Convulsões

Juliana Fraga
Erick Oliveira
Railson Freitas
Orientadora: Dra Adrianni
Incidência

 8% da população experimenta crise de epilepsia algumas vezes durante

a vida;
 2% a 5% têm epilepsia;
 0,5% sofre de crises clinicamente refratárias;
 A incidência de epilepsia é de 0,5 a 1,0 por 1.000 habitantes/ano;
Definição

 Os termos “crise” e “epilepsia” não são sinônimos.

 A crise é um evento clínico definido como alteração paroxística de função
neurológica causada por despolarização síncrona, rítmica, de neurônios
corticais;
 A epilepsia - é definida como uma desordem cerebral crônica, de várias
etiologias, caracterizada por crises epilépticas recorrentes não provocadas
(crises que aparecem sem um desencadeante óbvio), consequentes a
descargas neuronais excessivas e síncronas;
Definição

 Para ocorrer crises epilépticas de repetição:

• é necessário que uma determinada região do córtex cerebral esteja
alterada;
• tem como etiologia múltiplos tipos de injúrias, que vão da hipóxia a
malformações corticais, cicatrizes gliais pós TCE, seqüelas de infecção do
SNC, e até mesmo predisposições genéticas;
 Nos primeiros anos de vida as epilepsias apresentam características
especiais em relação à etiologia, ao tipo de crise, às manifestações
(EEG) e às respostas as DAE;
Não será epiléptico

 O indivíduo que apresenta uma única crise epiléptica durante a vida ou

uma série de crises num certo espaço de tempo que não mais se repetiu;
• O indivíduo que apresenta crises epilépticas na vigência de processos
patológicos em atividade (meningite, distúrbios metabólicos, fenômenos
hipóxicos) e que desaparecem após a eliminação dos mesmos;
• O indivíduo que apresenta crises epilépticas ocasionais em função de
certas afecções que lhe são peculiares (hipocalcemia, hipoglicemia,
convulsões febris, etc...)
Definições

 “CONVULSÃO”: É um termo leigo, que caracteriza episódio de contração

muscular excessiva ou anormal, usualmente bilateral, que pode ser
sustentada ou interrompida;
 “AURA”: Este termo (que em Grego significa brisa) designa a sensação que
ocorre no início da crise, e não um fenômeno distinto;
Diagnosticando a epilepsia

 É de grande importância identificar na história clínica:

 Tipo (s) de crise (s);
 Idade de início;
 As circunstâncias do aparecimento das crises (fatores precipitantes);
 Horário e duração das crises;
 Área (s) do corpo afetada;
 Os sintomas prodrômicos ou iniciais (AURA ou crise parcial);
 Os sintomas pós ictais;
 Caracterização semiológica dos eventos epilépticos;
Tipos de Epilepsia

 Sintomáticas: quando existe uma causa conhecida ou fortemente inferida;

 Criptogênicas: quando não existe uma causa conhecida ou presumível;
 Idiopáticas: quando a causa é genética, familiar;
Classificação das principais crises
epilépticas
(Liga Internacional contra a Epilepsia)

 Crises parciais ou focais (crises que têm origem localizada) :

• Simples (sem prejuízo da consciência);
• Complexas (com alteração da consciência);
• Parciais secundariamente generalizadas;
Classificação das principais crises
epilépticas
(Liga Internacional contra a Epilepsia)
 Crises generalizadas: se caracterizam pelo envolvimento de todo o córtex
desde o início do quadro. Há perda da consciência desde o início e não
apresenta “AURA”.
• Ausências: (Típica / Atípica);
• CTCG (Crise tônico (Crise tônico-clônica generalizada); clônica
generalizada);
• Crises mioclônicas;
• Crises atônicas ou acinéticas;
• Crises clônicas;
Crises Parciais

 É o tipo mais comum de epilepsia / 65% dos casos;

 Mais comum em adultos;
 É raramente de origem genética;
 Com frequência: neoplasias; áreas focais de gliose; MAV etc...;
 Originam Originam-se no lobos Temporal / Frontal / Occipital e Pariet l e
Parietal em ordem decrescente de frequência;
 Com frequência são precedidas por “AURA” que ajudam na localização
da origem neuroanatômica da crise:
Características Aspectos da “AURA”

 L. Temporal Psíquico (dejà vu; jamais vu; medos)

Sensação gástrica crescente
Alucinações olfativas / gustativas
Autonômicas: palpitações; piloereção; alt.gastroint.

 L. Frontal Atividade clônica unilateral; postura tônica;

flexão de um membro; clonus da cabeça e giro do
pescoço

 L. Parietal Parestesias contralaterais

 L. Occipital Alucinações visuais
Crises Parciais
(É o tipo mais comum de epilepsia (65%) /
têm origem localizada)
 Crises parciais simples (CPS):
 Início súbito com duração breve com preservação da consciência,
associadas ou não a sintomas (motores, sensitivos, autonômicos e
psíquicos);
 Foco de origem localizado, geralmente indicando a presença de lesão
estrutural;
 As (CPS) também podem provocar alucinações auditivas, olfatórias ou
visuais;
Crises parciais simples (CPS):

 Podem generalizar-se, e são geralmente precedidas se por “AURA”;

 O (EEG) revela descargas epileptiformes focais contralaterais;
 As manifestações dependem do local da área cortical acometida,
compreendendo:
• distúrbios motores (tônico-clônicos) em qualquer parte do corpo
(BravaisJacksoniana);
• pode ser seguida de fraqueza transitória (Paralisia de Todd),
• distúrbios autonômicos;
• experiências sensoriais ou psíquicas;
Crises parciais complexas (CPC):

 É um dos tipos mais freqüentes, sendo chamadas de “crises psicomotoras”

ou do “lobo temporal”;
 Sempre se acompanha de alteração da consciência (perda do contato
com o ambiente);
 Podem ter início como uma (CPS) e progredir; outras vezes há alteração
da consciência desde o início;
Crises parciais complexas (CPC):

 É comum que ocorra sob a forma de comportamento “alterado” ou “automático” :

• com movimentos mastigatórios;
• mexer os dedos nervosamente;
• esfregar uma mão na outra, fazer caretas;
• rasgar roupas, ou despir rasgar roupas, ou despir-se;
• pegar e soltar de maneira repetitiva um objeto;
• agir de modo sem sentido;
 Geralmente o período pós ictal é acompanhado por confusão mental e amnésia;
 Podem evoluir para uma forma secundariamente generalizada;
 O EEG revela descargas epileptiformes focais unilaterais ou bilaterais geralmente
assíncronas;
Crises parciais secundária
generalizadas:
 São crises parciais simples ou complexas, nas quais a descarga epiléptica
estende para ambos os hemisférios cerebrais desencadeando uma crise
tônico desencadeando, podendo ou não haver “AURA”;
 EEG revela descargas focais uni ou bilaterais geralmente assíncronas;
Crises generalizadas

 Se caracterizam pelo envolvimento simultâneo de todo o córtex desde o

início do quadro. O indivíduo tem perda da consciência desde o início e
não apresenta “AURA”.
Crises de Ausência simples Típica

o Também chamada de “Pequeno Mal”;

 Ocorrem quase que exclusivamente em crianças e adolescentes, os quais
apresentam vários episódios repetidos de perda da consciência durante o
dia, de curta duração (5 a 15 seg), retomando as atividades normalmente;
 Subitamente perdem a consciência, ficam lívidas e paradas, com o olhar
vago (desviado para cima), sem responder às solicitações e sem reagir
aos estímulos;
Crises de Ausência simples Típica

 Ocasionalmente pode ocorrer movimento palpebral (piscamentos),

contrações perilabiais, pequenas oscilações rítmicas da cabeça e
movimentos mastigatórios com mímica e riso no final;
 Podem ser desencadeadas pela foto estimulação e pela hiperventilação
voluntária;
 O E.E.G das crises de “Ausência típica” é característico, revelando um
padrão de descarga generalizada de complexos ponta-onda (3 a 4 Hz);
Crise de Ausência simples Atípica

o Também chamadas de variante do “Pequeno Mal”;

 Diferenciam Diferenciam-se das Ausências Típicas, clínica e EE se das
Ausências Típicas, clínica e EEG;
 Não se desencadeiam pela hiperventilação e tampouco pela
fotoestimulação;
 Em geral acometem crianças com graves alterações neurológicas;
 São mais resistentes às drogas (DAE);
Crise de Ausência simples Atípica

 Há 2 tipos:
• crises com alteração breve e discreta da consciência, com mínimas
contrações musculares difusas, e algumas vezes, com elevação do ombro e
braços;
• crises semelhantes com menor comprometimento da consciência,
associado a ligeira confusão mental e menos brusca que a anterior;
Crise de ausência complexa

 Ocorre comprometimento da consciência;

 São acompanhadas de fenômenos vegetativos ou motores;
• Ausência mioclônica – são crises de perda da consciência, associado a
mioclonicas difusas (com predomínio da musculatura flexora), elevações
sucessivas dos braços e flexão da cabeça sobre o tronco, podendo ocorrer
queda ao solo, assumindo a posição de opistótono;
• Ausência com aumento do Tono Postural – são crises de hipertonia
simétrica, com projeção do corpo para frente ou para trás, e às vezes com
movimentos giratórios sobre o eixo corporal;
• Ausência com diminuição do Tono Postural – são crises de perda súbita da
consciência, provocando queda do paciente ao solo;
Crise de ausência complexa

• Ausência com automatismos – são crises com alteração da consciência,

associada a atividades gestuais e deambulação;
• Ausência com fenômenos vegetativos – são crises associadas a
manifestações vasomotoras:
o rubor facial, cianose; gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréias);
o pupilares (midríase, miose);
o hipersecreção glandular (lacrimejamento, perspiração);
o alterações cardíacas (taquicardia, bradicardia, arritmias);
o alterações da temperatura (hipertermia);
Crise tônico clônica generalizada

 São as mais comuns, sendo chamadas de “Grande Mal”;

 Não existe “aura”;
 Caracteriza Caracteriza-se por perda súbita da consciência e q se por perda
súbita da consciência e queda ao solo;
 Surge espasmo muscular generalizado com “trismo” da musculatura
mastigatória provocando mordedura da língua (Fase Tônica);
 Posteriormente há um relaxamento muscular surgindo os abalos clônicos
generalizados, rítmicos e de grande amplitude, com duração em torno de 3
minutos podendo ocorrer liberação esfincteriana;
 Após cessar os abalos, há recuperação gradativa da consciência, geralmente
associado a cefaléia, confusão mental, sonolência, vômitos e sensação de
fadiga;
 O EEG geralmente revela descargas generalizadas e bilaterais de pontas
bilaterais de pontas-ondas lentas difusas.
Crises mioclônicas

 Caracterizam-se por breves abalos, musculares, abruptos, rápidos e

repetitivos, simétricos nas extremidades (MMSS) deixando cair objetos das
mãos;
 Geralmente ocorrem pela manhã ao despertar, sendo ativadas pela
privação do sono, uso de álcool, tensão emocional e estímulos luminosos;
 Não há perda da consciência e o indivíduo descreve perfeitamente a
crise como “surtos” ou “choques elétricos”;
 E.E.G revela surtos bilaterais e difusos do complexo poliponta-onda, ponta
onda, ponta- onda ou onda aguda onda ou onda aguda-onda lenta.
Crises atônicas ou acinéticas:

Estas são mais raras;

 Geralmente manifestam Geralmente manifestam-se durante o curso de
alguma se durante o curso de algumas formas graves de epilepsia;
 Caracterizam Caracterizam-se por perda súbita do tônus dos músculos
posturais. O paciente abruptamente cai ao solo, com rápida
recuperação, sem abalos convulsivos e sem sintomas póscríticos “drop
attaks”;
 O E.E.G revela polipontas e ondas lentas;
Crises Clônicas:

 Caracterizam-se por várias contrações musculares d se por várias

contrações musculares do corpo ou membros com duração de poucos
segundos ou minutos;
 EEG interictal revela descargas do tipo espículas-onda;
Crises Tônicas:

 Caracterizam-se por contrações musculares mantidas do corpo ou

membros com duração de poucos segundos ou minutos;
 EEG interictal revela descargas mais ou menos rítmicas de onda aguda-
onda lenta, algumas vezes assimétricas;
Síndrome de West (Espasmos Infantis):

 Início em torno do 6º mês de vida (entre 3 Início em torno do 6º mês de

vida (entre 3 - 9 meses) e de s) e de mau prognóstico;
 Caracterizada por uma tríade:
• Atraso no DNPM;
• Vários “Espasmos em flexão ou extensão”, em salvas;
• E.E.G característico: “Hipsarrítmico”;
Síndrome de Lennox-Gastaut:

 Caracteriza-se por crises de múltiplos tipos, incluindo crises atônicas;

ausências complexas; crises tônico ausências complexas; crises tônico-
clônicas e mioclônicas.
 Geralmente há história pregressa de Sd. de West;
 Caracteriza por uma tríade:
• Atraso no DNPM;
• Crises com características variadas, sendo mais típicas as crises tônicas, as
ausências atípicas e atônicas;
• E.E.G revela complexo lento de onda aguda E.E.G revela complexo lento
de onda aguda lenta (< 2,5c/s) e durante o sono surtos de ritmo rápido (10 a
12 Hz);
TRATAMENTO IMEDIATO

 Prioridade: Assegurar via aérea adequada e condições cardiovasculares;

 Ofertar O2;
 Considerar Intubação;
 Hipoglicemia e também anormalidades hidroeletrolíticas.
TRATAMENTO

 Inicial: Benzodiazepínico
- Lorazepam (0,05 a 0,1 mg/kg)
- Diazepam (0,1 a 0,3 mg/kg)
- Midazolam (0,2 mg/kg)

- Diazepam: A medicação se distribui rapidamente no cérebro mas tem

duração de ação curta.
TRATAMENTO

 Alternativa ou usar simultâneamente:

- Fenitoína (10 a 15 mg/kg);
- Fosfenitoína (10 a 20mg/kg);

Obs. Taxa de 1mg/kg/min

Tem distribuição mais longa e têm ação prolongada.

TRATAMENTO
TRATAMENTO

 Caso a crise não cessar:

- Infusão IV de Diazepam;
+
- Dose de ataque Fenobarbital (10 a 20 mg/kg);
- Ac. Valpróico IV (20mg/kg);

- Considerar anestesia.
PSEUDOCRISES

 Pseudocrises: Crianças com histeria ou simulação.

TRATAMENTO

Como IDENTIFICAR?

 Movimentos trêmulos ou agitação;

 Verbalização e impulsos pélvicos mais comum;
 Continência urinária e fecal é preservada;
 EEG não mostra padrões epileptiformes típicos.
LABORATÓRIO

 Inclui: Hemograma, dosagens de glicose, uréia, creatinina, magnésio,

cálcio, sódio, potássio, cloreto, bicarbonato e fósforo;

 Triagem toxológica no sangue e urina;

 Análise do LCR;
 EEG e imagens cerebrais (RM);
 RM e TC.
LABORATÓRIO

 Para RN dosagem de amônia no sangue e erros inatos no metabolismo,

glicina no LCR, lactato e reação em cadeia polimerase para herpes
simples, cultura de vírus na urina e fezes (CMV e enterovírus).

 Crises febris simples: pouca ou nenhuma avaliação laboratorial.

TRATAMENTO

 ESTABILIZAÇÃO
- ABCs; Monitorar por EEG; Oxigênio e oximetria; Acesso IV;

 EXAMES LABORATORIAIS;

 CONTROLE FARMACOLÓGICO.
TERAPIA DE LONGO PRAZO

 Basear-se na probabilidade de recorrência e no risco da terapia por longo

prazo.

 História Clínica e resultado de exames.

 Indicam terapia: Crises de ausência, espasmos infantis, crise de ausência

atípica e crises astáticos-acinéticas.

 Risco global de recorrência em Crise Tônico-clônica generelizada 50%.

TERAPIA DE LONGO PRAZO

 Em uma Crise parcial única com avaliação neurodiagnóstica normal (EEG

normal), risco de 25%.

 Orientar familiares e retirar medicação diária.

TERAPIA DE LONGO PRAZO

 Em torno de 50% das crianças obtêm controle das crises com a droga
inicial.

 Tempo para o tratamento utilizando os anticonvulsivantes varia com o tipo

de crise: crises tônicas, clônicas, crises de ausência e crises parciais,
terapia por 2 a 4 anos. Já epilepsia mioclônica juvenil, epilepsia mioclônica
progressiva, ausência atípica e síndrome de Lennox-Gastaur, uso por toda
vida.
Convulsão Febril

 Evento próprio da infância.

 Crise epiléptica em vigência de febre na ausência de infecção
intracraniana ou outra causa definida.
 Considerar convulsão febril, se a criança tiver febre em um período de 24
horas.
 São excluídas crianças que tiveram crises epilépticas afebris previamente.
 Afeta aproximadamente 5% das crianças entre 6 meses e 5 anos de idade.
 Etiologia genética, porém a temperatura elevada é o fator
desencadeante da crise.
Convulsão Febril – Quadro Clínico

 A Convulsão Febril por ser classificada em simples ou complexa.

 CF Simples:
 75% dos casos de CF;
 Crises tônico-clônica generalizada com duração inferior a 15 minutos e sem
recorrência em 24 horas;

 CF Complexa (Complicada):
 Crise epiléptica parcial;
 Duração maior que 15 minutos;
 Recorrência em 24 horas;
Diagnóstico Laboratorial

 Investigação Laboratorial:
 Sódio, Potássio, Magnésio, Cálcio, Hemograma e Glicemia;
 Punção de Liquor:
 Deve ser realizado nas crianças abaixo de 12 meses de idade;
 Acima de 12 meses, considerar se sinal sugestivo de meningite;
 Se a criança estiver em uso de ATB, os sintomas de meningite podem ser
mascarados. Neuroimagem:
 Não deve ser utilizada em crises febris simples;
 Considerado em caso de crise parcial ou algum sinal neurológico de localização.
 Eletroencefalograma:
 Não precisa ser realizado em criança com exame neurológico normal e crise febril
simples;
Recorrência

 Aproximadamente 1/3 dos pacientes apresentarão um segundo episódio

de CF.
 Fatores de Risco:
 Idade < 18 meses;
 História Familiar;
 Duração da febre < 1 hora;
 Febre Baixa;
Epilepsia Posterior

 A chance de da criança com CF desenvolver epilepsia no futuro é de

apenas 1,5%.

 Fatores de risco para epilepsia futura:

 História Familiar;
 CF Complicada;
 Alteração do exame neurológico;
Prognóstico

 Prognóstico favorável;
 Avaliação mostrou ausência de óbitos ou sequelas motoras permanentes;
 Sem maior risco de prejuízo intelectual;

 As únicas complicações são as recorrências ou epilepsia posterior;

Tratamento

 Tratamento controverso, alguns autores afirmam que a CF Simples não

deve ser tratada;
 Condição benigna e de excelente prognóstico;
 Profilaxia indicada quando presença de fatores de risco;
 Profilaxia Intermitente:
 Diazepam 0,5 a 1 mg/kg/dia quando tiver febre( Geralmente ½ cp de 5mg de
12/12 horas);
 Profilaxia contínua:
 Valproato 15mg/kg/dia, dividido em 2 ou 3 tomadas por 1 ano;
Estado de Mal Epiléptico

 Atividade convulsiva continua por mais de 30 minutos ou duas ou mais

crises epiléticas sequenciais sem total recuperação do nível de
consciência.
 Estado do mal epiléptico Refratário: Persistência das convulsões por mais
de 60 minutos, com tratamento adequado.
 O EME ocorre em teoria quando os mecanismos de controle da atividade
neuronal falham, embora não se possam determinar ainda exatamente
quais os mecanismos.
 Fisiopatologia: Desequilíbrio entre excitação e inibição neuronal,
principalmente relacionado ao sistema do ácido gama-aminobutírico
(GABA), levando a impulsos neuronais anormais.
Estado de Mal Epiléptico

 12% poderá manifestar estado de mal ainda na primeira crise;

 EME tem mortalidade de até 11% e morbidade em torno de 50%;
Tratamento

 A conduta inicial em uma crise prolongada ou EME compõe-se das

medidas de suporte de vida e de reanimação, apropriadas a todos os
pacientes;
 Os benzodiazepínicos são os medicamentos de primeira linha e,
dependendo da disponibilidade e experiência, são usados Diazepam,
Midazolam ou Lorazepam, de uma a três doses
 A partir de duas doses aumenta-se os riscos, como depressão respiratória,
sem aumentar a eficácia do tratamento;
Crises convulsivas no RN

 Entre as patologias neurológicas mais freqüentes doperíodo neonatal

encontram-se as crises convulsivas, cuja incidência varia entre 1,8-5/1.000
nascidos vivos;
 A maioria das crises convulsivas neonatais são epifenômenos de insultos
ocorridos ao SNC no período perinatal ou refletem distúrbios transitórios
como, por exemplo, as alterações metabólicas.
 Diferentemente do que ocorre em outras faixas etárias, a maior parte
das crises neonatais são sintomáticas e poucas ficam na categoria
idiopática.
Tratamento

 Medidas Iniciais:
 Diante de uma crise convulsiva sem causa definida em um RN, a prioridade
inicial é verificar se há necessidade de aspiração das vias aéreas, oxigenação
ou ventilação. Simultaneamente, um acesso venoso deve ser obtido.
 A coleta de sangue para exames laboratoriais deve incluir inicialmente
eletrólitos, glicemia e hemograma. Se estes testes não esclarecerem a causa da
crise convulsiva, exames complementares adicionais devem ser realizados:
dosagem de creatinina, de amônia, hemocultura, triagem para erros inatos do
metabolismo, punção lombar com coleta de líquor, ecografia cerebral e
EEG;
Tratamento
Bibliografia

 YACUBIAN, E. M. T.; Tratamento da epilepsia na infância. Jornal de

Pediatria, 0021-7557/02/78-Supl.1/S19. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/jp ed/v78s1/v78n7a05.pdf >. Acesso em
10/03/2016.