Síndromes

Respiratórias na
Infância II
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Síndromes Respiratórias na Infância II

Na primeira parte falamos sobre as síndromes superiores da árvore respiratória na criança.

Agora vamos falar sobre os quadros que acometem as vias aéreas intermediárias e inferiores.
Relembrando...

Diferenciando o ponto das vias aéreas acometido de acordo com a clínica

Em sua prova de residência demarcaremos os seguintes pontos:

1) Presença de estridor:
Acometimento de vias aéreas intermediárias (laringe, epiglote);

2) Presença de taquipneia:
Acometimento de vias aéreas inferiores (pneumonia);

3) Sem estridor e sem taquipneia:

Provável resfriado comum ou faringite (vias aéreas superiores).

Taquipneia é igual a Frequência Respiratória ≥ 60 IRPM (até 2 meses), ≥50 IRPM entre 2 e 11 meses
e ≥40 IRPM entre 12 meses e 5 anos.

Sabendo esses pontos, direcionaremos nosso estudo doença por doença, clarificando o seu conceito
sobre o assunto.

Infecções de vias aéreas intermediárias (com estridor)

Epiglotite
Nesta doença, o mais importante para a sua prova são o quadro clínico e a sua conduta.
É a inflamação da epiglote e dos seus tecidos adjacentes. Os principais agentes etiológicos são os
Estreptococos (S. pyogenes e S. pneumoniae) e o Staphylococcus aureus. Entretanto, entre não
vacinados, o tradicional e outrora principal agente etiológico (Haemophilus influenzae tipo B) pode
estar presente como causador do quadro!

Quadro clínico
Instalação superaguda (24-48h) de febre alta (39-40ºC), prostração, toxemia, disfagia de
transmissão, odinofagia, sialorreia, dispneia/taquipneia e ESTRIDOR.

CCQ:
A VACINA CONTRA H. influenzae tipo B pode prevenir a epiglotite!

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Outro detalhe que pode ser visto na sua prova é a clássica posição do tripé (veja imagens abaixo).

Posição do tripé

Conduta
Primeiramente, não perca tempo com exames complementares ou exames físicos rebuscados.
Em seguida, ofereça oxigênio caso possível e estabeleça via aérea segura definitiva. A intubação
orotraqueal é a primeira medida para acesso da via aérea. Ao deitar a criança o risco de obstrução
laríngea aumenta sendo necessária a intubação imediata!

Exames complementares
Sinal do polegar apresentado na radiografia cervical lateral. Lembre-se que o diagnóstico é CLÍNICO
e a visualização de epiglote edemaciada e eritematosa confirma o diagnóstico. Nenhum exame deve
ser solicitado pois pode postergar diagnóstico e conduta!

Tratamento
Antibioticoterapia por 10 dias com cefuroxima, ceftriaxona ou vancomicina + carbapenêmicos.

CCQ:
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL + ANTIBIÓTICOS = CONDUTA NA EPIGLOTITE.

Esquema ilustrativo da epiglotite

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Sinal do polegar

Laringotraqueíte viral aguda

Laringotraqueíte é um termo genérico para processos inflamatórios nas cordas vocais ou estruturas
infraglóticas. Geralmente causam a chamada crupe, que consiste em tosse ladrante, rouquidão,
estridor e desconforto respiratório.
A laringotraqueíte viral aguda, também conhecida como crupe viral, é a principal causa de obstrução
respiratória alta aguda em crianças, sendo responsável por grande parte dos quadros de estridor
nesta faixa etária. Predomina entre crianças de 3 meses a 5 anos, sendo ligeiramente mais comum
no sexo masculino. Causada pelo vírus Parainfluenzae em 75% dos casos. Entre não-vacinados,
pensar na possibilidade de ser causada por Influenza A e B.

Quadro clínico
Pródromos virais com febre baixa, rinorreia, faringite e tosse leve. Posteriormente, surgem a tosse
ladrante (tossindo como um cachorro, lembra do ditado: “cão que ladra...”?), a rouquidão e o estridor
inspiratório. Estes sinais sugerem o acometimento das cordas vocais e obstrução das vias aéreas
superiores. Costuma desaparecer em uma semana.
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CCQ:
TRÍADE DO CRUPE: TOSSE LADRANTE + ROUQUIDÃO + ESTRIDOR.

Classificação do quadro clínico

Sinal 0 1 2 3

Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso

Retração Ausente Leve Moderado Grave

Entrada de ar Normal Normal Diminuída Muito diminuída

Cor Normal Normal Cianótica com agitação Cianótica em repouso

Nível de consciência Normal Agitação sob estímulo Agitação Letárgico

Escore total: < 6 = Leve; 7 - 8 = Moderada; > 8 = Grave.

O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO, porém, caso queira solicitar uma radiografia de região cervical,
poderemos ver os sinais de estreitamento infraglótico, como “sinal da torre” e “sinal da ponta de lápis”.

Vamos ver uma questão para ilustrar o raciocínio:

(UFSC 2017) Menino de 2 anos e 3 meses é levado à emergência com queixa de respiração ruidosa
há dois dias. No relato da história, a familiar conta que o paciente iniciou há três dias com febre de
até 38,7 ºC, tosse e coriza. No segundo dia, a respiração tornou-se ruidosa principalmente durante
a inspiração e com piora durante a noite. Ele permanecia se alimentando, sem diarreia ou vômitos.
Estava previamente hígido e tinha vacinações em dia de acordo com esquema do Ministério da Saúde.
Não havia história prévia similar ou queixas de engasgo. Ao exame físico, apresentava tiragens
intercostais e um estridor inspiratório, saturação de 98% em ar ambiente, temperatura de 37 ºC,
ausculta com murmúrio vesicular bilateral sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca sem alteração.
A radiografia de tórax mostrava estreitamento do espaço subglótico, lembrando a ponta de um lápis.
Qual dos agentes etiológicos abaixo é o mais provável causador do quadro?

(A) Vírus Parainfluenza.

(B) Streptococcus pneumoniae.
(C) Hemophilus influenzae.
(D) Herpes-vírus.
(E) Corynebacterium diphtheriae.

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Sinal da ponta de lápis

Agora a resposta da questão ficou fácil, né? Alternativa A, uma vez que o vírus parainfluenzae é o
principal causador da crupe viral.

Tratamento

Tratamento do Crupe Viral

Classificação Tratamento Modalidade do Tratamento

Leve Dexametasona 0,15-0,3 mg/Kg via oral Domiciliar

Nebulização com l-epinefrina (5mL) +

Leito de observação por 3/4 horas
Moderado dexametasona (0,3-0,6 mg/Kg)
e alta para casa ou admissão hospitalar
ou budesonida inalatório (2 mg)

Nebulização com l-epinefrina 5 mL +

Grave Internação em Unidade de Terapia Intensiva
dexametasona 0,6 mg/Kg IM

Crupe leve: dexametasona 0,15-0,3 mg/Kg via oral ou parenteral + alta para casa.

Crupe moderada: nebulização com l-epinefrina (5 mL) + dexametasona (0,3-0,6 mg/Kg)

ou budesonida inalatório (2 mg) + observação por 3/4 horas e alta para casa ou admissão
hospitalar.

Crupe grave: Nebulização com l-epinefrina 5 mL + dexametasona 0,6 mg/Kg IM +

admissão em UTI.

Nos casos indicados, a adrenalina deve ser instituída de forma prioritária! Alguns questão vão trazer
a dexametasona como alternativa e perguntar “qual a conduta a ser realizada” em paciente com
quadro de laringotraqueite.
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Crupe bacteriano
A ausência de resposta à nebulização com adrenalina e a presença de secreção purulenta na luz
traqueal pode remeter, na questão, à etiologia bacteriana do quadro, de modo que devemos aplicar
antibioticoterapia intravenosa quando suspeitarmos.
O principal agente relacionado com o crupe bacteriano, também conhecido como traqueíte bacteriana,
crupe membranoso, crupe pseudomembranoso ou laringotraqueobronquite membranosa, é o
Staphylococcus aureus. Pode ser tanto uma complicação de crupe viral quanto infecção primária.
As crianças acometidas são geralmente mais velhas que as afetadas pelo crupe viral.
Em sua laringoscopia, verificamos exsudato purulento e bloqueando a luz traqueal, de fácil
remoção e sem hemorragia.

Traqueobroncoscopia de paciente com crupe bacteriano. Observe exsudato purulento aderido à traqueia.

É mandatória a intubação orotraqueal nessa condição, a internação em UTI e o início de

antibioticoterapia (podem ser empregados o ceftriaxone ou cefuroxima).

Laringite estridulosa
Diagnóstico diferencial dos quadros acima. Seu quadro corresponde a estridor súbito (fim da tarde/
madrugada) sem outros sinais. Pode ser precedida por coriza ou rouquidão e apresenta melhora
espontânea. Aparentemente, tem origem alérgica e não inflamatória. Episódios ocorrem mais
comumente entre crianças de 3 meses a 3 anos.
DICA: Se lactente jovem com estridor persistente, pensar em laringomalácea (figura abaixo).

Laringomalácea
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Infecções de vias aéreas inferiores (com taquipneia e sem estridor)

Quando falamos deste grupo, referimo-nos, majoritariamente à pneumonia e bronquiolite.
Importante relembrarmos:

Taquipneia é igual a Frequência Respiratória ≥ 60 IRPM (até 2 meses),

≥50 IRPM entre 2 e 11 meses e ≥40 IRPM entre 12 meses e 4 anos. (SBP)

Vamos para mais uma questão:

(PSU-MG - 2014) Lactente com diagnóstico de bronquiolite viral aguda apresenta esforço respiratório
moderado, saturação de oxigênio de 89% e presença de sibilos bilaterais e crepitações teleinspiratórias
nas bases pulmonares. Qual das opções abaixo é o tratamento comprovadamente MAIS EFICAZ?

(A) Broncodilatadores por via inalatória.

(B) Corticosteroide venoso.
(C) Oxigenoterapia.
(D) Ribavirina.

A resposta virá durante o texto...

Bronquiolite (taquipneia + sibilos)

É uma infecção clinicamente viral (apresenta sinais e sintomas de infecção viral) que acaba por gerar
o primeiro episódio de sibilância em menores de 2 anos de idade. É causada principalmente pelo
Vírus sincicial respiratório. Figura entre as principais causas de hospitalização nessa faixa etária.

Fatores de risco
Sexo masculino, ausência de aleitamento materno, baixo peso ao nascer, tabagismo materno
durante a gestação, residir em locais com aglomeração de pessoas, defeitos anatômicos nas vias
aéreas, imunodeficiências, Idade < 12 semanas, displasia broncopulmonar e cardiopatias congênitas.
A prematuridade é o mais importante deles. O tabagismo passivo e frequentar creche são fatores
ambientais que aumentam o risco de doença grave.

Quadro clínico
Buscar na anamnese o contato prévio com algum familiar com infecção respiratória qualquer. Surgem,
como pródromos, espirros e coriza. Pode apresentar febre baixa. Na sequência, surgem tosse,
dispneia, taquipneia e sibilos. O tempo expiratório é prolongado devido à obstrução de vias aéreas
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Síndromes Respiratórias na Infância II

inferiores por à impactação de secreção e debris celulares da necrose locorregional (pela inflamação
causada). Ao exame físico também pode apresentar roncos/estertores difusos à ausculta (portanto,
fiquem atentos em questões que apresentem jeitão de bronquiolite e a presença de estertores,
pois na grande maioria dos casos, trata-se de pegadinha, fazendo-o confundir com pneumonia).
Caso o quadro progrida, podem surgir a cianose e tiragem.
Logo, o caso da sua prova será uma criança com resfriado que evolui para quadro respiratório
com sibilos.

Ilustração da fisiopatologia da bronquiolite.

Exames complementares
A radiografia de tórax apresenta hiperinsuflação (retificação do diafragma e dos arcos costais ou
hipertransparência pulmonar) e possíveis áreas de atelectasia (devido à presença de obstrução antes
citada). O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser feito PCR para detectar o vírus.

Radiografia da bronquiolite
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Tratamento
Essencialmente de suporte. Avaliar se a criança deve ser internada (TABELA ABAIXO), lembrando
que prematuros, tabagistas passivos, menores de 12 meses e com comorbidades podem apresentar
quadros mais graves.

Critérios de internação em paciente com Bronquiolite Aguda

Episódios de Apneia

Criança com piora do estado geral (hipoativa, prostrada, acorda apenas com estímulos prolongados)

Desconforto respiratório (gemência, retração torácica, FR >60, cianose central, saturação <92% persistente)

Sinais de desidratação

Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem diurese por 12 horas

Presença de comorbidade: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular, outras

Idade: < 3 meses

Prematuridade, especialmente < 32 semanas

Condição social ruim

Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver piora clínica

Incapacidade, falta de confiança para identificar sinais de “alerta”

FONTE: 2019 surveillance of bronchiolitis in children: diagnosis and management (NICE guideline NG9).
Acesso em 27/11/2019.

Quando em hipoxemia (satO2 <90% ou <90-92% em menores de 3 meses), devemos oferecer

oxigênio suplementar, uma vez que esse é o tratamento mais eficaz nos casos de bronquiolite.
A aspiração de vias aéreas pode gerar conforto. O uso de broncodilatadores é bastante controverso,
de modo que as últimas bibliografias não recomendam nem mesmo o famoso teste terapêutico que
anteriormente era preconizado, por não alterar o quadro clínico ou tempo de internação. Nebulização
com salina também não é indicada rotineiramente.
A nebulização com solução salina hipertônica (a 3%) parece reduzir tempo de internação
hospitalar, as DIRETRIZES PARA O MANEJO DA INFECÇÃO CAUSADA PELO VÍRUS SINCICIAL
RESPIRATÓRIO (VSR) - 2017 da SBP recomenda seu uso para pacientes internados. No entanto,
uma importante referência para Bronquiolite também usada pela SBD, o National Institute for Health
and Care Excellence (NICE), atualizou seu guideline em 2019 e retirou a recomendação de salina
hipertônica por ausência de boas evidências comprovando seu benefício. Fique atento para prováveis
atualizações nesse tema!
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Síndromes Respiratórias na Infância II

NÃO HÁ BENEFÍCIOS NO USO DE CORTICOIDES DE ACORDO COM A LITERATURA, EXCETO SE:

SIBILÂNCIA RECORRENTE E PRÉVIA, atopia e quadro moderado a grave de broncoespasmo.
DESTA FORMA, NÃO HÁ CONDUTA BEM ESTABELECIDA, exceto a oxigenoterapia. A fisioterapia
respiratória não apresenta evidência de melhora do quadro.
O período mais crítico do tratamento são as primeiras 48 a 72 horas.
Para saber se este bebê chiador corre risco de ser asmático no futuro, leva-se em consideração,
preponderantemente, história familiar de asma e presença de alterações cutâneas, como
dermatite atópica.

Tabela de terapêuticas para bronquiolite segundo a SBP

Intervenção Recomendação Comentário

Ensaios randômicos não demonstraram efetividade em melhora

Broncodilatadores Não recomendado
dos sintomas, taxa de hospitalização e tempo de internação.

Ensaios randômicos, multicêntricos; sem evidência de melhora

Adrenalina Não recomendado
em pacientes ambulatoriais ou internados.

Ensaios grandes, multicêntricos, randômicos,

Corticoides Não recomendado
sem evidênciaresultados.

SSH 3 % pode melhorar BVA principalmente em pacientes

Salina Hipertônica Considerar
internados por > 3 dias. Consenso italiano (2014) recomenda.

Não recomendado se sat > 90% sem acidose.

Oxigênio Considerar Saturação 90-92%,presença de esforço respiratório
e < 3 meses.

Apenas o consenso do Reino Unido recomenda.

Canula nasal com alto fluxo Considerar
Necessários mais estudos que comprovem bons resultados.

Uso intermitente na fase aguda de crianças hospitalizadas.

Oximetria Considerar
Uso rotineiro apresentou correlação com internações prolongadas.

Recomendado se comorbidades.
Fisioterapia Respiratória Não recomendado
Ex.: amiotrofia espinhal.

Solução salina Não recomendado Se for realizar, fazer mais superficial, lavar com salina.

Antimicrobianos Não recomendado Não deve ser usado de rotina.

Para crianças que não conseguem manter a hidratação via oral.

Nutrição e hidratação Considerar Recomenda-se solução isotônica.
Nos casos mais graves, considerar secreção inapropriada de HAD.

Névoa, antivirais,
Não recomendado Palivizumabe tem ação profilática.
palivizumabe Névoa e antivirais sem evidência de recomendação.

FONTE: DIRETRIZES PARA O MANEJO DA INFECÇÃO CAUSADA PELO VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) - 2017
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Profilaxia:
A profilaxia ao quadro pode ser feita com uso do palivizumabe (anticorpo monoclonal para VSR) para
grupos específicos, principalmente prematuros e crianças com doenças cardíacas/neurológicas/
pulmonares crônicas até 2 anos.
Voltando à questão: CCQ: saber que a oxigenoterapia é o tratamento mais eficaz na bronquiolite viral
aguda! Portanto, resposta da questão 2 é a letra C, por essa ser a única alternativa com recomendação
nos consensos de tratamento.

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Doença que mais mata menores de 5 anos em países emergentes, a pneumonia na criança tem
grande chance de estar presente na sua prova. A SBP lançou um documento para atualização dos
pediatras em julho de 2018 que pode constar na sua prova.
Em sua etiologia, temos: virais como 90% dos casos até um ano de idade e 50% entre escolares
(vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus são os mais comuns).
Já em relação aos quadros bacterianos, temos Streptococcus pneumoniae (de difícil isolamento em
hemocultura) como o mais comum em todas as faixas etárias, exceto nos neonatos (nesta faixa,
são Streptococcus agalactiae e gram-negativos entéricos), cursando com infecções mais graves e
com maior comprometimento do quadro clínico geral. O Staphylococcus aureus está correlacionado
com lesões cutâneas, pacientes mais jovens (lactentes) com piora rápida e progressiva, podendo
complicar como pneumatoceles e empiema pleural, gerando casos de pneumonia adquirida na
comunidade (PAC) complicada. A Moraxella catarrhalis e o Haemophilus influenzae são os outros
dois que completam a lista dos 4 agentes mais prevalentes nas pneumonias bacterianas em crianças
com 4 meses ou mais. Entre as pneumonias atípicas, consta o Mycoplasma pneumoniae como o
principal agente, sendo um quadro mais comum após os 5 anos de idade. Outro agente desse grupo
é a Chlamydia pneumoniae. Em neonatos com conjuntivite, otite média aguda (OMA) e pneumonia
intersticial, pensar em Chlamydia trachomatis e tratar com eritromicina!

Bactérias mais prevalentes Strepococcus pneumoniae (ganha destaque a partir dos 2 meses),
em quadros de pneumonia Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis
em ≥ 4 meses e Haemophilus influenzae.

Bactérias mais prevalentes

entre pneumonias atípicas Mycoplasma pneumoniae (+ comum), Chlamydia pneumoniae.
(mais comum após os 5 anos de idade)

Neonatos + OMA
+ pneumonia intersticial Chlamydia trachomatis!
+ conjuntivite

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Radiografia de pneumonia padrão lobar

Radiografia na pneumonia intersticial

Quadro clínico
Em adolescentes e crianças mais velhas, a presença de febre, tosse e dor torácica podem ser
marcantes. Já em neonatos e lactentes, o quadro pode ser caracterizado apenas por taquipneia na
ausência de estridor e sibilos, podendo ter febre, estertores e tosse, entre outros dados inespecíficos,
como dor abdominal e náuseas. Caso apresente sibilância geralmente unilateral, ficar atento na
possibilidade de aspiração de corpo estranho ser a resposta da sua questão.

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O que é taquipneia na criança?

Taquipneia é a frequência respiratória maior ou igual a 60 irpm em menores que 2 meses, maior ou igual
a 50 irpm em crianças com idade entre 2 meses e 11 meses e maior ou igual a 40 em maiores que 1 ano e
menores que 5 anos. Após esse início, devemos sempre avaliar se a criança apresenta critérios de gravidade:

1) Tiragem subcostal
2) Dificuldade para ingerir líquidos
3) Batimento de asa de nariz, gemência e movimento involuntários de cabeça
4) Cianose central
5) Convulsão
6) Rebaixamento do sensório
7) Vômitos incoercíveis

Uma vez verificada a presença de algum dos fatores acima, existe uma indicação formal de internação
desta criança. Outros critérios para internação são: idade menor que 2 meses, mal condição social,
sinais radiológicos de gravidade e falha de terapêutica ambulatorial.
O consenso britânico defende ainda que estejam junto aos critérios acima: temperatura axilar >
38,5ºC e sinais de infecção grave (ex. enchimento capilar lentificado).
Se o caso estiver pior que isso, podemos verificar se existe insuficiência respiratória ou sepse, que
são os critérios para internação em UTI, levando em consideração os seguintes itens:

1) Incapacidade de manter a saturação capilar de O2 maior que 92% com fração inspirada de
O2 >0,6;
2) Aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória grave;
3) Fadiga respiratória, apneias ou respiração irregular;
4) Hipotensão.

Exames complementares:
A radiografia de tórax deve ser obtida caso:

1) Haja dúvida no diagnóstico, embora um RX normal não exclui pneumonia e um alterado não
confirme pneumonia.
2) Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, entre outros sinais de gravidade.
3) Falha de resposta ao tratamento em 48-72h de emprego deste, principalmente, para
verificar se há complicações como empiema, pneumotórax ou escavações.
4) Pacientes hospitalizados.

Importante lembrar que a radiografia de tórax não precisa ser solicitada para demarcar sucesso
terapêutico ao fim do tratamento.
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Síndromes Respiratórias na Infância II

Já entre os exames laboratoriais, a hemocultura deve ser solicitada em todos os pacientes

hospitalizados por PAC. Caso haja derrame pleural, a análise do líquido pleural pode ajudar na
investigação diagnóstica.

Tratamento
Ambulatorial
Amoxicilina é a primeira opção entre crianças de 2 meses a 5 anos, sendo recomendada na dose de
50 mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h. A OMS defende o uso de 80 mg/kg/dia dividido em 2 doses ao dia
por 10 dias. A penicilina procaína intramuscular é uma opção à amoxicilina. Caso exista suspeita de
pneumonia atípica, podemos fazer uso de macrolídeos (eritromicina, azitromicina ou claritromicina).
Caso seja optado pelo esquema ambulatorial, devemos levar em consideração que esta criança
tenha disponibilidade de ser reavaliada a cada 48 ou 72 horas.

Hospitalar
Dividiremos em duas faixas etárias, menores que 2 meses e maiores que 2 meses.

• Menores que 2 meses: o tratamento destas crianças é feito, na maioria das

vezes, com a associação de penicilina cristalina ou ampicilina e gentamicina ou
amicacina, visando cobrir estreptococos do grupo B, gram-negativos entéricos
e Listeria, que podem ser agentes etiológicos nessa faixa etária. É o mesmo
tratamento da infecção puerperal!

• Maiores que 2 meses: penicilina cristalina intravenosa é a droga de escolha,

ampliando o esquema caso haja pneumonia grave. Uma opção para esse objetivo
é a associação de oxacilina com ceftriaxone ou cloranfenicol.

Derrame pleural
Principal complicação dos quadros de pneumonia bacteriana, acometendo boa parte das crianças
com esse quadro. A bactéria que mais causa derrame pleural, por ser a mais comum, é o Streptococcus
pneumoniae, sendo a mais encontrada em crianças com derrame pleural. Entretanto, o estafilococos
causa derrame pleural mais comumente que o estreptococos entre os acometidos por esta bactéria.

Apesar do S. aureus ter maior capacidade de causar derrame pleural,

o Streptococcus pneumoniae é mais prevalente e, por isso, causa mais vezes o quadro!

A clínica da criança com derrame parapneumônico pode apresentar decúbito sobre pulmão acometido,
diminuição de frêmito toracovocal e da ausculta no local. Sempre pensar em derrame pleural em
crianças que continuam a apresentar febre após 48-72h de antibioticoterapia. A radiografia em
incidência de LAUREL (em decúbito lateral) pode ajudar na avaliação do quadro, uma vez que o
derrame irá se deslocar por ação da gravidade.
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Síndromes Respiratórias na Infância II

Derrame pleural. Incidência de Laurell

Após a drenagem de líquido pleural, faremos a análise desse líquido visando diferenciá-lo em
exsudato ou transudato de acordo com os critérios de Light.

Critérios de Light:

1) Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5;

2) Relação do LDH pleural/LDH sérica > 0,6;
3) LDH no líquido pleural > 2/3 do limite superior da LDH sérica ou > 200 UI/I.

Se houver presença de qualquer um destes critérios, definimos que o líquido é um exsudato.

O derrame parapneumônico se encaixa nessa classificação.
Uma vez verificado que o derrame pleural foi drenado, existem critérios para verificar se existe a
possibilidade de o líquido fazer parte de um empiema pleural, gerando a necessidade de drenagem
torácica. A presença de qualquer um dos critérios indica possibilidade de empiemização do derrame.
Os critérios são os seguintes:

1) Aspecto purulento;
2) PH < 7,2;
3) Glicose < 40 mg/dL;
4) DHL > 1000 U/l

Importante lembrar também a evolução do empiema em três estágios (já foi matéria de diversas questões):

1º estágio: exsudativo – secreção espessa livre entre folhetos pleurais;

2º estágio: fibrinopurulento – formação de septos fibrosos e loculação do fluido espesso
na pleura parietal espessada;
3º estágio: organização – intensa proliferação de fibroblastos e formação de cavidades
abscedadas com paredes muito espessas. O pulmão pode ficar restrito por uma “couraça”.
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Síndromes Respiratórias na Infância II

Pneumonias atípicas
a) Pneumonia atípica causada por Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.

b) Pneumonia afebril do lactente pela Chlamydia trachomatis.

Pneumonia por atípicos

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
Agente mais frequente de pneumonias atípicas (e mais comum em questões) em crianças e
adolescentes. Comum ser propagado na mesma família por gotículas respiratórias ou em locais de
convivência (escolas...). Causa cefaleia de início gradual, febre, rinorreia e odinofagia. Em seguida,
surge rouquidão e tosse, com piora da tosse nas próximas duas semanas. Costuma regredir em
cerca de 1 mês.

Manifestações extrapulmonares associadas: MIRINGITE BOLHOSA, pericardite, meningoencefalite,

Síndrome de Stevens-Johnson e eritema nodoso.

Laboratório: hemólise causada por anticorpos a frio (crioaglutininas) pode ser vista, VHS elevado,
avaliação sorológica específica

Pneumonia afebril do lactente

Causado pela Chlamydia trachomatis, uma bactéria que pode estar presente infectando o trato
genital feminino. Durante o parto vaginal, o risco de transmissão é de 50% (há relato de possibilidade
de transmissão em parto cesáreo com bolsa rota), podendo se estabelecer na conjuntiva (causando
conjuntivite), nasofaringe, reto e vagina.

Quadro clínico
Parte considerável destas crianças apresentará conjuntivite entre 5 e 14 dias após o contato.
Já a colonização de vias aéreas superiores tende a demorar cerca de 1 a 3 meses para causar
infecções de vias aéreas inferiores (pneumonia). O quadro clínico é bastante INSIDIOSO.
Não há febre. Apresenta coriza e obstrução nasal, evoluindo para tosse e taquipneia.
No exame laboratorial, surgirá um aumento de eosinófilos no sangue periférico (>400 cels/mm³).
Radiografia de tórax poderá apresentar infiltrado bilateral e aprisionamento de ar (causando
hiperinsuflação). Tratamento com macrolídeos (principalmente eritromicina).

Para terminar, temos uma doença que causa tosse e pode confundir sua questão de pneumonia
afebril do lactente, a coqueluche!

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Síndromes Respiratórias na Infância II

Coqueluche
Causada pela Bordetella pertussis (um cocobacilo gram-negativo) e transmitido, na maioria das
vezes, por adultos jovens para as crianças. O quadro clínico se diferencia, classicamente, em 3 fases:

1) Fase catarral (cerca de 2 semanas): hiperemia conjuntival, rinorreia, espirros e febre baixa.

2) Fase paroxística: fase que cairá em sua prova, por ser típica. Apresenta tosse seca
irritativa que evolui com paroxismos, permanecendo eupneica entre os acessos de tosse.
Ao fim dos paroxismos, a criança realiza uma inspiração profunda que emite um guincho
agudo e característico. Pode haver êmese durante os acessos de tosse, assim como
petéquias na face, cianose perioral e hemorragias conjuntivais.

3) Fase de convalescença: redução da tosse até cessar.

Em crianças até 3 meses, a apneia pode ser a única manifestação clínica, apresentando quadro muito
diferente do supracitado.
O laboratório apresenta leucocitose intensa com linfocitose. A radiografia de tórax pode apresentar
alteração característica conhecida como “CORAÇÃO FELPUDO”, causada por infiltrado peri-hilar
bilateral. O tratamento é feito com macrolídeos, visando a redução da disseminação da doença.
Caso alergia, usar sulfametoxazol-trimetoprim. A melhor fase para início do antibiótico é
a fase catarral, entretanto esse diagnóstico é quase impossível de ser feito nessa fase.
A principal complicação é a pneumonia.

Profilaxia: vacinação com DTP ou para coqueluche. Apresenta queda da imunidade ao longo dos
anos, conferindo proteção parcial! Mesmo os pacientes que já foram infectados e desenvolveram
coqueluche não possuem imunidade permanente!

Pode-se fazer quimioprofilaxia com macrolídeos (preferencialmente, azitromicina) para contactantes

íntimos até 21 dias após o início da tosse no caso índex.

#JJTop3

Quadro das pneumonias bacterianas.

Coqueluche.

Diagnóstico diferencial das bronquiolites.

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