Ventilação mecânica na

Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo
 Definição

Síndrome do desconforto respiratório Agudo

(SDRA) ou Síndrome da Angústia respiratória
Aguda (SARA) representa uma das causas de
insuficiência respiratória aguda em pacientes
internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
 Definição

Caracteriza-se por alteração da permeabilidade da

membrana alveolocapilar (MAC), com
extravasamento de plasma para o interior dos
alvéolos e consequente formação de edema
pulmonar não hidrostático.

David CMN. Ventilação Mecânica. Ed Revinter 2001. 600p

 Definição

A SDRA é o espectro mais grave da lesão

pulmonar aguda (LPA), caracterizada
patologicamente por um dano alveolar difuso e,
fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento de
edema pulmonar não cardiogênico devido ao
aumento da permeabilidade da membrana
alvéolo-capilar pulmonar.

Barbas CSV et al. Pulmão RJ 2011;20(1):2-6.

 Causas da SARA/SDRA
ž Lesões diretas
Aspiração
Infecções pulmonares
Trauma no tórax/pulmão
Sepse
Quase afogamento
Embolia gasosa
Inalação tóxica
 Causas da SARA/SDRA
ž Lesões indiretas (extrapulmonar)
Politransfusão
Grandes queimado
Coagulação intravascular disseminada
Excesso de fluídos
Intoxicação exógena
Circulação extracorpórea
Politraumatizado
 Classificação
ž Segundo as Diretrizes de Berlim, desde 2012 a
SARA/SDRA é classificada como:

Leve
Moderada
Grave
Classificação
Tomografia Computadorizada
 Fases da SARA/SDRA
ž A SARA possui fases, dividida didaticamente, de
acordo com a sua resolução:

Fase Exsudativa à 1 a 3 dias

Fase Proliferativa à 3 a 7 dias
Fase Fibrótica à após uma semana
 Fases da SARA/SDRA
ž Fase exsudativa primeiras 24 a 48horas

Há o extravasamento de líquidos e proteínas (edema do

interstício e do alvéolo)
Presença de taquicardia, taquipneia e alcalose
respiratória.
 Fases da SARA/SDRA
ž Fase proliferativa primeiras 48horas ao 6º dia

Migração de neutrófilos e fibroblastos + produção de

fibrina e mediadores inflamatórios
Constituição da fibrose pulmonar precoce
Complicações comuns: barotrauma
Taquipneia e dispneia intensa
Redução da complacência pulmonar
Shunt pulmonar (sem ventilação)
Hipercapnia
 Fases da SARA/SDRA
ž Fase fibrótica 7º dia em diante

Fibrose pulmonar
Hipoxemia grave
Não responde ao tratamento (refratário á O2)
Shunt pulmonar (sem ventilação) ++++
Acidose respiratória importante +++
 Radiografia de Tórax e
Tomografia Computadorizada
 Objetivos da VM

• Promover adequada troca gasosa

• Evitar a lesão pulmonar associada à ventilação
mecânica
• Evitar o comprometimento hemodinâmico
decorrente das pressões intratorácicas
 Como ventilar paciente
com SARA?
• Recomendação
Início (48-72h) à independente da gravidade são
recomendados modos controlados nas
modalidades VCV (ventilação por volume
controlado) ou PCV (ventilação por pressão
controlada).
 Modo Ventilatório
ž Grau de recomendação: D
ž VCV ou PCV?: sem evidências
ž Se usar VCV: onda de fluxo decrescente para melhor distribuição do
ar, gerando menor pressão na via aérea
ž Recomenda-se modos limitados a pressão, em um paciente
adequadamente sedado, promove conforto e trabalho respiratório
mínimo
ž PCV: atenção para o Vt
ž Rappaport et al (1994): 27 pacientes com SDRAà VCV vs PCV-
Resultados: PCV apresentou menor tempo de VM
ž Esteban et al (2000): 79 pacientes com SDRA à VCV vs PCV-
Resultados: VCV apresentou maior mortalidade hospitalar (78% vs
51%), maior número de órgãos em insuficiência (4 vs 2), maior
incidência de insuficiência renal (64% vs 32%).
Modo Ventilatório
 Volume Corrente (VC ou Vt)
• Grau de recomendação: A
• Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg)
• Pressão de platô ≤ 30 cmH2O
• Petrucci et al (2004): metanálise com cinco
estudos e 1202 pacientes-Resultado:
mortalidade menor em 74%.
 Volume Corrente (VC ou Vt)
• Grau de recomendação: A
• Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg)
• Pressão
Leve de platô ≤ 30 cmH2O
à 6ml/kg Peso
• Petrucci eta Grave
Moderada al (2004):
à 3 ametanálise
6ml/kg previsto
com cinco
estudos e 1202 pacientes-Resultado:
mortalidade menor em 74%.
• Como calcular o peso previsto?
 Volume Corrente (VC ou Vt)
• Para ambos os gêneros você precisará da altura
em centímetros (cm).
• Entretanto, de acordo com o gênero para o
cálculo do peso a fórmula é diferente, vamos
ver?
• HOMENS à 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
• MULHERESà 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
 Volume Corrente (VC ou Vt)
HOMENS à 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)

• Exemplo.: Homem com 1,70m à 170cm

Pesoideal à 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Pesoideal à 50 + 0,91 x (170 – 152,4)
Pesoideal à 50 + 0,91 x (17,6)
Pesoideal à 50 + 16,016
Pesoideal à 66kg
 Fração inspirada de Oxigênio
(FiO2)
• Será instituído a FiO2 < possível afim de garantir
uma SpO2 de 92% no mínimo.
• Independente da gravidade da SARA/SDRA.
• Cuidado com os riscos da hipoxemia.

HIPOXEMIA
 FiO2
• O ideal seria manter a FiO2 < 60%.
• O ideal é manter PaO2 ≥ 60 mmHg e/ou a
SaO2 ≥ 90%.
• Elevados níveis de FiO2 à atelectasia de
absorção e toxicidade por oxigênio;
 Pressão de platô (Pplatô)
• Recomendado
• Manter a Pplatô ≤ 30 cmH2O
• Buscar manter a pressão de distensão ≤ 15
cmH2O.

Pressão de distensão = pressão motriz inspiratória

= driving-pressure à Corresponde a:
(Pplatô – PEEP)
 Pressão de platô (Pplatô)
• Recomendado
• Em caso de SARA/SDRA grave tolera-se Pplatô
de no Máximo 40cmH2O.

Exemplo:
PEEP: 18cmH2O
PC: de no máximo 22cmH2O.
 Frequência respiratória
(FR ou f)
• Recomendado
• Deverá iniciar uma f=20rpm
• Caso necessite, poderá aumentar até 35rpm, de
acordo com o nível de PaCO2 desejado.
• PaCO2 desejado = ABAIXO DE 80mmHg.
• SARA moderado a grave submetidos a estratégia
de hipercapnia permissiva com VC ≤ 6ml/kg é
permitido FR 45rpm*
*CUIDADO COM A AUTO-PEEP.
POR QUE PERMITIR
A HIPERCAPNIA?
 Hipercapnia Permissiva
ž Grau de recomendação: A
ž A hipercapnia pode ser utilizada para diminuir a
Pplatô e o Vt
ž É uma consequência não um objetivo
ž Contra-indicações: hipertensão intracraniana,
arritmias agudas e ICO
ž Carvalho et al (2007): 25 com hipercapnia
permissiva - Resultados: não houve alterações
hemodinâmicas significativas e a hipercapnia foi
bem tolerada.
 Inversão I:E
• Grau de recomendação: D
• Estudos mostram que não é vantajosa
• Aumenta a pressão média de via aérea com
maior prejuízo hemodinâmico sem benefício na
oxigenação ou proteção pulmonar
• Provoca PEEP intrínseca (AUTO PEEP), sem
evidências de benefícios.
Complacência
Recordar é viver!!!
 PEEP
ž Altamente recomendado
ž Existem diversos protocolos
ž Objetivos:
— Minimizar a lesão pulmonar associada ao O2
— Evitar o colapso pulmonar ao final da expiração
— Manter alvéolos abertos para participarem das trocas
gasosas
— Aumento da PaO2
— Proteção contra a lesão pulmonar associada à
abertura e fechamento cíclicos
 PEEP(ARDSnet)
• Não utilizar PEEP inferior a 5cmH2O
• SARA leve, pode utilizar a relação PEEP
BAIXO / FiO2:

• SARA moderada/grave, pode utilizar a

relação PEEP ALTO / FiO2: ESTUDO: ALVEOLI

ESTUDO: LOVS
OU
 PEEP
• Não utilizar PEEP inferior a 5cmH2O
• SARA leve, pode utilizar a relação PEEP
BAIXO / FiO2:

• SARA moderada/grave, pode utilizar a

relação PEEP ALTO / FiO2: ESTUDO: ALVEOLI

ESTUDO: LOVS
OU
 Manobra de Recrutamento
Alveolar (MRA)
• Grau de recomendação: B
• Melhora das áreas de atelectasia e melhora
da oxigenação;
• Resultados controversos: tempo de benefício,
desfecho clínico?
• Importante utilizar recursos para estabilizar as
unidades recrutadas, como PEEP elevada ou
posição prona.
 Posição Prona
• Grau de recomendação: A
• Considerar em pacientes com elevados valores de
PEEP e FiO2 e complacência estática < 40
mL/cmH2O
• Gattinoni et al (2001): 304 pacientes, 152
pronaram no mínimo, 6 horas por dia, durante 10
dias. Resultados: melhora da oxigenação, porém a
mesma mortalidade. Redução da mortalidade no
subgrupo de pacientes com hipoxemia + grave.
Posição prona