SUMÁRIO

1. Definição........................................................................ 3
2. Epidemiologia............................................................... 3
3. Etiologia e Fisiopatologia –
Origem das lombalgias ................................................. 4
4. Diagnóstico .................................................................. 8
5. Tratamento .................................................................12
Referências Bibliográficas .........................................15
LOMBALGIA
1. DEFINIÇÃO
Lombalgia e suas sinonímias (dor
lombar baixa; lumbago) descrevem
um sintoma e não um quadro nosoló-
gico definido. Sendo determinado por
uma dor que está localizada na região
lombar.
SE LIGA! Quanto ao tempo, as lombal-
gias são divididas em aguda; subaguda
e crônica, definidas, respectivamente,
por duração de: 0 – 4, 4 – 12 ou > 12
semanas.
As lombalgias são um dos principais
motivos de consultas médicas. Existe
uma grande variedade de situações
clínico-patológicas que estão rela-
cionadas com o desenvolvimento de
lombalgias, sendo a maioria benigna
e autolimitada. No entanto, é impor-
tante que o médico esteja apto para
reconhecer precocemente situações
mais graves, evitando, assim, seque-
las e perda de mobilidade.
É válido lembrar que, apesar do bom
prognóstico da maioria dos casos, as
doenças da coluna lombar constituem
a causa mais comum de invalidez re-
lacionada a problemas musculoes-
queléticos. Diante disso, observa-se
a importância de uma investigação
mais detalhada nos casos que se
apresentem com dor persistente, pro-
gressiva ou quando existir suspeita
de doenças mais graves.
3
2. EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que cerca de 60 – 80% das
pessoas venham a sofrer com lombal-
gia durante a vida. Dessas, em torno
de 2/3 terão recorrência e 1/3 vem a
ficar incapacitado no período de um
ano. De acordo com os dados globais
2010 do Global Burden os Disease, a
dor lombar resulta em mais incapaci-
dades que qualquer doença.
A lombalgia constitui a principal cau-
sa de ausência no trabalho. Como dito
anteriormente, a dor lombar é, no ge-
ral, autolimitada, durando cerca de 1
semana e, após 8 semanas, cerca de
90% dos casos evoluem para cura,
apesar da alta taxa de recidiva. O pico
de prevalência da lombalgia está en-
tre 45 – 60 anos, sendo mais recidi-
vante em idades mais avançadas.
Os fatores de risco são dependentes
da causa. No entanto, de forma ge-
nérica, diversos fatores foram rela-
cionados, direta e indiretamente, com
risco aumentado de um indivíduo
desenvolver lombalgia recorrente. A
obesidade é um dos fatores mais es-
tudados, sendo diversos os mecanis-
mos causais relacionados, como: so-
brecarga mecânica da coluna lombar,
associação com inflamação sistêmica
crônica, associação com discopatia
degenerativa e alterações da placa
vertebral. Ademais, outro fator de ris-
co bem estabelecido é o tabagismo,
em especial nos pacientes mais jo-
vens. A influência genética também
LOMBALGIA
tem sido bastante estudada e, estu-
dos em gêmeos revelam alto risco de
desenvolver dor lombar se o par gê-
meo for portador dessa dor, com odds
ratio (razão de chance) chegando a 6
em monozigóticos e 2,2 em dizigó-
ticos. Outros riscos associados: nível
de educação (pessoas com menos
anos de educação formal estão mais
sujeitas a desenvolver dor lombar);
trabalhos envolvendo levantamento
SAIBA MAIS!
A dor lombar é a segunda causa de atendimento médico geral, ficando apenas atrás de sin-
tomas respiratórios.
3. ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA –
ORIGEM DAS LOMBALGIAS
Sabe-se que existem diversas estru-
turas anatômicas que podem gerar
dor lombar, sendo que cada uma pode
ter etiologia e fisiopatologia específica.
No entanto, a etiologia exata de uma
lombalgia aguda não consegue ser
definida em até 80% dos casos, e nem
nas crônicas essa definição é tão clara.
Acredita-se que a maioria das lom-
balgias são de origem muscular, oca-
sionadas por contraturas musculares.
A musculatura pode ser sede de do-
res e contraturas crônicas, em ume
espectro que pode ir de uma sín-
drome dolorosa miofascial até uma
entidade nosológica definida como
fibromialgia.
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de peso; aspectos psicológicos (his-
teria, neurose; quadros conversivos e
depressão).
SE LIGA! Segundo metanálise recente,
Shiri et al. comprovaram a associação
tanto de sobrepeso como de obesidade
no desenvolvimento da lombalgia, sen-
do essa associação mais importante nas
mulheres do que nos homens.
Além disso, o disco intervertebral,
que é inervado em seu ânulo fibro-
so, podendo assim, ser fonte de dor
lombar. Essa dor, chamada de axial
ou discogênica, tem como principal
teoria fisiopatológica a irritação des-
sas terminações nervosas livres por
substâncias do núcleo pulposo, que
com elas vem a entrar em contato
por fissuras no ânulo fibroso quan-
do o disco é submetido a carga axial
constante. Os discos intervertebrais
e o ligamento longitudinal têm seus
impulsos dolorosos levados pelos
nervos sinovertebrais até os gânglios
simpáticos do tronco paravertebral e
ascendem vários níveis até o gânglio
de L2 através dos ramos comunican-
tes, adentrando na medula espinal.
Já as articulações zigapofisárias, ou fa-
cetas, são inervadas pelo ramo medial
LOMBALGIA
do nervo dorsal primário, sendo res-
ponsáveis pela chamada dor faceta-
ria. As alterações degenerativas das
facetas articulares podem ocasionar
dor por dois mecanismos: destruição
da cartilagem articular, gerando dores
semelhantes à osteoartrite de qual-
quer superfície articular, ou por hiper-
trofia facetaria gerando compressão
do ramo medial dorsal. Por fim, outras
possíveis origens para a dor lombar,
Eretor da espinha
Figura 1. Desenho representando a localização dos prin-
cipais músculos que podem gerar dor lombar. Referência:
Tratado de Neurocirurgia da SBN.
Figura 2. Desenho representando a hérnia discal.
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são: ligamentos (interespinhoso); arti-
culação sacroilíaca e irritação mecâni-
ca ou química da dura-máter.
SE LIGA! Um estudo baseado em pro-
cedimentos diagnósticos invasivos re-
velou ser o disco intervertebral, cerca
de 40% dos casos, a fonte mais comum
de dor lombar em adultos, sendo que
quanto mais jovem o indivíduo for, maior
a probabilidade de ser discal.
Quadrado lombar
Piriforme
No geral, as etiologias podem ser
classificadas em: mecânicas; inflama-
tórias; infecciosas; metabólicas; tu-
mores e dor visceral referida.
• Mecânicas: Dentro das causas
mecânicas, estão: anomalias con-
gênitas (espinha bífida; sacraliza-
ção); degenerativas (espondilo-
artrose); síndromes discogênicas
(prolapso discal) e traumatismos.
LOMBALGIA
• Lombalgia mecânica comum: Ca-
racteriza-se por dor lombar baixa,
normalmente unilateral, às vezes
central, irradiando-se para a região
sacral e nádegas. De maneira ge-
ral, a dor ocorre após esforço físi-
co maior ou esforços repetidos em
posições de estresse para a colu-
na. Nesses casos, a investigação
laboratorial e radiológica costuma
ser normal. Essa é a forma mais
frequente de dor lombar, respon-
sável por aproximadamente 90%
dos casos. Embora, muitas vezes
não seja possível estabelecer com
exatidão a estrutura anatômica
responsável pela dor, a evolução
costuma ser benigna, na maioria
dos casos.
SE LIGA! Nos quadros de lombalgia o
repouso no leito tem sido muito utili-
zado espontaneamente pelos pacien-
tes ou como indicação médica. Porém,
acredita-se que esse repouso deva ser
limitado a, no máximo, 3 ou 4 dias. Pois,
o repouso prolongado descondiciona a
musculatura, piora a função cardiovas-
cular e, principalmente, fortalece um
comportamento de “sentir-se doente.
• Espondilolistese e Espondilólise:
A espondilolistese é o deslizamen-
to parcial ou total de uma vértebra
sobre a outra. Já a espondilólise é
a fratura do pars interarticularis.
A espondilolistese pode ser clas-
sificada em: congênita, adquirida,
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traumática, iatrogênica; patológica
e degenerativa.
• - Osteoartrite e discopatia: As
alterações de disco e facetas são
extremamente comuns na popu-
lação. Elas costumam surgir com
o envelhecimento e, ainda hoje,
discute-se se devem ser conside-
radas patológicas ou fisiológicas.
A maioria dos pacientes porta-
dores de osteoartrite radiológica
são assintomáticos. Os pacientes
sintomáticos apresentam com dor
mecânica, podendo ser observado
um grau de rigidez matinal.
• Inflamatórias: Estão associadas
com doenças que possuem ma-
nifestações sistêmicas, além do
acometimento da coluna vertebra,
como: espondilite anquilosante,
artrite reumatoide e fibromialgia.
Nesses casos de etiologia inflama-
tória, é comum que os pacientes
apresentem rigidez matinal impor-
tante (com mais de 1 hora de dura-
ção) e dor noturna presente em al-
guns casos. Quanto a fibromialgia,
trata-se de um quadro poliálgico,
articular e muscular acompanhado
de sono não reparador, cefaleia e
fadiga persistente.
• Infecciosas: As causas infeccio-
sas são pouco frequentes. Dife-
rentes agentes etiológicos podem
estar relacionados com dor lom-
bar, como Staphylococcus aureus.
A suspeita deve ser aventada
LOMBALGIA 7

sempre que houver dor persisten- que os malignos envolvem, inicial-

te, presente no repouso e pioran- mente, o corpo vertebral. O tumor
do aos movimentos, associada ou benigno mais comum da coluna
não à febre. No geral, a infecção da vertebral é o hemangioma. O Os-
vértebra ocorre por disseminação teoma osteoide ocorre em adultos
hematogênica de outro foco, ge- jovens, sendo uma suspeita nos
ralmente geniturinário, cutâneo ou casos de escoliose de início recen-
respiratório. Outras etiologias pos- te associada a espasmo muscular
síveis são a tuberculose, cursando em um paciente jovem. No entan-
com o chamado Mal de Pott e a to, vale lembrar que as metástases
brucelose, que é mais rara, sendo são 25 vezes mais frequentes do
mais observada nos trabalhadores que os tumores primários na co-
que manipulam carne e derivados. luna. Os principais sítios respon-
sáveis são: neoplasias de amam,
• Metabólicas: Dentre as causas
pulmão, próstata, rim, tireoide,
metabólicas, as mais frequentes
bexiga e cólon. Dentre os tumo-
são: Osteoporose; Osteomalácia
res malignos, o mais frequente é o
e Hiperparatireoidismo. Ademais,
mieloma múltiplo, ocorrendo pre-
a presença de calcificações dis-
ferencialmente nos pacientes com
cais nos exames de imagem, de-
mais de 50 anos de idade, sendo
vem alertar o examinador quanto a
a lombalgia o sintoma inicial em
possibilidade de doenças metabó-
cerca de 35% dos casos, porém,
licas subjacentes, como: ocronose,
sintomas sistêmicos como púrpu-
hemocromatose e a doença por
ras, artralgias e hipercalcemia são
depósito de pirofosfato de cálcio.
frequentes.
• Tumores de coluna: Os tumores
• Dor visceral referida: Diversas
da coluna são relativamente raros.
patologias viscerais podem causar
Por isso, o diagnóstico de uma pa-
dor referida na região lombossacra.
tologia tumoral requer sempre um
A lombalgia raramente é o único
alto grau de suspeita diagnóstica.
sintoma nesses casos, porém, dor
Os tumores benignos da coluna
com ritmo próprio que não melhora
geralmente produzem dor localiza-
ao repouso deve levar à suspeita
da, enquanto as neoplasias malig-
de dor referida. Exemplos: aneuris-
nas produzem dor mais difusa, às
ma de aorta; endometriose; gravi-
vezes associada a manifestações
dez tubária; pancreatite.
sistêmicas. De maneira geral, os
tumores benignos envolvem o arco
posterior da vértebra, enquanto
LOMBALGIA 8

Anomalias Congênitas

Mecânicas Degenerativas

Traumatismo

Espondilite anquilosante;
Inflamatórias
AR; Fibromialgia

S. Aureus

Infecciosas TB

Etiologias

Brucelose

Osteoporose; Osteomalácia;
Metabólicas
LOMBALGIAS Hiperparatireoidismo

Benignos

Tumorais

Malignos

Dor de vísceras – aneurisma de

Dor referida
aorta; endometriose;

4. DIAGNÓSTICO Weinstein propõem um questionário

simples de 3 perguntas:
A história clínica e o exame físico são
fundamentais para o diagnóstico da 1 – Há alguma doença sistêmica
dor lombar, em especial para indi- causando a dor?
car exames diagnósticos ou afastar 2 – Há alguma questão social ou
causas de dor lombar fora da coluna psicológica que posa estar am-
vertebral. Para a avaliação inicial de plificando ou prolongando a dor?
um paciente com dor lombar, Deyo e
LOMBALGIA
3 – Há algum comprometimento
neurológico que exija interven-
ção cirúrgica?
Durante a exame clínico, deve-se pro-
curar por sinais de alerta que sugiram
condições clínicas mais graves, como
tumores ou infecções. Embora haja
pouca evidência de que estes sinais
sejam preditores de achados radio-
lógicos relevantes, uma investigação
deve ser solicitada nos casos em que
os pacientes apresentem esses sinais.
Além dos sinais clássicos, sugere-se
investigação adicional para indivíduos
com dor que não respondem a 4 a 6
semanas de tratamento conservador.
Alguns dados da história clínica podem
sugerir doenças fora da coluna vertebral
causando a dor lombar. Nesse sentido,
o histórico de doença arterial ou cardí-
aca deve alertar para aneurismas da
aorta abdominal; infecções urinárias de
repetição aumento o risco de pielonefri-
te e sintomas gastrointestinais podem
sugerir espondiloartropatias soronega-
tivas. Ademais, vale lembrar que dores
lombares ou radiculares causadas por
alterações em articulações coxofemo-
rais ou sacroilíacas, também devem
fazer parte dos possíveis diagnósticos
diferenciais. Nesse sentido, os sinais de
Patrick e FABER são úteis para a tenta-
tiva de diferenciação clínica.
Existem algumas características da
dor que possibilitam o direcionamen-
to diagnóstico, como:
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• Dor discal – é tipicamente uma dor
lombar baixa que se exacerba com
a posição ereta mantida e, princi-
palmente, sentada, podendo piorar
com a flexão (Dor axial), acometen-
do pacientes mais jovens, entre a
terceira e quintas décadas de vida;
• Dor facetaria – costuma apresen-
tar piora com movimentos de ex-
tensão. Normalmente acomete
pacientes com idades mais avan-
çadas, da sexta década em diante.
• Dores relacionadas com neopla-
sias – as dores noturnas ou que
não melhoram com repouso de-
vem alertar para neoplasias.
Quanto ao exame físico, deve ser ini-
ciado com a análise da marcha. Porém,
a parte mais importante do exame é
a palpação, podendo relevar pontos
dolorosos miofasciais paramedianos
com a sensibilidade anormal durante
pressão do espaço interespinhoso na
linha mediana, sinal que tende a ser
indicativo de doença discal ou insta-
bilidade segmentar.
Além disso, é fundamental a identifi-
cação, durante a anamnese, de dores
não orgânicas. Existem alguns sinais
clássicos que sugerem isso, sendo
que com a presença de 3 ou mais, a
chance de o sintoma não ser orgânico
aumenta, como:
LOMBALGIA
1 – Sensibilidade superficial: des-
conforto na pele durante a palpa-
ção superficial;
2 – Sensibilidade não anatô-
mica: quando cruza os limites
anatômicos;
3 – Dor à carga axial simulada: dor
ao pressionar o alto da cabeça;
4 – Dor à rotação simulada: girar
o ombro e o quadril em bloco não
deve gerar dor;
5 – Distração da manobra de
elevação do membro inferior es-
tendido: o sinal de Laségue é po-
sitivo, porém, se sentado, a ex-
tensão do membro inferior não é
dolorosa;
6 – Regionalização da sensibili-
dade: perda de sensibilidade que
não segue dermátomo;
7 – Regionalização da força: fra-
queza sem resistência;
8 – Super-ação: resposta doloro-
sa exagerada a um estímulo que,
quanto repetido, não tem a mes-
ma reação.
SE LIGA! Yellow flags: Recuperação len-
ta que pode resultar de fatores psicosso-
ciais não detectados ou não relevantes;
Culpabilização de determinadas tarefas
e atividades; Aversão ao trabalho.
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SE LIGA! Red flags: Início gradual; ida-
de < 20 ou > 50; Dorsalgia associada;
duração > 6 semanas; história de trau-
ma; febre, calafrios e suor noturno; perda
de peso; piora com o repouso; analgesia
ineficaz; história de neoplasia; imunos-
supressão; procedimentos – bacteremia;
uso de drogas EV; hipotensão; palidez;
hipertensão extrema; massa abdominal
pulsátil; sensibilidade das apófises es-
pinhosas; sinais neurológicos focais; re-
tenção urinária aguda.
Um indivíduo com um primeiro epi-
sódio de lombalgia não requer inves-
tigação complementar, exceto nas
condições em que há presença de
sinais de alerta. Entretanto, cerca de
80% dos indivíduos com lombalgia
são submetidos a algum exame de
imagem, muitas vezes sem indica-
ções. Essa solicitação desnecessária
de exames de imagem é responsável
por boa parte dos custos relaciona-
dos a dores lombares.
A tomografia computadorizada é
considerada o melhor exame para a
investigação de doenças ósseas, seu
papel na investigação de lombalgia
é secundário, tanto pela maior difi-
culdade de se identificar situações
específicas quando comparada com
a ressonância magnética, como pela
emissão de radiação ionizante. Po-
rém, tem boa utilidade para situação
específicas, como: estenose do canal
lombar, alterações tróficas facetarias
e em situações que que a ressonân-
cia (RM) não pode ser realizada.
LOMBALGIA 11

Já a RM é o exame de escolha na sus- importante, avaliação da dor causada

peição de diagnósticos etiológicos
específicos de lombalgia. Entretanto,
não pode ser utilizada em algumas
ocasiões, como: na presença de al-
guns tipos de marca-passo.
Uma vez que os achados de imagem
são muitas vezes inespecíficos, pro-
cedimentos invasivos para diagnósti-
co podem ser utilizados na tentativa
de se encontrar a causa da dor lom-
bar. A discografia com teste provoca-
tivo consiste na injeção de contras-
te radiopaco intradiscal sob pressão
menor que 50 psi e análise das ca-
racterísticas da ruptura anelar e, mais
pela injeção. Ademais, injeções intra-
-articulares podem ser utilizadas no
auxílio diagnóstico de dores faceta-
rias e sacroilíacas.
Apesar das diversas ferramentas
diagnósticas, alcançar um diagnósti-
co específico da dor lombar frequen-
temente não é possível.
SE LIGA! Resumindo: Quando os exames
de imagem devem ser solicitados? Nos
casos de doentes com lesão neurológica;
diante suspeita clínica de uma lombalgia
específica; sintomatologia arrastada e
nos casos de tratamento ineficaz.

DIAGNÓSTICO

Baseado na clínica

Sinais de alarme Refratariedade Suspeita de lombalgia específica

Red flags Exames Complementares

Yellow flags Radiografia

RM

TC
LOMBALGIA
5. TRATAMENTO
• Terapia não farmacológica: A te-
rapia não farmacológica é baseada
em mudanças comportamentais,
como perda de peso, prática de
exercício físico, fisioterapia e me-
didas terapêuticas como: terapia
cognitivo-comportamental, acu-
puntura e outas. Como dito an-
teriormente, o repouso deve ser
desencorajado, e os pacientes de-
vem ser orientados a manter suas
atividades rotineiras, o que leva a
recuperação mais rápida e menor
incapacidade a longo prazo.
SE LIGA! A lombalgia é o sintoma mais
comumente tratado por fisioterapeutas.
• Terapia medicamentosa: Sabe-
-se que cerca de 90% das lombal-
gias melhoram espontaneamente
sem qualquer intervenção, em um
período de 30 dias. No entanto, na
prática, é comum a prescrição de
medicamentos, sendo os mais co-
muns: anti-inflamatórios não es-
teroidais. Sendo a lombalgia um
sintoma relacionado a dor, o trata-
mento “sintomático” deve seguir a
escala de dor, sendo o tratamento
escalonado, sendo muito impor-
tante ponderar os possíveis efeitos
colaterais, fazendo uma análise do
risco-benefício. Ademais, o trata-
mento deve ser dirigido à etiologia,
logo, causas infecciosas devem ser
12
tratadas com uso de antibióticos,
as inflamatórias podem receber
corticoides e as sistêmicas serão
tratadas segundo suas recomen-
dações. Ainda, é digno de nota que
os antidepressivos (geralmente os
tricíclicos) estão entre as medica-
ções mais utilizadas no tratamento
da lombalgia crônica inespecífica,
associada ou não a depressão.
SE LIGA! As injeções intrarticulares (fa-
cetarias ou sacrilíacas), embora sejam
muito utilizadas como testes diagnósti-
cos, são úteis no curto prazo para o con-
trole da dor.
• Tratamento cirúrgico: O papel do
tratamento cirúrgico na lombal-
gia é secundário (ou até terciário),
visto que a grande maioria dos
pacientes melhoram antes de se
pensar em qualquer terapia mais
agressiva.
Uma vez considerado o diagnósti-
co de dor facetaria, procedimento de
neurotomia do ramo medial pode ser
proposto. A neurotomia por radiofre-
quência alcançou melhora de 90%
das dores em 60% dos pacientes em
um estudo, porém, boa parte dos pa-
cientes apresentaram retorno das do-
res entre 6 – 12 meses.
Considerando-se as terminações
nervosas livres do ânulo fibroso como
fontes de dor, terapias intradiscais
LOMBALGIA 13

com esse alvo foram desenvolvidas. uma discectomia ampla, associada

Dessas, a mais estudada foi a terapia
eletrotérmica intradiscal, que consis-
tem na termoablação do ânulo fibro-
so através de colocação do eletrodo
guiada por radioscopia.
O procedimento mais estudado para
o tratamento cirúrgico da lombalgia
por degeneração discal é a artrode-
se do segmento envolvido. O racional
para esse tratamento seria a remoção
de toda a origem da dor, por meio de
a substituição anatômica do disco e
estabilização do segmento vertebral.
Uma das preocupações em se reali-
zar uma fusão segmentar na coluna
lombar é o desenvolvimento de so-
brecarga dos segmentos adjacentes
com consequente sintomatologia de
incapacidade com seguimento de
longo prazo.

LOMBALGIAS

Tratamento

Presença de sinais de alarme?

SIM NÃO

Analgesia; repouso relativo;

Investigação e referenciar
Fisioterapia; Terapia;

Melhora com 6 – 12 semanas?

NÃO SIM
LOMBALGIA 14

Yellow flags

Red flags

TC Sinais de alarme
Anomalias Congênitas
Exames
RM Complementares Refratariedade
Mecânicas Degenerativas
Suspeita de lombalgia
Radiografia específica Traumatismo
Baseado na clínica
Inflamatórias Espondilite anquilosante;
AR; Fibromialgia

Diagnóstico S. Aureus

Infecciosas TB

Brucelose
Tratamento Etiologias

Presença de Osteoporose; Osteomalácia;

sinais de alarme? Metabólicas Hiperparatireoidismo

SIM NÃO Definição Benignos

Tumorais
Analgesia; repouso Malignos
Investigação e relativo; Fisioterapia;
referenciar É um sintoma
Terapia; DOR NA REGIÃO Dor de vísceras – aneurisma
LOMBAR Dor referida de aorta; endometriose;
Melhora com
6 – 12 semanas?

NÃO SIM
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
MARTINS, Milton de Arruda. Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Manole, 2016.
SIRQUEIRA, MARIO G. Tratado de Neurocirurgia. 1. Ed – Barueri, SP: Manole, 2016.
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