SUMÁRIO:

1 - GASOMETRIA .............................................................................................. 5
1.1 Introdução a gasometria ..................................................................... 5
1.2 Transtornos acidobásicos .................................................................. 6
1.3 Indicações da gasometria ................................................................... 7
1.4 Complicações da gasometria ............................................................. 7
1.5 Análise da gasometria ......................................................................... 9
2 - FUNÇÃO RENAL ....................................................................................... 11
2.1 Avaliação da função renal ................................................................. 11
2.1.1 Creatina ...................................................................................... 11
2.1.2 Cistatina C .................................................................................. 12
2.1.3 Clearence da creatinina ............................................................. 13
2.1.4 Biópsia renal............................................................................... 13
3 - HEMOGRAMA ............................................................................................ 15
3.1 Introdução ao hemograma ................................................................ 15
3.2 Análises do hemograma ................................................................... 17
3.2.1 Série vermelha ou eritrócitos ...................................................... 17
3.2.2 Série branca ou leucócitos ......................................................... 19
3.2.3 Série plaquetária ou plaquetas ................................................... 22
4 - MARCADORES DE SEPSE ....................................................................... 25
4.1 Introdução a sepse ............................................................................ 25
4.2 Resposta inflamatória na sepse ....................................................... 26
4.2.1 Alterações na circulação sistêmica ............................................ 26
4.2.2 Alterações na microcirculação.................................................... 26
4.2.3 Alterações celulares ................................................................... 27
4.3 Caracterização da sepse ................................................................... 28
4.3.1 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica ............................. 28
4.3.2 Sepse ......................................................................................... 28
4.3.3 Sepse grave ............................................................................... 28
4.3.4 Choque séptico .......................................................................... 29
 4.4. Manifestações clínicas da sepse grave .......................................... 29
4.4.1 Sistema cardiovascular .............................................................. 29
4.4.2 Sistema respiratório ................................................................... 29
4.4.3 Sistema neurológico ................................................................... 30
4.4.4 Sistema renal ............................................................................. 30
4.4.5 Sistema hematológico ................................................................ 30
4.4.6 Sistema gastroenterológico ........................................................ 30
4.4.7 Sistema hepático ........................................................................ 31
4.4.8 Sistema endócrino e metabólico ................................................ 31
4.5 Diagnóstico da sepse ........................................................................ 31
4.5.1 Proteína C reativa (PCR) ........................................................... 31
4.5.2 Procalcitonina (PCT) .................................................................. 32
4.6 Sinais e sintomas mais frequentes nos pacientes sépticos .......... 33
4.6.1 Variáveis gerais .......................................................................... 33
4.6.2 Variáveis inflamatórias ............................................................... 34
4.6.3 Variáveis hemodinâmicas .......................................................... 34
4.6.4 Variáveis da disfunção orgânica................................................. 34
4.6.5 Variáveis da perfusão tecidual ................................................... 34
5 - ELETRÓLITOS ........................................................................................... 36
5.1 Introdução aos eletrólitos ................................................................. 36
5.2 Principais funções dos eletrólitos.................................................... 36
5.3 Eletrólitos presentes no sangue....................................................... 37
5.3.1 Sódio .......................................................................................... 37
5.3.2 Potássio ..................................................................................... 38
5.3.3 Cálcio ......................................................................................... 39
5.3.4 Fósforo ....................................................................................... 39
5.3.5 Magnésio .................................................................................... 40
5.3.6 Glicemia ..................................................................................... 41
6 - Diagnóstico por imagem .......................................................................... 43
6.1 Raio X.................................................................................................. 43
 6.1.1 Histórico do estudo do raio X ..................................................... 43
6.1.2 Radiologia no Brasil ................................................................... 44
6.1.3 Divisão da radiologia .................................................................. 44
6.1.4 Raio X radiação eletromagnética ............................................... 45
6.1.5 Produção de raios X ................................................................... 45
6.1.6 Produção de imagens ................................................................ 46
6.1.7 Tipos de densidade .................................................................... 46
6.1.8 Qualidade da imagem ................................................................ 48
6.1.9 Distorção .................................................................................... 49
6.2 Tomografia computadorizada ........................................................... 50
6.2.1 Tomografia convencional ........................................................... 50
6.2.2 Utilização da tomografia computadorizada ................................ 50
6.3 Medicina nuclear ................................................................................ 52
6.3.1 Princípios da medicina nuclear................................................... 52
6.3.2 Meia vida de um elemento ......................................................... 52
6.3.3 Tipos de mecanismos ................................................................ 53
6.4 Ressonância magnética .................................................................... 53
6.4.1 Técnica ressonância magnética ................................................. 53
6.4.2 Vantagens da ressonância magnética ....................................... 54
6.4.3 Utilização da ressonância magnética ......................................... 54
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 56
1 - GASOMETRIA
Neste item sobre a gasometria será abordado em detalhes a introdução a
gasometria, transtornos acidobásicos, indicações da gasometria, complicações
da gasometria e a análise da gasometria.

1.1 Introdução a gasometria

Na prática clínica o exame para a avaliação do equilíbrio ácido-base no

corpo humano é chamado de gasometria ou ainda análise de gases do sangue
arterial.
Este é um exame invasivo que avalia quatro parâmetros principais por
meio das amostras de sangue arterial sendo eles:
- Potencial de hidrogênio (pH) sanguíneo;
- Pressão parcial de gás carbônico (PaCO2 ou PCO2) e pressão parcial de
oxigênio (PaO2);
- Íon Bicarbonato (HCO3);
- Saturação da Oxi-hemoglobina.

Figura 1 – Gasometria

Podem ser dosados também nesta mesma mostra vários eletrólitos entre
eles:
- Sódio;
- Potássio;
- Cálcio;
- Cloreto.

5
 Este importante exame permite realizar a avaliação diagnóstica e também
verificar todas as respostas referentes as terapias realizadas, permitindo a
monitorização quanto a gravidade e a progressão das doenças por meio da
verificação da:
- Ventilação;
- Equilíbrio ácido-base;
- Oxigenação.

1.2 Transtornos acidobásicos

Os transtornos acidobásicos estão relacionados com o alto risco dos

distúrbios nos órgãos e sistemas, além dos óbitos nos pacientes que estão
submetidos a terapia intensiva.
Portanto por segurança é essencial que todo o profissional tenha
conhecimentos aprofundados quanto aos mecanismos fisiológicos
homeostáticos responsáveis pelo controle do equilíbrio ácido-base na prática
clínica.
O equilíbrio acidobásico está envolvido com os mecanismos fisiológicos
responsáveis pela manutenção da concentração de hidrogênio dos líquidos
corporais dentro da faixa que é considerada como compatível com a vida.
Todos os íons vão reagir rapidamente com moléculas de proteínas
estimulando as mudanças quanto a formação das proteínas estruturais e
funcionais, além das funções enzimáticas, excitatórias das membranas,
dissociação e movimento iônico e reações químicas.
Para o reconhecimento e a subdivisão dos distúrbios do equilíbrio ácido-
base tanto simples ou como misto, é preciso que seja avaliado todas as
respostas compensatórias dos pulmões e dos rins, e para isso é necessário que
seja efetuado o diagnóstico hemogasométrico.
Os transtornos respiratórios ocorrem quando existe uma mudança na
PaCO2, enquanto os transtornos metabólicos ocorrem quando há mudanças
primárias que estão relacionadas com a concentração plasmática de HCO 3.
Portanto no caso da PaCO2 elevada ou reduzida vai existir uma acidose
e alcalose respiratória respectivamente.

6
 Quando a concentração plasmática de HCO3 está reduzida em função do
aumento dos ácidos voláteis ou elevada, estes distúrbios são chamados de
acidose e alcalose metabólica.
Para a gasometria o método mais utilizado é a punção da artéria radial,
sendo necessário o conhecimento e a competência técnica para a realização do
procedimento.
A análise dos gases no sangue arterial é essencial para o tratamento dos
pacientes críticos, uma vez que assegura de forma rápida e segura o diagnóstico
da insuficiência respiratória, aguda ou crônica, possibilitando o
acompanhamento referente à oxigenação, estado acidobásico e a ventilação
alveolar.

1.3 Indicações da gasometria

A gasometria arterial é indicada quando existem sinais e sintomas que

sugerem a existência de hipoxemia que é a existência de uma insuficiência de
oxigênio no sangue ou a hipercapnia que corresponde ao excesso de dióxido de
carbono no sangue, mas que muitas vezes não são reconhecidos tão facilmente,
visto que existem outras situações que podem estar presentes, principalmente
nas fases mais iniciais.
A capacidade para avaliar o bicarbonato e o pH possibilita que a
gasometria seja indicada para a pesquisa referente aos distúrbios metabólicos.
Os valores considerados de referência para a gasometria arterial podem
ser observados na figura a seguir:

Figura 2 – Valores de referência para a gasometria

pH PCO2 PO2 BE HCO3 Saturação O2

7,35 - 7,45 35 - 45 mmHg 80 - 100 mmHg +/- 2 mmol/L 22- 28 mmol/L > 95%

Fonte: próprio autor

1.4 Complicações da gasometria

7
 Para a realização da gasometria é preciso que sejam tomados vários
cuidados como:
- Decisão quanto ao local mais correto;
- Avaliação clínica do paciente;
- Análise com relação aos medicamentos utilizados frequentes pelo
paciente, visto que podem provocar a existência de sangramentos.
Todas as precauções são fundamentais para que não exista uma
sucessão de complicações devido não apenas a técnica de punção que foi
utilizada, mas também com relação as condições clínicas do paciente.
Uma possibilidade que pode ser considerada como mais segura é o
acesso transradial, uma vez que proporciona uma maior alívio para o paciente,
referente a maior facilidade para a mobilização, deambulação precoce, redução
nos custos hospitalares, diminuição nos índices de complicações parecidos ou
até menores do que através da utilização da arterial femoral.
As intercorrências vasculares não são tão comuns, estando geralmente
envolvidas com a calcificação na artéria que foi realizada a punção, obesidade,
idade, sexo, hipertensão e a utilização de anticoagulantes.
A maior incidência que ocorre no local da punção são:
- Fístulas;
- Hematomas pequeno e grande.
- Hemorragias;
- Isquemias.
- Presença de equimose local;
- Pseudoaneurismas;
- Sangramentos.
Nas punções radiais é observado a redução da permeabilidade do vaso,
enquanto nas punções femorais as alterações mais comuns são a existência de
retenção urinária.
A rápida assistência do profissional quanto a identificação e a avaliação
das prováveis alterações vão provocar uma redução sobre os efeitos, diminuindo
o incômodo do paciente, permitindo a diminuição dos custos hospitalares, e
garantindo uma assistência mais assertiva de forma a garantir a plenitude do
cuidado.

8
1.5 Análise da gasometria

A habilidade para a análise da gasometria arterial envolvendo a clínica do

paciente, é uma atribuição primordial do profissional, visto que garante uma visão
cefalocaudal do paciente sobre a oxigenação, ventilação e estado o ácido-
básico.
Para a boa execução do exame é necessário que o profissional tenha
condições para efetuar a punção arterial, é fundamental que seja mantido todas
as técnicas assépticas, além da capacidade para efetuar a palpação da artéria
de maneira cuidadosa e que saiba qual é a condição do paciente tendo
condições de escolher qual será a artéria que deverá ser puncionada.
De acordo com as pesquisas realizadas foi criado um método próprio para
auxiliar o profissional e garantir uma prática por meio de um maior cuidado
garantindo a existência de um menor tempo e uma máxima eficiência.
Para a efetuação do diagnóstico pode ser utilizado a taxonomia que foi
revista por NANDA.
As características estabelecidas vão identificar todos os sinais clínicos
que podem ser reunidos ou agrupados sendo considerados como manifestações
dos diagnósticos.
A tabela a seguir possui os principais estereótipos referentes aos
diagnósticos e as intervenções quanto ao cuidado para a realização da
gasometria arterial.
Tabela 1. Principais rótulos diagnósticos e intervenções aplicados ao
paciente submetido a coleta de gasometria arterial
RÓTULOS INTERVENÇÕES
DIAGNÓSTICOS
Ansiedade Reduzir a ansiedade;
Realizar aconselhamento, explicação quanto ao procedimento;
Oferecer suporte emocional.
Medo Realizar aumento da segurança;
Oferecer apoio emocional;
Proporcionar melhora do enfrentamento;
Controlar o ambiente.
Conhecimento O paciente deverá demonstrar compreensão sobre o procedimento e a razão do
teste;
deficiente
Facilitar a aprendizagem;
Reduzir a ansiedade;
Dar informação preparatória sobre possíveis sensações.
Dor aguda Promover assistência à analgesia;
Manter controle da dor;
Administrar medicamentos conforme a prescrição;
Dar informações sobre possíveis reações;
Oferecer posicionamento de conforto;

9
 Dar suporte emocional.
Integridade da Promover cuidados com o local da punção;
Proteger contra infecção;
pele prejudicada
Manter supervisão da pele;
Inspecionar sinais flogísticos;
Reduzir sangramento.
Conforto Oferecer medidas de conforto;
Esclarecer dúvidas e possível anseio sobre o procedimento.
prejudicado
Risco de trauma Avaliar risco de sangramento (teste de Allen);
Utilizar agulha de pequeno calibre;
vascular
Atentar para destreza e domínio da técnica.
Risco de infecção Realizar técnica asséptica;
Fazer curativo compreensivo com gaze estéril;
Avaliar presença de sinais flogísticos.
Risco de lesão Aplicar teste de Allen antes da coleta do exame;
Avaliar coagulograma antes de iniciar a coleta;
Verificar presença de hematomas após punção;
Fazer compressão com gazes estéril por no mínimo 10min.
Fonte: Adaptado de Nanda, 2010.

10
2 - FUNÇÃO RENAL

Neste item será estudado em detalhes a avaliação da função renal por

meio da creatina, cistatina C, clearence da creatinina e a biópsia renal.

2.1 Avaliação da função renal

A avaliação quanto ao grau da função renal é fundamental para a

elaboração do diagnóstico, além do monitoramento e do tratamento das doenças
renais, também vai permitir a realização do cálculo correto referente a utilização
das doses dos fármacos que são excretados pelos rins.
A definição da taxa de filtração glomerular (TFG) é o clearance de uma
substância que está presente no plasma, metabolizada apenas pelos rins e
filtrada de forma livre pelos glomérulos.
Esta prática é indicadora da função renal tanto para os indivíduos
saudáveis como para os pacientes.
Existem vários exames que podem ser empregados para estimar a função
renal entre eles:
- Creatina;
- Cistatina C;
- Clearence da creatinina;
- Biópsia renal.

2.1.1 Creatina

A produção da creatinina ocorre no fígado, pâncreas e rins, sendo

carreada para o cérebro e células musculares.
A creatinina na forma livre não é utilizada novamente no metabolismo
sendo transformada em um resíduo para o organismo e removida por meio de
uma velocidade constante para a filtração.
A função da excreção é influenciada por vários fatores entre eles:
- Massa muscular;
- Dieta;
- Idade;
- Sexo;

11
 - Exercício físico.
No caso de altas concentrações da creatinina no sangue, isto significa que
o paciente está com uma lesão renal.
Também pode ser empregada para a monitorização posteriormente a um
transplante renal, visto que os níveis vão estar alterados levemente indicando a
possibilidade de uma rejeição ao transplante.
Para a avaliação da creatinina o paciente não pode realizar exercícios
físicos excessivos ao longo de 8 horas antes da fazer o exame, também é
indicado a redução ou o impedimento quanto a ingestão de grandes quantidades
de carne vermelha nas 24 horas anteriormente a realização do exame.
A creatinina não é alterada pela dieta nem pelo catabolismo protéico e vai
estar um pouco elevada nos casos onde existe uma desidratação ou falha
cardíaca, a não ser em casos severos, porém vai elevar rapidamente e
significativamente nos casos de insuficiência renal.
A dosagem da creatinina é considerada como um marcador muito
específico para os casos de lesão renal, porém não é considerado como um bom
marcador para avaliar a filtração glomerular, principalmente nas fases iniciais da
insuficiência renal.
Portanto a exatidão da creatinina pode estar mudada em função de vários
fatores, visto que a sua concentração sérica está relacionada diretamente à
massa muscular e é influenciada em função da idade e do sexo, o que vai permitir
uma variação tanto intra como interindividual, o que esclarece o nível plasmático
mais elevado nos homens do que nas mulheres e nos adultos do que nas
crianças.

2.1.2 Cistatina C

A cistatina C é uma proteína inibidora da proteinase da cisteína sintetizada

por todas as células nucleadas a uma taxa de produção constante, sendo
encontrada em vários fluidos biológicos.
É considerada como um bom indicador para avaliar a taxa de filtração
glomerular, visto que possui uma característica muito importante de ser um
marcador endógeno ideal, inclusive superior a creatinina.

12
 Existe uma grande vantagem com relação a concentração sérica
constante apesar do sexo, idade, massa muscular e peso corporal.
Não existe diferenças entre os valores para os sexos e os valores
encontrados nas crianças são parecidos com o dos adultos.
Outro benefício quanto a utilização da cistatina C é a dispensa quanto a
coleta de urina durante 24 horas para a realização do clearence, portanto a
cistatina C vai dar uma maior estimativa taxa de filtração glomerular nos
pacientes diabéticos.
O grande problema da cistatina C é o seu alto custo em torno de oito vezes
maior do que o valor da creatinina, inviabilizando a sua utilização em vários
serviços.
Tirando esta questão quanto ao custo, os resultados são mais específicos
para avaliar a filtração glomerular, sendo, portanto, considerada como um melhor
marcador para a lesão renal.

2.1.3 Clearence da creatinina

O exame de clearence da creatinina também é muito empregado no

diagnóstico da insuficiência renal crônica, uma vez que vai avaliar a velocidade
que a creatinina é abolida do organismo.
Um grande diferencial do clearence da creatinina é a verificação da
filtração por meio da correlação com a superfície corporal do indivíduo.
Porém existem algumas desvantagens no clearence da creatinina entre
elas:
- Fármacos que vão influenciar na produção da creatinina;
- Amostras preservadas em temperatura ambiente por muito tempo onde
as bactérias presentes na urina vão metabolizar a creatinina;
- Dieta rica em proteína;
- Pacientes que tem uma perda da massa muscular.
Quando a taxa está reduzida isto é um sinal de uma diminuição da filtração
glomerular, significando que existe uma lesão renal, a redução do fluxo
sanguíneo pode estar alterada em função da diminuição da depuração renal.

2.1.4 Biópsia renal

13
 A biópsia renal é considerada como o último recurso para o diagnóstico,
neste exame, onde são avaliados todas as estruturas do órgão, especialmente
quanto a existência de hipertrofia dos néfrons.
O grande inconveniente é que esta prática é invasiva o que acaba
trazendo grandes riscos para o paciente em função da grande vascularização
dos rins.

14
3 - HEMOGRAMA

Neste item será estudado em detalhes a introdução ao hemograma e as

análises que fazem parte do hemograma sendo abordado a série vermelha, série
branca e a análise das plaquetas.

3.1 Introdução ao hemograma

O hemograma é um exame utilizado para a avaliação das células do

sangue, que possibilita chegar a importantes conclusões quanto ao diagnóstico
e ao prognóstico de muitas patologias.
Entre os vários exames requeridos na prática clínica o hemograma é um
dos mais solicitados, todas as avaliações são decorrentes de três séries:
- Série vermelha ou eritrócitos;
- Série branca ou leucócitos;
- Série plaquetária ou plaquetas.

Figura 3 – Hemograma

O hemograma envolve as análises qualitativas dos eritrócitos, leucócitos

e plaquetas e leva em consideração:
- Tamanho;
- Forma celular;
- Coloração;
- Inclusões citoplasmáticas e nucleares;
- Existência de vacúolos;

15
 - Atipias celulares.
Estas ponderações são essenciais para ajudar na realização do
diagnóstico clínico.
O hemograma pode ser realizado através da utilização de equipamentos
não automatizados e automatizados existindo uma grande variação quanto a
tecnologia eletrônica ligada à informática.
De acordo com os vários dados existentes referentes as comparações
entre as metodologias não automatizada e automatizada os resultados obtidos
não indicam que existam grandes diferenças.
No entanto a grande tendência natural é a substituição de forma gradativa
para os equipamentos automatizados.
Para a análise não automatizada são utilizados três equipamentos entre
eles:
- Microscópio;
- Centrífuga ou microcentrífuga;
- Espectrofotômetro ou fotocolorímetro.
Por meio do microscópio são realizadas as contagens dos eritrócitos,
leucócitos (total e diferencial) e de plaquetas, através da câmara de Neubauer e
da lâmina corada.
Já a centrífuga ou microcentrífuga vai proporcionar o valor do hematócrito,
enquanto o espectrofotômetro ou fotocolorímetro possibilita a leitura da
hemoglobina.
É preciso que todos os equipamentos tenham uma boa qualidade e
sensibilidade tecnológica.
A análise automatizada tem permitido um melhor desempenho referente
a rotina laboratorial, principalmente quando se tem mais de vinte hemogramas
para serem realizados por dia.
Estes equipamentos permitem a realização de 30 a 120 hemogramas por
hora, já os equipamentos mais simples são baseados no princípio da
impedância, o que significa a constituição de uma corrente elétrica entre dois
eletrodos; no momento que uma célula vai atravessar a corrente elétrica sendo
gerado um impulso elétrico que é quantificado, de acordo com o diâmetro de
forma especifica para os eritrócitos, leucócitos ou plaquetas.

16
 Já os equipamentos automatizados avançados vão empregar vários
canais com impedâncias específicas, possibilitando as contagens dos eritrócitos,
leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo.
Junto a função básica podem ser associados vários recursos entre eles:
- Citometria de fluxo;
- Citoquímica;
- Citologia diferencial com a habilidade para diferenciar as células
imaturas (reticulócitos e blastos).
De qualquer maneira a escolha por um ou outro tipo de análise
automatizada e não automatizada está envolvida com a quantidade dos exames
em um laboratório.
Enquanto a qualidade dos resultados está diretamente relacionada com
uma boa atuação técnica, análise dos valores, manutenção dos equipamentos e
a padronização.
3.2 Análises do hemograma

Agora serão analisados em detalhes a série vermelha ou eritrócitos, série

branca ou leucócitos e série plaquetária ou plaquetas.

3.2.1 Série vermelha ou eritrócitos

A série vermelha é formada pelos seguintes itens:

- Contagem de eritrócitos (CE) - mm3
- Dosagem da hemoglobina (Hb) - g/dL3;
- Hematócrito (Ht) – percentual;
- Volume corpuscular médio (VCM) - µm 3 ou fm3;
- Hemoglobina corpuscular média (HCM) – pg;
- Concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) - g/dL.
Através da utilização da automação das avaliações das células do sangue
unidos aos programas de informática, é possível avaliar o diâmetro ou superfície
celular, histograma e gráficos de distribuição de células.
De forma específica referente a série vermelha a automação vai prover o
índice RDW que é responsável pela avaliação da amplitude da superfície dos
eritrócitos.

17
 A avaliação da série vermelha permite a quantificação dos eritrócitos,
hematócrito, dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM, HCM,
CHCM, RDW), além do exame microscópico da estrutura eritrocitária.
A análise auxilia quanto ao diagnóstico das principais causas da anemia,
além de possibilitar a classificação das causas e dos tipos de anemias.
A existência da anemia é observada quando o eritrograma possui uma
concentração de hemoglobina que está menor que o valor que é considerado
como padrão para a idade.
A análise quantitativa dos eritrócitos vai possibilitar a classificação
laboratorial das anemias quanto aos valores dos índices hematimétricos de VCM
e HCM.
O paciente com anemia possui o VCM e o HCM reduzidos estando com a
anemia microcítica e hipocrômica, já quando o VCM e HCM estão dentro da faixa
de normalidade a anemia é denominada de normocítica e normocrômica e
quando apenas o VCM está elevado e o HCM não a anemia é chamada de
macrocítica.
Conforme pode ser observado na tabela a seguir você vai observar alguns
exemplos de anemia.
O caso 1 é um exemplo de uma anemia microcítica onde o VCM está
reduzido e hipocrômica com HCM diminuído.
Já o caso 2 é característico de anemia normocítica com VCM normal e
normocrômica com HCM normal.
O caso 3 é um exemplo de anemia macrocítica com o VCM aumentado.

Tabela 2 – Exemplos de anemia

CASO 1 CASO 2 CASO 3
Eritrócitos (x106) 3,8 3,3 2,8
Hemoglobina (g/dL) 8,5 9,0 8,3
Hematócrito (%) 27 30 27
HCM (pg) 22 27 28
VCM (fL) 71 90 96
CHCM (g/dL) 31 30 30
RDW (%) 16 17 16

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 O índice CHCM nem sempre está diminuído nas anemias, entretanto
observa-se sua diminuição em casos graves de hipocromia como na talassemia
beta maior e anemia ferropriva grave.
A elevação do CHCM geralmente está relacionada com o alto número de
eritrócitos esferócitos como por exemplo a esferocitose hereditária.
O índice RDW é considerado como muito importante quando está elevado
acima do padrão indicando a anisocitose.
O exame qualitativo dos eritrócitos integra o eritrograma e a sua avaliação
compõe a série analítica onde é avaliado:
- Tamanho (anisocitose);
- Forma (poiquilocitose);
- Coloração (hipocromia e hipercromia);
- Inclusões.

3.2.2 Série branca ou leucócitos

A verificação da série branca também é denominada de leucograma e vai

avaliar tanto as contagens total e diferencial (valores relativo e absoluto) dos
leucócitos, além da morfologia dos neutrófilos, linfócitos e monócitos.
No exame quantitativo fazem parte as contagens total e diferencial,
estando fundamentada nos valores padrões definidos por meio das faixas
etárias.
Já na série branca os índices avaliados são os seguintes:
– Contagem total de leucócitos (CTL);
– Contagem diferencial de leucócitos (CDL);
- Neutrófilos (Bastonetes e Segmentados);
- Eosinófilos;
- Basófilos;
- Linfócitos;
- Monócitos.
A contagem identificadora de cada leucócito é expressa em percentual,
valor relativo ou valor absoluto.

19
 O valor absoluto é considerado como uma melhor expressão diagnóstica
comparado com o valor relativo.
A pesquisa sobre o leucograma está baseada na observação da
contagem total dos leucócitos conforme pode ser observado a seguir:
- Valores acima do padrão para a idade é chamado de leucocitose.
- Valores abaixo do padrão para a idade é chamado de leucopenia.

Figura 4 - Leucograma

A leucocitose pode ser classificada em:

- Leve ou fisiológica (11 a 15 x 103 /mm3);
- Moderada ou reativa (15 a 20 x 103 /mm3);
- Acentuada ou patológica (20 x 103 /mm3).
A leucocitose leve ou fisiológica vai estar presente nas seguintes
situações:
- Gestantes;
- Recém nascidos;
- Lactantes;
- Posteriormente aos exercícios físicos;
- Indivíduos com febre.
Já a leucocitose moderada ou reativa está diretamente envolvida com a
elevação dos neutrófilos devido a presença de:
- Infecções bacterianas;
- Inflamações;
- Necrose tecidual;

20
 - Doenças metabólicas.
A leucocitose acentuada ou patológica está diretamente envolvida com:
- Doenças mieloproliferativas (leucemias mielóides, policitemia vera e
mieloesclerose);
- Linfoproliferativas (leucemias linfóides e alguns linfomas).
Na permanência da leucocitose é necessário que exista uma análise de
forma mais cuidadosa com relação a sua morfologia, procurando diferenciar nos
neutrófilos a presença de neutrófilos jovens como os bastões, metamielócitos,
mielócitos e promielócitos, granulações tóxicas, vacúolos citoplasmáticos e as
inclusões anormais.
Já nas leucocitoses acentuadas ou patológicas, principalmente as que
estão relacionadas com as leucemias agudas, geralmente vão estar presentes
leucócitos jovens e com nucléolos.
As infecções virais vão induzir a linfocitose relativa, que pode estar com
ou sem leucocitose e algumas vezes até as leucopenias.
Nestas situações a existência dos linfócitos atípicos são caracterizados
pelas morfologias alteradas nas formas do núcleo e da célula, na relação
núcleo/citoplasmática e intensa basofilia do citoplasma, estando acima de 5%
dos linfócitos contados.
Frequentemente as infecções virais vão sensibilizar as células
apresentadoras de antígenos as quais são identificadas pela monocitose e
linfocitose conjuntamente, como ocorrem na mononucleose infecciosa.
A leucopenia muitas vezes está relacionada com a redução dos
neutrófilos, podendo ser de origem fisiológica ou então induzida através de
drogas e poluentes, reativa e processos imunológicos.
A seguir será abordado os tipos e as causas da leucopenia por
neutropenia:
- Fisiológica – está situação é frequente tanto nos africanos como nos
seus descendentes.
- Drogas – utilização de antiinflamatórios como as butazonas,
antibacterianos como o cloranfenicol e os anticonvulsivantes e os
antidepressivos.
- Poluentes – são decorrentes do benzeno, fertilizantes e agro-tóxicos.

21
 - Reativa – os exemplos são as infecções bacterianas gram negativas,
tifo, brucelose e a tuberculose miliar.
- Imunológica – o exemplo é a neutropenia auto imune e a neutropenia
neonatal aloimune.
O leucograma muitas vezes vai apresentar situações de eosinofilia, no
Brasil, as eosinofilias são decorrentes da presença de parasitas como:
- Ascaris;
- Estrongilóides;
- Schistosomas.
Existem também outras causas como:
- Alergia;
- Câncer com metástases;
- Doença de Hodgkin;
- Leucemia mielóide crônica;
- Eczema;
- Psoríase;
- Pênfigo.
- Dermatite.

3.2.3 Série plaquetária ou plaquetas

As plaquetas são examinadas de forma quantitativa e através da

utilização dos contadores automatizados sendo obtido o índice PDW (%) que
garante o resultado com relação amplitude da superfície das plaquetas
quantificadas, bem como o MPV (fm3) que constitui o volume médio plaquetário.
A medula óssea é a responsável pela produção das plaquetas, sendo
provenientes da fragmentação do citoplasma dos megacariócitos.
O formato é de um disco, são anucleares e com uma quantidade no
sangue variável entre 140 e 450 x 103 /mm3 e o seu tempo médio de vida das
plaquetas varia entre nove a doze dias.
As plaquetas possuem um papel primordial para garantirem a hemostasia,
possibilitando a agregação das células e a adesividade delas com as células
endoteliais vizinhas às lesões.
Ao longo das atividades hemostáticas, as plaquetas atuam como tampões
e favorecem o estímulo para a coagulação sanguínea.

22
 A contagem total das plaquetas e a análise quanto a morfologia são
fundamentais.
As principais causas das plaquetopenias podem ser observadas na figura
a seguir:

Figura 5 – Principais causas das plaquetopenias

Produção Destruição Consumo

insuficiente aumentada exagerado
Fonte: próprio autor

As principais situações da plaquetopenia decorrentes da produção

insuficiente são as seguintes:
- Infiltração leucêmica na medula óssea;
- Aplasia da medula;
- Fármacos;
- Produtos químicos;
- Infecções virais.
Já na destruição aumentada as situações da plaquetopenia são as
seguintes:
- Imunológica por auto e alo anticorpos;
- Púrpura trombocitopênica auto imune;
- Esplenomegalia.
E por último o consumo exagerado sendo que as situações decorrentes
da plaquetopenia são as seguintes:
- Coagulação intravascular disseminada;
- Púrpura trombocitopênica trombótica.
Já os indivíduos que possuem o número de plaquetas entre os valores
padrões, mas apresentam a falta de grânulos vão ter sangramentos em função
da dificuldade quanto a agregação plaquetária.
A elevação do número de plaquetas maior que 450 x 103 /mm 3 é chamado
de plaquetose, já as plaquetoses até 700 x 103 /mm3 estão presentes na:

23
 - Anemia ferropriva;
- Hemorragias agudas;
- Inflamações;
- Infecções crônicas;
- Anemias hemolíticas;
- Leucemias;
- Policitemia vera.
No entanto existem circunstâncias onde a contagem das plaquetas é
maior que 700 x 103 /mm3 chegando até 3.000 x 103 /mm3, sendo a
trombocitemia essencial ou doença mieloproliferativa que provoca a constituição
não controlada das células antecessoras das plaquetas os megacariócitos.
Existem intervenções técnicas que podem alterar na contagem das
plaquetas, como a quantidade aumentada do anticoagulante EDTA-K2 que
provoca a constituição dos agrupamentos de plaquetas levando a pseudo-
plaquetopenia na contagem automatizada; a correção é feita através da
contagem das plaquetas no esfregaço sanguíneo.
Nos pacientes com leucemias os leucócitos estão fragmentados, como na
microesferocitose onde os eritrócitos são muito pequenos, induzindo a pseudo-
plaquetose.

24
4 - MARCADORES DE SEPSE

Neste item será estudado a introdução a sepse, resposta inflamatória

na sepse por meio das alterações na circulação sistêmica, alterações na
microcirculação e as alterações celulares.
Será estudado também a caracterização da sepse por meio da
síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse, sepse grave e o
choque séptico.
Outro item abordado serão as manifestações clínicas da sepse
grave por meio da abordagem do sistema cardiovascular, sistema
respiratório, sistema neurológico, sistema renal, sistema hematológico,
sistema gastroenterológico, sistem a hepático e sistema endócrino e
metabólico.
Quanto ao item diagnóstico da sepse está será estudado por
meio da proteína C reativa (PCR) e da procalcitonina (PCT).
Quanto aos sinais e sintomas mais frequentes nos pacientes
sépticos serão abordados as variáveis gerais, variáveis inflamatórias,
4.variáveis hemodinâmicas, variáveis da disfunção orgânica e as
variáveis da perfusão tecidual.

4.1 Introdução a sepse

No passado a sepse era chamada de septicemia ou infecção no

sangue, enquanto na atualidade é denominada de infecção
generalizada.
A definição de sepse é uma resposta inflamatória sistêmica na
existência de uma infecção, que pode ser provocada por:
- Bactérias;
- Fungos;
- Protozoários;
- Vírus.
A sepse é considerada como a principal causa de mort e nas
unidades de terapia intensiva, chegando a atingir até 80% dos casos.

25
 Ela pode se manifestar por meio de diferentes estágios clínicos
para um mesmo processo fisiopatológico, sendo considerado como o
maior desafio para os profissionais.
É fundamental que o tratamento para todos estes pacientes
sejam o mais precoce possível.

4.2 Resposta inflamatória na sepse

Na sepse existe uma resposta inflamatória que vai provocar as

seguintes alterações conforme pode ser observado na figura a seguir:

Figura 6 - Alterações decorrentes da sepse

Alterações na
Alterações na Alterações
circulação
microcirculação celulares
sistêmica
Fonte: próprio autor

4.2.1 Alterações na circulação sistêmica

Com relação as alterações na circulação sistêmica vai ser observado:

- Vasodilatação;
- Hipovolemia relativa e absoluta;
- Hipotensão;
- Depressão miocárdica.

4.2.2 Alterações na microcirculação

Com relação as alterações na microcirculação vai ocorrer:

- Elevação da permeabilidade capilar;
- Diminuição da densidade capilar;
- Edema intersticial;
- Heterogeneidade de fluxo;
- Alteração da reologia celular;

26
 - Trombose;
- Depressão miocárdica.

4.2.3 Alterações celulares

Com relação as alterações celulares vai ocorrer:

- Apoptose;
- Hipóxia citopática.
Figura 7 - Sepse

A falta de um diagnóstico correto vai provocar a utilização em

excesso dos antibióticos, provocando uma elevação quanto ao índice
de resistência bacteriana.
O emprego dos antibióticos na fase de uma suposta infecçã o, nos
casos com alta gravidade, é bastante aceitável, porém as pesquisas
mostram que a utilização de precoce dos antibióticos vai diminuir a
mortalidade dos pacientes portadores de infecções graves.
Porém os fármacos são utilizados por um maior período de tempo
do que realmente é necessário o que acaba trazendo grandes
problemas.
Para que exista uma excelente evolução do quadro clínico é
necessário que seja realizado o diagnóstico de forma correta além da
monitorização da doença por todo o período.

27
4.3 Caracterização da sepse
A figura a seguir apresenta a caracterização da sepse:

Figura 8 - Caracterização da sepse

Síndrome da
resposta Sepse Choque
Sepse
inflamatória grave séptico
sistêmica (SIRIS)
Fonte: próprio autor

4.3.1 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica

Na síndrome da resposta inflamatória sistêmica são observados
no mínimo dois dos itens que estão listados abaixo:
- Temperatura central maior que 38,3°C ou menor que 36°C;
- Frequência cardíaca maior que 90 bpm;
- Frequência respiratória maior que 20 rpm ou PaCO 2 maior que
32 mmHg ou ainda a necessidade da utilização de ventilação mecânica.
- Leucócitos totais maiores que 12.000 ou menores que 4.000
com a presença de mais de 10% de formas mais jovens.

4.3.2 Sepse
A sepse corresponde a síndrome da resposta inflamatória
sistêmica secundária ao processo infeccioso q ue pode ser confirmado
ou suspeito, não é preciso identificar o agente infeccioso.

4.3.3 Sepse grave

Neste caso vai existir a associação da sepse com a disfunção
orgânica ou sinais de hipoperfusão.
A hipoperfusão e as anormalidades da perfusão estão
relacionadas com:
- Hipotensão;
- Hipoxemia;
- Acidose lática;
- Oligúria;

28
 - Alteração aguda do estado mental.

4.3.4 Choque séptico

No choque séptico vai existir a falência circulatória aguda sendo
marcada por uma manutenção da hipotensão arterial no p aciente, a
definição neste caso é uma pressão arterial sistólica menor que 90
mmHg ou pressão arterial média menor que 60 mmHg.

4.4. Manifestações clínicas da sepse grave

As manifestações clínicas da sepse grave vão afetar vários
sistemas entre eles:
- Cardiovascular;
- Respiratório;
- Neurológico;
- Renal;
- Hematológico;
- Gastroenterológico;
- Hepático;
- Endócrino e metabólico.

4.4.1 Sistema cardiovascular

Quanto aos sinais, sintomas e alterações laboratoriais são
observados as seguintes alterações no sistema cardiovascular:
- Taquicardia;
- Hipotensão;
- Hiperlactatemia;
- Edema periférico;
- Redução da perfusão periférica;
- Livedo;
- Aumento das enzimas cardíacas;
- Arritmia.

4.4.2 Sistema respiratório

Os sinais e sintomas do sistema respiratório são os seguintes:

29
 - Dispneia;
- Taquipneia;
- Cianose;
- Hipoxemia.

4.4.3 Sistema neurológico

Já os sinais e sintomas do sistema neurológico são os seguintes:

- Confusão;
- Diminuição do nível de consciência;
- Delirium;
- Agitação;
- Polineuromiopatias.

4.4.4 Sistema renal

Quanto ao sistema renal os sinais e sintomas são os seguintes:
- Oligúrias;
- Aumento da escreção.

4.4.5 Sistema hematológico

Os sinais e sintomas do sistema hematológico são:

- Plaquetopenia;
- Alterações do coagulograma;
-Anemia;
- Leucocitose;
- Leucopenia.

4.4.6 Sistema gastroenterológico

Neste caso são observados os seguintes sinais e sintomas:

- Gastroparesia;
- Íleo adinâmico;
- Úlceras de stress;
- Hemorragias digestivas;
- Diarreia;
- Distensão abdominal.

30
4.4.7 Sistema hepático

Os sinais e sintomas do sistema hepático são:

- Colestase;
- Elevação das enzimas canaliculares;
- Transaminases.
4.4.8 Sistema endócrino e metabólico
Com relação ao sistema endócrino e metabólico os sinais e
sintomas observados são os seguintes:
- Hiperglicemia;
- Hipertriglicemia;
- Catabolismo protéico;
- Hipoalbuminemia;
- Hipotensão por envolvimento da suprarrenal;
- Diminuição dos hormônios tireoidianos.
4.5 Diagnóstico da sepse
Na resposta inflamatória existem várias moléculas proteicas que
estão envolvidas entre elas:
- Proteína C reativa (PCR);
- Procalcitonina (PCT).
Estes são considerados os marcadores biológicos mais
estudados no caso dos pacientes que apresentam a hipótese de
infecções bacterianas.

4.5.1 Proteína C reativa (PCR)

A proteína C reativa é uma das proteínas presentes na fase

aguda sendo induzida através das citocinas.
Estes níveis estão elevados ao longo da resposta geral e
inespecífica nas infecções e nos processos inflamatórios nã o
infecciosos.
As concentrações da proteína C reativa estão geralmente mais
baixas no sangue em todos os indivíduos saudáveis, por volta de 99%
da população apresentam níveis inferiores a 10mg/L.

31
 O limiar é geralmente ultrapassado entre 4 a 8 horas
posteriormente a inflamação aguda, sendo que os valores da proteína
C reativa vão estar por volta de 20 a 500mg/L.
Portanto os altos níveis da proteína C reativa estão relacionados
diretamente com as alterações patológicas, trazendo informações
fundamentais quanto ao diagnóstico, terapia e monitoramento de todas
as doenças inflamatórias.

Figura 9 – Máquina de PCR

4.5.2 Procalcitonina (PCT)

A procalcitonina (PCT) é uma proteína que é precursora do

hormônio calcitonina, a sua produção ocorre através das células para -
foliculares ou células C da tiroide e também por meio das células
neuroendócrinas do pulmão e intestino.
O nível da procalcitonina vai estar elevado de forma muito rápida
posteriormente a infecção bacteriana sendo observado efeitos
sistêmicos, alcançando o nível máximo por volta de 24 a 48 horas
posteriormente a sepse.
As concentrações plasmáticas nos indivíduos normais são
inferiores a 0,05 ng/mL, porém podem elevar até 1.000 ng/mL nos
pacientes com sepse grave ou choque séptico.

32
 A procalcitonina também pode estar aumentada em função de
outras circunstâncias como uma cirurgia extensa, queimaduras graves
ou nos recém-nascidos, porém este valor é retomado rapidamente
Já as infecções virais, colonização bacteriana, infecção
localizada, distúrbios alérgicos, doenças au toimunes e rejeição dos
transplantes, normalmente não vão induzir uma resposta significativa,
este valores são inferiores a 0,5 ng/mL.
A procalcitonina é considerada como um excelente biomarcador
de sepse, ajudando no diagnóstico e na exclusão da sepse, a lém de
orientar quanto ao começo e a finalização dos antibióticos.

4.6 Sinais e sintomas mais frequentes nos pacientes sépticos

Os sinais e sintomas mais frequentes nos pacientes sépticos são
divididos em alguns tipos de variáveis conforme pode ser obser vado
na figura a seguir:

Figura 10 – Variáveis relacionadas com os sinais e sintomas mais

frequentes nos pacientes sépticos

Gerais

Inflamatórias

Hemodinâmicas

Disfunção orgânica

Perfusão tecidual

Fonte: próprio autor

4.6.1 Variáveis gerais

Quanto as variáveis gerais os sinais e sintomas são os seguintes:

- Febre e hipotermia;

33
 - Taquicardia;
- Taquipneia;
- Alteração no estado mental;
- Edema ou balanço hídrico positivo;
- Hiperglicemia.

4.6.2 Variáveis inflamatórias

Já os sinais e sintomas referentes as variáveis inflamatórias são

os seguintes:
- Leucocitose;
- Leucopenia;
- Aumento da procalcitonina;
- Aumento da proteína C reativa.
4.6.3 Variáveis hemodinâmicas
Os sinais e sintomas que fazem parte das variáveis
hemodinâmicas são os seguintes:
- Hipotensão arterial;
- Saturação venosa baixa;
- Débito cardíaco elevado.

4.6.4 Variáveis da disfunção orgânica

Quanto aos sinais e sintomas referentes as variáveis da

disfunção orgânica podem ser observados:
- Hipoxemia;
- Diminuição do débito urinário ou aumento da creatinina;
- Modificação da coagulação ou plaquetopenia;
- Intolerância dieta (modificação da motilidade intestinal);
- Modificação da função hepática (elevação da bilirrubina).

4.6.5 Variáveis da perfusão tecidual

34
 Quanto as variáveis da perfusão tecidual os sina is e sintomas
que podem estar presentes são:
- Hiperiactatemia;
- Redução do enchimento capilar ou livedos.

35
5 - ELETRÓLITOS

Neste item será estudado a introdução aos eletrólitos, principais funções

dos eletrólitos, eletrólitos presentes no sangue entre eles o sódio, potássio,
cálcio, fósforo e o magnésio e por último será estudado a glicemia.

5.1 Introdução aos eletrólitos

Os eletrólitos são minerais que possuem uma carga elétrica quando estão
dissolvidos no líquido como por exemplo no sangue.
Os eletrólitos possuem importantes funções nas células, sendo
encontrados livres na forma de íons dissolvidos nos líquidos intracelular e
extracelular ou ainda associados a outras moléculas orgânicas.
Figura 11 – Eletrólitos

5.2 Principais funções dos eletrólitos

As principais funções são as seguintes:
- Ação antioxidante.
- Atuação na formação de tecidos orgânicos como os ossos, dentes e
músculos;
- Atuação no sistema imunológico;
- Auxiliar na contração muscular;
- Coagulação sanguínea;
- Condução do impulso nervoso;
- Manutenção do ritmo cardíaco;
- Regulação ácido-base;
- Regulação da pressão osmótica;
- Regulação do balanço hídrico;
- Transporte de oxigênio.

36
5.3 Eletrólitos presentes no sangue
Os eletrólitos que estão presentes no sangue são os seguintes:
- Sódio;
- Potássio;
- Cálcio;
- Fósforo;
- Magnésio.

5.3.1 Sódio

O íon sódio é o principal eletrólito do sangue sendo o responsável por toda

hidratação do organismo.
O íon sódio é fundamental para a realização das seguintes atividades:
- Transmissão nervosa;
- Contração muscular;
- Equilíbrio dos fluidos existentes no corpo humano;
- Regulação dos hormônios (aldosterona, hormônio natriurético e o
hormônio antidiurético).
O íon sódio está relacionado com o equilíbrio hídrico junto com o íon
potássio, sendo encontrado muito facilmente por meio do sal de cozinha,
participa de forma ativa na absorção dos aminoácidos, glicose e da água.
O íon sódio atua na condução dos impulsos nervosos e nas contrações
musculares.
As concentrações baixas de sódio são denominadas de hiponatremia e a
alta concentração é chamada de hipernatremia.
A falta pode levar a:
- Confusão mental;
- Edema;
- Câimbras;
- Tremores;
- Cefaleia;
- Desidratação;
- Redução no processo cicatricial.
Já o excesso dos íons sódio vai ocasionar:
- Fadiga;

37
 - Pele seca;
- Tremores;
- Hipertensão arterial;
- Perda de cálcio.

Figura 12 – Íon sódio

5.3.2 Potássio

O íon potássio assim como o íon sódio vai participar no funcionamento

das células nervosas (Bomba de Sódio/Potássio).
Este íon potássio está relacionado com a transmissão dos estímulos
nervosos e também nas funções musculares, até mesmo no músculo cardíaco.
Quanto a concentração dos íons potássio estão muito elevadas esta
condição é chamada de hipercalemia, sendo uma situação que vai colocar em
risco à vida do paciente, já os níveis baixos de potássio são chamados de
hipocalemia.
A hipercalemia é causada devido:
- Exageros na dieta;
- Subdiálise que significa a realização da diálise com um período inferior
a filtração, sendo removidos menos produtos do que o necessário.
Já a hipocalemia é causada por:
- Vômitos e diarreia em grande quantidade;
- Utilização abusiva de diuréticos;
- Presença de letargia;
- Náusea;

38
 - Arritmia;
- Fraqueza.
Figura 13 – Potássio

5.3.3 Cálcio

Os íons cálcio estão presentes nos ossos e nos dentes em grandes

concentrações.
É um mineral que está bem distribuído entre os alimentos tanto de origem
animal como vegetal, estando presente principalmente no leite e derivados,
cereais integrais, castanhas, soja e derivados e vegetais verde-escuros.
Para a sua absorção é necessário a presença da vitamina D, a falta de
cálcio vai ocasionar à osteoporose, fraturas, fraqueza muscular, enquanto o seu
excesso vai levar a sérios problemas renais.

5.3.4 Fósforo

O íon fósforo auxilia no processo de energia (trifosfato de energia) por

todo o corpo humano.
O íon fósforo também é considerado com fundamental para a formação
óssea, estando presente na estrutura das células e nas reações químicas que
ocorrem no organismo.
A falta do íon fosfato pode acarretar:
- Fraturas;
- Problemas musculares.
Já o excesso é chamado de hiperfosfatemia, sendo causado pelo depósito
de fosfato de cálcio nos músculos e articulações.

39
5.3.5 Magnésio

O íon magnésio é considerado como um elemento químico fundamental

para todo ser humano.
Este íon está em maior concentração nos ossos, e possui funções muito
importantes como:
- Atuação em conjunto com várias coenzimas;
- Reações que dependem do trifosfato de adenosina;
- Papel estrutural;
- Função estabilizadora para a estrutura de cadeias.
A quantidade diária recomendada de acordo com o peso e a altura é por
volta de 300 e 350 mg, o magnésio está presente na maioria dos alimentos.
Existem algumas situações que vão provocar a elevação da necessidade
dos íons magnésio entre elas:
- Elevação da ingestão de cálcio;
- Elevação da ingestão de proteína;
- Elevação da ingestão de vitamina D;
- Elevação da ingestão de álcool;
- Estresse físico;
- Estresse psicológico.
Já a falta do íon magnésio vai levar:
- Agitação;
- Alucinações;
- Anemia;
- Anorexia;
- Ansiedade;
- Cálculos renais;
- Desorientação;
- Fraqueza;
- Insônia;
- Irritabilidade;
- Mãos e pés gelados;
- Náuseas;
- Nervosismo;

40
 - Perturbação da pressão sanguínea (tanto com hipertensão como
hipotensão),
- Taquicardia.
- Tremores musculares;
O íon magnésio é fundamental para auxiliar na fixação do cálcio no
organismo humano.
A deficiência do íon magnésio pode acarretar o enrijecimento das artérias
e também a calcificação das cartilagens, articulações e das valvas cardíacas; já
a sua falta pode contribuir na descalcificação dos ossos conhecido como
osteoporose.
O excesso do íon magnésio pode provocar por exemplo:
- Boca seca;
- Fraqueza muscular;
- Hipotensão;
- Insuficiência respiratória;
- Náuseas;
- Rubor facial;
- Sede crônica.

5.3.6 Glicemia

O exame de glicemia também e conhecido como glicemia de jejum,

servindo para avaliar o nível de glicose no sangue.
Este exame é realizado por meio da coleta do sangue venoso
posteriormente a um jejum de 8 horas tanto de alimentos como de líquidos,
sendo permitido apenas a ingestão de água.
É considerado como uma exame de rotina para a avaliação das seguintes
situações :
- Hipoglicemia;
- Hiperglicemia;
- Diagnóstico do diabetes;
- Acompanhamento do diabetes.
Neste caso também pode ser solicitado outros exames entre eles a
hemoglobina glicada e o teste de tolerância oral à glicose (TTOG).

41
Figura 14 - Glicemia

42
6 - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Neste item será estudado em detalhes o raio X, tomografia

computadorizada, Medicina nuclear e a ressonância magnética.

6.1 Raio X

No item Raio X será estudado em detalhes o histórico do estudo do raio

X, radiologia no brasil, divisão da radiologia, raio X radiação eletromagnética,
produção de raios X, produção de imagens, tipos de densidade, qualidade da
imagem e distorção.

6.1.1 Histórico do estudo do raio X

Wilhelm Conrad Roentgen foi um físico holandês que nasceu no dia 27 de

março de 1845 em Lennep Prússia e faleceu no dia 10 de fevereiro de 1923 na
Alemanha.
Ele era graduado em engenharia mecânica, professor de química,
matemática e física, com doutorado pela Universidade de Zurique, Suíça, em
1869.
Em novembro de 1895 ele descobriu uma forma de radiação, por meio da
sua descoberta nasceu a radiologia.
Esta é uma forma de radiação que não visível e que penetra os objetos e
causa a fluorescência sendo denominada de raios X,
Durante as experiências que ele estava fazendo com os tubos de raios
catódicos, ele estava observando o comportamento em uma sala escura e
observou que no tubo em funcionamento ocorria um clarão sobre a mesa do
laboratório, este clarão provocado pela placa fluorescente acabou ficando em
cima da mesa.
Quando ele segurou a placa ficou muito espantado quando percebeu que
a imagem dos ossos de sua mão foi projetada sobre a placa.
Este trabalho minucioso possibilitou uma descoberta fundamental para o
mundo relacionado com o novo tipo de radiação.

43
 A primeira vez que o raio X foi utilizado com fins diagnósticos foi no ano
de 1896, sendo descobertos os efeitos físicos dos raios X nos pacientes,
contribuindo com a criação da especialidade médica denominada de radiologia.
Devido a todos os trabalhos que ele realizou, ele recebeu no ano de 1901
o Prêmio Nobel de física.

6.1.2 Radiologia no Brasil

No Brasil a radiologia começou no ano de 1897 em Minas Gerais, através

do Dr. José Carlos Ferreira Pires, que identificou um corpo estranho na mão do
ministro Lauro Müller.
Durante o período de 1920 a 1950 houve uma grande evolução, com a
chegada dos equipamentos encaminhados da Europa por meio dos médicos que
visitaram vários países tendo como proposta promover o desenvolvimento da
radiologia.
No ano de 1936 o médico Manuel Dias de Abreu obteve um destaque
internacional devido as suas descobertas através do importante método rápido
e barato estando relacionado com o desenvolvimento de exames do tórax,
principalmente para o combate das doenças pulmonares como a tuberculose,
visto que neste período existia uma epidemia que matava muitos indivíduos
devido a falta de diagnóstico.

6.1.3 Divisão da radiologia

A radiologia é separada nos seguintes ramos:

- Diagnóstica.
- Terapêutica.
Existe uma área comum entre ambas que é a radiação ionizante, devido
as duas áreas apresentarem um grande desenvolvimento e complexidade foi
preciso então a separação nas duas especialidades.
Atualmente todos os profissionais são especializados em radiologia
diagnóstica e terapêutica.
Nos últimos anos do século XX ocorreram muitas alterações na radiologia
diagnóstica sendo considerada como as maiores mudanças que existiram nos
75 anos anteriores.

44
 Todas estas descobertas ajudaram no diagnóstico clínico, permitindo o
acesso a áreas que não eram anteriormente possíveis ao exame cirúrgico
proporcionando a sua visualização de uma forma mais clara.
Todos as descobertas permitiram a aquisição de imagens mais precisas
de todas as áreas do corpo humano, permitindo a utilização de procedimentos
que eram antes dependentes de uma exploração cirúrgica.

6.1.4 Raio X radiação eletromagnética

O raio X é uma forma de radiação eletromagnética ou de energia que

possui um comprimento de onda muito curto, quanto mais curto for o
comprimento de onda, maior será a sua energia e maior será a capacidade de
penetração nos diferentes materiais.
O raio X é uma partícula de energia chamada de fótons, que vão se
deslocar com a velocidade da luz, a quantidade de energia que é transportada
por cada fóton depende do comprimento da onda da radiação.

6.1.5 Produção de raios X

Na obtenção dos raios X empregados na radiologia diagnóstica é preciso

um vácuo e a presença de uma grande diferença com relação ao potencial entre
um cátodo e um ânodo.
No tubo de raio X básico os elétrons são gerados por meio do
aquecimento do cátodo (filamento) em temperatura muito elevada.
A movimentação dos elétrons na direção do ânodo, em um nível de
energia suficiente para a produção de raios X é preciso para um potencial
elevado de até 125.000 volts (125 kV), no momento que os elétrons vão se
acelerar vão colidir com o ânodo tungstênio e vão gerar os raios X.

45
 Figura 15 - Produção de raios X

Fonte:
https://www.google.com.br/search?biw=1242&bih=524&tbm=isch&sa=1&ei=JXk2XeKOLsK75OUPu7-
XyAY&q=Produ%C3%A7%C3%A3o+de+imagens+no+raio+x&oq=Produ%C3%A7%C3%A3o+de+imagen
s+no+raio+x&gs_l=img.3...58430.62353..62606...2.0..0.407.2346.0j10j1j1j1......0....2j1..gws-wiz-
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5#imgrc=9MsFs4HWGUZo6M: - visualizado em 14/07/2020.

6.1.6 Produção de imagens

A produção de imagens do raio X é decorrente da atenuação dos raios

por meio do material que atravessou eles.
Esta atenuação corresponde ao processo pelo qual os raios X são
retirados de um feixe por meio da absorção como também do espelhamento
(scatter).
Quanto maior a densidade do material, maior vai ser a sua capacidade de
absorção ou para espalhar os raios X.
A absorção também é estimulada em função do número atômico da
estrutura, quanto mais denso for a estrutura maior será a sua atenuação
resultando em escurecimento menor do flme (menor número de raios X que vão
estar colidindo com o filme).
As estruturas menos densas atenuam o feixe em menor grau,
ocasionando um maior escurecimento do filme (maior número de raios X que vão
estasr colidindo com o filme).

6.1.7 Tipos de densidade

Existem dois tipos de densidade que podem ser observados na figura a

seguir:

46
 Figuras 16 – Tipos de densidade

Física Radiográfica

Fonte: próprio autor

O tipo da densidade física descrito anteriormente, já a densidade

radiográfica está envolvida com o grau de escurecimento de um filme, sendo que
o contraste radiográfico corresponde a diferença nas densidades radiográficas
de um filme.
A densidade radiográfica de uma substância está relacionada com a
densidade física. O efeito do filme ou de outros meios de registro ocorrem de
forma paradoxal as estruturas de alta densidade física gerando uma menor
radiodensidade e vice versa.
As estruturas que geram um maior escurecimento em um filme são
denominadas de radiolucentes já as que produzem menos escurecimentos são
denominadas de radiopacas ou radiodensas.
Os quatro tipos de densidades radiográficas são:
- Gás (ar);
- Gordura;
- Tecido mole (água);
- Osso (metal).
Estas densidades são evidenciadas radiograficamente nas seguintes
cores:
- Preto;
- Cinza preto;
- Cinza;
- Branco.

47
 Figura 17 – Diferentes densidades

Fonte: : - visualizado em 14/07/2020.

O meio de contraste utilizado em conjunto com os estudos radiográficos

e de alta radiodensidade, estão acima da densidade da água e abaixo da
densidade do osso.

6.1.8 Qualidade da imagem

Existe alguns fatores físicos e geométricos que alteram as imagens

radiográficas de forma independente quanto formato, os fatores são os
seguintes:
- Espessura da parte que está sendo irradiada;
- Movimento;
- Scatter;
- Ampliação;
- Distorção.
A espessura da parte radiografada estabelece a quantidade de fluxo que
será removida ou atenuada.
Para que ocorra a penetração de forma correta para um paciente obeso é
preciso mais raios X do que um paciente magro.
Os ossos necessitam de mais raios X do que a musculatura que está em
volta, já o membro que está com um aparelho imobilizador vai necessitar de mais
raios X do que um aparelho de gesso úmido visto que a água vai atenuar o feixe
de raios X.
A movimentação de uma região radiografada vai ocasionar uma imagem
borrada não existindo nenhum valor diagnóstico, portanto o paciente deve ficar
imóvel.

48
 A imagem radiográfica é uma exibição bidimensional das estruturas
tridimensionais, portanto algumas partes vão estar mais longes da radiografia do
que as outras.
Em termos geométricos os raios X se comportam de forma parecida com
os raios luminosos.
Existe uma ampliação dos objetos quando os mesmos estão a uma certa
distância da radiografia, quanto mais longe o objeto estiver da radiografia maior
será a sua ampliação e menor a nitidez.
Este efeito é muito importante, na avaliação do coração em radigrafias
torácicas, sendo chamada de radiografia posterio anterior ou (PA).
O coração está situado anteriormente sendo portanto a ampliação
resultante moderadamente pequena. Na radiografia anteroposterior (AP) do
tórax o feixa vai ser penetrado pela frente do paciente e ser exteriorizado pelas
costas.
A ampliação do coração será maior em função da maior distância entre o
coração e o filme, nesse caso para impedir o efeito não desejável deve ser
colocado a região de maior interesse mais próxima do filme o que então gera
uma imagem mais real da região.

6.1.9 Distorção

A distorção ocorre quando o objeto radiografado não está situado em uma

posição perpendicular ao feixe de raios X.
A imagem radiográfica de um objeto está relacionada com a somatória
das sombras que são geradas por meio do objeto a ser radiografado.
As alterações na relação deste objeto com o feixe de raios X vão distorcer
a imagem radiográfica.
A radiografia simples está envolvida com uma radiografia onde não existe
a aplicação de um contraste que tem o objetivo de realçar as várias estruturas
do corpo, durante a execução do exame radiográfico existe a dependência do
contraste natural entre as quatro radiodensidades básicas que são:
- Ar (gás);
- Tecido mole (água);
- Gordura;
- Osso (metal);

49
 Os principais exemplos de estudos radiográficos simples são:
- Torácica;
- Abdominal;
- Esquelética.
6.2 Tomografia computadorizada
Neste tem tomografia computadorizada será estudado a tomografia
convencional e a utilização da tomografia computadorizada.

6.2.1 Tomografia convencional

A tomografia convencional é uma técnica de obtenção de imagens onde
o tubo de raios X e o filme não vão se movimentar em conjunto, originando uma
imagem de forma borrada.
A tomografia foi criada entre os anos de 1921 a 1935 por meio de vários
cientistas que estavam pesquisando em vários locais no mundo durante este
período.

6.2.2 Utilização da tomografia computadorizada

Todos os órgãos sólidos são uniformes com relação a densidade
radiográfica como a água que possui um aspecto cinza nas radiografias
convencionais.
Os órgãos sólidos são por exemplo:
- Coração;
- Fígado;
- Baço;
- Pâncreas.
Estes tecidos vão apresentar uma certa variação com relação as suas
propriedades químicas, sendo possível por meio da utilização das técnicas
computadorizadas, computar as diferenças e ampliar as mesmas apresentando
tonalidades variáveis em cinza ou até em cores.
Na tomografia computadorizada existe um feixe de raios X e um sistema
que tem a finalidade de detectar os movimentos ao longo de um arco de 360º,
promovendo a irradiação do paciente com um feixe bastante restringido.
Este procedimento permite que o sistema de detecção avalie a
intensidade da radiação que atravessa o paciente.

50
 Os dados relativos das medidas são analisados por meio de um sistema
computadorizado que apresenta diferentes tonalidades de cinza as várias
estruturas por meio dos seus coeficientes de absorção ou atenuação.
O computador reconstrói uma imagem por meio dos gráficos geométricos
dos locais onde as mensurações foram obtidas.
A recente variação da tomografia computadorizada é realizada através da
tecnologia helicoidal ou espiral.
As informações coletadas na tomografia computadorizada são exibidas
por meio de um monitor, sendo possível alterar as janelas das diversas
densidades para que seja coletada por exemplo os pulmões, tecidos moles ou
os ossos.
Na tomografia computadorizada espiral os dados são obtidos através de
uma tecnologia que vai produzir cortes semelhantes a uma maça descascada ou
fatiada no sentido espiral.
Atualmente é possível captar as imagens do tórax inteiro ou do abdome
inteiro em menos de 20 segundos ou em um tempo menor ainda.
Esta rapidez é muito importante principalmente nos casos onde é
necessário que o paciente segure a respiração.
Esta tecnologia permite a transferência dos dados com muita rapidez,
impedindo a existência de artefatos de movimento.
Esta tecnologia permite transferir os dados com maior rapidez, além de
possibilitar a reconstrução multiplanar e tridimensional das imagens.
A velocidade é fundamental para a obtenção das imagens das vítimas de
um trauma.
Após o registro das informações as janelas podem ter várias densidades
para que seja obtido uma imagem ideal dos pulmões, tecidos moles ou ossos no
console.
Para distinguir o aspecto de algumas neoplasias vasculares ou órgãos é
injetado um meio de contraste através da via intravenosa.
Os agentes de contraste empregados são parecidos com os utilizados nos
estudos de angiografia ou urografia.
A avaliação do crânio é utilizada para verificar os pacientes que possuem
vários tipos de alterações neurológicas, sendo empregado para a definição e
localização dos tumores cerebrais (primários ou metastásicos), avaliação dos

51
pacientes com emergências neurológicas como uma hemorragia intracerebral ou
hematoma subdural.
É indicado também para os pacientes com trauma abdominal, suspeita de
doença pancreática, mediastino para definir a extensão dos tumores, avaliação
dos pacientes com doença de Hodgkin ou linfoma e exame do sistema
musculoesquelético para os acometimentos ósseos e do tecido mole.

6.3 Medicina nuclear

Neste item medicina nuclear será estudado em detalhes os princípios da
medicina nuclear, meia vida de um elemento e os tipos de mecanismos.

6.3.1 Princípios da medicina nuclear

Os princípios da medicina nuclear estão envolvidos com a captação

seletiva de vários compostos por meio de diferentes regiões do corpo.
Estes compostos podem ser marcados por meio de uma substância
radioativa com nível suficiente de energia que possa ser detectado fora do corpo.
O isótopo ideal deve ser administrado por meio de pequenas doses, um
isótopo que não é tóxico e apresenta uma meia vida curta sendo incorporado
aos compostos fisiológicos e de custo mais baixo é o tecnécio 99.

6.3.2 Meia vida de um elemento

A definição da meia vida de um elemento é o tempo necessário para que

ocorra a degradação até ficar metade da sua atividade original, existem três tipos
de meia vida sendo eles:

Figura 18 - Tipos de meia vida

Física Biológica Efetiva

Fonte: próprio autor

52
 A meia vida física é o período no qual o elemento passa por uma
degradação, ocorrendo de forma natural, este elemento pode estar guardado em
uma prateleira no laboratório ou administrado para um paciente.
Já a meia vida biológica está relacionada com a remoção fisiológica
normal de uma substância a qual o isótopo foi fixado, a meia vida do tenécio 99
é em torno de 6 horas, sendo que considerada como a meia vida biológica mais
curta.
A meia vida efetiva é uma derivação matemática que está relacionada
com uma fórmula que combina as meias vidas biológica e física, estando
relacionada com a medida do tempo onde o isótopo vai persistir no interior do
corpo.
A aquisição da imagem pode ser realizada de forma estática ou de forma
dinâmica, os estudos estáticos compreendem por exemplo os exames da
tireoide, fígado e exames convencionais da tomografia computadorizada através
da emissão de fóton único (SPECT).
Já nos estudos dinâmicos estão incluídas as imagens sequenciais básicas
para a verificação do fluxo sanguíneo dos órgãos, esqueleto e rins.

6.3.3 Tipos de mecanismos

Existem cinco tipos de mecanismos para a concentração dos

radioisótopos no corpo humano:
- Sangue ou localização compartimental (cintilografia cardíaca);
- Incorporação fisiológica (cintilografia tireoideana e cintilografia óssea);
- Bloqueio capilar (cintilografia pulmonar);
- Fagocitose (cintilografia hepática);- Sequestro celular (cintilografia
esplênica).

6.4 Ressonância magnética

Neste item ressonância magnética será estudado em detalhes a técnica
ressonância magnética, vantagens da ressonância magnética e a utilização da
ressonância magnética.

6.4.1 Técnica ressonância magnética

53
 A ressonância magnética é considerada como uma técnica não invasiva
que utiliza a radiação ionizante, em função dos parâmetros utilizados para a
obtenção das imagens, sendo considerada como uma tecnologia que não possui
riscos para a saúde.
São utilizados pulsos de radiofrequência na presença de um campo
magnético intenso com o objetivo de produzir imagens de alta qualidade do corpo
em qualquer plano.
Como a tomografia computadorizada a ressonância magnética pode
evidenciar as estruturas nos planos transversais ou axiais, enquanto a
ressonância magnética pode produzir imagens em qualquer outro plano, sendo
que os planos mais comuns para a exibição são o sagital, coronal e axial.

6.4.2 Vantagens da ressonância magnética

A ressonância magnética possui vantagens uma vez que consegue

destacar as diferentes alterações patológicas em vários tecidos, através da
manipulação de contraste, sendo possível em função da alteração do padrão dos
pulsos de radiofrequência.
A imagem da ressonância magnética demonstra a força ou a intensidade
do sinal de radiofrequência, a intensidade do sinal está relacionada com vários
fatores como por exemplo a quantidade de hidrogênio.
Quanto maior a quantidade do hidrogênio mais brilhante será o sinal da
ressonância magnética, já os tecidos com baixo teor de hidrogênio como o osso
cortical, sangue fluindo e um pulmão cheio de ar vão apresentar pouco sinal ou
quase nenhum sinal de ressonância magnética, sendo visto como áreas negras
nas imagens que foram geradas.
Já os tecidos ricos em hidrogênio como a gordura e a cartilagem vão
apresentar um sinal de alta intensidade e vão apresentar uma coloração branca.

6.4.3 Utilização da ressonância magnética

A ressonância magnética pode ser utilizada principalmente nas patologias

intracranianas, intraespinais e na avaliação das anormalidades do sistema
musculoesquelético e do coração.
As imagens também podem ser utilizadas para avaliar as patologias dos
órgãos abdominais.

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Figura 19 – Ressonância magnética no plano sagital

Fonte: (DAFFNER, pág 29, 2013)

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BIBLIOGRAFIA

BÁSICA
DIANA NICOLL, D.; LU, CM. & MCPHEE, SJ. Manual de Exames
Diagnósticos. Editora McGraw-Hill, 2009.

FUNARI, MBG. Manuais de Especialização: Princípios Básicos de

Diagnóstico por Imagem. Barueri, Editora Manole, 2013.

WALLACH, J.; WILLIAMSON, MA. & SNYDER, LM. Interpretação de Exames

Laboratoriais. 10ª Edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2016.

COMPLEMENTAR
FISCHBACH, F.; MARSHALL, B. & DUNNING, I. Exames Laboratoriais e
Diagnósticos em Enfermagem. 9ª Edição, Editora Guanabara, 2016.

GUYTON, AC. & HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro, 13ª
Edição, Editora Elsevier, 2017.

JUSTINIANO, AN. Interpretação de Exames Laboratoriais para o

Fisioterapeuta. Editora Rubio, 2012.

NICOLL, D.; LU, CM.; PIGNONE, M. & MCPHEE, SJ. Manual de Exames
Diagnósticos. Editora McGraw Hill, 2013.

SACHER, RA. Interpretação Clínica dos Exames Laboratoriais. Barueri,

Editora Manole, 2002.

56