Anotações avulsas

segunda-feira, 31 de julho de 2023 08:16

➢ Diretrizes brasileira de ventilação mecânica - VM aplicada -> como ventilar o

DPOC/asma/SARA
➢ Usar a fisiopatologia da doença para chegar nos parâmetros
➢ DPOC - frequências menores para otimizar a respiração
➢ Assincronia do paciente e da máquina

Prova Teórica 1 - 25/09

P1 25/09 - estudo de caso vai entrar na prova prática
Apresentação do caso 11/09 e 14/09
Prova Teórica 2 - 20/11
P2 20/11

Aulas práticas
1°s 2 semanas - laboratório no inisa
Aula no Humap - 14/08 - 07/09
- 15:25 - 17:25

Prova - cai cálculo de complacência, resistência...

Página 1 de Saúde do Adulto IV

Atuação Fisioterapêutica na UTI
segunda-feira, 31 de julho de 2023 08:28

Fisio cardiovascular
" respiratória
" terapia intensiva

O que o fisioterapeuta faz na UTI

- Consulta fisioterapêutica, anamnese, solicitar e realizar interconsulta e
encaminhamento - avaliação diária (avaliar de manhã/tarde/noite)
- Avaliação do estado geral do paciente - bom/regular/mal estado geral
- Avaliação neurológica - nível de sedação (dormonite/quetamina/procofol/fentanil -
droga sedativa - promove rebaixamento do nível de consciência do paciente, caso de
drive respiratório exacerbado. Coma induzido, usar a menor dose pelo menor tempo.
Nível de consciência - se está sedado, usa uma escala de sedação; se não está sedado,
usa-se Glasgow.
Bomba de infusão: da pra ver que medicação está sendo ofertada; ex.: dormonite 5ml por
1hr - sedação
- Fentanil - mais forte que a morfina; causa rebaixamento da consciência; causa
relaxamento;

Avaliação do nível de consciência - Escala de RASS

- Richmond Agitation Sedation Scale
- Alerto e calmo - RASS 0
- Sedação - pontuações negativas - ex.: -2 sedado leve; vai até -5 sendo coma
- Agitação - pontuações positivas - ex.: máximo +4 combativo, paciente violento.
Ideal é que o paciente esteja próximo do 0, confortável tendo reflexo de tosse
- Uso de bloqueio neuromuscular - atracúrio; não pode aplicar em pacientes que não
estão entubados. Usado para cessar a contração muscular e ter melhor resultado ao
relacionar a entubação
Nas primeiras 48hrs o uso do bloqueador, combate a mortalidade;

Avaliação do nível de consciência - Glasgow

- Soma das respostas O, V e M e subtrair a resposta da P
- Abertura ocular - 1 a 4
- Resposta verbal - 1 a 5
- Resposta motora - 1 a 6
- Resposta pupilar - 0 a 2 - feixe de luz; se estiver muito sedado, a pupila irá contrair; se
tem alguma alteração, desconta do total
A pressão - pode pressionar o dedo com uma caneta; prega no trapézio; incisura
supraorbital com o polegar
- Sedação promove pupilas mióticas;
- Morte encefálica promove pupilas midriáticas
- Pupilas isocóricas são o normal
- Pupilas anisocóricas, paciente pode estar com algum problema do mesmo lado que a
pupila está dilatada; emergência (aumento da pressão intracraniana)

Avaliação da respiração do paciente/ tipo de via aérea/oxigenoterapia

- Tubo endotraqueal ou orotraqueal (via aérea artificial) - suporte ventilatório; diâmetro
interno muda, nos adultos é de 7, 8, 8,5, depende do tamanho do paciente, mas sempre
menor do que a traqueia.
- CUFF é insuflado com uma seringa; isola a via aérea superior da inferior;
- Controle da pressão fica entre 20 a 30cm de água; menor pode haver broncoaspiração
de secreções; maior pode haver traqueomalácia (ao ser extubado, a traqueia se fecha)
- Oxigenoterapia - prescrição médica; ajudamos no processo de desmame, diminuindo a
quantidade de O2 ofertado; diferentes sistemas de oferta de O2
Cateter nasal de O2 - sistema de baixo fluxo; pacientes que não estão tão agudamente graves;

Página 2 de Saúde do Adulto IV

Cateter nasal de O2 - sistema de baixo fluxo; pacientes que não estão tão agudamente graves;
de 1 a 6l de O2/min;
Máscara Traqueal - tem um orifício para liberação do CO2
Máscara de Venturi - vários orifícios nas laterais ou apenas 2 grandes; laranja é a maior;
quanto mais grave for o paciente, mais O2 irá receber. Sistema de alto fluxo; na válvula vem
descrito o quanto de O2 deve acrescentar; a saturação guia a quantidade de O2.
Máscara não-reinalante - sistema de alto fluxo; 10 a 15l/min; 30 min sem resposta, entubação
do paciente.

Testes
Medida Pressão CUFF
- 20-25mmHg (6 em 6hr)
- 18-22mmHg
- 25cmH2O - 18,4mmHg
- 20-30cmH2O - apertar botão lateral para esvaziar
Medidor contínuo - fica conectado permanentemente; monitor constante da pressão do CUFF
PAM = (2 x PAD + PAS) / 3
➢ Pacientes em estado de choque tem a monitorização invasiva
➢ PAM - pressão arterial média; normalidade 80 a 100;
➢ Estabilidade hemodinâmica - PA (principalmente), FC...; PA próxima aos níveis de
normalidade sem uso de drogas vasoativas (noradrenalina, dobultamina) para manter a
normalidade.
➢ Na UTI usa cruz para falar sobre a coloração da pele do paciente; ex.: 4cruz/4; usado
para edemas também;
➢ Anasarca - edema generalizado
➢ Ascite - distensão por acúmulo de líquido na cavidade peritonial
➢ Débito urinário - quantidade de urina produzida; 30 a 90l/hora
➢ Presença de sondas - alimentação: nasoenteral (vai direto pro intestino para menos
chance de refluxo); controle do débito urinário: sonda vesical de demora

Edema de extremidades
- Após a pressão na ponta do dedo, deve voltar em menos de 3s a cor; PA aumentada =
demora

Interpretação de exames complementares

- Raio x
- Gasometria arterial
- Hemograma
- Eletrólitos

Ventilação Mecânica
- Dominar os principais modos da vm básica

Av da capacidade funcional do paciente crítico

- Despertar diário - diminuir a sedação; aí que testa a capacidade funcional
- Antes do despertar -> ultrassom cinesiológico (qualidade do músculo, espessura)
monitora a perda de massa muscular; se não tiver, usa-se o MRC - aplicar solicitações
verbais para confirmar a orientação do paciente para iniciar o MRC; 48 a 37 - fraqueza;
<36 fraqueza severa
➢ Mobilização precoce - programar uma sequência de exercícios de cinesio para melhorar
da fraqueza
- Programa de mobilização precoce
*imagem
- Baseado nas plaquetas
*imagem

➢ Aplicação de métodos, técnicas de expansão pulmonar, remoção de secreção...

➢ Ventilômetro: se o paciente vai ter sucesso ou falha no desmame; mede a quantidade de

Página 3 de Saúde do Adulto IV

➢ Ventilômetro: se o paciente vai ter sucesso ou falha no desmame; mede a quantidade de
ar exalada ou inspirada pelo paciente; conectado no tubo ou na traqueo
➢ Medida de Pimáx e índice de respiração superficial
➢ Teste do Sufocamento: ocluir o buraquinho do ar por 40s - faz quando o paciente está
pouco cooperativo.

Página 4 de Saúde do Adulto IV

Gasometria
segunda-feira, 31 de julho de 2023 10:49

É um exame complementar; não tem como dar um diagnóstico somente com a gasometria
- Avalia o equilíbrio ácido-básico do paciente
- pH sanguíneo
- PaO2
- PaCO2 - aumentado, é hipoventilação; diminuido, é hiperventilação
- HCO3-
- BE: base excess = HCO3 +10(pH - 7,4) -24;
Na acidose, o pH cai (menor q 7,35); alcalose é o pH maior que 7,45
Para avaliar a quantidade de O2, usa a saturação - arterial

Material
- Amostra de sangue arterial; quando se pede gaso venosa?
- Heparinização

Acidose respiratória - o ácido está aumentado; pra ser acidose, o pH tem que estar baixo; pra
ser respiratória, o CO2 tem que estar aumentado.
Acidose metabólica - pH abaixo do normal; tem a ver com bicarbonato - HCO3- (tem que
estar baixo)

Alcalose respiratória - CO2 está diminuído

Alcalose metabólica - HCO3 está aumentado

Como interpretar a gasometria

- Identificar a alteração do pH
- Qual distúrbio combina (acidose ou alcalose, respiratória ou metabólica)
- A compensação é sempre o contrário do distúrbio primário;
- Correlacionar os resultados com a clínica do paciente

Acidose Respiratória
*colocar o gráfico*
- Rins trabalham para reter o HCO3- (compensação); a compensação renal pode demorar
de 3 a 5 dias; eficaz para DPOC.

Resumão para melhor entendimento

Avaliar os parâmetros
• pH sanguíneo - equilíbrio ácido-básico
• PaO2 - trocas gasosas
• SaO2
• PaCO2 - ventilação alveolar
Hipoventilação - aumento do CO2
Hiperventilação - queda do CO2
• HCO3 - principal base
• BE - base excess = HCO3- +10 (pH - 7,4) - 24 (BE quase nunca é utilizado)

Parâmetros Normalidade
Sangue Arterial
pH 7,35 - 7,45
PaO2 80 - 100 mmHg
SaO2 95 - 97%

Página 5 de Saúde do Adulto IV

 SaO2 95 - 97%
PaCO2 35 - 45 mmHg
HCO3- 21 - 27 mEq/l
BE -2 a +2

Acidose Respiratória
• Aumento do CO2
• Queda do pH - <7,35
• Oposto: alcalose metabólica
Parâmetros Descompensada Compensando Compensada
pH ↓7,10 7,30 7,35
PaO2 nl ou ↓* Nl ou ↓ Nl ou ↓
SaO2 nl ou ↓ Nl ou ↓ Nl ou ↓
PaCO2 ↑60 60 60
HCO3- Nl ou levemente ↑ ↑ ↑
↑26 Desproporcional 34
32
BE Nl ↑ ↑ ↑
+2 +4 +6
Na aguda: regra 1 para 10
• [HCO3] esperada = 24 + {(PaCO2 atual - 40)/10}
Na crônica: regra 4 para 10 (DPOC, Duchenne, ELA)
• [HCO3] esperada = 24 +4 x {(PaCO2 atual - 40)/10}

Acidose Metabólica
• Queda do HCO3- e do BE
• Queda do pH - <7,35
• Oposto: alcalose respiratória
• Falta de base
Parâmetros Descompensada Compensando Compensada
pH 7,15 7,30 7,40
PaO2 nl ou ↓* Nl ou ↓ Nl ou ↓
SaO2 nl ou ↓ Nl ou ↓ Nl ou ↓
PaCO2 36 32 28
HCO3- ↓ 19 ↓19 ↓19
BE ↓ ↓ ↓
-9 -9 -9
*Descompensada - rara e com resposta automática
PaCO2 esperada = (1,5 x [HCO3]) + 8 (variação de +/-2)

Alcalose Respiratória
• Queda do CO2
• Aumento do pH - >7,45
• Oposto: acidose metabólica
Parâmetros Descompensada Compensando Compensada
pH 7,50 7,47 7,40
PaO2 nl ou ↓* Nl ou ↓ Nl ou ↓
SaO2 nl ou ↓ Nl ou ↓ Nl ou ↓

Página 6 de Saúde do Adulto IV

 SaO2 nl ou ↓ Nl ou ↓ Nl ou ↓
PaCO2 20 20 20
HCO3- ↑ ↑ ↑
30 30 30
BE ↑ ↑ ↑
+8 +8 +8
Aguda: regra 2 para 10
• [HCO3] esperada = 24 - 2 x {(40 - PaCO2 atual)/10}
Crônica: regra 5 para 10
• [HCO3] esperada = 24 - 5 x {(40 - PaCO2 atual)/10} (variação de +/-2)

Alcalose Metabólica
• Aumento do HCO3- e do BE
• Aumento do pH - >7,45
• Oposto: Acidose respiratória
Parâmetros Descompensada Compensando Compensada
pH 7,50 7,50 7,40
PaO2 nl ou ↓* Nl ou ↓ Nl ou ↓
SaO2 nl ou ↓ Nl ou ↓ Nl ou ↓
PaCO2 nl 40 50 55
HCO3- Nl ou levemente ↓ ↓↓
↓ 22 Desproporcional 13
15
BE Nl ↓ ↓↓
-4 -6

Distúrbios Mistos
➢ Acidose Mista - CO2 aumentado; acidose respiratória; HCO3 não está aumentado -
criando uma acidose mista; não possui compensação
➢ Alcalose Mista - pH+ e HCO3 e BE+

Sempre observar todos os parâmetros, mas principalmente o pH

!Bicarbonato e BE abaixam e sobem quase sempre juntos!

Página 7 de Saúde do Adulto IV

Conceitos iniciais para compreensão da VM
segunda-feira, 21 de agosto de 2023 09:24

Equação do movimento dos gases

Pvent + Pmuscular = elástico x volume + resistência x flow
Elastância é inverso da resistência
Resistência
Ppico - Pplatô/fluxo
➢ Fluxo na fórmula é L/s - dividir o fluxo do VM que é em L/min por 60!
➢ PAW - pressão na via aérea
➢ Redução de complacência - pressão de platô sobe; mais risco
➢ Sempre usar o fluxo quadrado para medir a resistência!
➢ Volume/min > FR x VC > deve manter de 5 a 7 L/min - checar se está adequado
também, se estiver abaixo disso - aumenta o VC ou a FR

PCV - à pressão
➢

Página 8 de Saúde do Adulto IV

Parâmetros da VMI
segunda-feira, 21 de agosto de 2023 08:24

PEEP
- Pressão positiva no final da expiração
- Prevenção do colapso alveolar na exp
- 5 a 7 cmH2O - diferentes situações
- SARA - situação clínica que o pcte tem grande parte do pulmão sofrendo colapso; A
causa do colapso pode estar dentro do pulmão ou fora; é um edema pulmonar não
cardiogênico (a causa não é uma doença cardiaca) - sepse que passa a ser sistêmica -
continua agudo; doença que teria que utilizar PEEPs elevados
- Pressões elevadas - alvéolo pode romper pelo excesso de pressão (barotrauma) > ar vai
pro mediastino > pneumotórax
- PEEP acima de 10 cmH2O -> pode comprimir os capilares > retorno venoso cai >
queda do DC e PA > hipotensão; Queda da PAM - ajustar drogas vasoativas (aumenta o
DC) ou reduzir a PEEP.

DPOC - auto PEEP > pcte já é hiperinsuflado

- Pausa expiratória - mede o quanto de ar está ficando extra além do PEEP colocado
(extrínseco); tenta homogeneizar a ventilação do pulmão;
- Ameniza o auto PEEP - aplica de 80% a 85% do auto PEEP
- Quando piora a hiperinsuflação, mais pressão precisa;
- Ao elevar a PEEP, observar a melhora no gráfico de fluxo e o volume expiratório
- Pode fazer em pcte asmático - alguns vão responder e outros não

Modalidades Ventilatórias

VCV
➢ Ventilação controlada à volume
➢ Mais utilizada, os parâmetros não variam
➢ Atinge o volume corrente pré ajustado - boa ventilação alveolar (quantidade mínima de
ar)
➢ Monitora o pcte sobre sua mecânica ventilatória - com utilização do bloqueador
neuromuscular > reduz a mortalidade
VC e fluxo
➢ VC - volume que entra ou sai a cada respiração
➢ Fluxo - velocidade que o ar entra
➢ Pressão inspiratória é variável; fluxo 0;
➢ Ciclagem - determina o final da insp e começo da exp; pode ser a volume (abre a
válvula insp e manda o volume programado, ao entregar o volume, fecha a válvula insp
e abre a exp) ou a tempo (conta o tempo da pausa insp, fecha por alguns segundos e
abre a válvula exp);
➢ Pacientes graves, nunca deve ficar sem a pausa insp - monitorização o tempo inteiro
- 6-8ml/Kg (peso ideal - H - 50 +0,91 x (altura - 152,4 cm); M - 45,5 + 0,91 x (152,4
cm);
- Cálculo da altura a partir do comprimento da ulna
- Regra de 3 - ex.: 1kg equivale a 50 ml, 8kg equivale a X (300 a 400)
- Pressão de Pico reflete a resistência das vias aéreas
- Pplatô - pressão alveolar - cai porque a resistência nas vias aéreas distais é menor
- As pressões não podem estar acima do esperado - pode fazer barotrauma
- Pressão de distensão (drive pressure) - Pplatô - PEEP; tem que estar < 15;

Fluxo Insp
➢ Velocidade com que o VC vai ser ofertado
➢ 40-60L/min
➢ Fluxo insp inversamente proporcional ao tempo insp - quanto maior o fluxo, mais curta

Página 9 de Saúde do Adulto IV

 ➢ Fluxo insp inversamente proporcional ao tempo insp - quanto maior o fluxo, mais curta
a insp - encurta a exp
➢ Desacelerado - abaixa a pressão das vias; rápido no início e durante a exp ele diminui;
diminui a pressão de pico da via aérea
➢ Pcte com bloqueador neuromuscular - fluxo lento no início e vai subindo - ascendente -
crise asmática
➢ Sinusóide - respiração normal fora da VMI; máquinas ainda não conseguem fazer
Volume/min > FR x VC > deve manter de 5 a 7 L/min - checar se está adequado também, se
estiver abaixo disso - aumenta o VC ou a FR

PCV - à pressão
➢ Velocidade que o ar entra é livre, a máquina determina; fica mais parecido com a
respiração normal ao acordar do paciente
➢ Variável sempre fixa - pressão, força que o ar está sendo mandado; não garante uma
ventilação alveolar adequada
➢ Determina o tempo inspiratório; ciclagem à tempo
➢ Pressão insp - suficiente para entrar o VC mínimo médio - 6-8ml/Kg peso ideal; 10 a
mais que o PEEP; sempre acima do PEEP
Tempo insp - 0,3 no neonato; para adultos a 1,2s máximo de 3s
➢ Dpoc tempos insp mais curtos;
Constante de tempo (CT) -> CT = (complacência X resistência) / 1000

Rise Time - tempo de atraso

- Tempo que a máquina vai fazer para sair do PEEP e chegar na Pressão insp
- Ajustado em milissegundos ou % do tempo de ciclo ventilatório
- Não interfere no tempo insp, mas pode interferir na quantidade de ar que está entrando
- Atinge mais rápido = maior tempo insp, entra mais ar
- Subida rápida - assincronia - ficou maior do que desejada, risco de barotrauma
- Rise time influencia o VC
- Verticalizado - rampa curta; rampa mais horizontalizada - rampa longa
- Sempre verticalizado, exceção se houver excesso

Ventilação Assisto-Controlada
➢ Ligar à sensibilidade - à pressão ou a fluxo
➢ Tentar colocar o menor esforço possível
Pressão
- 0,5 a 2cmH2O
- Ao cair o ciclo de 5 para 4, máquina manda um ciclo a mais
A fluxo
- 3 a 5l/min
- Fluxo de base - 2l/min
- Se estiver roubando esse fluxo, a máquina manda um ciclo a mais
- A maioria dos pacientes é a fluxo - maior sincronia
- 2l circulando no circuito;
- Servo-S e Servo-I - sensibilidade de 5, significa que ao cair 50% de 2, a máquina
dispara; o esforço do pcte é menor se tiver no 3; contramão das outras máquinas; >
número <esforço do pcte
➢ Mínimo de esforço para mandar um ciclo a mais
➢ 150 milissegundos - máquina repara e entrega o ciclo

PSV - ventilação por pressão de suporte

➢ Assiste ao esforço insp do pcte intubado, com certa pressão positiva predeterminada;
➢ Pcte determina a FR - escolho FiO2, PEEP, Pinsp, sensibilidade....; tempo insp, VC,
fluxo insp dependem do pcte
➢ Doença de base controlada
➢ Pressão não é variável
➢ Se o nível de consciência do pcte cai -> backup de apneia - tempo que a máquina vai
aguardar, se não tiver esforço, a máquina entra para controlada pressão

Página 10 de Saúde do Adulto IV

 aguardar, se não tiver esforço, a máquina entra para controlada pressão
Ciclagem: fluxo
- Pressão mantida até que caia o fluxo insp do pcte; 25% do seu valor de pico máximo
(para um DPOC é muito demorado; dá pra interromper antes a insp) > interrompe a insp
e passa para exp;
• Fechamento da válvula ins e abertura da válvula exp > ao atingir uma porcentagem de
queda de fluxo pré-determinada, em geral é fixa; no início da insp tem somente PEEP >
máquina manda ar > gradiente de pressão cai > fluxo fica mais devagar > fluxo insp
• Tempo Neural - pcte
• Tempo da máquina - máquina/ventilador
• Ciclagem tardia - assincronia

- Alto nível > (27 +- 5cmH2O)

- Baixo nível > aproximadamente 10 cmH2O;
- FR livre - quantas vezes o pcte disparar, o aparelho manda a pressão pré-estabelecida
- Tempo insp - variável
- Escolhe: FI2O (baseia-se no oxímetro - 92 - 94%; DPOC - 90 - 92%); sensibilidade,
pressão de suporte e PEEP.
- Oscilação do estado de saúde e nível de consciência - Backup de Apneia - 10 a 20s de
espera > máquina aguarda o esforço por esse tempo > se não vier, a máquina manda um
ciclo controlado à pressão.
Escolha do valor
➢ 6-8ml/kg de peso
➢ Avaliar se o nível de assistência está adequado - testes
➢ Usa para processo de desmame; VC gerado pela ação dos músculos do paciente e a
pressão de suporte
➢ Pressão intrapleural extremamente negativa - causa lesão pulmonar
➢ Gerar um VC mínimo

________________________________________________________________
• Melhor ventilar a volume;
• Paciente consciente > volume livre (a máquina que vai mandar de acordo com o pcte)
• Paciente com drive respiratório > a máquina detecta o esforço do pcte > ex.: 15 lá; 10
da máquina, 5 do pcte (participativo) > começa a colocar no modo à pressão > controle
da doença de base

• Desmame - ventilação por pressão de suporte - pcte determina a FR; disparo: P ou

fluxo;
➢ SMV + pressão de suporte
➢ Secreção impede a passagem do ar > fazer a aspiração antes
________________________________________________________________

Teste P 0,1
• Pressão medida nos primeiros 100 milissegundos;
• Drive respiratório + esforço muscular
• Valor de referência
< 1,6 cmH2O - depressão do comando neural
> 3,5 cmH2O - drive exacerbado
> 4 cm H2O - falha no desmame
> 3,5 cmH2O - sub-assistência
- Normo assistência - pressão boa
- Subassistência - pressão não está suficiente; sinais de desconforto respiratório!!!!
- Supra/superassistência - além do necessário
• Tratamento do drive exacerbado - no início, bloqueadores
• Se veio baixa - o drive resp ainda está muito baixo; centro resp não está funcionando
bem
• Pouca ajuda = aumenta o esforço; P 0,1 ve a pressão alta;

Página 11 de Saúde do Adulto IV

 • Pouca ajuda = aumenta o esforço; P 0,1 ve a pressão alta;
• Muita ajuda = mais dificuldade de sair do ventilador; baixa pressão de suporte;
depressão ou sobreassistência
• menor q 1,6 aumenta a pressão e maior q 3,5 diminui
pressão alta → paciente está com muito esforço, drive exacerbado ou sub assistência;
BAIXE A PRESSÃO DE SUPORTE
pressão baixa → dar ajuda demais para o paciente, depressão do comando neural ou sobre
assistência; AUMENTE A PRESSÃO DE SUPORTE

Pmus
• Cálculo da Pmus pelo cálculo do Delta Pocc (variação da pressão de oclusão - oclusão
da via aérea)
• Aperta a pausa exp > aparelho para de mandar ar e pcte vai ter vontade de exp > mede
qual foi o esforço
• Mede 1 único esforço; única descida
• Pmus > 10 - pouca ajuda, muito esforço
• Pmus < 5 - tanta ajuda que o pcte não sente vontade de respirar por conta própria
• Pmus é 75% do delta pocc;
Delta Pocc = Pocc - PEEP
• Drive pressure
• Drive pressure - Pplatô - Ppico
Pressão transpulmonar dinâmica > se estiver normoassistência mas com distensão dos
alvéolos, deve tentar diminuir o Pmus para não ter distensão!!

Índices muitos altos > muito esforço e pouca ajuda

• No gráfico - pausa insp sobe mais; pausa exp desce abaixo de 0

• Se estiver arredondado - esforço enorme do paciente, mantendo o fluxo maior > pressão
de suporte baixa.
• A 3° imagem é o ideal

FR - acima de 17 subassistência; menor que 12 é superassistência

Página 12 de Saúde do Adulto IV

FR - acima de 17 subassistência; menor que 12 é superassistência
IRRS - FR/VC - normal < 105; menor que 37 é esforço nenhum

04/09
Disparo
- À tempo - modalidades controladas (à volume ou pressão); VCV, PCV,
- Disparo à pressão - paciente faz esforço de XcmH2O
- À fluxo - se a sensibilidade estiver à fluxo

Ciclagem - determina o final da ins e passagem da exp

- VCV sem pausa exp - a ciclagem é à volume - ao atingir o volume pré determinado,
fecha a ins e abre a exp
- À tempo - com pausa insp - fica alguns segundos e depois vem a exp; controlada ou
assisto controlada à pressão (X peep por 1,2s).
- A pressão pré determinada entra num fluxo livre > fluxo depende da complacência e
resistência de cada paciente > no começo da insp tem somente o peep programado >
conforme a máquina envia o ar para o pcte, a diferença de pressão diminui > conforme
o ar entra, o fluxo cai.
- À fluxo - pressão de suporte
___________________________________________________________________________
_______________

Página 13 de Saúde do Adulto IV

Desmame do suporte ventilatório invasivo
segunda-feira, 28 de agosto de 2023 10:29

Acordou bem da anestesia - pcte pode ser extubado - dificil acontecimento, desmame abrupto

Desmame Gradativo - pctes em VMI por mais de 34hrs

• Passos ou estágios
1. Avaliação diária do paciente - controle da doença de base; nem sempre tem resolução;
➢ Ausência de sinais de infeção; sem pico febril
➢ Nível de hemoglobina >10,0g/dL (para não gerar hipoxemia);
➢ Oxigenação próximo do normal - >92%; PaO2/FIO2 > 200mmHg
➢ Ausência ou mínimas drogas vasoativas
➢ Drive resp preservado em PSV - tem que ter os disparos - se toda hora apitar apneia >
não da para fazer o desmame; PEEP próximo dos valores mínimos <8cmH2O
➢ Sem intervenção cirúrgica próxima - anestesia geral tem que entubar; melhor esperar o
procedimento cirúrgico
➢ Equilíbrio acidobásico e eletrolítico normais
➢ Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24hrs > tudo o que foi infundido no
pcte e o que ele perde; se tiver com o controle positivo, risco dos alvéolos estarem
enxarcados - congestão pulmonar

2. Condução do TRE com segurança - (TRE - teste de respiração espontânea) usa

parâmetros mínimos do ventilador para simular a respiração espontânea
• Despertar diário - pcte teve controle da doença de base, a cada dia há uma diminuição
ou desligamento do sedativo; vai abaixando a pressão de suporte progressivamente, até
o momento que terá o mínimo de assistência do aparelho; colocar o paciente na própria
pressão de suporte, teste por 30 minutos (fazer ausculta primeiro, se tiver secreção,
manobras e tempo para descanso)
• 20 a 30 min com a baixa pressão de suporte com normoassistência;
• Não é obrigatório estar a 21%; PS 5 a 7; PEEP de 5

3. Avaliação do desempenho do pcte no TRE - sinais de esforço, etc; reflexo de tosse;

• Paciente hipersecretivo (aspirando de 15 a 20 min) - falha no desmame;

4. Avaliação da segurança para a extubação

• Tosse adequada (se gera fluxo); secreções copiosas; risco de estridor pós extubação
• Estreitamento da via aérea - extubação difícil por conta da via aérea edemaciada;
• Permeabilidade das vias aéreas - ventilômetro; 1 min, ao final se tem o VC; coloca na
saída exp;

Página 14 de Saúde do Adulto IV

 5. Extubação - fisio pode fazer; consenso de todos os profissionais
6. Monitorização do paciente pós-extubação

___________________________________________________________________________
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04/09

Desmame difícil > não há sucesso na primeira tentativa de desmame, até 3 tentativas do TRE
ou até 7 dias após o primeiro TRE
Desmame prolongado > insucesso em três tentativas consecutivas do TRE ou necessidade
de mais de 7 dias após o primeiro TRE (situações mais graves; comum nos hospitais gerais)

Falha no TRE > testes preditores de desmames - índices preditivos

• O melhor é o índice de ventilação rápida e superficial (IVRS) e a PImáx; IWI -

integrative weaning index
• Não deve ser usado como instrumento isolado

➢ IRRS
FR/VC
Medir com o ventilômetro ou com o VM (PSV = 5 + PEEP = 5)?
• Se usar o ventilômetro, <105 é sucesso
• Se for usar o VM, o ponto de referência de normalidade é <80

➢ PImáx - teste do sufocamento

Manovacuômetro digital e com válvula unidirecional
40s de oclusão;
Sucesso: valores >20 a 30cmH2O (valor mínimo)
• Para levar o pcte mais perto do volume residual
• O maior valor lido é anotado!

Cdin - complacência dinâmica - VC/Ppico - PEEP

PB - pressão barométrica local (nível do mar; 532,1 mmHg em campo grande)
PH2O - pressão de água - 47mmHg universal
Constante R - relação entre produção de CO2 e consumo de O2 ( 0,8 com FiO2 até 60; 0,9
FiO2 acima de 60)
• Sucesso de o resultado for >13

IWI - Cst,rs X SaO2 / (f/Vt)

• Cst,rs - complacência estática; VC/Pplatô - PEEP
• SaO2 - gasometria
• Vt - volume corrente
Sucesso: maior ou igual que 25

Índice de Esforço Inspiratório Cronometrado (TIE)

• Combinação da mensuração da força muscular insp com 60s;
• Resultados bons até com pctes com comprometimento neurológico
• Válvula fica fechada igual o teste de sufocamento; força grande num curto espaço de
tempo
• Valores maior ou igual a 1 são previsores de sucesso no desmame ou na extubação
Página 15 de Saúde do Adulto IV
 • Valores maior ou igual a 1 são previsores de sucesso no desmame ou na extubação

P0,1
• Avalia a pressão das vias aéreas nos primeiros 100milissegundos;
• Drive neural no começo > alto - ex.: covid; baixo - muito sedado
• Drive respiratório e neural

P0,1/PImáx
• Drive neural + força muscular
• Índice combinado
• <0,09 a >0,14 - valores de normalidade nesse intervalo; só feito se o pcte estiver na
máquina

Fração da espessura do diafragma

• Espessura e qualidade do músculo
• Sucesso = >30 a 37%
Espessura insp - espessura exp X 100
espessura exp

Avaliar se o pcte tem uma boa tosse - no pique flow; 60 a 80L tem proteção de vias aéreas

Página 16 de Saúde do Adulto IV

Assincronias paciente-ventilador
segunda-feira, 4 de setembro de 2023 08:59

• Desacoplamento entre o paciente e o ventilador, ou ambos

Fatores de risco - pcte

➢ Sepse, acidose, dor, ansiedade e febre (aumento da demanda ventilatória e dificuldade
no acoplamento entre o fluxo e o volume desejados)
Pctes instáveis = sedação e/ou analgesia para estabilização do quadro

Fatores de risco - VM
➢ Escolha do modo ventilatório e os ajustes interferem na incidência de assincronia

Controlar a dor, ansiedade, febre, etc. > estratégias ventilatórias específicas + abordagem
clínica do pcte

Principais tipos de Assincronias

1. Assincronias de disparo:
- Esforço ineficaz - esforço incapaz de disparar o VM; não é um esforço mínimo;
ajuste inadequado (valor muito alto) ou mal funcionando, ou combinação de ambos;
fraqueza muscular do pcte (relacionada ou não à sedação) - duchenne avançada, EM,
DPOC - assincronia mais importante por conta do Auto-PEEP;
Principal causa de esforço ineficaz é o auto-PEEP; corrige aplicando 80% do auto-PEEP; ex.:
auto-peep x 0,8;
Se for vazamento, aparece no gráfico de pressão; auto-PEEP aparece no gráfico de fluxo!!!
Como resolver?
➢ Ajustar a sensibilidade; evitar super assistência; aumento do tempo exp; reduzir a
sedoanalgesia aumentando nível de esforço

- Autodisparo - muito sensível, causando autodisparo; frequência muito alta; excesso

de disparos; vazamento da máquina

- Duplo disparo - dois ciclos consecutivos para apenas 1 esforço muscular do pcte
(empilhamento de ar) - pctes com drive respiratório exacerbado; tempo neural insp do
pcte maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador
Aumentar o tempo insp da máquina; cortar depois para o tempo alongar; pcte quer um tempo
insp maior; ocorre mais em pacientes com restrição
Pode causar barotrauma.

- Disparo reverso - acontece em pctes sedados e neurobloqueados; excesso de sedação;

distensão do pulmão (reflexo do pulmão) > tendo como se fosse, um duplo disparo > os
dois ciclos são da máquina;
Pausa exp - o disparo reverso não aparece (se fosse um duplo, o paciente teria esforço). Ou
mude o modo ventilatório para PSV
Tratamento - diminuição da sedação;

Ciclagem precoce
• Ventilador termina o fluxo insp antes do desejado - tempo insp mecânico menor que o
tempo neural do pcte; observa no gráfico de fluxo; amputou a insp
T VM < T NEURAL PCTE
• Resolução > aumentar T insp
• Aumentar rise time

Ciclagem tardia
• Cortar antes o ventilador; pcte quer menos respiração
T VM > T NEURAL PCTE

Página 17 de Saúde do Adulto IV

 • Muito comum em DPOC!!

Fluxo Inspiratório Insuficiente

• Fluxo recebido pelo pcte é inferior à sua demanda ventilatória - velocidade programada
não está suprindo a demanda do pcte - VCV (fluxo fixo)
• Abordagem fisio - redução da demanda ventilatória;
• Quanto mais curto o rise time (mais reto) = maior a oferta de fluxo
• Não pode aparecer overshoot de entrada (excesso de fluxo)
• "fome de ar" - máximo 10% de rise time

Fluxo Insuficiente
• No VCV - observa no gráfico de pressão x tempo
• Queda da pressão = falta de fluxo
• Diminuir tempo insp ou aumentar o volume corrente (métodos indiretos para aumento
do fluxo); utilizar modo de fluxo livre; aumentar nível de assistência;

Fluxo Inspiratório Excessivo

• Overshoot de entrada de fluxo nos modos PCV ou PSV; redução do valor programado

Página 18 de Saúde do Adulto IV

Fraqueza Musc adquirida na UTI
segunda-feira, 11 de setembro de 2023 07:39

Hiperperfusão que leva a falência de múltiplos órgãos;

Pacientes sépticos;
• Dificuldade respiratória - pode levar o paciente a ficar mais tempo na VM > mais tempo
de UTI > aumenta o risco de morte por novas infecções
• Após 2 anos de internação, a maior parte dos pacientes fica sem qualidade de vida

Axonopatia sensitivomotora - aguda (após a internação se desenvolve);

Simétrico - compromete os 4 membros

Flacidez e fraqueza muscular respiratórias e de membros (principalmente de MMII)

➢ Comprometimento sensitivo (reflexos profundos, sensibilidade superficial e profunda e
dor nas extremidades)
➢ Doença crítica
➢ Mais comum em pacientes +50 anos; raramente crianças

Sinônimos: fraqueza adquirida na UTI ou polineuromiopatia do paciente crítico

• 46% dos pacientes da UTI; caso de sepse 70-100%

• Miopatia do doente crítico; miopatia quadriplégica aguda; polineuripatia do pcte crítico
(PCC)

Característica clínica
- Fraqueza muscular generalizada simétrica;
- Início repentino
- Tetraparesia ou plegia flácidas
- Afeta mais os MMII que os superiores e acomete mais músculos proximais do que os
distais

Resulta em:
- Redução da funcionalidade
- Desmame prolongado
- Aumento do tempo de internação hospitalar
- Redução da qualidade de vida após a alta e a necessidade de reabilitação por longos
períodos

Edema Endoneural > hipóxia e déficits energéticos > degeneração axonal primária de fibras
sensitivas e motoras
(Hipoperfusão - extravasamento de líquido)

Fatores de Risco
• Sepse;
• Imobilidade
• SARA - edema pulmonar que acontece, mas a causa não é o coração, os mediadores
inflamatórios chegam e alteram a microcirculação (abrem os poros e extravasa plasma
para os alvéolos)
• Corticoides
• Hiperglicemia - comum ver pcte com insulina em bomba; descontrole do metabolismo
por conta da sepse
• BNM (bloqueadores neuromusculares) - dose controlada e por um tempo pré
determinado; lesão autoinfligida - esforços excessivos causa injúria pulmonar causada
pelo esforço do pcte - uso em pelo menos 24hrs diminui a mortalidade; usada em
bomba; se pcte não tiver mais o desconforto, não é mais utilizado.

Página 19 de Saúde do Adulto IV

 bomba; se pcte não tiver mais o desconforto, não é mais utilizado.
• DMO (disfunção de múltiplos órgãos) - todos os fatores podem contribuir para o DMO.

Diagnóstico
- Padrão ouro - eletroneuromiografia;
- Biópsia muscular
Avaliação clínica
- MRC (não usar em pcte sedado; pcte pode ter delírio) e dinamometria (depende da
compreensão do pcte)
- Nível de consciência e função cognitiva;
- Avaliação dos nervos cranianos - se for fraqueza, os nervos não estarão afetados
- Pcte entrou, já fazer ultrassom de grupos musculares - teria a estrutura muscular de
entrada do pcte; ferramenta que auxilia na previsão precoce da fraqueza musc.;

Av. Cooperação do Pcte

➢ Solicitações verbais voltadas para a cabeça pois são os grupos que não foram afetados
➢ Considera o 1° dia se responder pelo menos 3 das 5 questões e mais de 1vez; com
intervalo de 6 horas entre essas.

Av. MRC
➢ Avalia do grau 0 a 5;
➢ MMSS - abdução de ombro; flexão de cotovelo e flexão de punho;
➢ MMII - flexão de quadril; extensão de joelho e dorsiflexão de tornozelo
➢ <48 pontos já considera fraqueza
➢ <36 pontos é fraqueza severa
Pctes críticos podem ter cerca de 1,5kg de perda de massa muscular por dia!

Dinamometria
• Menor que 11 pra homens e menor que 7 para mulheres - diagnóstico de fraqueza

Critérios para Diagnóstico FMAUTI

➢ Para confirmação, o paciente deve apresentar no mínimo os critérios 1, 2 e 3, ou 4 e 5

Tratamento
• Uso de anabolizantes em doses terapêuticas (em DPOC)
• Despertar diário
• Suporte nutricional
• Equilíbrio eletrolítico
Há fatores que influenciam:
• Idade; doença de base; comorbidades; iniciação mobilização precoce e intensidade da
reabilitação

Cinesioterapia é capaz de reverter a fraqueza muscular, promove retorno mais rápido à

função e reduz o tempo de desmame e internação - iniciada mais precocemente - segura e
eficaz mesmo durante a fase aguda da doença

Página 20 de Saúde do Adulto IV

Mobilização precoce no Pcte
segunda-feira, 11 de setembro de 2023 08:22

Imobilidade > atrofia e fraqueza muscular esquelética

• Se ameniza com mobilização precoce

Índice de Barthel - capacidade de idosos em realizar 10 AVDs

• Quanto menor a pontuação, maior independência

MIF (medida de independência funcional) - conjunto de 18 atvs, agrupadas em 6 categorias

• Cada domínio é pontuado em uma escala que varia de 0 a 7; quanto maior a pontuação,
melhor é a funcionalidade do pcte

IMS - escala de mobilidade;

• 11 níveis de mobilidade; grau crescente de complexidade

________________________________________________________________

Critério cardiovascular
< 40bpm e <130bpm; PAS >90mmHg e <180mmHg; PAM >60mmHg e <110mmHg;

Página 21 de Saúde do Adulto IV

Treino de Musculatura Respiratória
segunda-feira, 11 de setembro de 2023 09:53

Suporte ventilatório
- Redução da contração mm respiratórios
- ....

Material utilizado - manuovacuometro digital (faz a leitura da pressão sustentada); com

válvula unidirecional - resistência
• Peça com 3 pontas - uma no manovacuometro e a outra a válvula unidirecional
• Usa para fazer o teste; se detectar fraqueza muscular, usa o resistor com carga linear
• Pcte sem sedativo, pelo menos por 2 horas
• Tempo de oclusão - 40s (quanto mais tempo melhor, mas 60s fica ruim pro paciente)
• Registrar o maior valor - quanto mais perto de 40s, maior o valor
Objetivo - detectar a fraqueza e estabelecer um treinamento

Treino Insp submetido a VM

➢ Intensidade - 50 a 70% da PImáx
➢ 5 séries de 6 repetições
➢ Intervalo de 60s
Carga alta com baixo número de repetições
• Interrupção se houver taquipneia importante, queda da saturação, mudança da PA, FC
variável, trouxe algum desconforto;
• Não interromper totalmente, mas cogitar em diminuir a carga
• Esforço - checar a pressão do CUFF - se não ta bem insuflado e há esforço excessivo >
aspiração do conteúdo

Oxigenação adequada durante o treinamento - adaptação de oferta de O2 durante o

treinamento ou aumentar antes de retirar

➢ Como progredir as cargas?

- dia sim, dia não, reavaliação da PImáx para reestabelecer os parâmetros da PImáx do
pcte; reavaliações seriadas

➢ Pós treinamento - ofertar um pouco mais de ajuda para descanso do pcte

- sem ganhos funcionais - reavaliação

Página 22 de Saúde do Adulto IV

VMI na SDRA
segunda-feira, 11 de setembro de 2023 10:13

Raio x - infiltrado bilateralmente - desequilíbrio V/Q, shunt pulmonar e hipoxemia

SDRA > processo inflamatório, desenvolvimento de edema intersticial e alveolar,

diminuição da complacência pulmonar e hipoxemia refratária
• Hipoxemia refratária (pode dar 100% de O2 e pcte não melhora) > reabertura
dos alvéolos
• Infeção no trato urinário > evolui para pulmonar - Sepse
• Extravasa líquido dos vasos, interstícios e para os alvéolos, que acabam se
colabando
• Condição de edema agudo de pulmão não cardiogênico (pode causar problema
cardíaco - cor pulmonale
• Tem circulação mas a ventilação ta comprometida (shunt pulmonar) principal
efeito; também pode ocorrer espaço morto - comprometimento tanto de
perfusão quanto de ventilação
• Liberação de tramboquisona 2 - microtromboses

SDRA pulmonar - causa dentro do pulmão; pneumonia relacionada com covid;

prognóstico pior; contusão (politrauma) pulmonar; inalação tóxica; edema pulmonar
de reperfusão (quanto maior o tempo de isquemia, pior a reperfusão)
SDRA extrapulmonar - causa fora do pulmão; múltiplas transfusões - resposta
autoimune; overdose de drogas; pancreatite aguda; coagulação intravascular difusa.

Insuficiência respiratória hipoxêmica - insuficiência respiratória aguda do tipo I -

atelectasia, hipercapnia; altas frações de O2 e responde o incremento da PEEP
(PEEP alto para conseguir reabrir os alvéolos - depende se a equipe faz o
diagnóstico precoce)
• Na fase da fibrose, pcte não responde ao PEEP elevado

P/F <300

• Não tem exame específico para SDRA

• Sempre aguda e com aparecimento súbito

• Tem que ter um fator de risco envolvido (geralmente é um processo

infeccioso)
• Quase afogamento - risco
• Politraumatismo
• Exposição à circulação extracorpórea

➢ Alteração radiológica, fator de risco, descobrir a causa da hipoxemia...

Página 23 de Saúde do Adulto IV

 ➢ Na radiografia parece uma lesão homogênea - tudo colapsado
➢ Parte em contato com o leito - atelectasia total - área que mais sofre colapso;
edema se concentra mais;
➢ Lesão muito heterogênia
➢ Sedar o mínimo possível, elevar cabeceira 45° - evitar broncoaspiração

Lesão direta - pulmonar

Indireta - extrapulmonar (chega pela corrente sanguínea)

Lesão pulmonar inicial é seguida de reparação, remodelação e alveolite fibrosante

• Pcte pode sobreviver nos casos mais graves, mas pra sempre terá uma
limitação da atv física - dificuldade de difusão por que a membrana está
espessada

Fase fibrótica - se inicia de 5 a 7 dias;

• Principal é tratar a doença de base para não dar fibrose
Pacientes com SARA é como se tivessem um pulmão de criança; Baby lung - pcte
fica com 50 -60% do pulmão colapsado; pressão de distensão alveolar - driving
pressure;

Parâmetros Ventilatórios SARA

➢ Modalidade
➢ VC: em média 6ml/Kg; observar o driving pressure - menor que 15cmH2O
○ Pode aumentar o CO2 - hipercapnia permissiva - permitir
Pplatô - PEEP de forma
controlada, o aumento do CO2
pH 7.15, > FR
➢ FiO2 >92%
➢ Pplatô <30cmH2O

Página 24 de Saúde do Adulto IV

 ➢ Pplatô <30cmH2O
➢ FR - pcte que tolera aumento da FR sem causar auto-PEEP Ventilação protetora
➢ BNM - primeiras 48h - evita esforço excessivo e assincronias 3 a 6 - dependendo da gravidade
➢ PEEP - diferentes técnicas; não é todo pcte que responde seu aumento
(quanto maior a gravidade, menor
o volume corrente)
Nem todo paciente responde as PEEPs elevadas; monitorar o grau de distensão
pulmonar

Hipercapnia permissiva - tolerância do aumento do CO2, desde que o pH esteja

acima de 7,15/7,20

• Aumento da FR para manter uma pressão alveolar adequada

• Bloqueador neuromuscular para harmonizar o pcte com o VM;

FrequênciaCuidado
Respiratória (f)
com empilhamento de ar - auto-PEEP - observar se há no gráfico fluxo por tempo
• Quanto menor o volume corrente, maior é a tendência do uso de FR mais
elevadas;
• Garantir Volume Minuto adequado;

VCV > monitora melhor a mecânica pulmonar (complacência, drive pressure);

• Quanto mais PEEP, o alvéolo fica mais aberto

Escolha do PEEP
Primeiro - ver se o paciente é recrutável
• Teste de recrutabilidade (>0,5)

• O uso de pressões excessivas comprometem a perfusão - Espaço Morto

WeVent
• Usado na época do covid
• Delta Pressórico > Pressão acima da PEEP
• Fase 1, recrutamento inicial - PCV; expansão de maior quantidade de alvéolos
possível Não pode ter queda da PAM menor que 20 a 30;
monitorização invasiva da PA.
• Fase 2, descanso do PEEP - diminui o PEEP até onde os alvéolos não
colabam;

Stress Índex > comportamento do tecido pulmonar frente a diferença de pressão;

• Gráfico de pressão/tempo > VCV
• PEEP baixo - côncavo - ainda pode aumentar
• Voltado pra cima - PEEP muito elevado

Página 25 de Saúde do Adulto IV

 Circuito fechado
PEEP somente se o pcte
houver uma
• Retitulação - casos de piora da mecânica > aumento do drive pressure, contraindicação de
complacência baixa - fazer o teste novamente; desconexão
• Desconexão acidental > perda total do recrutamento alveolar;
• Desmame > gradual - 24hrs com PaO2/FiO2 > 200mmHg e FiO2 <60%
- 2 pontos a cada 8 horas;

Posição
• Pronação imediata P/F <150 (retitulação da PEEP e não houve diferença);
• Pronar o pcte - livrar a área colapsada da força da gravidade; custo
benefício - perde complacência mas ganha área de pulmão; leva um tempo
para a mecânica melhorar - pânico nos primeiros 10 min;
• Pronado por 16 a 20 horas - para de fato ter os efeitos benéficos
• Gaso na 1° horas - sucesso: PaO2/FiO2 >20mmHg; PaO2 > 10mmHg basal;
melhora da PaCO2;
• Ventral - perfusão melhor e abrindo adequadamente

Pctes com problemas neurológicos > PEEP deve ser baixo

➢ Gestação - último bimestre é perigoso

Página 26 de Saúde do Adulto IV

Resumo p/ P1 - Karla
quarta-feira, 20 de setembro de 2023 20:09

Página 27 de Saúde do Adulto IV