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Estudo de Caso

Miriam Valente, nº 3949

2

Índice

ANO LETIVO 2018/2019

2 Índice ANO LETIVO 2018/2019 I. Introdução 3 II. Histórico de Enfermagem 4 II.1. Colheita de

I. Introdução

3

II. Histórico de Enfermagem

4

II.1. Colheita de Dados

4

II.2. História atual/ Avaliação Inicial

4

II.3. Exame Físico

5

II.4. Avaliação das Necessidades Humanas Básicas (NHB)

7

III. Fundamentação Teórica

10

IV. Plano de Cuidados

11

V. Conclusão

12

VI. Referências

13

VII. Apêndices

14

VII.1. Apêndice A: Plano de Cuidados: Edema dos Membros Inferiores Atual

15

VII.2. Apêndice B: Plano de Cuidados: Risco de Dor Aumentado

17

VII.3. Apêndice C: Plano de Cuidados: Hiperglicémia Atual

18

VII.4. Apêndice D: Plano de Cuidado: Autocuidado: Eliminação vesical comprometida

20

em grau elevado

3

I.

Introdução

No âmbito da Unidade Curricular Ensino Clínico VII, vertente de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, do quarto ano, segundo semestre do 25º Curso de Licenciatura em Enfermagem,

O estudo de caso tem como objetivo procurar compreender, explorar e/ou descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão envolvidos diversos fatores. É caracterizado como um estudo de uma entidade que podem ser indivíduos, grupos, organizações ou comunidades. 1

Neste

estudo

de

caso

está

compreendido

o

Histórico

de

Enfermagem,

Fundamentação Teórica e Plano de Cuidados e é referente a um individuo. 2

Este ensino clínico teve a duração de 254 horas, sendo estas divididas em 24 horas de Orientação Tutorial (OT) e 230 horas de Estágio (E). 2

Este estudo de caso foi elaborado no Serviço de Urgências do Hospital Beatriz Ângelo, que tem como área de abrangência os concelhos de Loures, Mafra, Odivelas e Sobral de Monte Agraço. 3

No serviço onde estou a realizar o Ensino Clínico a maioria das patologias que eu tenho contacto são do foro cardíaco emergente, no entanto neste caso específico para além da parte cardíaca havia uma contraindicação (foco infecioso) para a realização de um dos tratamentos, e por isso considerei pertinente desenvolver um estudo aprofundado sobre o tema.

Este trabalho encontra-se estruturado em introdução, histórico de enfermagem, fundamentação teórica, plano de cuidados, conclusão, referências bibliográficas e respetivos apêndices.

4

II. Histórico de Enfermagem

II.1. Colheita de Dados

Sra. B.E., 84 anos de idade, género feminino, viúva há 8 anos, vítima de violência doméstica durante o casamento, tem quatro filhos e sete netos. É analfabeta, trabalhou como empregada doméstica, tem nacionalidade portuguesa e natural de Lisboa, vive sozinha com o cão na sua habitação húmida e muito fria, com quintal em Loures. É independente nas Atividades de Vida Diárias, mas com algumas dificuldades derivado ao cansaço a pequenos esforços, refere que ampara-se nas paredes e nos móveis para se deslocar da cama até às restantes divisórias da casa, tem auxílio de bengala. Nega hábitos tabágicos, etanoicos ou consumos aditivos. Nega alergias medicamentosas e alimentares. É católica não praticante.

Apresenta um padrão intestinal de uma vez a cada três dias.

Tem como antecedentes pessoais, Hipertensão arterial que é medicada com Enalapril e Lasix, Diabetes Mellitus tipo 2 Insulinotratada (mais de 50 anos de evolução), medicada com Forxiga, Metformina e insulina Isofânica, refere que foi amputada do dedo indicador da mão esquerda por micoses e consequência da diabetes, tem também Retinopatia, Nefropatia com disfunção, Hipoacusia, Hipotiroidismo e Obesidade Mórbida de predomínio central.

Medicação

Etoricoxib.

de

domicílio,

timoptol,

Sinvastatina,

Beta-histina,

Não são conhecidos antecedentes familiares.

II.2. História atual/ Avaliação Inicial

Lergonix,

Foi admitida no Serviço de Urgências no dia 16/03, por dor torácica com 72h de evolução, tipo peso, após esforço que manteve em decrescendo até cerca de 24h. Refere edema dos membros inferiores com três dias de evolução. Desde a manhã de 16/03 com dispneia e cansaço a pequenos esforços.

Manifestações à entrada: vem acompanhada pela filha em cadeira de rodas, vígil e orientada em todas as vertentes. Pele e mucosas coradas e hidratadas. Normotensa com tensão arterial de 139/67 mmHg, tendencialmente taquicárdica com frequência cardíaca

5

de 98 bpm. Apirética com 36,7º, com dor 5 na escala analógica, eupneica em ar ambiente com SpO2 97%.

À entrada fez ECG que revelou, Enfarte Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento ST entre v2 a v6 em fase aguda e Fibrilhação Auricular (FA) com Resposta Ventricular Rápida (RVR). Realizou análises e gasimetria, com alterações a nível da Troponina 13.40 ng/ml, NT ProBNP >2000 pg/ml, Ureia 105 mg/dl, Creatinina 1.75 md/dl, PCR 17.33 mg/dl, e alterações gasimétrica pH 7.47, pO 2 63 mmHg, HCO3 29 mEq/l e sO 2 93%. Fez também um Rx tórax, que apresentou cardiomegália com apagamento das bases pulmonares. Após realização dos Exames Complementares de Diagnóstico e feita a avaliação médica, foi detetada também uma Pneumonia Hipoxemiante. Foi contactada a Cardiologia do HSM, que após discussão com a equipa hemodinâmica considerou não haver indicação para intervenção coronária percutânea (ICP) primária/emergente, protelando-se para após resolução do quadro infecioso para realizar estudo de viabilidade para decisão da estratégia futura.

Fica internada na Sala de Observação (SO), para vigilância, com monitorização cardíaca, com ritmo cardíaco sugestivo de FA com RVR, com início de dupla agregação e anticoagulação, fez morfina e foram colocados óculos nasais com oxigénio a 3 litros/minuto. Iniciou antibioterapia para tratar a Pneumonia (Amoxicilina + Acido Clavulânico e Azitromicina). No dia 18/03 por ainda apresentar os valores analíticos alterados, a ICP fica adiada até estarem mais controlados.

II.3. Exame Físico

A Senhora B.E. consciente e orientada no tempo, espaço e pessoa, apresenta na Escala de Coma de Glasgow um score de 15, inicialmente pensava-se que apresentava um score de 13/14 por ter um discurso incompreensivo e confuso, mas após ser colocado a prótese auditiva percebeu-se que o score era de 15. Passou a estar comunicativa, com discurso adequado e compreensivo, com humor eutímico.

Apresenta um traçado cardíaco sugestivo de FA com RVR, normotensa (120/52 mmHg), normocárdica (65bpm), apirética (37,3º), com dor Ø na escala analógica, taquipneica (22cpm) com SpO2 de 96% com aporte de oxigénio a 3 l/min. Hiperglicémica (334 mg/dl).

6

Dados Antropométricos: Peso, 80 kg; Altura, 155 cm. Apresenta Obesidade grau

II pois encontra-se com um IMC de 33,3. Sem variação de peso nos últimos meses.

Tem alteração da audição, com acusia no lado esquerdo, e com hipoacusia no lado direito, com a utilização de prótese auditiva. Assim como alterações na visão, apresenta miopia e estigmatismo, com uso de óculos.

O Exame físico será descrito Céfalo-Caudal:

Pele, Pelos e Unhas: Tem ausência de pelos no corpo. Unhas dos pés com, com tendência a ter micoses e onicocriptoses (Já fez duas intervenções cirúrgicas e é seguida na Cirurgia Geral)

Cabeça: Sem alterações aparentes.

Face: À observação corada. Olhos simétricos com pupilas isocóricas e isoreativas, esclerótica branca. Apresenta óculos nasais a 3 l/min. Em relação à cavidade oral, coloração rosada, a mucosa apresenta-se ligeiramente desidratada, com alguma dentição própria e língua esbranquiçada.

Pescoço: Pele integra, traqueia sem desvio, e sem ingurgitamento das jugulares.

Tórax: À observação sem aparentes alterações. À auscultação pulmonar com murmúrio vesicular diminuído nas bases. Respiração superficial, simétrica e com expansão pulmonar. Não apresenta toracalgia.

Membros Superiores: Presença de equimoses em ambos os braços, derivado à tentativa de colheita de sangue. Tem um acesso venoso periférico em cada membro superior, que estão permeáveis e obturados. Local de inserção sem presença de sinais inflamatórios, e penso integro. Presença de pulso radial e braquial em ambos os membros, com pulso arrítmico e cheio. Colocado oxímetro para avaliação das saturações periféricas. Tem amputação do dedo indicador da mão esquerda.

Abdómen: Muito distendido, timpanizado, mole e depressível, sem dor à

palpação. Região umbilical impercetível derivado ao abdómen volumoso. Refere que já

o teve mais volumoso. A respiração predominantemente abdominal.

Região Genital e Anal: Sem alterações aparentes. Meato urinário com presença de cateter urinário com urina concentrada e vestígios de conteúdo hemático na tubuladura e saco de drenagem.

7

Membros Inferiores: Presença de edema dos membros inferiores, desde a zona poplítea até ao dorso do pé, bilateralmente, com sinal de Godet (+++), com depressão de 6mm, com recuperação de 1 min., que melhora com a elevação dos mesmos.

II.4. Avaliação das Necessidades Humanas Básicas (NHB)

Anteriormente a este episódio em que recorreu ao SU, a utente era independente nas Atividades de Vida Diárias, referindo o cansaço a pequenos esforços. No internamento está dependente nas seguintes NHB:

Avaliação das NHB

Movimentar-se e manter a postura correta

Cuidar da higiene pessoal e proteção da pele

Eliminação

Ocupar-se de forma útil

Derivado à patologia cardíaca, cansa-se a pequenos esforços. Utente sedentária. Apresenta edema dos membros inferiores e obesidade que a deixa desconfortável e dificulta a marcha. É feito levante para o cadeirão com ajuda parcial, e alternados decúbitos no leito. Comprometido em grau moderado

Utente permanece maioritariamente no leito, e por se cansar a pequenos esforços, tem dificuldade em realizar a sua higiene, pelo que são realizados os cuidados de higiene no leito com ajuda parcial, com aplicação de creme hidratante, assim como a realização da higiene oral. Comprometido em grau moderado

Tem um cateter vesical e saco de drenagem, para controlo da diurese. Apresenta urina concentrada com coágulos de sangue. Sem queixas do foro geniturinário. Não evacua há dois dias, sendo que o padrão habitual é evacuar de 3 em 3 dias. Comprometido em grau elevado.

Necessita de repouso na maior parte do tempo no leito. No entanto para melhorar o seu estado faz-se levante para o cadeirão, e recebe visitas dos familiares que ficam com a Sra. B.E. nas horas totais da visita. Comprometido em grau moderado.

II.5. Medicação

8

 

Grupo

       

Efeitos Secundários

Fármaco

Farmacológico

Indicação

Prescrição

Via

Horário

Amoxicilina + Acido Clavulânico 1,2g

Anti-Infeccioso

Infeção Respiratória

1,2g

EV

22h

Náuseas e vómitos; Rash cutâneo

Beclometasona

 

Processo inflamatório nos pulmões e alvéolos

     

Rouquidão, disfonia, tosse.

Glucocorticoide

2

Ina.

Inal

19h

100 μg

 

Brometo ipatropico 20 μg

Anti-colinérgicos de curta ação

Broncospasmo

6

Ina.

Inal

19h

Epistáxis, tosse, broncospasmo, hipotensão, palpitações

Enoxaparina 80 mg

Heparina de Baixo Peso Molecular - Anticoagulante

Tratamento do EAM c/ SST e prevenção de tromboembolismo

80mg

SC

19h

Hematoma e dor no local de injeção, hemorragia

           

Hipotensão,

Furosemida 40mg/2ml

Diurético de Ansa

Edema devido a cardiopatia

40mg

EV

17h

desidratação,

hipocaliemia.

   

Controlo de

8 UI,

     

Insulina Ação Curta 100 U

Antidiabético

Glicémia 334

SC

19h

Hipoglicémia

hiperglicémia

mg/dl

9

Amoxicilina + Acido Clavulânico: Estes dois têm diferentes mecanismo de ação, a Amoxicilina, atua por inibição da síntese da parede celular, não são resistentes às β-Lactamases, pelo que se associa o Acido Clavulânico que inibe a quebra da amoxicilina pela enzima betalactamase. Cuidados de Enfermagem: O fármaco deve ser reconstituído em 20 ml de Appi e administrado EV direto até 1,2g, após reconstituição tem estabilidade de 20 min; vigiar possíveis efeitos secundários.

Beclometasona, tem como mecanismo de ação, controlar a inflamação dos pulmões, reduzindo o inchaço e a secreção exagerada de fluidos, diminuindo a dispneia. Cuidados de Enfermagem: Administrar com câmara expansora; bochechar a boca após administração; idealmente administrar este fármaco após 10/15min do Brometo Ipatrópico, para potencializar o efeito do mesmo. vigiar possíveis efeitos secundários.

Brometo Ipatrópico, tem como mecanismo de ação atuar a nível do trato respiratório provocando broncodilatação, derivado às propriedades anticolinérgicas. Cuidados de Enfermagem: Administrar com câmara expansora, bochechar a boca após administração; vigiar possíveis efeitos secundários.

da

antitrombina no fator Xa e na trombina, prevenindo a formação de trombos e da extensão de já existentes. Cuidados de Enfermagem: Administrar num ângulo de 90º sem desfazer a prega, não massajar; alternância do local da injeção; vigiar possíveis efeitos

secundários; Antidoto: Sulfato de Protamina;

Enoxaparina,

tem

como

mecanismo

de

ação,

potencializar

o

efeito

Furosemida, tem como mecanismo de ação, inibir a reabsorção dos iões Na + , K + e 2Cl - aumentando a secreção de urina. Cuidados de Enfermagem: Avaliar tensão arterial antes da administração; administrar EV direto até 80 mg; vigiar possíveis efeitos secundários;

Insulina Ação Curta, tem como mecanismo de ação, a diminuição da glicémia através da estimulação da captação da glicose pelo músculo esquelético e pelo tecido adiposo, assim como inibe a produção de glicose pelo fígado. Cuidados de Enfermagem: Antes da administração avaliar glicémia; administrar num ângulo de 45/90º sem manter a prega aquando da administração, antes de retirar esperar cerca de 5 segundos; vigiar possíveis efeitos secundários;

10

III. Fundamentação Teórica

O termo enfarte agudo do miocárdio (EAM) deve ser utilizado quando existe evidência de lesão no miocárdio (definida como uma elevação dos valores da troponina cardíaca) com necrose num contexto clínico compatível com isquemia do miocárdio, com dor torácica persistente ou com outros sintomas sugestivos de isquemia e de elevação do segmento-ST em pelo menos duas derivações contíguas por enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST. 5

Resulta da rutura de uma placa aterosclerótica, levando à formação de um trombo com subsequente oclusão completa do vaso e necrose celular miocárdica por Hipóxia. Existem alguns fatores de risco cardiovasculares modificáveis que podem estar associados, tais como a hipertensão, o colesterol, a dislipidémia, a obesidade, a diabetes Mellitus, o tabagismo e o sedentarismo. 6

O tratamento está dependente do primeiro contacto médico, após o diagnóstico de

EAM com SST. Com um intervalo de tempo de 10 minutos para iniciar estratégias de reperfusão para maximizar a eficiência. 5

O objetivo fundamental no tratamento é desobstruir a artéria ocluída (reperfusão

miocárdica) o mais precocemente possível, para proporcionar uma nutrição miocárdica adequada e assim limitar a extensão da necrose. Deve-se levar em conta o início e duração dos sintomas, o estado hemodinâmico do utente e a disponibilidade de recursos versus

possibilidade de deslocação para um centro de hemodinâmica com capacidade de realizar ICP. Na reperfusão coronariana utilizam-se métodos farmacológicos (fármacos fibrinolíticos), e/ou mecânicos (a ICP primária com balão e/ou stent coronariano). 5,7,8

A realização do cateterismo durante a fase aguda também vai depender da equipa de

hemodinâmica, se inicialmente não for viável a realização da ICP por alguma contraindicação relativa, devido a haver mais riscos aquando da sua realização em vez de benefícios, como é o caso da presença de infeção, idade avançada, insuficiência renal progressiva entre outros, é sugerido ICP eletiva que é realizada a qualquer tempo em utentes estáveis submetidos ou não à trombólise prévia. Estes utentes passam a ser seguidos em cardiologia e quando for indicado é realizado o procedimento. 5,7,8

11

IV. Plano de Cuidados

O plano de cuidados é o resultado da análise do diagnóstico de enfermagem, em que se analisa os problemas de enfermagem, as necessidades humanas básicas afetadas e o grau de dependência do utente.

Pelo que levantei os seguintes diagnósticos de enfermagem:

- Autocuidado: capacidade para cuidar da higiene pessoal comprometida em grau moderado;

- Autocuidado: eliminação intestinal comprometida em grau moderado;

- Autocuidado: eliminação vesical comprometido em grau elevado;

- Cansaço atual;

- Défice de conhecimentos sobre Diabetes Mellitus;

- Edema dos membros inferiores atual;

- Hiperglicémia atual;

- Risco de dor;

- Risco de infeção por cateter venoso periférico;

- Risco de queda;

- Risco de úlcera por pressão;

Em apêndice irei dispor apenas os Planos de Cuidados, com as respetivas intervenções e avaliações dos problemas mais relevantes e mais prioritários da utente tendo em conta a história atual e os problemas levantados. Os diagnósticos foram formulados segundo a linguagem CIPE 9 .

12

V. Conclusão

São inúmeras as pessoas que recorrem ao Serviço de Urgências com a queixa principal de dor torácica, sendo que este sintoma nos pode alertar para diferentes patologias com diferentes níveis de gravidade. O utente com dor torácica aguda, após estabilização hemodinâmica, requer intervenções que promovam o alívio da dor e proporcionem o tratamento mais adequado de acordo com a etiologia. A gestão da dor e do bem-estar da pessoa em situação crítica é uma das competências do enfermeiro que mais se evidencia no SU, pois a dor é o denominador comum e transversal nas queixas das pessoas que aí recorrem.

O tratamento preconizado está dependente de cada utente, da sua sintomatologia, do tempo de evolução, assim como da disponibilidade de recursos.

No estudo de caso que abordei aconteceu exatamente isso, os cuidados foram adaptados e personalizados à situação atual da utente, sendo que no meu ponto de vista, deveria ter sido feito a trombólise em conjunto com a terapêutica feita, pois não havia nenhuma contra-indicação. 5

Em relação a não se ter realizado a ICP primária, percebi o porquê, pois o EAM já estava com 72 horas de evolução e após realização de morfina à entrada, não voltou a ter dor torácica. Assim como o foco infecioso poderia comprometer o sucesso da ICP, havia mais riscos que benefícios.

Sem dúvida com este caso consegui aprofundar o tratamento do EAM com SST, as indicações e contraindicações.

Atingindo assim o objetivo do estudo de caso, pois compreendi, explorei e descrevi os acontecimentos e o contexto complexo da utente que elegi.

13

VI. Referências

Figueiredo. O estudo de caso como método de investigação em enfermagem. Ver. da UIIPS [Internet]. 2018 [Citado em 25 mar. 2019]; VI (2): 107-102. Disponível em: https://revistas.rcaap.pt/uiips/article/view/16137/13102

2) Regulamento do 25º Curso da Licenciatura em Enfermagem, do Ensino Clínico

VII- Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica; 3) Hospital Beatriz Ângelo [página inicial na Internet] [citada 2018 mar 25]. Disponível em: http://www.hbeatrizangelo.pt

4)

http://www.infarmed.pt 5) European Society of Cardiology. Recomendações para o Tratamento do Enfarte Agudo do Miocárdio nos Doentes que se apresentam com Elevação do Segmento

Sociedade Portuguesa de Cardiologia [internet].

2017 [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:

1)

Infarmed [página inicial na Internet] [citada 2017 Dez 5]. Disponível em:

ST. Traduzido por Ribeiro I

Mendes. A pessoa com Enfarte Agudo do Miocárdio no Serviço de Urgência: da triagem ao tratamento. Coimbra. Dissertação [Enfermagem Médico-Cirúrgica] Escola Superior De Enfermagem de Coimbra; Nov 2017.

7) Cantarelli, Campos, Amorim. Cateterismo Cardíaco. Portal São Francisco

6)

[internet]. [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:

8)

https://www.portalsaofrancisco.com.br/saude/cateterismo-cardiaco Feres, Costa , Siqueira, Costa, Chamié, Staico. Diretriz da sociedade brasileira de

cardiologia e da sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista sobre intervenção coronária percutânea. Arq. Bras. Cardiol. [Internet]. 2017 Julho [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:

 
 

9)

Ordem

dos

Enfermeiros.

Classificação

Internacional

para

a

prática

de

Enfermagem (CIPE): Versão 2015. Edição Portuguesa. 2016

14

VII. Apêndices

15

VII.1. Apêndice A: Plano de Cuidados: Edema dos Membros Inferiores Atual

Início

 

Diagnóstico de Enfermagem

 

Fim

 

Foco: Edema dos Membros Inferiores

Juízo: Atual

   

18/03/2019

Edema dos Membros Inferiores Atual

 

18/03/2019

Resultado esperado: Que no fim do turno apresente diminuição do edema dos membros inferiores

Início/

Intervenções de Enfermagem

Horário

R

Avaliação

EE

Fim

S

N

ESSCVP

         

1. Fechadas cortinas da box.

2. Verifiquei o nome e a data de nascimento que constavam na pulseira, assim como validei com a própria.

 

1. Providenciar privacidade

S/ horário

X

2. Validar identidade da utente

S/horário

X

I: 16h

3. Apresenta edema dos membros inferiores bilateralmente, com sinal de Godet +++. Com depressão de 6mm, com recuperação de 1 min. (grau 3);

e

 

Miriam

F:23h30

3. Avaliar e vigiar edema

S/ horário

X

Valente

4. Aplicar medidas de retorno venoso

S/ horário

X

4. Foi feita a elevação da parte inferior da cama; massageados os membros inferiores de modo a melhorar o retorno venoso, de forma ascendente e com movimentos circulares;

5. A utente foi reposicionada no leito com ajuda parcial.

5. Promover conforto

S/horário

X

16

Início/

Intervenções de Enfermagem

Horário

R

Avaliação

EE

Fim

S

N

ESSCVP

I: 16h

6.

Administrar medicação

19h

   

6. Antes da administração da Furosemida (40mg) foi avaliada a TA com 130/80 mmHg. Administrado EV Direto; Não apresentou efeitos secundários inerentes à medicação;

 
 

X

e

7. Avaliar evolução

da

S/horário

Miriam

F:23h30

 

resposta à medicação Avaliar balanço hídrico

7. Houve uma diminuição do edema relativamente ao dia anterior;

8. Balanço hídrico positivo de 200 ml.

Valente

X

8.

19h

17

VII.2. Apêndice B: Plano de Cuidados: Risco de Dor Aumentado

Início

 

Diagnóstico de Enfermagem

 

Fim

 

Foco: Dor

Juízo: Risco

   

18/03/2019

Risco de Dor

18/03/2019

Resultado esperado: Que durante o turno mantenha-se sem dor

 

Início/Fim

Intervenções de Enfermagem

Horário

R

Avaliação

EE

S

N

ESSCVP

 

1. Providenciar privacidade

S/ horário

X

 

1. Fechadas cortinas da box;

 

2. Validar identidade da utente

S/ horário

X

2. Verifiquei o nome e a data de nascimento que

I: 16h

3. Avaliar dor

2/2 horas

X

constavam na pulseira, assim como validei com a

e

4. Implementar medidas de conforto

S/ horário

X

própria;

Miriam

F:23h30

5. Administrar medicação para a dor

S/ horário

X

3. Não apresenta dor, segundo a escala analógica;

Valente

6. Avaliar efeitos secundários da medicação

S/ horário

4. Foram alternados decúbitos, elevados os membros

X

inferiores, e colocado cobertor para aquecer a

7. Avaliar controlo da dor

S/ horário

X

utente.

18

VII.3. Apêndice C: Plano de Cuidados: Hiperglicémia Atual

Início

 

Diagnóstico de Enfermagem

 

Fim

 

Foco: Hiperglicémia

Juízo: Atual

   

18/03/2019

Hiperglicémia atual

18/03/2019

Resultado esperado: Que durante o turno apresente glicémias inferiores a 200 mg/dl

Início/

Intervenções de Enfermagem

Horário

R

Avaliação

EE

Fim

S

N

ESSCVP

         

1. Fechadas cortinas da box;

 

1. Providenciar privacidade

S/ horário

X

2. Verifiquei o nome e a data de nascimento que constavam na

2. Validar identidade da utente

S/ horário

X

pulseira, assim como validei com a própria;

I: 16h

3. Medir glicémia

1/1 hora

X

3. Medida a glicémia com glicosímetro, glicémia de 334 mg/dl;

e

4. Gerir sintomas de hiperglicémia e hipoglicémia

S/ horário

X

4. Não apresenta alterações neurológicas, nem da visão. Sem náuseas, vómitos, dispneia, hálito cetónico ou boca seca;

Miriam

F:23h30

Valente

5. Administrar insulina

19h

X

5. Foi administrada Insulina Ação Curta, 8 UI, via SC. Foi

6. Providenciar dieta diabética

16h e 19h

X

reavaliada glicémia com 250 mg/dl;

6. Alimentou-se no leito em posição fowler, da totalidade da dieta tendo tolerado;

19

Início/

Intervenções de Enfermagem

Horário

R

Avaliação

EE

Fim

S

N

ESSCVP

I: 16h

7. Avaliar risco de

1 x turno

X

 

7. Apresenta urina concentrada, sem mais nenhum outro sinal de desidratação (mucosas secas, olhos encovados, prega cutânea positiva)

 

e

 

desidratação

Miriam

F:23h30

8. Promover hidratação

S/horário

X

 

Valente

9.

Avaliar balanço hídrico

1x turno

X

8. Foi lhe fornecido durante o turno cerca de 300 ml de líquidos

 

9. Balanço hídrico positivo de 200 ml

20

VII.4. Apêndice D: Plano de Cuidado: Autocuidado: Eliminação vesical comprometida em grau elevado

Início

 

Diagnóstico de Enfermagem

 

Fim

 

Foco: Eliminação Vesical

Juízo: Comprometida

 

18/03/2019

Autocuidado: eliminação vesical comprometida em grau elevado

18/03/2019

Resultado esperado: Que no fim do turno apresente balanço hídrico positivo, sem queixas urinárias.

Início/

Intervenções de Enfermagem

Horário

R

Avaliação

EE

Fim

S

N

 

ESSCVP

 

1. Providenciar privacidade

     

1. Fechadas cortinas da box; foi exposto a área do períneo quando estritamente necessário;

 

S/ horário

X

2. Verificado o nome e a data de nascimento da pulseira,

2. Validar identidade da utente

3. Gerir cateter urinário

1x turno

X

3. Não tem indicação para retirar sonda vesical, por necessitar

I: 16h

S/ horário

X

de balanço hídrico rigoroso;

e

4. Executar cuidados ao cateter urinário

4. O saco coletor manteve-se sempre conectado, e com fluxo

Miriam

F:23h30

S/ horário

X

livre de urina sem dobras no circuito de drenagem, assim

Valente

5. Realizar higiene do períneo

1x turno

X

como manteve-se abaixo do nível da bexiga, sem tocar o chão, em circuito fechado; Sem urina extra sonda vesical;

6. Avaliar características da urina

1x turno

X

5. A higiene foi feita com água e sabão;

7. Avaliar balanço hídrico

6. Urina concentrada com vestígios de conteúdo hemático

7. Balanço hídrico positivo de 200 ml.

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