PÓS-COVID

PRINCÍPIOS DE
REABILITAÇÃO PULMONAR
NA INFECÇÃO POR SARS-
COV-2 (COVID-19): A DIRETRIZ
REVISADA PARA A
REABILITAÇÃO AGUDA,
SUBAGUDA E PÓSCOVID-19
Estágio Supervisionado
 Introdução
A doença corona vírus 2019 (COVID-19) é uma doença
infecciosa contagiosa, que pode causar disfunção respiratória,
física, psicológica e sistêmica generalizada. A gravidade da
doença varia de uma infecção assintomática ou doença leve a
pneumonia leve ou grave com insuficiência respiratória e / ou
morte. COVID-19 afeta dramaticamente o sistema pulmonar.
Esta diretriz de prática clínica inclui recomendações de
reabilitação pulmonar (RP) para pacientes adultos com COVID-
19 e foi desenvolvida à luz das diretrizes sobre o diagnóstico e
tratamento de COVID-19 fornecidas pela Organização Mundial
da Saúde e República da Turquia, Ministério da Saúde,
literatura científica publicada recentemente e recomendações
de RP para COVID-19 em relação aos princípios básicos de RP.
Introdução
COVID-19

A doença por corona vírus 2019 (COVID-19) é causada pela

síndrome respiratória aguda grave-coronavírus-2 (SARS-CoV-2)
A enzima conversora de angiotensina 2 (ACE-2) encontrada nas
vias respiratórias inferiores de humanos é um receptor celular
para SARS-CoV e demonstrou desempenhar um papel na
disseminação de um ser humano para outro e na transmissão
cruzada.
O ACE-2 está principalmente associado a doenças
cardiovasculares e é uma proteína de membrana do Tipo I
presente pelos pulmões, coração, rins e intestino.
FATORES DE RISCO

IDADE

COMORBIDADES
Autópsias
Achados importantes incluíram a presença de trombose e
microangiopatia (formação de pequenas cicatrizes) nos
pequenos vasos e capilares dos pulmões, com hemorragia
associada, que contribuíram significativamente para a morte.

Também houve achados cardíacos, como necrose celular

individual sem miocardite linfocítica.
Sequelas

As sequelas de longo prazo de COVID-19 ainda são

desconhecidas.

O alvo principal, o sistema respiratório parece ser um dos

sistemas mais vulneráveis aos danos ou sequelas
imprevistas. Essa situação requer um bom planejamento
do manejo pós-COVID-19 em longo prazo, incluindo
reabilitação pulmonar (RP).
Medicamentos
Atualmente, não existe um antiviral específico para
COVID-19.
Reabilitação Pulmonar

De uma maneira específica do paciente, a RP é planejada com

base em uma avaliação detalhada do paciente;
Reabilitação Pulmonar
Embora as indicações de PR específicas para COVID-19 não sejam
claras, as indicações gerais podem ser listadas a seguir, quando os
efeitos da doença no sistema respiratório e suas consequências
são levados em consideração:
1. Durante a doença aguda,
dispneia, tosse, dificuldade de
expectoração, insuficiência
respiratória, anormalidades nas
trocas gasosas e imobilidade
2. Dificuldade nas atividades de
vida diária devido à diminuição do
estado funcional
3. Deficiência nutricional
4. Deterioração na qualidade de
vida
5. Problemas psicossociais
6. Fadiga e sintomas respiratórios
crônicos em longo prazo
7. Diminuição do desempenho no
trabalho
8. Aumento da utilização de
recursos médicos como
internações hospitalares por
problemas respiratórios crônicos
secundários ao COVID-19.

Reabilitação Pulmonar

Entre os elementos do RP, o treinamento físico é o método mais

eficaz e fácil de alcançar os objetivos de RP. Exercícios e outras
abordagens de reabilitação
Recomendações:
A grande maioria dos dados da literatura sobre o a definição de reabilitação
pulmonar RP e a eficácia de diferentes métodos de mortalidade e morbidade
são baseadas em experiências em doença pulmonar crônica e, principalmente,
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
 Recomendações:
Na preparação das recomendações para aplicações de RP, os seguintes
tópicos foram enfatizados:
1- São apresentados recomendações para o estágio agudo, pós agudo e pós
covid
2- Avaliação individualizada
3- proteção e uso de EPI
4- Avaliação que requer equipamento não são recomendados quando há risco
de contaminação
5- O está psicossocial e nutricional deve ser levado em consideração 6- Usar EPI
nas técnicas de higiene brônquica
 Recomendações:
7 - Os programas de reabilitação devem ser individualizados e monitorados de
perto. Recomenda-se uma comunicação próxima com o médico principal do
paciente sobre o curso clínico
8- Envolvimento de outros sistemas devem ser levados em consideração
9- informação da família e cuidadores
10- Organizar programas de reabilitação para as sequelas pós doença
11- Durante todas as avaliações e intervenções de reabilitação, deve-se usar EPI
12- Os sobreviventes de COVID-19 podem relatar déficits persistentes de
ventilação restritiva, independentemente da gravidade da doença;
Doença Leve
Reabilitação pulmonar abrangente em COVID-19 durante a doença
leve não é necessário, mas as medidas de saúde relevantes devem
ser levadas em consideração.

Fiquem em casa e alcancem um equilíbrio entre repouso e

atividade, prestando atenção aos seus sintomas físicos.
Marchar no local, amplitude de movimento articular (ADM),
exercícios de postura, equilíbrio e coordenação evitando chegar
fadiga, dispneia, tontura etc.
Cuidados como parar de fumar, controle do sono, equilíbrio
nutricional, ingestão adequada de líquidos
Indivíduos (ou seja, condições especiais de idade avançada,
imunocomprometidos, doenças pulmonares, cardiovasculares,
metabólicas ou outras doenças sistêmicas podem ser avaliados
por um especialista em PMR
Doença Moderada
(pneumonia)

PARA O PACIENTE HOSPITALIZADO:

Pacientes sem dificuldade respiratória, que têm tosse não produtiva

ou são capazes de limpar as secreções independentemente não
precisam de intervenções de RP específicas; como estratégias de
respiração e técnicas de higiene brônquica.

Em pacientes com dificuldades na eliminação da secreção devido à

sua comorbidade respiratória ou neuromuscular (NS, fibrose cística,
doença neuromuscular, lesão da medula espinhal, acidente vascular
cerebral, doenças pulmonares crônicas). As intervenções PR para
desobstrução das vias aéreas devem ser aplicadas.
Doença Moderada
(pneumonia)

PARA O PACIENTE HOSPITALIZADO:

Deve-se levar em consideração a possível progressão da doença
e suspender as intervenções de reabilitação em caso de:
Febre alta (38 ° C)
Agravamento da dispneia
Frequência respiratória > 30 respirações / min
Dispneia de BORG pontuação > 3
SpO 2 < 90% em oxigeno terapia,
Dificuldade respiratória e outras doenças sistêmicas sintomas
como Hiper/hipotensão arterial (pressão arterial [PA]
180/90mmHg), bradicardia ou taquicardia (frequência cardíaca
[HR] 120 batimentos / min), arritmias intercorrentes, sudorese
profusa
Evidência de progressão da lesão radiológica (> 50%) dentro de
24 a 48 h ou outras condições que pode ser indicação de piora
clínica e contraindicações gerais para exercícios.
Doença Moderada
(pneumonia)

PARA OS PACIENTE ACOMPANHADO EM CASA

Recomenda-se aplicar as mesmas diretrizes e instruções de
tratamento mencionadas acima para os pacientes.

Pacientes com necessidade de RP podem ser selecionados e mais

informações podem ser fornecidas e apoiadas por livretos, vídeos,
aplicativos de mídia social ou outros métodos de tele reabilitação
disponíveis.
Todos os pacientes, seja
no hospital ou em casa,
devem ser recomendados
realizar:

Atividades de ADM e mobilização até o limite da

fadiga e outros sintomas.

Espirometria de incentivo, dispositivos de

respiração flutuante, pressão expiratória positiva
(PEP) e experiências de expectoração com tosse
controlada e manobras de huffing e finalmente
estratégias de respiração.
Doença Grave
(pneumonia grave)

Recomenda-se planejar um programa de reabilitação pulmonar

individualizado para pacientes com pneumonia COVID-19 grave e

iniciar a implementação do programa depois que o paciente se

tornar clinicamente estável e atender aos seguintes critérios:

·Tempo de diagnóstico inicial ou início dos sintomas ≥7 dias;

início inicial de dispneia ≥3 a 5 dias

Doença Grave
(pneumonia grave)

·Sistema respiratório

·FIO 2ª ≤0,6

·SpO 2ª ≥90% em terapia de oxigênio

·Frequência respiratória ≤40 respirações / min

·PEEP ≤10 cmH 2ª ELE

·Ausência de resistência do ventilador

·Sistema cardiovascular

·PA ≥90 / 60 ou ≤180 / 90 mmHg

·HR ≥40 e ≤120 batimentos / min

·Ausência de nova arritmia ou isquemia miocárdica

·- Ausência de choque com nível de ácido lático ≥4 mmol / L

·Ausência de trombose venosa profunda instável e embolia

pulmonar
Doença Grave
(pneumonia grave)

·Sistema nervoso

Capaz de fazer frente ao programa de reabilitação quanto à

consciência e ao estado cognitivo do paciente.

Ausência de novo comprometimento hepático / renal de piora

progressiva

Temperatura ≤ 38 ° C
·Posicionamento na cama e mudanças ·Para pacientes com expectoração e
freqüentes de posição devem ser feitas; a tosse produtiva, devem ser utilizadas
posição semissentada ou sentada é técnicas de desobstrução das vias
recomendada para prevenir o risco de aéreas. O paciente deve ser ensinado a
aspiração. Durante o posicionamento, expelir o escarro acumulado e as vias
ajudas como travesseiros podem ser aéreas centrais devem ser
usados para minimizar o esforço. desobstruídas por meio de manobras
como tosse controlada
·A mobilização o mais rápido possível
(posição sentada na cama, sentado na ·Podem ser usadas técnicas de
beira da cama, transferência para a
respiração controlada, incluindo
cadeira e em pé com auxílio de
respiração diafragmática, respiração
dispositivos auxiliares, como andador,
alternada e respiração com lábios
mesa basculante etc.) deve ser garantida.
franzidos. No entanto, deve-se ter em
mente que o uso dessas técnicas pode
·As técnicas de desobstrução das vias
aumentar a carga de trabalho
aéreas não devem ser usadas em
respiratório durante a fase aguda e
pacientes com tosse seca e sem
ainda piorar o estado do paciente.
expectoração.

Doença Crítica
A reabilitação pulmonar não é adequada ou segura para pacientes
com SDRA em estresse respiratório cujo:

PaO 2º / FiO 2 < 300 mmHg (nas configurações do ventilador ou PEP

/ pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de > 5 cmH 2ª O), e
principalmente febre (> 38 ° C), frequência respiratória de> 40
respirações / min, saturação de oxigênio de <90% apesar do suporte
de oxigênio, FC 120 batimentos / min, ou ter arritmia variável, PA
180/90 mmHg, que estão em choque, com sedação profunda e que
apresentam progressão radiológica superior a 50% em nas últimas
24-48 horas.
Doença Crítica
·A reabilitação pulmonar não é adequada e segura em pacientes
com SDRA que estão em posição prona, o que é preferível ao
aumento da oxigenação por 12 a 16 horas.

·Durante a seguinte reabilitação intervenções, sinais de estresse

respiratório e vital devem ser monitorados de perto.

·Os pacientes devem ser inspecionados cuidadosamente para

úlceras de pressão. Deve-se prestar atenção ao posicionamento
adequado.

·Os exercícios de amplitude de movimento em 10-15 repetições / dia

para cada articulação devem ser realizados quando o paciente está
na posição supina. Quando os pacientes podem participar, eles
podem fazer exercícios ativos ou assistidos.
Doença Crítica
O paciente que está se recuperando e / ou no período de desmame
deve ser avaliado junto com o médico PMR e os médicos da UTI
sobre a elegibilidade e o momento da reabilitação.

Se o paciente cumprir os critérios de elegibilidade para PR

(Recomendação 3.1 e 3.2), as recomendações para COVID-19, os
pacientes com pneumonia grave devem ser acompanhados.
REABILITAÇÃO
PULMONAR APÓS
COVID-19
A RP abrangente é indicada para indivíduos com:
Fadiga contínua,
sintomas respiratórios,
diminuição das atividades da vida diária,
tolerância reduzida ao exercício
funcionalidade limitada 6 a 8 semanas após a alta.
REABILITAÇÃO
PULMONAR APÓS
COVID-19
A reabilitação hospitalar pode ser indicada em
pacientes com traqueostomia, terapia com CPAP ou
pressão positiva em duas vias (BIPAP), necessitando
de oxigenoterapia em repouso, comorbidades
extrapulmonares ou graves limitações nas atividades
da vida diária.
REABILITAÇÃO
PULMONAR APÓS
COVID-19
A RP como um ambiente ambulatorial pode ser
apropriada para pacientes que são suficientes para
lidar com suas atividades diárias e sem limitações de
transporte. Um ambiente doméstico pode ser usado
em pacientes clinicamente estáveis e que não
requerem monitoramento por um profissional de
saúde durante as sessões
REABILITAÇÃO
PULMONAR APÓS
COVID-19

Durante o programa de avaliação e reabilitação, As

orientações devem ser seguidas na prevenção da
propagação da doença em relação ao distanciamento
social, higiene do paciente e do estabelecimento,
mesmo que o paciente seja considerado não
contagioso
Pontos Fortes
Esta diretriz é elaborada levando-se em consideração as práticas de

saúde em nosso país. Seu objetivo é fornecer orientação

principalmente aos especialistas em PMR e a todos os médicos. Os

especialistas em PMR que participam do desenvolvimento desta

diretriz têm experiência em RP e reabilitam pacientes COVID-19 em

estágios agudos e crônicos em diferentes hospitais na Turquia.

Alguns também ganharam experiência no tratamento de pacientes

com COVID-19 como seus médicos primários. Esta diretriz criará uma

oportunidade para compartilhar experiências de acordo com as

diretrizes de tratamento COVID-19.

Limitações
Embora o conhecimento e a experiência sobre a reabilitação no

COVID-19 agudo tenham se acumulado, a qualidade científica não é

adequada para um alto nível de evidência. No entanto, as pesquisas

sobre os resultados da reabilitação dos sintomas crônicos do COVID-

19 em longo prazo e os resultados da tele reabilitação ainda são

escassos. As recomendações podem necessitar de adaptações de

acordo com a condição dos pacientes, recursos disponíveis e

experiência dos profissionais de saúde.

Obrigada

Isadora Rodrigues
Samuel Bastos