SISTEMA DE ENSINO 100% PRESENCIAL

TÉCNICO EM ENFERMAGEM

JOSIANE SANTOS PEREIRA

UTI NEONATAL E CARDIO

1.1.

1.2.

ITAPEMA/SC
2022
JOSIANE SANTOS PEREIRA

UTI NEONATAL E CARDIO

Produção Textual para o curso de Tec. Em Enfermagem

apresentado à Universidade FAI, como requisito para a
obtenção de nota final na disciplina de UTI.

Tutor: Rogério Leite

ITAPEMA/SC
2022
 Sumário

1. DESENVOLVIMENTO ............................................................................................... 05
1.1. Identificação de Lesão Renal Aguda em UTI: Parâmetros para avaliação
clínica de enfermagem ....................................................................................... 05
1.1.1. Conclusão Tema 1 ................................................................................... 11

1.2. Perfil Nutricional na alta hospitalar de recém-nascidos prematuros com muito

baixo peso .......................................................................................................... 12
1.2.1. Conclusão Tema 2 ................................................................................... 15

1.3. Necessidades de infraestrutura do SUS em preparo à COVID-19: Leitos de

UTI, respiradores e ocupação hospitalar ............................................................ 16
1.3.1. Conclusão Tema 3 ................................................................................... 23

1.4. Análise comparativa entre ecofuncional por pediatra e eco-cardiografia

compreensiva por cardiologista em UTI pediátrica e Neonatal ........................... 24
1.4.1. Conclusão Tema 4 ................................................................................... 29

1.5. Os benefícios da musicoterapia em UTI Neonatal ........................................ 30

1.5.1. Conclusão Tema 5 ................................................................................... 33

1.6. O enfermeiro na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica

em UTI Neonatal ................................................................................................ 34
1.6.1. Conclusão Tema 6 ................................................................................... 38

1.7. Resistência bacteriana à antibióticos na Unidade de Terapia Intensiva:

Revisão Integrativa ............................................................................................. 39
1.7.1. Conclusão Tema 7 ................................................................................... 44

1.8. Percepção da equipe de enfermagem sobre humanização em UTI Neonatal e

pediátrica ............................................................................................................ 45
1.8.1. Conclusão Tema 8 ................................................................................... 49

1.9. Os benefícios da atuação fonoaudiológica na UTI Neonatal ......................... 50

1.9.1. Conclusão Tema 9 ................................................................................... 54

1.10. Revisão Integrativa: Fisioterapia em UTI Neonatal ....................................... 55

1.10.1. Conclusão Tema 10 ................................................................................. 61

1.11. Método Canguru: Potencialidades, barreiras e dificuldades nos cuidados

humanizados ao recém-nascido na UTI Neonatal .............................................. 62
1.11.1. Conclusão Tema 11 ................................................................................. 66
 1.12. Cultura de segurança do paciente em UTI Neonatal: contribuições da equipe
multiprofissional .................................................................................................. 67
1.12.1. Conclusão Tema 12 ................................................................................. 71

1.13. Intervenções musicais: efeitos nas interações com bebês cardiopatas

internados em UTI Neonatal ............................................................................... 72
1.13.1. Conclusão Tema 13 ................................................................................. 77

1.14. Reanimação Neonatal: atuação da equipe de enfermagem na UTI .............. 78

1.14.1. Conclusão Tema 14 ................................................................................. 82

1.15. Assistência de enfermagem no cuidado de pacientes na UTI com pré

disposição a úlcera por pressão ......................................................................... 83
1.15.1. Conclusão Tema 15 ................................................................................. 86

1.16. Estresse e inovação tecnológica em UTI de cardiologia: Tecnologia Pura.... 87

1.16.1. Conclusão Tema 16 ................................................................................. 91

1.17. O significado de conforto na perspectiva de familiares de pacientes internados

em UTI ............................................................................................................... 92
1.17.1. Conclusão Tema 17 ................................................................................. 95

1.18. Competências do enfermeiro para o cuidado palioativo em cardiologia ........ 96

1.18.1. Conclusão Tema 18 ............................................................................... 102

1.19. Infecções relacionadas à assistência à saúde em pacientes internados em

UTI Cardiológica ............................................................................................... 103
1.19.1. Conclusão Tema 19 ............................................................................... 106

1.20. Avaliação da dor de recém-nascidos durante procedimentos invasivos em

terapia intensiva ............................................................................................... 108
1.20.1. Conclusão Tema 20 ............................................................................... 112

2. CONCLUSÃO FINAL............................................................................................... 113

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 114
 5

1. DESENVOLVIMENTO

1.1 IDENTIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA: PARÂMETROS PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DE ENFERMAGEM

INTRODUÇÃO: A doença renal resulta num impacto significativo nos gastos

públicos, tanto no que diz respeito ao tratamento, quanto aos seus desfechos mais
prevalentes: evolução para a cronicidade e necessidade de terapia substitutiva da função
renal (Doyle & Forni, 2015; Carneiro, Hermann, Souza, & Magro, 2017). Reconhecida como
um problema de saúde pública, a doença renal quando identificada precocemente possibilita
intervenção imediata e consequentemente a redução nas chances para óbito e/ou agravos à
saúde (Bastos & Kirsztajn, 2011). O enfermeiro durante a coleta de dados de enfermagem é
capaz de identificar alterações sugestivas de lesão renal. Entretanto, a ausência de
profissionais capacitados na detecção precoce da doença pode repercutir negativamente na
evolução clínica do paciente e no prognóstico desfavorável (Nascimento et al., 2016). Assim,
torna-se necessário que os gestores de unidades de saúde estabeleçam em conjunto com a
equipe multiprofissional protocolos direcionados ao uso de ferramentas para a identificação
precoce de Lesão Renal Aguda (LRA) por enfermeiros, especificamente em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). A LRA é uma síndrome frequente em pacientes hospitalizados,
especialmente em pacientes críticos de UTI. Cerca de 2 a 7% dos pacientes hospitalizados
desenvolvem a LRA, podendo chegar acima 10% em UTI (Bonventre & Yang, 2011), sendo
em alguns casos necessário tratamento dialítico (Lombardi et al., 2014; Bonventre & Yang,
2011). Estudos clínicos confirmam altas taxas de mortalidade, com variações de 30 a 70%
para pacientes que evoluem com LRA durante a hospitalização. Ressalte-se também a
possibilidade de ocorrer consequências crônicas para pacientes sobreviventes ao quadro
agudo de lesão renal, como por exemplo, o alto risco para o desenvolvimento ou progressão
para doença renal crônica ou evolução para doença renal terminal com necessidade de
terapia de substituição renal (Anderson et al., 2011). Existem inúmeras definições que
descrevem parâmetros clínicos para determinar a prevalência da LRA. Universalmente, todas
as definições e sistemas de classificação da LRA foram descritos a partir da elevação absoluta
da creatinina sérica, por ser um método tradicional, de baixo custo, pequena invasividade e
de fácil replicação (Lameire et al., 2013). O grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) define
critérios de classificação da LRA, com foco em mensurar o grau de severidade da lesão. De
acordo com os critérios de classificação, a LRA é definida como redução abrupta (em 48
horas) da função renal, caracterizada por elevação absoluta da creatinina sérica maior ou
igual a 0,3 mg/dl, ou maior ou igual a 50% (1,5 vezes a creatinina basal), ou redução do fluxo
urinário menor que 0,5 ml/kg por hora por seis horas ou mais (Mehta et al., 2007). Além disso,
a severidade da LRA segundo os critérios AKIN (Mehta et al., 2007) pode ser classificada em
três estágios - Estágio 1: caracterizada pelo aumento da creatinina sérica de 0,3 mg/dl
(26,2μmol/l) ou 1 a 2 vezes de aumento da creatinina sérica basal e pelo fluxo urinário menor
que 0,5ml/kg/h por 6 h ou mais; Estágio 2: caracterizada pelo aumento de 2 a 3 vezes da
creatinina sérica basal ou pelo fluxo urinário menor que 0,5 ml/kg/h por 12h ou mais; Estágio
3: caracterizada pelo aumento maior de 3 vezes da creatinina sérica basal ou creatinina sérica
absoluta maior que 4,0 mg/dl (354μmol/l) com uma elevação aguda de 0,5mg/dl (44μmol/l) ou
com indicação de terapia de substituição renal ou pelo fluxo urinário menor que 0,3 ml/kg/h
por 24h ou anúria por 12h. Essa classificação possibilita a inclusão dos pacientes com menor
variação basal de creatinina sérica e o critério “fluxo urinário”. Esses indicadores auxiliam no
diagnóstico precoce da doença de forma não invasiva, uma vez que facilita a identificação dos
 6

pacientes de risco mesmo que somente por um critério usual como o fluxo urinário, e prevê a
melhor terapêutica na LRA (Mehta et al., 2007). Na prática clínica, pequenas alterações do
nível sérico de creatinina podem não receber devida atenção e/ou serem com frequência
serem consideradas apenas como variações laboratoriais irrelevantes do ponto de vista
funcional, desvalorizando-se o seu poder discriminatório (Mehta et al., 2007). Entretanto,
observa-se que pequenas elevações no nível sérico de creatinina estão associadas ao
aumento na taxa de mortalidade hospitalar e pós-hospitalar (Joannidis et al., 2009). O
reconhecimento precoce de sinais de LRA destaca-se como atividade diária para enfermeiros
de UTI. O diagnóstico de LRA requer medidas de suporte para o controle do balanço hídrico,
a nutrição do paciente crítico, a prevenção e o tratamento de distúrbios de eletrólitos e
acidobásico e a adequação de doses de medicamentos com excreção renal. A realização de
Terapias de Substituição Renal (TSR), também conhecido como diálise, é necessária em
casos de disfunção renal severa e requer a participação do enfermeiro no planejamento
assistencial que será oferecido ao paciente (Palevsky, 2013). A ausência de mecanismos
classificadores de lesão renal, com alta sensibilidade, ainda são comuns e pouco difundidos.
O critério AKIN pode ser uma ferramenta discriminatória simples e precisa de disfunção renal
e de gravidade a ser incorporada na prática clínica de enfermeiros de UTI, objetivando
aprimorar o processo de cuidar do paciente grave e otimizar o desfecho dessa doença. O seu
conhecimento e segurança para aplicação pode subsidiar a implementação de medidas
proativas e aprimoramento dos recursos humanos e tecnológicos de suporte ao paciente com
risco modificável para lesão na função renal em UTI. Neste contexto, este estudo teve como
objetivo identificar a prevalência de LRA em pacientes de UTI por meio da avaliação isolada
da elevação da creatinina sérica e da aplicação clínica da classificação de disfunção renal
“AKIN”.

METODOLOGIA: Este estudo foi realizado por meio de abordagem quantitativa,

com delineamento do tipo coorte prospectivo. O desenvolvimento das etapas de pesquisa foi
norteado pelos preceitos éticos relacionados à pesquisa com Seres Humanos, sendo o estudo
aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer n° 0467/10. Todos os participantes
e/ou familiares foram informados sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido autorizando a coleta de dados. A amostragem por conveniência foi
constituída por pacientes admitidos na UTI de um Hospital Especializado em Cardiologia do
Estado de São Paulo. Ao todo participaram do estudo 79 pacientes com idades entre 18 a 89
anos admitidos na UTI. Todos os participantes foram acompanhados desde as primeiras 24
horas de internação até a alta hospitalar ou óbito. Foram excluídos do estudo pacientes com
idade inferior a 18 anos, gestantes, portadores de doença renal crônica dialítica e com
transplante renal prévio. A coleta de dados foi realizada, pela análise de registros de prontuário
de dados clínicos e laboratoriais. Foram coletados informações demográficas, clínicas,
período de internação e taxa de mortalidade. A variável laboratorial creatinina sérica isolada
foi considerada para avaliação da função renal. A LRA foi definida por meio da variação da
creatinina sérica segundo dois critérios conforme descrito a seguir. 1. Critério de classificação
AKIN: elevação absoluta da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dl, ou maior ou igual a
50%, ou uma redução do fluxo urinário menor que 0,5 ml/kg por hora por seis horas ou mais
(Mehta et al., 2007). 2. Valores de creatinina sérica superior ou igual a 1,4 mg/dl. Os pacientes
com valores de creatinina sérica superior ou igual a 1,4 mg/dl eram considerados como
portadores de disfunção renal na instituição onde foi realizado o estudo. Os dados foram
analisados por meio de estatísticas descritiva e inferencial. Ressalta-se que os 79 pacientes
foram avaliados isoladamente quanto à elevação da creatinina isolada e dos critérios AKIN.
As variáveis contínuas foram representadas por média e desvio padrão, além disso, as
comparações entre as variáveis foram realizadas pelo teste de Mann-Whitney. As variáveis
 7

categóricas foram representadas pelo valor absoluto (n) e relativo (%) e as comparações pelo
teste exato de Fisher. Em todas as situações em que foram empregadas a estatística
inferencial foi considerado o nível de significância estatística de 5% (p≤0,05).

RESULTADOS: Dentre 79 participantes avaliados neste estudo, predominou-se o

sexo masculino (60,7%), com média de idade foi de 59,8 (DP=13,5) anos. As principais
comorbidades identificadas foram hipertensão arterial sistêmica (70,9%), insuficiência
cardíaca congestiva (50,6%), diabetes mellitus (32,9%) e doença de chagas (20,2%). Os
valores médios de creatinina basal (mg/dl) dos pacientes foi de 1,3 (DP=0,4) e da fração de
ejeção cardíaca foi de 39% (DP=17). Os pacientes permaneceram em média 30,9 (DP=22,5)
dias hospitalizados e 20 (DP=21) dias na UTI com uma taxa de mortalidade de 41,8%. A
prevalência de LRA foi maior para o critério AKIN em relação avaliação isolada da creatinina
sérica. A causa mais frequente de LRA foi a cardiorrenal, seguida de sepse para ambos os
critérios diagnósticos. A Tabela 1 apresenta a prevalência e as causas de LRA segundo os
diferentes critérios de diagnósticos.

Tabela 1 - Incidência e causas de LRA segundo os diferentes critérios

diagnósticos. São Paulo, SP, Brasil.

A avaliação pelo critério AKIN em pacientes com LRA apresentou maior

ocorrência de portadores de insuficiência cardíaca congestiva e menores valores para fração
de ejeção cardíaca. Além de apresentarem maiores níveis basais de creatinina sérica, com
redução do fluxo urinário, 42,3% desses pacientes necessitaram de TSR, o que refletiu em
maior permanência hospitalar e na UTI. A taxa de mortalidade foi superior no grupo com LRA
em relação ao grupo sem LRA. Os pacientes com LRA, diagnosticados pelo valor isolado da
creatinina sérica, mantiveram valores da creatinina basal elevada e menores valores de fluxo
urinário em relação ao grupo sem LRA. A taxa de mortalidade apresentada por este grupo foi
de 57,1%. É interessante ressaltar que um paciente foi diagnosticado com LRA pelo critério
AKIN e sem LRA pelo critério elevação da creatinina sérica e justamente esse necessitou de
TSR. A elevação isolada da creatinina sérica não demonstrou outras diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos com LRA e sem LRA. A Tabela 2 demonstra as
características clínicas e laboratoriais de acordo com presença ou não de LRA, segundo o
critério avaliado.
 8

Tabela 2 - Características clínicas e laboratoriais dos pacientes admitidos na UTI

com e sem LRA segundo os diferentes critérios diagnósticos. São Paulo, SP, Brasil.

Para os dois critérios diagnósticos de LRA, a principal consequência pós-LRA foi

à evolução para o óbito, seguida por pacientes que apresentaram recuperação da função e
outros com recuperação parcial da função renal. Constatou-se que o maior número de
pacientes diagnosticados pelo AKIN demonstrou recuperação da função renal. Além disso,
observou-se que a menor parte dos pacientes evoluiu com necessidade de suporte dialítico.
A Tabela 3 apresenta o desfecho clínico dos pacientes que apresentaram LRA.
 9

Tabela 3 - Desfecho da LRA segundo os diferentes critérios diagnósticos. São

Paulo, SP, Brasil.

DISCUSSÃO: Este estudo mostrou que o uso do AKIN como parâmetro para
avaliação clínica de enfermagem é uma ferramenta de extrema relevância direcionada a
identificação precoce de LRA em pacientes em UTI. Além de ser uma ferramenta simples, de
baixa invasividade e de fácil aplicação o AKIN permite identificar pequenas alterações na
função renal que caracterizam LRA quando comparado à avaliação isolada da creatinina
sérica. Logo, seu uso na prática clínica do enfermeiro pode permitir uma abordagem eficaz na
avaliação da função renal e por sua vez ser inserido na avaliação de enfermagem. A LRA é
uma disfunção complexa com manifestações clássicas como a elevação da creatinina sérica
e anuria (Santos, Zanetta, Pires, Lobo, Lima, & Burdmann, 2006). Nesse estudo, contatou-se
uma prevalência de 77,2% e 63,3% de LRA, segundo o critério AKIN e elevação da creatinina
sérica respectivamente. Os pacientes com LRA pelo AKIN demonstravam também associação
com pequenas alterações no valor da creatinina sérica, redução do fluxo urinário e a
necessidade de TSR (Mehta et al., 2007). Seguindo esse raciocínio, os portadores de ICC e
pacientes com menores valores da fração de ejeção cardíaca apareceram em maior número
nesse grupo e reforçam a síndrome cardiorrenal como a principal causa de LRA nestes
pacientes. Sabe-se que a síndrome cardiorrenal é um processo fisiopatológico que envolve o
coração e os rins, na qual a disfunção aguda ou crônica de um órgão induz o
comprometimento de outro órgão (Cruz, 2013). As doenças cardíacas e renais podem ocorrer
simultaneamente, em episódios agudos ou crônicos, o que por sua vez, aumentam as chances
de comprometimento ainda maior na função renal residual (Ronco et al., 2010). Neste sentido,
a identificação precoce e correta da LRA, por meio, por exemplo, do AKIN, permite elaborar
ações assistenciais para causas de lesões renais potencialmente reversíveis, como por
exemplo, as situações de depleção de volume ou a administração de agentes nefrotóxicos
(Lameire et al., 2013). O enfermeiro que exerce o papel de cuidado do paciente crítico tem
por dever acompanhar, analisar e identificar o desenvolvimento de LRA. A identificação
precoce da LRA, ou melhor, a determinação de fatores relacionados ou a definição de
características definidoras permitem estabelecer as primeiras diretrizes para a assistência de
enfermagem (Cerullo & Cruz, 2010). As ações do enfermeiro de UTI no cuidado a esse
paciente devem incluir a monitorização rigorosa do balanço hídrico, o controle de valores
baixos de monitorização da pressão venosa central, bem como a confirmação de redução do
fluxo urinário, pois esses fatores podem indicar depleção de volume decorrente de, por
exemplo, jejum prolongado para procedimentos cirúrgicos ou exames diagnósticos em
pacientes idosos, vômitos ou diarreias, perdas de grande quantidade de fluídos por drenos e
incisões cirúrgicas (Ali & Gray-Vickrey, 2011). Por outro lado, a administração de agentes
 10

nefrotóxicos deve ser realizada criteriosamente, pois a administração por longos períodos e
altas doses ou associadas a outros medicamentos de ação semelhante podem potencializar
a nefrotoxicidade do fármaco. Os medicamentos reconhecidamente nefrotóxicos são os anti-
inflamatórios não hormonais, alguns anti-hipertensivos, os antimicrobianos, como os
aminoglicosídeos, a anfotericina B e a polimixina B, os radiocontrastes intravasculares, os
antidepressivos e diuréticos (Ali & GrayVickrey, 2011; Ferguson, Vaidta, & Bonventre, 2008).
Adicionalmente, o critério AKIN permite avaliar os pacientes de acordo com a severidade da
LRA. Segundo este critério, a necessidade de TSR é um forte indicativo de severidade da
LRA, portanto, todos os pacientes do presente estudo com necessidade de TSR foram
classificados como portadores de LRA, independentemente do valor de creatinina sérica
apresentado. O diagnóstico de LRA requer medidas de suporte para manejo do balanço
hídrico, a manutenção da nutrição do paciente crítico, a prevenção e o tratamento de
distúrbios de eletrólitos e acidobásico e a necessidade de adequação da dosagem de
medicamentos com excreção renal. A dificuldade de manutenção do paciente crítico por meio
dessas medidas de suporte reforça a necessidade de TSR (Palevsky, 2013). Estudos clínicos
relatam a associação entre a necessidade de TSR no paciente crítico com LRA e as altas
taxas de mortalidade que variam de 40 a 70% (Bellomo et al., 2009; Uchino, 2006; Star, 1998).
Em nosso estudo, foi identificada uma taxa de mortalidade de 53,3% em pacientes com LRA
e maior permanência em UTI e hospitalar em relação aos pacientes sem LRA, segundo a
estratificação pelo critério AKIN. A LRA é um indicador de severidade da doença e frequente
complicação em pacientes críticos, associada à alta taxa de mortalidade, internações
prolongadas e aumento de custo hospitalar (Lameire et al., 2013). Estudo brasileiro relata que
entre pacientes sobreviventes pós-LRA, apenas 28% retornaram ao trabalho após 3 a 12
meses da alta hospitalar e esse fato representa grande impacto social associado à
produtividade, além de custos indiretos difíceis de serem estimados (Morsch, Thome,
Balbinotto, Guimaraes, & Barros, 2011). Esses dados reforçam a inclusão de pacientes com
pequenas alterações da creatinina sérica no grupo LRA que permite o diagnóstico correto e
precoce. Pequenas alterações da creatinina sérica estão associadas significantemente com o
aumento da mortalidade (Chertow, Buedick, Honour, Bonventre, & Bates, 2005). É importante
ressaltar que alterações mínimas da função renal podem resultar em complicações
dramáticas futuras. Neste estudo, o desfecho principal dos pacientes com LRA foi o óbito,
seguida da recuperação da função renal e recuperação parcial da função e uma minoria com
necessidade de TSR cronicamente. A análise dos pacientes com LRA pelo critério AKIN
permite ao enfermeiro de UTI a identificação precoce e correta da LRA de forma fácil e não
invasiva por meio de dados disponíveis na prática assistencial diária, como a elevação da
creatinina sérica em relação ao seu valor basal ou a redução do fluxo urinário persistente por
6 horas ou mais e a realização de TSR (Mehta et al., 2007). Biomarcadores de LRA como a
cistatina C apresentam um poder discriminatório eficaz quando avaliado juntamente com o
critério AKIN para avaliação da LRA em pacientes pós-cirurgia cardíaca, mas ainda exigem
estudos maios robustos antes de sua completa introdução na prática clínica (Magro & Vattimo,
2012). É necessário destacar que os achados deste estudo devem ser analisados com
cautela, pois o mesmo envolve limitações quanto ao tamanho reduzido da amostra e à
investigação em um único cenário hospitalar, em local específico. Em contrapartida, o estudo
apresenta evidências importantes sobre a aplicabilidade do AKIN como ferramenta de
avaliação clínica do enfermeiro na identificação precoce da LRA em relação à avaliação
isolada da creatinina sérica.
 11

CONCLUSÃO: Nesse estudo, mostra a necessidade de que os enfermeiros sejam

meramente capacitados para as identificações de alterações sugestivas de lesão renal
durante a coleta de dados de enfermagem, monitoramento rigoroso do balanço hídrico,
controle de valores baixos da pressão venosa central e a confirmação de redução do fluxo
urinário e para isso, é necessário que a gestão faça capacitações e estabeleça protocolos
para que isso aconteça com mais eficácia. E também fica evidente a necessidade do uso do
AKIN, como parâmetro para avaliação clínica de enfermagem. Segundo o grupo AKIN, a
Lesão Renal Aguda pode ser definida em três estágios: Estágio 1: aumento da creatinina
sérica de 0,3 mg/dl e pelo fluxo urinário menor que 0,5ml/kg/h por 6 h ou mais ; Estágio 2:
aumento de 2 a 3 vezes da creatinina sérica basal ou pelo fluxo urinário menor que 0,5 ml/kg/h
por 12h ou mais; Estágio 3: aumento maior de 3 vezes da creatinina sérica basal ou creatinina
sérica absoluta maior que 4,0 mg/dl com uma elevação aguda de 0,5mg/dl ou com indicação
de terapia de substituição renal ou pelo fluxo urinário menor que 0,3 ml/kg/h por 24h ou anúria
por 12h. Esses indicadores facilitam o diagnóstico precoce de forma não invasiva.
 12

1.2 PERFIL NUTRICIONAL NA ALTA HOSPITALAR DE RECÉM-NASCIDOS

PREMATUROS COM MUITO BAIXO PESO: DADOS DE 12 UTIs NEONATAIS
BRASILEIRAS DE 2012 A 2020

INTRODUÇÃO: Os nascimentos prematuros, que acontecem antes das 37

semanas de idade gestacional (IG), são a principal causa de morte durante o primeiro ano de
vida no Brasil e configura um problema de saúde pública (BRASIL., 2016; SBP, 2017). A
prevalência da prematuridade no país foi de 11,5% nos anos de 2011 e 2012; cerca de 345
mil crianças nasceram prematuras, considerando que ocorrem, aproximadamente, 3 milhões
de nascimentos ao ano (SBP, 2017). O baixo peso ao nascer também está associado ao risco
de complicações de saúde e ao óbito neonatal, e assim como a prematuridade, determina as
necessidades nutricionais específicas do recém-nascido (RN) (BRASIL, 2016). Recém-
nascidos prematuros são mais vulneráveis à desnutrição em relação a qualquer outro período
do ciclo de vida, devido, dentre diversos fatores, aos estoques reduzidos de nutrientes ao
nascimento, bem como, à imaturidade na absorção e na utilização destes (GOLDBERG et al.,
2018). A desnutrição causa crescimento deficiente em crianças, e uma nutrição e crescimento
adequados no início da vida são fundamentais para a saúde infantil. Além disso, parece haver
associação entre restrição do crescimento intrauterino e extrauterino, a própria prematuridade,
o baixo peso ao nascer e o nascimento pequeno para a idade gestacional (PIG) e potencial
para desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (MENDES et al., 2019). Nos
primeiros seis meses de vida o crescimento infantil é mais intenso, e que os prematuros
nascidos PIG apresentam uma velocidade de crescimento mais lenta quando comparados
aos não PIG (MENDES et al., 2019). Isto posto, o crescimento extrauterino dos prematuros
ressalta a importância do cuidado nutricional, visto que uma alimentação adequada pode
influenciar positivamente no desenvolvimento desta população. As evidências científicas
comprovam a superioridade do leite materno em comparação a qualquer outra forma de
alimentação devido aos seus benefícios imunológicos e para o desenvolvimento da criança,
bem como benefícios para a saúde materna (BRASIL, 2016). Recentemente, uma revisão da
literatura mostrou que a alimentação de prematuros com leite humano, embora relacionada a
um ganho de peso mais lento, quando comparado à alimentação com fórmula infantil, está
associada a uma melhor recuperação da composição corporal, devido à promoção da
deposição de massa livre de gordura, o que proporciona melhores resultados metabólicos e
de neurodesenvolvimento (CERASANI et al., 2020). Considerando a alta prevalência de
partos prematuros no Brasil, bem como a importância da nutrição e do crescimento nesta
etapa de vida, o entendimento do perfil dessas crianças se faz necessário para condutas de
nutrição e saúde adequadas.

REVISÃO DA LITERATURA: PREMATURIDADE E MUITO BAIXO PESO: Uma

das principais causas de óbitos neonatais no mundo é o parto prematuro. (BERNARDINO et
al., 2022) Além do óbito, a prematuridade ocasiona outros riscos às crianças, sejam leves ou
de maior gravidade. Cerca de 10 a 15% dos prematuros que sobrevivem ao período neonatal
manifestam sequelas neurológicas ou sensoriais graves, e a deficiência intelectual e a
paralisia cerebral podem limitar essas crianças a um suporte no desenvolvimento das
atividades, desde as mais básicas, ao longo de toda vida (HASLAM et al., 2018). Um estudo
que avaliou a trajetória neurológica, cognitiva e acadêmica de escolares nascidos prematuros,
que ficaram livres de sequelas mais graves, mostrou que a prematuridade está relacionada
também a um menor desempenho na educação, com percentuais de má performance na
escrita (38,4%), na leitura (57,5%) e na matemática (42,5%) (CARMO et al., 2021). Outros
desfechos negativos relacionados ao nascimento pré-termo são a retinopatia da
prematuridade, que ainda não apresenta evidências consolidadas para a prevenção e
 13

tratamento (MOZETIC et al., 2021), e a enterocolite necrosante, uma síndrome caracterizada

por inflamação e necrose isquêmica do trato gastrointestinal que pode manifestar distensão
abdominal, vômitos biliosos e alterações fecais (VASQUES, 2021). Recém-nascidos
prematuros têm risco excepcionalmente elevado de disbiose intestinal devido a redução da
motilidade intestinal, quando comparados aos nascidos a termo. A disbiose intestinal, além da
enterocolite, pode potencializar também a sepse neonatal (UNDERWOOD et al, 2020).
Quanto as causas da prematuridade, além de complicações na gestação e no parto, fatores
maternos também estão relacionados a essa condição. Uma análise a partir dos dados do
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, mostrou que mães nas faixas etárias de 10 a
14 anos e com 45 anos ou mais, analfabetas ou com 1 a 7 10 anos de estudo, indígenas e
pretas, com 1 a 6 consultas de pré-natal têm maior prevalência de nascimentos prematuros
(MARTINELLI et al., 2021). Além da prematuridade, o muito baixo peso, classificado como
peso ao nascer inferior a 1500g, também está associado a maiores riscos de morbimortalidade
(BRASIL, 2016). Uma revisão integrativa apontou evidências de que o baixo peso ao nascer
apresenta desigualdades nas diferentes regiões do território brasileiro; ademais, a
prematuridade, a falta ou deficiência de assistência pré-natal, a idade materna, o baixo nível
de escolaridade, o tabagismo, o abuso de bebida alcóolica durante a gestação, a história de
aborto prévio e a história prévia de outros filhos de baixo peso são fatores com associação
estatisticamente significativa para o nascimento com baixo peso (ALVES, 2019).

NUTRIÇÃO E PREMATURIDADE: Assim como a prematuridade é um fator de

risco para o baixo peso ao nascer, as complicações ocasionadas a partir do nascimento
prematuro, como a enterocolite e a doença pulmonar crônica, podem contribuir para o
desenvolvimento da desnutrição infantil (GOLDBERG et al., 2018). A subnutrição durante os
períodos iniciais e mais vulneráveis da vida prejudica, de forma permanente, o
desenvolvimento do sistema nervoso central, dificultando o comportamento, o crescimento
somático e a cognição (BRASIL, 2016). Neste contexto, um aporte adequado de calorias e
nutrientes é extremamente necessário para o desenvolvimento satisfatório das crianças
acometidas pelo baixo peso ao nascer e pelos demais efeitos da prematuridade. O leite
materno apresenta diversas vantagens quanto a saúde do recém-nascido, como uma melhor
digestibilidade e a capacidade de promover componentes imunológicos únicos, além de
garantir um perfil nutricional perfeitamente balanceado para os prematuros (BRASIL, 2016).
Não obstante, estudos têm relatado que o leite humano, apesar de ser um componente-chave
na alimentação enteral, não é suficiente para atender às altas exigências nutricionais de
recém-nascidos pré-termo (ZIEGLER, 2011). Estudo com 80 prematuros russos avaliou o
crescimento e a composição corporal baseado nos diferentes tipos de alimentação. Os
autores relataram que o peso corporal, o comprimento, o perímetro cefálico (PC) e torácico,
na alta hospitalar, foram menores em crianças alimentadas exclusivamente com leite materno,
em 11 relação àqueles que receberam fórmula infantil. Diferenças semelhantes foram
encontradas em recém-nascidos prematuros que receberam somente aleitamento materno
(AM) em comparação a prematuros que receberam alimentação mista (leite humano e leite
artificial). Não obstante, foi observada uma correlação positiva entre o crescimento físico e a
massa corporal magra dos lactentes alimentados com leite humano, ao contrário dos lactentes
alimentados com fórmula infantil, que apresentaram uma composição corporal com maior
quantidade de massa gorda (BELIAEVA et al., 2014). Estratégias nutricionais a fim de garantir
o desenvolvimento adequado dos prematuros de muito baixo peso tem sido amplamente
estudadas. A utilização de fórmulas infantis, por exemplo, tem mostrado resultados positivos
no ganho de peso a curto prazo, além de demonstrar superioridade, em relação aos
fortificantes, pela redução da incidência de intolerância alimentar (CHINNAPPAN et al., 2021).
Portanto, a divergência de resultados em relação à alimentação de recém-nascidos pré-termo
 14

exige análises mais precisas quanto à conduta nutricional mais eficiente para o crescimento
saudável dessas crianças.

PREMATURIDADE, BAIXO PESO E CRESCIMENTO INFANTIL: Os cuidados

neonatais aplicados atualmente levaram a um aumento na taxa de sobrevivência de recém-
nascidos prematuros de muito baixo peso. No entanto, o déficit de crescimento ainda é um
problema muito frequente nesta população (MANGILI; GARZOLI, 2017). As crianças nascidas
PIG, assim como aquelas que sofrem restrição do crescimento extrauterino, apresentam
maiores dificuldades na recuperação da estatura de acordo com o seu potencial genético
(BOGUSZEWSKI; CARDOSO-DEMARTINI, 2017). A avaliação do crescimento do prematuro
PIG, neste contexto, é importante para identificar seu prognóstico e seu crescimento
adequado, a fim de garantir uma vida saudável e semelhante aos recém-nascidos a termo. A
Sociedade Brasileira de Pediatria orienta as medidas de peso, comprimento e perímetro
cefálico como mais utilizadas nessa avaliação e aponta que o crescimento pós-natal ótimo se
baseia na velocidade de crescimento intrauterina. A média da velocidade de crescimento de
23 a 37 semanas é de 16g/kg/dia, ou 25g/dia, sendo mais acelerada para idades gestacionais
inferiores (BRASIL., 2016). Existem também complicações na saúde das crianças que estão
associadas ao crescimento insuficiente. As doenças crônicas não transmissíveis,
exemplificadas pela hipertensão arterial e doenças coronarianas, pela doença metabólica e
pela doença renal crônica, estão, comprovadamente, relacionadas ao nascimento PIG e à
restrição do crescimento intrauterino e extrauterino, bem como, ao baixo peso ao nascer e à
prematuridade (HARRIS; SECKL, 2011; WADHWA et al, 2009). Todavia, se por um lado
maiores ganhos de peso entre os prematuros se relacionam a melhores resultados no
desenvolvimento neurológico, por outro lado o maior ganho de peso em relação à estatura,
além de não conferir benefícios adicionais à saúde, associa-se à obesidade e ao risco
cardiovascular futuro, fato que pode ser minimizado com uma conduta nutricional adequada
nos primeiros anos de vida (BELFORT et al., 2011; DE JONG et al., 2012).

JUSTIFICATIVA: Considerando a importância da nutrição adequada no início da

vida para o crescimento e a saúde dos prematuros com muito baixo peso, o presente estudo
justifica-se por apresentar uma descrição detalhada do perfil nutricional de amostra
multicêntrica desta população no país.

OBJETIVO: Descrever o perfil nutricional dos recém-nascidos prematuros (<37

semanas de gestação) com muito baixo peso (<1500 gramas) internados em 12 UTINs
brasileiras durante o período de 2012 a 2020.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: Ao descrever o perfil nutricional dos recém-nascidos

prematuros de muito baixo peso internados em 12 UTINs brasileiras, observou-se maior
prevalência de dieta mista na alta, comparada com leite materno, que pode ser apropriada
para um crescimento mais adequado dos prematuros. Também se observou uma alta
prevalência de partos cesáreos, que prejudicam a promoção do aleitamento materno. Além
disso, um tempo de hospitalização aumentado pode influenciar a redução do AME, contudo,
estudos sugerem que a alimentação com leite materno pode contribuir para a diminuição do
período de internação. Em relação ao déficit de crescimento descrito do nascimento a alta,
por escores z e pelo aumento de lactentes PIG (31,2% a 81,9%), ressalta a importância de
planos nutricionais individualizados, a fim de garantir um aporte nutricional adequado para
promover o crescimento e a saúde dessas crianças.
 15

CONCLUSÃO: Nesse artigo, é demonstrado algumas das situações que o

nascimento prematuro pode causar. O baixo peso ao nascer se associa a complicações de
saúde e ao óbito, fazendo com que os recém-nascidos sejam mais vulneráveis à desnutrição
do que qualquer outra idade. Fica constatado que o leite materno é a melhor opção para
recuperação da composição corporal, comparado a fórmula infantil, mesmo tendo um ganho
de pesa um pouco mais lento, e assim, com grande índice da partos prematuros, é importante
o entendimento do perfil desses recém-nascidos para a nutrição e saúde melhorarem. Nessa
leitura, concluo que desde o primeiro dia de um prematuro, é essencial o acompanhamento
nutricional do mesmo, pois cm esse défice, o prematuro pode ter consequências durante a
vida toda, inclusive problemas neurais. A nutrição faz com que o prematuro possa se
desenvolver saudável, forte e tenha uma qualidade de vida.
 16

1.3 NECESSIDADES DE INFRAESTRUTURA DO SUS EM PREPARO À

COVID19: LEITOS DE UTI, RESPIRADORES E OCUPAÇÃO HOSPITALAR

INTRODUCÃO: Pouco mais de três semanas após o primeiro caso de infecção

pelo novo coronavírus (causador da COVID-19) ter sido registrado no Brasil, o Ministério da
Saúde declarou em 20 de março de 2020 o reconhecimento da transmissão comunitária do
vírus em todo o território nacional. Nesta data, foram contabilizados 904 casos confirmados
em 24 estados do país, além do Distrito Federal, e 11 óbitos nos estados de São Paulo e Rio
de Janeiro. Em função do alto grau de transmissibilidade da doença, espera-se um aumento
exponencial de casos nos próximos dias, que deve perdurar durante os próximos meses.
Como se verifica em outros países, é provável que os efeitos da pandemia sejam
diferenciados entre as regiões do país. Nos locais mais afetados espera-se um rápido
aumento na demanda por serviços de saúde, principalmente por leitos hospitalares em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para suporte ventilatório mecânico em quadros de
síndrome respiratória aguda. Por essa razão, é essencial identificar regiões mais vulneráveis,
otimizar o uso de serviços existentes e dimensionar recursos que serão necessários para
fortalecer a capacidade de respostado sistema de saúde em âmbito regional e local. Nesta
nota realizamos uma série de exercícios empíricos com o objetivo de contribuir com
informações para o dimensionamento e a alocação de recursos hospitalares necessários ao
enfrentamento da COVID-19. Todas as estimativas foram realizadas ao nível das regiões de
saúde. Em primeiro lugar, mapeamos detalhadamente o número de leitos de UTI e de
ventiladores e respiradores existentes no país. Encontramos 15,6 leitos de UTI por 100 mil
habitantes, sendo a média no SUS de 7,1. Documentamos, no entanto, enorme
heterogeneidade regional e escassez de recursos na maioria das regiões do país.
Encontramos que em 72% das regiões o número de leitos de UTI pelo SUS é inferior ao
considerado adequado em um ano típico, sem a influência da COVID-19. Um padrão similar
é observado com relação a ventiladores e respiradores. Em segundo lugar, identificamos que
30% das regiões de saúde do país são particularmente vulneráveis, devido a uma combinação
de infraestrutura de leitos de UTI aquém do mínimo e mortalidade por condições similares à
COVID-19 acima da mediana nacional. Dentre as regiões mais vulneráveis, nota-se uma
sobre representação do Sudeste (onde 40,4% da população dependente do SUS reside em
regiões que denominamos como vulneráveis) e Nordeste (21,8%). Em terceiro lugar,
projetamos as taxas de ocupação de leitos adultos de UTI no SUS para diferentes cenários
de infecção pelo vírus da COVID-19 frente à ocupação observada 2019, nosso ano base.
Mostramos que em um cenário de 20% da população infectada, e 5% dos infectados
necessitando cuidados em UTI por 5 dias, 294 das 436 regiões de saúde do país
ultrapassariam a taxa de ocupação de 100%. Em particular, 53% delas necessitariam ao
menos o dobro de leitos-dia em relação a 2019 para tratar os casos mais críticos. Realizamos
também um exercício de engenharia reversa, ao estimarmos a taxa de infecção populacional
por região de saúde necessária para levar a taxa de ocupação dos leitos adultos de UTI para
100%. Para metade das regiões de saúde, uma taxa de infecção de 9% de seus habitantes
seria suficiente para ocupar 100% dos leitos de UTI. Para 25% das regiões, uma taxa de
infecção de 5,6% ou menos bastaria. Por fim, destacamos também que, mesmo em um
contexto com baixo número de leitos de UTI per capita, uma desaceleração da taxa de
infecção populacional pode diminuir consideravelmente a superlotação consequente.
Desacelerando a infecção de 20% da população de 12 meses para 18 meses, o número de
regiões de saúde com ocupação superior a 200% (i.e., nas quais o número de leitos precisaria
dobrar para comportar todas as hospitalizações) diminuiria de 235 para 172. O contrário, uma
aceleração de 12 para 6 meses levaria todas as regiões de saúde, exceto duas, a uma lotação
superior a 200%. Nesta nota, portanto, buscamos assim identificar sob diferentes ângulos as
 17

áreas de maior carência de infraestrutura no país. É preciso destacar que utilizamos

parâmetros assistenciais conservadores para o cálculo de recursos mínimos necessários para
atendimento hospitalar, e que estes parâmetros se aplicam a circunstâncias normais de
operação, em uma no típico, muito aquém das atuais. Os resultados evidenciam escassez de
recursos na maioria das regiões do país e uma rápida sobrecarga assistencial com a evolução
da epidemia. Faz-se necessária, portanto, a adoção de medidas urgentes para otimizar o uso
dos serviços públicos e privados existentes, bem como investimentos para ampliar a
capacidade instalada. Como reforçamos à frente, a metodologia desenvolvida nesta nota está
disponível às autoridades e gestores federais, estaduais e municipais. Enfatizamos, contudo,
que é fundamental a articulação dos esforços em nível das regiões de saúde. Mais do que
nunca serão necessários esforços de regulação, coordenação e integração de ações entre
entes da federação.

DADOS E METODOLOGIA: Nesta nota, analisamos e reportamos dados ao nível

de regiões de saúde. Usamos dados obtidos através da Lei de Acesso à Informação, com a
lista de municípios por região de saúde de 2017. A análise tem como base os micro dados de
leitos de UTI e de ventiladores e respiradores do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES) de janeiro de 2020, ao nível dos estabelecimentos de saúde, assim como os
micro dados de internações em UTI do tipo adulto em 2019, provenientes do Sistema de
Informações Hospitalares (SIH). Mais especificamente, analisamos dados de leitos de UTI
adultos no SUS. Quanto à quantidade de respiradores e ventiladores, consideramos a
quantidade disponível também no SUS. Comparamos as quantidades dos equipamentos aos
requisitos mínimos listados em portarias do Ministério da Saúde. Para o número de leitos de
UTI, adotamos como o mínimo desejável a quantidade de 10 leitos por 100 mil usuários,
seguindo o parâmetro inferior estipulado na portaria de 2002, de 10 a 30 por 100 mil
habitantes. Para ventiladores e respiradores, consideramos o requisito mínimo de um
ventilador pulmonar mecânico micro processado para cada dois leitos de UTI, de acordo com
o estabelecido na resolução de 2010. A resolução ainda prevê uma unidade adicional como
reserva operacional a cada cinco leitos, mas, novamente, optamos por um parâmetro mais
conservador, de um ventilador/respirador para cada dois leitos de UTI. Importante mencionar
que estes parâmetros se referem a uma no típico, sem o impacto da COVID-19. Para
comparar as quantidades aos mínimos desejáveis, dividimos as quantidades disponíveis
pelas respectivas populações, para obter quantidades por 100 mil habitantes ao nível das
regiões de saúde. No decorrer da nota, ao nos referirmos a dados do SUS por 100 mil
usuários, dividimos a quantidade de equipamentos pela população da região de saúde não
coberta por planos de saúde. Isto é, usamos como denominador a estimativa populacional de
2019 pelo IBGE, deduzida da população beneficiária de planos de saúde em dezembro de
2019, dado obtido da Agência Nacional de Saúde (ANS). Em seguida, para identificar regiões
de saúde com infraestrutura aquém do mínimo desejável e com maior vulnerabilidade à
COVID-2019, usamos os dados de mortalidade de 2018 do Sistema de Informações de
Mortalidade (SIM Datasus) por doenças respiratórias infecciosas comparáveis. Mais
especificamente, com base nos micros dados do SIM, calculamos taxas de mortalidade por
estas doenças em 2018 a cada 100 mil habitantes. Regiões de saúde com taxas de
mortalidade mais altas por doenças respiratórias, portanto, podem ser considerados mais
vulneráveis frente ao adoecimento por COVID-19.
 18

Figura 1: Leitos de UTI por 100 mil usuários

Por fim, analisamos as taxas de ocupação de leitos adultos de UTI no SUS para
diferentes cenários de infecção pelo vírus da COVID-19 frente à ocupação observada em
2019, nosso ano base. Calculamos a taxa de ocupação para cada região de saúde dividindo
o número de internações-dia em leitos adultos de UTI pelo número de leitos-dia, assumindo
um ano com 365 dias e o número de leitos adultos de UTI disponíveis no SUS. Projetamos a
taxa de ocupação acrescentando às hospitalizações-dia do ano base uma estimativa de
hospitalizações adicionais necessárias devido àCOVID-19 em cada região de saúde. No
cenário base, supomos 20% da população residente infectada ao longo de 12 meses e 5%
dos infectados necessitando internação em unidades de terapia intensiva. Assumimos média
de permanência em UTIs igual a 5 dias, um parâmetro conservador frente à média de dias de
hospitalizações em UTIs no ano base, de 6 dias, e evidências quanto à severidade da COVID-
19. Em outros cenários, projetamos a taxa de ocupação sob taxas de infecção populacionais
de 1%, 10% e 20%, ao longo de 6,12 e 18 meses, mantendo a proporção de 5% dos infectados
necessitando internação em UTI e a duração média da hospitalização de 5 dias. Finalmente,
em nosso último exercício, estimamos qual seria a taxa de infecção em cada região de saúde
que levaria a taxa de ocupação de seus leitos de UTI a 100%, assumindo as demais hipóteses
do cenário base. Buscamos identificar com esta análise o momento crítico (em termos de taxa
de infecção) em que cada região de saúde atinge o seu limite de capacidade.

RESULTADOS: Infraestrutura: Em primeiro lugar, documentamos na Figura 1 a

distribuição de leitos de UTI por 100 mil usuários. Se observarmos leitos de UTI totais,
incluindo no SUS e privados, encontramos que mais de metade das regiões (279 de 436) tem
menos do que 10 leitos por 100 mil habitantes. Apenas no SUS, 316 de 436 estão abaixo do
mínimo, ou 72% das regiões, o que corresponde a 56% da população brasileira total e 61%
da população sem cobertura de planos privados de saúde. Ou seja, estas regiões encontram-
se já abaixo do mínimo em um ano típico, sem a influência da COVID-19. No setor privado,
224 regiões apresentam números abaixo de 10 por 100 mil beneficiários, representando
11,2% da população beneficiária.
 19

Figura 2. Leitos de UTI no SUS por 100 mil usuários

Das 316 regiões de saúde com número de leitos de UTI pelo SUS abaixo do
mínimo, 142 regiões não possuem leito algum. Em termos populacionais, isto significa que
14,9% da população exclusivamente dependente do SUS não contam com leitos de UTI na
região em que residem. Conforme mostramos na Figura 2, estas regiões se concentram no
Norte, Nordeste e Centro-Oeste: ao todo, 30,5% da população unicamente dependente do
SUS no Nordeste, 22,6% no Norte e 21,0% no Centro-Oeste residem em regiões de saúde
sem leitos de UTI. Esses números contrastam com o padrão nas demais áreas do país. Menos
de 1,0% da população atendida pelo SUS na região Sul e 3,6% na região Sudeste residem
em regiões sem leitos de UTI. Somente atendem o requisito mínimo de 10 leitos de UTI por
100 mil usuários 18,9% das regiões de saúde no Norte, 21,8% no Centro-Oeste, 35,4% no
Nordeste, 53,1% no Sul e54,7%noSudeste. Em termos de suas respectivas populações
atendidas unicamente pelo SUS, estes percentuais ficam em 17,0% no Norte, 20,0% no
Centro-Oeste, 2,3% no Nordeste, 50,8% no Sul e 51,9% no Sudeste.

Figura 3. Ventiladores e Respiradores versus Leitos de UTI (SUS, por 100 mil
usuários)
 20

Na sequência, examinamos a distribuição de respiradores, equipamento

importante no tratamento de casos críticos da infecção pelo vírus causador da COVID-19.
Tendo em vista o baixo número de leitos de UTI e o requisito mínimo de um respirador a cada
dois leitos de UTI, plotamos na Figura 3 as regiões de saúde conforme disponibilidade de
ambos os equipamentos no SUS para cada 100 mil usuários, com duas linhas de referência.
A linha diagonal representa a proporção mínima de um respirador a cada dois leitos de UTI, e
a linha vertical o mínimo recomendado de 10 leitos de UTI por 100 mil usuários. Observamos
que 316 regiões de saúde, identificadas em preto, estavam abaixo dos requisitos mínimos de
leitos de UTI per capita ou do número de respiradores por leito de UTI. Estas regiões
representam 61% da população coberta unicamente pelo SUS. Identificamos também os
pontos correspondentes às regiões de saúde mais afetadas até agora: da cidade de São Paulo
e da região metropolitana do Rio de Janeiro. Nota-se que a região do Rio de Janeiro conta
com 8,6 leitos de UTI e 39,7 respiradores a cada 100 mil usuários, portanto abaixo da
quantidade mínima recomendada para leitos de UTI, enquanto a cidade de São Paulo conta
com 18,6 leitos de UTI e 55,5 respiradores a cada 100 mil usuários, acima dos mínimos
recomendados. Tomando enfim as quantidades de leitos e ventiladores abaixo dos mínimos
desejados, examinamos se há alguma correlação entre o nível de prontidão de regiões de
saúde, de acordo com a disponibilidade de equipamentos de cuidado hospitalar, e a taxa de
mortalidade por doenças semelhantes em 2018, como medida de vulnerabilidade à COVID-
19.

Figura 4. Regiões de Saúde Especialmente Vulneráveis

Na Figura 4, identificamos em preto aquelas regiões de saúde que se encontram

abaixo do número de leitos de UTI recomendado por 100 mil usuários e que tiveram
mortalidade por doenças respiratórias selecionadas acima da mediana, em 2018, de 41,2 por
100 mil habitantes. Identificamos 133 regiões como especialmente vulneráveis, devido à
combinação de (i) infraestrutura de leitos de UTI aquém do mínimo, e (ii) mortalidade por
condições similares à COVID-19 acima da mediana. Analisando a dispersão geográfica, nota-
se uma alta concentração na região Sudeste (onde 40,4% da população dependente do SUS
reside em regiões denominadas especialmente vulneráveis) e, em menor escala, no Nordeste
(21,8%), Sul (19,0%), Centro-Oeste (14,3%) e Norte (0,2%). Destacamos novamente as
regiões da cidade de São Paulo e da região metropolitana do Rio de Janeiro. Nota-se que a
região do Rio de Janeiro, além de contar com leitos adultos de UTI abaixo do mínimo de 10 a
cada 100 mil usuários, registrou em 2018 uma taxa de mortalidade por doenças semelhantes
de 69,3 por 100 mil residentes, acima da mediana no ano, entrando assim para a classificação
de Especialmente Vulneráveis.
 21

Figura 5. Leitos de UTI por 100 mil Usuários sob Diferentes Cenários

OCUPAÇÃO E UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS: Frente à baixa quantidade de

leitos adultos de UTI, cabe analisar a capacidade das regiões de saúde de comportar o fluxo
de hospitalizações adicionais em decorrência de casos críticos da COVID-19. Na Figura 5,
mostramos a distribuição da ocupação hospitalar no ano base, em amarelo, e no cenário base,
somando as hospitalizações do ano base às estimativas de internações-dia em UTI
decorrentes de casos críticos da COVID-19, em laranja. Em2019, a maioria das regiões de
saúde operava perto da capacidade máxima de suas UTIs. No cenário base de 20% da
população infectada, e 5% dos infectados necessitando cuidados em UTI por 5 dias, 294 das
regiões ultrapassariam a taxa de ocupação de 100%. Em particular, 235 delas necessitariam
ao menos o dobro de leitos-dia em relação a 2019 para tratar dos casos críticos.

Figura 6. Cenários de Ocupação de Leitos de UTI por taxa de infecção

populacional e tempo
 22

Na Figura 6, vemos novamente a superlotação em todas as regiões de saúdes o

b o cenário base de 20% da população infectada ao longo de 12 meses. Observamos também
que, mesmo em um contexto com baixo número de leitos de UTI pela população, uma
desaceleração da taxa de infecção populacional pode diminuir consideravelmente a
superlotação consequente. Desacelerando a infecção de 20% da população de 12 meses
para 18 meses, o número de regiões de saúde com ocupação superior a 200% (i.e., nas quais
o número de leitos precisaria dobrar para comportar todas as hospitalizações) diminuiria de
235 para 172. O contrário, uma aceleração de 12 para 6 meses levaria todas as regiões de
saúde exceto duas a uma lotação superior a 200%. Por fim, vemos que mesmo cenários com
menores taxas de infecção, de 1% e 10%, sobrecarregariam as UTIs, principalmente caso se
materializarem em períodos mais curtos de tempo.
Na Figura 7 calculamos a taxa de infecção populacional por região de saúde
necessária para levar a taxa de ocupação dos leitos adultos de UTI para 100%. Para metade
das regiões de saúde, uma taxa de infecção de 9% ou menos de seus habitantes seria
suficiente para ocupar 100% dos leitos de UTI, e para 25% das regiões, uma taxa de infecção
de 5,6% ou menos bastaria.

Figura 7. Taxas de Infecção Populacional Necessárias para Lotação de leitos de

UTI

DISCUSSÃO: Nesta nota, apresentamos a distribuição estatística e geográfica de

equipamentos instrumentais ao tratamento hospitalar da COVID-19. Usando o limite inferior
do intervalo para o número adequado de leitos de UTI por 100 mil habitantes segundo
parâmetros nacionais, constatamos que mais da metade das regiões de saúde dispõe de
menos leitos de UTI do que o necessário: 316 de 436 no SUS, e 61% de toda a sua população
atendida. Ainda que 224 regiões de saúde não dispusessem dos leitos privados mínimos por
população beneficiária, com 179 regiões sem leito privado de UTI algum, nota-se ainda assim
uma forte disparidade entre a oferta pública e privada de leitos quando dimensionamos suas
populações de usuários. Em um cenário onde hospitalizações por casos críticos da COVID-
19 sobrecarreguem os leitos de UTI do SUS, a oferta privada pode oferecer um adicional de
leitos até certo ponto, quer sob locação, contratação ou requisição. Ainda assim, muitas
regiões de saúde estariam despreparadas frente a um pico em necessidades de
hospitalização e de uso de ventiladores. Devemos também prestar especial atenção àquelas
com maior histórico de mortalidade por doenças similares. Importante mencionar que a
alocação de recursos para ampliar leitos em UTI no SUS deve ser tomada rapidamente,
 23

orientada pela necessidade local e coordenada em âmbito regional e nacional. Além do alto
custo para montar e equipar um leito de UTI, que varia entre R$120.000,00 a R$180.000,00,
há baixa disponibilidade no mercado de equipamentos médicos, como respiradores, devido à
alta demanda global. Como alternativa emergencial para reduzir custos e ganhar rapidez,
alguns países estão montando hospitais exclusivos para tratamento de pacientes com
infecção respiratória causada pela COVID-19, e contratando ou requisitando leitos no setor
privado. Diante do reconhecimento de transmissão comunitária da COVID-19 em todo o
território nacional, da expectativa de crescimento exponencial de casos nos próximos dias, da
escassez de leitos de UTI e de respiradores, e da rápida sobrecarga assistencial esperada, é
crucial a adoção de medidas urgentes para otimizar o uso dos serviços público se privados
existentes, bem como de investimentos para ampliar a capacidade de resposta do sistema de
saúde nas regiões de maior necessidade. Nesta nota realizamos um mapeamento destas
necessidades. A metodologia está disponível às autoridades e gestores federais, estaduais e
municipais. Enfatizamos, contudo, que é fundamental a articulação dos esforços em nível das
regiões de saúde. Mais do que nunca serão necessários esforços de regulação, coordenação
e integração de ações.

CONCLUSÃO: Esse artigo me chamou atenção, pelos números. Todos sabemos

que a pandemia da COVID-19, afetou o mundo inteiro, e em nosso país, não foi diferente.
Nessa pesquisa, é identificado que 72% das regiões do Brasil, o número de UTIs do SUS é
escasso, isso em um ano normal, sem contar com a pandemia, imaginemos como foi a grande
necessidade de UTIs durante a pandemia, com números de casos graves crescendo a cada
hora. Em alguns países, durante a pandemia, foi criado hospitais exclusivos para o tratamento
de pacientes com infecção respiratória, causado pelo COVID-19, e também, contratando UTIs
do setor privado para a utilização no combate, pois, para a montagem de uma UTI, tem um
custo altíssimo e houve uma baixa de disponibilidade de equipamentos no mercado.
Conclui-se então, que nosso país não está diretamente preparado para
pandemias, pois em grande maioria das regiões já sofrem de falta de UTI para comportar a
própria população. A saúde do país merecia mais investimento, mais preparação, mais
tecnologia e profissionais capacitados, para termos uma menor taxa de mortalidade por
mortes em UTI.
 24

1.4 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE ECOFUNCIONAL POR PEDIATRA E

ECO-CARDIOGRAFIA COMPREENSIVA POR CARDIOLOGISTA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA E NEONATAL

INTRODUÇÃO: Ultrassonografia point-of-care (POCUS) consiste em exame

realizado à beira do leito por um não especialista em imagem. O objetivo é complementar o
exame clínico ou tornar procedimentos invasivos mais seguros. Intensivistas têm
demonstrado interesse pelo uso desta tecnologia já que muitas das manifestações de
gravidade clínica são inespecíficas e emergentes. A finalidade da ecocardiografia funcional
(eco funcional ou EF) na unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal e pediátrica é identificar
sinais indicativos de disfunção, não havendo obrigatoriedade de esgotar recursos
relacionados à definição anatômica do órgão. Procura-se por respostas dicotômicas, como a
presença ou não de derrame pericárdico e de disfunção miocárdica. Com formação avançada,
também se analisa o fluxo de sangue pelas câmaras cardíacas, realiza-se análise objetiva e
subjetiva da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, fração de encurtamento do ventrículo
esquerdo, cálculo do débito cardíaco, velocidade de fluxo pulmonar e aórtico, análise de shunt
intra e extra cardíaco, pesquisa sinais indicativos de hipertensão pulmonar persistente
neonatal (HPPN), diagnóstico de persistência do canal arterial (PCA) e sinais de repercussão
hemodinâmica. Trabalhos mostraram impacto positivo na avaliação propedêutica e influência
em decisões terapêuticas com modificações em condutas em aproximadamente 40% dos
casos. Diversas situações clínicas favorecem manifestações de instabilidade hemodinâmica.
Assim, a análise tradicional à beira do leito com monitorização do tempo de recolocação
periférica, avaliação de amplitude de pulsos periféricos e centrais, medida da frequência
cardíaca, da pressão arterial, débito urinário e análise equilíbrio acidobásico não permitem
conclusão da etiologia do quadro clínico e não se correlacionam com medidas mais objetivas
de fluxo sistêmico, demandando exames complementares frequentes. Em unidades
pediátricas, pacientes com instabilidade hemodinâmica, cianose ou sopros podem apresentar
cardiopatia congênita. Consensos estabelecidos por sociedades americanas e europeias
recomendam que ecocardiografia realizada por especialista com treinamento em cardiopatias
congênitas deva ser responsável pela análise inicial ou o mais precocemente possível.
Infelizmente, a maioria dos serviços não tem um profissional com esta expertise prontamente
disponível. Essas mesmas sociedades definiram um processo padronizado de treinamento,
distinguindo profissionais com formação básica e avançada em eco funcional. No Brasil, o
treinamento em POCUS é realizado através de cursos teórico-práticos com duração variável
de 8 a 60 horas conforme objetivo a ser alcançado, devendo ser complementado pelo
treinamento e estudo de conteúdo teórico. Entretanto como a maior parte dos serviços
pediátricos não dispõem prontamente de especialista para realização de ecocardiografia
compreensiva é comum a realização de ecocardiografia funcional antes do diagnóstico
anatômico, trazendo desconforto para o profissional emergencista diante das recomendações
das sociedades de ecocardiografia internacionais. O presente estudo tem o objetivo de
comparar a acurácia do eco funcional realizado por pediatra intensivista em relação a
ecocardiografia compreensiva (EC) realizada por cardiologista com experiência em crianças
e neonatos na identificação de alterações anatômicas cardíacas em uma UTI neonatal e
pediátrica.

MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um estudo de teste diagnóstico,

especificamente ecocardiografia realizado por intensivista pediátrico com treinamento em
ultrassonografia point-of-care comparando ao exame realizado por cardiologista
ecocardiografista com treinamento em doenças congênitas, tendo como desfecho primário
análise da acurácia diagnóstica. A pesquisa foi realizada na UTI neonatal e pediátrica do
 25

Hospital Santa Isabel de Ubá, Minas Gerais, referência para gestantes de alto risco e terapia
intensiva pediátrica da microrregião, totalizando aproximadamente 500.000 habitantes. O
serviço possui um único ecocardiografista com treinamento em atendimento pediátrico e
neonatal e um intensivista do grupo que realiza ecocardiografia funcional. Estudo de análise
retrospectiva de prontuários dos pacientes hospitalizados no período junho de 2015 a
setembro de 2017. Critérios de inclusão: pacientes em faixa etária de zero dias a 14 anos,
submetidos a ecocardiografia torácica pelo ecocardiografista e pelo pediatra. Critérios de
exclusão: pacientes internados com diagnóstico já estabelecido, neonatos de gestações com
realização de eco fetal, ausência de manifestações respiratórias e/ou hemodinâmicas e/ou
cardíacas, não realização de eco funcional ou ecocardiografia compreensiva. Todos pacientes
incluídos na pesquisa foram conduzidos clinicamente pela equipe médica da unidade,
baseado em protocolos do serviço. Ecocardiografia foi indicada para elucidação diagnóstica
dos casos de instabilidade hemodinâmica, sopro cardíaco, angústia/insuficiência respiratória,
suspeita de cardiopatias congênitas e análise da PCA. Os exames de EF e EC foram sempre
realizados pelos mesmos profissionais, respectivamente, intensivista pediátrico e
ecocardiografista. O intensivista pediátrico realizou cursos de curta duração de
ultrassonografia point-of-care direcionado para intensivistas adultos e curso de
ecocardiografia funcional para pediatras; tendo duração de 16 horas cada. Complementou
conhecimento teórico com estudo da literatura, incluindo, estudo de cardiopatias congênitas.
Acompanhou realização de ecocardiografias pelo especialista entre 2013 e 2015. As EC e EF
foram realizadas utilizando transdutores setoriais de 1,5 a 3,6 MHz e de 4,5 a 11,5 MHz
conectado a aparelho GE Vivid, portátil (fabricado em Israel). Exames executados com
pacientes em posição supina ou decúbito lateral esquerdo (quando as condições clínicas
permitiam), através das janelas cardíacas para esternal eixo longo e curto, apical quatro
câmaras, subcostal e supra esternal. As imagens foram gravadas no software da máquina ou
pen drive para discussão remota com especialista se houvesse necessidade. Os dados foram
tabulados no programa IMB SPSS Statistics versão 23 e analisados usando ferramentas de
estatística descritiva, apresentando os resultados em frequências, números absolutos e
medida de tendência central (mediana e intervalo interquartil) após utilização do teste de
Kolgomorov-Smirnov. Pesquisadores usaram o teste exato de Fisher para comparar a razão
de achados do pediatra e do especialista. Os grupos analisados corresponderam ao
diagnóstico de PCA, cardiopatias congênitas acianóticas, cardiopatias congênitas cianóticas
e/ou críticas (cardiopatias dependentes do canal arterial para persistência de fluxo sistêmico
ou pulmonar), miocardiopatia hipertrófica, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco,
hipertensão pulmonar persistente neonatal. Apesar da PCA ser cardiopatia acianótica, foi
analisado em separado diante da expressividade clínica em prematuros. Sensibilidade,
especificidade e acurácia diagnóstica foram calculadas usando fórmulas padrão para avaliar
desempenho do pesquisador. Curva ROC que descreve a relação entra proporções falso-
positivas e falso-negativas foi desenhada para cada grupo analisado.
 26

RESULTADOS: Das 472 internações no período estudado, 89 foram incluídas. A

maioria dos pacientes pertencia ao sexo masculino, com idade mediana de 3 dias.
Manifestações respiratórias e hemodinâmicas foram as principais motivações para realização
de ecocardiografia. A realização da ecocardiografia funcional antecedeu em 15 minutos a 72
horas a realização do exame pelo especialista. A sensibilidade do exame variou de 76,2%
para hipertensão pulmonar a 100% nos casos de derrame pericárdico. Especificidade variou
de 96,2% em casos de HPPN e PCA a 100% em derrame pericárdico. Acurácia diagnóstica
variou de 93,2% em casos de HPPN a 100% nos casos de derrame pericárdico. Além disso,
a análise pelas curvas ROC mostrou uma área sob a curva de 0,881 na avaliação de PCA a
1,00 em derrame pericárdico.

DISCUSSÃO: Manifestações respiratórias e hemodinâmicas são frequentes em

unidades neonatais e pediátricas, sendo a avaliação diagnóstica baseada nos princípios da
sistematização do atendimento do Paediatric Advanced Life Suport através da avaliação
primária, secundária e terciária. A POCUS realizada à beira do leito pelo médico assistente
não especialista em imagem, objetivando respostas simples do tipo “sim” ou “não”, permite
estender e completar o exame físico. No presente estudo, o intervalo de tempo entre exame
realizado pelo intensivista e o ecocardiografista variou entre 15 minutos a 72 horas. Tal
situação ocorreu em função do intensivista estar dentro da unidade hospitalar diariamente,
enquanto o especialista realiza exames uma vez por semana ou conforme a demanda do
serviço e sua disponibilidade. Esta diferença de tempo entre exames não prejudica a análise
das diversas cardiopatias congênitas. Entretanto, diagnóstico e repercussão hemodinâmica
da persistência do canal arterial em prematuros, bem como, diagnóstico e análise da
hipertensão pulmonar persistente neonatal podem ser influenciados em função das
características evolutivas das duas doenças. Em UTI, derrame pericárdico pode estar
relacionado a diversas causas como infecção, doenças neoplásicas ou obstrutivas, idiopáticas
e iatrogênicas (estas por perfuração decorrente de cateteres vasculares ou extravasamento
de líquidos decorrentes de erosão pelo cateter central). O uso do eco funcional em pacientes
com instabilidade hemodinâmica aguda pode salvar vidas no caso de tamponamento
cardíaco. O diagnóstico de tamponamento cardíaco baseado na tríade clássica (que consiste
em turgência jugular, hipotensão e abafamento de bulhas) está presente em apenas 33% dos
casos, sendo que 10% dos pacientes não evidenciam qualquer um destes sinais. Por outro
lado, a ecocardiografia apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 98% no
diagnóstico do derrame/tamponamento pericárdico. No nosso estudo, foram identificados
quatro casos de derrame pericárdico com tamponamento cardíaco, três deles associados a
iatrogenia decorrente do uso de cateter central de inserção periférica e um relacionado a
cardiopatia congênita. O quadro clínico era de choque e a realização da ecocardiografia
funcional possibilitou o diagnóstico, confirmado pelo ecocardiografista, que também
concordou com a indicação de drenagem pericárdica emergencial. Houve um caso de
derrame pericárdico sem tamponamento, tendo observado septações secundárias a
pericardite infecciosa. EF foi utilizado no monitoramento do paciente até a realização da
drenagem cirúrgica. PCA apresenta alta prevalência em neonatos prematuros (sobretudo em
idade gestacional inferior a 30 semanas), tendo relação inversa com a idade gestacional e
associação com várias morbidades como hemorragia peri e intraventricular, enterocolite
necrosante, hemorragia pulmonar, broncodisplasia, prolongamento da internação e
mortalidade. A suspeita clínica é baseada na presença de sopro cardíaco, pulsos amplos,
precórdio hiperdinâmico e aumento da demanda ventilatória. Entretanto, os dados clínicos
nem sempre são evidentes. Além disso, mesmo quando presente, nem sempre existe
repercussão hemodinâmica. Ecocardiograma é considerado padrão-ouro para seu
diagnóstico. Ao longo dos anos, a indicação do fechamento medicamentoso ou cirúrgico tem
 27

modificado. Revisão sistemática realizada por Benitz mostra que fechamento medicamentoso
não altera o desfecho mortalidade ou broncodisplasia pulmonar; entretanto estudo
multicêntrico a partir de dados do California Perinatal Quality Care Collaborative (CPQCC),
demonstrou que a redução do fechamento medicamentoso e cirúrgico do canal patente
impactou em aumento de mortalidade entre prematuros na faixa de peso de 400 a 749
gramas. Trabalhos realizados por Seghal e El-Khuffash mostram que escore obtido a partir de
dados ecocardiográficos seleciona pacientes nos quais o fechamento do canal patente tem
impacto no desfecho. Em nossa pesquisa, identificamos no grupo analisado 10 casos de PCA
pelo especialista e 11 pelo pesquisador. Houve divergência em um caso quanto a repercussão
hemodinâmica não percebida pelo pesquisador e identificada pelo especialista. Diferença de
tempo dos exames pode ter tido influência na análise dos examinadores, considerando as
características evolutivas do canal arterial em prematuros. Aumento das câmaras esquerdas,
padrão de fluxo pseudonormal pela valva mitral, baixa velocidade de fluxo pelo canal arterial
e redução da pressão diastólica na aorta descendente com visualização de fluxo retrógrado
diastólico foram utilizados como sinais de repercussão hemodinâmica. A utilização de escore
como sugerido por pesquisadores acima citados parece promissora na seleção de pacientes
candidatos a terapia medicamentosa, pois elimina o diâmetro do canal como único parâmetro
a investigar, além de minimizar a subjetividade da decisão médica. No futuro, a realização de
um estudo randomizado e duplo-cego poderá esclarecer se o fechamento do canal em casos
selecionados tem impacto nos desfechos broncodisplasia pulmonar e mortalidade neonatal.
HPPN caracteriza-se pela alta resistência vascular pulmonar com shunt direita-esquerda pelo
canal arterial e/ou forame oval, podendo resultar em disfunção ventricular e deterioração
hemodinâmica. Estima-se que até 4% das internações em UTI neonatal sejam devidas à
HPPN. Nestes casos, a mortalidade alcança aproximadamente 10%. A suspeita clínica ocorre
em casos de hipoxemia desproporcional à disfunção respiratória e aos achados radiográficos
da doença pulmonar. O neonato apresenta grande labilidade da saturação de oxigênio à
manipulação com lento retorno para níveis normais apesar do suporte respiratório adequado.
O marco da presença de shunt direita-esquerda é a diferença de saturação de oxigênio pré e
pós-ductal acima de 10%, mas esta diferença só ocorre quando o shunt se faz pelo canal
arterial. A ecocardiograma é o padrão-ouro para seu diagnóstico, contribuindo para avaliar
performance do ventrículo direito, a contribuição relativa do shunt e a magnitude de impacto
no débito cardíaco. A literatura internacional descreve a utilidade da ecocardiografia na
definição da necessidade de drogas vasoativas e sua escolha, principalmente, na presença
de hipoxemia refratária ao uso de vasodilatador seletivo ou sinais de comprometimento
hemodinâmico. O diagnóstico pode ser estabelecido através da determinação estimada da
pressão sistólica da artéria pulmonar baseada na velocidade de regurgitação tricúspide desde
que não haja sinais de obstrução na via de saída do ventrículo direito. Sinais indiretos como
desvio do septo interventricular para esquerda, fluxo bidirecional ou direita-esquerda pelo
canal arterial patente também podem sugerir este diagnóstico. Para pacientes com HPPN
sem evidências de doença estrutural cardíaca, a eco funcional pode ser utilizada no
acompanhamento para avaliação do efeito do tratamento na medida da pressão arterial
pulmonar, função do ventrículo direito, patência do canal arterial, direção do shunt pelo canal
arterial e/ou forame oval. Em nossa pesquisa, observamos 17 casos de HPPN diagnosticada
pelo EF e 21 casos pelo especialista. A divergência ocorreu em um caso porque o pesquisador
não conseguiu aferir adequadamente a medida da velocidade de regurgitação tricúspide,
quando o adequado alinhamento do cursor é fundamental. Em dois outros casos, o
pesquisador não conseguiu visualizar sinais indiretos de HPPN. Em outro caso, o pesquisador
diagnosticou erroneamente como HPPN, quando era obstrução na via de saída do ventrículo
direito (estenose pulmonar crítica) por não ter conseguido aferir adequadamente a velocidade
de fluxo no tronco da artéria pulmonar. O treinamento continuado permite reduzir estes erros,
 28

pois a aferição correta da velocidade de fluxo (seja anterógrado como do tronco da artéria
pulmonar, seja retrógrado como o da regurgitação tricúspide) está relacionada ao manuseio
otimizado do transdutor, posicionando-o corretamente, buscando adequado alinhamento do
cursor. As doenças cardíacas no período neonatal e lactentes podem se manifestar pela
presença de sopro cardíaco, cianose e/ou insuficiência cardíaca. A suspeita clínica pode ser
dificultada pela presença de sepse neonatal, doenças pulmonares próprias do período
neonatal, anemia e doenças neurológicas. Além disso, sopros nem sempre estão presentes e
sua presença não indica cardiopatia obrigatoriamente. A realização de ecocardiograma fetal
permite reconhecer anomalias estruturais ainda intraútero e realização do teste do
coraçãozinho após 24 horas de vida permitem triagem de cardiopatias congênitas críticas,
indicando a necessidade de ecocardiograma com especialista. Assim, a avaliação tradicional
de pacientes com manifestação respiratória e/ou hemodinâmica nem sempre permite
conclusão diagnóstica. Quanto a pesquisa realizada, é verdade que o pesquisador não foi
cegado em relação a dados clínicos dos pacientes; podendo enviesar o diagnóstico. Cabe
lembrar que em ambiente de terapia intensiva e envolvendo especialista na área, é quase
impossível evitar informações disponíveis à beira do leito como baixa saturação e esforço
respiratório. Também é verdade que nenhum dado isoladamente é característico de
determinada doença. Ecocardiografia compreensiva tem como foco principal fornecer
avaliação transversal, analisar existência de doença cardíaca estrutural e a função cardíaca
no momento do exame. Na suspeita de cardiopatia congênita, sua realização é prioritária. Eco
funcional deve ser realizado após análise do especialista como recomendados pelas
sociedades de ecocardiografia norte-americanas e europeias. Tem como finalidade auxiliar na
avaliação do paciente crítico já que os sinais e sintomas clínicos podem refletir a somatória
entre repercussões da cardiopata e intercorrências infecciosas ou de doenças em outros
órgãos. O presente estudo buscou avaliar a acurácia do não especialista para as principais
anormalidades estruturais encontradas em pacientes admitidos em uma unidade de terapia
intensiva neonatal e pediátrica. Neste trabalho, em relação ao reconhecimento de alterações
estruturais; tivemos acurácia, sensibilidade e especificidade elevadas. As cardiopatias
acianóticas foram pesquisadas em função de sopro ou sinais de insuficiência cardíaca. Houve
boa sensibilidade e especificidade entre pesquisador e especialista e área sob a curva ROC
mostrou resultado excelente. As falhas do pesquisador relacionado ao diagnóstico de
comunicação interatrial (CIA) durante o primeiro ano mostram que o treinamento continuado
melhora a performance. O exame do pesquisador não concluía com perfeição todas as
anomalias, mas permitia a análise funcional e abordagem terapêutica apropriada. Fetos
expostos a hiperinsulinemia intraútero como filhos de mãe diabéticas mal controladas ou
portadores de hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente neonatal podem desenvolver
macrossomia e hipertrofia ventricular, tendo risco de apresentar instabilidade hemodinâmica
por disfunção diastólica. Uso de drogas vasoativas pode reduzir o débito cardíaco nestes
casos por obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Através da EF, identificamos
cinco casos de cardiomiopatia hipertrófica: quatro eram filhos de mães diabética e um portador
de hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente neonatal. A acurácia diagnóstica na pesquisa
foi elevada para diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica. Reconhecimento desta alteração
é fundamental na condução de pacientes com instabilidade hemodinâmica. As cardiopatias
congênitas cianogênicas podem se manifestar com cianose precoce (obstrução na via de
saída do ventrículo direito e transposição de grandes vasos), insuficiência cardíaca e cianose
(ampla comunicação como ventrículo único e truncus), choque (obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo) no período neonatal, doenças dependentes da persistência do canal
arterial para manutenção do fluxo sistêmico ou pulmonar são chamadas de críticas e
necessitam intervenção precoce. Isso inclui doenças como estenose das válvulas aórtica e
pulmonar severas e coarctação da aorta crítica que, apesar de serem classificadas como
 29

acianogênicas, podem apresentar cianose dentro das suas manifestações clínicas quando
houver evolução para fechamento do canal arterial. O pesquisador fez diagnóstico correto de
transposição de grandes vasos (dois), tetralogia de Fallot (um), estenose pulmonar crítica
(dois), síndrome do coração esquerdo hipoplásico (dois), coarctação da aorta crítica (duas).
Houve uma falha do pesquisador que envolveu um caso de estenose pulmonar crítica (no
início da pesquisa) e um caso de coarctação da aorta (em que o pesquisador não visualizou
a lesão, mas não a descartou baseado na clínica do paciente). Houve um caso diagnosticado
como Truncus à EC que foi identificado à EF como anomalia vascular decorrente de um vaso
bifurcante na saída do ventrículo esquerdo e erroneamente rotulado como transposição dos
grandes vasos. O risco de não reconhecimento de cardiopatias críticas é a principal limitação
para realização de EF antes da EC. Entretanto, a pronta disponibilidade do especialista não é
a realidade da maioria dos serviços e a EF permite informações preciosas para melhor
conduta terapêutica. As sociedades europeias e norte-americana chamam atenção para
dificuldade de diagnóstico de coarctação da aorta e drenagem anômala das veias pulmonares
no período neonatal e afirmaram que EC deva ser inicialmente realizado em caso de
possibilidade de cardiopatia congênita, sugerindo que um eco funcional seja realizado após
descartar doença estrutural. Porém, nem sempre as unidades possuem profissional
capacitado para realização imediata e, portanto, sugerem que ela seja realizada o mais breve
possível. Lembram, ainda, da disponibilidade de telemedicina naqueles casos necessários.
Corredera descreve em seu trabalho, que profissional com formação avançada em eco
funcional dificilmente não suspeitará de cardiopatia congênita caso ela esteja presente,
reafirmando a necessidade deste profissional reconhecer suas limitações. Vale enfatizar que
ultrassonografia point-of-care corresponde ao complemento do exame clínico. O trabalho
mostrou boa acurácia para as principais alterações estruturais. Evidenciou a dificuldade do
diagnóstico de coarctação da aorta e mostrou que a continuidade do treinamento melhora a
captação das imagens e o correto diagnóstico. Assim, é fundamental que o profissional esteja
familiarizado com as manifestações clínicas das diversas cardiopatias e reconheça suas
limitações técnicas para não descartar anomalias não visualizadas no exame. Este trabalho
apresenta como limitações o fato de ser retrospectivo e não ter ocorrido o cegamento do
pesquisador em relação a história e exame clínico dos pacientes.

CONCLUSÃO: Esse estudo mostra um bom diagnóstico ao usar ecografia funcional, em

conjunto ao exame clínico em UTIN em comparação com um cardiologista. O objetivo é
complementar o exame clínico ou fazer com que os procedimentos invasivos se tornem mais
seguros. O uso do conjunto pode ser usado para confirmar diagnósticos, métodos de
tratamento, definir medida estrutural, ter imagens para ser discutidas por especialistas.
Também mostra que os especialistas com treinamento avançando detectam várias doenças
cardíacas e assim conseguir fazer um diagnóstico mais preciso. Ao realizar uma função de
eco, o terapeuta deve estar ciente das dificuldades diagnósticas de várias doenças cardíacas.
Assim, mesmo que a ecocardiografia funcional tenha boa acurácia, é sempre recomendável
realizar uma análise inicial, pois essa opção é interessante em serviços onde não existe
especialista. Nesse caso, concluo que a utilidade do conjunto é indicada, pois assim, há
maiores diagnósticos precisos e o tratamento mais adequado para cada situação.
 30

1.5 OS BENEFÍCIOS DA MUSICOTERAPIA EM UTI NEONATAL

INTRODUÇÃO: Em vários setores o relaxamento pode ser uma forma de

tratamento tanto para pacientes como acompanhantes, porém, em setores mais críticos como
Unidade de Terapia Intensiva a tensão é maior, o estado dos pacientes é grave, e os sons de
certa forma irritantes de equipamentos, deixam até mesmo a equipe em estado de estresse.
Segundo Bruscia (1998), quando se entende plenamente o que o paciente quer dizer, se
consegue soluções para tanto estresse, agora no caso de pequeninos que nem ao menos
tiveram tempo de se formar no ventre de sua mãe, e mesmo assim lutam e batalham para se
manterem vivos, o momento de relaxamento é essencial já que vieram de um mundo protegido
pelo ventre. Para mesmo autor, o estado geral de pacientes em uma Unidade de Terapia
Intensiva neonatal é preocupante, já que qualquer descuido é fatal, e estimular estes
pacientes é tarefa difícil da equipe multidisciplinar. A musicoterapia é espaço para que
pacientes e acompanhantes dividam medos, inseguranças, anseios e esperança. Dentro
desta terapia será possível observar os sentidos dos pacientes por uma simples expressão
fácil e com isso proporcionar segurança e acolhimento no ambiente onde a música é tocada,
contudo, proporcionando uma melhora significativa na saúde mental, emocional e física.
Segundo Benenzon (1988) “a musicoterapia é o campo da medicina que estuda o complexo
som- ser humano-som, para utilizar o movimento, o som e a música, com o objetivo de abrir
canais de comunicação no ser humano, para produzir efeitos terapêuticos, psicoprofiláticos e
de reabilitação no mesmo e na sociedade”. Para Bruscia, (1998), “definir a musicoterapia é
reconhecer e suportar definições com identidades individuais em um contexto coletivo”, já que
a música tem vários sons e contextos no mundo todo. Para Bruscia (1998) consideramos que
a música causa euforia e bem-estar as pessoas que gozam de plena saúde e que permite
que seu estado psicológico e seu humor alterem positivamente ao ouvir música, ao paciente
(entretanto em menor grau) os resultados podem ser apresentados com uma melhora em seu
estado de saúde. A musicoterapia é um tratamento que está sendo implantado, ainda em
poucos setores, mas que já mostra resultados esperançosos. Neste contexto, este artigo
pretende demonstrar os benefícios da musicoterapia, visando particularmente a UTI neonatal,
bem como a minimização de problemas, tempo de internamento e o restabelecimento da
saúde dos recém nascidos que se encontram nesse setor. Para isso, é preciso compreender
e analisar a musicoterapia no ambiente da UTI neonatal, a fim de proporcionar a qualidade de
vida e estímulos à equipe que cuida, bem como os que recebem o cuidado, observando a
evolução da saúde de ambos com a implantação da musicoterapia.

CONTEXTUALIZAÇÃO HISTORICA DO HOSPITAL E A NEONATOLOGIA:

Conforme FOUCAULT (1993) até o século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição
de assistência aos pobres, mas principalmente de separação e exclusão. O pobre como pobre
tem necessidade de assistência e, como doente, portador de doença e possível contágio, é
perigoso. Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para recolhê-lo, quanto para
proteger os outros do perigo que ele encarna. Nessa época, os hospitais eram conduzidos
por pessoas leigas e muito religiosas, na maioria das vezes mulheres, que fazendo essas
caridades pensavam que poderiam alcançar a salvação da alma. Antunes (1985) afirma que,
como fruto de diversas transformações ocorridas, sobretudo no século XVIII, acreditou-se que
os hospitais pudessem vir a exercer uma ação terapêutica efetiva e potencialmente eficaz
sobre os doentes internados caso superassem suas condições insalubres, pois a sujeira, a
promiscuidade e a mistura dos corpos em camas coletivas, favoreciam toda ordem de
contágios. Nesta época, o hospital começa se distanciar da influência religiosa. Em 1800, os
hospitais tinham papéis pouco relevantes para a sociedade e, até o final do século XIX, ainda
pensava-se que estas instituições não ofereciam nenhum cuidado além do que era feito em
 31

casa. (UNGERER; MIRANDA, 1999). Nessa época, os hospitais eram vistos como abrigos
exclusivos para indigentes, onde a arte de cuidar era praticada sem técnicas ou formação
específica para o cuidado relatam, ainda, que o primeiro berçário foi criado em 1893, em Paris.
(BENEVIDES; PASSOS, 2004). Durante as décadas de 50 e 60, estudos realizados sobre o
vínculo afetivo entre pais e bebê demonstraram que essa ligação fazia parte de um sistema
de comportamento que servia para a proteção da espécie, já que os bebês são seres
indefesos e incapazes de sobreviverem sozinhos por um longo período de tempo. Dessa
maneira, o apego dos bebês aos pais ou cuidadores é o que possibilitaria a sobrevivência da
espécie (BOWLBY, 1990). Conforme Avery (1978), o surgimento da neonatologia se deu na
França, em 1892, através do obstetra Pierre Budin. O médico francês foi quem instituiu
princípios e métodos que passaram a formar a base da medicina neonatal. Para Budin, a
participação da mãe nos cuidados com seu filho era essencial para desenvolver o vínculo
afetivo. Porém, com a chegada da tecnologia nos berçários, o desejo e o empenho de Budin,
em tornar público seus métodos resultaram na exclusão das mães do berçário, e o impacto
dessa separação refletiu-se na ruptura do vínculo mãe-bebe. Martin Couney, discípulo de
Budin, em (1896), revolucionou a assistência hospitalar ao recém-nascido, ao expor em Berlin
as incubadoras onde os bebês prematuros eram 10 colocados para crescer e desenvolver.
Couney cuidou com sucesso de mais de cinco mil prematuros durante as quatro décadas
seguintes. Contudo, as mães não tinham autorização para permanecer com seu filho e, em
muitos casos, havia dificuldade em convencer os pais a receberem seus filhos de volta
(KLAUS; KENNELL, 1982). A partir da década de 70, os especialistas em pediatria
defenderam a ideia de reunir os bebês com patologias severas em unidades especiais,
propondo um tratamento mais eficaz. As maternidades que atendiam bebês prematuros
passaram a ser denominadas maternidade de tratamento especial e, desta, para unidade de
terapia intensiva de recém-nascidos (DOWNES, 1992). Com o surgimento das UTI neonatais,
os cuidados prestados ao recém-nascido enfermo tornaram-se cada vez mais especializados,
através de novas técnicas e equipamentos sofisticados; contudo, a família não foi incluída
como parte da recuperação do neonato (TAMEZ; SILVA, 2002). No Brasil, a neonatologia
sofreu influências dos países mais desenvolvidos; assim, no início do século XX, a assistência
prestada ao recém-nascido iniciava sua organização baseada nos métodos estrangeiros
(RODRIGUES; OLIVEIRA, 2004).

CONTEXTUALIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS): Conforme a lei

Nº 8080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990, Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e da outras providências. Segundo o Ministério da Saúde Humaniza SUS
(2008), a humanização é estruturada com base em princípios, métodos e diretrizes a fim de
cuidar, proteger, tratar, recuperar e promover a saúde garantindo seus direitos de forma
integral e universal, fortalecendo a cidadania, envolvendo a sociedade nas políticas de saúde.
Pela humanização, valorizamos as diferentes classes, raças e etnias, respeitando a
autonomia de cada um, ampliando a responsabilidade do fortalecimento do SUS como política
pública de saúde. No Seminário 10 anos de Política Nacional de Humanização, o Ministério
da Saúde descreve:

HISTÓRIA DA IMPLANTAÇÃO DA MUSICOTERAPIA: Segundo, Benenzon R.

(1988) A musicoterapia é o campo da medicina que estuda o complexo som- ser humano-
som, para utilizar o movimento, o som e a música, com o objetivo de abrir canais de
comunicação no ser humano, para produzir efeitos terapêuticos, psicoprofiláticos e de
reabilitação no mesmo e na sociedade. Para Bruscia, K. E. (1998, Pag.17), definir a
musicoterapia é reconhecer e suportar definições com identidades individuais em um contexto
 32

coletivo”, já que a música tem vários sons e contextos no mundo todo. Como em vários setores
o relaxamento pode ser uma forma de tratamento tanto para pacientes como acompanhantes,
em setores mais críticos como Unidade de Terapia Intensiva a tensão é maior, o estado grave
dos pacientes, os sons de certa forma irritantes de equipamentos, deixam até mesmo a equipe
em estado estressante. Segundo a federação Mundial de Musicoterapia (1996),
''MUSICOTERAPIA é a utilização da música e /ou seus elementos (som, ritmo, melodia e
harmonia) por um musico terapeuta qualificado, com um cliente ou grupo, em um processo
para facilitar, e promover a comunicação, relação, aprendizagem, mobilização, expressão,
organização e outros objetivos terapêuticos relevantes, no sentido de alcançar necessidades
físicas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas. A Musicoterapia objetiva desenvolver
potenciais e/ou interpessoal e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida, pela
prevenção, reabilitação ou tratamento '' (BRUSCIA, 1998, Pag.17).
Segundo Bruscia, K. E. (1998), e quando se entende plenamente o que o paciente
quer dizer, se consegue soluções para tanto estresse, agora no caso de pequeninos que nem
ao menos tiveram tempo de se formar no ventre de sua mãe, mesmo assim lutam e batalha
para se manter vivo, o momento de relaxamento é essencial já que vieram de um mundo
protegido pelo ventre. Para mesmo autor, o estado geral de pacientes em uma Unidade de
Terapia Intensiva neonatal é preocupante, já que qualquer descuido é fatal, e estimular estes
pacientes é tarefa difícil da equipe multidisciplinar. A musicoterapia a espaço para que
pacientes e acompanhantes dividam medos, inseguranças, anseios e esperança. Dentro
desta terapia será possível observar os sentidos dos pacientes por uma simples expressão
fácil e com isso proporcionar segurança e acolhimento no ambiente onde a música é tocada,
contudo, proporcionando uma melhora significativa na saúde mental, emocional e física.
Para Bruscia, K. E. (1998), consideramos que a música causa euforia e bem-estar as pessoas
que gozam de plena saúde e que permite que seu estado psicológico e seu humor alterem
positivamente ao ouvir música, ao paciente (porém em menor grau) os resultados podem ser
apresentados com uma melhora em seu declínio de saúde. A musicoterapia é um tratamento
que está sendo implantado, ainda em poucos setores, mas que já mostra resultados
esperançosos.

METODOLOGIA: O presente artigo constitui-se em uma pesquisa descritiva,

exploratória e bibliográfica, confrontando o tema com os achados na literatura, tendo como
base livros e artigos encontrados em banco de dados científicos, sendo que a mesma foi
realizada em sites da Scielo, Google Acadêmico e Revista Brasileira de Musicoterapia, além
de obras descritivas de autores que são relevantes para o tema.

ANÁLISES E DISCUSSÕES: A musicoterapeuta Baratella (2008) diz que “o som

é o resultado físico da vibração propagada no ar e a música é a intencionalidade de ondas
sonoras, que são determinadas pelo ritmo e harmonia”. Mostrando-nos a diferença entre ruído
e música. E que o “processamento musical envolve a integração entre os componentes da
estrutura musical e os componentes funcionais do próprio cérebro”. Sendo assim, a música
estimula regiões responsáveis pela sensação de prazer e bem estar, buscando um equilíbrio
holístico. Segundo Kensy (2012) “a alta tecnologia tem colaborado para a diminuição da
mortalidade infantil, porém não supre as necessidades psicoafetivas”, abrindo a necessidade
do surgimento de alternativas humanizadas que valorizam o vínculo mãe e filho, estreitando
laços de afeto. Com a utilização do tratamento em discussão, ocorre o surgimento e a
manutenção dos laços afetivos com mais facilidade. Benenzon R.(1988) acredita que os
“fenômenos acústicos, sonoros, vibratórios e de movimentos surgem desde o preciso
momento em que o óvulo se une ao espermatozoide para formar o princípio de um novo ser”,
resultando em “infinitos processos que rodeiam esse ovo que se aninha no útero, e que
 33

produzem, por sua própria dinâmica, movimento, vibração e som”, o que mostra que o ser
humano está envolto de som desde o momento de sua concepção, na segurança do ventre
de sua mãe, ouvindo os murmúrios de sua voz e seu organismo em trabalho, ouvindo então
os “complementos sonoros”. Os recém-nascidos hospitalizados são submetidos a
procedimentos estressantes trazendo-lhes consequências físicas e emocionais, até mesmo
comprometendo o crescimento e desenvolvimento dos mesmos. A aplicação da musicoterapia
foi observada desde a antiguidade por personagens históricos como Pitágoras, e demonstra
benefícios com melodias mais calmas e lentas, tendo como consequência a baixa do
funcionamento do metabolismo, reduzindo desta forma, o desconforto. Diante da pesquisa
científica bibliográfica, temos artigos de diferentes autores que comprovam que o tratamento
citado, no decorrer do tempo foi aprimorando-se até chegar aos resultados atuais, resultados
estes que demonstram benefícios. Trazendo-lhes momentos de relaxamento, onde o
organismo trabalha melhor no seguimento de bem estar e cura. Dentre os resultados
apurados, os autores citam: diminuição da agitação, relaxamento, indução do sono e
diminuição do estresse. Além de ser um tratamento de baixo custo, não invasivo e não
medicamentoso, trazendo benefícios às variações fisiológicas. Faria et al (2012), afirma que
a “música é utilizada como intervenção terapêutica, levando a evidencias grandes variedades
de efeitos, como controle da dor, melhora das condições cardíacas, da ansiedade pré-
operatória, da dor na hora do parto e de ganho de peso de neonatos”. Pode ser aplicado de
maneira humanizada em todos os setores de saúde, respeitando crenças e escolhas de cada
paciente. Vianna (2010) considera “o uso da música como uma ferramenta complementar na
promoção da saúde, tendo sido relatada desta forma recentemente na literatura médica”.
Pode ser definida como “uso terapêutico da música ou de atividades musicais no tratamento
de doenças somáticas e mentais, a musicoterapia tem acumulado evidencias cientificas de
sua efetividade no manejo da dor, da ansiedade e do estresse emocional, entre outras
condições”.

CONCLUSÃO: Para mim, a música tem efeitos positivos em qualquer situação no cotidiano
de um ser humano, e os efeitos na UTIN não seria diferente. Além de fazer bem para os
recém-nascido, ela tem função importante na vida das mães dos mesmos, aliviando estresse
e ansiedade. Ela prova ser algo que relaxa, agrada, conforta, diverte e transmite uma boa
energia. A escolha de uma música é utilizada em tratamentos terapêuticos e são utilizadas em
vários setores na área da saúde. O desenvolvimento dos pacientes dessas áreas, requer
profissionais capacitados para a utilização da forma certa, acarretando em um bom resultado
na área neural, emocional, psicológico, social, interação e melhora a qualidade de vida. A
música se faz presente em muitos momentos da nossa vida, e na UTIN ela tem papel
importante na vida. Terapias hoje em dia estão cada vez mais presentes no cotidiano, e na
vida das pessoas, deixando-as mais relaxadas, sensíveis e tranquilas. A musicoterapia tem o
poder de abrir canais de comunicação no ser humano, produzindo efeitos terapêuticos,
psicoprofiláticos e reabilitação na sociedade, e na UTI, faz com que os pacientes e parentes
dividam medos, inseguranças, esperança, anseios e fica evidente a segurança e acolhimento
no ambiente onde a terapia está sendo executada.
 34

1.6 O ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

INTRODUÇÃO: A motivação para o presente trabalho surgiu em 2016 após cursar

a Disciplina de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde foi abordada a
temática iatrogenias associadas à ventilação mecânica, a partir disto, relacionamos o tema ao
nosso interesse pessoal em Neonatologia. Nas últimas décadas, a Neonatologia tem passado
por diversas e importantes transformações, tanto tecnológicas quanto na propagação de
estudos científicos que proporcionam o avanço e crescimento das melhorias na assistência e
cuidado ao recém-nascido prematuro (RNPT) e à sua família. Esses avanços na tecnologia
de cuidados garantem uma maior sobrevida ao recém-nascido que necessita de uma
hospitalização. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é, no ambiente hospitalar,
uma unidade destinada a neonatos de alto risco, entre zero e 28 dias, que carecem de
assistência contínua, médica e de Enfermagem, 24 horas por dia e, nela, esses recém-
nascidos são expostos a diversos procedimentos invasivos frequentemente. Na UTIN o
sistema respiratório é o maior sítio de infecção, principalmente a bebês submetidos à
ventilação mecânica - VM. Em pacientes com intubação orotraqueal, o uso prolongado de VM
está associado ao aumento da morbimortalidade em UTIN, pois o risco para acometimento
de pneumonias nosocomiais é de 6 a 20 vezes nesses pacientes. Com a ocorrência destas
infecções hospitalares, há um aumento no período de internação, elevando ainda mais os
custos de internação na UTIN e, o mais agravante, há o aumento da morbimortalidade desses
bebês. A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma das infecções do
ambiente hospitalar com maior incidência em UTI, podendo variar entre 9 a 40% das infecções
adquiridas. Ela é a principal iatrogenia ou infecção relacionada à assistência à saúde (Ira)
causada pelo uso de VM, sendo definida como uma infecção pulmonar desenvolvida nos
pacientes submetidos à ventilação mecânica após 48-72 horas. Alguns estudos, divulgados
pelo Jornal Brasileiro de Pneumologia, revelaram que a PAV é a doença mais temida em UTI
por estar relacionada com a VM. Um trabalho realizado em 99 hospitais brasileiros,
demonstrou a ocorrência de pneumonia em 28,9% de todas as infecções nosocomiais
(ambiente hospitalar), sendo que destas, 50% acomete pacientes ventilados mecanicamente.
O Brasil não possui informações de estatísticas nacionais mais detalhadas, porém, segundo
a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), estima-se que, só em São Paulo, os
casos de PAV ocorram entre 16 a 21 casos por 1.000 dias de uso do aporte ventilatório, e a
mortalidade global varia de 20 a 60%. Em Neonatologia, esses dados são ainda mais
escassos. O que se tem de informação se refere a um quantitativo de 30% de neonatos que
sofrem com as Iras, como a PAV. A criação e implementação de protocolos dentro das UTIs
é citada como uma estratégia eficaz na prevenção de PAV, quando aplicados de forma
multidisciplinar e auditados pelos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar. Segundo
Souza, o trabalho do enfermeiro na UTIN é um desafio, pois requer responsabilidade,
vigilância e respeito, pois o paciente não pode externar suas necessidades, é
demasiadamente vulnerável e isso o torna totalmente dependente da equipe que está lhe
dando assistência. Vale e Pagliuca afirmam que é necessário que se estabeleça uma relação
tanto entre o cuidador e o ser cuidado no atendimento da Enfermagem nas ações de
prevenção de ocorrência da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, utilizando-se de
conhecimento, respaldadas na ciência, com um olhar subjetivo, envolvendo respeito e
empatia. Otaviano diz que, o cuidado em UTIN se tornou uma das áreas da Enfermagem em
constante desenvolvimento, exigindo desses profissionais a busca contínua por atualização e
capacitação, utilizando-se do avanço tecnológico, que se tornou uma ferramenta muito
importante para a sobrevivência do bebê. Conhecer as medidas de prevenção às infecções
proporciona ao enfermeiro melhores condições de gestão para a tomada de decisão mais
 35

assertiva em suas atividades. O presente trabalho tem como pergunta de pesquisa: Quais as
práticas do enfermeiro na prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal? Com a justificativa de contribuir com a temática, uma
vez que, após pesquisa da literatura, foram encontrados poucos trabalhos com o foco de
UTIN, ressaltando a importância do enfermeiro nas medidas preventivas dessas infecções.
Com o intuito de colaborar para o conhecimento acadêmico e científico, levando informações
que auxiliem na prática do cuidado ao recém-nascido prematuro, e para que seja visto de
maneira completa e individualizada. Destacando como objetivo principal a identificação do
conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca dos métodos preventivos à PAVM
dentro de sua unidade.

METODOLOGIA: Trata-se de um estudo de campo descritivo e exploratório com

abordagem qualitativa, tipo pesquisa de campo. A pesquisa tem como intuito a identificação
do conhecimento dos enfermeiros acerca dos métodos preventivos relacionados à Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Municipal Miguel Couto. É um hospital geral situado na Cidade do Rio de Janeiro conveniado
ao Sistema Único de Saúde (SUS), localizado no bairro da Gávea, é o hospital de referência
da Área Programática. A maternidade do Hospital Municipal Miguel Couto realiza cerca de 350
partos por mês, e sua classificação é de atendimento de emergência. Os participantes foram
constituídos por 07 (sete) profissionais de enfermagem com nível superior e especialização
em UTI Neonatal. Tendo como critérios de inclusão: enfermeiros com especialização em
neonatologia, maiores de 18 anos, que atuam na área neonatal por mais de 2 (dois) anos. E
exclusão de todos aqueles que, embora estivessem atuando dentro da UTI Neonatal, não
possuíam especialização em neonatologia, pois estavam cedidos ou cobrindo algum tipo de
falta. A coleta de dados se deu no período de agosto a outubro de 2017, através de um
questionário semiestruturado sobre a atuação do enfermeiro na prevenção da Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica em UTIN, contendo 09 (nove) perguntas aplicadas no
Hospital Municipal Miguel Couto, onde, através dele identificamos aspectos relacionados ao
nível de conhecimento dos profissionais da equipe de enfermagem da UTI neonatal do
hospital, relacionado aos métodos de prevenção utilizados. A autorização para a presente
pesquisa na referida unidade hospitalar se deu através de autorização por Carta de Anuência.
A análise de dados foi feita através da teoria de Bardin, que diz que a análise de conteúdo é
“um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por procedimentos,
sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos
ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção/recepção destas mensagens”.

RESULTADOS: Na unidade, existem 07 (sete) profissionais de enfermagem,

porém, no estudo apenas 05 foram entrevistadas, pois 02 funcionárias encontravam-se de
licença, e as enfermeiras que estavam cobrindo estas licenças não se enquadravam nos
critérios de inclusão, pois não possuíam especialização em Neonatologia. Na amostra
predominou o sexo feminino 05 (100%) com idade média de 45 anos. A média do tempo de
trabalho em UTIN foi de 10 anos. A maioria, 05 (100%), tem carga horária semanal de 30
horas e referiu não existirem informações sobre a PAV em palestras e orientação da educação
continuada da instituição. Segundo Mancia, a educação continuada faz parte do processo de
desenvolvimento, capacitação e aprimoramento de conhecimentos, que possui duração
definida e metodologia tradicional. Já Davim et al, ao falarem a respeito do avanço tecnológico
e a profissão da enfermagem, dizem que para o cuidado e relacionamento humano não sejam
prejudicados por esses avanços, é necessário um processo de educação para os
profissionais, tornando-os qualificados e elevando de certa forma a qualidade da assistência.
 36

Em relação à análise do questionário de avaliação dos conhecimentos dos

enfermeiros a respeito da Pneumonia Associada Ventilação Mecânica, a equipe de
enfermagem obteve resultado variável. Na definição de Pneumonia Associada Ventilação
Mecânica, 40% responderam corretamente e 60% não souberam responder ou erraram essa
questão. Observou-se que mais que a metade dos profissionais de saúde da UTIN não sabe
especificar o significado da PAV, e segundo Pombo, a prevalência de uma alta taxa nos piores
conceitos em determinadas variáveis reforça a necessidade urgente de educação permanente
neste tema. Em relação às questões gerais sobre medidas de prevenção da Pneumonia
Associada Ventilação Mecânica, o conhecimento da equipe de enfermagem foi bastante
positivo, obtendo 100% dos acertos. Nas questões que tratavam de medidas preventivas mais
específicas de Neonatologia, obtivemos uma média de 50% de erros e 50% de acertos.
Segundo autores, estudos sobre as ações de prevenção da Pneumonia Associada Ventilação
Mecânica recomendam examinar as medidas de maior evidência. Nesta perspectiva, os
resultados obtidos comprovam a necessidade de ações educativas permanentes como
estratégia de orientação àqueles que ainda não possuem o conhecimento acerca das medidas
específicas de prevenção à PAV.
 37

O Gráfico 2 nos mostra que 60% possui o conhecimento sobre a não existência
de um protocolo de prevenção de Pneumonia Associada Ventilação Mecânica, porém 40%
afirma que existia um protocolo na unidade, mesmo não sabendo dizer onde estaria. O bundle
de Ventilação Mecânica é um instrumento que apresenta um conjunto de medidas e ações
para a prevenção da PAVM baseadas em evidências científicas. Trata-se de um protocolo que
deve ser seguido de forma multidisciplinar. Todas as medidas, se executadas com rigor,
refletem diretamente em uma assistência de qualidade, e garante à equipe de enfermagem a
educação permanente. Segundo a literatura, a existência de protocolos de prevenção da PAV
tem demonstrado uma diminuição da taxa da pneumonia nosocomial em cerca de 50%.
Observamos um problema na comunicação entre os profissionais que atuam nesta unidade,
uma vez que uns relatam existir protocolo e outros não. Caso haja este protocolo, é
interessante questionar o porquê apenas 40% saberia da existência. Não se pode pensar na
ação efetiva de uma equipe sem mencionar a importância do processo comunicativo a ela
relacionado, sendo este processo de extrema importância, contribuindo para o bem-estar e a
recuperação do paciente, uma vez que é através da comunicação que podemos evitar
conflitos ou dúvidas, principalmente, devido aos procedimentos realizados. Não há interação
sem comunicação e ambas são diretamente ligadas ao cuidado, sendo habilidades
necessárias de serem desenvolvidas para que o cuidado se efetive. Quando a equipe
compreende o processo comunicativo como algo importante e necessário, torna-se mais fácil
o enfrentamento dos desafios que possam surgir no trabalho. É sabido que a enfermagem é
uma profissão praticada totalmente em equipe, onde as ações de cada um complementam
o outro. Os profissionais de enfermagem precisam entender que a comunicação é uma
ferramenta de trabalho que faz parte do dia a dia do enfermeiro, eficiente não somente na
relação da equipe, mas também no cuidado do paciente. Durante as entrevistas, os
enfermeiros foram questionados sobre a existência de um protocolo de prevenção (Bundle)
na unidade, sendo que 60% respondeu que não e 40% respondeu que sim, o que demonstra
que na unidade não existe uma forma eficaz da apresentação de documentos oficiais. Existem
vários protocolos sendo criados dentro de UTIs a fim de reduzir os riscos para a ocorrência
de PAV. A aplicação destes protocolos é um grande desafio, pois depende do
comprometimento de toda a equipe, além da conscientização que o processo de prevenção
contribui para um bom diagnóstico do paciente. Diversos estudos comprovam que a aplicação
conjunta de pacotes de medidas preventivas é eficaz na redução de incidência de infecções.
Segundo Silva, Nascimento e Salles, os pacotes ou Bundle de Cuidados têm sido bastante
utilizados. Este instrumento reúne medidas e intervenções que, quando praticadas pela
equipe multidisciplinar, promovem melhorias significativas para a assistência em saúde. Mas,
para que estes Bundle obtenham sucesso, é necessário que todos os elementos presentes
sejam executados de forma plena. Durante a pesquisa e após a revisão de artigos
relacionados a esta temática, identificamos que alguns fatores de risco são modificáveis,
tornando viável a prevenção da PAV através de medidas utilizadas pela equipe multidisciplinar.
Todos os cuidados e manejos ao paciente em VM são importantes, seja na prevenção como
no tratamento da PAV. Durante a análise dos dados deste estudo, não identificamos se há
uma relação entre o tempo de atuação em UTIN e o nível de conhecimento, demonstrando
que, a realização de treinamento contínuo dos profissionais é mais importante do que a
experiência na unidade. Estudos de Korhan mostraram que à medida que aumentava o nível
de educação dos profissionais de enfermagem e o tempo de atuação profissional, seu nível
de conhecimento teórico sobre as práticas também aumentava. Desta mesma forma, foi
verificado pelo autor que o tempo de experiência na UTI não garantiu vantagem em seu nível
de conhecimento. Após a análise dos dados constatamos que na unidade não existe protocolo
de prevenção a PAV e, atendendo a esta necessidade, montamos um protocolo de prevenção
da pneumonia associada à ventilação mecânica, visando sua aplicação dentro desta unidade
 38

com o propósito de contribuir na prevenção do surgimento desta iatrogenia. O cuidado

garantido pelo formato de bundles é um grande aliado, se utilizado pela equipe de forma
engajada, pois são estratégias que contribuem para a redução das taxas de infecções dentro
de uma UTI. Fatores de risco e métodos preventivos prevenção da PAV tem por objetivo
garantir a diminuição da proliferação e transmissão de patógenos ao paciente que está em
VM, reduzindo a colonização dos reservatórios por patógenos potenciais; prevenindo a
inoculação para os alvéolos pulmonares; e auxiliar nas defesas do doente crítico internado na
UTI. Nestas questões, os entrevistados obtiveram 100% de acerto, observa-se que a maioria
apresenta conhecimento e evidências quanto à aplicação para prevenção da PAV, o que
demonstra que estes profissionais possuem conhecimento acerca da temática. Acredita-
se que a utilização de práticas educativas possa ser uma ferramenta eficaz para efetivação
desses cuidados e utilização destes conhecimentos na prática. Medidas preventivas
específicas nestas questões, tivemos uma média de 50% de erros e acertos. Entendemos
que, como alguns profissionais que fazem parte da equipe desta unidade não possuem a
especialidade neonatal, já que alguns são remanejados de outros setores para cobrir faltas e
licenças, acabam por não terem conhecimentos mais específicos acerca dos métodos
preventivos. A atuação do enfermeiro dentro da UTIN é uma ação de grande e constante
desafio, pois para que suas ações sejam efetivas, é necessário que o profissional tenha
características específicas, como habilidade, constante vigilância, além de muito respeito, pois
o paciente em questão é demasiadamente sensível e vulnerável, tornando-o totalmente
dependente da equipe que o está assistindo. O planejamento de cuidados de enfermagem
para estes pacientes que, geralmente são gravemente enfermos, depende de um processo
extremamente rigoroso, baseado em uma criteriosa avaliação para determinar a eficácia deste
planejamento. Durante a assistência do paciente em Ventilação Mecânica, o enfermeiro deve
ter a ciência que ele é fundamental, pois esta assistência é intensa e complexa. É importante
saber relacionar e pôr em ação os mais variados cuidados, como por exemplo, o controle dos
sinais vitais, aspiração de secreções pulmonares, avaliação do nível de consciência, higiene
oral, controle de infecções, entre outras.

CONCLUSÃO: Essa pesquisa mostra que na UTIN a rotina de trabalho excessiva

e cansativa e a falta de recursos e suporte profissional dificulta muito a linha do cuidado. Nos
deixa claro que grande maioria dos profissionais estão mecanizados no seu atendimento,
olhando somente pra doença e não para o paciente de forma humanizada, fazendo com que
não sejam cientes de todas as medidas protetivas de doenças. Fica constatado também que
esses profissionais precisam de curso de capacitação e educação permanente, pois os
enfermeiros precisam saber de sua importância em pesquisas que visam diminuir a
pneumonia, assim reduzindo o número de infecção.
 39

1.7 RESISTÊNCIA BACTERIANA À ANTIBIÓTICOS NA UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA: REVISÃO INTEGRATIVA

INTRODUÇÃO: Desde o descobrimento dos antibióticos por Flemming em 1928,

estes possivelmente, são os mais utilizados entre os antimicrobianos nos serviços de saúde
para prevenir e tratar as infecções relacionadas à assistência à saúde. Todavia, o uso
indiscriminado e por longos períodos, fez com que as bactérias se propagassem e tornassem
resistentes aos antimicrobianos, sendo os antibióticos os de maior resistência e incidência em
todos os continentes. Concomitante a isso, ocorre uma redução drástica de novos antibióticos
no mercado, bem como, investimentos para sua criação, tornando esse cenário ainda mais
preocupante, já que se levam anos para criar um novo medicamento. Deste modo, a melhor
forma de minimizar o surgimento de microrganismos resistentes nos serviços de saúde é por
meio da adoção de estratégias de uso racional dos antimicrobianos, avaliando o uso
adequado ao que se pretende tratar e o tempo apropriado de antibioticoterapia. A resistência
aos antimicrobianos revela se como um desafio crescente, à medida que as alternativas
clínicas para cura de determinadas infecções relacionadas à assistência à saúde ocasionadas
por microrganismos, encontram-se cada vez mais limitadas. No contexto mundial, os
antimicrobianos geram grande preocupação, uma vez que é responsável por milhares de
mortes a cada ano. Constatou-se em hospitais americanos que cerca de 70% dos
microrganismos isolados, foram resistentes no mínimo a um antibiótico e que metade das
infecções estão relacionadas à dispositivos invasivos. No Brasil, estudos realizados em
unidades de terapia intensiva (UTI), afirmam que tais infecções estão associados com uso de
sondas vesicais de demora, cateteres centrais e ventilação mecânica, situações que estão
presentes em cerca de 75% dos pacientes. A resistência aos antibióticos é considerada como
um problema de saúde pública com maior relevância clínica, já que dificulta o controle das
doenças infecciosas; favorece o aumento da morbimortalidade; diminui a eficácia terapêutica;
promove a transmissão de infecções a outros indivíduos; traz risco à segurança do paciente
e elevados custos para os cuidados de saúde. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS),
existe atualmente uma alta proporção de resistência a antibióticos por bactérias que provocam
infecções comuns em vários sistemas do organismo, apresentando os pacientes acometidos
por tais infecções, maiores riscos de morbimortalidade. Por ser a resistência aos antibióticos
algo presente nos dias atuais em todo mundo, coloca-se em risco os meios de tratamentos
disponíveis, tanto na comunidade, como nos hospitais. Assim, caso não haja uma ação de
controle dessas resistências microbianas de forma coordenada, o mundo caminhará para
época pós-antibiótico, em que as infecções comuns e ferimentos leves, antes tratáveis, podem
levar a morte. Entretanto, tal perfil epidemiológico pode mudar entre instituições ou setores
do mesmo serviço de saúde, dependendo do tipo de assistência prestada. No setor da UTI,
as taxas de infeções variam entre 18% a 54%, ocorrendo 5 a 10 vezes mais, do que em outros
setores do serviço. Os agentes etiológicos mais prevalentes à ocorrência de infecções na UTI
são as bactérias Staphylococcus coagulase negativos, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa, com mortalidade que varia de
9 a 38%, podendo chegar a 60%. Nas UTIs, as infecções são consideradas de maior
gravidade, já que os pacientes são dependentes de suporte intensivo de vida, estando
submetidos a vários procedimentos invasivos, uso de imunossupressores e colonizados por
microrganismos multirresistentes. Deste modo, objetivou-se neste estudo, identificar na
literatura as principais bactérias resistentes à antibióticos em pacientes internados nas
Unidades de Terapia Intensiva.
 40

MÉTODOS: Revisão integrativa, a qual permite incluir estudos com diferentes

métodos de pesquisas, através de seis etapas subsequentes, a saber: definição da questão
de pesquisa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão para busca na literatura;
categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos; interpretação dos resultados; e
síntese do conhecimento com apresentação da revisão. A questão de pesquisa que norteou
o presente estudo foi: Quais as principais bactérias resistentes a antibióticos na Unidade de
terapia Intensiva? A estratégia de busca dos artigos foi construída a partir da técnica PICo,
utilizando como problema (P) o descritor Bactéria, como interesse (I) a Drug Resistance,
Microbial, e no contexto (Co) as Intensive Care Units, os quais foram associados utilizando o
operador booleano and. A coleta de dados foi realizada no mês de junho de 2016, nas bases
de dados BDENF, LILACS via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PUBMED via Medline, Web
of Science e Scielo. Definiu-se como critérios de inclusão dos estudos: artigos originais na
íntegra, publicados no período de 2012 a 2018, nos idiomas português, inglês e espanhol. E,
como critérios de exclusão: duplicados, teses, dissertações, reflexões, revisões e artigos que
abordem a resistência bacteriana em outros cenários assistenciais no ano anterior a 2012 e
publicados em outros idiomas, além dos já descritos. Após realização das estratégias de
busca em cada base de dados, encontrou-se 324 artigos científicos. Deste quantitativo,
realizou-se a avaliação por duplicata, onde foram excluídos 4 artigos. Posteriormente seguiu-
se com a análise temática e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, enquadrando-se
apenas 10 artigos com a temática em estudo, conforme descrito na Figura 1.

Figura 1: Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos artigos, para o

desenvolvimento da pesquisa. Teresina, Piauí, 2018.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os 10 artigos identificados trazem discussões

relevantes e atuais frente a temática em questão, sendo possível observar que a maioria
deles, foram publicações a partir de 2012, concentrando maior número em 2013 (40%) e 2015
(30%), em diferentes regiões do mundo, fazendo dessa forma, um panorama dessas
 41

infecções e resistências bacterianas, à nível nacional e internacional. Os artigos selecionados

encontram-se apresentados segundo as seguintes características: título, periódico, país/ano,
objetivos, delineamento e principais resultados (Quadro 2).

RESISTÊNCIA BACTERIANA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE: INFECÇÕES

VERSUS RESISTÊNCIA: As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) podem ser
caracterizadas como aquelas contraídas após a internação do paciente no ambiente
hospitalar, podendo apresentar manifestações clínicas durante a internação ou após a alta.
Entretanto, as IRAS não são restritas exclusivamente ao ambiente hospitalar, podem ocorrer
nos vários níveis de atenção à saúde, dependendo da situação de exposição. Apesar dos
microrganismos resistentes apresentarem diferenças nas instituições de saúde, no ambiente
hospitalar, setores críticos como a UTI são descritos como o de maior prevalência de
microrganismos resistentes, devido ao maior número de procedimentos invasivos, uso de
antimicrobianos e imunossupressores, ao próprio ambiente da UTI que beneficia a seleção
natural dos microrganismos além, da própria situação clínica dos pacientes. Pacientes
internados na UTI são extremamente propensos a infecções, incluindo aquelas causados por
bactérias resistentes aos antimicrobianos. Os principais fatores que contribuem para
desenvolvimento dessas infecções, são: imunodeficiência, morbidades, uso de dispositivos
invasivos, e a intensidade da assistência ao paciente. Esses fatores, combinados com o uso
extensivo de antibióticos, favorece a ocorrência de infecções cruzadas por bactérias
resistentes aos antimicrobianos. As infecções bacterianas, representam uma ameaça
expressiva à morbimortalidade da população, especialmente nos grupos dos recém-nascidos
e idosos, que fisiologicamente tem o sistema de defesa menos eficaz. Diversos são os
microrganismos capazes de causar infecções, no entanto, os principais são os estafilococos,
que estão presentes no corpo humano, e na presença de algum dispositivo, seja ele
intravenoso ou não, agem colonizando-os, necessitando assim de intervenções
medicamentosas, especialmente de antibióticos. O surgimento da resistência bacteriana aos
antibióticos caracteriza-se como um grave problema de saúde na maioria dos serviços
hospitalares no mundo, em especial, nos países em desenvolvimento. Desde a identificação
dos primeiros casos de resistência bacteriana, em 1944, foi possível observar a rápida
evolução desse evento no âmbito da saúde. Em 1988, na Europa, detectou-se enterococos
resistentes à vancomicina, após 38 anos de sua criação para uso clínico. Em 2002, nos
Estados Unidos, os Staphylococcus aureus apresentavam o mesmo perfil de resistência que
os enterococos, apenas com um agravante, que é o uso da vancomicina, como tratamento de
escolha para a maioria das infecções causadas por Staphylococcus aureus. As infecções
causadas por bactérias resistentes a múltiplas drogas são consideradas como um grave
problema de saúde para pacientes que necessitam de cuidados intensivos em todo o mundo.
As bactérias de maior prevalência e seu padrão de resistência antimicrobiana, podem variar
em diferentes setores, sendo a UTI o local de maior representatividade, dependendo da
pressão antibiótica que unidade de saúde mantém. Esse cenário de resistência microbiana
permanece na UTI, devido os antibióticos serem mais utilizados e necessários, havendo
assim, maior resistência bacteriana à múltiplas drogas. A pneumonia resultante da ventilação
mecânica é caracterizada como uma das infecções de maior prevalência no âmbito hospitalar,
especialmente nas UTI, a qual apresenta uma taxa de mortalidade de cerca de 80% dos
casos, sobretudo quando a pneumonia é causada por Pseudomonas spp. ou Acinetobacter
spp. O controle ineficaz de bactérias resistentes aos antimicrobianos torna-se um importante
risco para a saúde dos pacientes, em especial daqueles que precisam de cuidados intensivos,
assim como, crescimento contínuo de cuidados de saúde adequados na comunidade e nos
hospitais. As infecções causadas por bactérias resistentes comumente requerem maior tempo
de tratamentos complexos do que aquelas causadas por bactérias sensíveis. A Resolução
 42

44/2010, determina a detenção da prescrição médica como medida de controle e redução do

uso indiscriminado destes agentes, constituindo-se em importante passo para o controle da
resistência bacteriana. Principais bactérias resistentes a antibióticos na Unidade de Terapia
Intensiva As infecções relacionadas à assistência de saúde por bactérias resistentes a
antibioticoterapia expõe sintomatologia idêntica àquelas provenientes de organismos
susceptíveis, no entanto, as opções de abordagem ao tratamento tornam-se restritas na
presença de forte resistência. Em um país da América, mais da metade das infecções em UTI
foram relacionadas aos Staphylococcus aureus resistentes à meticilina. Na França atingiu
70% das infecções registradas. Já no Brasil, cerca de 80% das infecções desenvolvidas
nessas unidades, estão relacionadas também ao S. Aureus, além do P. aeruginosa e K.
pneumoniae. A prevalência bactérias resistentes à antimicrobianos varia de acordo com o
estilo de trabalho do estabelecimento de saúde, a especialidade, a localização geográfica, o
tempo de permanência e perfil do paciente internado. A infecção por Staphylococcus aureus
merece destaque por encontrar-se presente nas mãos de profissionais de saúde e em
superfícies do ambiente hospitalar e comunidade, o que pode favorecer a contaminação ou
transmissão cruzada desse microrganismo para pacientes. Durante o período do estudo sobre
a caracterização das infecções bacterianas em uma Unidade de Terapia Intensiva, foram
realizadas 692 culturas em pacientes com IRAS na UTI, os quais 447 apresentou ao menos
um microrganismo na cultura, em que foram encontrados com maior frequência as
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus sp., e Escherichia coli. Em um estudo sobre a monitorização de
pacientes para microrganismos resistentes em uma unidade de terapia intensiva18 destaca-
se que entre as bactérias resistentes causadoras de IRAS, em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, destacam-se como as mais frequentes: Enterococcus resistentes à
vancomicina, Staphylococcus aureus a meticilina, Staphylococcus coagulase negativa, à
oxacilina e a cefalotina, caracterizando uma importante heteroresistência, ou seja, quando
resistente a esses medicamentos podem apresentar ainda, resistência cruzada a βlactâmicos
e outras classes de antimicrobianos. Dentre os bacilos Gram negativos, destacam-se a
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae resistentes à fluorquinolonas, Pseudomonas
aeruginosa à imipenem e Enterobacter resistentes a aminoglicosídeos, cefalosporinas de 3ª
geração e fluoroquinolonas. Durante o estudo em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN), foi possível detectar que 22% dos microrganismos isolados pertencia à família
Enterobacteriaceae, sendo K. pneumonia e a espécie de maior frequência com 53,1%. Este
resultado foi semelhante ao encontrado em uma unidade de cuidados especiais da América
Latina, onde cerca de 60% das infecções foram resultantes de bactérias gram negativas,
incluindo K. pneumoniae. Porém, apesar do desenvolvimento de medidas de controle e
prevenção de infecções nosocomiais implementadas na UTIN, a taxa de isolamento por K.
pneumoniae ainda permanece superior ao estimado. Observou-se que 94,4% dos
equipamentos analisados de uma UTI de Caruaru, bem como em outras realidades
assistenciais, estavam contaminados por bactérias resistentes à antibioticoterapia, das quais
tiveram maior destaque a classe de Acinetobacter sp., Staphylococcus, Enterococcus sp.,
Klebsiella; Pseudomonas aeruginosa foi um dos microrganismos comumente encontrado nos
hospitais da Colômbia, apresentando uma elevada frequência de resistência a múltiplas
drogas antimicrobianas em pacientes hospitalizados, sobretudo, nos internados nas UTIs. O
que torna necessário a participação de redes de vigilância, bem como o controle institucional
de infecções intra hospitalares e administração antimicrobiana para tentar reduzir as altas
taxas de resistência. No estudo realizado com 333 pacientes internados na UTI do Hospital
Universitário de Uberlândia, foi possível observar que em 90 pacientes foram isolados
Enterococcus spp. e dois deles apresentaram mais do que uma espécie de enterococcus nas
amostras fecais, totalizando 92 amostras isoladas, sendo elas respectivamente: enterococcus
 43

casseliflavus (55,4%), enterococcus gallinarum (28,3%), enterococcus faecium (12%) e

enterococcus faecalis (4.3%). Diversos são os patógenos responsáveis por infecções em
ambientes hospitalares e nos procedimentos relacionados à assistência à saúde, no entanto,
entretanto, os que merecem destaques são o Staphylococcus aureus, Enterococcus sp. e
Acinetobacter baumannii, resistentes à oxacilina, vancomicina e carbapenemicos,
respectivamente. Antibióticos de maior resistência bacteriana na Unidade de Terapia Intensiva
A resistência aos antimicrobianos, fazem parte de uma longa trajetória, onde desde a década
1991 a 2000 é detectado a resistência aos Enterobacteriaceae. Ainda no mesmo período, foi
descoberto a resistência da E. coli na unidade de cuidados intensivos para o imipenem, a
ceftriaxona e ceftazidima. No período de 2001 a 2011, detectou-se a resistência à
piperacilinatazobactam, ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima, cefepime, imipenem e
meropenem em UTIs e em outras áreas de hospitalização para E. coli e K. pneumoniae, o que
demonstra que com o passar do tempo houve um aumento significante na resistência a estes
antibióticos em unidades de cuidados intensivos, bem como, nos outros serviços hospitalares
e, em geral. No que se refere ao perfil de resistência à antimicrobianos por bactérias isoladas,
em um estudo da monitorização de pacientes na unidade de terapia intensiva, foram
encontrados os seguintes resultados do Quadro 2 a seguir:

Quadro 2: Perfil de resistência aos antibióticos por bactérias de relevância

epidemiológica

A distribuição da resistência aos antibióticos entre as espécies de enterococos,

mostrou que apenas a E. faecalis isolada, era resistente à vancomicina de alto nível, mas que
em geral, grande parte das amostras apresentaram um perfil de multirresistência, sendo à
eritromicina a mais frequente da resistência aos antibióticos (45,7%), seguido da resistência
à tetraciclina (32,6%), a ciprofloxacina (17,3%) e cloranfenicol (10,9%). Apenas duas estirpes
eram resistentes à penicilina e nenhum foi resistente à ampicilina. Em um estudo com 200
pacientes internados nas unidades de terapia intensiva do Hospital Geral de Massachusetts
que tiveram Pneumonia associada ao ventilador mecânico, apresentaram bactérias
resistentes a múltiplas drogas nas culturas da secreção traqueal, a saber: Pseudomonas spp.
resistente a carbapenemos, penicilinas, aminoglicósido, fluoroquinolona; Enterobacteriaceae
spp. resistentes a carbapenemos, cefalosporinas de terceira geração, aminoglicósido e
fluoroquinolona e Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. Dentre os equipamentos
assistenciais analisados em UTIs no ano de 2013, identificou-se a presença de resistência
bacteriana a diferentes antimicrobianos, a depender do microrganismo identificado. No caso
da Acinetobacter sp., apresentou-se resistente ao imipenem, levofloxacina e piperacilina,
ticarcilina, amicacina, ciprofloxacina, tetraciclina, ceftazidima, gentamicina. O Staphylococcus
aureus demonstrou resistência a eritromicina, penicilina, clindamicina, ciprofloxacina,
gentamicina e oxacilina. O Staphylococcus coagulase negativa, teve a clindamicina,
 44

gentamicina, penicilina, tetraciclina e cefoxitina. Ainda de acordo como o estudo de

equipamentos em uma UTI, os Enterococcus exibiram resistência a penicilina, ampicilina. A
Pseudomonas sp., apresentou a gentamicina, levofloxacina, aztreonam, meropenem,
cloranfenicol, cefoxitina e ticarcilina com ácido clavulanico e Klebsiella pneumoniae mostrou
resisatencia a ciprofloxacina, tetraciclina, ampicilina, cloranfenicol e gentamicina. Ao ser
realizada uma análise descritiva das taxas de resistência a antibióticos de Pseudomonas
aeruginosa em 33 hospitais da Colômbia, foram isolados 9.905 deste patógeno. Nas UTIs, a
P. aeruginosa mostrou plena resistência ao aztreonam, cefepima, ceftazidima, imipenem,
meropenem, e piperacilina-tazobactam. Nas amostras coletadas nas enfermarias, a taxa de
resistência foi menor, em torno de 10%. Deste modo, a resistência a antibióticos pela P.
aeruginosa em pacientes hospitalizados e internados nas UTIs na Colômbia é considerada de
grande significância. A susceptibilidade antimicrobiana para os agentes patogénicos, indica
que os antibióticos como penicilinas e cefalosporinas, na maioria das vezes, não são mais
eficazes contra as bactérias gram-positivas e negativas na UTI. Nas bactérias altamente
resistentes, como Klebsiella spp. e Acinetobacter spp., mesmo com a combinação de ß-
lactâmicos + inibidor de ß-lactâmicos e carbapenemos não se mostraram eficazes. Amicacina
teve melhores resultados, mas os únicos antibióticos eficazes foram a tigeciclina e colistina.
Dessa forma, as altas porcentagens de resistência a antibióticos testados indicam que os
profissionais da saúde estão se esgotando de opções de tratamento, bem como para ofertar
uma intervenção adequada a pacientes com infecções associadas a cuidados de saúde
causados por bactérias. É necessário o desenvolvimento de um sistema de vigilância
específico sobre o uso racional de antimicrobianos, permitindo o seu monitoramento e
controle. Esse manuscrito apresenta limitações, relacionadas a pouca quantidade de
publicações acerca da temática, principalmente estudos explicativos. A predominância de
estudos descritivos dificulta analisar e propor intervenções.

CONCLUSÃO: É notável que a resistência aos antibióticos se agrava nas rotinas

hospitalares e domiciliares diante das infecções e uso indevido dos antibióticos nos serviços
de saúde. Diante de diversas bactérias resistentes, dentre elas, se sobressaindo:
Staphylococcus aureus que pode provocar doenças que vão desde uma infecção
simples, como espinhas e furúnculos, até as mais graves, como pneumonia, meningite,
endocardite, síndrome do choque tóxico e septicemia, entre outras; Klebsiella pneumoniae
responsável por diversos tipos de infecções nosocomiais, e é considerado um microrganismo
multirresistente; Enterococcus faecium causa uma variedade de infecções, incluindo
endocardite, infecção do trato urinário, prostatite, infecção intra-abdominal, celulite e infecção
em feridas; Acinetobacter baumannii causa infecções da pele e das feridas. Em pessoas
debilitadas e internadas há muito tempo, pode ainda causar infecções respiratórias e do
sangue; Enterobacter spp. Pode causar diarreia (doenças intestinais), sepsis, e meningites
em recém nascidos até processos como mastites, abortos, infecções nos tratos urogenital e
respiratório (doenças extraintestinais); Pseudomonas aeruginosa onde as infecções variam
de externas leves (afetando o ouvido ou folículos capilares) a infecções internas sérias (que
afetam os pulmões, a corrente sanguínea ou as válvulas do coração).
De acordo com esse breve resumo, conclui-se que se torna indispensável a
sensibilização dos profissionais para a necessidade de medidas de controle, redução e
prevenção destes, para a diminuição da extensão de casos de infecções em UTIs.
 45

1.8 PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM SOBRE HUMANIZAÇÃO EM

UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL E PEDIÁTRICA

INTRODUÇÃO: No setor da saúde, a preocupação com as questões relacionadas

ao atendimento à população nos serviços de saúde contribuiu para o lançamento da Política
Nacional de Humanização (PNH), em 2004. Tal política no momento de seu lançamento
representou um avanço e grande desafio para os profissionais do Sistema Único de Saúde
(SUS), pois em virtude desta necessidade e como forma de sua viabilização exigiu a
valorização dos usuários, dos trabalhadores e gestores implicados no processo de produção
de saúde. Esta valorização está imbricada no incentivo à autonomia desses sujeitos, além do
aumento do grau de corresponsabilidade na produção de saúde. A partir disso, iniciativas para
a mudança em modelos de atenção e gestão de processos de trabalho, em diferentes
instituições representantes do SUS, foram tomadas, tendo como foco as necessidades dos
cidadãos, compromisso com a ambiência, além de melhores condições de trabalho e de
atendimento. Entretanto, mesmo com oito anos de sua publicação, evidencia-se que a
implantação da PNH em instituições de saúde ainda apresenta fragilidades, contribuindo para
a continuidade dos problemas que incentivaram a sua criação. Dentre os problemas que
interferem na prática da humanização nos serviços de saúde está a compreensão desta
política pelos profissionais. Estudo realizado com técnicos em enfermagem de uma unidade
de terapia intensiva (UTI) neonatal mostrou que o conceito humanização está vinculado,
principalmente, às boas relações entre os trabalhadores da unidade de cuidado. Além desta
visão simplista sobre a PNH, outro fator fragilizante da implantação desta é a permanência da
prática biologicista e fragmentada de cuidado nos serviços de saúde, que ocorre tanto por
parte dos profissionais, quanto pelos próprios usuários. O desejo pelo desenvolvimento deste
estudo partiu da trajetória acadêmica e atuação das autoras na área materno infantil,
principalmente, voltada para a questão da relação de cuidado no ambiente de terapia
intensiva, visto que a atuação em UTI neonatal e pediátrica exige a aplicação de uma
assistência permeada por aparatos tecnológicos e monitorização constante sob um nível de
estresse tanto para os profissionais quanto para a criança e família. Por ser um trabalho
específico, direcionado à criança, neonato e família sob estas circunstâncias a relação entre
estes podem ser fragilizada. A partir deste contexto, surgiu a questão de investigação: Que
percepção a equipe de enfermagem que atua em UTI neonatal e pediátrica apresenta sobre
a humanização em seu processo de trabalho? Acredita-se que seja importante realizar a
investigação sobre este tema como forma de contribuir para o desvelo da compreensão dos
profissionais de saúde sobre a PNH e a criação de estratégias que possam facilitar a prática
da humanização no ambiente de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Nesse sentido, este
estudo apresenta como objetivo identificar a percepção da equipe de enfermagem sobre a
humanização no cuidado em uma UTI neonatal e pediátrica.

METODOLOGIA: Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, de abordagem

qualitativa. A opção por este delineamento fundou-se na característica principal de abarcar o
universo de significados, motivos, aspirações, atitudes, crenças e valores, permitindo a
descrição da vivência da realidade e de fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalização de variáveis. Este estudo foi realizado em uma UTI neonatal e pediátrica
de um hospital privado de um município da região sul do Brasil. Participaram desta pesquisa
11 integrantes da equipe de enfermagem (três enfermeiras e oito técnicas em enfermagem).
Para seleção das participantes utilizou-se o critério de inclusão: ser membro da equipe de
enfermagem há no mínimo seis meses, por entender que este período pode ser adequado
para a adaptação do colaborador da instituição às rotinas e dinâmica da unidade. E como
critério de exclusão: ocupar cargo de chefia, visto que os enfermeiros que ocupam cargo de
 46

chefia na referida instituição são responsáveis por toda área materno infantil e não atuam
diretamente na UTI neonatal e pediátrica. Para a determinação do número de participantes
utilizou-se o critério de saturação dos dados, ou seja, quando os dados se tornaram
repetitivos, encerrou-se a coleta. A coleta de dados ocorreu no período de setembro a outubro
de 2010, utilizando-se a técnica de entrevista semiestruturada. As entrevistas foram realizadas
nas instalações da referida unidade, em horários previamente agendados, sendo preservada
a privacidade evitando-se interrupções. Para melhor aproveitamento dos dados as mesmas
foram gravadas e posteriormente transcritas para análise. O processo de análise foi realizado
por meio do método de análise de conteúdo, do tipo temática. Este método segue três fases:
pré-análise; exploração do material; e tratamento, inferência e interpretação dos resultados
obtidos. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de
origem do estudo, sob parecer nº 0109, e contemplou a Resolução 196/1996. Todas as
participantes foram esclarecidas sobre os objetivos do estudo e as implicações de sua
participação, recebendo garantia de anonimato e da possibilidade de desistir do estudo a
qualquer momento. Após aceitarem em participar do estudo, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias, na qual uma ficou de posse da participante
e a outra da pesquisadora.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os participantes do estudo caracterizam-se por

serem do sexo feminino. Com relação à formação, sete profissionais possuem o ensino médio
e curso técnico em enfermagem; três possuem ensino superior completo; e um profissional
referiu ter ensino superior incompleto. Quanto ao tempo de formação dos entrevistados a
média variou entre um e cinco anos. A análise de dados destes sujeitos possibilitou a emersão
de três categorias temáticas: humanizar é ver o outro como um todo-acolher; o vínculo e a
comunicação como práticas humanizadoras; e falta de ambiência como prática
desumanizadora. Tais categorias evidenciaram elementos constituintes da percepção sobre a
humanização no cuidado.
Humanizar é ver o outro como um todo-acolher: Nessa categoria buscou-se
conhecer a percepção da equipe de enfermagem acerca da humanização. Os depoimentos
das participantes demonstraram que estas compreendem a humanização como uma
modalidade assistencial cujo processo resulta do conhecimento e da prática das várias
categorias profissionais atuantes na produção de cuidados em saúde. Este conhecimento e
prática apresentam como foco principal um olhar mais amplo para o sujeito cuidado. Para as
participantes a humanização está representada pela expressão olhar como um todo, diferente,
o que significa cuidar para além de procedimentos técnicos. Esta percepção vai ao encontro
de resultados de outros estudos e fortalece a compreensão de que o cuidado apesar de ter
especialidade precisa ser realizado, pelo profissional, com um olhar mais complexo, holístico,
que seja capaz de considerar o sujeito cuidado como ser humano. A humanização é entendida
como a capacidade de se colocar no lugar do outro. Esta atitude do profissional tem como
objetivo compreender as experiências e sentimentos do sujeito e é destacada como uma
importante atitude de empatia. A atitude de ser empático é a capacidade do sujeito em poder
se colocar no lugar do outro de forma que consiga perceber o mundo como este percebe,
assim como ser capaz de compreender o que o outro está sentindo para poder compartilhar
esta experiência. Dessa forma, ser empático é olhar o outro de forma diferente, é se colocar
no lugar do outro, como é retratado nos relatos. A PNH foi criada para enfrentar o desafio de
tomar os princípios do SUS priorizando o atendimento com qualidade. Mas, o que significa
qualidade no atendimento para esta política? A qualidade envolve mudanças em diversos
níveis, incluindo a organização, as relações institucionais de trabalho, as condições da
prestação de serviços, bem como os produtos oferecidos aos usuários, ou seja, a qualidade
está imbricada no conceito de humanização. A humanização é entendida como a valorização
 47

dos diferentes sujeitos implicada no processo de produção de saúde. Valorizar estes sujeitos
envolve o respeito e compreensão da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de
atenção e gestão no SUS. Representa uma forma de incluir o que não sou eu, que em mim
produz estranhamento e que provoca tanto o contentamento e a alegria, como mal-estar.
Incluir o outro é um movimento de ambiguidade no qual o profissional precisa apreender para
possibilitar o convívio com o diferente. Esta possibilidade de incluir o outro, valorizá-lo,
respeitá-lo, quando alcançada pode ser interpretada como empatia. Na situação da criança
hospitalizada na UTI neonatal e pediátrica, por ser ainda um ser dependente do outro, a
empatia estende-se a seu familiar. Sabe-se que a UTI é caracterizada pelo seu arsenal
tecnológico e este ambiente, para familiares das crianças ali internadas, trata-se de um local
assustador, que pode gerar inúmeros conflitos e por estas características exige dos
profissionais preparo técnico e científico. Dentre as dificuldades encontradas no cenário atual
para a implantação da PNH está a precária interação nas equipes e despreparo para lidar
com a dimensão subjetiva do cuidado. Tal despreparo está diretamente relacionado à atenção
centrada na relação queixa-conduta, sustentada pelo modelo biomédico, o que não se verifica
neste estudo. A equipe de enfermagem evidencia em seus relatos respeitar os usuários da
unidade de cuidado o que demonstra a prática de um dos princípios que norteiam a PNH.
Pode-se perceber que a equipe de enfermagem revela sua preocupação em ver o paciente
como um todo, de forma holística, superando o modelo de atendimento focado apenas nas
doenças. Uma das formas de se realizar o cuidado humanizado tanto ao paciente, quanto ao
familiar, e que está diretamente associada à empatia, é o acolhimento. Esta constatação
evidencia uma realidade diferente da encontrada em outro estudo que afirma ainda ser
realidade de muitas instituições brasileiras a proibição da presença dos pais na UTI neonatal.
Para acolher requer-se a criação de espaços de escuta e de recepção que possibilitem a
interação de usuário e trabalhador, bem como o reconhecimento das necessidades do
paciente e familiar, e a sua resolutividade. Não se restringe apenas a um momento ou uma
atividade em si, mas a uma prática de cuidado, que deve estar presente em qualquer momento
da relação entre o paciente e a equipe de enfermagem. As ações da humanização no cuidado
neonatal devem voltar-se para o respeito às individualidades, à garantia da tecnologia que
permita a segurança do neonato e o acolhimento ao bebê e sua família, com destaque ao
cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vínculo entre pais
e bebês durante sua permanência no hospital e após a alta.
O vínculo e a comunicação como práticas humanizadoras: Como um dos
principais fatores contributivos para a prática da humanização está a capacidade dos
profissionais em estabelecerem vínculo. O relacionamento da equipe multiprofissional com o
usuário pode evoluir para o estreitamento do vínculo a partir do momento em que a família se
sente compreendida e com suas necessidades atendidas. Na UTI neonatal a interação do
profissional de saúde com os pais deve acontecer de modo a permitir maior compreensão,
por parte dos pais, sobre este mundo, pois isso contribui para o sucesso do tratamento e o
enfrentamento da hospitalização da criança. Nesta relação os profissionais de saúde têm a
oportunidade de mudar a perspectiva centrada na doença para uma abordagem centrada na
experiência da criança e da família, tornando-se presentes, interessados e preocupados com
elas e, assim, formam um vínculo de cumplicidade. Nessa perspectiva, gerar e manter o
vínculo nas relações entre equipe, paciente e família é de suma importância no ambiente da
terapia intensiva. Entretanto, não pode apenas acontecer entre profissional e usuário, mas
estender-se nas relações profissionais. Na filosofia da PNH o acolhimento prioriza a formação
de redes e vínculos multiprofissionais, visando à integralidade e valorização dos sujeitos.
Trabalhar em equipe não significa apenas agregar funções para o alcance de um objetivo
comum, no caso, o da humanização. Representa aliar competências, compreender
divergências e estabelecer um processo relacional integrador e problematizador, capaz de
 48

resgatar os sentimentos verdadeiramente humanos. Não significa uma simples adaptação,

acomodação ou ajustamento das diferenças profissionais, que são sintomas de
desumanização. Implica tanto a visão de si mesmo, como a do mundo e não podem
absolutizar-se, como um debate das ideias, do desenvolvimento da capacidade criadora e da
consciência crítica, elementos fundamentais para estabelecer o verdadeiro vínculo de
interdependência e/ou de equipe, no espaço interdisciplinar. Não basta formar uma equipe,
mas cultivar um verdadeiro vínculo, pois é possível que se tenha uma equipe trabalhando em
prol de um mesmo objetivo que é o de cumprir a rotina, mas não haja vínculo nenhum entre
seus membros. Várias pessoas trabalhando juntas são diferentes, possuem crenças,
pensamentos e ideias que precisam ser respeitados, e, considerando-se o tenso ambiente da
UTI, que pode constituir um agravante, se não houver um verdadeiro vínculo, o trabalho torna-
se desumano e mecanicista. Outro fator que contribui para a prática da humanização é a
comunicação. É essencial que em uma equipe todos compartilhem os mesmos objetivos
frente a uma realidade para que possam concretizar a humanização nas práticas de
assistência à saúde. As relações de trabalho e os vínculos que o ser humano estabelece, não
existem sem uma comunicação eficiente e eficaz. Envolve a troca de mensagens e que tem
como partes principais: um emissor, um receptor, a própria mensagem, os significados
envolvidos, assim como o contexto onde a interação ocorre. A comunicação adequada auxilia
na diminuição dos possíveis conflitos gerados e sana dúvidas, além de ser o instrumento
básico da assistência efetiva de enfermagem. Apenas por meio da comunicação é que se
pode compreender o paciente como um todo e identificar o significado que o problema de
saúde tem para ele. O enfermeiro, conhecendo as técnicas de comunicação terapêutica
adequadas, tem mais um recurso a seu favor, dando um enfoque humanístico à comunicação
e às relações interpessoais que mantém. Assim, percebe-se que a comunicação exerce um
papel fundamental no cuidado humanizado e na demonstração de respeito por parte da
equipe de enfermagem que é a que mais tempo passa com o paciente e a família. Não existe
um bom relacionamento entre pessoas quando não há uma boa comunicação. Estudo sobre
a humanização do processo de trabalho em enfermagem revela que a comunicação entre os
sujeitos produtores de saúde pode conduzir à humanização das práticas, acarretando,
consequentemente, em significativas mudanças no processo de trabalho, resolutividade e
qualidade do atendimento, além de promover a saúde de todos.
Falta de ambiência como prática desumanizadora: Nesta categoria a equipe de
enfermagem apontou dificuldades quanto à falta de planejamento de ações que viabilizem a
prática do cuidado humanizado dentro do ambiente de trabalho, como a falta de apoio ao
profissional e o estímulo à motivação. Observa-se, com este relato, a necessidade de ações
humanizadoras para com os profissionais, tais como, momentos de reflexões com a equipe e
atuação do serviço de psicologia de forma a apoiar os profissionais do setor, assim como o
estímulo à motivação. Na PNH, como já mencionado, destaca-se como um dos fatores que
contribuem para a difícil aplicabilidade desta política a falta de preparo do profissional, mas
que condições de trabalho estão sendo viabilizadas para que este profissional seja
preparado? A PNH considera como facilitador da prática desta política o cuidado com a
ambiência. Este termo representa a compreensão de que o ambiente físico hospitalar envolve
o espaço social, o profissional e as relações interpessoais. Tais relações são o alicerce do
acolhimento humano e resolutivo da inter-relação entre o homem e o espaço e neste caso
entre o trabalhador e o espaço de trabalho. Acredita-se que a construção de ambientes
democráticos de discussão entre os trabalhadores, acolhimento e escuta dos atores do
processo de trabalho possam contribuir para que o trabalhador exerça autonomia e
protagonismo no cuidado. Pois os relatos demonstram que há necessidade de construção de
tal espaço, inclusive para o profissional expressar seus medos e limitações. Este espaço
significa uma expressão de cuidado ao trabalhador e que influencia na sua própria motivação
 49

para cuidar de forma humanizada. Além da expressão de falta de planejamento de ações

viabilizadoras deste cuidado a falta de estrutura física adequada e condizente com a
ambiência da PNH também é destacada como fator limitador para a prática da humanização
na UTI neonatal e pediátrica. Alguns trabalhadores questionaram a sua própria capacidade
de assistir aos pacientes segundo os preceitos da humanização, pois acreditam que sua
atuação profissional não é realizada em um ambiente de trabalho, considerado por eles,
humanizado. Estudos evidenciam que para a correta aplicação dos ditames ou de ações de
humanização, em qualquer ambiente hospitalar, há a necessidade de estrutura/matéria
humana adequada, pois com pessoas sobrecarregadas ou ambientes sem recursos, a
tendência natural é mecanizar os procedimentos de enfermagem, o que contraria o ideal de
humanização. Entende-se que não se trata de planejar ações para o hospital do futuro, mas
construir sobre o que se tem.
A questão do espaço físico é fonte de muito desconforto para os profissionais, que
se sentem constrangidos e expostos. A falta de espaço físico hospitalar é relatada em outros
estudos sobre a implementação da PNH. No que diz respeito ao trabalhador de hospital, é
importante que as áreas de apoio para o trabalhador como estar e copa estejam bem locadas,
sejam em número suficiente e para todos os profissionais que atuam dentro do hospital, da
recepcionista ao médico. Atualmente, alguns profissionais ainda acreditam que a
humanização deve existir apenas entre aqueles que prestam cuidados de enfermagem ao
usuário e não para todos os trabalhadores da instituição. Embora a humanização do cuidado
não se restrinja somente à estrutura física, para a equipe de enfermagem uma boa estrutura
física proporciona um melhor ambiente de trabalho. Ressalta-se que, embora o processo de
trabalho da UTI neonatal e pediátrica proporcione constantes desgastes e envolva fatores que
constituem obstáculos para a oferta da assistência humanizada, percebe-se que a equipe
busca o ideal de fornecer um cuidado considerado estado da arte para atender às
necessidades dos pacientes e das famílias e procura, entre si, manter um ambiente agradável.

CONCLUSÃO: A Política Nacional de Humanização, foi criada a bastante tempo,

e ainda hoje segue fragilizada a implantação da mesma em instituições de saúde, fazendo
que continue os problemas que ocasionaram a criação da mesma. A humanização está
vinculada inteiramente com as relações dos trabalhadores da unidade, sem uma relação boa,
muito provável que os pacientes acabam sofrendo por essa relação defeituosa. Nesta
pesquisa, os especialistas consideraram a estrutura física, o ambiente de trabalho e o
atendimento dos mesmos desumanos, pois não foram planejadas medidas para humanizar a
unidade. Esses fatores contribuem para a falta de envolvimento da liderança da agência na
implementação da PNH. A atuação dos profissionais de saúde requer habilidades técnicas e
prática de boas condutas para um bom atendimento humanizado. A PNH estabelece que o
cuidado humanizado requer uma visão holística, acolhimento, vínculo e comunicação,
fazendo com que o cuidado prestado pela equipe ao recém-nascido e à família no ambiente
da UTIN é essencial para a sua reabilitação/cura, se destacando à competência, ética e
sensibilidade dos profissionais.
 50

1.9 OS BENEFÍCIOS DA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA UTI NEONATAL

INTRODUÇÃO: A prematuridade é classificada de acordo com a Idade

Gestacional (IG). No entanto, partos ocorridos com IG < 28 semanas relacionam-se como
prematuridade extrema, entre 28 e 30 semanas refere à prematuridade grave, durante 31 e
33 semanas define prematuridade moderada e no período de 34 a 36 semanas é conhecida
prematuridade tardia (Ferreira Junior et al., 2018). As principais causas associadas ao baixo
peso ao nascer são: os distúrbios neurológicos, metabólicos e infecciosos. Dessa forma, à
prematuridade está relacionada com as alterações respiratórias, metabólicas, infecciosas,
hemorragias intracranianas, como também sequelas e problemas secundários adquiridos
durante o período de internação nas UTIN (Elias et al., 2016).
Além disso, os Recém Nascidos Pré-Termo -RNPT são considerados de risco não
só pela prematuridade, como também por fatores que induz as complicações clínicas e
neurológicas no período neonatal e no seu desenvolvimento. Assim, podem manifestar atraso
no crescimento estatura-ponderal, hiperatividade, problemas cardiovasculares e respiratórios,
dentre outras alterações (Alves et. al., 2017). Segundo Quaresma et al. (2017) a prioridade
da saúde infantil é importante para o crescimento de uma população, porém, a mortalidade
infantil reflete nas condições de desenvolvimento socioeconômico, acesso e qualidade de
recursos apropriados para o cuidado materno e infantil. No Brasil, após terem sido
implantadas as políticas de saúde e sociais, as taxas de mortalidade infantil e neonatal
diminuíram nas últimas décadas. No entanto, as taxas de mortalidade neonatal no Brasil
permaneceram aumentando, sendo (8,97 óbitos por 1.000 nascidos vivos), em comparação
aos países de renda elevada em 2014 como (3,94 óbitos por 1.000 nascidos vivos nos
Estados Unidos). Na unidade de terapia intensiva neonatal, o escopo da Fonoaudiologia inclui
a promoção do bem-estar do recém-nascido/equipe/família, prevenção e detecção de
deficiência auditiva, incentivo ao aleitamento materno, boa interação mãe/recém-nascido e
regulação do recém-nascido. O influxo de estímulos ambientais, como muito barulho. Ou seja,
sob esse ponto de vista, os objetivos básicos do fonoaudiólogo em rotinas de UTI neonatal
são: cuidado auditivo e assistência alimentar (Facchini et al, 2000). A triagem auditiva
possibilita a detecção precoce da deficiência auditiva, o que pode refletir na qualidade de vida
do indivíduo. A interpelação ideal é localizar as crianças com deficiência auditiva antes do
bebê chegar a três meses e iniciar o tratamento até o bebê completar seis meses (Campos
&Costa, 2003). Em relação à assistência à alimentação, os tratamentos fonoaudiológicos dão
suporte à evolução e melhora da função de sucção e deglutição do bebê, esteja este em risco
ou não, com ou sem doenças que estejam conectadas a isso, que caracterizam o crescimento
positivo destas doenças. Trabalho importante, pois a amamentação nutritiva não só ajuda a
diminuir o tempo de internação, mas também melhora o desenvolvimento neuromuscular e
craniofacial do recém-nascido (Piasse, 2013).
É evidente a relevância do trabalho fonoaudiológico na UTI neonatal fazendo
avaliações acerca da anatomia, da fisiologia e da morfologia, com foco na prevenção e
detecção rápidas de perdas auditivas, além de auxiliar na alimentação ocasionando o
desenvolvimento ideal da arquitetura do sistema estomatognático que é indispensável para
todo o crescimento da criança. Diante do explanado, este estudo tem como objetivo geral
analisar os benefícios da atuação fonoaudiológica na UTI neonatal.

METODOLOGIA: Tipo de estudo: O presente trabalho trata-se de um estudo de

revisão integrativa da literatura sobre os benefícios da atuação fonoaudiológica na UTI
neonatal. Cabe destacar que a revisão integrativa da literatura também é um dos métodos de
pesquisa utilizados na prática baseada em evidências (PBE) que permite a incorporação das
evidências na prática clínica. Esse método tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados
 51

de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada,

contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado. Desde 1980 a
revisão integrativa é relatada na literatura como método de pesquisa (Mendes et al., 2008).
Critérios de inclusão e exclusão: Os critérios de inclusão estabelecidos para
selecionar os artigos publicados foram: terem sido em formato eletrônico no período de 2015
a 2020; disponíveis na íntegra de forma gratuita na língua portuguesa que contemplem os
benefícios da atuação fonoaudiológica na uti neonatal. Os critérios de exclusão adotados
foram: artigos publicados em idiomas diferentes do português; artigos publicados fora do
período estabelecido, os artigos que não se enquadravam nos objetivos do trabalho, aqueles
cujos textos não estavam de forma integral, além de cartas, editoriais e comentários. Cabe
destacar que segundo Botelho, Cunha e Macedo (2011), os critérios de inclusão e exclusão
devem ser identificados de modo claro e objetivo, mas podem sofrer reorganização durante o
processo de busca dos artigos e durante a elaboração da revisão integrativa.
Fontes de busca: Foi realizado um estudo de revisão integrativa nos artigos
publicados nos bancos de dados das bases Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS), Sacie-lo e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura
Médica (MEDLINE) por serem de acesso gratuito e científico, no período de 2013 a 2017.
Estratégias de busca e bases de dados buscou-se nas bases de dados artigos
através dos descritores fonoaudiologia, uti, neonatal e em seguida estes foram combinados
com uso de indicador boleano “AND”. O levantamento dos artigos foi realizado em três bases
de dados: LILACS, SCIELO E MEDLINE. Para a elaboração da pergunta norteadora da busca:
quais os benefícios da atuação fonoaudiológica na UTI neonatal? Procedeu-se o cruzamento
das principais palavras-chave relacionadas aos temas investigados: “fonoaudiologia” AND
“UTI” AND “UTI neonatal”. Neste momento da busca empregou-se de forma intencional termos
mais amplos, com vistas a englobar uma maior quantidade de produções, evitando que algum
estudo importante fosse excluído no levantamento.
Estratégias de busca e bases de dados: Buscou-se nas bases de dados artigos
através dos descritores fonoaudiologia, uti, neonatal e em seguida estes foram combinados
com uso de indicador boleano “AND”. O levantamento dos artigos foi realizado em três bases
de dados: LILACS, SCIELO E MEDLINE. Para a elaboração da pergunta norteadora da busca:
quais os benefícios da atuação fonoaudiológica na UTI neonatal? Procedeu-se o cruzamento
das principais palavras-chave relacionadas aos temas investigados: “fonoaudiologia” AND
“UTI” AND “UTI neonatal”. Neste momento da busca empregou-se de forma intencional termos
mais amplos, com vistas a englobar uma maior quantidade de produções, evitando que algum
estudo importante fosse excluído no levantamento.

RESULTADOS: O resultado total das buscas de artigos conforme as bases de

dados, e os critérios de inclusão podem ser vistos no fluxograma abaixo:

Fluxograma 1.
Quantidade de artigos, de acordo com as bases de dados, e os critérios de
inclusão.
 52

De acordo com o estudo de Jesus et al. (2020), os testes usados para avaliar os
marcos do desenvolvimento das crianças foram escolhidos porque são validados, fáceis de
implementar e podem ser usados em diferentes níveis de atenção à saúde, como triagens,
encaminhamentos para especialistas objetivando a realização de avaliações específicas e
intervenção precoce. No entanto, há limitações na revisão e comparação com a literatura.
Quanto à alimentação adicional de prematuros, não há consenso e são poucos os estudos
sobre o tema. Portanto, é recomendável realizar pesquisas sobre os temas abordados. O
trabalho fonoaudiológico do RNPT tem como objetivo promover o aleitamento materno,
avaliar, acompanhar e intervir em possíveis alterações na alimentação, audição e linguagem,
assim, enfatiza a importância do profissional de fonoaudiologia em seus afazeres hospitalares
e/ou ambulatoriais de neurodesenvolvimento pessoal. A maior parte das crianças que
participaram da pesquisa teve alta do hospital em aleitamento materno, durando o exclusivo
por uma média de quatro meses de idade e o misto por uma média de seis meses. Nesta
investigação, bebês prematuros e crianças menores de dois anos apresentaram taxas muito
baixas de distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor. A taxa de referência de serviços
de reabilitação nas áreas de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional foi de 20,5%.
Segundo a pesquisa de Otto e Almeida (2017), a implementação antecipada da alimentação
oral pode acelerar a mudança da dieta enteral para toda a alimentação oral, o que torna o
desempenho do voo mais precoce e também entrega uma oportunidade para melhorar as
capacidades motoras orais fundamentais à alimentação segura. A terapia através do
treinamento de ingestão dos alimentos influiu na melhora do desempenho das capacidades
de alimentação oral, assim como o começo da alimentação oral e até a alimentação exclusiva
por via oral em um menor período, com capacitação para esta em idades menores. Entretanto,
ainda é preciso pesquisar mais, coletando mais amostras, comparando os resultados com os
já observados. Nas palavras de Dantas et al. (2017), nas recomendações fonoaudiológicas
da utin, a equipe e os familiares recebem orientações sobre as normas e regulamentos do
influxo de ruídos para evitar o uso de celulares e desligar rapidamente os alarmes dos
aparelhos, a intensidade do som ao falar naquele ambiente, além de evitar abrir e fechar a
porta da incubadora repentinamente, não só diminui o estresse, mas também evita a
 53

deficiência auditiva em recém-nascidos. Em relação às orientações fonoaudiológicas sobre

como deve ocorrer o desenvolvimento da linguagem e da fala das crianças, os fonoaudiólogos
do hmib executam esta intervenção na alta hospitalar, usando principalmente o “manual de
saúde” da criança como referência. Quase todas as produções científicas fonoaudiológicas
relacionadas às unidades de terapia intensiva neonatal são apenas para recém-nascidos. A
literatura dá menos ênfase às sugestões de ações com os familiares, como apoiá-los e
respeitá-los na dor. Ao mesmo tempo, o fonoaudiólogo vai informar e orientar as condições
alimentares e cuidados com a audição do recém-nascido, e abrir espaço para os pais exporem
sua ansiedade. Conclui-se que a atuação do fonoaudiólogo na unidade de terapia
intensiva neonatal (UTIN) do HMIB visa principalmente auxiliar na alimentação e estimular
a boca e o rosto do recém-nascido, o que é muito importante, pois muitos distúrbios da
deglutição podem ser precursores de problemas nutricionais e podem levar a inalação de
alimentos (ou saliva) no trato respiratório, causando algumas doenças pulmonares e
otorrinolaringológicas, como dor no peito, otite média recorrente e laringite aguda. Portanto, o
mais importante é proporcionar uma melhor qualidade de vida à criança com o auxílio da
alimentação do recém-nascido e, geralmente, evitar complicações fatais. Pode-se concluir
também que o hospital cumpria o programa de triagem auditiva neonatal universal, mas a
operação foi realizada fora da unidade de terapia intensiva (UTIN), apesar disso, ressaltou-se
a relevância desta intervenção fonoaudiológica, visto que sua finalidade é prevenir e identificar
possíveis deficiências auditivas. De acordo com gomes Barbosa et al. (2016) a amamentação
é o método mais adequado e adequado para promover o desenvolvimento motor oral e
estabelecer o modelo correto de funcionamento dos órgãos da fala. No entanto, na prática, a
amamentação para pacientes com doença cardíaca congênita geralmente é alterada para
alimentação preventiva porque o bebê pode se sentir cansado, fatigado e descoordenado na
deglutição e na respiração, dificultando o ganho de peso e levando ao risco de respiração
brônquica. Na verdade, a estabilidade clínica do recém-nascido é muito importante para a
alimentação no seio materno, pois só assim será possível realizar o descanso necessário e
coordenar as funções envolvidas durante a alimentação.
É importante destacar que recém-nascidos com cardiopatias graves que
necessitaram de cirurgia cardíaca no primeiro ano de vida sofrem desmame precoce devido
à longa internação, o que traz grandes dificuldades alimentares para os menores de dois anos.
Todos esses fatores indicam que a terapia fonoaudiológica para essa população é muito
importante, e este trabalho se assemelha ao desenvolvimento do prematuro, conforme
descrito anteriormente. Portanto, o fonoaudiólogo deve ser inserido na unidade de terapia
intensiva especializada em cardiologia neonatal (utin) de acordo com a portaria nº 930, de 10
de maio de 2012 (neonatologia). É um profissional que conhece a anatomia e a fisiologia da
função bucal e mandibular, e além de estimular a alimentação oral e promover o aleitamento
materno, também pode tratar alterações. Os estudos fonoaudiológicos na população de
unidades de terapia intensiva neonatal são frequentes, mas não descrevem as
particularidades dos recém-nascidos com cardiopatias congênitas, por isso o quadro costuma
ser referido como fator de rejeição no estudo. Considerando que publicações em diversas
áreas refletem sua prática clínica, pode-se perceber a partir deste estudo que a fonoaudiologia
para essa população ainda não é sólida, pois foram desconsiderados 28 estudos dentro dos
investigados. Outro fato a ressaltar sobre a escassez de artigos publicados é que o estudo se
limitou a unidades de terapia intensiva com frequente instabilidade clínica. Vale ressaltar que,
obviamente, se o estudo abranger a unidade de cuidados intermediários do recém-nascido,
mais publicações serão encontradas. Portanto, é necessário auxílio e investimento na
capacitação de profissionais para melhor manejo dos casos no setor de neonatologia e
cardiopatia congênita. Conforme afirma Almada (2014), determinados indicadores de risco
para perda auditiva estão intimamente relacionados a doenças que comprometem a sobrevida
 54

do recém-nascido e o levam à internação em unidade de terapia intensiva neonatal. É fato

que a prevalência de deficiência auditiva infantil em unidade de terapia intensiva neonatal é
de cerca de 2 a 5 por 100 recém-nascidos. Realizou-se um estudo observacional transversal
para determinar os indicadores de risco para surdez em bebês que receberam alta da uti
neonatal do hospital da criança conceição em até 12 meses. Os dados são coletados por meio
de prontuários eletrônicos e relatórios de atendimento gerados pela equipe fonoaudiológica
do hospital nossa senhora da conceição. A amostragem foi realizada com 464 recém-
nascidos; destes, 50 (10%) mostraram resultados incertos, 240 (51,7%) receberam alta sem
que se precisasse um monitoramento da audição, 193 (41,6%) precisaram realizar reteste
e/ou avaliação auditiva; destes 193, 76 (39,8%) não passaram pelo reteste, 29 (15%) tiveram
respostas alteradas, 75 (38,8%) fizeram novos retestes e/ou monitoramento, e 14 (7,2%)
necessitaram de fazer o peate diagnóstico. É importante exaltar que 29 crianças que
apresentaram alteração correspondem a 6,6% do total pesquisado. No estudo dos indicadores
de risco mais observados, tem-se:
a) Permanência em uti por 5 ou mais dias;
b) Utilização longa de ototóxico;
c) Prematuridade;
d) Hiperbilirrubnemia; e
e) Sepse.
Destarte, bebês internados em unidade de terapia intensiva neonatal apresentam
diversos indicadores de risco para deficiência auditiva, o que torna difícil tentar correlacionar
a perda auditiva com os fatores de risco. Além disso, uma grande proporção de bebês não
volta para revisão, portanto, é uma grande perda para qualquer população de pesquisa.

CONCLUSÃO: A partir deste estudo, comprovou-se que a intervenção da

fonoaudiologia ajuda na habilitação do RN prematuro, pois tem vários indicadores de risco
para deficiência auditiva, e com isso é trabalhado a prevenção e detecção de deficiência
auditiva, incentivo ao leite materno e interação da mãe com o filho, ou seja, cuidado auditivo
e assistência alimentar é a base desse trabalho fundamental nas UTIN. O trabalho do
fonoaudiólogo na UTI neonatal busca estimular o sistema estomatognático para adequação
das funções orais, a fim de que o RN consiga, o mais breve possível, se alimentar por via oral
e ser posicionado ao seio materno. Promove o ganho de peso do recém-nascido pré-termo e,
consequentemente, a alta hospitalar precoce e seu desenvolvimento futuro, além de estimular
o vínculo mãe-bebê, que é de extrema importância para o desenvolvimento do RN.
 55

1.10 REVISÃO INTEGRATIVA: FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

NEONATAL

INTRODUÇÃO: Os recém-natos prematuros, conforme Hackbarth et al. (2015),

são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) todos aqueles oriundos de
gestações por períodos inferiores há 37 semanas, podendo ser classificados em prematuros
limítrofes (35ª –37ª semana), intermediários (32ª–35ª semana), muito prematuros (28ª –32ª
semana) e extremos (28ª semana). Nessa relação, segundo Balbi, Carvalhaes e Parada
(2016), o Brasil está entre as 10 nações com maior número de nascimentos pré-termos e em
conformidade com Guinsburg e Almeida (2016), seria o 16º em número de óbitos decorrentes
de complicações da prematuridade. Esses lactentes são mais propensos a consequências
como enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, problemas respiratórios,
hipertensão pulmonar persistente e ainda frequente déficit de desenvolvimento (BALBI,
CARVALHAES e PARADA, 2016). Santos, Meira e Pereira (2016) afirmam que alterações do
sistema cardiovascular também são frequentes em neonatos prematuros, principalmente
aqueles de muito baixo peso, sendo que estas ocorrem desde as primeiras horas de vida por
causas diversas. Dessa forma, para o aumento da sobrevida entre os recém-nascidos de
baixo peso e/ou prematuros (RNPT), torna-se imprescindível que estes tenham
acompanhamento do desenvolvimento e avaliações específicas mais precocemente e que, se
necessário, intervenções sejam realizadas para que tenham qualidade de vida semelhante
aos nascidos a termo e com peso adequado. A Fisioterapia Neonatal atua diretamente nesses
fatores com aplicação de recursos relacionados à manutenção da permeabilidade de vias
aéreas, processo de instituição e gerenciamento da Ventilação Mecânica (VM); suporte
ventilatório não invasivo; oxigenioterapia e mobilização precoce com utilização de recursos
cinético funcionais, podendo ser classificadas como condutas de fisioterapia respiratória e/ou
motora. Apesar da atuação da fisioterapia na UTI neonatal estar consolidada, ainda não há
consenso na literatura do momento em que o fisioterapeuta pode iniciar a intervenção motora
e/ou respiratória. Assim, o objetivo deste artigo consiste na realização de uma revisão
integrativa dos estudos publicados sobre a intervenção fisioterapêutica nas Unidades de
Terapia Intensiva Neonatais, desde 2006 até o ano de 2016, para identificar qual a indicação
científica sobre o início da intervenção fisioterapêutica em UTIs neonatais.
Neste sentido, foram estabelecidos 4 objetivos específicos:
1. Caracterizar os estudos encontrados sobre o tema (número de artigos, ano de
publicação, revistas de publicação, local de publicação e tipo de estudo);
2. Identificar quais os descritores mais utilizados nos estudos;
3. Apresentar quando os autores sugerem o início da intervenção fisioterapêutica;
4. Comparar os estudos disponíveis na literatura, sobre qual o melhor
momento para iniciar as intervenções fisioterapêuticas em recém-nascidos nas UTIs.

METODOLOGIA: Para começar esta análise, foi definida uma série de

critérios para à seleção prévia da literatura: (1) a pesquisa foi realizada com estudos originais
escritos em Português, Inglês e Espanhol devido à maior acessibilidade linguística; (2) foram
selecionados estudos de caráter experimental, revisões sistemáticas e estudos de caso
realizados nos últimos 10 anos de investigação (i.e.: desde 2006); (3) e em relação à sua
natureza (como fontes de informação apropriadas) foram eleitos artigos científicos de
revistas, conferências e documentos pertencentes às coleções online publicadas nas
bases de dados eletrônicas científicas. A consulta dos estudos procedeu-se nas bases
eletrônicas: Scielo e CAPES. Concedeu-se prioridade aos trabalhos publicados em revistas
indexadas, reconhecidas por suas devidas contribuições científicas e/ou os de acesso
gratuito, garantindo disponibilidade a uma maior quantidade de investigações. Em seguida,
 56

foram definidas as palavras chaves que guiaram a pesquisa: Português (“Neonatos”,

“Lactente Prematuro”, “Prematuridade Neonatal”, “Recém-Nascido Prematuro”, “Unidade de
terapia intensiva em neonatal”, “Centros de terapia intensiva para recém-nascidos”,
“Unidades de terapia intensiva para recém-nascidos”, “Serviço hospitalar de fisioterapia”);
inglês (“Newborn”, “Intensive care units neonatal”, “Physical therapy department hospital”); e
espanhol (“Unidades de cuidado intensivo neonatal”, “Recién nacido”, “Neonatos”).
Seguidamente, os critérios de exclusão estabelecidos foram: (a) todos os documentos
originais publicados em línguas para as quais não se possui acessibilidade; (b) estudos onde
não seja abordada a intervenção fisioterapêutica diretamente com neonatos; (c) e conteúdo
que não se relacionam com UTIs neonatais especificamente. Após a localização das
publicações que cumpriram os requisitos, os artigos foram organizados em uma planilha do
Excel, sendo divididos em duas grandes dimensões: primeiramente, é apresentada a
constituição dos dados relativos a cada publicação (identificação dos autores e categoria
profissional, ano da publicação, fonte editorial, título, fator de impacto, origem e instituição
que suportou o estudo, e o tipo e natureza do trabalho (experimental vs. teórico); a segunda
dimensão abrange as informações características das pesquisas: objetivo do estudo,
caracterização da amostra (grupo etário, gênero, diagnóstico), palavras-chave, categorização
do tema e das perturbações em estudo, assim como o desenvolvimento das intervenções e
sua aplicação (fisioterapia respiratória e/ou motora, periodicidade e frequência das sessões,
em grupos vs. individual, com ou sem grupo controle, os efeitos e a sua manutenção, os
instrumentos de avaliação utilizados).

RESULTADOS: Conceitualmente o termo qualidade de vida, em virtude de sua

complexidade podemos observar no quadro 1 que o periódico que publicou o maior número
de artigos com a temática da atuação fisioterapêutica em Unidade de Terapia Intensiva em
Neonatologia, foi a Scientific Eletronic Library Online (Scielo), totalizando 50 artigos. Dos 81
artigos que cumprem os critérios de seleção inicial, 50 foram excluídos.
Os motivos para exclusão foram: não ter relação com o tema (n=37); e serem
repetidos (n=13). Apesar de apresentarem os descritores, durante a análise destes artigos
evidenciamos algumas faltas correlacionais com atemática a ser explorada. Havia pesquisas
 57

em que a população amostral não contextualizava com o objetivo de nossa busca, outras
abordavam as intervenções fisioterapêuticas fora das Unidades de Terapia Intensiva, bem
como condutas que não são específicas da fisioterapia. Neste último, temos como exemplo o
artigo de Almeida e Forti (2007) que aborda a conduta do método Canguru, sendo que este
pode ser realizado por outros profissionais.

ARTIGOS INCLUSOS: Os 31 artigos que alcançaram aos critérios de inclusão

foram tabulados em uma planilha eletrônica do Excel, na qual foram acrescentados dados
como o título, ano de publicação, local de publicação, nome dos autores, natureza do trabalho,
objetivo do estudo e sua metodologia, bem como a caracterização da amostra (grupo etário,
gênero e diagnóstico), palavras-chaves, se especificava critério para iniciar a intervenção
fisioterapêutica na UTI neonatal e ainda, quais as condutas realizadas na pesquisa. Ao
se analisar o ano das publicações (2006-2017), constatamos que no período de 2010 o
número das produções científicas foi o mais elevado, totalizando 8 artigos, sendo que nos
anos de 2006, 2007, 2015 e 2017 constaram apenas um artigo por data. Em relação aos locais
que estes artigos foram publicados, observamos uma totalidade de 12 revistas, sendo uma
destas de origem estrangeira e as demais brasileiras. Com destaque em publicações, a
Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal of Physical Therapy se sobressaiu,
com a exposição de 7 trabalhos. A Revista Paulista de Pediatria e Revista Brasileira de
Terapia Intensiva se equivaleram com 5 publicações cada. Dando sequencialmente a
continuidade de número de publicações pelas revistas: Fisioterapia em Movimento; Revista
Brasileira Saúde Materno Infantil e Fisioterapia e Pesquisa; e as demais (Jornal de Pediatria,
Aguicháu, Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, ConScientiae
Saúde, Revista Associação Médica Brasileira e Anna Nery) apresentaram uma publicação
cada. Nesta análise, 9 dos 31 artigos apresentaram descrição de critérios para início da
intervenção fisioterapêutica nas UTIs neonatais. Dos 22 artigos que não apresentaram
critérios, 10 abordavam fisioterapia respiratória, 5 abordavam sobre fisioterapia motora e
os demais sobre questões de avaliação, recomendações e perfis das atuações dos
profissionais de fisioterapia. Dessa forma, a configuração com a qual cada pesquisa
apresentou seus estudos foi bastante distinta nesses artigos, de maneira que, aqueles que
abordaram intervenções apresentaram os objetivos das pesquisas com determinadas
condutas frente ao atendimento na UTI neonatal, sem especificar critérios de
início, ao invés disso, apenas foi citado que as intervenções seriam realizadas em prematuros
hemodinamicamente estáveis, como no estudo de Vignochi, Teixeira e Nader (2010) e
também de Martins et al. (2013). Em outros, foram citados a respeito de discussões sobre a
atuação fisioterapêutica, entretanto, sem designar qual postura deveria ser adotada. Selestrin
et al. (2007) por exemplo, citam que há controvérsias referentes à fisioterapia respiratória
no período neonatal, mas em contrapartida afirmam que estudos clínicos demonstraram
benefícios da fisioterapia em recém-nascidos pré-termo (RNPT) através da melhora da
mecânica pulmonar e redução da variabilidade hemodinâmica desses RNPT, sendo
destacado com efeitos terapêuticos benéficos dos procedimentos intervencionistas de
fisioterapia neonatal (PIFN), o que corrobora com Antunes et al. (2006) que reforça a
importância da assistência fisioterapêutica nos cuidados ao prematuro.

ARTIGOS SELECIONADOS QUE ESPECIFICAM SOBRE O INÍCIO DA

ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA: Verificamos que, destas nove publicações que apresentam
critério para início da intervenção fisioterapêutica, 6 se enquadram na classificação de
aplicação prática e três no quesito teórico. Apontando os objetivos, tipo de intervenção,
variáveis de inclusão, resultados e conclusão dos artigos de aplicação prática, verificamos
que Bassani et al. (2016) examinaram a repercussão da técnica de aumento do fluxo
 58

expiratório sobre a hemodinâmica cerebral de 40 neonatos prematuros (≤34 semanas)

com 8-15 dias de vida, clinicamente estáveis, em ar ambiente ou em uso de cateter de
oxigênio, utilizando o exame de ultrassonografia com avaliação por doppler fluxometria
cerebral (velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e os índices de resistência e pulsatilidade
na artéria pericalosa). Estes autores concluíram que a manobra de aumento de fluxo
expiratório não afetou o fluxo sanguíneo cerebral em recém-nascidos prematuros clinicamente
estáveis, em vista dos resultados apresentados sobre a velocidade de fluxo no pico sistólico
(p=50), a velocidade de fluxo diastólico final (p=0,17), a velocidade média de fluxo (p=0,07),
o índice de resistência (p=0,41) e o índice de pulsatilidade (p=0,67). Cabral e Velloso (2014)
compararam o efeito de dois protocolos de manuseio mínimo em variáveis fisiológicas
(frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio e temperatura axilar de dez em dez
minutos) de 40 recém-nascidos, menores de 1500g, após a terapia com surfactante. Sendo
estes, distribuídos em dois grupos e monitorizados seguidamente durante 72h. Um
grupo permaneceu em manuseio mínimo padrão durante as primeiras 12h após surfactante,
sendo que o outro grupo ficou em manuseio mínimo por 72h após surfactante. Esses autores
demonstraram que a prática de manuseio mínimo em recém-nascidos de muito baixo peso
não apresentou modificação a respeito da estabilidade fisiológica, quando executada durante
12 horas ou 72 horas após administração surfactante, em vista da indiferença demonstrada
pelas variáveis estudadas entre os grupos (p>0,05). Os autores Vignochi, Teixeira e Nader
(2010) avaliaram efeitos da fisioterapia aquática na dor por meio do Sistema de Codificação
da Atividade Facial Neonatal –NFCS, no ciclo de sono e vigília (escala de avaliação do ciclo
de sono e vigília adaptada de Brazelton) e nos parâmetros fisiológicos de 12 recém-nascidos
com idades gestacionais inferior a 36 semanas. Concluíram que a fisioterapia aquática pode
ser um método simples e efetivo na redução da dor e na melhora da qualidade do sono de
bebês prematuros em UTI Neonatal em vista da manutenção dos sinais vitais, modificação
significativa referente à escala de avaliação do ciclo de sono e vigília e, redução do escore do
NFCS de 5,38±0,91 para 0,25±0,46 após a intervenção. Antunes et al. (2006) compararam os
efeitos da fisioterapia respiratória convencional (FRC) versus aumento do fluxo expiratório
(AFE), na saturação periférica de oxigênio (SpO²), frequência cardíaca (FC) e na frequência
respiratória (FR), de 40 recém-nascidos, sendo o principal diagnóstico de ambos os grupos a
síndrome do desconforto respiratório, durante as primeiras 48h pós-extubação. Para análise
estatística utilizou-se o teste t Student, Mann-Whitney, Qui-quadrado e o teste exato de Fisher,
com nível de significância em 5%. A conclusão deste estudo foi que a manobra de AFE é
menos estressante que a FRC em prematuros no período pós-extubação. Os resultados
encontrados para tal afirmação denotaram que a FRC aumentou significativamente a FC,
enquanto a manobra de AFE não demonstrou alteração. Nicolau e Falcão (2010) analisaram
as repercussões da fisioterapia respiratória e aspiração endotraqueal, sobre a função
cardiopulmonar de 42 recém-nascidos pré-termo (RNPT), com peso de nascimento médio de
1024g e idade gestacional média de 29,5 semanas, submetidos à ventilação mecânica. Sendo
o principal diagnóstico respiratório (88%) a Doença das Membranas Hialinas. Verificou-se os
valores de frequência cardíaca (FC), saturação de oxigênio (SatO²), frequência respiratória
(FR) e pressão arterial sistêmica (PA) por meio da monitorização eletrônica e FR, por
cronômetro. Para análise estatística, foi aplicado o teste de ANOVA para medidas repetidas,
sendo significante p<0,05. Os achados destes autores demonstraram que os procedimentos
de fisioterapia respiratória e de aspiração endotraqueal não apresentaram influências
significativas na função cardiopulmonar, diante as repercussões positivas dos parâmetros
avaliados, sugerindo que, quando bem indicados e realizados, não comprometem a
estabilidade clínica de RNPT. Assumpção et al. (2013) verificaram as implicações da
vibrocompressão manual e da aspiração nasotraqueal, em 20 lactentes, 10 em cada grupo,
no pós-operatório de cirurgias cardíacas, sobre os parâmetros cardiorrespiratórios de FC e
 59

FR, SpO², dor (Neonatal Infant Pain Scale –NIPS) e desconforto respiratório (Boletim de
Silvermann-Andersen –BSA). Sendo tratados os dados, por meio de análise de variância
(ANOVA) para medidas repetidas, sendo significante p≤0,05. De acordo com estes autores, a
vibrocompressão manual e a aspiração nasotraqueal aplicadas em lactentes no pós-
operatório de cirurgias cardíacas não prejudicaram a SpO2 e a FR, além de não
desencadearem dor e desconforto respiratório, haja vista a indiferença estatística em nenhum
dos dados (SpO2 –p=0,77; fc –p=0,14; fr –p=0,17; NIPS –p=0,49 e BSA –p=0,51). Dando
continuidade, Ribeiro, Melo e Davidson (2008), Moreno, Fernandes e Guerra (2011) e
Vasconcelos, Almeida e Bezerra (2011) foram estudos teóricos. Ribeiro, Melo e Davidson
(2008) buscaram revisar as complicações pulmonares e intervenções fisioterapêuticas
disponíveis para recém-nascidos, com persistência do canal arterial (PCA), nas fontes de
dados Medline e Lilacs, além de capítulos de livros nos idiomas português e inglês, entre 1992
e 2006. A síntese dos dados desses autores evidenciou que a PCA é uma intercorrência
frequente em recém-nascidos pré-termos, que pode se relacionar com complicações
pulmonares, por exemplo: atelectasias, infecções pulmonares e falha na extubação, bem
como o aumento do tempo de ventilação mecânica e de internação na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal. Ressaltaram que os recursos fisioterapêuticos objetivam melhorar as
condições pulmonares, facilitando o aumento da complacência pulmonar e a diminuição da
resistência de vias aéreas, além disso, visam aperfeiçoar o mecanismo de depuração
mucociliar, consequentemente reduzindo o trabalho respiratório. Assim sendo, concluíram
que a fisioterapia respiratória contribui para melhorar a evolução dos neonatos com
complicações pulmonares por persistência de canal arterial, permitindo aperfeiçoar a
mecânica respiratória, além de melhorar a oxigenação e a relação ventilação/perfusão. Os
autores Moreno, Fernandes e Guerra (2011) realizaram uma revisão de literatura,
selecionando 29 artigos científicos, via PubMed e ISI Web, além de um capitulo de livro
nacional, publicados entre 1986 e 2009, com o objetivo de ponderar o papel da fisioterapia
motora, no prematuro com risco de desenvolver doença metabólica óssea. Sendo esta última,
compreendida como um conjunto de condições relacionadas a alterações no processo de
calcificação fisiológica, resultando desde a fragilidade estrutural até o desenvolvimento de
fraturas. Tais autores concluíram que a implementação de exercícios de fisioterapia motora
parece proporcionar estabilidade ou estímulo para a formação óssea, podendo,
consequentemente, prevenir e/ou minimizar as complicações decorrentes da doença
metabólica óssea, diante ao aumento na densidade e no conteúdo mineral ósseo,
correlacionados à aplicação rotineira de exercícios de mobilização passiva articular,
massagem e posicionamentos. E por fim, Vasconcelos, Almeida e Bezerra (2011) avaliaram
o impacto e os benefícios da intervenção do fisioterapeuta no desfecho dos recém-nascidos
internados na UTIN do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), sendo realizada uma análise
de 195 prontuários de arquivos médicos e estatísticos (Saem), por meio do programa SPSS
versão 13.0 para Windows e Excel 2003. Como desfecho, os resultados obtidos
demonstraram uma influência positiva da maior permanência do fisioterapeuta na UTIN.
 60

Referente aos critérios para início da intervenção fisioterapêutica, a Figura 2

demonstra os quatro principais fundamentos de indicação. Os autores Antunes et al. (2006),
Vasconcelos, Almeida e Bezerra (2011), Assumpção et al. (2013) e Vignochi, Teixeira e
Nader (2010) descrevem a indicação da fisioterapia somente após prescrição médica;
Nicolau e Falcão (2010), Moreno, Fernandes e Guerra (2011) e Bassani et al. (2016) referem
a indicação somente após 72 horas de vida; Ribeiro, Melo e Davidson (2008) indicam nas
primeiras 72 horas de vida; e Cabral e Velloso (2014) mencionam o emprego do manuseio
mínimo após 12 horas da aplicação do surfactante exógeno. Condizente a prescrição médica,
Antunes et al. (2006), Vignochi, Teixeira e Nader (2010) e Assumpção et al. (2013), justificam
a indicação da intervenção fisioterapêutica a partir do momento em que os neonatos
prematuros apresentarem estabilidade clínica. Na revisão de Vasconcelos, Almeida e Bezerra
(2011) a indicação da fisioterapia varia de acordo com o perfil profissional médico e descrevem
que existem locais em que todos os pacientes internados na UTIN recebem este tipo de
atendimento. Pertinente à indicação somente após 72 horas de vida, Nicolau e Falcão (2010)
justificam este critério diante o viés de que a hemorragia intracraniana peri-intraventricular
ocorre com maior frequência nas primeiras 72 horas de vida nos RNPT com peso de
nascimento inferior a 1500g. Ressaltam ainda que inúmeros fatores intra e extravasculares
podem contribuir para promover o sangramento ou o seu aumento, como exemplo citam:
a persistência do canal arterial, a ventilação mecânica e, supostamente, alguns
procedimentos como a aspiração traqueal e a própria fisioterapia respiratória.
Moreno, Fernandes e Guerra (2011) expõem que é imprescindível que o recém-
nascido tenha idade pós-natal maior que 72 horas, com a matriz germinativa periventricular,
no cérebro, menos suscetível a sangramento, que esteja estável hemodinamicamente,
apresentando ganho de peso e em ventilação espontânea (podendo fazer uso de oxigênio).
Estes mesmo autores relatam que crianças com diagnóstico de displasia bronco pulmonar e
sepse neonatal tratada, que fizeram uso de alguns medicamentos (diuréticos,
corticosteroides, xantinas ou sedativos) e nutrição parenteral, podem ser favorecidos pela
intervenção da fisioterapia, por se tratar de grupo de risco para deficiência mineral óssea.
Como fechamento, concluem que se faz necessário o consentimento da equipe médica e a
discussão da importância assistencial para cada caso. Ainda, corroborando com este critério
temporal de indicação (após 72 horas de vida), Bassani et al. (2016) argumentam os possíveis
efeitos diante a aplicação da manobra de AFE, já que esta envolve compressão, mesmo que
leve e lenta, de um tórax mais complacente. Justificam que a pressão exercida sobre o
 61

abdômen possa aumentar significativamente a pressão intra-abdominal e, em consequência,

a pressão intratorácica e a pressão intracraniana (PIC), porém, esta teoria ainda não foi
confirmada. Em contrapartida, Ribeiro, Melo e Davidson (2008) contemplam em seus
argumentos técnicas que visam aumentar o fluxo expiratório, cujo principal objetivo visa gerar
maior velocidade de fluxo de gás na fase expiratória, com o intuito de desprender as secreções
aderidas na árvore brônquica. Descrevem que tais técnicas podem ser realizadas em
neonatos submetidos à correção da persistência do canal arterial (PCA), hemodinamicamente
estáveis. Todavia, se faz necessário verificar a presença de desconforto respiratório e/ou dor
pós-operatório, buscando identificar o momento propício para a aplicabilidade. Salientam que,
nos prematuros com idade gestacional <34 semanas e/ou <1.500g, principalmente nas
primeiras 72 horas de vida, as técnicas de higiene brônquica, como vibração torácica manual,
drenagem postural, aumento do fluxo expiratório e aspiração, têm de serem realizadas com
cautela, devido a maior suscetibilidade de hemorragia peri-intraventricular pela imaturidade
vascular do sistema nervoso central. Além do mais, as manobras compressivas são evitadas,
pois podem favorecer o colabamento das vias aéreas e diminuição do volume pulmonar,
resultando em atelectasias. Por fim, Cabral e Velloso (2014) mencionam o emprego do
manuseio mínimo após 12 horas da aplicação do surfactante exógeno, sendo que a
participação do fisioterapeuta envolveu os procedimentos de aspiração, reposicionamento do
tubo endotraqueal, ajuste de ventilação mecânica e troca de fixação do tubo endotraqueal.
Vale ressaltar que o manuseio mínimo foi realizado por uma equipe multiprofissional composta
por médicos, enfermeiros e fisioterapeutas. Apesar da recomendação prática do manuseio
mínimo, há carência de estudos na literatura que avaliem os efeitos da utilização desta prática
nesses RN, assim como, não se sabe o tempo necessário para garantir maior estabilidade
fisiológica. Porém, os achados conclusivos deste estudo contribuem efetivamente para a
atuação da equipe multiprofissional das UTIN, sobretudo para o fisioterapeuta, de maneira a
executar procedimentos de avaliação e intervenção criteriosamente definida e baseada em
evidência científica. Dessa forma, instigando a necessidade de esclarecer técnicas e
procedimentos ainda não tão bem elucidados neste contexto.

CONCLUSÃO: O trabalho fisioterapêutico dentro das UTIN é necessário devido

aos recém-nascidos com riscos, pois precisam de uma assistência para prevenir transtornos
em seu desenvolvimento neuropsicomotor. Isso faz-se necessário para o aumento de
sobrevivência dos recém-nascidos de baixo peso e prematuros, pois precisam de
acompanhamento do desenvolvimento e avaliações, para que se ocorrer, interferências sejam
feitas precocemente para terem qualidade de vida, como os recém-nascidos que nascem com
peso adequado. Fica concluído então, mesmo não tendo tantos estudos comprovando que a
fisioterapia é essencial nas UTINs, pois atuam diretamente nesses fatores, e o trabalho dos
mesmos tem importância para redução e prevenção dos comprometimentos dos recém-
nascidos. Importante ainda, iniciar precocemente, para reduzir o tempo de permanência da
internação, fazendo com que tenha redução de gastos.
 62

1.11 MÉTODO CANGURU: POTENCIALIDADES, BARREIRAS E

DIFICULDADES NOS CUIDADOS HUMANIZADOS AO RECÉM-NASCIDO NA UTI
NEONATAL

INTRODUÇÃO: As Unidades Neonatais têm como dever o cuidado integral e

humanizado ao recém-nascido (RN) grave ou potencialmente grave e possuem a finalidade
de privilegiar ações que visem à redução da morbimortalidade perinatal e neonatal. Buscam
salvaguardar o acesso aos diferentes níveis de assistência neonatal, bem como a inserção
da formação e a qualificação de recursos humanos para a atenção ao RN. O cuidado deve
ser integral ao RN grave ou potencialmente grave e deve estar articulado a uma linha de
cuidados progressivos. Anualmente, no mundo, dos 30 milhões de recém-nascidos pré-termo
ou de baixo peso ao nascer (BPN), cerca de 2,5 milhões acabam morrendo antes de completar
28 dias de vida por causas evitáveis, e 1 milhão sobrevive com algum tipo de sequela,
incluindo paralisia cerebral e problemas cognitivos. No Brasil, a cada ano, são
aproximadamente 360 mil recém-nascidos pré-termo (RNPT) ou de BPN, sendo que a maioria
desses tipos de nascimentos poderiam ser evitados com a realização de um pré-natal
adequado. No Brasil, quando o RN precisa ficar internado, o Sistema Único de Saúde (SUS)
disponibiliza a atenção humanizada a ele e a seus pais, para que estes participem do cuidado
da criança, criando vínculo e tornando a passagem pela Unidade Neonatal mais tranquila. No
ano de 2000, o Ministério da Saúde brasileiro lançou a Norma de Orientação para a
Implantação do Método Canguru (MC), por meio da Portaria 693/GM, de 05 de junho, que foi
revogada pela Portaria nº 1.683 de 2007, passando a ser considerada como política pública
e definida como modelo de assistência, tendo por princípio fundamental a atenção
humanizada. O MC recomenda cuidados especializados prestados aos recém-nascidos
internados nas unidades neonatais para que seu desenvolvimento possa ser adequado,
estimulando cuidados com a ambiência (luminosidade, ruídos); uso de medidas não
farmacológicas para o alívio da dor (sacarose, toque terapêutico); incentivo ao contato pele a
pele (o mais precoce possível) da mãe e do pai com o RN, de forma gradativa, prazerosa para
eles, até chegar à posição canguru; participação dos pais nos cuidados a fim de garantir a
criação do vínculo e o estímulo à amamentação; e estímulo à visita de familiares. O método é
realizado em três etapas, sendo a primeira ainda na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) e na Unidade de Cuidados Intermediários Convencionais Neonatal (UCINCo); a
segunda, na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais Canguru (UCINCa); e a terceira,
após a alta hospitalar, no domicílio. Um dos aspectos valorizados pelo MC no Brasil é a
consolidação da “neonatologia baseada em evidências”, que vem se evidenciando pela
formação e qualificação de novos profissionais diretamente atuantes na atenção ao RN e pelo
impacto positivo nos resultados neonatais, não apenas em questão de sobrevivência e alta
dos recém-nascidos, mas de qualidade de vida que o RN e sua família terão no decorrer de
suas vidas. Considerando que o Ministério da Saúde tornou o MC uma política pública e
modelo de assistência neonatal que tem como princípio fundamental a atenção humanizada,
integral e segura e é capaz de impactar positivamente os resultados neonatais e a qualidade
de vida dos RNPTs e de BPN ao longo da vida, surgiu o interesse em saber por que esse
método ainda não foi implementado em todas as unidades neonatais do Brasil. Dessa
maneira, este estudo apresenta como pergunta de pesquisa: Quais são as potencialidades,
barreiras e dificuldades para a implantação do cuidado humanizado na perspectiva do Método
Canguru?

MÉTODOS: Tipo de estudo: Trata-se de uma revisão integrativa com objetivo de

apresentar evidências, discutir possibilidades, oferecer sugestões para novas questões
teóricas e identificação de uma pesquisa necessária. Para tanto, é importante ter orientações
 63

claras dos métodos e procedimentos, sendo seguidas normas rígidas e considerando a teoria,
os métodos, os resultados e os dados abordados nos estudos revisados.
Procedimentos metodológicos: A revisão integrativa propõe várias etapas para seu
desenvolvimento: formular o objetivo e as perguntas relacionadas a serem respondidas,
desenvolvendo o protocolo de revisão; estabelecer critérios para a inclusão e exclusão de
estudos; estabelecer o número de estudos; desenvolver questionário para coleta de dados;
definir regras nas inferências dos resultados; ler, analisar, discutir e interpretar os dados em
categorias; e apresentar os resultados. Na primeira etapa (coleta de dados), ocorreu a seleção
de 1.626 estudos que preencheram os critérios de inclusão e exclusão já definidos no
protocolo de pesquisa. Os critérios de inclusão adotados no estudo foram: artigos originais,
completos, publicados nos últimos cinco anos, indexados nas bases de dados selecionadas,
publicados nos idiomas inglês, espanhol e português, que tiveram os descritores e/ou
segundo o objetivo do estudo, obtendo-se uma amostra de 10 estudos.
Análise dos dados: A análise e a interpretação dos dados foram feitas de forma
organizada por meio da visualização dos dados em um quadro com as seguintes variáveis:
número do artigo, referência do artigo, local em que o artigo foi publicado, base de dados, tipo
de estudo, resultados e nível de evidência. Para classificação do nível de evidência, foi
utilizada a hierarquia de evidências. Após definida a amostra, os dados foram coletados
considerando os resultados em relação às potencialidades, barreiras e dificuldades para
implementação dos cuidados humanizados ao RN internado na unidade neonatal na
perspectiva do Método Canguru. A análise dos dados se deu de maneira sistemática.

RESULTADOS: A revisão integrativa foi composta por dez estudos, sendo seis
(60%) selecionados nas fontes de dados da Scopus, representando a sua maioria. As fontes
de dados BDENF, CINAHL, SciELO e PubMed contaram com um artigo cada, totalizando
(40%). Quanto ao nível de evidência, nove (90%) apresentam nível VI e apenas um artigo
(10%) possui nível II, o que é justificado pelo fato de que esses nove estudos são de
abordagem qualitativa, e o outro (10%), de abordagem quantitativa. Cinco estudos (50%)
foram realizados no Brasil; e um (10% cada) estudo, na Irlanda do Norte, na Inglaterra, no Irã,
na Suíça e no Estados Unidos, totalizando (50%). palavras-chave listados no protocolo
previamente validado. Na segunda etapa, os artigos que estavam em duplicata nas bases de
dados foram automaticamente excluídos, restando 1.130 estudos. Na terceira etapa, estes
foram submetidos à leitura do título e resumo, e 45 estudos preencheram os critérios de
inclusão para a próxima etapa. Na quarta etapa, ocorreu a leitura dos 45 estudos na íntegra
para identificar aqueles que respondiam adequadamente à questão de pesquisa ou tinham
relevância. Na sequência, apresentam-se as duas categorias evidenciadas com base na
análise dos resultados dos artigos selecionados. A primeira categoria é denominada
“Potencialidades para a implantação do cuidado humanizado na perspectiva do Método
Canguru”; e a segunda, “Barreiras e/ ou dificuldades para a implantação do cuidado
humanizado na perspectiva do Método Canguru”. Potencialidades para a implantação do
cuidado humanizado na perspectiva do Método Canguru Em estudo realizado num hospital
onde o MC é estimulado com tutoras credenciadas, esse método é comparado a um “seguro
de vida” para o RN. Os enfermeiros acreditam que o MC é importante para os cuidados de
RNPT de baixo peso, pois proporciona maior qualidade de vida futura a eles. Reforçam ainda
que o MC é uma estratégia para preservar o RN de sequelas da prematuridade, promovendo
um desenvolvimento neurológico infantil adequado, além da criação de vínculo com a mãe, o
que facilita o aleitamento materno e a diminuição das taxas de infecções hospitalares no RN.
A participação ativa dos pais e da família do RN tem sido apontada como um fator importante
para a humanização dos cuidados, através da qual os profissionais conseguem prestar uma
assistência centrada no respeito ao outro e também uma melhor comunicação com a família
 64

do RN que está internado. Os pais podem ajudar no tratamento não farmacológico parador,
assumindo papéis ativos tais como no contato pele a pele, sucção não nutritiva, contenção e
administração de sacarose. Nessa direção, um dos estudos evidencia que os enfermeiros
desempenham um papel importante no envolvimento bem-sucedido dos pais no tratamento
da dor. Foi mostrado que ter uma boa comunicação com os pais faz toda a diferença, assim
como dar a liberdade para eles escolherem estarem presentes ou não no momento de
procedimentos dolorosos. Além disso, uma atitude de parceria com os pais e recursos
organizacionais, como tempo e pessoal, promoveu um ambiente de trabalho humanizado no
qual foi possível conversar sobre dor neonatal com eles. No MC, a adequação do ambiente
também faz parte da humanização: adequar a iluminação, apagando as luzes após a
realização dos cuidados; cobrir as incubadoras quando os recém-nascidos dormem; diminuir
os níveis de ruídos; utilizar toquinhas para fixar os óculos a fim de cobrir os olhos dos recém-
nascidos quando estes estão em fototerapia; proteger a pele de fitas e adesivos; agrupar os
cuidados para evitar manuseios constantes; e evitar a manipulação durante o sono. Algumas
atitudes de adesão ao MC citadas por enfermeiras são: ter um novo olhar; acreditar; participar
e interagir em equipe; atentar para as afinidades pelo tipo de trabalho que tem sido
fundamental para a prática do cuidado humanizado. Além disso, outro estudo destaca que
tanto a educação continuada como a adequação de recursos humanos, trabalho
multiprofissional e a humanização do ambiente são fatores que facilitam a implantação do MC.
No tocante às orientações voltadas para a família, importa que o enfermeiro também se atente
às necessidades maternas, favorecendo suas potencialidades para o cuidado do RNPT, tendo
o cuidado com a maneira de educar as mães para que elas deixem de ser agentes passivas
e passem a ser ativas nos cuidados de seus filhos. O conhecimento traz confiança e
habilidades, e o curso de certificação sobre o MC pode criar conhecimentos aprimorados.
Para tanto, foi oferecido um curso sobre o MC para enfermeiros que acreditavam nos
benefícios fisiológicos e psicológicos desse método, mas que, por falta de conhecimento e
habilidades sobre ele, percebiam a limitação de sua prática. Como resultado, os enfermeiros
entenderam a importância de os pais estarem presentes nos procedimentos dolorosos, da
permanência dos bebês por maior tempo possível na posição canguru e que isso aumentava
o ganho de peso, apesar de algumas inseguranças ainda terem permanecido quanto aos
cuidados logo após o parto. Por último, e não menos importante, as percepções sobre o
cuidado com base na experiência profissional revelaram uma atitude positiva para promover
o MC, e as enfermeiras concordaram que aprender sobre esse método as tornaria
profissionais melhores. Barreiras e/ou dificuldades para a implantação do cuidado
humanizado na perspectiva do Método Canguru Alguns fatores prejudicam a implementação
do cuidado humanizado, como a complexidade na prestação de cuidados relacionados à
condição de saúde do RNPT. Os enfermeiros, apesar de apoiarem o contato pele a pele em
RNPT, acreditam que há barreiras para a implementação desse procedimento naqueles com
peso abaixo de 1.000 g. Outras barreiras mencionadas para implementar o MC são a falta de
organização, a falta de pessoal e o espaço limitado dentro da UTIN. Também foram citadas
preocupações com a segurança, tais como treinamento insuficiente, aumento da carga de
trabalho, falta de diretrizes e de suporte gerencial e falta de apoio dos médicos. A falta de
tempo, escassez de recursos humanos, disponibilidade do profissional, insegurança técnica
e ambiente agitado e barulhento igualmente são limitadores para a adesão ao MC. Estudo
tem apontado que os enfermeiros reconhecem os efeitos e benefícios do MC. Entretanto,
existem barreiras para a sua implementação, incluindo: preocupações com a segurança,
relutância dos enfermeiros em iniciar o método, sendo que o ambiente também desempenhou
um papel significativo em dificultar a iniciação do método. Outro estudo tem mostrado que as
dificuldades apontadas para as enfermeiras implantarem o MC foram: falta de adesão dos
profissionais às práticas do método; necessidade de organização profissional e institucional
 65

para evitar a defasagem de recursos; problemas na estrutura e no processo de trabalho dos

profissionais na instituição; e falta de autonomia profissional. Contudo, há necessidade de
mudança de paradigma sobre a visão e atitudes nas práticas de cuidado voltadas para o MC,
indo além da importância de conhecer esse modelo de cuidado que considera em primeiro
lugar as necessidades do RN e de sua família, deixando de lado o cuidado mecanizado. São
necessárias estratégias gerenciais direcionadas ao fortalecimento do MC, a fim de que ele
seja adotado por parte dos profissionais para garantir continuidade das boas práticas
de humanização. O cuidado canguru quase não é realizado para minimizar a dor. Em geral,
existe a falta de conhecimento de médicos e enfermeiros sobre métodos não farmacológicos
para o alívio da dor. Entretanto, a equipe também sofre com procedimentos dolorosos; muitas
vezes, quer poupar os pais e acaba assumindo atitudes paternalistas, o que dificulta o
envolvimento dos pais. Uma equipe treinada e capacitada para explicar a eles o que é dor,
como o RNPT a sente e a importância de tentar minimizá-la fará toda a diferença durante os
procedimentos. Dessa maneira, cada membro da equipe pode ser multiplicador de valores e
práticas que têm possibilidade ou não de influenciar a adesão ao MC.

DISCUSSÃO: Os resultados obtidos por meio da revisão integrativa realizada

refletem o potencial que o MC tem para a conquista de um cuidado humanizado e seguro,
aliando as tecnologias duras e leves para a sensibilização da equipe multiprofissional. O MC
é uma proposta de atenção humanizada que proporciona aos RNPTs ou de baixo peso
inúmeras vantagens e benefícios: ganho de peso mais rápido, melhora no aleitamento
materno exclusivo, nos sinais vitais, na resposta psicoafetiva e neurocomportamental, no
desenvolvimento motor e cognitivo, na redução dos níveis de infecção e reinternações, na
redução da morbimortalidade e de custos para a saúde pública em comparação com outros
métodos e na criação de vínculo. O cuidado humanizado envolve o afeto dos profissionais, e
um exemplo disso é conversar com o RN sempre que este vai ser manipulado. Da mesma
forma, a posição canguru aproxima a família do RN e estimula a criação de vínculo afetivo.
Dessa maneira, as potencialidades do MC são reforçadas para construir o vínculo entre os
profissionais e os pais, bem como inserir estes últimos no processo de cuidar do bebê gerando
confiança e preparando-os de forma precoce e contínua para o contato pele a pele e para a
alta hospitalar. Diante das potencialidades apresentadas, o presente estudo também se
deparou com muitas barreiras e/ou dificuldades para a realização do cuidado humanizado,
que vão desde a questão de insegurança profissional, falta de conhecimento da equipe
multiprofissional até falta de estrutura ambiental. Alguns profissionais não aderem às novas
práticas devido a algumas posturas e conhecimentos já estabelecidos no trabalho, que os
deixam mais confortáveis. A resistência dos profissionais em mudar faz com que o enfermeiro
enfrente algumas barreiras para a implementação do MC. As maiores dificuldades são a falta
de rotinas e a baixa adesão de alguns profissionais para a execução do atendimento
humanizado aos RNPTs ou de baixo peso e suas famílias. Outras dificuldades para a
implementação do MC são: resistência da equipe em razão da falta de capacitação e de
sensibilizações periódicas sobre o MC; a insegurança causada pelo desconhecimento, o que
prejudica a adesão do profissional; estrutura física inadequada; falta de recursos humanos e
materiais necessários para a implantação desse modelo de assistência. Entretanto,
estratégias utilizadas pelos enfermeiros como treinamentos e sensibilizações podem garantir
o fortalecimento do MC por sua equipe, sendo que a educação permanente tem sido apontada
como um facilitador na continuação do cuidado humanizado para aqueles que já o praticam.
A alta tecnologia e o treinamento da equipe de saúde têm resultado na diminuição das
barreiras e melhorado o processo de cuidado na UTIN. Esses treinamentos podem incluir a
simulação, discussões de estudos de caso, instruções aos pais e feedback com um guia de
bolso de fácil acesso, bem como a elaboração de diretrizes. É importante que os gestores das
 66

instituições se sensibilizem quanto à implementação de boas práticas voltadas tanto para a

saúde do RN quanto para os pais e profissionais de saúde, visando a um cuidado de qualidade
e humanizado para todos. Deve-se estar atento para que a humanização também inclua os
profissionais de saúde e as condições do ambiente de trabalho no qual estão inseridos, a fim
de valorizar a equipe de saúde e evitar o seu adoecimento.

CONCLUSÃO: Nesse estudo fica evidente que a sensibilização da equipe,

juntamente com educação permanente, trabalho multiprofissional, adequação de recursos
humanos e apoio da gestão facilitariam a implantação do Método Canguru em qualquer UTIN.
Também é constado a importância do trabalho do enfermeiro humanizado ao recém-nascido.
Como fica constatado em todas as outras pesquisas aqui relatadas, toda técnica de
humanização é pouco utilizada em nosso país, seja por conta da equipe, da gestão, ou do
ambiente, isso traz consequências para a recuperação desses RNs. Como por exemplo,
existe uma grande falta de conhecimento da parte dos profissionais, sobre métodos que não
utilizam de procedimentos dolorosos ou medicamentos para alívio ou até inibição da dor,
impossibilitando a equipe de influenciar a adesão ao método canguru, que é uma ótima opção
para termos implantado em todas as UTINs do mundo.
 67

1.12 CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA NEONATAL: CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

INTRODUÇÃO: A preocupação com a segurança do paciente não é fato recente,

Hipócrates (460 a 370 a.C.), considerado o pai da medicina, em discursos, mencionava:
“primeiro, não cause o dano”. Desta forma, percebe-se que desde aquele tempo, já havia
discussão sobre os males que a assistência à saúde poderia acarretar aos pacientes. A
ampliação e o estabelecimento do programa de segurança do paciente no cenário mundial
vêm se tornando essencial para redução dos danos na assistência à saúde. As ações e
pesquisas voltadas a esta temática ampliaram se após a publicação, nos anos 2000, do
relatório “Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”, no qual abordaram-
se as consequências dos erros cometidos durante a assistência à saúde no cenário norte-
americano. No Brasil, grande avanço nessa temática foi alcançado mediante a publicação da
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP) e trouxe definições importantes, como a de segurança do paciente que
consiste na “redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao
cuidado de saúde”. Estudos em todo o mundo vêm demonstrando que muitos dos danos
ocasionados pela assistência à saúde poderiam ser prevenidos. Pesquisa realizada na Irlanda
demonstrou que dos 12,2% Eventos Adversos (EA), mais de 70% eram evitáveis, destes,
9,9% causaram danos permanentes e 6,7% contribuíram para o óbito. Outra investigação
realizada na Bélgica apontou que 56% dos prontuários analisados continham EA e, destes,
46% eram evitáveis. Destacou-se, também, que os EA estavam principalmente ligados à
terapia medicamentosa, à cirurgia, ao diagnóstico e aos problemas sistêmicos nas
instituições. No âmbito das unidades de cuidado ao recém-nascido, o estabelecimento de um
ambiente seguro é primordial para promover a confiabilidade dos serviços prestados.
Pesquisa realizada no Brasil, com 218 recém-nascidos, demonstrou que 183 (84%)
apresentaram EA. Dentre os eventos encontrados, destacaram-se 29% de alterações na
termorregulação, 17,1% de distúrbios da glicemia e 13,5% de infecção relacionada à
assistência à saúde. Também, se observou a maior incidência de EA entre os recém-nascidos
de muito baixo peso. Diante desses dados, os debates sobre os incidentes ocorridos se
mostram necessários para transformações dos serviços em ambientes mais seguros, estando
estas mudanças diretamente ligadas à cultura de segurança do paciente implementada na
instituição. Para o Ministério da Saúde, cultura de segurança do paciente é um conjunto de
valores não particularizado a um indivíduo, mas de 324 responsabilidade coletiva, sendo
inclusos a equipe de saúde, a família e a sociedade. Halligan e Zecevic afirmam que o
conceito de cultura de segurança do paciente se refere a um conjunto de comportamentos
grupais que determinam e refletem positiva ou negativamente na segurança do paciente.
Dessa maneira, torna-se importante, para o cuidado neonatal com segurança, a identificação
do conjunto de valores e comportamentos que podem influenciar a assistência direta ao
recém-nascido, os quais refletem a cultura de segurança do paciente e, por meio disto, propõe
ações que poderia contribuir para redução de riscos e danos, obtendo-se, assim, mais
segurança durante o processo de internação hospitalar do neonato. A partir desta perspectiva,
objetivou-se, no presente artigo avaliar a cultura de segurança do paciente em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal, sob a perspectiva da equipe multiprofissional, em uma
maternidade brasileira.

MÉTODOS: Trata-se de estudo descritivo, transversal, de abordagem quantitativa,

realizado em UTI neonatal de hospital público de Fortaleza - CE, Brasil. A instituição citada
possui como missão prestar assistência, ensino e pesquisa no campo da saúde da mulher e
do recém-nascido a qual possui 21 leitos de UTI neonatal, 30 de Unidades de Cuidados
 68

Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo) e cinco leitos de Unidades de Cuidados

Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa). A população do estudo foi composta por 243
profissionais, distribuídos em uma equipe de enfermagem, médicos neonatologistas,
residentes de medicina, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais, fonoaudiólogos, farmacêuticos e nutricionistas. A partir dessa população,
realizou-se cálculo amostral com nível de confiança de 95% e erro amostral de 7%, obtendo-
se, ao final, amostra de 117 profissionais. A coleta de dados foi intencional, não probabilística
e estratificada por categorias de profissionais. Com o intuito de manter o sigilo e evitar
identificação de participantes, realizou-se agrupamento dos profissionais por categorias,
distribuindo-se em 17 enfermeiros, 26 médicos neonatologistas, oito residentes de
neonatologia, 42 técnicos de enfermagem, 16 fisioterapeutas/ terapeutas ocupacionais/
fonoaudiólogos e oito assistentes sociais/ psicólogos/ farmacêuticos/ nutricionistas. Além
disso, utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão: profissionais da área da saúde de todas
as categorias e que estivessem há mais de dois meses atuando no setor, visto que o guia do
questionário utilizado estabelece que os profissionais devem ter conhecimento suficiente
sobre o hospital e as respectivas operações para repassar respostas adequadas sobre as
perguntas da pesquisa. Como critérios de exclusão, elencaram-se: profissionais em férias,
licença saúde, licença-gestação, maternidade ou paternidade ou atestado médico e
desistência do consentimento, após início da coleta de dados. A coleta de dados ocorreu entre
agosto e novembro de 2018, com a aplicação do questionário Hospital Surveyon Patient
Safety Culture (HSOPSC), sendo realizada a busca dos profissionais de forma individual e
sigilosa. O instrumento utilizado possui nove sessões (A, B, C, D, E, F, G, H, I), contendo 42
perguntas, dispostas para análise de dados em 12 dimensões para serem analisadas sobre a
cultura de segurança, sendo estas: trabalho em equipe dentro das unidades, expectativas e
ações que favorecem a segurança, aprendizagem organizacional, apoio da gerência do
hospital para segurança do paciente, percepção de segurança, feedback e comunicação
sobre erros, abertura para comunicação, frequência de eventos notificados, trabalho em
equipe entre as unidades, dimensionamento de pessoal, problemas em mudanças de turno e
transições e resposta não punitiva aos erros. Esse questionário é baseado em escala do tipo
Likert, sendo recomendado agrupar as respostas por categorias de constatações positivas
(concordo totalmente/concordo e sempre/frequentemente), negativas (discordo totalmente/
discordo e nunca/raramente) e neutras (não concordo nem discordo/algumas vezes). Os
dados da pesquisa foram dispostos no Microsoft office Excel 2013, em planilhas e,
posteriormente, analisados pelo programa SPSS, v. 22.0. Para análise descritiva dos dados,
estabeleceram-se percentuais para cada categoria de respostas, sendo estas positivas,
negativas ou neutras. Para estabelecer os domínios que obtiveram destaque, foi considerado
o percentual de 75% de respostas positivas e para os que necessitaram de melhoras
estabeleceu-se o percentual de ≤ 50% de respostas positivas. Para obtenção dos resultados
deste estudo, tanto os valores e as porcentagens foram calculados considerando o total de
respostas em cada dimensão de cultura de segurança, sendo estes valores modificáveis de
acordo com o número de respostas dadas em cada dimensão. Também, realizou-se o
cruzamento dos dados do perfil profissional com nível de segurança do paciente, número de
eventos notificados e respostas positivas sobre a cultura de segurança, utilizando-se dos
testes Qui-quadrado e Kruskal Wallis, sendo considerando significativos os valores com
p<0,05. Os aspectos éticos estabelecidos pela Resolução 466/2012 foram respeitados em
todos os momentos da pesquisa. Este estudo foi submetido à Plataforma Brasil e obteve a
aprovação do Comitê de Ética da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, da Universidade
Federal do Ceará (UFC), conforme parecer número 2.786.259.
 69

RESULTADOS: Os dados demonstraram que 94% (n=110) dos participantes eram

do sexo feminino, com idades entre 18 e 58 anos, e média 35,5 (±6,6) anos. Em relação aos
achados relacionados ao perfil profissional, verificou-se que os participantes possuíam média
9±5,8 anos de graduados. A maior parcela dos profissionais (76%; n=89) possuía de uma
cinco anos de trabalho na instituição;71,8 % (n=84) de uma cinco anos de trabalho na UTI
neonatal e 84,6% (n=99) afirmaram trabalhar de 20 a 39 horas semanais. No referente à
avaliação da cultura de segurança do paciente, identificou um total de 2.611 respostas
positivas (53,8 %), 1.067 (22%) neutras e 1.178 (24,2%) negativas. Ao considerar os 42
questionamentos sobre a cultura de segurança e o percentual estabelecido de 75% de
resposta para determinação de áreas de força, realizou se levantamento de resposta
conforme os domínios estabelecidos. O domínio 3 “Aprendizado organizacional - melhoria
contínua” obteve 79,4% (n=277) de respostas positivas. Dentre as perguntas que compõem
este domínio, “Estamos ativamente fazendo coisas para melhorar a segurança do paciente”
apresentou 92,3% (n=108) e “Após implementarmos mudanças para melhorar a segurança
do paciente, avaliamos a efetividade” obteve 74,1% (n=86) de respostas positivas. O domínio
“Trabalho em equipe na unidade” apresentou percentual de respostas positivas de 76%
(n=355), e como parte deste domínio, os itens “Nesta unidade, as pessoas se tratam com
respeito” e “Nesta unidade, as pessoas apoiam umas às outras” foram os que apresentaram
níveis significativos de respostas positivas, tendo, respectivamente, percentuais de 87,2%
(n=102) e 76,9% (n=90). Destaca-se que o domínio 2, que se refere às expectativas e ações
do supervisor para promoção da segurança do paciente, apresentou resultado de 71%
(n=330) de respostas positivas. O referido domínio apresentou como item de destaque o
questionamento “O meu supervisor/chefe não dá atenção suficiente aos problemas de
segurança do paciente que acontecem repetidamente”, com 83,5% (n=96) de participantes
discordando da afirmação. O item referente ao elogio do supervisor aos funcionários
apresentou percentual menor de respostas positivas, com 64,9% (n=76). Quanto ao
“Feedback e comunicação sobre erros”, observou-se que este domínio obteve perfil positivo,
apresentando 55,8% (n=192) de respostas positivas. O destaque desta categoria se
concentrou na frase “Nesta unidade, discutimos meio de prevenir erros evitando que eles
aconteçam novamente”, em que 70,4% (n=81) dos profissionais concordaram com esta
afirmativa. A “abertura para comunicação pelos profissionais” apresentou 53,2%(n=182) de
respostas positivas, em que78,1% (n=89) dos profissionais afirmaram que ter liberdade para
dizer algo que pode afetar negativamente o cuidado do paciente, 50,4% (n=57) afirmaram não
ter receio de perguntar, quando algo aparece não estar certo, e apenas 31,3% (n=36)
relataram que se sentiam à vontade para questionar as decisões ou ações dos superiores. O
domínio referente ao “Quadro de funcionários” apresentou percentual maior de respostas
negativas, com 47% dos questionamentos (n=218) e baixa porcentagem de respostas
positivas, obtendo apenas 34,9% (n=162) do percentual. Destaca-se que o item “Temos
pessoal suficiente para dar conta da carga de trabalho” foi o que obteve a maior porcentagem
de respostas negativas entre os questionamentos realizados pelo instrumento, detendo 86,2%
(n=100) do total de respostas. Observou-se que o domínio “Resposta não punitiva ao erro”
apresentou 57,8% (n=201) de respostas negativas. Dentre os domínios aqui destacados, este
foi o que deteve o menor número de respostas positivas, com apenas 22,7% (n=79) dos
questionamentos. Neste domínio, 64,7% (n=75) dos profissionais afirmaram que se
preocupam com o fato de que os erros possam ser usados contra eles e estes sejam
registrados nas fichas funcionais. O domínio 8 que descreve o apoio da gestão para promoção
da segurança do paciente obteve 55,1% (n=193) de respostas positivas. Neste, 63,8% (n=74)
dos participantes afirmaram que a direção trata a segurança do paciente como prioridade e
56,4% (n=66) discordaram que a direção do hospital apenas se interessa com a segurança
quando ocorre algum evento.
 70

Outro fator avaliado neste estudo é a integração/ trabalho em equipe entre as

unidades do hospital, em que se observou que mais da metade dos profissionais avaliaram
positivamente este domínio, com 57,9% (n=271) das respostas. Nesta avaliação, 67,5%
(n=79) dos participantes afirmaram que as unidades trabalham em conjunto para promoção
da melhoria do cuidado aos pacientes e 61,5% (n=72) relataram cooperação satisfatória entre
estas. Além dos pontos citados anteriormente, esta pesquisa avaliou a segurança do paciente
na troca de plantão e transferências internas, verificando-se percentual de 56,9% (n=261) de
respostas favoráveis. Dentre os questionamentos que compõem este domínio, 71,6% (n=83)
dos participantes discordaram da afirmação de que as mudanças de plantão ou turnos trazem
danos aos pacientes. Quanto à percepção geral sobre a segurança do paciente no ambiente
analisado, verificou-se percentual representativo de respostas negativas, com 42,8% (n=198)
do total dos questionamentos, sendo dois questionamentos decisivos para este resultado, o
primeiro trata da concordância acerca do comprometimento da segurança do paciente em
detrimento do trabalho excessivo, com 67% (n=77), e existência de problemas relacionados
à segurança do paciente na unidade, com 60,7% (n=71). O último ponto a ser exposto trata
da frequência com que as notificações são realizadas, apesar deste domínio Figura 2
notificações dos eventos ocorridos sofreram variações de acordo com a gravidade/danos que
podem ocorrer aos pacientes. Visualizou-se que quando ocorre um erro que poderia causar
dano ao paciente, o percentual de notificações é maior, com 50% (n=56) dos participantes
afirmando que “quase sempre” ou “sempre” estes são notificados. Entretanto, quando este
evento é percebido e corrigido antes de afetar o paciente, o percentual decaiu para 40,7%
(n=46) e reduziu-se mais ainda quando o evento não possuía riscos de dano ao paciente, com
33% (n=37). Em relação aos eventos adversos notificados, conforme explicitado na Figura 2,
optou-se por mostrar a distribuição de acordo com cada categoria profissional. Dos
percentuais apresentados, 67% (n=78) dos profissionais afirmaram que nunca realizaram
notificação. Dentre os valores referentes aos profissionais, destacam-se os residentes de
medicina, com 100% (n=8); fisioterapeutas/ fonoaudiólogos/terapeuta ocupacionais, com
93,8% (n=15); e médicos, 88,5%(n=23) de respostas nessa opção. Observou-se que 47,1%
(n=8) dos enfermeiros realizaram de três a cinco notificações, sendo que dos 17 enfermeiros
participantes do estudo, 88% (n=15) afirmaram ter realizado de uma a mais de 21 notificações.
Outro fator importante avaliado é a nota atribuída à segurança do paciente, sendo dividida em
excelente, muito boa, regular, ruim, muito ruim, de acordo com o estabelecido pelo
instrumento. Como mostrado na Figura 3, o total geral indica que 47,9% (n=56) dos
profissionais declararam a segurança do paciente como regular; 38,5% (n=45) muito boa;
5,1% (n=6) excelente; 4,3% (n=5) ruim; e 4,3% (n=5) não responderam.
Realizaram-se cruzamentos entre os números de respostas positivas, números de
eventos notificados e nota de segurança com os dados de carga horária de trabalho, sexo,
idade, tempo de trabalho no hospital, na unidade e profissão, constatando-se inexistência de
valores com significância estatística.

DISCUSSÃO: Mediante a análise dos dados, verificou-se predominância de

participantes do sexo feminino, com idades de 18 a 58 anos de idade, média de 35,9 anos de
idade e nove anos de formados. Estudo realizado no Brasil apresenta semelhança em relação
ao sexo e tempo de formação, porém com divergência em relação ao tempo de trabalho na
instituição, na unidade e carga horária, tendo os profissionais maior tempo de vínculo e mais
horas semanais trabalhadas, quando comparados aos participantes deste estudo. O
aprendizado organizacional foi o domínio que deteve o maior percentual de respostas
positivas, e desta forma, denominou-se como potencial área no estabelecimento da
segurança na UTI neonatal estudada. O ponto referido trata da avaliação de como os erros
geram mudanças positivas para segurança do paciente. Esse resultado revela que os eventos
 71

ocasionados anteriormente são processados e transformados em ações preventivas e

positivas para o paciente. Estudo realizado na Lituânia, em hospital que presta serviço de
obstetrícia, ginecologia e neonatologia, apresentou similaridade com o presente estudo,
detendo percentual positivo de 73,2% nesta mesma área temática. Outro destaque desta
pesquisa foi o “trabalho em equipe na unidade”, com níveis consideráveis de parâmetros
positivos. Este dado revela a integração efetiva entre os membros da equipe multiprofissional,
sendo que estes afirmaram que trabalhavam em conjunto para obtenção do melhor cuidado
ao paciente, sempre prevalecendo o respeito e apoio, no decorrer das atividades. Trabalho
interdisciplinar é definido pela integração das ações dos profissionais em prol do bem-estar
do usuário, de modo a contribuir para abordagem holística na assistência à saúde, por meio
da constante troca de experiência e saberes. Estudo na Arábia Saudita constatou valor para
este domínio inferior ao encontrado nesta pesquisa, com 69,3%de respostas afirmativas. As
“expectativas e ações do supervisor para promoção da segurança do paciente” apresentou
percentual maior de respostas positivas, porém não se estabeleceu como área de força.
Conforme essa temática, a maioria dos profissionais discordou do questionamento “O meu
supervisor/chefe não dá atenção suficiente aos problemas de segurança do paciente que
acontecem repetidamente”, sugerindo, assim, que aqueles que fazem parte da
chefia/supervisão destes profissionais se preocupam com o estabelecimento de um ambiente
seguro. Revisão sistemática sobre o tema afirma que o envolvimento dos gerentes no
processo pode influenciar os resultados e o desempenho clínico de qualidade e segurança.

CONCLUSÃO: Nessa pesquisa eu concluo que a cultura de segurança, inserida

na UTI, principalmente na UTIN, pode contribuir para o aperfeiçoamento do processo de
trabalho dos profissionais que fazem parte dessa equipe. Pois essa mesma equipe passa por
experiências extremamente estressantes e inesperadas no dia-a-dia quando cuidam de
pacientes grande risco de óbito ou consequências graves. É necessário a verificação nas
falhas do processo de segurança dos pacientes, como a falta de colaboração dos profissionais
de saúde, para que há o crescimento significativo da implantação da cultura de segurança,
positivamente, assim melhorando a vida do paciente, dos familiares e dos profissionais uns
com os outros.
 72

1.13 INTERVENÇÕES MUSICAIS: EFEITOS NAS INTERAÇÕES COM BEBÊS

CARDIOPATAS INTERNADOS EM UTI NEONATAL

INTRODUÇÃO: Bebês em situação de vulnerabilidade, sobretudo recém-

nascidos, requerem especial atenção diante da possibilidade de conturbações no seu
desenvolvimento (Baseggioet al., 2017). Mas não apenas esses bebês demandam um olhar
cuidadoso, as mães igualmente ocupam um lugar aberto a suscetibilidades e, assim,
requerem prudência no trato. O nascimento do bebê traz à mãe condições físicas (secreção
de corticosteroides e diminuição hormonal) e psíquicas (ansiedade, temor, solidão,
depressão) inéditas singulares. Mais ainda, ela é confrontada com uma expectativa
inescapável, concernente ao desempenho materno tido como ético, afetivo e responsável que
é socialmente estabelecido.
Em suma, condições, biopsicossociais, em maior ou menor grau, vão definir
possibilidades de vínculos da mãe com seu bebê e, algumas vezes, esta condição delicada
em que a mãe é colocada involuntariamente, sofre o incremento de uma novidade impactante:
a de seu bebê nascer com alguma doença que implica hospitalização em Unidades de
Tratamento Intensivo (UTI) (Battikhaet al.,2007; Silvaet al., 2020; Battikhaet al., 2014; Exequiel
et al., 2019; Nazariet al., 2020; Gomes &Santos, 2020). Nestes casos, não raramente, a
interação mãe-bebê é transtornada, gerando efeitos importantes no desenvolvimento geral da
criança e na saúde da mãe e em seu processo de maternagem (Korja, Latva&Lohtonen, 2012;
Nazariet al., 2020; Pilecco&Backes, 2021). Nesse contexto, mães e bebês constituem grupos
de risco (Veronezet al., 2017), reconhecidos e acolhidos por um campo específico da
medicina, a neonatologia. Tendo como público-alvo os recém-nascidos portadores de alguma
anomalia e/ou prematuridade que demandam internação em UTI, a neonatologia tem seus
primeiros ensaios na França em 1892, com Pierre Budin, que postulou a importância da
presença materna como fator importante na recuperação dessas crianças.
Tal especialidade médica somente foi reconhecida em 1960, mantendo estreito
vínculo com a pediatria e com a obstetrícia, com ênfase no binômio mãe-criança (Marques de
Souza et al.,2016). Contudo, com o avanço tecnológico, especificamente após a incorporação
das incubadoras ao ambiente neonatal, no final da década de 1940, desenvolvida por um
discípulo de Budin, M. Couney, as mães acabaram excluídas do ambiente dos neonatos, em
nome da construção de um espaço controladamente favorável ao tratamento, num explícito
controle higienista. A exclusão da figura materna promoveu uma situação tão desfavorável à
constituição do vínculo mãe-bebê que algumas delas, Yakobson, Arnon, Elefant&Litmanovitz,
2020). Mais ainda, a música pode amenizar os desconfortos da hospitalização, minimizar os
efeitos deletérios de procedimentos muito invasivos, com alívio das dores e do incômodo de
ruídos durante procedimentos (Silveira et al., 2014; Medina, 2016). Para a mãe, há redução
do estresse e da ansiedade, disponibilizando-a para seus atos relativamente ao seu filho
(Vianna et al., 2011; Auto, Amancio, Lanza, 2015). A consequência destes efeitos é o
estabelecimento de apego e vínculo, fundamentais para o tratamento e desenvolvimento da
criança. Além disso, salientam-se os resultados de pesquisas que esclarecem que a música
“ao vivo” tem mais efeito do que a música gravada, “em particular [..] canções de ninar,
músicas preferidas dos pais ou vocalizações improvisadas” (Palazziet al., 2019, p.3), expondo
a importância do compartilhamento (Sá Neto e Rodrigues, 2015), da intersubjetividade, quer
dizer, a presença do outro, origem daquela voz, que embala e faz sentido. As canções de
ninar, especificamente, são adequadas pela sua estrutura melódica simples, tom mais graves
e ritmo lento. Ademais, quando utilizadas aquelas que têm presença na cultura familiar, o
efeito parece mais intenso, pois modulam o cotidiano da família do bebê, trazendo à cena
uma intimidade interacional fundamental.
 73

Note-se que alguns estudos explicam que a música clássica e sons produzidos
por brinquedos musicais, possibilidades apresentadas e utilizadas em muitas pesquisas, não
são muito indicados, pois colocariam o bebê em alerta e agitação, exatamente na contramão
do que se pretende (Arnon, 2011).
Há programas de intervenção musical desenvolvidos em UTI neonatal, alguns
com canções gravadas (Arnon, 2011) e outros ao vivo, coma presença de um cantor/cantora,
acompanhado(a) por um(a) instrumentista, que executam músicas variadas (canções de
ninar, improvisações musicais e canções que fazem parte do cotidiano familiar do bebê). Em
outros, ainda, a mãe canta para seu bebê, entoando qualquer canção à sua escolha
(Medeiros,2018), podendo, inclusive, alternar com a participação de um(a)cantor(a) (Palazziet
al., 2019). Considerando-se, portanto, que os recém-nascidos são afetados, sobretudo e
precocemente, pela voz (Crespina, 2004), calma e melódica, envelopando falas ou cantos
cujo enredo representa o que está se passando com ela e em seu entorno (Szejer,1999)
entende-se porque a prática do canto nas intervenções ganhou destaque. Muitas pesquisas
são realizadas, visando verificar a efetividade das intervenções musicais tanto nas mães, por
meio da aplicação, após as intervenções, de questionários/ entrevistas investigando
diminuição ou cancelamento da ansiedade/ depressão/ estresse, quanto nos bebês, por
medições de frequência cardíaca e nível de saturação de oxigênio. Algumas pesquisas
também miram a percepção das mães sobre os efeitos da intervenção na sua relação com o
bebê (Palazzi, 2020) Isto posto, enuncia-se que o presente estudo emerge de intervenções
musicais desenvolvidas em UTI neonatal, com bebês portadores de cardiopatias congênitas
em situação de risco, por uma cantora acompanhada de um instrumentista. Seu objetivo é
relatar os efeitos da música cantada na interação com dois bebês cardiopatas precocemente
internados em UTI neonatal.

METODOLOGIA
Trata-se de estudo descritivo, exploratório, qualitativo, pois busca identificar os
efeitos de um dado fenômeno. Delineamento: estudo de 2 casos (Yin, 2015); Local: UTI
neonatal de hospital cardiológico de referência em São Paulo; Sujeitos:2 bebês recém-
nascidos e suas mães. Ambos os bebês com mesma patologia cardíaca recém-nascidos.
Uma menina e um menino, com intervenções aos 16/23/30 dias de vida e aos 7/14/21 dias de
vida, respectivamente. A menina que aqui será chamada de Beatriz*, passou por cirurgia (bem
sucedida) entre o primeiro e segundo encontros. O menino, João*, esteve com respiração
auxiliar por intubação orotraqueal (IOT)e fototerapia em todos os encontros.
Critérios de seleção: bebês internados em UTI, cujas mães autorizaram a
intervenção proposta e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Ética: o estudo tem concordância dos participantes e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
Procedimentos: Coleta de dados: Intervenções musicais compostas por três
encontros semanais consecutivos (entre outubro e novembro de 2019) de uma cantora,
acompanhada por um instrumentista, com dois bebês cardiopatas recém-nascidos internados
em UTI neonatal e suas mães. Os encontros ocorreram sempre na mesma estrutura: o par
percorria todo o corredor da UTI, em silêncio, e ao final dele, posicionava-se frente a uma
díade, em uma baia. A cantora apresentava-se à mãe da criança, explicando sobre a
intervenção e pedia-lhe autorização para cantar para o bebê.
Primeiro gesto: conversar com o bebê, utilizando seu nome, destacando sua
aparência, pessoas e detalhes do seu entorno. Em seguida, iniciava-se a parte de
improvisação vocal e instrumental, aproximando-se de uma canção de ninar. A tonalidade
escolhida percorria sempre um pouco mais do que uma oitava, na região médio-grave da
cantora (um mezzosoprano), usando como recurso a voz salmodiada, soprosa. Na sequência,
 74

o canto, que podia incluir canções de ninar, canções infantis e, para fechamento, a canção
“Lugar Comum” (de João Donato & Gilberto Gil), cuja interpretação traz uma voz salmodiada,
com muito ar para efeito de calmaria, emprestando languidez à linha melódica da canção,
regulando o timbre à voz maternante (Saint-Georges et al., 2013; Leclère et al.2014), o que
pode resultar numa atmosfera fluida que remeta a ideia de pequenas ondas do mar –presente
na canção -tranquilizando o bebê ao buscar reconstituir seu ambiente primário (a água) pelo
som.
Após cada intervenção, foram elaborados pela cantora diários de campo (ou de
bordo) (Melod e Oliveira et al., 2017), descrevendo os efeitos do canto nos bebês e nas mães,
compondo um material de 6 diários. Importa observar que a cena foi montada, a cada vez,
numa mesma estrutura que sustentou a interação, promovendo a “redundância” de que fala
Jerusalinsky (2004), ou seja, a permanência da estrutura da cena, e não a mera repetição das
coreografias (músicas, por exemplo) que ali se desenvolvem, é ponto que provoca sua
efetividade. Organização e análise de dados: Leitura dos diários de bordo para a realização
de análise descritiva, implicando, por vezes, em tópicos explicativos.
A análise foi construída por partes concernentes a efeitos idênticos ou distintos
entre os casos, sempre representados por excertos dos diários (Yin, 2015), tendo como foco
os seguintes momentos estruturais: diálogo, improvisação, canções e canção final.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Antes de relatar os efeitos da música cantada na

interação com dois bebês cardiopatas internados em UTI neonatal, vale destacar dois pontos
fundamentais que orientam todo o trabalho, quais sejam: a noção de redundância que a
montagem de estrutura promove e a aposta antecipatória com relação ao bebê de que existe
ali um sujeito. Nessa medida, a montagem da estrutura que se repete e sustenta a interação
promovendo a noção de redundância comparece na leitura dos registros: “[..] seguimos o
protocolo: primeiramente falar e conversar com a criança; improvisar uma música com sílabas
e vogais modulando a voz, prosseguir criando uma canção a partir do nome do bebê e, ao
final, interpretar “Lugar Comum”. Vale notar, contudo, que a noção de redundância implica,
necessariamente dado que é a repetição da diferença, no desenvolvimento particular da
interação, ainda que haja uma estrutura que responda a expectativas teóricas, quais sejam:
diálogo, improvisação, canto intimista, canto final, como se pode ler em: “quando, já na canção
Lugar Comum, subi para o registro mais agudo na segunda parte da canção (a água bateu, o
vento soprou...), alongava a testa e sustentava o movimento da minha voz, quase na duração
da nota e de minha expiração. Importa verificar ainda que há uma aposta antecipatória com
relação ao bebê, sempre considerado um interlocutor, independentemente da sua condição
fisiológica: “o bebê manteve um sono profundo durante todo o nosso encontro. Mesmo assim,
seguimos o protocolo: primeiramente falar e conversar com a criança; improvisar uma música
com sílabas e vogais modulando a voz, prosseguir criando uma canção a partir do nome do
bebê e, ao final, interpretar “Lugar Comum”, de João Donato e Gilberto Gil”. As cenas
propostas realçam ao menos duas das postulações teóricas que sustentam as intervenções
desta natureza. Apontam para o fato de que:
1) o que afeta é a voz cantada, fonte de canto e encanto que encapsula
simbolicamente o bebê (Catão, 2016) e
2) as palavras, elas mesmas afetam o bebê, envelopadas em determinadas
entonações que encenam um diálogo e que, igualmente, o encapsulam (Saint-Georges et al.,
2013; Cohen et al., 2013; Bourvis et al., 2017).
Uma palavra fundamental no campo intersubjetivo é o nome da criança e por esse
motivo, uma das etapas da intervenção proposta incluiu esse aspecto. Isto porque a
intervenção da demanda do outro não deve ser anônima, mas subjetivamente composta e
nem se dirigir a um corpo anônimo, mas a um sujeito (Leite, 2008). Isso é fundamental para
 75

que o projeto de antecipação do adulto tenha efeito, pois a criança precisa se reconhecer
sujeito e isto acontece porque é nomeado. O campo intersubjetivo é construído na e pela
linguagem. O adulto se refere desde sempre ao bebê enquanto um sujeito falante e, assim, a
cena é sempre dialógica: o adulto fala com a criança, conversa com ela, “como se “,
anunciando-a, antecipando-a como sujeito. Este é um projeto antecipatório que vai sustentar
o desenvolvimento da criança, principalmente no caso dos bebês em situação de
vulnerabilidade (Jerusalinsky, 2004). Trazendo o nome da criança, ficou impossibilitado que
os ditos ali havidos, embalados por melodias, ficassem anônimos, perdessem valor. O nome
da criança, ao ganhar lugar na cena, revela o reconhecimento de sua presença na posição de
outro, posição em um espaço simbólico, e que é a ela que os afetos são dirigidos, como se
pode ver no registro a seguir: “aos primeiros minutos do canto, Beatriz reagiu sugando
ininterruptamente, como se estivesse mamando. Aos poucos (após quatro minutos de
improvisos com sílabas e vogais) eu trouxe o nome “Beatriz” para dentro da canção criando
um pequeno enredo improvisado: oi Beatriz! A titia veio cantar para você/o papai e a mamãe
estão aqui/que lindeza de menina é você”. Os pais, num leve sorriso labial, foram ficando mais
relaxados, como se a música lhes acalmasse também e os movimentos da filha fossem a
expiração subtraída que lhes permitia desmontarem os corpos tensos e cansados. Beatriz, ao
ouvir seu nome, intercalava o sugar com pequenos alongamentos de perna e braço,
vitalizando-se, ao que sua mãe lhe retribuía com carinhos nos pés e olhares –de pai e mãe -
ternos, amorosos”. O mesmo efeito no semblante da mãe, se percebe no recorte da cena com
João:- “nossa João, como você gosta de música! Parece até que estou dançando, tia! Percebi
o semblante da mãe mudando, mais envolvida, emocionada, com a tensão sendo subtraída
naqueles breves 15 minutos de música”. Em suma, o posicionamento da cantora enquanto
interlocutora, sustentado por certa perspectiva conceitual, traz à cena a suposição de um
sujeito, ainda que não haja significantes para sustentar uma interpretação (como o bebê em
sono profundo, provavelmente em estado pós-cirúrgico, ou chorando porque inundado de
dor), mas com insistência na interlocução, pelo canto que embala e captura a criança, pelas
palavras que compõem uma coreografia dialógica e, finalmente, por referir-se e convocar a
criança pelo seu nome próprio, tanto nos diálogos quanto nas canções, reconhecendo-a, de
fato, sujeito e não um corpo anônimo: “sentia sua irritação no choro que queria explodir, mas
continha-se espaçadamente (como se soluçasse), numa respiração alta (de peito), nos
movimentos das mãozinhas e bracinhos trêmulos de irritação. Comecei dizendo que entendia
a sua irritação e que, de fato, já estava muito chato ficar ali. Mas que o lacinho na cabeça era
uma lindeza, feito ela e que eu ia cantar para acalmá-la. Após estas primeiras palavras inclinei-
me sobre o berço e comecei seguindo a mesma sequência das duas intervenções anteriores.
Pedi ao violonista que ficasse do outro lado do berço, mais próximo do que o habitual, dado
o barulho das máquinas e o número grande de pessoas na UTI Pediátrica. A gaze ao redor
de toda a cabeça também era um empecilho à audição, possivelmente diminuindo sua
percepção e atenção à música. Após algumas repetições da cadência (harmônica, ou seja,
sequência de acordes) Beatriz abriu os olhos em direção a mim fixamente. Seu choro foi
espaçando enquanto erguia os bracinhos para cima numa força que ainda não tinha visto”.
Nesses trechos é possível verificar o cuidado e atenção dedicados às várias necessidades
sensoriais, físicas e emocionais do bebê e também de seus pais, possibilitando um apoio ao
processo de criação de vínculo, assim como apontam Yakobson et al. (2020) em estudo sobre
os efeitos da musicoterapia nos sinais vitais, sono e alimentação em bebês prematuros em
UTIs neonatais.
Iniciar a intervenção com um “diálogo”, referindo-se à criança pelo seu nome
próprio, reconhecendo, inclusive seu estado de vulnerabilidade, é decisão que emoldura
simbolicamente a cena, quer dizer, a configura enquanto plenamente intersubjetiva, o que
empodera o bebê e, na consequência, sua mãe. No segundo momento da intervenção eram
 76

os improvisos, que, quase sempre, iniciavam a cantoria, como se a intenção fosse capturar a
criança, no embalo melódico, confirmando-a na estrutura intersubjetiva, dado que é tomada
enquanto sujeito, fato anunciado em momentos de diálogo, já exemplificados “comecei a
intervenção musical vocalizando livremente em cima da harmonia em tonalidade maior (E) ao
lado do violonista”. “aos primeiros minutos do canto, Beatriz reagiu sugando
ininterruptamente, como se estivesse mamando. Aos poucos (após quatro minutos de
improvisos com sílabas e vogais) eu trouxe o nome de Beatriz para dentro da canção criando
um pequeno enredo improvisado. Vale notar que a literatura descreve a sucção não nutritiva
também como um dos desfechos esperados em intervenções dessa natureza com bebês
prematuros (Loewyet al., 2013; Yakobson, ARnon et al., 2020)). Para consolidara interação,
os momentos de canto propriamente ditos: no encanto da voz (Catão, 2016; Palazzi, et al.,
2018) “comecei a cantar e, feito vara de condão, logo nos primeiros acordes, João reagiu
franzindo a testa como se o som lhe soprasse o rosto, lhe garantindo uma energia tal que,
mesmo de olhos fechados, seu corpo reagia” “após algumas repetições da cadência
(harmônica, ou seja, sequência de acordes) Beatriz abriu os olhos em direção a mim
fixamente. Seu choro foi espaçando enquanto erguia os bracinhos para cima numa força que
ainda não tinha visto. Segui o canto dedicando-o essencialmente a ela, confesso que
surpresa, tamanho propósito corporal, concentração do olhar e interação desta pequena bebê
com a música, com uma voz”. A cantora relata que ia modulando a cantoria, mudando a
música, aumentando ou diminuindo o volume, a melodia, o timbre, numa busca de interação,
ou seja, circuito de palavra, melodia e afeto, tencionando colocar a criança na posição de
sujeito, reconhecida sua condição de vulnerabilidade: “improvisando inicialmente com sílabas
para mantê-la descansando (estava dormindo) mas logo introduzindo o nome de Beatriz em
pequenas frases, com Beatriz se movimentando. Ao final, cantei Lugar Comum (João Donato
e Gilberto Gil), ao que me pareceu que Beatriz descobriu, nas canções dos poetas um bom
“lugar comum” (para si e para os pais) e um novo "começo do caminhar pra beira de outro
lugar". Dormiu profundamente”. Vai, também, movimentando-se no espaço, buscando criar
cenas interacionais, marcadas discursiva e corporalmente: “pedi licença à mãe para me apoiar
em seu joelho para que minha voz pudesse ser audível à Beatriz que estava com respirador
e muitos eletrodos monitorando sua frequência cardíaca. A ação também visava uma
aproximação - maior contato com a mãe que não expressou simpatia ou crédito à essa
atividade, tamanha tensão corporal estampada no rosto jovem, assustado e envelhecido da
dor”. Este exemplo põe à mostra, também e inclusive, A busca da cantora por criar uma
interação na qual a mãe, os pais, sempre têm participação, apontando para uma efetividade
da intervenção na condição dos pais (Vianna et al., 2011). E, mais ainda, põe à mostra os
efeitos que batem e rebatem em todos: “Beatriz, ao ouvir seu nome, intercalava o sugar com
pequenos alongamentos de perna e braço, vitalizando-se, ao que sua mãe lhe retribuía com
carinhos nos pés e olhares –de pai e mãe -ternos, amorosos”. Sobre os momentos de canto
trazendo quietude e acolhimento à criança: “após algumas repetições da cadência
(harmônica) Beatriz abriu os olhos em direção a mim fixamente. Seu choro foi espaçando
enquanto erguia os bracinhos para cima numa força que ainda não tinha visto. Segui o canto
dedicando-o essencialmente a ela, confesso que surpresa, tamanho propósito corporal,
concentração do olhar e interação desta pequena bebê com a música, com uma voz”. “quando
canto "a água bateu, o vento soprou", permite-se até tirar uma soneca” “quando, já na canção
Lugar Comum, subi para o registro mais agudo na segunda parte da canção (a água bateu, o
vento soprou...), alongava a testa e sustentava o movimento da minha voz, quase na duração
da nota e de minha expiração. Feito um maestro que mantém o som da orquestra com o gesto
largo e a baqueta suspensa. Se esforçou e abriu os olhos algumas vezes ao longo de nossa
intervenção. Ao final, quando terminamos a visita, reclamou franzindo a testa, ao que entendi
que nos pedia um "bis". Prosseguimos por mais alguns minutos nos despedindo de João
 77

cantando suavemente "beira do mar/lugar comum/começo do caminhar/pra beira de outro

lugar” e trazendo sons percussivos com a boca e o violão (chiados e batidinhas no bojo do
instrumento). João entendeu e concordou com a despedida, agradecido e adormecendo”.
Neste momento, ficam completamente evidentes efeitos nos bebês que
adormecem, se movimentam, olham para cantora, fazem expressões faciais. Efeitos esses
que a literatura na área aponta como possibilidades de desfechos secundários observados
em procedimentos dessa natureza com bebês em UTIs neonatais, ao lado dos sinais vitais e
alimentação (Loewy et al., 2013; Yakobson, Arnon et al., 2020). “a frequência cardíaca de
Beatriz era altíssima (ela ainda aguardava a data da cirurgia). Porém, a música proporcionou
momentos calmos, onde a respiração ficou menos aflita”. “se esforçou e abriu os olhos
algumas vezes ao longo de nossa intervenção. Ao final, quando terminamos a visita, reclamou
franzindo a testa, ao que entendi que nos pedia um "bis". Cria-se, assim, o circuito
palavra/canto/afeto entre todo se, por que não dizer, entre todos mesmos, ali inserida a mãe
e, por vezes, o pai. Parece que o canto e as palavras da cantora capturam também a mãe,
que consegue dirigir seu olhar à criança. Assim, os efeitos se espalham no bebê, na mãe e
na díade mãe-bebê. Ex: “os pais, num leve sorriso labial, foram ficando mais relaxados, como
se a música lhes acalmasse também e os movimentos da filha fossem a expiração subtraída
que lhes permitia desmontarem os corpos tensos e cansados. Beatriz, ao ouvir seu nome,
intercalava o sugar com pequenos alongamentos de perna e braço, vitalizando-se, ao que sua
mãe lhe retribuía com carinhos nos pés e olhares –de pai e mãe -ternos, amorosos”. - “Nossa
João, como você gosta de música! Parece até que estou dançando, tia! Percebi o semblante
da mãe mudando, mais envolvida, emocionada, com a tensão sendo subtraída naqueles
breves 15 minutos de música”.

CONCLUSÃO: Nessa pesquisa é demonstrado a intervenção com dois bebês

distintos, e com o mesmo problema cardíaco, o resultado foi incrível, os recém-nascidos
calmos, respondendo positivamente com as palavras cantadas, e a interação com a mãe,
onde os pais estão sorridentes, tranquilos e aproveitando o momento de relaxamento com o
seu bebê.
As intervenções musicais demonstram ter efeitos positivos no desenvolvimento
infantil, como em sua estabilização e ativação emocional, isso vale para os recém nascidos
prematuros que sofrem com problemas cardíacos. Uma estrutura de intervenção
especialmente projetada foi usada nesse estudo para examinar dois bebês com esses
problemas, reagindo à musicoterapia. Os resultados mostram claramente as mudanças no
comportamento, choro, sono, e beneficia os desconfortos desses recém nascidos e dos pais.
As terapias inseridas na UTI são fundamentais para aliviar o estresse, a tensão, a ansiedade,
e a musicoterapia tem o potencial de fazer isso. Mais estudos como esse devem ser feitos,
para contribuírem com o crescimento e a diversidade da musicoterapia no Brasil, quebrado
esse tabu e mostrando suas potencialidades nas UTIN brasileiras.
 78

1.14 REANIMAÇÃO NEONATAL: ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

NA UNIDADE TERAPIA INTENSIVA

INTRODUÇÃO: A Parada Cardiorrespiratória (PCR) pode ser definida como a

cessação abrupta e inesperada da função mecânica cardíaca, ou seja, é a interrupção do
pulso arterial e da respiração, ocorrendo, consequentemente, a parada dos outros órgãos
vitais devido à falta de oxigenação e em poucos minutos pode gerar danos celulares
irreversíveis, seguido de danos cerebrais graves, que não poderão ser reparados,
ocasionando óbito do paciente. Em recém-nascidos (RN), a PCR se caracteriza como
resultado da alteração progressiva da função respiratória e circulatória. De acordo com o
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), em 2014, houve 35.450 óbitos de menores
de 1 ano de idade. No período neonatal se verificou registro de 88 óbitos por causa respiratória
e 29 por causa circulatória. Por ano, nascem três milhões de criança, cerca de 300.000
necessitam de assistência para iniciar e/ou manter a respiração. Diante disso, é possível
observar que a maioria das mortes neonatais é por asfixia perinatal. Os registros ainda
demonstram que, em 2016, 30% das mortes ocorreram por complicações do nascimento
prematuro e/ou do trabalho de parto, sendo a maioria delas, causas evitáveis, o que evidencia
a importância da atuação da enfermagem para redução desses casos. Na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI)são recebidos pacientes potencialmente graves ou com instabilidade
hemodinâmica acentuada, se fazendo importante que o profissional de enfermagem esteja
capacitado para a iminência da PCR. É possível descrever dois importantes papeis para a
enfermagem durante uma Reanimação Cardiopulmonar (RCP), primeiro a responsabilidade
de realizar o Suporte Básico de Vida para manter a circulação dos principais órgãos vitais e,
segundo que eles auxiliem no Suporte Avançado de Vida, que tem como intuito tratar e
reverter a PCR, buscando oferecer e restabelecer uma boa oxigenação e circulação, com
retorno das funções neurológicas sem sequelas. Nesse âmbito, é primordial a participação do
enfermeiro nos esforços para reanimar um paciente, sendo ele o primeiro a identificar a PCR,
a iniciar as manobras e acionar a equipe médica. Assim, seu papel inclui a reanimação
cardiorrespiratória contínua, monitorização do ritmo cardíaco e dos outros sinais vitais,
administração de fármacos conforme orientação médica, registro dos acontecimentos e
notificação ao médico plantonista. Após uma reanimação satisfatória, o enfermeiro precisa
monitorar rigorosamente os sinais vitais e os parâmetros hemodinâmicos, como também está
atento a qualquer sinal de complicação que poderá refletir no seu prognóstico. Apesar de se
conhecer o papel do enfermeiro frente a um caso de PCR, pesquisas apontam que há
discordância entre o saber cientifico e a prática da RCP, pois a assistência está tão
mecanizada que já se sabe como agir em determinada situação. Esse procedimento pode ser
executado por enfermeiro, médico ou outro profissional ligado a UTI, se evidenciando que há
habilidade técnica, apesar da fragilidade encontrada no conhecimento técnico-cientifico,
principalmente quando os pacientes são recém-nascidos. Essa fragilidade pode ser
observada em um estudo realizado com uma equipe de saúde da emergência pediátrica, que
verificou que a porcentagem maior dos entrevistados não soube responder a profundidade
correta das compressões torácicas, como também não souberam falar sobre o uso correto do
Desfibrilador Externo Automático (DEA). O que deixa evidente falta de conhecimento sobre
como proceder diante de uma criança em PCR. Verificou-se que a enfermagem sabe
identificar uma PCR em neonatos e associa essa identificação à verificação dos sinais vitais
e do monitoramento, mas não apresenta critérios definidos para o diagnóstico da PCR. Outro
ponto a ser destacado é o manuseio do neonato antes de iniciar a RCP, como também manter
a organização do ambiente e dos recursos materiais a serem utilizados. Denota-se que a
assistência prestada pela equipe é heterogênea, por não ter um protocolo da instituição e pela
equipe não apresentar conhecimento das novas diretrizes da American Heart Associativo,
 79

gerando um despreparo e, consequentemente, um prejuízo na qualidade da assistência

prestada. Diante disso, é possível dizer que dúvidas existem e que poucos profissionais
demonstraram conhecer a sequência correta da execução das manobras de RCP
preconizadas para o RN, se verificando problemas referentes à ausência de protocolo
institucional para assegurar a qualidade do atendimento. Em outra pesquisa realizada com 45
profissionais, sendo 13 auxiliares de enfermagem, 8 enfermeiros e 1 técnica em enfermagem.
Foi visto que a maioria demonstrou conhecimento sobre as diretrizes, mas quando
questionados sobre a profundidade das compressões, as respostas divergiram, chegando a
ser errôneas algumas vezes, citando até a sequência Circulação, vias Aéreas, Boa respiração,
Déficit neurológico e Exposição (CABDE). E boa parte não souberam responder como
proceder diante de uma PCR, o que pode causar retardo do início das manobras de RCP,
levando a gerar sequelas neurológicas irreversíveis. Entende-se que a falta de experiência do
profissional e o desconhecimento técnico científico pode causar complicações graves como
pneumotórax, hemotórax, fratura de costelas, laceração de fígado, laceração esofágica,
hemorragia intracraniana, falha na intubação orotraqueal e intubação seletiva, além de
iatrogenias tardias, como displasia bronco pulmonar, retinopatia da prematuridade e leucoma
lácteos periventricular. Diante da problemática, a pesquisa emergiu o seguinte
questionamento: como deve ser realizada a praticada equipe de enfermagem durante a
ressuscitação cardiopulmonar em recém-nascidos em parada cardiorrespiratória?
Considerando a importância de investigar as ações da equipe de enfermagem que atua
no cenário da UTI neonatal e a escassez de estudo sobre o assunto, visto que as pesquisas
publicadas sobre a RCP em recém-nascidos geralmente são restritas ao trabalho ainda em
sala de parto, realizou-se este estudo com o objetivo de investigar como deve ser realizada
a prática da equipe de enfermagem durante a ressuscitação cardiopulmonar em recém-
nascidos em parada cardiorrespiratória na Unidade de Terapia Intensiva.

METODOLOGIA: O presente estudo se trata de uma revisão integrativa, definida

como aquela que condensa pesquisas anteriores, trazendo conclusões globais de um corpo
de literatura específica, o que permite a construção de análise ampla e contribui para
discussões sobre métodos e resultados de pesquisa. Esse método de pesquisa permite a
síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma área
de estudo, abarcando análises de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de
decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese de um conhecimento novo,
além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com novos estudos.
Foram percorridas seis fases para a elaboração deste estudo, sendo elas: elaboração da
pergunta norteadora, busca na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos
incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa. A pesquisa foi
conduzida no mês de outubro de 2020, utilizando os descritores Controlados em Ciências da
Saúde (DeCS): Reanimação Cardiopulmonar (Cardiopulmonary Resuscitation), Recém-
Nascido (Infant, Newborn); Cuidados de Enfermagem (Nursing Care); Parada
Cardiorrespiratória (Heart Arrest); e Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (Intensive Care
Units, Neonatal). Com esta definição, foram realizadas buscas com associações dos termos,
a partir do operador booleano AND, na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS)e na PubMed. Os
critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram estudos científicos na íntegra, em língua
portuguesa, inglesa ou espanhola, publicados entre 2013 a 2020, de acesso livre e gratuito e
que trouxessem resultados sobre a prática da equipe de enfermagem com RN em PCR. Como
critérios de exclusão foram desconsideradas publicações anteriores a 2013, produções não
relacionadas à temática, artigos repetidos ou apenas com resumo, dissertações e teses. Após
pesquisa, foram obtidos os seguintes resultados: Para análise dos dados foi realizada uma
análise crítica dos artigos selecionados, expondo por meio de tabela os resultados
 80

encontrados, considerando o(s) autor(es), o ano, o objetivo, o método e os resultados

encontrados em suas pesquisas, caracterizando, assim, como uma abordagem qualitativa.
Em seguida, os resultados foram discutidos a partir da comparação dos principais achados
entre os autores, confrontando as diferentes evidências sobre a prática do profissional de
enfermagem na RCP de recém-nascidos em PCR na UTI.

RESULTADOS: A produção científica sobre PCR e RCP em adultos é vasta, bem

como na área da Enfermagem, porém, em relação a ressuscitação neonatal é restrita, pois
a maioria só contemplava o ano anterior e se restringia à sala de parto ou a Unidade
de Cuidados Intermediários Neonatal, ficando a concentração de trabalhos contempladores
da associação entre os DeCS, a quantidade de estudos diminui como se pode observar
após a utilização do filtro e análise criteriosa, contemplando os critérios de inclusão
delineados, chegou-se a 05 (cinco) artigos. Somente um dos artigos selecionados teve como
metodologia a revisão integrativa de literatura, sendo os demais caracterizados como
multicêntrico, randomizado e observacional de abordagem quantitativa. Dois deles assumiram
abordagem qualitativa dos dados. Os resultados demonstram a existência de diferentes
práticas para RCP em recém-nascidos, com a falta de um protocolo único a ser seguido
no ambiente de UTI neonatal, destaca-se que mesmo na Diretriz de Ressuscitação
Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de
Cardiologia de 2019, ainda é possível verificar informações escassas sobre a prática com
recém-nascidos em UTI, principalmente sobre o papel do enfermeiro nesse contexto, se
fazendo importante melhor explorar sobre a prática do profissional de enfermagem com
recém-nascidos em PCR na UTI.

DISCUSSÃO: Os artigos analisados enfatizam a importância do diagnóstico

precoce e o início imediato das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar. Faz-se
importante mencionar que o paciente neonatal possui características fisiológicas únicas, como
calibre pequeno das vias aéreas, poucas vias colaterais, parede torácica compatível, baixa
estabilidade das vias aéreas e baixa capacidade residual funcional. A ressuscitação neonatal
é uma prática comum na assistência de enfermagem, podendo ser evidenciada necessidade
desses profissionais se anteciparem em determinados procedimentos, mostrando habilidade
técnica. As intervenções devem ser realizadas o mais precocemente possível para prevenir
quadros de sequelas neurológicas irreversíveis, bem como para prevenir o agravamento
do quadro clínico e complicações do estado geral do neonato. Caso não seja possível
evitar os agravamentos e as complicações, a equipe precisa estar pronta para agir em
situações de emergências. É possível dizer que a equipe de enfermagem consegue identificar
uma PCR, baseando-se na verificação dos sinais vitais e do monitor cardíaco. Destaca-se que
a reanimação pode expor os neonatos a riscos de pneumotórax, hemotórax, fratura de costela,
intubação seletiva, como também, patologias tardias, como: retinopatia da prematuridade,
displasia bronco pulmonar e leucomalácia periventricular, com isso, é fundamental que seja
praticada com conhecimento e técnica adequada. É possível dizer que quanto mais rápido for
o atendimento para reanimação, com o uso de técnica adequada, maior a probabilidade de
prevenir a ocorrência desses casos. A detecção precoce dos sinais prévios de agravamento
do quadro clinico e da prevenção de PCR é fator decisivo para evitar os agravamentos e
complicações, só que para isso a equipe multiprofissional deve estar atenta e preparada para
decisões rápidas e precisas. A partir das diretrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar e
Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019 e
da literatura publicada sobre o assunto, é possível dizer que a frequência cardíaca e a
respiração devem ser verificadas simultaneamente, sendo estas as variáveis que deverão
guiar a tomada de decisão para início das manobras de reanimação. Em relação às manobras
 81

adequadas para a reanimação de neonatos em PCR, estudos têm sido realizados para que
seja possível maior conhecimento sobre o assunto, sendo ainda escassos e os poucos
estudos publicados divergem na técnica apresentada, com resultados positivos, porém,
dificulta a permanência de um protocolo a ser seguido. Em estudo realizado com 93
enfermeiras que já haviam realizado RCP em pacientes neonatos foram verificados
parâmetros como: profundidade de compressão torácica (CC), frequência CC, tempo sem
fluxo, porcentagem de liberação total, frequência de ventilação e volume de ventilação, bem
como o número de compressões e ventilações efetivas. Os resultados demonstraram que a
posição do RN na técnica de compressões cardíacas, com dois dedos ou com polegares,
influência no resultado, com a ressuscitação no antebraço do socorrista apresentando-se com
a mais ideal. Nessa posição foi verificado como 46% de porcentagem média sem fluxo, 92%
de liberações de tórax completo, taxa média de ventilação em 12x1min e volume corrente em
26ml. Também considerando a técnica de compressão cardíaca, um estudo realizado em uma
UTI Neonatal na Filadélfia identificou que as compressões apresentaram duração média de
2min, com a administração de adrenalina sendo necessária em 30% dos eventos de RCP
em recém-nascidos. 61% dos recém-nascidos sobreviveram à alta hospitalar, sendo apontado
como fatores independentemente associados à redução da sobrevida até a alta hospitalar, o
uso de inotrópicos antes da RCP e administração de adrenalina durante a RCP. Estudo
semelhante foi realizado ao comparar duas técnicas de compressão cardíaca, sendo a
primeira considerada como técnica tradicional e a segunda tratada como uma nova técnica,
ao empregar dois dedos polegares a 90º do peito, dedos em punho. A profundidade média
para a nova técnica foi 37mm, enquanto para a técnica tradicional é de 30mm. A colocação
correta das mãos foi atingida em 98% dos casos. A fração de compressões cardíacas na nova
técnica foi de 74%, o que evidenciou serem seus resultados superiores ao da técnica
tradicional. Portanto, se verifica que a compressão cardíaca pode ser feita em diferentes
técnicas com resultados eficientes, com o emprego de dois polegares a 90º do peito do
neonato, a uma profundidade de 37mm, apresentando os melhores resultados na
reanimação e no prognóstico. Em decorrência dos resultados relacionados à redução da
sobrevida desses pacientes associada ao uso de inotrópicos antes da RCP e administração
de adrenalina durante a RCP, sugere-se que essas práticas sejam evitadas. Salienta-se que,
como a enfermagem é a primeira a identificar a PCR, ela deve manter prontos o ambiente e
os materiais de aspiração de vias aéreas e promover a manutenção da temperatura, a
ventilação e a intubação, bem como deve manter a administração de medicações que serão
utilizadas, testadas e disponíveis em local acessível para que as decisões assumidas em
relação aos cuidados estejam favoráveis à participação de todos os componentes da equipe.
Diante do que foi verificado nos artigos revisados é possível dizer que dentre as atribuições
do enfermeiro nesses casos, cita-se que devem observar o monitor, os dispositivos de
ventilação, os sistemas de fornecimento de oxigênio e a oxigenação do paciente, sendo um
desafio para esses profissionais. A sua atuação é importante nesse cenário, considerando a
flexibilidade de sua prática, seja enquanto gerencial, assistencial ou na liderança de uma
equipe. Evidencia-se que os limites de alarme (superior e inferior) para frequência cardíaca,
respiração, pressão arterial e saturação de oxigênio são estabelecidos com base nas
evidências atuais e no padrão de atendimento específico da UTI Neonatal. As demais
atribuições do enfermeiro continuam sendo relevantes, assim, o que se tem é um acréscimo
em suas atribuições, não devendo ser deixado de lado questões como comunicação
aberta com a família, educação em saúde, prevenção de infecções, controle de
medicamentos, além de serem fundamentais do tratamento ações de termorregulação,
posicionamento ideal, liberação das vias aéreas, estado hemodinâmico estável e nutrição
adequada para manutenção do crescimento e desenvolvimento do neonato. As manobras de
reanimação verificadas como mais utilizadas em recém-nascidos são a Ventilação Pulmonar
 82

compressão positiva mais oxigênio, seguida da oferta de oxigênio por máscara facial. Há uma
tendência ao uso de estratégias ventilatórias menos invasivas, com uso de ventilação não
invasiva ou retirada precoce de ventilação invasiva. Destarte, além dessas diretrizes, também
é importante ajustá-las às condições de infraestrutura e de pessoal, se deparando com
aparelhos e equipamentos altamente sofisticados que requerem manuseio adequado através
da experiência ou pelo treinamento. Esses protocolos são importantes para que a
enfermagem exerça uma assistência sistematizada e como uma melhor qualidade, por isso é
importante refletirem sobre a realização desses protocolos e capacitações/treinamentos da
equipe de enfermagem. Elucida-se que o enfermeiro atua como um mediador, considerando
ser ele o responsável pela provisão de materiais, erros de sua parte nesse processo, seja no
acompanhamento dos sinais vitais ou na organização do trabalho, pode prejudicar a atuação
de toda a equipe multiprofissional. Pode-se observar em todos os artigos que há falta de
protocolo nas instituições que essa assistência aconteça de maneira sistematizada, pois as
condutas de reanimação neonatal utilizadas na UTI são apenas recomendações gerais para
a conduta neonatal na sala de parto, devendo assim cada serviço ajustá-la de acordo com a
sua necessidade.

CONCLUSÃO: Nessa pesquisa, é evidenciado a parada cardiorrespiratória como

grande motivo para óbitos neonatais, devido a várias causas, como a asfixia durante o parto,
parto prematuro, problemas respiratórios e de infecções, onde os órgãos deixam de receber
oxigênio necessário para a manutenção vital. A percepção dos enfermeiros na atuação no
momento da reanimação é considerada predominante no quesito de autonomia,
conhecimento, habilidade e domínio de atuação profissional. Diante disso, percebe-se que a
assistência prestada ao RN é extremamente importante, por isso, deve ser assistido por
profissionais qualificados, capazes de identificar precocemente riscos ou instabilidades
hemodinâmicas, tendo a capacidade de reconhecer e reanimar quando necessário. Pois
muitas vezes a reanimação é feita pela necessidade do momento, sem perceber as futuras
consequências que são evitadas por pequenas ações, querendo apenas realizar o
procedimento sem conhecer o olhar científico por trás.
 83

1.15 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CUIDADO DE PACIENTES NA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA COM PRÉ DISPOSICÃO A ÚLCERA POR PRESSÃO:
UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

INTRODUÇÃO: A permanência do paciente na UTI, o torna vulnerável a vários

procedimentos, que são desenvolvidos buscando estagnar algum tipo de enfermidade, porém
nesta busca pelo tratamento adequado, muitas vezes, o paciente corre o risco de desenvolver
úlcera por pressão (UPP), dificultando resultados positivos no tratamento, devido às dores
causadas por estas lesões e possíveis infecções (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2010). Úlcera
por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente
sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com
fricção e/ou cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes ou fatores de confusão podem
também estar associados às úlceras por pressão; o significado desses fatores, no entanto,
ainda deve ser elucidado (BREVIDELLI; CIANCIRULLO, 2010). A úlcera por pressão ocorre
em virtude de mudanças degenerativas da pele e/ou tecido subcutâneos expostos às forças
de pressão e cisalhamento. A pressão sobre a proeminência óssea prejudica a circulação
sanguínea favorecendo a morte celular e o consequente aparecimento da úlcera (SANTANA;
SANTOS, 2010). As UPPs se classificam conforme o estágio em que se encontra sendo:
Estágio I Eritema em pele íntegra; Estágio II Perda de fina camada da pele envolvendo a
epiderme e/ou derme; III Perda significativa de pele envolvendo lesão ou necrose do tecido
celular subcutâneo que pode se estender até a fáscia; Estágio IV Perda significativa de pele
com extensa destruição e necrose do tecido celular subcutâneo ou lesão muscular, óssea ou
de estruturas de suporte (tendões e cápsulas articulares) (SITON; SANTOS; SILVA, 2009). O
tratamento da UPP deve ser bastante enfatizado para o corpo de enfermagem que atende
nos hospitais, garantindo atendimento de qualidade aos pacientes, evitando estas infecções,
proporcionando o bem estar do paciente e efetividade no atendimento (BREVIDELLI;
CIANCIRULLO, 2010). Realizar uma observação e controle efetivo aos fatores internos e
externos causadores da úlcera de pressão, se torna um cuidado preventivo a saúde das
pessoas em UTI, delimitando também critérios positivos diante dos atendimentos realizados.
Um processo de prevenção deve começar através de orientações adequadas e estimulação
dos pacientes e dos familiares, ressaltando a importância da autodisciplina e da participação
e colaboração no decorrer do tratamento clínico (SANTANA; SANTOS, 2010). Além destes
cuidados a elaboração de Protocolos de Atendimento será de fundamental importância para
prevenir UP e garantir melhor qualidade de vida a estes pacientes.

OBJETIVO: Avaliar os fatores de risco extrínseco relacionado à úlcera de decúbito

em pacientes hospitalizados em Unidade de Terapia Intensiva.

METODOLOGIA: Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, exploratório,

descritivo com análise integrativa. O estudo bibliográfico se baseia em literaturas estruturadas,
obtidas de livros e artigos científicos provenientes de bibliotecas convencionais e virtuais. O
estudo descritivo-exploratório visa à aproximação e familiaridade com o fenômeno-objeto da
pesquisa, descrição de suas características, criação de hipóteses e apontamentos, e
estabelecimento de relações entre as variáveis estudadas no fenômeno (BREVIDELLI, 2010).
A análise integrativa inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada
de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento
de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser
preenchidas com a realização de novos estudos5. A revisão integrativa tem o potencial de
construir conhecimento em enfermagem, produzindo, um saber fundamentado e uniforme
para os enfermeiros realizarem uma prática clínica de qualidade (POTTER; PERRY, 2004).
 84

Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde,
especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizados os descritores:
úlcera e pressão, UTI e enfermagem. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das
publicações apresentadas no Sistema Latino-Americano e do Caribe de informação em
Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE) e Bancos de Dados em
Enfermagem (BDENF), Scientific Electronic Library online (Scielo), banco de teses USP, no
período de 2000 a 2014 caracterizando assim o estudo retrospectivo, em todos os idiomas,
buscando as fontes virtuais, os anos, os periódicos, os idiomas, os métodos e os resultados
comuns. Foram encontrados 65 artigos. Destes, foram selecionados 47 em razão de tratarem
do tema e para a análise foram utilizados dezoito, pois tratavam especificamente do tema em
estudo. Foram excluídos os artigos que não estavam de acordo com a pesquisa. Para o
resgate histórico utilizou-se livros e revistas impressas que abordassem o tema e
possibilitassem um breve relato da evolução da úlcera de decúbito em pacientes
traumatizados de uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital público de alta
complexidade. Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura
analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das ideias
por ordem de importância e a sintetização destas que visou à fixação das ideias essenciais
para a solução do problema da pesquisa. Após a leitura analítica, iniciou-se a leitura
interpretativa que tratou do comentário feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao
problema da pesquisa e conhecimentos prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca
mais ampla de resultados, pois ajustaram o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita
a leitura interpretativa se iniciou a tomada de apontamentos que se referiram a anotações que
consideravam o problema da pesquisa, ressalvando as ideias principais e dados mais
importantes (POTTER; PERRY, 2004). A partir das anotações da tomada de apontamentos,
foram confeccionados fichamentos, em fichas estruturadas em um documento do Microsoft
word, que objetivaram a identificação das obras consultadas, o registro do conteúdo das
obras, o registro dos comentários acerca das obras e ordenação dos registros. Os fichamentos
propiciaram a construção lógica do trabalho, que consistiram na coordenação das ideias que
acataram os objetivos da pesquisa. A seguir, os dados apresentados foram submetidos à
análise de conteúdo. Posteriormente, os resultados foram discutidos com o suporte de outros
estudos provenientes de revistas científicas e livros, para a construção do trabalho e
apresentação do mesmo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: A UTI é uma área de atuação multiprofissional

cujo atendimento é direcionado para paciente com comprometimento das funções vitais. O
tratamento ativo é volvido para pacientes com qualidades potencialmente restauráveis que
podem se favorecer de uma monitorização rígida ou que precisam de um tratamento mais
enérgico (FERNANDES, 2000). A metodologia de trabalho da UTI deve ser definida a partir
de sua organização (BREVIDELLI, 2010) O projeto deve ser conduzido por um grupo
interdisciplinar composto por médicos, enfermeiros, arquitetos, engenheiros e
administradores, que deve avaliar todas as características da UTI, os serviços que serão
oferecidos, os critérios de admissão e alta, a demanda e a taxa esperada de ocupação
(BREVIDELLI; CIANCIRULLO, 2010). É importante e necessária também uma análise
detalhada dos recursos humanos, das equipes médicas, de enfermagem, fisioterapia,
farmácia, nutrição, psicologia, entre outras, dependente das características da unidade e da
disponibilidade de serviços de apoio (laboratório, radiologia e outros), visando o bom
atendimento na UTI aos pacientes que dão entrada e permanecem por longos períodos
(DEALEY, 2008). É obrigatório conciliar a utilidade dos recursos com os avanços técnicos e
científicos mais atualizados nas Unidades de Cuidados Intensivos. “Recursos dependentes
da planta física e instalações, bem como recursos materiais: aparelhos, material clínico e
 85

fármaco terapia, equipe multiprofissional ou recursos humanos” são procedimentos que

valorizam o tratamento bem como a Unidade (SAÚDE PAULISTA, 2001). As UTIs se
classificam como neonatal, que atua no atendimento a crianças de 0 a 28 dias, em pediátrica
que atendem pacientes a partir de 28 dias a 14 ou 18 anos considerando as rotinas
hospitalares internas, em UTI adulto que atendem pacientes com idade maior de 14 ou 18
anos segundo as rotinas hospitalares internas. As UTIs também podem realizar o atendimento
geral, ou em especial para submetidos a grandes cirurgias ou cirurgias de alto risco,
queimados, neuro-intensiva, que na maioria das vezes atende pacientes com problemas
neurológicos graves, como derrames, traumatismo craniano, convulsões incessantes
(CARVALHO et al., 2007). A qualidade na UTIs tem sido um assunto bastante abordado na
área da saúde nos últimos tempos. Qualidade total é o conjunto de atuações desenvolvidas
em uma organização tendo em vista atender ou superar as perspectivas dos clientes, ou seja,
implicação de todas as pessoas, desde a mais alta administração até o responsável pelos
afazeres mais simples (BRYANT; ROLSTAD, 2001). A úlcera por pressão prolonga a
hospitalização, dificultando a recuperação do doente e aumentando o risco para o
desenvolvimento de outras complicações. Mas é por representarem um acréscimo no
sofrimento físico e emocional desses pacientes, reduzindo a sua independência e
funcionalidade na realização das atividades da vida diária, comprometendo qualquer processo
reeducacional, que as úlceras por pressão merecem por parte da equipe multiprofissional toda
a atenção, no sentido de prevenir o seu aparecimento ou favorecer o seu tratamento (ROCHA,
2003). Existe um custo em se tratar úlcera de pressão, mas também há um custo relacionado
com sua prevenção, geralmente menos dispendioso, principalmente, no que se refere aos
aspectos psíquicos e sociais relacionados ao sofrimento do paciente e da família. Torna-se
imprescindível o uso adequado de métodos profiláticos que possam ser, por sua vez, também
adequadamente implementados em pacientes que realmente os necessitem, isto é, sejam
reconhecidos como em risco de desenvolverem úlceras de pressão (FERNANDES, 2000).
Sabendo da magnitude do problema das úlceras por pressão, tanto para o doente quanto para
a família e instituição, é importante que os profissionais da área de saúde atuem no sentido
de prevenir essas feridas. A maioria dessas úlceras poderiam ser evitadas se houvesse maior
conhecimento por parte dos profissionais de saúde a respeito das características principais
dos pacientes que desenvolvem as úlceras de pressão e das escalas de avaliação de risco,
com a possibilidade de realizar prognósticos e, assim, preveni-las (ROCHA, 2003).
Considerando a importância do assunto em questão na realidade das Unidades de Terapia
Intensiva, visto que vários pacientes desenvolvem úlceras por pressão, seja por uma estrutura
deficiente, seja por deficiência no cuidar uma iatrogenia do cuidar e o fato de existirem poucas
publicações abordando esse tema acreditamos ser de grande valia a realização deste estudo,
pois possibilitará o conhecimento da realidade do serviço e com isso adotar de medidas
especializadas e direcionadas para a qualificação do atendimento ao paciente internado nas
UTIs (D’ARCO et al., 2006). Para a realização da prevenção da Ulcera por pressão é
necessário a elaboração de um plano de cuidados de forma que seja registrado a conduta
terapêutica de forma a contemplar a classificação, localização, tamanho de túneis, aspecto
do leito da ferida e da pele adjacente, drenagem, dor ou hipersensibilidade e temperatura.
Para que seja realizado o cuidado eficaz, é necessário que haja o desbridamento, limpeza da
ferida, aplicação de curativo. Em alguns casos, cirurgia reparadora. Em todos os casos, as
estratégias específicas de cuidados de feridas devem ser consistentes com os objetivos gerais
ou metas de tratamento do cliente (ROCHA, 2003). A prevenção de escaras é uma atuação
essencial dos profissionais de enfermagem. Praticam à equiparação de um subsídio eficaz
com a falta de úlceras de pressão. Como medida profilática, exibe-se a importância em relação
ao tocar o corpo do paciente, para a conservação de um estado físico emocional saudável
evitando danos corporais. É importante a mudança de decúbito frequente visando a
 86

manutenção do conforto físico e emocional, ressaltado a importância do empenho do

profissional na precaução, onde o cuidado do profissional está de acordo com a necessidade
do paciente no sentido de manter a saúde (D’ARCO et al., 2006). Outras medidas importantes
na prevenção das úlceras é a higiene do paciente no leito, ou seja, mantendo as roupas do
corpo e de cama seca, limpas, sem corpos estranhos e não enrugadas, além de manter a pele
estimulada, relaxada, hidratada e do uso de hidratantes (ROCHA, 2003). Para prevenir a
úlcera de pressão é necessário que vários fatores predisponentes sejam realizados como a
inspeção constante da pele nos pacientes de risco; a manutenção da pele limpa e seca; a
redução da umidade; a mudança de posição a cada duas horas, com proteção das áreas de
maior atrito; a avaliação e correção do estado nutricional; o uso de colchões e/ ou almofadas
especiais; a cabeceira elevada; a hidratação adequada; procurar evitar droga sedativa; e
transfusão de hemácias (FERNANDES, 2000).

CONCLUSÃO: Nessa pesquisa, fica evidente o grande número de pacientes

acamados nas UTIs e que grande maioria, que tem a úlcera de pressão por longas diárias
internados, são do sexo masculino. Os cuidados humanizados do profissional enfermeiro
nesse quesito faz toda a diferença, para o tratamento desses pacientes ter melhora mais
rápida. Sendo estudante da área de saúde hoje, eu acredito que muitos desses pacientes
nessa situação, quando acordarem, sentirão vergonha pelo fato de ter a lesão, podem criar
sentimentos que atrapalhem até mesmo na recuperação após acordarem. Algo interessante
que tem na pesquisa, é o resultado dela, que podem auxiliar a equipe de enfermagem a
entender e compreender suas deficiências em seus conhecimentos, nas inovações para
prevenção dessa situação, pois cada profissional tem o seu dever de cuidar desses pacientes
da melhor forma, e toda pesquisa com inovações ajuda nesse processo de conhecimento de
novos métodos, tecnologias, e técnicas adequadas e melhoradas para os procedimentos que
precisam ser feitos no paciente.
 87

1.16 ESTRESSE E INOVAÇÃO TECNOLÓGICA EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA DE CARDIOLOGIA: TECNOLOGIA DURA

INTRODUÇÃO: A presença tecnológica na área da saúde, especialmente a

tecnologia dura, começou com a revolução industrial, ganhando maior impulso após a
Segunda Guerra Mundial com a descoberta e utilização de tubos orotraqueais, ventiladores e
eletrocardiograma na assistência ao paciente crítico. Nesse período, as ciências aplicadas
possibilitaram o advento de máquinas e equipamentos que substituíram e/ou minimizaram a
necessidade da força humana física. A associação entre tecnologia e máquinas/
equipamentos na saúde vem, provavelmente, dessa primeira revolução industrial.
O uso intensivo de equipamentos de tecnologia de ponta no setor saúde tem
contribuído para que alguns procedimentos diagnósticos e terapêuticos se tornem menos
invasivos, propiciando uma recuperação mais rápida dos usuários e com menos
complicações. Porém, tem-se registrado poucos avanços no que diz respeito à produção de
conhecimentos sobre inovações tecnológicas no campo da organização, gestão e relações
de trabalho. Em unidades complexas como terapia intensiva cardiológica, aparelhos utilizados
na assistência ao paciente crítico são tecnologias duras ou trabalho morto, por serem recursos
materiais obtidos através do uso de equipamentos como instrumento do trabalho. De modo
complementar, existem tecnologias leveduras; expressas no manuseio de equipamentos e
saberes tecnológicos para sua utilização e as leves identificadas no âmbito das relações, que
se caracterizam pelo trabalho vivo em ato, na relação direta entre usuário e profissional. Nas
instituições hospitalares, a unidade de terapia intensiva (UTI) é um dos espaços onde existe
maior concentração de tecnologias duras que possibilitam, principalmente as equipes de
enfermagem e médica, manterem o controle do quadro clínico dos pacientes e intervirem
prontamente nos casos de alterações ventilatórias e hemodinâmicas. Recursos tecnológicos
como multi parâmetros, respiradores, bombas infusoras e oxímetros com seus alarmes visuais
e sonoros são insumos imprescindíveis para o processo de trabalho, pois alertam as equipes
para alterações clínicas do paciente e mau funcionamento dos próprios aparelhos. Nesse
sentido, o processo de trabalho em terapia intensiva é organizado de maneira que a equipe
preste assistência especializada a pacientes com risco de vida, exigindo assistência de
enfermagem e médica ininterruptas, o que justifica a introdução de tecnologias cada vez mais
aprimoradas que buscam, por meio de aparelhos, preservar e manter a vida através de
terapêuticas e controles mais eficazes, o que exige profissionais especializados e
capacitados. Apesar dos benefícios obtidos com a utilização da tecnologia dura pela equipe
de enfermagem, a dinâmica do trabalho em UTI, frequentemente, conduz os profissionais de
enfermagem a vivenciarem situações estressantes, devido à necessidade de conhecimentos
para o controle do aparato tecnológico em perfeito funcionamento, tendo em vista a
imprevisibilidade do quadro clínico dos pacientes, que exige intervenção imediata. Portanto,
é imprescindível atentarmos para os riscos a que os profissionais de enfermagem estão
expostos, com vistas à saúde do grupo e à qualidade do cuidado que prestam à clientela. Na
perspectiva da tecnologia dura como fator de risco psicossocial à saúde, cabe salientar que
não se trata da simples aplicação e transferência de uma técnica neutra, mas acontece
mediada pelas condições de trabalho e pelo trabalhador. Condições precárias de trabalho
influenciam negativamente o desempenho dos profissionais e produzem sobrecarga física e
psíquica nos trabalhadores. Assim, a introdução de uma nova tecnologia, independentemente
de sua natureza, é acompanhada de um aumento da intensidade do trabalho e da pressão
por produtividade. Os objetivos do artigo foram: identificar os fatores intervenientes em relação
ao uso da tecnologia dura pelo enfermeiro em UTI de Cardiologia e analisar as repercussões
psicofísicas para a saúde do profissional.
 88

REFERENCIAL TEÓRICO: A evolução tecnológica trouxe notáveis contribuições

para o desenvolvimento do homem em seu contexto social, cultural e biológico; contudo,
também, veio acompanhada de numerosos problemas, inclusive no trabalho, expondo o
trabalhador à fragilidade física e emocional. O trabalho na atualidade é um importante fator
gerador de estresse; considerado como um dos problemas que mais frequentemente interfere
na homeostase do trabalhador, devido às tensões que enfrenta diariamente. É mais frequente
quando há muitas responsabilidades, mas poucas possibilidades de tomada de decisão e de
controle. No setor saúde, os trabalhadores de enfermagem encontram-se expostos a riscos
psicossociais que, em seu conjunto, causam estresse ocupacional pelas peculiaridades do
processo de trabalho e exigências em termos de domínio tecnológico, de formação, de
informação e de cuidados dispensados a pacientes em situação crítica. Os prejuízos
acarretados ao grupo mantêm relação com demandas incompatíveis e o pouco controle do
profissional sobre o processo de trabalho, principalmente em situações que exigem rapidez,
esforço físico demasiado e utilização de tecnologias sem o devido treinamento. Portanto,
trata-se de uma parcela de trabalhadores que, pelas características do trabalho realizado, se
expõe a riscos psicossociais que funcionam como estressores, ou seja, implicam em grandes
exigências no trabalho, combinadas com recursos insuficientes para o enfrentamento das
mesmas. Tais recursos referem-se à interação entre o trabalhador (percepção subjetiva) e o
ambiente de trabalho, conteúdo do trabalho, condições organizacionais e habilidades do
trabalhador que podem, por meio de percepções e experiências, influenciar a saúde, o
desempenho no trabalho e a sua satisfação. Entre os serviços onde os profissionais
encontram se mais expostos aos riscos psicossociais há os ramos da saúde, educação,
emergência, segurança e atendimento ao grande público que, se não prevenidos pela
organização, podem acarretar danos à saúde física e mental. No entanto, a divisão entre as
condições de trabalho e o ambiente de trabalho faz com que os riscos psicossociais sejam
difíceis de serem identificados. Acrescentam-se problemas relativos a políticas de
desenvolvimento que nem sempre consideram este tipo de risco no ambiente laboral,
tornando mais difícil a introdução de práticas efetivas de controle e enfrentamento do mesmo
por parte das organizações. A introdução e implementação de novas tecnologias nas
organizações têm contribuído para o aparecimento de situações indutoras de estresse
ocupacional devido à necessidade de adaptação do trabalhador ao processo de trabalho que
exige novos conhecimentos e competências. Deste modo, as mudanças introduzidas pela
organização podem produzir experiências negativas e altamente nocivas para a saúde e bem-
estar psicológico dos trabalhadores, devendo ser identificadas e analisadas adequadamente,
para que seja possível uma intervenção eficaz no sentido de minimizar os seus efeitos
negativos. Profissionais do setor saúde, sobretudo da enfermagem que trabalham nas
instituições hospitalares, vem se defrontando com o desenvolvimento constante de
tecnologias duras em seu cotidiano de trabalho, principalmente em setores de alta
complexidade, como as unidades de terapia intensiva. Tal situação requer destes profissionais
um processo constante de atualização, constituindo em importante desafio para a prática
profissional. No que concerne às tecnologias duras como fatores de risco psicossocial deve-
se atentar para problemas relativos ao conteúdo do trabalho e entre eles: à confiabilidade dos
dados registrados nos aparelhos, à disponibilidade em termos qualitativos e quantitativos dos
insumos tecnológicos, à conveniência sobre a sua utilização, à manutenção e ao reparo de
equipamentos. Tais riscos, remetem à complexidade tecnológica vivenciada pelos
trabalhadores de enfermagem nos hospitais, constituindo-se em cargas de trabalho psíquicas
responsáveis pela emergência de doenças emocionais que repercutem expressivamente na
vida do trabalhador.
 89

METODOLOGIA: Trata-se de um estudo de caráter descritivo com abordagem

qualitativa, que buscou compreender a problemática na perspectiva dos sujeitos que o
vivenciaram, ou seja, partiu de sua vida diária, satisfações, desapontamentos, surpresas e
outras emoções. Em atendimento à Resolução no 196/96, após a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, participaram do estudo todos os enfermeiros do quadro
permanente (sete) de um hospital universitário situado no município do Rio de Janeiro. Os
critérios adotados na inclusão dos sujeitos na amostra foram: ser do quadro efetivo da
instituição e atuar no UTI Cardíaca pelo menos há um ano, sendo esses critérios de suma
importância no que se referiram aos conhecimentos, as habilidades e as competências
relacionadas à utilização das tecnologias duras. Informou-se que a participação dos sujeitos
seria voluntária e que teriam o direito de se retirarem da pesquisa em qualquer fase. Garantiu-
se o sigilo dos dados obtidos e ratificou-se que os resultados seriam apresentados em eventos
e publicados em revistas científicas. Na transcrição dos depoimentos foram adotadas as
seguintes convenções: entrevistado (letra E) seguido de um número de acordo com a ordem
de entrada no texto. A coleta de dados ocorreu em 2010, no próprio local de trabalho, após a
seleção dos sujeitos e o convite, mediante a técnica de entrevista semiestruturada que
permitiu a interação entre o pesquisador e os sujeitos, favorecendo a contextualização de
experiências, vivências e sentidos, que contribuíram para esclarecer a problemática da
investigação. Como instrumento, foi utilizado um roteiro contendo cinco questões relacionadas
ao ambiente, às condições de trabalho e ao modo como os enfermeiros enfrentavam a
problemática da tecnologia dura no ambiente laboral, cujas respostas foram gravadas em
mp3. Realizada a transcrição, a linguagem foi analisada mediante a técnica de análise de
conteúdo (análise temática), que se baseou na decodificação do texto em diversos elementos,
os quais foram classificados e formaram agrupamentos analógicos. Em um último momento,
utilizando os critérios de representatividade, homogeneidade, reclassificação e agregação dos
elementos do conjunto, chegou-se aos seguintes resultados: tecnologia dura: instrumento
essencial de trabalho; inovações tecnológicas e capacitação em serviço; tecnologia dura e
estresse ocupacional.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Tecnologia dura: instrumento essencial de

trabalho
A Enfermagem, ao receber o paciente na Unidade de Terapia Intensiva de
Cardiologia no pós-operatório imediato, realiza uma série de intervenções clínicas no intuito
de manter a homeostase respiratória e hemodinâmica, o alívio da dor e do desconforto, pois
existe possibilidade de complicações, principalmente nas primeiras 72 horas. Como o
paciente submetido à cirurgia cardíaca é frequentemente mais instável devido aos efeitos da
circulação extracorpórea, à manipulação cardíaca e ao risco de infecção, ele deve ser mantido
sedado, monitorado, dependente de prótese respiratória e com infusões contínuas de líquidos
e aminas. Diante do nível de dependência total do paciente, compete à enfermagem a
vigilância e o controle do quadro clínico mediante a utilização de aparatos tecnológicos;
recursos indispensáveis para o sucesso da terapêutica instituído, como evidenciado nos
depoimentos. A substituição do trabalho manual pela automação em unidades especializadas
está atrelada à expertise do profissional, ou seja, a capacidade de avaliar o paciente e
confrontar o estado clínico a partir da terapêutica instituída e os parâmetros estabelecidos nos
aparelhos (indicadores), possibilitando controle do estado geral do paciente, minimização de
atividades repetitivas e prevenção de complicações no pós operatório imediato. Neste sentido,
há necessidade de familiaridade em relação ao aparato tecnológico, processo que exige
experiência, desenvolvimento de habilidades e a necessidade de ampliação dos
conhecimentos adquiridos na formação através de cursos de atualização e capacitação em
serviço. Inovações tecnológicas e capacitação em serviço: No que concerne à utilização da
 90

tecnologia dura pelo enfermeiro intensivista, cabe à organização propiciar a atualização dos
conhecimentos do grupo através de treinamento em serviço, elaboração de rotinas e
protocolos, principalmente quando uma nova tecnologia é incorporada ao processo de
trabalho. No entanto, como afirmam os enfermeiros, a ausência de capacitação em serviço
diante das inovações tecnológicas acarreta problemas, como desconhecimento sobre o a
operação dos aparelhos, que afetam o desempenho e geram apreensão pelo fato de o
profissional ter que atuar mesmo sem o devido preparo. O enfermeiro, por ser o responsável
pela gerência, realização de procedimentos de maior complexidade, treinamento e supervisão
da equipe, deve estar em permanente processo de aquisição de conhecimentos e habilidades
em relação às tecnologias duras, de modo que os saberes obtidos possam reverter para a
segurança, o bem-estar e a satisfação no trabalho. Isso requer da instituição a
responsabilidade administrativa, ética e legal para dimensionar o quadro funcional, investir em
recursos humanos e materiais, a fim de minimizar sua responsabilidade jurídica em face da
possibilidade de ocorrências iatrogênicas ao paciente. Cabe salientar que o gerenciamento
de risco hospitalar (tecno vigilância) pela organização possui papel essencial no que diz
respeito à sistematização e ao monitoramento de eventos adversos, executando ações para
o controle e eliminação de seus danos. Como parte dessas ações, a tecno vigilância atua nos
procedimentos para aquisição, utilização e controle da qualidade de produtos e equipamentos
na saúde, em que a avaliação do risco conferido ao doente ou aos produtos em uso no seu
cuidado pode refletir também na segurança do trabalhador, minimizando o desgaste e a
possibilidade de erros.
Tecnologia dura e as repercussões para a saúde do enfermeiro: A UTI de
Cardiologia possui uma dinâmica de trabalho intensa que se caracteriza pela alta rotatividade
de pacientes no pós-operatório imediato, sendo os mesmos transferidos para a enfermaria de
origem assim que as funções hemodinâmicas e ventilatórias estejam estabilizadas. O papel
da enfermagem neste serviço é essencial no que diz respeito à montagem da unidade,
instalação e checagem do funcionamento de monitores, respiradores, fonte de oxigênio e a
vácuo, necessitando de insumos tecnológicos em quantidade e qualidade que possibilitam a
qualidade e continuidade do tratamento instituído. No entanto, os enfermeiros se queixam da
ausência de serviços técnicos especializados que realizem a supervisão e a manutenção
preventiva dos aparelhos, como evidenciado nos depoimentos. A descrença em relação aos
parâmetros estabelecidos nos aparelhos devido a problemas técnicos repercute na qualidade
do cuidado ofertado e expõe o profissional a dilemas éticos, devido ao risco de iatrogenias ao
paciente. Na ausência de uma política institucional de tecno vigilância em saúde que realize
o diagnóstico, o monitoramento e as intervenções necessárias para a melhoria das condições
de trabalho, sobrevém o sofrimento, principalmente dos trabalhadores de enfermagem que
atuam diretamente com os pacientes e suas necessidades. O sofrimento ético surge em
circunstâncias onde não estão em questão a competência e a habilidade do trabalhador,
porém a pressão para trabalhar mal; quando o trabalhador sabe o que deve fazer, mas não
pode fazê-lo porque as pressões sociais do trabalho o impedem, de algum modo, de fazer
corretamente o seu trabalho. O perfeito funcionamento dos alarmes visuais e sonoros é
ferramenta essencial do trabalho em unidades especializadas, pois propicia ao trabalhador
segurança quanto à vigilância e informa sobre as alterações clínicas do paciente. O sistema
de monitorização ideal deve possuir alta sensibilidade para captar as mudanças tênues dos
parâmetros observados, ótima reprodutividade dos dados obtidos, permitir uma utilização fácil
e prática para toda a equipe assistencial e, se possível, um baixo custo para a manutenção e
aquisição de acessórios básicos. No entanto, como evidenciado nos depoimentos, o ruído
decorrente dos disparos de alarmes, nem sempre relacionados ao estado clínico dos
pacientes, estressa os trabalhadores, o que levou o grupo a questionar a eficácia deste tipo
de dispositivo. Nestas condições de trabalho, o ruído provocado por aparelhos em terapia
 91

intensiva gera incômodo e desgaste psicofísico ao trabalhador de enfermagem devido à

necessidade de checagens periódicas do paciente e maquinário20. A ansiedade é
exacerbada, há sobrecarga psíquica e o trabalhador passa a conviver com a imprevisibilidade
devido à perda do controle das condições do paciente e do próprio aparelho. Condições de
trabalho deficitárias, tais como insuficiência de recursos materiais e falta de manutenção
adequada dos aparelhos e equipamentos, concorrem para frequentes perdas dos mesmos ou
improvisações inadequadas, gerando falhas sérias que comprometem o atendimento aos
pacientes. Esses fatores causam estresse no pessoal de enfermagem, frustrando suas
expectativas quanto à adequada prestação de cuidados.

CONCLUSÃO: A tecnologia inovadora está cada dia mais presente no nosso cotidiano, na
área da saúde, é criado constantemente inovações para melhorar ainda mais o atendimento
e a condição do paciente. O uso dessas tecnologias de ponta na saúde, faz com que muitos
procedimentos, se tornem menos invasivos, com menos dor, assim proporcionando uma
recuperação rápida e com menos complicações. Juntamente com a tecnologia se inovando,
é necessário a capacitação de todos os profissionais que farão uso do novo aparelho, pois é
necessário que o mesmo saiba todos os mecanismos, para que não tenha mau funcionamento
e refletindo negativamente na saúde do paciente. Nas primeiras 72 horas do paciente na UTI
de Cardiologia, no pós operatório, é realizado várias intervenções clínicas para manter a
homeostase respiratória e hemodinâmica, alívio da dor, para evitar os riscos de complicações,
e nisso, o paciente precisa estar totalmente sedado e monitorado. E nisso entra a função dos
aparelhos tecnológicos, onde os profissionais devem estar em monitoramento e alerta o
tempo todo para os sinais dos aparelhos, que indicam alguma reação do paciente.
 92

1.17 O SIGNIFICADO DE CONFORTO NA PERSPECTIVA DE FAMILIARES DE

PACIENTES INTERNADOS EM UTI

INTRODUÇÃO: Culturalmente, a unidade de terapia intensiva (UTI) ainda é um

ambiente desconhecido e incerto, que traz aos familiares dos pacientes a ideia de gravidade
associada a perda e incertezas. Ademais, o modelo de assistência fragmentado e biomédico
vigente nessas unidades-também atinge a família, que é comumente desconsiderada nos
planos de cuidados que abarcam as ações dos profissionais de saúde. Nesse contexto, os
familiares também precisam ser considerados indivíduos expostos a situações de estresse
que necessitam de ações de promoção de conforto, pois sofrem junto com o paciente.
Conforto é um conceito holístico, subjetivo e multidimensional influenciado pelos contextos
físicos, ambientais, sociais e psico espirituais, e se modifica no tempo e no espaço. É
resultante das interações que o indivíduo estabelece consigo, com aqueles que o circundam
e com as situações que enfrenta no processo de doença e cuidado em saúde. No momento
da internação de um parente na UTI, a atenção dos familiares fica centrada na condição de
ameaça à vida e na evolução do seu estado de saúde. Esse fato pode contribuir para o
desconforto desses familiares em virtude de mudanças na vida diária, de privação de sono,
de ansiedade pela expectativa de informações, bem como da presença de sentimentos
negativos suscitados pela situação. A vivência do desconforto envolve, igualmente, a
capacidade e as estratégias de enfrentamento utilizadas pela família, suas experiências
anteriores com internações hospitalares ou com a própria doença, bem como a posição que
o parente ocupa no contexto familiar. Neste contexto, a Política Nacional de Humanização
destaca a importância dos familiares como sujeitos do processo de cuidado em unidades de
cuidados intensivos, tornando imperativa a realização de medidas direcionadas a esse grupo
em especial, particularmente no que tange à promoção do conforto. As práticas de cuidado
direcionadas às demandas de conforto podem ajudar a minimizar o impacto da ruptura com a
vida familiar e cotidiana em decorrência da internação de um ente na UTI.A despeito de o
termo conforto aparecer com frequência na literatura de enfermagem, a produção é escassa
no que se refere a estudos que buscaram operacionalizá-lo. Este estudo justifica-se pela
necessidade de os pesquisadores se aproximarem dessa realidade, por meio de pesquisas
de campo, para conhecer as demandas dos familiares que têm um ente internado em UTI e
propor uma reflexão acerca das ações de promoção de conforto que podem ser
implementadas, pautadas nos preceitos de humanização e integralidade do cuidado. Neste
estudo objetivou-se desvelar o significado de conforto na perspectiva dos familiares de
pacientes internados em UTI e conhecer os principais motivos do desconforto vivenciado por
eles.

MÉTODO: Trata-se de estudo exploratório, descritivo, com abordagem

qualiquantitativa realizado com familiares de pacientes internados em UTI adulto de hospital
público do interior de São Paulo. Estabeleceram-se como critérios de inclusão: familiares com
idade igual ou superior a 18 anos; com parente internado na UTI no período compreendido
entre 48 horas e 7 dias; disponibilidade e condições emocionais autorreferidas para participar
da entrevista; e concordância em participar da pesquisa. Foram excluídos os participantes
que autorreferiram não ter condições emocionais para participar da entrevista. Foram
entrevistados até dois familiares de cada paciente internado na UTI. Para a coleta de dados
utilizou-se um instrumento constituído de três partes: a primeira foi destinada à coleta
dos dados sociodemográficos dos participantes; a segunda pelas informações acerca dos
pacientes internados na UTI; e, por fim, a última tinha duas questões abertas, a saber: “Na
sua opinião, o que significa ter conforto neste momento?”; e “Há algum motivo de desconforto
para o(a) senhor(a)? Se sim, o(a) senhor(a) poderia me dizer quais são?”. Os participantes
 93

foram abordados individualmente pela pesquisadora antes do horário de visita, na sala

de espera da UTI, e aqueles que atendiam os critérios de inclusão previamente estabelecidos
foram convidados a participar da pesquisa. Uma amostra não probabilística foi constituída
de 60 familiares que compareceram à UTI para visitar o ente internado, no período de julho a
setembro de 2015. Não houve recusa dos pacientes para participar da entrevista. Não houve
possibilidade de as transcrições das entrevistas retornarem aos participantes para a inserção
de comentários. As entrevistas foram realizadas individualmente em ambiente privativo, e
tiveram duração média de 20 minutos. O áudio foi gravado em sua totalidade em um gravador
de voz. Após as entrevistas, as falas foram transcritas e iniciou-se a análise dos discursos
obtidos, seguindo-se os passos metodológicos da técnica do DSC, que é uma técnica de
tabulação e organização de dados qualitativos fundamentados na Teoria da Representação
Social. Como o DSC retrata o pensamento do coletivo, configura-se também como uma
abordagem quantitativa, na medida em que expressa as opiniões compartilhadas pelos
indivíduos. Os passos metodológicos seguidos desde a obtenção das entrevistas até a
síntese do DSC incluíram: (a) leitura do conjunto dos depoimentos coletados; (b) leitura da
resposta a cada pergunta, marcando-se as expressões-chave selecionadas; (c) identificação
das ideias centrais de cada resposta; (d) análise de todas as expressões-chave e ideias
centrais, agrupando as semelhanças em conjuntos homogêneos; (e) identificação e
nomeação da ideia central do conjunto homogêneo; (f) construção dos discursos do
sujeito coletivo. Todas as etapas foram realizadas manualmente, ou seja, sem o auxílio de
programa computacional e por duas docentes com experiência na técnica do discurso do
sujeito coletivo (DSC). As variáveis referentes aos dados sociodemográficos dos
participantes foram analisadas descritivamente.

RESULTADOS: Com relação às características sociodemográficas, os familiares

eram predominantemente mulheres 45 (75%), com idade média de 40,8 anos. Trinta e três
delas tinham um companheiro (55% do total de participantes). Na amostra, 34 dos familiares
(56,6%) eram analfabetos ou tinham apenas o nível fundamental incompleto de ensino, e 38
(63,3%) eram praticantes do catolicismo. A partir da análise da transcrição das entrevistas,
foram identificadas as ideias centrais e as expressões-chave e organizados os discursos dos
dois temas com as respectivas ideias centrais e os discursos dos familiares.
Tema 1. Significado de conforto para familiares: Ideias centrais: esclarecimentos
sobre a ambiência/procedimentos; permanência do familiar na UTI; flexibilização das visitas;
proximidade do paciente; acesso à informação; suporte/apoio psicológico; comodidade. Ter
alguém aqui é muito difícil, eu larguei tudo. A impressão que tenho é que eu parei de viver. Eu
abandonei tudo para ficar com ele...Se ele não estivesse sedado e com aquele tubo eu ficaria
mais confortável. No fundo, o importante é que ele fique bem, volte para casa e fale, mesmo
depois de fazer aquele furo no pescoço. Para mim, se ele pudesse tomar água eu ficaria mais
confortável, bem como se minha irmã pudesse entrar junto comigo. Poder estar ao lado de
uma pessoa querida tranquiliza...Está fazendo muita falta lá em casa, me ajuda em tudo. A
UTI poderia ter poucos leitos para os enfermeiros e médicos darem mais atenção para a
gente. Além do que, eu gostaria que alguém me explicasse o que quer dizer aquelas coisas
que aparecem na telinha que fica ao lado da cama dele. Fico tranquila quando estou ciente
de tudo que está acontecendo. Mas conversar com a psicóloga é a única coisa que hoje me
faria ficar melhor, pois ter uma pessoa ao lado dando apoio na hora da espera para entrar na
UTI seria muito bom. Sentimos muito a falta de alguém nesta hora dando apoio e
compartilhando o que estamos vivendo. Além disso, faz muita falta um guichê direto para os
visitantes da UTI no horário de visita, a entrada lá embaixo é muito demorada. A informação
na visita das 11h poderia ser rápida, e poderíamos ter cadeira para sentar e água para beber
 94

dentro da UTI. No fundo somente desejo que ele melhore e que fique bem, porque ninguém
quer ver alguém nessa situação.
Tema 2. Principais motivos de desconforto sob a ótica dos familiares: Ideias
centrais: gravidade do paciente; ambiência e expectativa em relação à UTI; dificuldades
financeiras; restrição do horário de visita; distância do hospital; desesperança; permanência
do ente na UTI; comunicação ineficaz; incompreensão sobre procedimentos e condutas.
Saber que a minha mãe está na UTI já me deixa desconfortável. Saber que o estado dela é
grave... é muito triste. Na situação em que ela se encontra não sabemos o que fazer. Se eu
chegasse aqui, e visse que pelo menos ela não está sedada, que responderia, eu pegaria na
mão dela e teria esperanças..., mas ela está sedada e o médico disse que não é para ela
acordar agora, e que talvez não acorde mais..., mas desejo muito vê-la acordada. E
incomoda não saber como está lá dentro da UTI, na hora que a gente passa por essa porta
não sabemos como iremos encontrá-los. Os médicos não explicam direito o que está
acontecendo, eu não entendo, um dia é uma coisa e hoje é outra. Além disso, não ter
informação médica no horário da visita da tarde tem sido complicado. Não sei o que está
acontecendo, olho para o monitor e não entendo se está bem ou não. O maior problema para
mim hoje é ver essa catarreira. Também os ver angustiados, agitados e com falta de apetite é
difícil. Alguém poderia dar mais atenção ao paciente. Gostaria de poder ficar aqui 24 horas
por dia, se tivesse uma cadeira ali do lado dele eu ficava quietinha. Por outro lado, também
não é tão simples assim... Nem todos os dias consigo sair mais cedo do serviço e tampouco
entrar no horário que eu posso. Aqui é muito longe da minha casa, tenho que pegar dois
ônibus e não tenho dinheiro para vir nos dois horários de visita. Não fico nada confortável
quando entro aqui e vejo várias pessoas mal. Esse ambiente é ruim. Ver esse local cheio de
gente me deixa triste e desanimada”.

DISCUSSÃO: Neste estudo verificou-se maior participação de familiares do sexo

feminino, adeptos de alguma religião, com grau de parentesco direto e sem experiência prévia
com internação de familiar em UTI. Dados semelhantes aos encontrados em estudo realizado
com 14 familiares de pacientes internados em UTI adulto e geral de hospital público localizado
na cidade de Salvador. O contexto sociocultural brasileiro considera a mulher como cuidadora
por excelência e responsável pelo cuidado da vida familiar13.No entanto, a doença e a
hospitalização em UTI são situações estressantes para a família, que contribuem para a
exacerbação do desconforto. As fragilidades a que os familiares estão expostos, nesse
momento, podem não ser somente biológicas, mas também psíquicas e sociais, uma vez que
a doença e a internação se constituem em eventos que podem causar consternação, alteração
de papéis e de hábitos da vida cotidiana, além de desestruturação do núcleo familiar. Dados
que evidenciam a importância da sistematização de um cuidado pautado nos princípios de
integralidade pelos profissionais e serviços de saúde como forma de amenizar o sofrimento
dos familiares durante a internação hospitalar. Estudo realizado na Irlanda com 44 enfermeiras
intensivistas mostrou que embora 70% das participantes conhecessem a necessidade dos
familiares, apenas 4,2% foram capazes de classificá-las em ordem de importância. Para os
autores, apesar dos enfermeiros demonstrarem um bom conhecimento das necessidades dos
familiares dos pacientes e relatarem intervenções efetivas a elas, o conhecimento não se
traduz em prática. É imprescindível que os profissionais da saúde tenham conhecimento da
dinâmica da família, de suas potencialidades e condições de adaptação aos eventos
estressantes, para que seja considerada alvo da promoção do conforto e da assistência. A
promoção do conforto perpassa a valorização da autonomia, dos valores e das crenças do
familiar. A família deve ser considerada sujeito nas relações estabelecidas entre profissionais
e usuários e, portanto, requer uma escuta ativa, nem sempre valorizada no atual modelo
biomédico preponderante nos serviços de atenção à saúde, como evidenciado neste estudo.
 95

O enfermeiro, muitas vezes, em razão das exigências institucionais administrativas e

econômicas, acaba se distanciando de sua primordial função na UTI, que consiste no cuidado
ao paciente e ao familiar, fundamental para a promoção do conforto. Nesta pesquisa, o
ambiente da UTI foi um dos motivos de desconforto relacionados pelos participantes. Essas
unidades destacam-se pela complexidade do cuidado prestado e pela utilização de
tecnologias, que muitas vezes contribuem para evidenciar em seu ambiente o
intervencionismo e o curativismo. Este fato contribui para que o ambiente seja percebido pelos
familiares como frio, não acolhedor, impessoal e até mesmo agressivo. Nesse sentido, o
resgate de conceitos e práticas inerentes à humanização se tornou imprescindível e
desafiador, além de ser um dever moral, ético e legal dos profissionais da saúde. Humanizar
a assistência na UTI pressupõe integrar ao conhecimento técnico-científico responsabilidade,
sensibilidade e ética no cuidado aos pacientes e fami-liares18.Contudo, ainda se percebe que
há uma imensa necessidade de quebra de paradigmas quando a restrição dos horários de
visita emerge como motivo de insatisfação dos familiares. Embora a Política Nacional de
Atenção ao Paciente Crítico tenha como normativa assegurar, no mínimo, três visitas diárias
programadas aos familiares e um momento presencial com o médico, dentre outros direitos,
a intensa demanda de cuidados e a gravidade dos pacientes acabam sendo justificativas para
a não flexibilização das visitas. Por fim, para que a promoção de conforto seja efetiva no
âmbito da UTI é preciso que os enfermeiros assumam o protagonismo no acolhimento,
humanização, comunicação e demais ações que propiciam conforto aos familiares, numa
atuação interdisciplinar e pautada em princípios éticos. As limitações dos resultados do estudo
referem-se à realização da pesquisa em uma única UTI adulto e de hospital público. Ademais,
a escassez de estudos sobre a temática dificultou a comparação de nossos resultados, mas
também permitiu-nos vislumbrar que há grandes possibilidades de se desenvolver mais
pesquisas.

CONCLUSÃO: Nessa pesquisa, diante dos resultados esperados, eu concluo que

os resultados apresentam que tanto o conforto como os desconfortos vivenciados por famílias
estão diretamente relacionados às relações estabelecidas com o seu parente, a instituição e
as pessoas do sistema de atendimento hospitalar durante a permanência de seu ente na UTI.
É de grande diferença a forma como o familiar é tratado, e o paciente também, os familiares
envolvidos terão mais conforto, onde serem bem atendidos, onde a equipe passar segurança
pelas técnicas, conhecimento, entendimento, competência, relacionamento entre os
profissionais, onde a gestão for organizada, ambiente limpo, calmo, acolhedor, paciente,
respeitoso e muita troca de informação. Sabemos que nem todos os dias é fácil manter isso,
pois o setor de UTI é um ambiente tenso, há dias de muito estresse, perdas, e com isso se
torna difícil manter esse equilíbrio, mas o mínimo que for feito, para manter essas relações, o
paciente e seus acompanhantes irão se sentir confortáveis, pois como dito na pesquisa, o
maior nível de desconforto está nos limites para proximidade do parente, pouca informação e
organização. Os parentes já estão em um processo difícil, pois não saberão como serão os
próximos dias do ente internado, é dever dos profissionais ter o respeito por cada uma das
pessoas envolvidas.
 96

1.18 COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO PARA O CUIDADO PALIATIVO EM

CARDIOLOGIA

INTRODUÇÃO: Entende-se que a necessidade global de cuidados paliativos é

crescente em decorrência do aumento das doenças crônicas não transmissíveis e do
envelhecimento das populações. Despontam-se, nesse cenário, as doenças
cardiovasculares, que respondem por 39% das 40 milhões de pessoas que precisam de
cuidado paliativo a cada ano. Apesar da crescente prevalência de Insuficiência Cardíaca (IC)
e da alta carga de sintomas que a doença acarreta, quando comparadas com os pacientes
com doenças malignas, a literatura aponta que os pacientes portadores de insuficiência
cardíaca dificilmente recebem cuidados paliativos e, quando recebem, os cuidados diferem
qualitativa e quantitativamente. Explica-se que isso ocorre porque a IC apresenta um conjunto
de desafios à implementação eficaz dos cuidados paliativos. Ao longo do percurso da IC, os
portadores enfrentam períodos de exacerbação aguda produzindo uma trajetória não linear e
pouco clara. Assim, apesar das diversas ferramentas de orientação, a imprevisibilidade dessa
condição leva à incerteza prognóstica sobre a progressão, a exacerbação ou a morte. A falta
de conhecimento dos pacientes sobre a sua condição e a comunicação insuficiente entre os
profissionais também são barreiras. Aponta-se, por meio de dados internacionais, que os
pacientes portadores de IC geram um custo alto em saúde devido à quantidade de recursos
utilizados nos últimos seis meses de vida. Uma pesquisa realizada em quatro hospitais de
Nova Iorque mostrou que os pacientes que recebiam cuidados paliativos diminuíram o custo
hospitalar em torno de sete mil dólares quando comparados àqueles que recebiam cuidados
habituais. Revela-se, então, a efetividade do cuidado paliativo não apenas na preservação da
dignidade e qualidade de vida do paciente como, também, na esfera econômica. Sabe-se que
trabalhar com cuidados paliativos exige lidar não apenas com as necessidades físicas, mas
com os domínios espiritual, psicológico e social. São necessárias habilidades para
compreender a morte como um processo natural da vida, apoiar o paciente e a família na
redefinição constante de esperanças realistas, comunicar-se efetiva e constantemente com o
paciente, equipe de saúde e família, incluindo as más notícias e entender, de fato, o conceito
de cuidados paliativos e que não há conflito entre a administração de terapias que se destinam
a prolongar a sobrevida e os cuidados paliativos. Confrontam-se os enfermeiros,
frequentemente, com situações estressantes e trágicas como a morte e o luto. Para
administrar essas situações complexas, é necessário, ao enfermeiro, lançar mão de
competências que implicam saber mobilizar, integrar e utilizar recursos, conhecimentos e
habilidades no ambiente profissional. Com base nessas reflexões, levantou-se o seguinte
questionamento: quais as competências profissionais do enfermeiro para atuar com cuidados
paliativos em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardiológica? Utilizaram-se, como
aporte teórico para este estudo, as Competências Centrais em Cuidados Paliativos. Segundo
o referencial, o termo competência pode ser definido como “um agregado de conhecimentos
relacionados, habilidades e atitudes que afeta uma parte importante de um posto de trabalho”.
O autor ainda ressalta que a competência se relaciona com o desempenho no ambiente de
trabalho e que pode ser melhorada por meio da formação e do desenvolvimento profissional.
Identificaram-se, no referencial, diretrizes denominadas constituintes centrais dos cuidados
paliativos, assim designados por englobarem competências que devem ser consideradas
durante a aplicação desses cuidados. Eles refletem os valores subjacentes para a aplicação
dos princípios dos cuidados paliativos traduzindo, assim, o pensamento por trás das
competências necessárias para a atuação profissional nessa área. Os constituintes elencados
são: autonomia; dignidade; relação entre o profissional e o doente; qualidade de vida; posição
em relação à vida e à morte; comunicação; educação pública; abordagem multiprofissional e
perda e luto. Propuseram-se, para seguir a linha de constituintes centrais, as Dez
 97

Competências Centrais com o objetivo de compartilhar uma linguagem comum para a prática
de cuidados paliativos na Europa. São elas:
1. Aplicar os constituintes centrais dos cuidados paliativos no ambiente próprio e
mais seguro para os doentes e famílias;
2. Aumentar o conforto físico durante as trajetórias de doença dos doentes;
3. Atender às necessidades psicológicas dos doentes;
4. Atender às necessidades sociais dos doentes;
5. Atender às necessidades espirituais dos doentes;
6. Responder às necessidades dos cuidadores familiares em relação aos objetivos
de cuidar a curto, médio e longo prazos;
7. Responder aos desafios da tomada de decisão clínica e ética em cuidados
paliativos; 8. Implementar uma coordenação integral do cuidar e um trabalho interdisciplinar
em todos os contextos onde os cuidados paliativos são oferecidos;
9. Desenvolver competências interpessoais e comunicacionais adequadas aos
cuidados paliativos e
10. Promover o autoconhecimento e o contínuo desenvolvimento profissional.
Acredita-se que o cuidado paliativo é, por essência, colaborativo.
Assim, as dez competências transcendem o papel e a função de uma profissão
específica e são esperadas de todos os profissionais que atuam em cuidados paliativos
independentemente da área profissional. A identificação das dez competências se propõe a
orientar a formação dos profissionais da saúde no desenvolvimento de programas de
educação em cuidados paliativos, bem como ser essencial e relevante para a prestação da
prática clínica de alta qualidade. Indica-se, nesse contexto, compreendendo a necessidade
de desnudar o cuidado paliativo nas doenças que ameaçam a vida além dos limites da
oncologia, para a clínica cardiovascular, a discussão das competências necessárias para o
enfermeiro atuar na assistência ao paciente e à sua família em cuidados paliativos. Para tanto,
considerou-se essencial avaliar a prática do cuidar implementada.

OBJETIVO: Analisar as competências profissionais do enfermeiro para o cuidado

paliativo em Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica.

MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, qualitativo,

fundamentado no referencial teórico das Competências Centrais em Cuidados Paliativos.
Realizou-se o estudo na UTI Clínica de um hospital público cardiológico, após três meses da
implantação de um serviço de cuidados paliativos, com os enfermeiros que atuavam no
cuidado ao paciente com afecções cardiovasculares. Adotou-se, como critério de inclusão, o
envolvimento de enfermeiros que atuavam na UTI Clínica Cardiológica com cuidados
paliativos. Os critérios de exclusão abrangeram os enfermeiros de licença médica ou
afastamento no período da coleta dos dados. Coletaram-se os dados, posteriormente a esta
aprovação, no período de julho a setembro de 2017 por meio de entrevistas gravadas
individualmente. Para a entrevista, utilizou-se um roteiro semiestruturado, criado pelas
pesquisadoras, contendo dados de caracterização da amostra (idade, gênero, tempo de
experiência como enfermeiro em terapia intensiva, atuação na instituição e pós-graduação) e
perguntas abertas para a identificação das competências do enfermeiro, bem como sua
aplicação na prática diária. Empregou-se, para a interpretação dos dados, a técnica da
Análise de Conteúdo. Transcreveram-se as entrevistas e procedeu-se à leitura flutuante, para
a identificação das competências, a partir do discurso dos enfermeiros, seguidas pela
codificação e agrupamento de unidades em categorias comuns. Realizou-se dupla checagem
para a exclusão de repetições e classificação dos conteúdos. Classificaram-se as respostas
de acordo com a análise de conteúdo categorizando-as segundo as Dez Competências
 98

Centrais em Cuidados Paliativos, conforme o referencial teórico europeu adotado.

Entrevistou-se, quanto ao perfil dos respondentes, a totalidade de oito enfermeiros da UTI
Cardiológica, todos de sexo feminino e com faixa etária predominante entre 31 a 41 anos
(62,5%). Quanto ao tempo de experiência como enfermeiro, quatro (50%) deles possuíam
mais de dez anos. Com relação ao tempo de atuação em UTI, três (37,5%) possuíam entre
seis anos a dez anos e a mesma quantidade apresentou mais de dez anos. O tempo de
atuação na instituição variou, em sua maior parte, entre seis a dez anos (62,5%). Todos os
entrevistados possuíam, pelo menos, um curso de pós-graduação, sendo a maioria Lato
sensu em Cardiologia (75%), e somente um (12%) possuía pós-graduação Stricto sensu, o
doutorado. Identificaram-se, por meio dos relatos, 46 competências. Na categoria da
competência Nº1 - Aplicar os constituintes centrais dos cuidados paliativos no ambiente
próprio e mais seguro para os doentes e famílias, foram mencionadas 15 competências.
Seguem alguns relatos. (...) proporcionar, ao paciente, um ambiente tranquilo, próximo de
seus entes queridos. (E05); (...) elaborar os cuidados considerando os desejos da família.
(E05); (...) o horário de visita ampliado pro paciente em paliativo. (E01); (...) às vezes, tem que
fazer adaptações (...) às vezes, não tem estrutura física. (E02); (...) ter dimensionamento de
pessoal adequado. (E07). Acrescenta-se, porém, na mesma categoria, que não foram citadas,
de forma expressiva, competências relacionadas ao reconhecimento da necessidade do
doente e da família de um cuidado integral, além da compreensão de desejos, crenças e
cultura. Citaram-se nove competências pelos enfermeiros em relação à categoria da
competência Nº6 - Responder às necessidades dos cuidadores familiares em relação aos
objetivos de cuidar a curto, médio e longo prazos. A maioria está relacionada a esclarecer
dúvidas (...), orientar e promover educação da família. As competências de: orientar a família
após a morte; promover conforto à família; valorizar suas opiniões; aconselhar e trabalhar a
gestão de conflitos com os familiares foram citadas pela minoria dos entrevistados.
Destacaram-se, quanto à categoria da competência Nº10 - Promover o autoconhecimento e
o contínuo desenvolvimento profissional, seis competências. Dentre elas, aprofundar o
conhecimento (...), elaborar projetos e promover estudos sobre cuidados paliativos, preparar
a equipe para promover o conforto e bem-estar do paciente. No entanto, não houve citação
da competência de exercitar o autoconhecimento consciente das suas forças pessoais,
fragilidades e crenças morais e espirituais. Mencionaram-se, dentro da categoria da
competência Nº2 - Aumentar o conforto físico durante as trajetórias de doença dos doentes,
cinco competências, dentre elas, a observação e o reconhecimento dos sinais e sintomas
físicos comuns em fim de vida. Competências relacionadas à prevenção de possíveis
complicações e exacerbação de sofrimento não apareceram nas falas dos entrevistados.
Indicaram-se, em relação à categoria da competência Nº3 - Atender às necessidades
psicológicas dos doentes, quatro competências que englobaram os conceitos presentes no
referencial como identificar o sofrimento psicológico, dar apoio psicológico ao paciente e
familiares, proporcionar apoio emocional ao paciente e aliviar o sofrimento, o medo e a
ansiedade. Relataram-se, quanto às competências citadas na categoria Nº8 - Implementar
uma coordenação integral do cuidar e um trabalho interdisciplinar em todos os contextos onde
os cuidados paliativos são oferecidos, somente duas competências. O enfermeiro tem, como
principais competências...compor a equipe multiprofissional (...). (E05); O enfermeiro deve
atuar junto com a equipe multiprofissional (...). (E04). Ressalta-se que a competência de
identificar as responsabilidades de cada membro da equipe na prestação do cuidado não foi
citada por nenhum enfermeiro. Expõe-se, na competência Nº9 - Desenvolver competências
interpessoais e comunicacionais adequadas aos cuidados paliativos, que também foram
citadas somente duas competências que abordavam conceitos de realizar a comunicação
segura e eficaz e ter empatia. A criação de estratégias e a construção de uma relação
terapêutica com os doentes não foram citadas pelos entrevistados. Abordou-se, por meio de
 99

apenas um enfermeiro (12,5%), na categoria Nº5 - Atender às necessidades espirituais dos

doentes, sobre (...) permitir visitas religiosas (...). (E08) e nenhum referiu sobre integrar as
necessidades espirituais e religiosas dos doentes e famílias no plano de cuidados. Discorreu-
se também, por apenas um entrevistado, outra categoria, que foi a Nº7 Responder aos
desafios da tomada de decisão clínica e ética em cuidados paliativos. Nenhum dos
entrevistados citou sobre o agir com base em princípios bioéticos, quadros jurídicos nacionais
e internacionais, além da ciência de que o cuidado ético mais apropriado nem sempre coincide
com o desejo do paciente. Salienta-se, quanto à categoria Nº4 - Atender às necessidades
sociais dos doentes, que nenhum dos entrevistados abordou competências que englobassem
essas necessidades. Acentua-se que, durante a entrevista, quando questionados quanto à
aplicabilidade das competências citadas pelos enfermeiros, cinco (62,5%) deles responderam
que conseguem pôr em prática as competências citadas, porém, dois (25%) disseram que
não. Relacionam-se as competências não aplicadas à composição e à tomada de decisão
conjunta com a equipe multiprofissional e à educação dos profissionais e da família. Os
principais motivos citados são a necessidade do fortalecimento e integração da equipe
multiprofissional, da organização do trabalho, mediante a intensa demanda da unidade, as
limitações de estrutura física e o dimensionamento de pessoal, fatores que dificultam atender
às necessidades constantes dos familiares.

DISCUSSÃO: Percebe-se, por meio dos relatos, a preocupação do enfermeiro

quanto às adaptações estruturais para atender às necessidades dos pacientes, indo de
encontro ao referencial adotado, que considera a adaptação uma questão-chave da
integração bem-sucedida dos princípios dos cuidados paliativos, salientando que são os
profissionais que devem se adaptar e não o doente/família realizar alterações significativas
em suas circunstâncias de vida. Traduz-se, pelo relato sobre o dimensionamento de pessoal,
mais uma necessidade do que uma competência em si. Destaca-se que os recursos humanos
são indispensáveis para o desenvolvimento das competências necessárias ao cuidado
paliativo interferindo, assim, na implementação eficaz dos princípios preconizados para os
cuidados paliativos. Afirma-se, pela literatura, dentre as competências da categoria Nº1, dos
constituintes centrais, que não foram citados pelos enfermeiros, que um dos componentes
chave do cuidado paliativo é a autonomia de decisão do paciente e família no que se refere
aos procedimentos invasivos e medidas emergenciais como a reanimação cardiopulmonar. A
família deve participar do processo de fim da vida da forma mais saudável possível, ser
consultada sobre as condutas terapêuticas e respeitada em seus valores culturais reforçando,
assim, as competências englobadas na categoria Nº6. Deve-se incluir a família na assistência,
conforme relatado nos princípios dos cuidados paliativos, uma vez que a mesma se sente
mais segura quando compreende o processo da doença e participa do cuidado, além de que
é essencial que todos os conflitos envolvendo o cuidar sejam reconhecidos e tratados de
forma adequada e referenciados à ajuda especializada, quando necessário. A orientação e o
amparo no momento de luto devem ser concedidos aos familiares, além de encorajá-los a
planejar e participar dos rituais pós-morte para ajudá-los a compreender a real situação e
superar a perda do seu ente querido. Necessita-se, para o profissional que está envolvido
nesse tipo de cuidado, desenvolver as competências abordadas na categoria Nº10, que se
refere ao autoconhecimento e ao desenvolvimento profissional. A deficiência na educação,
desde a formação dos profissionais, é um dos principais obstáculos para a implantação de
cuidados paliativos. Os profissionais devem adquirir novos conhecimentos, sempre que
possível, e ter a capacidade de identificar suas competências e limites a fim de focar em seu
aprimoramento. A qualidade do cuidado está intimamente ligada às habilidades pessoais,
sendo destacada a necessidade de formação de enfermeiros com conhecimentos e
habilidades para cuidar de pacientes com doenças que ameaçam a vida. Encontram-se,
 100

dentre as competências relacionadas à categoria Nº2, aquelas relacionadas à observação e

ao reconhecimento de sinais e sintomas. Portadores de IC apresentam uma ampla variedade
de sinais e sintomas físicos como dispneia, dor torácica, edema, fadiga, intolerância ao
exercício, cãibras musculares, dor, anorexia, náuseas, constipação e incontinência. Dessa
forma, é necessário que o profissional seja capaz não apenas de avaliar e controlar, como
citado pelos enfermeiros, mas, também, antecipar e reavaliar os sinais e sintomas físicos do
paciente. A antecipação e a reavaliação de sinais e sintomas visam à prevenção de possíveis
complicações e exacerbações do sofrimento e, consequentemente, melhoram a qualidade de
vida dos pacientes. Entende-se, além de todos os sinais e sintomas relacionados ao quadro
clínico de IC, que pacientes cardiopatas frequentemente apresentam comorbidades
psiquiátricas como ansiedade e depressão. O diagnóstico dessas condições é relevante, uma
vez que a depressão está associada à maior taxa de mortalidade. Entretanto, muitas vezes,
o diagnóstico não é realizado devido à sobreposição dos sintomas da IC como perda de peso
e alterações no sono. A compreensão das necessidades psicológicas do paciente e as
intervenções de suporte são de extrema importância, uma vez que auxiliam não somente o
paciente, mas, também, a família. Compreende-se, em relação às competências da categoria
Nº8, do trabalho interdisciplinar, que, para atingir um dos principais objetivos do cuidado
paliativo, que é compreender e assistir as necessidades dos pacientes com doenças que
ameaçam a vida e atender a um de seus princípios, é necessária excelência na prática clínica
associada ao trabalho em equipe multiprofissional. Agregam-se também, pela atuação em
equipe multiprofissional, outros benefícios como a otimização do trabalho, a redução da
mortalidade e a melhora do tratamento dispensado aos pacientes. Apesar disso, a
competência de identificar e compartilhar as responsabilidades entre os membros da equipe
não foi citada pelos enfermeiros. Para que o trabalho em equipe se torne um meio de
continuidade de cuidados, é necessário o delineamento de papéis específicos e de
responsabilidades de cada membro visando a um objetivo comum e tornando, assim, a ação
em equipe mais efetiva. Considera-se a comunicação uma competência fundamental no
processo de finitude da vida, pois permite identificar as necessidades dos doentes e família e
é um instrumento de apoio emocional ao paciente. Entretanto, nenhum dos enfermeiros citou
a criação de novas estratégias de comunicação, nem explicitou sobre a construção de uma
relação terapêutica com os doentes e a consideração do nível de informação que a família e
o paciente querem receber. Um estudo envolvendo enfermeiros que atuavam com pacientes
com IC em cuidados paliativos mostrou que dentre as principais barreiras da comunicação
estão a falta de tempo do profissional e o medo de tirar as esperanças do paciente, enquanto
que um bom relacionamento com o paciente e oportunidades repetidas de discussão são
fatores que facilitam a comunicação entre o profissional e o paciente. Constata-se que as
competências relacionadas à espiritualidade não apareceram de forma expressiva nas falas
dos entrevistados. A espiritualidade é vista como uma estratégia para lidar com as dificuldades
e está associada a menores índices de depressão, desespero e desesperança em pacientes
em fase final de vida. A literatura aponta que o maior indicador de boa assistência ao paciente
em cuidado paliativo é a atenção aos aspectos religiosos. Assim, é necessário, aos
profissionais, tornar as necessidades espirituais parte integrante da assistência e meio de
fornecer um ambiente de apoio. Demonstra-se que nenhum profissional trouxe, em suas falas,
a tomada de decisão baseada em princípios éticos. Os profissionais que atuam com pacientes
em cuidados paliativos devem se preparar para enfrentar e tomar decisões frente a dilemas
éticos. Portanto, é necessário que o profissional desenvolva a competência de conhecer e
lidar com esses desafios levando em consideração todas as legislações vigentes, além dos
princípios básicos que envolvem a benevolência, a não maleficência, a autonomia e a justiça.
Adverte-se que a ausência de relatos em relação à categoria Nº4, das necessidades sociais,
é preocupante, uma vez que dentre os sintomas mais comuns nos portadores de IC estão a
 101

perda de independência na realização de atividades de vida diária e o isolamento, ambos

estreitamente relacionados à questão social. Além disso, o paciente em cuidados paliativos
hospitalizado possui preocupações acerca de assuntos externos e, portanto, os profissionais
devem avaliar o contexto social do paciente e da família, proporcionar informações sobre
benefícios e direitos à saúde e assistência social, quando necessário, além de habilitar esses
doentes a gerir seus próprios assuntos pessoais quando possível. Infere-se que essa falta de
relato pode decorrer da compreensão de que essa não é uma competência do profissional
enfermeiro e, sim, do assistente social, o que de fato é. Entretanto, avalia-se que fatores
sociais, psicológicos, espirituais e físicos fazem parte do cuidado integral e o enfermeiro,
respeitando a competência específica de cada área profissional, frequentemente, recebe as
demandas e necessidades do paciente e família e tem, como competência, que compreender
o contexto social, além de referenciar para a ajuda especializada. Representa-se, por meio
das competências centrais, um norteador para a prática profissional. Assim, é importante que
o profissional esteja consciente dos fatores que possam impactar a consolidação das suas
competências profissionais para implantar e antecipar medidas que garantam a prestação
adequada dos cuidados paliativos. Em se tratando de um serviço recentemente implantado,
o diagnóstico inicial das competências do enfermeiro representa um norte para a consolidação
do trabalho da equipe multiprofissional, da clarificação das competências do enfermeiro e das
especificidades do cuidado paliativo na cardiologia fortalecendo o desenvolvimento do
serviço. Detectou-se que os enfermeiros relataram dificuldades em aplicar as competências
relacionadas à tomada de decisão em equipe multiprofissional e à educação dos profissionais
e da família devido à intensa demanda de trabalho, às limitações da estrutura física e à
escassez de recursos humanos. A relevância de promover um trabalho de equipe
interprofissional é reconhecida e valorizada pelo referencial, o que aponta a necessidade do
fortalecimento desse aspecto para que a equipe possa providenciar o apoio necessário ao
doente e à família durante o processo de doença. Nota-se que uma das barreiras citadas em
literatura é a falta de informações fornecidas aos pacientes e familiares em relação à
progressão e à gravidade da doença. O impacto disso é o desconhecimento do real curso da
doença, o que dificulta a discussão de metas de cuidado. Complementa-se que a educação
dos profissionais é outro ponto importante. Os profissionais, que atuam com pacientes
paliativos, devem capacitar-se, por meio da educação permanente e dos treinamentos em
serviço, para desempenhar ações guiadas pelo conhecimento e fornecer cuidados com
qualidade, de forma individualizada e integral, que atendam às necessidades dos pacientes e
de seus familiares. Depreende-se, das falas dos entrevistados, que a demanda de trabalho, a
falta de recursos humanos e as limitações de estrutura física estão intimamente ligadas à
dificuldade de realização das competências de tomada de decisão e educação profissional e
familiar. A gestão de pessoas e a estrutura física adequada tornam-se postos-chave para a
qualidade da assistência ao paciente paliativo, uma vez que deve existir uma estrutura de
leitos e locais próprios para o desenvolvimento de ações que visam ao cuidado humanizado
do paciente, além de ajustar as necessidades do perfil dos pacientes ao quantitativo ideal de
funcionários. Na ausência desse dimensionamento adequado e com uma estrutura limitada,
a sobrecarga passa a ser uma consequência visível e os profissionais acabam exercendo
múltiplas funções em sua jornada de trabalho gerando até mesmo um estresse ocupacional.
Sugere-se, para tanto, que é necessário prover condições para que o enfermeiro possa
assistir o doente em sua integralidade permitindo, ao paciente que está em sua finitude,
completar seu ciclo vital com dignidade.
 102

CONCLUSÃO: Segundo essa pesquisa, conclui-se então que o cuidado paliativo deve fazer
parte da educação em serviço, é importante que os profissionais entendam que o objetivo do
cuidado paliativo que é qualidade de vida até a morte, ao contrário de qualquer sofrimento.
Esse cuidado paliativo, zela pelo conforto do paciente, atendendo as necessidades
psicológicas, sociais e espirituais dele, e o principal objetivo é cumprir os princípios do cuidado
com a vida. É ressaltado que muitas das dificuldades dos profissionais realizar esse trabalho
ainda melhor, é a falta de estrutura por parte da gestão, como a estrutura física, e alta
demanda de trabalho, fazendo os profissionais terem uma sobrecarga de trabalho e assim
vivendo em um ambiente estressante. Esses profissionais que atuam diretamente com
pacientes paliativos, devem estar constantemente capacitados, treinados, com educação
permanente para desempenhar a função com conhecimento e qualidade, tornando os últimos
dias de vida desse paciente mais confortável e tranquila.
 103

1.19 INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM

PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA

INTRODUÇÃO: As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são

uma questão importante de segurança do paciente, pois acometem milhares de pessoas a
nível mundial e constituem uma das principais causas de complicações e óbitos em indivíduos
hospitalizados. As IRAS impactam a morbimortalidade, aumentam o tempo de permanência
nas Unidades de Terapia Intensiva e elevam os custos associados à assistência em saúde.
São consideradas complicações graves e de tratamento difícil por serem ocasionadas por
microrganismos resistentes. A infecção hospitalar, segundo o Ministério da Saúde (MS), é
definida como a infecção que acomete o indivíduo após sua admissão e que se manifesta
durante a internação ou após a alta. Em 2007 o Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) recomendou a substituição do termo infecção hospitalar por IRAS, visto que acometem
não somente os hospitais, mas também outros serviços de atenção à saúde. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) estima que no mundo um em cada dez pacientes são afetados por
infecções hospitalares, cuja maior incidência ocorre em países subdesenvolvidos. No Brasil,
conforme o Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, em 2017
o número de hospitais que notificaram casos de IRAS em UTI adulto alcançou um percentual
de 72%. No mesmo ano, em Santa Catarina, 233 hospitais notificaram casos de infecção em
UTI adulto, índice que compreende as infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS),
associadas ao cateter venoso central (CVC), pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAVM) e infecção do trato urinário (ITU) associada ao cateter vesical de demora (CVD),
causadas principalmente por Staphylococcus coagulase negativa, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, entre outras. Nas instituições hospitalares o
risco de adquirir uma infecção é significativamente maior para pacientes em cuidados
intensivos por causa do contato profissional, uso de equipamentos e dispositivos invasivos,
imunossupressores, internação prolongada, uso incoerente de antibióticos e maior
possibilidade de contaminação do ambiente de cuidado, fator que favorece o surgimento de
microrganismos naturais seletivos. Nestas circunstâncias, tornou-se relevante conhecer as
características das IRAS em pacientes internados na UTI Cardiológica, considerando que a
cirurgia cardíaca é um procedimento de alta complexidade. Em contexto nacional, esta
proposta justifica-se pela escassez de estudos focados na incidência das infecções, nas
características demográficas e clínicas, nos principais microrganismos e sítios acometidos
pela infecção em pacientes internados em UTI Cardiológica. Diante do exposto, as respostas
a serem alcançadas nesta pesquisa visam contribuir para um conhecimento contextualizado
que indique a situação atual da incidência destas IRAS, de forma a elaborar medidas de
controle voltadas para a prevenção e melhor manejo das infecções. Neste sentido, este estudo
teve como objetivo conhecer as características das IRAS em pacientes internados em UTI
Cardiológica em 2017.

MÉTODOS: Trata-se de estudo descritivo, realizado de forma transversal a partir

das notificações de IRAS feitas na CCIH e UTI Cardiológica de um hospital de referência
ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS), localizado no estado de Santa Catarina, A UTI do
estudo tem quatorze leitos, recebe pacientes adultos em estado crítico e com doenças
cardíacas, realizando atendimentos predominantemente cirúrgicos. Utilizando as definições
propostas pelo CDC, foram incluídos no estudo os pacientes internados na UTI por mais de
24 horas com diagnóstico de IRAS. A coleta se deu inicialmente por meio de um levantamento
retrospectivo de IRAS registradas na CCIH e posteriormente nos prontuários dos pacientes
da UTI com IRAS. As variáveis investigadas foram: demográficas (sexo e idade) e clínicas
 104

(sítio de infecção, dispositivos invasivos, tipo de agente etiológico, patologia de base,

comorbidades e desfecho clínico).

RESULTADOS: Verificou-se que, entre os 146 pacientes internados na UTI

Cardiológica, 86 casos de IRAS foram notificados pela CCIH, cuja incidência abrangeu 58,9%,
principalmente pacientes do sexo masculino, com predomínio das faixas etárias de 71 a 80
anos (39,6%) e 61 a 70 anos (24,4%) Tabela 1. Características demográficas dos pacientes
notificados com IRAS na UTI Cardiológica de um hospital de referência do estado de Santa
Catarina em 2017.

Em relação ao sítio de infecção, a topografia mais frequente foi a do trato

respiratório (58,1%), associada ao uso de ventilação mecânica (83,7%), CVD (69,8%) e CVC
(58,2%), causada por Pseudomonas aeruginosa (27,9%), Klebsiella pneumoniae (26,7%) e
Acinetobacter Baumannii (19,8%), e com permanência média de 35,4 dias, cujo tempo mínimo
foi de 3 dias e o máximo de 142 dias (Tabela 2). A patologia de base mais frequente foi a
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (19,8%), seguida pela parada cardiorrespiratória
(PCR) (17,6%). Todos os pacientes deste estudo apresentavam alguma comorbidade, dentre
elas hipertensão arterial sistêmica (HAS) (64,7%), diabetes mellitus (DM) (34,9%), doença
arterial coronariana (DAC) (24,7%) e tabagismo (18,6%). Como desfecho clínico, a alta clínica
foi a mais registrada (55,8%), ainda que 44,1% dos casos tenham resultado em óbito (Tabela
2).
 105

DISCUSSÃO: A incidência de IRAS relatada neste estudo (58,9%) é semelhante

aos valores mencionados em pesquisas anteriores envolvendo as IRAS em UTI, nas quais as
taxas variaram entre 35,5% a 61,6%. A maior frequência de notificações de IRAS ocorreu em
indivíduos do sexo masculino (62,8%), corroborando outros estudos. Isso pode estar
associado ao déficit de autocuidado, o que aponta para a necessidade de fortalecer as
estratégias de educação em saúde, promoção de autonomia e reconhecimento da própria
doença. De acordo com a faixa etária, a frequência de IRAS foi maior em pacientes com idade
entre 71 a 80 anos. Estudos anteriores mostraram que há fatores, como a idade e as
comorbidades, entre elas a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença cardíaca
crônica, que determinam disfunções orgânicas e influenciam a imunossupressão de
pacientes, contribuindo para o surgimento de IRAS. O principal sítio de infecção identificado
foi o trato respiratório, com 58,1% dos casos, dado comparável aos já publicados. Dentre os
fatores de risco estão o tempo de ventilação mecânica, doença pulmonar crônica, tabagismo,
sepse, doença neurológica, trauma e uso prévio de antibiótico. Do ponto de vista
epidemiológico, a ITR afeta aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas na UTI,
principalmente em indivíduos ventilados mecanicamente. Ainda corroborando os achados
deste estudo, o MS afirma que os principais fatores para que a ITR se desenvolva estão
associados à diminuição da imunidade, presença de microrganismos multirresistentes e
contaminação do ambiente. Neste estudo, o trato urinário foi o segundo principal sítio de
infecção, com percentual de 43%. De encontro a tais argumentações, estudos anteriores
associaram o uso de técnicas invasivas ao desenvolvimento de IRAS. Pesquisa conduzida na
Arábia encontrou correlação estatisticamente significativa entre ITU e uso de CVD, e entre a
ICS e o uso de CVC. Alguns fatores, como o uso de cateteres vesicais em pacientes sem
indicação médica ou uso do cateter por mais tempo do que o necessário, foram
significativamente associados ao desenvolvimento de ITU. As ICS apresentaram frequência
de 30,2%, incidência que pode ser explicada pela contaminação do cateter, geralmente
causada por manipulação inadequada. Na UTI outros possíveis reservatórios são os
profissionais colonizados, além de objetos e vestuário contaminados que podem disseminar
patógenos e, consequentemente, as IRAS, favorecidas exponencialmente pela baixa adesão
à higienização das mãos. Os pacientes que durante a internação na UTI Cardiológica
utilizaram ventilação mecânica (83,7%), CVD (69,8%) e CVC (58,2%) eram suscetíveis a
maiores riscos de desenvolver infecção. Em consonância com este resultado, estudo
 106

conduzido em um hospital de ensino em Minas Gerais verificou que o tempo de intubação,

permanência do CVC e CVD foram os preditores independentes para o desfecho de infecção
após cirurgias cardíacas. Considerando os agentes etiológicos notificados, a Pseudomonas
aeruginosa foi a mais frequente, com média de incidência de 27,9% no ano de 2017, resultado
semelhante ao encontrado em uma UTI no Distrito Federal (21,4%). Estudos salientam que a
Pseudomonas aeruginosa é um dos principais patógenos encontrados em amostras do trato
respiratório de pacientes hospitalizados, cuja consequência é o prolongamento do tempo de
internação, aumento dos custos hospitalares e maior incidência de morbimortalidade. Neste
estudo, a ICC foi a patologia de base mais frequente (19,8%). Esse dado pode ser explicado
devido aos fatores que aumentam a probabilidade de sua ocorrência, denominados de
doenças cardiovasculares. Entre esses, os principais são a hipertensão arterial, diabetes
mellitus, tabagismo, dislipidemia, sedentarismo e obesidade. Além disso, as patologias de
base, quando associadas a doenças cardiovasculares, são consideradas um grave fator de
risco para o desenvolvimento de IRAS, pois são doenças que tendem a causar alterações
hemodinâmicas e funcionais no indivíduo, assim como desestabilizam os mecanismos de
defesa do organismo. Embora a alta hospitalar tenha sido o desfecho mais frequente, o
registro de óbitos foi relevante (44,1%). O percentual de mortalidade entre pacientes com
IRAS pode estar associado à internação na UTI, considerando que este setor recebe os
pacientes em estado mais grave. Os pacientes que se internaram por causas cardíacas e que
foram submetidos a cirurgia foram mais suscetíveis à aquisição de IRAS, considerando sua
instabilidade hemodinâmica no período, presença de comorbidades, diversidade de
procedimentos invasivos realizados e maior tempo de uso de drogas vasoativas. As IRAS e
sua taxa de mortalidade associada continuam a ser um grande desafio no cuidado ao paciente
crítico, uma vez que estão associadas a patógenos multirresistentes. Nesses casos, a taxa
de mortalidade chega a ser cinco vezes maior. Ações de educação permanente, elaboração
de protocolos (bundles) de prevenção e controle, e técnicas de higienização correta das mãos
têm se mostrado efetivas para reduzir as infecções. Neste estudo, as IRAS acometeram mais
pacientes do sexo masculino. Entre infecções, as três mais significativas foram ITR, UTI e
ICS. Sobre o perfil microbiano encontraram bactérias gram-negativas Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii teve o maior número de
incidentes. Existem vários fatores contribuintes ocorrência desses microrganismos na UTI,
como sua diversidade e disseminação agentes causados pelo fluxo de pacientes submetidos
à cirurgia, doença de base, uso de dispositivos invasivos, longa permanência hospitalar,
estado imunológico, idade e uso drogas imunossupressoras. Além disso, o uso de antibióticos
pode contribuir para a ocorrência de resistência aos antimicrobianos, o que dificulta o
tratamento do paciente e aumentando os custos hospitalares. A coleta de dados sobre IRAS
em UTIs de cardiologia demonstrou a incidência semelhantes aos achados da literatura e
confirma o conhecimento das propriedades infecções neste setor. As dificuldades encontradas
neste estudo incluem a falta de formulários de notificação criados pela CCIH porque nem
todas as variáveis definidas foram encontradas, de tal forma que a necessidade de
preenchimento de formulários completos deve ser reforçada melhorar o processo de relatório
e revisão de HAI.

CONCLUSÃO: Sabemos que as infecções são problemas “comuns” em UTIs e geram alto
custo nos orçamentos dos hospitais, como também aumentam a taxa de mortalidade. Alguns
fatores que podem contribuir com o surgimento de IRAS é a hipertensão arterial sistêmica,
doença cardíaca crônica, diabete mellitus, idade, comorbidade, que influenciam a
imunossupressão dos pacientes. Também foi constatado alto índice de IRAS desenvolvidas
através de doença pulmonar crônica, tempo estendido em internações, ventilação mecânica,
tabagismo e uso de antibióticos. Essas IRAS estão ligadas a microrganismos
 107

multirresistentes, que podem ser disseminados por aparelhos invasivos, grande fluxo de
pacientes em cirurgias, longas estadias hospitalar, assim, tornando o controle das IRAS uma
tarefa difícil envolvendo esforço multiprofissional, e até assim as vezes não é suficiente. Então,
conclui-se que quanto mais estudos aprofundados sobre esse tema, mais vidas serão salvas,
por que existem vários fatores que podem fazer as IRAS se proliferar, é fácil de ser adquirido,
mas não é fácil de combater.
 108

1.20 AVALIAÇÃO DA DOR DE RECÉM-NASCIDOS DURANTE

PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM TERAPIA INTENSIVA

INTRODUÇÃO: A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a

dor como uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão
tecidual real ou potencial. A sensação dolorosa tem papel fisiológico e funciona como um sinal
de alerta para percepção de algo que ameaça à integridade física do organismo. O manuseio
da dor na criança e no recém-nascido (RN) é complexo. Compreende elementos referentes à
própria criança, aos profissionais de saúde e aos seus familiares. Também, é fundamental a
participação dos pais no processo de avaliação e intervenção para alívio da dor, pois
conhecem seus filhos. O recém-nascido prematuro (RNPT) em média, recebe cerca de 130 a
234 manipulações nas primeiras 24h, muitas delas dolorosas. Os estímulos dolorosos agudos
no RN desencadeiam uma resposta ao estresse que inclui modificação em nível
cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e comportamental, entre outros. Essas
respostas fisiológicas são acompanhadas por uma reação endócrino-metabólica de estresse,
com liberação de hormônios como adrenalina, noradrenalina e cortisol, podendo resultar em
hiperglicemia e catabolismo proteico lipídico, o que interfere no equilíbrio homeostático que já
é precário no RNPT. Nesse sentido, a medição da condutividade da pele como um instrumento
para mensurar a dor e desconforto durante procedimentos invasivos nas unidades de terapia
intensiva neonatal (UTIN) mostra que, apesar da utilização de sedação e analgesia, os RN
sentem dor e desconforto associados a procedimentos terapêuticos e de diagnóstico. Os
profissionais têm conhecimento do quanto a internação do RNPT na UTIN está associada a
inúmeros procedimentos, tais como punções venosas, sondagens orogástricas e vesicais,
glicemia capilar, curativos, aspiração de vias áreas e intubação orotraqueal, que podem
desencadear desconforto, estresse e dor. Além disso, existem ruídos, luzes fortes, contínuas
e manuseio constante. Nesse sentido, a equipe de enfermagem avalia a dor do RNPT por
meio de mudanças fisiológicas e comportamentais. As fisiológicas compreendem: taquipneia,
taquicardia, diminuição na saturação de oxigênio, aumento da pressão arterial, da pressão
intracraniana e sudorese palmar; as mudanças comportamentais incluem: movimentos
corporais, expressão facial, padrão de sono, vigília e choro. Considera-se importante que a
equipe multiprofissional avalie a dor do RN embasada em evidências científicas, aliadas à
criação de políticas institucionais sobre controle da dor, uso de instrumentos de mensuração
validados, bem como protocolos de analgesia e atividades de educação permanente em
serviço. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a dor de RN submetidos a
procedimentos invasivos por meio da aplicação de uma escala validada.

MÉTODOS: Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva, transversal,

realizada em uma UTIN de uma Instituição hospitalar filantrópica, porte IV, do noroeste do
Estado do Rio Grande do Sul. A referida unidade disponibiliza 8 leitos neonatais para o
Sistema Único de Saúde (SUS). A equipe compreende nove médicos pediatras, um
enfermeiro coordenador, seis enfermeiros assistenciais, 28 técnicos de enfermagem, três
fisioterapeutas e uma escriturária. Participaram do estudo 34 RN internados na referida
unidade nos meses de dezembro de 2012, janeiro e fevereiro de 2013. A avaliação da dor foi
realizada associada aos seguintes procedimentos invasivos: punção venosa, aspiração
orotraqueal, teste de glicemia capilar periférico, intubação, sondagem orogástricas, passagem
de cateter central de inserção periférica (PICC), drenagem de tórax. A partir dessa avaliação,
intensidade da dor dos RN pesquisados foi relacionada ao procedimento técnico realizado. O
instrumento de coleta de dados foi a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) que avalia a dor da
criança, com base nos seguintes parâmetros comportamentais e fisiológicos: expressão facial,
choro, respiração, braços, pernas e estado de alerta. Conforme evidenciado na tabela 1 que
 109

integra a avaliação da dor pela NIPS. Participaram da pesquisa todos os RN pré-termo, termo,
pós-termo e lactentes, internados na UTIN, no período de coleta de dados. A avaliação da dor
dos RN foi realizada por profissionais de enfermagem, enfermeiros e técnicos de enfermagem,
durante a realização de procedimento invasivo. Ressalta-se que esses profissionais tiveram
capacitação para avaliação da dor com a NIPS, e foi realizado um teste piloto, em que a
pesquisadora acompanhou e avaliou a dor em conjunto, com vistas à capacitação para sanar
dúvidas e evitar erros de avaliação. Os resultados são apresentados em tabelas cruzadas.
Tabela 1. Avaliação da dor com a Neonatal Infant Pain Scale

RESULTADOS: Dos 34 RN participantes da pesquisa, 35,3% eram do gênero

feminino e 64,7% do gênero masculino. Quanto à idade gestacional, a maioria, 70,6% era de
pré-termos, os demais 29,4 a termo.

Tabela 2. Avaliação da dor de recém-nascidos durante procedimentos invasivos,

segundo a idade

Na tabela 2 está apresentada a avaliação da dor dos RN no decorrer da realização de

procedimentos técnicos, conforme a idade gestacional. Nela, os RN foram classificados em
pré-termo e a termo. Evidencia-se que o procedimento de aspiração de tubo orotraqueal e/ou
vias aéreas foi o que mais causou dor nos RN. No entanto, o procedimento de punção venosa
foi o que teve maior percentual de dor moderada e intensa. Ainda em relação aos dados da
tabela 2, observou-se que o teste de glicemia capilar periférica nos RN pré-termo causou dor
leve, moderada e intensa, com percentuais elevados para dor moderada e intensa; já os RN
 110

a termo apresentaram percentual elevado de dor moderada diante desse procedimento.

Durante a intubação e sondagem orogástrica, o tipo de dor predominante nos RN pesquisados
foi classificada como intensa. Sequencialmente, na tabela 3, é explicitada a avaliação da dor
nos procedimentos realizados no RN, segundo o gênero. Nesta constata--se que quando
submetidos aos procedimentos de aspiração de TOT e/ou VAS, punção venosa, teste de
glicemia capilar periférica, sondagem orogástrica e intubação, os RN do gênero masculino
apresentaram maior percentual de dor intensa quando comparados aos RN do gênero
feminino.
Tabela 3. Avaliação da dor de recém-nascidos durante procedimentos invasivos,
segundo o gênero

DISCUSSÃO: Os resultados obtidos vêm ao encontro da literatura, a qual mostra

que a incidência de prematuros é maior do que a de RN a termo. Desse modo, o tratamento
terapêutico nessa fase inicial da vida influencia significativamente a qualidade de vida desses
bebês. Na sua grande maioria, os RNPT necessitam de suporte ventilatório, e a aspiração de
secreções traqueais e de vias aéreas se faz necessária para manutenção da sua
permeabilidade. Estudo que utilizou a escala do perfil de dor do prematuro (PIPP) em RN
submetidos à aspiração traqueal mostrou que apresentaram dor durante aspiração da cânula
traqueal, identificada por reações comportamentais e fisiológicas: testa franzida, olhos
espremidos, sulco naso labial aprofundado, alteração da frequência cardíaca e saturação de
oxigênio. Assim, a aspiração traqueal além de ser dolorosa, é invasiva, portanto, exige
avaliação da necessidade da realização do respectivo procedimento. Pesquisa avaliou a dor
de RN prematuros e a termo em hospitais na China quando expostos a procedimentos
dolorosos. A maior parte dos procedimentos foi realizada nos primeiros três dias. RN
prematuros com idade gestacional de 28 e 29 semanas, tiveram mais dor do que os nascidos
de gestação de 30 semanas ou mais (p<0,001). A aspiração traqueal foi a mais realizada em
prematuros e a punção venosa foi a mais comum em RN a termo. Além disso, intubações
traqueais e punção venosa femoral foram os procedimentos mais dolorosos. No entanto,
nenhum dos procedimentos dolorosos foi acompanhado de analgesia. A punção venosa é um
procedimento essencial e realizado frequentemente na assistência ao RN em UTIN, e foi o
procedimento que mais desencadeou dor moderada e intensa nos pesquisados. Considera-
se essa uma das práticas mais difíceis e rotineiras no RN. Desse modo, a agilidade do
profissional de enfermagem no momento da punção venosa, a organização, o preparo do
material e a preocupação com o número de tentativas de punções no RN prematuro são
medidas que podem otimizar o procedimento e dessa forma reduzir a dor. Estudo comparativo
para avaliar a intensidade da dor de 24 RN prematuros na UTIN, durante coleta de sangue
arterial, com o uso da NIPS, onde cada um foi seu próprio controle, utilizou glicose a 25% e
água destilada em bebês, dois minutos antes da coleta. Os autores descreveram que essa
 111

estratégia possibilitou que o RN ficasse mais tranquilo durante o estímulo doloroso, e as

alterações fisiológicas não variaram nos dois grupos e as comportamentais estavam ligadas
diretamente à intensidade da dor durante o procedimento doloroso. Outra investigação, na
qual foi avaliada a dor em RN prematuros durante o procedimento de punção venosa com a
NIPS, os autores constataram que 31% tiveram dor. Esse resultado vem ao encontro da
pesquisa ora analisada. Os autores demonstraram que a avaliação e o manuseio da dor no
RN prematuro necessitam de um cuidado integral da enfermagem durante a realização de
procedimentos, independentemente da complexidade; além disso, deve-se valorizar esse
processo como um sinal vital de importância clínica. Estudo avaliou 49 RN nas diferentes
faixas etárias quanto às habilidades de autorregulação em resposta a um estímulo doloroso e
associações entre respostas comportamentais e cardiovasculares durante punção de
calcâneo para coleta de sangue. Foram comparadas crianças de 28-31 e de 32-34 semanas
de idade gestacional ao nascimento. Os autores afirmaram que ambos os grupos tiveram
indicações comportamentais e cardiovasculares de estresse em resposta à coleta de sangue,
porém os RN com idade gestacional mais jovem (28-31 semanas) foram fisiologicamente mais
reativos. Os resultados obtidos com a presente pesquisa no que tange à avaliação da dor
durante procedimentos invasivos apontam para a importância de o enfermeiro que atua na
respectiva unidade preparar adequadamente a equipe de enfermagem. Esse preparo inclui
fundamentação teórica sobre dor aliada à atualização técnica dos procedimentos realizados
nos RN. O resultado de uma pesquisa que caracterizou uma equipe de enfermagem e
identificou formas de avaliação e manuseio da dor de RN prematuro, com 42 profissionais de
enfermagem, contribui com essa reflexão. A equipe pesquisada demonstrou conhecimento
acerca da dor no neonato e da capacidade do RNPT de sentir dor até mais que o RN a termo.
Referiram utilizar escalas para avaliação de dor, dentre elas, a NIPS. Os autores enfatizaram
que a equipe, ao diagnosticar a dor, deve adotar medidas não farmacológicas de
posicionamento/manuseio e sucção não nutritiva para o alívio da dor e a organização do
RNPT. E, após as respectivas intervenções, reavaliou o RNPT para verificar a eficácia da
intervenção. E ainda, a equipe pesquisada avaliou a punção venosa e a manipulação
excessiva/reposicionamento como os procedimentos mais dolorosos realizados nos RN e
esses resultados vão ao encontro da presente pesquisa. No que se refere à dor durante a
inserção do PICC, os resultados da presente pesquisa revelam que desencadeia dor forte nos
pesquisados e esse resultado vai ao encontro do estudo em que autores dimensionaram a
dor durante a inserção do cateter e compararam desde a punção venosa até sua progressão.
A dor variou de moderada a intensa nos neonatos. A partir desses resultados, considera-se
que diante da impossibilidade de evitar procedimentos invasivos dolorosos, é importante
prevenir os efeitos negativos do procedimento, aliado a estratégias para controlar a dor, em
especial não farmacológicas, para reduzir o agravamento do estado clínico do RN. Na
presente pesquisa, a dor dos RN no decorrer de sondagem orogástrica foi avaliada como
forte. Nesse sentido, estudo encontrou resultado semelhante. Diante desses resultados,
destaca-se a necessidade de os profissionais serem criteriosos ao avaliar a indicação desse
e de outros procedimentos, bem como de utilizar estratégias para amenizar ou aliviar a dor.
Um trabalho realizado com 32 enfermeiros de uma unidade neonatal de um hospital particular
do município de São Paulo buscou identificar como avaliam a dor no RN. Mostrou que os
parâmetros mais utilizados pelos enfermeiros para avaliação da dor foram: expressão facial e
choro, seguido de alteração de sinais vitais, agitação e os parâmetros utilizados na NIPS.
Citaram como métodos farmacológicos usados para alívio da dor analgésico anti-inflamatório
não esteroide, opioide potente e sedativo. E como métodos não farmacológicos mudança de
decúbito, massagem local, sucção não nutritiva/ chupeta ou dedo enluvado e banho de
imersão. Assim, é importante refletir sobre o diagnóstico de dor no RN que não consegue
verbalizar a dor. Sugere-se conhecer e implantar nos serviços de saúde escalas de avaliação
 112

da dor validadas de acordo com a especificidade e individualidade de cada paciente. E ainda,

que esses profissionais sejam capazes de aplicar métodos não farmacológicos para o
manuseio da dor, e desse modo promover assistência humanizada.

CONCLUSÃO: Os recém-nascidos, não podem nos falar claramente a dor que

estão sentindo, ou o desconforto. E é por isso que a equipe de enfermagem avalia a dor do
recém-nascido de acordo com mudanças comportamentais, e fisiológicas, vendo sinais de
aumento da pressão arterial, taquipneia, taquicardia, sudorese palmar, choro, expressão
facial, padrão de sono e movimentos. Estando em UTIN passam por procedimentos que
causam dor, ou até mesmo toda a aparelhagem que ficam neles durante seu tempo de
permanência, faz com que fiquem desconfortáveis, e é de extrema importância a utilização
das escalas de avaliação de dor, para os mesmos terem uma internação mais humanitária e
uma recuperação menos dolorosa. Dessa forma, eu concluo que os profissionais devem estar
preparados para todos os sinais indicando alguma dor na utilização desses mecanismos, e
proporcionar o alívio imediato, para acalmar esses recém-nascidos que já tem motivo para
sofrer bastante.
 113

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através desse trabalho, pôde-se perceber que a UTI é um campo de atuação

fundamental na vida do paciente para ser feito um trabalho voltado a eles e minimização do
sofrimento. Todos os temas que senti relevante em trazer aqui, descrevem a melhor forma de
um atendimento mais humanizado, e a grande deficiência dos profissionais de saúde em se
adequar em inovações tecnológicas e métodos mais eficientes e práticos para a efetivação
dos trabalhos. Essas pesquisas foram feitas no intuito de melhorar esses atendimentos,
levantando questões que mesmo com tantas inovações, ainda existe um défice de
entendimento.
Também pude notar a partir das pesquisas referente a UTI Neonatal, que uma
geração é mais do que uma barriga, uma criança e sim um processo que envolve histórias de
vida, construção de uma nova subjetividade e cada um em sua individualidade. Além disso,
foi possível perceber a importância dos profissionais capacitados na UTI Neonatal e nos
serviços que compõe esse conjunto para com intervenções de sucesso.
É gratificante por estar aprendendo sobre essa área linda da saúde, onde tudo
pode acontecer e mesmo assim existem profissionais que amam a profissão e fazem um
trabalho excepcional. Escolhi temas relacionados ao atendimento humanizado, por que é o
que eu prezo em fazer sendo uma profissional da saúde, os pacientes são pessoas, sente
dor, sentem medo, e tem o direito de ser bem tratado, e isso irei levar pra vida, pois a UTI é
uma área difícil, geralmente são pacientes que já tem uma condição grave, eles merecem
respeito, carinho e atenção.
Eu concluo então, que a UTI é peça-chave para a recuperação desses pacientes,
e de recém-nascidos com necessidades, pois é o ambiente adequado, com aparelhagem,
para qualquer situação e será feito o melhor trabalho da equipe para salvar uma vida. E que
mais pesquisas sejam feitas para comprovar métodos a serem incluídos nessa área,
inovações tecnológicas para serem implementadas, assim podendo diminuir a taxa de
mortalidade que temos todos os anos no nosso país e que os profissionais sejam cada vez
mais capacitados, para a realização de todos os trabalhos fornecidos, cada um com sua
função, em um conjunto resultando em um trabalho humano e eficaz.
 114

REFERÊNCIAS

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