Thiago Aragão Leite

CLÍNICA MÉDICA I

ABORDAGEM DOS PRINCIPAIS

SINTOMAS EM CARDIOLOGIA

1
 SUMÁRIO

ABORDAGEM DOS PRINCIPAIS SINTOMAS EM CARDIOLOGIA . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Dispneia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.3. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.4. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.5. Achados clínicos e diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.6. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. Dor torácica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.3. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.4. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.5. Achados clínicos e diagnósticos diferenciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.6. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4. Síncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.3. Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.4. Achados clínicos e diagnósticos diferenciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.5. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.6. Estratificação de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Mapa mental 1. Resumo sobre dispneia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Mapa mental 2. Resumo sobre dor torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Mapa mental 3. Resumo sobre síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2
 ABORDAGEM DOS PRINCIPAIS
SINTOMAS EM CARDIOLOGIA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Dispneia e dor torácica: identificar os diagnósticos diferenciais.
u Síncope: saber identificar os pacientes de alto risco a partir da anamnese, do ECG e do exame físico.
1. INTRODUÇÃO
Neste capítulo vamos abordar os principais sintomas
encontrados nas doenças cardiovasculares, com
abordagem do ponto de vista sindrômico. Para mais
detalhes sobre patologias específicas, consulte os
capítulos respectivos nas apostilas de Cardiologia
e Pneumologia.
2. DISPNEIA
2.1. DEFINIÇÃO
Dispneia é o termo usado para descrever a sensação
subjetiva de incapacidade de respirar confortavel-
mente. É um sintoma muito comum no departa-
mento de emergência, com inúmeros diagnósticos
diferenciais possíveis, incluindo causas potencial-
mente fatais.
É considerada crônica quando ocorre por mais
de 4 semanas e aguda quando se desenvolve em
horas a dias.
importância/prevalência
2.2. FISIOPATOLOGIA
BASES DA MEDICINA
A principal função do sistema respiratório é manter a
homeostase das trocas gasosas e o equilíbrio ácido-base
do organismo (ajustar a concentração de CO2 para manter
um pH normal).
Alterações na oxigenação e/ou acidemia podem levar
ao desconforto respiratório, porém o desenvolvimento
da dispneia é um fenômeno complexo que não pode ser
totalmente explicado apenas por essas variáveis.
A atividade motora respiratória emana de grupos de
neurônios, localizados no bulbo. As descargas respira-
tórias eferentes ativam os músculos respiratórios, que
expandem a caixa torácica, inflam os pulmões e levam
à ventilação.
Quimiorreceptores, localizados nos vasos e cérebro, bem
como mecanorreceptores, localizados nas vias aéreas, nos
pulmões, na caixa torácica e nos músculos respiratórios,
estão envolvidos na regulação automática da respiração
e também parecem desempenhar um papel em promo-
ver as sensações de dispneia. Mudanças na PCO2 e PO2
são detectadas pelos quimiorreceptores centrais, loca-
lizados no bulbo, e pelos quimiorreceptores periféricos,
localizados na carótida e aorta. Sinais originados nesses
quimiorreceptores são transmitidos de volta para o tronco
cerebral, para o ajuste da respiração e a manutenção da
homeostase acidobásica.
3
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
Os músculos respiratórios também possuem receptores
sensoriais: fusos musculares são abundantes nos mús-
culos intercostais, assim como no diagrama, e estão
envolvidos em reflexos no nível espinal e supraespinhal.
Todos esses sinais aferentes, gerados por mecanorre-
ceptores pulmonares e torácicos, fornecem importantes
informações relacionadas à situação mecânica da bomba
ventilatória.
A sensação de dispneia parece surgir pela ativação de
sistemas sensoriais envolvidos com a respiração. A infor-
mação sensorial, por sua vez, seria enviada para centros
cerebrais superiores, onde o processamento dos sinais
modularia a expressão da sensação evocada, sob a
influência de fatores cognitivos e comportamentais.
Em muitos pacientes, a dispneia está relacionada à estimu-
lação de mecanorreceptores nas vias aéreas superiores,
pulmões e parede torácica, em consequência do aumento
da resistência das vias aéreas ou da redução da compla-
cência dos pulmões e da parede torácica.
Além disso, a incapacidade de atingir um fluxo de ar corres-
pondente para determinado esforço ou drive respiratório
pode intensificar a sensação de dispneia associada a
diversas patologias.
Figura 1. Inspiração e expiração.
Fonte: Acervo Sanar.
4
Cardiologia
Existem 2 grandes grupos principais de causas
de dispneia: o sistema respiratório e o sistema
cardiovascular.
Em relação ao sistema respiratório, podem ocorrer
distúrbios em 3 elementos principais:
u Centro respiratório: determina a frequência e a
profundidade das ventilações via sinais aferentes
enviados para os músculos respiratórios. Fato-
res que estimulam o centro respiratório podem
gerar dispneia, como hipóxia, hipercapnia, estí-
mulo de receptores pulmonares por inflamação
ou edema intersticial.
u “Bomba” ventilatória: compreende os músculos
respiratórios, os ossos da caixa torácica, ner-
vos periféricos, pleura, diafragma e vias aéreas
superiores e inferiores (traqueia e brônquios).
Doenças neuromusculares (como miastenia
gravis e a Síndrome de Guillain-Barré) exigem
grande esforço inspiratório para produzir pres-
são negativa na pleura, assim como patologias
que causam redução de complacência na caixa
torácica (como cifoescoliose) ou nos pulmões
(como fibrose pulmonar).
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

u Unidade alvéolo-capilar: local onde ocorrem as los de fluídos e material inflamatório no alvéolo.
trocas gasosas. Podem ocorrer patologias que Essas doenças tipicamente causam hipoxemia
destroem diretamente a membrana de difusão e hipercapnia.
de gases (como enfisema, fibrose) ou acúmu-

Figura 2. Troca gasosa nos capilares alveolares.

Fonte: Acervo Sanar.

Já o sistema cardiovascular, responsável por bom- u Descondicionamento físico: a capacidade cardio-

bear o sangue oxigenado para os tecidos metaboli-
camente ativos, também pode apresentar 3 grupos
principais de patologias:
u Insuficiência cardíaca: incapacidade do coração
em produzir débito cardíaco suficiente para as
demandas metabólicas, ou quando há débito
adequado às custas de elevações de pressões
de enchimento. Os sintomas se manifestam por
baixo débito cardíaco (fadiga, fraqueza) ou por
elevação da pressão venosa pulmonar e sistêmi-
ca, causando dispneia por hipoxemia, e porque
o edema intersticial estimula receptores inters-
ticiais (chamados de fibras C).
u Anemia: causa redução na capacidade de trans-
porte de oxigênio, porém o exato mecanismo
através do qual a anemia causa dispneia não é
conhecido. Pode ocorrer necessidade de aumento
do débito cardíaco, levando a um aumento das
pressões ventriculares e, por consequência, au-
mento da pressão no capilar pulmonar.
vascular está relacionada tanto com a habilidade
do coração em aumentar o débito cardíaco quan-
to com a capacidade dos músculos periféricos
utilizarem o oxigênio ofertado de forma eficien-
te. Indivíduos sedentários têm essa capacidade
reduzida pela inatividade, assim como redução
de capilares na musculatura periférica e menor
capacidade mitocondrial de manter o metabo-
lismo aeróbio.
2.3. EPIDEMIOLOGIA
A dispneia é uma queixa muito comum tanto em
pronto-socorro quanto em ambulatório. Em serviços
de emergência, cerca de 7 a 8% apresentam essa
queixa. Em consultório, cerca de 10% dos pacientes
queixam-se de dispneia ao caminhar no plano e em
torno de 25% aos esforços mais intensos, como
subir escadas.

5
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Entre 15 a 50% dos pacientes que procuram um
cardiologista têm essa queixa, número que chega
a 60% no caso dos pneumologistas.
A etiologia da dispneia varia de acordo com o local
onde o paciente é atendido, conforme pode ser
observado no Quadro 1.
Quadro 1. Causas de dispneia em relação ao
local de atendimento. Causas mais comuns
estão nas linhas superiores do quadro,
causas mais raras estão nas inferiores.
Para tornar a classificação da dispneia mais objetiva,
várias escalas foram desenvolvidas, sendo as mais
utilizadas a classificação MRC (Medical Research
Council), geralmente utilizada para dispneia de
etiologia pulmonar, e a classificação funcional
da NYHA (New York Heart Association) utilizada
especificamente para pacientes com Insuficiência
Cardíaca (IC).
Quadro 2. Classificação MRC (Medical
Research Council) para dispneia.

Serviço de Sala de Grau de

Ambulatorial Esforço físico
resgate emergência dispneia

IC DPOC IVAS Dispneia em esforços extremos como

0
correr e subir escadas íngremes
Pneumonia IC Asma
Dispneia ao andar depressa
DPOC Pneumonia DPOC 1
ou em subidas leves
Asma SCA IC Dispneia ao caminhar normalmente,
SCA FA ou flutter atrial Hipertensão 2 caminha no plano mais lentamente
que a maioria das pessoas
TEP Tumor maligno
Dispneia ao caminhar
3
Câncer de menos de 100 metros
TEP
pulmão
Dispneia para atividades habituais
4
IC: Insuficiência cardíaca; SCA: síndrome coronariana aguda. como tomar banho ou trocar de roupa
Fonte: Berliner et al1.
Fonte: Adaptado de Fletcher 2.

2.4. CLASSIFICAÇÃO Quadro 3. Classificação pela gravidade dos sintomas,

segundo a New York Heart Association (NYHA).
A classificação da dispneia pode levar em consi- Classe
Definição Descrição geral
deração a duração, a intensidade e a etiologia da Funcional
dispneia. Assintomático
u Classificação quanto à duração: (dispneia aos
Ausência de
I grandes esforços,
Aguda X crônica (> 4 semanas). sintomas
W
como esperado para
W Intermitente X persistente. qualquer pessoa)

W Episódica (em ataques/surtos). Sintomas com

Dispneia aos
II atividades habituais
u Quanto à intensidade: em repouso, ao esforço, moderados esforços
e limitação leve
desencadeada por estresse emocional, posição
Sintomas com
do corpo, exposição a algum desencadeante (por atividades menos
exemplo, odor). Dispneia aos
III intensas que
pequenos esforços
u Quanto à etiologia: habituais e limitação
importante
W causas respiratórios;
Sintomas com
W causas cardiovasculares; IV qualquer atividade Dispneia ao repouso
W causas neuropsiquiátricas. e ao repouso
Fonte: Yancy 3.

6
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
u Existem termos específicos para descrever di-
ferentes formas de dispneia com os quais você
deve se habituar:
W Ortopneia: piora com o decúbito, minutos após
deitar, pode estar relacionada à IC, por causa
do aumento do retorno venoso com decúbito,
que aumenta a pré-carga e as pressões de en-
chimento ventriculares, o que leva ao aumento
da pressão hidrostática nas unidades alvéo-
lo-capilares e prejudica as trocas gasosas.
W Dispneia Paroxística Noturna (DPN): ocorre
horas após deitar, também por conta do au-
mento do retorno venoso com decúbito, sin-
toma bem específico de IC.
W Trepopneia: relacionada ao derrame pleural ou
à doença parenquimatosa unilateral. Ocorre
ao deitar em decúbito lateral apenas para o
lado não comprometido, pois há redução da
expansibilidade do pulmão normal.
W Platipneia: aparece na posição ortostática e
melhora ao deitar. Ocorre em pacientes com
shunts direita-esquerda causados por doenças
cardíacas congênitas, como Comunicação In-
teratrial (CIA), embora também seja descrita
em associação com shunts intrapulmonares,
como ocorre na síndrome hepato-pulmonar.
W Bendopneia: piora com a inclinação do tórax
para frente, sem situações como pegar algo
no chão ou amarrar os sapatos. Também está
relacionada à IC; ocorre porque a inclinação
do tórax para a frente eleva a pressão intra-
torácica e consequentemente a pressão de
enchimento ventricular esquerdo, aumentan-
do a pressão do capilar pulmonar. É um mar-
cador de hipervolemia, pode melhorar com a
diureticoterapia.
2.5. ACHADOS CLÍNICOS E
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
A anamnese e o exame físico podem trazer infor-
mações valiosas sobre a causa mais provável da
dispneia. A seguir vamos descrever as caracterís-
ticas clínicas das principais causas de dispneia.
2.5.1. Acometimento de vias
aéreas superiores
O mais comum são infecções, como resfriado, gripes
e sinusite. A sensação de dispneia geralmente está
relacionada à obstrução nasal. Em caso de taquip-
neia ou dessaturação, acometimento dos pulmões
e dos brônquios deve ser pesquisada.
Pode ocorrer também por corpos estranhos, angioe-
dema, anafilaxia ou trauma. Nesse caso, os pacien-
tes apresentam, com frequência, estridor e ausculta
similar a sibilos localizados em região de vias aéreas
superiores. Em pacientes com angioedema, são
comuns lesões eritematosas na pele (placas urti-
cariformes).
2.5.2. Asma
Ocorre por inflamação crônica das vias aéreas com
crises de broncoespasmo. É comum o achado da
tríade: dispneia, opressão torácica e sibilância.
Pode ocorrer à noite ou pode estar relacionada
a precipitantes, como alérgenos (pólen, ácaros),
exercício, mudanças de temperatura e infecções.
2.5.3. Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC)
Doença caracterizada por inflamação crônica das
vias aéreas que leva à destruição do parênquima
pulmonar, causando hiperinsuflação e obstrução
fixa da via aérea. Achado de tosse crônica produ-
tiva, dispneia progressiva e exposição a fatores de
risco (principalmente tabagismo), geralmente aco-
mete pacientes com mais de 40 anos. Na ausculta,
podemos encontrar redução do murmúrio vesicular,
sibilos, hipertimpanismo.
2.5.4. Pneumonia
Dispneia associada à dor torácica pleurítica (piora
com a inspiração), à tosse produtiva e à febre.
Ausculta pulmonar com crepitações localizadas,
eventualmente com egofonia e hipertimpanismo em
caso de derrame pleural associado. Mais comum
em pacientes idosos (> 65 anos).
7
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
2.5.5. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Nesse caso, geralmente a dispneia tem apresenta-
ção aguda (poucas horas). Pode ocorrer dor pleurí-
tica e mais raramente hemoptise. Ao exame físico
é comum encontrar taquicardia e taquipneia, e
ausculta pulmonar geralmente é normal. Podem
ser encontrados sinais de trombose venosa de
membros inferiores, com dor e edema. Buscar
fatores predisponentes, com cirurgia recente (prin-
cipalmente ortopédica), histórico de neoplasias
e de imobilização por tempo prolongado (como
voos prolongados e internações). Existem critérios
clínicos para avaliar a probabilidade diagnóstico de
TEP, sendo os mais utilizados os Critérios de Wells.
Tabela 1. Escore de Wells para probabilidade
de tromboembolismo pulmonar.
Achados clínicos Pontos
Sintomas clínicos de doença
tromboembólica
Outro diagnóstico menos provável que TEP
FC > 100/bpm
Imobilização ou cirurgia nas
últimas 4 semanas
TEP ou TVP prévios
Hemoptise
Neoplasia maligna
Probabilidade baixa: < 2 pontos.
Probabilidade intermediária: 2-6 pontos.
Probabilidade alta: > 6 pontos.
FC: frequência cardíaca; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP:
trombose venosa profunda.
Fonte: Wells et al.4
2.5.6. Doença intersticial pulmonar
Os pacientes referem tosse e dispneia crônicas.
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em
bases e, muitas vezes, achado de baqueteamento
digital.
8
Cardiologia
2.5.7. Doenças neuromusculares
Como já dito, doenças como miastenia gravis, Guil-
lain-Barré e esclerose lateral amiotrófica podem
causar dispneia por incapacidade da “bomba” ven-
tilatória exercer pressão negativa suficiente para
que ocorra a ventilação adequada. Nesses casos,
geralmente o paciente apresenta outros sintomas
neurológicos associados à doença de base.
2.5.8. Pneumotórax
Início da dispneia é abrupto, com dor torácica, geral-
mente relacionado ao trauma ou a procedimentos
invasivos (com punção de acesso venoso central
em veia jugular ou subclávia). Mais raramente pode
ocorrer de forma espontânea em pacientes do sexo
masculino, magros e longilíneos. Achados de redu-
ção ou de ausência dos sons pulmonares, hipertim-
panismo e, em caso de pneumotórax hipertensivo,
choque, estase jugular e desvio de traqueia.
3
3 2.5.9. Insuficiência cardíaca
1,5 Além da dispneia, é comum o achado de fadiga e
retenção hídrica, com edema gravitacional (início
1,5
em membros inferiores). Ausculta pulmonar pode
1,5
revelar crepitações. A ortopneia e a DPN, além da
turgência jugular a 45º, refluxo hepatojugular e ritmo
1,5 de galope com terceira bulha (B3), são os achados
1,5 mais específicos. O diagnóstico de IC é clínico,
baseado em achados do exame físico com apoio
de exames complementares que veremos a seguir.
2.5.10. Doença Arterial Coronária (DAC)
A dispneia pode fazer parte da sintomatologia da
DAC, embora não seja o sintoma mais clássico, como
a angina. Pode ocorrer concomitantemente à angina,
ser o sintoma predominante ou até aparecer como
único sintoma em situações de síndrome corona-
riana aguda nos quadros conhecidos como equiva-
lentes anginosos, onde não há dor, apenas dispneia
que pode ser acompanhada de sudorese, náuseas,
palidez cutânea, taquicardia. É mais comum de
ocorrerem em diabéticos, mulheres e idosos.
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
2.5.11. Valvopatias
Em pacientes mais idosos, valvopatias são causas
comuns de dispneia, principalmente por estenose
aórtica e insuficiência mitral. No Brasil, por conta da
doença reumática, podemos encontrar jovens com
cardiopatia reumática crônica, que se manifesta
mais comumente com estenose mitral ou dupla
lesão mitral (estenose e insuficiência). A dispneia
nesse caso é acompanhada por sopros e arritmias
cardíacas (como FA no caso de estenose mitral).
A estenose aórtica pode se apresentar com a tríade
clássica de dispneia por IC, síncopes por baixo
débito e angina por aumento da demanda do mio-
cárdio hipertrofiado pelo aumento da pós-carga
ocasionado pela válvula estenosada.
2.5.12. Outras causas
Após exclusão de causas pulmonares e cardiovas-
culares, devemos pensar em outros diagnósticos
diferenciais, como:
u Anemia: geralmente o paciente se apresenta com
fadiga, astenia. A sensação de dispneia pode
ocorrer por mecanismos ainda não esclarecidos.
u Doenças neuropsiquiátricas: crise de pânico,
ansiedade generalizada, “somatização” podem
ser a causa da dispneia em muitos pacientes,
porém são diagnósticos de exclusão. Melhora
da dispneia após distração do paciente ou com
exercício físico podem ser pistas para o diagnós-
tico nesse caso.
u Secundária a medicações: algumas medicações
podem causar ou exacerbar quadros de dispneia,
como betabloqueadores não cardiosseletivos
(como propranolol) em paciente com asma ou
DPOC (via ação em receptores B2 -adrenérgicos
dos brônquios, causando broncoconstrição), anti-
-inflamatórios não esteroidais (inibição da COX-1
e aumento de leucotrienos que causam bronco-
constrição), ticagrelor (via ação em receptores
da adenosina) e, por fim, o ácido acetilsalicílico
em altas dose (via ação em receptores centrais).
2.6. EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares têm papel fundamental
no diagnóstico diferencial, uma vez que os sinais
e os sintomas muitas vezes são inespecíficos, e
muitos pacientes têm fatores de risco para mais
de uma doença, como o tabagismo, que aumenta
o risco de DPOC, mas também de doença arterial
coronariana e, por consequência, IC. Em até 1/3 dos
pacientes, a dispneia é multifatorial.
2.6.1. Oximetria de pulso
Muito importante para avaliação de gravidade no
paciente no pronto-socorro. Saturação de O2 em ar
ambiente inferior a 93% em pacientes sem patologia
pulmonar de base indica pior prognóstico.
2.6.2. Gasometria arterial
Indicada em paciente hipoxêmicos, ajuda na avalia-
ção de distúrbios ácido-base e na caracterização
do tipo de insuficiência respiratória:
u Insuficiência respiratória tipo I (hipoxêmica):
PaO2 < 60 mmHg. Forma mais comum, ocorre
na DPOC, IC, infecções pulmonares.
u Insuficiência respiratória tipo II (hipercápnica):
PaCO2 > 50 mmHg. Mais rara, ocorre por redu-
ção do drive respiratório secundário a medica-
ções (opioides, benzodiazepínicos) e também
por diminuição da força muscular no caso de
doenças neuromusculares (como a esclerose
lateral amiotrófica).
2.6.3. Radiografia de tórax
Exame fundamental, achados mais comuns a depen-
der da patologia:
u DPOC: diafragma rebaixado, aumento do espa-
ço claro retroesternal (maior que 3 cm), coração
alongado e verticalizado (coração em gota), a
presença de bolhas é inferida pela identificação
de área de maior radiotransparência, avascular,
podendo ou não estar delimitada por fina linha
branca (Figura 3).
u Pneumonia: consolidação do espaço aéreo de
um segmento ou lobo (Figura 4).
9
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

u Pneumotórax: a pleura visceral se torna visível Figura 3. Imagem de hiperinsuflação pulmonar, com
como uma fina linha separada da superfície in- retificação de cúpulas diafragmáticas e coração
verticalizado, compatível com diagnóstico de DPOC.
terna da parede torácica, e quando não existe
estrutura pulmonar se estendendo além desta
linha (Figura 5).
u Insuficiência cardíaca: cardiomegalia (índice
cardiotorácica > 0,5), congestão pulmonar (ce-
falização de trama, Linhas B de Kerley), derrame
pleural (Figura 6).

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 4. Radiografia em incidência póstero-anterior (PA) mostrando consolidação no lobo médio do pulmão direito.

Fonte: Sahin et al.5

10
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
Figura 5. Pneumotórax à esquerda. A
opacidade delimitada pelas setas brancas
indica o pulmão colapsado.
Observe o desvio do mediastino para direita.
Fonte: Rankin et al.6
Figura 6. Raio X na IC.
Cardiomegalia (área cardíaca ocupa espaço maior que um hemitórax),
cefalização de trama vascular, presença de linas B de Kerley (linhas
horizontais na periferia do parênquima).
Fonte: Acervo Sanar.
2.6.4. Eletrocardiograma
O ECG tem papel importante no diagnóstico de
causas cardíacas para dispneia, com alto valor
preditivo negativo, ou seja, um ECG completamente
normal diminui muito a chance de etiologia car-
díaca. Podemos observar sobrecargas, bloqueios,
arritmias ventriculares e supraventriculares, áreas
eletricamente inativas.
Algumas etiologias têm padrões específicos, como:
u TEP: onde se pode encontrar taquicardia sinusal
associada a desvio do eixo elétrico para direita,
num padrão de S1Q3T3 (Figura 7).
u Cor pulmonale: elevação de pressão pulmo-
nar secundária à doença pulmonar (geralmente
DPOC), levando à sobrecarga de câmaras direi-
tas (Figura 8).
11
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Figura 7. Eletrocardiograma de paciente com TEP. Observe frequência cardíaca de 107 bpm
(taquicardia sinusal), padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de T em D3).

Fonte: Alencar Neto et al.7

Figura 8. Eletrocardiograma em paciente com DPOC.

Observe onda T apiculada (sobrecarga atrial direita), ondas R amplas de V1 a V3 com inversão de onda T e infradesnivelamento de ST
nessas derivações (strain de VD), sugestivo de sobrecarga de câmaras direitas.
Fonte: Alencar Neto et al.7

2.6.5. Ultrassom pulmonar

O uso de ultrassom (US) à beira leito nos serviços de

emergência tem ganhado muito espaço nos últimos
anos por trazer informações valiosas para diag-
nóstico e tratamento. Em pacientes com dispneia,
pode ser usado para o diagnóstico diferencial entre
causas cardíacas e pulmonares, sendo o achado de
linhas verticais no parênquima pulmonar (linha B)
sugestivo de congestão (Figuras 9 e 10).

12
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Figura 9. Técnica para realização do US pulmonar.

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 10. Padrões de achados do US pulmonar.

À esquerda pulmão normal, sem congestão. Da esquerda para direita, padrões de congestão progressivamente piores, com linhas verticais
(linhas B) em padrão de rabo de cometa.
Fonte: Acervo Sanar.

2.6.6. BNP e NT-proBNP

O Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) e o seu sejam: natriurese, vasodilatação, reduzir fibrose,
pró-hormônio (NT-proBNP) são liberados pelos entre outras.
miócitos ventriculares em situações de aumento de
Os valores de referência estão listados na Tabela 2.
pressão parietal intracavitária (Figura 11). Por essa
BNP acima de 400 tem alto valor preditivo positivo
razão, estarão aumentados quando a etiologia da
para IC. Valores elevados de BNP estão relacionados
dispneia for cardíaca.
a um pior prognóstico em paciente com IC crônica.
Os peptídeos natriuréticos têm funções antagônicas
ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, quais

13
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Cuidados serem tomados em alguns perfis de prognóstico, como no TEP, sepse, queimaduras
pacientes: graves, entre outros.
u BNP acima do esperado – idosos, doentes re-
nais crônicos.
BNP abaixo do esperado – obesos. DICA
u O BNP elevado é sinal de pior prog-
nóstico na IC crônica e no TEP.
Além disso, o BNP pode aumentar em diversas
situações clínicas, geralmente associado a pior

Figura 11. Uma grande molécula precursora (proBNP) é clivada na circulação

periférica na forma ativa (BNP) e na forma inativa (NT-proBNP).

Fonte: Acervo Sanar.

Tabela 2. Pontos de corte dos biomarcadores para diagnóstico de IC.

Biomarcador IC improvável (pg/ml) IC possível (pg/ml) IC muito provável (pg/ml)

Pacientes na emergência

BNP < 100 100 – 400 > 400

NT-proBNP (valores variam com a idade)

< 50 anos < 300 300 – 450 > 450

50 a 75 anos < 300 300 – 900 > 900

> 75 anos < 300 300 – 1800 > 1800

Pacientes ambulatoriais

BNP < 35

NT-proBNP < 125

Fonte: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca8.

14
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

2.6.7. Outros testes adicionais

DIA A DIA MÉDICO
É importante ficar atento às limitações do BNP em pacien-
tes obesos. A dispneia é queixa muito comum nesse perfil
de paciente e, na suspeita de IC, o BNP pode vir abaixo
do esperado, portanto outros exames complementares
devem ser avaliados em conjunto. Alguns autores sugerem
reduzir o corte do BNP para exclusão de congestão de
100 para 50 pg/mL nos pacientes com IMC > 30 kg/m2.
DIA A DIA MÉDICO
Em pacientes que fazem uso o sacubitril/valsartana, o
biomarcador que deve ser solicitado para diagnóstico
e prognóstico da IC deve ser o NT-proBNP. Isso ocorre
porque o sacubitril inibe a enzima neprilisina, que degrada
o BNP, mas não tem ação sobre o NT-proBNP. Por esse
motivo, todos os pacientes que usam essa medicação
terão níveis elevados de BNP.
Outros exames podem ser solicitados a depender
do contexto clínico:
u D-dímero: suspeita de TEP em pacientes com
probabilidade pré-teste baixa/intermediária.
u Troponina: avaliação de síndrome coronariana
aguda.
u Prova de função pulmonar: exame ambulatorial
usado na investigação de doenças pulmonares
obstrutivas e restritivas.
u Tomografia de tórax: avalia mais precisamente
o parênquima pulmonar, como por exemplo, em
casos de suspeita de covid-19.
u Ecocardiograma: avaliação ambulatorial de causas
cardíacas de dispneia, ajuda a avaliar diâmetros
de câmaras, fração de ejeção, valvas cardíacas.

Quadro 4. Achados clínicos de doenças associadas à dispneia.

Condição História Achados clínicos Exames

Aumento do gradiente alvéolo-arterial;

Diaforese e dispneia aos
Embolia esforços, antecedente
pulmonar de malignidade e outros
fatores de risco para TVP
ECG: taquicardia sinusal + alteração
Taquicardia, taquipneia,
de repolarização; USG: com TVP;
pode ter febre baixa
D-dímero aumentado; cintilografia
V/Q ou ângio-TC positivas

Febre, crepitações RX obrigatório; culturas

Pneumonia Febre, tosse e dor pleurítica e diminuição de como apropriado; gasometria
sons pulmonares se ocorrer hipóxia

Início abrupto, dor torácica, Estase jugular, redução

ocorre após trauma ou
Pneumotórax
em pacientes magros
do sexo masculino
RX: mostra pneumotórax,
de sons pulmonares,
eventualmente fraturas e hemotórax;
traqueia desviada e
TC: em casos diagnóstico difícil
colapso cardiovascular

Piora com infecções

respiratórias, história prévia RX em caso de DPOC modifica a
Uso de musculatura
DPOC/Asma de ataques ou tabagismo, conduta em 20·25% dos casos; peak
acessória, cianose
diaforese e sensação flow em asma; gasometria arterial
de perda de fôlego

Perda de peso, tabagismo

ou outras exposições RX ou TC: massa, adenopatia,
Neoplasia Hemoptise
ocupacionais, disfagia atelectasia focal
às vezes associada

Aparecimento gradual, dor Ortopneia, distensão RX: cardiomegalia, linhas B de Kerley,

Congestão torácica, antecedente de jugular, presença de B3 derrame pleural; BNP aumentado; ECG
IC, fator precipitante ou B4, estase jugular com disfunção, EEG: avaliar isquemia
BNP: peptídeo natriurético cerebral; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG: eletrocardiograma; EEG: eletroencefalograma;
IC: insuficiência cardíaca; RX: raio X; TC: tomografia computadorizada; TVP: trombose venosa profunda; USG: ultrassonografia.
Fonte: Velasco et al.9

15
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
2.7. TRATAMENTO
No atendimento inicial num ambiente de pronto-
-socorro, é fundamental seguir a avaliação primá-
ria, garantindo a patência da via aérea (A, airway),
ventilações adequadas para uma boa oxigenação
(B, breathing) e avaliar a hemodinâmica do paciente
(C, circulation).
Todos os pacientes devem ser monitorizados em
sala de emergência e receber suplementação de oxi-
gênio se indicado. Em caso de DPOC exacerbado ou
IC descompensada, a Ventilação Não Invasiva (VNI)
com pressão positiva diminui o risco de intubação
orotraqueal, quando não houver contraindicação.
Detalhes dos tratamentos específicos de cada uma
das patologias que entram no diagnóstico diferen-
cial serão discutidos nos respectivos capítulos da
apostila de Cardiologia e Pneumologia.
3. DOR TORÁCICA
3.1. DEFINIÇÃO
Dor ou sensação de desconforto que acomete a
região torácica. Na cardiologia, devemos conside-
rar como “tórax” a região que compreende desde
o epigástrio até a região mandibular.
Queixa muito frequente nos serviços de pronto-aten-
dimento, pode englobar diversas patologias, sendo
fundamental a avaliação de causas potencialmente
fatais, como a síndrome coronariana aguda.
3.2. FISIOPATOLOGIA
BASES DA MEDICINA
A dor é uma experiência emocional e sensorial des-
prazerosa, que é percebida como um sinal de um dano
tecidual real ou potencial. Sua fisiopatologia pode estar
relacionada a causas orgânicas ou a fatores psicológicos
relacionados a alguma doença, a transtornos de humor
e a fatores sociais.
Existem 2 grandes grupos principais de dor:
16
Cardiologia
W Dor nociceptiva: causada por estímulos relacionados
ao dano tecidual ativo. Pode ser subdividida em 2
grupos.
V Somática: as fibras nervosas entram na medula
em lugares específicos, sendo distribuídas em
dermátomos. Relacionada a ossos, músculos,
partes moles e articulações. Costuma ser bem
localizada, intensa, piora com a palpação do local.
V Visceral: as fibras entram na medula em múltiplos
níveis. Relacionada à dor em vísceras ocas (intes-
tino, ureter), pleura, pericárdio, miocárdio. São
dores difusas, mal localizadas, mal caracterizadas,
intermitentes.
W Dor neuropática: nesse caso, o processamento soma-
tossensorial está alterado. Ocorre uma má adaptação
à modulação da dor. Pode ocorrer mesmo na ausência
de um dano tecidual ou como uma resposta exacer-
bada a um dano mínimo. Pode ser descrita como
formigamentos ou “choques”. Pode estar relacionada
ao sistema nervoso central ou periférico.
V Causas periféricas: neuropatia diabética, nevralgia
pós-herpética, doença autoimunes.
V Causas centrais: AVC, esclerose múltipla, dor em
membro fantasma, nevralgia do trigêmeo.
A dor tem fisiopatologia complexa e multifatorial,
sendo na maioria das vezes relacionada a um dano
tecidual ativo ou potencial.
A dor somática, relacionada a causas osteomuscu-
lares, é bem localizada e costuma ser reprodutível
à palpação, enquanto a dor torácica visceral é mais
difusa, intermitente, de difícil caracterização, cuja
etiologia engloba principalmente causas cardíacas,
pulmonares e esofágicas.
É muito importante caracterizar a dor para tentar
encaixá-la em um desses 2 grupos, já que o trata-
mento será completamente diferente. Em caso de
dor somática, o tratamento geralmente é baseado
em analgésicos, enquanto na dor visceral exames
complementares devem ser solicitados para elucidar
a causa e determinar um tratamento específico.
3.3. EPIDEMIOLOGIA
A dor ou o desconforto torácico ocupa o terceiro
lugar nas causas de procura ao departamento de
emergência, representando, dessa forma, cerca de
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

10% do total de atendimentos. Nos Estados Uni- 3.5. ACHADOS CLÍNICOS E

dos, aproximadamente 7,6 milhões de pessoas vão DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
anualmente ao departamento de emergência com
queixa de dor torácica, tornando-a a segunda causa Como a dor torácica é um sintoma com muitos diag-
mais comum de busca a esse tipo de atendimento. nósticos diferenciais, o objetivo inicial da avaliação
clínica deve ser afastar doenças graves cardiovas-
Pode estar relacionada a diversas patologias por
culares e pulmonares, principalmente. A seguir
ser um sintoma abrangente e inespecífico, mas
vamos descrever as características clínicas das
é sempre importante avaliar a possibilidade do
principais causas de dor torácica, tanto em contexto
diagnóstico de síndrome coronariana aguda, por
de emergência quanto em contexto ambulatorial.
ser frequente e potencialmente fatal.
3.5.1. Síndrome coronariana aguda
3.4. CLASSIFICAÇÃO
A dor ocorre por obstrução ao fluxo coronariano,
cuja principal etiologia é a aterosclerose. Tem carac-
A dor torácica pode ser classificada quanto a sua
terísticas anginosas, podendo ser definida a partir
etiologia em grandes grupos anatômicos de acordo
de 3 grandes grupos de características:
com o Quadro 5.
u Tipo e localização: Dor em peso ou aperto, loca-
Quadro 5. Principais causas de dor torácica. lizada entre a cicatriz umbilical e a mandíbula.
Como a dor é visceral, eventualmente pode ser
Grupos Etiologias
em pontada ou mal caracterizada e com distri-
SCA, pericardite, miocardite, buição difusa.
doenças valvares, cardiomiopatias
Cardíacas
de estresse, intoxicação aguda
u Sintomas associados ou irradiação: além da dor,
catecolaminérgica etc. o paciente pode apresentar dispneia, sudorese,
palidez cutânea, náuseas e vômitos. A irradiação
Aorta e grandes
vasos
Dissecções. mais comum é para cima, ou seja, para membros
superiores e mandíbula. Dor que irradia para “bai-
Embolia pulmonar, infecções,
xo”, para região do abdômen inferior, em geral
Pulmão, pleura, pleurite, pneumotórax, hipertensão
mediastino pulmonar, mediastinite, não é anginosa.
e artérias pneumomediastino, tumores u Sintomas de melhora ou piora: a angina típica
pulmonares e neoplasias pulmonares
melhora com repouso ou uso de nitratos e piora
primárias ou metastáticas.
com estresse físico ou emocional.
Úlcera péptica, dispepsia não
ulcerosa, DRGE, esofagite,
Esôfago, Se o paciente tem dor com todas essas caracte-
espasmo esofagiano, ruptura
estômago e rísticas, ela é considerada angina típica. A angina
de esôfago, pancreatite aguda,
abdome superior
colecistite aguda e abscesso atípica atende a 2 dessas características e dor não
hepático ou subfrênico. anginosa a apenas 1 ou nenhuma delas.
Fibromialgia, miosite, estiramento Alguns pacientes podem se apresentar apenas com
muscular, costocondrite, lesões
Músculos, nervos
em costelas, herpes-zóster, os sintomas associados descritos acima, mas sem
e caixa torácica dor. Esse quadro é chamado de equivalente isquê-
doença do disco cervical e
síndromes radiculares. mico e deve sempre ser suspeitado em pacientes
Transtornos psiquiátricos, diabéticos, mulheres e idosos com queixas ines-
Outros
mastite e causas idiopáticas. pecíficas de mal-estar, dispneia, sudorese sem
Fonte: Adaptada de Velasco et al.9
um diagnóstico mais provável, principalmente na
presença de fatores de risco para Doença Arterial
Coronariana (DAC).

17
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Em casos mais graves, o paciente pode apresentar
sinais e sintomas de insuficiência cardíaca descom-
pensada, desde congestão pulmonar (crepitações
pulmonares) e sistêmica (edema de membros,
turgência, jugular) até o choque cardiogênico (hipo-
tensão, rebaixamento do nível de consciência).
3.5.2. Angina vasoespástica
Também chamada de Angina de Prinzmetal ou
angina variante, ocorre por vasoespasmo arterial
coronariano transitório.
Deve-se pensar nessa entidade em situações de
angina em repouso que ocorrem geralmente no
período noturno ou no começo da manhã, asso-
ciada a alterações eletrocardiográficas isquêmicas
transitórias (como infra ou supradesnivelamento
do segmento ST).
O espasmo coronariano é definido como a contração
transitória de uma artéria coronária, com obstrução
total ou subtotal (> 90%) do lúmen durante episódio
de angina ou em resposta a um estímulo provocativo,
como acetilcolina ou hiperventilação.
O tratamento farmacológico deve ser feito com nitra-
tos de curta duração durante episódios de angina e
bloqueadores de canal de cálcio (como diltiazem)
para prevenção de crises. Betabloqueadores não
seletivos (como propranolol) devem ser evitados,
pois podem precipitar o vasoespasmo.
Lembre-se de que angina vasoespástica é um
diagnóstico de exclusão, a doença arterial coro-
nariana aterosclerótica sempre deve ser avaliada
em primeiro lugar.
3.5.3. Síndrome de Takotsubo
A Síndrome de Takotsubo, também conhecida como
cardiomiopatia por estresse, síndrome do balo-
namento apical ou síndrome do coração partido
(Broken Heart Syndrome), é caracterizada por dor
anginosa típica após evento traumático (estresse
psicológico é o mais comum), como término de
relacionamento ou morte de familiar. Mais comum
em mulheres pós-menopausa.
Há elevação do segmento ST e da troponina, exata-
mente como no IAM com supra de ST. A diferença
é que na coronariografia não há lesões obstrutivas
e na avaliação da ventriculografia encontraremos
o padrão típico de hipercinesia basal com acinesia
apical (balonamento apical).

Figura 12. Ventriculografia mostrando aparência típica de cardiomiopatia de Takotsubo.

A B C

Comparando-se a diástole (A) com a sístole (B), nota-se hipercinesia na região basal e hipocinesia apical. O formato do ventrículo na sístole
(B) se assemelha ao vaso japonês usado como armadilha para polvos, chamado de Takotsubo (C).
Fonte: Roshanzamir et al.10

18
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
3.5.4. Estenose aórtica
A dor também tem características anginosas, porém
nesse caso ocorre por aumento da pós-carga que
ocasiona hipertrofia concêntrica e aumento da
demanda metabólica, levando a um desbalanço entre
oferta versus demanda de oxigênio no miocárdio.
Mais comum em idosos (etiologia degenerativa),
mas também podemos encontrar em adultos jovens
(nesse caso por doença congênita – valva aórtica
bicúspide). Pode vir acompanhada de outros 2 sin-
tomas típicos: síncopes e dispneia por IC.
Ao exame físico, fique atento ao sopro sistólico
ejetivo (em crescendo e decrescendo ou em dia-
mante) em focos da base e à redução dos pulsos
periféricos.
3.5.5. Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH)
Doença cardíaca autossômica dominante deter-
minada por mutações em genes dos sarcômeros,
que levam mais comumente à uma hipertrofia con-
cêntrica assimétrica, mais proeminente no septo
ventricular, com possibilidade de obstrução à via
de saída do ventrículo esquerdo.
A angina ocorre por desbalanço entre oferta (aumen-
tada pela hipertrofia) versus demanda (reduzida por
hipertrofia da camada médias da microvasculatura
coronária com redução do lúmen do vaso). Mais
comum em adultos jovens.
Na forma obstrutiva ocorre sopro ejetivo em focos
da base. A diferença em relação ao sopro da Este-
nose Aórtica (EAo) pode ser estabelecida com a
Manobra de Valsalva (expiração forçada com a
glote fechada): o sopro da EAo diminui com essa
manobra, enquanto o da CMH aumenta. Isso ocorre
porque a Manobra de Valsava reduz o Retorno
Venoso (RV). Como a CMH é uma obstrução dinâ-
mica, a redução do RV aproxima o septo ventricular
hipertrofiado da parede posterior do ventrículo,
aumentando a intensidade do sopro.
3.5.6. Pericardite aguda
Dor de característica visceral, ocorre por inflamação
do pericárdio cuja principal etiologia é infecção viral,
por isso pode ser precedida por sintomas infeccio-
sos (tosse, coriza, diarreia, febre).
Características:
u Tipo e localização: região anterior do tórax, em
pontadas ou agulhadas, pode irradiar para o dor-
so e trapézio.
u Duração: início súbito, pode durar alguns dias.
u Fatores de melhora e piora: piora com a inspi-
ração profunda (dor pleurítica) e com decúbito
dorsal, melhora ao sentar e ao inclinar o corpo
para frente (posição de prece maometana).
Nas pericardites não complicadas, os achados de
exame físico não são exuberantes, podendo haver
febre baixa, taquicardia e atrito pericárdico (som
semelhante à fricção de couro) na ausculta.
Pode estar relacionada à inflamação subjacente
do miocárdio (miopericardite), nesse caso ocorre
elevação de troponina, indicando injúria do músculo
cardíaco.
3.5.7. Dissecção aguda de aorta
Condição pouco frequente, porém com alta mor-
talidade, por isso sempre deve ser considerada no
diagnóstico diferencial. Dor súbita, já inicia com
intensidade máxima, lancinante, “em facada”, pode
irradiar para o dorso.
Ao exame físico, na dissecção tipo A de Stanford
(acomete a aorta proximal), é possível encontrar
ausculta de insuficiência aórtica (sopro diastólico
aspirativo, ou seja, decrescendo), assimetria de
pulso e PA, sintomas neurológicos localizatórios
secundários à disseção de carótidas.
Fatores de risco: HAS, tabagismo, colagenoses
(como Síndrome de Marfan), histórico familiar de
aneurisma de aorta, valva aórtica bicúspide.
A American Heart Association (AHA) criou o Acute
aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS),
com o objetivo de auxiliar no diagnóstico. Esse
escore é baseado em 3 grupos de características
(tipo da dor, achados do exame físico e condições
predisponentes). Pacientes com 2 ou 3 caracterís-
ticas apresentam alta possibilidade de apresentar
dissecção, portanto devem ser solicitados os exa-
mes diagnósticos apropriados (Quadro 6).
19
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Quadro 6. Escore de risco para detecção da dissecção aguda de aorta (ADD-RS).

Características da dor Achados do exame físico Condições predisponentes

(1 ponto) (1 ponto) (1 ponto)

Tórax, dorso, Evidência de defeito de perfusão: Doenças do tecido

abdominal conectivo (Marfan)
• pulso reduzido
Início súbito • diferença de PA História familiar de doença da aorta

Muito intensa • déficit neurológico focal Doença valvar prévia

Em “facada”/“rasgando” Sopro diastólico aórtico Aneurisma de aorta

Hipotensão/Choque Cirurgia cardíaca prévia

Baixo risco (escore = 0), intermediário (escore = 1), alto risco (escore = 2).
Fonte: Hiratzka et al.11

3.5.8. Pneumotórax

Acúmulo de ar entre a pleura visceral e a parietal.
Pode ocorrer de forma espontânea em indivíduos
sadios, geralmente homens longilíneos, ou secun-
dário à doença pulmonar de base (enfisema) e a
procedimentos invasivos (como punção de acesso
venoso central).
Achados clínicos: dor de início súbito, localizada no
hemitórax afetado, do tipo pleurítica. O exame físico
pode ser normal, se o pneumotórax é pequeno, ou
moderado. Em casos graves, pode haver redução
da expansibilidade, diminuição da ausculta, hiper-
timpanismo à percussão.
No pneumotórax hipertensivo, a pressão intrapleural
é maior que a atmosférica, desviando o mediastino
para o lado contralateral (Figura 5) e ocasionando
instabilidade hemodinâmica que pode evoluir para
parada cardiorrespiratória.

Quadro 7. Pneumotórax hipertensivo no departamento de emergência.

Diagnóstico clínico: sinais clássicos do pneumotórax no paciente com insuficiência respiratória aguda

Ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nível de consciência

FC> 120 bpm, muitas vezes acima de 140 bpm

Extremidades frias, temo de reenchimento capilar prolongado

Turgência venosa jugular é comum

Hipotensão é um achado ominoso (o ideal é diagnosticar antes)

O deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas é pouco frequente

Fonte: Velasco et al.9

3.5.9. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

No TEP, a dor torácica tem início súbito e tem carac-
terísticas pleuríticas (piora com a inspiração). Vem
sempre acompanhada por dispneia com intensi-
dades variáveis a depender da gravidade do caso.
Importante entrar no diagnóstico diferencial em
paciente com fatores predisponentes, como antece-
dente de neoplasia, pós-operatório ou imobilização
recente.
O quadro abaixo resume as características das
principais causas de dor torácica no pronto-socorro.

20
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Quadro 8. Diagnósticos diferenciais de dor torácica.

Dissecção Aguda
Diagnóstico Pericardite Aguda SCA TEP
de Aorta

Piora com inspiração, Piora com esforço Início súbito, Início súbito, com
Característica melhora ao sentar, físico e estresse. ventilatório- intensidade máxima,
da dor inclinando tórax Melhora com nitrato. dependente, associado “em facada”, irradia
para frente. Sudorese e náuseas. à dispneia. para dorso.

Atrito pericárdico.
Sopro de insuficiência
Se houver derrame Geralmente normal. Taquicardia, taquipneia,
aórtica. Assimetria de
Exame físico pericárdico, Achados de IC (B3, hipoxemia. Ausculta
pulso e PA. Alterações
abafamento de bulhas crepitação pulmonar). pulmonar limpa.
neurológicas.
e pulso paradoxal.

Normal. Pode
Supra de ST difusa,
Supra de ST apresentar supra de
infra de PR. Se houver Taquicardia sinusal.
ECG localizando parede. ST em parede inferior
derrame, redução SVD. S1Q3T3.
Infra de ST. se houver dissecção
de amplitude.
de óstio de ACD.

Normal. Pode
Normal. Se houver Normal. Pode
apresentar opacidade Alargamento de
Raio-X derrame: coração apresentar congestão
em cunha (infarto mediastino.
em moringa. pulmonar.
pulmonar).

PCR e VHS Elevação de D-dímero muito

Outros D-dímero elevado.
aumentados. troponina e CK-MB. elevado.

SVD: sobrecarga de ventrículo direito; ACD: coronária direita.

Fonte: Adaptada de Goldman et al.12

3.5.10. Causas gastrointestinais associadas com traumas ou exercícios extenuantes,

geralmente devido à movimentação, à postura e à
De origem multifatorial, podendo ser refluxo gas- respiração.
troesofágico, espasmo esofagiano ou até úlcera
péptica. Podem ter relação com alimentação ou
jejum prolongado. 3.6. EXAMES COMPLEMENTARES

Causas gastrointestinais podem mimetizar a dor 3.6.1. Eletrocardiograma

torácica característica de uma SCA.
3.5.11. Causas psiquiátricas
Paciente com crises de pânico ou de ansiedade fre-
quentemente cursam com dor torácica, associada
à sensação de morte e à dificuldade de respiração.
São diagnósticos de exclusão no departamento de
emergência, após descartadas causas mais graves
descritas acima.
3.5.12. Causas musculoesqueléticas
Dores com características somáticas, ou seja, bem
localizadas e pioram com a palpação. Geralmente
Exame primordial na avaliação da dor torácica, deve
ser solicitado em quase todas as situações, ideal-
mente em até 10 minutos da chegada do paciente.
O objetivo inicial é avaliar achados de síndrome coro-
nariana aguda, principalmente o supra do segmento
ST, que configura emergência com necessidade de
tratamento imediato.
u SCA
W Avaliar alterações do segmento ST e da onda
T: supra ou infradesnivelamento, inversão da
onda T (Figura 13). No supra isquêmico, geral-
mente ocorre imagem recíproca ou em espelho
em parede contralateral, ou seja, se há supra

21
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

de ST em parede inferior, ocorre infra de ST sultar apostila de ECG e capítulo de Síndrome

em parede anterior. Para mais detalhes, con- Coronariana Aguda.

Figura 13. ECG no IAM com supra de ST em parede inferior.

Observa-se imagem recíproca (infra de ST) em parede anterior e lateral.

Fonte: Alencar Neto et al.7

u Pericardite aguda
W Achado clássico de supradesnivelameto do
ST difuso, não localiza uma parede específi-
ca e com morfologia convexa (“supra feliz”).
Pode ocorrer também infradesnivelamento do
segmento PR e taquicardia sinusal (Figura 14).

22
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Figura 14. ECG na pericardite aguda com supra de ST difuso e infra de PR.

Observar que na derivação aVR as alterações têm sentido oposto.

Fonte: Alencar Neto et al.7

u TEP Quadro 9. Outras causas de aumento

de troponina além do IAM.
W Achado mais comum: taquicardia sinusal.
Achados mais específicos: desvio do eixo para ICC Quimioterapia
direita, inversão de onda T em derivações di- Miocardite Trauma
reitas (V1 a V3) e inferiores, padrão S1Q3T3
Endocardite Doenças infiltrativas
(Figura 7).
u Dissecção Aguda de Aorta (DAAo). Pericardite Insuficiência renal

W Em geral, o ECG não apresenta alterações, é Neoplasia Embolia pulmonar

mais importante para o diagnóstico diferencial. AVC Sepse
W Mas atenção! Em até 5% dos pacientes, a dis- Cardiomiopatia por
secção pode apresenta supra de ST em parede Hemorragia subaracnoide
estresse (Takotsubo)
inferior (Figura 13), secundário à dissecção
Fonte: Roffi et al.13
do óstio da coronária direita. Em pacientes
com dor torácica, fatores de risco para DAAo
Se o paciente apresenta elevação de troponina limí-
(conforme Quadro 9) e supra inferior, é impor-
trofe, e o quadro clínico não é típico de isquemia,
tante considerar esse diagnóstico diferencial.
ela deve ser seriada. Elevação ≥ 20% sugere SCA.
3.6.2. Troponina

A troponina é o principal marcador de injúria do

miocárdio. Deve ser solicitada sempre que houver
suspeita de SCA. Apesar de ser órgão-específica
(ou seja, só se eleva quando há dano ao miocár-
dio), não é doença-específica (pode se elevar em
diversas patologias, além das SCAs).

23
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Figura 15. Padrão de elevação da troponina Além dos achados já apresentados na seção sobre
na isquemia do miocárdio. dispneia, fique atento ao aumento do mediastino,
que pode estar relacionado à dissecção de aorta.

Figura 16. Radiografia na dissecção aguda de aorta.

O gráfico mostra o valor de troponina (eixo y) em relação ao tempo

do início da dor (eixo x). O aumento maior que 20% do valor inicial
sugere SCA.
Fonte: Elaborada pelo autor.

DIA A DIA MÉDICO

A troponina é marcador de injúria miocárdica mais sen-

sível e específico; portanto, deve sempre ser utilizado.
A solicitação de outros marcadores, como CKMB, só deve
ser realizada na ausência da troponina.

DIA A DIA MÉDICO

A troponina pode demorar 2 a 3 horas para começar a se Note o alargamento do mediastino, típico da dissecção tipo A
elevar; logo, se o paciente se apresenta precocemente, (acomete aorta proximal).
coletas seriadas do marcador são fundamentais para o Fonte: Acervo Sanar.
diagnóstico de SCA.
3.6.4. Ecocardiograma

O ecocardiograma pode auxiliar no diagnóstico de

DIA A DIA MÉDICO
Atualmente a maioria dos serviços utiliza ensaios de
troponinas ultrassensíveis que reduzem a chance de fal-
so-negativo, porém são menos específicos para isquemia
do miocárdio, podendo elevar-se em diversa condições
(vide Quadro). Por isso, a troponina deve ser avaliada junto
com o quadro clínico, ECG e outros exames complemen-
tares, nunca isoladamente. Não é porque a troponina está
acima do limite de normalidade que o paciente infartou,
lembre-se disso.
3.6.3. Radiografia de tórax
A radiografia de tórax pode ajudar na avaliação da
área cardíaca e do parênquima pulmonar, contri-
buindo para o diagnóstico diferencial.
causas cardíacas:
u Na SCA ocorre alteração segmentar no território
acometido pela artéria obstruída.
u Na pericardite, pode-se observar derrame peri-
cárdico associado.
u Na dissecção de aorta, pode ser observado o flap
(lesão da íntima) de dissecção na região proxi-
mal da aorta no ecocardiograma transesofágico.
3.6.5. Outros exames
No contexto de emergência, a tomografia de tórax
pode auxiliar no diagnóstico quando a radiografia
está normal ou com achados duvidosos.

24
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
O D-dímero pode ser usado para auxiliar no diagnós-
tico de TEP e da DDAo em casos com risco baixo
ou intermediário (utilizando o escore de Wells e
ADD-RS respectivamente). Se baixo risco de acordo
com os escores e D-dímero < 500 ng/mL, podemos
excluir essas patologias do diagnóstico diferencial.
Se dímero elevado, a angiotomografia é o exame
padrão-ouro para o diagnóstico de TEP e da DDAo.
No contexto ambulatorial, pacientes com dor torá-
cica podem ser avaliados para DAC a partir de exa-
mes funcionais (como a cintilografia de perfusão
do miocárdio) ou anatômicos (angiotomografia
coronária). Esse tópico é abordado no capítulo de
doença arterial coronariana.
3.7. TRATAMENTO
Como já dito, o objetivo inicial na avaliação do
paciente com dor torácica é avaliar causas poten-
cialmente graves. Por esse motivo, o ECG é o exame
inicial.
O tratamento varia de acordo com o diagnóstico,
sendo abordado nos capítulos específicos das apos-
tilas de Cardiologia, Pneumologia e Cirurgia vascular.
4. SÍNCOPE
4.1. DEFINIÇÃO
Perda súbita e transitória da consciência e do
tônus postural, com recuperação rápida e espon-
tânea. Diversas patologias podem simular esse
quadro clínico, como a crise convulsiva. A anamnese
geralmente é difícil quando não há testemunhas
do evento.
4.2. FISIOPATOLOGIA
BASES DA MEDICINA
A síncope ocorre por hipoperfusão cerebral.
A Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é determinada
pela seguinte fórmula:
PPC = PAM – PIC, PAM: pressão arterial média, PIC:
pressão intracraniana.
Portanto, pode ocorrer síncope em situações de queda
súbita da PAM ou aumento súbito da PIC (situação muito
rara).
A pressão arterial, por sua vez, é determinada da seguinte
forma:
PA = DC X RVP, onde DC: débito cardíaco e RVP: resistência
vascular periférica.
O DC, por sua vez, é determinado por duas variáveis: DC
= VS X FC, onde VS: volume sistólico e FC: frequência
cardíaca.
Com isso, sabemos que situações que reduzam o volume
sistólico (como cardiomiopatias), a FC (bradiarritmias) ou
a RVP (vasodilatação pelo calor, por exemplo) causam
redução na PAM e, por consequência, redução na PPC
e síncope.
A síncope ocorre por hipoperfusão cerebral global
transitória. Fisiopatologicamente podemos dividir
as etiologias em 3 grandes grupos:
4.2.1. Síncope reflexa ou neuromediada
Grupo heterogêneo de condições nas quais o reflexo
cardiovascular, que normalmente é útil em controlar
a circulação, se torna inapropriado de forma inter-
mitente em resposta a um gatilho, resultando em
bradicardia (resposta cardioinibitória), e/ou vaso-
dilatação (resposta vasodepressora) que causam
queda na PA e perfusão cerebral.
As síncopes reflexas podem ser dividas de acordo
com o gatilho:
u Síncope vasovagal: desencadeada por estresse
emocional, calor excessivo, ortostase prolongada.
Geralmente é precedida por pródomos, sintomas
relacionados à ativação autonômica (sudorese,
náuseas, palidez, escurecimento visual).
u Síncope situacional: desencadeada por situa-
ções específicas, como tosse, espirro, estímu-
lo gastrointestinal, pós-prandial, pós-exercício,
miccional.
25
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

u Síndrome do seio carotídeo: ocorre por estímulo ventricular e/ou obstrução à ejeção (como es-
do seio carotídeo, que causa reflexo vagal exacer- tenose aórtica e a cardiomiopatia hipertrófica).
bado, com bradicardia intensa e síncope.
u Formas atípicas: não há um gatilho claro. Diag- 4.3. EPIDEMIOLOGIA
nóstico de exclusão, após outras causas terem
sido afastadas. Síncope é um sintoma comum na população, apre-
sentando 2 picos de incidência.
A forma clássica da síncope vasovagal ocorre
em jovens, geralmente como episódios isolados, O primeiro entre 10 a 30 anos, chegando a 47% de
enquanto as outras formas ocorrem em idades incidência nas mulheres e a 31% nos homens por
mais avançadas, como expressão de uma falha volta dos 15 anos, sendo as síncopes reflexas as
do sistema nervoso autônomo em ativar respostas mais comuns.
compensatórias adequadas. O segundo, após os 65 anos, onde há maior participa-
ção de outras causas, como hipotensão ortostática
4.2.2. Hipotensão ortostática e síncope cardíaca. Causas iatrogênicas por poli-
farmácia e efeito colateral de medicações também
Definida como a queda da PAS ≥ 20 mmHg e/ou da
são prevalentes nessa faixa etária.
PAD ≥ 10 mmHg após 3 minutos na posição ortos-
tática, ocorre em pacientes com falha no sistema
nervoso autônomo ou hipovolemia. 4.4. ACHADOS CLÍNICOS E
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Existem variações da forma clássica, com padrão de
queda e recuperação da PA mais rápida (< 30 s) ou
Em paciente com síncopes reflexas, é comum sin-
mais lenta e progressiva (mais comum em idosos).
tomas prodrômicos, como tontura, náuseas e escu-
Pode estar relacionada à insuficiência autonômica recimento visual.
secundária ao diabetes, amiloidose, uremia ou lesão
Nos pacientes com hipotensão ortostática, devemos
da medula espinhal.
procurar sinais de desidratação e avaliar anemia.
Algumas medicações podem induzir esse tipo de O uso de diuréticos deve ser pesquisado.
síncope, como diuréticos, vasodilatadores, anti-
Na síncope cardíaca, em geral não há pródromos,
depressivos.
a síncope é do tipo desliga-liga, geralmente rela-
Por fim, situações que geram hipovolemia também cionada a traumas mais graves que os da síncope
são causas frequentes de hipotensão postural, como reflexa. A perda de consciência pode ser precedida
hemorragia, diarreia, vômitos. por dor torácica ou palpitações. Além disso, os
pacientes em geral já têm comorbidades cardio-
4.2.3. Síncope cardíaca (cardiovascular) vasculares associadas. Podem ser auscultados
sopros ao exame físico.
Nesse caso, a síncope pode ocorrer por:
Para o diagnóstico diferencial é fundamental fazer
u Arritmias: mais comum ocorrer nas bradicar-
uma boa anamnese, avaliando a situação em que
ritmias, como doença do nó sinusal e os BAVs
ocorreu a síncope (deitado, sentado ou pé), pródro-
avançados (2º grau Mobitz II e BAVT). Lembrar
mos, desencadeantes e antecedentes pessoais.
de avaliar se o paciente usa drogas cronotrópi-
cas negativas (bradicardizantes) como betablo-
queadores, bloqueadores do canal de cálcio não
di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil), digo-
xina e amiodarona.
u Doença cardíaca estrutural: doenças que redu-
zem o volume sistólico por redução na função

26
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Quadro 10. Características clínicas que podem 4.5. EXAMES COMPLEMENTARES

sugerir um diagnóstico na avaliação inicial.

• Longa história de síncope recorrente, ocor- O exame complementar inicial mais importante
rendo principalmente antes dos 40 anos. é o eletrocardiograma. O objetivo inicial é avaliar
• Aconteceu após visão, som, cheiro ou distúrbios do ritmo cardíaco (taqui ou bradicardias)
dor desagradáveis. ou sinais de cardiopatia estrutural (bloqueios de
• Estar em lugares lotados e/ou quentes. ramo, sobrecargas, áreas eletricamente inativas).
Síncope
• Durante a refeição.
Reflexa
• Presença de pródromos. Outros exames podem ser necessários nos casos
• Com rotação da cabeça ou pressão no de síncopes recorrentes, episódios graves (que
seio carotídeo (tumores, colares aperta- envolvam lesões ou acidentes) ou em pacientes que
dos, gravata apertada, barbear).
exerçam ocupações de alto risco. A depender dos
• Ausência de doença cardíaca.
achados iniciais, pode ser necessário realizar o teste
• Após se levantar. de inclinação (tilt test) usado para diagnóstico de
• De pé após esforço. síncopes reflexas, ecocardiograma, monitorização
• Hipotensão pós-prandial. contínua do ECG (Holter, looper recorder), teste de
• Relação temporal com início ou alteração isquemia e até cineangiocoronariografia.
Síncope de drogas vasodilatadoras ou diuréticos
Ortostática levando à hipotensão.
• História de hipovolemia (hemorragia,
diarreia, vômitos etc.).
• Presença de neuropatia autonômica ou
parkinsonismo.

• Durante o esforço ou em decúbito dorsal.

• Palpitação de início súbito imediatamen-
te seguida por síncope.
• Síncope sem pródromos.
Síncope • História familiar de morte súbita inex-
Cardíaca plicável.
• Presença de doença cardíaca estrutural
ou doença arterial coronariana.
• Achados nos ECG sugerindo síncope
arrítmica.
Fonte: Brignole et al.13

É importante ter em mente que existem situações

que levam à perda de consciência, mas não têm as
características de síncope.
As crises epilépticas geralmente são acompanhadas
de movimentos tônico-clônicos, liberação esfinc-
teriana e apresentam pós-ictal, isto é, o paciente
tem uma recuperação lenta do nível de consciência,
fica letárgico por algum tempo.
Algumas causas metabólicas também podem cau-
sar perda de consciência, como hipoglicemia, hipo-
xemia e intoxicações exógenas. Além disso, alguns
tipos de AVCs também podem se apresentar com
perda de consciência.

27
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Fluxograma 1. Exames complementares.

Exames
complementares
– os 6 “E”
INDICAÇÕES

Ergometria Exame da mesa Estudo

Exames laboratoriais ECG de longa duração Ecocardiograma
de esforço (Tilt-test) eletrofisiológico

• Exame invasivo
• Indicado quando
• Hemograma → os exames não
hemorragia invasivos não
chegaram ao
• Eletrólitos,
• HOLTER 24h ou diagnóstico.
glicemia → • Cardiopatia
mais • Suspeita de • Reservados
anormalidades anterior conhecida síncope reflexa ou para pacientes
metabólicas • Suspeita de
• Suspeita de ortostática, caso com arritmia
• Gasometria → arritmias
cardiopatia não consiga fazer documentada,
hipoxemia e • Não é indicado estrutural • Síncope induzida diagnóstico com
por esforço pré-excitação ou
distúrbios nos casos avaliação inicial.
• Presença de doença cardíaca
ácido-base infrequentes de
sopros • Não deve ser feita subjacente
• Troponinas → IAM síncope
• Área inativa no para diagnosticar • O objetivo
• D-dímero → TEP • Se negativo, não casos clássicos
ECG é descobrir
exclui arritmias
• BNP → ICC possíveis
anormalidades
• Outros → depende
de condução que
de sua suspeita!
predisponham a
taquiarritmias ou
bradiarritmias

Fonte: Brignole et al.13

4.6. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO W Fatores de risco: histórico de IC, ECG anormal,

hematócrito < 30%, dispneia, PAS < 90 mmHg.
Em pacientes com ECG normal e sem doença car- u Escore de OESIL (pacientes com 2 ou mais fato-
díaca, a síncope neuromediada é a principal hipótese. res indica maior risco):
Pacientes com episódio único de síncope, exame W Fatores de risco: ECG anormal, ausência de
físico e ECG normais, sem nenhum achado sugestivo pródromos, doença cardiovascular, idade > 65
de uma doença de base, podem ser acompanha- anos.
dos sem necessidade de investigação diagnóstica
adicional.
Vários estudos avaliaram a estratificação de risco
para identificar pacientes com risco de morbidade
e mortalidade em curto prazo de 1 ano, que devem
ser internados e avaliados com exames comple-
mentares:
u Regra de São Francisco (a presença de um dos
fatores indica alto risco):

28
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Quadro 11. Marcadores potenciais de risco em curto prazo – aumentam a probabilidade de síncope de origem cardíaca.

Idade > 65 anos

Síncope de esforço

Gênero masculino

Síncope deitado

História de doença cardíaca prévia

Exame físico cardíaco anormal

Síncope sem pródromo ou

com palpitação

HF de morte súbita
precoce < 50 anos
Fonte: Adaptado de Velasco et al.9

29
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Fluxograma. Avaliação da Síncope.

História,
exame físico,
PA em posição
supina e
em pé, ECG

Hipotensão ortostática
Síncope inexplicada
ou síncope reflexa

Alta
Estratificação de risco
Acompanhar ambulatório

Episódios recorrentes +
Episódio único ou raros +
baixo risco OU Achados de alto risco
Baixo risco nos escores
Risco ainda indefinido

Internação hospitalar
Orientação
Tratamento imediato
Tranquilização Internação
e conforme a causa
Alta
Avaliar necessidade de UTI

ECG contínuo
Ecocardiograma Doença cardiovascular
Normais Testes de isquemia isquêmica, estrutural
Outros conforme suspeita ou arritmias
ou necessidade
Fonte: Velasco et al.9

clínica bem feita. Anamnese, exame físico e ECG são

DIA A DIA MÉDICO fundamentais para a correta condução dos casos.

Existem muitos escores de risco para síncopes disponíveis

em aplicativos de celular que podem auxiliar na decisão
terapêutica, mas não são superiores a uma avaliação

30
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

4.7. TRATAMENTO

Como visto, pacientes de baixo risco devem ser

tranquilizados e podem receber alta. No caso de
síncopes situacionais, evitar os gatilhos. Manobras
de contrapressão (como cruzar as pernas, apertar
uma mão contra a outra) podem evitar síncope no
início dos pródromos.
No caso de hipotensão ortostática, deve-se orien-
tar o paciente a evitar situações de vasodilatação
periférica ou que dificultam o retorno venoso (como
permanecer longos períodos em pé), manter-se bem
hidratado e alimentar-se a cada 3 horas. Medicações
vasodilatadores e diuréticos devem ser reduzidas ou
suspensas. Se essas medidas não forem suficien-
tes, opções medicamentosas são a fludrocortisona
(mineralocorticoide) e a midodrina (α-agonista).
Nas causas cardíacas, o tratamento deve ser indivi-
dualizado para causa específica, com marca-passo
em caso de BAVs avançados. Mais detalhes podem
ser consultados nos demais capítulos desta apostila.

DIA A DIA MÉDICO

Em alguns pacientes com histórico de doença cardiovas-

cular e síncope inexplicada, pode-se indicar o implante de
cardiodesfibrilador implantável a depender do risco, como
pacientes com disfunção ventricular importante (FEVE
< 30%), cardiomiopatia hipertrófica com antecedentes
de morte súbita.

31
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Mapa mental 1. Resumo sobre dispneia

Dispneia

Coração ( BNP)

IC SCA Valvopatias

• Sopros
• Cardiomegalia (Rx) Dor anginosa • ECG: supra/infra/inversão • Alteração valvar (ECO)
• Ortopneia de T
• Sobrecarga/Arritmia
• DPN
(ECG) • ↑ Troponinna
• B3
• Linhas B (US)

Pulmão (➡ BNP)

Pneumonia TEP Asma DPOC

• Tosse crônica/Taba-
• Tosse/Febre • Dor aguda e pleurítica gismo
• Consolidação (Rx) • Taqui sinual/S1Q3T3 • Sibilância/Alergias • Hiperinsuflação (Rx)
• Critérios de Wells
(ECG) • Rx normal
• ↓ D-Dímero

32
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Mapa mental 2. Resumo sobre dor torácica

Dor torácica

SCA Takotsubo Pneumotórax

• Estresse emocional
• Mulher pós-
• Dor anginosa • ECG: supra/infra/ -menopausa • Ausência
• Dor súbita unilateral de sons
• Esquivalente inversão de T
• ECG = IAM com supra • Dispneia pulmonares
anginoso • Troponina:
• Coronarias normais • Rx: sem trama
elevação em
ascensão (varia • Balonamento apical vascular
> 20%) (ECO/ventriculografia)

Dissecção aguda
Pericardite TEP
de aorta

• Dor pleurítica • ECG: supra de • Dór súbita e • ADD Risk Score • Dor pleurítica e
intensa • Critérios de Wells
e melhora ao ST difuso, infra • Rx: Aumento de aguda
sentar de PR • Irradia para dorso • ↑ D-dímero
mediastino • Dispneia
• Sopro diastólico • ECG: normal/
• Assimetria de pode ter supra de
pulso/PA ST inferior

33
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

Mapa mental 3. Resumo sobre síncope

Estimulação
Dor
Micção mecânica do
Disfunção do Emoções Falha autonômica pura,
Defecação seio carotídeo
nó sinusal Estresse atrofia de múltiplos
Tosse Barbear Falha auto-
Doença do siste- Bradiarritmias Ambiente quente sistemas, Doença de
Deglutição Colar apertado nômica 1ª
ma de condução Muito tempo Parkinson, demência
Atividade física Gravata apertada
atrioventricular em pé com Corpos de Lewy
Entre outros
Diabetes, amiloidose,
T. supraventricular Síndrome do
Taquiarritmias Vaso-vagal Situacional Falha auto- lesões na medula
T. ventricular seio carotídeo
nômica 2ª espinhal, neuropatia
Arritmias autonômica autoimune
e paraneoplásica,
Estenose aórtica, Cardíaco Reflexa ou Neu- insuf. renal
IAM, cardiomio- estrutural romediada
patias, massas Ingestão inadequada
cardíacas, anomalias Doenças cardiopul- Hipovolemia de líquidos, uso exa-
congênitas, doença monar estrutural gerado de diuréticos,
pericárdica etc. ETIOLOGIAS hemorragia, diarreia
Ortostática
Cardíaca SÍNCOPE e vômitos intensos.
TEP Queda de 20 na PAS e/
Dissecção aorta Vasos car- ou queda de 10 na PAD Antidepressivos
Hipertensão diopulmonares
(tricíclicos, fenotiazina),
pulmonar Uso de agentes anti-hiper-
Causas de perda de cons- medicamentos
Idiopática tensivos, em especial
ciência NÃO SÍNCOPE
vasodilatadores, opiá-
Neurológicas Metabólicas ceos e bromocriptina
Psicogênica Quando após avaliação não
Convulsões Drogas é chegado a uma etiologia Prejudica a va-
Álcool
AIT carotídeo Álcool T. da an- soconstrição
AIT verte- Hipoxemia siedade. Menos de 10% dos casos
brobasilar Hipoglicemia T. somato- Diminuição do reflexo
Envelhecimento
HSA Hiperventilação formes. vestíbulo-simpático
Migrânea com hipocapnia T. conversivos. Avaliação subsequente varia
Outros de acordo com a gravidade

34
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

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PMCID: PMC3780344.

35
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia Cardiologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 Trombólise, seguida de cineangiocoronariografia

de estratificação.
(SUS - SP - 2022) Um homem idoso apresenta-se em
serviço de emergência com relato de dor torácica Seriar marcadores de lesão miocárdica (tropo-
retroesternal de forte intensidade (10 de 10 em nina seriada).
escala numérica) há cerca de uma hora, em ras- Realizar dupla antigregação plaquetária e anti-
gante, com irradiação para o dorso. Previamente coagulação plena.
hipertenso, com uso irregular de medicações, ao Encaminhar com urgência para centro cirúrgico.
exame físico da admissão, estava lúcido e orien- Indicar angioplastia primária em centro de he-
tado, com fácies de dor, sudoreico, com pressão modinâmica.
arterial de MSD 168 x 96 mmHg e MSE 130 x 50
mmHg, frequência cardíaca de 124 bpm, frequên-
cia respiratória de 20 rpm, temperatura de 36,7 ⁰C Questão 2
e saturação de 98%. Foram realizadas medidas de
(UNICAMP – SP – 2022) Mulher, 74a, veio ao Pronto Aten-
estabilização e exames complementares
dimento acompanhada pelo marido, que relatou
(mostrados a seguir).
que a paciente perdeu subitamente a consciência
há três horas, quando ambos estavam assistindo
televisão no sofá. O episódio durou dois minutos, e
ela recobrou totalmente a consciência. No momen-
to, a paciente está consciente, orientada, e relata
apenas desconforto epigástrico leve. Antecedentes
pessoais: hipertensão arterial, dislipidemia e diabe-
tes mellitus. Medicações em uso: losartana 25mg
12/12h, AAS 100mg/dia, metformina 850mg 3 ve-
zes ao dia. Exame físico: PA= 156x98 mmHg, FC=
102 bpm, FR= 22 irpm, T= 36,6°C, glicemia capilar=
102mg/dL; descorada +/4+; ausculta cardíaca, pul-
monar e exame do abdome sem alterações; mem-
bros inferiores: edema +/4+ simétrico. A CONDUTA
INICIAL NO SETOR DE EMERGÊNCIA É:

Administrar captopril 25mg sublingual.

Realizar tomografia de crânio com contraste
Com base nesse caso hipotético, assinale a alter- arterial e venoso.
nativa que apresenta a conduta a ser adotada após Realizar eletrocardiograma.
os resultados dos últimos exames realizados. Realizar tomografia de tórax com contraste.

36
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
Questão 3
(HIAE - SP – 2022) Paciente sexo masculino, 54 anos,
hipertenso, tabagista importante, deu entrada no
pronto-socorro com quadro de dor torácica inten-
sa, associada a sudorese que começou há cerca
de 3 horas. À avaliação, a PA: 160 × 100 mmHg, FC:
80 bpm, SatO2: 98% em ar ambiente, FR: 16 ipm,
pulsos assimétricos. Realizou eletrocardiograma
e radiografia de tórax que seguem abaixo. O diag-
nóstico mais provável para esse paciente, dentre
os abaixo, é:
Infarto agudo do miocárdio.
Estenose de válvula aórtica.
Tromboembolismo pulmonar agudo.
Dissecção de aorta torácica.
Questão 4
(HIAE - SP – 2022) Considerando o paciente do caso an-
terior, entre as condutas abaixo, a melhor para ele é:
A trombólise química.
Controle da pressão e da frequência cardíaca.
A angioplastia.
Heparina de baixo peso molecular.
Questão 5
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG - 2021) Mulher de 73
anos foi levada à UPA após apresentar perda sú-
bita da consciência, com recuperação total após 1
minuto. Estava sentada almoçando e não apresen-
tou sintomas antes ou após o evento. A filha ob-
servou discretas contrações no antebraço direito,
por alguns segundos. É portadora de hipertensão
arterial sistêmica e insuficiência cardíaca, condi-
ções bem controladas no momento. Ao exame, PA
120x78mmHg, FC 76bpm, FR 14ipm, SpO2 98% (em
ar ambiente). Sem anormalidades aos exames res-
piratório, cardiovascular, abdominal e neurológico.
A propedêutica inicial MAIS ADEQUADA é:
Doppler de artérias carótidas e vertebrais.
Eletrocardiograma.
Eletroencefalograma.
Tilt test.
Questão 6
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – SP - 2021) Uma pacien-
te de 61 anos de idade compareceu à emergência
com queixa de dor torácica. Havia três horas iniciou
um quadro de precordialgia muito intensa do tipo
lancinante e com irradiação para a região torácica
dorsal. Ela tratava hipertensão arterial sistêmica
com hidroclorotiazida 25 mg ao dia, irregularmen-
te, havia 14 anos. Ao exame físico encontrava-se,
acianótica, sudorética, com pressão arterial de 176
mmHg × 114 mmHg, saturação de oxigênio em ar
ambiente de 93%, pulsos reduzidos em membros
inferiores, ritmo cardíaco regular em dois tempos
sem sopros, com ausculta pulmonar normal. O res-
tante do exame físico foi normal. A dosagem das
enzimas cardíacas (CK-MB massa e troponina) e
os demais exames laboratoriais de rotina foram
normais. Realizou um eletrocardiograma e uma
radiografia de tórax que podem ser vistas a seguir.
37
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
Nesse caso clínico, a conduta correta a ser tomada
com relação a essa paciente é:
Iniciar anticoagulação plena e solicitar angioto-
mografia de artérias pulmonares.
Prescrever ácido acetil salicílico e clopidogrel
e realizar o cateterismo cardíaco em 24 horas.
Administrar metoprolol intravenoso, nitroprussia-
to de sódio e solicitar parecer da cirurgia cardíaca.
Iniciar nitroglicerina intravenosa e encaminhar
para angioplastia primária.
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR – 2021) Paciente de
65 anos, hipertenso e tabagista, evoluiu com dor
torácica retroesternal que irradia para as costas,
de início súbito. Paciente chega após 3 horas do
início da dor, ainda sintomático. Apresentava-se hi-
pertenso, pressão 190x110 mmHg e dispneico, com
sopro diastólico em foco ártico 3+|6. Na investiga-
ção etiológica, o médico solicita o dímero D, tendo
38
Cardiologia
como resultado o valor elevado. Quanto à conduta
nesse caso, considere as afirmativas a seguir.
I. A pressão deve ser reduzida com drogas EV.
Muitas vezes, um vasodilatador associado a
esmolol é a terapia de escolha.
II. O dímero D não é específico para TEP, mas
pode ser de grande ajuda para diagnósticos
com apresentações clínicas atípicas.
III. Uma angiotomografia de tórax deverá ser soli-
citada, independentemente do dímero D.
IV. Nesse caso, solicitar um Pro-Bnp e um eco-
cardiograma transtorácico ajudaria mais que
a angio TC. Assinale a alternativa correta.
Somente as afirmativas I e II são corretas.
Somente as afirmativas I e IV são corretas.
Somente as afirmativas III e IV são corretas.
Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.
Questão 8
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2019) Sobre a
síncope, considerada uma perda súbita, transitória e
autolimitada da consciência, secundária à hipoper-
fusão cerebral difusa, qual é a alternativa correta?
Em jovem com síncopes precedidas por palpita-
ções ou durante esforço físico, o teste de incli-
nação deve ser o primeiro exame complementar
a ser realizado pela possibilidade de etiologia
neurocardiogênica.
A síndrome de Brugada, a síndrome do QT longo
e a síndrome do QT curto são causas de sínco-
pes de origem cardíaca e justificam a realização
de ecocardiograma na suspeita de uma delas.
Em jovem sem cardiopatia, uso de medicações
ou história familiar de morte súbita, que apresen-
te episódios de síncopes após estresse postural
prolongado e em ambientes sem boa circulação
de ar, a primeira hipótese é síncope neurogênica.
A hipersensibilidade do seio carotídeo é conside-
rada a principal causa de síncope na população
idosa, e o Holter de 24 horas é mandatório para
sua investigação.
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Síncopes situacionais, como aquelas causadas Apenas I.

por dor intensa, estresse emocional ou fleboto- Apenas I e II.
mias, não são consideradas síncopes reflexas
Apenas I e III.
ou neuromediadas e devem ser investigadas
como cardiogênicas. Apenas II e III.

Questão 9

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2017) Homem de 64

anos, com antecedente de câncer de cólon tratado
com cirurgia, radioterapia e quimioterapia há dois
anos, procura o pronto-socorro por dor torácica
principalmente à esquerda e dispneia há um dia.
Nega febre, tem tosse sem expectoração. Ao exame
clínico, consciente, orientado e um pouco ansioso.
Afebril, FC=115 bpm, PA=100 x 60 mmHg, FR=32
irpm e SatO2= 92%, em ar ambiente. O eletrocar-
diograma não tem alterações significativas. Tropo-
nina I=1,2 ng/mL (normal até 0,6 ng/mL), BNP=560
pg/mL, creatinina=0,7 mg/dl, hemoglobina=12,8 g/
dl e leucócitos= 6.700/mm3. A radiografia de tórax
mostra um mínimo derrame pleural à esquerda, sem
outras alterações. A melhor conduta é:

Punção do derrame pleural guiada por ultrassom.

Diuréticos e ventilação não invasiva no modo
CPAP.
Angiotomografia de tórax.
Cineangiocoronariografia.

Questão 10

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2019) O

Peptídeo Natriurético tipo B (BNP) é um biomarca-
dor utilizado em conjunto com anamnese e exame
físico no diagnóstico de insuficiência cardíaca. Em
relação ao BNP, analise as assertivas abaixo:

I. É um hormônio secretado pelos ventrículos em

resposta ao aumento de volume e estiramento
das paredes.
II. Sua dosagem não é útil para definir a gravidade
da doença em caso de insuficiência cardíaca
crônica.
III. Seus níveis podem estar aumentados em insu-
ficiência cardíaca de qualquer etiologia.

Quais estão CORRETAS?

39
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
Y Dica do professor: Lembre-se sempre dos princi-
pais diagnósticos diferenciais de dor torácica (SCA,
TEP, Dissecção aguda de aorta – DAAo, Pericardi-
te Aguda) e dos achados clássicos da DAAo: dor
intensa, súbita, rasgante e com irradiação para o
dorso, com assimetria de PA e pulso. Os exames
complementares trazem uma angiotomografia de
aorta com o sinal do duplo lúmen, isto é, é possível
observar um “traço” de dissecção que divide a luz
do vaso em duas partes (o lúmen falso e o verda-
deiro). A grande pegadinha dessa questão é o ECG,
que mostra um supra de ST em parede inferior (D2,
D3 e aVF). Por que isso acontece nesse caso? É
porque, em cerca de 5% dos casos de DAAo, pode
haver dissecção para o óstio da coronária direita,
ocasionando esse achado.
Alternativa A: INCORRETA. Não se trata de SCA. Cui-
dado ao avaliar o ECG, perceba todo o contexto
clínico do paciente. Além disso, está evidente na
angiotomografia que há dissecção. Questão de dor
torácica onde é colocada angiotomografia, pense
em TEP ou dissecção!
Alternativa B: INCORRETA. Como dito acima, isso
não é uma SCA.
Alternativa C: INCORRETA. Se você fizer isso na DAAo,
prejudicará ainda mais o paciente.
Alternativa D: CORRETA. Na dissecção tipo A, que
pega a aorta ascendente (como podemos ver na
imagem), a cirurgia de emergência está sempre
indicada.
Alternativa E: INCORRETA. Novamente, não se trata
de uma SCA, mas sim de DAAo.
✔ resposta:
40
Cardiologia
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: Na avaliação inicial de todo
paciente com síncope, devemos fazer uma ECG e
avaliar a possibilidade de hipotensão postural (aferir
PA deitado e em pé).
Alternativa A: INCORRETA. A paciente não está com
a PA tão elevada.
Alternativa B: INCORRETA. Não há sinais neurológi-
cos localizatórios que indique um quadro cerebro-
vascular a princípio.
Alternativa C: CORRETA. Buscar arritmias e sinais
de doença cardíaca estrutural, como onda Q pato-
lógico, bloqueios e sobrecargas.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indícios de TEP,
embora TEP entre no diagnóstico diferencial de pa-
ciente de síncope.
✔ resposta:
Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do professor: Nem sempre dor torácica é igual
à SCA. Fique sempre atento aos diagnósticos dife-
renciais, com pericardite, TEP e dissecção aguda
de aorta (DDAo). Neste último caso, os achados
principais são dor súbita, assimetria de pulso e
PA e sopro diastólico aspirativo (de Insuficiência
Aórtica). Na DDAo, o ECG geralmente é normal, e a
radiografia de tórax pode mostrar alargamento de
mediastino nas dissecções tipo A (Que acometem
a aorta ascendente).
Alternativa A: INCORRETA. Não há alterações isquêmi-
cas no ECG. Há assimetria de pulsos e alargamento
de mediastino no raio X, achados típicos de DAAo.
Alternativa B: INCORRETA. A estenose aórtica pode
causar dor torácica, porém ela geralmente tem
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
características de angina estável (dor a esforços
previsíveis e de curta duração), e nas provas vem
sempre acompanhada dos outros dois sintomas
da tríade clássica da EAo: síncope e dispneia por
IC. Além disso, o sopro sistólico efetivo deveria
estar presente.
Alternativa C: INCORRETA. No TEP, a dor geralmen-
te é pleurítica (piora com a inspiração) e existem
fatores de risco para trombose (imobilização, cirur-
gia recente, câncer). Além disso, o raio X habitual-
mente é normal.
Alternativa D: CORRETA. Como dito, em paciente
com dor torácica súbita intensa associada a assime-
tria de pulso deve-se pensar em DDAo. Nos exames
complementares, o ECG mostra sobrecarga ventri-
cular esquerda por critérios de voltagem (Sokolow),
mas não há alterações isquêmicas e na radiogra-
fia há alargamento de mediastino. Lembre-se que
o ECG na DDAo geralmente é normal, porém pode
apresentar supra de ST em parede inferior em ca-
sos de dissecção para o óstio da coronária direita.
✔ resposta:
Questão 4 dificuldade:  
Y Dica do professor: No caso em questão, estamos
diante de um paciente com dor torácica súbita, as-
simetria de pulso, ECG com SVE (Sokolow) e radio-
grafia com alargamento de mediastino, portanto o
diagnóstico é DAAo. Nesse caso, o tratamento é
baseado em 4 pilares, nessa sequência: Controle
da dor, FC, PA e chamar a cirurgia cardíaca (sempre
nos casos de DDAo tipo A, ou seja, que acometem
a aorta ascendente).
Alternativa A: INCORRETA. Trombólise estaria indica-
da em caso de IAM com supra, o que não é o caso.
Alternativa B: CORRETA. Deve-se controlar primei-
ro a FC com um betabloqueador, com metoprolol
ou esmolol, com alvo de 50 – 60 bpm. Posterior-
mente, se a PA não estiver controlada (PA ≤ 120x80
mmHg), iniciar um vasodilatador, com o nitroprus-
siato. Não se deve usar um vasodilatador antes do
BB, pelo risco de taquicardia rebote e consequente
piora da dissecção.
Alternativa C: INCORRETA. Estaria indicada em caso
de IAM.
Alternativa D: INCORRETA. Não devemos anticoa-
gular um paciente com DDAo, sob risco de piora
do quadro.
✔ resposta:
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: A avaliação inicial de um pa-
ciente que apresentou síncope é baseada no seguin-
te tripé: anamnese (tentar identificar pródromos,
situação desencadeante), exame físico (buscar
achados de cardiopatia como sopros e avaliar PA
deitado e em pé) e ECG (buscar arritmias, sobre-
cargas, bloqueios).
Alternativa A: INCORRETA. O doppler é um exame
para investigar aterosclerose carotídea, ficaria em
segundo plano na investigação neste momento.
Alternativa B: CORRETA. Exame inicial fundamental.
Alternativa C: INCORRETA. Não se engane: a des-
crição de discretas contrações no antebraço direito
não deve levar a suspeita de crise convulsiva como
primeira hipótese diagnóstica. Como a paciente tem
histórico de IC, é importante investigar arritmias
como causa do quadro.
Alternativa D: INCORRETA. Tilt test é usado na in-
vestigação de síncope de baixo risco, com possível
etiologia vasovagal. A paciente em questão teve
síncope de alto risco, porque não teve pródromos
(desliga-liga), foi sentada (vasovagal geralmente
ocorre em pé) e tem histórico de IC.
✔ resposta:
dificuldade:  
Questão 6
Y Dica do professor: Questão bastante interessan-
te, abordando o diagnóstico diferencial da dor to-
rácica. A dor torácica é um dos grandes desafios
no atendimento em unidades de emergência, visto
que apresenta uma lista extensa de diagnósticos
diferenciais com diversas causas graves. Neste
caso, algumas informações bastante elucidativas
do quadro são: a irradiação da dor torácica para o
dorso, presença de assimetria entre os pulsos dos
membros inferiores e superiores e a presença de
alargamento do mediastino na radiografia de tórax.
41
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia
Alternativa A: INCORRETA. Esta alternativa mostra con-
dutas adequadas para a abordagem de um paciente
com TEP. No entanto, o quadro clínico do paciente
não coloca TEP como um diagnóstico provável. A
dor do paciente não é típica do TEP, não há relato
de dispneia. O TEP não explicaria as alterações dos
pulsos periféricos, e o paciente não apresenta alte-
rações ao exame físico ou eletrocardiográficas que
sejam indicativas do diagnóstico de TEP.
Alternativa B: INCORRETA. Esta alternativa indica
algumas condutas para manejo de IAM. O paciente
não apresenta dor típica de IAM tampouco apre-
senta presença resultado positivo de marcadores
de necrose miocárdica ou alterações eletrocardio-
gráficas indicativas de isquemia. Neste caso, NÃO
devemos realizar antiagregação plaquetária neste
paciente, visto que essa medida é associada a agra-
vamento do quadro.
Alternativa C: CORRETA. Esta é a alternativa ade-
quada, visto que traz medidas que buscam contro-
lar a pressão arterial para manejo de um aneurisma
dissecante de aorta, o diagnóstico mais provável
do paciente, visto que ele apresenta diversos sin-
tomas sugestivos dessa patologia. A idade típica,
a dor com torácica lancinante com irradiação para
região dorsal, a assimetria dos pulsos periféricos
e o alargamento da aorta na radiografia.
Alternativa D: INCORRETO. O paciente não apre-
senta quadro de angina instável com indicação de
angioplastia.
✔ resposta:
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Questões de dor torácica em
paciente com sopro de insuficiência aórtica (sopro
diastólico aspirativo) o diagnóstico sempre é Dis-
secção Aguda de Aorta (DAAo).
Afirmativa I: CORRETA. Na DAAo, deve-se controlar a
FC e a PA. Usar um vasodilatador (como nitropru-
ssiato) sem betabloqueador pode levar à taquicar-
dia secundária e à queda de resistência vascular
periférica.
Afirmativa II: CORRETA. O D-dímero pode ser usa-
do para exclusão de DAAo em pacientes com baixa
probabilidade pré-teste (mesmo uso em situação de
42
Cardiologia
TEP). Lembre-se que o d-dímero representa trombo-
se, mas não é específico de um único diagnóstico.
Afirmativa III: CORRETA. O paciente tem alta proba-
bilidade pré-teste de DAAo, portanto o exame diag-
nóstico está indicado. O padrão-ouro é a angioto-
mografia de aorta torácica, abdominal e seu ramos.
Se o paciente estiver instável para ser transferido
para a sala de TC, pode-se solicitar um ecocardio-
grama transesofágico à beira-leito.
Afirmativa IV: INCORRETA. O diagnóstico provável
é DAAo, a angioTC é o exame padrão-ouro.
✔ resposta:
Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: Na avaliação da síncope, o tripé
história, exame físico e ECG determinam a neces-
sidade de internação e investigação ambulatorial.
Alternativa A: INCORRETA. Síncope precedida por pal-
pitações ou induzidas pelo esforço são merecem
investigam complementar de causas cardíacas
(arritmias e doença cardíaca estrutural). O Tilt Test
está indicado na investigação na síncope com ca-
racterísticas neuromediadas, sem sinais de alarme.
Alternativa B: INCORRETA. As três causas citadas
devem ser investigadas com ECG e não com ECO.
Alternativa C: CORRETA. Essas características ci-
tadas estão presentes nas síncopes neurogênicas
ou neuromediadas.
Alternativa D: INCORRETA. A hipersensibilidade do
seio carotídeo é mais comum na população idosa,
deve ser investigado com Tilt Test, por ser um tipo
de síncope neuromediada. Durante o teste, o estí-
mulo ao seio carotídeo leva à bradicardia e síncope.
Alternativa E: INCORRETA. As síncopes neuromedia-
das são divididas de acordo com o desencadeante
em síncope vasovagal, hipersensibilidade do seio
carotídeo e a síncope situacional. Elas em geral
são benignas, podem ser investigadas com Tilt Test
e o tratamento envolve orientações gerais (evitar
desencadeantes) e manobras de contrapressão.
As síncopes de etiologia cardíaca, por outro lado,
podem levar à morte súbita.
✔ resposta:
 Abordagem dos principais sintomas em cardiologia

Questão 9 dificuldade:   Vamos avaliar as assertivas:

Falta nível de dificuldade
Y Dica do professor: Questão muito boa e próxima
da prática diária. Paciente com dispneia de início
agudo, unilateral e com fatores de risco para trom-
boembolismo pulmonar, sem outra causa mais pro-
vável que justifique o quadro, deve ser prontamente
acessado para o risco pré-teste de tromboembolis-
mo pulmonar (escore de Wells). Esse paciente soma
4,5 pontos no escore de Wells, sendo classificado
como de alta probabilidade clínica de TEP. O próximo
passo é a realização de angiotomografia de tórax.
Alternativa A: INCORRETA. O derrame pleural além de
ser pequeno, inviabilizando a toracocentese, não
possui acurácia suficiente para o diagnóstico de TEP.
Assertiva I: CORRETA. Os peptídeos natriuréticos são
liberados em consequência do aumento do estresse
parietal, que é a pressão de estiramento das fibras
dos miócitos, portanto estão relacionados ao au-
mento das pressões de enchimento intracavitárias.
Assertiva II: INCORRETA. O BNP serve tanto para
diagnóstico diferencial da dispneia quanto para
avaliação prognóstica em pacientes com IC.
Assertiva III: CORRETA. O BNP aumento por aumento
da pressão dentro dos ventrículos, independente-
mente da etiologia. Porém, em algumas situações,
como nas valvopatias e em paciente com FA, os
valores adequados de BNP ainda não estão bem
estabelecidos.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro clínico suge- ✔ resposta:

re TEP e não de IC descompensada, pois não há
sinais/sintomas de congestão, histórico de car-
diopatia, radiografia não descreve cardiomegalia.
Nesse contexto, a elevação de BNP é marcador de
pior prognóstico.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Não há quadro clínico
sugestivo de síndrome coronariana aguda (Dor to-
rácica anginosa, alteração eletrocardiográfica su-
gestiva de isquemia). A elevação da troponina está
relacionada ao pior prognóstico no TEP. Lembre-se:
elevação de troponina não é igual a IAM, a clínica e
o ECG devem ser avaliados em conjunto.
✔ resposta:

Questão 10 dificuldade: 

Y Dica do professor: Dentre os diversos biomarca-

dores estudados em IC, destacam-se os peptídeos
natriuréticos BNP e NT-proBNP, cujo papel no diag-
nóstico de IC está bem estabelecido, tanto no ce-
nário da sala de emergência quanto em pacientes
com IC crônica ambulatoriais. Apesar das evidên-
cias claramente favoráveis em relação ao BNP e
ao NT-proBNP para o diagnóstico de IC, algumas
limitações ao seu uso na prática clínica devem ser
destacadas, pois esses peptídeos podem elevar-se
na presença de anemia, insuficiência renal crônica
(IRC), e idade avançada, e apresentar níveis mais
baixos na presença de obesidade.

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