MATERIAL DE APOIO MÓDULO 1

RESUMO: ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Aula ministrada em 2020 por Jule Santos

Definição:
Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA) é a disfunção do sistema respiratório que resulta em trocas
gasosas anormais potencialmente fatais. Ocorre em horas até dias como distúrbios primário ou como
descompensação aguda de uma doença crônica.
A troca gasosa anormal pode ser causada por anormalidades em qualquer elemento tanto do sistema
respiratório, como do sistema nervoso central (SNC) ou da parede torácica.
O problema pode ocorrer na entrada do gás oxigênio (O2) e/ou na saída do gás carbônico (CO2),
IRespA tipo 1 (hipoxêmica – PaO2 < 60mmHg) e IRespA tipo 2 (hipercápnica – PaCO2 > 45mmHg),
respectivamente. Essa disfunção gera uma compensação aguda, o aumento da frequência respiratória (FR),
que gera aumento do fluxo de O2 facilitando, assim, a “lavagem” do CO2 e a maior entrada de O2.

Causas IRespA tipo 1:

1) Alveolar:
a) Preenchimento do conteúdo alveolar: edema pulmonar, pneumonia, aspiração, Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), hemorragia.
b) Colapso alveolar: atelectasia, pneumotórax, derrame pleural, fibrose pulmonar.
2) Vascular:
a) Embolia pulmonar (TEP).
b) Shunt intracardíaco ou intrapulmonar.
Causas IRespA tipo 2:
1) Pulmonar: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
2) Neuromusculares: fraqueza diafragmática, transtornos do SNC.
3) Outros: síndrome da hipoventilação da obesidade, distúbios hidroeletrolíticos.

Abordagem inicial:
História clínica e exame físico: rápidos e direcionados buscando doenças graves ou que possam ser
revertidas rapidamente. Deve ser avaliada a FR do paciente, a saturação de O2 (SaO2) pela oximetria, sua
capacidade de fala e sinais de esforço respiratório e uma ausculta pulmonar atenta. Em um paciente com
SaO2 < 94% e dispneia/taquipneia deve ser ofertado O2, com excessão dos casos de DPOC, os quais são
cronicamente hipoxêmicos (saturam a 88-92% normalmente) e um excesso de O2 pode gerar outras
complicações nesses pacientes. A dispneia é uma queixa importante e pode levar o paciente a óbito muito
rapidamente sem o tratamento adequado. Por exemplo: obstruções das vias aéreas, que podem ser abordados
com manobra de Heimlich, retirada do corpo estranho pela boca ou até mesmo intubação orotraqueal (IOT);
broncoespasmo, sibilância secundária normalmente a asma ou ao DPOC, tratado com nebulização com beta-
2-agonista com resposta rápida na maioria dos casos. Porém deve-se diferenciar uma dispneia por causa
estrutural de uma dispneia por quadro ansioso. Lembrar que o diagnóstico de ansiedade é sempre de

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exclusão e, apesar de não existir doença estrutural, esses pacientes realmente apresentam falta de ar e
necessitam de um reavaliação constante , esclarecimento sobre o quadro e o tratamento da ansiedade, com
um ansiolítico por exemplo.
Oferta de O2: A oferta de O2, além de gerar altos custos, necessita de uma boa indicação. A hiperóxia
(excesso de O2) gera lesões no trato respiratório e aumenta a mortalidade. Deve ser ofertado de preferência
antes da coleta de uma gasometria arterial ou de outros exames complementares, lembrando sempre de
ofertar o mínimo possível para que a SaO2 se mantenha > 94%.
O fluxômetro de O2 oferece fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100%, porém pode haver diminuição da
oferta de acordo com o dispositivo e/ou a patologia do paciente, nele controla-se o fluxo, que influencia a
velocidade de oferta. Checar sempre se o dispositivo está conectado ao fluxômetro correto (o de oxigênio
geralmente é verde), pois existem outros gases que podem ser ofertados, como o ar comprimido e o óxido
nítrico.

Tipos de oferta de O2:

1) Cateter nasal:
Indicação: SaO2 < 90%
FiO2: 3% a mais do ar ambiente (AA) para cada litro/min. Exemplo: 1l/min = 3% + 21% (FiO2 do
AA) = 24%
Máx: 4 a 6l/min.
Não oferta FiO2 = 100%
2) Máscara de Venturi:
Indicação: SaO2 < 90%
FiO2: ajustável até 60%, com controle de precisão, por meio dos cachimbos que fixam a entrada de
ar ambiente em determinado fluxo, evitando à administração excessiva de O2.
São importantes para pacientes DPOC que não toleram bem a hiperóxia.
Obs: Uma opção válida, principalmente no contexto da pandemia de COVID-19, é a oferta de O2 em
posição prona com paciente acordado. A permanência nessa posição melhora os padrões de ventilação e
perfusão, mantendo oxigenação razoável, porém necessita de colaboração do paciente, que precisa tolerar
algumas horas diárias pronado.
Obs 2: Caso o paciente mantenha a saturação baixa com uso de cateter nasal ou mascara de Venturi
em fluxo máximo, as opções são as seguintes:
3) Máscara Não Re-inalante:
Indicação: SaO2 < 90% com outros dispositivos ou < 80% em AA.
FiO2: máxima 70%
Apesar de existirem válvulas unidirecionais ao lado da máscara, que devem abrir durante a
expiração e fechar durante a inspiração, limitando a entrada de ar no sistema, múltiplos estudos
mostram que com a taxa de 15L de O2 /min o máximo oferecido pela máscara é uma FiO2 de 70%,
devido a sua não vedação total ao rosto do paciente. Quanto mais alta for a FR, mais “vazamento”
de ar ocorre para diminuir a FiO2.
4) Cateter Nasal de Alto Fluxo:
Indicação: refratariedade de outros dispositivos
FiO2: até 100%
Fluxo de 40-70 l/min

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 Ele também aquece e umidifica o oxigênio, tornando a alta taxa de fluxo mais tolerável para o
paciente.
Permite ofertar uma Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP), além de eliminar o espaço
morto das vias aéreas superiores, sendo ótimo para pacientes DPOC, aumentando a retirada do
CO2.
5) Ventilação Não Invasiva (VNI):
Indicação: necessidade de pressão positiva (edema agudo de pulmão - EAP, DPOC, asma)
FiO2: até 100%
Permite ajustar PEEP
Pode ser feita com modo de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP), que é um modo para
VNI e Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), a qual oferece pressão positiva constante durante todo
o ciclo respiratório sendo ótima para pacientes em EAP (ajuda a melhorar o trabalho cardiaco) e
pacientes com infecção pela COVID-19 (podendo ser utilizada com a paramentação adequada da
equipe). Também pode ser utilizada a Pressão Positiva na Via Aérea em dois níveis (BiPAP), que
consiste em duas pressões, uma pressão inspiratória e outra expiratória, mais utilizada no DPOC
A VNI é uma excelente opção desde que não haja contraindicações como instabilidade
hemodinâmica ou uma indicação clara à VMI.
6) Intubação Orotraqueal (IOT) e VMI:
Indicações: risco imediato de evolução para falência respiratória, sinais de esforço respiratório
com fadiga da musculatura (uso de musculatura intercostal, retração de furcula, batimento de asa
de nariz, uso de musculatura abdominal), alteração do nível de consciência (agitação ou
rebaixamento), proteção das vias aéreas.
Deve-se ter atenção em: FR > 30irpm, SaO2 < 90% com FiO2 máxima, relação P/F (PaO2/FiO2) <
200 (indicativo de SDRA grave), que podem indicar uma piora nos próximos minutos.
Sempre tenha em mente que a indicação de uma IOT deve levar em conta vários parâmetros da
avaliação geral do paciente, sendo uma indicação individualizada (depende de condições do
paciente, de sua patologia e de seu exame subjetivo e objetivo pelo médico).
A VMI com pressão positiva melhora a oferta de O2, melhora as trocas gasosas, permite um maior
controle do fluxo de O2 ofertado e permite um descanso da musculatura respiratória do paciente,
levando a um menor consumo de oxigênio.
Complicações IOT: hipoxemia severa, arritmias, hipotensão, parada cardíaca, lesões da via oral.
Complicações VMI: atrofia muscular, risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV),
risco de úlceras de pressão com infecção, hipotensão.
7) Oxigenação com membrana extracorpórea (ECMO):
É uma modalidade terapêutica que possibilita suporte temporário a falência pulmonar e/ou
cardíaca, consiste em uma bomba de propulsão de sangue, oxigenador, cânulas de drenagem e
retorno do sangue, sensores de fluxo e pressão, sistema de controle de temperatura e pontos de
acessos vasculares.
A ECMO venoarterial (ECMO-VA) é indicada para suporte cardíaco, já a ECMO venovenosa
(ECMO-VV) é a escolha no contexto da insuficiência respiratória com função cardíaca preservada.
A ECMO-VV é utilizada como último recurso na IRespA, é cara e está disponível apenas em
grandes centros. Em resumo, o sangue venoso é impulsionado pela bomba de propulsão e passa
pelo oxigenador, que retira o CO2 e devolve sangue oxigenado ao corpo do paciente, dando tempo
para recuperação pulmonar e permitindo uma VMI protetora.

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