 Terapia de Higiene Brônquica

 CONCEITO:  Uso de técnicas não invasivas de depuração

das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e
depuração de secreções e melhorar o intercâmbio gasoso

  ► Bons resultados exigem:

  o conhecimento da fisiologia normal e anormal;
  a avaliação e seleção cuidadosa do paciente;
  definição clara dos objetivos terapêuticos;
  Aplicação rigorosa dos métodos adequados; e,
  Avaliação contínua do seguimento. Terapia de Higiene
Brônquica
 Fisiologia da depuração das vias aéreas
 ► DEPURAÇÃO NORMAL:  Requer: ► Vias aéreas
patentes; ► Atividade mucociliar funcional ( da laringe
até os bronquíolos respiratórios); ► Tosse eficaz
(reflexo protetor importante).
  O muco é originário das células caliciformes e das
glândulas submucosas;

   Direção do muco: ► → traquéia → laringe → onde

será deglutido ou expectorado;  Tosse normal (fases):
► Irritação (estímulos inflamatório, mecânico, químico
e térmico); ► Inspiração (1 a 2l); ► Compressão
( fechamento da glote e contração forçada dos músculos
expiratórios); ► Expulsão (fluxo expulsivo violento do ar
dos pulmões) Fisiologia da depuração das vias aéreas
 DEPURAÇÃO ANORMAL:
  Decorrente de qualquer anormalidade que altere a
patência das vias aéreas, a função mucociliar ou a eficácia
do reflexo da tosse, causando retenção de secreções;
  Algumas intervenções terapêuticas podem acarretar
também depuração anormal.
   A retenção de secreções pode causar obstrução:
 ► PARCIAL (restringe o fluxo aéreo, aumentando o
trabalho respiratório, aprisiona o ar e leva a desequilíbrios
V/Q);
 ► TOTAL (tamponamento mucoso → atelectasia e shunt);
 A retenção de secreções pode causar ainda infecções;
 Qualquer fator que comprometa o reflexo normal da
tosse ocasiona depuração anormal. Fisiologia da
depuração das vias aéreas
 MECANISMOS QUE COMPROMETEM O REFLEXO DA TOSSE:
Compressão das vias aéreas Obstrução das vias aéreas
Fraqueza da musculatura abdominal Expulsão Via aérea
artificial Fraqueza muscular abdominal Cirurgia
abdominal Compressão Dor Disfunção neuromuscular
Restrição pulmonar Restrição abdominal Inspiração
Anestesia Depressão do SNC Analgésicos

 9 Doenças associadas a depuração anormal

 ► Obstrução interna ou compressão externa da luz das
VA (corpos estranhos, tumores, anomalias torácicas
congênitas ou adquiridas);
 ► Obstrução interna (hipersecreção de muco, alterações
inflamatórias ou broncoespasmo, asma, brônquite
crônica e infecções
 Objetivos gerais e indicações Desobstrução :
 ► Objetivo principal:  Auxiliar na mobilização e remoção de
secreções retidas, com o propósito final de melhorar o
intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório;

  Objetivos gerais e indicações

 ► INDICAÇÕES DA TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA: Prevenção
de retenção de secreções Fibrose Cística Bronquiectasia
Bronquite crônica Síndromes Discinésicas Doença aguda
(paciente imobilizado, paciente no pós-operatório,
exarcebações da DPOC) Doença crônica (Fibrose cística,
distúrbios neuromusculares) Tratamento de condições crônicas
com secreções copiosas Secreções copiosas IRA com retenção
de secreções Atelectasia lobar aguda Anormalidades V/Q
causadas por pneumopatia Tratamento de condições agudas
 Vibração manual ( frequência de 8 a 20 a
25 Hz ) ou mecânica ( 20 a 40 Hz );

 Aplicada associada a drenagem postural ,

a compressão e à percussão;

 A vibração e a vibrocompressão ou
compressão devem ser aplicadas no
sentido do movimento das costelas, sem
deslocamento das mãos durante sua
aplicação.
Fonte: www.unifesp.com.br
 Aplicada sobre todo o tórax ( lactente )
simultaneamente a outras técnicas.

 Ou aplicada sobre segmentos acometidos localizados

no adulto, adolescente e criança maior.

.
 Efeito limitado nos casos de pacientes com parede torácica
restrita.

 Osteoporose, , osteomielite, hemoptise, broncoespasmo,

queimaduras, enfisema subcutâneo, enxertos de pele ou
pontos cirúrgicos recentes, colocação recente de
marcapasso, doenças pleuríticas, fraturas de
costelas,contusão pulmonar
 As vibrações se propagam por ondas de pressão tão
mais rapidamente quanto mais próximas estão umas
das outras em função da densidade do meio.
 O “Pulmão”é um meio composto:
• Sólidos : ossos e músculos
• Matéria Elástica : tecido pulmonar
• Ar
.
 Flutter

 Shaker

 Acapella
 O Flutter e o Shaker possuem o mesmo
princípio de funcionamento, sendo o segundo
de fabricação nacional;
 Impõe uma pressão positiva expiratória
rítmica por meio de uma esfera que rola
sobre a lateral de um cone, a partir da
pressão do ar expirado.

 Promove oscilações de pressão positiva nas

vias aéreas.
 A esfera de metal ofereçe uma resistência
ao ar expirado, promovendo uma pressão
positiva de até 30 e uma vibração de até
26hz, além de uma aceleração intermitente
do fluxo expiratório.
 Os efeitos da vibração/oscilação podem ser obtidos
alterando-se o ângulo do aparelho .

 Flutter para cima – pressão e frequência de

oscilação;

 Flutter para baixo –  pressão e frequência de

oscilação.
 Â Pressão Frequência

> 30 12-75 15-32

0 (zero) 10-70 9-22

< 30 8-60 2-10

 Posição sentada, inspiração profunda e com pausa, antes
da expiração no aparelho;

 Realiza 10 a 15 ciclos respiratórios seguidos de sopro ,

seguida de huffing ( tempo total de 15 a 20 min );

 Bochechas contraídas – impede que ondas de pressão se

dissipem na cavidade bucal;

 A inclinação do aparelho é subjetiva e individual

( depende do volume pulmonar, elasticidade dos tecidos,
grau de obstrução ), e o huffing deve ser feito somente
qdo a secreção estiver nas vias aéreas proximais.
 Posição sentada, com tronco inclinado
anteriormente;
 Realiza:
4 -5 respirações no volume corrente ;
+ 2 vezes inspiração profunda, com pausa e
expiração até o volume residual;
+ 2 respirações diafragmáticas seguidas de
Huffing.
 Inclina para cima o aparelho ao final da
expiração para maximizar a vibração ( relato
de pacientes );

 Melhor  é aquele que gerar > vibração;

 O bucal do Flutter é > que o do shaker, o que

parece permitir que a glote mantenha-se
aberta
 Combinação de :

 Inspiração máxima prévia, com pausa;

 Expiração lenta contra resistência (pressão
positiva );
 Oscilação mecânica do fluxo de ar expirado.
 Portátil e de fácil entendimento;

 Evita o colapso brônquico durante a fase

expiratória;

 Variações rítmicas do calibre dos brônquios levam

a uma oscilação das paredes;

 Variações repetidas do fluxo de ar favorecem o

descolamento e a mobilização do muco.
Obstruções importantes com ou sem suspeita
de instabilidade da parede brônquica e
colapso expiratório.
 As mesmas da pressão positiva: hemoptise,
enfisema, pneumotórax, patologias
cardiovasculares;

 Comprovação da transmissão da pressão e

vibração até a 8ª geração da árvore
traqueobrônquica. O que acontece no pulmão
distal e periférico??
 Ação isolada parece insuficiente;

 Coadjuvante mecânico que não parece substituir por si só as técnicas

de higiene brônquica;

 Melhor tolerância e modo de ação mais amplo que o EPAP;

 Oscilação na frequência dos batimentos dos cílios;

 1- Formas  2- Formas Não-
Convencionais Convencionais

1. Percussão 1. Flutter e
2. Vibração variantes
3. Compressão 2. PAP ( pressões
4. Vibrocompressão positivas )
 Remoção de secreções

PEEP produz abertura das vias aéreas na expiração

 Ventilação Colateral

Fluxo de gás em unidades obstruídas por acúmulo de

secreções

Pressão positiva atrás da obstrução  impulso

mecânico sobre o muco.
1. Drenagem postural
2. Drenagem autogênica
3. Expiração lenta e total com a glote aberta em
decúbito lateral ( ELTGOL )
4. Aceleração do fluxo expiratório ( AFE )
 Princípio Anterior: a gravidade.

 Princípio Atual : Um volume inspiratório

suficiente é indispensável para permitir a
modulação do fluxo expiratório e o
deslocamento de secreções brônquicas. A
variação dos fluxos inspiratórios e
expiratórios ( escoamento bifásico da
mucosa brônquica ).
 Técnica passiva em que o paciente é colocado em
posições que permitam a drenagem da árvore
respiratória pela ação da gravidade.

 Limitada pelas inúmeras contra-indicações clínicas,

que impedem o posicionamento ótimo para a
drenagem postural.
 Não podemos excluir totalmente o efeito
coadjuvante da DP.
 A DP é eficaz na presença:

• Secreções brônquicas de volume significativo;

• Secreções com baixa viscosidade

• Localizadas nos grandes troncos brônquicos

( traquéia e brônquios fontes ) – 150 ml do VC.

.
 Indicação clássica para o esvaziamento cavitário:
abscessos, bronquiectasias, bronceles, discinesias
traqueobrônquicas;

 Pode ser útil no paciente intubado com abundante

secreção.
Fonte:POSTIAUX, Guy. Fisioterapia Respiratória Pediátrica: o tratamento guiado por ausculta
pulmonar. ArtMed, Porto Alegre:
 PIC > 20 mmHg;
 Lesões de cabeça e pescoço não estabilizadas;
 Hemorragia ativa com instabilidade
hemodinâmica;
 Cirurgia de coluna recente;
 Hemoptise aguda;
 Empiema;
 Fístula broncopleural;
 Edema agudo de pulmão + ICC;
 Derrames pleurais volumosos e embolia pulmonar;

 Pacientes idosos, confusos e ansiosos;

 Fratura de costela, com ou sem tórax instável;

 Ferida cirúrgica ou tecido de cicatrização.

1. Drenagem postural
2. Expiração lenta e total com a glote aberta em
decúbito lateral ( ELTGOL )
3. Drenagem autogênica
4. Aceleração do fluxo expiratório ( AFE )
 Idealizada pelo grupo belga liderado pelo
fisioterapeuta GUY POSTIAUX, a partir de
observações estetoacústicas clínicas
( comprovadas através de estudos ) da
mobilização contragravitacional das
secreções nas vias aéreas médias e
periféricas.
Fonte: POSTIAUX, Guy. Fisioterapia Respiratória Pediátrica: o tratamento guiado por
 Região obstruída ( localizada pela ausculta ) é
posicionada em decúbito infralateral;

 A manobra começa com a expiração lenta

partindo do nível ventilatório de repouso
( CRF ) e prossegue até o volume residual;

 Expiração pela boca com a glote aberta

( bucal ).
 Técnica ativo-passiva ou ativa = paciente realizada de
forma independente ou o fisioterapeuta ajuda na
desinsuflação;

 10 a 15 minutos de cada lado - duração de acordo

com a escuta dos ruídos na boca;

 Fase de manutenção : 01 vez ao dia.

Fonte: Apostila do Curso Internacional de Fisioterapia Respiratória e Ausculta Pulmonar.Guy
Postiaux. Gramado, RS: Brasil, 2000. p 118.
 O mediastino é arrastado pelo seu próprio peso e
desce de 1 a 2 cm em direção ao plano de apoio;
 A gravidade age diretamente sobre o tecido
pulmonar;
 O diafragma infralateral sofre a pressão da massa
visceral abdominal e ocupa uma situação mais cranial
dentro da caixa torácica.
 Obstruções brônquicas médias;

 Pacientes cooperantes e > 10-12 anos;

 Pacientes crônicos com discInesia

traqueobrônquica;

 Pacientes broncorreativos.
 Mobilização contragravitancional das
secreções brônquicas em DL  fisiologia da
ventilação e da respiração das regiões
dependentes;

 Depuração efetiva das secreções das regiões

distais e periféricas por meio da expiração
lenta.
1. Drenagem postural
2. Expiração lenta e total com a glote aberta em
decúbito lateral ( ELTGOL )
3. Drenagem autogênica
4. Aceleração do fluxo expiratório ( AFE )
 1º - Efeito da desinsuflação obtido por uma
expiração prolongada no VRE;

2º - Alternância de expansão-compressão
pulmonar ;

 Os 2 efeitos 1- Hiperventilação regional.

 Hiperventilação regional

Estimula SNSimpático

Libera catecolaminas

Estimulam a atividade ciliar

 velocidade de depuração
1. Drenagem postural
2. Drenagem autogênica
3. Expiração lenta e total com a glote aberta em
decúbito lateral ( ELTGOL )
4. Ciclo Ativo da Respiração
5. Aceleração do fluxo expiratório ( AFE )
 Consiste de três fases ventilatórias:

1- Controle da respiração – respiração diafragmática.

2- Exercícios de expansão torácica - inspiração profunda com

ou sem percussão ou vibração;

3- TEL –expiração lenta prolongada até o VR.

 Fase 1 : Controle Respiratório
Respiração diafragmática usando o volume corrente
normal. Tempo necessário para o paciente relaxar.

 Fase 2: Expansão Torácica

Inspiração profunda até a capacidade pulmonar total,
seguida de pausa. Expiração passiva, associada ou não
à vibração ou percussão.
 Fase 3 : TEL
Expiração lenta total até o volume residual.

 Fase Final : Huffing ( bucal ) intercalado com o

controle respiratório, para evitar qualquer  na
obstrução ao fluxo aéreo.
 Sentado ou nas posições de drenagem;

 Adaptar às necessidades individuais, através da

modulação de cada fase;

 Controle respiratório essencial entre os huffs, e

entre as fases para evitar efeito “reflexo de
recolhimento ou de insuflação;
 Pode ser usada a partir de 3 - 4 anos, e de forma
independente a partir dos 8 – 10 anos;

 Pode ser usada em pacientes com refluxo

gastroesofâgico.

 Cuidado ao aplicar em pacientes com

hiperatividade brônquica ou em pós-operatório.
1- Forma Direta 2- Forma Indireta -
Aspiração de
secreções
 Técnicas Expiratórias
Forçadas
3- Insuflador/
exsuflador mecânico
 Tosse dirigida ( TD ) e

 Tosse provocada ( TP )

 Técnica de Expiração
Forçada ( TEF ) ou Huffing
 Tosse Provocada
 Tosse Dirigida
 Técnica de Expiração Forçada

Todas incluem o aparecimento de um ponto de igual

pressão ( PIP ) no trajeto brônquico. Deslocam
secreções das vias aéreas proximais.
 Tosse produtiva;

 Tosse improdutiva ( após vários testes ) ou seca

( RGE, infecções virais das VAS em fase não-
secretiva )
 Tosse crônica ( > 3 a 4 semanas ) – asma, infecções
recidivantes, fibrose cística, tabagismo...;

 Tosse sibilante;
 1ª Etapa: Inspiração

 2ª Etapa: Fechamento da Glote

 3ª Etapa:  Pressões Intratorácica e Intra-abdominal

 4ª Etapa: Abertura da Glote e Expulsão

 Inspiração de volume > ou igual a 60% da
capacidade vital, sendo necessária a
extensão do tronco;

 Cada esforço inspiratório gera de 2 a 6 tosses

por esforço expiratório.
 Pausa no pico da inspiração , antes da fase
expiratória;

 Fechamento das pregas vocais para preparar músculos

abdominais e intercostais a  a pressão intratorácica,
tornando-a positiva e distal à glote.
 Contração ativa dos músculos abdominais
e intercostais;

 Movimentação ativa do tronco em flexão.

 O paciente deve ser capaz de tossir 3 a 6
vezes com esforço expiratório;

 VEF1 de pelo menos 60% da CV.

 Pode ocasionar :

- Colapso brônquico, tônus dos músculos lisos

brônquicos, hipoxemia e atelectasia;

- Fadiga;

- Retenção periférica de secreções – processo

infeccioso;

- Hipersecreção reacional, por irritação brônquica.

 Interação gás-líquido;

 O muco é mobilizado para cima, contra a gravidade,

pela esteira mucociliar e impulsionado para cima pela
ação da tosse ;
 Tosse dirigida ( TD ): é a tosse voluntária a
qual é solicitada, mas que necessita de
assistência.

 Tosse provocada ( TP) : é a tosse reflexa,

realizada quando o paciente é incapaz de
cooperar, ou quando a TD é ineficaz.
Fundamentam-se nos princípios de um  da
velocidade das partículas de ar, no segmento
proximal, resultante da existência do ponto
de igual pressão sobre o trajeto brônquico.
Seu desencadeamento é fundamentado no mecanismo
de tosse reflexa induzida pela estimulação dos
receptores mecânicos situados na parede da traquéia
extratorácica.
 Decúbito dorsal ou
ventral ( a partir
do 3º mês ),
sempre com apoio
abdominal.
 Realizar somente três horas após a última refeição;

 Não realizar nos casos de afecções laríngeas;

 Realizar de forma progressiva, observando a resposta

da criança.
 Quando o paciente não conseguir produzir
uma tosse eficaz, pode ser aplicada uma das
técnicas para incrementar a tosse ativa;

 Entretanto o paciente não é dispensado do

papel ativo de tossir.
 Consiste de uma expiração forçada a alto, médio
ou baixo volume pulmonar com a glote aberta;

 Gera pressões intratorácicas ( 203 l/min )< que as

da tosse ( 288 l/min );

 Semelhante à tosse, podendo ocasionar os

mesmos efeitos deletéricos.
 Altos volumes – desloca secreções das vias
aéreas proximais;

 Médios e baixos volumes – desloca

secreções das vias aéreas periféricas ;

 O huffing estabiliza as paredes brônquicas

colapsáveis, o fluxo expiratório em
pacientes com obstrução sem causar
colapso alveolar
1- Forma Direta 2- Forma Indireta -
Aspiração de
secreções
 Técnicas Expiratórias
Forçadas
3- Insuflador/
exsuflador mecânico
 Tosse dirigida ( TD ) e ou hiperinsuflação
pulmonar
 Tosse provocada ( TP )

 Técnica de Expiração
Forçada ( TEF ) ou Huffing
 Usada em pacientes com via aérea artificial,
que são mecanicamente ventilados ou que
têm uma traqueostomia;

 Promove a mobilização de secreções das vias

aéreas e,

 Insuflação de áreas pulmonares colapsadas.

A pressão positiva auxilia na distribuição homogênea
da ventilação pulmonar por meio da ventilação
colateral.

Por manter as vias aéreas abertas e prolongar o

fluxo de ar durante a expiração, a pressão positiva
expiratória final promove o deslocamento da
secreção em direção as vias aéreas centrais.

A remoção da secreção associada a uma diminuição

do aprisionamento aéreo e melhora da distribuição
da ventilação, contribui para manter a hematose.
 Pode ser oferecida utilizando-se um ambu,
conectado ao oxigênio;

 Recomendado o uso de um manômetro de pressão

para monitorização;

 Uma válvula de PEEP pode ser instalada para

manter a pressão expiratória final positiva;

 Pode-se utilizar uma solução salina para fluidificar

as secreções.
 Necessário duas pessoas:
O primeiro fisioterapeuta:

 Comprime a bolsa de ventilação manual,

mantêm uma pausa ( ventilação colateral ) e
descomprime rápido ( gerar alto fluxo
expiratório );
 O segundo fisioterapeuta:

 Fornece compressão torácica com shaking

ou vibração para otimizar a mobilização
da secreção;

 Inicia a compressão imediatamente antes

que a pressão de insuflação seja liberada
e deve continuar até o fim da fase
expiratória.
.
1-Inspiração lenta e sustentada:
 Recruta a ventilação colateral, promovendo
mobilização de secreções;

 Intensifica a interdependência para ajudar na

reexpansão de segmentos atelectásicos;

 Melhora a troca gasosa;

 Avalia e melhora a complacência.

.
 Remoção de secreções;

 Expansão de segmentos atelectasiados;

 Avaliação da complacência pulmonar;

 Melhora da complacência pulmonar.

Fonte: POSTIAUX, Guy. Fisioterapia
Respiratória Pediátrica: o tratamento
guiado por ausculta pulmonar. ArtMed,
Porto Alegre
1- Considerando os efeitos do posicionamento e da
mobilização no transporte de oxigênio tecidual em
pacientes, é CORRETO afirmar:
(A) A distribuição da ventilação e perfusão é influenciada,
principalmente, pela gravidade, não ocorrendo alteração
com a posição do corpo.
(B) A perfusão no pulmão verticalizado é igual tanto nas
bases quanto nos ápices.
(C) A posição de decúbito dorsal, comumente assumida
pelos pacientes hospitalizados, é considerada não
fisiológica e está associada a reduções significativas nos
volumes e fluxos pulmonares.
(D) Na posição de decúbito ventral, ocorre uma diminuição
da excursão diafragmática e, consequentemente, da
ventilação.PROVA DE FISIOLOGIA PULMONAR, FISIOPATOLOGIA PULMONAR E RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS – Cad. 1
2-Em relação às alterações anatomopatológicas na Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), é INCORRETO
afirmar:
(A) Há destruição da parede alveolar e aumento da
atividade oxidativa.
(B) Há diminuição das glândulas brônquicas e das células
caliciformes com diminuição da secreção brônquica.
(C) Ocorre alteração da elasticidade do parênquima
pulmonar com perda da sustentação das pequenas vias
aéreas que se colabam e obstruem o fluxo gasoso.
(D) Ocorre inflamação das vias aéreas com predomínio de
macrófagos, linfócitos e neutrófilos nos bronquíolos
PROVA DE FISIOLOGIA PULMONAR, FISIOPATOLOGIA PULMONAR E RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS – Cad.
3-De acordo com os conceitos de volumes e capacidades
pulmonares, é INCORRETO afirmar:
 (A) A Capacidade Vital (CV) é a somatória dos valores
obtidos com uma inspiração máxima seguida por uma
expiração também máxima, porém forçada.
 (B) As capacidades pulmonares incluem dois ou mais
volumes pulmonares.
 (C) O volume residual (VR) corresponde à quantidade de
ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração
passiva a partir de uma inspiração máxima.
 (D) Os volumes pulmonares são subdivisões da Capacidade
Pulmonar Total (CPT).
4- Para uma perfeita troca gasosa, é necessário um íntimo
contato da unidade alveolar com o capilar pulmonar, além
de uma quantidade adequada de ar fresco inspirado e uma
adequada taxa de fluxo sanguíneo. Conforme esses
princípios fisiológicos, caracterizados pela relação
ventilação-perfusão (V/Q), é INCORRETO afirmar que
(A) as alterações do tipo “shunt” ocasionam as mais
significativas reduções de PaO2.
(B) as alterações do tipo espaço morto ocasionam uma
redução da PaO2, porém a PaCO2 pode não estar muito
diferente do normal pelo fato da maior solubilidade do CO2.
(C) em situações de hipoventilação, somente a PaCO2 se
encontrará aumentada.
(D) em situações de hipoventilação, tanto a PaO2 quanto a
PaCO2 estarão alteradas.