PMI - ANAMNESE parte 2

Rubia Bethania Biela Boaretto

ANAMNESE – CONVERSAR COM O PACIENTE

- aná = trazer de novo e mneses = memória (trazer de volta a mente todos os fatos
relacionados a doença e a pessoa doente).

- Anamnese bem feita acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas.

- Espontânea ou dirigida.

- Interesse.

- Aprendizado é lento, necessita prática e conhecimento sobre os sintomas das doenças.

- Tempo? A pressa é inimiga!

ROTEIRO

1. Identificação

Iniciar o relacionamento com o paciente.

Nome, idade, gênero, raça, estado civil, número de filhos, profissão, escolaridade, naturalidade,
residência, procedência, religião.
 ROTEIRO
2. Queixa principal e duração

A queixa principal que levou o paciente a procurar o médico.

Aqui o médico, de forma rápida e sucinta, identifica qual é o problema que aflige o doente,
buscando focar a condução do interrogatório. A duração ajuda a determinar a urgência e
a gravidade do caso.

A queixa do paciente pode ser anotada com as mesmas palavras ditas por ele (exemplo: dor de
cabeça há 8 dias).

O paciente pode apresentar várias queixas, eleja qual delas é a principal, qual mais o incomoda ou
mais o preocupa, de modo que exista apenas uma ou, no máximo, duas queixas registradas.
(exemplo: dor de cabeça e turvação visual há 8 dias).
 ROTEIRO

3. História da moléstia atual

Caracterizar a queixa do paciente (agora com termos técnicos sempre que possível).

Observe a coordenação cronológica dos eventos que o paciente relata.

Em alguns casos, também é importante perguntar e registrar o que o paciente não sente, pois
permite descartar algumas doenças.

PERGUNTAS ABERTAS INICIALMENTE

Procure elaborar um texto em forma de narrativa, evitando o uso de tópicos.

Evitar repetir termos (“paciente refere”).

ROTEIRO

3. História da moléstia atual

EXEMPLO:

QP: dor na barriga há 5 dias

HMA: Há 5 dias paciente relata que iniciou com dor leve em quadrante inferior esquerdo do
abdomem,do tipo peso, que foi piorando progressivamente, acompanhada de parada da eliminação
de fezes e flatos. Apresenta ainda, náuseas seguidas de 2 episódios de vômitos com conteúdo
acastanhado e odor fétido. A dor piora ao decúbito lateral esquerdo e alivia parcialmente com
dipirona. Refere perda de 8 kg nos últimos 3 meses. Nega fatores desencadeantes. Nega febre.
 ROTEIRO
4. Antecedentes pessoais/HMP

1) Se apresenta doenças crônicas, pesquisando ativamente as mais prevalentes, como diabetes

mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, asma/bronquite. É importante saber se o
paciente já teve alguma neoplasia ou evento cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente
vascular cerebral, etc).

2) Se realizou cirurgias ou teve internações hospitalares prévias, registrando os motivos e

quando aconteceram;

3) Se possui alergias em geral, ou especificamente a algum medicamento ou alimento;

4) Sobre seu histórico psiquiátrico, diagnósticos prévios de ansiedade, depressão ou outros

transtornos;
ROTEIRO

4. Antecedentes pessoais

5) Sobre seu histórico de vacinação, atentando-se para vacinas contra hepatite B, tétano e difteria,
entre outras e, mais especificamente para idosos, gripe e pneumonia;

6) Sobre seu histórico obstétrico, no caso de paciente do sexo feminino, perguntando sobre
gestações, partos, abortos, se faz uso de métodos contraceptivos, se realiza regularmente
papanicolau e mamografia. Antecedente ginecológico como a idade da menarca, data da última
menstruação (DUM) e menopausa;

7) Medicamentos em uso: quais são, qual o motivo, há quanto tempo faz uso, a dose;
 ROTEIRO

4. Antecedentes pessoais

Haveria alguma doença, cirurgia, medicação, alergia ou hábito que poderia ter colaborado para o
aparecimento ou o agravamento dos sintomas?

Quando o médico menospreza esse passo, pode cair numa armadilha. Veja o que aconteceu com um cirurgião
ao tirar uma história sem pesquisar adequadamente os antecedentes:

– O senhor está com apendicite! – Mas não é possível. Tem certeza? – Não há dúvida. Tudo indica – falando
com o peito estufado e as pálpebras semicerradas – tratar-se de uma apendicite aguda! – Mas eu já retirei o
meu apêndice... – Talvez – ainda no pedestal – tenha sido mal operado. Devem ter deixado um pedaço dele. –
Mas foi o senhor que operou. Não se lembra?
 ROTEIRO

5. Antecedentes familiares/HF

A relevância se refere aos parentes em primeiro grau (pais, irmãos, filhos).

Perguntamos sobre doenças (ou causa e idade da morte em caso de falecidos), dando especial
importância a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial,
câncer e tuberculose.

Uma queixa de alteração do hábito intestinal me deixará mais preocupado em relação a um paciente
que possui vários familiares falecidos por câncer de intestino do que a um aluno morando
numa república, cuja dieta costuma ser macarrão com pizza e gelatina.

QUANDO VALE A PENA PROSSEGUIR COM EXAMES COMPLEMENTARES????

ROTEIRO

6. Condições e hábitos de vida (condições sociais)

- Tabagismo atual ou passado (carga tabágica em anos/maço)

- Etilismo atual ou passado

- Atividade física

- Drogas ilícitas

- Alimentação

- Sono
ROTEIRO
7. Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)

Busca ativa do médico por outras alterações e sintomas em todos os sistemas (eventualmente
esquecidos no relato dado pelo paciente), investigando-os de forma holística.

1. Geral: perda de peso, febre, astenia, fadiga.....

2. Pele/unhas/cabelos
3. Cabeça/pescoço
4. Mamas
5. Respiratório
6. Cardiovascular
7. Gastrointestinal
8. Urinário
9. Genital
10. Musculoesquelético
11. Vascular
12. Neurológico

...Tem mais alguma coisa que o/a Sr (a) queira relatar?...