Ventilação Mecânica

Versão Original: Versão Portuguesa:

Kathleen Donnelly, MD Vera Silva, MD
Albany Medical College José Ramos, MD
Albany, NY
Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos – H. D.
Michael Kelly, MD Estefânia
Maimonides Medical Center Lisboa - Portugal
Brooklyn, NY
 Introdução
• Indicações
• Anatomia básica e fisiologia
• Modos de ventilação
• Selecção do modo e parâmetros
• Problemas comuns
• Complicações
• Retirada e extubação
 Indicações
• Insuficiência respiratória
– Apneia/Paragem respiratória
– Ventilação inadequada (aguda vs. crónica)
– Oxigenação inadequada
– Insuficiência respiratória crónica com atraso
do crescimento
 Indicações
• Insuficiência cardíaca
– Eliminar o trabalho respiratório
– Reduzir o consumo de oxigénio
• Disfunção neurológica
– Hipoventilação central/apneia frequente
– Coma, Escala Coma Glasgow (ECG) < 8
– Incapacidade de proteger a via aérea
 Anatomia Básica
• Via aérea superior
– Humidifica os gases inalados
– Local de maior resistência ao fluxo aéreo
• Vias aéreas inferiores
– Vias de condução (espaço morto
anatómico)
– Bronquíolos respiratórios e alvéolos (trocas gasosas)
 Fisiologia Básica
• Circuito de pressão negativa
– Gradiente entre a boca e o espaço pleural
constitui a pressão de condução
– Necessita de vencer a resistência
– Manter os alvéolos abertos
• Vencer as forças de retracção
– Balanço entre as forças de retracção da
parede e do pulmão
 Fisiologia Básica

http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301nãoes6.htm
 Curvas normais de pressão-
volume pulmonares

http://physioweb.med.uvm.edu/pulmonary_physiology
 Ventilação
• Dióxido de carbono
PaCO2= k * Produção metabólica
Ventilação minuto alveolar

Vm (Volume minuto alveolar) = FR* volume

corrente efectivo.
V corrente (Vc) Efectivo = Vc - espaço morto
Espaço morto = Esp. anatómico + Esp. fisiológico
 Oxigenação
• Oxigénio:
– Volume minuto é o volume de gás fresco entregue aos
alvéolos num minuto
– Pressão parcial de oxigénio no alvéolo (P AO2) é a pressão
necessária para forçar as trocas gasosas através da barreira
alvéolo capilar
– PAO2 = ({Pressão atmosférica -vapor de água}*FiO 2) -
PaCO2 / RQ
– Boa perfusão do alvéolo que está bem ventilado
– Hemoglobina totalmente saturada no 1/3 inicial do trajecto
capilar
 Oxigenação

http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301nãoes6.htm
CO2 vs. O2
 Alteração das trocas gasosas
• Hipoxémia devida a: • Hipercápnia devida a:
– hipoventilação – hipoventilação
– DesacoplamentoV/Q – DesacoplamentoV/Q
shunt
– alteração da difusão

Devido às diferenças entre o oxigénio e o CO2 nas suas

respectivas curvas de solubilidade e dissociação, o shunt e
as alterações da difusão não resultam em hipercápnia.
 Trocas gasosas
• Hipoventilação e desacoplamentoV/Q são as
causas mais comuns de alteração das trocas gasosas
na UCIP
• Pode-se corrigir a hipoventilação aumentando a
volume minuto
• Pode-se corrigir desacoplamentoV/Q aumentando
a quantidade de pulmão que é ventilado ou
melhorando a perfusão das áreas que são ventiladas
 Ventilação mecânica
• O que pode ser manipulado……
– volume minuto (aumentar a frequência respiratória,
volume corrente)
– gradientes de pressão = A-a equação (aumentar pressão
atmosférica e FiO2, aumentar ventilação, alterar RQ)
– superfície alveolar = volume pulmonar disponível
para ventilação (aumente o volume aumentando pressão
da via aérea)
– Solubilidade? = perfluorcarbonos?
 Ventilação mecânica
Ventiladores entregam gás ao pulmão
com pressão positiva a uma
determinada frequência. A quantidade
de ar entregue pode ser limitada pelo
tempo, pressão ou volume. A duração
pode ser ciclada pelo tempo, pressão
ou fluxo.
 Nomenclatura
• Pressão na via aérea
– Pico de pressão inspiratória (PIP)
– Pressão expiratória final positiva (PEEP)
– Pressão acima do PEEP (PAP ou ΔP)
– Pressão média na via aérea (MAP)
– Pressão Positiva Continua na via aérea (CPAP)
• Tempo inspiratório ou relação I:E
• Volume corrente: gás entregue a cada respiração
 Modos
• Ventilação controlada:
– A respiração é totalmente suportada pelo
ventilador
– Nos modos de controlo clássicos, o doente só
pode respirar à frequência determinada
– Nas modalidades recentes o ventilador controla e
assiste. Há uma frequência mínima controlada,
inspirações extra são apenas assistidas.
 Modos
• IMV : ventilação mandatória intermitente – as
respirações “acima” da frequência estabelecida não
são assistidas
• SIMV: ventilação sincronizada intermitente
Ventilador sincroniza-se com o esforço do doente
• Pressão de Suporte: ventilador fornece pressão de
suporte mas não estabelece a frequência; pressão
assistida pode ser fixa ou variável (volume de suporte,
volume garantido, etc)
 Modos
Sempre que a respiração é suportada pelo ventilador,
independentemente do modo ventilatório, o limite
do suporte é determinado pela pressão ou volume
pré-estabelecidos.
– Volume Limitado: volume corrente pré-estabelecido
– Pressão Limitada: PIP ou PAP pré-estabelecido
 Ventilação mecânica
Se o volume é estabelecido, a pressão
varia…..se pressão é estabelecida, o
volume varia…..
….de acordo com a compliance…...

COMPLIANCE =
 Volume /  pressão
 Compliance

Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions:

Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice de Intensive
Care Monitoring
Volume Controlado-assistido,

Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB,

Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care
 IMV, volume-controlado

Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB,

Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care
 SIMV, volume-limitado

Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB,

Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care
 Controlado vs. SIMV
Modos controlados
• Cada respiração é suportada
independentemente do
“trigger”
• Não se pode desmamar
diminuindo a frequência
• O doente pode hiperventilar
se agitado
• Possível assincronia doente /
vent e pode necessitar de
sedação +/- paralisia
Modos SIMV
• Vent. tenta sincronizar com
o esforço do doente
• O doente tem a sua própria
frequência (+/- PS)
• Potencial aumento do
trabalho respiratório
• Pode haver assincronia
doente / ventilador
 Pressão vs. Volume
• Pressão Controlada • Volume controlado
– controlo FiO2 e MAP – controlo volume minuto
(oxigenação) – Influencia a oxigenação
– Influencia a ventilação FiO2, PEEP, I/E
frequência, – Padrão de fluxo em onda
PAP quadrada
– Fluxo desacelerado
(PIP baixo para o
mesmo Vc)
 Pressão vs. Volume
• Pressão - Riscos • Volume
– Volume corrente – PIP não limitada per se
modificação súbita com • (O ventilador estará
variação da compliance limitado)
– hipoventilação ou – Padrão de fluxo em onda
hiperexpansão do pulmão quadrada (constante)
– TET subitamente • PIP elevado para o mesmo
volume corrente quando
obstruído diminuirá o comparado com os modos
volume corrente de pressão
 Trigger
• Como é que o ventilador sabe quando
desencadear uma respiração - “Trigger”
• Esforço do doente
• Tempo decorrido

• O esforço do doente pode ser “sentido” por

variações na pressão ou no fluxo do circuito
 Precisa de Ajuda?
Pressão de Suporte
• Necessita de uma certa quantidade de trabalho por
parte do doente
• Pode-se reduzir o trabalho respiratório fornecendo
um fluxo durante a inspiração nos ciclos
desencadeados pelo doente.
• Pode ser dada com respiração espontânea no modo
IMV ou como modo autónomo sem estabelecer a
frequência
• Ciclado por fluxo
 Modos Avançados
• Volume controlado regulado por pressão (PRVC)
• Volume de suporte
• Ventilação com Relação invertida (IRV)
• “Airway-pressure release ventilation” (APRV)
• “Bilevel”
• Alta frequência
 Modos Avançados
PRVC
Modo controlado. Fornece um volume
corrente estabelecido em cada respiração
com um pico de pressão o mais baixo
possível. Entrega o gás em fluxo
desacelerado, que se considera menos
lesivo para o pulmão
 Modos Avançados
Volume de Suporte
– Equivalente a pressão de suporte com
volume garantido
– Estabelece um volume corrente a atingir
– A máquina regista o volume administrado e
ajusta a pressão de suporte para atingir o
“objectivo” desejado dentro dos limites
estabelecidos.
 Modos Avançados
Airway Pressure release ventilation
– Ventilação com dois níveis diferentes de CPAP
– Estabelece uma pressão “alta” e uma “baixa” e um
tempo de libertação da pressão alta
– O tempo atribuído à pressão mais “alta” é geralmente
maior que o atribuído à pressão mais “baixa” (relação
invertida)
– Ao “libertar” para a pressão mais baixa permite-se ao
volume pulmonar diminuir até à CRF
 Modos Avançados
Ventilação com relação invertida
– Modalidade em pressão controlada
– I:E > 1
– Pode aumentar MAP sem aumentar a PIP:
melhora a oxigenação limitando o barotrauma
– Risco significativo de hiperinsuflação
– O doente necessitará de ser profundamente
sedado e paralisado
 Modos Avançados
Ventilação de alta frequência oscilatória
– Frequências extremamente altas (Hz = 60ciclos/min)
– Volume corrente < espaço morto anatómico
– Estabelece uma (MAP) pressão média na via aérea
– Amplitude equivalente ao volume corrente
– Mecanismo de trocas gasosas pouco claro
– Tradicionalmente uma modalidade de resgate
– Expiração activa
 Modos Avançados
Ventilação de alta frequência oscilatória
– O doente tem que ser paralisado
– Não permite sucção frequente porque a
desconexão do oscilador resulta em perda do
volume pulmonar
– O paciente não pode rodado frequentemente e o
decúbito pode ser um problema
– Virar e aspirar o doente 1-2x/dia se tolerar
 Modos Avançados
Ventilação com pressão positiva não invasiva
– Ventila em PS e CPAP com máscara bem adaptada
(BiPAP: bi-level positive airway pressure)
– Pode estabelecer uma frequência “de base”
– Pode necessitar sedação
 Parâmetros iniciais
• Pressão Limitada • Volume Limitado
– FiO2 – FiO2
– Frequência – Frequência
– Relação I:E – Relação I:E
– PEEP – PEEP
– PIP ou PAP – Volume corrente
Em ventiladores ciclados por tempo.
Ventiladores ciclados por fluxo estão disponíveis
mas não são geralmente usados em pediatria.
 Parâmetros iniciais
• Parâmetros
– Frequência: começar com a frequência considerada
normal; i.e., 15 para adolescente/criança, 20-30 para
lactente/criança pequena
– FiO2: 100% baixando gradualmente
– PEEP: 3-5
– Controla todos os ciclos (A/C) ou só alguns (SIMV)
– Modo ?
 Como escolher
• Pressão Limitada • Volume Limitado
– FiO2 – FiO2
– frequência – frequência
– Rel I/E MV
– Volume corrente
– PEEP
– PEEP
– PIP MAP
– Rel I/E

Volume corrente PIP ( e MAP)

(e Vm) varia varia
 Ajustamentos
• Para alterar a • Para alterar a
oxigenação, ventilação,
ajustar: ajustar:
– FiO2 – Frequência
– PEEP respiratória MV
– Rel I/E MAP
– PIP – Vol. corrente
 Ajustamentos
• PEEP
Pode ser usado para prevenir o colapso
alveolar no final da inspiração; também
pode ser usado para recrutar alvéolos
colapsados ou para contrariar as malácias
das via aéreas, mantendo-as abertas
 Excepto...
• É assim tão simples?
– Aumentando o PEEP pode-se aumentar o
espaço morto, diminuir o débito cardíaco,
agravar o desacoplamento da V/Q
– Aumentando a frequência respiratória
pode levar a uma hiperinsuflação (auto-
PEEP), resultando numa pior oxigenação
e ventilação
 Problemas
• Está a funcionar?
– Olhar para o doente!!
– Auscultar o doente!!
– SpO2, Gasimetria, EtCO2
– Radiografia do tórax
– Verificar o ventilador (PIP; Vc expirado;
alarmes)
 Problemas
• Quando há dúvidas, DESCONECTAR O DOENTE DO
VENTILADOR, e iniciar ventilação com “Ambú”.
• Assegurar que ao ventilar com Ambú a FiO2 é de 100%.
• Isto elimina o circuito do ventilador como a origem do
problema.
• Ventilar com “Ambu” permite avaliar a compliance
 Problemas
• Primeiro a via aérea: o tubo está no sítio?
(pode necessitar de laringoscopia directa/EtCO 2
para confirmar) Está patente? Está na posição
correcta?
• Respiração: o tórax expande? Sons
respiratórios presentes e iguais? Gasimetria?
Atelectasia, broncospasmo, pneumotórax,
pneumonia? (considerar toracocentese)
• Circulação: choque? Sépsis?
 Problemas
• Bem, isto não está a funcionar…..
– Parâmetros correctos? Modalidade correcta?
– O ventilador necessita de fazer mais trabalho?
• O doente é incapaz de o fazer
• Agravamento do processo subjacente (ou novo
problema?)
– Fuga de ar?
– O doente necessita de ser mais sedado?
– O doente necessita de ser extubado?
 Problemas
• Interacção Doente-ventilador
– O ventilador deve reconhecer o esforço
respiratório do doente (trigger)
– O ventilador deve ser responder às
necessidades do doente
– O ventilador não deve interferir com o
esforço do doente (sincronia)
 Problemas
• Melhorar a Ventilação e/ou Oxigenação
– Aumentar a frequência respiratória (ou diminuir a
frequência se ocorre retenção de ar)
– Aumentar o volume corrente/PAP para aumentar o
volume corrente
– Aumentar a PEEP para ajudar a recrutar alvéolos
colapsados
– Aumentar a pressão de suporte e/ou diminuir a sedação
para melhorar o esforço espontâneo do doente
 Baixar as expectativas
• Hipercapnia permissiva
– Aceitar PaCO2 mais altas para limitar o pico de pressão
via aérea
– Corrigir pH com bicarbonato de sódio ou outro tampão
• Hipoxémia permissiva
– Aceitar PaO2 de 55-65; SaO2 88-90% para limitar
FiO2 (<.60) e PEEP
– Pode manter-se o conteúdo de oxigénio mantendo o
hematócrito > 30%
 Terapêuticas Adjuvantes
• Decúbito ventral
– Expande o pulmão dorsal colapsado
– A parede torácica tem curva de compliance mais
favorável em decúbito ventral
– O coração afasta-se dos pulmões
– Há em geral melhoria da oxigenação
– Cuidar do doente (aspirar, colocar cateteres,
posicionar), difícil mas não impossível
– Resposta não é universal e pode não ser mantida
 Terapêuticas Adjuvantes
• Óxido Nítrico
– Vasodilatador com semi-vida muito curta que pode
ser administrado através do TET
– Vasodilata os vasos sanguíneos que irrigam o alvéolo
ventilado melhorando o acoplamento V/Q
– Não tem efeitos sistémicos devido a sua rápida
inactivação por se ligar à hemoglobina
– Melhora a oxigenação mas não melhora o
prognóstico
 Complicações
• Lesão pulmonar induzida pelo ventilador
– Toxicidade do oxigénio
– Barotrauma / Volutrauma
• Pico de pressão
• Patamar de pressão
• Lesão de estiramento (volume corrente)
• PEEP
 Complicações
• Complicações cardiovasculares
– Alteração do retorno venoso ao coração direito
– Abaulamento do Septo Interventricular
– Diminuição da pós-carga do coração esquerdo
– Alteração da pós-carga do coração direito
• Diminuição do débito cardíaco (geralmente,
não se detecta)
 Complicações
• Outras Complicações
– Pneumonia associada ao ventilador
– Sinusite
– Sedação
– Riscos dos dispositivos associados (CVCs,
linhas arteriais)
– Extubação acidental
 Extubação
• Desmame
– Terá a causa da insuficiência respiratória
desaparecido ou melhorado?
– Estará o doente bem oxigenado e
ventilado?
– Poderá o coração tolerar o aumento do
trabalho respiratório?
 Extubação
• Desmame (cont.)
– diminuição do PEEP (4-5)
– diminuição da frequência
– diminuição da PIP
• O que se pretende é diminuir o trabalho
do ventilador e ver se o doente
consegue compensar a diferença….
 Extubação
• Extubação
– Controlo dos reflexos da via aérea
– Via aérea superior patente (fuga de ar em redor do
tubo)
– Necessidades mínimas de oxigénio
– Frequência mínima
– Minimizar a pressão de suporte (0-10)
– “Acordar ” o doente