Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

Atenção Secundária em Otorrinolaringologia – Marcela Meirelles Tozzi (151)

ED - SAOS

Francisco tem 59 anos e veio consultar acompanhado da esposa. Quando questionado

sobre o que o levou a procurar atendimento médico, ele pede para a esposa explicar porque
ele não tem nenhuma queixa. A esposa de Francisco, Heloísa, relata que Francisco ronca
durante o sono desde que se casaram mas, nos últimos anos, o ronco piorou e agora, que
Francisco não está viajando mais a trabalho e dormindo todos os dias em casa, ela não
consegue mais dormir por causa dele. Heloísa diz que fica muito preocupada porque acha
que ele pára de respirar durante alguns segundos e ela acha que ele vai morrer.

Francisco é caminhoneiro e, até dois anos atrás, se gabava de nunca ter se envolvido em
nenhum acidente. Entretanto, nos últimos três anos causou dois acidentes na estrada
porque dormiu na direção do caminhão e, por isso, foi afastado da empresa para se tratar.
Ele diz que estava somente sobrecarregado de trabalho. Desde então, tem dormido em
casa todos os dias, o que tem incomodado a esposa que está querendo dormir em quarto
separado.

Francisco ganhou quase 25 kg desde que se casou, com 30 anos. Nega realizar qualquer
atividade física desde a adolescência, parou de fumar há 15 anos, é hipertenso de difícil
controle (esquece de tomar a medicação antihipertensiva) e acha que a glicose está
aumentada mas não se lembra do resultado do exame. Pai era hipertenso, diabético,
coronariopata e também roncava muito, o que Francisco acha normal.

Quando questionado, diz que sente sonolência durante o dia, cochila lendo o jornal ou uma
revista ou assistindo televisão mesmo dizendo dormir a noite toda (não costumava acordar
durante a noite). Nos últimos três meses, tem acordado durante a noite para urinar. Não
consegue assistir um filme ou o jornal da noite inteiro porque cochila. De manhã, “sempre”
acorda com cefaleia e tem dificuldade para sair da cama, acha que “acorda cansado”.
Sempre foi muito alegre e bem disposto mas, nos últimos anos, acha que está desanimado,
sem disposição e acredita ser por não estar trabalhando atualmente.

Esposa se queixa de falta de libido do parceiro, o que Francisco nega veementemente. O

paciente nega internações prévias exceto por uma cirurgia de hérnia umbilical. Diz não fazer
controle clínico regular. Nega alergia medicamentosa. Não se lembra o nome do
antihipertensivo que usa de forma irregular. Gosta de comer bastante no almoço e no jantar,
gosta de alimentos mais gordurosos e sempre com muito arroz ou macarrão mas nega
comer doces ou nos intervalos das refeições. Relata etilismo nos finais de semana, bebe
cerveja e cachaça todo sábado e domingo.

Ao exame: Paciente em bom estado geral, obeso, eupneico, alerta e orientado. Mucosas
úmidas e coradas. Face atípica. Anictérico. Afebril.

Retrognatia. Pescoço largo, diâmetro = 44 cm

FC = 90 bpm, FR = 24 ipm, PA = 150x95 mmHg
Peso = 128 kg, altura 1,70, IMC = 44,3
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Rinoscopia anterior: hipertrofia de cornetos inferiores, sem desvio septal significativo.

Oroscopia: Mallampati modificado IV. Casse II de Angle. Amígdalas eutróficas (Grau 2 de

Brodsky), mas úvula longa e espesssada e presença de “palatoweb” (membrana mucosa ao
lado da úvula pela inserção baixa dos pilares amigdalianos posteriores). Alongamento do
palato mole aparentemente redundante e flácido.

ACV: RCR em 2 tempos com bulhas normofonéticas.

AR: murmúrio vesicular sem ruídos adventícios.
AGI: Abdome volumoso, circunferência abdominal = 130 cm. Palpação sem alterações.
Varizes superficiais em MMII sem edema significativo.

1. Lista de problemas.

● Roncos com piora progressiva ao longo dos anos

● Episódios de apnéias noturnas > pausa por mais de 10s (se interrompe o fluxo
aéreo, apneia. Se só parcial, hipopneia)
● Sonolência diurna comprometendo funcionalidade
● Despertar noturno
● Cefaleia matinal frequente
● Noctúria
● Indisposição e desânimo
● Ganho de peso importante > obesidade grau III/IV
● Sedentarismo + hábitos alimentares inadequados + circunferência abdominal
elevada
● Ex-tabagista (fator de risco, mesmo que não tão expressivo); etilista (é depressor,
agrava a apneia!)
● Hipertensão mal-controlada e provável hiperglicemia
● História familiar positiva importante (HAS, DM, coronariopatia e provável SAOS)
● Retrognatia + diâmetro do pescoço aumentado (44m)
● Taquipneico
● Hipertrofia de cornetos inferiores + Mallampati grau IV + Angle classe II + tonsilas
hipertróficas + úvula alongada (pode ser uma consequência de ronco por tempo
prolongada) + palatoweb + palato mole flácido

2. Os sintomas de Francisco podem ter relação com a síndrome da apneia

obstrutiva do sono (SAOS)? Existem indícios de consequências da SAOS na
história relatada por ele e pela esposa?

Sim. Os relatos de acidente no trabalho por sonolência ao

volante, vários cochilos ao longo do dia, hipertensão de
difícil controle e hiperglicemia são possíveis consequências
da doença.
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3. Você identifica em Francisco sintomas, sinais e consequências comuns em

pacientes com a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)? Quais?

Sim. Ronco, apneia, sono fragmentado, nocturia, sonolência excessiva, fadiga, cefaléia
matinal, distúrbios do humor, redução do libido, hipertensão de difícil controle e
hiperglicemia.

4. Algum achado ao exame físico lhe chama mais atenção? Qual? Existem outros
achados que podem estar relacionados? Quais sinais podem sugerir a
síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?

Os principais sinais ao exame físico relacionados a SAOS são a obesidade, aumento da

circunferência cervical e alterações no esqueleto craniofacial. No exame físico do paciente
em questão é possível encontrar todas essas alterações: obesidade grau III + circunferência
cervical limítrofe (44 cm) + retrognatia + hipertrofia de cornetos + espessamento de úvula +
flacidez de palato + Mallampati IV + Angle grau II.

5. Considerando os sintomas e sinais descritos, você consideraria indicar algum

exame complementar para avaliação do ronco de Francisco?

Sim. O paciente apresenta claros sinais e sintomas clínicos de SAOS, indicando a

investigação complementar com testes específicos (polissonografia ou o teste da apneia do
sono em casa). De modo geral, ambos são bons, mas a polissonografia é padrão ouro, pois
tem um técnico acompanhando e adequado registro dos dados, garantindo melhor os
resultados. Nasofibrolaringoscopia podem ajudar a identificar a região de obstrução que
orientará a conduta. US endoscopia também pode auxiliar (paciente faz uma um
endoscopia após de ter o sono induzido) - ainda é pouco realizado e precisa ser feito em
sala cirúrgica por conta da necessidade de sedação profunda.

6. A hipertensão arterial de difícil controle tem alguma relação com a queixa de

roncos e pausas respiratórias de Francisco? E outras alterações metabólicas
como um possível diabetes?

Sim. Doenças cardiovasculares estão muito relacionadas com a ocorrência de SAOS.

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7. Questionários como o de Berlim e a Escala de Sonolência de Epworth seriam

válidos no caso de Francisco? O que os resultados desses questionários
significam?
Os dois questionários são boas ferramentas de rastreio da doença, aumentando a
confiabilidade da suspeita de SAOS em um paciente, o que indicaria investigações
adicionais. Não são ferramentas diagnósticas e sim de rastreio. Logo, valores positivos nos
questionários indicam maior probabilidade de diagnóstico de SAOS.

8. Quais os critérios para diagnóstico da SAOS? Como podemos confirmar que

Francisco apresenta um quadro de SAOS?

O diagnóstico deve ser confirmado pela realização de uma polissonografia ou teste da

apneia do sono feito em casa.
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9. As medidas comportamentais como tratamento da SAOS são eficazes?

Orientar o emagrecimento e a atividade física regular também?

Sim. Já há benefício comprovado da perda de peso nos casos de roncos/SAOS moderada e

grave na redução (não cura) da apneia/hipopneia. Além disso, técnicas como a de higiene
do sono podem contribuir para melhora do quadro, mesmo que ainda necessite de mais
comprovações.

10. Quais as indicações de tratamento com dispositivos de pressão positiva –

CPAP – na SAOS?

O uso do CPAP é recomendado para paciente que tenham SAOS moderada/grave

sintomática (IAH > 15 e Epworth=8).

11. Considerando que Francisco se submeteu a uma polissonografia de noite

inteira em um laboratório do sono e apresentou, resumidamente, o seguinte
resultado: índice de apneia/hipopneia = 50, sinal de esforço respiratório
durante os eventos de apneia – podemos indicar CPAP para ele?

Sim, já que se enquadra no critério de IAH > 15 e possui escala de Epworth elevada.

12. Mesmo explicando todas as consequências da SAOS e a necessidade de

tratamento, Francisco viu fotos na internet e não quer sequer considerar o
tratamento com o CPAP. Ele gostaria de usar um aparelho intraoral, como um
conhecido dele usa. Seria uma boa opção terapêutica?

Os AIO são alternativas para os casos de SAOS leve a moderada em que o paciente não se
adapta ou optar por não usar o CPAP. Apesar de serem menos eficientes que o CPAP,
costumam ter melhor aceitação e oferecem um uma melhora na sonolência noturna, PA
média e qualidade de vida. Entretanto, como o paciente em questão apresenta SAOS
classificada como grave (IAH > 30), não seria uma boa opção terapêutica.

13. Qual seria uma opção terapêutica ao CPAP para Francisco?Qual o papel de
cirurgias como septoplastia, turbinectomia/ turbinoplastia, uvulopalatoplastia
no tratamento da SAOS?

O tratamento cirúrgico do esqueleto facial seria uma opção terapêutica ao CPAP, visto que
está indicado para pacientes com SAOS grave e que não se adaptam ao CPAP ou não
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respondem bem ao AIO de avanço mandibular. Está relacionado a melhora de IAH,

redução da sonolência e do IMC com eficácia semelhante à obtida com o uso do CPAP.

Quanto às cirurgias faríngeas, estas são opções ao uso do CPAP e AIO, entretanto, ainda
necessitam de mais estudos que demonstrem seus benefícios. Além disso, parecem não
estar associadas a melhorias significativas na sonolência diurna, o índice de apneia e a
qualidade de vida.

O professor disse que as cirurgias ainda não apresentam bons resultados a longo prazo nos
casos de apneia grave. Precisam ser muito bem indicadas e orientadas de acordo com as
alterações anatômicas apresentadas caso a caso. As cirurgias podem ajudar mais com os
resultados de outras intervenções, como CPAP ou AIO, do que resolverem o problema
isoladamente.
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ED - Rinossinusites

O nariz coçava o tempo todo, mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada
desde o inverno passado. Começava a espirrar e o nariz ficava entupido e escorrendo
“aquela água” que incomodava muito. Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a
secreção. O olho coçava muito também. Ele costumava se automedicar com remédio para
“desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o nariz estava
entupido novamente.

Ronito tinha 15 anos e não aguentava mais. O cansaço vinha fácil, não tinha ânimo para
estudar. Dormia mal e a sensação de boca seca era uma constante. O nariz só funcionava
às custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou “Aturgyl” ou
“Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ... Ronito não suportava ficar
com o nariz entupido! Antes de dormir era hora do ritual: pingar o remédio para respirar.

Ronito é levado ao consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui
porque quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “- Não
quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar! Tô cansado dessa
vida.” A mãe, um pouco assustada, se adianta dizendo que “não carecia de cirurgia”. Só
remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio ou operar e você espera os ânimos
se acalmarem para iniciar a sua abordagem.

Ao exame, você observa fácies de alérgico. Estava com hiperemia da conjuntiva ocular e
mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia anterior que as
conchas nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção hialina.
Na ausculta, sibilos expiratórios estavam presentes.

Faça a lista de problemas.

● Prurido e congestão nasal

● Secreção hialina constante e presente ao exame
● Prurido e hiperemia ocular
● Hipertrofia e pallidez de conchas nasais
● Fáceis alérgicas
● Respiração oral
● Sibilos expiratórios (mobilização de secreções?hiperreatividade)
● Automedicação: uso frequente de descongestionantes nasais
● Comprometimento funcional: dorme mal e cansaço

Abra agora o texto Protocolo da Rinite Alérgica/ PBH. Se preferir, responda as perguntas
à medida que ler o texto e encontrar as respostas.

a) Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria dificuldades em
tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com anti-histamínico. Ele estava com um
quadro de rinite induzida por drogas. Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.

Orientar descontinuação do uso de descongestionantes + lavagem nasal com soro

fisiológico + tratamento com uso de corticoides nasais/sistêmicos para alívio dos sintomas
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durante a descontinuação. Importante salientar ao paciente que inicialmente haverá uma

piora importante dos sintomas, não significando falha do tratamento (porque o efeito do
corticoide não é instantâneo). Por isso, em alguns casos, pode ser interessante associar
anti histamínicos ou corticoides sistêmicos para que estes façam efeito até o corticoide
nasal começa a agir - aumenta a aderência ao tratamento!

b) Os corticoides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o tempo de

início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de tratamento de
Ronito com corticóide intranasal.

O tempo mínimo deve ser aquele necessário para obtenção do controle sintomático do
paciente. O paciente deve ser reavaliado em até 8 semanas para avaliar a resposta
terapêutica. Em caso de melhora, deve-se realizar redução gradual da dose até a mínima
necessária para manter o paciente com sintomas controlados.

→ Dose usual: depende do medicamento, mas em média 1 a 2 jatos em cada narina (septo) 1-2x o
dia.

c) Pensando que em alguns pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é

necessário e que as atuais formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24
horas, qual é o melhor horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir?
Justifique.

d) Leia o texto “Rinite, Sinusite e Asma – Indissociáveis?”. Comente sobre o

tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação entre
essas duas doenças.

Antes enxergadas como entidades distintas e que podiam passar despercebidas, mesmo
quando coexistentes (prejudicial, já que uma pode agravar a outra). Atualmente, apelo pela
pesquisa da coexistência das doenças e quando presentes, usos de tratamentos otimizados
que atuem tanto em VAS quanto em VAI.
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e) Quais seriam as suas recomendações de controle ambiental para Ronito?

De forma resumida: limpeza do ambiente (roupa de cama, tapetes, cortinas e objetos que
acumulem alérgenos); cuidado com animais de pelo; cessação do uso de
descongestionantes nasais; atenção ao tabagismo ativo ou passivo.

f) Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?

g) Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o

paciente?

O paciente deve ser assistido pela equipe de saúde da família, contando com enfermagem,
médico generalista/pediatra, ACS e NASF.

h) Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos disponíveis nos Centros

de Saúde e descreve qual é a principal diferença entre esses dois tipos.

Clássicos (1a geração): ?

Não-clássicos (2a geração): loratadina; desloratadina.

A principal diferença entre eles está no efeito de sedação presente nos clássicos e ausente
no outro.
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i) Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona, betametazona,

budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona, defina quais são
os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite alérgica. Justifique

São corticoides de baixa afinidade com o receptor nasal. Se aplicados por essa via, sua
ação ocorrerá por meio da porção deglutida, portanto, por ação sistêmica, com grande
possibilidade de efeitos adversos.

j) Dentre os corticoides citados no item anterior, cite em ordem decrescente de

importância quais são os melhores para uso prolongado considerando ação
antiinflamatória e baixa absorção.

A lipofilia é considerada um determinante importante na solubilidade do CN, facilitando sua

passagem pela membrana celular, assim como seu tempo de permanência no tecido nasal.
Isto resulta em melhor ligação do CN a seu receptor, aumentando as possibilidades de
efeito clínico: maior e mais duradouro. Por outro lado, por serem menos solúveis em água
estão sujeitos a maior eliminação pelo clearance mucociliar do epitélio nasal. A maior
permanência no tecido nasal leva a mais possibilidade de risco local de eventos adversos.
Os CN com maior lipofilia em ordem decrescente são: FM, CIC, FF, DPB e BUD.

Em resumo, para uso prolongado, é melhor ser menos lipofílico, logo: mometasona >
ciclesonida > fluticasona > dexametasona > budesonida.

Ronito não aderiu ao tratamento para rinite alérgica e a secreção nasal mudou a colocação
de clara para purulenta (amarelada/esverdeada).

l) Qual a sua conduta: você pediria um RX de seios da face, uma tomografia

computadorizada de seios da face ou você iniciaria tratamento com antibiótico?
Justifique sua resposta.
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Não faria nenhuma das opções. Não há indicação de realização de exames

complementares: o RX é inespecífico e a TC estaria indicada em casos complicados ou
refratários. Quanto ao ATB, é necessário aguardar a evolução clínica. A mudança da
secreção de maneira isolado não é indicativa de infecção bacteriana e o início precoce do
ATB não mudaria o risco de complicações e aumentaria a incidência de microrganismos
resistentes.

m) Qual a proposta de antibiótico e tempo de tratamento para uma sinusite bacteriana

aguda comunitária?

A primeira escolha de tratamento deve ser amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato. Se

alérgico a penicilina, optar por quinolona respiratória, como levofloxacina. A duração deve
ser de 5-7 dias, podendo se estender até 10 dias em caso de melhora estar sendo
observada. Caso contrário, considerar diagnósticos diferenciais ou resistência.

n) E se for uma sinusite recorrente, qual a sua conduta?

Sinusites recorrentes podem estar associadas a rinites alérgicas, tratamento inadequado

das sinusites (tempo ou medicamento incorreto) ou ainda, defeito anatômico (pólipos
nasais, desvio de septo, obstrução dos óstios de drenagem, etc). Em último caso, deve-se
pensar em causas imunológicas. Dessa forma, a melhor conduta seria uma boa anamnese
avaliando o histórico dos episódios, tratamento utilizado, tempo de remissão entre as crises,
sintomas de rinite alérgica, além de exame físico minucioso e exames complementares para
identificar anormalidades anatômicas, caso necessário.

Ana, 25 anos, queixava-se de “estar sempre resfriada”.

Ela referia rinorréia hialina bilateral quase diariamente há anos. Pouco depois de acordar
costuma apresentar uma sequência de espirros. Durante o dia, sempre um dos lados do
nariz está obstruído, mas ocorre alternância da cavidade nasal mais obstruída com o passar
do dia. Durante a noite, ambos os lados do nariz costumam fechar. Relata que o nariz
obstruído atrapalha muito o sono. Refere que tem alergia a cigarro e a produtos para
limpeza da casa, pois sempre que exposta a estes fatores apresenta rapidamente piora da
obstrução nasal.

Ana tem um cachorro que dorme junto com ela no quarto.

Ao exame físico você observa mucosa nasal pálida e presença de secreção hialina nas
cavidades. A cavidade nasal direita está completamente obstruída devido ao edema da
concha inferior, enquanto a cavidade nasal esquerda encontra-se parcialmente obstruída. A
otoscopia está normal, assim como a oroscopia.

a) Cite sinais e sintomas que sugerem a presença de inflamação nasal.

Rinorreia, espirros, obstrução nasal, edema de concha inferior, secreção hialina e palidez
de mucosa nasal.
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b) A origem dessa rinite é viral, como sugere a paciente? Na sua opinião qual a
etiologia mais provável?

Não, pois segundo seu relato a sintomatologia é crônica, de longa data, falando mais a
favor de rinite alérgica.

c) Como você classificaria essa rinite em relação a presença de sintomas e sua

intensidade?

Persistente, moderada a grave.

d) Quais aeroalérgenos são os principais suspeitos de estarem causando a

inflamação nasal?

Pelo do cachorro

e) O que você recomendaria para diminuir a exposição da paciente a esses

aeroalérgenos?

Medidas de controle de alérgenos no ambiente: manutenção de ambiente limpo, arejado e

com horas de exposição solar diária; Não dormir junto ao cachorro e de preferência, evitar
que este circule pelo quarto; evitar objetos que acumulem pó.

f) Quais medicamentos você prescreveria?

Corticóide nasal (beclometasona ou budesonida) + anti-histamínico oral (loratadina) e

reavaliação em 2-4 semanas. A partir do controle dos sintomas, reduzir até dose mínima
necessária para controle, objetivando a suspensão do medicamento por períodos de
tempos, quando possível, ou ainda, ajuste da dose (aumento).

g) Você acha essencial realizar um exame complementar para confirmar a etiologia

alérgica? Como o resultado desse exame poderia ajudar no manejo do caso?

Não acho essencial. Quando há uma história característica com possíveis fatores
desencadeantes bem evidentes, como é o caso, o diagnóstico pode ser apenas clínico.

Os exames subsidiários mais importantes no diagnóstico da rinite alérgica, tanto pela

especificidade como sensibilidade, são os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
(TCHI) pela técnica de puntura e a avaliação dos níveis séricos de IgE alérgeno-específica.
O diagnóstico de alergia e a identificação dos alérgenos mais relevantes em cada caso, são
importantes pela perspectiva de intervenções preventivas dirigidas, como o controle
ambiental, pelas opções de tratamento farmacológico e, finalmente, pela alternativa da
imunoterapia específica com alérgenos.

Dois meses após a primeira consulta com você, Ana retorna ao seu consultório. A paciente
relata que houve uma melhora significativa de todos os sintomas após as medidas de
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higiene ambiental e o uso do medicamento. Mas, há 15 dias os sintomas recorreram. Relata

ter iniciado novamente obstrução nasal, rinorréia hialina bilateral, sensação de peso no
rosto e tosse. Negava prurido nasal. Não correlacionou o início dos sintomas a exposição a
aeroalérgenos. Ela lhe informou que 3 dias após o início dos sintomas, procurou a Unidade
de Pronto Atendimento (UPA). Ela foi submetida a uma tomografia de seios paranasais. O
médico então prescreveu amoxicilina por 7 dias, pois havia sido observado sinais de
sinusite no exame de imagem. Durante o uso do antibiótico, a rinorréia melhorou
completamente e a obstrução nasal melhorou progressivamente. Ao fim do uso do
antibiótico, ainda havia tosse e grau leve de obstrução nasal. Hoje, cinco dias do término do
uso do antibiótico, a obstrução nasal melhorou completamente do lado direito, mas houve
piora do lado esquerdo, que passou a ficar obstruído continuamente. Ela nega a recorrência
de secreção nasal, mas relata sensação de gotejamento posterior. Há dois dias vem
apresentando dor moderada em região frontal do lado esquerdo.

Ao exame físico observa-se hiperemia da mucosa nasal, não sendo observado secreção. A
cavidade nasal esquerda está completamente obstruída pelo edema da concha inferior. A
cavidade nasal direita está pérvia. Na oroscopia observa-se secreção purulenta na parede
posterior da orofaringe. A otoscopia está normal.

a) Qual o diagnóstico do quadro atual e qual seria a sua prescrição?

Rinossinusite bacteriana. Lavagem das narinas com soro fisiológico

b) Qual a provável etiologia do retorno dos sintomas há 15 dias?

c) Discuta a realização da tomografia de seios paranasais e a conduta que foi tomada

em função do resultado do exame.

Não há indicação de qualquer exame de imagem para diagnóstico das rinossinusites, visto
ser indiferente na orientação da etiologia e o diagnóstico clínico ser suficiente. A TC estaria
indicada apenas em casos de recorrências e suspeita de alterações anatômicas da face.
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ED - IVAS

1. Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias

respiratórias de Eduardo.

1. Resfriado comum
2. Rinossinusite bacteriana
3. OMA
4. Rinite alérgica (como um quadro primário que evoluiu com rinossinusite)

2. O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela

prescrição de antibiótico para Eduardo?

Tempo de evolução prolongado (>10d de quadro gripal); secreção purulenta em maior

quantidade nas narinas; sintomas mais intensos com comprometimento de estado geral;
uso recente de ATB; quadros recorrentes de OMA.

3. Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.

Todos < 6m OU com uso de ATB recente OU sintomas graves (febre>=39, otalgia intensa
ou persistência dos sintomas por >48h)

6 a 2a: sempre que presença de otorreia OU bilateral

>2a: sempre que presença de otorreia

Em todos os casos, quando não há indicação direta do ATB, vai reavaliando em 48h
garantindo analgesia adequada e se não houver melhora ou evoluir com piora, entra com o
ATB.

4. Classifique cada um desses antibióticos por classe terapêutica e defina se o

espectro é melhor para pneumococos, para haemophilus, ou cobre ambas as
bactérias.

B-lactâmicos (penicilinas): amoxicilina e ampicilina > pneumococos

Macrolídeos: eritromicina (melhor para pneumococo) e azitromicina (cobre ambos)
Sulfas: Sulfa/trimetropim (ambos)
Cefalexina: Cefalosporina 1a geração (pneumococo)

5. Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de

idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não?
Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa
etária X espectro do antibiótico.

Independentemente da idade, usaria o mesmo antibiótico: amoxicilina-clavulanato, 90

mg/kg, dividido em 2 doses/dia, por 10 dias. Pacientes menores de 2 anos (vacinação
incompleta) são considerados grupo de risco para infecções por pneumococo resistente à
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penicilina e Haemophilus resistente a ampicilina, justificando o uso de ATB de maior

cobertura contra as resistências. Além disso, a história de uso recente de ATB fala a favor
do risco de infecção por essas cepas resistentes. Logo, independente da idade, mesmos
ATB.

6. Excluindo a cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual

cefalosporina você escolheria para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.

Cefuroxime, 30mg/kg/dia (cefalosporina 2a geração - espectro de cobertura semelhante ao

da amoxa-clavulanato)

7. Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar

Eduardo?

Por ser uma cefalosporina de 1a geração e seu espectro de ação não seria completo para a
epidemiologia esperada no paciente.

8. Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto

associada à IVAS. Considere a indicação de:
a. Descongestionante tópico - contraindicados em crianças e de modo geral,
uso criterioso em adulto devido aos efeitos colaterais cardiovasculares
importantes!
b. Descongestionante sistêmico - pode ser usado, mas também com muitos
efeitos colaterais e pode ressecar às secreções, impedindo que sejam
eliminadas adequadamente.
c. Anti-histamínico - pouco efeito na congestão nasal e muitos efeitos
colaterais.
d. Corticosteróide nasal - indicado! auxilia de forma importante na congestão
e está associado a poucos efeitos colaterais.
e. Soro nasal fisiológico e soro nasal hipertónico - indicados! auxiliam na
melhora da fluidez das secreções nasais e na congestão.

9. Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:
a. ✓ É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.
b. ✓ Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.
c. ✓ A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.
d. ✓ Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;

Orientar sobre a importância da tosse, apesar de um pouco incômoda e sobre seu caráter
auto-limitado. Explicar ainda sobre os riscos associados ao uso dessas medicações e seus
efeitos colaterais. Oferecer um período experimental sem o uso da medicação com
reavaliação em até 48h para reconsiderar a necessidade do uso. Tomar uma decisão
compartilhada. Em caso de muita insistência, considerando a baixa toxicidade da droga e
sensação de segurança que talvez ela passe para a mãe, eu orientaria o uso e dose
corretas, ao invés de recriminar o uso.

10. Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:

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a. ✓ Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;

b. ✓ É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea . Justifique sua
resposta.

Deve-se prescrever o ATB com objetivo de prevenção de febre reumática (atb em até 9d do
início dos sintomas)

11. Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.

Indicar atb (amoxicilina, 10 d ou penicilina benzatina em dose única) para prevenção de

transmissão e também como profilaxia de febre reumática.

12. Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante

de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de
impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do
quadro?

Início em até 9 dias após início do quadro.

13. Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar

faringoamigdalite estreptocócica.

Penicilina V
- <12 anos: 90.000UI/Kg/dia, divididos em 3 tomadas VO por 10 dias.
- >12 anos: 200.000 a 500.000 UI 8/8h VO por 10 dias.

Penicilina benzatina
- <27kg: 600.000 IM, dose única
- >27kg: 1.200.000UI IM, dose única

Amoxicilina
- 50mg/kg/dia, em 3 doses por VO, por 10 dias.

14. No caso de alergia à penicilina, cite duas opções de antibiótico.

Claritromicina
- 15 mg/kg/dia, dividida em 2 tomadas VO, máximo de 250 mg/dose
Eritromicina
- (40 mg/Kg/dia dividida em 2 doses VO por 10 dias)

15. Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique, com base na
cobertura antimicrobiana, o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado
para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite
bacteriana.

16. Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite

bacteriana?
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

São sinais e sintomas que sugerem etiologia bacteriana: Idade entre 3 a 15 anos; Início
brusco de odinofagia; Febre alta (>38,5°C), Rash escarlatiniforme; adenomegalias
dolorosas; Exsudato tonsilofaríngeo; Edema de tonsilas; Petéquia palatal; Dor abdominal
isolada, sem outras queixas gastrointestinais.
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

ED - Otites, Zumbidos e Perdas Auditivas

1 – Liste os principais problemas que você identificou na história da Joana:

● História de otites e otorreias bilaterais de repetição ao longo da vida

○ Muitas relacionadas com IVAS ou natação
● Hipoacusia observada por ela e pessoas ao redor
● Fala baixo
● Zumbido bilateral grave (som de cachoeira)
● História de dificuldades escolares
● Mãe com problemas auditivos?

2 – Liste os principais problemas que você identificou na história do Matheus:

● Apenas episódios de IVAS e otites esporádicas dentro do esperado ao longo da

infância

3- Analise com atenção os achados ao exame clínico de Joana e de Matheus. Consegue

definir qual imagem corresponde a qual lado?

A - esquerdo e B- direito > mas gostaria de entender melhor o porquê.

4 – De acordo com a otoscopia, qual a sua hipótese diagnóstica principal? Somente com a
otoscopia, é possível explicar um quadro de perda auditiva?

Perda auditiva de condução (relacionadas às alterações na membrana timpânica). A

otoscopia pode dar informações importantes, principalmente relacionadas a causas de
condução relacionadas a orelha externa e média. Entretanto, causas centrais ou
neurossensoriais não são identificadas.

5 – Considerando a história de perda auditiva, está indicado o teste do diapasão? O que

esperar como resultado de um teste de Weber e de Rinne caso houvesse a alteração “A” à
otoscopia direita e ausência de alteração à esquerda? Como seria a interpretação dos
testes acima com ambas orelhas alteradas?
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

Sim, visto que o teste serve como um screening para diferenciação de perda condutiva e
neurossensorial.

Se alteração A (perfuração timpânica) em orelha direita > no teste de Weber paciente

ouviria vibração maior na orelha direita (orelha afetada) e no teste de Rinne o paciente ouve
mais na condução óssea do que na condução pelo ar.

Se alteração em ambas as orelhas > no teste de Weber paciente ouve a vibração de forma
semelhante nas duas orelhas e no teste de Rinne a condução óssea será maior que a
condução pelo ar em ambas as orelhas.

6 – Considerando o exame físico, qual exame está indicado para avaliar a queixa de perda
auditiva da paciente Joana?

Inicialmente, a audiometria tonal, que conseguirá confirmar o tipo de perda (condução,

neurossensorial, mista), a intensidade, simetria, entre outros.

9 – Consegue definir qual imagem corresponde a qual lado? C> esquerda D> direita

10 – Como você descreveria a otoscopia do Matheus? Quais estruturas anatômicas você

consegue apontar nas imagens acima? Pode identificá-las nas imagens A e B
correspondente ao exame da Joana?

Otoscopia: Pavilhão auricular e conduto auditivo externo pérvios, sem hiperemia, lesões ou
secreções, bilateralmente. Membranas timpânicas translúcidas, trígono luminoso visível.
Ausência de abaulamentos, secreções ou perfurações.

Estruturas: membrana timpânica, martelo, bigorna, triângulo luminoso, umbigo, parte flácida
e parte tensa. Na otoscopia de Joana é possível identificar a membrana timpânica em A e
os ossículos em B.
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

11 – O que é “teste da orelhinha”? Como você interpreta o resultado do teste da orelhinha

do Matheus? Um teste da orelhinha normal exclui a necessidade de qualquer outro exame
auditivo ao longo da infância?

Teste de triagem auditiva neonatal feito através de emissão de ondas otoacústicas através
da orelha externa e que informa principalmente sobre a normalidade do funcionamento da
cóclea. Com o resultado de Matheus é possível inferir que não há alterações auditivas
relacionadas à cóclea e ao sistema de condução. Outras alterações relacionadas à parte
neurossensorial ainda podem vir a se manifestar no futuro e por isso apenas o teste da
orelhinha não exclui a necessidade de outros exames auditivos ao longo da infância e
atenção aos sinais que a criança vier a manifestar. Diante de exame normal, aqueles com
alto risco para doenças auditivas devem repetir com 6, 12, 18 e 24m os exames, enquanto
os de baixo risco devem ser orientados sobre a atenção em relação ao desenvolvimento da
criança.

Em outros países, BERA(?).

12 – Analisando os diferentes casos clínicos e as audiometrias, você pode classificar os

tipos de perdas auditivas apresentadas pelos pacientes acima?

Matheus > normal

Joana > hipoacusia de condução aérea
Mãe de Joana > hipoacusia neurossensorial

13 – Quais as hipóteses diagnósticas de cada paciente?

Matheus > normal

Joana > OMC simples
Mãe de Joana > presbacusia
- bilateral e mais em frequências maiores

14 – Quais as condutas possíveis diante dos três diferentes casos clínicos?

Matheus > orientar sobre normalidade e tranquilizar a mãe

Joana > timpanoplastia
Mãe de Joana > uso de aparelho auditivo

15 – Supondo que Joana tenha mais um filho, João, de 3 anos. João apresenta um quadro
típico de uma criança respiradora oral e também um atraso na fala. A otoscopia de João
pode ser representada pelas imagens abaixo. Nesse momento, ele encontra-se sem
qualquer manifestação de doença respiratória aguda (sem dor, sem febre, sem coriza ou
tosse, com bom estado geral). Joana diz que os pediatras do PA (pronto atendimento)
sempre acham os ouvidos de João “vermelhinhos”. Qual seria sua principal hipótese
diagnóstica e por quê?
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

Otite média crônica não supurativa (otite média com efusão), pelo aspecto da otoscopia
(hiperemia, MT opaca, efusão?, proeminência dos ossículos) associada a ausência de
quadro agudo de IVAS ou de sintomatologia + história de atraso na fala (provavelmente
secundária a hipoacusia).

16 – Qual o tipo de perda auditiva esperada no caso de João? E quais as principais

repercussões?

Hipoacusia de transmissão/condução. As principais consequências são atraso de

linguagem, otite atelectásica e coleastoma primário.
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

ED - Tonturas

CASO 1

1. Leia agora todo o texto “Tratamento Medicamentoso da Vertigem”. Faça uma

lista com os efeitos colaterais da cinarizina e da ginkgo biloba. Marque aqueles
que podem ser observados no relato do Sr. Adauto. Aproveite e confira qual é
a diferença entre efeito adverso e efeito colateral.

Cinarizina > parkinsonismo.

Ginkgo biloba > crises epilépticas; reação alérgica relacionadas a quantidade do ativo
alergênico (medicações manipuladas); hemorragia craniana.

2. Porque a associação ginkgo biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa para o

paciente, sendo formalmente contraindicada?

Porque parece atuar como um potencializador/aditiva na antiagregação plaquetária,

aumentando o risco de sangramento (vários estudos mostrando impacto nos casos de
hemorragia craniana).

3. Além de causar parkinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não devem

ser prescritas para idosos?

Os idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos das medicações

supressoras do sistema vestibular. A sedação causa aumento do risco de quedas e
favorece a ocorrência de depressão. Nesta faixa etária, em que a polifarmácia é comum,
as interações medicamentosas devem ser uma preocupação, pois há efeito
aditivo na inibição do SNC.

4. Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a flunarizina:

vertigem aguda ou crônica? Justifique.

Vertigem aguda.

5. Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e interação
medicamentosa da cinarizina e da ginkgo biloba que convençam Sr. Adauto
sobre a necessidade de suspender tais medicações.

- as medicações utilizadas estão interagindo com às do controle da diabetes,

dificultando o tratamento, o que poderá levar à complicações a doença, muito mais
graves;
- a associação com AAS aumenta o risco de hemorragia;
- a sensação de tristeza e desânimo pode ser efeito colateral da cinarizina
- Sugerir um período de teste sem a medicação para avaliar.
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

6. Sobre a demanda do Sr. Adauto por Diazepan, faça uma avaliação crítica, com
base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse
benzodiazepínico como indutor de sono e como antidepressivo.

- Os sintomas depressivos do paciente são de provável etiologia medicamentosa.

Dessa forma, o melhor tratamento é a retirada do fator causal e não a adição de
uma outra medicação. Além disso, o benzo não é a escolha terapêutica para a
depressão e deve ser usado criteriosamente em idosos, pelas inúmeras interações
medicamentosas e aumento do risco de queda.

CASO 2

1. Leia o item “neuronite vestibular” no texto “tratamento medicamentoso da

vertigem”. Com base nas informações, defina o tratamento.

Medicações: corticosteróides + supressores do labirinto (cinarizina ou flunarizina) + antiviral

-valaciclovir- (por conta da paralisia facial e por estar sendo diagnosticado com menos de 3
dias do início dos sintomas).

A prednisona deve ser mantida por três semanas, sendo iniciada o mais precoce possível
do início da crise. Do primeiro ao quinto dia de tratamento, a dose diária é de 1mg/kg; do
sexto ao décimo dia, a dose diária de 40mg; do 11o ao 15o dia, a dose diária é de 20mg; do
16o ao 21o dia, a dose diária é de 10mg.

Valaciclovir, 1000/dia por 5 dias.

Supressores do labirinto durante a crise. Evitar uso prolongado, principalmente em idosos.

2. Assista a videoaula. Para melhorar a vertigem de Tontina, você teria

preferência por cinarizina como droga isolada ou faria a opção por cinarizina
associada ao dimenidrinato. Justifique sua resposta.

A associação melhora a vertigem sem aumentar a sedação.

Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

ED - Patologias da Laringe

1 – Quais os sinais e sintomas que você identificou no paciente Lucas?

- obstrução nasal bilateral

- secreção nasal hialina → espessa
- febre
- sensação de ouvido tapado
- tosse seca tipo de “cachorro”
- cansaço
- rouquidão
- chieira (sibilo?estridor?)

2 – Qual é a sua hipótese diagnóstica e quais são os seus diagnósticos diferenciais?

HD: laringotraqueíte viral - parainfluenza (menino, 1-6 anos, pródromo (febre + tosse + coriza) →
tosse de cachorro + rouquidão + estridor laríngeo)

DDx: traqueíte bacteriana (é mais grave, mas os sintomas são semelhantes. Presença de
exsudato purulento na traqueia!) e corpo estranho (pela idade, mas os sintomas de IVAS
falam contra)

3 – Quais são os achados relevantes que você observou ao exame físico?

- Sinais de esforço respiratório: taquipneia (FR=60) + retração torácica + tiragem

intercostal + estridor leve
- Taquicardia
- Hipertrofia de conchas nasais com secreção hialina bilateralmente
- Hiperemia de membranas timpânicas
- Hiperemia de parede posterior da faringe com secreção clara e espessa

> sinais bem sugestivos de IVAS viral que complicou com laringotraqueíte

4 – Como você descreve este RX cervical? Estes achados confirmam o seu

diagnóstico?

Observa-se estreitamento em região subglótica (sinal da torre de igreja ou ponta de lápis -

aparece na crupe viral em 50% dos pacientes). O achado fortalece a hipótese diagnóstica,
mas é indicativo apenas de um estreitamento laríngeo, o que não permite orientar uma
etiologia exata.

5 – Quais foram os achados relevantes ao exame de nasofibrolaringoscopia?

Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

> Achados: edema e hiperemia → estreitamento da região subglótica

6 – Baseado na sua anamnese, no seu exame físico e nos exames complementares,

qual é o provável diagnóstico?

Laringotraqueíte viral ou crupe viral

7 - Qual é o tratamento indicado para o nosso paciente?

Paciente com quadro viral e sintomatologia moderada > corticóide + adrenalina + O2 +

observação

8 – Quais dos sintomas do paciente Lucas não estariam presentes no caso de uma
Epiglotite?

Sintomas prodrômicos e tosse?

9 – Quais os sinais e sintomas que você identificou na senhora Lúcia?

- Mudança progressiva na característica da voz (+ grave)

Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

- Respiração “mais curta” > dispneia?

10 – Qual é a sua hipótese diagnóstica e quais são os seus diagnósticos diferenciais?

HD: edema de Reinke (associação com o tabagismo e DRGE, mais comum em mulheres,
por volta dos 50-60 anos, evolução progressiva e voz virilizada)

DDX: pólipos vocais (associação com tabagismo e DRGE, mais comum em homens, por
volta dos 20-60 anos) e CCE (associação com tabagismo)

11 - Quais achados relevantes você observou ao exame físico?

- Voz rugosa e em graves (voz de cigarro)

- Esforço moderado na fala (rigidez das pregas vocais?)
- Respiração nasal

12 – Considerando o exame físico da senhora Lúcia, qual o exame complementar de

escolha para avaliar a queixa de rouquidão?

Fibronasolaringoscopia

13 – O que chamou a sua atenção no exame realizado?

Presença de cordas vocais edemaciadas, com aumento da vascularização.

14 – Baseado na sua anamnese, no seu exame físico e nos exames complementares,

qual é o provável diagnóstico?

Edema de Reinke

15 – Baseado no seu diagnóstico, quais os fatores associados na sua avaliação

clínica estariam relacionados ao agravamento da lesão?

Tabagismo, DRGE e o esforço vocal

16 – Como você trataria esta paciente?

Em casos com menos repercussão no dia a dia do paciente, pode-se optar por tratamento
expectante com retirada e tratamento dos fatores agravantes. Entretanto, como a paciente
já apresenta um edema importante com sintomas de dispneia, está indicada a intervenção
cirúrgica.

17 – Quais os dados na anamnese e exame físico que chamaram a sua atenção?

- Rouquidão de piora progressiva, associada a cansaço e emagrecimento

- Sensação de “bolus laríngeo”
- Mau-hálito
- Tabagista
Atenção Secundária em Otorrinolaringologia - EDs

- Hipocorado e desidratado
- Crepitações laríngeas
-
18 - Qual seria a sua hipótese diagnóstica baseada na anamnese e exame físico?

Neoplasia laríngea (CCE?)

19 - O que é o padrão de drenagem linfática em ampulheta da laringe e qual é a sua

relação com os tumores desta região?

Presença de drenagem linfática importante na região supra e infra glótica, porém débil na
região glótica > as metástases dos tumores que acometem essa região são mais tardias.

20 – Nos tumores da laringe, a disfonia é o sintoma inicial mais frequente ,

independente da região acometida. Você concorda com esta afirmativa? Explique sua
resposta.

A sintomatologia está diretamente ligada à localização do tumor. Os tumores que cursam

com disfonia são principalmente aqueles localizados em região glótica. Os supraglóticos
tendem a cursar com sintomas mais tardios e principalmente com disfagia.

> Obs.: os glóticos e supraglóticos são os mais prevalentes. Infra glóticos correspondem a
1% dos casos.

21 - Qual é o tratamento proposto?

O tratamento é variável, de acordo com o estadiamento do paciente. As opções são:

cirurgia, radio e quimio. Em alguns casos, a radio neoadjuvante pode auxiliar numa maior
preservação da laringe na cirurgia. Entretanto, de modo geral, o tratamento é escolha do
paciente, visto que a radio e a quimio apresentam alta toxicidade e não tem vantagens em
relação à sobrevida.