Ebook VM

Motorização Gráfica
da Ventilação
Mecânica
Dra. Aline Gulart
Avisos Legais
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Esse material foi produzido por Aline Almeida Gulart e

qualquer redistribuição ou exploração comercial de
qualquer parte desse documento é expressamente
proibida, sendo considerada crime (Lei 9.610).
eBook Monitorização Gráfica da Ventilação Mecânica | Gulart, A. A.

Gulart Treinamento em Desenvolvimento Profissional LTDA
Sumário
1
Ciclo Ventilatório Mecânico 2
1.1 Fases do ciclo ventilatório mecânico 2
1.2 Tipos de ciclo ventilatório mecânico 8
2
Monitorização Gráfica Normal da Ventilação
Mecânica 10
2.1 Gráficos escalares no modo ventilação por volume controlado (VCV) 10

2.2 Gráficos escalares nos modos ventilação por pressão controlada (PCV) e
ventilação por pressão de suporte (PSV) 15
2.3 Loops em ventilação mecânica: pressão-volume e fluxo-volume 19
3
Considerações Finais 24

2
1. Ciclo Ventilatório
Mecânico
Um ciclo ventilatório compreende, basicamente, uma inspiração e expiração
completas. Em ventilação mecânica (VM), para que ocorra a fase inspiratória, é
necessária a abertura da válvula inspiratória (válvula de fluxo), com consequente
liberação do fluxo ou pressão programados pelo ramo inspiratório.
Já a fase expiratória depende da abertura da válvula exalatória, para que assim o

paciente consiga esvaziar passivamente os pulmões pelo ramo expiratório (Figura 1).
Os ciclos ventilatórios mecânicos são compostos por quatro fases e podem ser
classificados em três diferentes tipos 1,2 : controlados, assistidos e espontâneos.
Figura 1 – Válvula de fluxo, ramo inspiratório, válvula exalatória e ramo expiratório de um ventilador
mecânico de UTI.
Fonte: Arquivos pessoais da autora.
1. 1 Fases do ciclo ventilatório mecânico

O ciclo ventilatório mecânico é composto de quatro fases: disparo, fase inspiratória,
ciclagem e fase expiratória 1,2 .
Na fase 1 ocorre o disparo, que compreende o início da fase inspiratória no ventilador

mecânico, quando ocorre a abertura da válvula de fluxo (Figura 2).

3
Figura 2 – Disparo.
O disparo pode ocorrer a tempo, fluxo ou pressão. O disparo a tempo ocorre nos ciclos
em que não há a participação do paciente, em modos ventilatórios em que se ajusta
uma frequência respiratória (FR) pré-determinada. Conforme a FR, determina-se uma
1,2
janela de tempo (JT = 60/FR) . Por exemplo, quando se ajusta uma FR de 15 rpm,
significa que em 60 segundos (1 minuto) ocorrerão 15 ciclos. Portanto, a cada 4
segundos (60/15) ocorrerá um disparo (Figura 3).
Figura 3 – Disparo a tempo.

No disparo a fluxo, o ventilador mecânico mantém um fluxo de base. Ajusta-se um

valor (normalmente em litros por minuto – L/min) de sensibilidade (trigger). Quando o
paciente realiza um esforço que é capaz de roubar um fluxo igual ou superior ao limiar
ajustado (trigger/sensibilidade), ocorre um disparo 1,2. Caso o roubo de fluxo não atinja o
limiar de sensibilidade, não haverá disparo e ocorrerá uma assincronia de
esforço/disparo ineficaz (Figura 4). A assincronia de disparo ineficaz é abordada no e-
book “Assincronias paciente-ventilador”, para saber mais clique aqui. Assim, quanto
maior o valor de sensibilidade ajustado, menos sensível o ventilador fica (mais difícil
para o paciente disparar a máquina).
Recomenda-se o ajuste de uma sensibilidade de 1 a 2 L/min, ou o valor mais sensível

possível que evite o autodisparo (disparo ocasionado por uma variação de fluxo que
não é decorrente do esforço do paciente).

4
Figura 4 – Disparo a fluxo.

Fonte: Modificado de Carvalho et al.¹
É importante ressaltar que algumas marcas de ventiladores podem modificar a

unidade de ajuste do disparo. Em alguns ventiladores da Maquet®, por exemplo, o
ajuste da sensibilidade a fluxo não é em L/min, mas sim em % de sensibilidade. Ao
contrário do que ocorre na maioria dos ventiladores, valores mais elevados deixam o
ventilador mais sensível. O recomendado é ajustar um valor entre 5 e 6%, desde que
não ocorra autodisparo. A assincronia de disparo ineficaz é abordada no e-book
“Assincronias paciente-ventilador”, para saber mais clique aqui.
O disparo à pressão também ocorre de acordo com um limiar de sensibilidade

ajustado. Entretanto, nesse caso, ajusta-se um valor de pressão negativa (normalmente
em cmH2O). Se o esforço gerado pelo paciente for capaz de gerar uma queda de
pressão igual ou superior ao valor ajustado, o disparo acontece 1,2. Caso contrário, haverá
um esforço ineficaz (Figura 5). Nesse caso, quanto mais negativo o valor de
sensibilidade, mais difícil para o paciente disparar o ventilador (menor a sensibilidade).
Geralmente, ajusta-se um valor entre -1 e -2 cmH2O, ou o valor mais sensível que evite
o autodisparo.
Figura 5 – Disparo à pressão.


5
Assim, em situações em que se pretende deixar o ventilador mais sensível, como nas
assincronias de esforço ineficaz, o disparo a fluxo pode ser mais interessante. Ao
contrário, quando é necessário deixar o ventilador menos sensível (como em algumas
assincronias de autodisparo), o uso do disparo à pressão pode ser uma alternativa.
Figura 6 – Diferenças do disparo à pressão e fluxo. Perceba que no disparo à pressão o paciente não
recebe fluxo até que a válvula de fluxo se abra. O ventilador reconhece o esforço do paciente devido ao
vácuo gerado contra a válvula ocluída. Já no disparo a fluxo, o ventilador mantém um fluxo de base, e o
paciente, ao realizar um esforço, rouba parte desse fluxo, recebendo um fluxo já no início de seu esforço.
A segunda fase do ciclo ventilatório consiste na fase inspiratória (Figura 7). Nela o
ventilador mecânico entrega o fluxo, volume ou pressão pré-determinados.
Figura 7 – Fase inspiratória.

A ciclagem compreende a terceira fase do ciclo ventilatório mecânico (Figura 8). É

definida como a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória no ventilador
mecânico, onde ocorre fechamento da válvula de fluxo e abertura da válvula exalatória.
1,2
Pode ocorrer de quatro maneiras: tempo, volume, fluxo ou pressão . A ciclagem à
pressão não é mais comum nos ventiladores mecânicos modernos.

6
Figura 8 – Ciclagem.
Na ciclagem a tempo, programa-se um tempo inspiratório e o ventilador cicla (termina

a fase inspiratória e inicia a fase expiratória) após o tempo ter sido decorrido (Figura 9).
Esse tipo de ciclagem ocorre em ciclos controlados ou assistidos.
Figura 9 – Ciclagem a tempo.

A ciclagem a volume também ocorre em ciclos controlados ou assistidos e é

determinada pelo volume corrente (VC) programado. Após entregar o VC pré-
determinado, o ventilador cicla (Figura 10).

7
Figura 10 – Ciclagem a volume.

Em ciclos espontâneos, a ciclagem ocorre a fluxo. Ajusta-se um valor em % do pico de
fluxo inspiratório. Durante a fase inspiratória, o paciente atinge um valor máximo de
fluxo inspiratório (o pico de fluxo inspiratório). Quando o fluxo inspiratório cair ao %
1,2
ajustado (exemplo: 25%), o ventilador irá ciclar (Figura 11).
Antigamente, os ventiladores vinham com uma configuração fixa de ciclagem a fluxo,

que ocorria sempre a 25% do pico de fluxo inspiratório. Os ventiladores mecânicos de
unidade de terapia intensiva (UTI) mais modernos permitem o ajuste individualizado
dessa variável, para que ocorra melhor sincronia entre paciente e ventilador. Quanto
maior o valor de % de ciclagem, mais rapidamente o ventilador irá ciclar. Portanto, o
tempo inspiratório será menor. Essa variável também pode ser chamada de
sensibilidade expiratória.
Figura 11 – Ciclagem a fluxo.

No modo Ventilação por Volume Controlado (VCV), a ciclagem ocorre a volume, exceto
quando uma pausa inspiratória é realizada. Nesse último caso, a ciclagem ocorre por
tempo. Ao contrário do que muita gente pensa, a ciclagem nos modos controlados à
pressão (Ventilação por Pressão Controlada – PCV e Ventilação por pressão de Suporte

8
não ocorre à pressão. Nesses modos, a pressão é a variável limite. O ventilador

mecânico entrega a pressão inspiratória pré-determinada em toda fase inspiratória,
sendo ela constante. O modo PCV cicla a tempo e o modo PSV cicla a fluxo².
A última fase do ciclo ventilatório (fase 4) é a expiratória (Figura 12). Essa fase, assim
como na respiração espontânea, é passiva. Com a válvula exalatória aberta, o paciente
exala livremente o ar. A diferença é que em ventilação mecânica normalmente
mantém-se uma pressão supra-atmosférica na fase expiratória, a pressão positiva
expiratória final (PEEP). Vale ressaltar que não existe PEEP fisiológica e que, em
algumas condições, é aceitável ventilar com PEEP = 0, ou seja, em ZEEP2,3.
Figura 12 – Fase expiratória.

1. 2 Tipos de ciclo ventilatório mecânico
A classificação dos tipos de ciclo ventilatório é feita de acordo com o grau de

participação do paciente. Eles são normalmente classificados em três tipos:
controlados (mandatórios), assistidos e espontâneos¹.
O ciclo ventilatório controlado corresponde ao ciclo em que não há a participação do

paciente. O disparo ocorre por tempo e a ciclagem é por volume (modo VCV) ou tempo
(PCV). Nos ciclos ventilatórios assistidos a ciclagem também é por volume ou tempo.
Porém, o disparo é feito pelo paciente, a fluxo ou pressão. O disparo a fluxo ou pressão
também ocorre nos ciclos espontâneos, em que há maior participação do paciente.
Nesse tipo de ciclo, a ciclagem depende do fluxo inspiratório do paciente.
Podemos subdividir os ciclos espontâneos em totalmente espontâneos ou suportados.

No modo PSV, apesar de todos os ciclos serem disparados pelo paciente e ciclados de
acordo com o fluxo inspiratório, é fornecida uma pressão de suporte, que dá um auxílio
ao paciente na fase inspiratória (Figura 13).

9
Figura 13 – Tipos de ciclo ventilatório mecânico.


10
2. Monitorização Gráfica
Normal da Ventilação
Mecânica
2.1 Gráficos escalares no modo Ventilação por Volume
Controlado (VCV)
O modo VCV é um modo controlado a volume. Ajusta-se um VC, que é a variável de
ciclagem. Após a entrega do VC ajustado o ventilador cicla (muda da fase inspiratória
para a fase expiratória). O fluxo é a variável limite, ou seja, programa-se um fluxo
inspiratório (de forma direta ou indireta - pelo ajuste do VC e do tempo inspiratório) e o
1,2
ventilador não ultrapassa o fluxo ajustado . Além disso, em alguns ventiladores, muitas
vezes é possível escolher o formato da onda de fluxo inspiratório a ser utilizada (Figura
14).
Figura 14 - Diferentes tipos de onda de fluxo inspiratório que podem ser usadas no modo VCV. A parte
verde dos gráficos representa o fluxo inspiratório, enquanto a parte laranja o fluxo expiratório. No 1º
ciclo observa-se um formato quadrado, que representa um fluxo constante (o mesmo valor de fluxo
inspiratório é entregue durante toda a fase inspiratória). O formato senoidal (2º ciclo) representa um
aumento gradual do fluxo inspiratório seguido de uma redução gradual. O 3º ciclo corresponde à onda
desacelerada ou decrescente, onde o fluxo inicia mais alto, atinge seu pico no início da inspiração e vai
reduzindo ao longo dela. O 4º e último ciclo é o ascendente, onde o fluxo inspiratório sobe
progressivamente até atingir seu pico, no final da inspiração. Os formatos mais utilizados são o 1º e o 3º.

11
Na figura 15 é possível observar cada fase do ciclo ventilatório no gráfico fluxo-tempo

do modo VCV.
Figura 15 – Fases do ciclo ventilatório no gráfico fluxo-tempo do modo VCV. Observe que o fluxo
expiratório deve retornar à linha de base (zero).
O formato quadrado de fluxo inspiratório é o mais usado em pacientes passivos, por

possuir algumas vantagens. A principal delas é permitir a monitorização da resistência
de vias aéreas, stress índex (SI) e de informações mais ricas no loop pressão-volume .
4
Em alguns ventiladores, é possível programar uma pausa inspiratória em todos os

ciclos, permitindo a monitorização contínua da pressão de platô (PPlatô) (Figura 16).
Figura 16 – Comportamento do gráfico fluxo-tempo com fluxo inspiratório constante no modo VCV sem
pausa (1º ciclo) e com pausa inspiratória (2º ciclo). Muitas vezes, quando há programação de pausa
inspiratória, o ventilador acelera o fluxo para depois realizar a pausa, mantendo o tempo inspiratório
programado. Nessa situação a ciclagem acontece por tempo. Durante a pausa inspiratória o fluxo zera,
permitindo a avaliação do componente elástico.
O volume corrente é uma variável fixa no modo VCV. As Figuras 17 e 18 ilustram o

comportamento do gráfico volume-tempo no modo VCV.

12
Figura 17 – Gráfico volume-tempo no modo VCV. O que está em verde representa a fase inspiratória,
enquanto a fase expiratória está em laranja. O volume corrente parte sempre de zero e aumenta na fase
inspiratória. Na fase expiratória o volume deve reduzir e retornar à linha de base (zero). Perceba onde
acontece cada fase do ciclo ventilatório nesse gráfico.
Figura 18 – No modo VCV, o volume corrente é o mesmo em todos os ciclos

ventilatórios, a não ser que o operador modifique o valor de ajuste ou que a pressão
de pico exceda o valor máximo programado no alarme de segurança. Observe no exemplo que no 1º ciclo
não há pausa inspiratória, enquanto no 2º ela acontece, determinando um platô no gráfico.
A pressão inspiratória no modo VCV é variável, de acordo com o VC programado e com

a impedância do sistema respiratório do paciente. Quanto maior o VC, maior será a
pressão necessária a ser gerada nas vias aéreas. A elastância pulmonar e a resistência
de vias aéreas também têm relação direta com a pressão – se houver aumento da
elastância pulmonar (redução de complacência) e/ou aumento de resistência de vias
aéreas, maior pressão terá que ser gerada para entregar determinado VC 1,2,4.
O formato do gráfico pressão-tempo no modo VCV pode variar de acordo com o

formato de fluxo inspiratório escolhido. Quando se utiliza a rampa desacelerada, o
formato fica muito similar ao dos modos controlados à pressão (quadrado). Já na
rampa quadrada de fluxo (fluxo constante), a pressão de vias aéreas sobe
progressivamente na fase inspiratória, atingindo seu valor máximo (Pressão de Pico -
PPico)2,4,5. As Figuras 19 e 20 demonstram o comportamento normal do gráfico pressão-
tempo no modo VCV com fluxo inspiratório constante, com e sem pausa inspiratória.

13
Figura 19 - Gráfico pressão-tempo no modo VCV com fluxo inspiratório constante. O que está em verde
representa a fase inspiratória, enquanto a fase expiratória está em laranja. Note que, após o disparo, a
pressão inspiratória sobe linearmente a partir da linha de base (PEEP), atingindo seu valor máximo
(PPico ou PPI). Após a ciclagem, a pressão cai progressivamente até a linha de base. No 2º ciclo, note
que a ciclagem ocorre após uma pausa inspiratória. Nesse caso, a ciclagem foi a tempo. Durante a
pausa inspiratória, se o volume corrente e tempo inspiratório total forem mantidos, a PPico irá
aumentar devido ao aumento do fluxo inspiratório. Isso não é um problema, visto que a pressão que
de fato chegará aos pulmões (PPlatô) não será modificada.
Figura 20 – Muitas variáveis podem ser monitorizadas no gráfico pressão-tempo do modo VCV com fluxo
inspiratório constante. A pressão máxima atingida nas vias aéreas, também conhecida como PPico, é a
somatória da PEEP (pressão de base) com o delta pressórico (pressão acima/além da PEEP) entregue
durante a fase inspiratória nas vias aéreas. Perceba, no 2º ciclo, que com uma pausa inspiratória
programada é possível monitorizar a PPlatô, que reflete a pressão máxima que de fato atinge os alvéolos
(pulmões), sendo, portanto, uma variável muito mais importante do que a PPico no que diz respeito à
proteção pulmonar. A diferença entre PPlatô e PEEP representa a pressão de distensão ou Driving
Pressure (DP) – a pressão necessária para promover a abertura/distensão alveolar. A DP representa a
pressão elástica do sistema respiratório, que é dada pelo VC entregue e pela elastância de pulmões e
caixa torácica. Quando maior a DP, maior a pressão elástica – ou o VC ajustado é alto e/ou a
complacência do sistema respiratório é baixa. A diferença entre PPico e Platô representa a pressão
resistiva, isto é, a pressão que foi dissipada no componente resistivo do sistema respiratório – as vias
aéreas. Quanto maior a diferença entre PPico e PPlatô, maior a pressão resistiva: o fluxo inspiratório
ajustado é alto ou a resistência de vias aéreas é alta. Em exemplos práticos, se houver aumento da DP
para um mesmo VC ajustado, significa que a elastância aumentou (complacência do sistema respiratório
reduziu). Já se houver aumento da diferença entre PPico e PPlatô para um mesmo fluxo inspiratório
ajustado, a resistência de vias aéreas aumentou.

14
O stress índex (SI) pode ser monitorizado apenas no gráfico escalar pressão-tempo do
modo VCV com fluxo inspiratório constante. O SI é um coeficiente que descreve
quantitativamente o shape (formato) do gráfico pressão-tempo em modo VCV com
fluxo inspiratório constante. Quanto mais próximo de 1 for o SI, melhor⁴. O cálculo do
SI requer um software, mas também é possível inspecioná-lo visualmente (Figura 21).
Para avaliação do SI é necessário que o paciente esteja completamente passivo na VM
e com fluxo inspiratório baixo.
Figura 21 – Monitorização do stress índex (SI). Um aumento linear da pressão na fase inspiratória indica
uma complacência constante, sugerindo recrutamento alveolar adequado (gráfico 1 - SI = 1). Uma
concavidade para cima ao final da fase inspiratória indica perda de complacência ao final da inspiração,
sugerindo sobredistensão alveolar por VC ou PEEP excessivos (gráfico 2 - SI > 1). Uma concavidade para
baixo ao longo da fase inspiratória indica aumento da complacência ao aumento de pressão,
demonstrando potencial de recrutamento (gráfico 3 - SI < 1).
Fonte: Modificado de Hess⁴.
2.2 Gráficos escalares nos modos Ventilação por Pressão

Controlada (PCV) e Ventilação por Pressão de Suporte
(PSV)
Nos modos PCV e PSV, a variável de controle é a pressão. Ajusta-se normalmente um
delta pressórico (pressão acima da PEEP) e o ventilador entrega essa pressão durante
toda a fase inspiratória. No modo PCV a ciclagem é a tempo, enquanto no modo PSV a
ciclagem é a fluxo. Nos dois modos a pressão é a variável limite, ou seja, o ventilador
1,2
não ultrapassa a pressão inspiratória programada (Figuras 22 e 23).

15
Figura 22 – Gráfico pressão-tempo nos modos PCV e PSV. O que está em verde representa a fase
inspiratória, enquanto a fase expiratória está em laranja. Perceba que, após o disparo, a pressão
inspiratória sobe rapidamente e se mantém constante durante toda a fase inspiratória até a ciclagem,
quando a pressão retorna imediatamente para a PEEP.
Figura 23 – Nos modos PCV e PSV, a PPico (ou pressão inspiratória – IPAP) será a
pressão limite, que será a soma da PEEP com o delta pressórico ajustado. Em alguns ventiladores, no
modo PCV, será ajustada diretamente a pressão inspiratória.
Uma variável muito importante e frequentemente ignorada dos modos controlados à

pressão é o rise time, que também pode ser chamado de tempo de
subida/reta/aumento, rampa, entre outros. Esse ajuste fino corresponde ao tempo que
levará para que a pressão inspiratória (IPAP) seja atingida nas vias aéreas, a partir da
PEEP⁶ (Figuras 24).
Figura 24 – Rise time/tempo de subida/reta/aumento/rampa nos modos PCV e PSV. Quanto maior o rise
time, mais tempo leva para o ventilador sair da PEEP e chegar na pressão inspiratória (IPAP), tornando a
rampa mais horizontalizada/inclinada.
Quanto menor o rise time, ou seja, o tempo que levará para a pressão sair da PEEP e
atingir a IPAP, mais rapidamente a pressão será entregue e, portanto, maior será o
fluxo inspiratório de ataque (inicial). Isso pode ser interessante para pacientes com alta
demanda ou drive ventilatório exacerbado⁶ (Figura 25).
O VC também é influenciado pelo rise time. Com o aumento do fluxo inspiratório em

um rise time mais curto (rampa mais verticalizada), haverá também aumento do VC.

16
Figura 25 – Comportamento do fluxo inspiratório conforme o ajuste de rise

time/rampa. Perceba que conforme o rise time vai aumentando, ou seja, a rampa vai
horizontalizando/inclinando, o pico de fluxo inspiratório vai diminuindo. Isso também ocasionará
menor VC.
Em modo PSV, o rise time influencia também o tempo inspiratório (Figura 26). Em PCV
isso não acontece, pois se trata de um modo ciclado a tempo (o tempo inspiratório é
fixo).
Figura 26 – Comportamento do tempo inspiratório conforme o ajuste de rise

time/rampa. Note que com o aumento dorise time (rampa mais horizontalizada/inclinada), o tempo
inspiratório aumenta.
O fluxo inspiratório nos modos controlados à pressão é livre e variável, dependendo

do delta pressórico ajustado, da impedância do sistema respiratório e do esforço do
paciente, quando houver. Normalmente, o formato do gráfico fluxo-tempo nos modos
1,2,4
PCV e PSV será desacelerado (decrescente) (Figuras 27 e 28).

17
Figura 27 – Gráfico fluxo-tempo nos modos PCV e PSV. A fase inspiratória está em verde,
enquanto a fase expiratória em laranja. O fluxo nesses modos é variável, de acordo com o delta
pressórico, impedância do sistema respiratório e esforço do paciente.
Figura 28 – Fases do ciclo ventilatório no gráfico fluxo-tempo dos modos PCV e PSV. Observe que o fluxo
expiratório deve retornar à linha de base (zero).
Tanto no modo PCV quanto no modo PSV, pode-se realizar a pausa inspiratória
manual. Porém, normalmente os objetivos são diferentes. No modo PCV, se o paciente
está passivo, o objetivo é o mesmo que no modo VCV – obter a PPlatô e a DP para
calcular a complacência do sistema respiratório e determinar se a VM está segura para
o paciente⁴. Quando o paciente está interagindo, como no modo PSV, o objetivo da
pausa, além de avaliar se PPlatô e DP estão adequadas, é mensurar o esforço
inspiratório por meio do índice de pressão muscular (PMI = PPlatô – PPico) 7 . Vale
ressaltar ainda que, no modo PCV, se o tempo inspiratório ajustado for suficiente para
que o fluxo inspiratório chegue a zero (retorne à linha de base), significa que a pressão
de vias aéreas e de pulmões se equilibraram e, portanto, a PPlatô será igual à PPico⁴
(Figura 29).

18
Figura 29 – Alguns ventiladores permitem realizar uma pausa inspiratória nos modos PCV e PSV para
obtenção da PPlatô. No modo PCV, ainda, se o fluxo inspiratório atingir a linha de base (zero), como no 2º
ciclo, é o mesmo que uma pausa inspiratória. Nessa situação, a pressão de vias aéreas (PPico) se igualou
à pressão de alvéolos (PPlatô).
O VC é variável nos modos PCV e PSV, dependendo do delta pressórico ajustado, da

impedância do sistema respiratório e do esforço respiratório do paciente. O
comportamento do gráfico volume-tempo nos modos PCV e PSV estão ilustrados nas
Figuras 30 e 31.
Figura 30 – Gráfico volume-tempo nos modos PCV e PSV. Não há muita diferença em relação ao
modo VCV, exceto pelo fato de que o VC pode mudar de um ciclo para outro.

19
Figura 31 – Quando realizada uma pausa inspiratória (2º ciclo), será observado um
platô no gráfico volume-tempo. Isso também ocorrerá nas situações em que o tempo inspiratório, no
modo PCV, for suficiente para o fluxo inspiratório zerar (chegar à linha de base).
2.3 Loops em ventilação mecânica: pressão-volume e

fluxo-volume
Os loops são gráficos que demonstram a relação entre duas variáveis. Os mais
importantes e monitorizados pelos ventiladores mecânicos são o loop pressão-volume
(PxV) e o loop fluxo-volume (FxV).
O loop PxV demonstra a relação entre a variação de pressão e a variação de volume.

Portanto, no modo VCV com fluxo constante, como a pressão é variável, esse loop
reflete a complacência do sistema respiratório 8,9. As figuras 32 e 33 demonstram o
comportamento normal desse loop em modo VCV com onda quadrada de fluxo.
Figura 32 – Loop PxV no modo VCV com fluxo constante, que representa a
complacência do sistema respiratório. Em verde, observa-se a alça inspiratória. Em laranja, a alça
expiratória. Observe que existe uma diferença entre a fase inspiratória e expiratória. Essa diferença é
chamada de Histerese e ocorre porque na fase expiratória há maior variação de volume para uma
mesma variação de pressão. Isso acontece devido à característica elástica dos pulmões, que
apresentam tendência de retorno à posição original, não necessitando de tanta pressão para a saída do
ar quanto necessitam para a entrada.

20
Figura 33 – Identificando VC, PEEP e PPico no loop PxV. Traçando-se uma reta entre o início e o final
da fase inspiratória, é possível identificar o trabalho inspiratório (distância entre a reta e a maior
concavidade da alça inspiratória) e o trabalho expiratório (distância entre a reta e a maior
concavidade da alça expiratória).
Em modo VCV com fluxo constante é possível identificar o ponto de inflexão inferior
(LIP - Figura 34) e o ponto de inflexão superior (UIP – Figura 35). O LIP sempre estará
presente, enquanto o UIP somente estará presente em situações de sobredistensão
8,9
pulmonar .

21
Figura 34 – O ponto de inflexão inferior (LIP) é o ponto de encontro entre duas

tendências de reta, que acontece na fase inicial da inspiração. Perceba que na fase
inicial da inspiração (abaixo do LIP), para uma determinada variação de pressão, ocorre pouco ganho de
volume. Isso acontece porque a complacência é baixa e devido ao componente resistivo do sistema
respiratório. A partir do LIP a tendência da reta muda. Para uma mesma variação de pressão, tem-se
muito mais ganho de volume, demonstrando que a complacência aumentou. Vamos usar a analogia de
um balão. Quando vazio, o balão tem muita elastância (isto é, pouca complacência), sendo necessário
gerar muita pressão para colocar pouco volume de ar em seu interior. À medida que o balão ganha
volume, ele fica mais complacente (mais fácil de encher) e passa a ganhar volume com menor
necessidade de pressão. Isso também acontece com os pulmões. O LIP sempre ocorrerá, mas pode
estar deslocado para a direita nas situações de redução da complacência do sistema respiratório, por
exemplo. O ajuste de uma PEEP adequada pode melhorar a complacência, deslocando o LIP para a
esquerda.
Figura 34 – O ponto de inflexão superior (UIP) é o ponto de encontro entre duas

tendências de reta na fase final da inspiração e só ocorrerá na presença de sobredistensão pulmonar.
Note que na fase final da inspiração a tendência da reta muda. Para uma mesma variação de pressão,
tem-se pouco ganho de volume, demonstrando que a complacência caiu ao final da fase inspiratória.
Vamos usar a analogia do balão novamente. Se você enche muito o balão, chega um ponto em que
mesmo que você gere muita pressão, ele ganha pouco volume. Isso acontece porque você excedeu o
limite elástico do balão e ele está prestes a romper. O mesmo pode ocorrer nos pulmões. É por isso que o
UIP é conhecido como a “zona perigosa” da VM e não podemos permitir a ventilação acima dele.
Em PCV e PSV o comportamento do loop PxV é diferente. Como são modos em que a
pressão inspiratória é constante, a complacência só poderá ser analisada de maneira
indireta, pela reta traçada entre o ponto inicial e final da inspiração (Figura 35). Além
disso, observaremos algo parecido com uma “parede” de pressão, já que a pressão
inspiratória não ultrapassará o valor ajustado. Assim, não será possível analisar LIP
nem UIP 8,9.

22
Figura 35 – Comportamento normal do loop PxV em modo PCV e PSV. Observe que rapidamente (a
depender dorise time) a pressão saida PEEP e atinge a pressão inspiratória, que se mantém constante.
Quando o paciente interage na ventilação mecânica, muitas vezes será possível

observar uma alça à esquerda da PEEP (Figura 36). Isso acontece devido à queda de
pressão gerada pelo esforço do paciente. Entretanto, se essa alça estiver muito
evidente, representará delay de disparo, ou seja, um atraso do ventilador em iniciar o
ciclo ventilatório frente a um esforço do paciente 8,9.
Figura 36 – Esforço inspiratório gerando uma queda de pressão abaixo da PEEP com um delay de
disparo.

23
O loop fluxo-volume é bastante usado para a identificação de distúrbios obstrutivos8,9.

O comportamento nomal desse loop está demonstrado na figura 37.
Figura 37 – Loop FxV no modo PCV (1º gráfico) e no modo VCV com fluxo inspiratório constante (2º
gráfico). Em verde, a alça inspiratória, em laranja a alça expiratória. Note que o fluxo expiratório sempre
atinge um pico e reduz progressivamente, retornando à linha de base antes do início da fase inspiratória.
Em pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, serão observadas alterações

especialmente na fase expiratória do loop FxV (Figura 38). Em alguns deles, será
observada redução do pico de fluxo expiratório e ausência de retorno do fluxo à linha
de base, demonstrando atraso no esvaziamento pulmonar como um todo. Em outros, o
pico de fluxo expiratório estará pouco reduzido ou normal, porém será seguido de um
platô, demonstrando atraso no esvaziamento de pequenas vias aéreas .
10,11
Figura 38 – Diferentes padrões de obstrução no loop fluxo-volume. No gráfico à esquerda observa-se

pico de fluxo expiratório normal, porém seguido de um platô sem retorno do fluxo à linha de base,
demonstrando atraso no esvaziamento de pequenas vias aéreas. À direita, observa-se redução do pico
de fluxo expiratório e ausência de retorno do fluxo à linha de base, demonstrando atraso no
esvaziamento pulmonar como um todo.

24
3. Considerações Finais
A monitorização gráfica traz informações fundamentais para ajustes mais
individualizados da ventilação mecânica, evitando assincronias paciente-ventilador e
melhorando os desfechos dos pacientes. Esses dois primeiros capítulos fazem parte do
e-book “Assincronias paciente-ventilador”.
Tem interesse em aprender mais? Clica aqui.

25
Referências
1. Carvalho, C. R. R. de, Junior, C. T. & Franca, S. A. III Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias.
Jornal Brasileiro de Pneumologia 33, S54–S70 (2007).
2. Walter, J. M., Corbridge, T. C. & Singer, B. D. Invasive Mechanical Ventilation. Southern
Medical Journal 111, 746–753 (2018).
3. Ahmed, S. & Athar, M. Mechanical ventilation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and bronchial asthma. Indian Journal of Anaesthesia 59, 589
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Motorização Gráfica

Esse material foi produzido por Aline Almeida Gulart e

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2.1 Gráficos escalares no modo ventilação por volume controlado (VCV) 10

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Já a fase expiratória depende da abertura da válvula exalatória, para que assim o

1. 1 Fases do ciclo ventilatório mecânico

Na fase 1 ocorre o disparo, que compreende o início da fase inspiratória no ventilador

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Figura 3 – Disparo a tempo.

No disparo a fluxo, o ventilador mecânico mantém um fluxo de base. Ajusta-se um

Recomenda-se o ajuste de uma sensibilidade de 1 a 2 L/min, ou o valor mais sensível

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Figura 4 – Disparo a fluxo.

É importante ressaltar que algumas marcas de ventiladores podem modificar a

O disparo à pressão também ocorre de acordo com um limiar de sensibilidade

Figura 5 – Disparo à pressão.

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Figura 7 – Fase inspiratória.

A ciclagem compreende a terceira fase do ciclo ventilatório mecânico (Figura 8). É

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Na ciclagem a tempo, programa-se um tempo inspiratório e o ventilador cicla (termina

Figura 9 – Ciclagem a tempo.

A ciclagem a volume também ocorre em ciclos controlados ou assistidos e é

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Figura 10 – Ciclagem a volume.

Antigamente, os ventiladores vinham com uma configuração fixa de ciclagem a fluxo,

Figura 11 – Ciclagem a fluxo.

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não ocorre à pressão. Nesses modos, a pressão é a variável limite. O ventilador

Figura 12 – Fase expiratória.

1. 2 Tipos de ciclo ventilatório mecânico

A classificação dos tipos de ciclo ventilatório é feita de acordo com o grau de

O ciclo ventilatório controlado corresponde ao ciclo em que não há a participação do

Podemos subdividir os ciclos espontâneos em totalmente espontâneos ou suportados.

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Figura 13 – Tipos de ciclo ventilatório mecânico.

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Na figura 15 é possível observar cada fase do ciclo ventilatório no gráfico fluxo-tempo

O formato quadrado de fluxo inspiratório é o mais usado em pacientes passivos, por

Em alguns ventiladores, é possível programar uma pausa inspiratória em todos os

O volume corrente é uma variável fixa no modo VCV. As Figuras 17 e 18 ilustram o

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Figura 18 – No modo VCV, o volume corrente é o mesmo em todos os ciclos

A pressão inspiratória no modo VCV é variável, de acordo com o VC programado e com

O formato do gráfico pressão-tempo no modo VCV pode variar de acordo com o

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2.2 Gráficos escalares nos modos Ventilação por Pressão

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Uma variável muito importante e frequentemente ignorada dos modos controlados à

O VC também é influenciado pelo rise time. Com o aumento do fluxo inspiratório em

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Figura 25 – Comportamento do fluxo inspiratório conforme o ajuste de rise

Figura 26 – Comportamento do tempo inspiratório conforme o ajuste de rise

O fluxo inspiratório nos modos controlados à pressão é livre e variável, dependendo

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O VC é variável nos modos PCV e PSV, dependendo do delta pressórico ajustado, da

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2.3 Loops em ventilação mecânica: pressão-volume e

O loop PxV demonstra a relação entre a variação de pressão e a variação de volume.