Pediatria (São Paulo) 2003;25(1/2):28-35 Reflexos primitivos e reações posturais

Guimarães EL, Tudella E.

Artigo Original Original Article Artículo Original

Reflexos primitivos e reações posturais como sinais indicativos

de alterações neurossensoriomotoras em bebês de risco*
Primitive reflexes and postural reactions as indicative signs of neuro-sensory-motor
changes in risk infants
Los reflejos primitivos y reacciones de posturas como señales indicativos de
alteraciones neuro-sensorio-motoras en niños de riesgo

Elaine Leonezi Guimarães1, Eloisa Tudella2

Berçário do Hospital Universitário Alzira Velano da Universidade Federal de Alfenas. Alfenas, MG, Brasil. Santa Casa de Cari-
dade de Machado. Machado, MG, Brasil

Resumo
Objetivo: verificar a importância dos reflexos primitivos e das reações posturais na detecção de alterações neurossensorio-
motoras de bebês de risco durante os primeiros 6 meses de vida. Casuística e Métodos: foram estudados durante 6 meses 13
bebês de risco para lesão neurológica, com idade gestacional média de 33,7 semanas (DP = 3,2). Desde o nascimento as
crianças foram avaliadas mensalmente, sempre na data de aniversário, considerando uma variação de mais ou menos 7 dias. Os
dados foram coletados em três fichas contendo a escala de “Avaliação do desenvolvimento neurossensoriomotor do bebê de
risco”: 1) Anamnese, 2) Avaliação dos reflexos primitivos e 3) Avaliação das reações posturais. Resultados: os reflexos primitivos
mostraram alguma alteração em 75% dos bebês com 30, 60 e 90 dias, 57,1% com 120, e 61,5% com 180 dias de idade. Houve
redução significativa na pontuação de reflexos alterados entre os momentos 30, 60 e 90 dias versus 120 e 180 dias. A progressiva
normalização dos reflexos primitivos tendeu a ocorrer. As reações posturais mostraram alguma alteração em 100% dos bebês
com 30 e 120 dias, 87,5% com 60 e 90 dias e 92,3% com 180 dias de idade. Houve significativo aumento na pontuação de
posturas anormais entre as avaliações de 60 e 90 dias e 120 e 180 dias (p < 0,01). As reações posturais anômalas tenderam a
aumentar durante os 6 primeiros meses de vida. Conclusões: durante os 6 primeiros meses de vida as alterações de reflexos
primitivos e as posturais foram muito freqüentes entre crianças de risco neurológico limitado, além de terem muitas vezes evolução
temporal oposta na mesma criança. Desta forma os aspectos neurológicos avaliados não foram específicos para identificar crianças
com lesões cerebrais nos primeiros 6 meses de vida.
Descritores: Desenvolvimento infantil. Transtornos psicomotores, diagnóstico. Doenças do sistema nervoso, diagnóstico. Re-
flexo. Postura. Condições patológicas, sinais e sintomas. Exame neurológico. Recém-nascido de baixo peso,
crescimento e desenvolvimento. Prematuro, crescimento e desenvolvimento. Grupos de risco.

1
Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos, SP. Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de
Araraquara, SP (UNIARA) e Faculdades Integradas FAFIBE de Bebedouro, SP
2
Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos – UFSCar, São Carlos, SP
* Baseado em Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade Federal de São Carlos, 2001
* Apresentado na 16ª Reunião Anual da Federação de Sociedades de Biologia Experimental FeSBE; 2001; Caxambú, MG; Brasil. Anais. p.41
* Apresentado no 14º Congresso Nacional da Associação Brasileira de Paralisia Cerebral; 2001; São Paulo, SP; Brasil. Anais. p.24

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Reflexos primitivos e reações posturais Pediatria (São Paulo) 2003;25(1/2):28-35
Guimarães EL, Tudella E.

Abstract
Objective: to verify the primitive reflexes and postural reactions value for detection of neuro-sensory-motor damage in risk
infants during the first six months. Casuistic and Methods: during 6 months thirteen babies, in risk for neurological damage were
studied with mean gestational age of 33.7 weeks (SD = 3.2). Since the birthday the children were monthly examined, considering
a 7 days variation . The data were collected in three files containing the scale of “Assessment of neuro-sensory-motor development
of high-risk infants”: 1) Anamnesis file, 2) Primitive reflexes file and 3) Postural reactions file. Results: the primitive reflexes were
abnormal in 75% of the infants at 30th, 60th and 90th day-exam, 57.1% at 120th day-exam, and 61.5% at 180th day-exam. There was
a significant reduction considering abnormal reflexes scale between 30th, 60th, 90th day versus 120th and 180th day evaluations. The
postural reactions presented disturbances in all infants at 30th and 120th day-exam, in 87.5% at 60th and 90th day-exam, and 92.3%
in 180th day-exam. There was a significant increase on abnormal postural reactions scale between the 60th and 90th day evaluation
versus the 120th and 180th ones (p < 0.01). Abnormal postural reactions progressively increased in the first 6 months. Conclusions:
limited risk children for neurological damage presented a high frequency of abnormal reflexes and postural reactions during the
first 6 months of life; additionally contradictory results are observed for the same child in different instants. So, the neurological
aspects evaluated were unespecific to identify damaged children in the first 6 months of life.
Keywords: Child development. Psychomotor disorders, diagnosis. Nervous system diseases, diagnosis. Reflex. Posture.
Pathologic conditions, signs and symptoms. Neurologic examination. Infant, low birth weight, growth and development.
Infant, premature, growth and development. Risk groups.

Resumen
Objetivo: verificar la importancia de los reflejos primitivos y de las reacciones de posturas en el descubrimiento precoz de
señales indicativos de alteraciones neuro-sensorio-motoras en niños de riesgo durante los primeros 6 meses de vida. Casuística
y Métodos: fueron estudiados durante 6 meses trece niños de riesgo para lesión neurológica, con edad gestacional media de 33,7
semanas (DP = 3,2). Desde el nacimiento los niños fueron evaluados mensualmente, siempre en lo mismo dia, considerando una
variación de mas o menos 7 dias. Los datos fueron colectados en tres fichas conteniendo la escala de “Evaluación del desarrollo
neuro- sensorio-motor del niño de riesgo”. 1) Anamnesis, 2) Evaluación de los reflejos primitivos y 3) Evaluación de las reacciones
de postura. Resultados: Los reflejos primitivos mostraron alguna alteración en 75% de los niños com 30, 60 y 90 dias, 57,1% con
120, y 61,5% con 180 dias de edad. Hubo reducción singificativa en la pontuación de reflejos alterados entre los momentos 30, 60
y 90 dias versus 120 y 180 dias. La progresiva normalización de los refejos primitivos tendió a ocurrir. Las reacciones de postura
morstraron alguna alteración en 100% de los niños con 30 y 120 dias, 87,5% con 60 y 90 dias y 92,3% con 180 dias de edad. Hubo
significativo aumento en la puntuación de posturas anormales entre las evaluaciones de 60 y 90 dias y 120 y 180 dias (p < 0,01).
Las reacciones de postura anormales tendieron a aumentar durante los 6 primeros meses de vida. Conclusiones: Durante los 6
primeros meses de vida las alteraciones de los reflejos primitivos y las de postura fueron muy frecuentes entre los niños de riesgo
neurológico limitado; ademas de que muchas veces la evolución temporal fue opuesta en el mismo niño. De esta forma los
aspectos neurológicos evaluados no fueron específicos para identificar niños con lesiones cerebrales
en los primeros 6 meses de vida.
Palabras clave: Desarrollo infantil. Trastornos psicomotores, diagnóstico. Enfermedades del sistema nervioso, diagnóstico.
Reflejo. Postura. Condiciones patologicas, signos y sintomas. Examen neurológico. Recien nacido de bajo
peso, crescimiento y desarrollo. Prematuro, crescimiento y desarrollo. Grupos vulnerables.

Introdução

É crescente a população de bebês com risco de
apresentar lesão neurológica perinatal1. Em especial,
são os prematuros e os RN de baixo peso ao nasci-
mento, que podem apresentar paralisia cerebral nos
primeiros meses de vida2-6. É importante que os afe-
tados neurologicamente sejam identificados. Isto pos-
sibilita uma terapêutica precoce com um programa de
estimulação, que busca melhorar o desenvolvimento
neurossensoriomotor7,8.
Crianças com lesões cerebrais graves podem ser
identificadas logo após o nascimento, ou no primeiro
trimestre, devido às anormalidades evidentes no tônus
e na postura com persistência ou exacerbação dos re-
flexos primitivos. Entretanto, as formas leve e modera-
da são mais difíceis de serem diagnosticadas nos seis
primeiros meses pelos testes neurológicos padroniza-
dos, que podem se mostrar pouco específicos9-15. Den-
tre os sinais clínicos indicativos de alterações no de-

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senvolvimento neurossensoriomotor do bebê de ris-
co, a atividade reflexa e as reações posturais pare-
cem ter importância15.
Alguns autores afirmam que dentre os reflexos tôni-
cos, o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA), quan-
do persiste após os 3 meses, é o de maior importância
para o diagnóstico precoce de encefalopatia16-19; segun-
do outros, deve-se valorizar a persistência além dos 7
meses de vida20-22. De fato, se o RTCA fixar-se ao com-
portamento da criança impedirá o desenvolvimento das
coordenações visocefálica e oculomanual7,23-28. A au-
sência do reflexo nos primeiros meses de vida tam-
bém pode ser considerado como um sinal indicativo
de encefalopatia27. O RTCA, portanto, deveria ser ava-
liado quando houvesse uma suspeita de lesão neuro-
lógica, atentando-se para a idade da criança, segun-
do estes autores.
Quanto ao reflexo tônico labiríntico (RTL), há unani-
midade quanto à sua anormalidade, sendo o mais fre-
qüente na criança com encefalopatia grave; é de gran-
de importância para o diagnóstico precoce7,12,18-23,29,30.
É caracterizado pela hipertonia extensora de pescoço
e tronco, levando a uma postura de hiperextensão glo-
bal (opistótono).
Quanto ao reflexo de Moro, considera-se que a sua
persistência após o sexto mês de vida pode indicar sus-
peita de lesão neurológica19,21,22. Entretanto, Wolraich25
considera sua persistência anormal após o terceiro mês
de vida. É importante verificar ainda a intensidade, bem
como a freqüência, com que o reflexo se manifesta; os
casos mais intensos também podem indicar anormali-
dade12,25,30,31. A ausência deste reflexo nos primeiros
meses de vida é considerado um sinal precoce de le-
são do sistema nervoso central 16,30.
O reflexo de preensão palmar é considerado um
sinal indicativo de encefalopatia grave quando está
presente após o sexto mês de vida, quando há
oponência de polegar ou ainda se está ausente des-
de o nascimento16,17,21,31.
Quanto ao reflexo de sucção, a ausência ao nasci-
mento e durante os primeiros meses é indício de gra-
ve comprometimento do sistema nervoso central 16,21,32.
Em relação ao reflexo de marcha automática, sua
persistência além do segundo ou terceiro mês de vida
pode ser considerado sinal precoce de lesão neuro-
lógica 7,21. Entretanto, a ausência de reflexo desde as
30
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primeiras horas de vida é considerado sinal precoce
de encefalopatia grave16.
Quanto ao reflexo de suporte positivo, têm sido
sugerido que uma resposta exacerbada ou ausente
nos primeiros 6 meses de idade, pode ser indicativa
de lesão neurológica22,25,30. Esta avaliação apresenta
uma relevância especial para o diagnóstico de
encefalopatia pelos reflexos tônicos observáveis nes-
ta situação17,29.
Em relação às reações posturais, sugere-se que
o desenvolvimento retardado ou anormal dos meca-
nismos de equilíbrio na postura seja um dos sinais
que possam indicar encefalopatia7,21. Levitt21 e Molnar22
afirmam que a reação de endireitamento cervical, se
persistente após o quinto mês de vida, pode ser um
sinal indicativo de lesão cerebral. Outro sinal neuroló-
gico desfavorável seria a ausência da reação de
Landau após o 6º mês de vida; teria valor no reconhe-
cimento de alterações neurossensoriomotoras20,26.
Diante do exposto, o presente estudo buscou ava-
liar a importância do exame seqüencial dos reflexos
primitivos e das reações posturais como sinais
indicativos de alterações no desenvolvimento
neurossensoriomotor de bebês de risco, durante os
primeiros meses de vida.
Casuística e Métodos
Casuística
Foi realizado estudo prospectivo no ano de 2000,
com recém-nascidos selecionados no Berçário do
Hospital Universitário “Alzira Velano” da cidade de
Alfenas, MG e da Santa Casa de Caridade de Macha-
do, MG. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Éti-
ca dos Hospitais envolvidos. Todos os casos conside-
rados de algum risco de lesão neurológica, pelos mé-
dicos pediatras e neonatologistas, foram avaliados e
selecionados por um médico pediatra. Foi obtida au-
torização por escrito dos pais para a participação no
estudo. Foram excluídos os bebês portadores de alte-
rações genéticas, deficiência auditiva e visual e porta-
dores de malformações graves do sistema nervoso
central reconhecíveis no berçário. Treze bebês foram
selecionados em 2 meses, 8 eram do sexo masculino
e 5 do sexo feminino, com peso ao nascer médio de
2,156 g (DP = 660 g) e idade gestacional média de
33,7 semanas (DP = 3,2 semanas).
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Guimarães EL, Tudella E.
Dos 13 bebês selecionados, 12 (92,3%) necessita-
ram de internação hospitalar por mais de 5 dias, 9 (69,2%)
permaneceram em incubadora e 5 (38,4%) necessita-
ram de fototerapia por 5 ou mais dias, 3 (23,0%) apre-
sentaram insuficiência respiratória, 5 (38,4%) desenvol-
veram icterícia neonatal, 4 (30,7%) sofreram hipóxia, 4
(30,7%) eram gemelares, 1 (7,6%) nasceu com apre-
sentação pélvica (parto vaginal), 1 (7,6%) teve aspira-
ção de mecônio, 12 (92,3%) eram prematuros e 4 (30,7%)
eram pequenos para a idade gestacional. Todos apre-
sentaram mais de um aspecto clínico compatível com a
ocorrência de lesão neurológica cerebral.
Métodos
Para coletar os dados sobre Reflexos Primitivos e
Reações Posturais, utilizaram-se as fichas da escala “Ava-
liação do desenvolvimento neurossensoriomotor do bebê
de risco”33, observando-se os seguintes reflexos primiti-
vos34: tônico labiríntico em supino, tônico labiríntico em
prono, tônico cervical assimétrico espontâneo e evocado,
Moro, preensão palmar, suporte positivo, marcha auto-
mática e extensão cruzada. Os reflexos foram
quantificados da seguinte forma: zero - para apresenta-
ção normal; 1 - para apresentação incompleta ou incom-
patível para a idade; e 2 - para apresentação exacerbada.
As Reações Posturais avaliadas foram34: postural
cervical, colocação plantar, endireitamento da cabe-
ça, equilíbrio em decúbito dorsal, equilíbrio em decúbito
ventral, Landau, pára-quedas e extensão protetora dos
membros superiores para frente. A pontuação utiliza-
da nessa categoria, de acordo com a idade, foi: zero -
para reação postural completa; 1 - para apresentação
fraca; 2 - quando nenhum dos componentes da rea-
ção estivesse presente. Em cada avaliação qualquer
alteração caracterizou um resultado anormal. Para a
análise dos dados coletados foi realizada compara-
ção estatística com o teste não paramétrico t de
Student para as médias de pontuação total de risco.
As informações dos prontuários das mães e dos bebês
foram anotadas no roteiro de anamnese e as informações
das avaliações neurológicas nas fichas da escala utilizada.
Procedimentos
No estudo os bebês foram solicitados a comparecer
mensalmente até os 120 dias e com 180 dias. Quatro
foram avaliados aos 30 dias de idade, 8 aos 60 dias, 8
aos 90 dias, 7 aos 120 dias e todos os 13 foram
reavaliados aos 180 dias de idade. As avaliações fo-
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ram realizadas sempre na data de aniversário, consi-
derando uma variação de 7 dias antes ou depois desta.
Resultados
Quanto à avaliação dos reflexos primitivos constatou-
se que 75,0% dos lactentes com 30, 60 e 90 dias apre-
sentaram pontuação superior a zero, 57,1% aos 120 dias,
e 61,5% aos 180 dias. Em relação às reações posturais,
pôde-se constatar que 100% dos bebês com 30 e 120
dias, 87,5% com 60 e 90 dias e 92,3% com 180 dias de
idade, apresentaram pontuação acima de zero. Estes re-
sultados podem ser observados na Figura 1.
Freqüência de alterações
Reflexos primitivos
Reações posturais
Figura 1 – Freqüência de bebês com alterações dos refle-
xos primitivos e das reações posturais, durante os primeiros
6 meses de vida.
A proporção de crianças com alguma alteração dos
reflexos primitivos manteve-se dos 30 aos 90 dias, en-
quanto que a partir de 120 dias houve um decréscimo.
A proporção de crianças com alguma alteração das rea-
ções posturais foi maior do que a de Reflexos Primiti-
vos, e estável durante os 6 meses da avaliação.
A análise individual dos bebês foi feita de acordo
com a pontuação obtida. Na categoria reflexos pri-
mitivos, observou-se, de modo geral, redução com
o avanço etário. Aos 180 dias, 53,8% dos bebês
apresentaram pontuação sugestiva de risco, ou seja,
maior que “zero”. Apenas 1 bebê obteve pontuação
“zero” aos 60 dias; 2 aos 90 dias; 3 aos 120 dias e 5
aos 180 dias de idade. Desses, verificou-se que os
bebês 6 e 13 obtiveram pontuação zero em todas
as idades avaliadas. Estes resultados podem ser ob-
servados na Figura 2.
31
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Pontuação

Bebês
Figura 2 – Distribuição dos bebês com as respectivas pontuações para a categoria
reflexos primitivos, de acordo com a idade (30, 60, 90, 120 e 180 dias).

A análise individual dos bebês para a categoria rea-
ções posturais verificou que 92,3% dos bebês apre-
sentaram pontuação sugestiva de risco, ou seja, aci-
ma de “zero”, aos 180 dias de idade. Apenas o bebê
Pontuação
13 apresentou pontuação “zero” em todas as avalia-
ções. Muitas crianças apresentaram uma elevação na
pontuação aos 6 meses de idade. Estes resultados
podem ser observados na Figura 3.

Bebês

Figura 3 – Distribuição dos bebês com as respectivas pontuações para a categoria

reações posturais, de acordo com a idade (30, 60, 90, 120 e 180 dias).

Para reflexos primitivos, a análise estatística Discussão

com o teste t de Student evidenciou maior pontua-
ção nas idades de 30, 60, 90 dias em relação à
dos 120 e 180 dias (p < 0,01). Na avaliação das
reações posturais verificou-se um valor estatisti-
camente menor (p < 0,01), aos 30, 60, 90 e 120
dias em relação à de 180 dias.
No estudo realizado verificou-se que aos 180 dias,
73% dos bebês analisados apresentaram alguma alte-
ração nas avaliações de reflexos e posturas. Entretan-
to, a literatura considera muitos desses sinais como
sendo transitórios, se for considerado o ajuste na idade

32
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cronológica para as crianças prematuras.
A rigor a real taxa de lesão neurológica desta coorte
avaliada na pesquisa não pôde ser obtida, pelo limita-
do período de seguimento das crianças. De qualquer
modo, a taxa observada de desenvolvimento alterado
é muito elevada para o perfil das crianças. Isto pode
ser creditado aos critérios de avaliação. Os resultados
deste estudo foram obtidos por meio de avaliações dos
bebês nos primeiros quatro meses de idade (120 dias)
e reavaliados aos 180 dias. Qualquer alteração no de-
senvolvimento neurossensoriomotor na avaliação dos
reflexos primitivos e reações posturais foi considera-
da anormal, o que nem sempre corresponde à lesão
neurológica6,14,34.
Os resultados da literatura estimam que cerca de 25 a
29% dos bebês que requerem assistência neonatal inten-
siva têm comprometimento neurológico ou retardo no
desenvolvimento35. Cioni et al.36 estimaram que 5 a 15%
das crianças prematuras com peso inferior a 1.500 gra-
mas evoluam com anormalidades neurológicas graves e
25 a 50% apresentem distúrbios cognitivos e compor-
tamentais. Mas o grupo estudado não era composto por
crianças de elevado risco, sendo o percentual de lesão
neurológica certamente menor que o detectado na pre-
sente avaliação37. Desta forma, fica indiretamente eviden-
ciada a reduzida especificidade dos testes realizados.
Quando se fez a avaliação da intensidade das alte-
rações neurológicas, através da pontuação (Figuras 2
e 3), foram constatadas diferenças temporais.
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A variação na pontuação de risco foi observada entre
as duas categorias – reflexos primitivos e reações
posturais, para diferentes faixas etárias: antes dos 4 me-
ses de idade (120 dias) foi possível detectar alterações
nos reflexos primitivos e, posteriormente, o atraso de re-
ações posturais. É relevante salientar que o exame neu-
rológico utilizado para a avaliação pode mostrar algu-
mas alterações qualitativas antes dos 4 meses de idade,
podendo assim facilitar a detecção precoce de lesões
neurológicas. A avaliação aos 120 dias constituiu uma
marca divisória da apresentação dos reflexos e reações
posturais (Figura 1). Isso pode ser explicado por ocorrer
nesta fase o desaparecimento de diversos reflexos do
bebê normal e aparecerem algumas reações posturais.
Ressalta-se que os sinais de retardo motor podem ser
seguidos pelo aparecimento de padrões anormais de
postura e de movimento, em associação ao tônus
postural anormal, levando assim a um retardo na aquisi-
ção dos mecanismos de equilíbrio postural4,21.
Conclusões
Foi observado um elevado percentual de alterações
no desenvolvimento neurossensoriomotor em crianças
com limitado risco neurológico, através da avaliação dos
reflexos primitivos e das reações posturais. Muitas crian-
ças tiveram avaliações contraditórias segundo as duas
categorias de exames neurológicos realizadas em dife-
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Endereço para correspondência:
Elaine Leonezi Guimarães
Rua XV de Novembro, 475 - Vila Jacon
CEP: 14720-000 - Taiúva - SP - Brasil
Tel.: 0XX - (17) 91220255 / (17) 33426705 / (16) 32461158
e-mail: eleonezi13@yahoo.com.br, elaine.fisioterapia@fafibe.br
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Recebido para publicação: 29/08/2002
Aceito para publicação: 12/12/2002