Noções de Ventilação

Mecânica

Modulo I - Patologias Respiratórias

PUC - SP
1-Sistema Respiratório
Anatomia
Túnel do tempo
Para que serve a VM?

* Parte do tratamento da IRA;

* Suporte de vida;

* Não é “curativa”;

* Deve ser implementada com objetivos

claros bem definidos e reavaliados
sequencialmente.
 ETIOLOGIA DA IRA

- Cérebro: TCE, AVC, TU e Infecções

- Medula: TRM, EM, Infecções e DD
- Sistema Neuromuscular: Guillain-Barré
- Caixa torácica: Trauma torácico
- Pulmão: SDRA, Pneumonia, DPOC
- Vias aéreas: Asma, DPOC
- Tecidos e Células: Redução da Hb e
Intoxicação Exógena
- Sistema Cardiovascular: Choque de
qualquer etiologia.
 Insuficiência Respiratória Aguda

* Incapacidade do sistema respiratório em

ofertar O2 e remover CO2 dos tecidos.
* Tipo I: Hipoxêmica
- PaO2 < 60mmHg e SatO2 < 90%
- Compromete a oxigenação.

* Tipo II: Hipoxêmica + Hipercápnica

- PaCO2 > 50mmHg com pH < 7,34
- Compromete a oxigenação e a
ventilação.
* Paciente sob risco de IRA
Manutenção da troca gasosa às custas de
aumento do WR e/ou comprometimento
de outros órgãos e sistemas.
 VENTILAÇÃO MECÂNICA

“É um recurso eletro-mecânico para

promover artificialmente a insuflação
pulmonar. É um recurso dos mais
utilizados em terapia intensiva e é
voltada para a manutenção de condições
respiratórias adequadas esperando o
retorno da ventilação espontânea do
paciente em condições satisfatórias”.
 OBJETIVOS DA VM

* Fisiológicos

* Clínicos
 OBJETIVOS FISIOLÓGICOS DA VM
# Garantir ou controlar a troca gasosa:
- Ventilação alveolar (PaCO2, pH)
hiperventilar, hipoventilar, “normoventilar”.
- Oxigenação: (PaO2, SatO2, CaO2, TO2)
oxigenar os tecidos vs sangue.
# Aumentar o volume pulmonar:
- Garantir a insuflação pulmonar – Prevenção de
atelectasias.
- Aumentar a CRF.
# Reduzir ou controlar o WR:
- Diminuir a sobrecarga na musculatura
respiratória.
 OBJETIVOS CLÍNICOS DA VM

# Diminuir o “desconforto respiratório”;

# Reverter a acidose respiratória aguda
grave:
- Não necessariamente normalizar a
PaCO2;
- Olhar o pH;
# Corrigir a hipoxemia;
# Reverter a fadiga muscular;
# Reverter ou prevenir atelectasias;
 OBJETIVOS CLÍNICOS DA VM

# Possibilitar sedação ou bloqueio

neuromuscular;
# Diminuir o consumo de O2 dos mm
respiratório e aumentar a oferta de O2 ao
miocárdio e outros órgãos;
# Diminuir a PIC;
# Estabilizar a caixa torácica;
# Evitar lesão pulmonar iatrogênica ou
outras complicações.
 FUNCÃO DO VENTILADOR MECÂNICO
“Bombear ar aos pulmões e possibilitar a
sua saída, atendendo às necessidades do
paciente, com o máximo de eficácia e o
menor risco de lesão possível”.

NOTA
Nem sempre é preciso intubar o paciente!
Nem sempre é tão ruim quanto parece.
 ALGUNS PARÂMETROS DA VM

1) Volume Corrente (VC)

- Pode variar de 5 a 15 ml/Kg;
- Em geral se recomenda volumes de 8 a
10 ml/Kg;
- A escolha do VC ideal deve ser
individualizada levando em conta a
prevenção do colapso alveolar;
- VC em excesso pode levar a
hiperdistensão pulmonar e risco de
Barotrauma ou Volutrauma.
2) Frequência Respiratória (FR) Resp Rate
- Pode variar de 4 a 20 rpm;
- Em geral se inicia com 8 a 12 rpm;
- Pode ser mais elevada nas doenças
restritivas como SDRA e mais baixa nas
doenças obstrutivas DPOC;
- Após os ajustes do VC e da FR deve-se
colher gasometria arterial e verificar o
pH e a PaCO2. A partir daí os ajustes
devem ser realizados conforme os
objetivos da VM e a estratégia
ventilatória adotada.
3) Fluxo Inspiratório

- É o volume de ar transferido em uma

determinada unidade de tempo, ou seja,
quanto maior o fluxo inspiratório menor a
duração do tempo inspiratório e vice-
versa.
- Valores preconizados variam de 40 a 60
L/min, para manter uma PIP < 40cmH2O
4) Sensibilidade (sensitivity)cmH20 ou L/m
- “Deve ser compreendida como o esforço
feito pelo paciente para disparar uma
nova inspiração assistida pelo
ventilador”.
- Trata-se de um nível de pressão/fluxo,
necessária para a ativação da fase
inspiratória do aparelho.
- Valores recomendados entre (– 0,5 a –
2cmH2O).
NOTA: Atentar para a autociclagem.
5) Fração Inspirada de O2 (FiO2) Blender
- Começa com 100%;
- Em pacientes que não houve parada
começa a 60%;
- Estes valores são reajustados de acordo
com a gasometria após 20min.;
- Altas concentrações de O2 inspirado
deprime a função do aparelho ciliar e dos
macrófagos, permitem uma melhor
aderência de bactérias no epitélio da via
respiratória inferior.
6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)
- Quase que universalmente utilizada
atualmente;
- Capaz de prevenir o colabamento alveolar;
- Recrutar alvéolos colapsados;
- Atenuar o trabalho de disparo imposto pelo
auto-PEEP.
- PEEP fisiológica ou PEEP mínima após
intubação é de 5 cmH2O;
- SDRA, obter a curva de Pressão x Volume e a
curva de PEEP x Complacência;
- SDRA: PEEP “empírica” de, no mínimo 10
cmH2O e em média 16 cmH2O.
6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)
- DPOC: Diminuir o trabalho ventilatório
imposto pela auto-PEEP.
- Valor da PEEP (DPOC): 85% da auto-PEEP.
- Edema Agudo de pulmão, PEEP de 10 cmH2O,
com objetivo de enxugar o edema alveolar.
- Asma: PEEP não é recomendado valores
acima de 5 cmH2O. Sob o risco de
hiperinsuflação.
- Asma: Objetiva-se diminuir a resistência das
vias aéreas e o trabalho respiratório imposto
pelo respirador.
 7) Suspiro
Consiste em ciclos respiratórios periódicos
com VC elevado, em geral 50% acima do
programado.
8) Relação I:E
Resulta dos ajustes do VC, Fluxo e FR. Em
geral valores de 1:2 ou 1:3 são utilizados.
Nas doenças obstrutivas recomenda-se
prolongar o Te resultando em relação de 1:4
ou mais com baixas frequências e altos
fluxos. Já nas doenças restritivas altas
frequências e baixos VC podem resultar em
relações de 1:1,5 ou 1:1.
Fases do Ciclo Respiratório no Ventilador

1ª O início da inspiração – “Disparo”

2ª Controle da fase inspiratória

3ª O término da inspiração – “Ciclagem”

4ª Fase expiratória
Os modos ventilatórios podem ser classificados a
partir de dois critérios:
* Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador:
Modos Básicos:
1. Controlado
2. Assistido
3. Assistido-controlado
4. Mandatório intermitente
* Tipos de controle sobre os ciclos:
Modos de controle:
- Volume controlado
- Pressão controlada
- Ciclado a tempo
 Há essencialmente 3 tipos de ciclos
ventilatórios na VM:

# Controlados: Iniciados, Controlados e

Finalizados pelo ventilador.

# Assistidos: Iniciados pelo paciente,

Controlados e Finalizados pelo ventilador.

# Espontâneos: Iniciados pelo paciente que

pode respirar espontaneamente ligado ao
ventilador.
 Os modos ventilatórios básicos
Pressão positiva contínua de
vias aéreas CPAP
Ciclos espontâneos

Controlado C
Ciclos controlados

Assistido-controlado A/C

Ciclos assistidos/controlados
Ventilação Mandatória
Intermitente Sincronizada
SIMV
Ciclos assistidos/controlados
ou espontâneos
CARACTERÍSTICAS DO MODO CONTROLADO

* Frequência fixa;
* Disparo a tempo;
* O paciente é impossibilitado de disparar o
ventilador, que será “insensível”;
* Sensibilidade desligada;
* O aparelho determina todas as fases da
ventilação;
* Indicação:
- Pacientes apnéicos;
- Paralisia muscular respiratória;
- Em pacientes sob efeitos de anestésicos.
 MODALIDADES
VENTILATÓRIAS
1-MODALIDADE CONTROLADA
•Ciclos controlados, baseados na FR
programada.
•Programar VC, PF, PEEP, FiO2, FR
CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO
* O ciclo só é iniciado com esforço do paciente;
* O paciente aciona o aparelho de acordo com a
sensibilidade pré-determinada (pressão/fluxo);
* Neste modo de ventilação, o aparelho
determina o início da inspiração por um critério
de pressão ou fluxo;
* Se o critério é pressão, o aparelho detecta
uma queda na pressão expiratória dentro do
circuito, permitindo o início de novo ciclo;
* Se o critério é de fluxo, o aparelho detecta
uma pequena movimentação de ar em direção
ao paciente dentro do circuito, permitindo o
início de um novo ciclo.
* Na ventilação totalmente assistida, o tempo
expiratório e, portanto a FR, é determinada pelo
drive respiratório do paciente.
CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO-
CONTROLADO
* Este modo permite um mecanismo duplo de
disparo fornecendo maior segurança para o
paciente, pois o ciclo controlado entra sempre
que o paciente não disparar o ciclo assistido;
* Frequência mínima fixa com disparo a tempo
ou pelo paciente (sensibilidade ligada);
* Ciclos adicionais iniciados pelo paciente;
* Indicação:
- Forma inicial da VM (?);
- Fraqueza muscular intensa.
 2- MODALIDADE ASSISTO-
CONTROLADA (A/C):
Ciclos controlados e assistidos baseados
na FR programada.
•Programar: VC, PF, FR, PEEP, S, FiO2.
* Desvantagens:
- Dessincronia paciente-ventilador;
- Pode causar alcalose respiratória.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE
SINCRONIZADA (SIMV)
* Frequência mínima fixa com disparo a tempo
ou pelo paciente (sensibilidade ligada);
* Ciclos adicionais são espontâneos;
* Usar se:
- “Drive” normal;
- Como ventilação parcial;
- No desmame;
- Para aumentar conforto;
- Possibilidade de uso da PS;
3-MODALIDADE SIMV (Ventilação
Mandatória Intermitente Sincronizada):
*Ciclos controlados, assistidos ou
espontâneos.
•Sincronismo ventilador x paciente.
•Programar: VC, PF, FR (reduzida),
PEEP, S, FiO2 e PS
 - Prevenir atrofia muscular;
- Modo inicial de VM (?)
* Importante monitorizar o VC dos ciclos
espontâneos.

PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIAS

AÉREAS (CPAP)
# Todos os ciclos são espontâneos;
# Requer drive normal;
# Previne colapso alveolar e a redução da CRF;
# Usada no desmame, possibilita uso da PS;
# É importante monitorizar o VC e a FR;
# Manter alarme de apnéia corretamente ligado
# Neste tipo de ventilação, a FR e o VC são
totalmente dependentes do paciente;
# O CPAP é um modo de ventilação no qual o
paciente respira espontaneamente em níveis
pressóricos maiores;
# O modo CPAP é um caso particular do SIMV,
onde a FR é ajustada em ZERO no modo SIMV.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
* Assim como o CPAP, a PSV pode ser um modo
de ventilação espontâneo;
* A PS consiste no oferecimento de níveis
pressóricos positivos predeterminados e
constantes na via aérea do paciente;
* Liberada somente na fase inspiratória do ciclo
* Tem como finalidade diminuir o trabalho da
musculatura inspiratória;
* O paciente controla: o tempo, o fluxo, volume
e a FR;
* A PS apesar de ser considerada uma
ventilação espontânea, ela é um modo assistido
de ventilação, pois necessita que o aparelho
reconheça uma queda de pressão no circuito
para ativar a PS;
* A desativação do recurso durante o ciclo
ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do
paciente, ou seja, a PS é desativada quando o
fluxo inspiratório cai abaixo de valores
determinados que podem ser 25% do fluxo
máximo alcançado durante a inspiração ou
6L/min ou ainda 10L/min de acordo com o vent
* A grande vantagem da PS é que o paciente
não “briga” com o ventilador;
* Este recurso permite maiores volumes e
fluxos inspiratórios ao paciente;
* Caso o paciente resolva exalar durante a
inspiração o ventilador já terá suprimido a PS
assim que a musculatura inspiratória tenha
começado a ser inativada;
* É um excelente modo de ventilação para os
pacientes em desmame do ventilador;
* A PS não garante as trocas gasosas
adequadas devendo ser cuidadosamente
indicada naqueles pacientes ainda instáveis.
MODO CICLO VC PF FR PEEP S PS FiO2

CONTROLADO C x x x x x

AC CeA x x x x x x
SIMV C, A e E x x x x x x

CPAP E 0 x x x x
INTERAÇÃO PACIENTE – VENTILADOR
SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
- Uso da musculatura acessória (pescoço);
- Tiragens;
- Taquicardia;
- Sudorese;
- Batimento asa do nariz;
- Respiração paradoxal.
A BRIGA PACIENTE x VENTILADOR
* Compromete a troca gasosa;
* Aumenta o WR;
* Aumenta a pressão intra-torácica;
* Causa desconforto ao paciente;
* Aumenta a chance de extubação acidental,
barotrauma;
* Dificulta o desmame.

EM CASO DE BRIGA SÚBITA

PACIENTE x VENTILADOR
# Remoção do ventilador caso não identificado
e corrigido o problema de imediato. (Ambu);
# Exame físico objetivo e rápido;
# Verificar sinais vitais;
# Checar patência das vias aéreas (aspiração);
# Se morte iminente tratar causa mais
provável:
- Pneumotórax
- Rolha de muco, etc.
CAUSAS DE AGITAÇÃO DO PACIENTE EM VM
- Ansiedade;
- Dor;
- Secreções, Broncoespasmo;
- Pneumotórax;
- Edema Pulmonar;
- Drive aumentado (hipoxemia, acidose);
- Drogas;
- Problemas de postura;
- Distensão abdominal;
- Auto-PEEP;
- Embolia Pulmonar, etc.
 DESSINCRONIA PACIENTE x VENTILADOR
@ Problemas do paciente:
- Comando neural (aumentado ou diminuído)
- Mecânica respiratória: (Aumento da
Resistência e/ou Diminuição da Complacência)
- Hiperinsuflação dinâmica: Auto-PEEP
DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO
AUMENTADO
- Estímulos de quimiorreceptores (hipoxemia,
hipercapnia e acidose);
- Dor, Ansiedade;
- Aumento do WR;
- Medicações;
- Aumento da demanda ventilatória.
DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO
DIMINUÍDO
- Sedação;
- Alcalose;
- Hiperóxia;
- Desnutrição;
- Hipotireoidismo;
- Privação do sono;
- Alterações SNC (depressão).
@Problemas do ventilador e vias aéreas artificiais
- Disparo do ventilador (sensibilidade baixa);
- Má oferta de fluxo, volume ou pressão;
- Problemas no circuito e/ou cânula (obstrução
e/ou vazamentos).
 DISPARO INADEQUADO DO VENTILADOR
(Dissociação esforço muscular e disparo)
* Sensibilidade mal ajustada (Ex. -4cmH2O);
* Fraqueza muscular intensa;
* Comando neural diminuído;
* Resistência inspiratória aumentada;
* Presença de auto-PEEP;
* Durante inalação com fluxo externo.
FLUXO INADEQUADO À DEMANDA DO PACIENTE
Sinal: queda de pressão da via aérea na fase
inspiratória em ciclo assistido.
- Fluxo excessivamente baixo (Ex. 20L/min);
Demanda muito alta (agitação,
hipermetabolismo);
- PS muito baixa.
 VOLUME CORRENTE INADEQUADO
# Excesso de volume:
- Aumento do pico de pressão.
# Volumes pequenos:
- Ciclagem precoce e reincidente.
SE TOCAR O ALARME DE PRESSÃO
INSPIRATÓRIA MÁXIMA?
Significados:
* Diminuição da complacência estática;
* Diminuição da complacência dinâmica;
* Tosse;
* “Briga” com o respirador;
* Tampão mucoso;
 * Nível de ajuste: 50cmH2O (SDRA
40cmH2O).
* Segundo consenso: 45 cmH2O
SE TOCAR O ALARME DE PRESSÃO
INSPIRATÓRIA MÍNIMA?
Significados:
* Desconexão do respirador do TOT;
* Balonete vazio ou furado;
* Vazamento de ar pelo circuito ou
conecções;
* Fuga aérea por Fístula Broncopleural;
* Nível de ajuste: entre a PEEP e a Ppausa.
 OTIMIZANDO A INTERAÇÃO
PACIENTE x VENTILADOR

* Monitorização (sinais clínicos e parâmetros);

* Corrigir problemas relacionados ao paciente;
* Otimizar ajustes do ventilador;
* Humanizar o atendimento na UTI;
* Sedação criteriosa;
* Bloqueio neuromuscular.
As pressões no manômetro... Ppausa:28

Inspiração
Pmax:35

Pausa inspiratória
PEEP:12

Inspiração

Expiração
 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
O que é “desmame” da ventilação mecânica?
* Descontinuação intencional da assistência
ventilatória, podendo ser:
- Imediata
- Gradual
* Substituição gradual do suporte
ventilatório pela ventilação espontânea.
QUANDO SE INICIA O “DESMAME”?
* Resolução total ou em grande parte da causa
básica da insuficiência respiratória;
* Reversão da sedação e do bloqueio neuro-
muscular;
* Início de atividade muscular respiratória e
redução de parâmetros do ventilador;
* Muitos pacientes não necessitam de redução
gradual de suporte ventilatório e sim de
interrupção imediata da ventilação mecânica.
DILEMAS NA CONDUÇÃO DO DESMAME?
- Como identificar o paciente que não necessita
mais do ventilador?
- Como reduzir o suporte ventilatório para:
* Resgatar a autonomia ventilatória e ao
mesmo tempo não precipitar fadiga
muscular? - Qual o momento certo de se
retirar o suporte ventilatório?
* Extubação precoce – risco de reintubação
(aumento da mortalidade).
* Extubação tardia – Aumenta a chance de
complicação da VM.
 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE QUE
NÃO PRECISA DA VM
# Teste de tolerância à ventilação espontânea em
tubo T com avaliação clínica e de alguns
parâmetros (tentativa);
# Interrupção do teste se: -
- Dispnéia;
- Taquicardia:
- Sudorese;
- Uso de mm. Acessórios;
- FR > 35 rpm com VC < 5 ml/Kg;
- Alterações hemodinâmicas;
# Duração?
# Qual o melhor método de desmame para os que
não passam no teste?
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS E DA MECÂNICA
PULMONAR COMUMENTE UTILIZADOS NO
DESMAME
Sobrecarga e demanda no sistema respiratório
* Ventilatória:
- FR < 35 rpm;
- VC > 5 a 6 ml/Kg ou 300ml;
- VE < 10 ml/min;
- Produção de CO2;
* Mecânica:
- Cdyn > 25 ml/cmH2O (Normal 60 a 100)
Cdyn = VC/Ppico – PEEP
- Cest > 35 ml/cmH2O (Normal 50 a 80)
- Cest = VC/Ppausa - PEEP
 * Oxigenação:
- PaO2 > 60mmHg com FiO2 < 40%;
- PaO2/FiO2 > 200 (Índice de oxigenação);
- D(A – a)O2 < 350mmHg;
- PaO2/PAO2 > 0,35;
- SatO2 > 90 – 93%.
* Força muscular respiratória:
- Determinar a Pimax com o
Monovacuômetro.
Valor pelo menos – 25mmHg
* FR/VC – Índice de TOBIN (o mesmo que
respiração rápida e superficial):
Valor FR/VC < 105
(O VC medido no ventilômetro. FR em 1min.)
 ÍNDICE DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA E
SUPERFICIAL (FR/VC) NO DESMAME

# De fácil obtenção à beira do leito;

# Independe da cooperação ou esforço do
paciente;
# Boa acurácia diagnóstica;
# Pode selecionar os pacientes candidatos ao
teste de ventilação espontânea;
# Não validado para pacientes com ventilação
mecânica prolongada.
 CRITÉRIOS PARA O DESMAME
* Resolvida a causa da IR? s/n
* Troca gasosa OK? s/n
* Ausência de problemas não-respiratórios? s/n
* Teste de ventilação espontânea, 5 min?
* Observar: conforto respiratório, FR, FR/VC,
Pimax, FC, PA, SatO2.
* Pimax < - 20cmH2O FR/VC < 105? s/n
* Tubo T ou PS = 7cmH2O + CPAP por alguns min
* Caso o paciente suporte bem – Extubação
* Se não tentar VNI – Reintubação –
Traqueostomia.
“Ora, a fé é o firme fundamento
das coisas que se esperam, e a
prova das coisas que se não vêem.
Hebreus 11:1