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COORDENAO TCNICA
Sofia Madeira
AUTORES
Sofia Madeira
Joo Porto
Amndio Henriques
Nuno Pinto
Guilherme Henriques
AUTORES
Teresa Pinto
Mdica,
Directora Regional de Delegao de Lisboa, INEM/DRL.
Isabel Santos
Mdica, Assistente Graduada de Cardiologia,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.
AUTORES
Sofia Madeira
Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do Centro de Formao de
Coimbra, INEM/DRC
Joo Porto
Assistente de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)
Mdico da VMER dos HUC e da VMER do Centro Hospitalar do Mdio Tejo
Formador do CFC e do Ncleo de Formao dos HUC em SAV e Spsis
Mestre em Educao Mdica
Amndio Henriques
Mdico, Consultor de Medicina Geral e Familiar, Formador do CFC
Responsvel pela DRC de 1996 a 2000, Coordenador do CFL em 2000, Coordenador do
CFC de 2000 a 2006, Coordenador do CODU Coimbra de 2004 a 2006
Nuno Pinto
Enfermeiro da SIV e Heli 4, Formador do CFC e da ENB, INEM/DRC
Guilherme Henriques
Enfermeiro da SIV, Heli 4 e Heli 5, Formador do CFC, INEM/DRC
REVISO DE TEXTO
Sofia Madeira Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do CFC,
INEM/DRC
Regina Pimentel Mdica, Consultora de Medicina Geral e Familiar, Directora Regional de
Coimbra, INEM/DRC
Lus Meira Mdico, Assistente de Anestesiologia, Director Regional do Porto, INEM/DRP
Raquel Ramos Mdica, Assistente de Anestesiologia, Coordenadora do Centro de
Formao de Lisboa, INEM/DRLVT
Helena Lalanda Castro Directora do Departamento de Emergncia Mdica, INEM
ndice
ndice de Figuras
Captulo 1
Captulo 2
Captulo 3
Captulo 6
Figura 21 Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ........................................................................ 103
Figura 22 Permeabilizao da via area com sub-luxao da mandbula........................................................................................................ 104
Figura 23 Tubo Oro-Faringeo: medio e colocao ........................................................................................................................................ 106
Figura 24 Tubo Naso-Faringeo: medio e colocao ..................................................................................................................................... 107
Figura 25 Pocket Mask ...................................................................................................................................................................................... 109
Figura 26 Ventilao boca-mscara: posio lateral ........................................................................................................................................ 110
Figura 27 Ventilao boca-mscara: posio ceflica ...................................................................................................................................... 111
Figura 28 Dispositivos para administrao de oxignio por inalao ............................................................................................................... 112
Figura 29 Ventilao com Insuflador Manual: 2 reanimadores ......................................................................................................................... 112
Figura 30 Mscara Larngea ............................................................................................................................................................................. 116
Figura 31 Combitube ......................................................................................................................................................................................... 118
Figura 32 Tubo Oro-Traqueal ............................................................................................................................................................................ 120
Figura 33 Kit de Cricotirotomia .......................................................................................................................................................................... 125
Figura 34 Aspirador e aspirao de secrees ................................................................................................................................................. 127
Captulo 7
Captulo 8
Captulo 12
Captulo 17
ndice de Esquemas
Captulo 2
Captulo 5
Captulo 8
Captulo 11
Captulo 13
Captulo 16
Captulo 17
Captulo 18
Captulo 19
LISTA DE ACRNIMOS
FR Frequncia Respiratria
FV Fibrilhao Ventricular
FV/TV Fibrilhao Ventricular / Taquicardia Ventricular
GCS Glasgow Coma Scale
GEM Gabinete de Emergncia Mdica
Gp IIb/IIIa Glicoprotena IIb/IIIa
GSA Gasimetria de Sangue Arterial
HBPM Heparinas de baixo peso molecular
HNF Heparina no fraccionada
ICP Interveno coronria percutnea
ICPP Interveno coronria percutnea primria
IECA Inibidor da enzima de converso da angiotensina
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica
IO Intra-ssea
LCR Lquido cefalo-raquidiano
LUCAS Sistema de RCP da Universidade de Lund
ML Mscara larngea
MNI Mononitrato de Isossorbido
Ndulo AV Ndulo Aurculo-Ventricular
NTG Nitroglicerina
NRBQ Nuclear, Radiolgico, Biolgico e Qumico
O2 Oxignio
OVA Obstruo da Via Area
OVA CE Obstruo da Via Area por Corpo Estranho
per os por via oral
PCR Paragem Cardio-respiratria
PCR-PH Paragem Cardio-respiratria - pr hospitalar
PEM Posto de Emergncia Mdica
PLS Posio Lateral de Segurana
PNI Presso No-invasiva
Ps-PCR Ps-Paragem Cardio-respiratria
PSP Policia Segurana Publica
RCE Retorno da Circulao Espontnea
RCP Reanimao Cardio-Pulmonar
SAE Servio de Ambulncias de Emergncia
SaO2 Saturao da hemoglobina no sangue arterial
SAV Suporte Avanado de Vida
SBV Suporte Bsico de Vida
SCA Sndrome Coronrio Agudo
SCA-EAM sem SST Sndrome Coronrio Agudo /Enfarte do Miocrdio sem supra-desnivelamento do ST
SF Soro fisiolgico
SHEM Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica
OBJECTIVOS
1. CONCEITOS E DEFINIES
a actividade na rea da sade que abrange tudo o que se passa desde o local onde
ocorre uma situao de emergncia at ao momento em que se conclui, no
estabelecimento de sade adequado, o tratamento definitivo que aquela situao exige.
No ano de 1980, aps um ano de trabalho desenvolvido por uma Comisso de Estudo de
Emergncia Mdica e que culminou com a apresentao de uma proposta de
desenvolvimento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), foi constitudo o
Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) que tinha como principal atribuio a elaborao
de um projecto de organismo que viesse a desenvolver e coordenar o Sistema Integrado
de Emergncia Mdica (SIEM).
Como resultado do trabalho desenvolvido pelo GEM, em 1981 foi criado o Instituto
Nacional de Emergncia Mdica (INEM) sendo extintos o SNA e o GEM.
O INEM, dispondo partida dos meios de socorro/transporte (instalados pelo SNA na PSP
e em Quartis de Bombeiros), das centrais 115 e de uma rede de avisadores SOS
colocados em estradas nacionais e, tendo como principal objectivo o desenvolvimento e
coordenao do SIEM, reorganiza e desenvolve as Centrais de Emergncia e os
Avisadores SOS e remodela os Postos de Ambulncia, estabelecendo acordos com
Bombeiros, Polcia e Cruz Vermelha para a constituio de Postos de Emergncia Mdica
(PEM) e Postos Reserva.
Ainda em 1987, com o objectivo de prestar uma melhor e mais adequada assistncia e
transporte medicalizado a prematuros e recm-nascidos em risco, para uma unidade de
sade com neonatologia, o INEM implementa o subsistema de Transporte de Recm-
Nascidos de Alto Risco.
Os psiclogos do CAPIC garantem, 24 horas por dia, o apoio psicolgico das chamadas
telefnicas recebidas nos CODU que o justifiquem e, atravs das UMIPE (Unidades Mveis
de Interveno Psicolgica de Emergncia) podem ser accionados para o local das
ocorrncias onde seja necessria a sua presena.
Alm dos servios e dos meios de interveno j referidos, o INEM dispe ainda de vrios
meios com capacidade de interveno em situaes excepcionais, nomeadamente
catstrofes ou acidentes graves de que resultem vtimas em nmeros elevados.
Entre estes meios podem ser referidas as Viaturas de Interveno em Catstrofe (VIC), as
viaturas para interveno em situaes envolvendo agentes NRBQ (Nuclear &
Radiolgicos, Biolgicos e Qumicos) e o Hospital de Campanha.
As VIC esto sedeadas em cada uma das quatro Delegaes Regionais do INEM (Lisboa,
Porto, Coimbra, e Faro) e podem ser accionadas a qualquer momento. Estas viaturas
permitem a montagem de Postos Mdicos Avanados, melhorando as condies em que
as equipas dos vrios meios de socorro intervm e permitindo a prestao de melhores
cuidados de Emergncia no local das ocorrncias.
3. FASES DO SIEM
Tendo como base o smbolo da Estrela da Vida, a cada uma das suas hastes corresponde
uma fase do SIEM.
3.1. Deteco
3.2. Alerta
3.3. Pr-socorro
Conjunto de gestos simples que podem e devem ser efectuados at chegada do socorro.
3.4. Socorro
3.5. Transporte
Esta fase corresponde ao tratamento no servio de sade mais adequado ao estado clnico
da vtima. Em alguns casos excepcionais, pode ser necessria a interveno inicial de um
estabelecimento de sade onde so prestados cuidados imprescindveis para a
estabilizao da vtima, com o objectivo de garantir um transporte mais seguro para um
hospital mais diferenciado e/ou mais adequado situao.
4. INTERVENIENTES NO SIEM
So intervenientes no sistema:
O pblico;
Operadores das Centrais de Emergncia 112;
Tcnicos dos CODU;
Agentes da autoridade;
Bombeiros;
Tripulantes de ambulncia;
Tcnicos de Ambulncia de Emergncia;
Mdicos e enfermeiros;
Pessoal tcnico hospitalar;
Pessoal tcnico de telecomunicaes e de informtica.
5. ORGANIZAO DO SIEM
5.1. O INEM
O INEM, atravs do Nmero Europeu de Emergncia - 112, dispe de vrios meios para
responder com eficcia, a qualquer hora, a situaes de emergncia mdica.
5.2. CODU
Compete aos CODU atender e avaliar no mais curto espao de tempo os pedidos de
socorro recebidos, com o objectivo de determinar os recursos necessrios e adequados a
cada caso. O funcionamento dos CODU assegurado em permanncia por mdicos e
tcnicos, com formao especfica para efectuar:
O atendimento e triagem dos pedidos de socorro;
O aconselhamento de pr-socorro, sempre que indicado;
A seleco e accionamento dos meios de socorro adequados;
O acompanhamento das equipas de socorro no terreno;
O contacto com as unidades de sade, preparando a recepo hospitalar dos
doentes.
Em caso de acidente ou doena sbita ligue, a qualquer hora, 112. A sua colaborao
fundamental para permitir um rpido e eficaz socorro s vtimas, pelo que fundamental
que faculte toda a informao que lhe seja solicitada.
5.3. AMBULNCIAS
5.4. MOTAS
5.5. UMIPE
5.6. VMER
Actuam na dependncia directa dos CODU, tendo uma base hospitalar, isto , esto
localizadas num hospital. Tm como principal objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o
acompanhamento mdico durante o transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em
situaes de emergncia.
5.7. HELICPTEROS
Os CODU coordenam:
Motociclos de Emergncia;
UMIPE;
VMER;
Helicpteros.
O INEM presta tambm orientao e apoio noutros campos da emergncia tendo, para tal,
criado vrios sub-sistemas:
O Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) tem por misso prestar
aconselhamento mdico a situaes de emergncia que se verifiquem em inscritos
martimos. Se necessrio, o CODU MAR pode accionar a evacuao do doente e organizar
o acolhimento em terra e posterior encaminhamento para o servio hospitalar adequado.
5.9. CIAV
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
- Ele respira?
- Acho que no. Depressa! Querem deixar o homem morrer?
- A ambulncia vai j a caminho, bem como uma equipa mdica. Quer fazer alguma coisa
para ajudar a salvar o seu vizinho? Sabe fazer suporte bsico de vida?
Quando surge uma paragem cardaca e/ou respiratria as hipteses de sobrevivncia para
a vtima variam em funo do tempo de interveno. A medicina actual tem recursos que
permitem recuperar para a vida activa, vtimas de paragem cardaca e respiratria desde
que sejam assegurados os procedimentos adequados em tempo oportuno. Se o episdio
ocorrer num estabelecimento de sade, em princpio, sero iniciadas de imediato
manobras de suporte bsico e avanado de vida, pelo que existe uma maior probabilidade
de sucesso.
A chegada de um meio de socorro ao local, ainda que muito rpida pode demorar tanto
como... 6 minutos! As hipteses de sobrevivncia da vtima tero cado de 98% para...11%
se os elementos que presenciaram a situao no souberem actuar em conformidade.
Em condies ideais, todo o cidado devia estar preparado para saber fazer SBV.
1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA
Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o
sistema de emergncia, ligando adequadamente 112.
A incapacidade de adoptar estes procedimentos significa falta de formao. A conscincia
de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais
cedo possvel na vida de cada cidado.
Para que uma vtima em perigo de vida tenha maiores hipteses de sobrevivncia
fundamental que sejam iniciadas de imediato, no local onde ocorreu a situao, manobras
de reanimao. Isto s se consegue se quem presencia a situao tiver a capacidade de
iniciar o Suporte Bsico de Vida.
O nico tratamento eficaz para esta arritmia a desfibrilhao, que consiste na aplicao
de um choque elctrico, externamente a nvel do trax da vtima, para que, ao atravessar o
corao, possa parar a actividade catica que este apresenta.
Tambm este elo da cadeia deve ser o mais precoce possvel porque a probabilidade de
conseguir tratar a FV com sucesso depende do tempo. A desfibrilhao logo no 1 minuto
em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso prxima dos 100 % mas ao fim de 8
- 10 minutos a probabilidade de sucesso quase nula.
Este elo da cadeia uma mais-valia. Nem sempre a desfibrilhao por si s eficaz para
recuperar a vtima ou, por vezes, pode mesmo no estar indicada. O SAV permite
conseguir uma ventilao e circulao mais eficazes (atravs da abordagem avanada da
via area, da administrao de frmacos, etc.) e dos cuidados mdicos iniciados quando a
vitima recupera circulao espontnea. Idealmente dever ser iniciado ainda na fase pr-
hospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilizao das vtimas de PCR que
foram reanimadas para melhorar a sua qualidade de vida.
Recomenda-se que os operadores dos CODU sejam treinados para colher informao,
com protocolos especficos, a quem pede ajuda. As questes formuladas para obter
informao devem esclarecer se a vtima responde e como est a respirao. Na ausncia
de respirao, ou se a vitima no responde e no respira normalmente, deve ser activado o
socorro, por suspeita de PCR.
Quando sujeitas a situaes de presso as cadeias partem pelo elo mais fraco. A PCR a
mais emergente das situaes com que se defrontam os profissionais de sade. O
acontecimento geralmente inesperado e o sucesso do tratamento exige rapidez e
coordenao. Nesta situao, a cadeia de sobrevivncia, como todas as cadeias, partir
pelo seu elo mais fraco.
Em resumo:
Por vezes, o desejo de ajudar algum que nos parece estar em perigo de vida pode levar-
nos a ignorar os riscos que podemos correr. Se no forem garantidas as condies de
segurana antes de se abordar uma vtima poder, em casos extremos, ocorrer a morte da
vtima e do reanimador.
Existe uma regra bsica que nunca deve ser esquecida: o reanimador no deve expor-se a
si, nem a terceiros, a riscos que possam comprometer a sua integridade fsica.
Se pra numa estrada para socorrer algum, vtima de um acidente de viao deve:
Posicionar o seu carro para que este o proteja funcionando como escudo, isto ,
antes do acidente no sentido no qual este ocorreu;
Sinalizar o local com tringulo de sinalizao distncia adequada;
Ligar as luzes de presena ou emergncia;
Usar roupa clara para que possa mais facilmente ser visvel;
Desligar o motor para diminuir a probabilidade de incndio.
Nas situaes em que a vtima sofre uma intoxicao podem existir riscos acrescidos para
quem socorre, nomeadamente no caso de intoxicao por fumos ou gases txicos (como
os cianetos ou o cido sulfrico). Para o socorro da vtima de intoxicao importante
identificar o produto bem como a sua forma de apresentao (em p, lquida ou gasosa) e
contactar o CIAV para uma informao especializada, nomeadamente sobre possveis
antdotos.
Nas situaes em que o txico corrosivo (cidos ou bases fortes) ou em que pode ser
absorvido pela pele, como os organofosforados (exemplo: 605 Forte), mandatrio, alm
de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco para evitar qualquer contacto com o
produto, bem como mscaras para evitar a inalao.
Se houver necessidade de ventilar a vtima com ar expirado dever ser sempre usada
mscara ou outro dispositivo com vlvula unidireccional, para no expor o reanimador ao ar
expirado da vtima. Nunca efectuar ventilao boca-a-boca.
Em resumo:
Ao socorrer vtimas em que possa ter ocorrido uma intoxicao dever cumprir
rigorosamente as medidas universais de proteco, isto , usar luvas, bata,
mscaras e culos (ou mscara com viseira).
qualquer um dos vrus, mesmo no caso de contacto com saliva, altamente improvvel, a
no ser no caso de a saliva estar contaminada com sangue.
O sangue o principal veculo de contgio, em relao ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de proteco.
So igualmente importantes medidas de proteco em relao ao contacto com fluidos
orgnicos (como o smen ou secrees vaginais, lquidos amnitico, pleural, peritoneal ou
cefaloraquidiano). No se consideram necessrias as mesmas medidas de proteco em
relao a fluidos orgnicos como a saliva, secrees brnquicas, suor, vmito, fezes ou
urina, na ausncia de contaminao com sangue.
Existe um risco pequeno de infeco por picada com agulha contaminada, pelo que
necessrio adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os
quais devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.
Em resumo:
3. SBV NO ADULTO
As manobras de SBV no so, por si s, suficientes para recuperar a maior parte das
vtimas de paragem cardio-respiratria.
O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funes vitais at chegada do
Suporte Avanado de Vida. No entanto, em algumas situaes em que a falncia
respiratria foi a causa primria da paragem cardio-respiratria, o SBV poder reverter a
causa e conseguir uma recuperao total.
Como referido anteriormente o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico.
Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana
antes de abordar a vtima.
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a
via area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para as insuflaes ou
ventilao com ar expirado (exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV
com adjuvantes de via area.
As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho ou
num plano duro.
Se a vtima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, principalmente
as compresses torcicas, no sero eficazes uma vez que a fora exercida ser
absorvida pelas molas ou espuma do prprio colcho. Se a vtima se encontrar em
decbito ventral, se possvel, deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o alinhamento da
cabea, pescoo e tronco.
O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer
insuflaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.
Est bem?
Sente-se bem?
Se a vtima responder, pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se
existem sinais de ferimentos e, se necessrio, v pedir ajuda, ligando 112. Desde que isso
no represente perigo acrescido, deixe-a na posio em que a encontrou;
Se a vtima no responder, e estiver sozinho pea ajuda gritando em voz alta Preciso de
ajuda! Est aqui uma pessoa desmaiada!. No abandone a vtima e prossiga com a
avaliao. Se houver outro reanimador, informe-o e prossiga a avaliao;
AJUDA!
Est aqui uma
pessoa desmaiada!
Se estiver sozinho, aps verificar que a vtima no respira, ter de abandon-la para
efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao faz-lo, deve informar que se
encontra com uma vtima inconsciente que no respira normalmente, fornecendo o local
exacto onde se encontra.
Se estiver algum junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe, se
necessrio, como dever proceder (isto , deve dizer que a vtima est inconsciente e no
respira normalmente) e fornecer o local exacto onde se encontra, e que no fim da ligao
regresse novamente. Enquanto o segundo elemento vai efectuar o pedido de ajuda
diferenciada, o primeiro inicia de imediato as compresses torcicas.
Este pedido de ajuda diferenciada extremamente importante para que a vtima possa ter
desfibrilhao e/ou SAV o mais rpido possvel, j que improvvel que a vtima recupere
apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de
PCR, num adulto, de origem cardaca, habitualmente devido a uma perturbao do ritmo
cardaco Fibrilhao Ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao.
Para iniciar compresses torcicas a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma
superfcie rgida com a cabea no mesmo plano do resto do corpo:
Ajoelhe-se junto vtima;
Coloque a base de uma mo no centro do trax da vtima (na metade inferior do
esterno);
Coloque a outra mo sobre esta;
Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe pelo menos 5
cm (no mximo 6 cm);
Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem
perder o contacto da mo com o esterno;
Repita o movimento de compresso e descompresso de forma a obter uma
frequncia de pelo menos 100/min (no mximo 120/min);
Recomenda-se que comprima com fora e rapidez.
O gesto de compresso deve ser firme, controlado e executado na vertical. Os perodos de
compresso e descompresso devem ter a mesma durao.
til contar em voz alta 1 e 2 e 3 e 4 e 5 e... e 29 e 1 de forma a conseguir manter um
ritmo adequado, ter a noo do nmero de ciclos (logo do tempo decorrido desde o incio)
bem como a coordenao com o outro reanimador (quando estiver presente).
Para isso devem minimizar-se as pausas (planear as aces seguintes com antecipao)
e comprimir o trax com fora e rapidez (deprimir o trax 5 a 6 cm a um ritmo de 100 a
120/min).
Se estiverem presentes dois elementos com treino em SBV, quando o elemento que foi
efectuar o pedido de ajuda diferenciada regressar, deve entrar para as compresses
torcicas, aproveitando o tempo em que o primeiro elemento efectua as 2 insuflaes para
localizar o ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas
de tempo desnecessrias.
Captulo 2. Figura 9. Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual).
Deve iniciar as compresses logo que esteja feita a segunda insuflao, aguardando
apenas que o outro reanimador se afaste, no esperando que a expirao se complete
passivamente.
As mos devem ser mantidas sempre em contacto com o trax, mesmo durante a fase das
insuflaes. Dever ter o cuidado, nesta fase, de no exercer qualquer presso, caso
contrrio aumenta a resistncia insuflao de ar, a ventilao no eficaz e ocorre
insuflao gstrica com a consequente regurgitao.
O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas
logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel.
Isto requer treino para que no haja perda de tempo mas sem prejuzo da correcta
execuo das manobras.
Troca de Reanimadores
O reanimador que est a fazer as compresses deve anunciar (ex: durante as insuflaes)
que pretende trocar no final da prxima srie de 30 compresses. Durante essa srie de 30
compresses o reanimador que estava a fazer as insuflaes preparara-se para passar a
fazer compresses.
As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupo at que:
Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Area
No Respira Normalmente?
Gasping?
Ligar 112
Continuar at:
30 compresses torcicas A vtima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respirao Normal;
Chegada de ajuda
2 Insuflaes diferenciada;
30 Compresses Exausto.
Em resumo:
O SBV uma medida de suporte que permite manter a vtima vivel at chegada
do Suporte Avanado de Vida;
A sequncia de aces baseia-se na metodologia ABC: Via Area, Ventilao,
Circulao;
fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar precocemente as
manobras de SBV.
Tal como foi referido anteriormente, se a vtima respira normalmente mas est
inconsciente, deve ser colocada em posio lateral de segurana (PLS).
Quando uma vtima se encontra inconsciente em decbito dorsal, mesmo que respire
espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstruo da via area e deixar de
respirar, devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote.
A via area pode tambm ficar obstruda por regurgitao do contedo gstrico, secrees
ou sangue.
Nestes casos a vtima deve ser colocada numa posio que mantenha a permeabilidade da
via area, garantindo a no obstruo por relaxamento do palato mole e epiglote,
permitindo a livre drenagem de um qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do
mesmo nas vias respiratrias, nomeadamente no caso de a vtima vomitar.
Ser uma posio o mais lateral possvel para que a cabea fique numa posio em
que a drenagem da cavidade oral se faa livremente;
Ser uma posio estvel;
No causar presso no trax que impea a respirao normal;
Possibilitar a observao e acesso fcil via area;
Ser possvel voltar a colocar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida;
No causar nenhuma leso vtima.
Dobre o outro brao sobre o trax e encoste a face dorsal da mo face da vtima do
lado do reanimador;
Com a outra mo segure a coxa da vtima, do lado oposto ao seu, imediatamente acima
do joelho e levante-a, de forma a dobrar a perna da vtima a nvel do joelho;
Se a vtima tiver que permanecer em PLS por um longo perodo de tempo, recomenda-se
que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de
leses resultantes da compresso sobre o ombro.
Em resumo:
As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
no haja suspeita de trauma;
A colocao em PLS permite manter a permeabilidade da via area e evitar a
entrada de contedo gstrico na via area.
Em resumo:
As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
no haja suspeita de trauma;
A colocao em PLS permite manter a permeabilidade e evitar a entrada de
contedo gstrico na via area.
A OVA uma emergncia absoluta que se no for reconhecida e resolvida leva morte em
minutos.
Uma das formas mais frequentes de obstruo da via area a resultante de uma causa
extrnseca via area alimentos, sangue ou vmito. Qualquer objecto slido pode
funcionar como corpo estranho e causar obstruo da via area obstruo por corpo
estranho.
A gua no actua como corpo estranho pelo que no esto indicadas manobras de
desobstruo da via area em vtimas de afogamento pois podem causar complicaes e
apenas atrasam o incio de SBV.
Podem ocorrer situaes de obstruo da via area por edema dos tecidos da via area
como por exemplo no caso de uma reaco anafiltica (alergia), uma neoplasia (cancro) ou
uma inflamao da epiglote (epiglotite) sendo esta ltima mais frequente nas crianas -
obstruo patolgica.
A obstruo da via area deve ser considerada numa vtima que faz paragem respiratria
sbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.
Nos adultos, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente
durante as refeies, com os alimentos, e est frequentemente associada a alcoolismo ou
tentativa de engolir pedaos de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com
problemas de deglutio esto tambm em risco de obstruo da via area por corpo
estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.
5.1.2. CLASSIFICAO
A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira.
Distino entre obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave
Na obstruo ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vtima comea por tossir,
ainda consegue falar e pode fazer algum rudo ao respirar.
Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.
A vtima com obstruo ligeira / parcial da via area pode, logo partida, apresentar uma
tosse ineficaz, dificuldade respiratria marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir
progressivamente se a situao no for resolvida.
Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Iniciar SBV
Captulo 2. Esquema 2. Algoritmo Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho - Adulto.
No caso de obstruo grave da via area causada por corpo estranho, deve comear por
tentar a desobstruo da via area com aplicao de pancadas inter-escapulares e, no
caso de insucesso, tentar ento compresses abdominais (manobra de Heimlich).
Vtima Consciente
Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.
Se uma vtima consciente com obstruo da via area se apresenta com tosse ineficaz,
incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato aplicao de pancadas inter-
escapulares:
Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima, com uma das pernas
encostadas de modo a ter apoio;
Passe o brao por baixo da axila da vtima e suport-la a nvel do trax com uma
mo, mantendo-a inclinada para a frente, numa posio tal que se algum objecto for
deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;
Aplique pancadas com a base da outra mo, na parte superior das costas, ao meio,
entre as omoplatas, isto , na regio inter-escapular;
Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo
resolver a obstruo;
Aps cada pancada deve verificar se a obstruo foi ou no resolvida, aplicando at
5 pancadas no total.
Captulo 2. Figura 17. Desobstruo da via area - Aplicao das pancadas inter-escapulares.
Esta manobra causa uma elevao do diafragma e aumento da presso nas vias areas,
com a qual se consegue uma espcie de tosse artificial, forando a sada do corpo
estranho.
Coloque-se por trs da vtima, com uma das pernas entre as pernas daquela;
Coloque os braos volta da vtima ao nvel da cintura;
Feche uma das mos, em punho, e coloque a mo com o polegar encostado ao
abdmen da vtima, na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem afastada do
apndice xifide;
Captulo 2. Figura 18. Desobstruo da via area Colocao das mos na Manobra de Heimlich.
A manobra de Heimlich tambm pode ser executada pela prpria vtima de obstruo da
via area, caso se encontre sozinha. Para tal dever colocar uma mo em punho um pouco
acima do umbigo e com a outra mo em cima da primeira comprimir para cima e para
dentro com um movimento rpido.
No caso de no obter sucesso poder comprimir a poro superior do abdmen contra
uma superfcie rija como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varo de escadas.
Vtima Inconsciente
No caso de uma vtima de obstruo da via area ficar inconsciente durante a tentativa de
desobstruo da via area o reanimador deve:
Enquanto a vtima mantiver obstruo da via area no se deve colocar tubo oro farngeo
pois dificulta a sada do objecto que est a provocar a obstruo.
Em resumo:
A obstruo da via area uma situao emergente que pode levar morte da
vtima em poucos minutos;
Reconhecer a situao e iniciar de imediato medidas adequadas pode evitar a
paragem cardio-respiratria e salvar uma vida.
6.1. Afogamento
6.2. Electrocusso
Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vtima. No caso de corrente de alta
voltagem, h possibilidade de a mesma ser conduzida distncia por um fenmeno de
arco voltaico.
Iniciar SBV logo que possvel considerando sempre a possibilidade de existncia de
traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situao.
6.3. Gravidez
No ltimo trimestre da gravidez, pelas dimenses que o tero atinge, o retorno de sangue
ao corao pode estar comprometido, pela compresso que o tero faz sobre a veia cava
inferior. Se no existir retorno de sangue ao corao, no possvel manter circulao.
A descompresso da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo
equivalente) debaixo da anca direita da vtima, para que o tero seja deslocado para a
esquerda.
As manobras de SBV no sofrem qualquer outra alterao.
6.4. Hipotermia
fundamental aquecer a vtima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou
molhadas, cobrir a vtima e coloc-la em local abrigado. Se possvel aquecer o ambiente
(ex: clula sanitria da ambulncia).
6.5. Intoxicaes
Tente saber com exactido o que aconteceu, isto , qual o txico, qual a sua forma de
apresentao, h quanto tempo ocorreu a intoxicao e por que via (inalado, ingerido,
derramado, etc.). Procure embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos,
cheiros caractersticos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corroso da pele ou da
boca de forma a esclarecer a situao.
Se for necessrio efectuar ventilao com ar expirado a vtima s deve ser ventilada
atravs de mscara facial ou outro dispositivo com vlvula unidireccional. Deve conectar
uma fonte de oxignio, sempre que disponvel, em concentraes elevadas, EXCEPTO na
Uma vtima de PCR no deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por
convenincia do reanimador e as manobras de SBV no devem ser interrompidas at
chegada de ajuda, a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao.
Caso o local onde se encontra a vtima no seja seguro, como por exemplo em caso de
incndio, risco de agresso ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local
seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.
Nestas circunstncias poder haver necessidade de transportar a vtima por locais onde
no possvel manter continuamente o SBV (por ex: escadas).
Recomenda-se nestes casos que sejam efectuadas manobras de SBV nos patamares e
que seja combinado um sinal, ao qual as manobras so interrompidas e a vtima
transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possvel, onde reiniciado o
SBV.
As interrupes devem ser breves e sempre que possvel evitadas. No interromper o SBV
no transporte para a ambulncia nem durante o transporte at ao hospital.
A utilizao de aparelhos/dispositivos mecnicos de compresses torcicas parece ter
benefcio durante o transporte em ambulncia de vtimas em PCR.
Em resumo:
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO: O PROBLEMA
A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria.
Cerca de um tero das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) morre antes de
chegar ao hospital, a maioria na primeira hora aps o incio dos sintomas.
Dados de vrias comunidades Europeias indicam que a incidncia anual de paragens
cardacas (PCR) no pr hospitalar, por todos os ritmos, de quase 40 por 100 000
habitantes e que a incidncia anual de fibrilhaes ventriculares (FV) tratadas no pr-
hospitalar cerca de 17 por 100 000 habitantes.
Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o
sistema de emergncia, ligando adequadamente 112.
Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar existe, habitualmente, um sistema interno de
comunicao que activa a equipa de reanimao/equipa de emergncia interna.
As manobras de SBV devem ser de elevada qualidade, tendo em ateno o ritmo das
compresses (pelo menos 100/min e no mximo 120/min), a sua profundidade (pelo menos
5 cm e no mximo 6 cm) e a descompresso/re-expanso do trax entre as compresses.
No contexto intra-hospitalar, o SBV deve tambm ser iniciado de imediato, sem no entanto,
atrasar o acesso desfibrilhao. O reconhecimento do doente em risco de vida e
activao do sistema de emergncia interna so fulcrais.
fundamental que cada vez mais profissionais de sade tenham formao e capacidade
para desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimao.
Efectuar SBV at o desfibrilhador estar conectado e durante a aquisio de carga melhora
significativamente a probabilidade de sobrevivncia.
Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso, com RCE, essencial manter os
cuidados no perodo ps-reanimao, visando preservar fundamentalmente a integridade
dos rgos nobres crebro e corao.
2. O CURSO DE SAV
O curso de SAV tem como objectivo criar uma linguagem e metodologias universais para o
tratamento da PCR no adulto.
3. O ALGORITMO DE SAV
4. O MANUAL
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria.
Dados provenientes de 37 comunidades na Europa indicam que a incidncia anual de
paragens cardacas no pr hospitalar (PCR-PH), em todos os ritmos tratadas pelos SIEM
de 38 por 100 000 habitantes.
Com base nestes dados estima-se que a incidncia anual de fibrilhaes ventriculares
(FV) tratadas de 17 por 100 000 habitantes e que a sobrevida alta hospitalar de
10,7% para todos os ritmos e 21,2% para as PCR por FV.
A incidncia de PCR intra-hospitalar relatada mais varivel, anda na ordem das 1-5 por
1000 internamentos. Dados recentes do American Heart Associations National Registry of
CPR indicam que a sobrevida data da alta hospitalar depois de PCR intra-hospitalar de
17.6% (todos os ritmos).
O ritmo inicial, em 25% dos casos, FV ou TV sem pulso dos quais 37% sobrevive data
da alta hospitalar; Quando o ritmo inicial actividade elctrica sem pulso ou assistolia s
11.5% sobrevivem data da alta hospitalar.
A percentagem de doentes que tem alta para o domiclio, aps PCR intra-hospitalar,
inferior a 20%. A preveno da PCR intra-hospitalar exige formao dos profissionais,
monitorizao dos doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capacidade para
responder com ajuda eficaz.
Em algumas circunstncias poder haver indicao para proteco da via area com
valores de GCS mais elevados, desde que se verifique uma deteriorao rapidamente
progressiva do estado de conscincia, no sendo assim necessrio esperar por um GCS
de 8.
Deve ter-se em ateno que a estimulao da via area pode conduzir a espasmo larngeo
sobretudo em doentes com depresso do estado de conscincia mas que mantm intactos
os reflexos protectores da via area.
Exemplos desta situao so a tentativa forada de colocao de um tubo orofarngeo em
doentes estuporosos ou a aspirao intempestiva de secrees da via area nestes
doentes.
Isqumia;
Enfarte agudo do miocrdio (EAM);
Cardiopatia hipertensiva;
Valvulopatias;
Frmacos (ex: antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, digitlicos);
Acidose;
Desequilbrios electrolticos;
Hipotermia;
Electrocusso.
A ocluso de uma artria coronria e EAM subsequente pode ocorrer sem sintomatologia
prvia. Cerca de 50% dos doentes morre na primeira hora aps o incio das queixas, a
maioria por ocorrncia de FV, antecedida ou no de TV. O risco mximo de FV ocorre logo
aps o incio da sintomatologia, diminuindo nas horas seguintes.
A mortalidade dos doentes ps-PCR elevada, pelo que, idealmente, os doentes em risco
devem ser identificados de forma a serem adoptadas medidas de preveno da PCR em
tempo til para que exista, assim, uma maior probabilidade de salvar vidas.
A identificao tem por base o exame individual com exame clnico complementado por
exames auxiliares de diagnstico.
Parmetros Alteraes
Todas as PCR
FC < 40 bpm
Circulao
FC > 140 bpm
PA sistlica < 90 mmHg
3.1.1. RECONHECIMENTO
Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na avaliao
dos doentes em risco de obstruo. No caso de engasgamento, se o doente estiver
consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratria ou apresentar um fcies de
angstia marcada, levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero.
Na obstruo parcial existe um rudo inspiratrio mas, se a obstruo total, h silncio
respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio, o doente apresenta sinais de grande
angstia e pode j estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e
tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito
como em barco, com expanso do abdmen e retraco torcica, pois o esforo
inspiratrio com a via area obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao
normal.
3.1.2. RECOMENDAO
Por exemplo:
O sangue e secrees devem ser removidos precocemente e o doente colocado em
Posio Lateral de Segurana (PLS), salvo se houver contra-indicao;
Os doentes com alteraes do estado de conscincia tm risco de obstruo da via
area, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas, nomeadamente:
Aspirao de secrees;
Posicionamento (alinhamento da cabea e pescoo);
Extenso da cabea;
Colocao de um tubo orofarngeo;
Entubao traqueal ou traqueostomia.
3.2.1. DIAGNSTICO
3.2.2. TRATAMENTO
Aos doentes com hipxia deve ser administrado oxignio suplementar e o tratamento
dirigido causa subjacente.
Em alguns casos pode haver necessidade de suporte ventilatrio aps entubao traqueal
ou a utilizao de ventilao no invasiva.
3.3.1. DIAGNSTICO
A maior parte dos casos de morte sbita ocorre em vtimas com patologia cardaca prvia,
desconhecida ou no diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado
nos doentes com doena cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes
com doena ainda no diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia artica,
miocardite, fibrose e isqumia silenciosa so formas assintomticas de doena cardaca
assintomtica ou silenciosa.
3.3.2. RECOMENDAO
As prioridades no tratamento do EAM so:
Nos casos de risco de PCR secundria a aco prioritria corrigir o problema primrio, o
que no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem
a oxigenao do miocrdio e de outros rgos. Problemas especficos como sejam a
hipovolmia, anemia, hipotermia e o choque sptico devem ser corrigidos. As medidas de
suporte cardiovascular incluem ainda a correco dos desequilbrios electrolticos e cido-
base, o controlo da frequncia cardaca e das disritmias.
Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, necessrio recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando definir
de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal
as presses de enchimento atravs da administrao de fluidos, controlo da frequncia
cardaca e utilizao de aminas vasoactivas, etc.
Mais raramente poder ser necessrio suporte circulatrio mecnico (ex: balo intra-
artico) ou mesmo transplante cardaco.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Tendo em conta que muitas situaes de PCR ocorrem num contexto de doena coronria
subjacente fundamental o rpido reconhecimento dos sndromes coronrios agudos,
visando a instituio imediata de uma teraputica que reduza efectivamente o risco de
paragem cardio-respiratria.
Aproximadamente dois teros das mortes por eventos coronrios agudos ocorrem em
ambiente pr-hospitalar, na sua maioria por arritmias fatais precipitadas pela isqumia.
1. DEFINIO E FISIOPATOLOGIA
Angina instvel;
Enfarte do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (EAM s/ SST);
Enfarte do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAM c/ SST).
Tal como nas situaes de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM), a dor/desconforto irradia
frequentemente para o pescoo, para ambos os membros superiores ( mais comum
atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro.
Alguns doentes podem, alis, apresentar o episdio anginoso sobretudo numa ou em
vrias destas reas e no necessariamente no trax.
Em muitos casos a dor pode ser descrita apenas como um desconforto e no como uma
dor propriamente dita. Tal como no EAM a angina por vezes acompanhada de
eructaes e nestas circunstncias pode ser falsamente interpretada como patologia do
foro digestivo.
ECG 12 deriv.
EAM s/ SST AI
EAM c/ SST Se Troponinas (T ou I) pos Se Troponinas (T ou I) neg
A dor anginosa, que surge apenas aps esforo e que cessa de imediato quando este
termina, denominada Angina estvel e no um sndrome coronrio agudo pelo que no
ser tratada neste captulo.
Por oposio, a angina instvel definida por um ou mais dos seguintes sintomas:
Angina de esforo que ocorre ao longo de alguns dias com uma frequncia de
episdios crescente, sendo estes provocados por esforos progressivamente
menores. Tal situao referida como angina em crescendo.
Episdios de angina que surgem de forma recorrente e imprevisvel, sem que exista
especificamente uma relao com o esforo. Estes episdios podem ser de curta
durao (alguns minutos) e aliviar espontaneamente ou mediante a administrao
de nitratos sublinguais, surgindo novamente nas horas seguintes.
Um episdio prolongado de dor torcica que surge de forma sbita e sem causa
aparente, muito semelhante dor do EAM, mas sem evidncia electrocardiogrfica
ou laboratorial de enfarte.
O EAM traduz-se tipicamente por um episdio de dor torcica que o doente descreve como
uma sensao de moinha ou de aperto, podendo igualmente apresentar-se como um
desconforto no trax ou no epigastro, com uma durao de 20 a 30 minutos ou superior.
Num doente com histria compatvel com um Sndrome Coronrio Agudo a existncia de
troponinas positivas (com ou sem elevao das outras enzimas cardacas) sinnimo de
leso do miocrdio. Tal situao denomina-se EAM sem supradesnivelamento do
segmento ST (EAMSSST). Neste caso menos provvel que tenha ocorrido ocluso
completa e abrupta da artria envolvida do que nas situaes de EAMCSST.
graves. Este risco mximo nas primeiras horas ou dias, diminuindo progressivamente
com o tempo.
Estes dados indicam quase sempre uma leso do miocrdio em evoluo, provocada pela
ocluso completa da artria envolvida, aps rotura da placa de ateroma.
Se no for instituda a teraputica necessria a leso miocrdica pode estender-se por todo
o territrio irrigado pela artria em causa, reflectindo-se habitualmente no aparecimento de
ondas Q no ECG.
Nos doentes com dor torcica evidente que sejam candidatos a uma eventual tromblise
importante estabelecer o diagnstico diferencial com a disseco da aorta.
A existncia desta patologia pode ser sugerida por sinais clnicos, ausncia de um pulso
perifrico ou assimetria dos pulsos nos membros superiores. Deve suspeitar-se de
disseco da aorta em todos os doentes cuja dor torcica acompanhada por hipotenso
marcada sem evidncia de EAM no ECG. Contudo, num doente com uma histria e um
electrocardiograma tpicos de EAM c/ SST a teraputica de reperfuso no deve ser
atrasada a menos que existam suspeitas clnicas francas que justifiquem a excluso prvia
de uma eventual disseco da aorta.
Deve suspeitar-se de um enfarte extenso do ventrculo direito em doentes com EAM c/ SST
inferior ou posterior que possuam uma presso venosa jugular elevada, sem edema
pulmonar concomitante. O sinal de Kussmaul pode ser positivo (aumento da presso
venosa jugular durante a inspirao). Estes doentes esto frequentemente hipotensos.
A interpretao do ECG 12 derivaes pode ser feita no local (por exemplo, pelo Mdico
da VMER) ou distncia, com o suporte de telemedicina (ou outro tipo de transmisso).
O enfarte inferior observa-se nas derivaes DII, DIII e aVF e causado frequentemente
por uma ocluso na artria coronria direita ou, com menos probabilidade, na artria
circunflexa.
O enfarte lateral observa-se nas derivaes V5-V6 e/ou DI e aVL (por vezes s em aVL),
sendo causado frequentemente por uma ocluso na artria circunflexa ou na diagonal da
artria descendente anterior.
O EAM do ventrculo direito pode apresentar-se em cerca de um tero dos doentes como
um EAMCSST de localizao inferior e posterior. O enfarte extenso do ventrculo direito
pode observar-se num electrocardiograma de 12 derivaes convencional quando o
supradesnivelamento do segmento ST na derivao V1 acompanha um EAMCSST inferior
ou posterior. A utilizao de derivaes prcordiais direitas, especialmente V4R, pode ser
igualmente til no diagnstico do enfarte do ventrculo direito. O diagnstico de um enfarte
extenso do ventrculo direito tambm sugerido por uma hipotenso persistente que no
responde fluidoterapia e por sinais de aumento da presso venosa central
(ingurgitamento jugular) sem que ocorra em simultneo congesto (edema) pulmonar.
Nestes doentes a administrao de nitratos deve ser evitada.
2.3.3. ECOCARDIOGRAFIA
Este tipo de exame pode ser til na avaliao da gravidade da disfuno do ventrculo
esquerdo resultante de um EAM. Quando existe suspeita de enfarte do ventrculo direito
particularmente importante a execuo de um ecocardiograma visando a confirmao de
uma eventual dilatao e disfuno desta cavidade cardaca.
3. AVALIAO DE RISCO
4. TERAPUTICA IMEDIATA
O objectivo ter uma SpO2 de 94 98% (ou 88 92% se o doente est em risco de
insuficincia respiratria hipercpnica).
A maioria destes doentes sentir-se-o mais confortveis na posio de sentados, uma vez
que em alguns casos o decbito pode agravar a dor.
Nota: No h evidncia de que a utilizao por rotina dos beta-bloqueantes seja benfica
para o doente (a menos que se destinem a controlar taquicardias associadas).
Devem ser iniciados em pequenas doses s depois de o doente estar estvel.
NITRATOS
MORFINA
Administrar em dose inicial de 3-5 mg EV, a repetir cada 3-5 minutos at alvio da dor.
Alm do efeito analgsico tem um ligeiro efeito sedativo.
o frmaco mais importante no tratamento inicial dos SCA j que vrios estudos mostram
diminuio da mortalidade com a sua administrao.
Dose: 160-325 mg mastigvel. A administrao EV tambm eficaz.
Deve ser administrado o mais precocemente possvel sempre que se suspeite um SCA,
pelas testemunhas ou pelo primeiro profissional de sade que contacta o doente.
CLOPIDOGREL
Dose
EAM c/SST:
Fibrinlise;
Doente <75 anos, dose carga 300 mg;
Doente >75 anos, 75 mg;
Associar a AAS e anti-trombnico;
ICP programada - dose carga de 600 mg (recomendao sem grandes estudos);
Antes de ICP programada podem ser utilizados o Prasugrel ou o Ticagrelor.
ECG 12 deriv. at 10
min
Alvio da dor
NTG/DNI per os / SL se TA sist > 90 mmHg
Morfina 3-5 mg EV; repetir at alvio sintomtico
Anti-agregao Plaquetria
AAS 160-325 mg per os (mastig.) ou EV
Clopidogrel 75-600 mg per os (de acordo com estratificao de risco)
4.1.3. ANTI-TROMBNICOS
Os mais utilizados so:
Heparina no fraccionada (HNF): Inibidor indirecto da trombina;
Enoxaparina (Heparina de baixo peso molecular HPBM) e Fondaparinux: so mais
especficos sobre o factor Xa activado;
Bivalirudin: Inibidor directo da trombina.
Nos doentes com EAM com SST submetidos a fibrinlise, a enoxaparina produz melhores
resultados do que a HNF (independentemente do fibrinoltico utilizado) mas nos >75 anos
h um ligeiro aumento das hemorragias em doentes com baixo peso <60Kg.
H vrias decises especficas que tm de ser tomadas na fase de cuidados iniciais para
alm das que so necessrias na avaliao clnica e interpretao do ECG 12 derivaes.
Estratgias de reperfuso em doentes com EAM com SST: ICPP vs fibrinlise (pr)
hospitalar;
Ultrapassagem de centros sem capacidade de Interveno coronria percutnea
(ICP) e tomada de medidas para encurtar o tempo at interveno se a opo foi
ICPP (ICP primria) ;
Procedimentos em situaes especiais: doentes reanimados com sucesso em
situaes de PCR sem trauma, doentes em choque ou doentes com SCA EAM
sem SST instveis e com manifestaes de alto risco.
Nos doentes com EAM com SST a reperfuso deve iniciar-se o mais depressa possvel nas
primeiras 12h aps incio dos sintomas, independentemente do mtodo seleccionado. A
reperfuso pode ser feita com fibrinlise ou ICP ou a associao das duas.
O risco de morte, re-enfarte ou AVC reduz-se se os doentes com EAM com SST so
transferidos de imediato para hospitais com disponibilidade de ICPP.
menos claro se, em doentes jovens com enfarte anterior ou com durao <2-3h, a
transferncia para realizao de ICPP traga benefcios relativamente fibrinlise de
imediato. Se o doente tem sintomas h mais de 3h mas menos de 12h, deve considerar-se
a sua transferncia para ICPP, desde que esta seja concretizvel em tempo oportuno.
H estudos e meta-anlises que demonstram pior prognstico se a ICP feita por rotina
imediatamente aps ou logo que possvel depois da fibrinlise.
A ICP facilitada, por rotina, no est recomendada se bem que haja subgrupos que podem
beneficiar desta estratgia.
Nos doentes em que a fibrinlise falhou razovel fazer angiografia e ICP quando
necessrio, de acordo com as manifestaes clnicas e /ou insuficiente resoluo do SST.
Em caso de fibrinlise com sucesso (evidenciada pela clnica e resoluo do SST > 50%)
demonstrou-se que a angiografia diferida em vrias horas depois da fibrinlise (abordagem
farmaco-invasiva) melhora o prognstico. Esta estratgia inclui a transferncia precoce
para angiografia e ICP depois do tratamento fibrinoltico.
A doena coronria a causa mais frequente de PCR pr-hospitalar (PCR PH). Muitos
destes doentes tm ocluso coronria aguda com sinais ECG de EAM com SST, mas a
PCR por doena coronria aguda tambm pode ocorrer sem essas manifestaes.
Nos doentes com EAM com SST ou BCRE de novo a seguir RCE ps-PCR PH deve-
se considerar angiografia de imediato e ICP ou fibrinlise.
Em doentes seleccionados, mesmo sem SST no ECG ou manifestaes clnicas como dor
torcica razovel fazer angiografia de imediato e ICP.
O aspecto mais importante desta abordagem iniciar, sem demoras, uma teraputica de
reperfuso, visando restaurar o aporte de sangue ao miocrdio que ainda no sofreu
nenhuma leso irreversvel.
Com estas medidas consegue-se a reduo do tamanho do enfarte, das respectivas
complicaes e da mortalidade resultante de morte sbita.
A teraputica de reperfuso mais eficaz quanto mais precocemente for iniciada e o seu
benefcio diminui progressivamente com o tempo.
Doze horas aps o incio da dor os riscos da reperfuso ultrapassam quaisquer eventuais
benefcios residuais, uma vez que a maior parte da leso do miocrdio j ter ento
ocorrido.
O aspecto mais importante da teraputica de reperfuso reside no facto de que ela deve
ser conseguida o mais cedo possvel aps o incio da dor.
Com efeito, os eventuais riscos inerentes a este tipo de tratamento variam muito pouco
com o tempo (se que existe efectivamente alguma variao) mas os benefcios que dele
podem resultar diminuem drasticamente ao longo das horas, obtendo-se um efeito mximo
se a teraputica de reperfuso instituda na primeira hora aps o incio da dor.
O mtodo de primeira linha para reperfundir um EAM c/ SST a angioplastia primria com
ou sem colocao de stent, desde que a mesma seja conseguida nas primeiras 2 horas
entre o incio de sintomas e o contacto mdico e seja realizada por uma equipa experiente.
Nos doentes com EAM c/ SST que se apresentam em choque o tratamento de reperfuso
preferencial a ICPP (ou o bypass coronrio cirrgico).
Numa primeira fase a angiografia coronria identificar a artria ocluda, sendo introduzido
em seguida um fio-guia que permitir a colocao de um balo no local da ocluso e cuja
insuflao permitir a abertura da artria em causa.
Assim, quando no for possvel avanar em tempo til com a angioplastia primria a
tromblise constitui uma alternativa na teraputica de reperfuso do EAM com SST.
Nos casos em que a fibrinlise falha (resoluo <50% do SST aos 60-90 minutos)
recomenda-se a execuo de ICP de recurso.
Os doentes submetidos a fibrinlise eficaz em hospital sem ICP devem ser encaminhados
para angiografia e eventual ICP, dentro das 6 24h depois da fibrinlise.
5.1.3. TROMBLISE
Indicaes da fibrinlise.
Dor torcica com menos de 12 horas de evoluo sugestiva de EAM e:
Elevao de ST > 0.2 mV (2 mm) em duas derivaes prcordiais adjacentes ou > 0.1 mV (1 mm) em 2 ou
mais derivaes dos membros; ou
Ondas R dominantes e depresso de ST de V1-V3 (enfarte posterior); ou
Bloqueio de Ramo esquerdo de novo;
Demora (ICPP no disponvel em tempo til).
Contra-indicaes da fibrinlise.
Absolutas Relativas
Acidente vascular cerebral hemorrgico prvio; Hipertenso refractria (presso arterial sistlica>
180 mmHg);
Acidente vascular cerebral isqumico nos seis
meses anteriores; Acidente isqumico transitrio nos seis meses
anteriores;
Leses do sistema nervoso central (incluindo
neoplasias); Teraputica com anticoagulantes;
Grande cirurgia recente (nas trs semanas Gravidez ou perodo ps-parto inferior a uma
ESTREPTOQUINASE
ALTEPLASE (R-TPA)
Complexo esquema de perfuso endovenosa;
Tem maior probabilidade de conseguir a reperfuso do que a estreptoquinase;
Tem uma aco curta, requerendo a administrao de heparina durante as 48 horas
seguintes teraputica;
Dose 15 mg EV em blus, seguido de uma perfuso de 0.75 mg/kg durante 1 hora
(regime rpido).
RETEPLASE
Eficcia semelhante alteplase;
Esquema de administrao simples blus endovenoso duplo;
Tem uma aco curta, requerendo a administrao de heparina durante as 48 horas
seguintes teraputica;
Dose Um blus de 10 unidades seguido de um 2 blus de 10 unidades 30
minutos aps o 1.
TENECTEPLASE
Se foi utilizada teraputica tromboltica, alguns doentes podem ter ficado com estenose
grave ou placa instvel na artria coronria envolvida e a interveno percutnea
coronria, pode estabilizar esta situao e reduzir o risco de re-ocluso e o consequente
risco de EAM, PCR e morte sbita.
A prova de esforo pode chamar a ateno para este risco, mas no altamente sensvel
ou especfica neste contexto e existe actualmente uma maior tendncia para incluir a
angiografia coronria como parte da estratificao do risco antes da alta hospitalar neste
grupo de doentes.
7. COMPLICAO DE SCA
8. REABILITAO CARDACA
Uma maior reduo do risco pode ser eficazmente conseguida, por diminuio efectiva dos
nveis de colesterol, mais especificamente a diminuio do colesterol-LDL. As estatinas
reduzem o risco de eventos coronrios futuros em cerca de 30%. Uma dieta pobre em
gorduras, rica em fibras e actividade fsica regular, complementam a supresso
farmacolgica dos nveis de colesterol.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
H trs manobras que podem melhorar a permeabilidade da via area obstruda pela
lngua ou outras estruturas da via area superior: extenso da cabea, elevao do
mento e protuso da mandbula.
A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira. O mecanismo da obstruo pode ser
parcial ou total (ou completa).
Pode ocorrer a qualquer nvel desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente,
o local mais comum de obstruo da via area, ao nvel da faringe.
At h pouco tempo esta obstruo era atribuda queda da lngua para trs, resultante da
perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da
lngua, como consequncia da perda de conscincia. A causa precisa da obstruo da via
area em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral.
Estes estudos mostraram que a obstruo ocorre devido ao relaxamento do palato mole e
da epiglote, e no queda da lngua.
A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de
regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.
A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior,
na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia.
O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta excessiva estimulao da via
area superior ou devido inalao de um corpo estranho.
A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a
secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar,
aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma
torcico ou barotrauma.
Distino entre obstruo da via area por corpo estranho ligeira e grave
A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta
num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta
inspirar a parede torcica levanta mas o abdmen empurrado para dentro.
O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do
abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede
torcica.
Durante a obstruo da via area outros msculos acessrios da respirao so chamados
a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar o
movimento da caixa torcica.
Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo devem ser tomadas de imediato
medidas para permeabilizar a via area.
Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda por
estruturas da via area superior, num doente inconsciente:
Extenso da cabea;
Elevao do mento (queixo);
Protuso da mandbula;
A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j que
a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou em
posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo e
laringe pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area quando
a cabea est numa posio neutra ou flectida.
O uso de um tubo orofarngeo (descrito mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas
pode no ser, por si s, o suficiente para prevenir a obstruo.
A protuso da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a
frente, aliviando a obstruo causada pelo palato mole e epiglote. Pode tambm ser usada
quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via
area.
Tal como j foi referido anteriormente, esta tcnica no deve ser usada em vtimas em
relao s quais existe suspeita de traumatismo da coluna cervical, dado que a extenso
da cabea pode agravar leses existentes a nvel da coluna cervical.
Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via
area resulta de um relaxamento dos tecidos moles.
Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando a metodologia VOS. Em caso
de insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area.
Um corpo estranho slido visvel na boca deve ser removido usando os dedos, uma pina
ou por aspirao.
Prteses dentrias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que
estiverem bem adaptadas, no devem ser retiradas j que podem ajudar a manter os
contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilao boca a boca ou com
mscara facial.
Acessrios simples so muitas vezes teis, e por vezes essenciais, para manter a
permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada.
Os tubos orofarngeos e nasofarngeos evitam o deslocamento do palato mole e da lngua
para trs num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a protuso da mandbula
podem tambm ser necessrios.
Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O doente
deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de vmito ou
lutar contra o tubo.
A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela
adaptao da seco achatada reforada ao nvel dos dentes do doente.
Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando mais
uma vez a tcnica VOS.
Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente
recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana
(PLS), tal como descrito no captulo de SBV.
3.VENTILAO
No adulto a necessitar de reanimao o mais provvel que a PCR seja de causa cardaca
pelo que a reanimao deve iniciar-se pelas compresses torcicas e no pelas
insuflaes. No se deve perder tempo a verificar se h corpos estranhos na boca a menos
que a insuflao no faa o trax elevar-se.
A ventilao com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer
equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16 % de oxignio. H situaes em
que esta tcnica no exequvel como no caso da presena de sangue ou vmito na boca
ou pelo risco de infeces ou intoxicaes.
Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vtima e,
por vezes, administrar simultaneamente oxignio de forma a aumentar a concentrao de
oxignio no ar expirado. So designadas por mscaras de bolso ou pocket masks.
A mscara de bolso um dispositivo composto por uma mscara facial, com uma vlvula
unidireccional. A vlvula unidireccional permite ao reanimador soprar para o interior da
boca da vtima e que o ar expirado pela vtima no reflua para o reanimador, sendo
eliminado por um orifcio de escape. Fica, assim, isolada a via area da vtima da do
reanimador.
So habitualmente transparentes para permitir detectar a presena de sangue, secrees
ou vmito que possam surgir. Algumas tm uma conexo para ligao de oxignio
suplementar.
dado que com esta tcnica o reanimador est posicionado de forma a poder efectuar
compresses e insuflaes.
Captulo 6. Figura 26. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio lateral.
Captulo 6. Figura 27. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio ceflica.
O insuflador manual tem uma conexo para ligar uma fonte de oxignio e permite obter
concentraes de oxignio da ordem dos 50%. Se for utilizado um sistema de reservatrio
de oxignio, simultaneamente com um dbito de oxignio superior a 10 litros / minuto,
podem atingir-se concentraes prximas dos 90%.
Existem insufladores manuais de vrios tamanhos: os adequados ventilao de adultos
(capacidade de 1600 ml), os peditricos (450-500ml) e os neo-natais (250 ml). Estes
A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em
simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao do mento, presso da
mscara sobre a face e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou
distenso gstrica e regurgitao.
ser lenta durante a fase de insuflao de ar, pelos motivos j anteriormente expostos. Se
ocorrerem fugas de ar deve ser revisto o posicionamento das mos e a localizao da
mscara na face da vtima.
O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores,
com treino na sua utilizao, um deles adapta a mscara face da vtima com ambas as
mos (tal como descrito em relao mscara facial em posio ceflica) e o outro
comprime lentamente o balo para efectuar a insuflao de ar.
Deve estar garantida a permeabilidade da via area, sendo til a colocao de um tubo
orofarngeo, mas fundamental a manuteno do correcto posicionamento da cabea em
extenso e elevao do mento.
3.2.1. BOCA-A-BOCA:
Assegure que a cabea da vtima permanece em extenso e o mento levantado,
mantendo a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da
outra mo no bordo do maxilar inferior;
Tape o nariz da vtima pinando-o entre os dedos polegar e o indicador da mo que
est na testa;
Mantenha a extenso da cabea e a elevao do mento sem fechar a boca da
vtima;
Inspire profundamente, isto , encha bem o peito com ar;
Coloque os lbios volta da boca da vtima, certificando-se que no h fuga de ar;
Sopre continuamente para o interior da boca da vtima, observando
simultaneamente a expanso do trax; dever demorar cerca de 1 Seg.;
Afaste a sua boca da boca da vtima, mantendo o posicionamento da cabea da
vtima, para permitir a sada do ar.
3.2.2. BOCA-NARIZ:
A ventilao boca-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
Impossibilidade de abrir a boca da vtima;
Existncia de leses graves da face;
Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima.
Para ventilar por este mtodo deve manter a cabea da vtima inclinada para trs, com
uma mo na testa, usar a outra mo para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os
lbios.
Deve, ento, fazer uma inspirao profunda, colocar a sua boca volta do nariz da vtima e
insuflar, fazendo duas insuflaes pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando
retira a boca a vtima expira passivamente, podendo ser necessrio abrir intermitentemente
a boca da vtima para permitir a expirao.
A tcnica de ventilao boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a
ventilao no salvamento de vtimas de submerso (afogamento). Neste caso as mos so
habitualmente necessrias para suportar a cabea da vtima fora de gua podendo no ser
possvel efectuar a ventilao boca-a-boca.
3.2.3. BOCA-ESTOMA:
Algumas pessoas, por motivo de doena ou de acidente, so operados laringe, ficando
com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda. Neste caso, as pessoas
passam a respirar por um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa
na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifcio de
traqueostomia).
Pode estar inserida no estoma uma cnula de traqueostomia (tubo de plstico rgido) que
deve ser retirada caso esta no esteja permevel (por exemplo, por acumulao de
secrees) e no for possvel a sua desobstruo. Se a cnula estiver permevel a
ventilao pode ser efectuada soprando na cnula.
um tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um cuff em forma de elipse,
adaptvel abertura larngea. A ventilao com mscara larngea foi introduzida na prtica
anestsica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fivel e seguro, que pode ser
facilmente introduzido com uma alta taxa de sucesso aps um curto perodo de treino e
permitindo uma ventilao mais eficiente e mais fcil do que a conseguida com o insuflador
manual e mscara.
Embora no garantindo uma proteco total da via area, a aspirao pulmonar associada
ao uso da mascara larngea rara, desde que no se gerem presses de insuflao
elevadas. Devem evitar-se presses superiores a 20cm H2O.
A insero da mscara larngea no requer extenso acentuada da cabea podendo ser o
dispositivo de escolha na presena de leso cervical. Pelo reduzido treino que exige, a
mascara larngea mostrou-se fivel para ser usada na reanimao por mdicos,
enfermeiros e paramdicos.
Tal como a entubao traqueal, requer que o doente esteja profundamente inconsciente.
A mascara larngea pode ser usada at 40 vezes aps esterilizao, existindo modelos de
utilizao nica que podem ser especialmente adequados para uso pr-hospitalar.
Pressionar a mscara para trs e para baixo at sentir resistncia (isso corresponde
localizao da mscara na hipofarnge);
Insuflar o cuff com o volume de ar adequado (mscara n 3: 20mL; mscara n 4:
30mL; mscara n 5: 40mL); se a insero foi correcta o tubo ser levantado
ligeiramente (1 a 2cm) para fora da boca;
Confirmar a permeabilidade da via area e ventilao auscultando e observando a
expanso torcica. Se existir grande fuga sugestivo de mau posicionamento da
mscara larngea;
Se aps 30 segundos no tiver sido conseguido o correcto posicionamento, retirar a
mscara larngea e proceder oxigenao com ventilao com insuflador manual e
mscara.
Nos casos em que a presso nas vias area est elevada (por exemplo,
broncospasmo, DPOC) pode ocorrer hipoventilao por fuga excessiva de ar,
apesar da insuflao do cuff, existindo neste caso o risco de insuflao gstrica;
Pode acontecer, embora seja raro, o deslocamento da epiglote para baixo
agravando a obstruo da via area por ocluso da entrada da laringe. Retirar e
efectuar nova tentativa de colocao;
A colocao de mscara larngea requer prtica, a qual deve ser conseguida em
ambiente controlado e supervisionado, (por exemplo: bloco operatrio).
4.2. Combitube
um tubo de duplo lmen, introduzido s cegas e que permite a ventilao quer o tubo
seja introduzido na traqueia, quer seja introduzido no esfago. A extremidade traqueal tem
uma abertura distal, enquanto o tubo esofgico no tem abertura na ponta, mas tem vrios
orifcios laterais entre os dois cuffs, um pequeno distal e um grande proximal, desenhado
para ser insuflado na hipofaringe.
Ao ser introduzido de modo cego habitual que o tubo entre no esfago, o doente
ventilado atravs do tubo esofgico pelos orifcios laterais entre os dois cuffs, que ficam ao
nvel da laringe ou acima desta. No entra ar para o estmago porque a extremidade distal
encerrada e o cuff proximal em relao a esta extremidade. O cuff da hipofaringe
previne a fuga de ar pela boca.
Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilao conseguida atravs do canal
traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lmen, cada
lmen necessariamente estreito e a resistncia ventilao elevada.
Se a ventilao no for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser
removido e outras formas alternativas de ventilao devem ser utilizadas.
A entubao traqueal considerada como mtodo ideal para assegurar e manter a via
area permevel e segura. S deve ser tentada por operacionais treinados com elevado
nvel de experincia. H prova de que sem o treino e experincia adequados a incidncia
de complicaes inaceitavelmente elevada.
Nenhuma entubao traqueal deve provocar a interrupo das compresses torcicas por
mais de 10 segundos.
Feita a entubao, confirmar a posio do tubo e fix-lo.
4.3.1. EQUIPAMENTO:
Outros acessrios:
Pr-oxigenao:
A entubao no deve demorar mais de 30 segundos e deve ser precedida por
ventilao com a concentrao mxima de oxignio disponvel (idealmente pelo menos
85% e no mnimo durante 15 segundos);
Posicionamento:
A cabea deve estar em extenso colocando, se possvel, uma almofada na regio
inter-escapular;
Se existir leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem ser mantidos em
posio neutra, com estabilizao manual por um ajudante;
Abrir a boca:
Usando a mo direita, enquanto se segura no laringoscpio com a esquerda.
Inspeccionar a boca e remover corpos estranhos, nomeadamente dentes partidos ou
prteses dentrias e aspirar secrees se necessrio;
Identificao dos trs pontos de referncia:
Fossa amigdalina: colocar o laringoscpio no lado direito da lngua at atingir a
terminao do palato mole;
Identificar a parede lateral da faringe e a fossa amigdalina, no inserir o laringoscpio
em todo o seu comprimento e procurar a vula;
Mover a lmina para a esquerda puxando a lngua para a linha mdia. Visualizar a
vula na linha mdia;
Avanar cuidadosamente o laringoscpio ao longo da base da lngua at visualizar a
epiglote;
Introduzir o tubo apenas aps visualizao das cordas vocais. Deve ser introduzido
pelo lado direito da boca mantendo a visualizao directa das cordas vocais, at que a
parte proximal do cuff ultrapasse as cordas;
A distncia habitual at arcada dentria de 21 cm nas mulheres e de 23 nos
homens;
Conectar o insuflador manual;
Insuflar o cuff de modo a no existirem fugas;
Confirmar o correcto posicionamento do tubo:
Auscultar o epigastro para detectar fugas de ar para o estmago;
Auscultar em ambos os campos pulmonares. Deve auscultar-se nos vrtices, nas bases
e em ambas as linhas axilares mdias para verificar de os sons so simtricos;
Se se verificar que a ventilao est selectiva, significa que o tubo foi demasiado
introduzido, devendo retirar-se alguns centmetros (aps desinsuflar o cuff) e voltar a
confirmar o posicionamento do tubo;
Confirmar a localizao conectando a um sensor de end tidal CO2 e ao registo de
capnografia;
Fixar o tubo:
Utilizando o fio de nastro ou adesivo;
Pode ser til a colocao de um tubo orofarngeo para evitar mordedura do TOT caso o
doente fique mais reactivo;
Ventilao:
Manter elevadas concentraes de oxignio durante a reanimao;
Aps a RCE, administrao controlada, de modo a manter a SpO2 a 94-98%.
Nos doentes em PCR a produo de CO2 muito reduzida, pelo que a ausncia de CO2 no
sensor no esclarece a localizao do tubo, mas a sua presena confirma a localizao
endobrnquica.
Nos doentes com circulao espontnea a ausncia de CO2 confirma a localizao do tubo
no esfago.
vocais no deve ser tentada a entubao. Deve ser assegurada a ventilao por
tcnicas bsicas enquanto se recorre a ajuda diferenciada. Um mandril de borracha
dura mas malevel pode ser mais facilmente introduzido na traqueia e posteriormente o
tubo endotraqueal introduzido pelo mandril. Pode tambm ser utilizado um condutor
rgido (introdutor) por dentro do tubo para lhe dar uma curvatura adequada.
Peas dentrias soltas ou prteses Uma boa tcnica de entubao deve permitir
identificar estas situaes e ultrapassar o problema.
Regurgitao do contedo gstrico e aspirao Para evitar a entrada de contedo
gstrico na rvore brnquica fundamental ter sempre disponvel o equipamento de
aspirao.
Traumatismos faciais e queimaduras da face pode ser impossvel conseguir a
ventilao, quer com tcnicas bsicas quer por entubao traqueal. A cricotirotomia
pode ser a nica medida possvel.
Entubao esofgica fundamental que seja reconhecida, o que, se forem seguidas
as regras da entubao, no deixar de acontecer. Em caso de dvida retirar o tubo,
oxigenar o doente e tentar novamente.
4.4.1. PROCEDIMENTO:
4.5. Oxignio
Logo que a SaO2 puder ser correctamente medida, por oximetria de pulso (SpO2) ou
gasimetria arterial, titular FiO2 para atingir SpO2 entre 94-98%.
5. ASPIRAO
Nas situaes de obstruo parcial da via area por um fluido vmito, sangue ou
secrees necessrio proceder aspirao da cavidade oral e da orofaringe, utilizando
para o tal o aspirador de secrees, de forma a manter a permeabilidade da via area.
A aspirao da cavidade oral pode ser feita com uma sonda rgida tipo Yankauer ou com
uma sonda de aspirao de maior calibre, sobretudo nos casos em que preciso aspirar
contedo alimentar espesso.
Quando a vtima j tem uma via orofarngea colocada e necessrio efectuar a aspirao,
para alm da aspirao da cavidade oral pode ser necessrio tambm aspirar o seu interior
de forma a manter a permeabilidade da via area. Nestas situaes deve utilizar-se uma
sonda de calibre apropriado, habitualmente de menor calibre que a utilizada para aspirao
da cavidade oral, de forma a permitir a sua manipulao no interior do tubo.
necessrio ter em ateno que a sonda no deve ser introduzida profundamente, mas
apenas o necessrio para aspirar as secrees ou outros fluidos presentes na hipofaringe,
de forma a manter a permeabilidade da via area. Introduzir a sonda profundamente ter
como consequncia a estimulao das zonas da faringe que condicionam o reflexo de
vmito ou mesmo a induo de um espasmo larngeo com o consequente agravamento da
obstruo da via area.
A aspirao de secrees deve ser feita de forma cuidada para no causar traumatismos
da mucosa da cavidade oral ou da faringe. A sonda deve ser introduzida sem estar em
aspirao e ser retirada em aspirao activa efectuando movimentos circulares suaves.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
A leitura correcta do traado ECG exige experincia mas o cumprimento sistemtico das
regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao rpida e correcta do
ritmo.
A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar
o perodo de recuperao ps-reanimao de paragem cardaca. Mais importante que
identificar o ritmo exacto saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua
repercusso sobre o dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos.
Por exemplo, num doente com bradiarritmia essencial saber se existe compromisso
hemodinmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificao exacta do ritmo
secundria.
De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em
doentes com patologia e reserva funcional cardaca distintas.
1. MONITORIZAO CARDACA
Estas posies permitem registos semelhantes aos das derivaes DI, DII e DIII do ECG
convencional. Habitualmente selecciona-se a derivao DII que aquela que permite
visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a
leitura da frequncia cardaca.
O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel porque no pode ser
feito um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12
derivaes permite obter toda a informao ECG possvel para iniciar o tratamento
adequado. Da mesma forma deve ser registada de forma contnua a resposta ao
tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela possibilidade de nos dar informaes
importantes sobre a natureza e origem da disritmia.
A interpretao correcta do ritmo pode ser facilitada pela aplicao de princpios bsicos.
H actividade elctrica?
Qual a frequncia ventricular (do QRS)?
O ritmo regular ou irregular?
A durao do QRS normal ou est alargada?
H actividade auricular?
Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?
Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia ser
de 300:5 = 60 bpm;
Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequncia ser
de 1500:20 = 75 bpm.
Esta tarefa pode ser simplificada pela utilizao de uma rgua. Alternativamente, marca-se
a posio de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R) idnticos adjacentes no ciclo
cardaco numa tira de papel e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo.
Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R; se o ritmo for
irregular alguns complexos no iro coincidir.
Em casos mais complicados pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotdeo (diminui transitoriamente a frequncia cardaca). Aps se
concluir que se trata de um ritmo irregular deve-se mencionar se o ritmo totalmente
irregular ou se existem variaes cclicas nos intervalos R-R.
Nas arritmias completas, sem onda P visvel mas com complexos QRS de morfologia
semelhante, o diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular.
Esta anlise deve ser feita num ECG de 12 derivaes para se observar as diferentes
morfologias da onda P nas vrias derivaes. Se necessrio registam-se tiras de ritmo.
A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor
derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que
permitem um bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre o
segundo espao inter-costal direito e outra no quarto espao inter-costal direito.
Assistolia ventricular
Actividade Elctrica sem pulso (AEsp)
Aps o enfarte agudo do miocrdio (EAM) os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo
aberrante.
4.3. Assistolia
Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem pelo que o traado uma linha
sem deflexes. Contudo, podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas,
anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.
Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um
problema com as conexes. Se possvel avaliar uma derivao diferente e interromper o
contacto com o corpo do doente por instantes para excluir interferncias.
Ateno: A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio
da assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG mostra uma linha interrompida por
ondas P, sem sinais de despolarizao ventricular.
5. BRADIARRITMIAS
No BAV de 2 grau Mobitz tipo II nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja
uma relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se
que um bloqueio de 2:1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida diz-se que
o bloqueio de 3:1.
6. OUTROS RITMOS
O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia varivel. Observa-se com frequncia na fase final da tentativa de reanimao
sem sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos at desaparecerem todos
os vestgios de actividade elctrica.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica total necessrio restaurar, o
mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a desfibrilhao deve ser
efectuada de imediato.
O SBV uma medida de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau
de oxigenao com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que
o tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco.
Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou a TV sem pulso e a aplicao do
choque maior a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e, em simultneo com
um SBV adequado, restaurar um dbito cardaco eficaz melhorando o prognstico do
doente.
Inconsciente?
Pedir
AJUDA
Aceder ao DAE
Ligar 112
SBV 30:2
At DAE ligado
DAE
D
Analisa A
CHOQUE RITMO E CHOQUE
RECOMENDADO A NO RECOMENDADO
n
l
i
s
1 CHOQUE e
(
d
e
r
Iniciar de imediato i Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2 t 2 min de SBV 30:2
m
Minimizar interrupes Continuar at a o
vtima Minimizar interrupes
)
recuperar:
Apresentar movimentos
Abrir os olhos
Respirar normalmente
1. PR-DESFIBRILHAO
Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%) da corrente aplicada no trax atinge
efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a
impedncia trans-torcica e ajustar a corrente impedncia medida.
O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a
desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer
ajuste em funo do peso.
Outros factores como o estado metablico do organismo, a isqumia miocrdica ou a
utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no
habitual fazer modificaes em funo destas variveis.
No que concerne aos CDI, quando estes dispositivos detectam uma FV/TV efectuam no
mximo seis descargas elctricas. Para alm deste nmero o CDI apenas dar novos
choques caso seja detectado um novo episdio de FV/TV.
deve ser realizada sem se confirmar previamente que o doente no est efectivamente em
FV/TV.
Aps desfibrilhao externa, se as manobras de reanimao tiverem sucesso, quer os CDI
quer os pacemakers devem ser objecto de uma reviso.
A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicardias supra-
ventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser
previamente sedado.
A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre a onda R do ECG,
evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em
perodo refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular.
4. SEGURANA
5. ENERGIA DO CHOQUE
6. DESFIBRILHADORES
Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecr para visualizao
do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos
electrocardiogrficos, detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios
parmetros. Outros desfibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os
DAE. Os desfibrilhadores convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com
ondas de corrente monofsicas; existem actualmente desfibrilhadores que permitem a
aplicao de corrente com ondas bifsicas.
A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o limiar de
desfibrilhao e a quantidade de energia necessria para obter uma desfibrilhao com
sucesso. Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com onda bifsica, o perodo
refractrio maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de fibrilhao. Como a
desfibrilhao bifsica requer menor energia, os desfibrilhadores bifsicos precisam de
baterias e acumuladores de menores dimenses o que lhes permite serem mais pequenos
e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a desfibrilhao ficam tambm
reduzidos.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
A escolha entre veia central ou perifrica quando necessrio obter um acesso venoso,
determinada pela experincia do operador e pela disponibilidade de equipamento.
A eficcia dos frmacos durante a reanimao directamente proporcional velocidade
com que atingem a circulao, pelo que o acesso de escolha seria uma veia central.
1.1. Material
Existem diferentes dispositivos para estabelecimento de acesso venoso, utilizando-se duas
escalas para a medio do tamanho em termos de dimetro externo:
Trata-se de uma cnula plstica montada sobre uma agulha metlica de reduzido dimetro;
o bisel ultrapassa e exterioriza a cnula. A outra extremidade da agulha est acoplada a
um reservatrio transparente que se preenche de sangue quando o bisel penetra no leito
vascular.
Existe uma variedade de tamanhos e calibres podendo ser utilizados para acessos
perifricos ou centrais. Alguns modelos tm uma proteco na extremidade que impede a
picada acidental.
As veias superficiais dos membros superiores so as veias mais utilizadas. Uma ptima
alternativa a veia jugular externa.
Palpa-se a artria femoral logo abaixo da prega inguinal e insere-se a agulha (bisel para
cima) 1 a 2 cm medianamente ao pulso palpado. Avanamos a agulha formando um ngulo
de 45, penetrando na veia a uma profundidade de 2-4 cm.
contra-lateral do local a puncionar. Puno no pex do tringulo que formado pelas duas
cabeas do esternocleidomastoideu. Existem vrias abordagens para proceder puno
da veia jugular interna (abordagem anterior e posterior). A veia superficial (profundidade
1-2 cm), devendo orientar a agulha lateralmente e para baixo.
Pode ser usado um dispositivo de catter sobre agulha (mais longo que o utilizado na
cateterizao perifrica), mas a tcnica de Seldinger a mais usada (esta tcnica
utilizada predominantemente na cateterizao de veias centrais).
Tcnica de Seldinger
Utiliza-se uma agulha relativamente pequena na puno da veia atravs da qual
introduzido um fio guia metlico flexvel, de extremidade romba. Depois introduzido um
catter de maior dimetro atravs do guia na veia:
Procede-se insero de uma agulha fina na veia;
Confirma-se a colocao correcta atravs da aspirao de sangue em seringa
acoplada;
Retira-se a seringa e introduz-se o fio guia pela agulha at veia;
Retira-se a agulha, deixando o fio guia;
Procede-se dilatao pelo fio guia que depois retirado.
4. VIA INTRASSEA
5. VIA ENDOTRAQUEAL
7.1. Perifricos
Precoces: Tardias:
Insucesso
Hematomas Tromboflebite
Extravasamento Celulite
Embolia gasosa (mais frequente na
veia jugular externa ou centrais)
Fractura das cnulas
7.2. Centrais
Precoces: Tardias:
Puno arterial
Hematomas Embolia gasosa
Hemotrax Spsis
Pneumotrax
Arritmias
Embolia do guia / Perda do guia
Leso do canal torcico
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Este captulo contm informao considerada essencial para a correcta utilizao dos
diversos frmacos no contexto da paragem cardio-respiratria (PCR) e no perodo peri-
paragem. No sendo exaustiva, remete para os tratados de farmacologia a obteno de
conhecimentos mais aprofundados sobre os frmacos aqui abordados.
O nmero de frmacos com indicao formal para a sua utilizao em situao de PCR
cada vez mais limitado, de acordo com as ltimas guidelines publicadas.
Neste captulo encontra-se ainda informao relativa aos frmacos usados no tratamento
das disritmias e de outras situaes peri-paragem, nomeadamente nos sndromes
coronrios agudos (SCA) (captulo 5) e nos cuidado ps-reanimao.
No tratamento das disritmias deve ter-se em mente que os frmacos anti-arrtmicos podem
eles prprios ter potencial arritmognico.
1.1. Oxignio
A administrao de oxignio (O2) mandatria na abordagem de uma vtima em PCR, com
dbitos suficientes para se conseguir uma FiO2 capaz de produzir Sat.O2 > 95%.
O suplemento de O2 fundamental aps a recuperao da situao de PCR (RCE),
embora a hiperxia aps o RCE possa ser prejudicial. Por isso, depois de estabelecido o
RCE, a saturao da hemoglobina no sangue perifrico (SaO2) deve ser adequadamente
monitorizada por oximetria de pulso ou gasimetria do sangue arterial, ajustando a fraco
de O2 no ar inspirado para ter a SaO2 entre 94 - 98%.
O suplemento de O2 tambm importante na abordagem das disritmias peri-paragem e
nas sndromes coronrias agudas, apesar de nestas situaes s se dever administrar
oxignio suplementar aos doentes com hipoxmia, dispneia ou congesto pulmonar, pois a
hiperxia pode ser prejudicial no enfarte no complicado.
1.2. Adrenalina/Epinefrina
Mecanismo de aco:
A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta. Mediante
estimulao dos receptores alfa1 e alfa2 causa vasoconstrio perifrica com aumento das
resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e
coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso coronria e
cerebral, independentemente dos mecanismos referidos anteriormente.
Indicaes:
A adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa (Cap. 11);
Choque anafiltico e anafilaxia (Cap. 14);
Segunda linha no tratamento do choque cardiognico.
Dose:
Utilizao:
1.3. Atropina
H estudos recentes que no demonstraram qualquer benefcio na utilizao da atropina
quer na PCR pr-hospitalar quer na hospitalar, pelo que j no se recomenda o seu uso
por rotina na assistolia nem na AEsp. O fundamento desta opo reside no facto de a
assistolia durante a PCR ser geralmente causada por patologia miocrdica primria e no
por excesso de estimulao vagal.
1.4. Amiodarona
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps a administrao de trs choques,
recomenda-se a administrao de um blus EV de 300 mg de amiodarona diluda em 20 ml
de dextrose a 5% em H20 aps o 3 choque. Em caso de FV/TV refractria ou recorrente
pode-se administrar mais 150mg de amiodarona seguida de mais 900mg em perfuso EV
nas 24h seguintes.
A sua aplicao no tratamento de outras disritmias abordada mais detalhadamente no
subcaptulo 10.2.
Utilizao:
Indicaes:
Dose:
No caso de TV polimrfica refractria pode ser administrada por via perifrica uma dose 2
g, podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 4 ml de uma soluo
de sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes pode ser adequada a administrao
em perfuso de 2,5 g (5 ml de sulfato de magnsio a 50%) durante 30 minutos.
Utilizao:
1.6. Lidocana
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Dose:
Utilizao:
Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o
fluxo cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do
fluxo cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io bicarbonato excretado pelo
pulmo sob a forma de dixido de carbono, deve-se aumentar a ventilao.
Indicaes:
Dose:
Uma dose de 50 mEq (50 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via EV
pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (PCR
associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos). Pode
eventualmente ser repetida em funo da evoluo analtica, com a monitorizao
apropriada.
1.8. Clcio
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Hipercalimia;
Hipocalcmia;
Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio.
Dose:
A dose inicial de 10 ml de cloreto de clcio a 10% (6,8 mmol de Ca2+), podendo ser
repetida, se necessrio.
Utilizao:
1.9. Vasopressina
A vasopressina ou hormona antidiurtica , em doses elevadas, um vasoconstritor potente,
actuando pela estimulao dos receptores V1 do msculo liso.
Em caso de PCR, a sua semi-vida de cerca de 10 a 20 minutos, consideravelmente
superior da adrenalina.
Em estudos realizados com modelos animais demonstrou-se que a vasopressina mais
eficaz que a adrenalina na manuteno da presso de perfuso coronria acima do limiar
crtico, correlacionado com o restabelecimento de circulao espontnea. Contudo,
considera-se que no existe evidncia suficiente que suporte ou refute o uso de
vasopressina como alternativa , ou em combinao com, adrenalina em qualquer ritmo de
paragem cardaca.
1.10. Fluidos
A utilizao de fluidos por via EV pode estar indicada no perodo de PCR e RCE, sendo de
particular importncia nos casos de hipovolmia (por exemplo, trauma e outras causas de
hemorragia).
A hipovolmia uma das causas reversveis de PCR e se h suspeita deve-se perfundir
rapidamente fluidos. Na fase inicial da reanimao no h vantagens claras na utilizao
de colides, pelo que se recomenda cristalides, preferencialmente o Soro Fisiolgico ou o
Lactato de Ringer. No adulto, quando as perdas excedem 1500 a 2000 ml, ser necessrio,
provavelmente, recorrer administrao de sangue.
controverso se na PCR devem ser perfundidos ou no fluidos, por rotina. O objectivo
assegurar a normovolmia, mas nas situaes em que o doente no esteja em
hipovolmia, perfundir lquidos em excesso prejudicial. Assim, no se deve administrar
um volume excessivo de soros para alm do fluxo de manuteno habitual, utilizando-se
apenas pequenos blus no momento da administrao dos frmacos.
2.1. Adenosina
Mecanismo de aco:
A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo aurculo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna particularmente
eficaz no tratamento de taquicardias supraventriculares paroxsticas com via de reentrada
que envolva o ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e durao de
aco, este efeito pode ser temporrio. Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio
AV provocado pela adenosina, ao lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo
auricular subjacente. Pela mesma razo, pode auxiliar no diagnstico da existncia de vias
de pr-excitao.
Indicaes:
Taquicardia supraventricular (TSV) paroxstica e taquicardias de complexos
estreitos sem diagnstico.
Dose:
Utilizao:
A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem surgir
perodos de bradicardia sinusal grave, embora transitria.
A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o verapamil,
pode ser administrada a doentes com quadro de taquicardia de complexos largos cuja
etiologia no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular lentificada
transitoriamente no caso de uma taquicardia supraventricular, continuando inalterada no
caso de se tratar de uma taquicardia ventricular. Este frmaco tambm eficaz para
terminar a grande maioria das taquicardias juncionais.
Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito inotrpico
negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem
hipotenso.
A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com beta-
bloqueantes.
A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia transitria,
incluindo dor torcica intensa e sensao de morte eminente, pelo que os doentes devem
ser alertados, assegurando que so auto-limitados. Em asmticos, a adenosina pode
induzir ou agravar o broncospasmo. As suas aces so potenciadas pelo dipiridamol e
antagonizadas pela teofilina.
preciso ter em ateno que nos casos de Fibrilhao Auricular ou Flutter com via
acessria, a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via
anmala, o que pode resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.
2.2. Atropina
Mecanismo de aco:
A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e
aurculo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV.
Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia e reteno
urinria, so acentuadas pelo aumento da dose. Quando administrada por via EV, a
atropina pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos, sobretudo
nos idosos.
Indicaes:
Dose:
A dose inicial adequada de 0,5 a 1 mg EV, podendo ser necessrio administrar doses
repetidas, at atingir 3 mg (dose vagoltica mxima). Se ineficazes, deve considerar-se a
colocao de pacemaker (captulo 12).
Utilizao:
Os distrbios da conduo ou a bradicardia associadas a tnus vagal aumentado podem
responder administrao de atropina.
2.3. Amiodarona
Indicaes:
Dose:
Administrar 300 mg de amiodarona em 100 cc de dextrose a 5% em H2O durante 20-30
minutos, depois perfundir 900 mg em 24 horas. Perfuses adicionais de 150 mg podem ser
repetidas no caso de arritmias recorrentes at um mximo de 2 g/dia.
Um dos efeitos secundrios mais relevante da amiodarona a hipotenso e a bradicardia
mas tal pode ser prevenido diminuindo a velocidade de perfuso.
Na ausncia de acesso venoso central pode ser utilizada uma via perifrica de grande
calibre devendo substituir-se por uma via central logo que possvel.
Utilizao:
Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de
amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de
metade). Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de clcio e beta-
bloqueantes, provoca uma potenciao do nvel de bloqueio ao nvel do ndulo AV.
2.4. Digoxina
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Fibrilhao auricular com resposta ventricular rpida (FA com RVR).
Dose:
Utilizao:
A digoxina tem limitaes na sua utilizao como antiarrtmico. Apesar de diminuir a
frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de
aco lento, sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona
ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes
sricas consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso e vertigens, podendo ainda
precipitar o surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela presena de
hipocalimia, hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal e hipotiroidismo.
A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo
doseamento srico do frmaco.
2.5. Lidocana
Indicaes:
Dose:
Utilizao:
2.6. Aminofilina
A aminofilina tem um efeito cronotrpico e inotrpico positivo. Embora no exista um
nmero suficiente de estudos comprovativos da sua eficcia no retorno da circulao
espontnea ou mesmo da sobrevivncia at alta hospitalar nas situaes de assistolia ou
de bradicardia peri-paragem, o facto que no est igualmente demonstrado que possua
qualquer efeito deletrio.
Indicao:
Bradicardia peri-paragem refractria atropina
Dose:
2.7. Diltiazem
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Fibrilhao/flutter auricular.
Dose:
Utilizao:
Este frmaco utilizado no tratamento da fibrilhao ou flutter auricular quando existe um
diagnstico de certeza. Possui efeito inotrpico negativo importante, estando contra-
indicado em doentes com enfarte agudo do miocrdio, hipotenso ou bloqueios de 2 ou 3
graus.
2.8. Esmolol
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Dose:
Utilizao:
2.9. Isoprenalina
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Dose:
Utilizao:
3.1.1. DOBUTAMINA
Mecanismo de aco:
uma catecolamina sinttica cujas aces so mediadas pelos receptores beta1, beta2 e
alfa. O seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos
receptores beta2.
A nvel vascular perifrico a estimulao dos receptores beta2 leva a vasodilatao e
reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito
cardaco, com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da
artria pulmonar.
A nvel renal verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O2 menos marcado,
comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico.
Indicaes:
Choque cardiognico.
Dose:
Utilizao:
Indicaes:
Dose:
Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e 1 g/kg/minuto.
A dose inicial deve ser baixa sendo aumentada gradualmente de acordo com os valores de
presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das bradicardias resistentes
atropina a dose habitual de 2 a 10 g/minuto.
Utilizao:
Indicaes:
Dose:
Devido sua curta semi-vida a noradrenalina deve ser administrada em perfuso EV
contnua, utilizando-se a menor dose eficaz, iniciando-se habitualmente com 0,1
g/kg/minuto, com aumentos graduais de acordo com a presso arterial mdia.
Utilizao:
Este frmaco tem importncia particular nos casos em que a PCR est associada a
vasodilatao perifrica marcada (spsis ou outras situaes com sndroma de resposta
inflamatria sistmica SIRS).
Pode ser usada em associao com dopamina e dobutamina sob monitorizao
hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.
A noradrenalina deve ser administrada atravs de um acesso venoso central. Deve ter-se
em ateno que se houver extravasamento subcutneo provoca necrose tecidular.
3.1.4. DOPAMINA
Mecanismo de aco:
A dopamina o precursor natural da adrenalina e noradrenalina tendo efeito inotrpico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D1 e D2) e alfa1 e
beta1. Doses baixas (1 a 2 g/kg/minuto) provocam vasodilatao da artria renal (via
receptores D1), com aumento da taxa de filtrao glomerular e de excreo de sdio.
Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e beta.
Doses intermdias (2 a 10 g/kg/minuto) provocam um aumento do dbito cardaco, da
presso arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais
elevadas (> 10 g/kg/minuto) so activados os receptores alfa1 e alfa2, com
vasoconstrio generalizada.
Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico de
O2 e agravar a isqumia.
Indicao:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia.
Dose:
Administrada por perfuso EV, a dose inicial de 1 a 2 g/kg/minuto. As doses a usar para
o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10 g/kg/minuto.
Utilizao:
renal per se. Deve ser administrada por acesso venoso central em perfuso contnua com
bomba infusora. A sua utilizao exige monitorizao hemodinmica em ambiente de
cuidados intensivos.
3.2.1. NITRATOS
Mecanismo de aco:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular mediada pela converso dos nitratos
em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento venoso do que
no arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga do que da ps-
carga. Os nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias, aliviando o
espasmo e permitindo a redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para as
endocrdicas pela abertura de colaterais.
Indicaes:
Profilaxia ou tratamento da angina;
Angina instvel;
EAM;
Falncia ventricular esquerda aguda ou crnica.
Dose:
O mono e dinitrato de isossorbido (MNI e DNI) podem ser administrados per os (10 a 60
mg/dia), este ltimo tambm por via EV.
Utilizao:
Indicaes:
Dose:
A dose inicial de AAS de 160-325 mg por via oral (mastigvel). As formas solveis ou EV
devem ser to eficazes como a mastigvel.
Utilizao:
Grandes estudos aleatorizados e controlados mostram diminuio da mortalidade com a
administrao de AAS (75-325 mg) a doentes hospitalizados com SCA, e alguns estudos
sugerem reduo da mortalidade com a administrao ainda mais precoce. Recomenda-se
a administrao de AAS, o mais precocemente possvel, a todos os doentes com
suspeita de SCA, a menos que o doente tenha alergia verdadeira ao AAS.
O AAS deve ser administrado pelo primeiro profissional de sade que contacta o doente,
por quem ajuda o doente ou indicada pelo Centro de Orientao de Doentes Urgentes
(CODU).
Indicaes:
Dose:
No caso do clopidogrel, se a opo for por um tratamento conservador administrar uma
dose de carga de 300mg; se a opo incluir ICP programada a dose inicial deve ser de
600mg. O prasugrel ou ticagrelor podem ser administrados em vez do clopidogrel.
Utilizao:
O clopidogrel adicionado heparina e ao AAS nos EAM sem SST de alto risco melhora o
prognstico, sendo por isso recomendada a sua administrao o mais precocemente
possvel e em associao com o AAS e anti-trombnico a todos os doentes com EAM sem
SST.
Apesar de no haver nenhum grande estudo com clopidogrel no pr-tratamento dos
doentes com EAM com SST e ICP programada, provvel que esta estratgia seja
benfica. Como a inibio plaquetria dose dependente recomenda-se, nos doentes com
EAM com SST e ICP programada, uma dose de carga de 600mg de clopidogrel
administrada o mais precocemente possvel. O prasugrel ou ticagrelor podem ser utilizados
em vez do clopidogrel antes da ICP programada. De igual modo, os doentes com EAM com
SST tratados com fibrinlise devem ser tratados com clopidogrel (300mg em dose de carga
nos < 75 anos e 75mg sem dose de carga nos > 75 anos) associado a AAS e anti-
trombnico.
3.2.4. FIBRINOLTICOS
Mecanismo de aco e utilizao:
Indicaes:
3.2.5. ANTI-TROMBNICOS
Mecanismo de aco e utilizao:
3.2.6. MORFINA
Mecanismo de aco:
A morfina um opiide analgsico, com algum grau de ansilise associado. Provoca uma
reduo da pr e ps-carga ventricular pelo aumento da capacitncia venosa e ligeira
vasodilatao arterial, respectivamente, diminuindo o consumo miocrdico de O2.
Indicaes:
Analgesia;
Falncia ventricular esquerda aguda.
Utilizao:
A sua administrao por via EV deve ser lenta, sendo a dose ajustada s necessidades do
doente em causa, o que evita a depresso respiratria profunda, hipotenso ou
bradicardia. A dose depende da idade e peso do doente.
3.2.7. NALOXONA
Mecanismo de aco:
Indicaes:
Sobredosagem com opiides.
Dose:
A dose inicial do adulto de 0,4 a 0,8 mg por via EV, podendo ser repetida ao fim de cada
2 a 3 minutos se necessrio, at um mximo de 10 mg. Em alternativa, pode ser
administrada por via endotraqueal ou em perfuso contnua, com ajuste de dose at se
obter o efeito desejado.
Utilizao:
A naloxona reverte todos os efeitos dos opiides exgenos, especialmente a depresso
cerebral e respiratria. A sua durao de aco muito curta sendo necessrias doses
repetidas.
De salientar o facto de a reverso dos efeitos opiides poder desencadear dor, agitao ou
at mesmo edema agudo do pulmo (EAP) nos indivduos com dependncia.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Os ritmos no desfibrilhveis:
Assistolia;
Actividade Elctrica sem pulso (AEsp).
Administrar adrenalina;
Identificar e corrigir, se possvel, causas potencialmente reversveis.
Inconsciente?
No respira Normalmente
ou Gasping?
Chamar
EQUIPA de REANIMAO
SBV 30:2
Ligar Ps /Desfibrilhador
Minimizar interrupes
Analisar
A NO DESFIBRILHVEL
DESFIBRILHVEL
RITMO n
FV/TVsp Assistolia/AEsp
a
l
i
s
Retorno da
a
1 CHOQUE Circulao Espontnea
r
(RCE)
R
I
Iniciar de imediato Imediatamente aps RCE: T Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2 ABCDE M 2 min de SBV 30:2
Controlar O2 e Ventilao
O
Minimizar interrupes ECG 12 derivaes Minimizar interrupes
Tratar a causa
Controlar Temperatura
Hipotermia teraputica?
2. RITMOS DESFIBRILHVEIS
(FIBRILHAO VENTRICULAR e TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)
De modo a confirmar a PCR deve verificar se existem sinais de vida (VOS); caso tenha
experincia, pode palpar o pulso carotdeo em simultneo.
Uma vez confirmada a PCR deve ser feito o pedido de ajuda, incluindo o desfibrilhador, e
devem ser iniciadas de imediato compresses torcicas (eficazes e de qualidade) e
insuflaes numa relao de 30:2.
De seguida deve ser identificado o ritmo da paragem e, caso seja FV ou TVsp, um dos
reanimadores deve accionar a carga do desfibrilhador enquanto outro reanimador mantm
as compresses torcicas.
O choque elctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras intervenes.
Sem reavaliar o ritmo no monitor e sem palpar o pulso, deve iniciar SBV (compresses e
insuflaes 30:2) imediatamente aps o choque, comeando pelas compresses.
muito raro obter imediatamente um pulso palpvel logo aps a desfibrilhao com
sucesso;
O tempo perdido na pesquisa de pulso muito comprometedor para a perfuso
coronria, se o ritmo no ritmo de perfuso;
Se j houver ritmo de perfuso fazer compresses torcicas no aumenta o risco de
transformar em FV recorrente;
Na presena de assistolia ps-choque as compresses torcicas podem induzir FV.
Se ainda mantm FV/TVsp deve fazer o segundo choque com uma energia de 360 Joules
(desfibrilhador monofsico) ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifsico).
Continuar com SBV imediatamente aps o 2 choque.
Aps os 2 minutos de SBV verificar ritmo no monitor (breve pausa) e, se ainda mantm
FV/TVsp, realizar o 3 choque com uma energia de 360 Joules (desfibrilhador monofsico)
ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifsico) e continuar de imediato o SBV.
Assim que iniciar as compresses (durante os 2 min de SBV), caso tenha sido conseguido
um acesso venoso, administrar 1 mg de Adrenalina e 300 mg de Amiodarona, por via EV
ou IO.
Quando o ritmo verificado dois minutos aps o choque for compatvel com pulso
(complexos regulares ou estreitos), est indicada uma breve pausa para pesquisar o
pulso.
Se o doente altera o ritmo para assistolia ou AEsp, deve passar para o algoritmo de
ritmos no-desfibrilhveis.
Durante o tratamento da FV/TVsp o profissional deve ter uma eficiente coordenao entre
o SBV e a execuo do choque. Se a FV persiste por mais alguns minutos o miocrdio
esgota o oxignio e os metabolitos activos. Um curto perodo de compresses eficazes
fornece oxignio e os substratos energticos ao miocrdio, aumentando a probabilidade de
restabelecer um ritmo de perfuso aps execuo do choque.
Caso a PCR seja testemunhada, aps a sua confirmao e o pedido de ajuda, pode
considerar-se a aplicao de 3 choques seguidos, caso o ritmo seja desfibrilhvel, nas
seguintes circunstncias:
Doente monitorizado durante cateterismo cardaco;
Doente monitorizado no ps-cirurgia cardaca imediato;
Doente monitorizado com Desfibrilhador.
Caso prossiga com a reanimao, estes 3 choques seguidos sero o equivalente ao 1
choque do algoritmo geral de tratamento em SAV.
A partir do momento em que est assegurada a EOT, as compresses torcicas devem ser
efectuadas a um ritmo de 100/min, sem interrupo excepto para desfibrilhar ou para
verificar pulso.
Efectivamente, sempre que as compresses torcicas so interrompidas a presso de
perfuso coronria cai drasticamente e quando se retomam h um atraso at que a
presso de perfuso coronria volte aos nveis anteriores. Por essa razo recomenda-se
continuar as compresses torcicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilao, desde
que a permeabilidade da via area esteja assegurada eficazmente (via area segura).
Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um flush de 20 ml de SF logo aps
a administrao de um frmaco de modo a permitir que ele entre mais rapidamente em
circulao;
O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado;
As veias perifricas devem ser aspergidas no sentido proximal.
Esta via est actualmente desaconselhada, dado que a concentrao plasmtica dos
frmacos administrados por esta via indeterminada e a dose ideal desconhecida.
Nalguns estudos em animais as baixas concentraes de adrenalina administradas por via
traqueal podem produzir efeitos beta-adrenrgicos transitrios com hipotenso e baixa da
presso de perfuso da artria coronria.
2.4. Frmacos
A Adrenalina um agonista alfa-adrenrgico que se usa para promover a vasoconstrio
de modo a aumentar a presso de perfuso do crebro e do miocrdio. O aumento do fluxo
sanguneo coronrio aumenta a frequncia da FV e pode aumentar a probabilidade de
sucesso na desfibrilhao, se atempada.
Com base em consensos, se a FV/TVsp persiste ao fim de 2 choques, deve administrar-se
Adrenalina e repetir todos 3 a 5 minutos durante a paragem cardaca. No interromper o
SBV para administrar frmacos.
O Bicarbonato de Sdio no deve ser administrado por rotina nas situaes de paragem
cardaca (especialmente nas paragens fora do hospital) ou aps o RCE.
Deve ser administrado EV na dose nica de 50 mEq, no caso de:
Paragem cardaca associada a intoxicao por tricclicos;
Hipercalimia;
Acidose metablica grave com dfice de Bicarbonato (controverso; apenas com
Anion Gap normal e com controle gasimtrico).
2.5. FV persistente
Se a FV persistir pode-se mudar a localizao das ps/elctrodos para uma posio
antero-posterior.
No esquecer que se deve identificar e corrigir as causas potencialmente reversveis pois
qualquer uma delas pode impedir a converso a ritmo sinusal.
3.2. Assistolia
Esta corresponde ausncia de actividade elctrica intrnseca cardaca.
Logo que estabelecido o diagnstico de assistolia fundamental observar com ateno a
tira de ritmo, com o objectivo de procurar possveis ondas P no conduzidas, ou actividade
ventricular muito lenta pois, nestes casos, h indicao formal para implantar pacemaker
externo de imediato.
No h qualquer indicao para colocar pacemaker na Assistolia.
Por outro lado, a administrao de choques lesiva para o miocrdio de forma directa pela
corrente elctrica, e de forma indirecta pelas interrupes na perfuso coronria.
A VA deve ser assegurada logo que possvel evitando que as compresses torcicas
sejam suspensas durante o processo de EOT. Assim que esta esteja assegurada, manter
compresses ininterruptas a um ritmo de pelo menos 100 por minuto (no mximo de 120
/ min), sem pausa para as insuflaes, que sero de 10 por minuto.
Se no palpar pulso (ou existem dvidas sobre a presena de pulso) continuar com SBV
(AEsp).
4 Hs 4 Ts
Hipoxia PneumoTrax hipertensivo
Hipovolmia Tamponamento cardaco
Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas Txicos / iaTrogenia medicamentosa
Hipotermia Tromboembolia / Obstruo mecnica
4.1. Hipoxia:
Deve ser rapidamente corrigida, assegurando a permeabilizao da via area, e
administrando O2 a alto dbito (se possvel a 100%) durante a reanimao;
Observar se os movimentos torcicos so bilaterais e eficazes e se o tubo traqueal est
bem colocado.
4.2. Hipovolmia:
Deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas graves, rotura de
aneurisma da aorta, deplees macias de volume por diarreia ou vmitos incoercveis
e prolongados que levam a desidrataes graves (principalmente nos crianas e
idosos);
A prioridade nestas situaes a reposio de volume, associada a correco cirrgica
da causa da hemorragia; para isso necessrio estabelecer acessos venosos o mais
rapidamente possvel com Abocath de grande calibre 14G ou 16G.
4.4. Hipotermia:
Deve ser considerada em todos as situaes de submerso, vtimas expostas ao frio,
particularmente se com alteraes do nvel de conscincia, em especial nos idosos e
nas crianas; o diagnstico deve ser feito com termmetros que permitam avaliar
temperaturas baixas;
5. ECOGRAFIA NO SAV
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
1. ELECTROFISIOLOGIA BSICA
Frequncia de
O Sistema Estrutura
O Corao Despolarizao
Electrofisiolgico comando
(por minuto)
2 5
Feixe de His 40 60
Ramos Direito e
Esquerdo 30 - 40
3
4 Fibras de
Purkinge 20 - 40
Legenda: Ndulo Sinusal; Ndulo AV; Feixe de His; Ramos Direito e Esquerdo; Fibras de
Purkinge.
Captulo 12. Figura 55. Sistema Electrofisiolgico Cardaco
Quando o ndulo sinusal falha ser a estrutura com o segundo automatismo mais rpido
(ndulo auriculo-ventricular) a assumir o comando. Quando o ndulo auriculo-ventricular
(Ndulo AV) tambm falha ou quando o mesmo no permite a passagem do impulso do
ndulo sinusal para o feixe de His (bloqueio auriculo-ventricular ou BAV) sero as
estruturas imediatamente a seguir a assumir o comando do ritmo e assegurar a existncia
de contraco ventricular.
O ndulo AV uma estrutura heterognea que pode, embora artificialmente, ser dividida
em duas pores, uma mais alta e outra mais baixa.
As clulas da poro mais baixa do ndulo AV tm uma frequncia de despolarizao de
cerca de 50/min e do origem a complexos QRS estreitos e regulares. Se o comando for
assumido por esta estrutura nem sempre existe indicao para tratamento com Pacing,
desde que no cause bradicardia acentuada nem repercusso hemodinmica significativa.
O tratamento com Pacing consiste numa estimulao artificial do corao que tem com o
objectivo despolarizar as clulas musculares e consequentemente originar contraco
muscular. O estmulo pode ser elctrico ou mecnico (percusso). Quando o estmulo
consegue dar origem a complexos QRS (que reflectem a despolarizao do miocrdio
ventricular) diz-se que ocorreu captura, a qual se traduz por dbito cardaco e
consequentemente existncia de sinais de circulao.
2. PACING NO INVASIVO
Quando o Pacing por percusso no consegue gerar complexos QRS e dbito cardaco
eficaz devem iniciar-se de imediato compresses torcicas.
Qualquer sistema de Pacing pode funcionar em modo fixo ou on demand. No modo fixo o
sistema gera impulsos frequncia programada, independentemente de existir ou no
actividade elctrica intrnseca do doente. No modo on demand o sistema gera impulsos a
uma frequncia mnima estabelecida mas se ocorrer actividade elctrica intrnseca a uma
frequncia superior, inibir a formao do impulso.
O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que mantm actividade
intrnseca mesmo que espordica, poder coincidir a ocorrncia do estmulo de Pacing com
a onda T. Este fenmeno pode induzir uma FV ou TV por estimulao do corao no
perodo refractrio relativo.
Assim, o Pacing fixo s deve ser utilizado nas situaes em que no existe qualquer
actividade elctrica intrnseca ou nas situaes em que se prev a ocorrncia de
interferncia que possa inibir inadequadamente, a formao do impulso (ex.: transporte de
um doente em ambulncia). Nas outras situaes deve utilizar-se o modo on demand.
PROCEDIMENTO:
PRECAUES:
Os impulsos gerados pelo sistema de Pacing podem ser conduzidos de forma rpida
atravs da pele, condicionando artefactos que podem ser erradamente interpretados como
captura. A morfologia do artefacto diferente da de captura; trata-se de uma deflexo aps
o spike habitualmente de menor durao que o complexo QRS causado pela
despolarizao do miocrdio e que no seguida de onda T.
3. PACING INVASIVO
Importa, no entanto, conhecer o sistema provisrio endovenoso para saber lidar com os
problemas que podem surgir, alguns dos quais podem levar PCR.
Quando ocorre subitamente uma perda de captura mais provvel que tenha ocorrido
deslocao do electrocatter do que verdadeiramente aumento do limiar de Pacing,
habitualmente de instalao mais gradual.
Pode, no entanto, ocorrer fractura do electrocatter (por frico sobre estruturas sseas ou
por movimentao do gerador de Pacing ao qual os elctrodos esto conectados).
A evoluo tcnica neste campo fez com que tenham cada vez menores dimenses e
sejam implantados praticamente como um pacemaker.
O CDI pode ser transitoriamente desactivado aplicando um man sobre o aparelho. Quando
o CDI funciona mal fundamental que o doente seja observado por um perito nessa rea.
Se um doente com CDI sofre uma paragem cardaca as manobras de reanimao no
sofrem alterao. Se for necessrio efectuar desfibrilhao as recomendaes so as
mesmas que para os doentes com pacemakers implantados.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Uma estratgia bem sucedida para reduzir a mortalidade e a morbilidade da PCR inclui
medidas de preveno de arritmias potencialmente graves e um tratamento optimizado no
caso da sua ocorrncia.
As disritmias cardacas so complicaes bem conhecidas do EAM, e a sua identificao e
tratamento correctos podem prevenir a PCR e sua recorrncia, pois podem preceder a FV
ou surgir aps uma desfibrilhao bem sucedida.
2. SINAIS DE GRAVIDADE
Choque
Evidncia clnica de baixo dbito cardaco, manifestando-se por palidez, sudorese, extremi-
dades frias e suadas (aumento da actividade adrenrgica), alterao do estado de
conscincia (diminuio da perfuso cerebral) e hipotenso (TA sistlica < 90 mmHg).
Sncope
Insuficincia cardaca
Ao reduzirem a perfuso das artrias coronrias, as disritmias comprometem a funo
miocrdica. Em situaes agudas, isto manifesta-se por edema pulmonar (falncia do
ventrculo esquerdo) e/ou turgescncia da jugular e congesto heptica (falncia do
ventrculo direito).
Isqumia do miocrdio
3. OPES TERAPUTICAS
3.3. Pacing
O Pacemaker interno (intravenoso) tem indicao nas bradiarritmias que no respondem
atropina. Exige algum treino para a sua implantao e condies de assepsia (difceis de
conseguir no pr-hospitalar).
O Pacemaker externo (transcutneo) pode e deve ser utilizado temporariamente, isto ,
enquanto no se coloca o Pacemaker interno e este que utilizado no pr-hospitalar.
Se a atropina ineficaz e o pacemaker transcutneo no est disponvel de imediato pode
tentar-se o Pacing por percusso. Este consegue-se administrando uma srie ritmada de
murros com o punho fechado no bordo inferior esquerdo do esterno, embora o local possa
ter de ser ajustado a uma melhor eficcia. O ritmo habitual de 50-70/min.
4. BRADICARDIA
Define-se como bradicardia a frequncia cardaca (FC) 60 ppm. Quando detectada, deve-
se pesquisar a causa potencial da bradicardia e pesquisar sinais de gravidade. Tratar as
causas da bradicardia identificadas na avaliao inicial, e se h sinais de gravidade, iniciar
o tratamento da bradicardia. O tratamento inicial farmacolgico, estando o pace
reservado para os doentes que no respondem ao tratamento farmacolgico e/ou que
Arritmias ventriculares;
Insuficincia cardaca.
Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora,
atropina na dose de 0,5 mg EV e, se necessrio, repetir cada 3-5 min at ao mximo de 3
mg. Paradoxalmente, doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificao
ainda maior da frequncia cardaca. Usar atropina com cuidado no caso de sndromes
coronrios agudos, pois o aumento da frequncia cardaca pode agravar a isqumia ou
aumentar a zona de enfarte. No dar atropina a doentes com transplante cardaco.
Abordagem ABC(DE)
O2 e acesso EV
Monitorizao ECG, TA, SpO2, ECG 12d
Tratar causas reversveis
H sinais de Gravidade?
SIM Choque Isqumia do Miocrdio NO
Sncope Insuficincia Cardaca
Risco de Assistolia?
NO Assistolia prvia
BAV Mobitz II
BAV 3 grau com QRS largo
Pausas Ventriculares > 3 Seg.
Medidas Intermdias: NO
Atropina 500 mcg EV, repetir at
3 mg
Isoprenalina 5 mcg min-1
Adrenalina 2-10 mg min-1 Vigiar
Frmacos Alternativos *
Ou
Pacing transcutneo
Ajuda Especializada
para Pacing EV
* Alternativas:
Aminofilina
Dopamina
Glucagon (sobredosagem por -bloq ou Bloq canais de Ca2+ )
Glicopirrolato (pode substituir a atropina)
5. TAQUICARDIAS
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a
abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de
complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou
irregular.
Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com qualquer dos
sinais e sintomas de gravidade descritos atrs, causados pela disritmia, tentar de imediato
a cardioverso sincronizada.
No doente sem patologia cardaca prvia excepcional que haja sinais e sintomas de
gravidade quando a frequncia cardaca < 150min. Contudo, se a funo cardaca est
comprometida e/ou h co-morbilidades associadas, o doente pode ficar sintomtico e
instvel com frequncias inferiores.
possvel que seja uma TV: tratar com amiodarona 300 mg EV 20-60 min, seguido
de uma perfuso contnua de 900 mg durante 24 horas;
Ou uma TSV com bloqueio de ramo: administrar adenosina segundo a mesma
estratgia usada para as taquicardias de QRS estreitos (ver abaixo).
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo);
Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois
estas drogas bloqueiam o ndulo AV e induzem um aumento da pr-excitao. A
cardioverso elctrica sincronizada geralmente a opo mais segura;
TRATAMENTO
Se doente instvel:
Se doente estvel:
Se doente instvel:
Cardioverso elctrica.
Se doente estvel:
Controlar a frequncia com frmacos;
Controlar o ritmo com frmacos, tentando a cardioverso qumica;
Controlar o ritmo com cardioverso elctrica;
Prevenir as complicaes (ex. anticoagulao).
H sinais de Gravidade?
Cardioverso Sincronizada QRS Estreito?
Choque Isqumia do Miocrdio
(at 3 tentativas) INSTVEL ESTVEL < 0,12 Seg.
Sncope Insuficincia Cardaca
Com sedao ou anestesia
geral
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Hipotermia;
Imerso e Submerso;
Alteraes electrolticas;
Intoxicaes;
Gravidez;
Electrocusso;
Anafilaxia;
Mal asmtico;
Trauma.
Deve evitar-se a PCR com o reconhecimento precoce dos sinais de alerta e correco
rpida dos factores precipitantes. Estas situaes especiais de PCR surgem
frequentemente em indivduos jovens saudveis.
1.1. HIPOTERMIA
Definio:
Classificao:
Ligeira (35-32C)
Moderada (32-28C)
Grave (< 28C)
Existe um risco agravado pelo lcool, drogas, trauma e abandono. difcil distinguir
hipotermia grave de morte. Dbito cardaco reduzido, pulso irregular e presso arterial no
mensurvel podem ocorrer numa vtima hipotrmica e por isso deveremos ter cuidado na
verificao do bito.
O crebro pode tolerar perodos de PCR dez vezes superior a 18 do que a 37. A
hipotermia parece ter um efeito de proteco cerebral e de outros rgos. Existe uma
grande variedade de causas de midrase pupilar, pelo que esta no deve ser assumida
como sinal de morte (ex. hipoglicmia, drogas ou hipotenso).
1.1.1. REANIMAO
Deve ser realizada segundo os algoritmos de Suporte Bsico e Avanado de Vida,
devendo:
Desobstruir, permeabilizar, e manter a via area e ventilar (na ausncia de
respirao espontnea), com elevadas concentraes de oxignio (que dever ser
aquecido (40-46C) e humidificado).
Observar o traado do monitor e palpar pulso durante um minuto em artria central
e se possvel avaliar com sonda doppler o fluxo circulatrio perifrico. Se a vtima
no tiver pulso iniciar as compresses torcicas de imediato. Se existir dvida sobre
a existncia de pulso efectuar de igual modo a reanimao cardio-pulmonar.
Confirmar a hipotermia com termmetro para baixas temperaturas. O melhor
mtodo de monitorizao contnua de temperatura central com sonda de
temperatura esofgica.
Deve ter-se em ateno que o metabolismo dos frmacos se encontra diminudo pelo que
podem ser atingidos nveis txicos. Por esta razo no deve administrar-se adrenalina ou
outras drogas enquanto o doente no atingir no mnimo 30C. A esta temperatura o
intervalo entre as doses de frmacos (ex. adrenalina) deve ser duplicado. A partir dos 35C
devem ser aplicados os protocolos tradicionais.
1.1.2. DISRITMIAS
1.1.4. PROGNSTICO
A PCR prolongada devido a hipotermia pode levar recuperao total sem qualquer dfice
neurolgico.
factor de mau prognstico a associao entre temperatura central extremamente baixa e
comorbilidades significativas.
1.2. HIPERTERMIA
A hipertermia ocorre quando a termoregulao falha e a temperatura central excede a que
mantida habitualmente pelos mecanismos homeostticos.
A hipertermia pode ser de origem exgena (condies ambientais) ou secundria
produo endgena de calor.
A hipertermia maligna uma patologia rara caracterizada por espasmos musculares e por
uma crise hipermetablica grave resultante, por exemplo, da exposio a determinados
frmacos anestsicos.
Golpe de calor
O golpe de calor corresponde a uma resposta inflamatria sistmica com uma temperatura
central superior a 40.6 C, acompanhada de alteraes da conscincia e vrios graus de
disfuno orgnica. Pode surgir com ou sem relao com o esforo. Quando ocorre em
contexto de esforo mais frequente em jovens sujeitos a exerccio fsico extremo em
ambientes com temperatura alta e/ou humidade elevada. O golpe de calor sem relao
com o esforo mais frequente nos idosos, existindo uma forte componente ambiental
(onda de calor).
1.2.1. CLNICA
1.2.2. TERAPUTICA
Deve arrefecer-se o doente at uma temperatura < 39C. Os mtodos de arrefecimento
podem ser to simples como a ingesto de fluidos frios, a exposio de doente despido a
uma fonte de vento e a colocao de sacos de gelo nas axilas.
Outras tcnicas incluem a lavagem gstrica, peritoneal ou vesical com fluidos frios.
No existe evidncia que os antipirticos sejam eficazes no tratamento do golpe de calor, o
mesmo acontecendo com o dantroleno.
O doente com golpe de calor grave deve ser tratado em ambiente de cuidados intensivos.
1.2.3. REANIMAO
No existem alteraes nos algoritmos de SBV e SAV para estes doentes. Contudo,
medida que as manobras de reanimao decorrem deve-se arrefecer o doente. No
existem regras especiais para a desfibrilhao.
1.2.4. PROGNSTICO
O risco de leso neurolgica grave aumenta por cada grau de temperatura corporal >37C.
A mortalidade por golpe de calor atinge 10 a 50%.
1.3. AFOGAMENTOS
So processos que culminam numa disfuno respiratria resultante de submerso em
meio lquido:
Imerso:
Nas situaes de imerso as vtimas ficam com a via area acima do nvel do
lquido em causa, no existindo asfixia. Assim, as complicaes surgem devido
hipotermia e instabilidade cardiovascular.
Submerso
Nas situaes de submerso as vtimas ficam com a via area debaixo de gua
ou outro fluido. Neste caso as complicaes so devidas a asfixia e hipxia.
Desfibrilhao
Nas situaes de PCR com hipotermia grave (temp. central < 30 C) a desfibrilhao pode
no ser eficaz. Assim, se aps trs choques no existir resposta no devem ser
administrados mais choques at temperatura central > 30 C.
Hipotermia
A reanimao destas vtimas deve ser prolongada a menos que exista evidncia clara de
inutilidade (ex. existncia concomitante de leses traumticas graves, rigor mortis,
putrefaco, etc.).
1.3.3. PROGNSTICO
Reanimao - Resumo
A abordagem igual para gua doce ou salgada;
O salvamento deve ser efectuado em segurana,
A vtima deve ser retirada da gua sempre com proteco cervical excepto quando
estritamente necessrio;
O SBV deve ser iniciado assim que possvel;
Abordar a via area com proteco cervical;
A colocao da vtima de cabea para baixo no ajuda na drenagem das vias
areas e pode promover a regurgitao;
ALTERAES DO POTSSIO
Homeostase do potssio
1.4.1. HIPERCALIMIA
a alterao electroltica mais vezes associada PCR. habitualmente causada pelo
aumento da libertao celular de potssio ou diminuio da sua excreo renal.
Definio:
Causas:
Reconhecimento da hipercalimia
Taquicardia Ventricular;
Bradicardia;
PCR: AEsp, FV, assistolia.
Tratamento da hipercalimia:
Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), sem alterao electrocardiogrfica a remoo do
excesso de potssio para o interior das clulas implica:
Nebulizao de 5 mg salbutamol,. Vrias administraes podem ser requeridas
(incio aos 15- 30 minutos);
Bicarbonato de sdio, 50 mmol EV durante 5 minutos na presena de acidose
metablica (inicio aos 15-30 minutos). O bicarbonato isolado menos eficiente que
a glicose e a insulina ou a nebulizao de salbutamol; prefervel o uso conjunto
destes medicamentos;
Usar vrios agentes de remoo adicionalmente s estratgias de deslocao
anteriores.
Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), com sinais electrocardiogrficos de toxicidade,
protege-se o corao com:
1.4.2. HIPOCALIMIA
Definio:
Causas:
Diarreia, drogas (diurticos, laxantes, esterides), perdas renais (doena tubular renal,
diabetes inspida, dilise), doenas endcrinas (sndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo), alcalose metablica, depleo de magnsio. As estratgias
teraputicas utilizadas para a hipercalimia tambm podem causar hipocalimia.
Reconhecimento da Hipocalimia:
Tratamento:
O tratamento depende da severidade da hipocalimia, da presena de sintomas e de
alteraes electrocardiogrficas. A reposio gradual do potssio prefervel, mas em
emergncia necessrio o seu uso intravenoso. A dose mxima recomendada de 20
mmol/h, mas infuses mais rpidas, isto , 2 mmol/min durante 10 minutos, seguidos de 10
mmol durante 5-10 minutos, esto indicadas para arritmias instveis com paragem
cardaca eminente. Monitorizao electrocardiogrfica contnua essencial durante a
1.5. INTOXICAES
As intoxicaes so causa frequente de morte e coma abaixo dos 40 anos de idade. Uma
causa frequente de admisso hospitalar so as tentativas de suicdio com frmacos ou
drogas. Nas crianas so muito frequentes as intoxicaes acidentais.
1.5.1. REANIMAO
Deve prevenir-se a PCR tendo em conta o tratamento de suporte baseado no ABC(DE).
Uma causa frequente de morte o compromisso respiratrio por obstruo da via area
e/ou paragem respiratria secundria depresso de estado de conscincia.
Deve permeabilizar e desobstruir a via area, verificar a ventilao e presena de pulso.
A AEsp frequente em casos de ingesto de frmacos com efeito inotrpico negativo mas
tem um melhor prognstico do que por causa cardaca primria.
Ser importante identificar o txico, fazer o exame da vtima e quando necessrio pedir
ajuda diferenciada contactando o CIAV.
A lavagem gstrica e o carvo activado tero maior utilidade na primeira hora aps a
ingesto do txico, havendo no entanto, algumas situaes em que se justifica a sua
administrao vrias horas aps essa ingesto.
No aumento da eliminao do produto podemos usar tcnicas dialticas (hemofiltrao e
hemodilise).
Os antdotos especficos disponveis encontram-se discriminados na tabela seguinte:
Antdotos
Naloxona Opiides
Atropina Organofosforados
Glucagon Beta- bloqueantes
Edetato dicobltico Cianeto
Bicarbonato de sdio Antidepressivos tricclicos
N- acetilcistena Paracetamol
Anticorpos Fab Digoxina
Flumazenil Benzodiazepinas
1.5.4. OPICEOS
1.5.5. COCANA
A estimulao simptica pode levar taquicardia, isqumia do miocrdio e hipertenso
grave. Nesta intoxicao deve fazer-se teraputica sintomtica, nomeadamente
benzodiazepinas, nitratos e bloqueadores e : labetalol.
Torsade de Pointes
Vrios frmacos podem causar esta alterao electrocardiogrfica. Como teraputica deve
ser administrado magnsio, corrigir os desequilbrios electrolticos e quando necessrio,
colocao de pacemaker.
1.6. GRAVIDEZ
No se deve esquecer que existem duas vtimas para reanimar, mas do sucesso duma
depender a vida da outra: o prognstico do feto depende dos cuidados prestados me.
Causas reversveis
Devem ser identificadas as causas reversveis de paragem cardaca. A pesquisa dos 4 Ts
e 4 Hs ajudam a identificar todas as causas frequentes de PCR na gravidez.
Hemorragia
Existem vrias causas que podem provocar hemorragia massiva numa grvida,
nomeadamente a placenta prvia e a rotura uterina. Para alm do reconhecimento rpido
desta situao e de uma fluidoterapia eficaz todo o restante tratamento hospitalar sendo
fundamental efectuar um transporte atempado e sem demoras.
1.7. ELECTROCUSSO
Diagnstico:
Pesquisar queimaduras nos pontos de entrada e sada da corrente. Toda vtima
inconsciente com queimaduras deve ser tratado como vtima de electrocusso.
Reanimao:
A electrocusso pode provocar danos graves dos tecidos moles profundos com danos
mnimos superficiais. Devemos procurar sempre sinais do sndrome compartimental que
determine a necessidade de realizar uma fasciotomia.
A reanimao deve ser sempre tentada ainda que o tempo decorrido entre o incio da
paragem e as manobras de reanimao seja prolongado. A midrase ou pupilas no
reactivas nunca devem ser utilizados como sinais de prognstico.
1.8. ANAFILAXIA
Definio:
Reaco alrgica grave, generalizada que afecta vrios sistemas: sistema respiratrio,
aparelho cardiovascular, aparelho gastrointestinal e pele.
Diagnstico a considerar se um doente se expe a um alergeno e de seguida (ou em
poucos minutos) se instalam alteraes da via area e/ou respirao e/ou circulao,
geralmente com alteraes cutneo-mucosas associadas.
Outros sintomas: Urticria, dor abdominal, vmitos, diarreia, conjuntivite, rinite, sensao
de morte eminente. O doente pode apresentar-se plido ou ruborizado. Os sintomas
podem aparecer rapidamente, lentamente ou mais raramente de forma bifsica.
Causas de morte: asma aguda ou edema larngeo com poucas manifestaes sistmicas.
1.8.2. TERAPUTICA
Adrenalina:
Doses:
> 12 anos e adultos: 500 microgramas IM.
Anti-histamnicos:
Corticosterides:
So utilizados para diminuir a incidncia de reaces tardias graves ou reaces bifsicas,
no tm influncia na fase aguda da doena, pelo que tm menor prioridade que a
adrenalina e os anti-histamnicos.
1.8.3. REANIMAO
Pode ocorrer obstruo da via area devido a edema dos tecidos moles pelo que
necessria EOT precoce;
Anti-histamnicos;
Bloqueador H2 (Ranitidina);
Corticoterapia;
Fluidoterapia;
1.9. ASMA
A crise de asma grave uma situao geralmente reversvel sendo a morte muitas vezes
evitvel.
So factores que contribuem negativamente para isso:
Atraso na procura de cuidados mdicos e na prestao de cuidados adequados;
Falta de hospitalizao no momento mais indicado.
Broncospasmo grave ou obstruo das vias areas por rolhes de muco que levam
hipoxia;
Arritmias provocadas fundamentalmente por hipxia. Tambm provocadas por
frmacos (aminofilina ou agonistas ) ou alteraes electrolticas;
Pneumotrax hipertensivo.
Silncio na auscultao;
Trabalho respiratrio ineficaz;
Bradicardia;
Confuso mental;
Coma.
O doente com asma grave exige tratamento mdico agressivo, com base na metodologia
ABCDE, para evitar que a situao se deteriore. Os doentes cuja SaO2 < 92% ou em que
a asma se apresenta com risco de vida esto em risco acrescido de desenvolver
hipercpnia, pelo que devem ser monitorizados por gasimetria.
1.9.4. REANIMAO
1.10. TRAUMA
A paragem cardaca secundria a traumatismos tem uma mortalidade muito elevada. Nas
vtimas que sobrevivem, a disfuno neurolgica muito alta, estando ausente em apenas
1,6% dos que sofreram uma PCR secundria a trauma.
Commotio cordis
O commotio cordis uma situao que pode resultar em PCR devida a um impacto
violento na parede torcica, por cima do corao. Este impacto ocorre durante a fase
vulnervel do ciclo cardaco podendo provocar arritmias graves tais como a FV.
O commotio cordis ocorre mais frequentemente durante as prticas desportivas e nos
adolescentes.
A sobrevida mdia do commotio cordis de 15%, mas se a reanimao correcta se iniciar
nos primeiros 3 min, chega aos 25%.
3,1% das vtimas sobrevivem, mas apenas 1% tm alta com boa funo
neurolgica;
Traumatismo aberto:
3,3% das vtimas sobrevivem, tendo alta com boa funo neurolgica 1,9%.
1.10.2. REANIMAO:
1.10.3. TRATAMENTO
pelo algoritmo de SAV pode salvar vidas. A reanimao no deve atrasar o tratamento das
causas potencialmente reversveis.
Perante uma vtima de trauma que apresenta uma diminuio do fluxo de ar inspiratrio e
uma hiperressonncia percusso, devemos suspeitar de pneumotrax hipertensivo e
para tal devemos fazer imediatamente uma toracocentese com agulha no 2 espao
intercostal, na linha mdio-clavicular.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
1. PRIORIDADES PS-REANIMAO
Objectivos:
A auscultao tambm permite o diagnstico de possvel edema pulmonar que pode ser
devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do
pulmo.
1.2. Circulao: C
Objectivos:
Est estabelecido que os doentes com enfarte do miocrdio com supra de ST ps-PCR
devem fazer angiografia coronria precoce e interveno coronria percutnea (ICP), mas
Objectivos:
DISFUNO NEUROLGICA:
Nas primeiras 48h ps-PCR frequente um perodo de hipertermia, pelo que se considera
ser prudente tratar a hipertermia no ps-PCR com anti-pirticos e arrefecimento activo.
Hipotermia teraputica:
Estudos indicam que, depois de um perodo de isqumia-reperfuso cerebral global, a
hipotermia ligeira neuroprotectora e melhora o prognstico.
O arrefecimento suprime muitas das vias que levam morte celular tardia, incluindo a
apoptose.
A hipotermia diminui a taxa metablica cerebral do oxignio em cerca de 6% por cada C
de reduo da temperatura e isto pode diminuir a libertao de aminocidos excitatrios e
de radicais livres.
A hipotermia bloqueia as consequncias intracelulares da exposio s excito-toxinas
(concentraes elevadas de clcio e glutamatos) e reduz a resposta inflamatria da
sndrome ps-PCR.
Para iniciar o arrefecimento tanto podem ser utilizadas tcnicas externas como internas. A
perfuso de 30 ml Kg-1 de SF ou soluo de Hartmann a 4 C diminui em cerca de 1,5 C
a temperatura corporal central.
Outros mtodos para induzir e manter a hipotermia incluem sacos com gelo, toalhas
hmidas arrefecidas, almofadas ou cobertores de arrefecimento, almofadas de gel com
gua circulante permutadores de calor intravasculares e circulao extra-corporal.
No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devida a Enfarte Agudo do Miocrdio
mas, as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se
possvel.
As mais frequentes so:
Hipovolmia (p.ex: de causa hemorrgica);
Choque no hipovolmico (p.ex: de causa sptica);
Doenas respiratrias agudas e crnicas agudizadas;
Graves desequilbrios metablicos;
Intoxicaes;
Doenas do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR.
3. EQUILBRIO CIDO-BASE
Definies:
cido: Dador de protes ou ies H+;
Base: Aceitador de protes ou ies H+;
Acidmia: pH do sangue <7,35;
Alcalmia: pH do sangue >7,45;
Acidose: Processo anormal que tende a baixar o pH do sangue;
Alcalose: Processo anormal que tende a aumentar o pH do sangue;
Alterao mista: Coexistncia de duas ou mais alteraes cido-base primrias;
Compensao: Processos fisiolgicos normais que levam o pH ao normal ou da o
aproximam (p.ex: respiratria ou renal);
Tampo: Substncia que contraria o efeito no pH de um cido ou de uma base;
FiO2: Fraco de oxignio inspirado. A qualquer altitude a FiO2 do ar ambiente
0,21. frequentemente descrita como uma percentagem, por exemplo 21%;
3.2. Oxigenao
O limite superior da PO2 arterial (PaO2) dependente da PO2 alveolar (PAO2).
Portanto, quando est a respirar 21% de oxignio uma pessoa com pulmes normais deve
ter uma PaO2 de mais de 80 mmHg. Respirando 50% de oxignio ao nvel do mar na
ausncia de doena pulmonar resultar numa PaO2 de cerca de 300 mmHg.
Alguns doentes, como aqueles com doena pulmonar obstrutiva crnica ou sujeitos a
ventilao prolongada, devem ser tratados de modo a obter saturaes de O2 mais baixas
(88-89%).
A poro superior plana da curva significa que medida que a PaO2 baixa, a SaO2 se
mantm at uma PaO2 de aproximadamente 60 mmHg, quando a SaO2 de cerca de 90%.
Quando a PaO2 cai abaixo deste valor, a SaO2 cai abruptamente.
3.3. Tamponamento
Os sistemas major de tamponamento corporal envolvem o bicarbonato, as protenas, a
hemoglobina e os fosfatos.
O defeito primrio numa alterao cido-base definido pelo seu processo inicial, que
pode ser metablico (alteraes no HCO3-) ou respiratrio (alteraes na PaCO2).
Uma resposta compensatria descreve a resposta fisiolgica secundria ao distrbio
primrio. A sobrecompensao no ocorre.
Acidose Alcalose
1. Avaliar a oxigenao:
O doente est hipxico?
H um gradiente alveolar-arterial significativo?
2. Determinar o pH ou a concentrao de H+:
pH > 7,45 (H+ < 35 nmol l-1) alcalmia;
pH < 7,35 (H+ > 45 nmol l-1) acidmia;
HCO3- < 22 mmol l-1 acidose metablica (ou compensao renal de alcalose
respiratria);
HCO3- > 26 mmol l-1 alcalose metablica (ou compensao renal de acidose
respiratria);
Alguns mdicos preferem usar o excesso (ou dfice) de bases em vez do HCO3-. Como as
variaes nestes valores normalmente se acompanham, no h diferena significativa na
interpretao da situao clnica.
tambm possvel ter alteraes cido-base mistas, por exemplo uma combinao de
uma acidose respiratria e metablica criando uma acidmia ou uma combinao de
alcalose respiratria e metablica criando uma alcalmia.
Alterao cido-base
pH PaCO2 HCO3-
Acidose respiratria N
Acidose metablica N
Alcalose respiratria N
Alcalose metablica N
4. A TRANSFERNCIA do DOENTE
Objectivo:
Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de
cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo
as suas necessidades.
A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de
modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.
Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, catteres, drenos,
cnulas e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros.
A equipa que procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento
necessrio para qualquer emergncia.
Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a transferncia
sobre a sua organizao e material necessrio.
Objectivo:
5.1. Corao
Aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua funo
que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso.
5.2. Crebro
Aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia, mas 15 a 30 min
depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo.
A auto-regulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de hipotenso.
essencial manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio
recorrer a frmacos vasoactivos.
6. PROGNSTICO
Objectivo:
Prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso dos
rgos nobres de modo a evitar os quadros de isqumia/reperfuso.
Em 2/3 das mortes aps admisso nas UCI, ps-PCR pr-hospitalar, ocorre por leso
neurolgica. Em 25% das vtimas de PCR intra-hospitalar, que morrem nas UCI, a causa
de morte neurolgica. necessrio criar um modelo de prognstico aplicvel ao doente
individual imediatamente a seguir recuperao da circulao espontnea.
Idealmente seria ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade
em relao proporo de indivduos que podem eventualmente ter um bom prognstico
a longo prazo.
O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do
nvel de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de
ressuscitao, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para
avaliar a evoluo neurolgica dos doentes com TCE.
4 espontnea
3 estimulao verbal
Abertura dos olhos
2 estimulao dolorosa
1 nula
5 orientada
4 confusa
2 sons incompreensveis
1 nula
6 obedece a ordens
5 localiza a dor
4 de fuga
2 em extenso
1 sem resposta
Marcadores Bioqumicos
Estudos electrofisiolgicos
Estudos de imagem
7. DOAO DE RGOS
H alguma evidncia da melhoria na qualidade dos rgos colhidos nas vtimas em que se
aplicou um aparelho mecnico de compresses durante o SBV, principalmente no
transporte do doente.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Para reconhecer precocemente o doente em risco de vida, cada doente deve ter um plano
de monitorizao de sinais vitais que explicite as variveis a monitorizar e a frequncia com
que devem ser avaliadas. Muitos hospitais utilizam escalas de alerta ou critrios de
activao precoce para identificar a necessidade de escalar a monitorizao ou pedir ajuda
especializada.
Neste contexto as estratgias que podem prevenir a PCR intra-hospitalar evitvel so:
1.2. Reanimao
Na PCR intra-hospitalar a diviso entre SBV e SAV arbitrria, na prtica a reanimao
um continuum, conceito que se baseia no senso comum, esperando-se que os
profissionais iniciem a reanimao, garantindo que em todas as PCR intra-hospitalares
assegurado que:
A PCR reconhecida de imediato;
O pedido de ajuda feito seguindo o modelo estabelecido;
Se inicia de imediato o SBV, com os adjuvantes da via area que estejam indicados
e desfibrilhao o mais depressa possvel seguramente em menos de 3 minutos.
Logo que tenha sido colocada uma via area supra-gltica ou feita a entubao
traqueal manter as compresses torcicas sem interrupo (interrompendo s para
desfibrilhar e pesquisar pulso quando indicado). Evitar hiperventilao (quer por
excesso de frequncia e/ou volume corrente) porque pode piorar o prognstico;
Se no h adjuvantes para a ventilao considerar a ventilao boca-a-boca. Se h
razes clnicas para evitar a ventilao boca-a-boca ou o operacional no quer ou
no capaz de o fazer, fazer compresses torcicas eficazes at chegada da
ajuda;
chegada do desfibrilhador, aplicar as ps e analisar o ritmo. Se existirem ps
auto-adesivas, aplic-las sem interromper as compresses torcicas. As ps do
desfibrilhador ou as auto-adesivas permitem identificar o ritmo mais rapidamente do
que com a colocao de elctrodos, sem interromper as compresses torcicas;
Quando se utilizam desfibrilhadores manuais fazer uma pausa breve para identificar
o ritmo, se for FV/TVsp accionar a carga enquanto outro reanimador mantm as
compresses torcicas.
2. EQUIPA DE REANIMAO
O risco maior durante a desfibrilhao e o Team Leader deve assegurar que ningum da
equipa est em risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto tanto mais difcil
quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vtima.
O acesso venoso e a entubao traqueal devem ser efectuados pelo elemento da equipa
com maior experincia nessa tarefa.
O Team Leader tem de garantir que o equipamento e as tcnicas que esto a ser utilizadas
so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer
complicao que possa ocorrer.
Enquanto as manobras de reanimao esto a decorrer o Team Leader deve obter todos
os dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos
ou de toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados. No pr hospitalar tem de
se questionar os presentes (familiares ou outros) ou o doente pode ser portador de um
carto de prescrio.
Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, funo do
Team Leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui
repensar o diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a
cnula ou o tubo traqueal se deslocou.
Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SAV s um guia e que o tratamento deve ter
em ateno a situao clnica. Por exemplo, a PCR num doente com insuficincia renal
pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio, apesar de ele
no estar referenciado directamente no algoritmo.
REANIMAO INTRA-HOSPITALAR
Inconsciente?
Perigo de Vida?
SINAIS
DE
S
I
VIDA? SIM
NO N
A
I
S
Chamar ABCDE
D
EQUIPA de REANIMAO Reconhecer e Tratar
E
O2, Monitorizao, acesso
venoso
V
I
SBV 30:2 D
Com O2 e adjuvantes da VA A
? Chamar
EQUIPA de REANIMAO
se adequado
Colocar PS / MONITORIZAR
DESFIBRILHAR se adequado
SAV Delegar na
Com EQUIPA DE REANIMAO EQUIPA de REANIMAO
essencial que o Team Leader se assegure que toda a documentao est completa to
depressa quanto possvel aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem
devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos
efectuados e devem ser assinadas.
2.3. Formao
A populao em geral deveria ter formao em SBV que inclua compresses torcicas e
ventilao. H contudo situaes em que se justifica fazer formao s com compresses
torcicas.
H poucos estudos sobre a formao e seu real impacto na sobrevida das vtimas. Os
estudos com manequins so teis, mas os investigadores devem ser incentivados a
estudar e relatar o impacto das aces formativas nos resultados com doentes em
situaes reais.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo da via area dado que de
menor dimetro e colapsa com facilidade. Tambm a lngua, de dimenses relativas
maiores, mais facilmente causa obstruo da via area.
A frequncia cardaca (FC) nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno
de uma circulao adequada est muito dependente desta, isto , s pelo facto de
apresentar uma FC baixa a criana pode apresentar sinais de insuficincia circulatria.
Como veremos mais adiante, face a uma FC baixa e sinais de m perfuso perifrica
necessrio proceder como se de ausncia de sinais de vida se tratasse.
As situaes em que a criana est mais vezes em risco acontecem em casa ou prximo,
habitualmente com algum conhecido por perto. A maioria das emergncias peditricas
ser abordada inicialmente por um no-especialista em Pediatria.
Compreende-se portanto que a Preveno tem particular importncia uma vez que, se a
situao de insuficincia respiratria for detectada precocemente e tratada de forma
adequada, pode ser evitada a PCR.
A palpao de pulso no deve ser entendido como o principal sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de sade tero dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presena de pulso em menos de 10 segundos nas crianas.
O SBV deve ser de qualidade: as compresses devem ser efectuadas com uma frequncia
de 100 por minuto (at um mximo de 120/min), devem deprimir o trax 1/3 do seu
dimetro antero-posterior (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criana com mais de 1
A activao do sistema de emergncia mdica deve ser feita aps ter efectuado cerca de 1
minuto de SBV, excepto no caso especfico (e pouco frequente) de crianas com doena
cardaca conhecida ou histria de arritmias, em que deve ligar 112 antes de iniciar o SBV.
O SBV em recm-nascidos nas primeiras horas de vida tem algumas particularidades que
devem ser do conhecimento de todos os que podem estar envolvidos no seu cuidado,
desde o momento do parto. Este campo particular do SBV peditrico deve, portanto, ser do
conhecimento dos profissionais de sade.
A forma mais simples, para o utilizador comum e que aprendeu SBV, ser adaptar o
algoritmo de SBV do adulto vtima em idade peditrica, pois prefervel que faa algum
SBV do que nenhum.
Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana
antes de abordar a criana.
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a
via area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para insuflao com ar
expirado (exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV com adjuvantes de
via area.
O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer
insuflaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.
Beb
Beb Ests bem?
Sentes-te bem?
Se a criana responder, se mexer ou cumprir instrues que lhe so dadas (como abrir os
olhos ou apertar a mo), deix-la na posio em que est, ou na que ela pretender adoptar
e ir pedir ajuda se necessrio, reavaliando-a frequentemente.
Se a criana no responder, e estiver sozinho, pea ajuda gritando em voz alta Preciso
de ajuda! Est aqui uma criana desmaiada!. No abandone a criana e prossiga a
avaliao.
Se estiver algum consigo, informe o segundo reanimador e prossiga a avaliao;
AJUDA!
Est aqui uma
criana desmaiada!
Captulo 17. Figura 59. Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao do mento.
A posio de recuperao usada nas crianas obedece aos mesmos princpios da PLS do
adulto e pode ser usada a mesma tcnica. Nos lactentes sugere-se a colocao em
decbito lateral, usando uma almofada ou um lenol dobrado, colocado por trs, a nvel
das costas, para manter a posio estvel.
Cada insuflao de ar deve ser lenta e feita durante 1 - 1,5 Seg., com um volume de ar
suficiente para causar uma expanso torcica visvel e aps cada insuflao, deve afastar
a boca e manter a via area permevel para permitir a expirao e repetir o procedimento,
voltando a encher o peito de ar antes de cada insuflao para melhorar o contedo de
oxignio no ar expirado que ir insuflar.
Na criana (do 1. ano at aos sinais de puberdade) utilizar a tcnica de ventilao boca-
a-boca ou boca-mscara, tal como descrito para o adulto.
Nas situaes em que no consegue efectuar uma boa adaptao da boca volta da boca
e nariz igualmente adequado efectuar ventilao boca-a-boca ou boca-nariz e mais uma
vez se recorda que no a idade que marca o limite mas efectivamente o tamanho da
vtima.
A introduo do dedo (pina ou sonda de aspirao), apenas deve ser feita para remover
um corpo estranho visvel, sempre com o mximo cuidado para no empurrar o objecto.
No lactente deve palpar o pulso braquial, na parte interna do brao, e na criana o pulso
carotdeo. Em qualquer dos grupos pode palpar o pulso femoral.
Se no respirar normalmente e estiver sozinho, deve ir pedir ajuda (ligar 112), levando
se possvel a criana consigo, de forma a manter o SBV.
Se detectar pulso palpvel, deve contar a frequncia cardaca; se esta for < 60 / minuto e
existirem sinais de m perfuso perifrica deve igualmente iniciar compresses torcicas
tal como na ausncia de sinais de circulao.
As compresses torcicas, tanto nos lactentes como nas crianas, devem ser efectuadas
sobre a metade inferior do esterno, um dedo acima do apndice xifide que, percorrendo
uma das grelhas costais inferiores, se localiza onde as duas se encontram.
No deve ser apenas a idade da criana a determinar a tcnica a aplicar. Nas crianas
maiores poder ser necessrio usar o mesmo mtodo do adulto, ou seja, sobrepor a outra
mo que se encontra um dedo acima do apndice xifide, entrelaar os dedos e levant-
los de forma a no exercer presso sobre o hemitrax oposto, mantendo os braos
esticados e sem flectir os cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno. Neste caso
usada tambm a relao compresses insuflaes 15:2.
Captulo 17. Figura 71. Insuflaes sem perder a referncia do ponto das compresses torcicas.
Captulo 17. Figura 72. Insuflaes e compresses torcicas com dois reanimadores.
Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar
112, logo que detectada a PCR.
Caso esteja presente apenas um reanimador devem ser mantidas as manobras de SBV
durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2, ou 3 ciclos 30:2 se for o caso) altura em que, se ainda
estiver sozinho, dever ir pedir ajuda ligando 112.
No caso dos lactentes, ou sempre que a criana seja suficientemente pequena para ser
transportada ao colo, deve lev-la consigo para manter as manobras de SBV durante esse
perodo de tempo.
Na reanimao da criana o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112, deve ser feito:
De imediato caso estejam presentes 2 reanimadores;
Aps 1 minuto de SBV se o reanimador estiver sozinho.
Neste caso dever ser reavaliada a existncia de sinais de circulao antes de efectuar o
pedido.
Aps o pedido de ajuda apenas dever reavaliar o lactente ou a criana se, quando a
deixou para pedir ajuda, ela apresentava sinais que entretanto pudessem ter-se
deteriorado (como a existncia de respirao normal e / ou pulso). Caso contrrio deve
reiniciar de imediato as compresses torcicas.
A nica excepo a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda o caso duma criana
que colapsa subitamente perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vtima.
Neste caso a causa provvel da paragem cardaca uma arritmia e a criana pode
necessitar de desfibrilhao.
Aps o pedido de ajuda deve regressar para junto da criana e continuar as manobras de
SBV de forma ininterrupta, at que:
Chegue ajuda diferenciada;
A criana recupere sinais de vida: comece a acordar, inicie movimentos, abra os
olhos e respire normalmente, ou apresente pulso palpvel com FC > 60 bpm;
Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.
Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Area
No Respira Normalmente?
Gasping?
5 Insuflaes
Continuar at:
15 Compresses torcicas A vtima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respirao Normal;
Chegada de ajuda
2 Insuflaes diferenciada;
15 Compresses Exausto.
Manter o neonato aquecido outro aspecto fundamental. Para tal necessrio sec-lo,
dado que com a pele hmida o neonato perde rapidamente calor.
Ao contrrio do que acontece no adulto, a obstruo da via area (OVA) nas crianas
uma situao mais frequente.
A maioria das situaes de OVA nas crianas ocorre durante a alimentao ou quando as
crianas esto a brincar com objectos de pequenas dimenses. Muitas vezes so
situaes presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato, ainda com a
vtima consciente.
Na criana, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) manifesta-se por
dificuldade respiratria de incio sbito com tosse e estridor. Estes mesmos sinais tambm
podem surgir na obstruo da via area por infeco ou inflamao, como na epiglotite,
mas o seu incio habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Nestas
situaes no est indicado proceder a manobras de desobstruo da via area.
Deve-se suspeitar de OVA:
Se a alterao do estado da criana for muito sbita;
Se no existirem outros sinais de doena;
Se existir histria de a criana ter comido ou brincado com objectos de pequenas
dimenses imediatamente antes do incio dos sintomas.
5.2. Classificao
Se a obstruo ligeira, provavelmente por ser parcial, a criana tosse, consegue falar ou
chorar, faz algum rudo a respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criana
consiga tossir, no deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir. Quando a
obstruo total o quadro de obstruo grave, a criana no consegue tossir, falar ou
chorar e no se ouve qualquer rudo respiratrio. Pode inicialmente manter-se reactiva ou
ficar inconsciente.
Sinais de obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave na
criana
Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Iniciar SBV
Captulo 17. Esquema 11. Algoritmo de Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho Criana.
Consciente:
Segure o lactente em decbito ventral com a cabea mais baixa que o resto do corpo,
suportando a cabea com uma mo e apoiando o trax no antebrao e / ou na coxa
(neste ltimo caso dever estar sentado);
Aplique pancadas inter-escapulares (nas costas, entre as duas omoplatas) com o
bordo da mo, usando uma fora adequada ao tamanho da criana, para tentar
remover o corpo estranho. Se necessrio aplicar at um total de 5 pancadas inter-
escapulares;
Consciente:
Se a criana consegue respirar e tossir deve apenas encoraj-la a tossir;
Ao fim de 1 minuto (5 ciclos de 15:2 ou 3 ciclos de 30:2), se ainda estiver sozinho deve
activar o sistema de emergncia mdica ligando 112;
Pesquise a cavidade oral antes de tentar efectuar as insuflaes;
Se for observado um corpo estranho, deve tentar remov-lo atravs da manobra digital
(tambm pode ser usada uma pina ou um aspirador de secrees).
No lactente ou na criana, sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser
permeabilizada a via area, como anteriormente referido, e reavaliada a respirao
(VOS).
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Tal como j foi referido para o SBV, tambm o SAV tem que ser adaptado s
particularidades anatmicas e fisiolgicas da criana. Os princpios gerais so os mesmos
do adulto, existindo no entanto pequenas diferenas que necessrio conhecer.
A fragilidade das estruturas anatmicas implicam uma maior suavidade das manobras,
bem como ajustes de doses (de frmacos, de energia) para no causar dano criana.
A sobrevivncia aps PCR nas crianas pobre; identificar as fases anteriores paragem,
e intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
Podem estar associados sinais de outros rgos e sistemas afectados pela deficiente
ventilao e oxigenao; estes so detectveis na etapa C da avaliao, tais como:
Aumento da taquicardia (mecanismo de compensao na tentativa de aumentar a
entrega de O2 aos tecidos);
Bradicardia (sinal tardio; um preocupante indicador da perda dos mecanismos de
compensao);
Palidez;
Alterao do nvel da conscincia (sinal de saturao dos mecanismos de
compensao).
A palpao de pulso no deve ser entendido como nico sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de sade tero dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presena de pulso em menos de 10 segundos nas crianas.
Na criana que no responde, no respira normalmente, e no apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compresses e insuflaes.
Os profissionais de sade, caso tenham experincia, podero optar por, adicionalmente,
palpar o pulso (femoral ou braquial no lactente; femoral ou carotdeo na criana > 1 ano)
para decidir o incio das compresses, desde que essa deciso seja tomada at 10
segundos.
Se estiver disponvel, desde que no interfira com a RCP, a ecocardiografia pode ser til
para detectar actividade cardaca bem como causas potencialmente reversveis de PCR.
Circulao: C
O palato mole das crianas pode ser danificado pela insero de tubos oro-farngeos, evite
estas leses inserindo o tubo com visualizao directa, com ajuda de um laringoscpio ou
deprimindo a lngua.
Os tubos naso-farngeos so melhor tolerados nas crianas conscientes (que mantm o
reflexo da via area), mas no deve ser utilizados se existir fractura da base do crnio ou
coagulopatias.
Estes adjuvantes bsicos da via area no protegem os pulmes da aspirao de
secrees, sangue ou contedo gstrico.
For feita por algum experiente na EOT nas crianas e familiarizado com os
frmacos utilizados para facilitar a EOT
A criana que est em PCR no requer sedao ou analgesia para ser entubada. Contudo,
nos outros casos, a entubao deve ser precedida de oxigenao, sedao rpida,
analgesia e bloqueador neuro-muscular para minimizar o insucesso e as complicaes.
A entubao deve ser feita por algum experiente e familiarizado com os frmacos de
induo rpida.
Um TOT com cuff de tamanho correcto e adequado to seguro como um TOT sem cuff
nas crianas e lactentes (o mesmo no acontece nos recm-nascidos).
Deve ser dada especial ateno sua correcta colocao e localizao, tamanho e
presso de insuflao do cuff.
* dimetro interno em mm
Depois do seu correcto posicionamento e confirmao, fixe o tubo e reavalie a sua posio.
Mantenha a cabea da criana numa posio neutra, a flexo da cabea desloca o tubo
mais para o interior da traqueia, e a extenso pode pux-lo para fora da via area.
Na radiografia do trax, o tubo oro-traqueal na posio correcta, a ponta deve estar ao
nvel da segunda ou terceira vrtebra torcica.
2.2. Respirao
2.2.1. OXIGENAO
2.2.2. VENTILAO
A ventilao com mscara e insuflador eficaz e segura para uma criana que necessite
de ventilao assistida por um perodo de tempo curto, por exemplo num cenrio pr-
hospitalar ou numa sala de emergncia. Verifique a sua eficcia pela observao da
expanso torcica, pela monitorizao da frequncia cardaca, pela auscultao dos sons
respiratrios e pela avaliao da saturao perifrica de oxignio (SpO2). Qualquer
profissional de sade, que lide com crianas, deve estar habilitado a ventilar com mscara
e insuflador eficazmente.
OXIMETRIA DE PULSO
A avaliao pela clnica do nvel de oxignio pouco segura, por isso, monitorize a SpO2
da criana atravs da oximetria de pulso.
A oximetria de pulso pode ser pouco segura em determinadas circunstncias, por exemplo,
na criana em choque, na PCR ou na criana com m perfuso perifrica. Contudo, a
oximetria de pulso relativamente simples, sendo pouco segura na avaliao do
posicionamento do tubo traqueal.
A capnografia detecta o desalojamento do tubo traqueal mais rapidamente que a oximetria.
O acesso IO constitui uma via rpida, segura e eficaz para a administrao de frmacos,
fluidos e derivados do sangue. A rapidez de aco e a obteno de concentraes
plasmticas adequadas dos frmacos similar s dos acessos venosos centrais.
2.4.1. ADENOSINA
2.4.2. ADRENALINA
A adrenalina uma catecolamina endgena com potencial de aco alfa e beta
adrenrgico. a medicao essencial durante a reanimao cardio-pulmonar e tem papel
preponderante nos algoritmos de tratamento dos ritmos desfibrilhveis e no
desfibrilhveis. A adrenalina induz vasoconstrio, aumenta a presso diastlica, melhora
por isso a perfuso coronria e a contractibilidade do miocrdio, estimula a contraco
espontnea e a amplitude e frequncia da fibrilhao ventricular, concorrendo assim para
um maior sucesso da desfibrilhao. A dose recomendada por via endovenosa ou intra-
ssea nas crianas 10 mcg/kg. Se necessrio, devem ser administradas novas doses
cada 3-5 minutos. A utilizao de doses maiores por via endovenosa ou intra-ssea no
est por norma recomendada, uma vez que no melhora nem a sobrevivncia, nem
prognstico neurolgico aps a RCP.
Assim que a circulao espontnea for restabelecida, pode ser necessrio manter uma
perfuso contnua de adrenalina. Os seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes;
existe assim uma variedade significativa entre o efeito desejado na criana e a quantidade
e concentrao da dose em perfuso pelo que deve adaptar a dose de perfuso ao efeito
desejado A administrao de adrenalina em ritmos elevados pode levar a uma
vasoconstrio exagerada, comprometendo significativamente a perfuso mesentrica e
renal. A sobredosagem de adrenalina pode causar hipertenso severa e induzir
taquiarritmias.
Para evitar leses nos tecidos fundamental que a administrao de adrenalina se faa
por um acesso EV ou IO seguro. A adrenalina e outras catecolaminas so inactivadas na
presena de solues alcalinas e nunca devem ser misturadas com Bicarbonato.
2.4.3. AMIODARONA
2.4.4. ATROPINA
A Atropina bloqueia a resposta parassimptica, acelerando o ndulo auricular e aurculo-
ventricular. Pode tambm induzir um aumento da conduo aurculo-ventricular. Doses
baixas (<100 mcg/kg) podem provocar bradicardia paradoxal. O seu uso recomenda-se nas
na bradicardia por hiper-estimulao vagal e na intoxicao por inibidores das
colinesterases.
2.4.5. CLCIO
O clcio essencial para a contraco miocrdica, mas a sua utilizao por rotina no
melhora significativamente a sobrevida aps a PCR.
Est indicado na hipocalcmia, na overdose de bloqueadores dos canais de clcio, na
hipomagnesmia e na hipercalimia.
2.4.6. GLICOSE
Os dados disponveis mostram que a tanto a hipoglicmia como a hiperglicmia esto
directamente relacionadas com maus resultados ps-PCR, tanto nos recm-nascidos
como nas crianas e adulto (apesar de no ser seguro se so directamente responsveis
ou em associao com outras causas).
Devem ser verificados e monitorizados os nveis de glicose no sangue ou plasma de todas
as crianas vtimas de doena ou trauma, incluindo aps a RCP. No devem ser
administrados fluidos com glicose durante a reanimao a no ser que exista hipoglicmia.
Devem ser evitadas as hipo e hiperglicmia a seguir ao RCE.
2.4.7. MAGNSIO
No existem evidncias para a utilizao de magnsio por rotina durante a reanimao. O
tratamento com magnsio est recomendado nas crianas com hipomagnesmia
documentada, ou com Torsade de Pointes, independentemente da causa.
2.4.9. LIDOCANA
2.4.10. PROCAINAMIDA
2.4.11. VASOPRESSINA
A vasopressina uma hormona que actua sobre receptores especficos, com aco sobre
a vasoconstrio sistmica e sobre a reabsoro de gua no rim.
A utilizao de vasopressina no tratamento da paragem cardaca em adultos discutida
em captulo prprio.
No existe evidncia que recomende ou refute a utilizao de vasopressina como
alternativa ou em associao com a adrenalina, perante qualquer que seja o ritmo PCR nos
adultos. Assim, no existe actualmente nenhuma evidncia que recomende a utilizao de
vasopressina por rotina nas reanimaes em crianas.
Um anlogo de semi-vida longa da vasopressina foi utilizado com sucesso na melhoria do
status hemodinmico em crianas com choque sptico refractrio.
A vasopressina pode ser utilizada na PCR refractria a mltiplas doses de adrenalina.
2.5. Desfibrilhadores
Para diminuir a impedncia trans-torcica deve ser utilizado um condutor elctrico entre as
ps e a pele. Tanto o gel prprio como os elctrodos multifunes so eficazes. No deve
ser utilizado gel de ultra-sons, compressas embebidas em solues salinas ou alcolicas.
Com desfibrilhadores manuais devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifsicos) para o
primeiro choque e seguintes.
Circulao: C
Tal como no adulto, qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e
corrigir as situaes potencialmente reversveis, que possam ser a causa da paragem
cardaca ou agravar a situao de base. Para facilitar a memorizao fala-se nos 4 Hs e 4
Ts.
4 Hs 4 Ts
Monitorizao Cardaca
Posicione os elctrodos de monitorizao ou as ps de desfibrilhao to rapidamente
quanto for possvel para distinguir entre os ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis.
A monitorizao invasiva da presso arterial pode ser til para optimizar as compresses
cardacas. No entanto o seu estabelecimento no deve atrasar as manobras de SBV e
SAV.
Os ritmos desfibrilhveis so a VF e a TVsp. Estes ritmos so mais comuns na criana que
sofreu um colapso sbito. Os ritmos no desfibrilhveis compreendem a AEsp, a
bradicardia ( <60 batimentos por minuto sem sinais de circulao) e a assistolia. A AEsp e
a bradicardia frequentemente tm complexos QRS largos.
No Respira normalmente
Ou Gasping?
SBV
(5 insuflaes iniciais depois
15:2)
Ligar Ps / Desfibrilhador
Minimizar interrupes
Analisar
RITMO A
DESFIBRILHVEL n NO DESFIBRILHVEL
FV/TVsp a Assistolia/AEsp
l
i
s
Retorno da a
1 CHOQUE Circulao Espontnea
4J/Kg (RCE)
r
R
I
Iniciar de imediato T Iniciar de imediato
Imediatamente aps RCE:
2 min de SBV 30:2
ABCDE
M 2 min de SBV 30:2
O
Controlar O2 e Ventilao
Minimizar interrupes ECG 12 derivaes Minimizar interrupes
A
Tratar a causa n
Controlar Temperaturaa
Hipotermia Teraputica?
l
i
s
a
Durante a Reanimao: r Causas Reversveis:
Garantir qualidade do SBV: frequncia, profundidade, re-expanso Hipoxia
Minimizar interrupes: planear aces antes de interromper SBV R Hipovolmia
I 4T 4
Hipo-/Hipercaliemia / metablica
Administrar O2
T Hipotermia
Assegurar VA: considerar EOT e Capnografia
M
Compresses ininterruptas aps VA segura O TEP H
Acesso Vascular: EV ou IO 4H Tamponamento
Adrenalina cada 3 5 min
4 Cardaco
Txicos/Toxinas
Corrigir causas reversveis pneumoTrax hiperTensivo
T
Captulo 18. Esquema 12. Algoritmo de tratamento em Suporte Avanado de Vida em Pediatria.
A VF ocorre em 3.8-19% de todas as PCR das crianas; a incidncia de FV/TV sem pulso
aumenta com a idade. O factor determinante para a sobrevivncia numa VF/TV sem pulso
o tempo at desfibrilhao.
A desfibrilhao pr-hospitalar num espao de 3 min aps uma PCR presenciada nos
adultos resulta numa sobrevivncia superior a 50%.
Contudo, o sucesso da desfibrilhao diminui dramaticamente medida que o tempo
aumenta e por cada minuto at desfibrilhao (sem quaisquer manobras de reanimao)
a sobrevivncia diminui 7-10%. A sobrevivncia aps 12 min de fibrilhao ventricular
numa vtima adulta inferior a 5%.
O incio das manobras de SBV antes da desfibrilhao, por mais de 5 minutos, melhora a
sobrevida segundo alguns estudos, embora noutros no parea to evidente.
Podem ser utilizados outros frmacos no tratamento especfico das causas reversveis (ex:
Magnsio).
3. ARRITMIAS
3.1.1. BRADICARDIA
A primeira dose de energia para uma cardioverso elctrica numa TSV 0.5-1 J/kg e a
segunda dose de 2 J/kg. Se no obtiver sucesso, administre amiodarona ou
procainamida, em colaborao com um cardiologista ou intensivista peditrico, antes da
terceira tentativa.
A amiodarona tem sido demonstrada como sendo eficaz no tratamento das TSV em muitos
estudos peditricos. Contudo, uma vez que muitos estudos de utilizao de amiodarona
nas taquicardias de complexos estreitos foram para taquicardias ectpicas juncionais em
crianas ps-operadas, a sua utilizao em todas as TSV pode ser limitada. Se a criana
4. CUIDADOS PS-REANIMAO
Objectivos:
Existem vrios mtodos para induzir, monitorizar e manter a temperatura corporal nas
crianas. Tcnicas de arrefecimento externas e/ou internas podem ser utilizadas
inicialmente para provocar o arrefecimento. O tremor pode ser prevenido pela sedao
profunda ou pelo bloqueio neuro-muscular. Podem surgir complicaes que incluem o risco
de infeco, instabilidade cardio-vascular, coagulopatias, hiperglicmia e distrbios
electrolticos.
5. PROGNSTICO DA PCR
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
De 100.000 bebs nascidos na Sucia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em
1000 (1%) necessitaram de manobras de reanimao aps o nascimento.
Dos que receberam cuidados de reanimao, 8 em 1000 responderam ventilao com
mscara e insuflador e apenas 2 em 1000 precisaram de entubao oro-traqueal (EOT).
1. PREPARAO DO NASCIMENTO
Quando o parto ocorre num local no designado para o efeito, recomenda-se por
segurana a existncia de um conjunto de equipamento que inclui material para ventilao
pulmonar de tamanho apropriado para recm-nascidos, toalhas quentes e secas,
cobertores, um instrumento estril para cortar o cordo umbilical, e luvas limpas.
Pode tambm ser til ter um aspirador com sondas de vrios tamanhos e esptulas ou
laringoscpio para permitir o exame da orofaringe.
No caso de parto no domiclio, mais difcil ter acesso ao equipamento necessrio.
Nalguns pases existem regras que determinam quais e quantos so os profissionais que
devem assistir o parto no domiclio.
cobrir o recm-nascido com material plastificado, sem secar previamente (com pelcula
aderente, por exemplo), e coloc-lo numa superfcie debaixo de uma fonte de calor.
2. ABORDAGEM INICIAL
2.3. Cor
Um beb saudvel nasce com um tom azul e comea a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos, assim que estabelece uma respirao eficaz. Observe se o beb est rosado,
cianosado ou plido. A cianose perifrica comum e, por si s, no indicador de hipoxia.
2.4. Tnus
Um beb muito prostrado como se estivesse inconsciente e necessita de ser ajudado na
respirao.
30 segundos
Verificar:
TNUS, FR E FC
Se GASPING ou NO RESPIRA:
Permeabilizar a Via Area
5 Insuflaes 60 segundos
Considerar monitorizao de SpO2
Reavaliar
Se no h aumento da FC:
Confirmar EXPANSO TORCICA
Se no h expanso torcica:
REPOSICIONAR A CABEA S
Considerar controlo da VA por 2 reanimadores SpO2 aceitvel:
ou outras manobras (adjuvantes)
Repetir insuflaes 2 min: 60%
Considerar monitorizao de SpO2 3 min: 70%
Verificar a resposta 4 min: 80%
5 min: 85%
10 min: 90%
Se no h aumento da FC:
Confirmar EXPANSO TORCICA
Secar o beb geralmente produz a estimulao tctil suficiente para induzir uma ventilao
eficaz. Evite outros mtodos mais vigorosos de estimular a respirao. Se o recm-nascido
no conseguir estabelecer uma respirao espontnea e eficaz aps um breve perodo de
estimulao, outros cuidados de suporte sero necessrios.
Grupo 2:
Grupo 3:
Existe um pequeno grupo de bebs que aps ventilar adequadamente e com uma boa
frequncia cardaca mantm-se azulados.
Este grupo inclui uma srie de possveis diagnsticos tais como hrnia diafragmtica,
deficincia de surfactante, pneumonia congnita, pneumotrax ou doena cardaca
congnita.
O beb deve estar de costas com a cabea numa posio neutra (um cobertor ou toalha
com 2 cm colocado debaixo dos ombros do recm-nascido pode ser uma ajuda muito til
para manter a posio da cabea).
Nos bebs mais prostrados a aplicao da manobra de protuso da mandbula ou a
utilizao de um tubo orofarngeo de tamanho adequado, pode ser til na manuteno da
permeabilizao da via area.
Caso seja necessrio a aspirao deve ser feita com visualizao directa. Utilize sondas
de 12-14 FG ou de yankauer num aspirador que no exceda uma presso negativa de 100
mmHg.
3.2. Respirao: B
Pode-se conseguir uma ventilao adequada com a entubao traqueal, mas isto requer
treino e experincia para ser conseguido eficazmente.
Se no tiver experincia nesta tcnica e a frequncia cardaca est a descer, reavalie a
permeabilidade da via area e ventile at ter com algum com experincia na entubao.
Mantenha suporte ventilatrio at o recm-nascido estabelecer uma respirao normal e
regular.
3.4. Frmacos: D
Presumivelmente, estes frmacos exercem o seu efeito pela sua aco no corao e so
administrados porque a funo cardaca inadequada.
Por isso, devem ser administrados to prximo do corao quanto possvel,
preferencialmente atravs de um cateter inserido rapidamente no cordo umbilical.
3.4.1. ADRENALINA
razovel a sua administrao quando as insuflaes e compresses feitas
adequadamente no conseguem subir a frequncia cardaca acima dos 60 bpm.
Use um acesso EV assim que estiver estabelecido.
A dose recomendada de 10-30 mcg/kg.
A via traqueal no recomendada, desconhecendo-se a dose eficaz. A segurana das
doses elevadas por via traqueal no foi estudada.
No devem ser administradas doses altas por via EV.
3.4.2. BICARBONATO
Se um dbito cardaco eficaz no foi restabelecido, aps as insuflaes e compresses
torcicas adequadas, reverter a acidose intra-cardaca pode melhorar a funo do
miocrdio e conseguir a circulao espontnea. Administre 1-2 mmol/kg EV lento.
3.4.3. FLUIDOS
4. SUSPENSO DA REANIMAO
de importncia vital que a equipa que cuida do recm-nascido informe os pais dos
progressos com o beb.
No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se possvel, entregue o beb
me na primeira oportunidade.
Se a reanimao for necessria, informe os pais dos procedimentos que esto a ser
tomados e porque so necessrios.
A deciso de parar a reanimao idealmente deve envolver um pediatra experiente.
Quando possvel, a deciso de tentar a reanimao no beb extremamente pr-termo deve
ser tomada em conjunto com os pais, o pediatra e o obstetra, o que em contexto pr-
hospitalar pode implicar o transporte do recm-nascido em manobras de RCP at ao
hospital.
TPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUO
Embora as situaes nunca sejam iguais, existem alguns princpios gerais que se podem
aplicar a todas as situaes.
sempre prefervel que o contacto com os familiares seja feito por algum que esteve
envolvido na reanimao, pois permite responder a perguntas que frequentemente se
relacionam com pormenores do acontecimento terminal. til explicar detalhes do
processo de reanimao e circunstncias da morte, se for caso disso.
Sempre que possvel deve ser evitada a comunicao por telefone, as notcias devem ser
dadas em presena fsica, a pelo menos dois familiares ou amigos para que se possam
apoiar mutuamente.
Para notificar a morte aos familiares, dever procurar um local ou uma divisria acolhedora
e confortvel onde os familiares possam falar com um ou mais membros da equipa
mdica, colocando as questes que entenderem, ou mesmo ficar a ss se assim o
preferirem.
Ser uma memria perturbadora muitas vezes pela presena de tubos e outro
equipamento. Ao contrrio do que se pensa, a maior parte das pessoas no
particularmente impressionada pelo equipamento mdico;
Ser um momento stressante, sobretudo se o som do monitor cardaco estiver ligado.
Recomenda-se que, no caso de estarem presentes familiares, o som do monitor
esteja desligado.
Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condies de trabalho o
permitam, os profissionais de sade devem consentir a presena de um familiar ou amigo
prximo. Recomenda-se que:
Algum da equipa se ocupe do familiar explicando o que se est a passar, garantido
a segurana e a no interferncia na reanimao;
Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar
sentimentos de culpa qualquer que seja a deciso.
Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem retirados
os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a ss com o
falecido, se assim o desejar.
3. A NOTIFICAO DE MORTE
No existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, til seguir
algumas orientaes:
Prepare-se previamente, fsica e emocionalmente. Se esteve envolvido na
reanimao faa uma pausa, pense o que vai dizer e como. Cuide da sua aparncia
e certifique-se que a farda no tem vestgios de sangue;
Apresente-se e certifique-se que est a falar com os familiares da vtima,
procurando saber exactamente com quem. Certifique-se que a pessoa mais
prxima est presente. Tente saber o que j conhecem da situao e prossiga a
partir dessa base;
4. OBSERVAO DO CADVER
7. A EQUIPA MDICA
Sempre que possvel reservar tempo para rever com a equipa estes aspectos e tambm o
desempenho durante a reanimao. A anlise do desempenho, o reforo ou a correco,
quando necessrio, so importantes instrumentos de aprendizagem e melhoria da
prestao da equipa. Fale ainda com os seus colegas envolvidos na situao sobre como
cada um se sentiu e as reaces que tiveram. extremamente importante exprimir os
sentimentos e no ficar coma a dor emocional que a situao em particular lhe causou.
TPICOS A RETER
Muitas reanimaes terminam em insucesso e morte, sendo difcil aos familiares lidar
com tal facto sobretudo se for sbito. Inform-los de forma precisa, directa e honesta
ajuda a lidar com a situao;
fundamental ajudar os familiares a lidar com o sentimento de luto e pesar intensos,
permitindo-lhes tempo e liberdade para expressar os seus sentimentos e a
possibilidade de observar o corpo;
Se necessrio, poder ser activada a UMIPE para o local, de modo a dar apoio, por
exemplos, aos familiares de vtimas de morte traumtica ou a menores no
acompanhados;
Guardar tempo para apoio da equipa aps a reanimao fundamental, para manter
um bom nvel de desempenho.
OBJECTIVOS
INTRODUO
1. CRITRIOS DE RCP
Por vezes podem ser tomadas com tempo, mas frequentemente, decises difceis, tm de
ser tomadas em poucos segundos ou minutos, na momento da emergncia, em
especialmente fora do hospital, baseadas em informao limitada.
O doente inconsciente e que no pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina
moderna, um problema emocional, tico e jurdico.
As manobras de RCP so, hoje em dia, uma prtica que pode ser tentada em todo o
indivduo que sofra uma paragem respiratria / cardaca. E, visto que esta situao parte
inevitvel do processo de morte, a RCP pode ser efectuada em todo o indivduo que morre.
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade adequadamente expressa pelo doente.
Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, no se tem acesso a informaes
clnicas detalhadas e precisas, sobre o doente, a reanimao deve ser iniciada sempre, e
to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de paragem,
e/ou sobre a existncia de doena grave pr-existente.
2. CONCEITO DE NORMA
Assim, todo o mdico deve estar a par das actualizaes em RCP e de uma maneira
ideal, estar habilitado com ps graduaes, certificadas por instituies credenciadas para
o efeito.
No malefcio significa no fazer qualquer dano ou, ainda mais adequado, nenhum dano
adicional. A Reanimao no deve ser tentada em casos obviamente irrecuperveis.
Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCP, 30% sobrevive a essa manobra pelo
menos 24 horas, mas, na melhor das hipteses s um tero (10%) destes sobrevive at
data de alta.
A 2 excepo regra da realizao das manobras de RCP refere-se aos casos em que,
na opinio do mdico assistente, tais manobras se revelem inteis.
5. DNR E O PR - HOSPITALAR
Suporte Avanado de Vida (SAV), os doentes so, na grande maioria dos casos,
transportados para o hospital ou centro de sade.
Importa salientar que a RCP fora do hospital acompanhada de grande expectativa pelos
familiares da vtima e pblico em geral.
Por isso, e at chegada do SAV, as manobras de RCP devem ser iniciadas e mantidas.
Este procedimento, que poder ser rotulado de ftil, defendido pelo princpio da dvida.
Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido
ingesto de frmacos (barbitricos, ansiolticos), j que estas situaes podem conferir
algum grau de proteco cerebral.
Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado electrocardiogrfico.
Aceita-se que no se iniciem manobras de RCP nos casos em que o tempo que mediou a
PCR e o incio de SBV seja superior a 15 minutos e o ritmo encontrado pela equipa de SAV
no seja desfibrilhvel. imperativo que esteja correctamente documentada a ausncia de
sinais de circulao e/ou pulso.
Um importante factor no atendimento vtima em PCR aquele que est relacionado com
a segurana da equipa de socorro. A exposio da equipa ao meio que condicionou a PCR
(electrocusso, intoxicao com organofosforados) e a assistncia a vtimas de acidentes
rodovirios ou em locais de difcil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas as medidas
De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida merece juzo tico
favorvel a deciso mdica de no iniciar medidas extraordinrias de suporte ventilatrio
ou cardaco, quando elas so medicamente inteis, bem como a deciso mdica de as
suspender logo que foi verificada a morte do tronco cerebral. A morte cerebral equivale
ausncia total e irreversvel das funes do tronco cerebral. Relembram-se os critrios de
certificao de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Dirio da Repblica - I Srie - B
n. 235; 11/10/1994; 6160):
I Condies prvias
II Regras de semiologia
c) Reflexos oculovestibulares;
d) Reflexos corneopalpebrais;
e) Reflexo farngeo.
III Metodologia
Estudos mostram, que o transporte rpido da vtima, que no local no apresenta RCE, no
aumenta a taxa de sobrevivncia e pode, eventualmente pr em perigo, a equipa de
reanimao.
Idade da vtima
O efeito da idade da vtima no prognstico da RCP controverso. A idade fisiolgica, mais
do que a idade anatmica, poder ter alguma influncia sobre o insucesso das manobras.
Ritmo peri-paragem
7. COMISSO DE TICA
obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder
s solicitaes surgidas com problemas ticos.
TPICOS A RETER
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa pelo doente;
O mdico tem a obrigao tica de respeitar a vontade do doente face RCP, no
devendo interferir com juzos de valor pessoais;
Fora dos hospitais, quando a informao clnica do doente diminuta e inconclusiva e o
tempo escasso, a RCP deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os
casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida.
Bibliografia
SAV