Habilidades I

Anamnese Tradicional I

Prof. Arthur Tavares Corrêa Dia

 Tarefa:
“Não sermos porcos!”
“A Revolução dos Bichos” – Gorge Orwell, 1945
Piet Mondrian
(07/03/1872 a 01/01/1944)
 Piet Mondrian
Composição II Tableau I
 Piet Mondrian
View of Winterswijk Windmill in the Gein
 Piet Mondrian
A Igreja de Domburg Moinho ao Sol
 Piet Mondrian
Trafalgar Square Victory Boogie-Woogie
 Anamnese
Tradicional
 Roteiro de Anamnese
Tradicional
Identificação (ID): LPC (Luiz Pedro Casagrande),
masculino, 19 anos, branco, solteiro, estudante medicina
veterinária.
Naturalidade: Araranguá/SC.
Nacionalidade: brasileiro.
Data de nascimento: 23/12/1999
Mãe: Ana Paula da Silva Casagrande
Pai: Ricardo Soares Casagrande
Residência: Rua das Araucárias, Nº100/Aptº 101, Centro,
Lages/SC.
Religião: católico.
 Roteiro de Anamnese Tradicional

Queixa Principal (QP): (Sintomas referidos pela pessoa.

Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem
aspas.)
 
Muita falta de ar.
Roteiro de Anamnese Tradicional

História da Doença Atual (HDA): (Como começou a

doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas
súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam
ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade,
periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como
evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais?
Tratamentos anteriores?)
 Roteiro de Anamnese Tradicional
História da Doença Atual (HDA): Sua mãe agendou
consulta médica na Unidade Básica de Saúde e vem
acompanhando seu filho porque ele teve uma crise de
muita falta de ar durante a noite há cerca de 20 dias,
precisando ir à UPA para ser medicado “na veia” onde
permaneceu até o outro dia em observação e fazendo
nebulizações. Foi liberado com prescrição de Prednisona
20mg 2.0.0 por 5 dias e Salbutamol 100mcg 3 ou 4 jatos
(puffs) de 6/6 horas também por 5 dias.
 Roteiro de Anamnese Tradicional
História da Doença Atual (HDA): Apresenta crises de falta
de ar desde que era pequeno, ficou bem por uns anos quando
usou uma “bombinha”, mas não sabe dizer o nome da
medicação. Como estava melhor, parou com a “bombinha”,
por ter medo de que fique viciado. Sua mãe relata que a
primeira crise foi aos 6 meses de idade e que com 2 anos
precisou ficar internado por “pontada” e falta de ar.
Atualmente as crises acontecem cerca de três vezes por
semana, ou quando pratica atividade física (gosta de jogar
futebol nos sábados, mas não está conseguindo porque logo
fica com falta de ar). Diz sentir um aperto no peito e a
sensação de que não consegue encher o pulmão de ar.
Também relata sentir que “chia” e algumas vezes tem tosse
sem catarro.
Roteiro de Anamnese Tradicional
História da Doença Atual (HDA): As crises voltaram a se
intensificar depois que foi morar em Lages. E ficaram ainda
mais frequentes após iniciar estágios práticos em sistemas
de criação intensiva para animais.
Costuma ter o nariz entupido, acaba respirando mais pela
boca. Às vezes ocorrem vários espirros, um atrás do outro e
sente muita coceira no nariz. Nessas horas, acha que sente
um pouco de falta de ar e também tosse.
No último mês, acordou algumas vezes durante a
madrugada por causa da falta de ar e tosse. Quando isso
acontece, não consegue ficar deitado, acaba dormindo
sentado, encostado na cabeceira da cama, acha que isso
alivia um pouco a falta de ar. Também faz nebulização com
“umas gotinhas e soro fisiológico”, o que alivia bastante.
Roteiro de Anamnese Tradicional

História da Doença Atual (HDA): Antes as crises

costumavam ser mais frequentes no inverno e na
primavera e quando estava gripado/resfriado. Havia
melhora com a nebulização e duravam no máximo um dia.
Porém, esse último episódio foi muito mais forte; por isso
ficaram assustados (pessoa e sua mãe).
Roteiro de Anamnese Tradicional
História da Doença Atual (HDA)

Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor):

localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade,
duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores
de agravo, fatores de alívio e fatores associados.

Nega dores relacionadas à dispneia.

Roteiro de Anamnese Tradicional
História da Doença Atual (HDA)
Sistema Respiratório:
Nariz e Cavidades paranasais: espirros, rinorréia e obstrução são
frequentes.
Faringe: nega alterações sintomas.
Laringe: nega alterações sintomas.
Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: tosse e dispneia concomitantes,
sendo pior durante a noite; tosse alterna entre tosse não-produtiva e
tosse produtiva (expectoração de secreção que costuma ser clara,
mucoide e em pouca quantidade/volume); a dispneia costuma ser
provocada ou piorada por mudanças bruscas de temperatura, infecções
respiratórias (gripes e resfriados) e aos grandes esforços físicos;
durante os períodos de dispneia observa esforço para respirar, aumento
da frequência respiratória e sons finos, como chiados. Nega
hemoptises e dor ventilatório-dependente. Nega febre vespertina
persistente, sudorese noturna e perda ponderal associada aos episódios
de tosse e dispneia.
Diafragma e mediastino: nega alterações e sintomas.
Coração: sensação de taquicardia concomitante à dispneia.
 Roteiro de Anamnese Tradicional

História da Doença Atual (HDA)

Lembrar de perguntar e colocar aqui (na

HDA) tudo que tiver relação com o sintoma
guia. Não precisa repetir no ISDAS / Revisão
dos Sistemas
Roteiro de Anamnese Tradicional
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas
(ISDAS) / Revisão dos Sistemas:

Sintomas Gerais: astenia concomitante à dispneia.

 
Cabeça e pescoço
Face, pescoço: nega alterações sintomas.
Olhos: nega alterações e sintomas.
Ouvidos: nega alterações e sintomas
(Nariz: espirros, rinorréia e obstrução são frequentes)
Boca e anexos: nega alterações e sintomas.
Tireóide: nega alterações e sintomas.
Linfonodos: nega alterações e sintomas.
 Roteiro de Anamnese Tradicional
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas
(ISDAS) / Revisão dos Sistemas:

Sistema Cardiovascular:
(Coração: sensação de taquicardia concomitante à
dispneia.)
Artérias: nega alterações e sintomas.
Veias: nega alterações e sintomas.
Roteiro de Anamnese Tradicional
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas
(ISDAS) / Revisão dos Sistemas:

Sistema Gastrointestinal
Cavidade bucal: nega alterações sintomas.
Esôfago: nega alterações sintomas.
Estômago: nega alterações sintomas.
Intestino delgado: nega alterações sintomas.
Cólon, reto e ânus: evacua no máximo 3 vezes por semana;
fezes endurecidas e grandes; evacuação dolorosa e esforço
evacuatório com sensação de evacuação incompleta; nega
alteração na cor das fezes; nega sangramento durante
evacuação.
Fígado, vesícula e vias biliares: nega alterações sintomas.
Pâncreas: nega alterações sintomas.
Roteiro de Anamnese Tradicional
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas
(ISDAS) / Revisão dos Sistemas:

Rins e Vias urinárias: nega alterações e sintomas.

 
Órgãos genitais masculinos: nega alterações e sintomas.
 
Mamas (dor, nódulos e secreção papilar)
 
Sistema Hemolinfopoiético: nega alterações e sintomas.
 
Roteiro de Anamnese Tradicional
Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas
(ISDAS) / Revisão dos Sistemas:

Ossos: nega alterações e sintomas.

 
Articulações: nega alterações e sintomas.
 
Coluna vertebral: nega alterações e sintomas.
 
Músculos: nega alterações e sintomas.
 
Sistema nervoso: nega alterações e sintomas.
 Roteiro de Anamnese Tradicional
História Mórbida pregressa (HMP):
Teve caxumba com 6 anos e catapora aos 10 anos.
Quebrou o braço esquerdo aos 9 anos.

Sua mãe diz que está com todas as vacinas em dia, menos
essa mais nova, a “dos adolescentes”, que ele não quis
fazer por ter medo de agulha.

Sua mãe nega alergias nem a alimentos nem a medicações.

Roteiro de Anamnese Tradicional
História Mórbida familiar (HMF):
Bisavó materna morreu por complicações de asma.
2 tios avós asmáticos.
Avó materna falecida por derrame cerebral aos 63 anos.
Avô materno hígido.
Mãe tinha tosse quando era pequena, mas ficou curada aos 7
anos, depois que foi levada a uma benzedeira. Atualmente sua
mãe é diagnosticada com hipertensa arterial sistêmica.
Pai é diabético não insulino-dependente: faz controle com uso
de medicações e dieta.
Avó paterna tem doença tireoidiana e hipertensão arterial
sistêmica: faz uso de medicações.
Avô paterno falecido por infarto agudo do miocárdio aos 45
anos.
Não sabe doenças de outros parentes.
Roteiro de Anamnese Tradicional
Histórico fisiológico e social (HFS):
Reside em rua de calçamento, com água e esgoto tratados.
Possui dois cães de estimação, que focaram na casa de
seus pais, em Criciúma.
Nega tabagismo.
Bebe apenas quando está nas festas.
Experimentado maconha 1 vez; mas teve muita tosse e não
fumou mais.
O pai é tabagista: não fuma dentro de casa.
A mãe era tabagista, porém parou quando ele teve que
ficar internado e nunca mais voltou a fumar.
Frequenta academia duas vezes por semana e joga futebol
nos sábados. Porém, suspendeu as atividades físicas no
último mês por causa da falta de ar.
Obrigado!!!