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ANAMNESE:
Q.P.: _________________________________________________________________________________________________
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H.M.A.:
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H.P.P.: _______________________________________________________________________________________________
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Postura e Equilíbrio:
Equilíbrio Estático:
- em pé:
- sentado:
- decúbito lateral:
Equilíbrio Dinâmico:
- mudanças de posição:
- marcha:
Amplitude de Movimento:
MMSS:
MMII:
Força Muscular:
MMSS:
MMII:
Tônus Muscular:
Trofismo Muscular:
Contratura Muscular: ________________________________________________________________________
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Sensibilidade:
Superficial:
· tátil:
· térmica:
· dolorosa:
Profunda:
· Esquema corporal:
· Imagem corporal:
· Esterognosia:
Avaliação Funcional:
· Movimentação ampla:_____________________________________________________________________
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· Movimentação fina:
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3
Objetivos do Tratamento:
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Tratamento:
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RG-FMTM: __________________________
Fui informado que a aplicação deste questionário visa o acompanhamento do meu estado de saúde durante o meu tratamento e
que os dados obtidos pelo questionário poderão ser usados para fins educacionais e de pesquisa. ESTOU CIENTE QUE MEU
NOME E MEUS DADOS PESSOAIS TÊM CARÁTER SIGILOSO E NÃO SERÃO DIVULGADOS DE FORMA QUE
POSSAM ME IDENTIFICAR. Sei que NÃO receberei qualquer tipo de recompensa por participar desta atividade, que os
gastos com esta atividade NÃO são de minha responsabilidade e que posso recusar-me a participar desta atividade a qualquer
momento, sem prejuízo do meu tratamento. Autorizo a utilização do resultado deste questionário para fins educacionais e de
pesquisa.
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Assinatura e nome legível do voluntário ou Nome legível dos pesquisadores
responsável legal