Universidade FMU

Roteiro de anamnese
e
Exame físico

Curso de Enfermagem

2022

Aluna: Bruna Caroline Lopes

RA 3064707
 Data: 23/04/2022

Roteiro de Anamnese

I - IDENTIFICAÇÃO

Nome: Aguinaldo Pereira Santos (A.P.S) .

Idade: 56 anos Sexo: Masculino Data de Nascimento: 15/05/1967 .

Estado civil: Casado Naturalidade: São Paulo Nacionalidade: Brasileiro .

Religião: Sem religião definida N de filhos: 2 filhos - Pedro e Ana .

Profissão: Corretor .

Endereço Residencial: Rua João Dias, n 127 – Chácara Santo Antônio .

Telefone para contato: (11) 91234-5678 .

Nome do Responsável: Vera Telefone (11) 99876-5432 .

Tipo de moradia: Residente em casa assobradada, com 2 quartos, sala de jantar e estar integrada, cozinha .

2 banheiros e garagem .
Quantas pessoas reside na casa: Mora com a esposa e a filha mais nova – Ana .

Rede de esgoto (x) Sim ( ) Não Fossa Séptica ( ) Sim (x ) Não

Rede de energia elétrica ( x ) Sim ( ) Não

II- INFORMAÇÕES SOBRE A PATOLOGIA

1. Diagnóstico médico: FEBRE AMARELA .

2. Data da Internação: 23/04/2022 .

3. Motivo da Internação: FEBRE E CEFALÉIA .

4. Histórico da doença atual: PACIENTE REFERE TER VIAJADO EM FÉRIAS JUNTO COM A ESPOSA .
PARA CIDADE DE BONITO (MATO GROSSO DO SUL) E APÓS 3 DIAS EM CASA COMEÇOU A .
SENTIR FORTES DORES NA CABEÇA ASSOCIADO A VÔMITOS E NÁUSEAS, O MESMO REFERE .
QUE ESTAVA CONTROLANDO A DOR EM CASA, MAS COMEÇOU A SENTIR FORTE DOR .
ABDOMINAL E APRESENTAR O FUNDO DOS OLHOS AMARELOS, REVOLVEU ENTÃO PROCURAR .
AJUDA MÉDICA ATRAVÉS DO PRONTO ATENDIMENTO .
 5. Antecedentes Patológicos: RELATA FAZER TRATAMENTO PARA HAS HÁ 3 ANOS .

6. Medicações em uso Atualmente: LOSARTANA DE 50 MG 1X AO DIA, ALODIPINO 5MG 1X AO DIA .

7. Alergias: PACIENTE NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA OU ALIMENTAR .

8. Antecedentes Familiares: REFERE MÃE HIPERTENSA HÁ 20 ANOS, PAI COM DM TIPO 1 .

III HÁBITOS E COSTUMES

Tabagista: ( ) Sim ( x) Não Quantidade de cigarros por dia: .

Drogas: ( ) Sim ( x) Não Tipo: . Frequência: .

Etilista: ( ) Sim ( x) Não Bebe socialmente: SIM . Frequência: AOS FINAIS DE SEMANA.

Alimentação: ( ) Apetite Preservado. (X ) Apetite diminuído.

Quantas refeições durante o dia: NORMALMENTE 5 REFEIÇÕES POR DIA .

Quais Alimentos preferidos: CARNE ASSADA E LEGUMES .

Ingesta Hídrica: REFERE NÃO INGERIR MUITA ÁGUA DURANTE O DIA .

Recreação e Lazer: ( ) Jornal (X) Televisão ( ) Livros ( X) Músicas ( ) Outros: CINEMA OCASIONALMENTE .

Atividade Física: ( ) Não Praticante ( X) Praticante Qual: CORRIDA . Frequência: 3 X POR SEMANA

Sono e repouso:

Tem dificuldade para dormir: ( ) Sim (x ) Não Frequência: NORMALMENTE 6 HORAS POR NOITE .

Atividade sexual: ( x ) Sim ( ) Não Frequência: 2x por semana .

IV – Exame Físico

SSVV:

PA: 130x80 mm/hg FC: 88 bpm FR: 19 rpm T: 38.2 °C Spo2: 96%

Refere dor (x ) sim ( ) não Local: Por todo corpo Escala de dor utilizada: EVN Score: Refere score 5.
Antropométricos:
Altura: 1,77 cm Peso: 86.200 kg IMC: 27.5 kg/m2 Cintura: 101 cm Quadril: 90 cm

Regulação Neurológica:

Escala de Glasgow: Total:13 Sonolento, apresenta período de confusão, contactando verbalmente, pupilos
isocóricas, fotorreagentes , mobilidade física preservada.

Estado emocional: (x ) Medo ( ) Ansioso ( ) Depressivo ( ) Calmo ( x) Agitado ( ) Triste ( ) Alegre

Auto cuidado: ( ) Dependente ( ) Parcialmente dependente (x ) Independente

Cuidado corporal: (X ) Adequado ( ) Inadequado

Higiene Corporal: (X ) Aspersão ( ) Imersão

Horário ( X) M ( ) T ( ) N Frequência/dia: TODOS OS DIAS

Higiene Oral: (X ) dentes ( ) ausência total de dentes ( ) ausência parcial de dentes ( ) uso de prótese (
)aparelho ortodôntico ( ) Outros:_________
Produto para higiene da boca e dentes: Escova e creme dental. Frequência/dia 3x ao dia

Aparência geral: ( ) Anictérico ( x)Ictérico ____ (x ) Acianótico ( ) Cianótico ____ ( x) Corado ( )

Hipocorado_______( x)Hidratado ( ) Desidratado ____ ( ) Edema ____

CABEÇA E PESCOÇO

Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro, mucosa oral preservada, cervical com extensão e rotação preservada
sem presença de gânglios palpáveis.

SISTEMA RESPIRATÓRIO
Eupneico com uso de cateter nasal 03l/m. AP: MV+ sem R/A. FR: 12-20 RPM nas 24 H, SAT 87-100% nas 24 H

SISTEMA CARDIOVASCULAR
BRNF 2 T S/sopro, boa perfusão periférica, pulsos cheios, desligado morfina. PAM de 45-100 mmhg nas 24h,
FC: 44-84bpm nas 24H.

SISTEMA DIGESTÓRIO
Inapetente. Abdômen plano, flácido, RHA (+) Evacuação ausente.

SISTEMA GENITURINÁRIO
SVD com 400 ml de débito urinário nas 24h. BH: (+) 1739,9/ 24H. Creat: 1.25mg/dL; Ureia: 58mg/dL; K 3,9
mEq/L; NA: 139 mEq/L; P: 3,6 mg/dL

SISTEMA HEMATO-INFECCIOSO
Mantém vigilância infecciosa, Tº 37,2 – 39,9° nas 24H, em uso de ATB: Kefazol. HB: 8,2g/dL; HT 23,6%;
Leucócitos: 11.500/ mm3; PCR: 2,36 mg/dL. Mantendo AVP em MSE pérvio sem presença de sinais flogísticos,
PAI em RE com boa curva e amplitude em monitor cardíaco.

SISTEMA TEGUMENTAR
Ictérico, turgor diminuído. Sem presença de LP, mantém profilaxia e placas de proteção para prevenção de LP
conforme protocolo de braden, Oriento equipe de enfermagem a realizar mudança de decúbito a cada 2 hrs e
manter calcâneos elevados.
Membros Superiores

MSD - Palpação- (x)Dor___________ ( )Sensibilidade_____________ (x)Tônus Muscular___________

( )Fraturas_______________ Imóvel ( )Outros______________

MSE - Palpação- (x) Dor___________ ( )Sensibilidade_____________ (x )Tônus Muscular___________

( )Fraturas_______________ Imóvel ( )Outros______________

Membros Inferiores

MID - Palpação- ( )Dor___________ ( x)Sensibilidade_____________ (x ) Tônus Muscular___________

( ) Fraturas_______________ Imóvel ( ) Outros______________

MIE - Palpação- ( ) Dor___________ ( x)Sensibilidade_____________ (x)Tônus Muscular___________

( ) Fraturas_______________ Imóvel ( ) Outros______________

Exames laboratoriais para detectar febre amarela

Diagnóstico específico: O exame de febre amarela pode ser feita de forma direta pela detecção do vírus em
amostras clínicas ( sangue e/ ou tecidos) ou de forma indireta pela detecção de anticorpos. Os exames são
realizados em laboratórios de referência em diversos estados brasileiros, e a secretaria de saúde de cada
estado e município pode informar sobre como encaminhar o material biológico e como receber o resultado.