Protocolo aprovado 24 de agosto de 2018

Orientação: Prof. Dr. Alberto Costa

Cefaléia em adultos no Pronto-Atendimento

Anamnese dirigida
Exame Físico geral com sinais vitais
Exame neurológico

Há sinais de alerta (Red Flags) ?

1. Cefaléia “nova”(primeira ou a pior da vida)
2. Sintomas sistêmicos ou foco infeccioso
3. Sinais de irritação meníngea
4. Cefaleia em trovoada (Thunderclap Headache)
5. Idade >50 anos
6. Sinais/sintomas neurológicos focais (Incluindo papiledema)*
7. Nível de consciência alterado (Utilizar GCS)
8. Paciente com HIV ou Câncer

Presentes Ausentes

Investigação por CT ou RM: Preenche critérios para

1) Suspeita de HSA ou AVCh: TC de crânio Simples Cefaléias Primárias?
2) Suspeita de TVC, infecção do SNC, tumor:
TC de crânio com contraste EV, considerar LCR.
3) Outras suspeitas: imagem a critério médico.

Não
Interconsulta da Neurologia (PS)
Sim
Algoritmo cefaleias primárias

Migranea

Cefaléia tipo tensão Cefaléia em salvas Leve Moderada Grave

*Não são red flags aura migranosa ou manifestação de cefaleia em salvas já

diagnosticadas previamente.
Investigação clínica de crises de cefaléia primária no pronto-atendimento
Itens essenciais da anamnese neurológica e cefaliátrica direcionada no PS:
*OBS: Sempre começar a avaliação do paciente com avaliação primária (ABC do
paciente crítico) para determinar necessidade de transferência para sala de
emergência.
1) Nunca esquecer de revisar os Sinais de alarme – (Red-flags)
2) HMA: Localização, intensidade, qualidade, intensidade, momento do dia,
duração das crises, início da história e início da mudança ou piora, fatores
de piora e melhora, resposta ao tratamento anterior, sintomas
neurológicos e não-neurológicos associados, interrogar ativamente abuso
de analgésicos.
3) ISDA: Questionar perda de força objetiva, alterações sensitivas, vertigem,
tontura, perda visual, diplopia, dificuldade auditiva, zumbido, dificuldade
de fala, disfagia, dificuldade de raciocínio, memória, tremor e outros
movimentos anormais, incontinência/retenção urinária/fecal, dor na nuca,
rigidez de nuca.
4) Antecedentes pessoais: Comorbidades, álcool, tabaco e drogas, cirurgias
prévias, cefaleias prévias e alergias medicamentosas.

Exame físico geral no paciente com queixa neurológica:

1) Sinais vitais e nível de consciência.
2) Ectoscopia: Aparência, fácies e inspeção da pele.
3) Cardiovascular : Inspeção do tórax e vasos cervicais, Ausculta cardíaca e
carotídea.
4) Respiratório: Padrão ventilatório, ausculta pulmonar.
5) Abdominal: Inspeção e palpação.
6) Extremidades: buscar sinais de TVP, lesões e pulsos.

Exame neurológico de triagem:

1) Avaliação simples do estado mental durante conversa, com revisão do
nível de consciência, raciocínio, linguagem, atenção e memória.
2) Nervos cranianos: Acuidade e campo visual, fundo de olho, pupilas,
movimentos oculares, mímica facial, avaliação da voz, inspeção da língua.
3) Força, tônus e trofismo de musculatura proximal e distal dos membros.
4) Sensibilidade tátil e dolorosa nas porções mediais e laterais dos membros.
5) Coordenação: index-nariz, movimentos alternados, marcha.
6) Reflexos: bíceps, tríceps, braquiorradial, quadríceps, aquileu, cutâneo-
plantar.
Critérios diagnósticos das principais cefaleias primárias no PA

Migranea sem aura:

1) Cefaleia com duração de 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento
ineficaz)
2) Ao menos duas das seguintes características:
- localização unilateral;
- caráter pulsátil;
- intensidade moderada ou forte (incapacitante);
- exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas
rotineiras (por exemplo, caminhar ou subir escada).
3) Durante cefaleia, pelo menos um dos seguintes sintomas:
-náusea e/ou vômitos;
- fotofobia e fonofobia.
4) Dor não atribuída a outro transtorno mais provável

Migrânia com aura (Critérios de aura):

1) Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:
a) visual
b) sensitivo
c) fala e/ou linguagem
d) motor
e) tronco cerebral
f) retiniano
2) Pelo menos 2 dos seguintes:
I. Pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais
minutos, e/ou dois ou mais sintomas aparecem sucessivamente.
II. Cada sintoma de aura dura de 5 a 60 minutos.
III. Pelo menos um sintoma de aura é unilateral.
IV. Aura acompanhada ou seguida em 60 minutos por cefaleia.
3) Sintoma não atribuído a outro transtorno mais provável.
Critérios diagnósticos das principais cefaleias primárias no PA

Cefaléia do tipo tensão

1) Duração de 30 minutos a 7 dias
2) Pelo menos duas das seguintes:
a) Localização bilateral
b) Em pressão ou aperto (não pulsátil)
c) Intensidade fraca a moderada
d) Não é agravada por atividade física de rotina como caminhar ou
subir escadas.
3) Três dos seguintes:
a) Ausência de náuseas ou vômitos
b) Apenas um dos seguintes: foto ou fonofobia
4) Não melhor explicado por outro transtorno

Cefaléia em salvas:
1) Dor forte ou muito forte, unilateral, supra-orbitária ou temporal com
duração de 15 a 180 minutos (quando não-tratada).
2) Presença pelo menos de um dos seguintes (I e II):

I. Pelo menos um dos sintomas ipsilaterais à cefaleia:

a) Hiperemia conjuntival ou lacrimejamento.
b) Congestão nasal ou rinorréia.
c) Edema palpebral.
d) Sudorese facial e da região frontal.
e) Sensação de ouvido cheio.
f) Miose ou ptose.
II. Sensação de agitação ou inquietação.

2) A frequência das crises é uma a cada dois dias até 8 por dia, enquanto a
doença está ativa.

3) Sintoma não atribuído a outro transtorno mais provável.

Observação: A primeira crise poderá por definição apresentar red flags,

devendo ser investigada. Entretanto, pacientes já com diagnóstico, sem novos
achados não necessitam ser reinvestigados.
 Abordagem Terapêutica das cefaléias primárias no pronto-atendimento

Cefaléia em Salvas:

1) Oxigenoterapia em máscaras 7-10L/min por 15 minutos

2) Persistindo a dor, aumentar para 10-15L/min por 15-30min
3) Iniciar Prednisona 1mg /kg VO por 15 dias.
4) Alta com profilaxia (Verapamil , valproato, topiramato ou lítio).
5) Interconsulta da neurologia (PS) se necessário.

Migranea com ou sem aura:

1) Definir gravidade da crise

a. Crise leve (Dor moderada EN = 4-6)
- STEP 1
b. Crise Moderada a grave (Dor intensa EN = 7-10)
- STEP 1 (parenteral)+ Metoclopramida 10mg /Ondansetron 4mg
EV *NÃO UTILIZAR OPIÁCEOS E NARCOTICOS.

 Step 1: Dipirona 1g VO ou EV ou Diclofenaco Sódico 50g VO

 Step 2: Diclofenaco Sódico 75mg IM ou Tenoxicam 20mg EV ou IM
 Step 3: Sumatriptano 6mg SC (Liberar na farmácia com equipe da NCL).
 Step 4: Dexametasona 2 mg EV
 Step 5: Clorpromazina 0,1 mg/kg EV
 Step 6: Sulfato de Magnésio 1g EV (Correr separadamente em 1h diluído em
500-1000ml de SF)
Obs: Considerar hidratação EV para todo paciente com sinais de desidratação
Obs2: Preferir metoclopramida a ondansetron por ser adjuvante na dor
Obs3: Na alta prescrever abortivo das crises e considerar profilaxia.

*EN = Escala numérica de dor

Cefaléia tipo tensão :

1) Dipirona 1g EV.
2) Cetoprofeno 100 mg
3) Naproxeno sódico 550 mg VO
4) Caso refratário: interconsulta NCL