VENTILAÇÃO MECANICA

CICLO VENTILATÓRIO (4 FASES):

I. Disparo (inicia o ciclo ventilatório mecânico): pode ser feito pelo paciente
(assistido) ou pelo ventilador (controlado).
II. Fase inspiratória: inflação pulmonar (aumento da pressão intratorácica)
III. Ciclagem (mudança da fase ins p/ ex): pode ser por PRESSÃO (PCV), VOLUME (VCV),
tempo ou fluxo
IV. Fase expiratória: esvaziamento do sistema respiratório de forma passiva após
o fechamento da válvula inspiratória.
DEFINIÇÕES BÁSICAS:

VOLUME CORRENTE (VR) :

Volume de ar que deve ser administrado ao paciente a cada ciclo respiratório.
• Recomendado = 6 – 8ml/kg (peso predito pela altura). – PESO PREDITO: homem: altura -
100; mulher: altura - 105

FRAÇÃO INSPIRATÓRIA DE O2 (FIO2)

• Recomendado = concentração de O2 necessária para manter taxa de oxigenação
adequada (pO2) – PODE COMEÇAR COM 100% E IR DIMINUINDO AOS POUCOS, DE INICIO DE 20
EM 20 ATÉ CHEGAR A 50% QUE AI DIMINUI DE 10 EM 10 ATÉ CHEGAR AO MINIMO NECESSÁRIO
PARA ATINGIR O OBJETIVO.
VOLUME MINUTO (QUANTIDADE DE AR QUE É ADMINISTRADO EM 1 MIN).
• VM = VC x FR (ex: VC = 300ml por ciclo, FR = 20irpm -> Volume min = 300 x 20 = 6.000
ml/min = 6L/min) -> Recomendado manter 5-6L/min (15 no max).

 Paciente com hipercapnia (↑PCo2): necessário aumentar volume minuto para jogar
o CO2 para fora -> pode ser feito aumentando FR ou aumentando VC.
FLUXO INSPIRATÓRIO (V):
Velocidade em que o ar é administrado na fase inspiratória
• Quanto maior o fluxo, maior é a velocidade que o volume corrente será atingido,
portanto menor é o tempo inspiratório.
RELAÇÃO INSPIRATÓRIO E EXPIRATÓRIO (I:E):
• Padrão = 1:2 é o ideal
SENSIBILIDADE/TWIGGE R/GATILHO:
Nível de pressão ou fluxo (quando assistido) predeterminado que deve ser atingido para
que seja feito o disparo para iniciar a inspiração.
OBS. Quando disparo controlado = por tempo (paciente muito sedado)
• Recomendado = manter maior sensibilidade possível.
É a sensibilidade (manter em -2), que deixa macio, ou seja, o paciente não precisa fazer
tanto esforço para fazer a ciclagem. Deixar o aparelho mais macio para ficar mais fácil
de iniciar a inspiração.
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL (PEEP):
Pressão expiratória final que fica dentro dos alvéolos (para não colabar) -> geralmente
usa mais baixo, porém pacientes mais graves com grande desconforto usa-se mais alta.
O valor fisiológico é de 4 – 6.
PRESSÃO DE PLATÔ OU DE PAUSA (PRESSÃO DE EQUILÍBRIO ALVEOLAR DO
SISTEMA RESPIRATÓRIO):
Realizar pausa inspiratória por 2 segundos equilibrando as pressões da via aérea com
a pressão alveolar (onde vai ocorrer a maior parte de troca gasosa).
PRESSÃO DE PICO ( PRESSÃO MÁXIMA EXERCIDA NAS VIAS AÉREAS):
• Manter abaixo de 35-40cmH2O
MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS:

CONTROLADOS OU ASSISTIDOS -CONTR OLADOS: VCV OU PCV

• VCV (ventilação controlada por volume): garante o VC determinado, porém a pressão
inspiratória gerada nas vias respiratórias depende da complacência e resistência (por
exemplo, se tiver algo atrapalhando a passagem de ar, a máquina vai entender que
precisa aumentar a pressão para que o volume escolhido consiga todo entrar, portanto
deve ter atenção, não deixar passar de 35-40cmh20 a pressão de pico). -> a ciclagem
ocorre após ser atingido o volume programado. Possui fluxo inspiratório fixo.
• PCV (ventilação controlada por pressão): Controla melhorar as pressões máximas nas
vias respiratórias, porém não garante um VC constante. O volume dependera da pressão
aplicada, do tempo inspiratório, das complacências e da resistência. Ciclagem é a TEMPO!
Tempo inspiratório de 0,8-1,2 segundos -> menos risco de barotrauma. O fluxo inspiratório
é livre e depende do esforço do paciente, do nível de pressão aplicada e deve ser
desacelerado -> pacientes costumam ficar mais acostumados – chegar em um pressão que
bata com o volume corrente adequado.
COMO PROGRAMAR O VM?
1º Calcular peso predito pela altura
2ª programação dos parâmetros iniciais
1- Modo ventilatório: ASSISTIDO-CONTROLADO = VCV ou PCV
2- Disparo/sensibilidade: tempo (controlado), pressão ou fluxo (paciente =
assistido); ajustar a sensibilidade para o valor mais sensível.
3- FiO2: iniciar com 1,0 (100%), mas vai diminuindo para manter a SatO2 entre 92-97%
4- Volume corrente (em torno de 6 - 8 ml/kg de peso predito pela altura).
5- FR: inicial controlada entre 14 – 18 irpm
6- Relação I:E -> colocar em torno de 1:2; 1:3 – mantendo um tempo de inspiração
fisiológico 1,2 a 1,3 (mas pode mudar de acordo com a patologia)
7- PEEP: entre 4 - 6cmH2O (de acordo com a patologia)
8- Avaliar repercussões hemodinâmicas e complicações
3ª programação dos parâmetros de fluxo
• PCV não é necessário ajustar o fluxo
• VCV programar o valor e o formato do fluxo (40-60L/min)
PARÂMETROS:

PARAMETROS P RINCIPAIS
• Volume corrente: 6 a 10ml/kg de peso ideal (essa conta é feita pela altura, usa o valor
do homem que passar de 100 e da mulher o que passar de 105, desse valor restante faz o
cálculo do peso ideal e multiplica pelo volume desejado).
• PCV: 10 a 30cm H2O
• FiO2: 21 a 100% (é a mistura de ar, ar puro é a 21% e oxigênio puro é 100%, podendo
misturar – 60% de FiO2 = 40%O2 e 20% ar comprimido)
• FR: 10 a 24
• Sensibilidade
• PEEP: 4 a 20
• Relação I/E: -1,2 a 1,3

CHOQUE SEPTICO
OBS. Para IOT usar Quetamina
• VCV ou PCV + cabeceira elevada
• Assistido-controlado
• FiO2 iniciar com 100% e ir diminuindo para manter 92-96%
• VC: 6ml/kg PESO PREDITO PELA ALTURA
• FR 12-15IRPM
• PEEP baixa (5-6 cmH2O)
SDRA
• VCV ou PCV + cabeceira elevada (Se grave faz manobra de recrutamento = posição
prona)
• Assistido-controlado
• FiO2 iniciar com 100% e ir diminuindo para manter 92-96%
• VC baixo: 4-6ml/kg PESO PREDITO PELA ALTURA
• FR >20irpm
• PEEP alta (>10 cmH2O)
• Driving Pressure < 15cm H2O, fator de sobrevida na SDRA

ASMA
• VCV ou PCV
• Assistido-controlado
• FiO2 iniciar com 100% e ir diminuindo para manter 92-96%
• VC: 6-8ml/kg PESO PREDITO PELA ALTURA
• FR: 8-12 irpm
• PEEP <15 cmH2O
DPOC
• VCV ou PCV
• Assistido-controlado
• FiO2 iniciar com 100% e ir diminuindo para manter >90%
• VC: 6-8ml/kg PESO PREDITO PELA ALTURA
• FR: 10-12 irpm
• PEEP <15 cmH2O

CASOS CLÍNICOS
Dicas Iniciais: quando se aumenta a FR, diminui o CO2; se reduz o volume corrente,
aumenta o CO2; se aumentar FiO2, corrige a hipóxia.

CASO 1:

♂, 76 anos, tabagista há 60 anos, portador de DPOC. Há 4 dias com quadro sugestivo de

infecção respiratória. Chega ao PS torporoso (Glasgow = 11), cianótico, dispneico, FR 40,
SaO2 80%; MV pobre difusamente, estertores crepitantes em 1⁄2 inferiores do pulmão
direito.
Gasometria: pH 7,28; PO2 54; PCO2 90; HCO3 32.
• Trata-se de uma acidose respiratória crônica  o pH está < 7,35 + PCO2 está > 45 +
paciente tem DPOC (é crônico).
• Para ver se está compensado, usar a fórmula:
HCO3 = 24 + (0,35 x ΔPCO2*)
HCO3 = 24 + (0,35 x 90 – 40)
HCO3 = 24 + (0,35 x 50)
HCO3 = 24 + 17,5
HCO3 = 41,5  Como o HCO3 do paciente é 32, o paciente não está compensado, pois está
produzindo menos HCO3 do que o necessário para compensar o excesso de CO2.
*ΔPCO2 = PCO2 do paciente – PCO2 normal = 90 – 40 = 50
• Para ver o PCO2 normal deste paciente (o valor é maior do que a pessoa normal, pois é
DPOC), usar a mesma fórmula, para ver o ΔPCO2:
HCO3 = 24 + (0,35 x ΔPCO2)
32 = 24 + (0,35 x ΔPCO2)
32 – 24 = 0,35 x ΔPCO2
8 = 0,35 x ΔPCO2
ΔPCO2 = 8/0,35
ΔPCO2 = 22,8  Então, o PCO2 normal desse paciente com DPOC é 22,8 + 40 = 62,8.
O bicarbonato do paciente está alto (32). Se considerar que este bicarbonato é
o basal, isso projeta um PCO2 de 62,8 (conforme fórmula acima). É razoável supor que o
paciente vivia, antes de buscar o PS, com um PCO2 de 62,8. No entanto, o paciente está
apresentando um PCO2 de 90  o paciente então está com uma acidose respiratória
crônica descompensada/agudizada. O PCO2 de 62,8 é o crônico, o PCO2 de 90 é o agudo.
• O paciente tem que ir para VM? SIM, pois o paciente está torporoso (não pode VNI) e
está com FR de 40. Por isso, precisa ir para VM.
• O aparelho de VM deve ser ligado em 2 gases (ar comprimido e O2)  para poder calcular
a FiO2, que é quando mistura os 2 gases (FiO2 21% a 100%). Exemplo: se colocar FiO2 de 50%,
tem 50% de O2 e 50% de ar comprimido.

PASSO A PASSO
1° Definir a modalidade: PCV, VCV, PSV. Normalmente usamos PCV (ventilação controlada
por pressão) e VCV (ventilação controlada por volume). PCV e VCV são bons, podendo o
profissional escolher (no CTI de Valença preferem o PCV).
VCV  o aparelho cicla pelo volume. Ciclar marca o início da expiração. Por exemplo, se
colocar um volume de 420ml = o aparelho insufla até 420ml (inspiração). Quando chegar
em 420ml, o aparelho para de insuflar e inicia a expiração.
2° Definir Volume Corrente (VC): 6 a 8 ml/Kg do peso predito*.
*Peso Predito = Altura – 105 para ♀ e Altura – 100 para ♂.
• A altura do paciente é 175, então: 175-100 = 75Kg (peso predito).
• Como o paciente é DPOC, o paciente é hiperinsuflado, o parênquima pulmonar é horrível
(cheio de fibrose e blebls) e o paciente já vive em hipoventilação (tanto que o PCO2 dele
é alto). Assim, para esse paciente, podemos usar 6ml/Kg  6 x 75 = 450ml de VC.
3° Definir FR: manter no fisiológico, entre 14 e 20. Normalmente colocamos 16.
4° Definir PEEP: PEEP é a pressão ao final da expiração (não deixa a pressão zerar e
deixar o pulmão semi-insuflado). A PEEP fisiológica é em torno de 5. Então, colocamos PEEP
5. Só usamos acima do fisiológico como recurso terapêutico na SARA (o pulmão está
colabado), COVID, Edema Agudo (para se opor à transudação).
5° Definir FiO2: como o foco é emergência, é normal conectar 100%. Estamos entubando um
paciente em insuficiência respiratória e quer resolver o problema rápido. Depois de 20/30
minutos, pode ir diminuindo aos poucos.
• O aparelho começa a apitar após FiO2 de 60% (entrando na faixa tóxica).
6° Relação Inspiração-Expiração (Relação I/E)
Exemplo: Pessoa está respirando 20 vezes por minuto (FR 20). Um minuto tem 60 segundos,
então cada respiração dura 3 segundos (60 dividido por 20). Se está respirando em uma
relação I/E 1 para 2, a pessoa está respirando 1 segundo na inspiração e 2 segundos na
expiração. A relação I/E normal é 1:2 ou 1:3.
Regulamos a relação I/E olhando para o tempo de inspiração no aparelho. O tempo de
inspiração que devemos buscar é 1,0 a 1,3s.
7° Definir sensibilidade: pode ser definida em fluxo ou cm3 de água (-1 a -6). É a
sensibilidade para o paciente disparar o aparelho.
OBS.: No modo assistido, o paciente que dispara o aparelho, dita a FR (o aparelho obedece
ao paciente, quando este gera uma pressão negativa). Isso facilita o entrosamento do
paciente com a máquina. No modo controlado, o aparelho controla a FR. No modo assisto-
controlado, se o paciente não disparar, a máquina dispara.
OBS.2: os alarmes do aparelho são pressão máxima (proteção contra barotrauma,
normalmente fica entre 30 e 40), pressão ao final da expiração (normalmente entre 10 e
12), FiO2 errada, desconexão do tubo.

CASO 2:

♀, 19 anos, vítima de acidente de moto, chega ao PS com rebaixamento de consciência,

Glasgow 9. Levada à TC, que revelou contusão hemorrágica fronto-temporal esquerda com
edema cerebral e discreto desvio de linha média. Ao retornar da TC foi reavaliada e o
Glasgow caiu para 7.
Paciente tem 160cm de altura.
• O paciente tem que ir para VM? SIM, Glasgow 7.
CONFIGURAÇÃO DA VM:
• PCV  cicla pelo tempo. Ele para de insuflar quando atingir o tempo configurado (1 a
1,3s, normalmente).
• Definir a pressão suficiente para atingir o VC necessário para a paciente: a pressão é
a técnica de insuflação (para empurrar o ar para dentro do pulmão do paciente). Não
tem como calcular a pressão, ela é ajustada para atingir o VC necessário. O volume é
consequência da pressão definida.
Peso Predito = 160 – 105 = 55
Como a paciente é jovem, tem pulmão normal e precisamos manter o CO2 normal (TCE grave
= não fazer vasoconstrição e nem vasodilatação), usar VC de 8ml/Kg  VC = 8 x 55 =
440ml
☺ Se colocou pressão de 15 e houve gerou VC de 380. Subir mais um pouco a pressão
(colocar 18) para atingir em torno de 440.
• FR de 16 irpm
• PEEP 6. Quando se usa uma PEEP alta, há dificuldade de retorno venoso e pode chocar
o paciente.
• FiO2 no primeiro momento colocar 100%  está com lesão no cérebro, não pode ficar em
hipóxia.
• Relação I/E para manter tempo de inspiração entre 1 e 1,3 segundos
CASO 3:

♂, 22 anos, chegou ao hospital com quadro sugestivo de abdome agudo e sepse. Na

laparotomia, tinha necrose do apêndice e peritonite purulenta. No 3o dia pós-operatório
está com quadro de dispneia, FR 44, SaO2 78%.
Gasometria: pH 7,44; PO2 49; PCO2 23; HCO3 16. Máscara de O2 a 10 L, resultou em uma
saturação 80%. Quadro sugestivo de SARA.
• SARA não responde bem a O2, pois é efeito shunt. Então, precisa ir para a VM.
• Supondo que 70% dos alvéolos estão comprometidos (inflamou, infiltrou, preenchido com
material inflamatório e perdeu surfactante).
Peso Predito = 169 – 100 = 69 Kg. O ideal é usar 4-5 ml/Kg (máximo de 6), pois não dá para
colocar o mesmo volume em 30% dos alvéolos o que colocaria em 100%. Então, tem que fazer
uma estratégia ventilatória protetora.
VC = 5 x 70 = 350ml
• FiO2 100%. A FiO2 ideal é a menor fração que dê a oxigenação que você precisa (ver
saturação e gasometria). No caso de TCE grave, buscar uma FiO2 que dê uma PO2 de 90
(menor risco possível de faltar oxigênio no cérebro). Já na SARA, buscar uma PO2 de 70.
No DPOC, buscar um PO2 de 60.
• A PEEP deve ser alta (16), mas não podemos configurar alta logo no início. Coloca uma
PEEP d 8, depois de 30 minutos colocar 10, mais 30 minutos colocar 12 e assim, aumentando
aos poucos. Se colocar PEEP alta de início, pode chocar pela dificuldade de retorno
venoso.

CASO 4
Homem de 18 anos, asmático. Apresentou um quadro de virose que levou a uma crise
asmática.
Começou a reter Co2:
pH 7,28;PO2 80 (pode começar com uma FIO2 de 50, já que tá + adequado); PCo2 58; HCO3 N
- RETENÇÃO AGUDA DE CO2 AGUDA (IRA 2 CLÁSSICA)
ASMATICO: inspiração rápida e expiração lenta (tempo para esvaziar o pulmão) – precisa
ajustar para que a VM fica adequada com isso, caso não seja ajustado o aparelho pode
não dar esse tempo para o pct expirar e nisso vai causando o empilhamento (expirações
incompletas seguidas).
IMPORTANTE:
FR + BAIXA (10 – 12) – já que precisa de mais tempo, para poder ter o tempo de expiração
mais lento
ENCURTAR A INSPIRAÇÃO para ficar maior a expiração – deixar 0,6 – 0,7 no asmático (1:5)
PEEP 7
Em uma nova gaso o PCO2 veio 56, não tendo tanta mudança em relação a primeira gaso
colhida, portanto precisa aumentar o volume, já que a FR tem que ficar baixa, para assim
poder eliminar o CO2
Volume minuto é inversamente proporcional ao PCO2, ou seja, quanto maior o volume
minuto, mas CO2 vai ser eliminado (volume minuto = volume corrente x FR), já que a
frequencia precisa ficar baixa para maior tento de expiração, o volume corrente tem
que ser aumentando, para que assim o volume minuto aumente e consequentemente o CO2
seja lavado.
Nesses pacientes o VOLUME CORRENTE, pode ser de 9 – 10 ml/kg, a altura do paciente é
175 (peso predito: 175-100 = 75) -> 9x75= 675 ml de volume corrente.

QUESTÕES
QUESTÃO 1
Você avalia um paciente que está no 2o dia pós PCR devido a infarto. Está em ventilação
mecânica e gasometria feita a poucos minutos mostra uma PO2: 112 / PCO2: 24. Você deseja
uma PCO2 em torno de 35. Qual a melhor maneira de atingir o objetivo:
a) Reduzir FiO2
b) Aumentar a PIP
c) Aumentar a frequência
d) Reduzir volume corrente