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ndice
Prefcio............................................................................................................................... 11
PARTE I: TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO ADULTO, ADOLESCENTE,
GRVIDA E CRIANA....................................................................................................... 13
1. Introduo..................................................................................................................... 15
2. Aconselhamento e Testagem do HIV............................................................................ 16
3. Estadiamento da Infeco pelo HIV OMS (2006)....................................................... 22
4. Frmacos Anti-Retrovirais Disponveis em Moambique.............................................. 34
5. Critrios para Iniciar o TARV em Moambique e Regimes Teraputicos....................... 50
6. Tratamento Antiretroviral em Doentes com Tuberculose.............................................. 54
7. Apoio Psicossocial e Adeso ao TARV........................................................................... 57
8. Nutrio e HIV............................................................................................................... 67
9. Preveno da Transmisso Vertical do HIV: Cuidados da Mulher Grvida
HIV+ e da Criana Exposta........................................................................................... 75
10. Seguimento Clnico e Laboratorial................................................................................ 89
11. Efeitos Adversos dos Anti-Retrovirais........................................................................... 99
12. Falncia Teraputica...................................................................................................... 113
13. Monitoria e Avaliao do Programa de TARV................................................................. 119
PARTE II: TRATAMENTO DA INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO,
ADOLESCENTE, GRVIDA E CRIANA.......................................................................... 125
1. Manifestaes Gastrointestinais no Paciente com HIV................................................ 127
2. Manifestaes Respiratrias no Paciente com HIV...................................................... 132
3. Tuberculose................................................................................................................... 143
4. Manifestaes Neurolgicas Associadas Infeco por HIV........................................ 153
5. Febre no Paciente HIV+................................................................................................ 171
6. Malria.......................................................................................................................... 173
7. Manifestaes Cutneas Associadas Infeco por HIV............................................. 183
8. Abordagem Sindrmica das Doenas de Transmisso Sexual...................................... 197
9. Reaco Medicamentosa.............................................................................................. 206
PARTE III: PROFILAXIA DAS INFECES OPORTUNISTAS NO ADULTO
E CRIANA........................................................................................................................ 209
1. Recomendaes para Profilaxia de Doenas Oportunistas em Adultos
e Crianas Infectados pelo HIV..................................................................................... 211
PARTE VI: PREVENO APS VIOLNCIA SEXUAL E PROFILAXIA
PS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV...................................................................... 217
1. Violncia Sexual e Infeces Transmitidas Sexualmente (ITS)...................................... 219
2. Preveno e Profilaxia Ps Exposio Ocupacional ao HIV........................................... 224
Referncias Bibliogrficas.................................................................................................. 230
Anexos
1. Pacote Pr-TARV (Adultos)..............................................................................................233
2. Pacote Pr-TARV para Crianas e Adolescentes infectadas por HIV...............................234
3. Ficha de Seguimento de HIV para Adultos......................................................................235
4. Ficha de Seguimento de HIV para Crianas....................................................................237
5. Aconselhamento e testagem em sade; Registo dirio de actividades.........................239
6. Avaliao de Edemas......................................................................................................240
7. Manejo da Desnutrio Aguda (Criana dos 0-15 Anos).................................................241
8. Manejo da Desnutrio Aguda Quando o ATPU Estiver Disponve para Adultos............243
9. Quantidades de ATPU durante Fase de Reabilitao Nutricional para
Crianas Entre 6m e 15 Anos.........................................................................................245
10. Quantidade de ATPU (saquetas) para Suplementao Alimentar para
Crianas com Idade Entre 6m e 15 Anos........................................................................245
11. Tabela de ndice de Massa Corprea (parte 1)................................................................246
12. Tabela de ndice de Massa Corprea (parte 2)................................................................247
13. Algoritmo do Diagnstico Precoce em Crianas Expostas.............................................248
14. Diagnstico Presuntivo em Crianas Expostas...............................................................249
15. Ficha de Notificao de Reaces Adversas aos Medicamentos...................................250
16. Formulrio de Solicitao de Mudana de Esquema Teraputico...................................252
17. Ficha Clnica de Sarcoma de Kaposi................................................................................253
18. Ficha Clnica de Seguimento de Sarcoma de Kaposi......................................................254
19. Ficha de Resumo Mensal dos Casos de Sarcoma de Kaposi.........................................255
20. Ficha de Registo de Sarcoma de Kaposi.........................................................................256
21. Algoritmo de Sfilis Congnita.........................................................................................257
22. Folha de Trabalho.............................................................................................................259
23. Ficha de Notificao de Casos de Violncia....................................................................260
24. Profilaxia Ps Exposio ao HIV......................................................................................261
Algoritmos
1. Algoritmo Nacional de Testagem do HIV com Testes Rpidos........................................20
2. Fluxo de Trabalho do ATS................................................................................................21
3. Incio TARV......................................................................................................................51
4. Apoio Psicossocial..........................................................................................................61
5. Uso da Carga Viral do HIV Perante Suspeita de Falncia Teraputica em
pacientes adultos e crianas...........................................................................................116
6. Tratamento da Candidase Oral e Esofgica no Paciente HIV+.......................................128
7. Abordagem da Diarria Aguda no Paciente HIV+ Adulto................................................130
8. Diarria Crnica...............................................................................................................131
9. Manifestaes Respiratrias Agudas..............................................................................133
10. Manifestaes Respiratrias Crnicas (1).......................................................................134
11. Manifestaes Respiratrias Crnicas (2).......................................................................135
12. Diagnstico de Tuberculose em Crianas Menores de 14 Anos.....................................149
13. Cefaleia Intensa e Persistente........................................................................................154
14. Febre Prolongada Sem Sinal Focal..................................................................................172
15. Diagnstico e Tratamento Adequado dos Casos de Malria...........................................180
16. Diagnstico e Tratamento Adequado dos Casos de Malria em Grvidas......................181
17. Corrimento Uretral..........................................................................................................200
18. lcera Genital no Homen e na Mulher...........................................................................201
19. Corrimento Vaginal..........................................................................................................202
20. Dor no Baixo Ventre........................................................................................................204
21. TPI para Crianas Infectadas pelo HIV............................................................................214
22. Abordagem da Violncia Sexual no adulto......................................................................223
Quadros
1. Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes
(2006) Detalhada..........................................................................................................22
2. Classificao do Estadiamento da OMS Peditrico (2006) Detalhada.........................28
3. Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR)..............................................35
4. Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa................................................................39
5. Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR)....................................40
6. Inibidores da Protease (IP)..............................................................................................41
7. Inibidores da Integrase...................................................................................................43
8. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais
importantes dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa..............................44
9. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais
importantes do Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa......................................45
10. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais
importantes dos Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa.......................46
11. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais
importantes dos Inibidores da Protease.........................................................................47
12. Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais
importantes Inibidor da Integrase...................................................................................49
13. Critrios para o incio de TARV em Moambique............................................................50
14. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambiqueem Adultos e
Crianas 5 Anos...........................................................................................................52
15. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em Crianas < 5 Anos..................52
16. Classificao do estado nutricional para crianas dos 6 meses at aos 14 anos............72
17. Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas e lactantes
usando o PB....................................................................................................................72
18. Classificao do estado nutricional das mulheres grvidas usando o
ganho de peso na gestao...........................................................................................72
19. Classificao do estado nutricional para indivduos adultos (> 18 anos).........................73
20. Critrios de Suspenso da Suplementao ou Reabilitao Nutricional.........................74
21. Opes de PTV disponveis em Moambique................................................................78
22. Incio TARV nas mulheres grvidas em US a oferecer Opo A......................................80
23. Seguimento clnico e laboratorial da mulher grvida e lactante em TARV.......................82
24. Dosagem de Cotrimoxazol..............................................................................................86
25. Dosagem de Nevirapina..................................................................................................87
26. Dosagem de Zidovudina.................................................................................................87
27. Seguimento Clnico e Laboratorial pre-TARV (para adulto e criana 5 anos).................91
28. Controlo Clnico Laboratorial do adulto aps incio TARV.............................................92
29. Controlo Clnico Laboratorial da criana aps incio TARV............................................93
30. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para mulheres..............................95
31. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para homens................................96
Prefcio
A pandemia do HIV/SIDA constitui um enorme desafio para o Pas em geral e
para o Servio Nacional de Sade (SNS) em particular. Vrias medidas tm vindo a
ser tomadas nos ltimos anos pelo Ministrio da Sade de Moambique (MISAU)
para minimizar o impacto negativo da infeco pelo HIV que atinge predominantemente a populao em idade produtiva e reprodutiva, com todas as consequncias futuras que isso implica. Dentre essas medidas, salienta-se a rpida expanso
imprimida nos ltimos anos ao acesso ao tratamento antiretroviral, paralelamente
ao reforo, imprescindvel, das medidas preventivas.
A complexidade do tratamento antiretroviral e das infeces oportunistas,
acrecidas do desafio que a expanso do TARV levanta, requer que os profissionais
da sade envolvidos no tratamento dos pacientes atingidos pelo HIV/SIDA estejam
cada vez mais e melhor capacitados para lidar com essa patologia, propiciando aos
doentes uma teraputica racional, segura e eficaz e minimizando as complicaes
inerentes mesma.
neste mbito que se insere a publicao do presente Guia, elaborado por especialistas moambicanos tomando em conta os avanos e consensos na cincia mais
recente neste domnio.
Espero que este Guia constitua um instrumento de grande utilidade para os profissionais de sade envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV,
permitindo assegurar, ao nvel do SNS, uma abordagem padronizada dos pacientes
infectados pelo HIV, por forma a garantir o uso racional e cientiificamente fundamentado dos escassos meios disponveis.
Maputo, aos 14 de Fevereiro de 2014
O Ministro da Sade
Dr Alexandre J.L.Manguele
11
PARTE I
Tratamento Antiretroviral
no Adulto, Adolescente,
Grvida e Criana
CONTEDOS
1. Introduo........................................................................................... 15
2. Aconselhamento e Testagem do HIV............................................ 16
3. Estadiamento da Infeco pelo HIV OMS (2006)..................... 22
4. Frmacos Anti-Retrovirais Disponveis em Moambique........ 34
5. Critrios para Iniciar o TARV em Moambique e
Regimes Teraputicos...................................................................... 50
6. Tratamento Antiretroviral em Doentes com Tuberculose....... 54
7. Apoio Psicossocial e Adeso ao TARV........................................... 57
8. Nutrio e HIV.................................................................................... 67
9. Preveno da Transmisso Vertical do HIV: Cuidados
da Mulher Grvida HIV+ e da Criana Exposta............................ 75
10. Seguimento Clnico e Laboratorial.............................................. 89
11. Efeitos Adversos dos Anti-Retrovirais........................................ 99
12. Falncia Teraputica....................................................................... 113
13. Monitoria e Avaliao do Programa de TARV........................... 119
1. Introduo
A eficcia do tratamento antiretroviral transformou a infeco pelo HIV numa
doena crnica, permitindo s pessoas infectadas e sob tratamento terem a perspectiva de vida prolongada e com qualidade.
PARTE I
Introduo
15
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
16
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
O ATIP deve ser assumido como parte da rotina dos profissionais de sade das
Unidades Sanitrias. Todo o provedor de sade previamente capacitado em aconselhamento e testagem para o HIV (Mdico, Tcnico de Medicina Geral, Agente de
Medicina, Tcnico do Laboratrio, Enfermeiro Geral, Enfermeira da SMI, Parteira)
pode realizar aconselhamento e oferecer o teste do HIV aos utentes.
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
17
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
Consentimento informado
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
19
PARTE I
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
ACONSELHAMENTO
SEROPOSITIVO
INDETERMINADO
SEROPOSITIVO
20
SERONEGATIVO
INDETERMINADO
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
HIV(+) com
sintima de
TB
CONSULTA DE MEDICINA
HIV(+) com ou
sem sintoma de
ITS
RESULTADO DE HIV
Continuao do
aconselhamento para
o HIV
ACEITOU FAZER
TESTE PARA HIV
NO ACEITOU FAZER
TESTE PARA HIV
Aconselhamento
pr-teste HIV,
Despiste de ITS
Despiste de TB
Aconselhamento
e Testagem do Hiv
SALA DE
ACONSELHAMENTO
PARTE I
21
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
A infeco pelo HIVpara adultos e crianas com idade acima de 18 meses pode ser reconhecida por 2 testes rpidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado
a qualquer um dos critrios clnicos abaixo mencionados.
Nota: A informao sobre diagnstico pelo HIV nas crianas com idade menor de 18
meses pode encontrar no captulo de diagnstico.
O estadiamento clnico, segundo a OMS, faz parte da consulta clinica, e deve ser
refeito a cada consulta. O doente s pode avanar do estadio I aos estadios mais
avanados (II,III,IV) e nunca pode voltar a um estadio anterior.
A classificao a seguir a utilizada em Moambique, em quadros diferentes para os
adultos(includas as mulheres grvidas) e crianas, j que existem algumas condies
clnicas que variam no que diz respeito definio de estadio para cada faixaetria
Quadro 1: Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e
Adolescentes(2006) Detalhada
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Assintomtico
No se aplica
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente (LGP)
Histologia (bipsia).
22
Diagnstico Clnico
Infeces recorrentes
das vias respiratrias
superiores (episdio
actual +1ou mais nos
ltimos 6 meses)
Herpes zster
Diagnstico Definitivo
Diagnstico clnico.
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Diagnstico clnico.
Ulceraes orais
recorrentes (2 ou mais
episdios em 6 meses)
Diagnstico clnico.
Diagnstico clnico.
Dermatite seborreica
Diagnstico clnico.
Infeces fngicas do
leito ungueal
Queilite angular
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
3 ou mais deposies de
consistncia reduzida documentadas e dois ou mais
amostras de fezes analisadas
sem evidncia do patgeno
(precisa de culturas de fezes,
que geralmente no so disponveis em Moambique).
Diagnstico clnico.
Febre persistente e
inexplicada (intermitente ou constante)
por mais de 1 ms
Candidase oral
23
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Diagnstico clnico
TB Pulmonar
Isolamento do M.
tuberculosis na cultura
de escarro, Rx trax com
mudanas tpicas de TB.
Infeces bacterianas
severas (por exemplo:
pneumonia, meningite,
empiema, pio miosite,
infeces dos ossos
ou articulaes,
bacteriemia e doena
inflamatria plvica
severa).
Isolamento de bactrias
de locais especficos
(geralmente est]ereis) [teste
normalmente no disponvel
em Moambique].
Gengivite ou estomatite
ulcerativa necrotizante
aguda, ou periodontite
necrotizante aguda
Diagnstico Clnico
Diagnstico a partir de
hemograma. Sem explicao
por outra doena no
relacionada com HIV. Sem
resposta a suplementao
com ferro e vitaminas, antimalricos e antiparasitrios
(segundo protocolos nas
guias nacionais e outros).
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Anemia inexplicada
(< 8 g/dl), neutropenia
(< 500 cels/mm3) ou
plaquetopenia crnica
(< 50.000 cels/mm3) por
mais de 1 ms
Sndrome de caquexia
24
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Pneumonia bacteriana
severa e recorrente
Candidase esofgica
Aspecto macroscpico
na endoscopia ou
broncoscopia, microscopia
de espcime ou histologia.
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Tuberculose extrapulmonar
Isolamento de M.
tuberculosis ou histologia
compatvel de amostra
correspondente ou evidncia
radiolgica de TB miliar (Rx
trax com infiltrado uniforme
e difuso de tipo miliar ou
microndulos).
Sarcoma de Kaposi
Aspecto macroscpico na
endoscopia ou broncoscopia
ou histologia.
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Pneumonia por
Pneumocistis Jirovecii
(PCP)
25
Manifestao Clnica
Histologia ou demonstrao
do CMV no lquor por
cultura ou PCR-DNA. (teste
normalmente no disponvel
em Moambique).
Toxoplasmose em
Sistema Nervoso
Central
Diagnstico de excluso e
(se disponvel) Tomografia
ou Ressonncia Nuclear
Magntica
Isolamento do Cryptococcus
neoformans de stios extrapulmonares (por exemplo,
teste de tinta da China do
LCR positivo) ou teste de
antgeno criptoccico no
lquor ou sangue.
Alterao neurolgica
progressiva (cognitiva,
linguagem, modo de andar,
debilidade dos membros,
perdas visuais e paresias
dos nervos cranianos)
associada a leses em
substncia branca na
neuroimagem ou PCR
positivo para poliomavirus
JC no liquor.
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Infeco disseminada
por Mycobacterias no
tuberculosas
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
(LEMP)
26
Diagnstico Definitivo
PARTE I
Diagnstico Clnico
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Cistos identificados
na colorao de Ziehl-Nielsen modificada. (Teste
normalmente no disponvel
em Moambique).
Isosporiose crnica
Identificao de
isspora nas fezes (teste
normalmente no disponvel
em Moambique)
Micose disseminada
(coccidiomicose, histoplasmose peniciliose)
Histologia; Deteco
de antgenos no tecido
afectado; cultura ou
microscopia de espcime
clnico ou hemocultura.
(Testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Bacteriemia recorrente
por Salmonella no
typhi
Hemocultura
Linfoma no-Hodgkin
cerebral ou de clulas B
Neuroimagem
compatvel; histologia;
(testes normalmente
no disponveis em
Moambique)
Carcinoma do colo do
tero invasivo
Citologia ou histologia
Leishmaniose visceral
Histologia (amastigotes
visveis) ou cultura de
amostra correspondente
Nefropatia associada
ao HIV
Bipsia renal
Cardiomiopatia
associada ao HIV
Cardiomegalia e evidncia
de disfuno ventricular
esquerda confirmada por
ecocardiograma
Fstula rectovaginal
associada ao HIV
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Criptosporidiose crnica
(com diarreia por mais
de 1 ms)
27
Estadio I (Crianas)
Manifestao Clnica
PARTE I
Diagnstico Clnico
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Assintomtico
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente (LGP)
Diagnstico Definitivo
No se aplica
Diagnstico Clnico
Estadio II (Crianas)
Manifestao Clnica
28
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Hepatoesplenomegalia
persistente inexplicada
Diagnstico Clnico
Prurigo
Diagnstico Clnico
Diagnstico Clnico
Queilite angular
Diagnstico Clnico
Diagnstico Clnico
Diagnstico Clnico
Diagnstico Clnico
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Ulceraes orais
recorrentes (2 ou mais
episdios em 6 meses)
Diagnstico Clnico
Herpes Zster
Diagnstico Clnico
Infeces recorrentes
das vias respiratrias
superiores
Diagnstico Clnico
Diagnstico Clnico
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Microscopia ou cultura.
29
Manifestao Clnica
Diagnstico Definitivo
Diagnstico clnico
TB ganglionar
TB Pulmonar (histria de
contato com adulto com BK
positivo)
Isolamento do M. tuberculosis na
cultura de escarro, Rx trax alterado.
Pneumonia bacteriana
grave recorrente
Gengivite ou estomatite
ulcerativa necrotizante
aguda, ou periodontite
ulcerativa necrotizante
aguda
Diagnstico Clnico
LIP sintomtica
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
30
Diagnstico Clnico
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Estadio IV (Crianas)
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Malnutrio aguda
ou crnica grave, ou
malnutrio grave que no
responde a teraputica
habitual.
Pneumonia por
Pneumocistis (PCP)
Aspecto macroscpico na
endoscopia, microscopia de
espcime tissular ou aspecto
macroscpico na broncoscopia ou
histologia.
TB disseminada/ extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Aspecto macroscpico ou
histologia.
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
31
Manifestao Clnica
PARTE I
Diagnstico Definitivo
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Histologia ou demonstrao do
CMV no lquor por cultura ou
PCRDNA.
Toxoplasmose em Sistema
Nervoso Central com incio
em idade superior a 1 ms
Isolamento do Cryptococcus
neoformans de stios extrapulmonares ou teste de antgeno
criptococo no lquor ou sangue.
Neuroimagem demonstrando
atrofia e calcificao dos gnglios
basais, excludas outras causas.
Criptosporidiase crnica
(com diarreia)
Isosporiase crnica
Identificao de Isspora.
32
Diagnstico Clnico
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Neuroimagem: ao menos 1
imagem com efeito de massa;
histologia de espcime relevante.
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
(LMP)
Alterao neurolgica
progressiva associada a leses
em substncia branca na
neuroimagem ou PCR positivo
para poliomavirusJC no lquor.
Nefropatia sintomtica
associada ao HIV
Bipsia renal
Cardiomiopatia sintomtica
associada ao HIV
Cardiomegalia e evidncia de
disfuno ventricular esquerda
confirmada por ecocardiograma
PARTE I
Estadiamento da
Infeco Pelo Hiv
Oms (2006)
Linfoma no-Hodgkin
cerebral ou de clulas B
33
34
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Sigla
ABC
Nome
Genrico
ABACAVIR
ABC300+3TC150
ABC60+3TC30
Em associao esto
disponveis os seguintes
comprimidos:
Comprimido dispersvel
60mg
Comprimido
300mg
Apresentao
De 25 a
29,9
24h
De a 17 24,9
De 10 a 13,9
12h
De 6 a 9,9
24h
De 14 a 16,9
12h
Doses de
Doses de
comprimidos comprimidos
Peditricos* para
adolescentes/
adultos
De 3 a 5,9
Intervalo
de Peso
(kg)
Posologia
1.5h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
No necessita de ajuste na
posologia
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
Administrar
com ou sem
alimentos
PARTE I
35
Sigla
d4T
ESTAVUDINA
- d4T6+3TC30+NVP50
- d4T6+3TC30
- d4T30+3TC150+NVP200
Em associao esto
disponveis os seguintes
comprimidos:
- d4T30+3TC150
Apresentao
De 25 a 29,9
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
De a 17 24,9
De 10 a 13,9
De 6 a 9,9
De 14 a 16,9
24h
12h
12h
24h
Doses de
comprimidos
para
adolescentes/
adultos
Doses de
comprimidos
Peditricos*
De 3 a 5,9
Intervalo
de Peso
(kg)
Posologia
1,4h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
20mg
24/24h
10-25
15 mg
24/24h
15mg
12/12h
<60kg
Doentes em Hemodilise:
usar a mesma dose da Dep.
Cr (ml/min). Dose aps
dilise no dia da dilise.
20mg
12/12h
>60kg
Dose diria
26-50
Dep
Cr.(ml/
mim)
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
36
Nome
Genrico
Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos.
PARTE I
Sigla
3TC
LAMIVUDINA
Adulto:
150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia
Criana: 4mg/kg 2x/dia
Em associao:
(Veja d4T, AZT, TDF)
Posologia
Comprimido
150mg
Apresentao
5-7h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
150mg na 1
dose e a seguir
100mg 1xdia
150mg na 1
dose e a seguir
50mg 1xdia
50mg na 1 dose
e a seguir 25mg
1xdia
10-29
<10
<5
Doentes em Hemodilise:
200mg a cada 96horas (dar
a dose aps a dilise se
estiver no dia da dose)
150mg a cada
24h
Dose
30-59
Dep Cr.
(ml/
mim)
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
Nome
Genrico
Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos.
PARTE I
37
Sigla
AZT
ZIDOVUDINA
AZT300+ 3TC150
AZT300+ 3TC150+
NVP200
AZT60+ 3TC30
AZT60+ 3TC30+ NVP50
Em associao esto
disponveis os seguintes
comprimidos:
Cpsula 300mg
Suspenso de 10mg/ml
Apresentao
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
1
1
De 25 a 29,9
De a 17 24,9
De 10 a 13,9
De 14 a 16,9
De 6 a 9,9
24h
12h
24h
12h
1
Doses de
comprimidos
para
adolescentes/
adultos
Doses de
comprimidos
Peditricos*
De 3 a 5,9
Intervalo de
Peso
(kg)
Dose teraputica:
4-9kg 12mg/kg 12/12 horas
9-30kg 9mg/kg 12/12 horas
Criana:
Dose profilctica:
4mg/kg 12/12 horas durante 6 semanas
Prematuro <34semanas: 1,5mg/kg, de
12/12horas,2 semanas depois passar a 2
mg/kg.
Adulto: 300mg12/12h
Posologia
1,2h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
Dose
300mg 12/12h
300mg 12/12h
300mg 1xdia
Dep
Cr.
(ml/
mim)
30-59
10-29
<10
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
38
Nome
Genrico
Interaco
com
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos.
PARTE I
Sigla
TDF
Nome
Genrico
TENOFOVIR
Em associao:
TDF300+ 3TC300+ EFV600
TDF300+3TC300
Posologia
Comprimidos 300 mg
Apresentao
17h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
300mg 2x
semana
10-29*
300mg a cada
48h
Dose
30-49
Dep Cr.
(ml/
mim)
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
Administrar
com ou sem
alimentos
PARTE I
39
40
Sigla
EFV
NVP
Nome
Genrico
EFAVIRENZ
NEVIRAPINA
Suspenso de 10mg/ml
Comprimido 200mg
Cpsulas de 600mg,
200mg, 50mg
Apresentao
Dose de manuteno:
- Crianas > 2meses aos 8 anos: 7mg/kg/
dia, 2x dia
- Crianas > 8anos: 4mg/kg/dia, 2x dia
Dose mxima: 400mg/dia
Na criana:
Dose de induo: 4mg/kg/1xdia (14 dias)
No adulto:
Dose de induo: 200mg/dia (14 dias)
Dose de manuteno: 200mg 12/12h
Se interrupo > 7 dias, reiniciar com
200mg/dia
Crianas:
10 a <15 kg - 200 mg, 1 x dia
15 kg a < 20 kg - 250 mg, 1 x dia
20 kg a < 25 kg - 300 mg, 1 x dia
25 kg a 32,5 kg - 350 mg, 1 x dia
32,5 kg a 40 kg - 400 mg, 1 x dia
> 40 kg - 600 mg, 1 x dia)
Posologia
25-30h
4055h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
No necessita de ajuste
(no dialisvel)
No necessita de ajuste
(dialisvel)
Posologia na
Insuficincia renal ou
heptica*
Administrar
com ou sem
alimentos
Administrar
com ou sem
alimentos,
evitando
somente
refeies muito
gordurosas
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
RITONAVIR
LOPINAVIR/r
Nome
Genrico
RTV
LPV/r
Sigla
Cpsula gelatinosa
100mg
Comprimido 100mg
Suspenso de
80/20mg/ml
Comprimidos de
100mg/25mg
Comprimidos de
200mg/50mg
Apresentao
Criana:
Ritonavir 100mg (com lopinavir)
10-13,9kg 1cp-1cp
14-24,9kg 2cp-1cp
25-29,9kg 2cp-2cp
Criana:
Posologia
35h
56h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
Insuficincia heptica:
evitar uso
Insuficincia renal:
No necessita de ajuste
(no dialisvel)
No necessita de ajuste
(no dialisvel)
Posologia na
insuficincia renal ou
heptica*
Administrar,
preferencialmente, com
alimento para
melhorar a
tolerncia
Administrar
com alimentos
Interaco
com
alimentos
PARTE I
41
42
DRV
DARUNAVIR
Adulto:
Associado com RTV: DRV/r 600mg 2x/dia +
RTV 100mg 2x/dia
Criana: (para crianas com idade > 3 anos)
10-20mg/kg 12/12 horas
Criancas 20-30kg: 375mg darunavir 2x/dia
Crianas 30-40kg: 450mg darunavir 2x/dia
Crianas > 40kg: 600mg 2x/dia
Comprimido 75mg e
150mg
Adulto:
Associado com RTV: ATV 300mg 1x/dia +
RTV 100mg 1x/dia
Criana:
15-20kg 8,5mg/kg
>20kg
7mg/kg
15-25kg 150mg ATV/ 80mg RTV
25-32 kg 200mg ATV/100 mgRTV
32-39kg 250mg ATV/ 100mg RTV
Posologia
Comprimidos
revestidos de 300
mg
150mg
300mg
Cpsula de 100 mg
Apresentao
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Insuficincia renal: No
necessita de ajuste
Insuficincia heptica:
usar com precauo em
casos ligeiros a moderado
e no usar em doentes com
afeo heptica grave
Insuficincia renal: No
necessita de ajuste
(mas no recomendado
em pacientes a fazer
hemodilise)
Insuficincia heptica:
usar com precauo em
casos ligeiros e no usar
em doentes com afeo
heptica moderada a grave
Posologia na
insuficincia renal ou
heptica*
Administrar
com alimento
Administrar
com alimento
Interaco
com
alimentos
Nota: Ritonavir usado como potenciador dos outros IP (LPV, ATV, DRV entre outros), j que este medicamento inibe as enzimas do
Citocromo P4503A4 e age tambm na absoro e metabolismo de primeira passagem. Sendo assim, aumenta as concentraes sricas dos
outros IPs co-administrados, proporcionando nveis sricos destes mais elevados, estveis e por tempo mais prolongado, alm de proporcionar menor risco de mutaes que confiram resistncia viral.
15 h
12 h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
* Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso
ATV
ATAZANAVIR
Sigla
Nome
Genrico
PARTE I
RAL
Sigla
Comprimidos
revestidos de
400mg
Apresentao
Criana:
16-18 anos- 400mg 12/12 horas
Adulto:
400 mg 2x/dia
Posologia
MULHER
HOMEM
9h
Meia-vida
Plasmtica (de
eliminao)
Insuficincia renal: No
necessita de ajuste
Insuficincia heptica: usar
com precauo em casos
graves
Posologia na
insuficincia renal ou
heptica*
Administrar
com ou sem
alimentos
Interaco
com
alimentos
IMPORTANTE:
*Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso
RALTEGRAVIR
Nome
Genrico
PARTE I
43
44
ABACAVIR
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
EFEITOS ADVERSOS
Sem interaco.
LAMIVUDINA
OUTRAS INTERAES
OUTRAS INTERAES
ESTAVUDINA
OUTRAS INTERAES
Nenhuma descrita
EFEITOS ADVERSOS
EFEITOS ADVERSOS
Quadro 8: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores
Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
PARTE I
OUTRAS INTERAES
OUTRAS INTERAES
Nota: A leso renal produzida por Tenofovir tem uma frequncia desconhecida, e os mecanismos pelos quais acontece so vrios, nomeadamente, necrose tubular aguda, nefrite intersticial, tubulopatia proximal aguda e outras. frequente a apresentao como emergncia
hipertensiva. O controlo da tenso arterial nos doentes em tratamento com Tenofovir deve ser encorajado.
EFEITOS ADVERSOS
TENOFOVIR
Quadro 9: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes do Inibidor
Nucleotdeo da Transcriptase Reversa
EFEITOS ADVERSOS
ZIDOVUDINA
PARTE I
45
46
Uso concomitante contra-indicado: astemizol, terfenadina, midazolam,
triazolam, cisaprida, derivados de ergotamina e claritromicina, Hiprico (fitoterapia)
Rifampicina ( EFV), mas no se recomenda ajuste da dose do EFV.
Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina para 450mg /dia.
Anticonvulsivantes: podem diminuir nveis do EFV e do fenobarbital, fenitona e
carbamazepina. Considerar alternativas teraputicas.Metadona ( metadona).
Considerar ajuste da dose de metadona
Etinilestradiol: nveis sricos.
OUTRAS INTERAES
EFEITOS ADVERSOS
NEVIRAPINA
OUTRAS INTERAES
EFEITOS ADVERSOS
EFAVIRENZ
Quadro 10: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores
No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Didanosina: absoro de
RTV.
Administrar com intervalo
mnimo de 1 hora.
Nevirapina: RTV. No h
necessidade de ajuste de doses.
Indinavir: IDV.
Ajustar as doses para: IDV
800mg + RTV 100mg, ambos de
12/12h.
Intolerncia gastrointestinal
(Diarria, nusea e vmito,
flatulncia, alterao do paladar,
anorexia).
Parestesia (perioral e de
extremidades).
Cefalia, astenia, tonturas, insnia.
Elevao do CPK e cido rico.
Possvel aumento de sangramento
em hemoflicos.
Aumento das transaminases,
hepatite clnica.
Dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.
OUTRAS INTERAES
EFEITOS ADVERSOS
RITONAVIR
Quadro 11: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores
da Protease
PARTE I
47
48
OUTRAS INTERAES
Efavirenz ou Nevirapina: no
recomendada co-administrao.
Em combinao com EFV
considerar o aumento de ATV
para 400mg 1x/dia e RTV
200mg 1x/dia
EFEITOS ADVERSOS
Frequentes:
cefaleia; ictercia ocular; vmitos,
diarreia, dor abdominal, nuseas,
dispepsia; erupo cutnea;
sndrome de lipodistrofia, fadiga
Didanosina: a absoro.
Administrar com intervalo
mnimo de 1h.
Efavirenz ou Nevirapina:
LPV. Aumentar a dose de LPV/r
para 533/133mg 2x/dia.
Intolerncia gastrointestinal
(Diarria, nusea e vmito).
Parastesia (perioral e de
extremidades).
Possvel aumento de sangramentos
em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia,
hiperglicemia e diabetes.
ATAZANAVIR
OUTRAS INTERAES
EFEITOS ADVERSOS
LOPINAVIR/r
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Lopinavir/r: no se recomenda
a co-administrao.
Tenofovir: Se for utilizada,
sugere-se monitorar
a toxicidade do tenofovir com
mais rigor.
Frequentes:
Vmitos, diarreia, nuseas, dor
abdominal, obstipao, flatulncia,
indigesto, perda de apetite.
Cefaleias, tonturas, perda ou falta de
fora, fadiga, insnia.
Erupes cutneas. A erupo
cutnea geralmente ligeiro a
moderado.
OUTRAS INTERAES
Frequentes:
Apetite reduzido, dificuldade em
dormir, pesadelos, dor abdominal,
diarreia, flatulncia, mal-estar,
vmitos, erupo cutnea (mais
frequente quando utilizado em
associao com darunavir),
cansao, febre, aumento dos
valores relacionados com a funo
do fgado nas anlises ao sangue,
glbulos brancos anormais, aumento
dos valores de gordura no sangue,
aumento dos valores de enzimas das
glndulas salivares ou pncreas.
EFEITOS ADVERSOS
No foram observadas
interaes significativas
OUTRAS INTERAES
RALTEGRAVIR
Quadro 12: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes Inibidor da
Integrase
EFEITOS ADVERSOS
DARUNAVIR
PARTE I
49
I
II
III
IV
CD4 disponvel
CD4 no disponvel
No tratar
Tratar independentemente da
contagem de CD4
Tratar
GRUPOS ESPECIAIS
Todas as crianas < 5 anos com diagnstico confirmado devem iniciar TARV independentemente do estadio
clnico e contagem de CD4
Todas as mulheres grvidas e lactantes HIV+ devem iniciar TARV independentemente do estadio clnico e da
contagem de CD4
Todos os pacientes com co-infeco VHB-HIV e HTLV-HIV devem iniciar TARV com independncia do estadio
clnico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com diagnstico de HIV e TB em qualquer localizao devem iniciar TARV com
independncia da contagem de CD4
Todos os pacientes com cancro invasivo (qualquer) e HIV devem iniciar TARV com independncia de qualquer
outra condio
Todos os parceiros HIV+ das mulheres grvidas e/ou lactantes seronegativas
E
APS PREPARAO DO DOENTE PARA GARANTIR ADESO ADEQUADA AO TARV
IMPORTANTE:
1. Na impossibilidade de acesso contagem de Linfcitos T CD4+, a terapia antiretroviral e
as profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes adultos com menos de 1.200
linfcitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se Hemoglobina <10g/dl,
pela grande probabilidade da contagem de Linfcitos T CD4+ ser < 200cel/ mm3. (J Acquir
Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625). Pode-se ainda estimar a contagem de linfcitos T CD4+
com a seguinte frmula:
Linfcitos T= 80% dos linfcitos totais;
Linfcitos T CD4+: 25 a 30% dos linfcitos T (confiabilidade de 80%);
2. O TARV no uma emergncia, mas deve ser iniciado assim que possvel e que as condies
propiciarem. O tratamento das infeces oportunistas prioritrio. No caso de doentes com
imunossupresso avanada (CD4 < 200 cel/mm3) e doena oportunista activa, recomendado o
incio do TARV 15 dias aps o incio do tratamento da infeco oportunista;
3. Sempre que possvel, o TARV e a profilaxia com CTZ no devem ser iniciados em simultneo.
Em adultos, iniciar CTZ o mais precocemente possvel e no mnimo 2 semanas antes do incio
do TARV, para que, caso ocorra alguma reaco medicamentosa, seja possvel melhor definir o
frmaco responsvel;
4. Boa adeso e preveno com o uso de preservativos a associao ideal para o sucesso teraputico!
50
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
51
1as LINHAS:
TDF 1 + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
PARTE I
ALTERNATIVA S 1asLINHAS:
Alternativa 1 linha com TDF/3TC/EFV
- Se Insuficincia Renal ou Diabetes Mellitus ou HTA 2 : AZT + 3TC + EFV
- Se antecedentes psiquitricos graves 3 :
- AZT + 3TC + NVP: no caso de pacientes que iniciam TARV com CD4 350 cels/mm 3
- TDF + 3TC + LPVr: para pacientes que iniciam TARV com CD4 ainda elevados e que por
tanto tm elevado risco de hepatotoxicidade com o uso de NVP
Alternativa 1 linha com AZT/3TC/NVP
- Se anemia com Hgb 8g/dl: TDF + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV
- Se intolerncia a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evoluo do quadro. Se persistir ao final
de 2 semanas, trocar NVP por EFV
- Se intolerncia a NVP Grau 3 ou 4, trocar para AZT + 3TC + LPVr
- Se gravidez: ver captulo especfico
Com os comprimidos disponveis actualmente (TDF 300 mg) s possvel administrar TDF a crianas 35 Kg
de peso
2
Insuficincia renal: Depurao de creatinina60 ml/min (vide tabela para clculo de Depurao de Creatinina
na unidade sobre Seguimento Clnico e Laboratorial)
2
HTA: PA 145/95 mmHg comprovada no mnimo em 3 medies
2
DM: Glicmia em jejum 7.7 mmol/l ou 140 mg/dl
3
52
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
LEMBRAR QUE
1. Existe maior risco de reaco adversa grave (alergias e/ou hepatotoxicidade) com o uso de Nevirapina, principalmente em mulheres com CD4
>250 cel/mm3 e em homens com CD4 > 400 cel/mm3. Para o adequado
manejo, ver Captulo 11.
53
Tratamento Antiretroviral em
Doentes com TB
IMPORTANTE
o TB pericrdica
o TB SNC
54
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
INIBIDORES DA PROTEASE
Associaes Possveis com a Rifampicina:
Lopinavir 200mg/ritonavir50mg 3 comp 12/12h + Ritonavir 100 mg 1
comp 12/12h. Usar com cautela e monitorizao clnica e laboratorial
regular devido ao alto risco de hepatite txica
PARTE I
Tratamento Antiretroviral em
Doentes com TB
Regime
AZT/D4T+3TC+ABC1
3 anos e 10kg
AZT/D4T+3TC+EFV
5 anos
TDF+3TC+EFV
55
Tratamento Antiretroviral em
Doentes com TB
Idade/ peso
AZT/D4T+3TC+NVP
AZT/D4T+3TC+ABC1
3 anos e 10 Kg
AZT/D4T+3TC+NVP
AZT/D4T+3TC+EFV
5 anos
TDF+3TC+EFV
TDF+3TC+EFV
AZT/D4T+3TC+LPV/RTV
AZT/D4T+3TC+ABC1
Qualquer idade/peso
1. Para as doses de ABC consulte o Quadro 4 no captulo 4 (Frmacos ARVs disponveis em Moambique)
ou a Roda de dosagem de ARVs peditricos.
2. Com os comprimidos disponveis actualmente (TDF300 mg) s possvel administrar TDF a crianas
35 Kg de peso
Nota: Para crianas recebendo o regime AZT/D4T+3TC+NVP, caso a substituio de NVP no seja
possvel, garantir que a NVP administrada na dose mxima de 200mg/m/dia 2 x dia. Para isso, deve ser
aumentada em 30% a dose de Nevirapina normal
Exemplo: Criana com 18 Kg, em TARV com AZT/3TC/NVP (3DFC Adulto, 1 comp de manh e mdio a
noite). No caso de esta criana precisar de iniciar tratamento para TB e no houver outras alternativas
(ABC ou EFV), o clnico dever adicionar mais 30%, isto , mais 90 mg de NVP. O acrscimo de NVP dever
ser feito em xarope, adicionando 9 ml de xarope por dia (5 de manh e 4 noite), ao tratamento em
comprimido que a criana j tomava. Nestes casos dever ser cuidadosamente monitorada a ocorrncia de
toxicidade heptica.
56
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Aconselhamento no :
Habilidades de Comunicao
Conhecimento Tcnico
Livre de juzo de valor
Postura tica
Sensibilidade s questes scio-culturais e emocionais
Sensibilidade s demandas singulares de cada paciente
Atitude emptica
Educativa
Emocional
Avaliao
do Risco
57
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
59
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
FALTOSO: Paciente que atrasa menos de 2 meses no levantamento dos ARVs (entre
dia X* at 2 meses seguintes).
Conduta: Tirar FILA do ficheiro mvel na farmcia; escrever nome do paciente como faltoso no
Livro de Faltosos e Abandonos na farmcia; activar o processo de busca activa.
b)
Conduta: Classificar o paciente como abandono no Livro de Faltosos e Abandonos na farmcia; tirar
processo clnico do paciente do cacifo dos activos TARV e colocar no cacifo dos abandonos; mudar o estado
de permanncia do paciente no Livro de Registo TARV na recepo (paciente deve ser classificado agora
como Abandono); registar a comunicao do abandono recepo no Livro de Registo de Faltosos e
Abandonos na farmcia; assegurar a notificao do abandono atravs do Relatrio Mensal (SIS-H04); fazer
a busca activa se no tiver sido feita aquando da identificao como faltoso. Se o paciente abandono for
recuperado, o processo clnico deve ser actualizado e rearquivado nos cacifos dos pacientes activos em
TARV; o estado de permanncia do paciente no Livro de Registo TARV deve ser actualizado de novo a ser
Activo; o Livro de Faltosos e Abandonos na farmcia deve ser actualizado para reflectir a volta do paciente;
a FILA do paciente rearquivado no ficheiro mvel; e o prximo Relatrio Mensal (SIS-H04) feito contando
o paciente como Activo de novo.
2) Para doentes sem TARV:
a)
FALTOSO: Paciente que no comparece consulta clnica marcada (entre dia X** at
2 meses seguintes)
Conduta: Tirar processo clnico do paciente do cacifo dos activos Pr-TARV e colocar no cacifo dos abandonos
Pr-TARV; mudar o estado de permanncia do paciente no Livro de Registo pr-TARV na recepo (paciente
deve ser classificado agora como Abandono); assegurar a notificao do abandono atravs do Relatrio
Mensal (SIS-H04); fazer a busca activa se no tiver sido feita aquando da identificao como faltoso. Se o
paciente abandono for recuperado, o processo clnico deve ser actualizado e rearquivado nos cacifos dos
pacientes activos em pr-TARV; o estado de permanncia do paciente no Livro de Registo pr-TARV deve
ser actualizado de novo a ser Activo; e o prximo Relatrio Mensal (SIS-H04) feito contando o paciente
como Activo de novo em pr-TARV.
O controlo das agendas na recepo deve ser um requisito imprescindvel em cada US do SNS
para a monitorizao da adeso e o seguimento clnico dos doentes seropositivos.
*Dia previsto de levantamento dos ARV
**Dia previsto de consulta
60
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Nota: O paciente deve ser referido sempre que tiver necessidade de reforar a adeso
61
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
62
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Revelao Parcial
Revelao Total
Importncia da Higiene
O que so consultas mdicas e o que se faz no Hospital?
O corpo humano e a defesa contra as doenas
O que estar doente?
O que fazem os medicamentos?
Tipos de doenas
Importncia de seguir com as recomendaes de sade
63
Processo no qual o objectivo final da interveno termina na revelao total do diagnstico. Todo o processo depende do grau de preparao da criana/adolescente
e dos pais/cuidadores. A avaliao do grau de preparao para a revelao total do
diagnstico depende por fim, do seguimento do processo de revelao parcial do diagnstico. Sendo assim, certo dizer que a revelao parcial no obriga que haja uma
revelao total, mas que a revelao total obriga que haja uma revelao parcial.
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
64
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
65
PARTE I
Apoio
Psicossocial e
Adeso ao Tarv
Um vrus algo que entra no teu corpo, no teu sangue e te faz ficar
doente. Como uma constipao. A constipao um vrus. O HIV tambm
um vrus (em caso de revelao total: o vrus do HIV est no teu corpo e
por isso precisas fazer seguimentos de sade).
Tu nasceste com o vrus HIV porque ele passou do sangue da mam para
o teu quando estavas na barriga dela.
Ter o HIV no significa que haja algo errado contigo. um
vrus/bichinho (depende da maturidade e escolaridade da criana)
que est no teu sangue. H muitos vrus diferentes que as pessoas podem
apanhar.
HIV o nome do vrus que est no teu sangue. SIDA o nome da doena
que aparece se o HIV no for tratado. Tu tomas remdios para tratar o
vrus HIV e para no ficares doente.
Saber sobre a existncia do HIV e t-lo no sangue, d-te uma responsabilidade especial de no passares o vrus a outras pessoas. Podes evitar apanhar
o vrus outra vez ou transmiti-lo aos outros atravs de (explicar, tendo
por base a situao actual de risco do adolescente e a maturidade sexual);
Muitos adolescentes com o HIV em todo o mundo descobriram que ter o
vrus lhes d um tipo especial de fora fora para educar os outros sobre
o HIV, para impedir que o vrus se espalhe; e para mudar a informao
errada e os preconceitos das pessoas. Podes decidir que queres usar a tua
condio
66
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
8. Nutrio e HIV
8.1. Relao entre a Nutrio e o HIV/SIDA
PARTE I
Nutrio e HIV
Existe uma relao bem directa entre a nutrio e o HIV. Uma boa Nutrio ajuda
a manter o peso e previne a perda da massa muscular, ajuda a repr os nutrientes
perdidos, fortalece o sistema imunolgico, ajudando assim a recuperao das
infeces, reduz os efeitos secundrios dos medicamentos, melhora o bem estar
geral da pessoa, mantendo-a activa por mais tempo e atrasa o incio dos sintomas da
doena (SIDA).
A desnutrio e o HIV/SIDA so dois grandes problemas de sade em Moambique,
os quais esto inter-ligados; se por um lado o HIV agrava o estado de desnutrio,
atravs do seu impacto no consumo, digesto, absoro, e utilizao dos nutrientes,
por outro a desnutrio acelera a progresso do estado de infeco para doena.
Para a manuteno de um estado nutricional adequado, as pessoas infectadas
precisam de receber uma alimentao adequada que satisfaa as necessidades nutricionais do organismo em todas as fases de infeco pelo HIV (fases assintomtica e
sintomtica).
Para combater qualquer infeco, o organismo necessita de mais nutrientes e energia,
o que significaque a pessoa precisa de aumentar o consumo alimentar em quantidade e
qualidade, mas ao mesmo tempo uma pessoa doente tem falta de apetite, o que poder
resultar num dfice nutricional. No caso do HIV/SIDA a situao no diferente.
Est tambm comprovado que os alimentos contribuem para uma maior tolerncia e
adeso ao tratamento com os anti-retrovirais (ARV).
A alimentao no o remdio milagroso e no vai impedir que se morra de SIDA,
maspode ajudar os doentes a viverem melhor e durante mais tempo, e a continuarem a
ser produtivos (William Clay, FAO)
Alimentao Saudvel
Uma boa nutrio significa consumir alimentos que fornecem ao corpo todos os
nutrientes (macro e micronutrientes) necessrios diariamente, de modo a este
funcionar bem. Isto ter uma alimentao saudvel: consiste em consumir um
alimento de cada grupo de alimentos, respeitando sempre as preferncias e valores
culturais, esta no deve ser necessariamente cara para ser saudvel. Nenhum alimento
contm todos os nutrientes que o corpo precisa, por isso se recomenda que se coma
uma variedade de alimentos ( pelo menos um alimento de cada grupo por dia).
tambm importante o consumo de lquidos (8 copos por dia, no mnimo) e muito
mais quando o doente tiver diarrea ou febre ou suores nocturnos
67
De salientar que durante a fase assintomtica, o paciente seropositivo tem uma necessidade energtica acrescida em 10% da sua necessidade habitual e na fase sintomtica
a necessidade de 20-30% em relao a sua necessidade normal. A OMS recomenda
que um portador de HIV tenha um aumento de 10-30% no consumo energtico (o
que equivale a 2420 kcal 2860 kcal, assumindo que uma pessoa s consuma 2.200
kcal/dia).
PARTE I
Nutrio e HIV
Nas pessoas vivendo com HIV, a actividade fsica melhora o apetite, desenvolve
os msculos, reduz o stress, aumenta a energia e ajuda a manter a sade fsica e
emocional no geral. As pessoas devem ser encorajadas a manter as suas actividades
dirias, como caminhar, limpar, ir buscar gua, procurar lenha e outras, desde que
elas sejam capazes de o fazer.
Sempre que possvel, recomenda-se que faam movimentos regulares simples dos
braos e pernas durante pelo menos 10 a 15 minutos por dia. Caso estejam de cama,
devem pedir ajuda para fazer o movimento dos membros. Os exerccios ajudam a
prevenir dores corporais.
Suplementao com Micronutrientes
68
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Nutrio e HIV
2. Assegurar o aleitamento materno exclusivo at aos 6 meses (no dar lquidos nem
outros alimentos a menos que prescrito por mdicos).
3. Amamentao deve ser livre demanda, ou seja, amamentar a criana sempre que
ela quiser (de dia e de noite pelo menos 8 vezes por dia)
Crianas de 6 aos 24 meses
1. Antes de a criana atingir os 6 meses de idade, todos os pais devem ser aconselhados sobre quando e como introduzir alimentos complementares apropriados.
2. Os alimentos complementares promovidos devem estar disponveis localmente e
devem ser acessveis para famlias de baixa renda, nutricionalmente balanados,
e culturalmente aceitveis.
3.
Amamentar a criana sempre que ela quiser (de dia e de noite pelo menos 8 vezes
por dia)
4.
5.
A partir dos 12 meses, o aleitamento materno deve cessar, assegurando que uma
dieta adequada e segura sem o leite materno pode ser oferecida.
69
PARTE I
Nutrio e HIV
70
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Nutrio e HIV
4. Diarria
71
Avaliao Nutricional
A avaliao nutricional detalhada e completa dos pacientes HIV positivos deve ser
feita em todas as consultas para adultos, grvidas, lactantes e crianas e deve incluir
os seguintes:
PARTE I
Nutrio e HIV
Avaliao Antropomtrica
P/E ou IMC/Idade
< -3 DP
-3 e < -2 DP
-2 e < -1 DP
PB
Classificao
Ganho de peso
Classificao
< 21 cm
Desnutrio grave
< 1kg/ms
Desnutrio moderada
21 cm a < 23 cm
Desnutrio moderada
1-2 kg/ms
Normal
23 cm
Normal
> 2kg/ms
Excesso de peso
72
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Quadro 19.Classificao do
estado nutricional para
indivduos adultos (> 18 anos)
Classificao
< 16,0
Desnutrio grave
Desnutrio moderada
Normal
PARTE I
Nutrio e HIV
IMC
Avaliao Clnica
73
PARTE I
Critrios de Alta
Crianas e Adolescentes
at aos 14 anos
Adultos
Mulheres grvidas e
lactantes
PB 23,0 cm OU
Criana amamentada ter completado 6 meses
Nota: Para alm dos critrios apresentados na tabela, todos os pacientes devem ter bom apetite e no ter
nenhuma complicao mdica.
Nota 2: O paciente aps a suspenso do alimento teraputico dever ser seguido adequadamente de modo a
prevenir o retorno a situao anterior.
74
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
9.1. Introduo
A transmisso do HIV de me para filho pode acontecer em momentos diferentes,
sendo a seguinte, a distribuio do risco de transmisso:
Gravidez (intra tero): 10-25%
Trabalho de parto: 25-50%
Aleitamento materno: 35-40% (dependendo do tempo de exposio ao aleitamento materno)
Factores de risco: infeco aguda pelo HIV durante a gravidez (primoinfeco/re-infeco), infeco por HIV avanada (carga viral elevada, CD4 baixo), ruptura de
membranas por >4h, episiotomia e tcnicas invasivas durante o trabalho de parto,
ITS durante a gravidez ou parto, aleitamento misto, entre outros.
Novo teste para HIV de 3 em 3 meses para todas as mulheres testadas negativas
A oferta de cotrimoxazol para toda mulher grvida HIV+ (independentemente do seu CD4, estadio OMS e idade gestacional) o Tratamento Intermitente Profiltico para malria (TIP) no deve ser oferecido para a
mulher grvida HIV positiva em uso de cotrimoxazol. contra-indicada a
administrao em simultneo de cotrimoxazol e sulfadoxina-pirimetamina
(Fansidar)
PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana
75
Rastreio de Tuberculose em todas as consultas e oferta de Isoniazida por 6
meses para as MG HIV + com critrios (ver os critrios no captulo 1 da
parte III: Recomendaes de profilaxia)
PARTE I
nutricional
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Entrega de Mebendazol a partir do 2 trimestre (o uso do albendazol contra-indicado em qualquer perodo da gravidez)
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
NB:
Importante:
77
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Me
Opo A
Opo B+
Me em profilaxia ARV
criana amamentada
NVP 2mg/kg de peso dirio
at 1 semana aps o fim da
amamentao.
criana no amamentada NVP 2mg/kg de peso dirio do
nascimento e durante 6 semanas.
Importante:
78
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
I. TDF+3TC+EFV
a. Gradualment e at 2015 todas as US com TARV estaro a oferecer regime
com TDF.
II. Esquemas alternativos:
a. AZT+3TC+EFV
i. Este regime teraputico ser implementado nas US a oferecerem
TARVe que ainda no esto contempladas no esquema com TDF. Este
regime tambm poder ser oferecido no caso de contra-indicao do
uso de TDF (vide quadro 15).
b.
D4T+3TC+EFV
i. Nos casos descritos no item a, com anemia (Hb8g/dl), as MG devem
iniciar TARV com este esquema teraputico.
c.
TDF+3TC+LPV/r
i. No caso de pacientes psiquitricos no deve-se utilizar o EFV, este
frmaco deve ser substitudo por LPV/r.
ii. O EFV dever ser suspenso e substitudo por LPV/r nas pacientes que
desenvolvem alteraes de comportamento com o uso de EFV.
Importante:
79
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Nas US onde no h servios TARV, todas as MG testadas positivas para HIV devem
ser avaliadas para elegibilidade para o TARV em todas as consultas atravs do estadiamento clnico e do resultado de CD4, de acordo com os critrios no quadro abaixo.
Quadro 22: Incio TARV nas mulheres grvidas em US a oferecer
Opo A
Estadio Clinico da OMS
CD4 no disponvel
CD4 disponvel
No iniciar TARV
II
No iniciar TARV
III
Iniciar TARV
IV
Iniciar TARV
80
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
81
PARTE I
LACTNCIA
7
dias
Atendimento
clnico
Aconselhamento
Sempre que
necessrio
Levantamento
ARVs e outros
mensalmente
Hemograma
Contagem de
Linfcitos T CD4+
Glicemia
Creatinina
x4
Colesterol total e
triglicridos
x3
10
11
12 6/6m
x2
12/
12m
x
x
x4
x4
x
x
x4
x3
Urina II
Amilase
x5
x5
x5
x3
x
x5
IMPORTANTE
O tratamento anti-retroviral nas grvidas, dever ser iniciado independentemente da idade gestacional.
Nas mulheres que fazem profilaxia ARV, se tiverem anemia clnica
durante o trabalho de parto, (onde no h laboratrio) ou Hb inferior a
8 g/dl, substituir AZT/3TC por d4T/3TC (1 comp 12/12h), que deve ser
mantido por 7 dias.
Segundo as recomendaes actuais, no indicado fazer monoterapia
com NVP na grvida como profilaxia da transmisso vertical (PTV).
82
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
CASOS PARTICULARES
1.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
2.
Exame fsico completo com avaliao do peso, estatura, peso para estatura,
permetro craniano, edemas, desenvolvimento psicomotor e reconhecimento
de patologias que constituem sinais de alarme (Pneumonia grave, Desnutrio,
Candidiase oro-esofgica, Dermatite crnica, Otite crnica, Diarreia persistente,
Linfadenopatia persistente e generalizada);
Aconselhamento me/cuidador;
PARTE I: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana
83
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
1.
2.
Todas as crianas expostas ao HIV devem fazer o teste virolgico (PCR ADN
HIV) entre o 1 e o 9 ms de vida. Recomenda-se fazer este teste ao 1 ms
de vida ou na primeira oportunidade que se apresenta na Unidade Sanitria.
3.
Todas as crianas com teste PCR ADN HIV positivo devem ter um 2 teste
PCR ADN HIV para confirmar o diagnstico. Recomenda-se fazer o 2 teste
PCR ADN HIV na altura da entrega do resultado do primeiro teste.
Nota: Inciar o tarv, sem esperar o resultado do 2 teste pcr adn hiv.
4.
5.
Em crianas com teste rpido para HIV negativo aos 9 meses e que no
esto em aleitamento materno h mais de 2 meses e sem nenhum sintoma
sugestivo de HIV, exclue se a infeco por HIV e, recomenda-se:
99
parar a profilaxia com Cotrimoxazol
99
dar alta da CCR
6.
No caso de crianas com teste rpido para HIV indeterminado com menos de
18 meses, deve-se oferecer a colheita de PCR DNA HIV na mesma consulta
para o diagnstico da criana
84
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
2.
No caso de criana em TARV apresentar teste PCR DNA HIV confirmatrio negativo, deve continuar o TARV, manter o seguimento no Servio de
Doenas Crnicas, e colher nova amostra de PCR DNA HIV.
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
1.
A mesma conduta deve ser seguida no caso de crianas maiores com histria
de PCR DNA HIV positivo e testa rpido negativo aos 18 meses.
85
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
86
PESO (kg)
<7
2.5ml
Comprimido
7-10
5ml
Comprimido
10-15
7,5ml
1 Comprimido
15-20
10ml
1 Comprimidos
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Dosagem em mg
Xarope 10mg / ml
10 mg
1ml
15 mg
1,5 ml
1-6 meses
20 mg
2 ml
6-9 meses
30 mg
3 ml
>9 meses
40 mg
4 ml
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
Dosagem em mg
< 2500g
>2500g
87
PARTE I
Preveno da
Transmisso
Vertical do Hiv
9.5.4 Aconselhamento
A me/cuidador de uma criana exposta deve receber em cada consulta um aconselhamento abrangente com os seguintes contedos:
Necessidade de um seguimento peridico da criana at aos 18 meses de idade
Aleitamento materno exclusivo e boas prticas de aleitamento materno
Nutrio e cuidados gerais da me e da criana
Opes de alimentao infantil e boas prticas de alimentao
Significado do Teste de PCR- ADN HIV e teste rpido para HIV como preparao
dos pais/cuidadores a receber o resultado
Importncia da Profilaxia com Cotrimoxazol e Nevirapina
Calendrio de vacinao
Transmisso do HIV; sade da me no geral e em particular a sua sade reprodutiva; PF e uso do preservativo
Envolvimento do pai e outros membros da familia na sade da criana
Ligao com outros servios de sade e com grupos de apoio comunitrio.
88
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
89
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Glicemia
Ureia e creatinina*
Colesterol e Triglicridos
Amilase
Teste de gravidez
RPR*
Hepatite A, B e C
Urina II*
Rx torax
* altamente recomendados
** A carga viral passa a ser um exame disponvel em Moambique, em alguns laboratrios de
Unidades Sanitrias a selecionar. A introduo deste exame tem como objetivo, por um lado,
monitorar a resposta ao tratamento e a adeso ao 6 ms e, por outro, a deteco precoce de
falncia teraputica, assim como para evitar o uso de esquemas de segunda linha desnecessariamente. Ver algoritmo do uso da carga viral no Captulo 11.
90
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
Depois de
1 Ano de
Seguimento
MESES DE SEGUIMENTO
PARTE I
10
11
12
3/3m*
6/6m
Atendimento
Clnico
Aconselhamento
Hemograma
Contagem de
Linfcitos T
CD4+
ALT
Urina II
91
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
1 ano de
TARV
Meses de tratamento
1/21
1 ou
1 1/21
Atendimento
clinico
Aconselhamento
Farmcia
Hemograma
Contagem de
Linfcitos T CD4+2
10
11
12
6/6m
Sempre que
necessrio
trimestralmente
Creatinina4
Colesterol total e
triglicridos 3
Urina II
Glicemia
Amilase
12/12m
x
x
x
Os pacientes que iniciam TARV com a linha TDF+3TC+EFV so reavaliados 1 ms aps o incio de tratamento. Os
pacientes que iniciam TARV com AZT+3TC+NVP so reavaliados aos 15 dias e aos 45 dias
2
A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta ao
TARV. At a introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a resposta ao TARV.
3
Nos esquemas contendo IPs
4
Nos esquemas contendo TDF
5
Nos esquemas contendo d4T
1
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
1/2
Atendimento
clinico
Aconselhamento
x3
Farmcia
Hemograma
10
11
12
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
x3
Contagem de
Linfcitos T CD4+
Carga viral
2/2
meses*
6/6 meses
x6
Sempre que
necessrio
x6
x4
x4
x4 (ms 18
e de 12/12
meses)
ALT
Glicemia
x1
x1
x1
x1
Creatinina
x5
x5
x5
x5
Colesterol total e
triglicerdio
x1
x1
x1
Urina II
Amilase
x2
* As crianas 5 anos que iniciam TARV podem ser submetidas a avaliao clnica de 3/3 meses
1
Nos esquemas com IPs
2
Nos esquemas com d4T
3
Onde possvel, encaminhar o paciente para o aconselhamento em cada visita Unidade Sanitria
4
Ver abaixo algoritmo da carga viral
5
Nos esquemas com TDF
6
Para crianas com boa adeso ao TARV e as consultas e com boa resposta clnica e imunolgica
93
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
94
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Idade (anos)
83,7
81,1
30
35
97,2
69,0
68,6
78
80
62,4
69,7
69,3
74
70,1
72
76
62,8
70,5
70
61,5
61,8
62,1
63,2
63,5
63,9
71,3
64,3
70,9
64
64,7
65,2
68
71,8
62
65,6
66,1
66
72,7
72,3
60
73,2
58
67,1
74,9
73,8
52
56
68,2
76,1
48
69,4
68,8
77,5
76,8
44
70,1
70,7
72,7
75,0
77,8
81,4
86,3
46
79,0
86,9
25
78,2
90,9
20
42
96,4
40
88,4
15
Creatinina ( mol/l)
55,6
55,9
56,2
56,5
56,8
57,1
57,5
57,8
58,2
58,5
58,9
59,3
59,8
60,7
61,7
62,2
62,8
63,4
64,0
65,7
67,8
70,4
73,7
78,1
106,1
50,7
50,9
51,2
51,5
51,8
52,1
52,4
52,7
53,0
53,4
53,7
54,1
54,5
55,3
56,2
56,7
57,2
57,8
58,3
59,9
61,9
64,2
67,2
71,2
114,9
46,5
46,8
47,0
47,3
47,5
47,8
48,1
48,4
48,7
49,0
49,3
49,7
50,0
50,8
51,6
52,1
52,5
53,0
53,6
55,0
56,8
58,9
61,7
65,4
123,8
43,0
43,2
43,4
43,7
43,9
44,2
44,4
44,7
45,0
45,3
45,6
45,9
46,2
46,9
47,7
48,1
48,5
49,0
49,5
50,8
52,4
54,4
56,9
60,4
132,6
39,9
40,1
40,3
40,5
40,7
41,0
41,2
41,5
41,7
42,0
42,3
42,6
42,9
43,5
44,2
44,6
45,0
45,5
45,9
47,2
48,7
50,5
52,8
56,0
141,4
37,2
37,4
37,6
37,8
38,0
38,2
38,4
38,7
38,9
39,2
39,4
39,7
40,0
40,6
41,3
41,6
42,0
42,4
42,8
44,0
45,4
47,1
49,3
52,2
150,3
34,8
35,0
35,2
35,4
35,6
35,8
36,0
36,2
36,4
36,7
36,9
37,2
37,4
38,0
38,6
39,0
39,3
39,7
40,1
41,2
42,5
44,1
46,1
48,9
159,1
32,7
32,9
33,1
33,2
33,4
33,6
33,8
34,0
34,2
34,4
34,7
34,9
35,2
35,7
36,3
36,6
36,9
37,3
37,7
38,7
39,9
41,4
43,3
45,9
168,0
30,8
31,0
31,2
31,3
31,5
31,7
31,9
32,1
32,3
32,5
32,7
32,9
33,1
33,6
34,2
34,5
34,8
35,1
35,5
36,5
37,6
39,0
40,9
43,3
176,8
29,1
29,3
29,4
29,6
29,8
29,9
30,1
30,3
30,5
30,7
30,9
31,1
31,3
31,8
32,3
32,6
32,9
33,2
33,5
34,5
35,6
36,9
38,6
40,9
185,6
27,6
27,8
27,9
28,1
28,2
28,4
28,5
28,7
28,9
29,1
29,3
29,5
29,7
30,1
30,6
30,9
31,2
31,5
31,8
32,7
33,7
35,0
36,6
38,8
194,5
26,2
26,4
26,5
26,7
26,8
27,0
27,1
27,3
27,5
27,6
27,8
28,0
28,2
28,6
29,1
29,4
29,6
29,9
30,2
31,0
32,0
33,2
34,8
36,9
203,3
24,6
24,5
24,3
25,7
25,5
24,1
24,0
23,8
25,2
25,1
25,0
24,2
24,8
26,0
25,8
25,4
25,1
24,9
26,1
25,3
26,3
26,5
25,6
25,4
27,7
26,7
28,0
26,0
26,7
26,4
28,2
27,3
26,9
28,5
26,9
27,4
27,2
28,8
29,1
31,6
28,2
31,6
30,2
33,1
30,5
33,5
35,1
29,5
221,0
212,2
Para simplificar o trabalho dos clnicos, a depurao de creatinina pode ser encontrada nas tabelas que se seguem, a partir dos valores de
creatinina srica dos pacientes (expressada em mol/l) e da idade. Estas tabelas so aplicveis a partir dos 15 anos de idade (Adultos).
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
PARTE I
95
104
103
103
101
99
99
44
46
48
52
56
58
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
95
94
94
93
93
92
68
70
72
74
76
78
80
83
83
84
84
85
85
86
86
87
85
88
88
89
90
92
93
94
94
95
105
110
75
75
76
76
77
77
77
78
78
77
79
80
81
82
83
84
85
85
86
89
91
95
99
105
106,1
68
69
69
69
70
70
71
71
71
70
72
73
73
75
76
76
77
78
79
81
83
87
91
96
114,9
63
63
63
64
64
64
65
65
66
64
66
67
67
68
70
70
71
71
72
74
77
79
83
88
123,8
58
58
59
59
59
60
60
60
61
59
61
62
62
63
64
65
65
66
67
68
71
73
77
81
132,6
54
54
54
55
55
55
56
56
56
55
57
57
58
59
60
60
61
61
62
64
66
68
71
76
141,4
50
50
51
51
51
51
52
52
52
51
53
54
54
55
56
56
57
57
58
59
61
63
66
70
150,3
47
47
47
48
48
48
48
49
49
48
50
50
50
51
52
53
53
53
54
55
57
59
62
66
159,1
44
44
45
45
45
45
46
46
46
45
47
47
47
48
49
49
50
50
51
52
54
56
58
62
168,0
42
42
42
42
42
43
43
43
43
42
44
44
45
45
46
46
47
47
48
49
51
53
55
58
176,8
39
39
40
40
40
40
41
41
41
40
42
42
42
43
44
44
44
45
45
46
48
50
52
55
185,6
37
37
38
38
38
38
38
39
39
38
39
40
40
41
41
42
42
42
43
44
45
47
49
52
194,5
35
36
36
36
36
36
37
37
37
36
37
38
38
39
39
40
40
40
41
42
43
45
47
50
203,3
34
34
34
34
34
35
35
35
35
34
36
36
36
37
37
38
38
38
39
40
41
43
45
47
212,2
Esta tabela aplicvel a pacientes de raa negra. Para outros grupos, o valor obtido a partir da tabela deve ser dividido por 1.21 (factor
de correco)
96
96
66
97
105
42
64
106
98
109
35
40
94
113
30
60
98
117
25
62
101
123
20
116
130
97,2
88,4
15
Creatinina ( mol/l)
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
96
Idade (anos)
PARTE I
32
32
32
33
33
33
33
33
34
33
34
34
35
35
36
36
36
37
37
38
39
41
43
45
221,0
Exemplo:
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
ATENO
IMPORTANTE
97
PARTE I
Seguimento
Clinico e
Laboratorial
IMPORTANTE:
O teste da carga viral deve ser pedido e interpretado com a assistncia de um clnico
treinado.
A carga viral do HIV deve ser utilizada Sempre que se suspeitar de falncia
imunolgica e/ou clnica ao TARV ver captulo de falncia teraputica.
98
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
99
PARTE I
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
GRAU 2 MODERADO
Limitao ligeira a moderada na actividade alguma assistncia pode ser necessria;
nenhuma ou mnima interveno teraputica requerida;
GRAU 3: SEVERO
Marcada limitao na actividade alguma assistncia habitualmente necessria;
requer tratamento mdico e possvel hospitalizao;
GRAU 4 RISCO DE VIDA
Extrema limitao na actividade que requer assistncia importante; requer cuidados
mdicos sob hospitalizao e eventualmente em servio de urgncia. Sero considerados eventos clnicos graves ou pondo em risco de vida, portanto grau 4, os seguintes:
apoplexia, coma, tetania, cetoacidose diabtica, coagulao intravascular disseminada, petquias difusas, paralisia, psicose aguda, sndrome de Stevens Johnson,
sndrome de Lyell, etc.
Quadro 32: Toxicidade mais comum dos ARVs
Toxicidade hematolgica
Disfuno mitocondrial
Reaces alrgicas
Nefrotoxicidade
Toxicidade ssea
Desmineralizao ssea
Outras anormalidades
metablicas
100
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
70 340 U/L
20-180 U/l
Amilase
(d4T, ddI)
Lpase
(d4T, ddI)
Creatinina
(TDF)
11 45 U/L
126-434 x 10/mm
Plaquetas
(AZT)
11 35 U/L
1600 - 6900/mm
Neutrfilos
(AZT, d4T, CTX em alta
dose)
REFERNCIA
Hemoglobina
(AZT, CTX)
PARMETRO
75- 99 x 10/mm
1000 1500/mm
GRAU 1
LEVE
88 175 U/L
BIOQUIMICA
5074 x 10/mm
750 999/mm
HEMATOLOGIA
GRAU 2
MODERADO
2049 x 10/mm
500 749/mm
GRAU 3
SEVERA
>6.0 x ALN
>5.0 x ALN
>5.0 x ALN
<20 x 10/mm
<500/mm
<6.5 g/dl
GRAU 4
RISCO DE VIDA
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
101
<190 mg/dL
3.9 - 6 mmol/L
Colesterol
(IP)
Triglicrides
(IP)
GRAU 1
1.01.3 ALN
GRAU 2
PROCEDIMENTO
Toxicidade renal por uso de TDF: Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade por TDF este deve ser suspenso imediatamente pois a toxicidade
relacionada com TDF irreversvel
70 110 mg/dl
3.85 - 6.05 mmol/L
GRAU 4
>1200 mg/dl
>13.56 mmol/L
>2.0 ALN
>500 mg/dl
> 27.6 mmol/L
GRAU 3
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
102
Glicemia
(IP)
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tranquilizar o doente.
Dar mistura oral.
Conduta
Sinais e sintomas
Grau
Metoclopramida 10 mg antes
de cada refeio
Pedir ALT + amilase, lipase se
possvel.
VMITOS
No precisa de tratamento.
Conduta
Agente
Sinais e sintomas
Grau
Agente
3
Considerar internamento.
Suspender tratamento oral.
Passar para medicamentos IV.
Pedir ALT, amilase, lpase e
acido lctico se possvel.
Referir para internamento.
Considerar internamento.
Pedir ALT, amilase, lipase e
cido lctico se possvel.
Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento
urgente.
Choque hipotensivo.
Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento.
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
103
104
Tonturas.
Tranquilizar o doente.
Sinais e sintomas
Conduta
EFV
Agente
Grau
Tranquilizar o doente.
Dar mistura oral.
Conduta
Tranquilizar o doente. Dar
mistura oral e loperamida
2cp na 1 evacuao diarreica
e depois 1cp aps cada
evacuao. Mximo de 6cp/dia.
Tranquilizar o doente.
Sonhos vvidos.
Clorpromazina 50 mg noite.
NEUROPSIQUITRICO / COMPORTAMENTO
Sinais e sintomas
Grau
Agente
4
Suspender os antiretrovirais.
Fazer puno lombar para
excluir meningite.
Referir para internamento.
Suspender os antiretrovirais.
Referir para internamento
urgente.
Choque hipotensivo.
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
DIARRIAS
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tranquilizar o doente.
Clorfeniramina 4mg 2xdia,
se necessrio. Monitorar a
evoluo do quadro. Se persistir
ou piorar ao final de 2 semanas,
trocar para EFV.
Conduta
Eritema, prurido.
NVP, EFV,ATV
Sinais e sintomas
Grau
Agente
Vesiculao, decamao
hmida ou ulceraes, urticria
generalizada, angioedema.
Mudanas na sensibilidade ou
parestesia, causando severo
desconforto e impossibilidade
de fazer actividades normais.
Dermatite esfoliativa,
envolvimento de mucosas
com ou sem febre, eritema
multiforme, suspeita de
Sndrome de Stevens-Johnson
ou necrlise epidrmica txica,
anafilaxia, doente em choque.
Desconforto incapacitante,
causando impossibilidade de
fazer actividades bsicas para
o auto-sustento.
Suspender d4T, trocar para TDF ou AZT ou ABC, Piridoxina 25-50 mg, 1x dia, Amitriptilina 25-75 mg, noite.
Incomodo moderado.
Conduta
Incomodo leve.
d4T, ddI
Grau
Agente
NEUROPATIAPERIFRICA
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
105
Dieta
Exerccio fsico
Se glicemia de jejum>140 mg/dl ou 7,7 mmol/l: Metformina
Conduta
Sinais e sintomas:
no h sintomas clnicos
testes laboratoriais
Mudanas de comportamento:
Fazer ginstica ou desporto, pelo menos, 5 vezes por semana durante 30 minutos
Alimentao equilibrada com aumento de peixe (se possvel 2 vezes por semana), 200 gramas de verduras ou legumes/dia, 2 frutos por
dia, diminuio de gorduras e de sal
Controlar outros fatores de risco:
Parar de fumar
Diminuir o uso de lcool at no mximo 2 copos/dia
Tratar diabetes mellitus, se indicado
Tratar hipertenso se indicado
Diminuir o peso at IMC <de 25 kg/mm2
Drogas antilipmicas:
Triglicride >500-750 mg% : Bezafibrato 400-600mg/dia ou Fenofibrato 160 mg/dia
Colesterol LDL>130-160 mg%: Pravastatina 20-40 mg/dia ou atorvastatina 10-40mg/dia
Agente
Sinais e sintomas
Conduta
DISLIPIDEMIA
Sinais e sintomas:
Poliria, nictria
Polifagia, polidipsia
Perda de peso no explicada
Fatores de risco:
pessoas idosas
IMC alto (sobrepeso e obesidade)
Histria familiar de diabetes
Sinais e sintomas
HIPERGLICEMIA
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
106
Agente
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Continuar TARV.
Dar sal ferroso com cido
flico.
1000 1500/mm
Hemoglobina
Neutrfilos
Anemia 1-4%
Neutropenia 2-8%
Sinais e sintomas
Grau
AZT
Conduta
Agente
Sinais e sintomas
750 999/mm
CITOPENIA
ITRN (d4T > AZT, ddI, EFV), Inibidores de Protease (IPs), Raltegravir (RAL)
Agente
LIPODISTROFIA
<6.5 g/dl
<500/mm
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
107
108
d4T, ddI
Sinais e sintomas:
Intensa dor abdominal na zona superior do abdmen mdio, em barra; muitas vezes, a dor irradia para as costas, acompanhada com
nuseas e vmitos.
A dor pode piorar com a tosse, com os movimentos bruscos e com a respirao profunda, e pode ser aliviada em parte, sentando-se e
inclinando-se para frente.
No exame fsico: os msculos da parede abdominal esto rgidos.
A amilase e a lpase no sangue aumentam.
Fatores de risco:
Alcoolismo
Interromper TARV.
Referir para internamento.
Jejum e hidratao abundante. Sondagem nasogstrica para os casos de vmitos e distenso abdominal
Tratamento de suporte, analgesia e monitorao laboratorial.
A dieta pode ser reintroduzida, logo que o paciente apresente melhora clnica, cesse a dor abdominal e o leo paraltico, geralmente em
menos de 5 a 7 dias.
Reiniciar TARV com ITRN sem toxicidade pancretica: ABC ou AZT .
Agente
Sinais e sintomas
Conduta
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PANCREATITE
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Conduta
Sinais e sintomas:
No h sintomas clnicos
Depurao da Creatinina alterada
Sinais e sintomas
Sexo masculino:
(140 idade em anos) x (peso em kgs)
72 x serum creatinine em mg/dl
Para cada doente em uso de TDF, a depurao estimada de creatinina deve ser calculada, a cada 6 meses.
Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade aps a introduo do TDF, este deve ser suspenso imediatamente, pois a toxicidade
relacionada com o TDF no reversvel.
uma contra-indicao absoluta para o uso de TDF uma depurao de creatinina <30 ml/min. No recomendado administrar TDF aos
pacientes com depurao de creatinina <60 ml/min
* Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde a Unidade do Sistema Internacional.
Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor da creatinina srica do doente (que dado
em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a frmula acima.
Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O resultado corresponder a medida da creatinina srica
do doente em mg/dl.
Sexo feminino:
(140 idade em anos) x (peso em kgs) x 0.85
72 x serum creatinine em mg/dl
Fatores de risco:
doente idoso
Hipertenso
Diabtico
IMC baixo
CD4 baixo
TDF
Agente
NEFROTOXICIDADE
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
109
110
113 225 U/L
Continuar TARV.
Repetir os testes 2 semanas mais tarde e reavaliar.
importante sempre excluir outros diagnsticos que podem estar
provocando tais alteraes. Por exemplo:
Anemia suspeitar de Tuberculose e Malria
ALT elevado: suspeitar de hepatite viral
Sexo Masculino
Conduta
88 175 U/L
Sexo Feminino
Diagnstico diferencial
Sinais e sintomas
Grau
Agente
HEPATITE
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Suspender todos os antiretrovirais. Referir para internamento urgente (as vezes requer cirurgia).
Substituir o ARV especfico causador do quadro por outro ARV aps a recuperao do paciente (INNTR por IP)
Sinais e sintomas
Conduta
ABC, RAL
Sinais e sintomas:
febres altas
erupo da pele
cefalia
nuseas, dor abdominal, diarria
artralgia
dispnia
Apresentao inicial pode ser confundida com manifestaes clnicas de infeco viral.
90% dos casos aparecem dentro das primeiras 6 semanas de incio do uso do ABC.
Agente
Sinais e sintomas
Conduta
HIPERSENSIBILIDADE
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
Agente
PARTE I
111
112
Aparecimento dos sintomas pode variar de 3-4 meses at mais de 1 ano aps o incio TARV.
Sinais e sintomas:
nuseas, vmitos, e dores abdominais persistentes
anorexia e/ou perda de peso no explicada
fadiga no explicada
sintomas respiratrios: taquipnia, dispnia
Fatores de risco:
Sexo feminino
IMC alta
Gravidez
Uso prolongado de INRTs
Sinais e sintomas
Conduta
Reintroduzir o esquema TARV com ITRN de menor toxicidade: ABC ou TDF no lugar do d4T ou AZT.
c) Lactato acima 10 mmol/l: urgncia, risco de morte. Parar imediatamente o TARV. Tratamento de suporte e monitorao laboratorial.
b) Lactato entre 5 mmol/l e 10 mmol/l:suspender todo o TARV at normalizar o nvel do lactato. Tratamento de suporte e monitorao
laboratorial.
Agente
Efeitos Adversos
dos AntiRetrovirais
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Falncia
Teraputica
2. Falncia Imunolgica:
Adultos:
a) Queda na contagem de linfcitos T CD4+ a limites inferiores a sua contagem
pr-tratamento, ou
b) Queda em 50% em relao ao pico da contagem de linfcitos T CD4+ aps
incio do tratamento (nas crianas mudana de categoria imunolgica para
categoria inferior; ou no resposta ao tratamento)
c) Contagem de linfcitos T CD4+ persistentemente abaixo de 100 clulas/
mm3 aps 12 meses de terapia anti-retroviral.
Crianas maiores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 100 cels/mm3
Crianas menores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 200 clulas/
mm3 (onde no estiver disponvel CD4 percentual) ou CD4 < 10%.
1
A OMS define o ponto de corte de 1.000 cpias/ml para diagnosticar falncia virolgica. Contudo, o uso de um
limiar superior ao das 1.000 cpias/ml (3.000-5.000) para o diagnstico de falncia virolgica recomendado
quando forem usadas tcnicas DBS para a avaliao da carga viral de HIV.
113
Para todos os casos importante considerar a excluso de infeces concomitantes que podem causar diminuio transitria dos valores do CD4.
PARTE I
Falncia
Teraputica
3. Falncia Clnica
Adultos:
Recorrncia ou aparecimento de condio que indica imunodepresso severa
(condies definidoras de estadio 4 da OMS) aps 6 meses de tratamento eficaz.
Crianas:
Recorrncia ou aparecimento de condio que indica imunodepresso severa
(condies definidoras de estadio 3 e 4 da OMS, com a excepo de TB) aps 6
meses de tratamento eficaz.
No entanto, na ausncia de falha virolgica, a ocorrncia de doenas oportunistas
no indica falha do tratamento antiretroviral, mas sim reflecte, na maior parte dos
casos, reconstituio imune parcial e insuficiente. Deve-se tambm sempre excluir a
Sndrome de Imuno-reconstituio.
IMPORTANTE
114
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Falncia
Teraputica
LOGARITMO
CORRESPONDENTE
300 (3 x 10 2)
2,5
500 (5 x 10 )
2,7
800 (8 x 10 )
2,9
1.000 (1 x 10 3 )
3.000 (3 x 10 3 )
3,5
10.000 (1 x 10 )
30.000 (3 x 10 )
4,5
100.000 (1 x 10 )
300.000 (3 x 10 )
5,5
1.000.000 (1 x 10 6 )
115
PARTE I
Falncia
Teraputica
*A OMS aconselha o uso de um limiar superior ao das 1.000 cpias/ml (3.000-5.000) para o diagnstico de falncia
virolgica quando forem usadas tcnicas DBS para a avaliao da carga viral de HIV.
116
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Falncia
Teraputica
comitetarv.dnam@misau.gov.mz
Tel: 21-32 08 31 ou cel 82-318 4200
117
Falncia
Teraputica
IMPORTANTE
118
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
119
Para cumprir com a sua finalidade prevista de usar informao para a melhoria dos
servios da sade, a monitoria depende da qualidade da informao recolhida e
reportada. Se os dados, variveis e indicadores no so fidedignos, podemos chegar
a concluses erradas quanto ao funcionamento dos programas. De igual forma, se
perdemos confiana na qualidade da informao, menos provvel que havemos de
usar a informao para a gesto dos programas. H vrios desafios que actualmente
afetam a qualidade da informao reportada incluindo fichas no preenchidas correctamente ou no na sua totalidade, falhas nos clculos das variveis dos relatrios, e
atrasos ou falta de envio dos relatrios de um nvel para outro. O pessoal ao nvel das
unidades sanitrias tem um papel muito importante em termos de conservao da
qualidade da informao. So eles que fazem a primeira colheita e que tm a primeira
oportunidade de identificar e corrigir provveis erros. Todos os clnicos e gestores
devem tomar a liderana no processo de garantir estatstica de boa qualidade. Isto
pode ser feito facilmente com revises peridicas das fichas de seguimento e livros de
registo bem como uma anlise crtica dos relatrios mensais.
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
120
Fonte
Frequncia
Principais Responsveis
SIS/Mdulo Bsico
Mensal
Anual
Bienal
HIV DR-TS
Bienal
Bienal
Mensal
Sistema de Informao de
Medicamentos e Artigos Mdicos
(SIMAM)
Mensal
CMAM
Mensal
Programa de Laboratrio
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
Frequncia
Aproximada
ltima
Realizao
Principais
Responsveis
2010/2011
INE
Inquritos Agregados de
Indicadores Mltiplos (MICS)
2008
INE; UNICEF
Deanal (cada 10
anos) - ligado ao
censo nacional
2007/2008
INE em colaborao
com MISAU
INSIDA
Quinquenal (cada
5 anos)
2009
INS; INE
2008
Projeces epidemiolgicas /
Modelagem Estatstica (EPP e
Spectrum)
2010
Cada 4 anos
2007
2011
PTV
Censo Populacional
Deanal (cada 10
anos)
2007
INE
121
indicadores de cada programa so agregados e reportados rotineiramente (mensalmente ou trimestralmente) numa ficha que serve como um resumo de dados do
perodo. Tais resumos so elaborados ao nvel das unidades sanitrias pelos pontos
focais de HIV e SMI para o envio aos Servios Distritais de Sade e Mulher e Aco
Social (SDSMAS) na sede distrital. A este nvel, os dados do perodo so compilados,
arquivados e enviados para as Direces Provinciais de Sade (DPS) onde se repete
o processo de compilao e armazenamento. Dai, os resumos provinciais so
elaborados pelo supervisor e gestor provincial de HIV/SIDA e a responsvel de SMI
para o posterior envio ao rgo central.
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
Relatrio Mensal
Unidade
Sanitria
Introduzidos no MB
Agregao Distrital
Distrito
(SDSMAS-DDPC)
Enviado em papel
Provncia
(DPS-DPPC)
Central (DIS)
122
Importados e/ou
Introduzidos no MB
Importados no MB
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE I
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
123
124
Resumo Mensal
Resumo Anual
Ficha Individual de
Levantamento de
ARVs
Livros de Registo
(TARV e Pr-TARV)
Dependendo dos recursos da US, o preenchimento dos Livros de Registo pode ser feito pelos
administrativos (i.e. recepcionistas) ou por outro
lado pelos clnicos e enfermeiros
Ficha de Seguimento
(Adulto e Peditrico)
PREENCHEDOR
DESCRIO DO PREENCHIMENTO
UTILIDADE
Fazem parte do processo clnico do paciente e
devem ser preenchidos durante o atendimento
feito pelos provedores da sade
INSTRUMENTO
Monitoria e
Avaliao do
Programa de Tarv
PARTE I
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
CONTEDOS:
1. Manifestaes Gastrointestinais no Paciente com HIV.......... 127
2. Manifestaes Respiratrias no Paciente com HIV.................. 132
3. Tuberculose....................................................................................... 143
4. Manifestaes Neurolgicas Associadas Infeco
por HIV............................................................................................... 153
5. Febre no Paciente HIV+.................................................................. 171
6. Malria............................................................................................... 173
7. Manifestaes Cutneas Associadas Infeco por HIV........ 183
8. Abordagem Sindrmica das Doenas de
Transmisso Sexual......................................................................... 197
9. Reaco Medicamentosa............................................................... 206
1. Manifestaes Gastrointestinais no
Paciente com Hiv
1.1. Introduo
As manifestaes gastrointestinais so frequentes na populao geral no contexto moambicano, sendo ainda mais frequentes no paciente seropositivo. Nestes pacientes,
alm das causas infecciosas, alguns medicamentos anti-retrovirais tambm podem
produzir diarreia e outras manifestaes gastrointestinais. Nesta unidade vo ser
abordados as seguintes patologias que afectam ao paciente HIV+:
Candidiase orofarngea e esofgica
Diarreias agudas e crnicas
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
1.2. Candidase
Definio
Candidase orofarngea manifesta-se habitualmente pela presena de placas esbranquiadas na mucosa orofarngea, parcial ou total. Por vezes, as leses so erosivas.
Candidase esofgica est quase sempre associada a candidase orale; uma complicao relativamente tardia, manifestando-se habitualmente com disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou odinofagia retroesternal (dor deglutio). considerada
doena definidora de SIDA (OMS IV).
Agente
etiolgico
Diagnstico
Clnico
Endoscopia
Laboratorial
Estomatite
cremosa
---
Microscopia
directa
Cultura
Candidiase
atrfica
---
---
Esofagite
Tratamento
No adulto
Candidase oral: Nistatina 5ml VO 4 vezes /dia, 10 14 dias;
Candidase oral e esofgica:
Fluconazol 200 mg: 1cp x 14 dias
Anfotericina B: 0.5 mg/kg/dia, IV 1x/dia, infuso de 4 a 6 horas, s para
casos resistentes de candidiase esofgica
Na criana
Candidiase oral: Nistatina, 1ml VO 4 vezes /dia, 10 14 dias;
Candidiase oral e esofgica:
Fluconazol, 3-6 mg/kg/dia, VO 1x/dia, 14 -28 dias.
Anfotericina B: 1mg/kg/dia, IV 1x/dia, infuso de 4 a 6 horas, s para casos
graves ou resistentes aos frmacos anteriores.
Biopsia da
mucosa
127
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
IMPORTANTE
128
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
1.3 Diarreias
Definio
129
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
Agentes
Parasitrios
Agentes Virais
Agentes
Fngicos
Outros
-Salmonela sp
-Shigella
-Campilobacter sp
-Mycobacterium
tuberculosis/avium
-E.coli
-C. difficile
-Y. Enterocolitica
-A. Hydrophylia
-Malria
-Cryptosporidium
-Isospora belli
-Microsporidium
-Girdia lamblia
-Entamoeba
histolytica
-S. stercoralis
-Cyclospora
-Herpes
-Rotavirus
-Citomegalovirus
-HIV
-Adenovirus
-Astrovirus
-Calicivirus
-Histoplasma
Diagnstico
Clnico
Laboratorial
- Coprocultura (2 amostras)
- ELISA (por exemplo: rotavrus, adenovrus)
- Microscopia das fezes (pesquisa de leuccitos, sangue, ovos, parasitas)
- Hemoculturas
Tratamento
-Neoplasias:
sarcoma de
Kaposi, Linfoma
-Medicamentoso:
ARV, antibiticos.
-Tratamentos
tradicionais
130
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Gastrointestinais
No Patiente com Hiv
IMPORTANTE
131
2. Manifestaes Respiratrias no
Paciente com Hiv
2.1. Introduo
As manifestaes respiratrias em pacientes infectados pelo HIV incluem causas infecciosas, imunolgicas, neoplsicas e cardiolgicas.
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
132
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
133
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
134
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
*Define-se insucesso como a ausncia de resposta ao tratamento para PCP aps 7-10 dias
135
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Sinusite
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Staphyloccoccus aureus e
species
Proteus species
Escherichia coli
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Moraxella catarhalis
Diagnstico
A. Clnico
Otalgia,
febre ou irritabilidade,
Otoscopia: membrana
timpnica hiperemiada,
opaca, abaulada, otorreia
purulenta.
B.
Radiolgico
---
---
RX seios paranasais:
opacidade dos seios
Tratamento
Agente
Etiolgico
136
Bacterias anaerbicas
Mycobacterium
tuberculose
Se h suspeita de etiologia
fngica: Fluconazol: 3-6
mg/kg ou Anfotericina B
(0,7-1 mg/kg/dia.
NB: para sinusite crnica,
pesquisar alteraes
anatmicas
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Pneumonias bacterianas
Crianas
Agente
Etiolgico
Adultos
S. pneumoniae, H. influenzae,
Micoplasma,Clamydia pneumoniae,
Bacilos Gram negativos, S. aureus
B. Radiolgico
RX Trax:
pode apresentar padro lobar, bronco-alveolar ou intersticial.
derrame +/-
C. Laboratorial
Tratamento:
Na criana
varia com
idade
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Diagnstico
A. Clnico
137
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Agente
etiolgico
Citomegalovrus
Diagnstico
Diagnstico
A. Clnico
B. Radiolgico
C. Laboratorial
Tratamento
Pneumonias Fngicas
Crianas
138
Adultos
Agente
etiolgico
Cryptococcus
Histoplasma capsulatum
Cndida
Aspergillus
Diagnstico
A. Clnico
Febre
Tosse produtiva e dispneia de inicio insidioso
Dor torcica, hemoptise
Sintomas de infeco disseminada (hepato-esplenomegalia, adenopatias, leses
cutneo-mucosas)
B. Radiolgico
C. Laboratorial
Tratamento
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Diagnstico
Diagnstico
A. Clnico
Criana
Incio agudo com:
febre moderada < 38c
tosse seca ou produtiva
taquipneia e/ou dispneia moderada a grave,
apneia nos lactentes
cianose.
Auscultao pulmonar pouco reveladora.
B. Radiolgico
C. Laboratorial
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Adulto
Geralmente incio insidioso, com
tosse seca, dispneia progressiva,
febre, perda de peso.
Auscultao pulmonar pouco
reveladora.
Continua
139
Tratamento
Tratamento de escolha:
Cotrimoxazol, oral ou EV, 20 mg/kg/
dia, do componente TMP, dividido em
4 doses, 14 a 21 dias
Oxignio, se disponvel
Associar Prednisolona nos casos
graves:
1mg/kg/dia 12/12h nos primeiros
5 dias,
0,5mg/kg/dia 12/12h do 6 ao
10 dia,
0,25mg/kg/dia 1 vez dia at
21 dia
PARTE II
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Tratamento Alternativo:
Dapsona, 1mg/kg/dia + TMP 20 mg/kg/
dia, VO, 4xdia, 21 dias
ou Pentamidina, 4mg/kg/dia, 1 x dia,
EV, por 3 semanas
Tratamento de escolha:
Cotrimoxazol (Sulfametoxazol 400mg
+ Trimetropim 80mg): 15mg do
componente TMP/kg/dia, dividido
em 3 ou 4 doses dirias, durao de
21 dias:
Peso
Comp/dia (deve
ser dividido)
30 a 45 kg
8cp/dia
45 a 60 kg
12cp/dia
>60 kg
16/dia
140
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
uma doena pulmonar intersticial de progresso lenta, crnica, com perodos de agudizao, que
frequente em crianas com infeco pelo HIV com idade superior a 1 ano. No adulto menos
frequente, mas tambm pode acontecer.
O clnico deve suspeitar sempre de uma PIL, na presena de sintomas sugestivos e de um Rx com
infiltrado reticulonodular intersticial e bilateral. Deve ser feito o diagnstico diferencial com TB
pulmonar e PCP.
Etiologia
B. Radiolgico
RX do trax:
infiltrado intersticial difuso e/ou micronodular de predomnio nas bases
aumento do mediastino
C. Laboratorial
LDH aumentada
Tratamento
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Diagnstico
A. Clnico
PARTE II
141
Manifestaes
Respiratrias no
Paciente com Hiv
Definio
Diagnstico
A. Clnico
Dispneia no explicada
Cianose
Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
Auscultaocardaca-pulmonar:
Sopro cardaco, ou alteraes no sopro pr-existente,
Arritmias
Ritmo em galope
Crepitaes secundrias congesto pulmonar
B. Radiolgico
Seguimento
1 consulta:
- Avaliao clnica detalhada (RX do trax PA e perfil esquerdo, ECG e ecocardiografia)
Semestralmente:
- Repetir, se o paciente estiver no grupo C (CDC Atlanta)
Anualmente:
- repetir, se o paciente estiver no grupo A e B (CDC Atlanta)
Tratamento
142
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
3. Tuberculose
3.1. Introduo e Epidemiologia
A Tuberculose a infeco oportunista mais frequente e a principal causa de morte
nas pessoas infectadas pelo HIV. Uma pessoa com TB activa no tratada infecta uma
mdia de 10 a 15 pessoas por ano.
O HIV acelera a progresso da TB latente para TB activa.
O risco de uma pessoa seronegativa desenvolver TB activa ao longo da vida de 5
a 10%, mas numa pessoa HIV+ esse risco de 50% ao longo da vida e de 10 a 15% a
cada ano.
PARTE II
Tuberculose
143
PARTE II
Tuberculose
os3 i da Tu-
144
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tuberculose
A suspeita de um caso de tuberculose pulmonar deve ser feita com base em critrios
clnicos, laboratoriais e radiolgicos. A confirmao de um caso de TB pulmonar
feita pelo exame bacteriolgico da expectorao (exame directo ou cultura).
Diagnstico Clnico
Os sintomas e sinais suspeitos de TB pulmonar (TBP) so tosse com durao de
2 ou mais semanas (com ou sem expectorao), febre de predomnio vespertino,
emagrecimento, suores nocturnos, astenia (F.E.S.T.A) assim como hemoptise,
dor torcica e por vezes dispneia.
O diagnstico da TB em crianas complexo e constitui um desafio para os
clnicos. Na maior parte dos casos, o diagnstico clnico, sobretudo nas
crianas mais pequenas. Este baseia-se num quadro clnico sugestivo associado
evidncia de contacto com paciente com TB, e quando for possvel a realizao
de RX e BK
Contudo, estas manifestaes no so especficas da TB, pois muitas patologias
respiratrias podem apresentar sintomatologia semelhante e, por isso, devem
fazer parte do diagnstico diferencial da Tuberculose.Perante um doente que
apresente estas manifestaes obrigatria a realizao de 2 baciloscopias da expectorao realizadas em 2 dias, sendo a primeira amostra colhida no momento
da 1 consulta (amostra imediata) e a segunda na manh seguinte, em casa ao
acordar (amostra matinal).
Diagnstico Laboratorial
A. Exame directo (baciloscopia)
O exame directo da expectorao (baciloscopia), usando a colorao de Zielh-Nielsen, o meio de diagnstico mais usado nos casos de TB pulmonar.
A sua tcnica simples, rpida e barata.
145
PARTE II
Tuberculose
Induo da expectorao
Vrios estudos recentes demonstraram que a induo da expectorao
segura e eficaz nas crianas de todas as idades e que a rentabilidade diagnstica melhor do que o aspirado gstrico. Contudo, para a
realizao adequada deste procedimento, so necessrios a formao
do pessoal e equipamento especializado (aparelho para aerossol).
B. Cultura
A cultura da expectorao d-nos o diagnstico de certeza de um caso de
TB. A sensibilidade de 80-85% pois requer que haja apenas 10 bacilos por
ml de expectorao. Contudo, exige uma tcnica muito mais complicada,
dispendiosa e o resultado s obtido ao fim de 3 a 12 semanas. Cerca de
30% de casos de TB pulmonar com baciloscopia negativa sero positivos
cultura.
O produto para cultura deve ser guardado na geleira at ao seu processamento. O tempo entre a colheita e a realizao da cultura no deve ser
superior a 5 dias.
C. Teste cutneo de sensibilidade Tuberculina (Teste de Mantoux) apenas
nas crianas
Um Teste de Mantoux positivo indica a existncia de imunidade contra o
bacilo da tuberculose, isto , a presena de infeco pelo bacilo, mas no
indica necessariamente a doena. Contudo, o teste de Mantoux pode ser
tambm usado como um auxiliar no diagnstico da TB nas crianas com
sintomas e sinais de TB, que no tm histria de contacto com um paciente
com TB, usado em conjunto com outros meios de diagnstico. O teste de
Mantoux dever ser considerado como positivo:
146
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Tuberculose
Indivduos HIV+;
Outras causas de imunodepresso, incluindo diabticos;
Crianas menores de 5 anos que no conseguem expectorar,
somente para amostras de expectorao induzida e/ou aspirado
gstrico em jejum.
Retratamento;
Caso novo, BK+ sem converso da baciloscopia depois de dois
meses de tratamento;
Contacto com um paciente com TB-MDR;
Trabalhador de sade, mineiro, prisioneiro;
147
Diagnstico Radiolgico
No h nenhuma imagem radiolgica patognomnica da TB pulmonar, mas apenas
algumas imagens altamente sugestivas de
TB. Nos doentes seropositivos as imagens
tpicas so mais raras. Com a progresso
da immunodepresso pelo HIV, o padro
radiolgico apresenta-se com formas no
clssicas de TB. Por outro lado, o padro
militar do Raio X um quadro altamente
sugestivo de TB e comum nos immunodeprimidos e nas crianas.
PARTE II
Tuberculose
Padro Clssico
(imunidade mantida)
Cavitao
Infiltrados nos lobos superiores.
Infiltrados bilaterais
Fibrose pulmonar
Padro no Clssico
(imunidade alterada)
Infiltrados intersticiais basais
Ausncia de cavitao
Adenopatias intratorcicas
Derrame pleural
Padro miliar
148
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Tuberculose
No paciente imunodeprimido so frequentes as formas de tuberculose extra-pulmonares e disseminadas. A pesquisa de sintomas respiratrios e a realizao de Rx de
trax so importantes perante suspeita de TB extra-pulmonar, devido a frequente
associaocom manifestaes clnicas e/ou radiolgicas de TB pulmonar .
A tabela a seguirapresenta os locais de acometimento onde pode acontecer a TB e as
opes para diagnstico. A realizao de testes microbiolgicos no apresenta uma
elevada rentabilidade mas mesmo assim encorajada:
Local
Opes diagnsticas
Miliar/disseminada
SNC (meningite)
Derrame pleural
Rx do trax, toracocentese
Abdominal
Osteoarticular
Pericrdica
Ecografia e pericardiocentese
149
3.2.3. Tratamento da TB
Crianas
O tratamento anti-tuberculose deve ser administrado diariamente.
Quadro 42: Esquema de tratamento da TB infantil em Moambique.
Tratamento
Definio
I
PARTE II
Tuberculose
II
Fase intensiva
Fase de manuteno
2HRZE
4HR
2HRZE
10HR
Fase de
Manuteno
Fase Intensiva
Kg
E 100
RH (60, /30)
4- 6,9
7-10,9
11-14,9
15-19,9
1 comprimido de E 400
20-24,9
2 (4DFC)*
2 (2DFC)**
Adultos
Quadro 44: Tratamento da Tuberculose Pulmonar Caso Novo
PESOPR-TRATAMENTO EM KG
Fase Inicial de tratamento
dirio durante 2 meses com
4DFC*
Fase de Manuteno dirio
durante 4 meses com
2DFC**
30-39
40-54
55-70
71
150
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
40-54
55-70
71
0,5
0,75
(HRZE)
PARTE II
Tuberculose
30-39
* Nos doentes com idade superior a 45 anos a dose de estreptomicina no deve ultrapassar os 750 mg.
IMPORTANTE
1. A Tuberculose a infeco pulmonar oportunista mais comum no
indivduo HIV+.
2. Em Moambique, prioritria a excluso do diagnstico de TB, sobretudo
em doentes com FESTA que no respondem ao tratamento clssico com
antibiticos.
3. Numa pessoa HIV+ a TB pode apresentar-se de uma forma no clssica,
sendo o diagnstico sugestivo se apresentar uma clnica de FESTA e um RX
trax com imagens de: gnglios linfticos hilares, padro miliar, derrame
pleural ou pericrdico.
4. Medidas gerais no tratamento da Tuberculose:
Reabilitao nutricional quando indicado
Analgsicos e antipirticos
Oxignio se o doente apresentar cianose, dispnia em repouso, ou insuficincia respiratria.
Etiqueta da tosse e ventilao adequada.
5. Iniciar o TARV nos doentes com TB e HIV segundo as normas do MISAU.
6. TB multi-resistente (TB-MDR) define-se como casos com bacilos resistentes no mnimo Isoniazida e Rifampicina. O seu manejo vem indicado no
respectivo manual especfico de TB-MDR do MISAU.
7. A TB extremamente resistente (TB-XDR) so os casos de bacilos resistentes
a Isoniazida, Rifampicina + 1 Fluoroquinolona + 1 droga injectvel (Ka/
Ca/Am).
151
PARTE II
Diagnstico:
A. Clnico
Febre prolongada,
sudorese nocturna,
perda de peso ou dificuldade em ganhar peso,
sintomas gastrointestinais,
linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia,
anemia.
B. Laboratorial
Tratamento:
Adulto:
Claritromicina 500 mg 2v/dia ou Azitromicina 250 mg 1v/dia
+ Etambutol 25 mg/Kg/dia durante 2 meses +/- Rifabutina 300
mg/dia ou Rifampicina 600 mg/dia
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Agente
etiolgico
Criana:
Claritromicina, 15mg/kg/dia, VO, 2 x dia, 500 mg no mximo +
Rifabutina, 5mg/kg/dia, VO, 1 x dia, 300 mg no mximo
Profilaxia
secundria
Adulto:
Claritromicina 500 mg 2v/dia ou Azitromicina 250 mg 1v/dia
+ Etambutol 15 mg/Kg/dia .
Criana:
Claritromicina, 15mg/kg/dia, VO, 2 x dia (dose mxima 500 mg) +
Etambutol 20mg/kg/dia, VO, 1 x dia
A profilaxia secundria pode ser suspensa apenas quando o paciente:
Apresentar uma contagem de CD4 100 cels/mm3 durante 6 meses
consecutivos aps incio de TARV
Tiver completado 12 meses de tratamento para MAC
No tiver sinais nem sintomas de doena MAC activa
152
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
4. Manifestaes Neurolgicas
Associadas Infeco por Hiv
4.1. Introduo
O acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) pode ser causado diretamente
pelo HIV ou pode resultar da infeco por agentes oportunistas.
As manifestaes neurolgicas que atingem o SNC mais frequentes nos pacientes
HIV positivos so:
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
A. PROCESSOS INFECCIOSOS:
Malria
Meningite por Criptococo
Toxoplasmose do SNC
Meningite Tuberculosa
Neurossfilis
Meningites Bacterianas
Processos Virais: HIV, CMV, Herpes, JC vrus Leucoencefalopatia Multifocal
Progressiva (LEMP), HTLV
B. NEOPLASIAS
Linfoma primrio do SNC
C. EFEITOS COLATERAIS DE MEDICAMENTOS
ARV
D. OUTRAS
Encefalopatia por HIV (crianas) e Demncia associada ao HIV (adultos)
Neuropatia perifrica
Recomenda-se sempre:
1. Fazer um exame neurolgico completo;
2. Pesquisar sinais neurolgicos que compreendem:
Alteraes de comportamento (eventualmente discretas), incluindo falta
de concentrao, modificaes da personalidade (de discretas a psicticas),
confuso mental, distrbios cognitivos, demncia;
Manifestaes neurolgicas focais: parsias, paralisias de nervos cranianos,
distrbios sensitivos, ataxia e afasia;
Convulses;
Sinais de irritao menngea ou de hipertenso intracraniana (rigidez de
nuca, hipertenso arterial e bradicrdia na presena de febre).
153
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Toxoplasma gondii
Manifestaes
clnicas
Diagnstico:
Clnica e epidemiologia,
Serolgico: IgG positiva, IgM aumentada na fase aguda
PCR
ELISA
Imunofluorescencia indirecta
LCR xantocrmico com eosinofilia
RX do crnio: calcificaes dispersas
TAC com leses hipodensas com captao de contraste perifrico e
efeito de massa
Criana
Tratamento (durao
de 6 semanas)
Sulfadiazina, 80-100mg/kg/
dia, VO, dividido em 2 a 4 tomas
dirias, mximo de 3g/dia, +
Pirimetamina, 1mg/kg/dia, VO,
mximo de 25mg/dia com dobro
da dose nos primeiros 2 dias, +
Acido Folnico, 5-10 mg, VO, 1x
dia, a cada 3 dias.
O esquema deve ser feito por
4-6 semanas
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Agente Etiolgico
Adulto
1 opo:
Sulfadiazina (100mg/kg/dia, dividido
em 4 tomas) + Pirimetamina (100mg/
dia no primeiro dia, e depois 50mg,
em toma nica diria) + cido folnico
15mg, em toma nica diria;
2 opo:
Cotrimoxazol (50/10mg/kg/dia
dividido em 2 ou 4 doses dirias, por
4 semanas) pode ser considerada
a associao da Pirimetamina a este
esquema.
3 opo:
Para os casos de alergia ao
Cotrimoxazol, considerar o tratamento
com Clindamicina 600 mg 6/6 horas+
Pirimetamina (100mg/dia no primeiro
dia, e depois 50mg/dia) + cido folnico
15mg, em toma nica diria.
Nas grvidas, pela gravidade da
doena, recomenda-se manter o
mesmo esquema teraputico. No
primeiro trimestre da gestao,
considerar a interrupo da gestao,
pela possibilidade de transmisso para
o feto, com complicaes neurolgicas
graves e pelo risco terico do
tratamento da toxoplasmose durante
a gravidez.
Continua
PARTE II: Tratamento da Infeces Oportunistas no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana
155
Profilaxia secundria:
Criana:
-Sulfadiazina 75mg/kg /dia VO
de 12/12 horas + primetamina
1mg/kg por dia e cido folnico
5 - 10 mg VO 3 por semana
Adulto:
- Sulfadiazina (50mg/kg dividido em 4
tomas dirias) + Pirimetamina (25mg/
dia) + cido folnico (15mg/dia).
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
O uso de corticides para o tratamento da toxoplasmose cerebral desaconselhado duma forma rotineira. Os corticides actuam reduzindo o
edema cerebral que acompanha a diversos quadros neurolgicos (inclundo
toxoplasmose, linfoma primrio do SNC, tuberculose). O diagnstico de
Toxoplasmose cerebral confirmado a partir da boa resposta ao tratamento
emprico, pelo que o uso de corticoides pode levar a engano. Neste contexto
o uso de corticides nos quadros neurolgicos com sinais focais deve-se
limitar para os casos com comprometimento vital.
156
Agente
Etiolgico
Manifestaes
clnicas
Meningite de evoluo subaguda, sendo os sintomas mais comuns: cefaleia intensa, febre,
alterao do nvel de conscincia, confuso mental, convulses. Os sinais de hipertenso
intracraniana podem estar presentes em mais de 50% dos pacientes, sendo um sinal de
gravidade.
Diagnstico
- Clnica
- Puno lombar: presso de sada do LCR elevada (>200 mm H 2O) em mais de 75% dos casos
- Visualizao do fungo no LCR atravs da colorao tinta da China (sensibilidade de 75 a
85%)
- Deteco de Antgeno especfico para Criptococo pelo teste de aglutinao em ltex no LCR
(sensibilidade 93%)
- Hemocultura e cultura de fungo no LCR
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tratamento:
Adultos
1 Opo:
a) Tratamento de ataque (2 semanas): Anfotericina B 0,7 mg/kg/dia, EV, diludo em500ml de
soro glicosado ou fisiolgico, 1xdia, administrado em 6 horas + Flucitosina 100mg/kg/dia VO
(dividido em 4 doses). Na ausncia de Flucitocina, poder-se- utilizar somente a Anfotericina
B.
b) Manuteno (8-10 semanas): Fluconazol 400-800mg/dia
2 Opo: (na ausncia de Anfotericina ou de capacidade para monitorar toxicidade renal e
nveis de K+):
a) Tratamento de ataque (2 semanas): Fluconazol 600mg 12/12h, VO ou EV (se doente
inconsciente), Flucitosina 100mg/kg/dia VO por 2 semanas. Monitorar a funo heptica.
b) Manuteno (8-10 semanas): Fluconazol 800mg/dia.
A 1 opo de tratamento (Anfotericina B) superior, pelo que sempre que possvel deve
ser escolhida. Na ausncia de Anfotericina ou de capacidade para monitorar toxicidade,
poder-se- utilizar a 2 opo, de preferncia com flucitosina, por ter mostrado maior eficcia
que o Fluconazol s.
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Crianas
1 Opo
Anfotericina B 0,4 a 1mg/kg/dia EV.
Tratamento de ataque (2 semanas):
Iniciar com 0,1mg/kg(Max 1mg) em perfuso durante 2 a 4 horas, aumentando 0,25 mg/kg/
dia at a dose desejada de 1mg/kg/dia.
Nos recm nascidos iniciar com0,2mg/kg/dia.
Diluir em soro fisiolgico na proporo de 0,1mg/ 1ml
Uma vez alcanada a dose desejada, o tratamento continua com Anfotericina B 1 a 1,5mg/
kg/dia em dias alternados, at completar 2 semanas de tratamento.
Manuteno (at 12 semanas depois da normalizao do liquor): Fluconazol 6 mg/kg/dia VO
ou EV
2 Opo:
Tratamento de ataque (6-10 semanas):
Fluconazol 12 mg/kg 1 v/diaVO ou EV
Tratamento de manuteno (at 12 semanas depois da normalizao do liquor):
Fluconazol 6 mg/kg/dia
No caso da Anfotericina B:
Fazer hidratao prvia.
A nefrotoxicidade e a hipocalemia so efeitos adversos frequentes com o uso deste
medicamento, que requerem acompanhamento.
Grvidas
O tratamento de escolha nesses casos Anfotericina B, j que os anti-fngicos azlicos
(fluconazol, itraconazol, ketoconazol) so contra-indicados no primeiro trimestre da gestao
devido ao risco de teratogenicidade. Considerar a interrupo da gravidez, pela possibilidade
de transmisso para o feto, com complicaes neurolgicas graves pelo uso da medicao.
Profilaxia
secundria:
157
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
1. A Criptococose neuromeningea uma urgncia teraputica e o seu
tratamento inicial deve ser feito em meio hospitalar;
2. Perante uma forte suspeita de meningite por Criptococo, sem a confirmao
pelo exame da Tinta da China ou outros testes no LCR, recomenda-se iniciar
tratamento;
3. O Itraconazol menos eficaz que o Fluconazol no tratamento da Criptococose neuromenngea, devido a sua menor difuso no LCR; sendo assim, a sua
utilizao no recomendada.
158
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Agente
Etiolgico
Adulto:
Meningococo, Pneumococo, Haemophilus e Bacilos gram negativos (principalmente
nos diabticos).
Crianas:
0-3 meses: Bactrias entricas Gram negativas, Listeria monocytogenes, Streptococcus do grupo B, S. agalatiae, E. coli, Haemophilus influeanzae.
3 meses-5 anos: Neisseria menigitidis, Haemophilus B, Pneumococo e Meningococo
>5 anos: Meningococo e Pneumococo
Incio agudo, febre alta, cefaleia e presena de sinais menngeos (rigidez de nuca),
podendo evoluir para a forma severa, com coma, convulso e prpura.
RN e lactentes: semelhante a septicmia, com sinais e sintomas inespecficos
Sintomas derivados dos provveis focos envolvidos: sinusite, otite, pneumonias,
mastoidite, endocardite
Diagnstico
Tratamento
Adulto:10 a 14 dias
1 Opo: Ampicilina (3g EV 6/6h) + Cloranfenicol (1g EV 6/6h)
2 Opo: Penicilina G cristalina 4 milhes EV 4/4h + Cloranfenicol (1g EV 6/6h)
3. Opo: Ceftriaxona 2g EV 12/12h
Gravidez: est indicada a Ceftriaxona 2g EV 12/12h. No caso de no estar
disponvel, usar Ampicilina (4g EV 6/6h).
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Manifestaes
clnicas
Crianas:
0 - 7 Dias:Ampicilina 200mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima 100mg/
kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias + Gentamicina 5mg/kg/
diadividido de 12/12 horas at 7 dias
8-28 dias: Ampicilina 200mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima 100mg/
kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias + Gentamicina 7,5mg/kg/
diadividido de 12/12 horas at 7 dias
29 Dias - 2 Meses: Ampicilina 400mg/kg/dia dividido de 6/6 horas ou Cefotaxima
100mg/kg/dia dividido de 8/8 horas durante 14 a 21 dias + Gentamicina 7,5mg/kg/
diadividido de 12/12 horas at 7 dias
2 Meses - 5 Anos:Ampicilina 400 mg/kg/dia dividido de 6/6 horas 14 21 dias
+ Cefotaxima 100mg/kg dividido de 6/6h ou Ceftriaxona a 100mg/kg dividido de
12/12 horas;
5 anos: Ampicilina 400 mg/kg/dia ou Penicilina cristalina 500.000 UI/ kg/dia,
EV, dividido de 6/6 h 14 21 dias ou +Cloranfenicol 100mg/kg/dia, EV, dividido de
6/6h ou Ceftriaxona 150 mg/dia, dividido de 12/12 horas, 10 dias
- Se apresentar sinais de hipertenso intracraneana: Manitol 10%, 1ml/kg, EV,
6/6h, ou Furosemida, 1-2 mg/kg/dia + Dexametasona 0,15mg/kg/dose de 6 /6h
mximo 4 dias
159
Infeco das meninges ou do encfalo causada por diferentes agentes virais, entre
eles o prprio HIV
Agente
Etiolgico
Manifestaes
clnicas
Uma meningite viral assptica ou uma encefalite devida ao prprio vrus do HIV,
pode manifestar-se durante a seroconverso ou pode apresentar-se como uma
recorrncia, ou ainda tornar-se crnica.
Os doentes com meningite assptica apresentam inicialmente cefaleia, a qual
pode estar em associao com alterao do estado mental ou neuropatias
cranianas.
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
160
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tratamento
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
O ganciclovir pode produzir toxicidade medular, pelo que deve ser monitorado o
hemograma.
Os antivirais como ganciclovir e aciclovir podem produzir toxicidade renal.
Para prevenir este efeito adverso deve ser feita uma administrao lenta do
medicamento, e assegurar uma hidratao adequada.
161
PARTE II
Agente Etiolgico
Mycobacterium tuberculosis
Manifestaes
clnicas
Diagnstico:
Clnico- epidemiolgico
Hemograma: linfocitose
VS aumentada
LCR opalescente ou amarelo-citrino
Alteraes liquricas: pleocitose com linfocitose, glicorraquia diminuda e
elevao de protenas
Baciloscopia no LCR com sensibilidade baixa
Cultura para BK: sensibilidade de 25-86%
ADA (Adenosina Deaminase): sensibilidade de 60 a 100% no LCR
Mantoux nas crianas : 7 mm apoia o diagnstico
Tratamento:
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Definio
Nmero de
comprimidos de 4DFC*
30-39 kg
40-54 kg
55-70 kg
71 kg
2. Fase de Manuteno: 7 meses de tratamento dirio com dose fixa combinada (2DFC): isoniazida
e rifampicina
Peso pr tratamento (em Kg)
Nmero de
comprimidos de 2DFC*
30-39 kg
40-54 kg
55-70 kg
71 kg
162
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
4.7. Neurossfilis
A prevalncia da neurossfilis maior em pacientes HIV positivos.
Tem-se sugerido que o HIV acelera e modifica o curso clnico da neurossfilis e que a
co-infeco com HIV eleva a incidncia das complicaes neurolgicas. A neurossfilis pode ocorrer independentemente do valor do CD4.
Definio
Agente etiolgico
Treponema pallidum
Manifestaces
clinicas
Diagnstico
Clnico- epidemiolgico
LCR leucocitose com linfocitose
VDRL ou RPR no lquor positivo: baixa sensibilidade e alta especificidade
Tratamento
IMPORTANTE
Paciente com histria de sfilis no passado, alterao comportamental e com
alterao liqurica, mesmo com teste serolgico para sfilis no LCR negativo
e excludas outras infeces, deve ser considerado neurossfilis como diagnstico presuntivo e iniciar tratamento padro.
163
PARTE II
Predomnio
Glicose
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
Presso
(mm H 2O)
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Normal
0-5
linfomoncitos
45-85 (dois
teros da
glicemia)
15-45
(liquor
lombar)
70-200
Meningite
bacteriana
200-20.000
neutrfilos
<40
<150
Meningite
parcialmente
tratada
10-2.000
linfomoncitos
Baixa ou
normal
<100
Normal a
Meningite viral
10-2.000
linfomoncitos
Normal
<100
Normal a
Meningite
tuberculosa
100-1.000
linfomoncitos
<40
>150
Neurossfilis
25-2.000
linfomoncitos
Normal ou
baixa
>50
Normal a
Toxoplasmose
<200
linfomoncitos
Normal
>50
Normal a
Meningite por
Criptococos
Aumentada
linfomoncitos
Normal ou
baixa
>50
Normal a
Meningite carcinomatosa
5-1.000
linfomoncitos
Normal a
baixa
>500
Normal a
IMPORTANTE
Meningite tuberculosa: a sensibilidade do diagnstico microbiolgico
aumenta quando so obtidas quantidades de LCR maiores (cerca de 40 a
50 ml), solicitando pesquisa directa de BK, cultura e PCR para TB quando
disponvel;
Criptococose: identificado na maioria das vezes a presena de elementos
fngicos na preparao da Tinta da China e pesquisa de teste de aglutinao
em ltex no LCR (sensibilidade de 93%);
Neurossfilis: VDRL pouco sensvel no LCR; FTA-ABS sensvel (95%) e
especfico. TPI (imobilizaao do Treponema pallidum) o teste mais sensvel
e mais especfico, mas tambm o mais caro;
O teste PCR no LCR muito til no diagnstico das meningites, sendo particularmente importante nas meningites virais. considerado o padro-ouro
no diagnstico de meningite por herpes simples e o CMV;
O nvel de protenas, assim como a celularidade, pode variar de acordo
com a presena de hemcias no LCR: subtrai-se 1mg de protena para cada
1.000 hemcias no LCR.
164
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Citolgico
( 1 ml de Lquor)
Imunologia
( 1 ml de Lquor)
- PCR
Bioqumica
(6 ml de Lquor)
Anatomia patolgica
(6 ml de Lquor)
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Microbiologia
(5 ml de Lquor)
165
Etiologia
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
Clnico
Exame fsico: neuropatia distal simtrica e ascendente, diminuio da sensibilidade, com dor ao toque, diminuio/abolio dos reflexos e modificao
da marcha.
A neuropatia em crianas mais difcil de diagnosticar e est menos bem
descrita do que em adultos. O diagnstico baseia-se em apresentaes
clnicas como dor ou dormncia nas extremidades.
Tratamento
Adulto
Piridoxina (B6): 50mg VO 3xdia
Vitamina B12: 1mg IM 3xsemana durante 2 semanas
Amitriptilina: 25 a 75mg VO a noite (at 200mg/dia): iniciar com 12,5mg
noite e ir aumentando progressivamente.
Carbamazepina: comear com 100mg 1 a 2xdia, aumentando-se progressivamente at obter resposta clnica. Mximo de 1200mg/dia
TARV se ainda no tiver em uso e se preencher critrios
Nos casos dos doentes em TARV em uso de Estavudina, substituir por
Zidovudina (AZT) ou por Tenofovir (TDF).
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Crianas:
Piridoxina(Oral)
Dose inicial 5 50mg/dia , 1 vez dia
Manuteno: 1,5 2,5mg/dia
Vitamina B12 (I.M):
Dose inicial: 1mg ,3dias/semana, totalizando 14 dias
Manuteno :1mg de 3/3 meses
Carbamazepina
Dose inicial: 5 10mg/kg( aumentar 2,5mg de 3 em 3 dias) at atingir a
dose mxima de 30mg/kg, 2 tomas por dia (vigiar a funo heptica)
Suspender a Estavudina, substituir por Zidovudina
IMPORTANTE
Casos de neuropatia ascendente com CD4 alto, deve-se afastar possibilidade
de infeco por HTLV-1 associada.
166
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Factores de risco
Aproximadamente 10% dos pacientes com HIV avanado (CD4 < 200 cl/
mm3 )
Idade avanada
Disfuno neurocognitiva prvia (lcool e/ou drogas)
Na doena ligeira: dficits cognitivos/motores menores associados ao HIV.
Na doena avanada: complexo demencial do SIDA, encefalopatia por HIV
ou demncia associada ao HIV (DAH)
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Manifestaes
clinicas
PARTE II
167
Diagnstico
Frequentemente de excluso
Puno Lombar: deve ser realizada. Os achados do LCR so em geral inespecficos e servem, sobretudo, para excluir outras doenas
TAC revela habitualmente uma atrofia cerebral
RMN revela uma atrofia difusa e hiperintensidades difusas ou em placas na
substncia branca periventricular
EEG: inespecfico; serve sobretudo para excluir outras doenas.
Diagnstico
Diferencial
Tratamento
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Toxoplasmose
Linfoma
Encefalite por CMV
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Meningite TB/Criptoccica
Neurossfilis
Efeitos secundrios de medicamentos
Uso de drogas
Depresso/outra patologia psiquitrica
Dfice de B12/hipotiroidismo
IMPORTANTE
Sendo a demncia do HIV um diagnstico difcil de se fazer e de se obter
confirmao, considerar iniciar o tratamento para as patologias que entram
no diagnstico diferencial, principalmente Toxoplasmose e Tuberculose do
SNC.
A Toxoplasmose geralmente responde bem nas primeiras duas semanas de
tratamento.
168
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Agente Etiolgico
Manifestacoes
clnicas
Diagnstico
Tratamento
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
Definio
169
Agente
Etiolgico
Manifestaes
clnicas
Incio subagudo:
distrbios da fala e da viso
dificuldades na marcha, descoordenao motora
hemiparesia
alteraes cognitivas nas fases avanadas
convulses (20%)
Em geral os pacientes so conscientes do deterioro neurolgico e o quadro
acompanha-se frequentemente de sintomas depressivos.
Deve-se suspeitar de LEMP em qualquer doente HIV+ com sinais neurolgicos
focais, sendo a sintomatologia clssica: sintomas neurolgicos variveis sem
febre, ausncia de sinais de encefalite ou hipertenso intracraniana, dfices
neurolgicos focais, progresso para a demncia, eventualmente coma e morte.
Diagnstico:
Evoluo e
Prognstico
Tratamento
PARTE II
Manifestaes
Neurolgicas Ass.
A Infeco por Hiv
IMPORTANTE
Devido dificuldade de se realizar o diagnstico definitivo de LEMP e o
grande leque de possveis diagnsticos diferenciais, o tempo de evoluo dos
sintomas pode auxiliar na determinao do diagnstico mais provvel. A
LEMP geralmente um quadro de evoluo de meses e progressivo. Destaca-se
a hipertonia generalizada que acompanha o quadro motor, os problemas
de deglutio e fala e a perda precoce de controlo dos esfncteres. As funes
cognitivas esto preservadas nas primeiras fases da doena, ainda que possa ser
de difcil avaliao. A depresso e a labilidade emocional esto frequentemente
associadas. Alm disso, eventualmente, a LEMP pode ser acompanhada de febre,
de origem central ou devido s frequentes infeces respiratrias como consequncia da falta de controlo da deglutio.
170
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
5.2. Etiologia
As causas mais comuns de febre em adultos e crianas com HIV incluem:
PARTE II
Febre no
Paciente Hiv+
171
PARTE II
Febre no
Paciente Hiv+
IMPORTANTE
Considerar sempre o tratamento antimalrico, antes de se proceder a
quaisquer exames para fins diagnsticos.
172
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
6. Malria
As notas deste captulo foram retiradas das Normas de de Tratamento da Malria em
Moambique, disponvel em todas as Unidades Sanitrias do SNS. Para informaes complementares, este Guio deve ser consultado.
PARTE II
Malria
Diagnstico
A malria no complicada diagnostica-se em qualquer doente que tenha um sndrome
febril agudo e um teste positivo numa amostra de sangue para microscopia ou teste de
diagnstico rpido (TDRs).
Diagnstico diferencial
Sndrome gripal, otite mdia, amigdalite, infeces respiratrias altas, sarampo,
pneumonia, infeco urinria e outras.
Os doentes com malria confirmada por teste rpido ou por esfregao de sangue e outra
causa de febre associada (p. ex. infeco do tracto respiratrio) devem ser tratados para
as duas condies.
Tratamento da malria no-complicada
6.1.1. Tratamento de eleio da Malria no complicada: Artemether-Lumefantrina (AL)
Apresentao: comprimidos contendo 20 mg de Artemether e 120 mg de
Lumefantrina
Posologia: o tratamento com Artemether-Lumefantrina tem a durao de 3
dias e deve ser administrado de acordo com o peso ou idade, em toma nica
imediatamente aps o diagnstico (Hora 0) e depois, de 12 em 12 horas (duas
vezes por dia) em cada um dos dois dias que se seguem. importante que o
doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento.
Contra-indicaes do Artemether-Lumefantrina: 1 trimestre de gravidez,
histria de alergia a Artemter-Lumefantrina ou derivados de Artemisina
(Artesunato, Artemeter, Artemether), malria grave, criana com peso <5kg.
173
IDADE
(anos)
DIA 1
0 horas
DIA 2
12 horas
<5
PARTE II
24 horas
DIA 3
36 horas
48 horas
60 horas
NO RECOMENDADO
5 - 15
<3
16 - 25
3 - <9
26 - <35
9 - < 15
35
15
Malria
IDADE
(anos)
Formulao
AS+AQ (mg)
5 - <9
<1
25 /67.5 mg
9 - <18
1 - <6
50mg/135mg
18 - <36
6 - <14
100mg/270mg
36
14
100mg/270mg
DIA 1
<5
DIA 2
DIA 3
NO RECOMENDADO
174
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Malria
175
b.
PARTE II
Malria
176
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Idade(anos)
Comprimidos*
< 10 kg
<1
11-15 kg
1-5
16-25 kg
6-8
26-35 kg
9-12
> 35 kg
>12
Malria
Peso Kg
2 - 3 meses
4-6 kg
1 ml
4 - 12 meses
>6- 10 kg
1,5 ml
>12 24 meses
>10-12kg
2 ml
>12-14 kg
2,5 ml
>14 19 kg
3 ml
>24 36 meses
>36 meses
**Dose aps diluio (ver notas e precaues). Diluir 600 mg (1 ampola de quinino) em 8 ml de gua
destilada para fazer uma concentrao final de 600mg/10 ml (60mg/ml) ou no caso de ampolas de
300mg/1ml diluir em 4 ml de gua destilada para fazer uma concentrao final de 300 mg/5ml (60mg/ml).
Contra-indicaes
Hipersensibilidade conhecida ao quinino,
Arritmias,
Miastenia gravis (risco de apneia).
177
PARTE II
Malria
No
complicada
Complicada/
grave
Idade
gestacional
Medicamento
Posologia
1 trimestre
Quinino oral
2 e 3
trimestre
Artemter +
lumefantrina
(coartem)
1 trimestre
Quinino EV
2 e 3
trimestre
Linha de
Eleio
Artesunato
EV/IM
Linha
Alternativa
Quinino EV
178
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Malria
179
PARTE II
Malria
180
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Malria
181
Tratamento de suporte
Febre
Hipoglicmia
Convulses
Anemia severa
Desidratao grave
Choque
Acidose metablica
Oxigenoterapia
Corrigir hipovolemia e anemia
Referir / Transferir para nvel de ateno superior
Insuficincia renal
aguda
Hemorragias
espontneas e
coagulopatia
PARTE II
182
arrefecimento corporal,
Se temperatura 38.5C
paracetamol oral 500-1000mg 6/6 horas
acetil salicilato de lisina (aspegic): adultos ou 1 ampola de 900
mg IM, EV
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
183
PARTE II
Agentes
etiolgicos
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
Clnico
Exame bacteriolgico quando disponvel, sobretudo nas formas severas e nas
mais rebeldes ao tratamento.
Tratamento
Criana
Adulto
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Limpeza com gua e sabo e desinfeco das leses com anti-sptico, 2x/dia.
Aconselhar a me/cuidador para cortar as unhas, higiene corporal e mudana
de roupa.
Leses pouco extensas:
Aplicao de creme/pomada antibitica: Bacitracina, Fucidine, Mupirocina
2-3x/dia
Leses extensas:
Criana: Eritromicina oral: 30-50 mg/kg/dia divididos em 4 tomas, durante 10
dias, ou
Amoxiclina + cido Clavulnico 250/125mg: 50mg/Kg/dia em 3 tomas durante
10 dias
Adulto: Eritromicina, ou Azitromicina, ou Amoxiclina + cido Clavulnico, ou
Doxiciclina, Tetraciclina ou Cotrimoxazol, durante 10 dias.
Infeces complicadas, nomeadamente abcessos, fleimo e piomiosite,
considerar drenagem cirrgica e antibioterapia parenteral.
Dermatofitose ou Tinha
Infeces cutneas superficiais causadas por fungos com afinidade por estruturas ceratinizadas como
a epiderme e os anexos.
Agente etiolgico
Fungos Dermatfitos
Manifestaes
clnicas
Formas clnicas:
Tinha capitis ( sobretudo em crianas );
Tinha corporis;
Tinha das virilhas;
Tinha manu;
Tinha pedis;
Tinha das unhas (Onicomicose), habitualmente com acometimento inicial no
bordo proximal das unhas.
Formas profusas ou atpicas so observadas, sobretudo quando a imunodepresso acentuada
Diagnstico
184
- Clnico
- Laboratorial quando disponvel:
Exame micolgico directo (presena de filamentos septados)
Cultura (identificao do dermatfito responsvel).
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tratamento
Tinha capitis:
Corte de cabelo,
Griseofulvina: 15 25 mg/kg/
dia durante 8 semanas; se no
responder, considere Fluconazol
3-6mg/Kg/dia por 4-6 semanas
Clotrimazol/ketoconazol em creme
2x dia, durante 4 a 6 semanas
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Adulto
185
Herpes Simplex
Agente Etiolgico
Histria natural
e Manifestaes
clnicas
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Tratamento
Cuidados Gerais:
Informar e tranquilizar o doente ou os pais sobre a infeco viral e sua
evoluo;
- Lavagem regular do local afectado com gua e sabo;
- Antibioterapia, se infeco secundria: Eritromicina ou Amoxiclina+ c
Clavulnico ou Cotrimoxazol. No adulto tambm pode-se utilizar tetraciclina ou
doxiciclina.
- Analgsicos se necessrio.
Tratamento
Especfico
Diagnstico
diferencial
186
Criana
Adulto
-Gengivoestomatite, forma
moderada ou grave: Aciclovir
IV 510 mg/kg 8/8h; passar para
o aciclovir oral quando as leses
comeam a melhorar e continuar at
a cura completa
-Gengivoestomatite, forma leve:
Aciclovir oral para as leses na regio
orolabial
-Infeco disseminada: Aciclovir
10mg/Kg EV, 8/8h, durante 21 dias
-Infeco neonatal: Aciclovir
IV 20mg/Kg/dose 3 vezes por dia
durante 21 dias em caso de doenca
disseminada e do SNC e durante 14
dias se for interessados somente
pele, olhos e boca.
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Varicela
Definio
Agente Etiolgico
Vrus Varicela-zster
Manifestaes
clnicas
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Clnico
Tratamento
Cuidados Gerais:
Limpeza e desinfeco local com anti-spticos
Antipirticos: Paracetamol
Antihistamnicos: Clorfeniramina, Loratadina
Hidratao abundante
Tratamento
Especfico
Criana
Na ausncia de imunodepresso
ou moderada:
-Aciclovir oral: 20mg/Kg/dose (max
800mg/dose) de 6/6h durante 7-10
dias ou at no aparecerem novas
leses
Em caso de imunodepresso
severa:
-Aciclovir IV: 10mg/kg/dose de 8/8
horas, durante 7-10 dias, ou at no
aparecerem novas leses; diluir em
100ml de dextrose 5% durante 1h.
Adulto
187
Definio
Agente
etiolgico
Virus Varicela-zoster
Manifestaes
clnicas
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Complicaes:
Infeco bacteriana secundria;
Ulcerao, necrose;
Nevralgia ps-herptica;
Paralisia facial (sndrome de Ramsey Hunt), oftamoplegia, paralisias radiculares;
Disseminao para o pulmo, SNC, rins ou fgado.
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Cuidados Gerais:
Limpeza e desinfeco local com agua e sabo e anti-spticos.
Analgsicos:
Paracetamol, associado a Diclofenac ou Ibuprofeno
Se dor intensa e sem alvio com as medidas acima, considerar o uso de Codena.
Tratamento
Especfico
Tratamento da
nevralgia
ps-herptica
188
Criana
Na ausncia de imunodepresso ou
moderada:
-Aciclovir oral: 20mg/Kg/dose (max 800mg/
dose) de 6/6h durante 7-10 dias ou at no
aparecerem novas leses
Em caso de imunodepresso severa:
-Aciclovir IV: 10mg/kg/dose de 8/8 horas,
durante 7-10 dias, ou at no aparecerem
novas leses; diluir em 100ml de dextrose 5%
durante 1h.
Se as leses forem muito extensas ou em caso
de imunodepresso grave internar.
Ateno: Hidratao abundante (nefrotoxicidade do Aciclovir)
Adulto
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Molusco Contagioso
Agente etiolgico
Vrus Poxvrus
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
Clnico
Tratamento
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Definio
189
Escabiose ou Sarna
Definio
Agente
etiolgico
Sarcoptes Scabiei
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
- Clnico
- Pesquisa directa do caro nas leses.
Tratamento
Cuidados Gerais:
Banho com gua e sabo
Lavar a roupa pessoal e da cama com agua quente e sabo e passar a ferro ou pr
ao sol
Tratamento Especfico:
Tratamento do doente e de todos os cohabitantes com ou sem sintomas.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Criana
Adulto
IMPORTANTE:
A infeco bacteriana , com muita frequncia, uma complicao e deve tambm ser tratada.
A Eczematizao uma complicao que pode acompanhar o quadro clnico e deve ser tratada com
emolientes e eventualmente corticoides tpicos.
O prurido da sarna pode permanecer ainda alguns dias aps o tratamento.
Na Sarna Norueguesa devem-se associar agentes queratolticos como o cido saliclico a 5 10%
para as leses hiperqueratsicas.
Insistir sobre a higiene corporal.
Ivermectina contra-indicada na gravidez.
190
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Dermatite seborreica
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
Clnico
Tratamento
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Etiologia
Definio
Etiologia
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
Clnico
Tratamento
Adulto:
- Anti-histamnicos orais: Clorfeniramina 4mg VO 8/8h,
- Corticide tpico (Betametasona 0,1%), apenas sobre as leses, at o seu
desaparecimento
- Loo de Calamina para aplicao na pele.
- Se infectado secundariamente, antibioterpia.
Criana:
- Anti-histamnicos orais. Clorfeniramina: 0,4 mg/kg/dia divididos em 3-4
tomas;
1 a 2 anos: 1 mg (2,5 mL) 4-6 x/dia (mximo 6 mg/dia);
6 a 12 anos: 2 mg (5 mL) 4-6 x/dia (mximo 12mg/dia);
- Tratamento tpico: Corticide tpico (Betametasona 0,1%), apenas sobre as
leses, durante 1 semana. Loo de cnfora e mentol, ou Loo de calamina:
3 vezes por dia
Se infectado secundariamente, antibioterpia.
191
Psoriase
Definio
Etiologia
Manifestaes
clnicas
Diagnstico
Clnico
Exame histopatolgico atravs de bipsia cutnea
Tratamento
Tratamento:
Associao de cido Saliclico a 5% + Dipropionato de Betametasona
0,05%, pomada: aplicar na rea afectada 1-2 vezes ao dia; ou,
Associao de cido Saliclico a 5% pomada, 2 aplicaes dirias; ou,
leo de Cade - aplicar noite;
Helioterapia: exposio das leses ao sol durante 30-45 minutos dirios,
em perodo de sol no muito intenso, pelo menos 3 x/ semana;
O TARV melhora o quadro.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
IMPORTANTE:
Evitar a aplicao dos medicamentos tpicos sobre a pele com eroses
ou inflamada.
As formas mais severas da Psorse, como a forma eritrodrmica, devem
ser referidas a especialista em Hospital Central ou provincial.
192
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Pode ter uma evoluo rpida e agressiva, apangio das formas de doena de Kaposi
ligadas infeco por HIV, progredindo rapidamente para a disseminao sistmica
com envolvimento de rgos internos, nomeadamente, pulmo, tracto gastrointestinal e outras vsceras ou mucosas.
Em cerca de 15% dos casos, a manifestao apenas visceral, sem envolvimento
cutneo.
Particularidades na criana: O Sarcoma de Kaposi acomete raramente crianas,
excepo das infectadas pelo HIV e particularmente em frica. a doena maligna
mais frequente nas crianas com SIDA, aparecendo mais no sexo masculino ( 4:1 ) e
em menores de 5 anos.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Classificao Clnica
Forma clssica
Forma endmica
Forma iatrognica
Forma associada a SIDA
Estadiamento das leses
T 0 (leses reduzidas) confinadas pele, e/ou gnglios linfticos e/ou doena
oral limitada.
T 1 (leses extensas) Com edema ou ulcerao, SK oral extensivo, SK gastrointestinal, SK de outras vsceras
Estadiamento dos Sintomas
S 0 (sem sintomas) Sem histria de I.O., sem histria de candidase oral,
ndice de Karnofsky 70, sem sintomas B.
S 1 (com sintomas B) Com histria de I.O., com histria de candidase
oral, ndice de Karnofsky 70, doena relacionada com HIV.
B febre inexplicvel, suores nocturnos, perda de peso>10% ou diarria >2 semanas.
Resumo do Estadiamento
Bom prognstico
- T 0 S 0 sobrevida superior a 3 anos - 88%;
- T 1 S 0 sobrevida superior a 3 anos - 80%;
- T 0 S 1 sobrevida superior a 3 anos - 81%;
- CD4 200 cel/mm3
Prognstico reservado:
- T 1 S 1: sobrevida superior a 3 anos - 53% (77% se no existirem
leses pulmonares e 46% com leses pulmonares);
- CD4 200 cel/mm3
193
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Doses:
- Taxol, 75 mg/m2
- Vincristina, <10Kg ou rea de superficie corporal <1m2 :0,05mg/kg/
semana
>10Kg ou rea de superficie corporal >1 m2 :1-2mg/ m2 /semana
- Doxorrubicina, 20mg/m2 /cada 2 a 3 semanas
- Bleomicina , 10 U E.V/ m2 / 1-2 vezes /semana
Radioterapia
Recomendaes Gerais
Limpeza e desinfeco das leses;
Antibioterapia se infeco secundria;
Analgsicos eficazes;
Evitar corticosterides: estes devem ser utilizados somente em situao de
comprometimento respiratrio grave, trombocitopenia imune severa ou
em situao de outras infeces oportunistas associadas, nomeadamente:
meningite ou pericardite tuberculosa. O corticide de escolha a prednisolona 60 80 mg/dia em curtos cursos (10 a 15 dias) mensais.
Os ciclos de QT devero ser efectuados at:
- Alvio da obstruo e melhoria funcional;
- Alvio sintomtico, incluindo dor;
- Regresso das leses cutneo-mucosas (nem sempre se consegue uma
194
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
195
Diluir em soro fisiolgico a 0,9% ou soro dextrose a 5% de forma a atingir uma concentrao de 1mg/ml.
Etoposide (100mg/5ml) Fazer 50-100mg/m/dia em soro fisiolgico ou
dextrose a 5% por forma a atingir uma concentrao de 0,4mg/ml, em via EV
em 30 60 minutos, no 1, 3 e 5 dias e repetir de 3 em 3 semanas.
Previamente administrao do ciclo, deve-se avaliar a PA e monitorar o hemograma
e as transaminases. Os valores que permitem a administrao do seguinte ciclo so:
hemoglobina 10 g/dl; Neutrfilos 1000/mm3; plaquetas 50.000/mm3
Para todos eles recomenda-se a administrao prvia de Dexametasona 8 mg ou Prednisolona 50 mg (iniciar 24 horas antes e manter durante 3 dias) e de Metoclopramida
1 ampola IV, para controlar/minimizar os efeitos secundrios dos citostticos.
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
IMPORTANTE
1.
2.
3.
4.
5.
196
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Embora tenhamos que levar em conta os problemas de cobertura do sistema de notificao e as limitaes para generalizao dos resultados do estudo realizado em
clnicas de planeamento familiar, podemos, a partir da, entender a grande importncia do controle adequado das ITS neste pas.
AGENTES PRIMRIOS
Corrimento Uretral
Escroto Inchado
N. gonorrhoeae, C. trachomatis
Corrimentos Vaginais
lceras Genitais
Escabiose/sarna
S. scabiei
Fitirase
P. pubis
197
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Treinos e pesquisas.
ITS
CONTATOS
TEMPO
Corrimento uretral
Parceiros sexuais
Parceiros sexuais
Oftalmia neonatal
lceras genitais
DIP
Corrimento vaginal
Sfilis congnita
198
Parceiros actuais
Considerar os parceiros desde o incio da(s) actividade(s) de risco
Condiloma
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Cada uma dessas sndromas tem um algoritmo especfico que deve ser seguido pelo
profissional de sade que adoptar o tratamento ali especificado.
Rapidez no atendimento;
Maior cobertura na rede bsica;
Oportunidade de introduo de medidas preventivas;
Padronizao do tratamento;
Satisfao da clientela;
Proporcionar abordagem diagnstica e tratamento racional em locais de acesso
laboratorial restrito.
199
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
200
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
*As gestantes com histria comprovada de alergia Penicilina, devem ser dessensibilizadas.
Na impossibilidade, deve ser administrado Eritromicina 500mg VO 4 x dia por 4 semanas
201
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
202
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
203
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
204
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
IMPORTANTE
205
9. Reaco Medicamentosa
Os doentes infectados pelo HIV apresentam, com freqncia, reaces cutneas de
intolerncia a certos medicamentos.
Estas reaces podem ser desde simples rash at reaces mais graves como a
Sndrome de Stevens-Johnson, e at aSndrome de Lyell, neste ltimo caso, sempre
com mau prognstico.
Os medicamentos freqentemente implicados so:
1) Sulfamidas: Cotrimoxazol, Fansidar;
2) Antiretrovirais: Nevirapina, Efavirenz, Abacavir
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
206
Toxicidade
Descrio Clinica
Recomendao
GRAU 1
Eritema
GRAU 2
GRAU 3
GRAU 4
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Tratamento
Suspender o medicamento, conforme o grau da reaco medicamentosa;
Rever a necessidade de medicao e considerar medicamentos alternativos, se
necessrio;
Anti-histamnicos orais e/ou parentricos. Em casos graves, hidratao IV e
manuteno de equilbrio hidroelectroltico;
Anti-sepsia eficaz e preveno de infeco secundria;
Nos casos mais graves, o manejo deve ser similar ao dos grandes queimados;
Cuidar as mucosas, principalmente os olhos: mant-los fechados, hidratados,
limpeza com soro fisiolgico a cada hora e pomada de Cloranfenicol ou Tetraciclina;
Usar Prednisolona nos casos graves com precauo;
PARTE II
Manifestaes
Cutneas Ass.
Infeco por HIV
Dose
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
Dia 6 em
diante
207
PARTE III
CONTEDOS
1. Recomendaes para Profilaxia de Doenas
Oportunistas em Adultos e Crianas Infectados
pelo HIV.............................................................................................. 211
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
211
Recomendaes
Malria
Tuberculose
Pneumocystis
jirovecci (PCP)
Evitar contacto directo com pessoas com pneumonia por Pneumocystis (PCP)
Utilizao de filtros especiais na nebulizao com pentamidina (se aplicvel)
Diarrias
Toxoplasma
gondii
Criptococcus
Cytomegalovirus
Evitar transfuso de sangue de doador IgG+ para CMV, caso o receptor seja
seronegativo
Histoplasma
capsulatum
HPV e Herpes
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
TPC: Tratamento
Profiltico com
Cotrimoxazol
2 comp/dia (adulto)
Criana: 25 mg/kg do SMX dirio (tabela de dosagem por kg de
peso a seguir)
Pneumocistis
jiroveci (PCP)
Malria
Pneumonias
bacterianas;
Sndromes
disenteriformes;
Toxoplasmose
Tuberculose
(TB)
Meningite
criptoccica
213
Rec. para Profilaxia
Adulto: 5 mg/kg/dia
(Max 300mg/dia)
TPI: Tratamento
Profilctico com
Isoniazida (INH)
Dapsona 100 mg/dia (s til para profilaxia de PCP, deve iniciar com
CD4 200 cels/mm3 )
PROFILAXIA
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
INFECO
PARTE III
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
Peso (kg)
214
Comprimidos (80/400mg)
DOSE/ml
DOSE/comprimidos
< 7 Kg
2,5
1/4
7-10 kg
1/2
10-15 kg
7,5
15-20 kg
10
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
RECOMENDAES
PARTE III
de Doenas
Oportunistas
RECOMENDAO
Exame de Cd4 no
disponvel
Exame de Cd4
disponivel
215
PARTE VI
CONTEDOS
1. Violncia Sexual e Infeces Transmitidas
Sexualmente (ITS)............................................................................ 219
2. Preveno e Profilaxia Ps Exposio
Ocupacional ao HIV......................................................................... 224
PARTE VI
Violncia Sexual e
Infeces Transmitidas Sexualmente
219
PARTE VI
Violncia Sexual e
Infeces Transmitidas Sexualmente
As ITS constituem uma grande preocupao nos casos de abuso sexual, e portanto,
deve ser indicado a profilaxia medicamentosa das ITS enquanto se aguarda o
resultado dos exames laboratoriais colhidos. importante fazer-se a observao
directa da toma de medicamentos.
220
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Criana
Penicilina Benzatnica
2.4 milhes UI IM em Dose nica *
Ciprofloxacina 500 mg em Dose nica
Metronidazol 2g VO em Dose nica
Azitromicina 1G VO em Dose nica
*Em caso de alergia Penicilina, use Eritromicina 500mg, 4 vezes por dia durante 4 semanas
Quimioprofilaxia do HIV
AZT+3TC +LPV/r
Dosagem Adultos
D4T+3TC +LPV/r
30 mg +150 mg de 1 cp 12/12h
+200/50 2cp 12/12 horas
PARTE VI
Violncia Sexual e
Infeces Transmitidas Sexualmente
ou
Dosagem Criana
Contracepo de Emergncia
PARTE VI: Preveno aps Violncia Sexual e Profilaxia ps Exposio Ocupacional ao Hiv
221
Profilaxia da HEPATITE B
IMPORTANTE
PARTE VI
Violncia Sexual e
Infeces Transmitidas Sexualmente
222
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE VI
Violncia Sexual e
Infeces Transmitidas Sexualmente
PARTE VI: Preveno aps Violncia Sexual e Profilaxia ps Exposio Ocupacional ao Hiv
223
PARTE VI
Preveno e
Profilaxia ps
Exposio ao Hiv
O risco de contrair uma infeco pelo HBV entre TS 10 vezes maior que na
populao geral. O HBV pode sobreviver em sangue seco, a temperatura ambiente,
em superfcies, por pelo menos 7 dias. Por essa razo, prope-se de forma complementar ao PPE para o HIV, implementar a vacinao preventiva contra Hepatite B
como precauo bsica aos TS devido ao seu alto risco ocupacional.
Elementos da PPE para o HIV em Moambique
1. Preveno das Exposies Ocupacionais:
o elemento mais importante de um programa de segurana no ambiente de
trabalho.
224
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
2. Manejo da Exposio
Uma vez ocorrida uma exposio ocupacional, esta deve ser manejada imediatamente, incluindo os seguintes passos:
IMPORTANTE
No h evidncia de benefcios da aplicao de anti-spticos ou desinfectantes na ferida, to pouco o facto de espremer o stio da picada ou ferida;
Deve-se evitar o uso de solues contendo hipoclorito de sdio ou outros
agentes custicos na pele ou membranas mucosas.
PARTE VI
Preveno e
Profilaxia ps
Exposio ao Hiv
Idealmente a deciso de incio de PPE dever ser feita com base na avaliao da ferida,
no resultado do teste de HIV e na histria clnica do doente-fonte e do TS que sofreu
a exposio.
A testagem rpida para o HIV dever seguir o Protocolo Nacional do Ministrio da
Sade de Moambique, consistindo em:
Teste de rastreio: Determine
Teste confirmatrio: Unigold
IMPORTANTE
PARTE VI: Preveno aps Violncia Sexual e Profilaxia ps Exposio Ocupacional ao Hiv
225
Condio do doente-fonte:
definido atravs da histria
clnica, sintomas e/ou testagem
Recomendaes
No se recomenda o incio
da PPE
PARTE VI
Preveno e
Profilaxia ps
Exposio ao Hiv
Identificao do TS
Data e hora da avaliao da ferida
Detalhes do acidente: o que, onde, como, com que instrumento
Detalhes da exposio: tipo e severidade da exposio
Informaes sobre o doente-fonte e a pessoa exposta: estado serolgico e/ou clnico
Detalhes do manejo da exposio
O modelo da ficha de notificao encontra-se no Anexo 23 deste Guio.
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Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
AZT 300mg + 3TC 150mg: comprimido de dose fixa combinada (AZT + 3TC): 1cp 12/12h
PARTE VI
Tratamento
Profilctico
PARTE VI: Preveno aps Violncia Sexual e Profilaxia ps Exposio Ocupacional ao Hiv
227
PARTE VI
Tratamento
Profilctico
228
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
PARTE VI
Tratamento
Profilctico
PARTE VI: Preveno aps Violncia Sexual e Profilaxia ps Exposio Ocupacional ao Hiv
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Referncias Bibliogrficas
Bibliografia Parte 1
Unidade nutrio
MISAU, Repartio de Nutrio, Guio de Orientao Nutricional para
Pessoas vivendo com o HIV/SIDA: dirigido aos gestores de programas,
Maputo, 2003
Outras Fontes de informao z Pronut-hiv@healthnet.org z www.unicef.org
www.who.int
www.aed.org
www.basics.org
www.linkagesproject.org
www.fantaproject.org
Unidade PTV
OMS de Junho de 2012 WHO Technical update on treatment optimization Use of efavirenz during pregnancy: a publichealth perspective,
Unidade seguimento clnico e laboratorial
Tablas para la estimacin del filtrado glomerular a partir de la creatinina
plasmtica. C. Canal, R. Pellicer, C. I. Rocha, F. Calero, S. Gracia, R. Montas,
J. Ballarn y J. Bover. Servicio de Nefrologa. Fundacin Puigvert. Universidad
Autnoma de Barcelona FP/UAB. Barcelona. Nefrologa 2008; 28 (3) 317-324
http://www.senefro.org
Evaluacin y tratamiento de la nefropata en el paciente con infeccin por VIH-1.
Una revision prctica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):185198
Bibliografia Parte 2
Normas de de Tratamento da Malria em Moambique. MISAU 2011
Guio de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto,
Adolescente e Grvidas.MISAU 2009
Manual de Tratamento da Criana com Infeco pelo HIV/SIDA em
Moambique. MISAU. 2a edia; 2011
Manual Clnico de Tuberculose e TB/HIV para Clnicos. Ana Paula Perdigo,
Moambique 2012
Manual de TB infantil. Moambique 2013. MISAU
Guia para Tratamento e Controle de ITS. MISAU 2006
Bibliografia Parte 3
Rastreio de Criptococose. Manual de Referncia para Provedores de Sade.
MISAU 2013
Bibliografia Parte 4
Guia para a Preveno e Profilaxia Ps-exposio Ocupacional ao HIV.
MISAU, Abril 2011
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Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
ANEXOS
Anexos
233
234
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Anexos
235
Anexo 3: Reverso
236
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Anexos
237
Anexo 4: Reverso
238
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Anexos
239
240
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Desnutrio Aguda
GRAVE sem complicaes
mdicas
Desnutrio Aguda
MODERADA
P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
P/E
6-59 meses: < -3 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: < -3 DP
ou
PB
6-59 meses: < 11,5 cm
510 anos: < 13,0 cm
11-15 anos: < 16,0 cm
P/E
6-59 meses: 3 e <
2 DP
ou
IMC/Idade
515 anos: 3 e <
2 DP
ou
PB
6-59 meses: 11,5 e <
12,5 cm
510 anos: 13,0 e <
14,5 cm
11-15 anos: 16,0 e <
18,5 cm
Critrios de Referncia
Avaliao
E
Um dos seguintes sinais e sintomas:
Convulses
Inconscincia
Letargia, no alerta
Hipoglicemia
Hipotermia
Desidratao severa
Infeco respiratria baixa
Febre elevada
Anemia severa
Sinais de deficincia de Vitamina A
Vmito intratvel
Anorexia ou sem apetite
Descamao da pele
Plano de
Tratamento
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Tratamento da
Desnutrio em
Ambulatorio
Dar ATPU
Seguimento cada 7 dias
Dar educao nutricional
com demonstrao
culinria
Suplementao Alimentar
Dar MAE ou ATPU
Seguimento cada 15 dias
Dar educao nutricional
com demonstrao
culinria
Anexos
241
Critrios de Alta
242
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Criana, Adolescente e Grvida, 2013
Critrios de Referncia
Avaliao
Desnutrio
Aguda GRAVE sem
complicaes mdicas,
edema bilateral nem
falta de apetite
Desnutrio Aguda
MODERADA com
gravidez, lactao, HIV
ou TB
Desnutrio Aguda
MODERADA sem
gravidez, lactao, HIV
ou TB
15 -18 anos:
IMC/Idade < 3 DP
ou PB < 21,0 cm
15 -18 anos:
IMC/Idade < 3 DP
ou PB < 21,0 cm
19 - 55 anos:
IMC < 16 kg/m2
ou PB < 21,0 cm
19 - 55 anos:
IMC < 16 kg/m2
ou PB < 21,0 cm
15 - 18 anos:
IMC/Idade 3 e <
2 DP
ou PB 21,0 e <
23,0 cm
15 - 18 anos:
IMC/Idade 3 e <
2 DP
ou PB 21,0 e < 23,0 cm
Grvidas ou mulheres
nos 6 meses aps o
parto:
PB < 21,0 cm
Grvidas ou mulheres
nos 6 meses aps o
parto:
PB < 21,0 cm
E
Sem apetite
Com complicaes
mdicas
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
19 - 55 anos:
IMC 16 e < 18.5
kg/m2
ou PB 21,0 e <
23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 18,0 e < 21
kg/m2
Grvidas:
PB 21,0 e < 23,0 cm
ou Ganho de peso <
1kg/ms
19 - 55 anos:
IMC 16 e < 18.5 kg/m2
ou PB 21,0 e < 23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 18,0 e < 21kg/m2
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Mulheres no ps -parto
PB 21,0 e < 23,0 cm
Plano de Tratamento
E
Sem edema
Tem apetite
Alerta
Clinicamente bem
Tratamento da
Desnutrio no
Internamento (TDI)
Dar leites teraputicos
Seguimento dirio
Tratamento da
Desnutrio em
Ambulatorio (TDA)
Dar ATPU
Seguimento a cada
7 dias
Dar educao
nutricional com demonstraes culinrias
Suplementao
Alimentar (SA)
Dar MAE ou ATPU
Seguimento a cada
15 dias
Dar educao
nutricional com demonstraes culinrias
Referir o paciente
aos servios sociais
existentes na
comunidade.
Convidar o paciente
a aparecer para uma
segunda avaliao 3 a
4 semanas depois, ou
mais cedo no caso do
seu estado nutricional
deteriorar.
Anexos
243
Critrios de Alta
Alta quando:
15 -18 anos:
IMC/Idade 1 DP
ou PB 23,0 cm
19 - 55 anos:
IMC 18.5 kg/m2
ou PB 23,0 cm
Idosos (> 55 anos)
IMC 21 kg/m2
Grvidas:
PB 23,0 cm
ou Ganho de peso 1-2
kg/ms
Mulheres no ps-parto
PB 23,0 cm ou
Mulher tiver alta da
CPP (aos 6 meses)
E
Tem apetite
Pode comer a comida
da famlia
Continuar seguimento
por mais 2-3 semanas
para garantir que o
paciente no tem
recada.
244
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Anexos
245
246
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Anexos
247
248
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Anexos
249
250
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Anexos
251
252
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Anexos
253
254
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Anexos
255
256
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Anexos
257
258
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Anexo 22:
Anexos
259
260
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Anexos
261
262
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