An Approach To ChemotherapyAssocia Ted Toxici Ty - En.pt

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
Uma abordagem à toxicidade associada

à quimioterapia
a b
Zhanna Livshits,Médico a,*, Rama B. Rao, Médico, Silas W.Smith, Médico
PALAVRAS-CHAVE
- Efeitos adversos - Quimioterapia - Câncer - Extravasamento - Toxicidade
PONTOS CHAVE
- Os efeitos adversos induzidos pela quimioterapia são comuns e podem imitar processos de doenças
comuns.
- A avaliação das causas infecciosas dos sintomas é importante em pacientes
imunocomprometidos.
- O manejo médico de emergência da toxicidade quimioterápica oral e parenteral envolve
excelentes cuidados de suporte.
- Erros de medicação intratecal podem exigir drenagem emergente do líquido cefalorraquidiano.
- O extravasamento de vesicantes pode exigir a administração emergente de antídotos específicos.
INTRODUÇÃO
O câncer é a principal causa de morte em todo o mundo e a segunda principal causa de morte
nos Estados Unidos.1Aproximadamente 13,7 milhões de americanos com histórico de câncer
estavam vivos em 1º de janeiro de 2012.2Dados os aumentos previstos na incidência e
prevalência do câncer, é provável que o médico de emergência encontre pacientes recebendo
agentes quimioterápicos. A variedade de agentes quimioterápicos é vasta e os efeitos adversos
são, infelizmente, comuns. Dada a complexidade da doença, a maioria dos pacientes recebe
regimes multimedicamentosos. Distinguir a patologia da doença dos efeitos quimioterápicos
adversos permanece um desafio. A cessação da exposição é frequentemente necessária para
controlar a toxicidade grave.
Divulgação: Os autores não têm relações financeiras para divulgar.

aWeillCornell Medical College, Hospital Presbiteriano de Nova York, 525 East 68th Street, Nova York, NY
10065, EUA;bDepartamento de Medicina de Emergência, Centro de Controle de Venenos da Cidade de Nova
York, Bellevue Hospital Center, NYU School of Medicine, 462 First Avenue, Room A-345A, Nova York, NY
10016, EUA
* Autor correspondente.
Endereço de email:zhl9006@med.cornell.edu
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 167–203

http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2013.09.002 emed.theclinics.com
0733-8627/14/$ – ver capa - 2014 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
168 Livshits e outros
CLASSIFICAÇÃO DE AGENTE QUIMIOTERAPÊUTICO
tabela 1lista agentes quimioterápicos comuns, seus mecanismos de ação e antídotos

comumente usados.3
Dados os rápidos avanços na investigação do cancro e a crescente complexidade dos regimes
de tratamento, é um desafio fornecer uma lista abrangente de tratamentos para cada doença
maligna. Na ausência de informações definitivas sobre o paciente,mesa 2fornece vários
tabela 1
Medicamentos quimioterápicos
Aula Agentes Mecanismo de ação Antídotos

Alquilação Bussulfano Alquilação do DNA; Mesnaa
agentes Dacarbazina formação de DNA Ciclofosfamida
Mostardas de nitrogênio ligações cruzadas e e ifosfamida-
Clorambucil adutos; inibição induzido
Ciclofosfamida da síntese de DNA cistite hemorrágica
Ifosfamida Azul de metilenob
Mecloretamina Induzido por ifosfamida
Melfalano encefalopatia
Nitrosoureias Tiossulfatob
Carmustina Mostarda de nitrogênio
Lomustina extravasamento de pele
Semustinac Amifostinaa
Estreptozotocina Prevenção de
Platinóides induzido por cisplatina
Cisplatina nefrotoxicidade
Carboplatina
Iproplatina
Oxaliplatina
Procarbazina
Temozolomida
Antimetabólitos Metotrexato Metotrexato Leucovorinaae
Análogos de purina Inibição de levoleucovorinaa
Fludarabina diidrofolato Metotrexato
Mercaptopurina redutase; inibição toxicidade/overdose
Pentostatina da síntese de purinas Glucarpidasea
Tioguanina Purina/pirimidina Metotrexato
Análogos de pirimidina análogos toxicidade/overdose
Capecitabina Inibição do DNA Triacetato de uridina
Citarabina síntese (PN401)b,d
5-Fluorouracila (5-FU) 5-Fluorouracila
Gemcitabina overdose
Antimitóticos Taxanos Taxanos -
Docetaxel Microtúbulo
Paclitaxel estabilização;
Alcalóides da Vinca perturbação de
Vinblastina microtúbulo
Vincristina polimerização/
Vindesina despolimerização
(indisponível em Alcalóides da Vinca
Estados Unidos) Inibição de
Vinorelbina microtúbulo
polimerização;
microtúbulo
desestabilização
(Continua na próxima página)
169
tabela 1
(contínuo)
Aula Agentes Mecanismo de ação Antídotos

Antibióticos Antraciclinas Antraciclinas Dexrazoxanoa
Daunorrubicina Intercalação de DNA; Antraciclina-
Doxorrubicina radical livre cardíaca associada
Epirrubicina formação toxicidade e
Idarrubicina Dactinomicina extravasamento
Dactinomicina Ligação ao ADN; ARN
Mitomicina C inibição de síntese
Mitoxantrona Mitomicina C
Bleomicina Síntese de DNA
Plicamicina inibição
(mitramicina) Mitoxantrona
Intercalação de DNA;
topoisomerase II
inibição
Bleomicina
Inibição do DNA
e síntese de RNA
Plicamicina
Inibição de RNA
transcrição
Monoclonal eu-asparaginase Monoclonal -
anticorpos Alemtuzumabe (CD52) anticorpos específicos
Apolizumabe para superfície celular
Bevacizumabe (VEGFR) marcadores
Cetuximabe (EGFR)
Gemtuzumabe (CD33)
Ibritumomabe (CD20)
Panitumumabe (EGFR)
Rituximabe (CD20)
Tositumomabe (CD20)
Trastuzumabe (HER2)
Proteína quinase Dasatinibe (BCR/ABL, Src) Proteína quinase -
inibidores Erlotinibe (EGFR) inibição
Gefitinibe (EGFR-TK)
Imatinibe
Lapatinibe (EGFR, HER2)
Sorafenibe
Sunitinibe
Seletivo Tamoxifeno Receptor de estrogênio -
estrogênio antagonismo
receptor
moduladores
Topoisomerase Camptotecinas Camptotecinas -
inibidores Irinotecano Topoisomerase I
Topotecano inibição
Epipodofilotoxinas Epipodofilotoxina
Etoposídeo Topoisomerase II
Teniposido inibição
Abreviações:CD20, antígeno CD20 de linfócitos B; CD33, Siglec-3; CD52, agrupamento de diferenciação 52; EGFR,
receptor do fator de crescimento epidérmico; EGFR-TK, receptor tirosina quinase do fator de crescimento epidérmico;
HER2, receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano; Src, homólogo celular do oncogene do sarcoma rous;
VEGFR, receptor do fator de crescimento endotelial vascular.
aAprovado pela Food and Drug Administration para esta indicação.
bNão aprovado pela Food and Drug Administration para esta indicação.
cRetirado do marketing.
dDesignação de medicamento órfão da Food and Drug Administration.
mesa 2
Regimes quimioterápicos selecionados para adultos
Malignidade Medicamentos e regimes quimioterápicos

Linfoblástico agudo Antraciclina, imatinibe, -eu-asparaginase, mercaptopurina,
leucemia prednisona, teniposido, vincristina
Leucemia mielóide aguda Citarabina, daunorrubicina, gemtuzumabe, idarrubicina,
mercaptopurina, - tioguanina
Bexiga CMV: cisplatina, metotrexato, vinblastina Intravesical:
doxorrubicina, mitomicina C, tiotepa MVAC: cisplatina,
doxorrubicina, metotrexato, vinblastina Sistêmico:
docetaxel, gencitabina, ifosfamida, paclitaxel
Cérebro Carmustina, semustina, temozolomida
Seios AC: ciclofosfamida, doxorrubicina AC-T:
ciclofosfamida, doxorrubicina, taxano CAF:
ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-FU CMF:
ciclofosfamida, 5-FU, metotrexato FEC:
ciclofosfamida, epirrubicina, 5-FU Outros agentes:
capecitabina, carboplatina, cisplatina,
gencitabina, mitomicina C, mitoxantrona, paclitaxel,
vinblastina, vincristina, vinorelbina
Terapia receptor-específica: lapatinibe, tamoxifeno,
trastuzumabe TAC: ciclofosfamida, docetaxel, doxorrubicina
TC: ciclofosfamida, docetaxel
Cervical Cisplatina, 5-FU, gencitabina, ifosfamida, irinotecano,
paclitaxel, topotecano, vinorelbina
Linfocítico crônico CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona,
leucemia vincristina
CVP: ciclofosfamida, prednisona, vincristina Ciclofosfamida,
fludarabina, pentostatina, rituximabe
Mielógeno crônico Busulfan, citarabina, imatinibe/dasatinibe (Filadélfia-
leucemia cromossoma1),vincristina
Colorretal Cetuximabe, 5-FU, irinotecano, oxaliplatina, panitumumabe
Endométrio Cisplatina, doxorrubicina, paclitaxel
Esofágico Carboplatina, cisplatina, etoposídeo, 5-FU, paclitaxel,
vimblastina
Vesícula biliar Cisplatina, docetaxel, gencitabina
Gástrico Capecitabina, cisplatina, docetaxel, epirrubicina, 5-FU,
mitomicina C, oxaliplatina
Hepatocelular Sorafenibe
Laríngeo Cisplatina, 5-FU
Pulmão (célula não pequena) Bevacizumabe, carboplatina, cetuximabe, cisplatina, docetaxel,
erlotinibe, etoposídeo, gefitinibe, gencitabina, irinotecano,
paclitaxel, vinorelbina
Pulmão (célula pequena) Ciclofosfamida, doxorrubicina, etoposídeo, gencitabina,
ifosfamida, irinotecano, paclitaxel, platinóides (carboplatina,
cisplatina, oxaliplatina), topotecano, vincristina, vinorelbina
Linfoma (Hodgkin) ABVD: bleomicina, dacarbazina, doxorrubicina, vinblastina
BEACOPP: bleomicina, ciclofosfamida, doxorrubicina,
etoposídeo, prednisona, procarbazina, vincristina
MOPP: mecloretamina, prednisona, procarbazina,
vincristina
Uma abordagem à toxicidade associada à quimioterapia 171
mesa 2
(contínuo)
Malignidade Medicamentos e regimes quimioterápicos

Linfoma (não-Hodgkin) C-MOPP: ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona,
procarbazina, vincristina
Clorambucil, ciclofosfamida, fludarabina,
ibritumomab, rituximab, tositumomab CHOP:
ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona,
vincristina
CVP: ciclofosfamida, prednisona, vincristina FND:
dexametasona, fludarabina, mitoxantrona R-CHOP:
CHOP, rituximabe
Linfoma (SNC) Carmustina, ciclofosfamida, citarabina, doxorrubicina,
metotrexato, metilprednisolona/dexametasona,
procarbazina, teniposido, vincristina
Mesotelioma maligno Carboplatina, cisplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina,
epirrubicina, ifosfamida, mitomicina C
Melanoma Carmustina, dacarbazina, lomustina, temozolomida
Policitemia vera Bussulfano, clorambucil
Epitelial ovariano Ciclofosfamida, doxorrubicina, gencitabina, paclitaxel,
platinóides (carboplatina, cisplatina, oxaliplatina)
Tumores de células germinativas ovarianas BEP: bleomicina, cisplatina, etoposídeo
PVB: bleomicina, cisplatina, vinblastina
VAC: ciclofosfamida, dactinomicina, vincristina
Pâncreas Capecitabina, cisplatina, erlotinibe, 5-FU, gencitabina,
mitomicina C, oxaliplatina
Peniano Bleomicina, cisplatina, 5-FU, metotrexato, vincristina
Célula renal Bevacizumabe, sorafenibe, sunitinibe
Testicular (seminoma) BEP: bleomicina, etoposídeo, cisplatina
EP: etoposídeo, cisplatina
Testicular (não seminomas) BEP: bleomicina, cisplatina, etoposídeo
EP: cisplatina, etoposídeo
PVB: cisplatina, bleomicina, vinblastina
VAB VI: bleomicina, cisplatina, ciclofosfamida,
dactinomicina, vinblastina VIP:
cisplatina, etoposídeo, ifosfamida VPV:
cisplatina, etoposídeo, vinblastina
Vaginal Bleomicina, cisplatina, 5-FU, mitomicina C, vincristina
Vulvar Bleomicina, cisplatina, 5-FU, mitomicina C
Abreviações:SNC, sistema nervoso central; 5-FU, 5-fluorouracil.

Alguns regimes quimioterápicos nesta tabela podem ser usados off-label.
regimes quimioterápicos comuns.4Esses regimes estão em constante evolução e sua

aplicação pode variar.
EMERGÊNCIAS QUIMIOTERAPÊUTICAS
Emergências Neurológicas
Os agentes quimioterápicos causam neurotoxicidade central e periférica. O diagnóstico de

neurotoxicidade central é desafiador porque pode mimetizar clinicamente a carga do câncer ou
a infecção do sistema nervoso central (SNC). A toxicidade se manifesta como encefalopatia com
ou sem convulsões, síndrome cerebelar, síndrome posterior e multifocal
leucoencefalopatias, psicose e paralisia dos nervos cranianos (NC). Uma alteração no estado mental
pode ser devida ao estado de mal epiléptico não convulsivo e é observada com ifosfamida e cisplatina.
22,23A encefalopatia ocorre mais comumente com ifosfamida e normalmente desaparece vários dias
após a interrupção da terapia. A vincristina é uma neurotoxina potente e leva a uma variedade de
sintomas neurológicos, desde encefalopatia e paralisias focais do NC até neuropatia periférica. Outras
complicações neurológicas podem ser devidas à via de administração do medicamento. A seção
intratecal (IT) fornece informações adicionais.
A neuropatia periférica é frequentemente uma condição debilitante com opções de
tratamento limitadas e potencial para danos irreversíveis. As neuropatias periféricas são
tipicamente sensório-motoras e mais frequentemente associadas à degeneração axonal.
Vincristina, paclitaxel, cisplatina e oxaliplatina são frequentemente implicados no
desenvolvimento de neuropatia periférica.Tabela 3resume os efeitos neurotóxicos comumente
encontrados dos respectivos agentes quimioterápicos.16
Avaliação clínica
Estado mental alterado, alucinações, psicose, convulsões e coma podem ser sinais clínicos de
encefalopatia. Uma mudança persistente no estado mental pode refletir um estado de mal
epiléptico não convulsivo. Paralisia e hemiparesia do NC podem ser evidentes no exame físico. A
síndrome cerebelar aguda com ataxia pode ser marcada por instabilidade da marcha e vertigem
com exame cerebelar e marcha clinicamente anormais. A síndrome de leucoencefalopatia
posterior reversível é caracterizada por dor de cabeça, alteração do estado mental, convulsões e
perda visual. A neuroencefalopatia multifocal progressiva manifesta-se com alteração do estado
mental, alterações na visão e na fala, fraqueza motora e paralisia e deterioração cognitiva.
A neuropatia periférica é frequentemente um diagnóstico clínico. Os sintomas da neuropatia de

fibras pequenas incluem dor em queimação e perda da sensação de dor e temperatura. A neuropatia
de fibras grandes pode se manifestar com fraqueza muscular e perda de propriocepção e reflexos.
Avaliação diagnóstica
Os seguintes estudos laboratoriais e diagnósticos podem ser úteis na avaliação de pacientes
com neurotoxicidade induzida por quimioterapia:
- Glicemia por punção digital em pacientes com estado mental alterado para avaliação de
hipoglicemia
- Eletrólitos séricos
- Hemograma completo (CBC): avaliação de neutropenia, leucocitose
- Tempo de protrombina (PT)/razão normalizada internacional (INR), tempo de
tromboplastina parcial (PTT): se considerar realizar punção lombar (LP)
- Tomografia computadorizada (TC) cerebral sem contraste: ferramenta diagnóstica inicial para
excluir hemorragia e massa cerebral como causas de sintomas neurológicos
- LP: considerar como parte da investigação infecciosa em pacientes imunocomprometidos com
estado mental alterado
- Eletroencefalograma: avaliação do estado de mal epiléptico não convulsivo em pacientes
persistentemente alterados
- Ressonância magnética (RM): uma modalidade sensível para avaliação de
leucoencefalopatia não emergente
- Estudos de eletromiografia e condução nervosa: não emergentes
Gerenciamento
O manejo da toxicidade neurológica induzida pela quimioterapia permanece favorável
após a exclusão de causas infecciosas. O azul de metileno tem sido utilizado
Tabela 3
Neurotoxinas quimioterápicas
Toxicidade Medicamento
Síndrome cerebelar aguda com ataxia Citarabina

5-FU
Acidente cerebrovascular, ataque isquêmico transitório Bevacizumabe5
Cisplatina
Erlotinibe6
Hemorragia do SNC eu-asparaginase7
Bevacizumabe5
Paralisia dos nervos cranianos Ifosfamida8
Paclitaxel9
Vincristina10
Encefalopatia Cisplatina
Fludarabina
5-FU
Ifosfamida8
Metotrexato11
Pentostatina
Vincristina10
Hemiparesia Metotrexato11
Encefalopatia occipital Cisplatina
Citarabina
Fludarabina
Síndrome semelhante a Parkinson eu-asparaginase7
Neuropatia sensório-motora mista periférica Fludarabina

Vincristina10
Vinorelbina12
Taxanos
Neuropatia sensorial periférica9,13 Carboplatina14
Cisplatina15
Oxaliplatina
Paclitaxel
Neuropatia periférica com instabilidade autonômica9 Cisplatina
Paclitaxel
Vincristina10
Neuroencefalopatia multifocal progressiva Capecitabina
Fludarabina
Rituximabe17
Síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível Bevacizumabe5
Cisplatina
Citarabina
Gemcitabina18
Sorafenibe
Sunitinibe19
Trombose do seio sagital eu-asparaginase7
Convulsões Bussulfano20
Clorambucil
Agentes de encefalopatia
Procarbazina
Temozolomida
Vinblastina21
Abreviações:SNC, sistema nervoso central; 5-FU, 5-fluorouracil.

tratamento da encefalopatia induzida por ifosfamida, mas não é recomendado como parte do
tratamento no departamento de emergência.
Considerações sobre antídoto: azul de metileno

Atualmente, o azul de metileno não tem aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para
uso na encefalopatia induzida por ifosfamida e, neste momento, não pode ser recomendado
como parte do tratamento da encefalopatia induzida por ifosfamida no departamento de
emergência. O azul de metileno modula a neurotoxicidade da ifosfamida através de diferentes
mecanismos.24,25Inibe a monoamina oxidase (MAO), prevenindo a geração do metabólito
neurotóxico cloroacetaldeído. Promove a oxidação de NADH a NAD1e, assim, estimula o
metabolismo da ifosfamida e a gliconeogênese hepática. O azul de metileno modula as
flavoproteínas de transferência de elétrons nas mitocôndrias, restaurando a fosforilação
oxidativa e a utilização eficiente de energia. A solução de azul de metileno a 1% é administrada
por via intravenosa com dose inicial de 50 mg em adultos e horário diário variável.24Embora
alguns estudos tenham demonstrado uma diminuição na duração dos sintomas, outros não
conseguiram demonstrar benefício. Uma diminuição transitória no valor numérico da saturação
de oxigênio através do oxímetro de pulso pode ser observada devido à descoloração azul do
azul de metileno. A hemólise pode ser observada em neonatos ou pacientes com deficiência de
G6PD.
Emergências intratecais (TI)

Os pacientes podem comparecer ao pronto-socorro devido a erros na administração de
medicamentos IT associados à quimioterapia. O termointratecalrefere-se ao espaço que envolve
o líquido cefalorraquidiano (LCR). Os medicamentos podem ser colocados intencionalmente no
LCR para fins terapêuticos ou diagnósticos. Os exemplos incluem a administração IT de
baclofeno através de um cateter permanente ou a administração direta de antibióticos ou
agentes quimioterápicos através de punção lombar. Erros que envolvem o espaço de TI são
potencialmente fatais porque esta área pode afetar diretamente o sistema nervoso. As rotas de
acesso de TI estão listadas emCaixas 1e2. Os cenários podem incluir a administração do agente
errado ou da via errada, erros de dosagem causados por erros de cálculo ou, em alguns casos,
erros relacionados com as bombas.
Agente errado ou rota errada

Agentes que são terapêuticos quando administrados por via intravenosa podem produzir toxicidade aguda ou
apresentar perfis de toxicidade alterados quando administrados por via intravenosa. Normalmente, os agentes
iônicos ou hiperosmolares lesam o SNC, muitas vezes em uma distribuição neuroanatômica. Por exemplo,
existem vários agentes de radiocontraste de alta osmolaridade destinados apenas ao uso intravenoso (IV).
Agentes de radiocontraste de alta osmolaridade administrados IT via LP podem precipitar uma progressão dos
sintomas denominadasíndrome tônico-clônica ascendente, refletindo efeitos de contraste à medida que se
move cefálico. Se alto contraste osmolar for administrado nos ventrículos do cérebro através de um
reservatório Ommaya, ou durante uma cirurgia
Caixa 1
Rotas de acesso de TI
Punção lombar
Dispositivo de habitação
Cateter espinhal
Reservatório Ommaya
Exposição cirúrgica na sala de cirurgia

Caixa 2
Gestão de emergências de TI
Se possível, eleve a cabeça
Considere a drenagem do LCRa
Consulte o Centro de Controle de Venenos (1-800-POISONS)
Consulte neurocirurgia
aInstituir medidas que salvam vidas (intubação e paralisia) conforme necessário.
procedimento que requer neuroimagem, a apresentação clínica pode ignorar os sinais e sintomas
neurológicos ascendentes observados com a administração lombar (ver agentes de radiocontraste
posteriormente).55Agentes como o metotrexato (MTX) podem produzir aracnoidite química, mesmo
quando administrados IT com intenção terapêutica.
O momento do início da toxicidade pode depender da dose e da natureza do agente administrado.
Por exemplo, a vincristina destina-se apenas à administração intravenosa. É comumente administrado
em um regime quimioterápico que também inclui IT MTX. Vários relatórios documentam confusão de
seringas quando os tratamentos são agendados simultaneamente. A toxicidade da vincristina no SNC
pode levar horas a dias para se manifestar, muitas vezes de forma neuroanatômica, e pode começar
com parestesias e paralisia, progredindo finalmente para coma e morte.56A vincristina IT inadvertida é
quase universalmente fatal, apesar da aparência benigna do paciente imediatamente após a
administração. Outro exemplo são os anestésicos locais destinados ao espaço peridural com
penetração inadvertida da dura-máter. A toxicidade do SNC pode se manifestar como dormência,
fraqueza ou convulsões. Os pacientes que recebem esses tratamentos em instalações ambulatoriais
podem comparecer ao pronto-socorro necessitando de intervenções emergenciais.
Erros de dosagem intratecal e bombas

Erros de cálculo de dosagem de medicamentos podem resultar em toxicidade do SNC de uma maneira
que às vezes é paradoxal aos efeitos observados na overdose intravenosa. Um exemplo é a toxicidade
da morfina IT. A morfina administrada por via intravenosa tem um efeito dose-dependente previsível
de sedação, miose e depressão respiratória. Uma overdose de morfina pode causar neuroexcitação,57o
que pode acontecer durante erros de recarga de bombas subcutâneas que administram morfina IT
através de um cateter IT tunelizado colocado cirurgicamente. A bomba contém um reservatório com
uma porta de acesso para reabastecimento. A medicação é bombeada em pequenos incrementos
através do cateter para o espaço de TI. A bomba também possui uma segunda porta de acesso
contígua ao cateter e ao espaço IT. O reabastecimento do reservatório da bomba requer um modelo e
treinamento adequado, pois os locais de acesso são palpados em vez de visualizados diretamente. Se a
porta errada for identificada, várias semanas de morfina IT podem entrar no LCR em bolus e causar
hipertensão profunda e convulsões.57
Às vezes, bombas externas são usadas para administrar medicamentos IT. Um exemplo é o baclofeno. Se a
bomba esvaziar, apresentar mau funcionamento ou houver perda de continuidade, poderá ocorrer uma
interrupção abrupta da medicação, o que poderá resultar em retirada. Os pacientes aos quais foi administrado
baclofeno por esta via para o tratamento da espasticidade sofreram, por vezes, instabilidade autonómica com
risco de vida e convulsões com mau funcionamento da bomba.58–60
Cenários intratecais mais comuns

O profissional de Medicina de Emergência pode encontrar pacientes de uma sala de radiologia que
receberam o agente de contraste IT errado para neuroimagem. A confusão na administração de
medicamentos é complicada pelos múltiplos nomes e números de agentes de contraste
que não refletem a osmolaridade do agente. Infelizmente, muitos corantes de radiocontraste que são
benignos quando administrados por via intravenosa são agentes hiperosmolares e/ou iônicos e
potencialmente fatais quando administrados por via intravenosa. Essa síndrome tônico-clônica
ascendente consiste em parestesias, fraqueza e uma forma grave de mioclonia e espasmo muscular
que resulta em rabdomiólise, hipertermia e contrações graves o suficiente para fraturar ossos.55,61
Manejo de emergências intratecais

Pode haver administração de TI de agentes para os quais não há experiência anterior. A presunção
deve ser a de que o agente é potencialmente fatal e que a remoção oportuna do LCR é garantida. Não
existe um modelo previsível para saber quanto medicamento pode ser removido após a administração
de medicamentos IT porque cada medicamento tem propriedades únicas que afetam a movimentação
do LCR. Os medicamentos IT administrados simultaneamente podem ter diferentes percentagens de
recuperação do medicamento quando o LCR é posteriormente drenado. O único fator comum é que
quanto mais cedo for a remoção do LCR, maior será a probabilidade de o efeito tóxico ser atenuado.
Este ponto é especialmente verdadeiro para um agente como a vincristina, no qual o tempo de
drenagem afeta a capacidade de sobrevivência. Os únicos sobreviventes documentados da
administração errônea de vincristina IT tiveram reconhecimento imediato do erro antes da retirada da
agulha lombar e imediata drenagem do LCR. Mesmo nesses casos, as lesões neurológicas foram
devastadoras.56,61Para médicos EM que atendem pacientes com erro medicamentoso errado para LCR,
uma agulha ou cateter lombar, se ainda não estiver colocado, deve ser acessado. O LCR pode ser
drenado passivamente em alíquotas de 10 mL a 20 mL com instilação intervalada desem conservantes
fluido isotônico equivalente à alíquota removida. Este procedimento pode ser realizado repetidamente
enquanto outros prestadores investigam se há alguma experiência com a exposição na literatura.
Em ocasiões muito raras, um neurocirurgião realizará uma lavagem com a colocação de um

cateter IT nos ventrículos ou ao longo da coluna para infusão de fluido isotônico sem
conservantes. Este cateter é emparelhado com outro cateter IT mais distal para drenagem do
LCR. Este método tem sido usado para erros quimioterápicos potencialmente fatais.56
Em geral, os antídotos comumente usados para overdoses intravenosas ou orais devem serevitado
IT porque tais antídotos podem ser perigosos ou mesmo fatais no LCR. Uma única exceção é a
carboxipeptidase G2, que pode clivar o MTX em casos de overdose inadvertida de IT MTX. Embora a
carboxipeptidase G2é aprovado pela FDA apenas para uso intravenoso, a experiência com dosagem de
TI tem sido bem tolerada e eficaz no cenário de overdose de MTX de TI.62
Observe que, no entanto, o outro antídoto do MTX, a leucovorina, écontra-indicadopela rota de
TI.
Emergências Cardiovasculares
As antraciclinas, especialmente a doxorrubicina, causam toxicidade cardíaca nos quadros agudo,

subagudo e crônico. Acredita-se que a geração de radicais hidroxila que levam à ruptura do DNA e à
morte dos miócitos esteja subjacente à cardiotoxicidade.63Arritmias, alterações eletrocardiográficas
isquêmicas (ECG), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), disfunção ventricular esquerda, pericardite,
miocardite e morte súbita foram relatadas dentro de 24 horas após a administração. A toxicidade
subaguda é observada dentro de algumas semanas, aparece clinicamente como miocardite com
disfunção diastólica e está associada a 60% de mortalidade.64,65
A toxicidade crônica manifesta-se clinicamente como ICC, disfunção ventricular esquerda e
cardiomiopatia dilatada, com sintomas desde um mês até 10 a 30 anos após a terapia com antraciclina.
63,65–67Uma dose cumulativa é o fator de risco mais importante para toxicidade crônica.63,65,66A
mitoxantrona pode estar associada a efeitos cardíacos dependentes da dose, semelhantes aos das
antraciclinas. O trastuzumabe, um anticorpo monoclonal direcionado ao HER2, também apresenta
risco significativo de ICC. Ao contrário das antraciclinas, a disfunção cardíaca é tipicamente reversível.
63,66Ciclofosfamida em altas doses e 5-fluorouracil (5-FU) também podem causar
toxicidade cardíaca significativa manifestada por disritmias, ICC e pericardite

hemorrágica.63,65Tabela 4contém uma lista abrangente de toxinas cardíacas
quimioterápicas e seus respectivos efeitos clínicos.63–67
A avaliação da toxicidade cardíaca induzida pela quimioterapia está repleta de desafios. O médico deve manter um amplo
diagnóstico diferencial e excluir causas comuns de sintomas cardíacos. A ICC resultante de disfunção ventricular esquerda
manifesta-se com sintomas de falta de ar, ortopneia e sinais de edema pulmonar à ausculta. Hipóxia e dificuldade respiratória
grave podem ser observadas clinicamente com edema pulmonar significativo. Isquemia cardíaca e pericardite geralmente se
apresentam com dor torácica ou dor cardíaca referida. Os sintomas da pericardite geralmente melhoram ao sentar-se para a frente
e pioram com a posição supina. O derrame pericárdico pode ser assintomático ou levar a comprometimento hemodinâmico
significativo causado por tamponamento cardíaco. As complicações tromboembólicas podem afetar qualquer sistema vascular e
resultar em acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, embolia pulmonar e comprometimento vascular das extremidades. A
avaliação clínica da miocardite pode ser desafiadora. Os sintomas costumam ser vagos, com presença ou ausência de dor torácica,
fraqueza generalizada, sinais de instabilidade hemodinâmica e edema pulmonar com doença avançada. A disritmia pode
manifestar-se como síncope, tontura transitória, fraqueza ou parada cardíaca franca devido a um ritmo não perfundido. A
síndrome de vazamento capilar, descrita após a administração de gencitabina, pode ter aparência clínica semelhante à ICC com
edema periférico e pulmonar. A disritmia pode manifestar-se como síncope, tontura transitória, fraqueza ou parada cardíaca franca
devido a um ritmo não perfundido. A síndrome de vazamento capilar, descrita após a administração de gencitabina, pode ter
aparência clínica semelhante à ICC com edema periférico e pulmonar. A disritmia pode manifestar-se como síncope, tontura
transitória, fraqueza ou parada cardíaca franca devido a um ritmo não perfundido. A síndrome de vazamento capilar, descrita após
a administração de gencitabina, pode ter aparência clínica semelhante à ICC com edema periférico e pulmonar.
Os seguintes estudos laboratoriais e diagnósticos são recomendados para a avaliação de
pacientes com toxicidade cardíaca induzida por quimioterapia:
- ECG
- Monitor cardíaco
- Radiografia de tórax (RXT)
- Peptídeo natriurético cerebral
- Troponina cardíaca
- Testes de função hepática (TFH): hipoalbuminemia pode ser observada com síndrome de
extravasamento capilar
- Eletrólitos séricos para excluir causas corrigíveis de disritmia
- Ultrassonografia cardíaca à beira do leito: avaliação de derrame ou tamponamento pericárdico
Gerenciamento
Os pacientes que desenvolvem cardiotoxicidade associada à antraciclina devem evitar exposição
adicional à antraciclina. O manejo da toxicidade cardiovascular no pronto-socorro (isquemia,
ICC, disritmia, pericardite, tamponamento e eventos tromboembólicos) é semelhante ao manejo
de causas cardiogênicas e vasculares. A síndrome de vazamento capilar pode ser tratada com
reposição de volume se houver hipotensão, terapia vasopressora, reposição de albumina,
diurese e esteróides.78Pacientes com ICC avançada podem necessitar de suporte inotrópico.
Pacientes recebendo quimioterapia com antraciclina também podem receber dexrazoxano. Esta
decisão é tomada pela equipe de oncologia e normalmente não faz parte do manejo emergente.
Considerações antídotais: Dexrazoxano

O dexrazoxano inibe a geração de radicais hidroxila induzida pela doxorrubicina.66A
coadministração de dexrazoxano em pacientes recebendo quimioterapia com doxorrubicina
demonstrou incidência estatisticamente menor de ICC associada a antraciclina e
Tabela 4
Toxinas cardiovasculares quimioterápicas
Síndrome de vazamento capilar: aumento de Gemcitabina78

permeabilidade endotelial
Isquemia cardíaca Bevacizumabe5
Capecitabina
Cisplatina
Dasatinibe39
Docetaxel
Erlotinibe6
Fludarabina
5-FU
Paclitaxel
Rituximabe
Sorafenibe68
Vinblastina
Vincristina
ICC e disfunção ventricular esquerda Antraciclinas (daunorrubicina, doxorrubicina,
epirrubicina, idarrubicina)28,41,43,45
Cisplatina
Ciclofosfamida (dose alta)71,72
Citarabina
Dasatinibe39
Docetaxel
Ifosfamida
Imatinibe30
lapatinibe74
Mitomicina C70
Mitoxantrona69
Paclitaxel
Pentostatina
Sorafenibe
Sunitinibe19
Trastuzumabe73
Disritmia Capecitabina
Cisplatina
Ciclofosfamida (dose alta)
Daunorrubicina
Docetaxel
Doxorrubicina
Epirrubicina
Fludarabina
5-FU
Idarrubicina
Ifosfamida
Mitoxantrona
Paclitaxel75
Pentostatina
Rituximabe
Hipertensão Bevacizumabe5
Cisplatina
Etoposídeo47
Sorafenibe68
Sunitinibe19
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Tabela 4
(contínuo)
Hipotensão Carmustina (relacionado à taxa)

Etoposídeo47
Fludarabina
MTX11
Paclitaxel
Procarbazina42
Necrose miocárdica Ciclofosfamida71
Miocardite Ciclofosfamida71
Fibrose pericárdica Bleomicina
Pericardite e derrame pericárdico Bleomicina
Bussulfano
Ciclofosfamida71
Citarabina
Dasatinibe
Imatinibe30
MTX11
Pentostatina
Prolongamento do intervalo QT Dasatinibe39
lapatinibe74
Sorafenibe68
Sunitinibe19
Morte cardíaca súbita Cetuximabe76
Complicações tromboembólicas Bevacizumabe5
Cisplatina63
Erlotinibe
Gemicitabina18
Irinotecano
eu-asparaginase7
MTX11
Sunitinibe19
Tamoxifeno77
Abreviações:ICC, insuficiência cardíaca congestiva; MTX, metotrexato.
disfunção ventricular.79–81De acordo com a Sociedade Americana de Oncologia Clínica, o

dexrazoxano pode ser recomendado em pacientes que receberam mais de 300 mg/m2
doxorrubicina e pode beneficiar da continuação da terapêutica com doxorrubicina.82,83
Emergências Hematopoiéticas
A maioria dos agentes quimioterápicos está associada à supressão transitória da medula óssea.
Caixa 3contém uma lista abrangente de agentes que levam à mielossupressão significativa. Uma
diminuição nas linhas celulares da medula óssea pode ter potencial para complicações graves,
bem como para a interrupção precoce da quimioterapia.Caixa 3descreve os agentes mais
comumente associados à mielossupressão.
A neutropenia é uma das complicações limitantes da dose mais significativas da
quimioterapia, especialmente observada com docetaxel e paclitaxel. A granulocitopenia é
uma reação limitante da dose da administração de vinorelbina. A leucopenia é
frequentemente observada com MTX, mitomicina C, mitoxantrona, dacarbazina,
trastuzumabe e terapia com ciclofosfamida dose-dependente. Anemia hemolítica foi
descrita após terapia com procarbazina e fludarabina.
Caixa 3
Agentes mais comumente associados à supressão da medula óssea
Alemtuzumabe26 Gemtuzumabe
Bussulfano20 Ibritumomabe27
Capecitabina29 Idarrubicina28
Carboplatina14 Ifosfamida8
Carmustina31 Imatinibe30
Clorambucil Irinotecano32
Cisplatina15 Lomustina33
Citarabina34 Mecloretamina
Dacarbazina36 Melfalano35
Dactinomicina38 Mercaptopurina37
Dasatinibe39 Metotrexato11
Daunorrubicina41 Oxaliplatina
Docetaxel Paclitaxel
Doxorrubicina43 Pentostatina40
Epirrubicina45 Procarbazina42
Etoposídeo47 Rituximabe
Fludarabina49 Estreptozotocina44
5-fluorouracil51 Temozolomida46
Gemcitabina53 Teniposido48
Tioguanina50
Topotecano52
Tositumomabe54
Vinblastina21
Vinorelbina
A trombocitopenia é observada com supressão da medula óssea e angiopatia

trombótica. A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a síndrome hemolítica
urêmica (SHU) são manifestações da angiopatia trombótica. A PTT é uma pentade de
anemia hemolítica microangiopática (MAHA), trombocitopenia, febre, anormalidades
neurológicas e lesão renal. A SHU compartilha características de MAHA e trombocitopenia
sem anormalidades neurológicas. Mitomicina C e gencitabina são os agentes mais
comumente implicados na SHU.53,70Os seguintes agentes quimioterápicos também estão
associados à angiopatia trombótica: daunorrubicina, bleomicina, carboplatina, cisplatina,
tamoxifeno, bem como terapia direcionada com alemtuzumabe, bevacizumabe, erlotinibe,
sunitinibe e imatinibe.6,84–86A terapia com alentuzumabe tem sido associada à anemia
hemolítica grave. Coagulopatia e sangramento subsequente são descritos comeuterapia
com asparaginase devido à depressão dos fatores de coagulação.7
Sangramento também foi observado com a terapia com dasatinibe devido à trombocitopenia e
à disfunção plaquetária.39
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da supressão da medula óssea podem ser difíceis de distinguir
daquelas da carga do câncer. A neutropenia e a leucopenia podem levar a infecção local
ou disseminada devido ao estado imunocomprometido grave. A anemia normalmente se
manifesta com uma variedade de sintomas, dependendo do grau e do órgão afetado. Os
sintomas clínicos incluem fraqueza generalizada, intolerância ao exercício, falta de ar e
palidez. Anemia grave e subsequente falta de fornecimento de oxigênio podem resultar
em isquemia de órgão-alvo. A trombocitopenia pode ser assintomática ou manifestar-se
com petéquias, equimoses, púrpura e resultar em sangramento com risco de vida. A
microangiopatia trombótica apresenta-se como uma constelação de
sintomas, incluindo hemólise, trombocitopenia e comprometimento da função neurológica ou

renal. Os sintomas da anemia hemolítica variam dependendo da gravidade da hemólise e
incluem fraqueza generalizada, palidez, dor abdominal e alteração do estado mental. A PTT está
associada a hemólise e sinais de trombocitopenia. Outros sintomas como náuseas, vômitos, dor
abdominal, mal-estar, dores articulares e mialgia foram descritos. A SHU é frequentemente
observada em crianças e está associada a petéquias e púrpura das extremidades inferiores e
comprometimento renal.
Os seguintes estudos laboratoriais e diagnósticos podem ser úteis na avaliação de pacientes
com toxicidade hematológica induzida por quimioterapia:
- Hemograma completo com diferencial e plaquetas

- Esfregaço de sangue periférico: avaliar a presença de esquistócitos observados com
hemólise, coagulação intravascular disseminada
- PT/INR, PTT fibrinogênio
- Testes da função hepática: bilirrubina indireta elevada com hemólise
- Lactato desidrogenase (LDH): elevada durante a hemólise
- Haptoglobina sérica: diminuída durante a hemólise
- Ensaio direto de Coombs: exclusão de causa imunológica de hemólise
Gerenciamento
O manejo da neutropenia e da leucopenia é de suporte. Fatores de crescimento
hematopoiéticos recombinantes, como fator estimulador de colônias de granulócitos ou
fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF), podem ser usados
para estimular a produção de linhagens de células da medula óssea.87,88O tratamento da
anemia e da trombocitopenia é de suporte. Pacientes sintomáticos podem necessitar de
transfusão de hemoderivados. A coagulopatia é tratada com reposição de fator. O manejo
da microangiopatia trombótica depende da gravidade da hemólise e da trombocitopenia.
A transfusão de plaquetas pode ser necessária para pacientes com trombocitopenia grave
ou sangramento importante. A consulta com um especialista em hematologia é
recomendada em casos de hemólise grave e potencial necessidade de troca plasmática.85
Pacientes neutropênicos febris devem ser submetidos a avaliação rápida para uma fonte
de infecção e cobertura antibiótica empírica para prevenir sepse avassaladora.
Emergências oftalmológicas
A toxicidade ocular induzida pela quimioterapia pode variar desde conjuntivite de auto-
resolução até perda de visão.Tabela 5lista toxinas oculares quimioterápicas comuns e sua
respectiva toxicidade.89,90
Os sintomas podem variar desde visão embaçada até dor ocular e perda de visão. Pacientes com
queixas oculares necessitam de um exame oftalmológico completo que envolve a documentação da
acuidade visual, exame com lâmpada de fenda e coloração com fluoresceína. A determinação da
pressão ocular é importante se houver preocupação clínica com glaucoma.
Embora a ressonância magnética possa ser útil na avaliação do nervo óptico, muitas vezes está além do
escopo de uma avaliação no pronto-socorro.
Gerenciamento
A gestão normalmente é favorável. O acompanhamento oftalmológico é importante para
pacientes com toxicidade ocular induzida por quimioterapia.
Tabela 5
Toxinas oculares quimioterápicas
Conjuntivite Bussulfano
Cetuximabe
Ciclofosfamida
Citarabina
Doxorrubicina
5-FU
Ifosfamida
Imatinibe
MTX11
Perfuração da córnea Erlotinibe6
Ulceração da córnea Erlotinibe6
Cegueira cortical Carboplatina
Cisplatina15
Etoposídeo
Vincristina
Glaucoma Carmustina
Queratite Bussulfano
Clorambucil
Ciclofosfamida
Citarabina
5-FU
Ceratoconjuntivite seca Bussulfano
Ciclofosfamida
Paralisia ocular do NC Vincristina
Atrofia óptica Lomustina
Vincristina
Neurite óptica Carboplatina
Carmustina
Cisplatina15
Etoposídeo
Oxaliplatina
Paclitaxel
Neuropatia óptica Citarabina
5-FU
MTX (TI)
Paclitaxel
Vincristina
Papiledema Clorambucil
Cisplatina15
Procarbazina42
Hemorragia retiniana Carmustina
Clorambucil
Procarbazina42
Emergências Otorrinolaringológicas
A ototoxicidade é uma complicação reconhecida da quimioterapia com cisplatina e carboplatina.

14,15,91,92Ambos os agentes estão associados à perda auditiva neurossensorial bilateral de alta
frequência e, eventualmente, à perda auditiva de baixa frequência com dose cumulativa.93A

ototoxicidade tem consequências tanto em adultos como em crianças e pode afectar
desenvolvimento da linguagem em crianças. A disfunção do NC VIII pode ocorrer após quimioterapia

com vincristina. A osteonecrose da mandíbula foi relatada com a terapia com sunitinibe.19
Alterações na audição são observadas em pacientes com ototoxicidade. Pacientes com disfunção do NC VIII podem
apresentar vertigem. A osteonecrose da mandíbula normalmente se apresenta com dor no local afetado.
Pacientes com sinais clínicos de ototoxicidade, como zumbido, diminuição da audição e comprometimento do equilíbrio,
devem ser encaminhados para exames audiológicos. A tomografia computadorizada pode ser necessária para o
diagnóstico de osteonecrose da mandíbula.
Gerenciamento
Embora existam vários estudos avaliando o papel dos antioxidantes na otoproteção durante a
quimioterapia, o tratamento da perda auditiva permanece de suporte. A terapia para
osteonecrose da mandíbula pode exigir envolvimento multidisciplinar.
Emergências Pulmonares
A toxicidade pulmonar induzida pela quimioterapia pode ser difícil de diagnosticar, dada a sua
ocorrência rara (<10%) e a propensão para mimetizar infecção ou doença pulmonar metastática.
Pode representar um desafio diagnóstico com aspecto normal da radiografia torácica por dias,
apesar da presença de sintomas clínicos. A bleomicina é a toxina quimioterápica pulmonar mais
bem estudada.94,95A toxicidade pulmonar induzida pela quimioterapia pode se manifestar como
reação de hipersensibilidade, pneumonite intersticial, edema pulmonar não cardiogênico,
derrame pleural, alterações nodulares e bronquiolite obliterante e pneumonite em organização
(BOOP) e fibrose pulmonar progressiva. Altas taxas de mortalidade são relatadas após terapia
com bussulfano, clorambucil e melfalano. A terapia com nitrosoureia está associada ao início
tardio de fibrose pulmonar, observada 17 anos após o tratamento de tumores intracranianos
pediátricos.96Tabela 6contêm uma lista abrangente de toxinas pulmonares e seus respectivos
efeitos clínicos.99.100
A pneumonite de hipersensibilidade geralmente se manifesta com broncoespasmo e pode
acarretar outros sintomas de hipersensibilidade, como urticária. A pneumonite intersticial e a
fibrose pulmonar estão ambas associadas ao agravamento progressivo da dispneia e da tosse. A
febre baixa é comum em pacientes com pneumonite intersticial e pode confundir o quadro
clínico em pacientes imunocomprometidos. A presença de hipóxia depende do grau de
envolvimento pulmonar. A embolia pulmonar (EP) e a infecção podem apresentar-se de forma
semelhante e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de pacientes oncológicos com
queixas respiratórias.
Os seguintes diagnósticos são recomendados para a avaliação da toxicidade pulmonar
induzida pela quimioterapia:
- Radiografia torácica
Pneumonite intersticial: infiltrados intersticiais e alveolares

Fibrose pulmonar: falta inicial de achados radiográficos; marcações intersticiais
bibasilares, padrão reticular em vidro fosco
- TC de tórax: pode ser mais sensível na detecção precoce da doença; protocolo para
avaliação de EP quando o diagnóstico é considerado
- Testes de função pulmonar: tipicamente demonstram padrão restritivo com volumes
pulmonares diminuídos na fibrose pulmonar
Tabela 6
Toxinas pulmonares quimioterápicas
BOOP Bleomicina
Cetuximabe
Clorambucil
Ciclofosfamida
MTX
Mitomicina C
Broncoespasmo Pentostatina40
Vincristina10
Hemoptise Bevacizumabe5
Pneumonite de hipersensibilidade Cetuximabe
Fludarabina49
MTX
Paclitaxel (Cremophor-EL)
Vinblastina
Pneumonite intersticial Bleomicina
Carmustina
Cetuximabe
Clorambucil
Ciclofosfamida
Dactinomicina38
Docetaxel
Erlotinibe6
Etoposídeo
Gefitinibe97
Gemcitabina
Gemtuzumabe98
Irinotecano32
lapatinibe74
Mitomicina C
Mitoxantrona69
MTX11
Paclitaxel
Panitumumabe
Procarbazina42
Topotecano52
Vinorelbina12
Edema pulmonar não cardiogênico Citarabina
Dasatinibe (retenção de volume)
Docetaxel
Erlotinibe (retenção de volume)6
Gemcitabina
Gemtuzumabe98
Imatinibe (retenção de volume)30
Derrames pleurais Dasatinibe39
Docetaxel
Imatinibe30
MTX
Palcitaxel
Procarbazina42
Hipertensão arterial pulmonar Dasatinibe39
Tabela 6
(contínuo)
Fibrose pulmonar Azatioprina

Bleomicina
Bussulfano
Carmustina31
Clorambucil
Ciclofosfamida
Erlotinibe
Fludarabina
Gefitinibe
Ifosfamida
Lomustina
Melfalano
Mercaptopurina
Mitomicina C
MTX
Oxaliplatina
Panitumumabe
Procarbazina
- Broncoscopia e biópsia: podem ser necessárias para diagnóstico definitivo e exclusão de

infecção subjacente ou doença metastática; emergente se os pacientes apresentarem
hemoptise
Gerenciamento
A base do manejo é a remoção do agente agressor, instituição de terapia com esteróides e
cuidados de suporte. Pacientes que apresentam tosse, dispneia, febre e evidência de
hipóxia após quimioterapia correm risco de desenvolver síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA). Antibióticos empíricos com cobertura pulmonar devem ser
iniciados em pacientes imunocomprometidos com tosse, hipóxia, dispneia e febre.
Embora a maioria dos casos de hipersensibilidade e pneumonite intersticial responda à
terapia com esteróides, a fibrose pulmonar normalmente tem um curso prolongado e
uma resposta fraca ao tratamento convencional. Embora o oxigênio seja considerado um
fator de risco para agravamento da toxicidade pulmonar associada à bleomicina, ele deve
ser administrado durante o manejo emergencial de pacientes com hipóxia. Na maioria das
outras circunstâncias, no entanto,
Emergências gastrointestinais
Mucosite
Mucosite refere-se à inflamação da mucosa oral. A extensão da mucosite para os tecidos orais,
como lábios, dentes e tecidos periodontais, é chamada de estomatite. A inflamação pode
estender-se por toda a extensão do trato gastrointestinal (GI), manifestando-se como esofagite,
gastrite, enterite, colite e proctite. A mucosite é frequentemente observada após terapia com
agentes quimioterápicos que afetam o epitélio gastrointestinal de rápida divisão. A
fisiopatologia da mucosite envolve lesão da barreira mucosa por espécies reativas de oxigênio
(ERO).101A mucosite causa dor significativa, impede a nutrição e a cura adequadas e prejudica a
qualidade de vida dos pacientes. As ulcerações podem servir como um nicho para infecção em
um paciente imunocomprometido.
A mucosite oral é frequentemente causada por MTX, dactinomicina, 5-FU, vincristina e
vinblastina.Tabela 7contém uma lista abrangente de agentes associados à mucosite oral.
101.102Se os pacientes estiverem tomando MTX, o aparecimento de mucosite deve
Tabela 7
Agentes quimioterápicos associados à mucosite oral
Aula Agentes
Agentes alquilantes Carboplatina
Clorambucil
Cisplatina
Ciclofosfamida
Dacarbazina
Lomustina
Mecloretamina
Melfalano
Antimetabólitos Capecitabina
Citarabina
Fludarabina
5-FU51
Gemcitabina
Mercaptopurina
MTX
Pentostatina
Tioguanina
Antibióticos Dactinomicina
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Mitomicina C
Agentes antimitóticos Docetaxel
Paclitaxel
Inibidores da topoisomerase Etoposídeo
Inibidores da tirosina quinase Dasatinibe
Sorafenibe
Sunitinibe
solicitar uma avaliação da toxicidade do MTX (ver seção MTX posteriormente).Tabela 7

contém uma lista abrangente de agentes que causam mucosite. A mucosite esofágica é
causada por MTX, 5-FU, paclitaxel e docetaxel. A mucosite do intestino delgado é
observada após terapia com MTX, bleomicina e ciclofosfamida. O irinotecano é um agente
quimioterápico único que predispõe à mucosite colônica.
Nausea e vomito
Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (NVIQ) são comuns e podem levar à
desnutrição, depleção de volume significativa e afetar a adesão ao regime de
quimioterapia. Simulação de receptores serotoninérgicos (5-HT3) da zona de gatilho
quimiorreceptora (CTZ) na área postrema no quarto ventrículo cerebral é o principal
mecanismo de náusea.102.103Outros mecanismos incluíram a modulação dos
receptores dopaminérgicos na CTZ e a estimulação do centro do vômito na formação
reticular. Além da entrada vagal e cortical cerebral, o centro do vômito é regulado
pela interação da substância P com um receptor de neurocinina-1 (NK-1).Tabela 8lista
agentes quimioterápicos com potencial emetogênico alto e moderado.104
Diarréia
A diarreia é um efeito adverso frequente da quimioterapia. A diarreia induzida por
irinotecano e 5-FU está associada a morbilidade e mortalidade significativas.32.51.105.106O
Tabela 8
Agentes de emetogenicidade alta e moderada de NVIQ
Emetogenicidade Medicamento
Alto (>90%) Carmustina

Cisplatina15
Ciclofosfamida (>1500 mg/m2)
Dacarbazina36
Dactinomicina
Mecloretamina
Estreptozotocina44
Temozolomida46
Moderado (30% –90%) Carboplatina
Ciclofosfamida (<1500 mg/m2)
Citarabina (>1 g/m2) Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Ifosfamida
Irinotecano
Metotrexato
Oxaliplatina
a fisiopatologia da diarreia induzida por quimioterapia não é bem compreendida e é

provavelmente multifatorial. A diarreia sanguinolenta pode ser uma extensão da mucosite
observada com altas doses de 5-FU e apresenta alta taxa de mortalidade.102A neutropenia
concomitante pode contribuir para o risco de sepse entérica. Danos citotóxicos ao epitélio
intestinal podem levar ao aumento da permeabilidade e translocação de bactérias intestinais.105
Constipação
A constipação grave pode ser precipitada pela terapia com opioides para o tratamento da dor relacionada ao
câncer.
Hemorragia e perfuração gastrointestinal

A hemorragia gastrointestinal é uma complicação potencial da terapia com bevacizumabe,
dasatinibe, rituximabe, erlotinibe, imatinibe e sorafenibe.5,6,17,30,39,68A perfuração GI foi
descrita com bevacizumabe, rituximabe, erlotinibe, imatinibe e sorafenibe
terapia.5,6,17,30,68
Pancreatite
A terapia com L-asparaginase está exclusivamente associada à pancreatite hemorrágica.7
Lesão hepática
Felizmente, a hepatotoxicidade induzida pela quimioterapia é incomum. Entretanto, pode
alterar o metabolismo de muitos medicamentos metabolizados pelo sistema microssomal
hepático P450 e evoluir para insuficiência hepática. Os mecanismos de lesão são considerados
idiossincráticos e imunológicos.107Tabela 9fornece uma lista abrangente de hepatotoxinas
quimioterápicas.107
Embora diversas ferramentas estejam disponíveis para classificar a mucosite oral pelos Critérios
Comuns de Toxicidade do Instituto Nacional do Câncer e pela Organização Mundial da Saúde, a
gravidade depende da presença de dor e da capacidade de tolerar a nutrição oral. Ulcerações são
Tabela 9
Toxinas hepáticas quimioterápicas
Estenose biliar Fluorodesoxiuridina (metabólito 5-FU, intra-arterial)

Colestase Cisplatina
Gemcitabina
Mercaptopurina
Hepatite granulomatosa Procarbazina
Cirrose hepática MTX (dose baixa crônica)
Fibrose hepática MTX (dose baixa crônica)
Necrose hepática Dacarbazina36
Mercaptopurina37
Plicamicina
Tioguanina50
Lesão hepatocelular eu-asparaginase7
Bussulfano20
Carboplatina
Capecitabina
Carmustina
Clorambucil
Cisplatina
Citarabina
Dactinomicina
Docetaxel108
Erlotinibe6
Etoposídeo
5-FU (IV)
Fluorodesoxiuridina (metabólito 5-FU, intra-arterial)
Gefitinibe97
Gemcitabina109
Imatinibe30
Irinotecano
lapatinibe74
Lomustina
Melfalano
Mercaptopurina
MTX11
Oxaliplatina
Paclitaxel
Plicamicina144
Procarbazina42
Sorafenibe68
Estreptozotocina44
Sunitinibe19
Tamoxifeno
Tioguanina
Vinorelbina12
Síndrome hepatorrenal Erlotinibe6
Colangite esclerosante Fluorodesoxiuridina (metabólito 5-FU, intra-arterial)
Doença venoclusiva Dacarbazina36
Dactinomicina38
Gemtuzumabe98
Melfalano35
Tioguanina50
tipicamente presente na mucosa oral e pode ser indolor ou dolorosa e associada ou não a
eritema e edema. Edema grave pode levar ao comprometimento das vias aéreas.
Esofagite, gastrite, colite e proctite geralmente apresentam dor na região afetada.
Disfagia e dor retroesternal são sintomas típicos de esofagite. Dor abdominal,
náusea, vômito e diarreia podem ser observados na gastrite, enterite e colite.
A avaliação da frequência de êmese, capacidade de tolerar a ingestão oral e presença de

sangue são importantes na avaliação de NVIQ. Embora a hematêmese não seja um achado
clínico esperado de NVIQ, ela pode ser sugestiva de mucosite ou ruptura esofágica durante
êmese forçada. É um desafio discernir uma causa de diarreia infecciosa versus uma causa de
diarreia induzida por medicamentos em pacientes imunocomprometidos. A gravidade da
diarreia depende da depleção de volume, presença de sangue, dor abdominal, febre, diminuição
do débito urinário e alteração do estado mental como resultado de desidratação profunda.
A constipação pode ser leve ou grave. Os pacientes que se apresentam ao pronto-socorro para
tratamento da constipação induzida por opioides podem apresentar menos de três evacuações por
semana, sensação de evacuação incompleta, desconforto/dor abdominal, distensão abdominal, náusea
e êmese. A obstrução do intestino delgado deve ser considerada em pacientes com fatores de risco,
como câncer abdominal, cirurgias prévias e/ou aparência doente.
O sangramento gastrointestinal pode ser indolor ou doloroso. Perda sanguínea significativa pode se
manifestar com fraqueza generalizada e sinais de isquemia de órgão-alvo causada pela falta de
fornecimento de oxigênio. O exame clínico pode demonstrar dor abdominal e sinais de peritonite em
perfuração gastrointestinal.
A dor abdominal epigástrica é um achado clínico comum na pancreatite. A dor pode
irradiar para as costas e estar associada a náuseas e vômitos. A pancreatite grave pode
causar anormalidades eletrolíticas significativas.
Os sinais e sintomas clínicos de toxicidade hepática são normalmente um achado tardio, a
menos que sejam monitorizados rotineiramente com análises laboratoriais. Náuseas, vômitos,
dor abdominal, ascite, icterícia e edema periférico podem ser sinais de lesão hepática. A falha na
síntese do fator de coagulação pode causar sangramento, TP/INR prolongado e
trombocitopenia com petéquias, equimoses e/ou púrpura. A encefalopatia hepática é um
achado tardio e geralmente se manifesta com letargia, confusão e/ou asterixe no exame físico.
Os seguintes testes laboratoriais e diagnósticos são sugeridos para a avaliação de condições
gastrointestinais induzidas por quimioterapia:
- Hemograma completo: avaliar a presença de infecção ou no contexto de perda aguda de sangue
- Testes de função hepática: exclusão de patologia biliar
- PT/INR, PTT: avaliação da função sintética
- Radiografias simples (incluindo imagens de tórax): podem ser úteis na avaliação do ar
intraperitoneal
- TC do abdômen/pelve: pode ser considerada se houver suspeita de enterite/colite infecciosa ou
perfuração não observada na radiografia simples
- Endoscopia ou colonoscopia: estabelecimento do diagnóstico de mucosite esofágica/
entérica/colônica
Gerenciamento
O manejo da mucosite oral no departamento de emergência envolve a avaliação das vias aéreas. Em
pacientes sem evidência de comprometimento das vias aéreas, o tratamento ambulatorial centra-se na
boa higiene oral e na prevenção de irritantes orais. Lidocaína viscosa tópica e opioides orais e
intravenosos podem ser fornecidos para alívio da dor no pronto-socorro.
Embora não existam recomendações específicas, recomenda-se cautela na prescrição

ambulatorial de lidocaína viscosa e benzocaína. A absorção pode ser aumentada através da pele
desnudada, com potencial para toxicidade sistémica. Embora fora do escopo do manejo da
medicina de emergência, agentes de revestimento mucoso e agentes do fator de crescimento
de queratinócitos 1 têm sido usados durante o manejo da mucosite em pacientes internados e
ambulatoriais.110–114
O manejo de esofagite e gastrite no pronto-socorro é sintomático. Inibidores da
bomba de prótons ou bloqueadores H2 são recomendados.110.111.115O manejo da
enterite e colite é de suporte. É imperativo avaliar a presença de enterite/colite
infecciosa em pacientes imunocomprometidos.
Os cuidados de suporte são a base da terapia para NVIQ. Os pacientes geralmente
apresentam depleção de volume e necessitam de ressuscitação volêmica com cristaloide
intravenoso. Os antieméticos são essenciais no controle de náuseas e vômitos. Ondansetron,
um 5-HT de primeira geração3antagonista, é terapia de primeira linha no tratamento de NVIQ.
116A dexametasona deve ser considerada em pacientes com êmese persistente.
Benzodiazepínicos, olanzapina e metoclopramida têm sido utilizados no tratamento de êmese

intratável.117Antagonistas de NK-1, como aprepitanto e fosaprepitanto, são usados tanto em
ambiente ambulatorial quanto hospitalar e podem ser considerados em pacientes com êmese
intratável após consulta com oncologista.
O tratamento da diarreia induzida por quimioterapia é muitas vezes de suporte e implica
reposição de volume e eletrólitos. Os antibióticos podem ser necessários em pacientes com
preocupação com diarreia infecciosa. A loperamida pode ser usada com cautela como terapia de
primeira linha em pacientes com diarreia não infecciosa induzida por quimioterapia. A
reavaliação dentro de 24 a 48 horas é necessária para pacientes que recebem alta domiciliar
com loperamida. A octreotida é recomendada como agente de segunda linha para diarreia
grave e refratária.118
A metilnaltrexona deve ser considerada para o tratamento da constipação induzida por
opioides em pacientes com câncer avançado recebendo cuidados paliativos com resposta
prévia insuficiente à terapia laxante.119É aprovado pelo FDA para esta indicação. Apenas
uma dose deve ser administrada no pronto-socorro. Normalmente é administrado em
dias alternados, sem exceder uma dose em um período de 24 horas. A administração
subcutânea de 8 mg é recomendada para pacientes com peso entre 38 e 62 kg. A
administração subcutânea de 12 mg é recomendada para pacientes com peso entre 62 e
114 kg. A administração subcutânea de 0,15 mg/kg é sugerida para pacientes com peso
inferior a 38 kg ou superior a 114 kg. Um farmacêutico deve ser consultado para verificar
a dose correta para pacientes com peso superior a 114 kg.
Cuidados de suporte, observação, reversão da coagulopatia com hemoderivados e
consulta gastroenterológica são a base do manejo da hemorragia gastrointestinal.
Os sinais clínicos de peritonite devem motivar uma consulta cirúrgica de emergência. A
perfuração GI justifica tratamento cirúrgico.
A retirada do agente agressor e os cuidados de suporte são os pilares da terapia em
pacientes com hepatotoxicidade induzida por quimioterapia. Em casos de hepatotoxicidade
grave deve ser considerada a consulta de transplante.
Emergências renais
A lesão renal pode ser amplamente classificada em pré-renal, renal intrínseca e pós-renal. A
lesão pré-renal normalmente resulta de hipovolemia. Lesão renal direta, precipitação de
medicamentos ou metabólitos nos túbulos renais, isquemia, doença glomerular e danos à
vasculatura renal podem levar à nefrotoxicidade intrínseca. A lesão pós-renal resulta de
obstrução mecânica do fluxo de saída. A quimioterapia pode afetar os túbulos, o parênquima
renal e a vasculatura renal. A cisplatina é um quimioterápico bem reconhecido
nefrotoxina. Os medicamentos que afetam o túbulo proximal podem resultar na síndrome

de Fanconi, caracterizada pela perda renal de fosfato, glicose, potássio e bicarbonato.
120.121A depleção de volume e a urina ácida predispõem à precipitação de MTX e
metabólitos nos túbulos renais. A SHU é uma manifestação de angiopatia trombótica,
manifesta-se com a constelação de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia,
febre e lesão renal, que é provavelmente causada pela deposição de fibrina nas arteríolas
e glomérulos aferentes.122–124Uma lista de nefrotoxinas com a respectiva toxicidade está
descrita emTabela 10.120–122
A nefrotoxicidade pode manifestar-se com diminuição da produção de urina, bem como
náuseas e vómitos em casos de uremia. As anormalidades eletrolíticas podem apresentar
alteração da consciência, efeitos na condução cardíaca, miopatia ou fraqueza.
Os seguintes estudos laboratoriais são sugeridos para avaliação da nefrotoxicidade
induzida pela quimioterapia:
- Urinálise: avaliação de proteinúria, glicosúria
- Sódio, potássio, fósforo, ácido úrico e glicose na urina: podem ser observados na
síndrome de Fanconi
- Hemograma, testes de função hepática, TP/PTT, LDH e esfregaço periférico: avaliação de
SHU (trombocitopenia, hemólise com anemia e hiperbilirrubinemia indireta, LDH sérica
elevada e esquistócitos)
Gerenciamento
O manejo do dano renal intrínseco é de suporte. A decisão de iniciar a hemodiálise
deve ser discutida com o nefrologista consultor. O hematológico
Tabela 10
Nefrotoxinas quimioterápicas
Insuficiência renal aguda Carboplatina14

Erlotinibe6
Irinotecano32
Nitrosoureias (carmustina, lomustina, estreptozotocina)
Oxaliplatina
Pentostatina
Necrose tubular aguda Cisplatina
Ifosfamida
Imatinibe
Doença renal crônica Cisplatina
Ifosfamida
Nitrosoureias (carmustina, lomustina, estreptozotocina)
Nefropatia cristalina MTX
HU123.124 Bleomicina
Cisplatina
Gemcitabina
Mitomicina C
Acidose tubular renal Estreptozotocina44
Tubulopatia Cisplatina15
Ifosfamida (metabólito do cloroacetaldeído)
a seção de emergências analisa a gestão do SUS. A precipitação de MTX nos túbulos renais
pode ser tratada com alcalinização urinária (ver seção MTX). A amifostina é um antídoto
utilizado na prevenção da nefrotoxicidade induzida pela cisplatina.
Considerações antídotais: amifostina

A amifostina é aprovada pelo FDA para a prevenção da nefrotoxicidade induzida pela cisplatina.82,83Os
pacientes que recebem quimioterapia com cisplatina são pré-tratados com amifostina.125
Não faz parte do tratamento do departamento de emergência da nefrotoxicidade induzida pela
cisplatina.
Emergências Geniturinárias
A complicação mais importante da quimioterapia na bexiga é o desenvolvimento de cistite
hemorrágica. O metabólito acroleína da ciclofosfamida e ifosfamida é o agente causador.
121.122.126Embora vários mecanismos tenham sido propostos, a acroleína promove a
geração de ERO, levando a danos celulares oxidativos no uroepitélio.126A retenção urinária
pode ser observada durante a quimioterapia com vincristina.10
Hematúria e desconforto urinário estão tipicamente presentes na cistite hemorrágica. A
distensão dolorosa e palpável da bexiga pode ser evidente na retenção urinária.
Os seguintes diagnósticos são sugeridos para avaliação da cistite hemorrágica:
- Urinálise com análise microscópica: avaliação de hematúria
- Hemograma completo: monitorar anemia em pacientes com hematúria macroscópica
- Cultura de urina
Gerenciamento
O manejo do departamento de emergência para cistite hemorrágica é de suporte. A
inserção de Foley e a irrigação da bexiga podem ser úteis em casos de hematúria
obstrutiva e subsequente retenção urinária. Mesna é um antídoto utilizado na prevenção
da cistite hemorrágica induzida por ifosfamida e ciclofosfamida.
Considerações antídotais: Mesna (2-mercaptoetanossulfonato de sódio)

Mesna é aprovado pelo FDA para a prevenção de cistite hemorrágica em pacientes recebendo
quimioterapia com ifosfamida ou ciclofosfamida em altas doses.82,83Está disponível em
formulações orais e intravenosas. Mesna liga-se ao metabólito da acroleína, impedindo-o de
entrar no uroepitélio.126A co-administração de Mesna é recomendada em pacientes que
recebem altas doses de ciclofosfamida para prevenir toxicidade urotelial.82,83
Não faz parte do tratamento da cistite hemorrágica no pronto-socorro.
Emergências Dermatológicas
Reações cutâneas, como alopecia, lesões mucosas, lesões epidérmicas, alterações ungueais e
reações de hipersensibilidade, são comumente observadas após a quimioterapia. Esta seção
concentra-se em medicamentos que causam eritema multiforme (EM), síndrome de Stevens-
Johnson (SJS), necrólise epidérmica tóxica (NET) e reações de hipersensibilidade que são
pertinentes à medicina de emergência.
Os seguintes agentes quimioterápicos estão associados a EM/SJS/TEN:
- Clorambucil127
- Dactinomicina38
- Erlotinibe6
- Etoposídeo47
- Imatinibe30
- Ibritumomabe27
- Mecoretamina
- MTX11
- Plicamicina144
- Rituximabe17
- Sorafenibe68
Ambos os mecanismos imunológicos e não imunes têm sido implicados em reações de

hipersensibilidade. A maioria das reações ocorre dentro de alguns minutos a várias horas após a
administração do medicamento. Os seguintes agentes quimioterápicos podem causar anafilaxia:
- eu-asparaginase7
- Carboplatina14
- Cisplatina15
- Ciclofosfamida71
- Docetaxel108
- Etoposídeo47
- 5-FU51
- Gemtuzumabe98
- Ibritumomabe27
- Irinotecano32
- Melfalano35
- Mecloretamina
- Oxaliplatina128
- Paclitaxel75
- Teniposido
- Vincristina10
Paclitaxel e docetaxel estão associados a reações anafilactóides não imunomediadas.129As

reações à infusão são caracterizadas por hipotensão, confusão, febre, calafrios e respiração
ofegante.94Eles são comumente associados à terapia com bleomicina, alemtuzumabe,
ibritumomabe, rituximabe e panitumumabe.17,27,130Foram relatadas reações de
hipersensibilidade à infusão não fatais com bevacizumabe, cetuximabe, gemtuzumabe,
tositumomabe, trastuzumabe e teniposídeo.5,48,54,73,76,98
EM normalmente se apresenta como máculas cutâneas que evoluem para lesões-
alvo eritematosas elevadas. Lesões EM menores são limitadas à epiderme e têm
distribuição acral. As lesões maiores do EM envolvem uma ou mais membranas
mucosas além da epiderme, com descolamento epidérmico em menos de 10% da
superfície corporal. SSJ é um espectro de EM com lesões que se estendem até a
distribuição troncular e facial, envolvimento da mucosa e descolamento epidérmico
de 10% e 30% da área total da superfície corporal. A NET é a forma mais grave, com
lesões difusas incluindo epiderme e mucosa, com descolamento epidérmico em mais
de 30% da superfície corporal total. Os sinais e sintomas clínicos de
hipersensibilidade variam desde urticária até anafilaxia. Hipóxia, infiltrados
pulmonares, SDRA, infarto do miocárdio, disritmia,
Estudos laboratoriais e de imagem geralmente são inúteis no diagnóstico de reação de
hipersensibilidade, anafilaxia ou EM/SJS/NET. A consulta dermatológica para biópsia pode
ser útil, mas normalmente não faz parte do tratamento emergencial.
Gerenciamento
O manejo da anafilaxia no departamento de emergência envolve a descontinuação do agente
agressor, o tratamento com antagonistas da histamina e esteróides. A adrenalina deve ser
usada em anafilaxia grave com instabilidade hemodinâmica e/ou comprometimento das vias
aéreas. O tratamento de SSJ/NET requer remoção imediata do agente agressor, reanimação
volêmica e tratamento agressivo da ferida. A consulta com um centro de queimados para
possível transferência é necessária em casos de descolamento epidérmico extenso.
Emergências de extravasamento
O extravasamento de agentes quimioterápicos pode causar irritação da pele, necrose cutânea

devastadora e síndrome compartimental.131Agentes quimioterápicos caracterizados como
vesicantes, como antraciclinas, alcalóides da vinca e mostarda nitrogenada, causam uma
resposta inflamatória e têm potencial para causar danos teciduais graves.129
Irritantes quimioterápicos, incluindo platinóides, taxanos, antraciclinas, dactinomicina,
mitomicina C, mitoxantrona e inibidores da topoisomerase, causam irritação, inchaço e
dor na pele. O exame físico pode demonstrar eritema cutâneo local, edema, sensibilidade
à palpação, formação de bolhas, ulceração e necrose tecidual.129
O tratamento envolve a interrupção imediata da infusão. A cânula intravenosa deve ser
deixada no lugar, com tentativa de aspiração rápida do medicamento extravasado através da
cânula. O resfriamento intermitente pode ser eficaz na redução da dor e da irritação causada
pelos compostos irritantes. A aplicação direta de compressa de gelo por 6 a 12 horas pode ser
útil após extravasamento de mecloretamina.132Dado o potencial de toxicidade grave e necrose
cutânea, o extravasamento de agentes quimioterápicos vesicantes deve ser abordado
rapidamente.
Antídotos estão disponíveis para o tratamento de antraciclinas, alcalóide da vinca e extravasamento
de mostarda nitrogenada. O dexrazoxano intravenoso deve ser iniciado dentro de 6 horas após o
extravasamento da antraciclina. É administrado uma vez ao dia durante 1 a 2 horas durante 3 dias
consecutivos por via intravenosa de grande calibre, no lado oposto à extremidade afetada. Uma dose
de 1000 mg/m2(máx. 2.000 mg) IV deve ser administrado dentro de 6 horas após o extravasamento,
seguido por uma repetição de 1.000 mg/m2IV (máx. 2.000 mg) no segundo dia e uma terceira dose de
500 mg/m2IV no terceiro dia. Podem ser necessários ajustes de dose em pacientes com insuficiência
renal.133A hialuronidase é injetada localmente no local do extravasamento do alcalóide da vinca,
juntamente com a aplicação de compressas quentes, para promover a difusão do agente. A dosagem
total inicial recomendada é de 150 unidades por via subcutânea com agulha de 25 ou 27 ga dividida em
5 injeções diferentes ao redor do local do extravasamento. Uma injeção subcutânea local de solução de
um sexto molar de tiossulfato de sódio pode ser usada para extravasamento de mostarda nitrogenada
(mecloretamina). Consulte a bula da mecloretamina para obter instruções de diluição do tiossulfato de
sódio para atingir uma concentração apropriada.
Pacientes que sofreram lesões por extravasamento de antraciclina, alcalóide da vinca e

mecloretamina devem ser observados por um período mínimo de 24 horas ou mais,
dependendo do tipo de extravasamento e dos sintomas.
Pacientes com dor, eritema ou inchaço no local de uma porta de acesso torácica permanente devem
ser avaliados quanto a infecção ou extravasamento de quimioterápicos causado pela formação de uma
bainha fibrosa encapsulando o cateter. Esta condição é diagnosticada pela incapacidade de recuar a
linha, mas pela relativa facilidade em liberá-la. Se isso ocorrer, é necessária a realização de exames de
imagem do tórax com TC.
Metotrexato
O MTX é amplamente utilizado no tratamento de doenças reumatológicas, doenças
trofoblásticas, malignidades e como parte de um regime imunossupressor em órgãos.
transplantação. É administrado para aborto terapêutico. MTX é um análogo estrutural do

ácido fólico. Previne a síntese de DNA e RNA ao inibir a diidrofolato redutase (DHFR) e a
timidilato sintetase, e inibe a síntese de novo de purinas por meio da inibição da
transformilase do ribonucleotídeo 5-aminoimidazol-4-carboxamida.134A toxicidade do MTX
depende da dose, duração da administração e depuração renal. A toxicidade do acúmulo
de MTX pode ser observada com insuficiência renal ou medicamentos tóxicos renais. O
MTX forma cristais no meio ácido do túbulo renal.135
A toxicidade pode ser prolongada em pacientes com anasarca, derrame pleural e ascite
devido à redistribuição prolongada do terceiro compartimento espacial para o plasma
durante a eliminação.
A toxicidade clínica do MTX pode ser difícil de reconhecer, especialmente em pacientes sem histórico
de sobredosagem evidente. Náuseas e vômitos podem ser observados dentro de 2 a 4 horas após altas
doses de MTX (1000 mg/m2ou mais). Mucosite, estomatite e diarreia podem se manifestar dentro de 1
a 2 semanas. A toxicidade da medula óssea e a pancitopenia geralmente ocorrem nas primeiras 2
semanas. Altas doses de MTX também podem levar à nefrotoxicidade, diminuindo ainda mais a
depuração e potencializando a toxicidade. Manifestações neurológicas, como leucoencefalopatia
aguda e crônica, paresia, uma síndrome neurológica aguda transitória e convulsões, podem ser
observadas após administração intravenosa de altas doses.136
Todas as pacientes submetidas a aborto terapêutico com MTX devem ser submetidas a uma avaliação
da função renal. Os seguintes estudos laboratoriais e diagnósticos podem ser úteis na avaliação de
pacientes com toxicidade por MTX:
- Hemograma completo com diferencial: avaliação da supressão da medula óssea

- testes da função hepática: avaliação da hepatotoxicidade
- Concentração de MTX
- CT cérebro sem contraste: investigação de estado mental alterado
- LP: considerar como parte da investigação infecciosa em pacientes imunocomprometidos com
estado mental alterado
- RM cerebral: mais sensível na avaliação de encefalopatia, não emergente
Gerenciamento
O tratamento envolve a cessação da exposição ao MTX e a administração de carvão ativado em
casos de ingestão oral aguda. A hidratação intravenosa e a alcalinização da urina são
importantes na prevenção da precipitação de MTX e seus metabólitos nos túbulos renais.
Bicarbonato de sódio 150 mEq é adicionado a 1 L de D5W e infundido 1,5 a 2,0 vezes a
manutenção para alcalinizar a urina (pH 7–8). O monitoramento do potássio sérico com
reposição suficiente é importante, dadas as alterações intracelulares do potássio observadas
com a alcalinização. A hipocalemia leva à acidúria em troca da reabsorção de potássio nos
túbulos. Monitore o pH sérico de perto para evitar um pH superior a 7,55.
A supressão da medula óssea pode ser tratada com GM-CSF. O resgate da leucovorina deve ser
iniciado imediatamente após o reconhecimento da toxicidade. Carboxipeptidase G2deve ser
considerada em pacientes com sobredosagem aguda de MTX ou toxicidade significativa causada pela
diminuição da depuração renal.
Considerações antídotais: leucovorina (ácido folínico)

A leucovorina é uma forma reduzida e ativa de ácido fólico usada para tratar a toxicidade
aguda e crônica do MTX. Ao contrário do ácido fólico, não requer DHFR para conversão e
ativação.137A administração de leucovorina contorna a inibição da DHFR e promove
síntese de nucleotídeos de purina e timidilato. A dosagem de leucovorina deve

corresponder idealmente à concentração sérica de MTX.135Concentrações de MTX
superiores a 1 108mol/L (0,01eumol/L) estão associados à inibição da síntese de DNA.137
Como as determinações laboratoriais das concentrações de MTX podem ser atrasadas, uma
dose empírica de leucovorina 100 mg/m2IV durante 15 a 30 minutos deve ser administrado após
reconhecimento de overdose de MTX ou toxicidade crônica.138Deve ser repetido a cada 3 a 6
horas. As taxas de administração não devem exceder 160 mg/min devido ao teor de cálcio da
leucovorina.139Preparações sem álcool benzílico são usadas para neonatos. O tratamento deve
ser continuado durante pelo menos 3 dias. A duração da toxicidade do MTX depende da dose e
da função renal. Dosagens mais longas de leucovorina podem ser necessárias em pacientes com
ascite, derrame pleural e toxicidade da medula óssea porque a meia-vida do MTX pode não
refletir com precisão as concentrações intracelulares. Um nomograma pode ser usado como
guia para o tratamento.140Idealmente, o tratamento deve ser continuado até que a
concentração sérica de MTX seja inferior a 1,108mol/L na ausência de supressão da medula
óssea. Os efeitos adversos são incomuns e limitados à administração parenteral. Reações
alérgicas ou anafilactóides e convulsões raras141
foram relatados. A hipercalcemia pode ser observada com doses elevadas e administração
prolongada. A administração de leucovorina pode aumentar a toxicidade do 5-FU. A leucovorina
nunca deve ser administrada IT.
Considerações antídotais: Carboxipeptidase G2(glucarpidase)

Carboxipeptidase G2, uma enzima recombinante, inativa o folato e o MTX pela clivagem
dos resíduos de glutamato C-terminal.142Ele cliva o MTX em 4-desoxi-4-amino-N10ácido
-metilpteróide (DAMPA) e porções de glutamato. Carboxipeptidase G2recebeu aprovação
da FDA em 2012 para o tratamento IV da toxicidade do MTX em pacientes com
concentração sérica de MTX superior a 1eumol/L e presença de comprometimento da
função renal. A terapia agressiva com leucovorina deve ser iniciada antes da consideração
da carboxipeptidase G2. A concentração sérica de MTX deve ser obtida antes da
carboxipeptidase G2administração. O metabólito DAMPA interfere no imunoensaio de
MTX e superestima a concentração sérica de MTX por pelo menos 48 horas. Uma dose
única de 50 U/kg é administrada durante 5 minutos.143
A leucovorina não deve ser administrada 2 horas antes ou depois da carboxipeptidase G2
terapia, dado o risco de inativação da leucovorina. Os eventos adversos são raros após
administração intravenosa. Parestesias, rubor, náuseas e vômitos ocorrem mais
comumente.
Ao contrário da leucovorina, a carboxipeptidase G2pode ser fornecido IT após toxicidade IT
MTX (off label); 2000 U é administrado IT durante 5 minutos (ver também a secção IT).62
RESUMO
O reconhecimento da toxicidade dos agentes quimioterápicos é um desafio. O uso de terapia

combinada, o potencial de um único agente para afetar múltiplos sistemas do corpo e a
semelhança dos sintomas clínicos com o câncer e com doenças não relacionadas ao câncer
apresentam um dilema diagnóstico. A gestão do departamento de emergência deve concentrar-
se na avaliação da causa infecciosa dos sintomas e de outras potenciais condições emergentes.
As emergências de TI devem ser abordadas imediatamente porque o reconhecimento e o tempo
até a intervenção são os fatores mais importantes na prevenção de morbidade e morte
neurológica significativa. Existem poucos antídotos específicos que mudariam o curso da
doença no pronto-socorro: leucovorina para overdose de MTX, carboxipeptidase G2para o
tratamento da overdose de IT MTX e dexrazoxano/hialuronidase/tiossulfato de sódio para o
tratamento de lesões por extravasamento. O Centro de Controle de Venenos (1-800-POISONS)
deve ser notificado após
sobredosagem ou via de administração errada não intencional. O manejo da maioria dos efeitos
adversos induzidos pela quimioterapia é de suporte.
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Uma abordagem à toxicidade associada

- Efeitos adversos - Quimioterapia - Câncer - Extravasamento - Toxicidade

Divulgação: Os autores não têm relações financeiras para divulgar.

Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 167–203

CLASSIFICAÇÃO DE AGENTE QUIMIOTERAPÊUTICO

tabela 1lista agentes quimioterápicos comuns, seus mecanismos de ação e antídotos

Aula Agentes Mecanismo de ação Antídotos

Aula Agentes Mecanismo de ação Antídotos

Bevacizumabe (VEGFR) marcadores

Malignidade Medicamentos e regimes quimioterápicos

Malignidade Medicamentos e regimes quimioterápicos

Abreviações:SNC, sistema nervoso central; 5-FU, 5-fluorouracil.

regimes quimioterápicos comuns.4Esses regimes estão em constante evolução e sua

Os agentes quimioterápicos causam neurotoxicidade central e periférica. O diagnóstico de

A neuropatia periférica é frequentemente um diagnóstico clínico. Os sintomas da neuropatia de

Síndrome cerebelar aguda com ataxia Citarabina

Neuropatia sensório-motora mista periférica Fludarabina

Abreviações:SNC, sistema nervoso central; 5-FU, 5-fluorouracil.

Considerações sobre antídoto: azul de metileno

Emergências intratecais (TI)

Agente errado ou rota errada

Exposição cirúrgica na sala de cirurgia

Se possível, eleve a cabeça

Considere a drenagem do LCRa

Consulte o Centro de Controle de Venenos (1-800-POISONS)

aInstituir medidas que salvam vidas (intubação e paralisia) conforme necessário.

Erros de dosagem intratecal e bombas

Cenários intratecais mais comuns

Manejo de emergências intratecais

Em ocasiões muito raras, um neurocirurgião realizará uma lavagem com a colocação de um

As antraciclinas, especialmente a doxorrubicina, causam toxicidade cardíaca nos quadros agudo,

toxicidade cardíaca significativa manifestada por disritmias, ICC e pericardite

Considerações antídotais: Dexrazoxano

Síndrome de vazamento capilar: aumento de Gemcitabina78

Hipotensão Carmustina (relacionado à taxa)

Abreviações:ICC, insuficiência cardíaca congestiva; MTX, metotrexato.

disfunção ventricular.79–81De acordo com a Sociedade Americana de Oncologia Clínica, o

A trombocitopenia é observada com supressão da medula óssea e angiopatia

sintomas, incluindo hemólise, trombocitopenia e comprometimento da função neurológica ou

- Hemograma completo com diferencial e plaquetas

A ototoxicidade é uma complicação reconhecida da quimioterapia com cisplatina e carboplatina.

frequência e, eventualmente, à perda auditiva de baixa frequência com dose cumulativa.93A

desenvolvimento da linguagem em crianças. A disfunção do NC VIII pode ocorrer após quimioterapia

Pneumonite intersticial: infiltrados intersticiais e alveolares

Fibrose pulmonar Azatioprina

- Broncoscopia e biópsia: podem ser necessárias para diagnóstico definitivo e exclusão de

solicitar uma avaliação da toxicidade do MTX (ver seção MTX posteriormente).Tabela 7

Alto (>90%) Carmustina

a fisiopatologia da diarreia induzida por quimioterapia não é bem compreendida e é

Hemorragia e perfuração gastrointestinal

Estenose biliar Fluorodesoxiuridina (metabólito 5-FU, intra-arterial)

A avaliação da frequência de êmese, capacidade de tolerar a ingestão oral e presença de

Embora não existam recomendações específicas, recomenda-se cautela na prescrição

Benzodiazepínicos, olanzapina e metoclopramida têm sido utilizados no tratamento de êmese

nefrotoxina. Os medicamentos que afetam o túbulo proximal podem resultar na síndrome

Insuficiência renal aguda Carboplatina14

Considerações antídotais: amifostina

Considerações antídotais: Mesna (2-mercaptoetanossulfonato de sódio)

Ambos os mecanismos imunológicos e não imunes têm sido implicados em reações de

Paclitaxel e docetaxel estão associados a reações anafilactóides não imunomediadas.129As

O extravasamento de agentes quimioterápicos pode causar irritação da pele, necrose cutânea

Pacientes que sofreram lesões por extravasamento de antraciclina, alcalóide da vinca e