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Ventilação Mecânica Invasiva no DPOC e na

Asma

DPOC e ASMA
→ 14/09/23

Introdução

Os pacientes diagnosticados com DPOC e asma necessitam muito da fisioterapia, por isso,
ela abrange diversas áreas com esses pacientes, como:

● reabilitação cardiopulmonar
● atuação nas crises e descompensações
● internação hospitalar
● atendimento domiciliar → oxigenoterapia, VNI, reabilitação cardiopulmonar
● pré e pós operatório
● VNI no hospital
● VMI no hospital → é utilizada quando todos os recursos já foram gastos

DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma limitação crônica que não é
totalmente reversível, sendo considerada uma patologia progressiva associada a uma
resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e gases tóxicos que tem
como consequência a destruição do parênquima pulmonar, causando o enfisema.

A principal característica dessa patologia é a hiperinsuflação, ou seja, o aprisionamento de

ar, além do aumento da demanda ventilatória e diminuição do tempo para expiração (por
consequência da hiperinsuflação), devido a destruição do parênquima pulmonar que leva a
perda da elasticidade do pulmão e consequentemente a perda do recuo elástico.

Portanto, o paciente com DPOC possui dificuldade em exalar o ar, devido à hiperinsuflação,
porém, o aprisionamento de ar também passa a dificultar a entrada de ar (o alvéolo está tão
cheio de ar que fica difícil de entrar mais).

Os pacientes com DPOC exacerbam, na maioria das vezes, por pneumonia ou outras
infecções virais, como COVID. Porém, também podem exacerbar quando há outro evento
adverso, como a quimioterapia.

Causas
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As principais causas da DPOC são:

● tabagismo
● inalação persistente de fumaça ou gases tóxicos
● deficiência de proteína alfa 1- antripisina

O que gera: inflamação brônquica, edema, aumento da produção de muco e destruição

alveolar, tendo como consequência limitação ao fluxo aéreo, hiperinsuflação, anormalidades
nas trocas gasosas e hipertensão pulmonar.

No entanto, não é porque o paciente foi exposto às principais causas que ele possui a
DPOC, por isso, é importante investigar como era a vida do indivíduo antes da internação,
se ele conseguia andar sem se cansar ou se já se cansava aos pequenos esforços, por
exemplo.

Classificação

Existem algumas classificações para o DPOC, porém a GOLD é a mais utilizada atualmente

GOLD

Atualmente, a DPOC é classificada de acordo com a GOLD (Global Initiative For Chronic
Obstructive Lung Disease) que divide a DPOC de acordo com a espirometria, sendo que em
pacientes com a VEF1/CVF menor que 70% (0,70) é classificado como:

GOLD 1 DPOC Leve 𝑉𝐸𝐹1 ≥ 80% 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑡𝑜

GOLD 2 DPOC Moderado 50% ≤ 𝑉𝐸𝐹1 ≺ 80 % 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑡𝑜

GOLD 3 DPOC Severo 30% ≤ 𝑉𝐸𝐹1 ≺ 50 % 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑡𝑜

GOLD 4 DPOC Muito severo 𝑉𝐸𝐹1 ≺ 30% 𝑑𝑜 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑡𝑜

VEF1 = volume expiratório forçado no 1º segundo

Consenso Brasileiro sobre DPOC

Também é possível classificar pelo II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica (de 2004), sendo de acordo também com a espirometria:
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Além disso, pode-se avaliar o DPOC através da escala MRC e pelos aspectos clínicos

Escala MRC

A escala MRC é uma escala utilizada para avaliar a sensação de dispneia do paciente,
podendo ser classificada de 0 a 5:

Aspectos clínicos

De acordo com os aspectos clínicos também é possível classificar o DPOC:

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Esquema GOLD

Objetivos do tratamento na exacerbação

Os objetivos do tratamento na exacerbação da DPOC incluem:

1. tratar → infecção, TEP, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia, ICC ou o que

quer que tenha causado a exacerbação
2. melhorar a oxigenação do paciente → manter a SpO2 entre 88 a 92% (algumas
literaturas preconizam 90 a 92%)
3. diminuir a resistência das vias aéreas → uso de broncodilatadores, corticóides e
fisioterapia respiratória
4. melhorar a função da musculatura respiratória → suporte ventilatório não
invasivo, nutrição adequada e ventilação mecânica invasiva quando necessário

Além disso, segundo o consenso brasileiro, deve-se trabalhar com 2 objetivos centrais:

● reduzir os sintomas → aliviar e/ou melhorar a tolerância ao exercício

● reduzir o risco → de progressão ou exacerbação da doença ou morte

Estratégias na ventilação mecânica no DPOC

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A principal estratégia na ventilação mecânica de um paciente com DPOC é reduzir a

hiperinsuflação pulmonar (o aprisionamento de ar)

Visto que com a hiperinsuflação pulmonar, os alvéolos estão distendidos, impondo assim
maior sobrecarga de trabalho à musculatura respiratória para a deflagração do ar.

Além disso, a hiperinsuflação pulmonar, compromete a performance respiratória,

modificando a conformação genética das fibras musculares, reduzindo a curvatura
diafragmática e consequentemente a força do diafragma (fica retificado e não consegue sair
do máximo alongamento para gerar o máximo de força).

Portanto, é preciso reduzir a hiperinsuflação, para isso, veremos mais adiante as

recomendações dos ajustes da ventilação mecânica.

Asma
A asma é uma doença pulmonar obstrutiva que se caracteriza por uma inflamação crônica
associada a uma hiperresponsividade das vias aéreas, o que causa essa inflamação e
limitação variável ao fluxo aéreo.

Portanto, a limitação ao fluxo aéreo pode ser revertida (ao contrário da DPOC que não)

Intensidade das exacerbações da asma no adulto e na criança

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Principais diferenças entre a asma e a DPOC

ASMA DPOC

Células inflamatórias: eosinófilos Células inflamatórias: neutrófilos

Apresentam hiperatividade Não apresentam hiperatividade

Responde a corticóides e broncodilatadores Não responde a corticóide e

broncodilatadores

Não envolve o parênquima pulmonar Há destruição do parênquima pulmonar

Atinge todas as vias aéreas Atinge pequenas vias aéreas

Ventilação não invasiva na asma e na DPOC

O uso de ventilação não invasiva é a recomendação A na DPOC e B na asma.

Por isso, em pacientes que não são indicações de intubação imediata, é interessante que
se realize a VNI

Diretrizes da VNI

Asma

Na asma a VNI pode ser utilizada na crise moderada e acentuada, porém, deve ser
associada com a terapia medicamentosa.

Os objetivos da utilização da VNI na asma são:

● melhorar a obstrução do fluxo aéreo

● diminuir o esforço respiratório

DPOC

No DPOC agudizado a VNI é indicada, até mesmo em pacientes que estão narcosados
(rebaixados), devendo ser utilizada de 30 minutos a 2 horas com o objetivo de:

● diminuir o tempo de internação hospitalar

● diminuir a necessidade de intubação orotraqueal
● diminuir a mortalidade

Porém, caso não haja melhora é indicado a intubação, sendo que um dos
principais erros é postergar a intubação em pacientes que necessitam desse
recurso.
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VNI X CNAF

A VNI é indicada para os pacientes que estão em desconforto respiratório, ou seja, estão
com a musculatura fadigada.

Caso o paciente esteja apenas hipoxêmico sem sinais de desconforto respiratório

associado, o CNAF é uma boa opção.

Ventilação mecânica invasiva na DPOC

Indicação

A ventilação mecânica invasiva é indicada no paciente com DPOC quando há:

● intolerância ou falência da VNI

● evidência de parada respiratória ou cardíaca
● redução do nível de consciência (exceto em narcose), agitação psicomotora não
controlada por sedativos
● aspiração maciça ou vômitos persistentes
● inabilidade de remoção de secreção
● instabilidade hemodinâmica severa sem resposta à volume ou DVA
● arritmias severas
● hipoxemia grave em pacientes que não toleram VNI

Nesses pacientes, é indicado cânulas de diâmetro igual ou superior a 8mm

para redução da resistência, além disso, é indicado manter a otimização da
sincronia paciente-ventilador

Objetivos

Os principais objetivos da ventilação mecânica invasiva nos pacientes DPOC são:

● promover o repouso da musculatura respiratória

● promover a melhora dos distúrbios agudos da troca gasosa
● redução da hiperinsuflação pulmonar

Diretrizes VM 2013- DPOC

Segundo as diretrizes de ventilação mecânica de 2013, às recomendações para a

ventilação mecânica dos pacientes com DPOC são:

Modo inicial VCV ou PCV

FiO2 Gasometria PaO2 entre 65 e 80 mmHg

Saturação entre 92 a 95% (alguns falam 88
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a 92%)

VC 5 a 7 ml/kg do peso predito

FR 10 a 15 rpm (volume minuto ajustado para

normalizar o pH arterial enem a PaCO2

Fluxo inspiratório Desacelerado de 40 a 60 L/min (tins curto)

PCV: ajuste da menor DP

R I:E Inferiores a 1:3, tempo expiratório

prolongado, mínimo de auto-PEEP

Cálculo VC ideal:
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)

Auto PEEP

A auto PEEP ocorre quando a pressão alveolar ao final da expiração é superior à pressão
das vias aéreas, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório, levando ao
desenvolvimento da pressão expiratória auto-positiva (auto PEEP)

Para avaliar o auto-PEEP, devemos observar a curva de fluxo do ventilador, quando há

auto-PEEP a curva não retorna ao 0.

Como reduzir a auto-PEEP

Para reduzir a auto-PEEP é interessante ajustar o disparo a fluxo (quando o disparo está a
pressão dificulta o início do ciclo) e/ou aplicar uma PEEP externa de aproximadamente 85%
da auto-PEEP do paciente

Exemplo: Auto PEEP de 5 e PEEP extrínseca (do ventilador) em 5.

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Somando a auto-PEEP e a PEEP extrínseca, temos 10 cmH2O. Após isso,

deve-se realizar 85% da PEEP total, totalizando 8 cmH2O.

Portanto, quando ajustarmos a PEEP extrínseca em 8, haverá redução da

PEEP intrínseca.

Porém, é importante calcular a PEEP ideal para cada paciente.

Além disso, pode-se reduzir o volume corrente e a frequência respiratória para o paciente
conseguir exalar mais o ar.

Os níveis de auto-PEEP deverão ser mantidos abaixo de 15 cmH2O, pois acima

correlaciona-se com barotrauma.

Monitorização da mecânica

Em pacientes com DPOC é muito importante realizar a monitorização da mecânica

respiratória, preconizando:

● Ppico menor que 45 cmH2O

● Pplatô menor que 30 cmH2O (para evitar hiperinsuflação)
● monitorização da resistência das vias aéreas (Ppico - Pplatô/fluxo)
● driving pressure até 15 cmH2O

Tempo de ventilação após intubação

Após a intubação do paciente, não deve-se extubar nas próximas 24 a 48 horas, visto que é
preciso que o paciente repouse a musculatura respiratória antes da tentativa de extubação.

Uso de medicamentos

Para esses pacientes, podem ser utilizados broncodilatadores de via inalatória em

nebulização ou em spray dosimetrado acoplado ao espaçador

Ventilação mecânica invasiva na asma

A necessidade de intubação em pacientes asmáticos aumentam o risco de mortalidade,

porém, é indicada em situações de:

● parada cardiorrespiratória
● escala de coma de glasgow < 12
● hipoxemia → PaO2 < 60 mmHg e SpO2 < 90% quando não corrigida com máscara
com FiO2 entre 40 a 50%
● arritmia grave
● fadiga progressiva → hipercapnia progressiva
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Além disso, é sugestivo que realize a intubação em pacientes asmáticos associados a:

● isquemia miocárdica
● acidose lática após tratamento com broncodilatadores

Intubação

Para a intubação é indicado que seja uma sequência rápida com:

Manobra de Sellick → comprimir o esôfago e facilitar a colocação do tubo na

traqueia

Diretrizes de ventilação mecânica de 2013 na asma

As recomendações da ventilação mecânica em pacientes asmáticos com base nas

diretrizes de ventilação mecânica de 2013 na asma são:

Modalidade inicial VCV ou PCV

Volume corrente 5 a 7 mL/kg do peso predito (pode haver

hipercapnia permissiva)

Pressões inspiratórias Pinsp < 50. Pplatô < 30 e auto PEEP < 15
cmH2O

Frequência respiratória de 8 a 12 rpm

Fluxo 60 a 100 L/min - 5 a 6 vezes o volume

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minuto

FiO2 PaO2 entre 80 a 120 mmHg e SpO2 > 92%

PEEP Entre 3 a 5 cmH2O. Em casos específicos

aumentar a PEEP extrínseca para abrir
pequenas vias aéreas

Na asma também há hiperinsuflação e auto PEEP, por isso pode-se trabalhar com 85% da
PEEP para correção de auto PEEP.

No entanto, a hiperinsuflação na asma não é representada pela Ppico e sim pela Pplatô,
pela PEEP e pela resistência das vias aéreas.

Monitorização

É importante monitorar alguns fatores, sendo eles:

● PaCO2 < 90 mmHg

● pH > 7,20

A hipercapnia permissiva tolera PaCO2 até 90 e pH até 7,20.

● VC < 5 a 7 ml/kg peso para evitar a hiperinsuflação

Além disso, é importante avaliar:

● raio X
● desmame com controle de broncoespasmos
● polineuropatia em pacientes que necessitem de bloqueador neuromuscular

Em pacientes asmáticos é possível realizar a extubação com uma sedação

leve.

Analgesia e sedação

Em pacientes asmáticos, existem recomendações quanto a analgesia e sedação, sendo

elas:

● não utilizar morfina → pois há liberação de histaminas

● não usar meperidina → libera histaminas
● não usar pancurônio → embora apresente baixo risco de liberação de histaminas, o
risco ainda é superior ao vecurônio e ao rocurônio

Além de outras, como:

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Outras alternativas na asma

Na asma, ainda existem outras alternativas, como:

● agentes anestésicos halogenados → broncodilatadores

● oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) → em casos graves quando não
há resposta a outros tratamentos
● heliox (He + O2) → diminui a resistência das vias aéreas e o aprisionamento aéreo

Revisão de literatura medicine care

A revista medicine care revisou as recomendações antigas e as novas recomendações da

ventilação mecânica em pacientes com DPOC e asma e criaram um guideline, sendo ele:

Pressão de suporte
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Os pacientes em condições de ventilação em pressão de suporte é indicado realizar da

forma mais confortável para o paciente, podendo ser PSV (cuidado para valores elevados, o
que pode dificultar a ciclagem), NAV ou PAV.

Avaliação do diafragma

A avaliação do diafragma nesses pacientes é importante, podendo ser realizado através do

ultrassom que avalia a fração de espessura do diafragma, representada pela espessura
inspiração - espessura expiração / espessura expiração × 100