UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI

CAMPUS DIAMANTINA
FACULDADE DE MEDICINA DE DIAMANTINA

Anamnese em Pediatria

I) Identificação: nome, naturalidade, filiação, endereço e telefone, data de nascimento, idade, sexo, cor,
data do exame.

II) Informante: nome e grau de ligação com a criança. No final da consulta descrever as características do
informante como: bom informante, prolixo, detalhista, tímido, confuso, contraditório, pessimista, omisso.

III) Anamnese:

QP (Queixa principal):
Motivo principal da consulta, relatado pelo informante ou pelo próprio paciente, Descrever em poucas palavras, nas
palavras dele ou em termos técnicos.

HMA (História da moléstia atual):

- Estado de saúde imediatamente antes instalar a doença.
- Quando o paciente esteve bem pela última vez?
- Como e quando começou a doença?
- Sintomas e sinais físicos específicos desenvolvidos.
- Repercussão da doença sobre as atividades diárias (humor, peso, apetite, sono)
- Dados negativos importantes.
- Fatores que agravam e que aliviam.
- Assistência médica e medicamentos administrados (nome, dose, tempo de uso e resposta).
- Exames complementares realizados.
- Para a criança que não está doente, determinar os fatores significativos e a condição do estado geral desde a última
visita.
Fazer uma síntese da história de forma organizada, em ordem cronológica. Traduzir o relato em termos médicos ou,
quando julgar conveniente, registrar a própria expressão do informante entre aspas.

Interrogatório sobre diversos aparelhos:

- Geral: febre, atividade, choro, sono, apetite, alterações de peso.
- Pele e mucosas: lesões de pele, prurido, assaduras, alterações dos pelos.
- Olhos: acuidade visual, exames oftalmológicos prévios, estrabismo, secreção ocular.
- Nariz: epistaxe, coriza, obstrução, espirros.
- Boca e garganta: dor, salivação, dentição, respiração bucal, lesões, rouquidão, saúde oral, higienização.
- Ouvidos: dor, otorréia, audição, testes audiométricos.
- Cabeça: fontanelas, cefaleias, tonteiras.
- Sistema respiratório: tosse, expectoração, dispneia, ronqueira, chiado, apnéias.
- Sistema cardiovascular: cianose, dispneia de esforço, taquicardia, palpitação, edema.
- Sistema digestório: hábito intestinal, controle de esfíncter anal, dor abdominal, vômito, regurgitação, intolerância
alimentar, eliminação de vermes, prurido anal, icterícia.
- Sistema geniturinário: diurese (frequência, volume, cor, odor aspecto), jato urinário, disúria, controle de esfíncter
diurno e noturno, corrimento vaginal, menstruação (idade da menarca, intervalo, duração, quantidade, dor), pelos
pubianos, lesões genitais, testículos.
- Sistema locomotor: marcha, dores articulares ou em membros, impotência funcional, deformidades, edema.
- Sistema nervoso: cefaleia, tonteira, tremores, irritabilidade, perda de consciência, convulsões, movimentos
involuntários, alterações da conduta, confusão mental.
HP (História pessoal ou pregressa):
- História obstétrica: número de gestações, partos, abortos, se gravidez planejada, consultas e exames realizados,
intercorrências da gravidez (ver cartão de pré natal). Características do parto (idade gestacional, tipo de parto, motivo
da cesárea).
- Condições de nascimento (apgar, peso, estatura e perímetro cefálico), se permaneceu em alojamento conjunto, tempo
de alta, intercorrências no período neonatal (necessidade de oxigenioterapia, icterícia, outros), exames de triagem
neonatal (“Teste do Pezinho”, “Teste do Olhinho”, “Teste da Orelhinha” e “Teste do Coração”).
- História alimentar: aleitamento materno e inicio do desmame, tipo, concentração, volume e tempo de uso de outros
leites, esquema alimentar de 24 horas. Atitude e avaliação dos pais em relação à alimentação do filho, hábitos
alimentares da família, merenda escolar.
- História vacinal verificando a caderneta da criança e pesquisar possíveis reações adversas.
- Crescimento: verificar as curvas de crescimento na caderneta da criança.
- Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e emocional: anotar a época de aquisição de habilidades e atitudes
(idade em que firmou a cabeça, sentou, andou, falou as primeiras palavras e formou frases, etc), controle dos
esfíncteres, escolaridade, relacionamento com pais, adultos e colegas, humor, atividades lúdicas e sociais, disciplina e
sexualidade.
- Medicamentos: questionar sobre uso de medicamentos, inclusive polivitamínicos e ferro.
- Banho de sol: investigar sobre exposição direta ao sol (horário, duração e frequência).
- Doenças anteriores: Infecções, cirurgias, internações prévias, acidentes e injúrias, tratamentos realizados.

HF (História familiar) - irmãos, tios, avós, pais e contactantes:

Idade e saúde dos pais e irmãos, saúde dos familiares mais próximos, consanguinidade, doenças de caráter familiar
(obesidade, diabetes, hipertensão, asma, alergias, epilepsias, cardiopatias, fibrose cística, anemias, distúrbios
psiquiátricos, etc) e doenças semelhantes às da criança.

HS (História socioeconômica):
Grau de instrução dos pais, profissão, renda familiar, condições de moradia e de higiene do ambiente (ventilação,
insolação, disponibilidade de água e esgoto), mora na cidade ou no campo, hábitos de vida da família, etc.

Conclusões / Hipóteses Diagnósticas:

1. Saúde ou doença
2. Alimentação
3. Vacinação
4. Crescimento

Procedimentos a serem realizados e Condutas:

1. Anotar no Cartão da Criança as medidas antropométricas e diagnósticos importantes; explicar as

anotações ao acompanhante.
2. Dar retorno ao acompanhante sobre os diagnósticos elaborados com as queixas trazidas, explicando cada
um deles.
3. Propor modificações de comportamento e hábitos considerados necessários para o crescimento e
desenvolvimento da criança.
4. Fazer os encaminhamentos, pedidos de exames e receitas necessários.
5. Justificar as condutas em função dos diagnósticos.
6. Orientar antecipadamente o que vai acontecer com relação a ganho de peso, desenvolvimento, vacinas,
alimentação e prevenção de acidentes.

Consulta de retorno:

1. Motivo do retorno.
2. Acontecimentos desde a última consulta.
3. Outras queixas.
4. Exame físico (se indicado)
5. Novas hipóteses diagnósticas
6. Conduta