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INTRODUO

Tradicionalmente, a terapia do cncer tem sido baseada no


princpio de que as clulas tumorais encontram-se freqente-
mente no ciclo celular, sendo, portanto, mais sensveis do que
as clulas normais interferncia na sntese de DNA e mitose.
Na verdade, os antimetablitos, uma classe de agentes que so
anlogos dos folatos, das purinas e das pirimidinas endgenos
e que inibem as enzimas de sntese dos nucleotdios, foram
alguns dos primeiros frmacos a serem testados como agentes
quimioterpicos. No final da dcada de 1940, Sidney Farber
e colaboradores administraram o antifolato aminopterina a
paciente com leucemia aguda e observaram a ocorrncia de
remisses temporrias em mais de metade dos pacientes. Em
virtude de seu rpido desenvolvimento e diviso, acredita-se
tambm que as clulas cancerosas sejam mais sensveis do que
as clulas normais ao efeito de agentes que produzem leso
do DNA. Tambm no final da dcada de 1940, as mostardas
nitrogenadas que, aps exposies acidentais durante a
guerra, haviam causado supresso da medula ssea foram
testadas em pacientes com linfoma e leucemia, induzindo
remisses. Estes e outros achados levaram ao desenvolvimento
de mltiplas classes de agentes antineoplsicos destinados a
interferir nas unidades formadoras na sntese do DNA e mitose,
ou a produzir leso do DNA e instabilidade cromossmica,
promovendo, portanto, a citotoxicidade e a morte celular pro-
gramada (apoptose). Infelizmente, a janela teraputica desses
frmacos estreita, visto que as clulas normais em tecidos
como o trato gastrintestinal e a medula ssea sofrem diviso
celular e tambm so suscetveis aos efeitos desses agentes. O
uso da quimioterapia de combinao com frmacos de diferen-
tes classes ajudou a aumentar a eficcia e, ao mesmo tempo,
a minimizar as toxicidades superpostas que limitam a dose
dos frmacos; todavia, a capacidade de curar pacientes com
a maioria das formas de cncer avanado permanece limitada.
Essa eficcia limitada deve-se, em parte, ao desenvolvimento
de mltiplos mecanismos de resistncia, incluindo a incapa-
cidade das clulas tumorais de sofrer apoptose em resposta a
leso do DNA ou estresse. Alm disso, torna-se cada vez mais
evidente que populaes de clulas-tronco cancerosas podem
apresentar baixas taxas de proliferao e outras propriedades
que as tornam resistentes quimioterapia citotxica.
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade
e Manuteno do Genoma
37
David A. Barbie e David A. Frank
Introduo
Caso
Bioqumica da Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma
Sntese de Nucleotdios
Sntese de Ribonucleotdios de Purinas
Sntese de Ribonucleotdios de Pirimidinas
Reduo dos Ribonucleotdios e Sntese de Timidilato
Sntese de cidos Nuclicos
Reparo do DNA e Manuteno dos Cromossomos
Reparo de Pareamento Incorreto
Reparo por Exciso de Bases
Reparo por Exciso de Nucleotdios
Reparo de Quebras de Fita Dupla
Biologia do Telmero
Microtbulos e Mitoses
Classes e Agentes Farmacolgicos
Inibidores da Timidilato Sintase
Inibidores do Metabolismo das Purinas
Inibidores da Ribonucleotdio Redutase
Anlogos das Purinas e das Pirimidinas que se Incorporam ao
DNA
Agentes que Modificam Diretamente a Estrutura do DNA
Agentes Alquilantes
Compostos de Platina
Bleomicina
Inibidores da Topoisomerase
Camptotecinas
Antraciclinas
Epipodofilotoxinas
Ansacrina
Inibidores dos Microtbulos
Inibidores da Polimerizao dos Microtbulos: Alcalides da Vinca
Inibidores da Despolimerizao dos Microtbulos: Taxanos
Concluso e Perspectivas Futuras
Leituras Sugeridas
632 Captulo Trinta e Sete
n Caso
Um dia, J. L., um estudante de ps-graduao de 23 anos de idade,
at ento em boa sade, percebeu a presena de um ndulo de
consistncia dura no testculo esquerdo enquanto estava tomando
banho. Preocupado com esse achado, o mdico de J. L. solicitou
uma ultra-sonografia, que revelou a existncia de uma massa slida
sugestiva de cncer. O testculo foi removido cirurgicamente, e a
reviso patolgica confirmou o diagnstico de cncer testicular. Uma
radiografia de trax tambm revelou vrios ndulos pulmonares,
que foram considerados como disseminao metasttica do cncer.
J. L. foi tratado com vrios ciclos de quimioterapia de combinao,
incluindo bleomicina, etoposdeo e cisplatina. Os ndulos pulmo-
nares desapareceram por completo. Um ano depois, J. L. pde
retomar os estudos, sem nenhum sinal de recidiva do cncer. Entre-
tanto, a cada visita subseqente de acompanhamento, o mdico
de J. L. indaga se ele est tendo dificuldade respiratria.
QUESTES
n 1. Qual o alvo molecular de cada um dos frmacos no esquema
de quimioterapia de combinao de J. L.?
n 2. Atravs de que mecanismos o etoposdeo, a bleomicina e a
cisplatina atuam de modo sinrgico contra o cncer testicular
de J. L.?
n 3. Por que o mdico de J. L. indaga sobre a ocorrncia de
dispnia a cada visita de acompanhamento?
n 4. Como achados incidentais levaram descoberta da cisplati-
na, o frmaco de maior eficcia contra o cncer testicular?
BIOQUMICA DA SNTESE, ESTABILIDADE E
MANUTENO DO GENOMA
De acordo como dogma central da biologia molecular, o DNA
contm toda a informao necessria para codificar macro-
molculas celulares especificamente, a transcrio do DNA
em RNA e, a seguir, a traduo do RNA em protenas. Os
antimetablitos inibem a sntese de nucleotdios, que so as
unidades formadoras do DNA e do RNA. A Fig. 37.1A fornece
uma viso geral da sntese de nucleotdios, enquanto a Fig.
37.1B mostra as etapas em que alguns dos frmacos discutidos
neste captulo inibem o metabolismo dos nucleotdios.
SNTESE DE NUCLEOTDIOS
Os nucleotdios, os precursores do DNA e do RNA, incluem os
nucleotdios de purinas e os nucleotdios de pirimidinas. As puri-
nas e as pirimidinas so as bases empregadas para determinar o
cdigo qumico dentro do DNA e do RNA. A adenina e a guanina
so purinas; a citosina, a timina e a uracila so pirimidinas. Os
nucleosdios so derivados de purinas e pirimidinas conjugadas
com ribose ou desoxirribose. Os nucleotdios so steres mono-
fosfato, difosfato ou trifosfato dos nucleosdios correspondentes.
Por exemplo, uma base adenina ligada de modo covalente a um
acar ribose e a um ster difosfato denominada difosfato
de adenosina (ADP). As diversas bases purinas e pirimidinas,
nucleosdios e nucleotdios so apresentados no Quadro 37.1.
A sntese de nucleotdios envolve trs conjuntos gerais de
reaes seqenciais: (1) a sntese de ribonucleotdios, (2) a redu-
o dos ribonucleotdios a desoxirribonucletdios e (3) a con-
verso de desoxiuridilato (dUMP) em desoxitimidilato (dTMP)
A
B
Precursores
das purinas
Precursores
das pirimidinas
Folato
Ribonucleotdios
Desoxirribonucleotdios
DNA
RNA
Protena
Monofosfato de inosina
(IMP)
Pirimidinas
Metotrexato
6-Mercaptopurina
Tioguanina
Hidroxiuria
Fludarabina
Citarabina
Cladribina
Precursores
das purinas
Precursores
das pirimidinas
Folato
Ribonucleotdios
Desoxirribonucleotdios
DNA
RNA
Protena
IMP Pirimidinas
6-Mercaptopurinas
Tioguanina
Fig. 37.1 Consideraes gerais da biossntese de nucleotdios de novo.
A. O folato um co-fator essencial na sntese de monofosfato de inosina
(IMP), do qual derivam todos os nucleotdios de purinas. A sntese de
pirimidinas no necessita de folato, embora este seja necessrio para a
metilao do desoxiuridilato (dUMP) a desoxitimidilato (dTMP) (ver Fig. 37.2).
Os ribonucleotdios contm uma das bases purinas ou pirimidinas ligada a
fosfato de ribose. A reduo subseqente da ribose na posio 2 produz
desoxirribonucleotdios. Os desoxirribonucleotdios so polimerizados em
DNA, enquanto os ribonucleotdios so utilizados na formao do RNA (no
ilustrado). De acordo com o dogma central da biologia molecular, o cdigo do
DNA determina a seqncia do RNA (transcrio), e o RNA ento traduzido em
protena (setas azuis). B. O metotrexato inibe a diidrofolato redutase (DHFR) e,
portanto, impede a utilizao do folato na sntese de nucleotdios de purinas e
dTMP. A 6-mercaptopurina e a tioguanina inibem a formao de nucleotdios
de purinas. A hidroxiuria inibe a enzima que converte ribonucleotdios em
desoxirribonucleotdios. A fludarabina, a citarabina e a cladribina so anlogos
de purinas e pirimidinas que inibem a sntese de DNA. A 5-fluoruracila inibe
a enzima que converte o dUMP em dTMP (no ilustrado).
(Fig. 37.2). A sntese de ribonucleotdios difere para as purinas
e pirimidinas, de modo que a sntese de cada classe de molcu-
las discutida individualmente. Todos os ribonucleotdios so
reduzidos a desoxirribonucleotdios por uma nica enzima, a
ribonucleotdio redutase. Os desoxirribonucleotdios gerados
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 633
QUADRO 37.1 Derivados das Purinas e Pirimidinas: Bases, Nucleosdios e Nucleotdios
BASE RIBONUCLEOSDIO RIBONUCLEOTDIO DESOXIRRIBONUCLEOSDIO DESORRIBONUCLEOTDIO
Purinas
Pirimidinas
Desoxiuridina Desoxiuridilato (dUMP)
NH
O
O N
O
H OH
H H
H H
HO
NH
O
O N
O
H OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
N
N
N
H
N
NH2
N
N
N
N
NH
2
O
OH OH
H H
H H
HO
N
N
N
N
NH
2
O
OH OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
N
N
N
N
NH
2
O
H OH
H H
H H
HO
N
N
N
N
NH
2
O
H OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
NH
N
N
H
N
O
NH
2
NH
N
N
O
NH
2
N
O
OH OH
H H
H H
HO
NH
N
N
O
NH
2
N
O
OH
H H
H H
OH
O P
-
O
O
O
-
NH
N
N
O
NH
2
N
O
H OH
H H
H H
HO
NH
N
N
O
NH
2
N
O
H
H H
H H
OH
O P
-
O
O
O
-
Adenina (A) Adenosina Adenilato (AMP) Desoxiadenosina Desoxiadenilato (dAMP)
Guanina (G) Guanosina Guanilato (GMP) Desoxiguanosina Desoxiguanilato (dGMP)
N
N
H
NH2
O
N
NH
2
O N
O
OH OH
H H
H H
HO
N
NH
2
O N
O
OH OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
O
H OH
H H
H H
HO
N
N
NH
2
O
N
NH
2
O N
O
H OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
NH
N
H
O
O
NH
O
O N
O
OH OH
H H
H H
HO
NH
O
O N
O
OH OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
NH
N
H
O
O
O
H OH
H H
H H
HO
N
NH
O
O
NH
O
O N
O
H OH
H H
H H
O P
-
O
O
-
O
Citosina (C) Citidina Citidilato (CMP) Desoxicitidina Desoxicitidilato (dCMP)
Uracila (U) Uridina Uridilato (UMP)
Timina (T)
NENHUM NENHUM
Desoxitimidina Desoxitimidilato (dTMP)
a partir de ribonucleotdios e do dUMP so utilizados na sntese
de DNA. Como o folato um co-fator essencial na sntese de
ribonucleotdios de purina e dTMP, o metabolismo do folato
discutido separadamente (ver Cap. 31).
Sntese de Ribonucleotdios de Purinas
A adenina e a guanina, as bases purinas apresentadas no
Quadro 37.1, so sintetizadas como componentes de ribonu-
cleotdios (para a sntese de RNA) e de desoxirribonucleotdios
(para a sntese de DNA). Os derivados da adenina e da guanina,
que incluem o ATP, o GTP, o cAMP e o cGMP, tambm so
utilizados para armazenamento de energia e sinalizao celular.
A sntese de purinas comea com a montagem do inosinato
(IMP) a partir de um fosfato de ribose, componentes derivados
dos aminocidos glicina, aspartato e glutamina e transferncias
de um carbono catalisadas pelo tetraidrofolato (THF), con-
forme indicado na Fig. 37.2. Devido ao papel central do THF
na sntese de purinas, uma importante estratgia quimioterpica
consiste em reduzir a quantidade disponvel de THF para a
clula, inibindo, assim, a sntese de purinas.
A Fig. 37.3 mostra o papel central desempenhado pelo IMP
na sntese de purinas. O IMP pode ser aminado a AMP ou
oxidado a GMP. Por sua vez, o AMP e o GMP podem ser
convertidos em ATP e GTP, respectivamente, e, em seguida,
incorporados ao RNA ou reduzidos a dAMP ou dGMP, respec-
tivamente, conforme descrito adiante.
As bases, os nucleosdios e os nucleotdios de purinas sofrem
rpida interconverso atravs de mltiplas enzimas presentes no
interior da clula. Em uma dessas reaes, a enzima adenosina
desaminase (ADA) catalisa a converso irreversvel da adenosina
ou 2-desoxiadenosina em inosina ou 2-desoxiinosina, respectiva-
mente. A inibio da ADA faz com que as reservas intracelulares
de adenosina e de 2-desoxiadenosina ultrapassem as das outras
purinas, resultando, por fim, em efeitos metablicos que so txi-
cos para a clula (ver discusso da pentostatina, adiante).
634 Captulo Trinta e Sete
bsico, orotato, formado a partir de carbamoil fosfato e
aspartato. A seguir, o orotato reage com um fosfato de ribose;
o produto de descarboxilao dessa reao produz uridilato
(UMP). A exemplo do IMP na sntese de purinas, o UMP desem-
penha um papel central na sntese de pirimidinas. O prprio
UMP um componente nucleotdio do RNA e tambm o pre-
cursor comum dos componentes do RNA e DNA, ou seja, o
citidilato (CMP), o desoxicitidilato (dCMP) e o desoxitimidi-
lato (dTMP). O CTP formado pela aminao do UTP.
Reduo dos Ribonucleotdios e Sntese de Timidilato
Os ribonucleotdios ATP, GTP, UTP e CTP, que so necessrios
para a sntese de RNA, so organizados em um molde de DNA
e ligados para formar o RNA. Alternativamente, os ribonucleo-
tdios podem ser reduzidos na posio 2 da ribose, forman-
do os desoxirribonucleotdios dATP, dGTP, dUTP e dCTP. A
converso dos ribonucleotdios em desoxirribonucleotdios
catalisada pela enzima ribonucleotdio redutase. (Na reali-
dade, a ribonucleotdio redutase utiliza, como substratos, as
formas de difosfato dos quatro ribonucleotdios, produzindo
dADP, dGDP, dUDP e dCDP; entretanto, os nucleotdios podem
sofrer rpida interconverso entre suas formas de monofosfato,
difosfato e trifosfato.)
Nas Figs. 37. 2 a 37.4, observe que a ribonucleotdio reduta-
se catalisa a formao dos precursores do DNA dATP, dGTP
e dCTP. Entretanto, o precursor do DNA dTTP no sintetizado
diretamente pela ribonucleotdio redutase. Com efeito, o dUMP
precisa ser modificado para formar o dTMP. Conforme observa-
do no Quadro 37.1, o dTMP o produto de metilao do dUMP.
A metilao de dUMP a dTMP catalisada pela timidilato
sintase, numa reao em que o metilenotetraidrofolato (MTHF)
atua como doador do grupo metila (Fig. 37.4). Quando o MTHF
doa o seu grupo metila, oxidado a diidrofolato (DHF). O DHF
deve ser reduzido a THF pela diidrofolato redutase (DHFR)
e, a seguir, convertido em MTHF para atuar como co-fator em
outro ciclo de sntese de dTMP. A inibio da DHFR impede
a regenerao do tetraidrofolato e, portanto, inibe a converso
de dUMP em dTMP, resultando finalmente em nveis celulares
insuficientes de dTMP para a replicao do DNA.
IMP
Folato Aminocidos
Sntese de purinas Sntese de pirimidinas
Ribonucleotdios
Desoxirribonucleotdios
Aminocidos PRPP PRPP
AMP GMP UMP CMP
dAMP dGMP dTMP
dUMP
dCMP
DNA
Fig. 37.2 Sntese de nucleotdios. A sntese de purinas ( esquerda) comea
com a formao de monofosfato de inosina (IMP) a partir de aminocidos,
fosforribosilpirofosfato (PRPP) e folato. O IMP sofre aminao a adenilato
(AMP) ou oxidao a guanilato (GMP). Os ribonucleotdios AMP e GMP
so reduzidos, com formao dos desoxirribonucleotdios, o monofosfato
de desoxiadenosina (dAMP) e o monofosfato de desoxiguanosina (dGMP),
respectivamente. (A converso de ribonucleotdios em desoxirribonucleotdios
ocorre, na verdade, em nvel dos difosfatos e trifosfatos correspondentes, como,
por exemplo, ADP dADP e ATP dATP.) A sntese de pirimidina ( direita)
comea com a formao do orotato a partir do aspartato e carbamoil fosfato
(ver Fig. 37.4). O orotato ribosilado e descarboxilado a uridilato (UMP);
a aminao do UMP produz o citidilato (CMP). (A converso do UMP em
CMP ocorre, na verdade, em nvel dos trifosfatos correspondentes, isto ,
UTP CTP.) Os ribonucleotdios UMP e CMP so reduzidos para formar
os desoxirribonucleotdios, o monofosfato de desoxiuridina (dUMP) e o
monofosfato de desoxicitidina (dCMP). O dUMP convertido em monofosfato
de desoxitimidina (dTMP), numa reao que depende do folato. Em nvel dos
trifosfatos correspondentes (no indicados), os desoxirribonucleotdios so
incorporados ao DNA, enquanto os ribonucleotdios so incorporados ao RNA
(no indicado). Observe o papel central do folato como co-fator essencial na
sntese de nucleotdios de purina e dTMP.
GTP
GMP XMP Adenilossuccinato
Monofosfato
de inosina
(IMP)
Ribonucleotdio
redutase
Ribonucleotdio
redutase
6-Mercaptopurina
Tioguanina
dGMP
dGTP
ATP
AMP
dAMP
dATP
DNA
DNA
Hidroxiuria Hidroxiuria
Fludarabina
Cladribina
6-Mercaptopurina
IMP
desidrogenase
(IMPDH)
Fig. 37.3 Detalhes da sntese de purinas. O inosinato, ou IMP, ocupa uma posio central na sntese de nucleotdios de purina. O IMP oxidado pela IMP
desidrogenase (IMPDH) a xantilato (XMP), que convertido em monofosfato de guanosina (GMP). O GMP pode ser incorporado ao DNA ou ao RNA na forma
de trifosfato de desoxiguanosina (dGTP) ou trifosfato de guanosina (GTP), respectivamente. Alternativamente, o IMP pode sofrer aminao a monofosfato de
adenosina (AMP) atravs de um intermedirio adenilossuccinato. O AMP pode ser incorporado ao DNA ou ao RNA na forma de trifosfato de desoxiadenosina
(dATP) ou trifosfato de adenosina (ATP), respectivamente. A 6-mercaptopurina e a tioguanina inibem a IMPDH e, portanto, interrompem a sntese de GMP. A
6-mercaptopurina tambm inibe a converso do IMP em adenilossuccinato e, portanto, interrompe a sntese de AMP. A hidroxiuria inibe a ribonucleotdio
redutase e, dessa maneira, inibe a formao dos desoxirribonucleotdios necessrios para a sntese de DNA. A fludarabina e a cladribina so anlogos da
adenosina halogenados que inibem a sntese de DNA.
Sntese de Ribonucleotdios de Pirimidinas
Os ribonucleotdios de pirimidinas so sintetizados de acordo
com a via metablica ilustrada na Fig. 37.4. O anel piri midnico
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 635
SNTESE DE CIDOS NUCLICOS
Contanto que haja nveis suficientes de nucleotdios dis-
ponveis, tanto o DNA quanto o RNA podem ser sintetiza-
dos, e podem ocorrer sntese de protenas, crescimento
celular e diviso celular. Numerosos frmacos, incluindo
os antimetablitos discutidos neste captulo, so capazes
de inibir a sntese de DNA e de RNA. Para evitar qualquer
repetio, a discusso detalhada da sntese de DNA e de
RNA fornecida no Cap. 32. Para os propsitos deste
captulo, o leitor deve estar atento para o fato de que o
RNA e o DNA so formados pela polimerizao de ribo-
nucleotdios e desoxirribonucleotdios, respectivamente.
Os polmeros de RNA so alongados pela enzima RNA
polimerase, enquanto o DNA alongado pela DNA polim-
erase. Embora os antimetablitos inibam primariamente
as enzimas que medeiam a sntese de nucleotdios, alguns
antimetablitos tambm inibem as DNA e RNA polimera-
ses (ver adiante).
REPARO DO DNA E MANUTENO
DOS CROMOSSOMOS
As mutaes e outras leses do DNA podem ocorrer esponta-
neamente ou em conseqncia de exposio a agentes qumicos
ou radiao que provocam leso do DNA. Existem diversas
vias gerais para o reparo dessas leses, incluindo o reparo
de pareamento incorreto (RPI) para erros na replicao do
DNA, reparo por exciso de bases (REB) para pequenas
modificaes nas bases e quebras de fitas simples, reparo por
exciso de nucleotdios (REN) para a remoo de complexos
volumosos, e recombinao homloga ou juno terminal
no-homloga para quebras de fitas duplas (Fig. 37.5). As vias
de reparo do DNA so importantes no apenas pelo fato de que
podem alterar a eficcia da quimioterapia, mas tambm pelo
fato de que a perda dessas vias freqentemente contribui para
o desenvolvimento de tumores atravs do comprometimento da
Aspartato
Orotato
Ribonucleotdio
redutase
Ribonucleotdio
redutase
DHFR
Carbamoil fosfato
Metotrexato
5-Fluoruracila
Hidroxiuria
Citarabina
PRPP
UMP UTP CTP
MTHF
DHF
THF
dTMP
dTTP
DNA
dCTP
DNA
dUMP
Timidilato
sintase
Fig. 37.4 Detalhes da sntese de pirimidinas. O aspartato (um aminocido) e o
carbamoil fosfato combinam-se para formar o orotato que, a seguir, combina-se
com o fosforribosilpirofosfato (PRPP) para formar uridilato (UMP). O UMP ocupa
uma posio central na sntese de nucleotdios de pirimidinas. O UMP pode sofrer
fosforilao seqencial a trifosfato de uridina (UTP). O UTP incorporado ao RNA
(no indicado) ou aminado para formar o trifosfato de citidina (CTP). O CTP
incorporado ao RNA (no indicado) ou reduzido pela ribonucleotdio redutase ao
trifosfato de desoxicitidina (dCTP), que incorporado ao DNA. Alternativamente,
o UMP pode ser reduzido a desoxiuridilato (dUMP). A timidilato sintase converte
o dUMP em desoxitimidilato (dTMP), em uma reao que depende do folato.
O dTMP fosforilado a trifosfato de desoxitimidina (dTTP), que incorporado
ao DNA. A hidroxiuria inibe a formao de desoxirribonucleotdios e, portanto,
inibe a sntese de DNA. A citarabina, um anlogo da citidina, inibe a incorporao
do dCTP ao DNA. A 5-fluoruracila inibe a sntese de dTMP atravs da inibio da
timidilato sintase. O metotrexato inibe a diidrofolato redutase (DHFR), a enzima
responsvel pela regenerao do tetraidrofolato (THF) a partir da DHF. Ao inibir a
DHF redutase, esse frmaco tambm inibe a formao do metilenotetraidrofolato
(MTHF), que composto de folato necessrio para a sntese de dTMP.
Erros de replicao
Radicais de oxignio
Radiao ionizante
Substncias qumicas
(nitrosaminas)
Agentes quimioterpicos
(agentes alquilantes,
temozolomida)
Radiao UV
Substncias qumicas
(2-AAF, benzo(a)pireno)
Agentes quimioterpicos
(agentes de platina)
Radiao ionizante
Substncias qumicas
(bioflavonides, substncias
radiomimticas)
Agentes quimioterpicos
(bleomicina, topoisomerase I
e inibidores II)
Pareamento incorreto de bases
Alas de insero/deleo
Locais sem base
Modificaes de bases
Quebras de fita simples
Complexos volumosos Quebras de fita dupla
Reparo de pareamento incorreto Reparo por exciso de base
Reparo por exciso
de nucleotdios
Reparo de quebra de fita dupla
Fig. 37.5 Mecanismos de leso e de reparo do DNA. Em resposta leso do DNA, existem vrias vias gerais que medeiam o reparo das leses do DNA.
Tipicamente, os erros de replicao resultam em pareamento incorreto de bases ou alas de insero/deleo em regies de repeties microssatlites de DNA;
o reparo dessas leses efetuado pela via de reparo de pareamento incorreto (RPI). A radiao ionizante, os radicais de oxignio e diversas substncias qumicas
e agentes quimioterpicos podem causar a formao de stios sem bases, modificaes de bases e quebras de fita simples, cujo reparo efetuado pela via de
reparo por exciso de bases (REB). A irradiao UV e certas substncias qumicas e agentes quimioterpicos que modificam o DNA podem levar formao
de complexos volumosos, que so excisados e reparados pela via de reparo por exciso de nucleotdios (NER). A radiao ionizante, as substncias qumicas
radiomimticas, a bleomicina e inibidores da topoisomerase naturais (bioflavonides) e quimioterpicos (camptotecinas, antraciclinas, epipodofilotoxinas) podem
induzir quebras de fita dupla do DNA, que induzem o reparo pela via de reparo de quebra de fita dupla (RQFD).
636 Captulo Trinta e Sete
integridade genmica e facilitao de mutaes em oncogenes
e em genes supressores tumorais. Em nvel cromossmico,
tornou-se evidente que os telmeros, as seqncias repetidas
que recobrem as extremidades dos cromossomos, desempe-
nham um papel importante na manuteno do genoma e na
preveno da fuso de cromossomos. A enzima telomerase,
que regula o comprimento dos telmeros, est surgindo como
componente-chave no processo de imortalizao e transforma-
o oncognica.
Reparo de Pareamento Incorreto
Durante a replicao do DNA, erros como pareamentos incor-
retos de bases e inseres ou delees de seqncias repeti-
das de microssatlites (instabilidade de microssatlites) so
reconhecidos e reparados por protenas do sistema de reparo
do pareamento incorreto (RPI). Para pareamentos incorretos de
uma nica base, o reconhecimento envolve um heterodmero
entre a protena MSH2 e MSH6, ao passo que, para alas de
insero/deleo, a MSH2 pode atuar com MSH6 ou MSH3
(Fig. 37.6). Esses complexos recrutam as protenas MLH1 e
PMS2 (bem como MLH3 para alas de insero/deleo), que,
por sua vez, recrutam exonucleases e componentes do mecanis-
mo de replicao do DNA para exciso e reparo da leso. As
mutaes de linhagem germinativa em MLH1, PMS2, MSH2
e MSH6 esto associadas a 70 a 80% dos casos de cncer
de clon sem polipose hereditrio. Alm disso, a instabili-
dade de microssatlites, uma caracterstica essencial de RPI
Pareamento incorreto de
uma nica base
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
MSH2 MSH6
T
C
T
A
A
T
G
C
G
C
C
G
Ala de insero/deleo
A
T
T
A
A
T
T
A
A
T
MSH2 MSH3/6
A T
T A
A T
T A
A T
T A
A
T
T
A
T
A
A
T
T
A
A
T
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
T
A
T
A
A
T
G
C
G
C
C
G
A
T
T
A
A
T
T
A
A
T
T
A
A
T
A
T
T
A
T
A
A
T
T
A
A
T
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
MSH2 MSH6
T
C
T
A
A
T
G
C
G
C
C
G
A
T
T
A
A
T
T
A
A
T
MSH2 MSH3/6
MLH1 PMS2 MLH1
PMS2/
MLH3
A T
T A
A T
T A
A T
T A
A
T
T
A
T
A
A
T
T
A
A
T
Fig. 37.6 Via de reparo de pareamento incorreto. Erros de replicao podem
resultar em pareamento incorreto de bases ou alas de insero/deleo em
regies repetidas de microssatlites, em conseqncia de pareamento de bases
complementares intrafita. Os pareamentos incorretos de uma nica base so
reconhecidos por um heterodmero MSH2/MSH6, enquanto as alas de insero/
deleo so reconhecidas pelo heterodmero MSH2/MSH3 ou MSH2/MSH6. A
seguir, so recrutados componentes adicionais do mecanismo de reparo de
pareamento incorreto, incluindo MLH1/PMS2 para pareamentos incorretos de
uma nica base ou MLH1/PMS2 ou MLH1/MLH3 para alas de insero/deleo.
Subseqentemente, ocorre recrutamento de exonucleases e componentes do
mecanismo de replicao do DNA para exciso e reparo das leses.
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
T
A A
A
T
G
C
NAD
Nicotinamida
G
C
C
G
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
T
A A
A
T
G
C
G
C
C
G
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
T
A A
A
T
G
C
G
C
C
G
A
T
T
A
T
A
G
C
C
G
T
A
T
A
A
T
G
C
G
C
C
G
XRCC1 PARP1
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
Histona
PARP1
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
ADPr
Histona
PARP1 Histona
Fig. 37.7 Via de reparo por exciso de bases. A enzima poli (ADP-ribose)
polimerase 1 (PARP1) recrutada para stios de quebra de fita nica em
decorrncia de radiao ionizante ou exciso por leso de bases. A PARP1
poli-ADP ribosila (ADPr) uma variedade de alvos no local de leso, incluindo
ele prprio e histonas. As protenas ADPr-modificadas recrutam ento protenas
adicionais, como XRCC1, que, por sua vez, recrutam a DNA polimerase e a
DNA ligase III para reparo da leso.
deficiente, observada em 15 a 25% dos cnceres colorretais
espordicos.
Reparo por Exciso de Bases
As quebras de fita simples (QFS) do DNA, que podem ser pro-
vocadas diretamente por radiao ionizante ou indiretamente,
devido exciso enzimtica de uma base modificada por uma
DNA glicosilase, ativam a enzima poli(ADP-ribose) polime-
rase 1 (PARP1) (Fig. 37.7). No stio da quebra, a PARP1 trans-
fere grupos de ADP-ribose do NAD para diversas protenas
envolvidas no metabolismo do DNA e da cromatina, incluindo a
si prpria. A adio covalente de oligmeros de ADP-ribose de
carga negativa altera as interaes dessas protenas com o DNA
e com outras protenas. A PARP1 recruta a protena do REB, a
XRCC1; juntamente com a DNA polimerase e a DNA ligase
III, a XRCC1 facilita o reparo da leso. A PARP1 tambm foi
implicada no reconhecimento de quebras de fita dupla (QFD)
de DNA e no recrutamento da proteinocinase DNA-depen-
dente no reparo de QFD (ver adiante), bem como em vias de
morte celular, modificao da estrutura da cromatina, regulao
da transcrio e funo do aparelho mittico.
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 637
Reparo por Exciso de Nucleotdios
Em resposta formao de complexos volumosos que defor-
mam a dupla hlice do DNA, como aqueles induzidos por
irradiao ultravioleta e agentes quimioterpicos que causam
leso do DNA, um conjunto complexo de protenas reconhece a
leso e inicia o seu reparo atravs de um processo denominado
reparo por exciso de nucleotdios (REN). O reparo envolve
a abertura local da dupla hlice em torno do local de leso, a
inciso da fita lesada em ambos os lados da leso, a exciso
do oligonucleotdio contendo a leso e, por fim, a sntese de
re paro do DNA e ligao. As protenas envolvidas nesse pro-
cesso foram identificadas, e seus nomes derivam das sndromes
clnicas xerodermia pigmentosa e sndrome de Cockayne,
que so distrbios de fotossensibilidade raros que exibem defei-
tos no reparo por exciso de nucleotdios.
Reparo de Quebras de Fita Dupla
Em resposta a uma quebra de fita dupla, a ativao da cinase da
ataxia telangiectasia mutante (ATM) resulta na gerao da histo-
na fosforilada gama-H2AX no local da quebra. Juntamente com
a protena MDC1, a gama-H2AX recruta para o lcus de leso
do DNA um complexo (MRN) contendo as protenas Mre11,
Rad50 e gene 1 da sndrome de quebra de Nijmegen (NBS1)
(Fig. 37.8). O produto do gene de suscetibilidade do cncer de
mama e ovariano, BRCA1, tambm fosforilado pelas cinases
ATM, ATR e CHK2 em resposta quebra de fita dupla, e os
BRCA1, RAD51 e BRCA2 fosforilados tambm so recruta-
dos para o local da quebra. O reparo subseqente mediado
por recombinao homloga, com formao e resoluo de
uma juno Holliday (Fig. 37.8), ou por juno terminal no-
homloga (JTNH), em que a proteinocinase DNA-dependente
e um complexo de protenas, incluindo XRCC4, catalisam
processos nucleolticos que permitem a juno terminal pela
DNA ligase IV. O reparo do DNA efetuado por recombinao
homloga mais acurado do que aquele mediado por juno
terminal no-homloga.
Biologia do Telmero
Os telmeros humanos consistem na seqncia de repeties
simples de TTAGGG. Essas repeties assumem uma forma
e so dobradas e ligadas por um complexo de protenas que
compem uma estrutura singular, denominada ala t (Fig.
37.9). Na estrutura da ala t, uma longa projeo de fita sim-
ples na extremidade 3 do DNA invade o componente de DNA
de fita dupla proximal; esse processo facilitado pela TRF1,
pela TRF2 e por outros fatores proticos. Acredita-se que a
ala t e seu complexo associado de protenas desempenham
um importante papel na cobertura e proteo da extremidade
do cromossomo, bem como na proteo dos telmeros con-
tra o reconhecimento pelo mecanismo de controle de leso do
DNA.
Como a DNA polimerase incapaz de replicar por completo
as extremidades de cromossomos lineares, ocorre encurtamento
dos telmeros a cada diviso nas clulas normais. O encurta-
mento dos telmeros resulta finalmente em ruptura dos caps
telomricos, ativao de um ponto de controle de leso do DNA
e em um estado de parada do ciclo denominado senescncia
celular (Fig. 37.10). Quando as clulas so capazes de trans-
por esse controle atravs de inativao da protena supressora
tumoral p53, que normalmente regula a parada do ciclo celular
ou a apoptose em resposta leso do DNA, observa-se a ocor-
rncia de fuses cromossmicas. Acredita-se que o encurtamen-
NBS1
DSB
ATM
Cromtides
irms
Modificao
por histona
Recrutamento do
complexo MRN
Resseco mediada
pela nuclease
Invaso
da fita
Sntese de DNA;
migrao do ramo
H2AX
MRE11
RAD50
RAD52
P
P
RAD51
BRCA2
BRCA1-P
RAD51-BRCA2
RAD54
DNA polimerase
DNA ligase
Ligao;
resoluo da juno
Reparo acurado do DNA
BRCA1
ATM
ATR, CHK2
MDC1
Fig. 37.8 Via de reparo de quebra de fita dupla. A cinase da ataxia telangiectasia
mutante (ATM) reconhece stios de ruptura de DNA de fita dupla e liga-se a eles.
Com a sua ativao, a ATM cinase marca o stio, gerando a histona fosforilada
gama-H2AX. A gama-H2AX e a protena MDC1 recrutam o complexo Mre11/
Rad50/gene 1 da sndrome de quebra Nijmegen (NBS1) (MRN) para o local de
leso. Aps o recrutamento de RAD52 e a atuao de nucleases que medeiam a
resseco do DNA, o BRCA1 recrutado para o local e fosforilado pelas ATM, ATR
e CHK2 cinases. Juntamente com RAD51 e BRCA2, o BRCA1 fosforilado facilita o
reparo da quebra de fita dupla por recombinao homloga (ilustrada na figura)
ou por juno terminal no-homloga (JTNH; no ilustrada).
638 Captulo Trinta e Sete
to progressivo dos telmeros com o envelhecimento promova
instabilidade genmica e contribua para a oncognese. Todavia,
as clulas tambm continuam morrendo nessas condies. A
ativao da enzima telomerase, uma transcriptase reversa que
utiliza um molde de RNA para sintetizar repeties de TTA-
GGG, permite que a clula restaure o comprimento dos tel-
meros e sofra diviso indefinidamente. Observa-se a ativao
da telomerase em clulas normais da linhagem germinativa e
em algumas populaes de clulas-tronco, e foi constatado que
ela mantm a presena da projeo 3 nas clulas normais. O
processo de imortalizao associado ativao da telomerase
tambm essencial para a formao e manuteno de tumores.
Em uma minoria de tumores, verifica-se a ativao de uma
via alternativa de alongamento dos telmeros (ALT, alternative
lengthening of telomeres).
MICROTBULOS E MITOSES
Aps a replicao de seu DNA, a clula est preparada para
sofrer mitose. Nesse processo, uma nica clula divide-se,
produzindo duas clulas-filhas idnticas. As transies da
re plicao do DNA (fase S) do ciclo celular para a fase G2 e,
a seguir, para a mitose (fase M) so complexas e dependem da
ao coordenada de vrias das denominadas cinases ciclina-
dependentes (CDK; ver Cap. 31). Muitas clulas cancerosas
exibem uma desregulao do tempo do ciclo celular. O controle
bioqumico das transies do ciclo celular entre a replicao
do DNA e o incio da mitose constitui uma rea ativa de pes-
quisa do cncer; espera-se que, num futuro prximo, as cicli-
nas possam tornar-se alvos farmacolgicos da quimioterapia
antineoplsica. Entretanto, no momento atual, os microtbulos
constituem as nicas estruturas farmacologicamente relevantes
que atuam como alvos na mitose.
Fig. 37.9 Estrutura do telmero. Os telmeros humanos tm 2 a 30
quilobases (kb) de comprimento e consistem em repeties de seqncia
simples TTAGGG. Ocorre gerao de uma projeo de fita simples 3-terminal
de 50 a 300 nucleotdios (nt) por uma nuclease ainda no identificada.
As protenas de ligao do telmero TRF1, TRF2 e outros fatores facilitam
o dobramento e a invaso proximal do DNA telomrico de fita dupla pela
projeo de fita simples, produzindo uma estrutura estvel de ala t. Essa
estrutura desempenha um importante papel no revestimento e na proteo
das extremidades dos cromossomos.
[TTAGGG]n
Nuclease
desconhecida
3'
3'
5'
3'
3'
5'
5'
5'
[AATCCC]n
ss [TTAGGG]n
Invaso da fita
Dobramento
2-30 kb
ds
ss
ala t
ala D
+
outros fatores
50-300 nt
+
outros fatores
TRF1
TRF2
Telmeros
Proliferao
Morte celular
Longos
Sim
No
Mdios
Sim
No
Curtos
No
No
Curtos
Sim
Sim
Longos
Duplicao
precoce da
populao
Duplicao
tardia da
populao
Senescncia
perda de p53, perda de pRB
ativao de p53,
ativao de pRB
Ativao da
telomerase
Crise Imortalizao
Sim
No
Fig. 37.10 Manuteno do cromossomo e sua relao com a imortalizao. medida que as clulas primrias sofrem sucessivas duplicaes de sua
populao, os telmeros encurtam-se progressivamente, devido incapacidade da DNA polimerase de replicar as extremidades dos cromossomos lineares. Por
fim, um ponto de controle desencadeado, mediado pelas protenas p53 e pRB, resultando em um estado de parada de crescimento, denominado senescncia
celular. A senescncia pode ser transposta pela inativao de p53 e pRB; todavia, em ltima anlise, os telmeros criticamente curtos induzem as clulas a
entrar em um estado denominado crise e a morrer. A ativao da telomerase permite que a clula mantenha um telmero de comprimento adequado e sofra
diviso indefinidamente, resultando em sua imortalizao. Notavelmente, a expresso exgena da telomerase isoladamente em clulas primrias suficiente
para que essas clulas transponham a senescncia celular e se tornem imortalizadas.
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 639
Os microtbulos so fibras cilndricas e ocas, compostas
de polmeros de tubulina, uma protena heterodimrica que
consiste em subunidades de -tubulina e -tubulina (Fig.
37.11). A -tubulina e a -tubulina so codificadas por genes
separados, que apresentam estruturas tridimensionais seme-
lhantes. Tanto a -tubulina quanto a -tubulina ligam-se ao
GTP; alm disso, a -tubulina (mas no a -tubulina) pode
hidrolisar o GTP a GDP. Os microtbulos originam-se de
um centro organizador central de microtbulos (o centrosso-
mo, que inclui dois centrolos e protenas associadas), onde a
-tubulina (uma protena com homologia com a -tubulina e
a -tubulina) efetua a nucleao da polimerizao da tubulina.
Os microtbulos nascentes organizam-se em protofilamentos,
que consistem em polmeros longitudinais de subunidades de
tubulina. Cada protofilamento interage lateralmente com dois
outros protofilamentos, formando um tubo de centro oco, de 24
nm de dimetro, que consiste em 13 protofilamentos de disposi-
o concntrica. Como a tubulina um heterodmero, esse tubo
possui assimetria inerente; a extremidade de um microtbulo
mais prximo do centrossomo delimitada por uma -tubulina
e denominada extremidade () (menos), enquanto a extremi-
dade de um microtbulo que se estende a partir do centrossomo
delimitada por uma -tubulina e denominada extremidade (+)
(mais) (Fig. 37.11). As unidades de tubulina so adicionadas
em diferentes taxas s extremidades () e (+); a extremidade (+)
cresce (com a adio de tubulina) duas vezes mais rapidamente
do que a extremidade ().
Os microtbulos no so estruturas estticas. Na verdade,
possuem uma propriedade inerente, conhecida como instabi-
lidade dinmica (Fig. 37.12). So adicionados heterodmeros
de tubulina extremidade do microtbulo, com ligao do GTP
a ambas as subunidades de -tubulina e -tubulina. medida
que o microtbulo cresce, a -tubulina de cada heterodmero
de tubulina hidrolisa o GTP a GDP. A hidrlise do GTP a GDP
introduz uma mudana de conformao na tubulina, que deses-
tabiliza o microtbulo. O mecanismo exato dessa desestabili-
zao no conhecido, mas pode estar relacionado com uma
reduo na fora das interaes laterais dos protofilamentos ou
a um aumento na tendncia dos protofilamentos a curvar-se,
distanciando-se do microtbulo reto.
Por conseguinte, a estabilidade do microtbulo determina-
da pela taxa de polimerizao do microtbulo em relao taxa
de hidrlise do GTP pela -tubulina. Quando um microtbulo
polimeriza a tubulina mais rapidamente do que a hidrlise do
GTP a GDP pela -tubulina, observa-se, ento, um cap de -
tubulina ligada ao GTP na extremidade (+) do microtbulo, no
estado de equilbrio dinmico. Esse cap de GTP proporciona
estabilidade estrutura do microtbulo, permitindo uma maior
polimerizao do microtbulo. Por outro lado, se a polimeriza-
o da tubulina procede mais lentamente do que a hidrlise do
GTP a GDP pela -tubulina, a extremidade (+) do microtbulo
enriquecida com -tubulina ligada a GDP no estado de equi-
lbrio dinmico. Essa conformao de tubulina ligada ao GDP
instvel e induz uma rpida despolimerizao do microtbulo.
A capacidade rpida de montagem e desmontagem dos micro-
tbulos importante para suas numerosas funes fisiolgicas.
Os agentes farmacolgicos podem interromper a funo dos
microtbulos, impedindo a montagem da tubulina em micro-
tbulos ou estabilizando os microtbulos j existentes (e, dessa
maneira, impedindo a sua desmontagem).
Os microtbulos possuem funes fisiolgicas importantes
na mitose, no trnsito de protenas intracelulares, no movi-
mento vesicular e na estrutura e forma das clulas. A mitose
a funo fisiolgica que serve de alvo para agentes farma-
colgicos; entretanto, as outras funes fisiolgicas fornecem
uma previso de muitos dos efeitos adversos dos frmacos que
interrompem a funo dos microtbulos.
Convm lembrar que os microtbulos se formam a partir de
centrossomos, que consistem em centrolos e outras protenas
associadas. Na mitose, os dois centrossomos alinham-se nas
extremidades opostas da clula. Os microtbulos so extrema-
mente dinmicos durante a fase M; crescem e encurtam-se duran-
te a fase M, numa taxa muito maior do que durante as outras
fases do ciclo celular. Esse aumento na instabilidade dinmica
durante a fase M permite a localizao e a fixao dos micro-
tbulos aos cromossomos. Os microtbulos que surgem a partir
de cada centrossomo ligam-se a cinetcoros, que consistem em
protenas que se fixam ao centrmero de um cromossomo. Quan-
do o cinetcoro de cada cromossomo fixa-se a um micrtubulo,
as protenas associadas ao microtbulo atuam como motores,
alinhando os cromossomos ligados aos cinetcoros no equador
da clula (definido como o ponto mdio entre os dois centros-
somos). Quando cada cromossomo est alinhado no equador, os
microtbulos encurtam-se, separando um par diplide de cro-
mossomos em cada metade da clula. Por fim, ocorre a citocinese
(isto , a diviso do citoplasma), com formao de duas clulas
filhas. Embora numerosas outras protenas estejam envolvidas na
regulao da mitose, os microtbulos desempenham um papel
crtico no processo. A ruptura na funo dos microtbulos conge-
la as clulas na fase M, levando finalmente ativao da morte
celular programada (apoptose).
GTP
GTP
GDP
GTP
Subunidade
-tubulina
-tubulina
(atividade de
GTPase)
24 nm
Fig. 37.11 Estrutura do microtbulo. Os microtbulos so tbulos cilndricos
ocos que se polimerizam a partir de subunidades de tubulina. Cada subunidade
de tubulina um heterodmero composto de -tubulina (na cor cinza) e
-tubulina (na cor azul). Tanto a -tubulina quanto a -tubulina ligam-se
ao GTP (tonalidade escura de cinza e azul); a -tubulina hidrolisa o GTP
a GDP aps a adio da subunidade de tubulina extremidade de um
microtbulo (tonalidade mais clara de cinza e azul). Os microtbulos so
estruturas dinmicas que crescem e se encurtam no sentido longitudinal; os
tubos cilndricos so compostos de 13 subunidades de disposio concntrica,
resultando em um dimetro de 24 nm. Observe que os microtbulos possuem
uma assimetria estrutural inerente. Uma das extremidades do microtbulo
limitada pela -tubulina e denominada extremidade () (menos); a
extremidade oposta limitada pela -tubulina e denominada extremidade
(+) (mais).
640 Captulo Trinta e Sete
de fitas. Esses frmacos atuam primariamente durante a fase S
do ciclo celular, quando est ocorrendo replicao do DNA nas
clulas. Outra grande classe de agentes, que provoca citotoxici-
dade atravs de modificao na estrutura do DNA e produo
de leso do DNA, inclui os agentes alquilantes, os compos-
tos de platina, a bleomicina e os inibidores da topoisomerase.
Esses frmacos exercem seus efeitos em diversas fases do ciclo
celular. A ltima categoria de agentes inibe a montagem ou a
despolarizao dos microtbulos, rompendo o fuso mittico e
interferindo na mitose.
INIBIDORES DA TIMIDILATO SINTASE
O timidilato (dTMP) sintetizado atravs de metilao do
2-desoxiuridilato (dUMP). Essa reao, que catalisada pela
timidilato sintase, necessita de MTHF como co-fator (Fig.
37.4). A 5-fluoruracila (5-FU; Fig. 37.13) inibe a sntese do
DNA, interferindo primariamente na biossntese do timidilato.
A 5-FU inicialmente convertida em 5-fluoro-2-desoxiuridi-
lato (FdUMP) pelas mesmas vias que convertem a uracila em
dUMP. A seguir, o FdUMP inibe a timidilato sintase atravs
Altas concentraes de
tubulina ligada ao GTP
Microtbulo de comprimento aumentado
Taxa de hidrlise do GTP = Taxa de polimerizao
Cap de GTP preservado
Taxa de hidrlise de GTP > Taxa de polimerizao
Constrio do cap de GTP
Perda do cap de GTP
Microtbulo instvel, despolimerizao
Baixas concentraes de
tubulina ligada ao GTP
Microtbulo
preexistente
Cap de tubulina
ligada ao GTP
-tubulina
-tubulina
A
B C
D
Fig. 37.12 Instabilidade dinmica dos microtbulos. A. Um microtbulo preexistente caracteriza-se por subunidades de tubulina que hidrolisaram
predominantemente o GTP da -tubulina a GDP (cinza-claro e azul-claro). Todavia, as subunidades de -tubulina que foram recentemente adicionadas ao
microtbulo ainda no hidrolisaram o GTP (cinza-escuro e azul-escuro). As subunidades de tubulina ligadas ao GTP formam um cap de tubulina ligado ao GTP
na extremidade (+) do microtbulo. B. Na presena de uma alta concentrao de subunidades de tubulina livres ligadas ao GTP, ocorre adio de nova tubulina
ligada ao GTP extremidade (+) do microtbulo, numa taxa igual ou superior taxa de hidrlise do GTP pela -tubulina. A manuteno de um cap de tubulina
ligada ao GTP resulta em um microtbulo estvel. C. Na presena de baixa concentrao de subunidades de tubulina livre ligadas ao GTP, ocorre adio de
nova tubulina ligada ao GTP extremidade (+) do microtbulo, numa taxa inferior taxa de hidrlise do GTP pela -tubulina. Isso resulta em constrio do
cap de tubulina ligada ao GTP. D. O microtbulo que carece de cap de tubulina ligada ao GTP instvel e sofre despolimerizao.
HN
O
NH
O
HN
O
NH
O
F
Uracila 5-Fluoruracila
(5-FU)
Fig. 37.13 Estruturas da uracila e da 5-fluoruracila. Observe a semelhana
estrutural entre a uracila e a 5-fluoruracila (5-FU). A uracila a base no dUMP, o
substrato endgeno da timidilato sintase (ver Fig. 37.4), e a 5-FU metabolizada
a FdUMP, um inibidor irreversvel da timidilato sintase.
CLASSES E AGENTES FARMACOLGICOS
A quimioterapia antineoplsica tradicional pode ser subdivi-
dida em diversas classes de agentes. Os antimetablitos so
compostos que inibem as enzimas envolvidas na sntese e no
metabolismo de nucleotdios ou que se incorporam como anlo-
gos ao DNA, resultando em terminao da cadeia ou quebras
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 641
INIBIDORES DO METABOLISMO DAS PURINAS
A 6-mercaptopurina (6-MP) e a azatioprina (AZA), um pr-fr-
maco convertido no-enzimaticamente em 6-MP nos tecidos, so
anlogos da inosina, que inibem as interconverses entre nucleot-
dios de purina (Fig. 37.14). A 6-mercaptopurina contm um tomo
de enxofre em lugar do grupo ceto no C-6 do anel de purina. Aps
a sua entrada nas clulas, a mercaptopurina convertida pela enzi-
ma hipoxantina-guanina fosforribosil transferase (HGPRT, ver
Cap. 47) na forma de nucleotdio, o 5-monofosfato de 6-tioinosina
(T-IMP). Acredita-se que o T-IMP inibe a sntese de nucleotdios
de purina atravs de vrios mecanismos. Em primeiro lugar, o
T-IMP inibe as enzimas que convertem o IMP em AMP e GMP,
incluindo a monofosfato de inosina desidrogenase (IMPDH) (Fig.
37.3). Em segundo lugar, o T-IMP (a exemplo do AMP e do GMP)
um inibidor por retroalimentao da enzima que sintetiza a
fosforribosilamina, a primeira etapa na sntese de nucleotdios de
purinas. Ambos os mecanismos levam a uma acentuada reduo
nos nveis celulares de AMP e de GMP, que so metablitos essen-
ciais para a sntese de DNA, a sntese de RNA, o armazenamento
de energia, a sinalizao celular e outras funes. A 6-MP tambm
pode inibir a sntese de DNA e de RNA atravs de mecanismos
menos bem caracterizados.
A principal aplicao clnica da 6-MP observada na leu-
cemia linfoblstica aguda (LLA), particularmente na fase de
manuteno de um esquema prolongado de quimioterapia de
combinao. A 6-MP tambm se mostra ativa contra os linfci-
tos normais e pode ser utilizada como agente imunossupressor.
Por razes desconhecidas, o pr-frmaco AZA um imunos-
supressor superior em comparao com a 6-MP e constitui,
tipicamente, o frmaco de escolha para essa aplicao. A AZA
discutida de modo pormenorizado no Cap. 44.
da formao, juntamente com MTHF, de um complexo enzi-
masubstratoco-fator ternrio covalente e estvel. As clulas
privadas de dTMP por um perodo suficiente sofrem a deno-
minada morte por falta de timina. A 5-FU tambm pode ser
metabolizada a trifosfato de floxuridina (FUTP), que pode ser
incorporado ao mRNA em lugar do uridilato, podendo interfe-
rir, assim, no processamento do RNA. A inibio da timidilato
sintase pelo FdUMP ou a interferncia no processamento do
RNA pelo FUTP ou uma combinao de ambos os mecanis-
mos podem explicar o efeito txico da 5-FU sobre as clulas.
Todavia, evidncias recentes demonstram que certos congne-
res da 5-FU, que inibem a timidilato sintase, mas que no se
incorporam ao RNA, possuem eficcia antitumoral semelhante
da 5-FU. Esse achado aponta a inibio da timidilato sintase
como mecanismo dominante de ao da 5-FU.
A 5-FU utilizada como agente antineoplsico, particular-
mente no tratamento de carcinomas de mama e do trato gas-
trintestinal. A 5-FU tambm tem sido utilizada no tratamento
tpico de ceratoses pr-malignas da pele ou de mltiplos car-
cinomas de clulas basais superficiais. Como a 5-FU provo-
ca depleo de timidilato nas clulas normais, bem como nas
clulas cancerosas, esse frmaco altamente txico e deve ser
utilizado com cautela.
A capecitabina um pr-frmaco da 5-FU disponvel por
via oral. A capecitabina absorvida pela mucosa gastrintestinal
e convertida em 5-FU atravs de uma srie de trs reaes
enzimticas. A capecitabina foi aprovada para o tratamento do
cncer colorretal metasttico e como terapia de segunda linha
no cncer de mama metasttico. Os estudos clnicos demons-
traram ser a eficcia da capecitabina oral semelhante da 5-FU
por via intravenosa.
A elucidao do mecanismo de ao da 5-FU levou ao uso de
uma combinao de 5-FU/cido folnico (leucovorina) como
quimioterapia de primeira linha para o cncer colorretal. Como
a 5-FU inibe a timidilato sintase atravs da formao de um
complexo ternrio envolvendo a enzima (timidilato sintase), o
substrato (5-FdUMP) e o co-fator MTHF, foi aventada a hip-
tese de que um aumento nos nveis de MTHF poderia poten-
cializar a atividade da 5-FU. Os estudos clnicos realizados
comprovaram que essa hiptese era correta, mostrando que a
eficcia do esquema de combinao superior da 5-FU admi-
nistrada como nico medicamento. Trata-se de um exemplo
importante do uso do conhecimento dos mecanismos envolvi-
dos para melhorar a eficincia clnica de um frmaco.
O pemetrexede um anlogo do folato que, semelhan-
a do folato endgeno e do inibidor da diidrofolato redutase
(DHFR), o metotrexato (ver Cap. 31), transportado para o
interior das clulas pelo carreador de folato reduzido e poliglu-
tamatado pela enzima intracelular folilpoliglutamato sintase. O
pemetrexede poliglutamatado um potente inibidor da timidi-
lato sintase e um inibidor muito mais fraco da DHFR. seme-
lhana da 5-FU, seu efeito citotxico deve-se, provavelmente,
induo de morte celular por ausncia de timina. (Observe
que o derivado da 5-FU, 5-FdUMP, inibe a timidilato sintase
atravs de sua ligao ao stio dUMP [substrato] da enzima,
enquanto o pemetrexede inibe a timidilato sintase atravs de sua
ligao ao stio MTHF [co-fator] na enzima.) O pemetrexede
foi aprovado como nico agente no tratamento de segunda linha
do cncer pulmonar de clulas no-pequenas e em combina-
o com cisplatina (ver adiante) no tratamento do mesotelioma
pleural maligno. Para reduzir a toxicidade nas clulas normais,
os pacientes tratados com pemetrexede tambm recebem suple-
mentao de cido flico e de vitamina B
12
.
HN
N
N
H
N
H
2
N
S
HN
N H
2
N
O
N
H
N
HN
N
N
H
N
S
N
N
N
H
N
S
O
2
N
N
N
Mercaptopurina
Tioguanina
Azatioprina
(pr-frmaco)
Guanina
Fig. 37.14 Estruturas da guanina, da tioguanina, da azatioprina e da
mercaptopurina. A tioguanina, a azatioprina e a mercaptopurina so anlogos
estruturais das purinas. A tioguanina assemelha-se guanina e pode ser
ribosilada e fosforilada paralelamente com nucleotdios endgenos. As formas
de nucleotdio da tioguanina inibem irreversivelmente a IMPDH (ver Fig. 37.3)
e, aps a sua incorporao ao DNA, inibem a sua replicao. A azatioprina
um pr-frmaco da mercaptopurina; a azatioprina reage com compostos
sulfidrlicos no fgado (por exemplo, glutationa), liberando mercaptopurina. A
forma de nucleotdio da mercaptopurina, o monofosfato de tioinosina (T-IMP),
inibe as enzimas que convertem o IMP em AMP e GMP (ver Fig. 37.3). O
T-IMP tambm inibe a primeira etapa condicionada na sntese de nucleotdios
de purina.
642 Captulo Trinta e Sete
Tanto a eficincia quanto a toxicidade da 6-MP so poten-
cializadas pelo alopurinol. O alopurinol inibe a xantino-oxi-
dase, impedindo, assim, a oxidao da 6-MP a seu metablito
inativo, o cido 6-tiorico. (Com efeito, o alopurinol foi
descoberto em um esforo no sentido de inibir o metabolis-
mo da 6-MP pela xantina oxidase.) A co-administrao de
alopurinol com 6-MP permite uma reduo da dose de 6-MP
em at dois teros (embora a toxicidade tambm seja pro-
porcionalmente aumentada). O alopurinol freqentemente
utilizado como nico medicamento para prevenir a hiperu-
ricemia que pode surgir em conseqncia da destruio das
clulas cancerosas por agentes quimioterpicos (sndrome
de lise tumoral). O uso do alopurinol no tratamento da gota
descrito no Cap. 47.
A pentostatina (Fig. 37.15) um inibidor seletivo da ADA.
O frmaco um anlogo estrutural do intermedirio na reao
catalisada pela ADA e liga-se enzima com alta afinidade. A
conseqente inibio da ADA produz um aumento nos nveis
intracelulares de adenosina e de 2-desoxiadenosina. Os nveis
aumentados de adenosina e de 2-desoxiadenosina possuem ml-
tiplos efeitos sobre o metabolismo dos nucleotdios de purina.
Em particular, a 2-desoxiadenosina inibe irreversivelmente a
S-adenosil-homocistena hidrolase, e aumento resultante dos
nveis intracelulares de S-adenosil-homocistena txico para os
linfcitos. Essa ao pode explicar a eficincia da pentostatina
contra algumas leucemias e linfomas. A pentostatina mostra-se
particularmente efetiva contra a leucemia de clulas pilosas.
INIBIDORES DA RIBONUCLEOTDIO REDUTASE
A hidroxiuria inibe a ribonucleotdio redutase ao eliminar
um radical tirosil no stio ativo da enzima. Na ausncia desse
radical livre, a ribonucleotdio redutase incapaz de converter
nucleotdios em desoxinucleotdios, com conseqente inibio
da sntese de DNA.
A hidroxiuria aprovada para uso no tratamento da anemia
falciforme do adulto e certas doenas neoplsicas. O mecanis-
mo de ao da hidroxiuria no tratamento da anemia falciforme
pode ou no estar relacionado com a inibio da ribonucleotdio
redutase. Como alternativa desse mecanismo, foi constatado
que a hidroxiuria aumenta a expresso da isoforma fetal da
hemoglobina (HbF), que inibe a polimerizao da hemoglo-
bina falciforme (HbS), diminuindo, assim, o afoiamento dos
eritrcitos em condies de hipoxia. A hidroxiuria diminui
significativamente a incidncia de crise dolorosa (vasoclusiva)
em pacientes com anemia falciforme. O mecanismo pelo qual
a hidroxiuria aumenta a produo de HbF no conhecido.
O papel da hidroxiuria no tratamento da anemia falciforme
discutido mais detalhadamente no Cap. 43.
As aplicaes neoplsicas da hidroxiuria incluem cncer de
cabea e pescoo e distrbios mieloproliferativos, como poli-
citemia vera e trombocitose essencial. No cncer de cabea e
pescoo, a hidroxiuria utilizada como agente radiossensibili-
zante (isto , agente que aumenta a eficincia da radioterapia).
O mecanismo de radiossensibilizao permanece desconhecido,
e as teorias atuais sugerem que a hidroxiuria pode aumentar
a sensibilidade das clulas tumorais irradiao ao diminuir
o reparo do DNA ou ao sincronizar o tempo do ciclo celu-
lar das clulas tumorais. Nos distrbios mieloproliferativos, a
hidroxiuria pode ser utilizada como nico medicamento ou em
associao com outros agentes para inibir o crescimento exces-
sivo de clulas mielides na medula ssea. As aplicaes da
hidroxiuria para essas indicaes tm sido um tanto limitadas
pela preocupao de que o uso a longo prazo do frmaco pos-
sa ser leucemognico. A hidroxiuria fornece um exemplo do
fenmeno segundo o qual certos agentes antitumorais tambm
podem causar cncer.
ANLOGOS DAS PURINAS E DAS PIRIMIDINAS
QUE SE INCORPORAM AO DNA
Vrios antimetablitos exercem seu principal efeito teraputico ao
atuar como nucleotdios trapaceiros. Esses frmacos so substra-
tos nas diversas vias de metabolismo dos nucleotdios, incluindo
ribosilao, reduo de ribonucleotdios e fosforilao de nucleos-
dios e nucleotdios. As formas de trifosfato de acar desses frma-
cos podem ser ento incorporadas ao DNA. Uma vez incorporados
no DNA, esses compostos atacam a estrutura do DNA, resultando
em terminao de sua cadeia, quebra de fitas do DNA e inibio
do crescimento celular. A tioguanina um anlogo da guanina em
que um tomo de enxofre substitui o tomo de oxignio em C6
do anel de purina (Fig. 37.14). A exemplo da mercaptopurina, a
tioguanina convertida pela HGPRT em sua forma de nucleotdio,
o 5-monofosfato de 6-tioguanosina (6-tioGMP). Ao contrrio do
T-IMP, a forma de nucleotdio da mercaptopurina, o 6-tioGMP
constitui um bom substrato para a guanilil cinase, a enzima que
N
N
N
N
NH
2
O
OH OH
H H
H H
HO
N
N
O
OH H
H H
H H
HO
N
NH
OH
N
N
N
NH
2
Cl
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H H
H H
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N
N
NH
2
F
N
O
H
HO H
H H
OH
P
O
HO O
OH
Adenosina
Pentostatina
(2'-Desoxicoformicina)
Cladribina
5-Fosfato de fludarabina
A
B
Fig. 37.15. Estruturas da adenosina, da pentostatina, da cladribina e
da fludarabina. A. A pentostatina inibe a adenosina desaminase (ADA), a
enzima que converte a adenosina e a 2-desoxiadenosina em inosina e 2-
desoxiinosina, respectivamente. A pentostatina liga-se ADA com afinidade
muito alta (K
d
= 2,5 10
12
M), devido sua semelhana estrutural com o
intermedirio (estado de transio) nessa reao enzimtica. B. A cladribina e
5-fosfato de fludarabina tambm so anlogos da adenosina. A cladribina
um anlogo de purina clorado que se incorpora ao DNA e provoca quebras das
fitas de DNA. O fosfato de fludarabina um anlogo de purina fluorado que
se incorpora ao DNA e ao RNA; esse frmaco tambm inibe a DNA polimerase
e a ribonucleotdio redutase.
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 643
catalisa a converso do GMP em GTP. Atravs desse mecanismo, o
6-tioGMP convertido em 6-tioGTP, que incorporado ao DNA.
Dentro da estrutura do DNA, o 6-tioGTP interfere na transcrio
do RNA e na replicao do DNA, resultando em morte celular. O
6-tioGMP tambm inibe de modo irreversvel a IMPDH e, por-
tanto, causa depleo das reservas celulares de GMP (Fig. 37.3).
A tioguanina utilizada no tratamento da leucemia mieloctica
aguda. Os principais efeitos adversos da tioguanina consistem em
supresso da medula ssea e leso gastrintestinal.
O fosfato de fludarabina (Fig. 37.15) um anlogo de
nucleotdio de purina fluorado estruturalmente relacionado com
o agente antiviral vidarabina (ver Cap. 36). A forma de trifos-
fato da fludarabina incorpora-se ao DNA e ao RNA, resultando
em terminao da cadeia de DNA. O trifosfato de fludarabina
tambm inibe a DNA polimerase e a ribonucleotdio redutase e,
portanto, diminui a sntese de nucleotdios e de cidos nuclicos
nas clulas. A importncia relativa dessas aes na toxicidade
celular do frmaco ainda no foi elucidada. O fosfato de flu-
darabina utilizado no tratamento de distrbios linfoprolifera-
tivos, particularmente a leucemia linfoctica crnica (LLC) e
os linfomas de clulas B de baixo grau.
A cladribina um anlogo de purina clorado, estrutural-
mente relacionado com o fosfato de fludarabina (Fig. 37.15). O
trifosfato de cladribina incorpora-se ao DNA, causando quebras
de suas fitas. A cladribina tambm provoca depleo das reser-
vas intracelulares dos metablitos purnicos essenciais, NAD e
ATP. A cladribina foi aprovada para uso no tratamento da leu-
cemia de clulas pilosas e tem sido utilizada experimentalmente
no tratamento de outros tipos de leucemia e linfoma.
A citarabina (araC) um anlogo da citidina metabolizado
a araCTP (Fig. 37.16). O araCTP compete com o CTP pela
DNA polimerase, e a incorporao do araCTP ao DNA resulta
em terminao da cadeia e morte celular (Fig. 37.4). Foi obser-
vado um sinergismo entre a citarabina e a ciclofosfamida, pre-
sumivelmente devido reduo do reparo do DNA produzida
pela inibio da DNA polimerase pela citarabina. A citarabina
utilizada para induo e manuteno da remisso na leucemia
mieloctica aguda; mostra-se particularmente efetiva para essa
indicao quando associada a uma antraciclina.
A 5-azacitidina um anlogo da citidina cujo metablito
trifosfato incorporado ao DNA e ao RNA (Fig. 37.16). Uma
vez incorporada no DNA, a azacitidina interfere na metila-
o da citosina, alterando a expresso gnica e promovendo a
diferenciao celular. Na atualidade, a azacitidina utilizada
no tratamento da mielodisplasia e est sendo investigada para
uso no tratamento das leucemias agudas.
A gencitabina um anlogo da citidina fluorado em que
os tomos de hidrognio no carbono 2 da desoxicitidina so
substitudos por tomos de flor. A forma de difosfato da gen-
citabina inibe a ribonucleotdio redutase; a forma de trifosfa-
to da gencitabina incorporada ao DNA, interferindo na sua
replicao e resultando em morte celular. A gencitabina mos-
tra-se ativa contra tumores slidos, incluindo cncer pancre-
tico e cncer de pulmo de clulas no-pequenas; alm disso,
est sendo avaliada em esquemas de tratamento de neoplasias
malignas, como doena de Hodgkin.
AGENTES QUE MODIFICAM DIRETAMENTE A
ESTRUTURA DO DNA
Agentes Alquilantes
O advento da quimioterapia moderna data da dcada de 1940,
quando foi observado pela primeira vez que agentes alqui-
lantes altamente reativos eram capazes de induzir remisses
em neoplasias malignas at ento intratveis. O uso clnico
desses agentes foi favorecido por observaes em marinhei-
ros inadvertidos expostos a mostardas nitrogenadas durante a
Segunda Guerra Mundial. Foi constatado que esses homens
apresentaram uma drstica supresso das clulas hematopoi-
ticas, sugerindo que os agentes alquilantes podem ter utilidade
teraputica em neoplasias malignas derivadas do sangue, como
as leucemias e os linfomas. Pouco depois, foi sugerido que os
agentes alquilantes tambm poderiam ser teis no tratamento
de tumores epiteliais, tumores mesenquimatosos, carcinomas e
sarcomas; com efeito, hoje em dia esses agentes so comumente
utilizados no tratamento de todas essas doenas.
Os agentes alquilantes como a ciclofosfamida, a meclo-
retamina, a melfalana, a clorambucila e a tiotepa so
molculas eletroflicas que so atacadas por stios nucleoflicos
no DNA, resultando em fixao covalente de um grupo alquila
ao stio nucleoflico. Dependendo do agente especfico, a alqui-
lao pode ocorrer nos tomos de nitrognio ou de oxignio
da base, na estrutura de fosfato ou em uma protena associada
ao DNA. Os tomos N-7 e O-6 das bases de guanina mos-
tram-se particularmente suscetveis alquilao. Tipicamente,
os agentes alquilantes apresentam dois grupos reativos fortes
(Fig. 37.17). Essa estrutura confere a capacidade de bis-alqui-
lao (duas reaes alquilantes), permitindo a ligao cruzada
do agente prpria molcula de DNA atravs da ligao
de dois resduos de guanina, por exemplo ou a protenas.
O
H OH
HO H
H H
HO
N
N
NH
2
O
O
OH OH
H H
H H
HO
N
N
N
NH
2
O
O
OH OH
H H
H H
HO
N
N
NH
2
O
Citosina arabinosdio
(citarabina, AraC)
5-Azacitidina Citidina
Fig. 37.16 Estruturas da citidina, da citarabina e da azacitidina. Tanto a
citarabina quanto a azacitidina so anlogos do nucleosdio citidina. A citarabina
possui um acar arabinose em lugar da ribose (observe a quiralidade do grupo
hidroxila mostrado em azul). A incorporao do trifosfato de citarabina (araCTP)
ao DNA inibe a sntese posterior de cido nuclico, visto que a substituio da
2-desoxirribose pela arabinose interrompe o alongamento da fita. A azacitidina
possui um grupo azida (indicado em azul) dentro do anel de pirimidina; esse
frmaco incorpora-se aos cidos nuclicos e interfere na metilao das bases
de citosina.
644 Captulo Trinta e Sete
A bis-alquilao (ligao cruzada) parece constituir o princi-
pal mecanismo de citotoxicidade (Fig. 37.18A). A alquilao
dos resduos de guanina tambm pode resultar em clivagem
do anel de guanina imidazol, no emparelhamento anormal de
bases entre a guanina alquilada e a timina, ou em despurina-
o (isto , exciso do resduo de guanina) (Fig. 32.18B-D).
A clivagem do anel rompe a estrutura molecular do DNA; o
emparelhamento anormal de bases de DNA provoca codifica-
o incorreta e mutao, enquanto a despurinao leva ciso
do arcabouo de acar-fosfato do DNA. importante ressaltar
que as mutaes causadas por esses processos podem aumentar
o risco de desenvolvimento de novos cnceres.
Embora todas as mostardas nitrogenadas sejam relativamen-
te reativas, cada agente em particular varia na sua velocidade
de reao com nuclefilos, e esse aspecto possui impacto signi-
N
Cl Cl
NH
N
N
N
O
NH
2
Cadeia de DNA
Cadeia de DNA
Cadeia de DNA Cadeia de DNA
Cadeia de DNA
Cadeia de DNA
Cadeia de DNA
N
N
N
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2
N
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N
N
N
OH
NH
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N
N
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N
OH
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N
Cl
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O
O
H
H
H
H
A D
B C
Mecloretamina Guanina
Guanina alquilada
Ligao cruzada do DNA
Emparelhamento anormal de bases (ligao da guanina
alquilante atravs de hidrognio timina)
Exciso da guanina do DNA
Clivagem do anel
Fig. 37.18 Desfechos bioqumicos da alquilao da guanina. Em reaes como aquelas exemplificadas aqui com a mecloretamina, a alquilao da guanina
pode provocar vrios tipos de leso do DNA. O nitrognio da mecloretamina efetua um ataque nucleoflico em um de seus prprios -carbonos, resultando em
um intermedirio instvel altamente eletroflico (no ilustrado). O N-7 nucleoflico da guanina reage com esse intermedirio instvel, resultando em guanina
alquilada. Existem quatro desfechos potenciais que podem resultar dessa alquilao inicial, e todos eles provocam leso estrutural do DNA. A. O processo de
alquilao pode ser repetido, em que uma segunda guanina atua como nuclefilo. A conseqente ligao cruzada do DNA parece constituir um importante
mecanismo pelo qual os agentes alquilantes causam leso do DNA. B. A clivagem do anel imidazol rompe a estrutura da base de guanina. C. A guanina
alquilada pode ligar-se atravs de hidrognio mais timina do que citosina, resultando em mutao no DNA. D. A exciso do resduo de guanina alquilada
resulta em fita de DNA desprovida de purina.
O
P
H
N
O
N
Cl
Cl
N N
H
O
Cl Cl
N
O
Ciclofosfamida
BCNU
(Carmustina, uma nitrosouria)
Fig. 37.17 Estruturas da ciclofosfamida e da BCNU. A ciclofosfamida e a
BCNU (carmustina) possuem dois grupos reativos de cloreto. A presena de
dois grupos reativos permite a bis-alquilao por esses agentes alquilantes, com
conseqente ligao cruzada de macromolculas, como o DNA. A capacidade
de ligao cruzada do DNA crucial para a leso do DNA provocada por
esses frmacos.
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 645
ficativo no seu uso clnico. Os compostos altamente instveis,
como a mecloretamina, no podem ser administrados por via
oral, visto que esses agentes alquilam molculas-alvo dentro de
segundos a minutos. Em virtude dessa alta reatividade, essas
molculas so poderosos vesicantes (isto , que produzem
vesculas), podendo causar grave leso da pele e dos tecidos
moles se houver extravasamento dos vasos sangneos. A rpi-
da reatividade dos agentes alquilantes pode ser explorada pela
infuso direta do frmaco no local de um tumor. Por exemplo,
a tiotepa pode ser instilada na bexiga para tratar os cnceres de
bexiga superficiais. Ao contrrio da mecloretamina e da tiotepa,
a clorambucila e a melfalana so muito menos reativas e, por-
tanto, podem ser administradas por via oral. A ciclofosfamida
mostra-se particularmente til, visto que se trata de um pr-
frmaco no-reativo, que exige ativao pelo sistema heptico
do citocromo P450; esse agente pode ser administrado por via
oral ou intravenosa (Fig. 37.19).
As nitrosourias, como a BCNU (carmustina), atuam
sobre o alvo de DNA de modo muito semelhante ciclofosfa-
mida e outros agentes alquilantes. A exemplo da ciclofosfami-
da, esses compostos devem sofrer bioativao. Entretanto, ao
contrrio da maioria dos agentes alquilantes, as nitrosourias
fixam tambm grupos carbamoil a seus alvos associados ao
DNA. Ainda no foi esclarecido se a carbamoilao contribui
significativamente para a atividade das nitrosourias.
Alguns agentes alquilantes so melhores do que outros na
sua ao contra tumores especficos. Assim, por exemplo, as
nitrosourias so teis no tratamento de tumores cerebrais, visto
que a sua elevada lipossolubilidade permite que atravessem a
barreira hematoenceflica. De modo semelhante, o antibitico
alquilante mitomicina atua contra clulas tumorais hipxicas,
como as que se encontram no centro de um tumor slido, visto
que exige a sua ativao biorredutiva, que ocorre mais rapida-
mente em ambientes com baixo teor de oxignio.
Trs agentes alquilantes no-clssicos tambm devem ser
mencionados como frmacos clinicamente teis. O primeiro
deles a dacarbazina, uma molcula sinttica que compo-
nente de um esquema de quimioterapia de combinao poten-
cialmente curativo para a doena de Hodgkin. A dacarbazina
tambm possui alguma atividade no tratamento do melanoma e
de sarcomas. A procarbazina um frmaco ativo por via oral
utilizado no tratamento da doena de Hodgkin. Um metablito da
procarbazina atua como inibidor da monoamina oxidase, e pode
ocorrer toxicidade relacionada com essa atividade como sensi-
bilidade tiramina, hipotenso e ressecamento da boca. Por fim,
a altretamina mostra-se til no tratamento do cncer ovariano
refratrio. Embora seja estruturalmente relacionada com os agen-
tes alquilantes da classe da trietilenomelamina (como a tiotepa),
ainda existem controvrsias quanto ao fato de o mecanismo de
ao desse frmaco envolver a alquilao do DNA.
Atravs da seleo natural, as clulas tumorais podem desen-
volver resistncia a um nico agente alquilante, bem como
resistncia cruzada a outros frmacos da mesma classe. Foram
relatados diversos mecanismos para o desenvolvimento da
resistncia. Os frmacos altamente reativos podem ser desati-
vados por nuclefilos intracelulares, como a glutationa. Alter-
nativamente, as clulas podem tornar-se resistentes ao reduzir
a captao do frmaco ou ao acelerar o processo de reparo do
DNA. Uma enzima, a O
6
-alquilguanina-DNA alquiltransfe-
rase, impede a leso permanente do DNA ao remover com-
plexos de alquila na posio O
6
da guanina antes da formao
de ligaes cruzadas no DNA. O aumento da expresso dessa
enzima em clulas neoplsicas est associado a uma resistncia
a agentes alquilantes.
A toxicidade dos agentes alquilantes depende da dose e pode
ser grave. Via de regra, os efeitos adversos resultam da leso
do DNA das clulas normais. Trs tipos de clulas so prefe-
rencialmente afetados pelos agentes alquilantes. Em primeiro
lugar, a toxicidade manifesta-se tipicamente nos tecidos de rpi-
da proliferao, como a medula ssea, o epitlio do trato gas-
trintestinal e do trato genitourinrio e os folculos pilosos. Isso
resulta em mielossupresso, distrbio gastrintestinal e alopecia
(queda dos cabelos). Em segundo lugar, a toxicidade especfica
de rgos pode resultar da baixa atividade de uma via de reparo
O
P N
H
N
O
Cl
Cl
O
P N
H
N
O
Cl
Cl
HO
O
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H
N
O
Cl
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2
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OH
Cl
Cl
O
H
O
P
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2
N
O
Cl
Cl
H
O
O
P
N H
2
N
O
Cl
Cl
HO
O
+
Ciclofosfamida
Pr-frmaco (inativo)
Oxidase do citocromo
P450 do fgado
Aldedo oxidase
4-Hidroxiciclofosfamida
(ativa)
4-Cetociclofosfamida
(inativa)
Aldofosfamida
(ativa)
Acrolena
(citotxica)
Mostarda de fosforamida
(citotxica)
Carboxifosfamida
(inativa)
Fig. 37.19 Ativao e metabolismo da ciclofosfamida. A ciclofosfamida
um pr-frmaco que deve ser oxidado por enzimas P450 do fgado para
se tornar farmacologicamente ativo. A hidroxilao converte a ciclofosfamida
em 4-hidroxiciclofosfamida; esse metablito ativo pode ser ainda oxidado
ao metablito inativo, a 4-cetociclofosfamida, ou sofrer clivagem do anel ao
metablito ativo, a aldofosfamida. A aldofosfamida pode ser oxidada pela
aldedo oxidase ao metablito inativo, a carboxifosfamida, ou ser convertida
nos metablitos altamente txicos, a acrolena e a mostarda de fosforamida.
O acmulo de acrolena na bexiga pode causar cistite hemorrgica; esse efeito
adverso da ciclofosfamida pode ser atenuado pela co-administrao de mesna,
um composto sulfidrlico que inativa a acrolena (no ilustrado).
646 Captulo Trinta e Sete
da inativao do frmaco atravs da sntese supra-regulada de
nuclefilos, como a glutationa.
Conforme demonstrado no caso de J. L., a cisplatina mostra-
se eficaz no tratamento dos cnceres genitourinrios, incluindo
cncer do testculo, da bexiga e do ovrio. A cisplatina e o
composto relacionado, a carboplatina (Fig. 37.20), tambm
esto entre os frmacos mais eficazes utilizados contra o cncer
de pulmo. A exemplo de muitos agentes quimioterpicos, o
fundamento lgico para a eficcia da cisplatina e da carbopla-
tina no tratamento de certos tipos de tumores em comparao
com outros ainda no est bem esclarecido.
A cisplatina pode ser administrada por via intravenosa, mas
tambm pode ser efetiva quando exposta diretamente s clulas
tumorais. Um exemplo o tratamento do cncer ovariano, que
se dissemina ao longo do revestimento interno da cavidade
peritoneal. Para essa aplicao, a cisplatina pode ser adminis-
trada na forma de infuso direta na cavidade peritoneal para
obter concentraes locais elevadas do frmaco, diminuindo,
ao mesmo tempo, a toxicidade sistmica.
O oncologista de J. L. considerou cuidadosamente as toxici-
dades da cisplatina ao estabelecer a dose desse frmaco e dos
outros agentes includos no esquema de quimioterapia de com-
binao. Como as toxicidades que limitam a dose de cisplatina,
da bleomicina e do etoposdeo diferem umas das outras, cada
um desses frmacos pode ser utilizado na dose mxima tolerada
(ver Cap. 39). No caso da cisplatina, a toxicidade que limita
a dose do frmaco consiste em nefrotoxicidade. Os sintomas
gastrintestinais, como nusea e vmitos, tambm so comuns;
esse fato preocupante, uma vez que a desidratao que ocorre
em conseqncia de vmitos prolongados pode exacerbar a leso
renal induzida pela cisplatina e levar a uma insuficincia renal
irreversvel. A neurotoxicidade, que se manifesta primariamente
na forma de parestesias das mos e dos ps e perda da audio,
tambm ocorre com freqncia. Os compostos que contm tiol,
como a amifostina, podem melhorar a nefrotoxicidade da cis-
platina sem diminuir seus efeitos antitumorais. A carboplatina,
um anlogo da cisplatina associado a menos nefrotoxicidade,
substituiu a cisplatina em muitos esquemas de quimioterapia. A
oxaliplatina, um terceiro composto de platina, possui atividade
no tratamento do cncer colorretal. semelhana da cisplatina, a
oxaliplatina provoca neurotoxicidade cumulativa; a oxaliplatina
tambm induz neurotoxicidade aguda peculiar, que exacerbada
pela exposio a temperaturas frias.
Bleomicina
As bleomicinas, uma famlia de glicopeptdios naturais sin-
tetizados por uma espcie de Streptomyces, exibem atividade
de leso do DNA no tecido em questo. Em terceiro lugar, um
tecido pode ser preferencialmente afetado devido ao acmulo
do composto txico neste tecido especfico; por exemplo, a
acrolena (um subproduto da ativao da ciclofosfamida ou de
seu anlogo, a ifosfamida) pode produzir cistite hemorrgica,
devido a seu acmulo e concentrao na bexiga. Essa toxicida-
de pode ser tratada atravs do uso de uma molcula contendo
sulfidrila, a mesna, que tambm concentrada na urina e que
inativa rapidamente a acrolena.
A resposta imune requer uma rpida proliferao dos linfci-
tos, tornando essas clulas particularmente vulnerveis leso
por agentes alquilantes. Por conseguinte, alm de sua atividade
antineoplsica, os agentes alquilantes, como a ciclofosfamida,
tambm so efetivos na produo de imunossupresso. Essa
toxicidade tem sido utilizada clinicamente: quando adminis-
trados em doses mais baixas do que aquelas necessrias para
a terapia antineoplsica, os agentes alquilantes so utilizados
no tratamento de doenas auto-imunes e na rejeio de rgos
(ver Cap. 44).
Uma abordagem para limitar a toxicidade tem sido o desen-
volvimento de agentes que se acumulam preferencialmente no
interior das clulas tumorais. Um exemplo de agente desse tipo
a melfalana, ou mostarda de fenilalanina; esse agente foi pla-
nejado para ser dirigido contra as clulas do melanoma, que
acumulam fenilalanina para a biossntese de melanina. Outro
exemplo a estramustina, cujo componente de mostarda est
conjugado com estrognio; esse agente foi desenvolvido con-
tra clulas do cncer de mama que expressam o receptor de
estrognio. interessante assinalar que nem a melfalana nem
a estramustina atuam conforme se pretendia, embora ambos os
frmacos tenham utilidade clnica; atravs de mecanismos que
ainda no foram bem elucidados, a melfalana possui atividade
contra o mieloma mltiplo, enquanto a estramustina utilizada
no tratamento do cncer de prstata.
Compostos de Platina
A introduo da cisplatina (cis-diaminodicloroplatina [II]) para
uso clnico na dcada de 1970 transformou tumores previamente
intratveis, como o cncer testicular, em tumores passveis de
cura. A exemplo dos agentes alquilantes, as propriedades anti-
neoplsicas da cisplatina foram descobertas por uma observa-
o casual. Durante o estudo dos efeitos da eletricidade sobre
bactrias, foi constatado que um produto do eletrodo de platina
estava inibindo a sntese de DNA nos micrbios. Ao ser puri-
ficado o composto, foi constatado tratar-se da cisplatina, que
consiste em um tomo de platina ligado a duas aminas e dois
cloros na conformao cis. Esse achado incidental levou ao
uso clnico da cisplatina, que hoje em dia constitui o frmaco
mais ativo utilizado no tratamento do cncer testicular (ver
o caso de J. L.). Como agente antitumoral, acredita-se que a
cisplatina atua de modo semelhante aos agentes bis-alquilantes
(isto , agentes alquilantes com dois grupos reativos), atravs
de sua ao sobre os centros nucleoflicos na guanina (N-7 e
O-6), adenina (N-1 e N-3) e citosina (N-3).
A conformao cis da cisplatina (Fig. 37.20) permite ao fr-
maco estabelecer ligaes cruzadas intrafita entre resduos de
guanina adjacentes, resultando em leso do DNA (Fig. 37.21B).
Essa caracterstica estrutural crtica para a ao da cisplati-
na. O ismero trans, apesar de sua capacidade de ligar-se de
modo covalente ao DNA, exibe pouca atividade antitumoral.
As clulas tumorais podem desenvolver resistncia cispla-
tina atravs de aumento no processo de reparo das leses do
DNA, diminuio da captao do frmaco ou potencializao
Fig. 37.20 Estruturas da cisplatina e da carboplatina. A cisplatina e a
carboplatina so complexos coordenados de platina (Pt). A estrutura cis dessas
molculas (isto , a presena dos dois grupos reativos no mesmo lado da
molcula, em lugar de extremidades opostas) proporciona a capacidade de
ligao cruzada de guaninas adjacentes na mesma fita de DNA (ligao cruzada
intrafita) ou, com menos freqncia, em fitas opostas de DNA (ligao cruzada
interfita). Compostos semelhantes com conformao trans no podem efetuar
ligaes cruzadas efetivas de guaninas adjacentes.
Pt
H
3
N
H
3
N Cl
Cl
Pt
H
3
N
H
3
N O
O
O
O
Cisplatina Carboplatina
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 647
citotxica proeminente. Utiliza-se clinicamente uma mistura de
vrios desses glicopeptdios, que diferem apenas nas cadeias
laterais (Fig. 37.21A). A bleomicina liga-se ao DNA e quela
o ferro (II), resultando na formao de radicais livres que
provocam quebras de fita simples e de fita dupla do DNA. A
exemplo de muitos agentes quimioterpicos, os mecanismos de
resistncia a mltiplos frmacos, como aumento do efluxo de
frmacos das clulas tumorais, podem reduzir a sensibilidade
do tumor bleomicina.
No processo de quelao do ferro, a bleomicina forma um
anel semelhante ao heme. Acredita-se que o complexo quelado
retira um radical de hidrognio da posio 4 de um resdio
de pirimidina adjacente (timina ou citosina). O intermedirio
instvel decompe-se na presena de oxignio, produzindo uma
pirimidina abstrada e um fosfodister livre em uma ou ambas
as fitas de DNA (Fig. 37.21A).
Em comparao com outros agentes que provocam leso do
DNA, a bleomicina causa menos toxicidade mielossupressiva.
Entretanto, devido sua reatividade com o oxignio, a bleomi-
cina pode causar fibrose pulmonar, que constitui a toxicidade
mais problemtica do frmaco, que limita a sua dose. Os efei-
tos da bleomicina sobre a funo pulmonar so cumulativos e
A B
C
Fig. 37.21 Interaes da bleomicina, dos compostos de platina e das antraciclinas com o DNA. A. A bleomicina (indicada pela cor azul) liga-se dupla
hlice de DNA e, dessa maneira, expe nucleotdios do DNA ao tomo de ferro (II) (esfera em azul) que est complexado com a bleomicina. Na presena de
oxignio molecular, o complexo ferro-bleomicina gera espcies de oxignio ativado que causam quebras de fita simples e de fita dupla no DNA atravs de um
mecanismo de radicais livres. B. Os complexos de platina (na cor azul) efetuam ligaes cruzadas com tomos de N-7 em resduos adjacentes de guanina,
formando ligaes cruzadas de DNA intrafita. C. A daunorrubicina, uma antraciclina (indicada pela cor azul), intercala-se na estrutura do DNA (ver vista ampliada
direita) e, dessa maneira, impede as etapas de passagem e religao de fitas que constituem parte do ciclo cataltico da topoisomerase II (ver Fig. 32.4). As
antraciclinas tambm podem causar leso do DNA atravs de um mecanismo de radicais livres.
648 Captulo Trinta e Sete
irreversveis. Por conseguinte, o uso desse agente restringe-se,
em grande parte, a esquemas de quimioterapia de combinao
potencialmente curativos para o carcinoma testicular e a doena
de Hodgkin. No caso de J. L., foi a preocupao com a possibi-
lidade de toxicidade pulmonar que levou o mdico a proceder
a uma rigorosa monitorao da funo pulmonar do paciente
durante a terapia e a investigar a ocorrncia de dispnia em
cada visita. O agravamento da funo pulmonar teria exigido
um ajuste na terapia de J. L.
INIBIDORES DA TOPOISOMERASE
Diversos agentes quimioterpicos provocam leso do DNA ao
explorar a funo natural de nuclease/ligase das topoisomera-
ses; a fisiologia bsica desse processo discutida no Cap. 32.
As camptotecinas, as antraciclinas, as epipodofilotoxinas e
a ansacrina antineoplsicas atuam dessa maneira. Esses com-
postos interferem na funo adequada das topoisomerases e
induzem as topoisomerases celulares a participar na destruio
do DNA.
Camptotecinas
As camptotecinas so molculas semi-sintticas derivadas de
extratos alcalides da rvore Camptotheca. O alvo das campto-
tecinas a topoisomerase I, causando leso das fitas de DNA.
A topoisomerase I modula as superespirais atravs da for-
mao de complexo com DNA e quebra de uma de suas duas
fitas (ver Fig. 32.3). As camptotecinas atuam ao estabilizar esse
complexo de DNA fragmentado, impedindo a religao da que-
bra da fita pela topoisomerase I. A seguir, outras enzimas de
replicao ligam-se ao complexo de camptotecinaDNAtopoi-
somerase, convertendo a leso de DNA de fita simples em uma
quebra de fita dupla. Com freqncia, as clulas neoplsicas so
incapazes de proceder ao reparo da leso assim produzida.
Dois derivados das camptotecinas, a irinotecana e a topote-
cana, possuem utilidade clnica. A irinotecana foi inicialmente
introduzida para o tratamento do cncer de clon avanado,
embora tambm possa ser efetiva no tratamento de outros
tipos tumorais. Trata-se de um pr-frmaco hidrossolvel, que
clivado pela enzima carboxilesterase, liberando o metabli-
to lipoflico SN-38. Embora o SN-38 seja aproximadamente
1.000 vezes mais ativo do que a irinotecana na inibio da
topoisomerase I, liga-se mais intensamente s protenas do que
a irinotecana e apresenta meia-vida muito mais curta in vivo.
Por conseguinte, a contribuio relativa do SN-38 para os efei-
tos antineoplsicos da irinotecana permanece incerta. O uso da
irinotecana limitado pela sua grave toxicidade gastrintestinal,
produzindo diarria potencialmente fatal. A exemplo de muitos
outros agentes quimioterpicos, a irinotecana tambm provoca
mielossupresso dependente da dose.
A topotecana tem sido utilizada no tratamento do cncer
ovariano metasttico, no cncer de pulmo de clulas peque-
nas e em outras neoplasias. Especificamente, esse agente tem
sido efetivo no tratamento de neoplasias ovarianas resistentes
cisplatina, que so difceis de tratar efetivamente.
Antraciclinas
As antraciclinas, que so antibiticos antitumorais naturais isola-
dos de uma espcie do fungo Streptomyces, esto entre os agentes
quimioterpicos citotxicos de maior utilidade clnica contra o
cncer. Embora diversos mecanismos paream estar envolvidos
em sua atividade, a capacidade das antraciclinas de provocar
leso do DNA resulta mais provavelmente de sua intercalao
no DNA (Fig. 37.21C). Essa intercalao interfere na ao da
topoisomerase II, resultando em leses do DNA, como ciso
das fitas, e por fim em morte celular (ver Fig. 32.4).
A exemplo de muitos outros agentes antineoplsicos, as antra-
ciclinas provocam mielossupresso e alopecia. As antraciclinas
so excretadas na bile, e a sua dose precisa ser reduzida em
pacientes com disfuno heptica. Esses agentes so importantes
componentes de esquemas de quimioterapia para uma variedade
de neoplasias malignas, particularmente cnceres hematolgicos
(como leucemias e linfomas) e cncer de mama.
O frmaco mais bem conhecido desse grupo, a doxorrubi-
cina (Adriamicina

), est associado a insuficincia cardaca.


Acredita-se que a doxorrubicina facilita a produo excessiva
de radicais livres no miocrdio, com conseqente leso das
membranas celulares cardacas. A cardiotoxicidade est relacio-
nada com a concentrao plasmtica mxima e a dose cumu-
lativa de doxorrubicina. possvel reduzir a cardiotoxicidade
atravs da co-administrao de dexrazoxana, que se acredita
iniba a formao de radicais livres atravs de quelao do ferro
intracelular e preveno da gerao de radicais livres mediados
pelo ferro.
Epipodofilotoxinas
semelhana das antraciclinas, as epipodofilotoxinas pare-
cem atuar primariamente ao inibir a religao das rupturas
de fitas duplas do DNA mediada pela topoisomerase (ver
Stio de ligao do
GTP intercambivel
Alcalides da vinca
Taxanos
Stio de ligao do GTP
no-intercambivel
-tubulina
-tubulina
C
T
V
Fig. 37.22 Stios de ligao dos frmacos inibidores dos microtbulos
tubulina. O heterodmero de tubulina composto de -tubulina (cinza) e -
tubulina (azul). Tanto a -tubulina quanto a -tubulina ligam-se ao GTP. O GTP
na -tubulina no hidrolisado; por essa razo, o stio de ligao do GTP na
-tubulina conhecido como stio de ligao do GTP no-intercambivel. A -
tubulina hidrolisa o GTP a GDP; por esse motivo, o stio de ligao do GTP na -
tubulina denominado stio de ligao do GTP intercambivel. As duas classes
de inibidores dos microtbulos antineoplsicos ligam-se a stios distintos no
heterodmero de tubulina. Os alcalides da vinca, que inibem a polimerizao
dos microtbulos, ligam-se a um stio na -tubulina localizado prximo ao
stio de ligao do GTP intercambivel (V). Os alcalides da vinca associam-se
preferencialmente na extremidade (+) dos microtbulos e, portanto, inibem
a adio de novas subunidades de tubulina ao microtbulo. Os taxanos, que
estabilizam os microtbulos polimerizados, ligam-se a um stio diferente na
-tubulina (T). Os taxanos podem estabilizar as interaes entre subunidades
de tubulina ou a forma dos protofilamentos dos microtbulos. A colchicina
liga-se a um stio localizado na interface entre a -tubulina e a -tubulina (C).
A colchicina no utilizada na quimioterapia do cncer, porm no tratamento
da gota (ver Cap. 47).
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 649
Fig. 32.4). Os agentes antineoplsicos etoposdeo (VP-16)
e teniposdeo (VM-26) so derivados semi-sintticos de um
composto isolado da planta Podophyllum. Esses frmacos
ligam-se topoisomerase II e ao DNA, retendo o complexo
em seu estado clivvel. Com freqncia, as clulas tumorais
desenvolvem resistncia ao etoposdeo, atravs de aumento
na expresso da P-glicoprotena. Essa protena atua nor-
malmente como bomba de efluxo para livrar a clula de
molculas txicas, como subprodutos metablitos naturais,
mas tambm pode remover agentes quimioterpicos deriva-
dos de produtos naturais antes que exeram seus efeitos
citotxicos. O etoposdeo mostra-se til no tratamento do
cncer testicular, cncer de pulmo e leucemia, enquanto
tanto o etoposdeo quanto o teniposdeo so utilizados no
tratamento de vrios linfomas. A supresso da medula ssea
constitui a principal toxicidade dessas duas epipodofilotoxi-
nas de uso clnico.
A associao de frmacos que provocam leso direta do
DNA, como a cisplatina e a bleomicina, com agentes que
inibem a topoisomerase II, como o etoposdeo, pode ter
poderosos efeitos antineoplsicos sinrgicos. Esse sinergis-
mo pode estar relacionado com o papel das topoisomerases
no reparo de leses do DNA ou com a capacidade combinada
dessas classes de frmacos de induzir uma leso suficiente
de DNA para deflagrar o processo de apoptose. Na prtica,
os frmacos dessas classes so co-administrados em muitos
esquemas antineoplsicos bem-sucedidos. Como mostra o
caso de J. L., a combinao de etoposdeo, bleomicina e
cisplatina pode curar a maioria dos casos de cncer testicular
metasttico.
Ansacrina
A ansacrina fornece outro exemplo de agente quimioterpico
que atua primariamente atravs da inibio da religao de
quebras de DNA de fita dupla mediada pela topoisomerase II.
A ansacrina atua sobre o DNA, intercalando-se entre pares de
bases, deformando a dupla hlice, produzindo ligaes cruza-
das de DNA-protena e provocando leses de fita simples e de
fita dupla do DNA. Sua aplicao clnica limita-se, em geral,
ao tratamento da leucemia recorrente e cncer ovariano.
INIBIDORES DOS MICROTBULOS
Os microtbulos dependem da instabilidade dinmica para
a sua funo fisiolgica. Sem a capacidade de modificar
rapidamente o seu comprimento, os microtbulos quase no
desem penham nenhuma funo, a no ser fornecer um suporte
estrutural para uma clula em repouso. Apesar de os microtbu-
los desem penharem papis importantes em numerosos aspec-
tos da fisiologia celular, os frmacos que inibem a sua funo
so preferencialmente txicos para as clulas na fase M. Os
alcalides da vinca inibem a polimerizao dos microtbulos,
enquanto os taxanos inibem a sua despolimerizao. Outros
inibidores da polimerizao dos microtbulos, incluindo a gris-
eofulvina e a colchicina, so discutidos nos Caps. 34 e 47,
respectivamente.
Inibidores da Polimerizao dos Microtbulos:
Alcalides da Vinca
Os alcalides da vinca, a vimblastina e a vincristina, so
produtos naturais originalmente isolados da planta Vinca rosea.
Os alcalides da vinca ligam-se -tubulina em uma poro
da molcula que se superpe ao domnio de ligao de GTP
(Fig. 37.22). A ligao dos alcalides da vinca -tubulina
na extremidade (+) dos microtbulos inibe a polimerizao
da tubulina e, portanto, impede a extenso dos microtbulos.
Como os microtbulos devem adicionar constantemente tubu-
lina para manter a estabilidade (isto , devem manter um cap de
tubulina ligada ao GTP), a inibio da adio de tubulina leva
finalmente despolimerizao dos microtbulos j existentes
(Fig. 37.12).
A vimblastina utilizada no tratamento de certos linfomas
e, como parte de um esquema de mltiplos frmacos (com
cisplatina e bleomicina), no tratamento do cncer testicular
metasttico. A vimblastina em doses farmacolgicas provoca
nusea e vmitos. A mielossupresso constitui o efeito adverso
da vimblastina que limita a sua dose.
A vincristina desempenha um importante papel na quimiote-
rapia das leucemias peditricas. Trata-se tambm de um com-
ponente de esquemas de quimioterapia utilizados no tratamento
da doena de Hodgkin e em alguns linfomas no-Hodgkin. A
vincristina em doses farmacolgicas provoca nusea e vmi-
tos. A vincristina causa certo grau de mielossupresso, mas
no to elevado quanto a vimblastina. A neuropatia perifrica
constitui habitualmente o efeito adverso que limita a dose de
vincristina; essa toxicidade pode resultar da inibio de funo
de trnsito dos microtbulos nos nervos perifricos longos que
se estendem da medula espinal at as extremidades.
Inibidores da Despolimerizao dos
Microtbulos: Taxanos
Os taxanos, que incluem o paclitaxel e o docetaxel, so produ-
tos naturais originalmente derivados da casca do teicho europeu.
Os taxanos ligam-se subunidade -tubulina dos microtbulos,
em um local distinto do stio de ligao dos alcalides da vinca
(Fig. 37.22). Foi constatado que o paclitaxel liga-se parte
interna dos microtbulos. Ao contrrio dos alcalides da vinca,
os taxanos promovem a polimerizao dos microtbulos e ini-
bem a sua despolimerizao. A estabilizao dos microtbulos
em um estado polimerizado interrompe as clulas em mitose e,
por fim, leva ativao do processo de apoptose.
Existem duas hipteses principais para as propriedades
aparentes de estabilizao dos microtbulos dos taxanos. Em
primeiro lugar, os taxanos poderiam reforar as interaes late-
rais entre os protofilamentos dos microtbulos. O aumento das
interaes laterais diminuiria a tendncia dos protofilamentos
a descamar do cilindro de microtbulos. Em segundo lugar,
os taxanos poderiam endireitar os protofilamentos individu-
ais. Quando a -tubulina hidrolisa o GTP a GDP, os protofi-
lamentos tm tendncia a enrolar-se, produzindo distoro
na integridade do cilindro de microtbulos. Ao endireitar os
protofilamentos, os taxanos poderiam reduzir a tendncia dos
protofilamentos a separar-se do microtbulo intacto. Ambos os
mecanismos podem ser importantes in vivo para a estabiliza-
o dos microtbulos mediada pelos taxanos; entretanto, outros
mecanismos tambm so possveis.
O paclitaxel utilizado como agente antineoplsico no tra-
tamento de muitos tumores slidos, particularmente cncer
de mama, de ovrio e de pulmo de clulas no-pequenas.
O paclitaxel possui efeitos adversos importantes. comum a
ocorrncia de uma resposta de hipersensibilidade aguda em
resposta ao paclitaxel ou, mais provavelmente, ao veculo em
que o paclitaxel solubilizado; esse efeito pode ser evitado pela
administrao de dexametasona (um agonista dos receptores de
glicocorticides) e de um antagonista dos receptores de hista-
650 Captulo Trinta e Sete
mina H1 antes do tratamento com paclitaxel. Muitos pacientes
apresentam mialgias e mielossupresso em conseqncia do
uso do paclitaxel, e o frmaco em altas doses pode causar toxi-
cidade pulmonar. A neuropatia perifrica, que tipicamente se
manifesta na forma de dficit sensitivo em meia-e-luva nas
extremidades, pode limitar a quantidade cumulativa do frmaco
passvel de ser administrado com segurana.
O abraxane

uma forma de paclitaxel ligada a albumina,


com tamanho mdio de partculas de 130 nanmetros. As nano-
partculas de paclitaxel ligadas albumina no provocam reao
de hipersensibilidade, no exigem pr-medicao e causam menos
mielossupresso do que paclitaxel tradicional com solvente. Estu-
dos preliminares de cncer de mama metasttico tambm sugerem
que essa formulao de paclitaxel pode apresentar maior atividade
antineoplsica do que o paclitaxel em solvente.
O docetaxel possui aplicao recente no tratamento do
cncer de mama e cncer de pulmo de clulas no-peque-
nas. A exemplo do paclitaxel, o docetaxel produz uma reao
de hipersensibilidade aguda que pode ser evitada atravs de
administrao prvia de glicocorticides. Em certas ocasies, o
docetaxel possui o efeito adverso especfico de reteno hdrica,
que provavelmente resulta de um aumento da permeabilidade
capilar. O docetaxel no provoca neuropatia to freqentemente
quanto o paclitaxel. Entretanto, a mielossupresso associada
ao docetaxel profunda e limita habitualmente a dose a ser
administrada.
n Concluso e Perspectivas Futuras
Os agentes antineoplsicos descritos neste captulo exercem
seus efeitos sobre o genoma, impedindo a replicao eficiente
do DNA, induzindo leso do DNA e interferindo na mitose.
Como muitas clulas normais, bem como as clulas cancero-
sas, transitam pelo ciclo celular, esses agentes esto associados
a mltiplas toxicidades que limitam a sua dose. Alm disso,
embora as clulas cancerosas sejam suscetveis leso do
DNA, em alguns casos a ocorrncia de mutaes em prote-
nas-chave de controle, como a P53, pode impedir a apoptose
que, de outro modo, seria induzida por esses agentes.
Novas abordagens esto sendo desenvolvidas para produzir
leso do DNA mais especificamente. Por exemplo, foi consta-
tado que camundongos com deficincia de PARP1 so capazes
de superar o defeito no reparo de quebras de fita simples ao
converter rupturas de fita simples em rupturas de fita dupla,
seguido de reparo do DNA pela via de QFD. Alm disso, as
clulas humanas normais tratadas em cultura com inibidores
de PARP1 so capazes de sofrer difuso celular normal, embo-
ra essas clulas manifestem um aumento de suscetibilidade
leso do DNA em conseqncia de reparo deficiente de quebras
de fita simples. Em contrapartida, clulas com deficincia de
BRCA1 ou BRCA2, que esto envolvidos no reparo de RFD,
so destrudas em resposta ao tratamento com inibidores de
PARP1; em comparao com as clulas normais, as clulas
BRCA1

ou BRCA2

so at 1.000 vezes mais sensveis ao


de inibidores da PARP1. Presumivelmente, as clulas BRCA1


e BRCA2

so mais sensveis, devido ao comprometimento das


vias de reparo de quebra de fita simples e quebra de fita dupla,
resultando em acmulo letal de leso do DNA. Com base nesses
achados, acredita-se que os inibidores da PARP1 representem
novos agentes promissores no tratamento do cncer de mama
ou de ovrio deficiente em BRCA1

ou BRCA2

, podendo ser
efetivos em outros tumores nos quais a resposta leso do
DNA est comprometida.
A observao de que a telomerase expressa na maioria das
clulas cancerosas e constitui um componente-chave no proces-
so de imortalizao destaca essa enzima como importante alvo
na futura terapia do cncer. Embora a telomerase seja expressa,
em certo grau, em clulas-tronco e nas clulas que normal-
mente sofrem diviso, a maioria das clulas normais carece de
expresso da telomerase. Por conseguinte, a dependncia das
clulas tumorais quanto ao estado imortalizado poderia conferir
aos inibidores da telomerase um ndice teraputico favorvel.
Uma preocupao a de que possam ser necessrias mltiplas
divises celulares para encurtar o comprimento do telmero a
um nvel crtico para a sobrevida celular. Esto sendo desen-
volvidas pequenas molculas inibidoras da telomerase, assim
como vetores virais utilizando o promotor da telomerase para
impulsionar a expresso de genes que promovem a apoptose ou
que aumentam a sensibilidade a agentes que induzem destrui-
o celular. Alm disso, as combinaes de inibidores da telo-
merase com agentes citotxicos tradicionais ou novas terapias
com alvos moleculares poderiam produzir efeitos sinrgicos.
Essas estratgias, bem como aquelas descritas no Cap. 38, iro
ajudar a terapia antineoplsica a progredir, avanando alm das
abordagens citotxicas gerais e focalizando o tratamento nas
anormalidades moleculares responsveis pela estimulao da
oncognese.
n Leituras Sugeridas
Brody LC. Treating cancer by targeting a weakness. N Engl J Med
2005;353:949950. (Avanos na terapia direcionada contra o cn-
cer.)
DeBoer J, Hoeijmakers JH. Nucleotide excision repair and human
syndromes. Carcinogenesis 2000;21:453460. (Mecanismos mole-
culares do reparo por exciso.)
Hahn WC. Role of telomeres and telomerase in the pathogenesis of
human cancer. J Clin Oncol 2003;21:20342043. (Possveis apli-
caes teraputicas dos inibidores da telomerase.)
Peltomaki P. Role of DNA mismatch repair defects in the pathogenesis
of human cancer. J Clin Oncol 2003;21:11741179. (Pontos inte-
ressantes da fisiopatologia dos mecanismos de reparo do DNA.)
Venkitaraman AR. Cancer susceptibility and the functions of BRCA1
and BRCA2. Cell 2002;108:171182. (Fisiopatologia do BRCA1
e do BRCA2.)
Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 651
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652 Captulo Trinta e Sete
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Farmacologia do Cncer: Sntese, Estabilidade e Manuteno do Genoma 653
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654 Captulo Trinta e Sete
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