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RESUMO
Recomendaes para a atuao do fisioterapeuta em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal so fundamentais, pois esses profissionais so responsveis pela reabilitao de pacientes graves.
A reabilitao inclui desde a avaliao e
preveno de alteraes cintico funcionais s intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora), controle
e aplicao de gases medicinais, cuidados
da ventilao pulmonar mecnica invasiva e no invasiva, protocolos de desmame
e extubao, insuflao traqueal de gs,
protocolo de insuflao/desinsuflao do
balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros. Com o objetivo de
propiciar a recuperao do doente e seu
INTRODUO
A atuao de fisioterapeutas especialistas nas reas de cuidados intensivos peditricas e neonatais recente no Brasil, com difuso dos cursos e treinamentos nessas reas
principalmente a partir do ano 2000. Atualmente existem diversos cursos pelo Brasil
que formam fisioterapeutas para atuao clnica e cientfica nessas reas. Em fevereiro
de 2010, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria publicou, em dirio oficial,(1) a
obrigatoriedade de especializao em neonatologia e pediatria para atuao de fisioterapeutas nas respectivas reas hospitalares. Essa evoluo na qualificao dos fisioterapeutas contribuiu para a segurana dos pacientes em unidades de terapia intensiva
(UTI) peditrica e neonatal.
O fisioterapeuta que atua nessas reas responsvel pela avaliao e preveno
cintico funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessrio)
assim como por intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora).
Tambm atua junto equipe multiprofissional no controle e aplicao de gases medicinais, ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva e no invasiva (VNI), protocolos de desmame e extubao da VPM, insuflao traqueal de gs, protocolo de insuflao/desinsuflao do balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros.
Nesse contexto, importante a elaborao de recomendaes que orientem os fi-
120 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
Prognstico
Diagnstico
Diagnstico diferencial/
prevalncia de sintomas
1A
Reviso sistemtica
(com homogeneidade)
de ensaios clnicos
controlados e
randomizados
1B
Estudo de coorte
(contempornea ou prospectiva)
com poucas perdas
1C
Resultados teraputicos
do tipo tudo ou nada
Reviso sistemtica
(com homogeneidade) de
estudos de coorte
2A
2B
2C
3A
3B
Relato de casos (incluindo Srie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de
Srie de casos, ou padro de
coorte ou caso-controle de menor qualidade)
referncia pobre ou no independente referncia superado
menor qualidade)
Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
Traduzido e modificado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendations. Disponvel em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.(2)
I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 121
a reviso dos artigos includos e excludos, do grau de recomendaes, e a redao final do documento.
Critrios de incluso dos artigos: ensaios clnicos retrospectivos, prospectivos, randomizados controlados ou no,
realizados com RNs, lactentes, crianas e/ou adolescentes
em UTI em uso de VPM ou no perodo de at 12 horas
aps a extubao. Foram inclusos os artigos que abordassem
pelo menos um dos seis temas centrais dessas recomendaes: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar;
posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida.
Foram excludos para a elaborao do grau de recomendao: editorias, revises simples da literatura, revises sistemticas, meta-anlises, estudos experimentais com animais e relatos
de casos. As revises da literatura e alguns artigos excludos do
grau de recomendao foram utilizados na introduo, na elaborao do racional.
Racional
RNs e lactentes (com idade de 26 a 41 semanas) em VPM
com diagnstico de bronquiolite aguda grave e que manifestaram a doena em torno de nove semanas de vida, submetidos
ao AFE, apresentaram aumento da SpO2 e do volume corrente, quando aplicado de 5 a 10 minutos uma vez ao dia.(7)
A partir dos artigos analisados, foram inclusas nessas recomendaes sobre as tcnicas de desobstruo das vias areas: 1)
avaliao; 2) aumento do fluxo expiratrio (AFE); 3) hiperinsuflao manual (HM); 4) percusso torcica; e as combinaes
dessas quatro categorias de tcnicas de fisioterapia respiratria.
1. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes, durante a aps as tcnicas de desobstruo das vias areas?
Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua
aplicao, pelo menos trs dos seguintes parmetros: caractersticas demogrficas (A);(3-5) sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria e saturao de pulso de oxignio - SpO2)(A);(3,4) presso arterial sistmica no invasiva
e gasometria arterial (A);(6) presso alveolar e seus ndices
derivados (D);(7) complacncia dinmica e resistncia de
vias areas (B);(8) volume corrente inspiratrio e expiratrio (C);(9,10) volume expiratrio forado (B);(8)pico de fluxo
expiratrio (PFE) e relao do pico de fluxo inspiratrio
(PFI)/PFE (B);(10) presso inspiratria mxima e parmetros da VPM (B).(7,8,10)
Racional
As tcnicas de fisioterapia respiratria que tm como objetivo principal deslocar e/ou remover secrees das vias areas so
denominadas tcnicas de desobstruo das vias areas. Elas
podem ser indicadas e aplicadas por fisioterapeutas, na faixa
etria neonatal e peditrica,(7) nas situaes clnicas que cursem
3. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas combinaes favorecem a mobilizao e o deslocamento das secrees de vias areas?
Recomenda-se a utilizao da HM, associada ou no a
vibrocompresso, para a mobilizao e o deslocamento de
secreo das vias areas em pediatria e neonatologia (A).(6)
Racional
A HM uma das tcnicas utilizadas de rotina em UTI.
A insuflao lenta do balo autoinflvel e o plat inspiratrio
permitem recrutar reas pulmonares colapsadas, enquanto que
a liberao rpida da bolsa promove uma expirao rpida,
aumentando a taxa de fluxo expiratrio, contribuindo para a
mobilizao de secreo.(11,12)
A mobilizao das secrees das vias areas inferiores determinada pela velocidade do fluxo de ar nas vias areas. Durante a tcnica de HM, o PFE deve ser maior do que o PFI,
para que haja deslocamento das secrees para as vias areas
proximais, e a relao adequada para que isso ocorra de PFI/
PFE 0,9.(10)
O aumento do volume inspirado e do PPI aumenta o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao da secreo
ao longo do sistema respiratrio em neonatos e crianas (faixa
etria de 0,02 a 13,7 anos) submetidos HM associada vibra-
122 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
o torcica manual e a drenagem postural.(12) A HM associada vibrocompresso, em RNs e crianas (idade entre 0 a 16
anos) em VPM, com diagnstico de consolidao pulmonar
ou atelectasia, aumenta o PFE, aumentando o volume de ar expirado e otimizando a desobstruo das vias areas inferiores.(6)
Durante a HM, o PPI e o volume corrente podem sofrer influncias (exemplos: pelo uso de uma das mos ou
das duas para a compresso do balo; pelo volume do balo, pelo uso de vlvula de presso positiva expiratria final
(PEEP), entre outros), as quais interferem nas presses e
volumes ofertados ao paciente, sendo necessrio o uso do
manmetro de presso durante a tcnica para maior segurana e evitar baro e/ou volutrauma.(13)
Sugere-se utilizar um manometro de pressao para monitorar o pico de pressao inspiratorio (PPI) fornecido durante
a HM (nao ultrapassar em RNs 20 cmH2O e em pediatria
30 cmH2O).
4. Quais tcnicas no so recomendadas para a desobstruo de vias areas?
A percusso torcica aplicada em RNs imediatamente
aps a extubao no recomendada (A).(4)
No recomenda-se que as crianas com fibrose cstica
submetidas a anestesia e intubao intratraqueal no pr
operatrio sejam submetidas a tcnicas de desobstruo de
vias areas como drenagem postural e/ou vibrao associadas ou no a HM com aspirao (B).(8)
Racional
A percusso torcica pode aumentar a presso intratorcica e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a
tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos.(14)
A percusso torcica realizada como rotina com tempo de aplicao de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade
gestacional) imediatamente aps a extubao pode ocasionar
colapso de pequenas vias areas.(4)
Um estudo randomizado com 18 pacientes (idade de
3 a 15 anos) no pr operatrio, com diagnstico de fibrose
cstica, submetidos anestesia observou que durante a aplicao de tcnicas de desobstruo de vias areas (drenagem
postural e/ou vibrao associadas ou no a HM e, aspirao
de vias areas) comparadas aspirao houve um aumento da
resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia
dinmica pulmonar. No houve padronizao da tcnica e do
tempo de interveno.(8)
5. Quais os principais benefcios, contraindicaes,
possveis efeitos adversos da aplicao das tcnicas de desobstruo de vias areas?
I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 123
durante a tcnica de HM pelo fisioterapeuta (D);(12) frequncia e amplitude das oscilaes durante a vibrao torcica
manual (D);(12) tempo de aplicao das tcnicas (A).(12,15,17)
Racional
Tambm objetivo da fisioterapia respiratria a manuteno e/ou ganho de volumes pulmonares (reexpanso pulmonar), que inclui uma variedade de tcnicas e recursos para
evitar ou tratar os colapsos pulmonares (atelectasias) com
consequente otimizao das trocas gasosas e diminuio do
trabalho respiratrio.(19,21) As tcnicas de reexpanso visam o
incremento do volume pulmonar por meio do aumento do
gradiente de presso transpulmonar por reduo da presso
pleural ou por aumento na presso intra-alveolar.(21)
O aumento da oxigenao que ocorre aps a aplicao da
HM devido ao conjunto dos efeitos fisiolgicos da tcnica:
remoo da secreo associada ao recrutamento alveolar. O
volume corrente empregado durante a HM atinge principalmente as regies com maior complacncia pulmonar. Por
meio dos canais colaterais e do fenmeno da interdependncia, os alvolos colapsados so reexpandidos; por isso, a necessidade de avaliao dos parmetros respiratrios e da VPM e,
da mecnica respiratria.(22)
7. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas combinaes so recomendadas para a reexpanso pulmonar?
Recomenda-se a aplicao da HM com bolsa autoinflvel e de suas combinaes em neonatologia e pediatriapara a reexpanso pulmonar.(6,10,12,15)
Racional
Pacientes peditricos, em VPM, com cnulas intratraqueais de dimetro 3mm apresentam aumento do volume
corrente expirado espontneo aps a aspirao intratraqueal
seguida da HM com fluxo de 10 L/min, PPI de 30 cmH2O
e frao inspirada de oxignio a 100%.(6)
A HM associada vibrao torcica manual aumenta o
PFE e o volume de ar inspirado; o incremento do PPI aumenta
o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao de secreo ao longo do sistema respiratrio e contribuindo para a reexpanso de reas pulmonares colapsadas.(12) Crianas de 6 meses
a 6 anos, submetidas a HM com PPI de 40 cmH2O e PEEP de
15 cmH2O, durante 10 ciclos/minuto, apresentam menor frequncia de atelectasias comparativamente a presso contnua
nas vias areas (CPAP) de 5 cmH2O e ao grupo controle.(3,15)
A HM associada vibrocompresso aumenta o PFE de
4% para cada 10% do aumento do volume de ar inspiratrio.
O aumento de 4% da relao de PFE/PFI est relacionado
com a fora manual de 10N (fora em Newton).(10)
124 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
Recomenda-se posicionar lactentes e crianas cronicamente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob
VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200)
em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros
e nos quadris(B).(20,21)
Racional
Lactentes e crianas com doena respiratria, sob VPM,
apresentam aumento da PaO2 e reduo do ndice de oxigenao quando em posio prona elevada, com coxins sob os
quadris e ombros, e abdmen livre.(20) Crianas cronicamente
enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com
doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) apresentam
aumento de aproximadamente 20% na PaO2/FiO2 quando
colocados da posio supina para a posio prona durante 8
horas, com efeito inverso a este quando trocadas da posio
prona para a posio supina.(21)
Crianas com doena respiratria e ndice de oxigenao
alto apresentam melhora da oxigenao quando colocadas
em posio prona. Esse resultado inicia nas primeiras 2 horas do posicionamento e se mantm durante as 12 horas
subsequentes.(21,22)
Em RNs, o tempo de resposta posio prona, quanto
oxigenao, varivel, e a no resposta na primeira tentativa
no significa ausncia de resposta, mas a resposta inicial capaz de predizer as respostas subsequentes.(23)
12. Quais posicionamentos que podem ser utilizados aps cirurgias tracoabdominais em RNs e crianas sob VPM?
Aps cirurgias toracoabdominais, recomenda-se
posicionar lactentes e crianas em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris, desde que observadas as precaues em relao ferida
operatria (B).(24,25)
Racional
Pacientes em ps-operatrio de cirurgias toracoabdominais apresentam aumento da capacidade residual funcional
quando em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris.(24)
13. Quais posicionamentos que podem ser utilizados durante o processo de retirada da VPM para RNs
e crianas?
Recomenda-se no utilizar a posio prona como procedimento de rotina durante o processo de desmame da
VPM em RNs, lactentes e crianas (B).(23,25)
I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 125
Racional
No foi evidenciada diferena no tempo de desmame entre
as posies prona e supina. A SpO2, a frequncia respiratria,
a frequncia cardaca e a incidncia de atelectasia aps extubao tambm no apresentam diferenas quando comparadas
s posies prona e supina.(23,24) Em RNs, lactentes e crianas
em posio prona durante a VPM devem ser monitorados para
evitar a extubao no planejada ou o deslocamento da cnula intratraqueal, cateteres e sondas gstricas ou vesicais.(26,27)
A posio prona no altera os ndices de mortalidade e o tempo de VPM de lactentes e crianas.(28,29)
RECOMENDAES PARA ASPIRAO DE VIAS AREAS
Com base nos artigos analisados, foram includas recomendaes sobre os sistemas de aspirao (aberto e fechado),
a necessidade de analgesia (por medidas farmacolgicas e no
farmacolgicas) e do aumento de sedao antes, durante e
aps o procedimento de aspirao intratraqueal. Foram feitas
ainda algumas consideraes relevantes em relao aos efeitos
do procedimento sobre a mecnica respiratria e as medidas
de preveno dos efeitos adversos da aspirao intratraqueal
em RNs, lactentes e crianas.
14. Quais os efeitos fisiolgicos dos sistemas de aspirao intratraqueal (aberto versus fechado) em neonatologia e pediatria?
Recomenda-se que o sistema de aspirao intratraqueal fechado seja utilizado para evitar a queda de SpO2 e
bradicardia em RNs sob VPM convencional e para RNs
pr-termo extremos (B).(30-32)
Racional
Quando comparados os efeitos fisiolgicos dos sistemas
de aspirao intratraqueal aberto versus fechado em RNs sob
VPM convencional, os resultados foram semelhantes(33) ou
favorveis ao sistema fechado de aspirao, com moderada
relevncia clnica quanto sua repercusso sobre a SpO2.(30,31)
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, no houve alteraes na SpO2 quando comparados esses sistemas.(34,35) Em RNs
sob VPM, o volume pulmonar no influenciado pelo mtodo de aspirao.(36) Quando o mtodo de aspirao fechado foi
comparado com o mtodo de aspirao aberto, em RNs pr-termo extremos sob ventilao parcial, o sistema fechado permitiu
maior estabilidade da SpO2 e da frequncia cardaca.(36)
Racional
Em crianas sob VPM, o procedimento de aspirao intratraqueal ocasionou reduo transitria e imediata da complacncia dinmica e do volume corrente expiratrio sem
efeito sobre a resistncia das vias areas.(36) A utilizao do
recrutamento alveolar com bolsa autoinflvel imediatamente
aps o procedimento de aspirao intratraqueal no foi capaz
de modificar esse quadro.(39) Tambm foram relatadas a reduo do volume pulmonar, associada reteno da presso
arterial de gs carbnico (PaCO2), e queda na SpO2.(27)
17. Devem ser realizadas intervenes para evitar efeitos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes
e crianas em VPM?
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Recomenda-se a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais da frao inspirada de oxignio) em RNs pr-
termo para evitar a hipoxemia durante e aps a aspirao
intratraqueal para manter uma SpO2 entre 88 e 92%(C).(38)
Recomenda-se utilizar manobras de conteno
postural durante procedimentos de aspirao em RNs
pr-termo (C).(37)
Racional
Em RNs, a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais
da frao inspirada de oxignio) mostrou efeitos favorveis
sobre a reduo da hipoxemia transitria causada pela aspirao intratraqueal pelo sistema aberto.(38)
A manobra de conteno manual, por meio da colocao
das mos sobre a cabea e os ps do RNs em postura fletida,
foi capaz de reduzir os escores de dor durante o procedimento
em RNs pr-termo.(37)
Sugere-se a utilizao dos critrios estabelecidos na tabela 2 para maior segurana do procedimento, os quais recomendam que a aspirao das vias areas, de RNs, lactentes e
crianas intubadas seja executada no tempo mximo de 10
segundos (para evitar alteraes ventilatrias e hemodinmicas inerentes desconexo do paciente do aparelho de VPM)
e que a presso de suco do vcuo no seja >360 mmHg.(40)
Tabela 2 - Recomendaes para a aspirao das vias areas de recm-nascidos,
lactentes e crianas
Idade
Peso
Dimetro interno da
(kg) cnula intratraqueal (mm)
RN
<1
2,0
RN
1
2,5
RN
2
3,0
RN
3,5
3,5
3 meses 6
3,5
1 ano
10
4,0
2 anos
12
4,5
3 anos
14
4,5
4 anos
16
5,0
6 anos
20
5,5
8 anos
24
6,0
Consistncia da secreo
e tamanho da sonda de
aspirao (FG)
Fina/fluida Moderada Espessa
5
5
5
5
5
6
6
6
7
7
8
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
10
5
6
6
7
7
7
8
8
8
8
10
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das atelectasias.(44) Em lactentes com bronquioliteviral, diminui os sintomas da doena e otempo de hospitalizao;(44) para
lactentes com bronquiolite leve a moderada, pode melhorar o
broncoespasmo, os sinais de desconforto respiratrio e diminuir o tempo para a resoluo das atelectasias.(42)
19. Em que situaes a rhDNA recomendada?
A rhDNA recomendada para crianas no fibrocsticas e com atelectasia persistente, por inalao ou instilao pela cnula intratraqueal (C).(45)
Recomenda-se para RNs que no respondem ao tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria
(D);(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirurgia cardaca, submetidos instilao direta na cnula intratraqueal, para lactentes e crianas (idade <2 anos) com
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5
dias consecutivos para reexpanso pulmonar (B).(47)
Recomenda-se para a resoluo das atelectasias pulmonares de crianas em VPM prolongada (C).(47-49)
Racional
Os frmacos denominados de mucolticos fragmentam a
secreo e causam a lise das suas mucofibrilas, sendo indicados nos casos de hipersecreo com aumento da viscosidade
do muco. Infeces e inflamaes de vias areas de quaisquer
causas contm quantidades significativas de DNA extracelular, produto da degenerao dos leuccitos e debris epiteliais.
O DNA aumenta a viscosidade e a adesividade do muco nas
vias areas. Nas infeces pulmonares que complicam com
atelectasias, pode-se encontrar alta concentrao de DNA,
sendo possvel a indicao de aplicao da dornase alfa.(45,48)
A rhDNA utilizada para RNs que no respondem ao
tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria,
com objetivo de melhora do escore radiolgico e dos parmetros respiratrios;(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirurgia cardaca com restrio de fluidos, submetidas
instilao direta na cnula intratraqueal (dose: 0,2 mg/kg
pacientes com peso <5 kg, 0,1 mg/kg peso >5 kg; a cada 12
horas), pois diminui a incidncia de atelectasia, o tempo mdio de VPM, o tempo mdio de internao na UTI e a mdia
de custos;(47) e para lactentes e crianas (idade <2 anos) com
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias
consecutivos, pois apresenta melhora no escore de atelectasias.(50,51) Deve ser aplicada somente aps a prescrio mdica.
RECOMENDAO PARA TOSSE ASSISTIDA
Diversas intervenes de fisioterapia respiratria podem
ser indicadas para a desobstruo das vias areas para facilitar a
128 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
Racional
A tosse desempenha como papel principal o descolamento e a mobilizao do material contido nas vias areas durante a fase expulsiva. O descolamento das secrees ocorre em
funo da viscosidade, da elasticidade e do espessamento do
muco, e grau de aderncia deste parede da via area. A flexibilidade da parede brnquica facilita a transmisso de uma
ondulao ou de uma onda de presso transitria, que, produzida pela tosse, mobiliza o muco rapidamente at a boca.(58)
CONSIDERAES FINAIS
Foram apresentadas, neste artigo, as recomendaes de
algumas das intervenes de fisioterapia respiratria para pacientes em UTI peditrica e neonatal sob VPM e at 12 horas aps a extubao com base nas evidncias existentes at o
momento. Diversas tcnicas aplicadas durante na fisioterapia
respiratria no foram includas nessa recomendao por falta de evidncias cientfica.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ABSTRACT
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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