SIC

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PRINCIPAIS TEMAS EM CARDIOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA

José Paulo Ladeira - Fabrício Nogueira Furtado - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Rafael Munerato de Almeida
Mário Barbosa Guedes Nunes - Germano Emílio Conceição Souza

Organizadores: Atílio G. B. Barbosa- Sandriani Darine Caldeira

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais
Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite
Projeto Gráfico: Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito
Criação de Capa: R2 - Criações
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore
Preparação de Originais: Andreza Queiroz- Lua na Rodrigues
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão: Alexandre Sobreiro- Ana Paula Perestrelo- Bruno André Bianucci
Larissa Habib Ciccone- Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Fernando Ferreira Batista
Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues - Anderson Rosa

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Principais temas em Cardiologia para residência médica I José Paulo Ladei-

ra - Fabrício Nogueira Furtado - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Rafael
Munerato de Almeida - Mário Barbosa Guedes Nunes - Germano Emílio
Conceição Souza-- 1. ed. --São Paulo: Medcel, 2015. --(Principais temas
para residência médica)

Bibliografia.
ISBN: 978-85-7925-698-1

1. Cardiologia- Concursos- 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre
as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no
momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Janeiro, 2015
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
Av. Paulista, 1776 - 22 andar- São Paulo- Brasil
www.medcel.com.br
(11) 35116161

Capítulo 1- Anatomia e fisiologia cardíaca básica ......... 21
1. Introdução ...................................................................... 21
2. Coração .................................................................... ...... 21
3. Revestimento e parede cardíaca ................................... 22
4. Sistema elétrico ............................................................. 25
S. Grandes vasos ........ .... .... .. .............................................. 25
6. Ciclo cardíaco ................................................................. 26
7. Resumo ................... ...... .. ............................................... 26
Capítulo 2 - Dislipidemia e fatores de risco para
doença cardiovascular ........................................................ 27
1. Introdução ...................................................................... 27
2. Lipídios e lipoproteínas .................................................. 27
3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol ................... 28
4. Características e causas das dislipidemias .................... 29
S. Classificação das dislipidemias primárias ...................... 30
6. Rastreamento ................................................................ 30
7. Risco cardiovascular e alvos do tratamento .................. 30
8. Tratamento não medicamentoso (mudança de
estilo de vida) ................................................................. 34
9. Tratamento medicamentoso ......................................... 35
10. Situações especiais ...................................................... 38
11. Outros fatores de risco para aterosclerose e doença
cardiovascular .............................................................. 39
12. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 3- Hipertensão arterial sistêmica ................... 41
1. Introdução ...................................................................... 41
2. Fisiopatologia ................................................................ 41
3. Fatores de risco .............................................................. 42
4. Diagnóstico .................................................................... 42
S. Classificação ................................................................... 44
6. Avaliações clínica e laboratorial ...... .. ........ ........ .. ........... 44
7. Tratamento ..................................................................... 46
8. Hipertensão arterial resistente ...................................... 50
9. Emergência hipertensiva ............................................... 50
10. Resumo ........................................................................ 53
Capítulo 4 - Síncope ............................................................... 55
1. Introdução e definições ................................................. 55
2. Epidemiologia ...................... ........ ........ .... .... .... .............. 55
ÍNDICE
3. Etiologia ......................................................................... 55
4. Achados clínicos ............................................................. 56
S. Exames complementares ............................................... 56
6. Diagnóstico diferencial .................................................. 58
7. Avaliação ............................... ........................................ 59
8. Tratamento ..................................................................... 60
9. Resumo .......................................................................... 60
Capítulo 5 - Eletrofisiologia.................................................. 61
1. Atividade elétrica cardíaca ............................................. 61
2. Eletrofisiologia ............................................................... 61
3. Mecanismos de formação do impulso elétrico ............. 63
4. Condução do impulso cardíaco ..................................... 63
S. Resumo .................................................... ...... .... ............ 64
Capítulo 6 - Arritmias cardíacas ....................................... 65
1. Introdução ........................... ........................................... 65
2. Arritmias ......................................................................... 66
3. Identificando arritmias .................................................. 67
4. Abordagem das taquiarritmias ...................................... 76
S. Resumo .......................................................................... 78
Capítulo 7 - Angina estável .................................................. 79
1. Introdução e definições ................................................. 79
2. Epidemiologia ................................................................ 79
3. Fisiopatologia ................................................................. 79
4. Manifestações clínicas .............................................. ..... 80
S. Classificação da dor torácica .......................................... 80
6. Diagnósticos diferenciais ............................................... 80
7. Diagnóstico e exames complementares ........................ 81
8. Tratamento ..................................................................... 84
9. Resumo .......................................................................... 86
Capítulo 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas
instáveis ................................................................................... 87
1. Introdução ...................................................................... 87
2. Angina instávei/IAMSSST .............................................. 87
3. IAMCSST ......................................................................... 94
4. Resumo .......................................................................... 98
Capítulo 9 - Parada cardiorrespiratória ........................ 99
1. Introdução ........................... ............ .... .... ..... ........... ....... 99
2. Manobras de suporte básico de vida ............................ 99
3. Manobras de suporte avançado de vida .... ................. 102
4. Cuidados após a reanimação ............................ .. ......... 106
S. Fatores prognósticos .................................... ................ 106
6. Resumo ........................................................................ 107
Capítulo 10 - Insuficiência cardíaca congestiva ........... 109
1. Introdução ............ .. ........ ................ .. .............. .............. 109
2. Definições ........... .... ........................... ........ ... ................ 109
3. Fisiopatologia ................ .. ...... ....................................... 110
4. História natural ........................................................... 110
S. Quadro clínico .............................................................. 111
6. Exames complementares ............................................. 113
7. Tratamento .............................. ...... ............................... 11S
8. Insuficiência cardíaca diastólica ................................... 118
9. Insuficiência cardíaca descompensada .... .. .. ............... 119
10. Resumo ...................................................................... 123
Capítulo 11 - Edema agudo pulmonar ................................ 125
1. lntrodução ................................. ......... .. ........................ 12S
2. Quadro clínico ......................................................... ..... 126
3. Diagnóstico .... ........ .. .................................................... 127
4. Tratamento ............. ............................... ............ ........... 127
S. Resumo ............. ................ ............. ............... ............... 128
Capítulo 12- Hipertensão pulmonar ................................. 129
1. Introdução .............................. ... .... ............................... 129
2. Etiologia e fisiopatologia ............. .............. .................. 129
3. Diagnóstico .................................................................. 130
4. Quadro clínico ............................ .................................. 130
S. Exames diagnósticos .......... ................ ........ .. ................ 131
6. Tratamento da hipertensão pulmonar secundária ..... 133
7. Tratamento da hipertensão pulmonar primária ......... 133
8. Prognóstico .................................................................. 134
9. Resumo ........................................................................ 134
Capitulo 13 - Valvulopatias .................................................. 135
1. Estenose aórtica ............................................. .............. 13S
2. Insuficiência aórtica .............. ....... .... ..... .. ......... ............ 137
3. Estenose mitral ................ .. .. ....................................... 139
4. Insuficiência mitral ...................................................... 142
S. Estenose tricúspide e insuficiência tricúspide ............ 146
6. Insuficiência pulmonar e estenose pulmonar ............. 147
7. Resumo ........................................................................ 148
Capítulo 14 - Miocardites ...................................................... l51
1. Critérios diagnósticos .............. ...... .... .......................... 1S1
2. Sintomas e sinais .................. .. ...................................... 1S2
3. Exame físico ................................................................. 1S2
4. Exames diagnósticos .................................................... 1S2
S. Tratamento ........................... ...... .......... ..... .. ................. 1S3
6. Prognóstico ............... ...... ....... .... .... .... ............... ...... ..... 1S4
7. Resumo ........................................................................ 1S4
Capitulo 15 - Doenças do pericárdio ................................ 155
1. Pericardites infecciosas ................................... ... ...... .... 1SS
2. Síndromes relacionadas a cirurgias .................. .. ......... 1S6
3. Outras causas de síndromes pericárdicas ................... 1S6
4. Pericardite aguda ................................ ......................... 1S7
S. Derrame pericárdico .................................................... 1S8
6. Tamponamento cardíaco .................. .. .......... ............... 1S9
7. Pericardite constritiva ............................................ ...... 161
8. Resumo .... .................................................................... 162
Capítulo 16 - Avaliação e abordagem perioperatória .163
1. lntrodução ............................................... ... .................. 163
2. Risco cardiovascular inerente ao procedimento ......... 163
3. Risco cardiovascular inerente ao paciente ................. 163
4. Uso de drogas para diminuição do risco
cardiovascular .............................................................. 166
S. Exames laboratoriais no pré-operatório ...................... 166
6. Avaliação do risco de sangramento .. .... ....................... 167
7. Hipertensão arterial sistêmica no pré-operatório ...... . 167
8. Controle glicêmico no perioperatório ...... ................... 168
9. Cuidados perioperatórios ao paciente nefropata ....... 168
10. Complicações cirúrgicas ao paciente hepatopata ..... 169
11. Paciente com pneumopatia ....................................... 169
12. Paciente em uso de anticoagulantes .. .. ..................... 170
13. Abordagem para diminuir o risco de trombose
venosa profunda ........................................................ 171
14. Paciente com tireoidopatia .................. .. .. ........ .......... 172
1S. Reposição de corticosteroides ........ .......................... 173
16. Resumo ......................... ............................ .... ............. 173
Capítulo 17 - Diagnóstico diferencial da dor
torácica ................................................................................... 175
1. lntrodução .............. ... ................................................... 175
2. Epidemiologia .............................................................. 175
3. Quadro clínico ................................................. ............. 177
4. Exames complementares ..... .............. ...... .. ............... ... 178
5. Resumo ........................................................................ 180
Casos clínicos ......................................................................... 181
Cap. 10- Insuficiência cardíaca congestiva ........ .. ........... 295
Cap. 11- Edema agudo pulmonar .... ................. ....... ....... 302
Cap. 12- Hipertensão pulmonar ...... ... ........... .. ............... 303
Cap. 13- Valvulopatias ........... ......... .......... ...................... 303
Cap. 14- Miocardites ........ ........... .................................... 307
Cap. 15- Doenças do pericárdio ...... .......... ............ ......... 307
Cap. 16- Avaliação e abordagem perioperatória ........ ... 309
Cap. 17- Diagnóstico diferencial da dor torácica .... .... ... 310
Outros temas ......... ...................................... ........... ......... 313

Referências bibliográficas ................................................ 315

QUESTÕES
Cap. 1- Anatomia e fisiologia cardíaca básica .......... ...... 205
Cap. 2- Dislipidemia e fatores de risco para doença
cardiovascular .................................................... 205
Cap. 3- Hipertensão arterial sistêmica .......... ........ ......... 207
Cap. 4- Síncope ............................................................... 217
Cap. 5 - Eletrofisiologia ............................. .. ............. ...... .. 219
Cap. 6- Arritmias cardíacas ...... .. .................. ............. ...... 222
Cap. 7- Angina estável .... ....................... ... ...................... 229
Cap. 8- Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis .... 230
Cap. 9 - Parada cardiorrespiratória ...... ...... ..................... 238
Cap. 10- Insuficiência cardíaca congestiva ........ ........... .. 241
Cap. 11- Edema agudo pulmonar ...... .......... ..... .. ........ .... 250
Cap. 12- Hipertensão pulmonar ............ ........ ... .............. 251
Cap. 13- Valvulopatias ................................................... . 252
Cap. 14- Miocardites ....................................................... 256
Cap. 15- Doenças do pericárdio ..................................... 257
Cap. 16- Avaliação e abordagem perioperatória ........... 259
Cap. 17- Diagnóstico diferencial da dor torácica ........... 260
Outros temas .. .. ........................................................... .... 264

COMENTÁRIOS
Cap. 1- Anatomia e fisiologia cardíaca básica ................ 269
Cap. 2- Dislipidemia e fatores de risco para doença
cardiovascular ................................... ................. 269
Cap. 3- Hipertensão arterial sistêmica .. .. ... ......... .. ......... 271
Cap. 4- Síncope ............. ... .................................... ......... .. 278
Cap. 5- Eletrofisiologia ...... ...... ..... .... ............. .. ................ 280
Cap. 6- Arritmias cardíacas ............................................. 281
Cap. 7- Angina estável .......... ....... .. ....................... ...... .... 286
Cap. 8- Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis .... 287
Cap. 9- Parada cardiorrespiratória .......... ...... ................. 292
 AUTORIA ECOLABORAÇÃO

José Paulo Ladeira

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista
em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades
de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fabrício Nogueira Furtado

Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina
(UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Cam-
pinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico
assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Rafael Munerato de Almeida

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista
em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica
pelo Instituto do Coração (lnCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP).

Mário Barbosa Guedes Nunes

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica
pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará) . Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pa-
zzanese de Cardiologia .

Germano Emílio Conceição Souza

Doutor em Cardiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP) . Médico assistente da Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto
do Coração (lnCor) do HC-FMUSP. Coordenador da Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Delegado do Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo (CREMESP).

Atualização 2015

José Paulo Ladeira

REVISÃO TÉCNICA

Aline Prado de Almeida

Alyne Duarte Bacha

Cleiton Geraldo Terra

Fabrício Costa Valiante

Guilherme Portela Perfeito

Gustavo Swarowsky

Jenifer Shen Ay Wu

Jéssica Hae Lim Lee

Jimmy Teixeira Acha

Lilian Oliveira Ferreira

Lívia Benini Kohler

Luis Guilherme Alves de Oliveira

Luiz Felipe Ribeiro Cordoni

Maíra de Camargos Resende

Manoel E. E. Oliveira Junior

Natália Varago Franchiosi

Tamires de Menezes França

Vanessa Suemi Takenaka

 APRESENTAÇÃO

estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam -se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta .

Bons estudos!

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quanto pelo preço justo e qualidade dos professores."
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é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são
pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se
propõem e dão uma visão incrível do assunto."
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"Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessanos, forneceu

estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental
importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do
Medcel."
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abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença!
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muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações
referentes às últimas provas de Residência."
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia I HC-UFMG I HMOB I AREMG
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 ESTATÍSTICAS DE ESTUDO

Com a missão de preparar um material de qualidade que oriente o leitor de forma direta, a Editora Medcel
realizou um levantamento de provas de Residência de todo o Brasil, revelando dados estatísticos que auxiliam na
preparação para os exames . Tais dados possibilitam a otimização dos estudos, demonstrando os temas cobrados
com maior frequência pelas instituições.
No total foram analisadas 400 provas dos últimos 8 anos, criteriosamente selecionadas para representar de
forma significativa as regiões brasileiras, fornecendo dados atuais e que expressam a realidade dos exames.
É importante ressaltar que os dados contidos nesta pesquisa podem ser diferentes se considerada cada prova
em particular. A avaliação individual por prova, por instituição ou por ano é apresentada de forma exclusiva na
área restrita dos alunos do Curso Medcel.

Lista das provas analisadas

2015 - ALBERT EINSTEIN, AMP, FHEMIG, FMABC, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HCV, HIVS, HPM, HSM, HSPE, IFF, INCA,
IOG, ISCMSP, PUC-PR, PUC-RS, SCMBH, SURCE, SUS-SP, UDIH, UEL, UEPA, UERJ, UERN, UFAM, UFES, UFF, UFG,
UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNITAU
2014- ALBERT EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CEREM-MS, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMJ, FMUSP, FMUSP-RP,
HAC, HCPA, HCV, HECI, HFA, HMSJ, HPM-MG, HSPE, HUGO, IFF, INCA, IOG, ISCMSP, PUC-PR, PUC-RS, SCMBH,
SES-DF, SES-PB, SES-PE, SES-RJ, SES-SC, SMS-RJ, SMS-SJP, SMS-SP, SUS-BA, SUS-CE, SUS-PR, SUS-SP, UCPEL, UEL,
UERJ, UERN, UEVA, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMA, UFPA, UFPE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN, UFS,
UFSC, UFT, UFTM, UFU, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU
2013- ALBERT EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, FCMCG, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCV-
-PR, HNMD, HRO, HSPE, IFF, INCA-RJ, IPUB, PUC-PR, PUC-RS, SÃO LUCAS, SCMCG, SES-DF, SES-MS, SES-PE, SES-
-RJ, SES-SC, SMS- SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, STA CASA-BH, STA CASA-PA, STA CASA-SP, SURCE, SUS-BA, SUS-SP,
UCPEL, UEL, UERJ, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFGD, UFMS, UFPB, UFPE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN,
UFS, UFSC, UFT, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU
2012 - AMRIGS, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMJ, FMUSP, FMUSP-RP, FUNDHACRE, FURB, HC-ICC, HCPA,
HECI, HFA, HMSJ, HNMD, HOL, HOSPITAL DE PITANGUEIRAS, HPM-MG, HSG, HSPE-SP, HTJ, IFF, PUC-PR, PUC-
-RS, STA CASA-GO, STA CASA-SP, SES-DF, SES-PE, SES-RJ, SES-RS, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-RO, SUS-SP,
UCPEL, UEL, UERJ, UERN, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMS, UFPA, UFPE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UFT, UNB,
UNICAMP, UNIFESO, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU
2011 - AMRIGS, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HFA, HMTJ, HNMD, HSPE, IMPARH, PUC-PR,
PUC-RS, SES-DF, SES-GO, SES-PE, SES-RJ, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERJ, UFC, UFCG, UFES,
UFF, UFG, UFMA, UFMS, UFPE, UFPEL, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UFT, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU
2010- ALBERT EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM , CREMESP, EMESCAM, FMJ, FMUSP, FMUSP-RP, HC-ICC, HFA,
HNMD, HPM-MG, HSPE-SP, HUEC, IMPARH, INCA-RJ, PM JOINVILLE, PM S JOSÉ DOS CAMPOS, PUC-PR, SES-DF,
SES-PE, SES-RJ, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERJ, UFAM, UFCG, UFF, UFMS, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN,
UFSC, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU
2009 - ALBERT EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HCPM, HFA,
HNMD, HPM-MG, HPM-RJ, HSPE-SP, HSPM-SP, IFF, IMPARH, INCA-RJ, PUC-PR, PUC-RS, SES-DF, SES-PE, SES-RJ,
SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERJ, UFAM, UFF, UFG, UFJF, UFMS, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC,
UFU, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU, USP
2008- AMP, CERMAM, CREMESP, ESP-CE, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HNMD, HPM-MG, HPM -RJ, HSPM-SP, PUC-PR,
PUC-RS, SES-DF, SES-PE, SES-RJ, SES-SC, SMS-RJ, SUS-BA, SUS-CE, UCPEL, UEL, UERJ, UFAM, UFCG, UFF, UFG,
UFJF, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UMC, UNB, UNIRIO, UNITAU

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Nefrologío 2. 1% Pediatria 14,6%

Hematologia 2,
Obstetrícia 10,1%
Cirurgia do
Trauma 3.1%

Endocrinologia
3.2%
Cardiologia 3,8% lnfectologio 6,1%

Cirurgia Gerol5,9%

Epidemiologia Pediatria

a 'JE. t- E. o

de saúde suplementar- ANS I .0%

_ Adolosc6ncia

:~~S~~"o
2.~

.
A D ç a dla""lca e desldrotaçOo 5.9%

\tk.ncogostroesofógk:o0.8%

crlanças e adolescenles 1.~ NUtriÇãO 20.7%

Epidem1 - Oesc e desenvolvimento 8,
e definições 2.9% - NutriçOo do laclente 6.~
Medicina Legal , ' , . ( ._ ·'· - Anemias carencials 2.~
- DesnutriçOo en8fgéticcr
Ético Médica 4,1% - Ccrdiapotias congênitas
3.~ -proteica 1,6,;
Medicina do Trabalho - Deficiências e excessos de
- Convuboo leb<il 2.4jl;
4,8%
• PCR I ,6l(;
Anólise de métodos - Anitmios cordfocas na
diagnósticos 4,9% eme<g ped 0.6l(;

Alergias 8.2% Alterações pulmonares

- Dças exanlemóticas 5.4% Infecções 13.9%
1
Ó 8%
· Alergia alimentar 1,Qjl;
-lmunizaçoes 7.~ - lnfecçoes respiratórias agudas
- Dermofite alópica OAl(;
-ITU 2,6l(; 6,2,;
- AnolilOl<ia 0,4l(;
Medidas de freq 11: mortalidade - Rlnite alérgico 0..3% - Meningites e - Pneumonias adquiidas na
e outros indicadores 8.0% meningoencefalites 2.~ comuOOode ... 6S
- Urtlcáio e angloedema
- Normas pera comunicantes - Asma2.2,;
o.~
de dças Infecciosas O.fr.lt - Sd do loctente siblante 1,3':1.
- Dças alérgicos em
-TBL~
PedlolriaO.~
-lnsuf resp e choque l,:lla

Ginecologia Obstetrícia
Mamas ll 0%
- Dças mal1gnas 6.5')1. - lsoimunlzaçOo Rh 2.4l(;
- Dças benignos 2.~ - Ccrdlopatla o.~
- Mad~ locais e slstêmicas
- Exames comptementares em mastok:>gia I.~ - Trombofilas 0.711:
no arganbmo mol...-na s.~
- Anato/lisio O.:IS -LESO.~
-Fisiologia 2.1,;
- D~túrbios PQ no pue<péria O.~

\ Outros temos 1,5%

Fertilidade 30.3%
- Planejamento famliar 8,9'J.
- Climatério 5. 9'.t
Patologias no
gestação 12,1%
Parto 30.4%
·Perto 10.711:
- Anoto. embriologia e -lntecçOes bacterianas 2,4,; - Assistência pr&-ncrlal 9,6,;
-AIDS2.~ - RelaçOes ul...-oleta~ 3.~
motformoçOes do trato
reprodutivo femlnino ~.~ -SIIIis2.~ - Pue<pérlo 3,2,;
- Aslologia menstruol 4.~ - Amniomt.Jds premaMo 2.4~ - Tocurgla 2.~

- ~tlca em GO. aboflamento - Toxoplasrnose 1.~ -Tr~toO.~

)ego! e abuso sexual 3,1 ~ - lnfecçoo puerperol 0.711:

- lnlerlildade conjugal2.~ - t!ub6ola 0.2,;
Neoplosios 21 .2% - Se><uaidade feminina o.~
- lnlroepllelal cervical e lesOes
pr6-lnVC11vas do colo uterino 6.~ ginecológicos 22,0% Alterocões fetoi
- Potdoglas ~os e co do - Tronstcmoo- 9.~ - Vltaldade fetaf 4,6j(; - Sds hipertenstvos 9.~
corpo utemo 4,9% - Sd pr&mensllual, dlsmenoneicl e -l'lemoturtdade 3.~ • Sds hernc>rrÓgiCOS do 1' metade a~
- Oços bonlgnos e molgnas do ovório .-.rJ. do< P<'fvl<;a crOnlca 3,711: -Drogas 1.9% - Sds hemooógicas do 'Z' metade 4, 9'.t
-Colo utemo 4.~ - Endomet!lose 3.~ - GestaçOo gemelar 2"J, - Diabetes 3.~
-Vulva I.~ - Mloma ul""no 3.~ - RestriçOo do cresc teta 1.5~
-MIPA2.1j(; - OligoOmnlo e polidrOmnlo 1.3,;
- Pós-datismo e gest prolongada O.~
- Pesqu~o de maturidade fetal O... ~
 pera febr OS
)IL rrc sr -2 v
básica 1.1%
Edema agudo •
1,5%

Diag diferencial da
dor torácica 1. 7% HAS 21.2%
TB 9,8%

Hepato- Hepatites virais 8,9% Sds miocárdicas

esplenomegalias Dças do isquêmicas
crônicas 3,2% DSTs 7.4% pericárdio 2,3% instáveis 17%
Hanseníase 3,
PCR 4.7%
Icterícias tet i• Parasitoses intestinais 6.8%
3.8% Pneumonia adquirida na
Meningite comunidade 6,3%
e outras infecs DLP e fatores
Imunizações e terapia pós-exposição 5,1%
doSNC 4,2% de risco para
Sepse 5% dça cardiovascular Arritmias cardíacas 13%
Principais anlimicrobianos 4.6% 7.1%

Endocrinologia Hematologia

Hipertireoidismo
4.4%

Dças da hipófise
4.4%
~\ DM - tratamento
Neo mieloproliferativas
(não LMC) 2.5% Hemostasia e
trombose 20%

Tireoidites 4.
13.4% Anemias
Mielomo pós-hemorrágicos
Sd metabólica Dças das a drenais múlt1plo 5.3 e
4.8% 87% hiperproliferativos
18,2%
Complicações agudas
do DM 8,2%
Anemias por def
de produção 12.9%
Hipotireoidismo 7.7%
Anemias 9.9%
Leucemios agudos 10%
Complicações crônicos do DM 6,8%

Nefrologia Pneumologia
Dço renovascular isquêmica ) lt" nai 'lOZ: Fisio resp e provas de função pulmonar 2%

'31L,
'" 1.6%
Me fooos comp ~rne -
dJOgnosll os em 1\ie .... anatômicos da respiração
21 0,9%
S1nais e s1ntomas
respiratórios 3 1%
Asma 20,2%
DRC e terapia de Oços pu!mOno•"
substituição renal ntershc 01 5 7'
11.3% Dças glomerulares
38,8%
TEP 11.7% Neoplosias
pulmonares 17.4%
IRA 17.6%

Derrame pleural
14,1%
Distúrbios hidroeletrolíticos
20,5%
DPOC 17%
 Ut JUt
Sd an•õfosfolípide "
Dç as cerebrovasculares
Febre reumática 16.4% Neuroanatomia 16,9%
5,1%

Artrite idiopática Tu do SNC 5.6%

Cefaleias 15,9%
juvenil 3.4% LES 16.4%
Semiologia e
propedêutica
neurológica 8.4%
Paralisias flácidos
Artrite reumatoide agudas 14.8%
15.9%

Osteoartrite
Demências 9,9%
Artrites septr< 0•
6 2'1t

Medicina Intensiva Psiquiatria

5"' Trars'?rnos sol""'a Ul:iSOC o• VOS e IC',-t CIO~ 1 4%

ot odL çao a P~

Emergências em
Drogas vasoativas 2.5%
PQ 2.8%
Transtornos mentais
VM e desmame
decorrentes de
ventilatório 7,8% Distúrbio do equilíbrio substs psicoativas 23%
olirnt ntarC'
acidobásico 28,5%
Insuficiência
respiratória 8,5% PQ infantil 4,3%
Transtornos
Esquizofrenia e do humor
outros 16.5%
transtornos
psicóticos
Psicoformocologia e outros
4,3%
ttos em PQ 12,5%
Choque 21%
Transtornos de
Intoxicações
p rsona~dad 4 6,
exógenas 25. 1%

Tran1lornos d-: on•,edode 10.3%

Dermatologia Geriatria
Reações alérgicas e farmacodermias 1.7%

Dças eritemato- Aspectos biológicos

descamativas 3% do envelhecimento
2.8%
Cuidados
Dças inflamatórias 6.4% paliativos 25.7%

Dermato normal Fisio do

7.4% Dças envelhecimento
infectocontagiosas 4.6%
45,5% Delirium 13.8%
Dças Promoção à
eczematosas saúde e
9.3%

Quedas 8.3%
Polifarmócia 9,2%
Tu malignos 21.8%
 Intestinos 30.0%
- Alecçoes benignas do esOfogo 5,:2\1: -Co de cólon e reto 8.2%
-Co de esOiogo 1.~ - AlecçOes benignos dos bá! _"Js ::Je rnstr Ar'E'ntação c
- Anolo/llslo do esOiogo 0.411> cólons 6,611>
Suturas e feridas 1 entO<.ÕO C rr u,6%
'101 an-
- Dços lnllomolórlos
Fígado 11.6% \ Intestinais 5.~
- Ctrrose hepóllca e suas - Dços orlllclols 3.711>
compllcaçoes 4.S'JI> - Alteraçoes tvnclonols dos
-Tu e abscessos hepOIIcos 3.611> Intestinos 2.~
- HlperlensOo portal 1,311> - Dço pollpolde 1.1 11>
- Transplante hepótlco O. 9% - Anoto/ftslo do lntesllno
-Anoto clr do ligado 0.711> delgado 0.611>
- AvaloçOo da funçOo - Anolo/ftslo do cólon 0.511>
hep011co0,6'JI> - Co de Onus 0.411> Compl pós-operatórias
- ConsllpoçOO lntesllnol 0,:2\1: 14.2%
Pâncreas 12.3%
Procedi me r to,
- Pancreotlte aguda 6.-4~
tNa '~"""
Abdome agudo 14,1%
-Tu pancre6tlcos e
neuroendócrtnos .4, 1~ 2.3%
- Pancreante crOnlca l,o4'J, Estômago 22.3% Bases da cir Cuidados pré-operatórios 8,4%
- Anoto/llslo do pOncreos 0.411> - Co góslrlco 6.311>
video-
-DRGE 4.111>
- Dço ulceroso ~llco 3.711>
laparoscópica
- Tto ci' do obesidade m6rbk::Ja 2.~ 2.6%
- lltfase biliar e suas compllcoçOeu 9."" - Dlspepslo e H. pylorl2,0'JI>
- lcterfclo obstrullvo 3.~ - Anoto/llslo do estOmogo 1.311>
- Sds pOs-operaçoes góshtcos 1,S'JI>
-GIST0,7'JI> Pós-operatório 4,4%

Cirurgia do Trauma Urologia

1"10 raqUifT'eaurar Y7o
Bexrga neurogêf"iUJ o rena! ].l~lo

Trauma pediátrico
2.5% Trauma abdominal 20.7%
Litíase urinária 16,9%
Vias aéreas e
ventilação 3.8%
Infecção do
Choque 4,5%
TGU 16,5%

Trauma Trauma torácico

cranioencefálico 19,9%
8.5%
Pielonefrite 3.9%
Ca de testlculo
Queimaduras 12%
Atendimento
inicial ao
politraumatizado Hiperplasia prostática Uro pediátrica 6, 1%
15.9% benigna 5,7%

Cirurgia Pediátrica Ortopedia

Tu ósseos e lesões 11rnologra o rt ~~ édrco O 5

Cir Torácica Ped 2.5% pseudotumorais 5,5%

"'
Outras malformações Dças do m•>lnhnli<n,n
ósseo 7.9%

Dças
neuromusculares 8.

C ir Ped Geral 22. 1

pediátrica 20.8%
 Cirurgia Vascular Otorrinolaringologia

Métodos diagnósticos
em ORL 2.S%

\
Dça cerebrovascular
extracraniana 2.S\ ( Ou tros temas 2.8%

Insuficiência venosa
crônico 11.4% AAA 22 ·9% Rinologio IO.
Otologio 33.3%

OAA 17

OAC deMMIIl
Faringoloringologio 27.7%

Oftalmologia

Tu malignos 4.

Uveites S.

Estrabismo S. Conjuntivo 13.9%

Troumotismos
oculares 9.7%

SIC NEY
O maior banco de provas focado para
Residência Médica.

Cronômetro
por questão/
simulado

Anatomia e fisiologia cardíaca básica
LIntrodução
Para iniciar o livro de Cardiologia, é importante relem-
brar alguns pontos básicos da anatomia cardíaca. A maioria
dos assuntos abordados neste capítulo provavelmente já
faz parte do conhecimento do aluno, porém alguns tópicos
serão destacados.
2.Coração
A -Visão geral
O coração é uma bomba dupla, de sucção e pressão, au-
toajustável, cujas porções trabalham conjuntamente para
impulsionar o sangue para todos os órgãos e tecidos. O
lado direito recebe o sangue venoso através da Veia Cava
Superior (VCS) e da Veia Cava Inferior (VCI), bombeando-
-o, posteriormente, através do tronco pulmonar, fazendo-
-o ser oxigenado nos pulmões. O lado esquerdo recebe
sangue arterial dos pulmões através das veias pulmonares,
bombeando-o, posteriormente, para a aorta, de onde será
distribuído a todo o corpo.
São 4 as câmaras do coração: Átrio Direito (AD), Átrio Es-
querdo (AE), Ventrículo Direito (VD) e Ventrículo Esquerdo
(VE). Os átrios recebem e bombeiam o sangue aos ventrícu-
los. O sincronismo de bombeamento das 2 bombas atrio-
ventriculares cardíacas (câmaras direita e esquerda) consti-
tui o chamado ciclo cardíaco, o qual se inicia com a diástole,
que é o período em que há o relaxamento e o enchimento
ventricular, e termina com a sístole, que é o período de con-
tração muscular e esvaziamento dos ventrículos.
Os 2 sons fisiologicamente auscultados no coração são
produzidos pelo estalido de fechamento das válvulas que
normalmente impedem o refluxo de sangue durante as con-
CAPÍTULO 1
DI Gl
José Paulo Ladeira I Victor Ales Rodrigues
trações cardíacas. O 1º som dá-se com o fechamento das
válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo grave
e denominado de 1ª bulha cardíaca (B1). O 2º som é gerado
com o fechamento das válvulas semilunares (pulmonar e
aórtica) e é denominado de 2ª bulha cardíaca (B2).
B- localização anatômica
Está localizado no mediastino, que é a cavidade central
do tórax. Estende-se de forma oblíqua da 2ª costela até oSº
espaço intercostal, situa-se acima do diafragma, anterior à
coluna e posterior ao esterno, e está rodeado parcialmente
pelos pulmões. Dois terços estão à esquerda do eixo media-
no e o outro terço à direita. O vértice cardíaco encontra-se
entre a Sª e a 6ª costelas, local onde se pode fazer a palpa-
ção do "choque da ponta" ou ictus cordis.
C - Morfologia
Pode ser descrito como tendo base, ápice, 4 faces e ain-
da 4 margens:
a) Ápice
Situa-se no Sº espaço intercostal esquerdo, a aproxima-
damente 9cm do plano mediano; é imóvel durante o ciclo
cardíaco, além de ser o local de máximo som de fechamen-
to da valva mitral.
b) Base
Voltada posteriormente em direção aos corpos das vér-
tebras T6-T9, separada delas pelo pericárdio, pelo seio pe-
ricárdico oblíquo e pela aorta, recebe as veias pulmonares
nos lados direito e esquerdo da sua porção atrial esquerda
e VCS e VCI nas extremidades superior e inferior da sua por-
ção atrial direita.
21
 c) Faces
Tabela 1 - Quatro faces do coração
Esternocostal (anterior) É formada principalmente pelo VD.
É formada principalmente pelo VE e
Diafragmática (inferior)
parte do VD.
Pulmonar direita É formada principalmente pelo AD.
É formada principalmente pelo VE;
Pulmonar esquerda forma a impressão cardíaca do pul-
mão esquerdo.
d) Margens
Tabela 2 - Quatro margens do coração
Ligeiramente convexa e formada pelo AD, estende-
Direita
-se entre a VCS e a VCI.
Oblíqua, quase vertical, é formada principalmente
Inferior
pelo VE.
É quase horizontal e formada principalmente pelo
Esquerda
VE e por uma pequena parte da aurícula esquerda.
Formada pelos átrios e aurículas direitos e esquer-
dos em vista anterior; a aorta ascendente e o tronco
pulmonar emergem dessa margem, e a VCS entra no
Superior
seu lado direito. Posterior à aorta e ao tronco pul-
monar e anterior à VCS, essa margem forma o limite
inferior ao seio transverso do pericárdio.
3. Revestimento e parede cardíaca
Há uma membrana fibrosserosa que envolve todo o co-
ração e o início dos seus grandes vasos chamada pericárdio
(Figura 1), a qual tem a característica de ser semelhante a
um saco fechado contendo o coração. Éformado por 2 cama-
das: a externa, chamada pericárdio fibroso, mais resistente,
constituída por tecido conjuntivo denso e que tem por fun-
ção fixar o coração ao diafragma e aos grandes vasos; e uma
camada interna, chamada pericárdio seroso, mais delicada
e que, por sua vez, possui 2 lâminas - parietal, que reveste
internamente o pericárdio fibroso, e visceral, que recobre o
coração e os grandes vasos. Entre as 2 lâminas existe a cavi-
dade pericárdica, que contém certa quantidade de líquido e
permite a movimentação do coração dentro do tórax.
Coração
Pericárdio
I
Fluido
perlcárdlco
Pericárdio
Figura 1 - Pericordio
22
Já a parede do coração é formada por 3 camadas (Fi-
gura 2):
Tabela 3 - Formação da parede cardíaca
Camada interna, de fina espessura (endotélio e
tecido conjuntivo subendotelial), que atua como
Endocárdio
revestimento íntimo do coração, inclusive de suas
valvas
Camada intermediária, helicoidal e espessa, for-
Miocárdio
mada por músculo cardíaco
Camada externa, fina espessura (mesotélio) e for-
Epicárdio
mada pela lâmina visceral do pericárdio seroso
Pericárdio
~ Parede do coração
Pericárdio fibroso -
Camada parietal
do pericárdio seroso béculas cardíacas
Cavidade pericárdica Miocárdio
.\.C~~~~WIJ:- (músculo
Camada visceral cardlaco)
do pericárdio seroso
(epicárdio)
Figura 2 - Pericárdio e parede cardíaca I
A- Câmaras cardíacas
São 4 as câmaras cardíacas (Figura 3}, sendo 2 átrios e 2
ventrículos, separados por 1 septo e por 2 valvas atrioven-
triculares. De forma geral, o sangue chega ao coração nos
átrios (do pulmão através do AE e do corpo através do AD)
e é ejetado dele pelos ventrículos (para o pulmão pelo VD e
para o restante do corpo pelo VE).
a) Átrio direito
Recebe o sangue venoso da VCS, da VCI e do seio co-
ronariano. A aurícula direita é uma bolsa muscular cônica
que se projeta como uma câmara adicional, aumentando
a capacidade do átrio, enquanto se superpõe à aorta as-
cendente. No AD há, ainda, 2 estruturas muito importan-
tes que serão tratadas mais à frente: o nó sinusal e o nó
atrioventricular. Seu interior é formado por uma parede
posterior lisa e fina e uma parede anterior muscular ru-
gosa, formada pelos músculos pectíneos, que auxiliam na
contração atrial.
b) Ventrículo direito
Responsável pelo bombeamento do sangue na circula-
ção pulmonar, recebe o sangue venoso do AD, que repassa
ao ventrículo através da valva tricúspide, deságua no tronco
da artéria pulmonar por meio da valva pulmonar e possui
em seu interior elevações musculares chamadas trabéculas
cárneas. Os chamados músculos papilares começam a con-
 ANATOMIA EFISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA

trair antes da contração ventricular, tensionando estruturas d) Ventrículo esquerdo

chamadas cordas tendíneas. Esse mecanismo é o responsá-
vel pela abertura e pelo fechamento das válvulas.
c) Átrio esquerdo
Recebe o sangue arterial, proveniente das veias pul-
monares direitas e esquerdas, e deságua no VE, separado
pela valva mitral. Seu interior possui uma parte maior com
paredes lisas e uma aurícula muscular menor, contendo
músculos pectíneos. Sua parede é também um pouco mais
espessa que a do AD.
Responsável pelo bombeamento do sangue para o cor-
po, recebe o sangue arterial do AE, que passa ao VE através
da valva mitral, e deságua na aorta pela valva aórtíca. O VE
forma o ápice do coração, suas paredes são até 3 vezes mais
espessas que as do VD, as trabéculas cárneas são mais fi-
nas e numerosas, e os músculos papilares, maiores que os
do VD. Vale lembrar que a pressão arterial é muito maior
na circulação sistêmica do que na circulação pulmonar, por
isso o VE trabalha mais do que o VD.

Artéria carótida comum esquerda

Tronco braquiocefálico ~----Artéria subclávia esquerda

Artérias pulmonares
direitas
Artéria pulmonar esquerda
Veia cava superior
Valva pulmonar Veias pulmonares esquerdas

Atrio direito ,_.-+::.__- Átrio esquerdo

Veia interventricular anterior
Veia cardíaca e artéria e artéria coronária esquerda
coronária direita Valva aórtica
Valva 'E"'- - Valva mitral
tricúspide _ .........,_ Cordas tendíneas
Septo Trabéculas
interventricular

- Epicárdio
inferior

Músculos Ventrículo esquerdo

papilares direito

Figura 3 - Estruturas cardíacas

B- Valvas cardíacas Essas 2 valvas (mitral e tricúspide) são fixadas a cordas

As valvas são formadas, basicamente, de tecido conjun-
tivo e têm a função de garantir o sentido unidirecional do
sangue, ou seja, impedem o refluxo sanguíneo nas 4 cavida-
des cardíacas. As valvas são formadas também por válvulas,
espécie de folhetos das valvas, que variam de acordo com a
localização (Figuras 4, 5 e 6).
tendíneas provenientes de músculos papilares e promovem
a sustentação, permitindo que as válvulas resistam a maio-
res pressões, também impedindo o prolapso.
c) Valva aórtica
Possui 3 válvulas e permite o fluxo sanguíneo de saída
do VE em direção à aorta.

a) Valva mitral d) Valva pulmonar

Possui 2 válvulas e permite o fluxo sanguíneo entre o Possui 3 válvulas e permite o fluxo sanguíneo de saída
AE e o VE. do VD em direção à artéria pulmonar.
Ao contrário das outras 2, as valvas aórtica e pulmonar
b) Valva tricúspide não têm cordas tendíneas para sustentá-las. São menores,
Possui 3 válvulas e permite o fluxo sanguíneo entre o e a pressão sobre elas é inferior à metade da exercida nas
AD e oVD. valvas atrioventriculares.

23
 Tabela 4 - Volvas cardíacas e exame clínico

~-­
Em!.ml!lmmm!l localizações Observações
Sº espaço Trata-se da área em
intercostal es- que são mais bem per-
Pulmonar querdo, na linha cebidos os fenômenos
Valva hemiclavicular, estetoacústicos como
Mitral
mitral correspondendo bulhas, estalidos e
ao ictus cordis sopros relacionados a
Tricúspide ou ponta do valva mitral estenótica
coração ou insuficiente.
Algumas vezes os aco-
metimentos da valva
Base do apên- tricúspide são mais
Valva tri- dice xifoide, bem ouvidos no foco
Figura 4 - Volvas cardíacas Tricúspide
cúspide ligeiramente à mitral, porém a inspira-
esquerda ção profunda intensifi-
ca o sopro se ele for de
origem tricúspide.
Trata-se de local de
2º espaço inter- maior intensidade
Aórtico Valva
Aórtico costal direito, de ausculta de B2,

• Pulmonar aórtica
junto ao esterno juntamente com o foco
Aórtico pulmonar.
· - acessório É o foco em que se
têm condições ideais
2º espaço inter-

•
Valva para análise de desdo-
Pulmonar costal esquerdo,
pulmonar bramentos, patológico
junto ao esterno
Tricúspide ou fisiológico, da 2ª
\ bulha pulmonar.
Mitral Entre o 3º e o 4º
Trata-se do melhor
espaços intercos-
Aórtico Valva local para perceber
tais esquerdos,
acessório aórtica fenômenos acústicos
próximo ao
de origem aórtica.
Figura 5- Focos de ausculta cardíaca esterno

Artéria coronária esquerda

Válvula aórtica
Trígono fibroso esquerdo _.;.-~- Anel fibroso aórtico
I T · ono fibroso direito Artéria coronária direita

Válvula bicúspide Válvula tricúspide

el fibroso atrioventricular Anel fibroso atrioventricular

esquerdo direito

Figura 6- Volvas cardíacas (corte transversal)

C- Coronárias ventricular). Na sua porção posterior, dá origem ao grande

As artérias coronárias são os primeiros ramos da aorta
e suprem o miocárdio e o epicárdio. As artérias coronárias
direita e esquerda originam-se dos seios da aorta corres-
pondentes na região proximal da parte ascendente da aorta
e seguem por lados opostos do tronco pulmonar (Figura 7).
a) Artéria coronária direita
Origina-se do seio direito da aorta, seguindo no sulco
coronariano. Próximo de sua origem, emite o ramo do nó
sinoatrial (suprindo-o, depois emitindo o ramo do nó atrio-
ramo interventricular posterior, que, por sua vez, envia os
chamados ramos interventriculares septais.
b) Artéria coronária esquerda
Origina-se do seio esquerdo da aorta, seguindo no
sulco coronariano. Na extremidade superior do sulco in-
terventricular anterior, divide-se em 2 ramos, o anterior e
o circunflexo. O ramo interventricular anterior segue até
o ápice do coração e, em muitas pessoas, origina o ramo
diagonal. A artéria circunflexa origina a artéria marginal
esquerda.

24
 ANATOMIA EFISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA

rassimpático. Isso acontece para atender às demandas ou

conservar energia.
Os nós sinoatrial e atrioventricular são supridos pelos
Aorta ramos nodais da artéria coronária direita, o que justifica a
maior incidência de bloqueios da condução atrioventricular
Tronco da artéria nas síndromes coronarianas agudas dessa coronária; já os
~~~-coronária esquerda
feixes são supridos pelos ramos septais da artéria coronária
Artéria circunflexa
esquerda, o que justifica a presença frequente de bloqueios
de ramos agudos nas síndromes coronarianas agudas des-
Artéria diagonal sa artéria. A oclusão de qualquer artéria, com consequente
Artéria Artéria infarto do tecido nodal, pode exigir a inserção de um marca-
interventricular i-..P...- interventricular -passo cardíaco artificial.
posterior anterior

Nó
Ftgura 7- Artérias coronárias sinoatrial

4. Sistema elétrico
O sistema de condução do coração é constituído basi-
camente de fibras musculares especializadas para a trans-
missão de impulsos elétricos, sendo representado por nó si-
noatrial, feixes de condução atrial, nó atrioventricular, feixe
atrioventricular com seus ramos e fibras de Purkinje (Figura
8) . Os estímulos são gerados ritmicamente, resultando na
contração coordenada dos átrios e dos ventrículos. Figura 8 - Sistema elétrico do coração

O nó sinoatrial localiza-se na parte superior do AD, no

contorno anterolateral de junção da VCS. Os estímulos ge-
rados por ele se propagam pelos feixes de condução atrial
5. Grandes vasos
(anterior, médio e posterior) até o nó atrioventricular, que Como grandes vasos, apresentados na Figura 9, pode-
os retransmite. Este último está situado abaixo do endo- mos citar:
cárdio atrial direito, na parte do septo interatrial imediata- -Aorta;
mente acima do óstio do seio coronariano. O feixe atrio- - Tronco braquiocefálico;
ventricular dirige-se para a parte membranácea do septo - Artéria carótida comum esquerda;
interventricular e em seguida se divide nos ramos direito - Artéria subclávia esquerda;
e esquerdo, propagando-se até as paredes dos respectivos - Porção distai do tronco pulmonar;
ventrículos. - Veia braquiocefálica direita;
A frequência de geração e a velocidade de condução - Veia braquiocefálica esquerda;
são aumentadas pelo sistema simpático e inibidas pelo pa- - Parte da VCS.

Nervo vago direito Nervo frênico esquerdo

Artéria carótida comum esquerda

Músculo escaleno a
Nervo laríngeo recorrente
Veia jugular interna esquerda
Artéria subclávia direita - - -
i braquiocefálica esquerda
Tronco braquiocefálico -'lll. .iii~lí't....~

Veia cava superior

Ligamento arterial
Vista anterior
Parte torácica da aorta

Figura 9 - Grandes vasos

25
S. Ciclo cardíaco diastólico. Todo o ciclo, então, se repete na sequência de
outro impulso a partir do nó sinoatrial.
O ciclo cardíaco pode ser dividido em 2 fases: sístole e
diástole. A alternância entre elas é que determina o esvazia-
mento e o enchimento subsequente do coração. A contra- 120
1\~ Pressão aórtica
ção (sístole) e o relaxamento (diástole) podem ser isométri- ...... ~
Qjj
cos, quando ocorrem alterações na pressão intraventricular :r ao
E
sem modificação no comprimento das fibras musculares. .§.
O ciclo inicia-se no nó sinoatrial com uma despolarização ..."'o ressao
ventricular
que leva à contração do átrio. Durante esse tempo, o flu- ~ 1\
c.. .. ··. ll
xo sanguíneo no interior dos ventrículos é passivo, mas a ... .... . Pressão atrlal
contração atrial aumenta o seu enchimento em cerca de o •'

20%. A sístole ventricular ocasiona o fechamento das valvas

atrioventriculares (1ª bulha cardíaca), sendo a contração Eletrocardiograma
1\
isométrica até que as pressões intraventriculares se tornem l
suficientes para abrir as valvas pulmonar e aórtica, quando
se inicia a fase de ejeção. O volume de sangue ejetado é
Pulso
venoso a..· .... c
.·
v ..
conhecido como volume de ejeção. Ao final desta fase ocor- jugular .. .. '•
...... ....
·. X ,:
rem o relaxamento ventricular e o fechamento das valvas
pulmonar e aórtica (2ª bulha cardíaca). Após o relaxamento Fonocardiograma ... 1 52
isovolumétrico, as pressões ventriculares diminuem mais
do que as pressões atriais, o que leva à abertura das val- Figura 10 - Relação entre eventos elétricos e mecânicos do ciclo
vas atrioventriculares e ao início do enchimento ventricular cardíaco

7. Resumo
Quadro-resumo
-O coração é uma bomba dupla, de sucção e pressão, autoajustável, cujas porções trabalham conjuntamente para impulsionar o sangue
para todos os órgãos e tecidos;
- É dividido em 4 câmeras:
·AD;
·AE;
·VD;
· VE.
-O sincronismo de bombeamento entre átrios e ventrículos constitui o ciclo cardíaco;
-Os sons fisiologicamente auscultados no coração são produzidos pelo estalido de fechamento das válvulas que normalmente impedem
o refluxo de sangue durante as contrações cardíacas;
- Localização:
· Mediastino, que é a cavidade central do tórax. Estende-se de forma oblíqua da 2~ costela até oSº espaço intercostal;
· 2/3 do coração estão à esquerda do eixo mediano, e o outro terço, à direita;
· O vértice cardíaco encontra-se entre a 5~ e a 6~ costelas, local onde se pode palpar o ictus cordis.
-Revestimento e parede cardíaca:
· Endocárdio;
· Miocárdio;
· Epicárdio.
- Valvas cardíacas:
·Mitral;
· Tricúspide;
· Aórtica;
·Pulmonar.
-Focos de ausculta:
·Mitral;
· Tricúspide;
· Aórtico;
·Pulmonar;
· Aórtico acessório.
-Coronárias:
·Direita;
·Esquerda.
-O sistema elétrico de condução dos impulsos cardíacos é constituído, basicamente, de fibras musculares especializadas.

26

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado
1. Introdução
A doença card iovascular é a principal causa de morte
entre adultos, com mais de 250.000 óbitos no Brasil em
2002. Aproximadamente 50% dos homens e 64% das mu-
lheres não apresentavam sintomas prévios de doença até o
aparecimento de evento cardiovascu lar. Por isso, prevenção
e tratamento dos fatores predisponentes da doença ateros-
clerótica são de grande importância . Entre esses fatores, as
alterações lipídicas representam um dos mais importantes
para o desenvolvimento e a progressão da doença ateros-
clerótica nas sociedades industrializadas, e o seu tratamen-
to objetiva a diminuição do risco cardiovascular.
2. lipídios e lipoproteínas
A aterosclerose pode ser definida como afecção de arté-
rias de grande e médio calibre, caracterizada pela presença
de lesões com aspectos de placas (ateromas), além de ser
uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial
que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo
principalmente a camada íntima dessas artérias. O depósito
de lipoproteínas na parede arteria l, processo-chave no iní-
cio da aterogênese, ocorre proporcionalmente à concentra-
ção dessas lipoproteínas no plasma. A arteriosclerose é essa
afecção nas arteríolas, sendo a lesão típica da hipertensão
arterial.
Uma das primeiras lesões associadas à dislipidemia são
as placas gordurosas, formações planas e amareladas na
parede dos vasos, sem repercussão clínica. Podem evoluir
para o aparecimento das placas fibrolipídicas, que são for-
mações elevadas na superfície da camada íntima da artéria,
estáveis ou instáveis. Podem ser vinculada s a complicações
como fissuras, calcificaçã o, necrose, trombose e rotura.
CAPÍTULO 2
CARDIOLOGIA
Dislipidemia e fatores de risco
para doença cardiovascular
Os principais lipídios de importância clínica são Ácidos
Graxos (AGs), triglicérides (TGs), fosfolípides (FLs) e Coleste-
rol (Col). Merecem destaque os TGs, que têm o papel fisio-
lógico de reserva de energia, e o Col, que é um componente
da membrana celular e que participa da síntese de ácidos
biliares e de hormônios esteroides.
As lipoproteínas transportam os lipídios do local de sín-
tese ao local de utilização, apresentando as seguintes fun-
ções:
- Formação de membranas celulares;
- Síntese de ácidos biliares;
- Substrato para esteroidogênese;
- Precursor da formação de vitamina D;
- Produção e armazenamento de energia.
Como os lipídios são molécu las hidrofóbicas, para se-
rem transportados no plasma, associam-se a determinadas
proteínas (apoproteínas), formando complexos lipídicos
solúveis. Esses complexos são divididos de acordo com sua
densidade, característica conferida pela proporção entre
quantidade de apoproteínas e de TGs, em:
- Quilomícrons (QMs);
- VLDL (Very Low-Density Lipoprotein);
- IDL (Jntermediate-Density Lipoprotein);
- LOL (Low-Density Lipoprotein);
- HOL (High-Density Lípoprotein}.
A dosagem de cada um desses componentes é possível
para utilização clínica, mas é frequente a substituição deles
pelo cálculo indireto de alguns de seus componentes, con-
forme a fórmula de Friedewa ld a seguir:
Para valores de TGs menores que 400ma/dl
Col LDL = Col total- Col HDL- TGs/5
27
 Entre pacientes com hipertrigliceridemia (TGs >200mg/
dl), hepatopatia colestática crônica, diabetes mellitus ou
síndrome nefrótica, a equação é imprecisa. Nesses casos, o
valor do Col LDL pode ser obtido por dosagem direta.
Devido ao diabetes mellitus e à síndrome metabólica,
doenças muito frequentes na população e que causam disli-
pidemia secundária, os tipos mais comuns de dislipidemias
são:
- Hipercolesterolemia isolada ou em associação a hiper-
trigliceridemia;
em 3 isoformas (E2, E3 e E4), e a sua genotipagem é usada,
principalmente, para o diagnóstico de disbetalipoproteine-
mia familiar (homozigoto para apo E2), sendo indicada para
os casos de hiperlipidemia combinada grave. Ferramentas
de rastreamento genético em famílias com hipercolestero-
lemia familiar já estão disponíveis e devem ser usadas em
clínicas especializadas.
Tabela 2 - Principais causas genéticas de dislipidemia

... . .
••
• o

- Hipertrigliceridemia com HDL baixo.

A classificação de Fredrickson, apesar de ser menos uti- o

lizada atualmente, é importante para entender os padrões Deficiência Autossô-

das dislipidemias familiares (Tabela 1). Também é impor- familiar de LPL mica reces- 1/106 I, V
tante saber que a avaliação semiológica pode sugerir o LPL si va
diagnóstico em algumas dislipidemias em que é caracterís- Deficiência Autossô-
tica a aparência do plasma. familiar de Apo-CII mica reces- 1/106 I, V
apo-CII siva
Tabela 1 - Dis/ipidemias familiares: classificação de Fredrickson,
Lees e Lewis -1/500
(heterozi-
Lipopro- Lipídios Hipercoles- Autossô-
Receptor goto);
teínas plasmá- Aparência terolemia mica domi- lia
de LDL - 1/106
plasmáticas ticos pre- do plasma familiar nante
Tipos Exemplos (homozi-
predomi- dominan- após refri- goto).
nantemente temente geração
Defeito Autossô-
elevadas elevados
familiar de Apo-B mica domi- 1/1.000 lia
Deficiência apo B-100 nante
Sobrena-
de lipase
QMs TGs dante cre- Hiperlipo-
lipoproteica Autossô-
mos o proteine-
(LPL) Apo-E mica reces- 1/10.000 111
mia familiar
Hiperlipide- si va
lia LDL Coi Claro tipo 111
mia familiar
Hiperli-
Hiperlipide- Autossô- lia, llb, IV
Geralmente pidemia Desconhe-
llb LDL e VLDL Co I e TGs mia familiar mica domi- 1/100 (raramente
claro familiar cido
combinada nante V)
combinada
Remanescen- Disbetalipo- Hipertrigli- Autossô-
111 Cole TGs Turvo Desconhe- IV (rara-
tes proteinemia ceridemia mica domi- Incerta
cido mente V)
Hipertrigli- familiar nante
IV VLDL TGs Turvo ceridemia Manifestações típicas
familiar
Sobre- Xantomas Pancreatites
nadante Deficiência
v QM e VLDL Co I e TGs
cremoso e de apo-CII
Eruptivos (raros) +
resto turvo
Tendinosos +
Uma discussão mais aprofundada das características Xantelasma +
das diferentes síndromes monogênicas que causam dislipi- Arco córneo lipídico +
demia não é o objetivo deste capítulo, mas a Tabela 2 apre-
Palmar +
senta as principais causas genéticas dessa alteração. Neste
Tuberoso +
momento, a genotipagem para estimativa de risco não é re-
comendada. No entanto, estudos sugerem que, no futuro,
ela poderá ser utilizada para a identificação de indivíduos 3. Metabolismo de lipoproteínas e
de alto risco. No diagnóstico de algumas hiperlipidemias ge-
neticamente determinadas, a genotipagem da apolipopro- colesterol
teína E (apo E) e/ou de genes associados à hipercolestero- O metabolismo das lipoproteínas pode ser dividido em
lemia familiar pode ser considerada. A apo E está presente 2 vias: exógena e endógena. A via exógena inicia-se com a
 DISLIPIDEMIA EFATORES DE RISCO PARA DOENCA CARDIOVASCULAR

absorção intestinal dos AGs e do Col da dieta. Dentro das 4. Características e causas das dislipi-
células intestinais, os AGs são combinados com o glicerol,
formando os TGs, e o Col é esterificado pela acetilcoenzima demias
A. No intracelular, os TGs e o Col são agregados, formando Algumas características dependem do tipo de dislipide-
os QMs. Ao saírem das células intestinais, estes adquirem mia que o paciente apresenta . Aqueles com aumento de
apoliproteínas (componentes proteicos dos QMs que fun-
CoiLDL podem apresentar xantelasma e xantomas tendino-
cionam como cofatores para enzimas e ligandinas para re-
sos; já os xantomas eruptivos são mais comuns nas grandes
ceptores) como B-48, Cll e E. A apo B-48 permite a ligação
hipertrigliceridemias, enquanto a lipem ia retiniana é mais
entre os lipídios e os QMs, mas não se liga ao receptor LDL,
frequente em pacientes com hiperquilomicronemia . A Ta-
prevenindo o c/earance precoce de QMs da circulação (Fi-
bela 3 sumariza as principais causas.
gura 1).
A apo-CII é um cofator para lipoproteínas que geram Tabela 3 - Principais causas de dislipidemia
QMs progressivamente menores por hidrolisar o núcleo de Dislipidemias
TGs, liberando os AGs. Quando liberados, os 3 AGs são uti- Alterações Dislipldemias primárias
secundárias
lizados como fonte de energia, convertidos novamente em
- Hipercolesterolemia fami-
TGs ou estocados no tecido adiposo. O produto final dos
lia r;
QMs é chamado de remanescente, retirado da circulação Elevação - Hipotireoidismo;
-Defeito familiar apo B-100;
por receptores hepáticos. Esses remanescentes contêm de Col - Síndrome nefrótica.
- Hipercolesterolemia poli-
pequena quantidade de lipídios envelopados pelos com- gênica.
ponentes restantes de superficie . Esses constitu intes de - Hiperlipidemia familiar - Hipotireoidismo;
superfície são transferidos dos QMs remanescentes para a Elevação
combinada; - Sindrome nefrótica;
formação do HDL. de Co I e TGs
- Disbetalipoproteinemia. - Diabetes mellitus.
A via endógena inicia-se com a síntese hepática de
- Hipertrigliceridemia fami-
VLDL, formados por 60% de TGs e 20% de ésteres de Col. lia r;
A transferência proteica microssomal de TGs é essencial - Diabetes mellitus;
Elevação - Deficiência de LPL;
para o transporte do conjunto de TGs para o retículo en- - Hiperlipidemia alco-
deTGs - Deficiência de apo-CII;
ólica.
doplasmático, onde ocorrerão a montagem do VLDL e a se- - Hipertrigliceridemia espo-
creção de apo B-100 no fígado . O núcleo de TGs do VLDL é rádica.
hidrolisado pela LPL. Durante a lipólise, o núcleo do VLDL é
reduzido, gerando o VLDL remanescente. Os componentes As causas de dislipidemia secundária são frequente-
de superfície do VLDL remanescente como Fls, Col não es- mente encontradas na população e podem ser divididas em
terificado e apoproteínas são transferidos para o HDL. Os endócrinas e não endócrinas .
VLDls remanescentes podem ser eliminados da circulação
A - Endócrinas
ou remodelados para formar as partículas de LDL.
- Diabetes mellitus: hipertrigliceridemia ou
hiperlipidemia mista . Há aumento da pro-
Transporte dução de VLDL e redução do catabolismo de
Intestino reverso do VLDL;
HDL :• colesterol
- Hipotireoidismo: hipercolesterolemia. Há
diminuição da depuração do LDL. As anor-
LDL malidades no Col costumam reverter após a
correção do hipotireoidismo;
Tecidos - Terapia com estrogênio: hipertrigliceride-
VLDL extra-hepáticos
Quilomícron mia. Há aumento da produção de VLDL; as
VLDL remanes-
remanescente
centes mulheres pós-menopausa podem reduzir o
{I DL) LDL em 20 a 25%. No entanto, não deve ser
Quilomícrons utilizada exclusivamente com essa indicação,
)
devido ao discreto aumento do risco cardio-
vascular com o uso prolongado;
Precursores HDL
(provenientes do - Terapia com glicocorticoide: hipercolestero-
fígado e do intestino) lemia e/ou hipertrigliceridemia. Há aumento
Lipase lipoproteica da produção de VLDL e conversão a LDL;
Ácidos graxos livres - Hipopituitarismo: hipercolesterolemia e hi-
Tecidos mamário, muscular ou adiposo
pertrigliceridemia . Há aumento da produção
de VLDL e conversão a LDL;

29

- Acromegalia: hipertrigliceridemia. Há aumento da
produção de VLDL;
- Anorexia nervosa: hipercolesterolemia. Há diminuição
da excreção biliar de Cal e ácidos biliares;
- Lipodistrofia: hipertrigliceridem ia. Há aumento da
produção de VLDL.
B • Não endócrinas
- Álcool: hipertrigliceridemia. Há aumento da produção
de VLDL;
- Uremia: hipertrigliceridemia. Há diminuição da depu-
ração de VLDL;
- Obstrução biliar ou colestase: elevação da lipoproteína
X. Há extravasamento do Cal biliar e FL na circulação;
- Hepatite: hipertrigliceridemia. Há diminuição da LCAT
(lecithin-cholesterol acyltransferase);
- Lúpus eritematoso sistêmico: hipertrigliceridemia.
Anticorpos diminuem a atividade da LPL;
- Gamopatia monoclonal: hipercolesterolem ia ou hi-
pertrigliceridemia. Anticorpos ligam lipoproteínas e
interferem no catabolismo;
- Outras causas secundárias: incluem partiria, hepatite
e diversos medicamentos (diuréticos, betabloqueado-
res, corticosteroides, ciclosporina, entre outros).
5. Classificação das dislipidemias
primárias
A classificação genotípica é possível, mas a mais utiliza-
da é a fenotípica ou bioquímica, realizada a partir dos valo-
res de Col total, Cal LDL, TGs e Cal HDL, compreendendo 4
tipos principais bem definidos:
- Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do Cal
LDL (~160mg/dl);
- Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs
(~lSOmg/dL), que reflete o aumento do número e/ou
do volume de partículas ricas em TGs, como VLDL, IDL
e quilomícrons;
- Hiperlipidemia mista: valores aumentados de Cal LDL
{~160mg/dl) e TGs (~150mg/dl). Nessas situações, o
Cal não HDL também poderá ser usado como indica-
dor e meta terapêutica. Nos casos de TGs ~400mg/dl,
o cálculo do Col LDL pela fórmula de Friedewald é ina-
dequado, devendo-se, então, considerar a hiperlipide-
mia mista quando Col total ~200mg/dl;
- Col HDL baixo: redução do Col HDL (homens <40mg/
dl e mulheres <50mg/dl) isolada ou em associação a
aumento de Cal LDL ou de TGs.
6. Rastreamento
Não há evidências diretas demonstrando que a dosa-
gem rotineira de lipídios con siga diminuir eventos cardio-
30 ______~---------~~------------------------------------------~
@!!çl
vasculares, mas evidências indiretas sugerem que esses
eventos possam diminuir com rastreamento em homens a
partir dos 35 anos e mulheres a partir dos 45 anos.
O objetivo primário no manejo dos pacientes com dis-
lipidem ia é o controle do Cal LDL. Após atingi-lo, a meta é,
idealmente, Cal HDL maior que 40mg/dl para os homens
e 50mg/dl para as mulheres e os diabéticos. Os TGs são o
3º objetivo, porém, em pacientes com valores de TGs aci-
ma de SOOmg/dL, torna-se prioritário o seu controle pelo
risco de pancreatite secundária à hipertrigliceridemia. Não
é possível calcular os níveis de partículas de Col com a fór-
mula de Friedewald quando os níveis de TGs são maiores
que 400mg/dl. Nestes, pode-se utilizar o Cal não HDL como
indicador e meta terapêutica.
A hepatopatia colestática crônica, o diabetes e a síndro-
me nefrótica também podem tornar a fórmula imprecisa . A
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Ateros-
clerose, publicada em 2013, recomenda a dosagem direta
de Col LDL nessa população.
O NCEP (National Cholesterol Education Program ) re-
comenda a dosagem de Ca l, HDL, lDL e TGs a pacientes
com menos de 20 anos, repetindo dosagem a cada S anos,
em caso de valores normais. Tal recomendação justifica-se
para o rastreamento das causas monogênicas de dislipi-
demia, que podem causar eventos adversos em pacientes
com menos de 20 anos. O ACP (Am erican Co/lege of Phy-
sicians) considera raridade esses casos, com conduta mais
conservadora, e recomenda o rast reamento a partir de 35
anos.
7. Risco cardiovascular e alvos
do tratamento
Independente do risco cardiovascular e da forma de
ava liá-lo, há valores de Cot e TGs desejáveis bem defini-
dos, conforme a Tabela 4. No entanto, existe considerável
variação intraindividual nos lipídios plasmáticos. Tem sido
descrita variação de 5 a 10% para o Cal total e superior a
20% para os TGs, particularmente entre os indivíduos que
apresentam hipertrigliceridemia. Essa variação se deve, de
certa forma, à variação analítica, mas também a fatores
ambientais, como dieta, atividade física e variação sazonal,
com níveis mais elevados de Cal total e Col HDl durante os
meses de frio. Para retirar as variáveis externas que possam
influenciar os valores obtidos, recomenda-se a coleta em je-
jum, sem consumo alcoólico por 72 horas ou atividade física
excessiva por 24 horas prévias à coleta.
lipldes Valores (mg/dl) Categoria
<200 Desejável
Col total 200 a 239 Limítrofe
2:240 Alto
 DISLIPIDEMIA EFATORES DE RISCO PARA DOENCA CARDIOVASCULAR

lípides Valores (mg/dl) Categoria Tabela 5 - Doenças aterosc/eróticas significativas e seus equiva-
lentes
<100 Ótimo
- Doença aterosclerótica arterial coronariana, cerebrovascular
100 a 129 Desejável
ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos
Col LDL 130 a 159 Limítrofe cardiovasculares);
160 a 189 Alto - Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada
~190 Muito alto por metodologia diagnóstica;
>60 Desejável - Procedimentos de revascularização arterial;
Col HDL -Diabetes mellitus tipos 1 e 2;
<40 Baixo
- Doença renal crônica;
<150 Desejável
- Hipercolesterolemia familiar.
150 a 200 Limítrofe
TGs
200 a 499 Alto Aqueles com 1 das características anteriores já devem
~500 Muito alto ser classificados como de alto risco para apresentar novo
evento cardiovascular em 10 anos. Se o paciente se enqua-
<130 Ótimo
dra nesse perfil, deve-se ir direto ao 4º passo.
130 a 159 Desejável
Col não HDL
160 a 189 Alto B- 2ª etapa
~190 Muito alto
Avaliar o ER Global (predição de risco). Dentre os in-
No entanto, os valores absolutos do perfil lipídico de for- divíduos não classificados como de alto risco na 1ª etapa,
ma isolada não bastam para determinar adequadamente a deve-se estimar o risco cardiovascular global por meio dos
fatores de risco para doença cardiovascular. Assim, são con-
estratégia terapêutica, bem como as metas de valores do
siderados:
perfil lipídico. É necessário levar em conta outros fatores de
- Tabagismo;
risco cardiovascular. Diversos algoritmos têm sido criados
- Hipertensão arterial sistêmica;
com base em análises de regressão de estudos populacio-
-Baixo Col HDL (<40);
nais, por meio dos quais a identificação do risco global é
- História familiar de doença cardiovascular em homem
avaliada de forma substancialmente precisa. Entre os algo-
<55 anos ou em mulher <65 anos;
ritmos existentes, o Escore de Risco (ER) de Framingham,
- Idade (homem <!:45 anos, mulher <!:55 anos).
o ER de Reynolds (que inclui a proteína C reativa e o ante-
cedente familiar de doença coronariana prematura), o ER Deve-se acrescentar que, quando o Col HDL é maior que
Global e o ER pelo Tempo de Vida são opções para avaliação 60mg/dl, recomenda-se retirar 1 dos fatores de risco. Desta
do risco. forma, o risco individual de eventos cardiovasculares (doen-
Alguns desses ERs avaliam o risco de evento cardiovas- ça arterial carotídea, acidente vascular cerebral, doença ar-
cular em curto prazo e outros em longo prazo. Uma avalia- terial obstrutiva periférica ou insuficiência cardíaca) em 10
ção do risco é mais bem obtida quando se utilizam esses 2 anos pode ser dividido em:
horizontes temporais. A V Diretriz Brasileira de Dislipide- - Baixo risco (<5%}: no máximo, 1 fator de risco;
mias e Prevenção da Aterosclerose, publicada em 2013, -Risco intermediário (de 5 a 10% para mulheres e de
referenda o uso do ER Global, para avaliação do risco em 10 a 20% para homens): 2 ou mais fatores de risco;
10 anos, e do ER pelo Tempo de Vida como opção para os - Alto risco (acima de 10% para mulheres e acima de
indivíduos acima de 45 anos considerados de baixo risco 20% para homens): diabetes mellitus, doença cardio-
ou risco intermediário em 10 anos. Essa diretriz recomen- vascular prévia ou equivalente de risco cardiovascular.
da 3 etapas para a estratificação do risco, discutidas a se- Equivalentes de risco cardiovascular incluem manifesta-
guir. A partir da ER, a 4ª etapa é a escolha da terapêutica ções de formas não coronarianas de doença aterosclerótica
adequada. (doença arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal e
- Determinação da presença de doença aterosclerótica doença arterial carotídea).
significativa ou de seus equivalentes; A V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da
- Utilização dos escores de predição do risco; Aterosclerose recomenda o uso do ER Global e, como op-
- Reclassificação do risco predito pela presença de fato- ção, o ER pelo Tempo de Vida em pacientes acima de 45
res agravantes do risco. anos para indivíduos de baixo risco ou risco intermediário
para essa estratificação (Tabela 6). São considerados de
Cada etapa será discutida a seguir.
baixo risco aqueles com probabilidade abaixo de 5% em 10
anos de vir a apresentar os principais eventos cardiovascu-
A- 1ª etapa lares relacionados (insuficiência coronariana, insuficiência
Avaliar a presença de doença aterosclerótica significati- cardíaca, acidente vascular cerebral, doença arterial perifé-
va ou seus equivalentes: rica obstrutiva).

31
Tabela 6- Atribuição ae pontos de acordo com o risco card10vascular global para mulheres

l:t@Hi Idade (anos) PAS (não tratada) PAS (tratada) iji!,I.MM•®if§4M

-3 <120
-2 60+
-1 50 a 59 <120
o 30 a 34 45 a 49 <160 120 a 129 Não Não
1 35 a 44 160 a 199 130 a 139
2 35 a 39 <35 140 a 149 120 a 129
3 200 a 239 130 a 139 Sim
4 40 a 44 240 a 279 150 a 159 Sim
5 45 a 49 280+ 160+ 140 a 149
6 150 a 159
7 50 a 54 160+
8 55 a 59
9 60 a 64
10 65 a 69
11 70 a 74
12 75+
Pontos Total
Fonte: adaptado da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosc/erose.

Tabela 7- Risco cardiovascular global para mulheres em 10 anos Pontos Risco(%)

Pontos Risco {%) 10 6,3
~-2 <1 11 7,3
-1 1 12 8,6
o 1,2 13 10
1 1,5
14 11,7
2 1,7
15 13,7
3 2
16 15,9
4 2,4
17 18,5
5 2,8
3,3 18 21,6
6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30

Tabela 8 - Atribuição de pontos de acordo com a risco cardiovascular global para IJomens

Idade (anos) PAS (não tratada) PAS (tratada) iji!,!.M

-2 60+ <120
-1 50 a 59
o 30 a 34 45 a 49 <160 120 a 129 <120 Não Não
1 35 a 44 160 a 199 130 a 139
2 35 a 39 <35 200 a 239 140 a 159 120 a 129
3 240 a 279 160+ 130 a 139 Sim
4 280+ 140 a 159 Sim
5 40a44 160+
6 45 a 49
7

32
 DISLIPIDEMIA EFATORES DE RISCO PARA DOENCA CARDIOVASCULAR

8
Idade (anos)
50 a 54
Uiii·'••c•mm• PAS (não tratada) PAS (tratada)

9
10 55 a 59
11 60 a 64
12 65 a 69
13
14 70 a 74
15+ 75+
Pontos Tota l

Tabela 9- Risco cardiovascular global para homens em 10 anos Tabela 10- Critérios de síndrome metabólica
Pontos Risco(%) Obesidade abdominal
s-3 ou menos <1
-2 1,1
Cri~ rios Definição
-1 1,4
Brancos de origem europeia e negros 2:94cm
o 1,6
1 1,9 Sul-asiáticos, ameríndios e chineses 2:90cm
2 2,3 Japoneses 2:85cm
3 2,8
4 3,3 Critérios Definição
5 3,9
Brancas de origem europeia, negras, sul-asiáticas,
6 4,7 2:80cm
ameríndias e chinesas
7 5,6
Japonesas 2:90cm
8 6,7
9 7,9 Col HDL
10 9,4 OI*'-
11 11,2 Homens <40mg/dl
12 13,2 Mulheres <50mg/dL
13 15,6
Pressão arterial
14 18,4
Sistólica 2:130mmHg ou tratamento para hipertensão arterial
15 21,6
16 25,3 Diastólica 2:85mmHg ou tratamento para hipertensão arterial
17 29,4
18+ >30 2:150mg/dl
Glicemia
C- 3!! etapa
Jejum 2:100mg/dL
A presença de fatores agravantes entre os pacientes
classificados pelo ER Global como risco intermediário eleva D- 4!! etapa: metas terapêuticas e reavaliação do
o indivíduo à categoria de risco alto. Esses fatores são: risco
- História familiar de doença cardiovascular prematura
(homens abaixo de 55 anos e mulheres abaixo de 65 Após as 3 etapas, chega-se a um valor de risco absoluto
anos); final, conforme descrito a seguir (Tabela 11 e Figura 2).
- Síndrome metabólica (critérios da Tabela 10, segundo Tabela 11 - Valor de risco absoluto de evento cardiovascular
a lnternational Diabetes Federation);
Risco absoluto em 10 anos %
- Micro ou macroalbuminúria;
Baixo risco <5 em homens e mulheres
- Hipertrofia ventricular esquerda;
- >5 e :!>10 em mulheres;
- Proteína C reativa de alta sensibilidade >2mg/L; Risco intermediário
- ~5 e s20 em homens.
- Espessura de íntima-média de carótidas >1;
- >10 em mulheres;
- Escore de cálcio em coronárias >100; Alto risco
- fndice Tornozelo-Braço (ITB) <0,9. - >20 em homens.

33
 <5" em Para os indivíduos de risco cardiovascular baixo, médio
homens e
mulheres
ou alto, são estabelecidas metas terapêuticas primárias e
secundárias. A meta primária é direcionada ao CoiLDL, e a
secundária, ao Col não LDL.

Tabela 12- Metas terapêuticas

111
Alto
Meta primária: CoiLDL
(mg/dl)
<70
Meta secundária
(mg/dl)
Col não HDL <100

Intermedi-
<100 Col não HDL <130
ário

Baixo Meta individualizada Meta individualizada

Figura 2 - Estratificação de risco cardiovascular

Tabela 13 - Terapêutica conforme o r1sco cardiovascular e a necessidade de reavaliação terapêutica

Risco em 10 anos Metas terapêuticas Medidas

Reavaliação de metas
pelo escore de Framingham Col LDL N:loCol HDL terapêuticas iniciais
Baixo
Homens <5% Metas individualizadas* Mudança de estilo de vida 6 meses
Mulheres
Intermediário
5 a 20% 3 meses
Homens <100 <130 Mudança de estilo de vida
5 a 10%
Mulheres
Alto ou diabéticos
>20% <130 (opcional Mudança de estilo de vida +
Homens <70 3 meses
10% <100) terapia farmacológica
Mulheres
Aterosclerose signi- Mudança de estilo de vida+
>20% <70 <100 Individualizada
fi cativa terapia farmacológica
Homens ~40 <150
Mulheres ~50 <150
Diabéticos ~50 <150
• Metas individualizadas de acordo com os valores de referência do perfi/lipídico e o foco no controle de outros fatores de risco para
evento cardiovascular.
Fonte: adaptado da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosc/erose.

Os TGs são considerados fatores de risco independentes - Glicemia de jejum alterada;

para doença coronariana, e a classificação quanto a seus ní- - Evidência de doença aterosclerótica subclínica.
veis é apresentada na Tabela 14.

Tabela 14 - Classificação dos níveis B. Tratamento não medicamentoso

Normal <150mg/dl
[mudança de estilo de vida]
Limítrofe 150 a 199mg/dl
Alto 200 a 499mg/dl
A- Dieta
Multo alto >500mg/dl
Um dos principais elementos das mudanças de estilo
Outros fatores de risco menores e não usados para a to- de vida é a dieta, que deve ser recomendada a todos com
mada de decisão são: alteração dos níveis de lipídios. Somente com ela, 60%
- Obesidade; têm 1,8% de diminuição do peso corpóreo e de 5 a 7%
- Sedentarismo; de queda dos níveis de LDL. Além disso, pode ajudar a
- Dieta aterogênica; modificar outros fatores envolvidos no desenvolvimento
- Lipoproteína A- Lp(a); de doença cardiovascular, como hipertensão, diabetes e
- Homocisteína; obesidade. A recomendação sugerida pelo NCEP está na
- Fatores pró-inflamatórios e pró-trombóticos; Tabela 15.

34
 DISLIPIDEMIA EFATORES DE RISCO PARA DOENCA CARDIOVASCULAR

Tabela 15- Dieta recomendada pelo NCEP Intervenção não medicamentosa Magnitude
Nutrientes Recomendações Redução da ingestão de AGs trans +++
Gordura saturada <7% do total de calorias Ingestão de filoesteróis +++
Gordura poli-insaturada Até 10% do total de calorias Ingestão de fibras solúveis ++
Gordura monoinsaturada Até 20% do total de calorias
Ingestão de proteínas da soja +
Gordura total 25 a 35% do total de calorias
Aumento da atividade física +
Carboidrato 50 a 60% do total de calorias
Fibra 20 a 30g/d Tabela 17 -Impacto das mudanças de hábitos e dieta nos TGs
Proteína 15% do total de calorias
Intervenção não medicamentosa Magnitude
Co I <200mg/d
Redução de peso +++
O total de calorias deve proporcionar equilíbrio entre Redução da ingestão de bebidas alcoólicas +++
ingestão e gasto de energia, a fim de manter o peso deseja- Redução da ingestão de açúcares simples +++
do ou prevenir seu ganho. Entretanto, deve-se salientar que Redução da ingestão de carboidratos ++
atualmente é considerada mais importante a qualidade do
Substituição dos AGs saturados pelos mono
alimento ingerido do que proporções fixas de cada alimento. ++
e poli-insaturados
Uma dieta pode apresentar concentrações mais altas de gor-
Aumento da atividade física ++
duras, desde que na forma de gorduras vegetais, como óleo de
oliva ou canola. Dentre os carboidratos, devem-se preferir os
alimentos integrais e as formas com menor índice glicêmico. 9. Tratamento medicamentoso
B- Álcool A- Estatina (inibidor da HMG-CoA redutase)
Ingestão de álcool e mortalidade por doenças cardiovas- A estatina deve ser considerada medicação de 1ª esco-
culares estão relacionadas, e o consumo excessivo determi- lha para níveis altos de Col LDL, primários ou secundários .
na aumento do risco delas, enquanto o consumo moderado Apresenta também o efeito cardioprotetor devido a pro-
(1 dose/d para mulheres e 2 para homens) está associado à priedades pleiotrópicas, envolvendo a biologia da ateros-
redução do risco cardiovascular. Consumos maiores aumen- clerose (modulando imunorregulação, inflamação, coagula-
tam o risco, principalmente, de acidente vascular cerebral. ção e resposta vasomotora).
Essa medicação inibe de maneira competitiva a enzima
C - Perda de peso HMG-CoA redutase (Figura 3), passo limitante na síntese de
Além de melhorar o perfil lipídico, a perda de peso tem Col, levando a queda transitória dos níveis intracelulares,
grande influência nos demais fatores de risco cardiovascu- aumentando a síntese dos receptores celulares de LDL e
lar envolvidos com o excesso de peso, como hipertensão acelerando a remoção de Col LDL e TGs. A medicação au-
arterial sistêmica e diabetes mellitus. Redução no peso de 5 menta de 5 a 10% os níveis de Col HDL e diminui em 20 a
a 10% reduz o Col total em até 18%, TGs em até 44% e Col 60% os níveis de Col LDL e 10 a 33% os níveis de TGs.
LDL em até 22%, e aumenta os níveis de Col HDL em até
27%. Hoje, é uma das mais importantes medidas preventi-
vas quanto ao risco cardiovascular.

D - Atividade física
A inatividade física contribui, substancialmente, com os
fatores de risco cardiovasculares lipídicos e não lipídicos.
Os níveis de Col HDL aumentam proporcionalmente com o
nível de gasto energético. Os níveis de TGs também sofrem
diminuição importante, especialmente entre os pacientes
com altos níveis iniciais. A recomendação é que os exercí-
cios sejam realizados de 3 a 6 vezes por semana, em sessões
de 30 a 60 minutos.

Tabela 16 - Impacto das mudanças de hábitos e dieta no Co/ e

no Co/ LDL
Intervenção não medicamentosa Magnitude Figura 3 - Síntese de Co/
Redução de peso +
Não só para o tratamento da hipercolesterolemia e da
Redução da ingestão de AGs saturados +++
hiperlipidemia mista, o uso da estatina também tem sido

35
recentemente estudado na osteoporose e na insuficiência tatinas. Devem-se repetir essas dosagens na 1ª reavaliação
coronariana aguda, em que é notado o efeito potencializa- ou a cada aumento de dose.
dor na estabilização da placa, principalmente pela atorvas- Além disso, devem ser suspensas nos seguintes casos:
tatina. A posologia desse grupo medicamentoso é descrita - Aumento progressivo de creatinoquinase;
na Tabela 18. -Aumento superior a 10 vezes o limite superior do mé-
todo ou manutenção de mialgia;
Tabela 18 Po ologio sugerido das estotmos
- Sinais de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia,
Melhor Alteração no
aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrom-
administrar Col LDL
bina;
10a Redução de 37
Atorvastatina À noite - Elevação de transaminases acima de 3 vezes o limite
80mg/d a 55%
superior do método. Se assintomática, avaliar a redu-
20a Redução de 27
Slnvastatina À noite ção da dose ou a suspensão da droga a critério clínico.
80mg/d a42%
10a Após refeição Redução de 21
Lovastatina B - Resinas sequestradoras de ácidos biliares
80mg/d noturna a41%
20 a Redução de 20 São medicações que se ligam aos ácidos biliares no in-
Pravastatina Ao deitar testino, diminuindo sua absorção no íleo terminal, reduzin-
40mg/d a33%
20 a Redução de 15 do, assim, o pool hepático de ácidos biliares. Isso leva ao
Fluvastatina Ao deitar aumento da conversão de Col em ácidos biliares nos hepa-
80mg/d a 37%
tócitos. Desta forma, ocorre aumento da síntese e expres-
10a Qualquer ho- Redução de 43
Rosuvastatina
rário a 55% são dos receptores de Col LDL, determinando queda dos
40mg/d
níveis deste. As resinas diminuem de 15 a 30% seus níveis
Há uma relação de equivalência terapêutica entre as e podem levar a pequeno aumento do Col HDL. Devem ser
estatinas: 10mg de atorvastatina = 20mg de sinvastatina = evitadas entre aqueles com hipertrigliceridemia, pois se ob-
40mg de lovastatina/pravastatina = 80mg de fluvastatina. servam, eventualmente, aumentos nos níveis de TGs.
O efeito é observado, em média, de 3 a 4 semanas após Por serem medicações sem efeitos sistêmicos, são a
o início do uso, podendo-se aumentar a dose após esse in- única classe de droga aprovada para o tratamento de hi-
tervalo, caso não seja atingido o efeito desejado. Após re- percolesterolemia na infância. São também consideradas a
dução inicial de 30 a 35% do CollDL, cada vez que se dobra opção de escolha para mulheres em idade fértil e utilizadas
a dose, obtém-se redução adicional de 6%. da seguinte forma:
Algumas apresentações estão citadas na Tabela 19. - Colestiramina: de 4 a 24g/d, 30 minutos antes das re-
feições- única droga disponível no Brasil;
- Colestipol: de 5 a 30g/d, 30 minutos antes das refei-
- Lipitor- comprimido, 10 e 20mg;
Atorvastatina ções;
- Citalor- comprimido, 10 e 20mg.
- Colesevelam: 3,75g/d, às refeições.
- Zocor- comprimido, 5, 10, 20 e 40mg;
- Mivalen- comprimido, 5 e 10mg;
A Tabela 20 sumariza as apresentações comerciais des-
Sinvastatina
sas medicações.
- Vaslip- comprimido, 5 e 10mg.
- Mevacor- comprimido, 10 e 20mg;
Lovastatina
- Reducol- comprimido, 20mg. Colestiramina Questran pó- misturar com água
- Pravacol- comprimido, 10 e 20mg; Colestipol Colestid- tablete de lg, pacote com grânulos de 5g
Pravastatina
- Mevalotin -comprimido, 10 e 20mg. Colesevelam Welchol- tablete de 625mg
- Lescol- cápsula, 20 e 40mg;
Fluvastatina O efeito adverso mais comum é a alteração da função
- Lescol XL- cápsula, 80mg.
intestinal (plenitude abdominal, flatulência e constipação),
em 30% dos casos, o que torna as medicações contraindi-
São medicações consideradas bem toleradas, sendo in-
cadas a pacientes com obstrução biliar completa e obstru-
comuns efeitos adversos significativos. Os principais são ce-
ção intestinal. Tais medicações podem levar a aumento de
faleia, náuseas, alteração do sono, aumento de enzimas he-
enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina, de forma que se
páticas e de fosfatase alcalina, miosite e rabdomiólise (prin-
devem monitorizar esses indivíduos.
cipalmente, na presença de insuficiência renal, quando as-
sociadas a genfibrozila e ciclosporina). São contraindicadas
C - lnibidores da absorção de colesterol
na gestação, na amamentação, na doença hepática aguda
(ezetimiba)
e no aumento persistente e inexplicável de transaminases.
Recomenda-se obter os níveis basais de creatinoquina- O ezetimiba interfere na absorção intestinal do Col, di-
se total e transaminases antes do início da terapia com es- minuindo o seu aporte ao fígado e levando a diminuição

36
 DISLIPIDEMIA EFATORES DE RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR

do depósito hepático de C. Ocorre aumento do clearance naqueles com hiperlipidemia mista. Além disso, determi-
sérico de Col por aumento do seu catabolismo endógeno. na aumento do Col LDL naqueles com hipertrigliceridemia
Quando usado como monoterapia, reduz os níveis de Col pura. Sua principal característica é a capacidade em aumen-
LDL em 15 a 20%. Pode ser usado em associação a estatinas, tar Col HDL em pacientes com altos níveis de TGs, porém
levando a acréscimo de diminuição de Col LDL de até 14%. com pequenos aumentos naqueles com níveis normais de
Tal associação também mostrou decréscimo dos níveis de TGs e baixos de Col HDL. O fenofibrato apresenta efeito um
proteína C reativa. pouco melhor na redução de Col LDL em relação ao genfi-
A grande indicação são casos em que os níveis de redu- brozila. A posologia e as apresentações dessas medicações
ção do Col LDL estão subótimos, principalmente quando se estão descritas nas Tabelas 21 e 22.
desejam evitar doses altas de estatinas, ou quando a dose Recomenda-se evitar a associação do genfibrozila a es-
máxima já foi atingida, sem que seus níveis estejam satisfa- tatinas pelo aumento do risco de rabdomiólise.
tórios. A dose utilizada é de 10mg, devendo ser tomada 1
Tabelo 21 - Posologia
vez ao dia, com ou sem a refeição.
Melhor administrar
Apesar de ser um coadjuvante importante para atingir
as metas propostas, ainda não existem estudos clínicos con- Genfibrozila 600mg, {2x/d)* 30 minutos antes das refeições
sistentes que demonstrem a redução de eventos cardiovas- - 200mg,
- Durante ou após as refeições;
culares com o seu uso. Bezafibrato {3x/d)**;
Efeitos adversos clinicamente significativos são inco- - 400mg. -À noite.
muns, entre 1 e 10%. Pode haver diarreia, dor abdominal, 250mg, dose
Fenofibrato À noite
artralgia, lombalgia, fadiga, tosse e sinusite. O uso em asso- única
ciação a estatinas pode levar a aumento das transaminases Fenofibrato 200mg, dose
um pouco maior que o uso isolado de estatinas. No 1º caso, À noite
micronizado única
devem-se realizar provas de função hepática antes e depois -À noite;
lOOmg, dose
da introdução da droga. Ciprofibrato
única - Longe da refeição.

D- Fibratos SOOmg, dose

Etofibrato À noite, ao jantar
única
Os fibratos são as drogas de maior eficácia a pacientes * A dose pode ser diminuída para 900mg antes do jantar, caso os
com hipertrigliceridemia e baixos níveis de Col HDL. A eficá- níveis de TGs desejados sejam atingidos.
cia da sua ação está relacionada com a magnitude dos ní- * * Em caso de sensibilidade gástrica, iniciar com um comprimido
veis de TGs. No entanto, quanto maior o nível, menor a pro- e aumentar, gradativamente, para 3. Caso os níveis ideais de TGs
babilidade de normalização com o tratamento por fibratos. sejam atingidos, pode-se diminuir para 2 vezes ao dia.
São associados à redução dos níveis de TGs em 35 a 50% e
Tabela 22- prese
podem elevar os níveis de Col HDL em 15 a 25%. Além disso,
agem por meio da ativação do fator de transcrição nuclear Genfibrozila Lopid -comprimido, 600 e 900mg
PPAR-alfa, levando a: - Cedur- comprimido, 200mg;
Bezafibrato
- Diminuição da síntese da apo-CIII; - Cedur Retard- comprimido, 400mg.
- Aumento da atividade da LPL; - Lipanon Retard- comprimido, 250mg;
Fenofibrato
- Aumento da transcrição da apo-AI (e consequente- - Lipidil- cápsula, 200mg.
mente aumento do Col HDL) e da apo-AII; - Lipless- comprimido, lOOmg;
- Aumento da remoção hepática de LDL. Clprofibrato
- Oroxadin -comprimido, lOOmg.
Como via final dessas alterações, ocorrem aumento do Etofibrato Tricerol- comprimido
Col HDL e diminuição da trigliceridemia, do Col LDL e da
colesterolemia. Os fibratos são medicações geralmente bem toleradas.
As principais indicações para a terapia com fibratos são Os efeitos adversos mais relatados são distúrbios gastrin-
níveis de TGs acima de SOOmg/dL associados a medidas não testinais. Dor, fraqueza muscular, diminuição da libido,
farmacológicas (recomendação classe I, nível de evidência erupção cutânea e distúrbios do sono são outros efeitos re-
A), disbetalipoproteinem ia familiar e pacientes com baixos latados. Além destes, os fibratos parecem estar envolvidos
níveis de Col HDL. Dentre as medicações disponíveis, citam- no aumento de cálculos biliares.
-se genfibrozila, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, ciprofi-
brato e clofibrato. Este último foi proscrito devido à associa- E- Ácido nicotinico (niacina)
ção encontrada com colangiocarcinoma e outros cânceres O ácido nicotínico age por meio da inibição hepática
gastrintestinais. da produção de VLDL, levando à diminuição do Col LDL,
O genfibrozila tem efeito modesto em diminuir Col LDL e diminui a transformação de Col HDL em VLDL, aumen-
em pacientes com hipercolesterolemia e pequeno efeito tando, assim, os níveis de HDL. Também está associado à

37
diminuição dos níveis séricos de plasminogênio. A medica-
ção obtém diminuição de 5 a 25% nos níveis de Col LDL e
de 20 a 50% nos níveis de TGs e aumento de 15 a 35% nos
níveis de Col HDL.
Deve ser iniciado com lOOmg, 2 vezes ao dia, aumen-
tando gradualmente até a dose-alvo tolerada (dose máxi-
ma de 1,5 a 2g, divididos em 3 vezes ao dia). É administra-
do durante a refeição, para diminuir os efeitos colaterais
de flushing (rubor e prurido cutâneo) e náuseas. A admi-
nistração prévia de ácido acetilsalicílico também diminui
a ocorrência de tais efeitos. As apresentações comerciais
incluem:
- Olbetam•: cápsula - 250mg;
- Niaspan•: cápsula- SOOmg, 750mg, l.OOOmg;
- Slo·Niacin•: cápsula- 250mg, 500mg, 750mg;
- Ácido nicotfnico: comprimido- SOmg, 100mg, 250mg,
SOOmg.
Os efeitos adversos são frequentes, e a droga não é
tolerada em até 10%. Os mais comuns são relacionados à
mediação por prostaglandinas, como rash cutâneo, descon-
forto gastrintestinal e mialgia. Pode levar à piora do con-
trole glicêmico, bem como ao aumento de homocisteína
e de ácido úrico. É contraindicado na presença de doença
hepática, úlcera péptica ativa, hipotensão severa e hemor-
ragia arterial. E deve ser evitado em etilistas, pacientes com
insuficiência coronariana, diabetes me/litus, doença renal,
gota e história pregressa de doença hepática.
F - Outras drogas
a) Neomicina
Na dose de 2g/d, a neomicina reduz os níveis de Col LDL
e de Lp(a) em cerca de 25%. Age por meio da formação de
um complexo insolúvel com os ácidos biliares {mecanismo
de ação semelhante ao dos sequestradores de ácidos bilia-
res).
b) Probucol
Esta droga diminui a síntese hepática e a secreção de
VLDL, além de reduzir a captação de LDL por via indepen-
dente do receptor. Estimula a atividade da proteína de
transferência do Col (CETP), o que leva à redução do HDL. In
vitro, demonstra grande capacidade em aumentar a resis-
tência do LDL à oxidação, diminuindo a sua modificação em
formas mais aterogênicas. A administração é oral, e a elimi-
nação é biliar. A dose diária é de 1g, dividida no almoço e no
jantar. Deposita-se no tecido adiposo, sendo sua liberação
muito lenta. Atualmente, é pouco usada como monotera-
pia, mais utilizada como antioxidante.
c) Ácidos graxos ômega-3 (óleos de peixe}
Agem pela inibição da síntese de VLDL e de apolipopro-
teína B, podendo reduzir os níveis de TGs em até 50% e ele-
var discretamente os níveis de Col HDL. São indicados aos
38 ------~----------~------------------------------------------------------------------------~
casos de hipertrigliceridemia refratária e encontrados em
cápsulas de 500 e l.OOOmg, com teor de ômega-3 de 30 a
50%.
d) Terapia de reposição hormonal (estrogênica)
A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) em mulheres
pós-menopausadas proporciona efeito benéfico no perfil
lipídico, com redução de 15% no Col LDL, 20% na Lp(a) e
24% nos TGs e aumento de 10 a 15% no Col HDL. Apesar
do teórico benefício cardiovascular, isso não foi confirmado
no estudo Women's Health lnitiative, nem no estudo HERS
(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study). A TRH
pode até ser prejudicial, não sendo recomendada para pre-
venção primária ou secundária.
e) Ácido acetilsalicílico
O estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment) suge-
riu benefício potencial com esse ácido para prevenir even-
tos cardiovasculares. Seu uso é recomendado pela US Task
Force quando o risco de evento cardiovascular é maior do
que 6% em 10 anos. Já a AHA (American Heart Association)
recomenda o uso se o risco de evento cardiovascular é
maior que 10%. Apesar disso, apenas 14% das pessoas com
1 ou mais fatores de risco cardiovasculares estão em uso de
ácido acetilsalicílico.
f) Antioxidantes
Não há evidências de que suplementos de vitaminas
antioxidantes (vitaminas E e C ou betacaroteno) previnam
manifestações clínicas da aterosclerose, portanto não são
recomendados.
g) Outras drogas
Os inibidores de proteína de transferência de éster de
Col mostraram resultados frustras ou negativos no controle
das dislipidemias, mas novas drogas dessa classe estão em
estudo, assim como inibidores da proteína microssomal de
transferência (MTP) e inibidores de síntese da apolipopro-
tefna B.
10. Situaçoes especiais
A- Pacientes com HDL baixo
O Col HDL baixo está associado a doença ateroscleróti-
ca. O estudo VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipopro-
tein Cholesterol lntervention Trio/) demonstrou benefício
com fibrato para aumentar o Col HDL em pacientes com
Col LDL não aumentado. Nesses casos, o uso dos fibratos é
considerado de escolha, e a niacina é 2! opção àqueles sem
diabetes ou intolerância a glicose.
B - Pacientes com hipertrigliceridemia
Recomenda-se trata r a hipertrigliceridemia quando em
níveis acima de 150mg/dl, procurando enfatizar as medi-
 DISLIPIDEMIA EFATORES DE RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR
das gerais de dieta e atividade física quando os níveis estão
entre 150 e 199mg/dl. Quando ultrapassam 200mg/dl, o
tratamento da hipertrigliceridemia passa a ser objetivo se-
cundário no tratamento, enfatizando a importância de tra-
tar, primariamente, o Col LDL elevado e, posteriormente,
o Cal HDL baixo. Contudo, nesses pacientes, considera-se
introduzir intervenção medicamentosa adjuvante às medi-
das gerais.
Quando os níveis ultrapassam 500mg/dl, os TGs pas-
sam a ser objetivo primordial do tratamento, com combi-
nação entre terapia medicamentosa (ácido nicotínico ou
fibratos) e medidas gerais.
Níveis de TGs acima de l.OOOmg/dl podem causar pan-
creatite aguda, e a hipertrigliceridemia é responsável por
cerca de 1,3 a 3,8% desses casos. A maioria tem TGs em
níveis superiores a 4.000mg/dl. Os indivíduos com hipertri-
gliceridemia importante e sintomas sugestivos de pancre-
atite devem permanecer em repouso até que os níveis de
TGs fiquem abaixo de l.OOOmg/dl.
C- Pacientes HIV positivo
A dislipidemia relacionada à infecção pelo HIV tem ca-
racterística altamente aterogênica, com HDL baixo e LDL e
TGs altos.
Um recente estudo demonstrou a presença de hiperco-
lesterolemia em 27% dos indivíduos em terapia antirretro-
viral com inibidores de protease, em 23% dos pacientes que
recebiam somente inibidores da transcriptase reversa não
análogos de nucleosídeos (NNRTI) e 10% no grupo tratado
apenas com NRTI, em comparação com 8% nos indivíduos
sem terapia antirretroviral. A correspondência desses da-
dos para hipertrigliceridemia foi de 40, 32 e 23%, respecti-
vamente, quando em comparação aos 15% que não rece-
biam tratamento.
As estatinas, como sinvastatina, lovastatina e atorvas-
tatina, são metabolizadas pelo citocromo P-450 isoforma
3A4, o qual é inibido pelos inibidores de protease, entretan-
to a pravastatina e o ezetimiba podem ser boas alternativas
pelo metabolismo alternativo. Nos casos de associação en-
tre drogas antirretrovirais e antilipemiantes (fibratos e/ou
estatinas), é fundamental rigorosa monitorização da função
renal, das enzimas hepáticas e da creatinofosfoquinase pela
potencialização dos efeitos nefrotóxicos, hepatotóxicos e
miotóxicos dessas medicações.
11. Outros fatores de risco para ate-
rosclerose e doença cardiovascular
A- Lipoproteína A
Trata-se da forma específica de Col LDL formado no
extracelular, com interferência no processo de fibrinól ise
devido à competição com o plasminogênio pelos recepto-
res específicos, com diminuição da ativação e geração do
plasminogênio na superfície do tromba. Além disso, tal li-
poproteína se liga aos macrófagos por meio de receptores
de alta afinidade, facilitando o depósito de Col nas placas
ateroscleróticas.
B - Doença renal crônica
É recomendado na literatura que a doença renal crôni-
ca seja considerada equivalente de risco coronariano, pois
uma análise mostrou chance de eventos próxima a 20% em
2,8 anos.
C - Microalbuminúria
Vários estudos demonstraram aumento de risco cardio-
vascular entre os pacientes com microalbuminúria positiva.
Acredita-se que isso reflita dano vascular, sendo marcador
precoce de lesão endotelial.
O- Hiper-homocisteinemia
Está associada a aumento de risco cardiovascular tanto
em estudos caso-controle, quanto em estudos prospecti-
vos. Contudo, quem recebeu terapia dirigida com ácido fóli-
co e vitaminas B6 e B12 não apresentou benefício.
E- Terapia antioxidante
Sabe-se que o LDL oxidado está associado a aumento do
risco de aterosclerose. Apesar dos benefícios teóricos da te-
rapia antioxidante, vários estudos realizados com vitamina
E, vitamina C ou betacaroteno não demonstraram benefício
com a intervenção.
F - Fatores de coagulação
Níveis de fibrinogênio são importantes preditores do ris-
co cardiovascular, mas ainda não foi determinado se esse é
um fator independente de risco cardiovascular. Dados pre-
liminares, como D-dímero, parecem também associados a
aumento de eventos, assim como fator de von Willebrand,
aumento da trombomodulina e diminuição do fator ativa-
dor do plasminogênio.
G - Proteína C reativa
Ela e outros marcadores inflamatórios associam-se a au-
mento de risco de doença cardiovascular. Um estudo publi-
cado na Circulation em 2001 demonstrou que as estatinas
diminuem em 20% os níveis de proteína C reativa . Um 2º
estudo, publicado no New England Journal of Medicine, de-
monstrou que se reduz a mortalidade no subgrupo de pa-
cientes com proteína C reativa elevada e LDL normal.
H - Síndrome metabólica
A síndrome metabólica corresponde a um conjunto de
doenças cuja base é a resistência insulínica . Pela dificuldade
de ação da insulina decorrem as manifestações que podem
fazer parte da síndrome. Não há um único critério aceito
39
universalmente para definir essa condição, mas os mais
aceitos são os da Organização Mundial da Saúde (OMS) e os
do NCEP americano. Porém, o Brasil também dispõe do seu
Consenso Brasileiro sobre Síndrome Metabólica, documen-
to referendado por diversas entidades médicas.
O estudo WOSCOPS (West of Scot/and Coronary Preven-
tion Study) encontrou risco 1,7 vez maior de evento cardio-
vascular no grupo com síndrome metabólica e 3,5 vezes
mais chance de diabetes mellitus. Outros estudos demons-
traram associação semelhante. O diagnóstico de síndrome
metabólica pode ser feito tendo a obesidade abdominal
como critério obrigatório, somado a pelo menos mais 2 cri-
térios entre os expostos a seguir: hipertrigliceridemia, Cal
HDL baixo, hipertensão arterial e glicemia de jejum alterada
ou tratamento para diabetes mellitus.
I - Hiperuricemia
Está associada a aumento de risco cardiovascular, mas
não se sabe se tem relação causal com aterosclerose ou se
é apenas um marcador de atividade do processo.
J - Partículas pequenas e densas de LDL
A presença de partículas pequenas e densas de LDL
pode estar relacionada a aspectos da síndrome metabóli-
ca, e alguns estudos mostraram melhora angiográfica da
coronariopatia após melhora do seu tamanho. No entanto,
continua incerto se a mudança no tamanho das partículas
de LDL, além da redução no seu número absoluto, traz be-
nefícios clínicos.
K - Outros fatores
Vários outros fatores se associam a aumento de risco
cardiovascular, como:
- Hipertrofia do ventrículo esquerdo;
-Taquicardia ao repouso;
- Espessamento de artérias e relação íntima-média;
- Doenças do colágeno;
-Alterações retinianas;
- Peptídio natriurético cerebral;
-Acúmulo de ferro.

12. Resumo
Quadro-resumo
-A dislipidemia é um importante fator de risco para doença cardiovascular;
- Em pacientes com dislipidemia, deve-se avaliar a possibilidade de dislipidemia secundária;
-A decisão de iniciar estatinas depende da estimativa de risco de cada paciente e dos fatores de risco que ele apresenta;
-O Col HDL aumentado implica diminuição do risco de eventos cardiovasculares;
-O Col LDL é o principal alvo no tratamento da dislipidemia;
- Em pacientes com níveis de TGs maiores que SOOmg/dL, essa passa a ser a prioridade do tratamento;
- Pacientes com hipertrigliceridemia podem beneficiar-se do uso de fibratos;
-O ácido acetilsalicílico está indicado a pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares;
- O tratamento medicamentoso depende do perfil da dislipidemia;
- Há outros fatores de risco cardiovascular, como microalbuminúria, proteína C reativa e hiper-homocisteinemia, contudo restam dúvi-
das se a intervenção modifica o risco.

40

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado
l.lntrodução
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) representa um
dos maiores problemas de saúde pública no Brasil e no
mundo, gerando elevado custo médico-social, principal-
mente por sua participação em complicações, como na
doença cerebrovascular, na doença arterial coronariana,
na Insuficiência Cardíaca {IC), na insuficiência renal crônica,
na retinopatia hipertensiva e na insuficiência vascular pe-
riférica. É uma condição clínica multifatorial, caracterizada
por níveis elevados e sustentados da Pressão Arterial (PA).
Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos
sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não
fatais. Tem alta prevalência e baixas taxas de controle, sen-
do importante problema de saúde pública. A Organização
Mundial da Saúde estima que, atualmente, 1 em cada 3
pessoas no mundo é hipertensa (mais de 2 bilhões de pes-
soas). Na China, cerca de 200 milhões de habitantes são
hipertensos.
No Brasil, desde a década de 1960, as doenças car-
diovasculares (DCVs) têm superado as infectocontagiosas
como principal causa de morte, com certa participação da
HAS nesse fato, pois esta é um dos fatores mais relevantes
para o desenvolvimento desse tipo de doença. Alguns auto-
res consideram que 40% das mortes por Acidente Vascular
Cerebral (AVC) e 25% das mortes por doença arterial coro-
nariana são decorrentes de HAS.
No país, em 2003, 27,4% dos óbitos foram causados por
DCVs, atingindo 37% quando excluídos os óbitos por cau-
sas mal definidas e violência. Em 2007, foram registradas
1.157.509 internações por DCVs no SUS. Com relação aos
custos, em novembro de 2009, houve 91.970 internações
CAPÍTULO 3
CARDIO OGI
Hipertensão arterial sistêmica
por DCVs, resultando em um custo de R$165.461.644,33
(DATASUS). A doença renal terminal, outra condição fre-
quente na HAS, ocasionou a inclusão de 94.282 indivíduos
em programa de diálise no SUS, registrando-se 9.486 óbitos
em 2007.
A principal causa de morte de origem cardiovascular
em todas as regiões é o AVC, acometendo as mulheres em
maior proporção. Um dos principais desafios no tratamento
da hipertensão é a realização do diagnóstico precoce, de-
vido à inexistência de sintomas precoces específicos. Dos
pacientes com diagnóstico de hipertensão, atingir o alvo
terapêutico é muitas vezes difícil, e é necessário o uso com-
binado de várias drogas, o que tem impacto na redução da
adesão ao tratamento medicamentoso. Hoje, cerca de 30
milhões de brasileiros são hipertensos e estima-se que ape-
nas 10% terão adesão e meta terapêutica atingidas.
2. Fisiopatologia
Apesar de não estarem muito bem estabelecidos to-
dos os mecanismos associados à HAS, 2 teorias explicam
a maioria dos casos: a neurogênica e a do desbalanço na
absorção de sódio e água.
A teoria neurogênica sustenta a ideia de que o sistema
nervoso autônomo teria o seu set point pressórico alterado
para um patamar mais elevado, determinando elevação da
PA. A teoria do desbalanço do controle da absorção de só-
dio sustenta a ideia de que ocorre perda da capacidade de
excreção adequada de sódio frente à quantidade de sódio
ingerido, determinando a retenção de sódio e de água.
O sistema renina-angiotensina-aldosterona é o princi-
pal mecanismo de regulação da PA. Em situações de hipo-
perfusão renal, (1) ocorre a liberação da renina, uma enzima
renal. Por sua vez, a renina (2) ativa a angiotensina (3), um
41
hormônio que provoca contração das paredes musculares
das pequenas artérias (arteríolas), aumentando a PA. A an-
giotensina também desencadeia a liberação do hormônio
aldosterona pelas glândulas suprarrenais (4), provocando a
retenção de sódio e a excreção de potássio. O sódio promo-
ve a retenção de água e, dessa forma, provoca a expansão
do volume sanguíneo e o aumento da PA. Esse é o principal
sistema de modulação da PA.
Aumentada •
pressão arterial ' porém isso nem sempre é realizado corretamente. Deve ser
Retenção de sal
"J
4 Aldosterona
1pressão
Queda da
arterial
Figura 1 - Regulação da PA: sistema renina-angiotensina-aldos-
terona
3. Fatores de risco
Existem vários fatores de risco para o desenvolvimento
da HAS, e a maioria pode ser eliminada apenas com hábitos
saudáveis e cuidados com a saúde.
Tabela 1 - Fatores de risco
Existe relação direta entre idade e desenvolvi-
Idade mento de HAS; acima de 65 anos, a prevalência
é de 60%.
Até os 50 anos, a prevalência é maior entre
homens, invertendo-se a tendência após
essa idade. Também é mais prevalente nas
Gênero e etnia
raças não brancas. No Brasil, mulheres ne-
gras têm o dobro da incidência de HAS do
que as brancas.
Mesmo em jovens, a obesidade aumenta o risco
Sobrepeso e
de HAS; o aumento de 2,4kg/m' acima do índice
obesidade
de massa corpórea adequado já eleva o risco.
A ingesta excessiva de sal está associada à
HAS; já foram identificadas populações indí-
lngesta de sal
genas em que o sal não faz parte da dieta e
não foram encontrados casos.
O consumo excessivo de álcool determina ele-
Álcool vação da PA e aumento da mortalidade car-
diovascular em geral.
A atividade física protege o indivíduo de de-
Sedentarismo
senvolver HAS, mesmo em pré-hipertensos.
42 ____________~~~--------------------------------~------
Fatores socioe- No Brasil, a HAS é mais prevalente em pessoas
conômicos com baixa escolaridade.
A contribuição de fatores genéticos no desen-
volvimento da HAS é bem estabelecida, mas
História familiar
não há como utilizá-los para predizer o risco
de desenvolvimento.
4. Diagnóstico
A medida da PA deve ser feita em toda consulta médica,
aferida com manguito apropriado para a circunferência do
braço (o cuff insuflável deve recobrir, pelo menos, 80% da
circunferência do braço), com repouso de, no mínimo, 5 a
10 minutos e abstinência de nicotina, álcool e cafeína de
ao menos 30 minutos. Devem ser realizadas medidas nos
2 braços, considerando a medida de maior valor para re-
ferência e certificando-se de que o indivíduo não está de
bexiga cheia, pernas cruzadas e nem praticou exercícios nos
últimos 90 minutos. Todos esses fatores podem influenciar
a medida da PA.
Para indivíduos com idade superior a 18 anos, o
diagnóstico de HAS é feito sempre que se obtêm 2 ou mais
medidas de Pressão Arterial Diastólica (PAD), em 2 visitas
subsequentes, iguais ou acima de 90mmHg, ou Pressão Ar-
terial Sistólica (PAS) maior ou igual a 140mmHg. Como pode
haver grande labilidade da PA, as medidas devem ser feitas
em diferentes ocasiões ao longo de semanas ou meses, a
menos que ocorram sintomas.
Há situações em que a medida de PA pode estar falsa-
mente elevada, decorrente de estresse ou de outros fato-
res, principalmente de aspecto psicológico. Nesses casos,
pode-se lançar mão de 3 artifícios diagnósticos: a Medida
Residencial da PA (MRPA), a Medida Ambulatorial da PA
(MAPA) e a automedida da PA (AMPA). O objetivo desses
artifícios é minimizar ao máximo o estresse da visita ao mé-
dico, o desconforto do exame e da medida da PA e permitir
maior número de medidas, oferecendo ideia mais precisa
da variação da PA durante o dia. O aumento transitório da
PA associado a estresse ou ansiedade não constitui doença
hipertensiva, mas pode indicar propensão para HAS no fu-
turo. As principais indicações de MAPA são:
- Suspeita de "hipertensão do consultório" ou "do aven-
tal branco";
- Suspeita de episódios de hipotensão arterial sintomá-
tica.
Avaliação da eficácia da terapêutica:
- Quando a PA casual permanecer elevada, apesar da
otimização do tratamento anti-hipertensivo para o
diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou "efei-
to do avental branco";
- Quando a PA casual estiver controlada e houver in-
dícios da persistência ou da progressão de lesão de
órgãos-alvo.
 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

VIsita 1
Medida da PA _, Emergência/urgência
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial hipertensiva
Prazo máximo de reavaliação: 2 meses

+
Visita 2 Diagnóstico
PA <!140 a 90mmHg com risco cardiovascular alto,
muito alto ou PA <!180 a llOmmHg
~ de
hipertensão

$
PA = 140 a 179x90 a 109mmHg
Hipertensão estágio 1 ou 2 e risco cardiovascular baixo ou médio
Prazo máximo de reavaliação: 2 meses

+ + +
[
Pressão arterial casual
de consultório
I
I ~~ Considerar
MAPA
I
I ~
Considerar
MRPA
I
I
+ +
Visita 3
+ +
Visita 3
+ +
Visita 3
Visita 3 Visita 3 Visita 3
PAS <!l40mmHg PA 24 horas PAS >130mmHg
PA <140 a PA vigília PA<130 a
ou PAS >125mmHg ou
90mmHg <BOa 85mmHg
PAD~90mmHg ou PAD >BSmmHg
SSmmHg
... ... PAD >75mmHg
... ...
Normotensão Hipertensão ... ... Hipertensão
Diagnóstico de
"do avental
Hipertensão hipertensão
MAPA/MRPA: MAPA/MRPA: Diagnóstico de branco"
na suspeita de na suspeita de " do avental
hipertensão
hipertensão hipertensão "do branco"
mascarada avental branco"

Continuar Continuar
medidas de medidas de
PA PA

Figura 2 - Diagnóstico de HA5

Tabela 2 - Metodologia correto paro aferição do PA Medida da PA

Preparo do paciente para medida da PA
1 - Explicar o procedimento ao paciente.
2 - Oferecer repouso de, pelo menos, 5 minutos em ambiente
calmo.
3 - Evitar bexiga cheia.
4- Não praticar exercícios físicos de 60 a 90 minutos antes.
5- Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar
30 minutos antes.
6 - Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão e dorso
recostado na cadeira e permanecer relaxado.
7- Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito.
8- Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio
do esterno ou 4~ espaço intercostal), apoiado, com a palma da
mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
9- Solicitar para que não fale durante a medida.
Medida da PA
1 - Medir a circunferência do braço.
2- Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
3- Colocar o manguito sem deixar folgas, cerca de 2 a 3cm acima
da fossa cubital.
4 - Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre
a artéria braquial.
5- Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o mangui-
to até o seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar
1 minuto antes da medida).
6- Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânu-
la do estetoscópio sem compressão excessiva.
7 - Inflar rapidamente até ultrapassar de 20 a 30mmHg o nível
estimado da PAS.
8- Proceder a deflação lentamente (velocidade de 2 a 4mmHg/s).
9- Determinar a PAS na ausculta do 1º som (fase I de Korotkoff),
que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, posterior-
mente, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
10 - Determinar a PAD no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff).
11- Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rá-
pida e completa.
12 - Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar
a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar
valores da sistólica/diastólica/zero.
13 - Esperar de 1 a 2 minutos antes de novas medidas.
14- Informar os valores de PA obtidos para o paciente.
15 -Anotar os valores e o membro.

43
 A partir dos valores encontrados, deve-se orientar o
paciente para nova aferição e avaliação clínica, conforme
a Tabela 3.
Tabela 3 - Recomendações para reavaliação da PA
Seguimentos
Reavaliar em 1 ano. Estimular mu-
<130 <85
danças no estilo de vida.
Reavaliar em 6 meses. Insistir em
130 a 139 85 a 89
mudanças no estilo de vida.
Confirmar em 2 meses. Considerar
140 a 159 90 a 99
MAPA/MRPA.
Confirmar em 1 mês. Considerar
160 a 179 100 a 109
MAPA/MRPA.
Realizar intervenção medicamentosa
~180 ~110
imediata ou reavaliar em 1 semana.
De acordo com o valor pressórico encontrado, o pacien-
te é classificado por estágios da HAS, conforme a Tabela 4.
Tabela 4 - Classificação da PA,
em consultório (>18 anos)
siderados normais na AMPA, MRPA ou MAPA; em até
10 anos, 70% desenvolvem HAS;
- Hipertensão mascarada: quando o paciente apresenta
valores normais de PA nas consultas médicas e valores
médios elevados na MRPA ou MAPA; o risco cardiovas-
cular é muito próximo ao dos indivíduos hipertensos;
- Hipertensão refratária ou resistente: condição clínica
em que não há controle dos níveis pressóricos, apesar
de 3 ou mais classes farmacológicas estarem em uso
(obrigatoriamente 1 delas deve ser um diurético).
G. Avaliações clínica e laboratorial
A avaliação clínica e laboratorial do paciente hiperten-
so tem o objetivo de identificar fatores de risco associados
a HAS, pesquisar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-
-alvo, identificar a presença de outras doenças associadas,
definir o risco cardiovascular global e avaliar indícios para
o diagnóstico de hipertensão arterial secundária. A análise
de exames gerais do recém-diagnosticado permite melhor
compreensão do contexto da HAS (Tabela 5).

Classificações PAS(mmHg) PAD (mmHg) Tabela 5 -Avaliação laboratorial

Ótima <120 <80 Avaliação inicial de rotina para hipertenso
Normal <130 <85 -Análise de urina;
Limítrofe 130 a 139 85 a 89 - Potássio plasmático;
Estágio 1 140 a 159 90 a 99 - Creatinina plasmática*;
Estágio 2 160 a 179 100 a 109 -Glicemia de jejum;
Hipertensão
Estágio 3 ~180 ~110 -Colesterol total, HDL e triglicérides plasmáticos**;

Estágio 4 ~140 <90 -Ácido úrico plasmático;

- Eletrocardiograma convencional;
- Pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome
5. Classificação metabólica e hipertensos com 3 ou mais fatores de risco: re-
comenda-se pesquisa de microalbuminúria- índice albumina-
- HAS: PAS ~140mmHg e/ou PAD ~90mmHg, em medida
creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de
de consultório, em 3 ou mais medidas obtidas em con-
creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina) - normal
dições ideais e em ocasiões diferentes;
<30mg/g ou <2,5mg/mmol;
- Essencial: não tem causa identificada; corresponde à - Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dl: reco-
grande maioria dos casos; menda-se determinar a glicemia 2 horas após sobrecarga oral
- Secundária: representa de 5 a 10% dos casos, em que de glicose (75g);
uma causa secundária é associada à gênese da hiper- - Em hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular es-
tensão. Muitas vezes, essas causas são curáveis, resol- querda ao eletrocardiograma, mas com 3 ou mais fatores de
vendo a HAS; risco, considerar o ecocardiograma para a detecção de hiper-
- Acelerada: hipertensão acentuada, associada à perda trofia ventricular esquerda;
rápida da função renal, exsudatos ou hemorragias no - Para hipertensos com suspeita clínica de IC, considerar o ecocar-
exame do fundo do olho, sem papiledema; diograma para a avaliação das funções sistólica e diastólica.

- Maligna: hipertensão acentuada com papiledema e ne-
crose fibrinoide da camada íntima das pequenas artérias;
- Complicada: HAS associada a lesão de órgãos-alvo:
AVC, Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), insufi-
ciência renal crônica, infarto agudo do miocárdio e
aneurismas;
- Hipertensão do avental branco: quando o paciente
apresenta persistentemente valores elevados de PA
(~140x90mmHg) no consultório e valores médios con-
* Calcular a Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGE) pela
fórmula de Cockroft-Gault 57: TFGE (mL/min) = (140 - idade) x
peso (kg) I creatinina plasmática (mg/dL) x 72 para homens;
para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretação:
função renal normal: >90mL/min; disfunção renal leve: 60 a
90mL/min; disfunção renal moderada: 30 a 60mL/min e disfun-
ção renal grave: <30mL/min.
** O colesterol LDL é calculado pela fórmula: colesterol LDL =co-
lesterol total- colesterol HDL- trig/icérides/5 (quando a dosagem
de triglicérides for abaixo de 400mg/dL).

44 ------------------------------------------------ -
 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Outra avaliação válida para o hipertenso é o exame de Anatomia Anatomia com

fundoscopia óptica . A classificação mais utilizada divide a normal hipertensão
retinopatia hipertensiva em 3 graus, de acordo com a severi- Cérebro
dade do acometimento. O 1º estágio relaciona-se mais com O cérebro apresenta múltiplas
áreas de hemorragia
níveis pressóricos passados, enquanto aqueles de graus li e
111 se relacionam mais com níveis pressóricos atuais .

Tabela 6 - Classificação da retinopatia hipertensiva

Estreitamento arteriolar relacionado ao vasoespasmo Rim
Grau I A vasculatura rena l sofre constrição
arteriolar ou opacificação e cruzamentos patológicos
e há reduçao na salda de urina
Hemorragias "em chama de vela" ou puntiformes,
Grau 11 exsudatos moles (manchas algodonosas) ou duros e
microaneurismas
Alguns ou todos os achados anteriores descritos asso-
Grau 111
ciados ao edema de disco óptico Coração
Coração dilatado causando
Insuficiência cardfaca

Figura 4 -Acometimento de órgãos-alvo na doença h1pertensíva

Tabela 7- Componentes para a estratificação do risco individual

Identificação dos fatores de risco cardiovasculares
- Fatores de risco maiores:
· Tabagismo;
· Dislipidemias;
· Diabetes mellitus;
· Nefropatia;
· Idade acima de 60 anos.
- História familiar de DCV em:
· Mulheres com menos de 65 anos;
· Homens com menos de 55 anos.
Lesões em órgãos-alvo e DCVs
- Doenças cardíacas:
· Hipertrofia do ventrículo esquerdo;
· Angina ou infarto agudo do miocárdio prévio;
· Revascularização miocárdica prévia ;
. IC.
- Episódio isquêmico ou AVC;
- Nefropatia;
- Doença vascular arterial de extremidades;
- Retinopatia hipertensiva;

Figuro 3 - Retinopatias hipertensivas, de graus I, 11 e 111, respec- - Demência vascular.

tivamente
Estabelecido o diagnóstico de HAS, a avaliação deve ser
tocada em 3 aspectos: estratificação do risco cardiovascular,
avaliação complementar e da probabilidade da hipertensão
arterial ser de origem secundária e não de origem essencial.
1 - Estratificação de risco de DCV: é feita considerando
os níveis pressóricos, a presença de fatores de risco para
DCV e a lesão de órgãos-alvo (Figura 4), conforme a Tabela
7. A partir da estratificação (risco cardiovascular), estabele-
ce-se a abordagem terapêutica.
2 - Avaliação complementar- seus objetivos são:
- Confirmar o diagnóstico de HAS;
- Avaliar lesões de órgãos-alvo;
- Identificar fatores de risco para DCVs;
- Diagnosticar doenças associadas à HAS;
- Diagnosticar causas secundárias .
3 - Determinação da probabilidade de causa secundá-
ria: deve-se suspeitar de hipertensão de causa secundária
nos casos de início precoce (antes dos 30 anos), tardio (após

45
os 50 anos), ausência de história familiar, descontrole ines-
perado da PA e hipertensão refratária. Outros sinais podem
estar presentes e estão listados na Tabela 8.
Tabelo 8- rrrdícios de HAS s~mtdr k:r
- Início da hipertensão antes dos 30 anos ou após os 50;
-Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia;
· Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleia em
crises;
-Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a PA;
- Fácies ou biótipo de doença que cursa com hipertensão: doen-
ça renal, hipertireoidismo, acromegalia e síndrome de Cushing;
-Presença de massas ou de sopros abdominais;
-Assimetria de pulsos femorais;
-Aumento da creatinina sé rica ou TFGE diminuída;
- Hipopotassemia espontânea;
- Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria);
-Sintomas de apneia durante o sono.
Tabelo 9- Causas de HAS secundária
Mais comum entre mulheres acima dos 35 anos.
Uso de
Em geral, a PA retorna ao normal algumas sema-
estrogênios
nas após a suspensão da medicação.
causa mais comum de HAS secundária, pode ser
Doença renal resultado de doença glomerular, tu bula r, policís-
tica ou nefropatia diabética.
Presente em 1 a 2% dos hipertensos. Em jovens,
a causa mais comum é a displasia fibromuscular.
Doença
No restante, deve-se à doença aterosclerótica da
renovascu la r
porção proximal das artérias renais; pode ser uni
ou bilateral (25% dos casos- Figura 5).
do captopril) e a angiorressonância, também podem ser utili-
zados. Para a doença fibromuscular, o tratamento de escolha
é a angioplastia com stent. Na doença aterosclerótica, gran-
de parte dos indivíduos permanece hipertensa, mesmo após
restauração do fluxo renal; a angioplastia é indicada apenas
quando há hipertensão refratária ou perda de função renal.
- Feocromocitoma: caracteristicamente, apresenta-se
de forma episódica e se acompanha de intensos sinais
de ativação adrenérgica;
- Hiperaldosteronismo primário: geralmente, por ade-
noma de suprarrenal ou hiperplasia; deve-se suspei-
tar na presença de hipocalemia e baixo nível de renina
plasmática. Antes considerado causa rara de hiperten-
são, alguns acreditam ser a principal causa de hiper-
tensão secundária atualmente.
Outros distúrbios endócrinos, como a síndrome de
Cushing, a acromegalia, o hipertireoidismo e o hipotireoi-
dismo também podem iniciar sua apresentação com HAS.
A coarctação da aorta é uma situação rara em adultos. E
a HAS, associada à gestação, também caracteriza uma for-
ma secundária de hipertensão.
7. Tratamento
A decisão terapêutica considera, além de valores pres-
sóricos, presença de lesão em órgãos-alvo e fatores de risco
maiores vinculados associados a DCVs. A estratégia tera-
pêutica, assim como as metas pressóricas a serem atingi-
das, é determinada pela estratificação de risco cardiovascu-
lar do paciente, como descrito na Tabela 10.

Risco carcliovascular adiàonal, de acordo com os níveis da PA

e a presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e DCV
Fatores de risco PA
Hi per- Hlper- Hiper-
tensão tensão tensão
Fatores Normal Umftrofe
estágio estágio estágio
1 2 3
Sem fator de Risco Risco Risco
Sem risco adicional
risco baixo méd•o alto
Risco
1 a 2 fatores Risco Risco Risco Risco
muito
de risco baixo baixo médio médio
alto
3 ou mais
fatores de
Deve-se suspeitar de doença renovascular em casos de risco ou Risco
Risco Risco Risco Risco
início precoce (antes dos 30 anos), tardio (após os 50 anos), lesão de muito
médio alto alto alto
presença de sopro abdominal (epigástrico), presença de in- órgãos-alvo alto
ou diabetes
suficiência arterial periférica e piora de função renal com
mellitus
inibidores da enzima de conversão.
O exame de eleição para o diagnóstico é a arteriografia; Risco Risco Risco Risco
Risco
testes não invasivos, como a ultrassonografia com Doppler de DCV muito muito muito muito
alto
alto alto alto alto
artérias renais, cintilografia renal com DTPA (com ou sem teste

46

- Hipertrofia do ventrículo esquerdo;
-Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio;
- Revascularização miocárd ica prévia;
-IC;
- AVC;
- lsquemia cerebral transitória;
-Alterações cognitivas ou demência vascular;
- Nefropatia;
-Doença vascular arterial de extremidades;
- Retinopatia hipertensiva;
-A pacientes com 3 ou mais fatores de risco cardiovascular, consi -
derar marcadores mais precoces da lesão de órgãos-alvo, como:
· Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra
isolada de urina);
· Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular, fun-
ções sistólica e diastólica ;
· Espessura do complexo íntimo-média da carótida (ultrassono-
grafia vascular);
· Rigidez arterial;
· Função endotelial.
Após a classificação do risco de evento cardiovascular
do hipertenso, é necessário determinar metas pressóricas a
serem atingidas com o tratamento da HAS .
Tabela 12 -Metas terapêuticas do paciente hipertenso, conforme
níveis pressóricos e risco cardiovasculor
Metas de valores da pressão a serem
obtidas com o tratamento
Metas
cateaorlas
m medicação, lembrando que o controle dos níveis pressóri-
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovas-
cular baixo e médio <140x 9 0mmHg
Hipertensos e limítrofes com risco cardiovas-
cular alto
Hipertensos e limítrofes com risco cardiovas-
cular muito alto, ou com 3 ou mais fatores de
risco 130x80mmHg
Diabetes mellitus
Síndrome metabólica ou lesão de órgão-alvo
Hipertensos nefropatas com proteinúria >1g/L
Após a classificação do risco cardiovascular e da defini-
ção de metas terapêuticas do paciente h ipertenso, é neces-
sária a indicação da estratégia terapêutica (Tabela 13) .
Tabela 13 - Estratégia terapêutica para o paciente hipertensa, a
pamr do seu risco cardiovascular
Decisão terapêutica da hipertensão arterial,
se undo o risco cardiovascular
Sem risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado
Tratamento não medicamentoso isolado por
Risco baixo até 6 meses (se não atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso)
Risco médio, alto ou Tratamento não medicamentoso + medi-
muito alto camentoso
HIPERTENSÃO ARTERIAl SISTÊMICA
A- Tratamento não farmacológico
Inicia-se sempre o tratamento com medidas não farma -
cológicas, como orientação dietética (dieta DASH - Dietary
Approaches to Stop Hypertension) e estímulo à atividade
física . Essas modificações nos hábitos de vida são mais efi-
cientes em se tratando de casos leves e moderados.
Tabela 14- Dieta DASH
- Escolher alimentos com pouca gordura saturada, colesterol e
gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, em pe-
quena quantidade;
- Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de 8 a 10
porções/dia (1 porção= 1 concha média);
- Incluir 2 ou 3 porções de laticínios desnatados ou semidesna-
tados por dia;
- Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas in-
tegrais ou de trigo integral;
-Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de 4 a 5 por-
ções/semana (1 porção = 1/3 de xícara ou 40g de castanhas, 2
colheres de sopa ou 14g de sementes, ou 1/2 xícara de feijões
ou ervilhas cozidas e secas);
-Reduzir a adição de gorduras e consumir margarina light e óleos
vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola);
- Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar, também, molhos e
caldos prontos, além de produtos industrializados;
- Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar.
As principais medidas são restrição de sal, controle do
peso, restrição de álcool, restrição ao tabagismo, suple-
mentação de cálcio, potássio e magnésio e prescrição de
atividade física. Após tais orientações, há a prescrição de
cos deve ser mais rigoroso nos diabéticos, coronariopatas e
pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, pois estes
têm maior risco de progressão para lesão de órgãos-alvo.
Hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos
em programas de emagrecimento com restrição da ingestão
calórica e aumento de atividade física . A meta é alcançar ín-
dice de massa corpórea inferior a 25kg/m 2 e circunferência
da cintura inferior a 102cm para homens e 88cm para mu-
lheres, embora a diminuição de 5 a 10% do peso corpóreo
inicial já seja suficiente para reduzir a PAS em hipertensos
leves . A seguir, as medidas de mudança do estilo de vida e
seu impacto sobre os valores pressóricos (Tabela 15).
Tabela 15 - Mudanças nos hábitos de vida e seus impactos nos
valores da PA
-
.
Recomendações
.
5 a 20mmHg
Manter o peso na faixa normal
Controle de para cada 10kg
(índice de massa corpórea entre
peso de peso redu-
18,5 e 24,9kg/m').
zido
Adotar dieta rica em frutas e
Padrão vegetais e alimentos com baixa
8 14
alimentar densidade calórica e baixo teor a mmHg
de gorduras saturadas e totais.
47
• -
associação a outra categoria de drogas e podem ter benefí-
.
"
Recomendações
. cio adicional em ICC e insuficiência renal crônica. Os efeitos
colaterais mais comuns são hiperuricemia, hiperglicemia,
Reduzir a ingestão de sódio para aumento de LDL, rash cutâneo, hipocalemia e impotência.
Redução de não mais de lOOmmol/d = 2,4g Drogas que pertencem a tal grupo são a hidroclorotiazida
consumo de de sódio (6g de sal/d = 4 colheres 2 a 8mmHg e a clortalidona, sendo a primeira a droga de escolha deste
sal de café rasas de sal = 4g + 2g de grupo.
sal próprio dos alimentos).
Moderação Limitar o consumo a 30g/d de b) Betabloqueadores
no consumo etano! para os homens e lSg/d 2a4mmHg Mais utilizados em jovens, trazem benefício adicional
de álcool para mulheres.
a pacientes com angina estável, infarto agudo prévio,
Habituar-se à prática regular de
manifestações somáticas de ansiedade, enxaqueca e IC
atividade física aeróbica, como
Exercício (apenas para carvedilol, bisoprolol e metoprolol). Asso-
caminhadas por pelo menos 30 4a9mmHg
físico ciados a vasodilatadores, evitam a taquicardia reflexa.
minutos por dia, 3 a 5 vezes/se-
mana. Devem ser usados com cautela em casos de diabetes,
dislipidemias, bloqueios atrioventriculares e doença pul-
B -Tratamento farmacológico monar obstrutiva. Seus efeitos colaterais mais comuns
são fadiga, indisposição, depressão, broncoespasmo,
O objetivo do tratamento farmacológico da HAS é,
bradiarritmias, insônia, impotência sexual, hipertriglice-
prioritariamente, reduzir a morbidade e a mortalidade por
ridemia, hiperglicemia, descompensação de ICe de insu-
DCVs, quando as medidas não farmacológicas não surtem
ficiência arterial periférica. Também bloqueiam a respos-
efeito ou quando o uso de medicação se faz necessário
ta fisiológica à hipoglicemia e retardam a neoglicogêne-
desde o início do diagnóstico. O anti-hipertensivo ideal
se, podendo mascarar os sinais clínicos da hipoglicemia.
deve apresentar características como tratamento em dose
São drogas desse grupo o propranolol, o atenolol, o car-
única, baixo custo e poucos efeitos colaterais. Infelizmen-
vedilol e o metoprolol.
te, não há, até agora, droga para monoterapia com todas
as características do medicamento ideal. Algumas classes c) Bloqueadores dos canais de cálcio
específicas de drogas têm indicação preferencial em de- Têm boa indicação para coronariopatas, com efeito me-
terminados pacientes por adicionarem benefícios ao con- lhor em negros e idosos, principalmente para controle da
trole e à evolução de outras doenças associadas (Tabelas hipertensão leve e moderada. Nifedipino, anlodipino, vera-
16 e 17). pamil e diltiazem pertencem a tal grupo.
Tabela 16- Forte mdlcoçõo paro escolha terapêutica do HAS d) IECAs
Situações clínicas Medicamentos São pouco eficazes em negros, mas têm eficácia me-
Diabetes mellitus tipo 1 lnibidores da Enzima Conversora da lhorada quando associada ao diurético. São os agentes
com proteinúria Angiotensina (IECAs) de escolha em pacientes com diabetes tipo 1 com micro-
Diabetes mellitus tipo 2 IECA e inibidor AT2 albuminúria ou proteinúria, assim como disfunção renal.
ICC IECA, betabloqueador e diuréticos Há indicação, também, para aqueles com diabetes tipo 2 e
Pós-infarto agudo do alteração renal. Naqueles com alto risco de eventos cardio-
Betabloqueador e IECA vasculares, são capazes de reduzir a mortalidade e o núme-
miocárdio
ro de eventos mórbidos. Drogas de escolha na IC e na dis-
HAS sistólica isolada Diuréticos e bloqueadores dos canais
(idosos) de cálcio função ventricular assintomática não alteram a glicemia e o
perfil lipídico, sendo bem toleradas durante o uso. Podem
Tabelo 17- Escolha terapêutico preferencial em situações especiais desencadear tosse seca, angioedema, elevação transitória
Negros Tiazídicos/bloqueadores dos canais de cálcio da ureia e da creatinina (em especial, na presença de este-
Tiazídicos + betabloqueador, bloqueadores dos ca- nose bilateral das artérias renais). Drogas como captopril,
Idosos nais de cálcio, IECA e bloqueadores dos receptores enalapril, lisinopril e ramipril têm essa ação.
da angiotensina
e) JECAs 11
Alfametildopa, bloqueio dos canais de cálcio, be-
Gestantes Há evidências de que possam reduzir risco cardiovascu-
tabloqueadores
lar em indivíduos hipertensos, diabéticos e com IC. Seu cus-
As classes disponíveis para tratamento são: to mais elevado e efeito protetor semelhante limitam o uso
a pacientes que desenvolvem tosse com IECA. No entanto,
a) Diuréticos parece haver menor incidência de efeitos colaterais. Drogas
São drogas seguras, de baixo custo, amplamente utili- como losartana, candesartana e irbesartana pertencem a
zadas e que apresentam melhor efeito em negros e idosos. tal grupo e estão indicadas primariamente aos que não to-
São recomendadas como 1ª escolha para monoterapia ou leram IECAs.

48
 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

f) Agentes de ação simpatolítica central I Modlficaç&es de estilo de v ida I

Metildopa e clonidina têm seu uso reduzido para a hi-
pertensão severa, não controlada com as outras categorias
I •
Tratamento larmacológlco
I
I

de drogas. Agem estimulando os adrenorreceptores cen-

trais, diminuindo o fluxo simpático e gerando vasodilatação
I
...
Sem mdicações especificas
I
I •
Com lndlcaç&es
especificas
e redução da frequência cardíaca. Há baixa adesão de tra-
tamento devido aos efeitos colaterais (impotência sexual,
+
HAS Estágio 1
(140 a 159x90 a
•
HAS Est,glo 2
(160x100mmHg)
•
Drogas recomendadas
para situações
depressão, anemia hemolítica e teste de Coombs positivo) 99mmHg) Combinaç3o de 2 drogas
específicas
Diurético tiazfdico para a para a maior1a
e ao risco de hipertensão rebate quando o uso é interrom- maioria (geralmente, diurético •
Associação de outras
Podem-se considerar tiazfdico associado a
pido abruptamente. outra classe)
drogas, se necessário
I ECA. 8RA, 88, 8CC

g) Vasodilatadores arteriolares diretos I I I

Seus principais representantes são a hidralazina e o
minoxidil. Podem causar taquicardia reflexa e, quando
suspensos, produzir hipertensão rebate. São utilizados na
hipertensão de difícil controle, principalmente quando em
associação à alteração renal.
A seguir, são listados efeitos benéficos do uso de deter-
minadas classes de medicações no controle de outras doen-
ças associadas (Tabela 18), assim como efeitos indesejáveis
em algumas associações (Tabela 19).
•
1Objetivo de controle pre.sórico n3o atingido J
I
•
Reforçar medidas não farmacológicas, avaliar adesào, otimizar
doses, associar outras drogas ate atingir o controle adequado
I
BRA: 8/oqueador do Receptor da Angiotensina
88: betobloqueador
I
BCC: Bloqueador dos Canais de Cálcio
Figura 6 - Tratamento da hipertensão
Tabela 20- Drogas paro HAS e suas doses terapêuticos

•
Tabela 18 - Possíveis efeitos benéficos adjacentes para nortear a
escolha terapêutica -
Situações clínicas Medicamentos •
Betabloqueador e bloqueador dos ca- Clortalidona 12,5 25 1
Angina
nais de cálcio Hidroclorotia-
Tlazídicos 12,5 25 1
Doença aterosclerótica I ECA zida
(diuréticos)
Fibrilação atrial Betabloqueador lndapamida 2,5 5 1

Tremor essencial Betabloqueador lndapamida SR 1,5 5 1

Betabloqueador e bloqueador dos ca- Bumetanida 0,5 1a2

Enxaqueca
nais de cálcio Alça Furosemida 20 1a2
Osteoporose Tiazídicos Piretanida 6 12 1
Prostatismo Alfabloqueador (prazosina) Amilorida 2,5 10 1
Insuficiência renal crônica I ECA e inibidor AT2 Poupadores Espironolac-
25 100 1a2
de potássio tona
Tabela 19 - Prováveis efeitos indesejáveis da escolha terapêutica 1
Triantereno 50 100
e doenças de base/condições clínicas
Bloquea- Verapamil Re-
Situações clínicas Medicamentos 120 480 1a2
dores dos tard
Broncoespasmo Betabloqueador canais de Diltiazem AP,
180 480 1a2
Betabloqueador e alfa-agonista cen- cálcio SR ou CO
Depressão
tral 1
Anlodipino 2,5 10
Gota Diurético 1a2
Felodipino 5 20
Bloqueio atrioventri- Betabloqueador e bloqueador dos ca- 2
lsradipino 2,5 20
cular nais de cálcio (não diidropiridínico)
Lacidipino 2 8 1
Alfabloqueador, bloqueador dos canais
ICC Antago- Lercanidipino 10 30 1
de cálcio e betabloqueador
nistas dos Manidipino 10 20 1
Doença vascular peri-
Betabloqueador canais de
férica Nifedipino
cálcio 30 60 1
Gravidez IECA e inibidor AT2 oras

Insuficiência renal Nifedipino

Agentes poupadores de potássio 20 60 2a3
retard
crônica
Nisoldipino 5 40 1a2
Doença renovascular
I ECA e inibidor AT2
bilateral Nitrendipino 10 40 2a3

49
 Posologia (mg) B. Hipertensão arterial resistente
Máxima Quando o paciente não responde à terapia combina-
da de 3 classes diferentes (obrigatoriamente 1 delas é um
Benazepril 5 20 1
diurético), fica caracterizada a hipertensão resistente. Nes-
Captopril 25 150 2a3 sa condição, devem-se buscar causas que determinem tal
Cilazapril 2,5 5 1 comportamento, como obesidade, consumo excessivo de
Delapril 15 30 1a2 álcool, apneia do sono e causas secundárias de hiperten-
são. Na ausência desses fatores de refratariedade, é reco-
Enalapril 5 40 1a2
mendada a associação de espironolactona e simpatolíticos
IECA Fosinopril 10 20 1
centrais e betabloqueadores.
Lisinopril 5 20 1
Perindopril 4 8 1
9. Emergência hipertensiva
Quinapril 10 20 1
As emergências caracterizam-se pela presença de sofri-
Ramipril 2,5 10 1
mento tecidual de órgãos-alvo, com iminente risco de vida,
Trandolapril 2 4 1 em geral, mas não necessariamente associado a altos níveis
Candesartana 8 32 1 pressóricos. É o caso da encefalopatia hipertensiva, da car-
lrbesartana 150 300 1 diopatia isquêmica, do edema agudo de pulmão, da dissec-
Bloqueado-
Losartana 25 100 1 ção de aorta e do AVC. São situações de gravidade clínica
res de re- acentuada, e o tratamento deve acontecer no ambiente da
Olmesartana 20 40 1
ceptor AT1 sala de emergência ou da terapia intensiva com infusão de
Telmisartana 40 160 1
drogas intravenosas, como o nitroprussiato de sódio.
Valsartana 80 320 1
Tabela 21 - Principais causas de emergências e urgências hiper-
lnlbldor tensivas
direto da Alisquireno 150 300 1
Emergências hipertensivas
renina
Alfametildopa 500 1.500 2a3 ~u~~~--------_j
- Encefalopatia hipertensiva;
lnibidores Clonidina 0,2 0,6 2a3
adrenérgi- - Hemorragia intraparenquimatosa;
Guanabenzo 4 12 2a3
cos - Hemorragia subaracnóidea.
Moxonidina 0,2 0,6 1
(ação cen- Cardiovasculares
trai) Rilmenidina 1 2 1 ~--------------~
- Dissecção aguda de aorta;
Reserpina 12,5 25 1a2
- Infarto agudo do miocárdio;
Atenolol 25 100 1a2
- Edema agudo de pulmão;
Bisoprolol 2,5 10 1a2
- Sfndromes coronarianas agudas.
Carvedilol 12,5 50 1a2
_ _ _ _ _Crlsesad~lf'II'MS - - - - - - - '
Metoprolol
lnibidores - Crise de feocromocitoma;
e metoprolol 50 200 1a2
adrenérgi- - Ingestão de cocaína e catecolaminérgicos.
(ZOK)
cos ~-
Associadas
_ _ _..;. ••.I!!!!S!!..
Nadolol 40 120 1
(betablo-
- Eclâmpsia;
queadores) Nebivolol 5 10 1
- Hipertensão maligna e acelerada (considerar emergência).
Propranolol/
propranolol 40/80 240/160 2 a 3/1 a 2 Urgências hipertensivas
(LA) Hlpertenslo associada a:
Pindolol 10 40 1a2 -Insuficiência coronariana crônica;
lnibidores Doxazosina 1 16 1 -I C;
adrenérgi- Prazosina 1 20 2a3 -Aneurisma de aorta;
cos - AVC isquêmico (prévio);
Prazosina XL 4 8 1
(alfabloque-
- Glomerulonefrites agudas;
adores) Terazosina 1 20 1a2
- Pré-eclâmpsia.
Vasodila- Hidralazina 50 150 2a3
ta dores As urgências hipertensivas caracterizam-se por ní-
Minoxidil 2,5 80 2a3
diretos veis pressóricos elevados, geralmente com níveis de PAS

50

>200mmHg e/ou PAD >120mmHg, sem sinais evidentes de
lesão de órgãos-alvo ou piora de lesão prévia. As drogas po-
dem ser administradas pela via oral, e utilizam-se benzodia-
zepínicos para ansiedade e analgésicos para dor. Caso não
haja controle da PA com essas medidas, podem-se utilizar
bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, diu-
réticos de alça e IECAs.
A seguir, um breve relato a respeito de algumas pato-
logias.
A - Dissecção aguda de aorta
A dissecção de aorta é classificada em tipo A, se envolve
a aorta ascendente, e tipo 8, se não a envolve. Em geral,
as dissecções proximais (tipo A) acontecem em indivíduos
com anormalidades do colágeno (por exemplo, síndrome
de Marfan), e as dissecções distais (tipo 8), naqueles com
HAS de longa data. As dissecções tipo A respondem melhor
ao tratamento cirúrgico, enquanto as do tipo 8 ao trata-
mento clínico, embora ambas devam ser estabilizadas com
tratamento clínico emergencial.
Figuro 7 • Di~ rSie GOlfO: ( '
O quadro clínico manifesta-se por dor torácica severa,
de início agudo, quase sempre anterior (retroesternal), ir-
radiando-se frequentemente para o dorso (interescapular,
inicialmente) e algumas vezes para o abdome, acompanha-
da de sintomas adrenérgicos. Essa apresentação ocorre em
90% dos casos e se deve à dissecção propriamente dita.
Complicações da dissecção podem produzir outros sinto-
mas, como síncope, sintomas neurológicos focais, sinais de
isquemia em outros órgãos, IC, tamponamento cardíaco e
paraplegia.
Ao exame físico, o paciente parece estar em choque,
mas a PA quase sempre está elevada. Os pulsos podem
apresentar-se assimétricos, e a PA medida em ambos os
braços pode apresentar diferença significativa. É possível
ouvir sopro de regurgitação aórtica, podendo-se encontrar
sinais de tamponamento cardíaco e derrame pleural.
O eletrocardiograma pode mostrar sinais de hipertrofia
ventricular esquerda decorrente da HAS crônica, ser nor-
mal ou, eventualmente, mostrar isquemia miocárdica agu-
da, predominantemente nas derivações inferiores, quando
a dissecção envolve o óstio coronariano direito. Já a radio-
grafia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino e
contorno aórtico anormal; é possível encontrar, ainda, si-
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
nais de derrame pericárdico e pleural. O exame normal não
afasta o diagnóstico.
O diagnóstico final pode ser obtido com angiotomografia
de tórax ou ecoca rdiogra ma tra nsesofágico (sensibilidade
de 98%), eventualmente, com ressonância ou angiografia .
O ecocardiograma transtorácico também pode ser usado,
porém apresenta sensibilidade menor (75% para dissecções
do tipo A e apenas 40% para dissecções do tipo 8). Para pa-
cientes instáveis, deve-se utiliza r o ecocardiograma t ransto-
rácico e, se não diagnosticada a dissecção, o transesofágico.
O principal fato r que determina o risco de dissecção, sua
progressão e suas complicações, além da PA, é o ritmo de
aumento da onda de pulso aórtico (dP/dT - variações da
pressão em relação ao tem po), que tem, como principais
determinantes, a amplitude da pressão de pulso e a fre-
quência cardíaca.
Assim, o tratamento clínico deve inclu ir, simultaneamen-
te, a redução da PAS (para próximo de 100 a llOmmHg) e a
do fluxo aártico pulsátil (dP/dT), o que pode ser obtido com
um anti-hipertensivo de ação rápida, como o nitroprussiato
de sódio, e de um betabloqueador pa renteral, como o pro-
pranolol ou o metoprolol, para atingir a f requêncía cardía-
ca de 60bpm. É importante lem brar que o betabloqueador
associado a vasod ilatador é imprescindível, uma vez que o
uso de vasodilatador isoladamente pode levar a taquicardia
reflexa, aumentando a dP/ dT e produzindo result ados dele-
térios ao paciente. O propra nolol pode ser usado na dose
de 0,1Smg/kg, iniciando-se com 1 a 2mg IV em 5 minutos,
e repetindo-se a dose conforme necessá rio. Pode-se utili-
zar o metoprolol (Seloken"), iniciando-se com Smg a cada
3 a 5 minutos para atingir a frequência cardíaca necessária
(em geral, 15mg). É importante lembrar o alívio da dor, que
pode ser alcançado com morfina, em doses de 3 a 6mg IV,
até atingir analgesia adequada.
B - Encefalopatia hipertensiva
O fluxo sanguíneo cerebral é autorregulado dentro
de limites específicos . Em normotensos, o fluxo sanguí-
neo cerebral permanece constante entre PA média de 60
a 120mmHg. Quando esta ultrapassa o limite superior da
capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo, há a
hiperperfusão cereb ra l, levando a disfunção endotelial,
quebra da barreira hematoencefálica com aumento da per-
meabilidade, edema cerebral e micro-hemorragias. Em nor-
motensos, sinais de encefalopatia podem ocorrer com PA
tão baixa quanto 160x100mmHg, enq uanto indivíduos com
HAS de longa data, por terem sua curva de autorregulação
desviada para a direita, podem não ter sinais e sintomas de
encefalopatia com PA = 220xllOmmHg ou maior.
A encefalopatia hipertensiva pode ser definida como
uma síndrome cerebral orgânica aguda que resulta da falên-
cia do limite superior da autorregulação vascular cerebral.
Clinicamente, caracteriza-se por início agudo ou subagudo
de letargia, confusão, cefaleia, distúrbios visuais (incluindo
amaurose) e convulsões (podem ser focais, generalizadas
51
ou focais com generalização). Em geral, a encefalopatia está
associada à HAS não tratada ou subtratada. Uma série de
outras circunstâncias pode estar associada à hipertensão
arterial, como doença renal, terapia imunossupressora, uso
de eritropoetina, púrpura trombocitopênica trombótica ou
eclâmpsia.
O exame de fundo de olho é obrigatório, devendo-se
procurar por papiledema, hemorragias e exsudatos. Deve-
-se realizar tomografia de crânio para diagnóstico diferen-
cial com AVC. Em geral, a encefalopatia hipertensiva não
produz sintomas neurológicos focais, ao contrário dos AVCs
isquêmicos e hemorrágicos.
O tratamento pode ser realizado com nitroprussiato de
sódio e anticonvulsivantes (fenitoína ou benzodiazepíni-
cos), em caso de convulsões. Na 1ª hora de tratamento, o
objetivo é reduzir em cerca de 20% a PA média ou uma PAD
de 100mmHg (atingindo o valor mais alto dessas 2 opções).
Deve-se ter muito cuidado com hipertensos de longa data
e idosos, em quem a redução abrupta da PA pode causar
isquemia cerebral por redução significativa do fluxo sanguí-
neo cerebral. Em caso de piora do estado neurológico, de-
ve-se suspender ou reduzir a infusão do anti-hipertensivo.
C - Hipertensão maligna
A hipertensão maligna caracteriza-se por necrose fibri-
noide das arteríolas e proliferação miointimal das peque-
nas artérias, manifestadas por neurorretinopatia e doença
renal. É incomum nos dias de hoje, ocorrendo em, aproxi-
madamente, 1% dos hipertensos. Sua mortalidade, se não
tratada adequadamente, chega a 90% em 1 ano. Clínica-
mente, caracteriza-se por hipertensão e alterações de fun-
do de olho da retinopatia (graus I e 11), sempre associados
ao papiledema (grau 111). Além disso, pode haver:
- Sintomas gerais: astenia, mal-estar, fadiga e perda de
peso são muito frequentes;
-Sintomas cardiovasculares: ICC (apresentação inicial
em 11% dos pacientes) e doença coronariana;
-Sintomas neurológicos: cefaleia, tontura, encefalopa-
tia hipertensiva e AVCs.
O envolvimento renal é comum, varia em gravidade e
pode variar de proteinúria não nefrótica a franca perda de
função renal. Há creatinina acima de 2,3mg/dl em 31% dos
pacientes na apresentação. O tratamento da hipertensão
maligna deve ser realizado prontamente, entretanto pode
variar na dependência da forma de apresentação. Assim,
naqueles com hipertensão maligna não complicada (sinto-
mas gerais, como papiledema, mas sem grande perda de
função renal ou sintomas cardiovasculares ou neurológicos
importantes), pode-se considerá-la uma urgência hiperten-
siva, e a redução da PA é possível mais lentamente ao longo
de 24 a 48 horas, com anti-hipertensivos orais. Contudo, se
a hipertensão maligna é complicada por outras emergên-
cias, como insuficiência coronariana aguda, edema agudo
de pulmão ou encefalopatia hipertensiva, deve-se conside-
rá-la uma verdadeira emergência hipertensiva e devem-se
usar medicações parenterais, como o nitroprussiato de só-
dio, com o cuidado de não reduzir excessiva e abruptamen-
te a PA. Deve-se estar atento, ainda, ao balanço hidroele-
trolítico e à função renal, pois a depleção volêmica é muito
comum entre esses pacientes.

Tabela 22- Achados de história e exame físico das diferentes r?mergências hlpr?rtensivos
Emergências
Anamnese Exame físico Comentários
hipertensivas
-Estertores pulmonares;
- Paciente angustiado e com dificuldade Às vezes, podem ocorrer sibilos
-Baixa saturação de oxigênio;
para falar; importantes, deixando dúvidas
Edema agudo de pulmão - B3 e/ou B4;
- Geralmente, já apresenta algum grau com o diagnóstico diferencial de
- Pode ter estase de jugulares
de disfunção ventricular. asma.
(não é obrigatório).
-Dor ou sensação de opressão precordial; - B4 presente; A caracterização minuciosa da
Síndrome coronariana aguda - Pode ser acompanhada de náuseas, -Pobres achados propedêuti- dor é a etapa mais importante
dispneia e sudorese fria. cos geralmente. na investigação da síndrome.

Dor lancinante, que pode ser precordial -Pode ter pulsos assimétricos; É fundamental diferenciar de sín-
Dissecção aguda de aorta - Pode ter sopro diastólico no
ou irradiar-se para as costas foco aórtico. drome coronariana aguda.

Letargia, cefaleia, confusão, distúrbios

Possivelmente, sem qualquer Usualmente, é necessário excluir
Encefalopatia hipertensiva visuais e convulsões, todos com início
achado ao exame físico AVC com tomografia.
agudo ou subagudo
Potencialmente fatal, seu diagnós-
Astenia, mal-estar, oligúria, sintomas va-
Hipertensão maligna Fundo de olho: papiledema tico rápido só é possível com
gos cardiovasculares e/ou neurológicos
exame de fundo de olho.
O diagnóstico diferencial é feito
lsquemias/hemorragias ce- Súbita alteração neurológica (geralmen- Dependência de ventilação
com várias outras condições clíni-
rebrais te, motora ou sensitiva) mecânica
cas, como hipo ou hiperglicemia.
O diagnóstico prévio é de pré-
Gestante após a 20ª semana de gestação
Eclâmpsia HAS e convulsões -eclâmpsia e desenvolve convul-
ou até a 6ª semana após o parto
sões.

52
 HIPERTENSÃO ARTERIAl SISTÊMICA

Tabela 23 - Drogas para uso em emergências hipertensivas

Medicamentos Doses II@I.MI·111f1MI Efeitos adversos e precauções Indicações
Náuseas, vômitos, intoxicação por
Nitroprussiato de só-
1a2 cianeto (cuidado na insuficiência Maioria das emergên-
dio (vasodilatador ar- 0,25 a 10mg/kg/min IV Imediato
minutos renal e hepática e na pressão intra- cias hipertensivas
teria I e venoso)
craniana alta; hipotensão grave)
Nitroglicerina (vaso- Cefaleia, taquicardia reflexa, taqui- Insuficiência coronaria-
2a5 3a5
dilatador arterial e 5 a 100mg/min IV filaxia, flushing, meta-hemoglobi- na; insuficiência ventri-
minutos minutos
venoso) nem ia cu lar esquerda
Taquicardia, cefaleia, vômitos. Piora
Hidralazina (vasodila- 10 a 20mg IV ou 10 a 10 a 30 3 a 12
da angina e do infarto (cuidado com Eclâmpsia
tador de ação direta) 40mg IM de 6/6h minutos horas
pressão intracraniana elevada)
Insuficiência corona-
Metoprolol (bloquea- 5mg IV (repetir de riana; dissecção aguda
5 a 10 Bradicardia, bloqueio atrioventri-
dor beta-adrenérgico 10/10min, se necessário 3 a 4 horas de aorta (em combina-
minutos cu lar avançado, IC, broncoespasmo
seletivo) até 20mg) ção com nitroprussiato
de sódio)

Ataque: 5001-l/kg; infusão Dissecção aguda de

Esmolol (bloqueador intermitente: 25 a 501-l/
Náuseas, vômitos, bloqueio atrio- aorta (em combina-
beta-adrenérgico se- kg/min; 1a2 1 a 20
ventricular de 1º grau, espasmo ção com nitroprussiato
letivo de ação ultrar- 1' 251-l/kg/min cada 10 a minutos minutos
de sódio); hipertensão
brônquico, hipotensão
rápida) 20min; máximo: 3001-lg/ pós-operatória grave
kg/min
Insuficiência ventricu-
20 a 60mg (repetir após 2a5 30 a 60
Furosemida (diurético) Hipopotassemia lar esquerda; situações
30 minutos) minutos minutos
de hipervolemia

Fentolamina (bloque- Infusão contínua: 1 a 1a2 3 a 5 minu- Taquicardia reflexa, flushing, ton- Excesso de catecola-
ador alfa-adrenérgico) 5mg; máximo: 15mg minutos tos tura, náuseas, vômitos minas

Importante
Está prevista, até o fim do ano de 2014, a publicação da VIl Diretriz Brasileira para Prevenção e Tratamento da HAS. Até o momento da
revisão e publicação deste material, essa diretriz ainda não havia sido publicada. Havendo a sua publicação, as alterações necessárias
serão feitas no texto e o aluno receberá o material revisado o mais brevemente possível.

10. Resumo
Quadro-resumo
- A forma de aferição da PA deve ser corretamente aplicada, pois os critérios diagnósticos da HAS são dependentes da forma de aferição;
-Os critérios para definição de HAS baseiam-se na aferição pressórica em 2 consultas consecutivas;
-A partir dos valores da PA, fatores de risco associados e existência de lesão em órgãos-alvo, as metas dos valores pressóricos a serem
atingidos são diferentes;
-A existência de fatores de risco, história ou alterações laboratoriais sugestivas de causa secundária da HAS demanda investigação;
-O reforço na adesão às medidas de mudanças dos hábitos de vida e o uso adequado das medicações devem ser sempre estimulados
no paciente hipertenso.

53

Rodrigo Antônio Brandão Neto I José Paulo Ladeira I Fabrício Nogueira Furtado
I. Introdução e definições
A síncope é definida como perda súbita e breve da cons-
ciência e do tônus postura!, com recuperação espontânea e
sem sequelas neurológicas. Quase todas as formas cursam
com diminuição ou interrupção transitória do fluxo sanguí-
neo cerebral. A pré-síncope, por sua vez, é apenas a per-
cepção de uma perda de consciência iminente com quadro
clínico prodrômico, semelhante ao da síncope.
A síncope é responsável por mais de 3% de todas as con-
sultas no pronto-socorro. Cerca de 20% da população adul-
ta já experimentaram um episódio que pudesse ser descrito
como síncope, e aproximadamente de 1 a 6% das interna-
ções hospitalares nos Estados Unidos a têm como causa . Na
maioria das vezes, é um evento limitado e benigno, mas que
pode causar injúrias (descritas em até 30%), aflição e com-
plicações psicológicas em pacientes e familiares. Na avalia-
ção, deve-se ter em mente que existem 4 principais fatores
envolvidos no risco de eventos adversos :
1- Idade ~45 anos.
2- História de insuficiência cardíaca.
3- História de arritmias ventriculares.
4- Eletrocardiograma (ECG) anormal (exceto alterações
de repolarização inespecíficas).
Os pacientes que não apresentam nenhum desses fato-
res têm de 4 a 7% de risco de apresentar eventos adversos,
enquanto os pacientes com 3 ou 4 fatores de risco têm de
58 a 80% de chance de apresentá-los.
2. Epidemiologia
O maior estudo epidemiológico sobre o assunto consis-
tiu em um seguimento de 822 pacientes no estudo de coor-
te de Framingham; por cerca de 17 anos, o estudo verificou
CAPÍTUL04
CA DIO OGIA
Síncope
que a taxa de eventos sincopais aumentava de cerca de 5
eventos a cada 1.000 pessoas/ano, no grupo entre 20 e 29
anos, para cerca de 20 a cada 1.000 pessoas/ano no gru-
po com mais de 80 anos, mostrando aumento considerável
com a idade, que se tornava muito importante a partir dos
70 anos. Ainda nesse estudo, a incidência não foi diferente
a depender do sexo, embora outros tenham demonstrado
diferenças, com incidência um pouco maior no sexo femi-
nino. Os homens, entretanto, têm maior probabilidade de
causa cardiológica de síncope.
3. Etiologia
As causas mais frequentes estão descritas na Tabela 2. A
chamada síncope vasovagal ou neurocardiogênica é a prin-
cipal. Os pacientes apresentam profunda vasodepressão
devida a falência abrupta da modulação autonômica sobre
o aparelho cardiovascular, além de importante diminuição
da frequência cardíaca por reflexos neuromediados. Alguns
autores subdividem esses casos em síncope vasodepresso-
ra ou síncope cardioinibitória.
Tabelo 1 - Outras co usos importantes
-Anemia;
- Arritmias cardíacas;
- Débito cardíaco extremamente baixo, como no Infarto Agudo
do Miocárdio (IAM) extenso e no tamponamento cardíaco;
- Cardiomiopatia hipertrófica;
- Estenose aórtica (a síncope está associada a mortalidade de
50% em 5 anos) e estenose mitral;
- Hipersensibilidade do seio carotideo;
- Hipoglicemia;
- Hipotensão ortostática;
55
 - Hipoxemia; Situacional
- Uso de medicações; Ocorre logo após acessos de tosse, micção ou evacuação, o que
- Insuficiência adrenal; facilita o diagnóstico. Geralmente, é determinada por descarga
vagai.
- Síncope situacional (precipitada por tosse, defecação e micção
com esforço), considerada variante da síncope vasovagal. Síndrome do seio carotídeo
A manipulação mecânica do seio carotídeo é responsável pelo
A síncope apresenta causa desconhecida em cerca de 5 episódio de síncope. Os sinais e sintomas podem ser reproduzi-
a 20% dos casos, mas estudos antigos relatam que mais de dos pela massagem do seio. Acomete, principalmente, os idosos.
30% não têm causa detectável (31% no estudo de Framing- Hipotensão ortostática
ham e 34% em análise de 5 estudos publicada em 1997). O Apresenta queda progressiva da pressão arterial com a posição
uso de novos métodos diagnósticos, como o tilt-tab/e test, ortostática, e ocorre diminuição da pressão sistólica medida com
diminuiu significativamente esses números. paciente em pé por 3 minutos maior que 20mmHg em relação à
pressão arterial medida após o mesmo indivíduo ficar 5 minutos
Tabelo 2 - Causas de sinr:ope
deitado.
Prevalência média
Tipos ou causas Associada a arritmias
(%, variação entre estudos)
-Geralmente associadas a:
Síncope mediada neurologi-
40 a 60 · FC <40bpm ou bloqueios sinoatriais repetidos ou pausa sinu-
camente (neurocardiogênica)
sal >3 segundos;
Síncope vasovagal 30 a 50
· Bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau Mobitz 2 ou BAV
Síncope situacional 5 total;
Síndrome do seio carotídeo 1 · Alternância de bloqueio do ramo direito e bloqueio do ramo
Hipotensão ortostática 1 a 14 esquerdo;
Medicações 3 (O a 7) · Paroxismos de taquicardias ventriculares ou supraventriculares;
Transtornos psiquiátricos laS · Disfunção de marca-passo com pausas cardíacas.

Neurológica (todas) 10 Associada a isquemia

Cardíaca 10 a 25 (estudos antigos <20) Procurar fatores de risco para IAM e sinais de isquemia no ECG
Doença cardíaca orgânica 3 (1 a 8) de repouso.
Bradiarritmias e taquiarrit- Associada a outras doenças cardiovasculares
14 (4 a 26)
mias É considerada quando acontece em pacientes com estenose aór-
Causa desconhecida S a 20 (estudos antigos >30) tica grave, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, dissecção
aórtica ou mixoma atrial grande.
Tabelo 3 Medicamentos que podem levar à doença
- Antiarrítmicos; Entre pacientes com diagnóstico de doença cardía-
- Anti depressivos; ca e síncope, os fatores mais fidedignos de predição de
- Anti-hipertensivos (especialmente betabloqueadores, diuré- síncope por causa cardíaca parecem ser desencadeados
ticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, anta- pelo decúbito ou estar relacionados aos esforços, ou,
gonistas dos canais de cálcio e bloqueadores alfa-2-adrenérgi- ainda, síncope associada a convulsões . Dentre aqueles
cos). Há risco particular entre idosos; sem doença cardíaca, a presença de palpitações pare-
- Antiparkinsonianos; ce correlacionar-se com maior possibilidade de síncope
- Antipsicóticos e fenotiazinas; por causa cardíaca ; em neuromediadas, a diferença de
- Bromocriptina. tempo, entre o 12 e o 22 episódios, de mais de 4 anos,
desconforto abdominal que precede as crises e náuseas
4. Achados clínicos e diaforese no período de recuperação são fatores suges-
tivos desse diagnóstico. Fadiga após o episódio sincopal
A anamnese e o exame físico minucioso são os princi- também foi associada, em estudos, a maior probabilida-
pais instrumentos para o diagnóstico da causa da síncope. O de de síncope vasovagal.
principal objetivo é detectar doentes com risco aumentado
de óbito ou de complicações que necessitarão de investiga-
ção adicional imediata ou de internação. 5. Exames complementares
O ECG tem baixa sensibilidade, sendo exame diagnós-
Tabelo 4 - Tipos
tico em 5% dos casos e sugestivo em outros 5%. Ainda
Vasovagal assim, é considerado obrigatório a todos com síncope. Al-
Também conhecida como desmaio comum, é mediada pelo es- terações sugestivas de isquemia e alterações do ritmo e
tresse emocional ou ortostático. Geralmente é precedida por da condição cardíaca como as já descritas sugerem causas
pródromos como sudorese, náusea e palidez cutânea.
cardíacas.

56
 SÍNCOPE

Na maioria dos pacientes com ECG normal e sem doen- versas inclinações (0,8 e -30°). Simultaneamente, é monito-
ça cardíaca, a síncope neuralmente mediada é a principal rizado com ECG e medida não invasiva da pressão arterial a
hipótese diagnóstica. cada 2 minutos. O princípio é promover sobrecarga adap-
Um 1º episódio de síncope sem achados sugestivos de tativa ao sistema nervoso autônomo do indivíduo e avaliar
etiologia cardíaca ou neurológica não necessita de testes sua resposta. Na Tabela 7, descrevem-se as indicações, su-
além do ECG. Por outro lado, testes diagnósticos são reco- geridas pela European Society of Cardiology (ESC).
mendados a casos recorrentes, episódios graves (que envol-
Tabela 7- PrincJpaJs indicações do tilt-toble test
vem lesões ou acidentes) e doentes com ocupações de alto
risco (como pilotos de avião). Classe I
1 - Episódio sincopal único em doentes em situações de alto ris-
co- ocorrência ou risco de lesão física ou ocupacional.
2- Episódios recorrentes:
Achados Possibilidades a) Sem evidência de doença estrutural cardiovascular.
Desidratação, uso de medicações b) Doença cardiovascular presente, mas outras causas de sínco-
Hipotensão ortostática de risco e outras causas de dis- pe excluídas com testes diagnósticos.
função autonômica 3 - Situações em que seja importante demonstrar síncope neu-
lctus desviado, sopro de re- romediada.
Baixo débito cardíaco ou taqui-
gurgitação mitral e B3, suge- Classe 11
cardias ventriculares
rindo disfunção ventricular
1 - Quando verificar o comportamento hemodinâmico na sínco-
Hipotensão e/ou assistolia pe, alteração de manejo.
Síndrome (hipersensibilidade) do
ventricular durante massa-
seio carotídeo 2 - Diferenciação entre síncope e crises convulsivas.
gem do seio carotídeo
3 -Avaliação de doentes (principalmente idosos) com "quedas"
Sopros de ejeção (estenose
Obstrução ao fluxo de saída do recorrentes inexplicáveis- investigação de tonturas recorrentes
aórtica e cardiomiopatia
ventrículo esquerdo ou pré-síncope.
hipertrófica obstrutiva)
4- Avaliação de síncope inexplicada em situações, como neuro-
Tabela 6- Achados do ECG que podem sugerir a causa da síncope patias periféricas ou disautonomias.
Achados Possibilidades Classe 111
Taquicardia ventricular tipo tor- 1- Avaliação do tratamento.
Intervalo QT longo
sades de pointes
Infarto do miocárdio prévio Taquicardia ventricular Em pacientes sem doença cardíaca, um resultado positi-
vo do teste (hipotensão ou bradicardia desencadeadas por
Atraso de condução e blo-
Bradicardia
ele) é considerado diagnóstico, mas, naqueles com doença
queio de ramo ou de fascí-
culo cardíaca estrutural, devem ser excluídas complicações des-
sas doenças.
Bloqueio do ramo direito
O ecocardiograma também pode ser utilizado para a
com elevação do segmento
ST e inversão da onda T em Síndrome de Brugada avaliação do paciente com síncope. As recomendações da
derivações precordiais (Vl- ESC sugerem realizar o exame sempre que há suspeita de
V3) causa cardíaca, mas apenas estenose aórtica severa, dissec-
lnespecífico: possível indicação ção aórtica, tumores cardíacos obstrutivos, tamponamento
Ectopia atrial e ventricular pericárdico e anomalias congênitas das artérias coronárias
de substrato para arritm ias
Síndrome de pré-excitação Síndrome de Wolff-Parkinson- podem ser diagnosticados como causa de síncope com cer-
(onda delta) White teza por meio desse exame.
Estudos eletrofisiológicos podem ser realizados em se-
Entre pacientes com episódio único, a possibilidade de lecionados, principalmente se apresentam doença cardíaca
recorrência em 2 anos é pequena, segundo a maioria dos estrutural. A ESC considera avaliar os pacientes em que a ar-
estudos, mas entre aqueles com mais de 1 episódio em tem- ritmia é sugerida pela avaliação inicial, ou que apresentem
po recente predomina a necessidade de investigação. Em doença cardíaca estrutural associada a história de palpita-
jovens e com provável síncope neurocardiogênica, o teste ções ou antecedente familiar de morte súbita. Condições
de escolha para avaliação é o tilt-tab/e test, o qual também que possivelmente se beneficiam desses estudos são suge-
pode ser útil a idosos, com síncope inexplicada. Também ridas na Tabela 8.
chamado de teste da inclinação, é um exame desenvolvido O desenvolvimento da técnica e a disseminação do es-
para identificar a síncope neurogênica que acomete pacien- tudo eletrofisiológico tornaram esse exame cada vez mais
tes de todas as idades, mas principalmente adultos jovens presente no dia a dia. No entanto, as indicações formais
e adolescentes. Para realizá-lo, o paciente é colocado sobre para o seu uso no manejo da síncope são bem claras, como
uma mesa basculante especial que permite avaliá-lo em di- discriminado a seguir.

57
 Tabela 8 -' /ndicaçõe5 poro avaliação do e/etrofisiolagista (ESC
2009 guldelfnes for thec diagnosis ond manogement of,syncope)
-Arritmia sugerida pela avaliação inicial e história de cardiopatia
isquêmica;
- Pacientes com bloqueio de ramo e falha dos testes não invasi-
vos no diagnóstico;
- Pacientes com palpitação precedendo a síncope e falha dos
exames não invasivos no diagnóstico;
- Pacientes com síndrome de Brugada, cardiomiopatia hipertró-
fica, displasia arritmogênica do ventrículo direito- será avalia-
ção pode ser feita em casos selecionados;
-Pacientes com altos riscos ocupacionais, pelos quais se devem
realizar todos os esforços para excluir causa cardiovascular
para a síncope;
- Sem recomendação a pacientes com ECG normal, ausência de
doença estrutural e sem palpitações.
O peptídio natriurético cerebral foi avaliado em um estu-
do demonstrando capacidade para ajudar na diferenciação
de síncopes cardiogênicas de não cardiogênicas, com sen-
sibilidade e especificidade de 82 e 92%, respectivamente,
mas ainda não faz parte do manejo habitual. Testes de es-
forço e de holter também apontaram benefícios em alguns
estudos e podem ser feitos com indivíduos selecionados.
S. Diagnóstico diferencial
Devem-se diferenciar episódios sincopais de tonturas,
de vertigens ou de pré-síncope, os quais não cursam com
perda do nível de consciência ou do tônus postura!. A dife-
renciação entre síncope e crises convulsivas pode, ocasio-
nalmente, ser difícil, mas, em episódios convulsivos, a recu-
peração da consciência tende a levar mais tempo. Quando
ocorre atividade motora rítmica (clônica ou mioclônica), o
diagnóstico mais provável é crise convulsiva, porém a sínco-
pe pode ser acompanhada de rápidos movimentos simila-
res. Eventualmente, observação em laboratórios especiali-
zados e eletroencefalograma são necessários para a correta
diferenciação das 2 patologias.
Transtornos psiquiátricos podem levar a episódios de
síncope de repetição. Os principais diagnósticos psiquiátri-
cos, nesse caso, são transtorno da ansiedade generalizada e
depressão maior (Tabela 9).
Tabela 9 - DwgnósHcos diferenciais
-Crises convulsivas;
-Crises de ansiedade;
- Depressão maior;
-Vertigens/pré-síncope.
A- Hipotensão ortostática
A hipotensão ortostática representa a incapacidade do
sistema nervoso autônomo de manter a pressão arterial
adequada quando em posição ortostática. Caracteriza-se
por redução da pressão arterial sistólica ~20mmHg ou da
58
pressão arterial diastólica ~10mmHg após 3 minutos em pé
(após repouso de 5 minutos em posição supina).
Quando ocorrem diminuições pressóricas menores
associadas a quadro de sintomas semelhantes, também
é provável o diagnóstico. A doença pode ser causada por
hipovolemia, uso de medicações como diuréticos, neuropa-
tias autonômicas primárias ou secundárias (diabetes, ure-
mia, amiloidose etc.) e endocrinopatias como insuficiência
adrenal e feocromocitoma (hipertensão associada a episó-
dios de hipotensão postura!). A maioria relaciona-se ao uso
de medicações, e os pacientes, na maioria das vezes, têm
idade superior a 60 anos.
O tratamento inclui evitar situações de vasodilatação
periférica ou que dificultam o retorno venoso, como ba-
nhos quentes, exercício isométrico, grandes refeições e
permanecer em pé por grandes períodos. Assim, peque-
nas refeições com alta quantidade de carboidratos podem
ser benéficas a quem recebe agentes pressóricos durante
o dia. Uma opção seria cafeína durante a refeição, pois
tem ação pressórica e bloqueia o receptor de adenosina. A
elevação da cabeceira (decúbito) de 5 a 20° ativa o sistema
renina-angiotensina-aldosterona e pode ser útil. Meias
compressivas também são recomendadas, e pode haver
necessidade de expansão volêmica. Em casos de sintomas
recorrentes, pode ser preciso instituir dieta rica em sal e
fludrocortisona em doses de 0,1 a 1mg/d, pois aliviam os
sintomas. Outras opções farmacológicas incluem anti-in-
flamatórios não esteroides e agonistas alfa-1-adrenérgicos
como a midodrina. Há relatos do uso da fluoxetina para
essa situação.
B- Hipersensibilidade e síndrome do seio caro-
tídeo
É considerada uma variante da síncope vasovagal. Em
alguns pacientes, a massagem do seio carotídeo leva a
grande queda da frequência cardíaca, que pode ou não ser
associada a um declínio da pressão arterial. Essa reação é
descrita como hipersensibilidade do seio carotídeo, e tal
resposta exacerbada pode decorrer de 2 fatores, isolada-
mente ou em conjunto:
- Cardioinibitório: predomínio na queda da frequência
cardíaca;
- Vasodepressor: declínio da pressão arterial na ausên-
cia de significativa bradicardia.
Os critérios para o seu diagnóstico são:
- Assistolia ventricular ~3s (devida à parada sinusal e ao
BAV);
- Diminuição da pressão arterial sistêmica de 50mmHg
ou mais;
- Reprodução dos sintomas associada ao declínio de 30
a 40% na frequência cardíaca, assistolia maior que 2
segundos e/ou diminuição de 30mmHg na pressão ar-
terial.
 SÍNCOPE

O manejo consiste, principalmente, em evitar a com-
pressão da região cervical por gravatas, colares ou outros.
O tratamento envolve as mesmas táticas utilizadas para hi-
potensão ortostática ou síncope vasovagal, evitando medi-
cações que possam causar bradicardia e hipotensão, bem
como vasoconstritores como midodrina ou inibidores da
recaptação de serotonina, em pacientes com a forma va-
sodepressora. Aqueles com a forma cardioinibitória, caso
apresentem episódios recorrentes, podem beneficiar-se
com marca-passo.
C - Síncope vasovagal
Em todas as estatísticas, a síncope vasovagal é a causa
mais frequente de síncope e apresenta curso em geral be-
nigno, mas pode estar associada a injúrias devido às que-
das. Os episódios têm como característica ocorrer em posi-
ção ortostática, raramente com o paciente deitado, sentado
ou em atividade física .
Normalmente há pródromo de mal-estar abdominal.
Os episódios são em geral desencadeados por situações de
estresse emocional, a perda de consciência é de curta du-
ração, e há fase de recuperação, que pode ser associada a
náuseas e fadiga.
O tratamento geralmente é realizado por especialistas.
Diversas medicações foram utilizadas na tentativa de dimi-
nuir os episódios de síncope:
- Pacientes com formas cardioinibitórias pareciam ter
benefício com betabloqueadores, pois estes diminuem
a pressão intracavitária cardíaca, de forma a suprimir o
reflexo vasovagal;
-Também foi descrito o uso da escopolamina que,
provavelmente, tem ação central, com inibição das
eferências vagais, parecendo eficaz nas síncopes com
componente cardioinibitório importante. A fludrocor-
tisona seria particularmente eficaz nas crises vasode-
pressoras;
- lnibidores da recaptação da serotonina, como a fluo-
xetina.
No entanto, nenhuma dessas medicações se mostrou
superior em relação ao placebo nos estudos de seguimento
Embora bradiarritmias e taquiarritmias possam levar à sín-
cope, não há valor fixo abaixo ou acima do qual ela possa
ocorrer. Os sintomas dependem da capacidade de compen-
sação do sistema nervoso autônomo e do grau de doença
aterosclerótica dos vasos do sistema nervoso central.
A maioria dos doentes com síncope cardíaca por arrit-
mia não tem sintomas prodrômicos, e o quadro é súbito, o
que pode ajudar a diferenciá-la da síncope vasovagal. Por
outro lado, em doenças cardíacas estruturais, a síncope cos-
tuma ser desencadeada por esforço físico ou por vasodila-
tação arterial {calor ou medicação).
A estenose aórtica é muito mais frequente em idosos, e
os pacientes podem apresentar a tríade de dispneia aos es-
forços, dor torácica anginosa e síncope aos esforços. Todas
implicam pior prognóstico, e pacientes com dispneia aos
esforços têm mortalidade de 50% em 2 anos, caso não seja
realizada nenhuma intervenção. Indivíduos com síncope
isolada apresentam prognóstico melhor.
A cardiomiopatia hipertrófica é mais comum em jovens,
embora também seja possível em indivíduos com mais de
60 anos. Eles ainda apresentam alto risco de morte súbita,
com algumas séries demonstrando mortalidade de 40% em
1 ano após um episódio sincopal.
Os indivíduos com embolia pulmonar também podem,
por vezes, apresentar síncope. Em algumas séries, até 135
têm tal complicação, normal entre aqueles com grandes
êmbolos.
O tratamento depende da causa da síncope, mas as
causas cardíacas mostram pior prognóstico, sendo esse o
principal fator envolvido em eventos adversos, com possibi-
lidade de IAM ou acidente vascular cerebral e morte de 2 a
3 vezes maior em tais grupos.
?.Avaliação
J História, exame físico, press~o arterial em posição su pina e sentada, ECG J
. .
I Hipótese diagnOstica I I Slncope in.,wpllcoda I
+
I Exames diasnósticos
conforme a hipótese

+
I •
ECG anormal ou
doença cardíaca,
•
ECG normal e
em longo prazo. As únicas indicadas pela ESC são a etile- ausêncla de doença

frina e a midodrina, 2 alfa-agonistas que parecem reduzir

I Tratamento I síncope aos
esforços
cardfaca

os eventos de síncope, sendo que esta última recebeu, no •

Avaliação
• •
último guideline dessa sociedade, grau de recomendação
llb para refratários às medidas não farmacológicas.
(ecocardiogra fia,
teste de esforço, I Eventos
frequentes ou
I I Evento unico ou
ra ro
I
holter s/n) graves
Quanto àqueles com resposta predominantemente car-
dioinibitória, deve-se considerar a possibilidade de implan-
+
AvaliaçJo para síncope
neuralmente mediada
•
I Nada a fazer I
te de marca-passo, principalmente entre aqueles com mais com tilt-toble t~st (obs : ~
paciente >60 anos,
de 40 anos e episódios sincopais frequentes. COflsiderJ;r ECO f testE' de
~forço como paciente5
com doertç.a cardiaca}
O - Síncope cardíaca +
As síncopes de causa cardíaca são ocasionadas, princi-
Se positiva: tratar
Se negativa : reavaliar
I
palmente, por arritmias e doenças cardíacas estruturais,
e ambas podem cursar com redução do débito cardíaco . Figura 1 -Avaliação da síncope

59
8. Tratamento
Tabela 10 - Tratamento
Síndromes neuromediadas
Síncope vasovagal
Síndrome do seio carotídeo
Síncope situacional
Hipotensão ortostática
Disfunção do nó sinusal
Doença do sistema de condução atrio-
Marca-passo atrioventricular
ventricular
Taquicardias supraventriculares ou
ventriculares paroxísticas
Doenças cardíacas ou cardiopulmona-
res estruturais: isquemia miocárdica
aguda ou infarto, embolia pulmonar,
tamponamento pericárdico, estenose
aórtica, cardiomiopatia hipertrófica
-Orientar sobre a condição benigna do quadro;
- Evitar eventos precipitantes;
-Reconhecer os sintomas premonitórios;
-Orientar sobre manobras para abortar o episódio (como deitar-se, manobras de contrapressão).
-Evitar desidratação, longos períodos em ortostase, ambientes fechados e quentes e punções
venosas;
-Aumentar a ingesta hídrica e de sal (na ausência de hipertensão arterial sistêmica);
- Realizar exercício moderado e tilt training (treinos em prancha de tilt-table test);
-Drogas (quando há recorrência frequente ou trauma associado): midodrina, fludrocortisona.
-Marca-passo cardíaco: para formas cardioinibitórias ou mistas;
- Nas formas vasodepressoras, o tratamento é semelhante ao da síncope vasovagal.
- Evitar/aliviar o mecanismo de disparo: tosse, defecação, micção, estresse emocional, dor
intensa;
- Quando não é possível controlar o evento de disparo, manter volemia adequada e evitar
ortostase prolongada.
-Evitar diuréticos, vasodilatadores e álcool;
-Evitar mudança brusca de postura, período prolongado em posição supina, ambientes quen-
tes, exercício extenuante e refeições copiosas;
-Aumentar a ingesta hídrica e de sal;
-Elevar a cabeceira da cama durante o sono;
-Em casos de difícil controle, realizar tratamento farmacológico (fludrocortisona, midodrina).
Marca-passo cardíaco (preferencialmente atrial ou dupla câmara)
- Ablação por cateter;
- Drogas antiarrítmicas;
- Cardiodesfibrilador implantável.
-Tratamento farmacológico ou revascularização;
- Anticoagulação e trombólise, quando houver indicação;
-Punção pericárdica e drenagem;
-Cirurgia valvar;
-Tratamento farmacológico ou cirúrgico.

9. Resumo
Quadro-resumo
-A síncope é um evento clínico comum, que demanda maior atenção entre os pacientes com insuficiência cardíaca, aqueles com mais
de 45 anos, portadores de arritmia e ECG alterado;
-As causas são multifatoriais, tendo maior relevância os eventos de causa neurocardiogênica;
-A anamnese e o exame físico são importantes na identificação do mecanismo da síncope;
-O diagnóstico diferencial envolve as crises convulsivas e as causas psiquiátricas.

60

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado
1. Atividade elétrica cardíaca
A atividade elétrica cardíaca é uma propriedade intrín-
seca às células miocárdicas, que são divididas em 2 tipos:
1- Células de trabalho: responsáveis pela contratilidade
cardíaca .
2 - Células do sistema elétrico: responsáveis pela gera-
ção e pela condução do estímulo elétrico cardíaco .
As células de trabalho têm a característica da contratili-
dade, podendo encurtar seu tamanho e voltar ao original.
Para a contração, é necessária a despolarização da mem -
brana celular do miócito por meio do aumento da perme-
abilidade da membrana ao sódio e ao cálcio. Este último
determina a ligação entre actina e miosina no sarcômero,
gerando a contração celular.
As células elétricas transmitem o impulso elétrico até as
células de trabalho, permitindo que estas desempenhem
sua função. Certas células do sistema elétrico têm a carac-
terística de gerar um estímulo elétrico (automaticidade) e
são encontradas no Nó Sinusal (NS), nas fibras do sistema
de condução atrial, no nó atrioventricular (AV), no feixe de
His e em seus ramos e no sistema ventricular de Purkinje.
2. Eletrofisiologia
Para a função celular de contração ou condução do es-
tímulo elétrico, é necessário que a célula esteja polarizada
eletricamente. Há diferentes concentrações de potássio,
sódio e cálcio no intracelular e no extracelular, e essa dife-
rença de concentrações iônicas gera um gradiente elétrico
de -80 a -90mV através da membrana. Quando a célula é es-
timulada, o gradiente inverte-se até +35mV, determinando
condução ou contração, dependendo da função da célula
analisada.
CAPÍTULO 5
I LOGI
Eletrofisiologia
O processo de despolarização determina mudança tran-
sitória das propriedades físicas da membrana. Cátions en-
tram no intracelular por meio de canais iônicos da membra-
na, tornando seu interior positivo eletricamente. Existem 2
tipos de canais por onde passam os íons através das mem-
branas:
1 - Canal rápido: é ativado quando os potenciais da
membrana estão menores do que -60mV, permitindo a en-
trada rápida de sódio. Esse é o canal normal para as célu-
las miocárdicas sem propriedade cronotrópica, ou seja, de
marca-passo.
2 - Canal lento: funciona com potenciais de membrana
maiores do que -SOmV e determina o influxo de cálcio. A
despolarização dos canais lentos e o fluxo de potássio são
os responsáveis pela atividade de marca-passo do NS e do
nó AV.
Tais canais lentos também estão envolvidos na ativação
de despolarizações anormais nas regiões periféricas em
áreas isquêmicas miocárdicas, podendo gerar focos ectópi-
cos por extravasamento de potássio das células lesadas re-
gionais com redução do potencial de repouso da membrana
celular (por exemplo, de -90 para -40mV).
Na membrana celular de um miócito típico (célula de
trabalho), o potencial de repouso (potencial transmembra-
na antes da despolarização) é de, aproximadamente, -90mV.
O interior celular é eletricamente negativo em relação ao
extracelular. O sódio é encontrado em altas concentrações
no extracelular e em baixas no intracelular, determinando
tendência de entrada do elemento. Para manter o gradien-
te transmembrana, é necessário o transporte ativo de sódio
do intracelular para o extracelular, apesar de a membrana
ser pouco permeável à substância na fase de repouso.
O potássio encontra-se em grandes concentrações no
intracelular e em baixas no extracelular, sendo a membra-
61
na permeável a pequenas quantidades na fase de repouso
(fase 4). Assim, o potencial de repouso depende, basica-
mente, do gradiente de potássio através da membrana
celular.
Inicia-se a despolarização. Nesse período, o canal
rápido de sódio é ativado, permitindo o seu influxo
rápido para o intracelular. Com isso, diminui o gra-
diente elétrico transmembrana até valores positivos
Fase zero ao redor de +20m V, enquanto o extracelular perma-
nece negativo; é quando surgem a onda P e o com-
plexo QRS no eletrocardiograma (ECG), representan-
do a despolarização da massa atrial e ventricular,
respectivamente.
Diminui a entrada de sódio na célula cardíaca, deter-
Fase 1 minando menor positividade intracelular. É o início
da fase de repolarização.
O potencial de ação transmembrana é praticamente
isoelétrico; a célula permanece despolarizada, e não há
mais influxo de sódio para o interior da célula. Os canais
Fase2
rápidos de sódio estão fechados, enquanto há entrada
de cálcio para o intracelular pelos canais lentos. Ocorre
o segmento ST no ECG.
Ocorre a repolarização rápida, ou seja, o intracelular
volta a ficar negativo, devido à saída de potássio do
Fase3 intracelular para o extracelular, com tendência de
a membrana voltar ao potencial de repouso, o que
acontece no final da fase 3. Surge a onda T no ECG.
A célula está com um potencial de membrana igual
ao imediatamente anterior à despolarização, porém a
composição iônica transmembrana é bastante diferen-
te daquele momento. Há alta concentração de sódio e
baixa concentração de potássio no intracelular. É ativa-
Fase4 da a bomba de sódio-potássio dependente de ATP, que
proporciona gasto energético significativo para restabe-
lecer a concentração iônica fisiológica. Caso ocorram,
nessa fase, repetidas despolarizações, sem tempo para
que as células retomem a concentração iônica fisiológi-
ca, pode haver disfunção celular importante.
---Á~------- ECG
mY
o nismo de ação nas fases do potencial de ação (Tabela 2):
Potencial Potencial de açao
trans-
membrana
·100
!
K•
Ir r H
Na• ca· ~
ll c;D 1l
~
Oentto da célula
MEMBRANA
CELULAR
f()(a da célula
Figuro 1 - Potencial de açào do célula do sistema cardíaco de
condução eletrico: observar a comparação com o troçado ele-
trocardiográfico
62
O nível de potencial de repouso da membrana celular
(fase 4) no início da despolarização é um determinante da
condutividade (capacidade de despolarizar a célula vizi-
nha com rapidez) do impulso elétrico para outras células.
Quanto menos negativo esse potencial na fase zero, menor
a velocidade de subida dessa fase, o que representa dimi-
nuição da condutividade. O gradiente de potássio na fase
4 também determina a condutividade. Quanto menor tal
gradiente, menor a condução. Isso explica a lentificação da
condução elétrica na hipercalemia.
O potencial de ação das células do sistema condutor di-
fere, significativamente, das células de trabalho, pois as de
condução têm a capacidade de se despolarizarem sozinhas
(automaticidade). Isso ocorre porque, na fase 4, o potencial
de ação não permanece constante durante todo o tempo,
devido à perda progressiva do potencial de repouso por
entrada de pequenas quantidades de cálcio e sódio, o que
torna menos negativo o potencial de repouso na membrana
(despolarização diastólica espontânea). Quando o potencial
de repouso da membrana alcança certa voltagem crítica (li-
miar), tem início a fase zero. Como o potencial é menos ne-
gativo, a velocidade de ascensão da fase zero é menor. As
velocidades de ascensão lenta nas células do NS e do nó AV
dependem da entrada rápida de cálcio.
mV
Potenclal
trans-
membrana -60
oi - - - 0
-99
Figura 2 - Potencial de ação da célula de trabalho do miocárdio
ventricula r.
A inclinação da fase 4 nas células de condução é impor-
tante para determinar a velocidade de formação do impul-
so. Quanto mais íngreme a curva, maior a velocidade de
formação de impulsos e vice-versa. A ativação simpática do
sistema nervoso autônomo torna essa curva mais íngreme,
enquanto o sistema nervoso parassimpático determina o
efeito oposto.
Segundo a classificação de Vaughan Williams, distin-
guem-se 4 classes de antiarrítmicos, a partir do seu meca-
•
I
Mecanismos de
. ação principais
Drogas
•
Bloqueio dos ca-
Flecainida, propafenona,
quinidina, lidocaína e pro-
nais de sódio
cainamida
Antagonistas beta- Propranolol, pindolol, car-
11
-adrenérgicos vedilol e metoprolol

•
Mecanismos de
. Drogas
ação principais
• "em gatilho"
Bloqueio dos ca-
nais de potássio,
111 Amiodarona e sotalol
prolongando o po-
tencial de ação
Bloqueio dos ca-
IV nais de cálcio Verapamil e diltiazem
A frequência de disparo das células do sistema de con-
dução é diferente entre vários locais. No NS, é de 60 a
lOObpm, no nó AV, de 40 a 60bpm, e no ventrículo (fibras
de Purkinje), menor do que 40bpm . Assim, os marca-passos
inferiores (nó AV e região juncional) não conseguem atingir
o limiar antes de serem despolarizados pelo NS na fase 4. O
marca-passo "superior" subordina os inferiores em termos
de frequência de despolarização. Portanto, o nó AV e a re-
gião juncional somente geram estímulos elétricos quando
há falha do marca-passo atrial.
Há um momento no ciclo cardíaco em que o ventrículo
se encontra refratário à condução de um novo estímulo elé-
trico. Esse período tem início na fase zero, acaba na fase 3 e
pode ser dividido em absoluto e relativo.
- Período refratário absoluto: a célula é incapaz de con-
duzir um novo potencial de ação; inicia-se no QRS e se
estende até o pico da onda T;
- Período refratário relativo : um estímulo intenso pode
determinar a condução de um potencial de ação, po-
rém de forma não normal. Estende-se pelo restante da
onda T.
3. Mecanismos de formação do impulso
elétrico
Há 2 mecanismos de geração de estímulo elétrico no
músculo cardíaco: automaticidade e reentrada.
A - Automaticidade
Fisiologicamente, o estímulo pode ser gerado de forma
espontânea .
Tabelo 3 - Outras formas patológicas de automaticidode
Há diminuição transitória do potencial de
Pós-potencial repouso que pode atingir o limiar, determi-
nando despolarização.
Múltiplos pós-
Também são chamados de oscilações.
-potenciais
No infarto, as células periféricas da região
isquêmica podem apresentar repolariza-
Diferenças no ção incompleta, enquanto ocorre a repo-
potencial entre larização normal nas demais. A corrente
células vizinhas elétrica anômala pode fluir através desses
grupos de células, causando despolariza-
ção das células normais.
ELETROFISIOLOGIA
Indução de foco automático, dependente
de batimento prematuro inicial que, por
Automaticidade
rep olarização anormal, determina 2ª des-
pol arização ou uma série de despolariza-
ções.
B - Reentrada
Este fenômeno pode acontecer no NS, no átrio, no nó
AV ou no sistema de condução ventricular. Pode determinar
batimentos isolados (extrassístoles) ou ritmos anormais (ta-
quicardias). Os componentes do mecanismo de reentrada
incluem 2 vias de condução: uma com bloqueio unidirecio-
nal (ou período refratário mais longo) e outra com condu-
ção muito lenta, que faz que o tempo de passagem pelo
circuito seja longo o suficiente para o período refratário da
célula de Purkinje mais próxima ao local de bloqueio não
ser mais absoluto, e sim relativo. Geralmente, tais altera-
ções de padrão na condução são determinadas por isque-
mias ou miocardiopatias.
4. Condução do impulso cardíaco
O impulso cardíaco normal origina-se no NS, situado
no átrio direito, em sua junção com a veia cava superior.
A condução do NS até o nó AV se dá por 3 vias internodais
(anterior, posterior e mediana). A velocidade de condução
por essas fibras é de l.OOOmm/s. O nó AV localiza-se infe-
riormente ao átrio direito e abaixo da válvula tricúspide.
Caudalmente, tais fibras formam o feixe de His, que origina-
rá os ramos ventriculares, sendo a velocidade de condução
nesse ponto de 200mm/s. Os ramos direito e esquerdo dis-
tribuem o estímulo elétrico pela rede de fibras de Purkinje
intraventricular, em cada um dos ventrículos, à velocidade
de condução de 4.000mm/s.
Vias Ramo
internodais esquerdo
NóAV--T----:ll-..1
FC 40 a 60 Divisão
posterior
Divisão
anterior
Fibras de
Purkinje
FC<40
Figura 3 - Sistema cardíaco de condução elétrica
63
5. Resumo
Quadro-resumo
-As células cardíacas de trabalho apresentam características de potencial elétrico diferentes das células do sistema de condução elé-
trica;
-O principal determinante do potencial elétrico de repouso transmembrana é o potássio;
-As arritmias cardíacas são geradas por mecanismos de automaticidade ectópica ou mecanismo de reentrada .

64
 CAPÍTULO 6
CA lO L G

Arritmias cardíacas
José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado

J.lntrodução do que a do sistema de condução elétrica miocárdica, como

na taquicardia ventricular ou na taquicardia atrial.
Para melhor compreensão do tema, é necessária uma
revisão de conceitos importantes.
l
A- Sistema de condução elétrico intracardíaco
O sistema de condução intracardíaco é composto pelas Vias Ramo
seguintes estruturas: nó sinusal, nó atrioventricular (AV), internodais esquerdo
feixe juncional ou de His, ramos direito e esquerdo e fibras
de Purkinje. Tais estruturas têm a característica intrínseca Nó AV--Pr--~'11111
de se despolarizarem automaticamente a uma frequência FC40a60 Divisão
posterior
própria, sendo desnecessário algum estímulo externo para
gerar essa despolarização.
Divisão
As estruturas mais superiores apresentam frequências
anterior
de despolarizações automáticas mais elevadas que as estru-
turas mais inferiores (Figura 1). Aquela que fisiologicamen-
te tem a maior frequência de despolarização é o nó sinusal,
de cerca de 80 por minuto, fazendo que as estruturas abai-
Fibras de
Purkinje
I
FC<40
xo desse nó sejam despolarizadas pelo estímulo elétrico ge-
rado pelo próprio nó sinusal.
Em determinadas condições (hipercalemia, degeneração Figura 1 - Estruturas do sistema de condução elétrica intracardfa-
do nó sinusal, entre outras), o nó sinusal pode perder tal ca- ca e suas frequências autamóticas de despolarização

pacidade de despolarização automática, determinando, co-

mumente, queda da frequência cardíaca. Isso ocorre porque,
na ausência funcional desse nó, a frequência cardíaca passa a
ser determinada pela estrutura do sistema de condução que
tem a ma ior frequência de despolarização autônoma, geral-
mente o nó AV. Caso este não esteja ativo, a região juncional
determina o ritmo cardíaco, e assim por diante.
Ou seja, a frequência cardíaca será determinada pelare-
gião do sistema de condução que tiver a maior frequência
de despolarização, exceto em situações em que focos elé-
tricos ectópicos (fora do sistema de condução) apresentem
frequências automáticas de despolarização mais elevadas
B- Onda P
A onda P compreende o registro eletrocardiográfico da
despolarização atrial, determinada, fisiologicamente, pela
despolarização automática do nó sinusal. A onda elétrica
da repolarização atrial não é visível ao eletrocardiograma
(ECG) por ocorrer, justamente, no período em que o com-
plexo QRS é registrado, com sobreposição dos traçados.
O intervalo compreendido entre o início da onda P e o
início do QRS é chamado PR, o qual corresponde ao atraso
fisiológico na condução da onda elétrica gerada na despola-

65
rização atrial dentro do nó AV. Tal atraso pode ter a duração Std = 1mV
máxima de 0,2ms (ou 5 quadrinhos do traçado eletrocar-
diográfico- cada um tem duração de 0,04ms).
~ -++-+-t-+--t-t-+-+-+-+-+t !-1-+11-HH-
C- Complexo QRS
0 -1--H-t-+-t-+-t-+-t-t-+11-1-Htt-IH-
O complexo QRS representa a despolarização elétri-
ca dos ventrículos e tem a duração fisiológica máxima de ~ ~++HH~++~~++
,.... -++-+-t-+--t-t-+-+-+-+--+111-I-+IIHH-
0,12ms. A despolarização ventricular normal acontece por
progressão do estímulo elétrico por meio da região juncio-
nal, dos ramos direito e esquerdo e das fibras de Purkinje, 1mm =0,04s
até chegar ao músculo cardíaco. Quando o QRS apresen- Figura 3 - Papel milimetrodo para troçado eletrocardiográfico
ta duração <0,12ms, é chamado de QRS estreito; quando
~0,12ms, é chamado de QRS largo.
A importância de definir o QRS como largo ou estreito
está no fato de que, quando o estímulo de despolarização
ventricular progride pelos ramos direito e esquerdo, a velo-
cidade com que a onda elétrica determina a despolarização
dos 2 ventrículos é elevada, determinando o QRS de menor
duração. Quando, por algum motivo (alteração metabólica,
isquemia, degeneração etc.), o estímulo elétrico progride
apenas por 1 dos ramos ventriculares, o ventrículo oposto
é despolarizado pela propagação da onda elétrica por meio
do músculo cardíaco do ventrículo já despolarizado até che-
gar ao outro ventrículo. Figuro 4 - ECG normal
Essa condução intramuscular ocorre de forma mais lenta
do que aquela no sistema de condução através dos ramos,
determinando o QRS largo. Assim, de forma genérica, este
indica o bloqueio de 1 dos ramos do sistema de condução. A
2. Arritmias
exceção acontece quando há um foco elétrico ectópico ven- A chave para a interpretação das arritmias é a análise da
tricular, pois o estímulo elétrico nasce em 1 dos ventrículos forma e das inter-relações da onda P, do intervalo PR e do
propagando-se para o outro por meio da musculatura car- complexo QRS. A avaliação do traçado envolve a análise da
díaca, mesmo com a integridade do sistema de condução. frequência, do ritmo, da origem mais constante do estímulo
(marca-passo predominante) e da configuração da onda P e
D- Onda T do QRS (estreito ou largo).
As arritmias cardíacas acontecem, de forma simplifica-
A onda T representa a repolarização elétrica ventricular.
Vários fatores podem influenciar esse período, como distúr- da, por 3 mecanismos possíveis.
bios metabólicos e isquemia.
A - Alteração do automatismo cardíaco
E- Onda U Pode ocorrer por aceleração ou desaceleração das es-
O significado da onda U ainda é incerto e, possivelmen- truturas automáticas do coração, como o nó sinusal (ta-
te, representa a repolarização mais tardia das fibras de His- quicardia ou bradicardia sinusal), nó AV ou o próprio mio-
-Purkinje. Também se associa a situações de hipocalemia. cárdio. Batimentos (ou despolarizações ectópicas) podem
Nas Figuras seguintes, estão descritas as ondas do traçado surgir por distúrbios elétricos atriais, da junção AV ou dos
eletrocardiográfico normal. ventrículos. Também são possíveis ritmos anormais, como
taquicardia atrial ou ventricular.
Complexo QRS
R B - Distúrbios de condução atrioventricular
A condução pode ser acelerada, como na Síndrome de
Wolff-Parkinson-White {SWPW), ou lenta, como no blo-
queio AV.

as C - Combinações de distúrbios de automatismo

e de condução
Intervalo PR Intervalo QT Extrassístole atrial com bloqueio AV ou taquicardia atrial
Figura 2 - Traçado eletrocardiográfico normal com bloqueio AV 3:1 são exemplos destas combinações.

66

3. Identificando arritmias
Serão interpretadas as arritmias pela análise de um tra-
çado eletrocardiográfico (ECG) em derivação única.
Há vários métodos de identificação, porém o mais siste-
matizado se baseia na análise das respostas a estas 4 per-
guntas:
A- 1ª pergunta: o QRS tem aparência e tamanho
normais?
Quando não é possível a identificação de um complexo
QRS no traçado eletrocardiográfico, restam 2 diagnósticos:
fibrilação ventricular ou assistolia, condições que deman-
dam intervenções imediatas.
a) Fibrilação ventricular
Ritmo de origem ventricular, desorganizado, represen-
tando a despolarização caótica dos ventrículos. Essa forma
de despolarização não gera contração ventricular coorde-
nada e efetiva, determinando parada cardíaca . O tratamen-
to imediato é a desfibrilação cardíaca.
- Critérios diagnósticos ao ECG:
• Não se identifica QRS;
• Frequência: muito elevada e caótica;
• Ritmo: desorganizado, não se identificando ondas P,
complexo QRS, segmento ST ou onda T.
fl:J
~ i
1:1
'
·r. ttrf.t+ ~~~
!& !&..
'
r~ v ~' 'i
r~ ~
""
·11
Figura 5 - Fibrilaçõo venrriculor
b) Assistolia
Representa a ausência completa de atividade elétrica
cardíaca quando confirmada por meio da checagem do
protocolo da linha plana (aumento do ganho, exclusão de
artefato técnico, confirmação da correta colocação dos ele-
trodos, assim como a ligação dos cabos e a confirmação da
assistolia em 2 derivações). O tratamento passa pelo uso de
adrenalina, pela busca de causas associadas, entre outras
medidas. O marca-passo transcutâneo ou venoso e a atro-
pina não são mais indicados.
- Critérios diagnósticos ao ECG:
• Ausência completa de atividade elétrica ventricular;
é possível a ocorrência de ondas P ou de batimentos
de escape ventricular agônicos.
No entanto, quando se identifica o QRS, é necessária a
análise mais detalhada de sua duração, primeiramente pela
caracterização deste em estreito ou largo. O QRS estreito
(<0,12ms) demonstra o funcionamento correto do sistema
de condução intraventricular, e o QRS alargado pode indicar
ou não o funcionamento de 1 dos ramos do sistema de con-
dução ou um complexo QRS determinado por batimento
ectópico de origem ventricular.
ARRITMIAS CARDÍACAS
Figura 6 - Assisto/ia
c) Taquicardia ventricular
A Taquicardia Ventricular (TV) é definida como 3 ou mais
batimentos sucessivos de origem ventricular com frequên-
cia >120bpm, sendo que o QRS tem duração >0,12ms. Ape-
sar de ter a mesma origem que a FV, o ritmo idioventricular
acelerado difere desta por sua frequência menor (frequên-
cia cardíaca entre 100 e 120bpm). Na TV, o ritmo é regular,
porém pode apresentar alguns períodos de irregularidade.
A apresentação clínica é variável, podendo ser bem tolera-
da, assim como determinar instabilidade hemodinâmica e,
até mesmo, parada cardiorrespiratória.
Tal variação na apresentação clínica depende muito da
presença ou não de disfunção miocárdica e da frequência
cardíaca associada. Quando a morfologia do QRS é cons-
tante, trata-se de TV monomórfica; quando ocorrem várias
morfologias do QRS, há a TV polimórfica. Pode haver ondas
P relacionadas à despolarização sinusal, as quais são blo-
queadas pela despolarização do nó AV determinada pela
TV. Também pode ocorrer condução retrógrada, gerando a
onda P retrógrada após o QRS. Tal condição é de difícil di-
~,
ferenciação da taquicardia supraventricular com condução
~~
retrógrada.
O tratamento da TV depende da condição clínica. Entre
os pacientes com estabilidade hemodinâmica, há tempo
para a aplicação de antiarrítmicos, como amiodarona e li-
docaína. Pacientes com QTc prévio normal devem receber
amiodarona, enquanto aqueles com aumento do QTc de-
vem receber lidocaína. Nas TVs com repercussão hemodi-
nâmica (hipotensão, alteração de consciência, dor precor-
dial e congestão pulmonar importante), a cardioversão elé-
trica imediata é o tratamento de escolha.
A TV também é considerada sustentada quando a sua
duração é maior que 30 segundos ou quando, independen-
te do seu tempo de duração, determina sintomas clínicos,
e é chamada de não sustentada quando a duração é menor
que 30 segundos. Uma característica que auxilia na localiza-
ção do foco ectópico ventricular é a avaliação da morfologia
dos complexos QRS nas derivações precordiais. Quando a
TV apresenta morfologia de bloqueio do ramo direito (rsR'
em V1), o foco ectópico está no ventrículo esquerdo. Simi-
larmente, quando a morfologia em V1 é de bloqueio do
ramo esquerdo (qs), a origem da taquiarritmia é o ventrí-
culo direito.
- Critérios diagnósticos ao ECG:
• Frequência >100bpm;
• Ritmo: geralmente regular;
• Ondas P: normalmente não visíveis nas TVs com alta
frequência, mas possivelmente presentes e disso-
ciadas do QRS;
67
 • QRS, segmento ST e onda T: morfologia do QRS serri-
lhada e bizarra, com duração >0,12ms; segmento ST e
onda T geralmente opostos em polaridade com o QRS;
• Quando a TV é polimórfica, o intervalo e a morfolo-
gia do QRS variam.
Um desafio clínico associado a essa arritmia é a diferen-
ciação com a taquicardia supraventricular (TSV) associada a
bloqueio de ramo, pois nessa condição o QRS também será
alargado. Tal diferenciação tem impacto sobre qual trata-
mento será corretamente empregado. Os critérios de Bru-
gada podem ser usados na tentativa de diferenciar TV de
TSV. Quando não são encontrados esses critérios, a arritmia
é, provavelmente, de origem supraventricular.
-1º passo:
Ausência de complexos RS nas derivações precordiais?
• Sim: TV;
• Não: ir para passo 2.
- 2!! passo:
O intervalo entre o início do R e o nadir do 5 é maior do
que lOOms (2,5mm)?
• Sim:TV;
• Não: ir para passo 3.
- 3!! passo:
Há dissociação AV?
• Sim:TV;
• Não: ir para os critérios morfológicos (passo 4).
- 4!! passo:
É sugerida a etiologia ventricular de taquicardia asso-
ciada a bloqueio do ramo direito (QRS predominantemente
positivo em Vl) quando:
• QRS >0,14ms;
• Desvio de eixo;
• Onda QS predominante em V6;
• QRSs concordantes (positivos ou negativos) nas de-
rivações precordiais;
• Onda R simples ou bifásica em Vl.
É sugerida a etiologia ventricular de taquicardia associa-
da a bloqueio do ramo esquerdo (QRS predominantemente
negativo em Vl) quando:
• Desvio de eixo;
• QRS >0,16ms;
• QS predominantemente negativo em V6;
• QRSs concordantes (positivos ou negativos) nas de-
rivações precordiais;
• Complexo rS em Vl.
Figura 7- Taquiwrdia ventricular
d) Torsades de pointes (torção da ponta)
Trata-se de uma forma de TV em que os complexos
QRS aparentam estar, constantemente, mudando de eixo
68
após cada 5 a 20 batimentos, lembrando uma forma de
atividade elétrica de forma helicoidal torcida no seu eixo
espacial (daí seu nome). Geralmente, é desencadeada por
distúrbios metabólicos (hipomagnesemia ou hipocale-
mia), alargamento do intervalo QT (bradicardias) e efeito
pró-arrítmico de certas drogas, como procainamida, qui-
nidina e disopiramida, que podem alargar o intervalo QT,
que, quando normal (medido do início do QRS até o final
da onda T), fica entre 390 e 450ms nos homens e 460ms
nas mulheres. Quando está alargado, deve-se considerar
a possibilidade de indução dessa arritmia com o uso dos
antiarrítmicos citados. O tratamento da arritmia envolve
o uso de sulfato de magnésio, procainamida (quando a
droga não foi indutora da arritmia) e marca-passo em alta
frequência.
Figura 8- Torsodes de pointes
e) Extrassístole ventricular
Alguns complexos QRS de aspecto anormal (QRS
>0,12ms) podem ocorrer intercalados com complexos QRS
normais em alguns pacientes. Denominados extrassístoles
ventriculares (ESVs), surgem a partir de qualquer um dos
ventrículos antes do próximo batimento sinusal, de forma
prematura, podendo ser geradas por reentrada ou a par-
tir de um foco automático ventricular. O intervalo entre o
batimento normal prévio e a ESV, chamado intervalo de
conexão, é constante quando o mecanismo é de reentra-
da do mesmo foco (ESVs uniformes). Quando o intervalo
de conexão e a morfologia dos complexos QRS variam, ge-
ralmente as extrassístoles são originadas de vários focos
(multifocais). Quando, de cada 2 batimentos, 1 é uma ESV,
o ritmo é chamado de bigeminismo; quando, de cada 3
batimentos, o 3º é uma ESV, o ritmo é chamado de trige-
minismo, e assim por diante. Quando uma ESV cai sobre o
período vulnerável do ST, pode haver uma TV ou fibrilação
ventricular. As ESVs são, geralmente, bem toleradas e rara-
mente tratadas, exceto quando os sintomas de palpitação
são importantes.
-Critérios diagnósticos ao ECG:
• QRS com aparência aberrante (<!0,12ms);
• Ritmo irregular;
• Onda P geralmente oculta pela ESV, podendo deter-
minar a pausa compensatória.
Figura 9 - ESV

B- 2ª pergunta: existe onda P?
Após a identificação do complexo QRS, deve-se tentar
identificar a onda P normal. A ausência desta ou a presença
de ondas P atípicas permitem o diagnóstico de várias arrit-
mias.
a) Fibrilação atrial
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais fre-
quente, responsável por 30% das internações por altera-
ção do ritmo cardíaco. Apresenta incidência de 0,1% na
população acima de 40 anos e prevalência alta, chegando
a 8% da população acima de 80 anos (Figura 10). Os por-
tadores sem intervenção terapêutica têm até o dobro da
mortalidade em relação aos não portadores. O prognós-
tico relaciona-se aos eventos embólicos arteriais. Um em
cada 6 acidentes vasculares cerebrais isquêmicos tem a FA
como causa-base. Quando é causada por valvulopatia reu-
mática (geralmente, estenose mitral), a chance de evento
embólico aumenta 17 vezes em relação à população sem
FA e 5 vezes em relação à população com FA sem valvulo-
patia associada. O fenômeno tromboembólico decorre da
formação de trombas atriais, principalmente na aurícula
esquerda, que não é corretamente avaliada pelo ecocar-
diograma transtorácico. Com a persistência do ritmo de
FA, os átrios sofrem processo de remodelação muscular,
determinando a sua dilatação e favorecendo a persistên-
cia da arritmia.
I~2_
• Homem
10 • Mulher
!. 8
;:;
:1. 6 sentam muito diferentes umas das outras, na am-
>
~ 4 ..
<55 55 a 59 60a 64 65a 69 70a 74 75a 79
Idade em anos
F1guro 10- Prevalência
Essa arritmia pode resultar de múltiplas áreas de re-
entrada dentro dos átrios ou de múltiplos focos ectópi-
cos, além de ser frequentemente desencadeada por sín-
drome do nó sinusal, hipóxia, pressão atrial aumentada,
pericardites e outras condições menos frequentes, como
a ingestão de álcool. Quando há doença isquêmica mio-
cárdica, a causa mais comum é o aumento da pressão
atrial esquerda decorrente da falência miocárdica. Usual-
mente, a atividade elétrica atrial é muito elevada (de 400
a 700 despolarizações por minuto), determinada pela
despolarização de vários pequenos seguimentos atriais
e não de todo o átrio. Isso gera contração atrial desor-
ARRITMIAS CARDÍACAS
denada e estase sanguínea, favorecendo a formação dos
trombas atriais.
As ondas fibrilatórias têm frequência variável, e a passa-
gem delas pelo nó AV ocorre de forma aleatória, determi-
nando o ritmo ventricular irregular. Nem todos os estímulos
que chegam ao nó AV passam para o ventrículo, podendo
ser bloqueados no próprio nó. É o que determina a resposta
da frequência ventricular menor do que o número de estí-
mulos iniciados no átrio.
A FA, geralmente, é secundária a alguma doença sub-
jacente cardíaca, possivelmente de forma crônica ou em
paroxismos, sem outras evidências de doença cardíaca. O
tratamento inicial envolve o controle da frequência cardía-
ca por meio de drogas que retardam a condução dentro
do nó AV, determinando redução da resposta ventricular,
como diltiazem, verapamil, betabloqueadores ou digoxi-
na. A reversão fica condicionada ao tempo de existência
da arritmia, pois a perda da contração mecânica efetiva
dos átrios permite a formação de trombas intra-atriais
pela estase sanguínea subsequente. Quando há o retorno
ao ritmo sinusal e a contração mecânica atrial é restabe-
lecida, podem ocorrer fenômenos tromboembólicos agu-
dos, principalmente arteriais.
-Critérios ao ECG:
• Frequência atrial: normalmente, não pode ser con-
tada, enquanto a frequência ventricular pode che-
gar de 160 a 180bpm;
• Ritmo: o ritmo ventricular é irregular, devido à
presença de bloqueio AV fisiológico, que protege
os ventrículos da imensa quantidade de impulsos
atriais. Na FA, esse bloqueio é sempre inconstante;
• Ondas P: substituição das ondas P por outras de-
nominadas de ondas F (fibrilação). Estas se apre-
plitude, na duração ou no formato, sem qualquer
semelhança entre elas. Ocorre substituição da linha
de base isoelétrica por ondulações ou serrilhado
polimórfico;
SOa 84 ~85
• Intervalo QRS: a condução ventricular é normal, ex-
ceto se há condução aberrante intraventricular.
Figura 11 - Ritmo de FA. onde não é possível idenriftcor onda P
(são visualizadas ondas F) e o intervalo R·R é Irregular
A sintomatologia da FA é muito variada, e esta pode
ocorrer de forma assintomática, embora a maioria refira
palpitação, tontura, dor torácica, fadiga, síncope e períodos
de escurecimento visual. Com relação à apresentação, a FA
pode ser classificada como:
- Inicial ou aguda: 1º episódio documentado com dura-
ção >30s;
69
 - Crônica: definida quando se documenta a recorrência
de FA após um episódio inicial; pode ser classificada
em paroxística, persistente e permanente:
• Paroxística: resolução espontânea da arritmia com
duração geralmente <7 dias e frequentemente <24
horas; geralmente, não necessita de tratamento de
manutenção, exceto anticoagulação conforme co-
morbidades associadas;
• Persistente: demanda tratamento específico para a
reversão ao ritmo sinusal, durando geralmente mais
de 7 dias. É chamada de longa duração quando per-
manece por mais de 1 ano;
• Permanente: aquela em que houve falha nas tenta-
tivas de cardioversão química ou elétrica ou aquela
em que se optou por não tentar a reversão da ar-
Figura 12- Estratégta terapêutica da FA
ritmia.
- Recorrente: história de 2 ou mais episódios de FA; se A reversão para o ritmo sinusal pode ser obtida por car-
não houver sintomas incapacitantes, apenas a anti- dioversão farmacológica ou elétrica . O uso de antiarrítmicos
coagulação e o controle da frequência cardíaca serão é reservado a pacientes estáveis, sem grande repercussão clí-
necessários. Caso os sintomas sejam significativos, é nica da arritmia, enquanto a cardioversão elétrica é indicada
necessária droga antiarrítmica para a prevenção de re- aos instáveis, independente da duração da FA, e aos casos re-
corrência ou ablação. fratários ao uso de antiarrítmicos. O índice de reversão da FA
por terapêutica farmacológica é menor do que o obtido pela
A FA também pode ser classificada como primária cardioversão elétrica que deve ser iniciada com 100 a 200J
ou secundária. A FA primária não está associada a ou- na onda monofásica ou entre 120 e 200J na onda bifásica;
tras causas (infarto agudo do miocárdio, insuficiência elevações de 100J na energia são adicionadas aos choques
cardíaca, pericardite e tromboembolismo pulmonar), subsequentes até a reversão da arritmia e/ou a carga de 360J
pois, nesses contextos, a FA tende a resolver-se quando em onda monofásica e 200J em onda bifásica.
há controle da causa-base. A FA secundária é tida como A reversão para ritmo sinusal do 1º episódio de FA, prin-
entidade diferente da primária, pois a recorrência/per- cipalmente em pacientes jovens, deve ser considerada, pri-
sistência não é esperada. A FA isolada é encontrada em mordialmente pelo baixo risco de recorrência, quando:
indivíduos abaixo dos 60 anos, sem sinais clínicos ou - Átrio esquerdo <4,5 a Sem;
ecocardiográficos de doença cardiopulmonar associada. -Causa reversível identificada (hipertireoidismo, pericar-
No entanto, a maioria dos casos associa-se a patologias dite, cirurgia cardíaca, tromboembolismo pulmonar).
cardiopulmonares. A escolha do fármaco para o tratamento da FA persis-
O manuseio tem 2 objetivos principais: controle de tente depende da existência de doença cardíaca estrutural
sintomas e prevenção de eventos cardioembólicos. A te- em vista dos efeitos colaterais das drogas utilizadas. A Figu-
rapêutica baseada nesses 2 princípios determina redução ra 13 apresenta as opções terapêuticas.
da mortalidade quando comparada a nenhum tratamento.
Para isso, o tratamento passa por 2 focos principais: rever-
são da arritmia e controle da resposta ventricular. A rever-
são do ritmo de FA para ritmo sinusal visa evitar eventos
tromboembólicos e sintomatologia, além de impedir o re-
modelamento ventricular e a progressão para Insuficiên-
cia Cardíaca (IC) determinados pela arritmia. No entanto,
os efeitos colaterais das drogas utilizadas para reversão do
ritmo são maiores que os das drogas utilizadas para con-
trole da frequência cardíaca em longo prazo, assim a me- Propafenona Dofetilida
Classe 11
lhor estratégia terapêutica na FA ainda não é definida. Um
estudo mostrou a melhor tolerância ao exercício entre os
pacientes mantidos em ritmo sinusal. Porém, a estratégia
Amiodarona
de controle da resposta ventricular na FA crônica associada Oofetilida
Sotalol
à anticoagulação mostra os mesmos benefícios na ocorrên-
cia de complicações (IC, acidente vascular cerebral, número Figura 13 - Conduta medicamentosa para controle de FA persis-
de internações). tente/paroxistica

70 - .- .. ~-:.--- ...... -.-:----r--·=.----------;::-,.---- -. - -- ·-~t

 ARRITMIAS CARDÍACAS

Em nosso meio, é frequente o uso de digoxina associada ria com o grau de risco do evento. A antiagregação plaque-
a quinidina para controle e reversão da FA. Porém, a última tária com ácido acetilsalicílico e a anticoagulação oral são
Diretriz Brasileira de FA contra indica o uso de digoxina com eficazes em reduzir o número de eventos cardioembólicos
esse objetivo e classifica como llb o uso de quinidina com (redução de 22 e 64%, respectivamente).
essa indicação nos pacientes sem disfunção ventricular. Aos pacientes com valvulopatia e FA associada a antico-
Apesar de ser rara a associação de FA e SWPW, alguns agulação é fortemente recomendada.
cuidados devem ser tomados no manuseio da FA nessa si- Na população não valvulopata, a indicação de antiagre-
tuação. Quando a FA se instala no portador da síndrome, gação/anticoagulação é discutida a seguir, assim como as
em geral, ocorre alta resposta ventricular a arritmia . No en- orientações para antiagregação/anticoagulação dos que te-
tanto, há competição entre os estímulos conduzidos através rão a FA revertida para ritmo sinusal (Tabela 1) e para aque-
do nó AV e pela via AV anômala responsável pela síndrome. les com recorrência/persistência da arritmia (Figura 14).
Quando há o uso de drogas que determinam a redução se- De forma geral, todo indivíduo com FA persistente deve ter
letiva na condução do nó AV (não atuam sobre a via anôma- proteção contra evento cardioembólico, com estratégia de-
la), há inibição da competição entre as 2 vias, causando o finida a partir dos fatores de risco associados (CHADS- Con-
aumento do número de estímulos conduzidos efetivamente gestive heartfailure/Hypertension/Age >75 anos/Diabetes/
ao ventrículo, determinando aumento da resposta ventri- Secondary prevention). A reavaliação contínua desses fato-
cular e evolução para fibrilação ventricular, já que de 300 a res ao longo da evolução do paciente com FA pode deter-
400 estímulos passam por minuto pela via anômala "libe- minar mudança da estratégia protetora. A decisão de per-
rada" pelo bloqueio seletivo do nó AV. Por isso, para o con- manecer o paciente anticoagulado ou apenas antiagregado
trole da resposta ventricular na FA, devem-se utilizar drogas deve basear-se em alguns fatores . As Diretrizes Brasileiras
que bloqueiem tanto o nó AV como a via de condução AV de FA indicam esta classificação de risco a ser seguida:
anômala, como a amiodarona. Devem-se evitar betablo-
Tabela 1 - Classificação de risco indicada pelas Diretrizes Brasi-
queadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina. leiras de FA
Há modalidades terapêuticas além da farmacológica no
Categorias de risco Terapias recomendadas
manuseio da FA. A ablação cirúrgica dos pontos de ectopia
atrial é possível quando o paciente é submetido à revas- Ácido acetilsalicílico 81 a
Sem fatores de risco
325mg
cularização miocárdica ou troca valvar. Na vigência de ou-
tras indicações de marca-passo, a aplicação de um eletrodo Ácido acetilsalicílico 81 a
1 fator de risco moderado
325mg ou varfarina (RNI 2 a 3)
atrial promove a despolarização atrial coordenada. Outra
possibilidade é a ablação de FA por meio de cateter ou a Qualquer fator de risco eleva-
colocação de marca-passo AV associado à ablação do nó AV do ou + de 1 fator de risco mo- Varfarina (RNI 2 a 3)
dera do
nos refratários aos tratamentos farmacológicos.
De forma resumida, podemos destacar as seguintes re- Fatores de risco
comendações para o manuseio da FA, segundo o Consenso -Sexo feminino;
Europeu de FA: - Idade: 65 a 74 anos;
- A estratégia de controle da frequência é preferida a pa- Fracos
- Doença coronariana;
cientes mais idosos e pouco sintomáticos, em virtude
- Tireotoxicose .
dos efeitos pró-arrítmicos das drogas para reversão do
-Idade >75 anos;
ritmo e da prevalência elevada de FA permanente nes-
ta faixa etária; - Hipertensão arterial;
- A estratégia de controle de ritmo é preferida a pacien- Moderados - IC;
tes sintomáticos, a despeito da terapêutica de controle - FE <35%;
da frequência, mesmo entre aqueles com IC sintomá- - Diabetes mellitus.
tica; - Acidente vascular encefálico isquêmico/ataque
- A estratégia de controle de ritmo é sugerida a pacien- isquêmico transitório;
tes jovens sintomáticos; - Embolia prévia;
Elevados
- A estratégia de controle de ritmo é sugerida a pacien-
- Estenose mitral;
tes com FA secundária determinada por causa já cor-
- Prótese valvar.
rigida.

Outro ponto importante da estratégia terapêutica da FA A anticoagulação aplicada à reversão do ritmo de FA

é a terapia anticoagulante, cujo objetivo principal é reduzir
a possibilidade de evento tromboembólico no manuseio da
FA. Proteger o paciente de eventos cardioembólicos deve
ser considerado diante dos riscos de complicações hemor-
rágicas do tratamento. Por isso, a indicação terapêutica va-
para sinusal deve ser cercada de alguns cuidados. Após a
reversão para ritmo sinusal, o átrio permanece sem função
contrátil por um período de até semanas, favorecendo a
formação de trombos atriais. Quando ocorre a recuperação
mecânica atrial, há o risco de o trombo formado ser ejetado

71
e acontecer o fenômeno embólico. Quanto maior o período
em FA, maior o tempo para a recuperação mecânica. Isso
explica por que a maioria dos eventos embólicos acontece
até o 10º dia após a reversão da FA para ritmo sinusal. O
IN R-alvo na anticoagulação da FA é de 2 a 3.
Estima-se que a FAde início recente (<48 horas) apre-
sente pouco risco para a formação do trombo atrial, sem
necessitar de anticoagulação àqueles sem cardiopatia asso-
ciada ou outros fatores de risco para evento tromboembó-
lico. Para os pacientes com tempo de FA acima de 48 horas
ou por tempo indeterminado, recomenda-se a anticoagula-
ção por 3 semanas previamente à reversão para o ritmo si-
nusal. Quando o ecocardiograma transesofágico está dispo-
nível, é possível identificar os que tenham trombos atriais
(sensibilidade acima de 90%). Quando há trombo, é ade-
quada a anticoagulação prévia por 3 a 4 semanas anterior-
mente à cardioversão, mantendo a anticoagulação por mais
4 semanas após a conversão para ritmo sinusal. Quanto aos
que não têm trombos ao ecocardiograma, deve-se iniciar
heparinização plena, e pode-se proceder à cardioversão e
manter a anticoagulação por mais 4 semanas. Portanto, o
ecocardiograma apenas permite reduzir o tempo de anti-
coagulação.
Tabela 2 - Anticoagulação e tempo de duração da FA
- FA aguda (<48 horas): não anticoagular e proceder ao controle/
reversão da FA;
- FA crônica ou de duração indeterminada: proceder à anticoa-
gulação e ao controle da frequência cardíaca; após 3 a 4 sema-
nas com RNI entre 2 e 3, proceder à cardioversão e manter a
anticoagulação por mais 3 a 4 semanas. Na vigência de ecocar-
diograma transesofágico negativo para tromba atrial, proceder
à cardioversão e manter a anticoagulação por 3 a 4 semanas.
Entre aqueles com FA permanente, persistente ou pa-
roxística, é necessária a proteção prolongada para even-
tos cardioembólicos, cuja intensidade é determinada pela
presença de fatores de risco que potencializam o risco do
evento, que pode ser baixo, moderado ou alto, determi-
nando o uso de ácido acetilsalicílico ou varfarina, confor-
me a Tabela 2.
Considerando aqueles com valvulopatia e FA associada,
a anticoagulação é fortemente recomendada com IN R-alvo
entre 2 e 3 para os pacientes com alto risco de fenômeno
tromboembólico (portadores de estenose mitral ou evento
tromboembólico prévio).
Recentemente, um estudo demonstrou que o dabigatra-
na, um inibidor da trombina, pode ser utilizado na FA como
terapêutica isolada de anticoagulação, com menor risco de
sangramento quando comparado com a varfarina para os
pacientes com FA paroxística ou permanente.
Entre os pacientes com contraindicação formal ao uso
de anticoagulantes, a associação de ácido acetilsalicílico e
clopidogrel pode ser feita, apesar de o efeito protetor para
eventos embólicos ser menor do que o determinado pela
varfarina.
72
b) Flutter atrial
Trata-se de uma arritmia desencadeada por um cir-
cuito de reentrada intra-atrial. A despolarização atrial
acontece de baixo para cima e é mais bem observada nas
derivações inferiores (DII, Dlll e aVF). O registro de on-
das "em dente de serra" da atividade atrial caracteriza o
flutter atrial. Em geral, a frequência dessa atividade va-
ria de 220 a 350 despolarizações por minuto, no entanto
tais estímulos sofrem um bloqueio fisiológico no nó AV,
caracterizando os ritmos de batimento atrial em relação
ao ventricular 2:1, 3:1, e assim por diante. Algumas dro-
gas, como betabloqueador, digital e verapamil, podem
determinar aumento do grau de bloqueio e, até mesmo,
torná-lo variável.
Trata-se de uma arritmia rara na ausência de patologia
cardíaca que, em geral, associa-se à doença valvar mitral
ou tricúspide, cor pu/mona/e crônico e agudo ou doença
coronariana. Também é raro ocorrer por intoxicação digi-
tálica. O tratamento preferencial para o paciente instável
é a cardioversão elétrica, iniciada em SOJ. O indivíduo que
tolera razoavelmente a arritmia pode ter a frequência con-
trolada com diltiazem, digital, verapamil ou betabloquea-
dores. A reversão pode ser atingida com quinidina, procai-
namida ou amiodarona, apesar de o sucesso na estratégia
farmacológica ser infrequente. Após a falha terapêutica
farmacológica, deve-se cardioverter eletricamente o do-
ente.
Embora haja poucos dados a respeito, aconselha-se o
seguimento das mesmas orientações de anticoagulação de-
finidas para a FA no manuseio do f/utter, apesar de a apre-
sentação crônica de tal patologia ser incomum.
-Critérios ao ECG:
• Frequência atrial: geralmente, em torno de
300bpm;
• Ritmo: regular, mas possivelmente irregular em
caso de bloqueio AV variável;
• Onda P: as ondas atriais lembram os dentes de uma
serra e são mais bem identificadas nas derivações
inferiores; em graus de bloqueio 1:1 ou 2:1, pode
ser difícil identificar as ondas do flutter, mas o uso
de manobra vagai ou de adenosina resolve o pro-
blema. Há, ainda, a substituição das ondas P por ou-
tras denominadas de ondas F (Fiutter), de aspecto
pontiagudo, largas, interligadas umas às outras e de
aparência semelhante;
• Intervalo PR: geralmente regular, mas pode va-
riar;
• Intervalo QRS: geralmente, normal.
Figura 14 - Flutter atnal

C- 3!! pergunta: existe relação entre a onda P e
oQRS?
Ao ECG normal, todo complexo QRS é precedido de uma
onda P, e o intervalo PR normal é de, no máximo, 0,2ms.
Os bloqueios cardíacos são ritmos causados pela condução
alterada através do nó AV. À medida que a velocidade de
condução por esse nó AV diminui, o intervalo PR aumenta.
Quando o bloqueio é intenso, algumas ondas P não passam
para o ventrículo, e, na pior situação, nenhuma onda P che-
ga ali. Há 3 graus possíveis de bloqueio AV.
a) 12 grau
Traduz, simplesmente, o retardo na passagem do impul-
so do átrio para os ventrículos, geralmente no nó AV, mas
pode ser também infranodal. O intervalo é maior do que
0,2ms, e toda onda P determina um QRS. O tratamento, ge-
ralmente, é desnecessário quando não há sintomas.
- Critérios ao ECG:
• QRS: normal;
• Ritmo: regular;
• Onda P: onda normal, seguida de QRS;
• Intervalo PR: maior do que 0,2ms; geralmente, per-
manece constante.
Figura 15- Bloqueio AV de lYgrau
b) 22 grau
Alguns estímulos são bloqueados e outros conduzidos .
Esse tipo de bloqueio é subdividido em:
- 2!! grau Mobitz 1: também conhecido como fenômeno
de Wenckebach, usualmente é causado por aumento
do tônus simpático no nó AV ou ação de drogas (di-
gital, verapamil), podendo ocorrer na região juncio-
nal; geralmente é transitório e de bom prognóstico.
Caracteriza-se pelo aumento progressivo do intervalo
PR, até o bloqueio total de uma onda P, repetindo o
mesmo padrão ao longo do tempo. O tratamento es-
pecífico raramente é necessário, a menos que estejam
presentes sinais e sintomas graves.
• Critérios ao ECG:
* QRS: normal;
* Frequência: a atrial não é afetada, mas a ventricu-
lar se altera devido às ondas P bloqueadas. O in-
tervalo da pausa elétrica é menor do que o dobro
do intervalo diastólico do ciclo sinusal precedente;
* Ritmo: o ritmo atrial é regular, ao contrário do
ventricular;
* Onda P: o aspecto é normal; é sucedida por QRS, ex-
ceto aquela bloqueada. Intervalos P-P são progres-
sivamente mais curtos, até a ocorrência da pausa.
F1gura 16- Bloqueio AV de 2º grau Mobitz I
ARRITMIAS CARDÍACAS
- 2!! grau Mobitz 11: é mais comum no feixe de His e em
seus ramos. Geralmente, associa-se à lesão orgânica
do sistema de condução, raramente derivado do au-
mento do tônus parassimpático ou da ação de drogas,
com maior probabilidade de evolução para bloqueio
AV total. Uma característica é não haver alargamen-
to do intervalo PR antes da onda P, podendo haver
mais de 1 batimento não conduzido no momento do
bloqueio. O tratamento depende da condição clínica.
Quando há repercussão hemodinâmica da bradicar-
dia, o tratamento imediato consiste em marca-passo
transcutâneo; na ausência do dispositivo ou na falha
da sua captura, podem-se usar drogas adrenérgicas,
como dopamina ou adrenalina em infusão contínua,
para a melhora da frequência. O paciente assintomá-
tico deve receber marca-passo transcutâneo para o
teste de captura elétrica que deve ser mantido desli-
gado (ligado novamente caso o paciente se torne ins-
tável). Tal medida é necessária em virtude do risco de
o indivíduo piorar o ritmo da bradicardia e tornar-se
sintomático. Tanto no paciente instável quanto no es-
tável, é aceitável atropina para melhora da frequência
cardíaca, medida mais efetiva nos graus mais elevados
de bloqueio AV.
• Critérios ao ECG:
* QRS: normal, quando o bloqueio ocorre no feixe
de His; quando abaixo desse nível, é alargado;
* Frequência: a frequência atrial não é afetada, e a
ventricular é menor que a atrial. Ausência de 1 ou
mais ciclos elétricos completos P-QRS-T, traduzi-
dos por uma pausa elétrica;
* Ritmo: o ritmo atrial é regular, enquanto o blo-
queio intermitente da onda P determina resposta
ventricular irregular;
* Ondas P: morfologia normal. Intervalos P-P são
constantes nos ciclos de base;
* Intervalo da pausa elétrica: o dobro do intervalo
diastólico do ciclo sinusal;
* Intervalo PR: pode ser normal ou alargado, po-
rém é constante nas ondas P que são conduzidas;
pode haver diminuição do PR após uma onda P
bloqueada.
Figura 17- Bloqueio AV de 2P grau Mobltz 11
c) 32 grau
Representa desconexão total entre átrios e ventrículos
e pode ocorrer no nível do nó AV, no feixe de His ou nos
seus ramos. No 12 caso, o ritmo que mantém a frequência
ventricular é, geralmente, originado na região do nó juncio-
nal (ritmo de escape juncional), com frequência estável de
40 a 60bpm e QRS estreito. Está associado a infarto agudo
73
do miocárdio inferior, efeito de drogas (betabloqueadores)
ou dano ao nó AV, sendo de bom prognóstico. Quando o
bloqueio AV acontece na região infranodal, em geral é de
2 ramos e indicativo de lesão extensa do sistema de con-
dução intracardíaca. O ritmo de escape desse bloqueio é
geralmente ventricular, com 30 a 40bpm, e o QRS, por ori-
ginar-se no próprio ventrículo, é alargado, não sendo um
marca-passo confiável, podendo evoluir para assistolia.
- Critérios ao ECG:
• QRS: geralmente normal; pode ser alargado, depen-
dendo da origem do ritmo de escape;
• Ondas P: normais;
• Frequência: a atrial é normal, e a ventricular é me-
nor que a atrial;
• Ritmo: o ritmo atrial é regular, mas pode ser irregu-
lar; o ritmo ventricular é sempre regular;
• Intervalo PR: é variável pelas independências atrial
e ventricular.
Figura 18- Bloque1o AV total ou bloqueio AV de 3'1 grau
O manuseio das bradiarritmias deve seguir as orientações
da Figura 19. Quando assintomática, a bradicardia deve ser
tratada de forma conservadora, buscando a reversão das
possíveis causas associadas. Quando determinada por ritmo
de bloqueio AV de 2º grau Mobitz 11 ou bloqueio AV de 3º
grau, recomenda-se marca-passo transcutâneo como dispo-
sitivo de segurança para a estabilização do quadro, utilizado
somente na ocorrência de desestabilização. Na bradicardia
sintomática, independente da forma (bradicardia sinusal,
bloqueio AV total etc.), devem-se utilizar as orientações
descritas na Figura 19. Sintomas e sinais como hipotensão,
choque, congestão pulmonar, tontura, dor torácica isquêmi-
ca, IC, fraqueza ou fadiga e alteração aguda da consciência
definem a situação de instabilidade da bradicardia.

Sinais/sintomas graves devidos à bradlcardla (frequência cardíaca <60bpm)?

- Hipotensão;
- Congestão pulmonar;
-Tontura;
-Choque;
-Angina continua;
-Falta de ar;
-ICC;
- Fraqueza/fadiga;
- Estado mental agudamente alterado.

I ABCs, o,, acesso venoso, monitor I

•
I QRS estreito (SO,lOs)

•
Atropina O,Smg IV
,l
I
I
I
QRS estreito ou larj!o

Preparar marca-passo transvenoso

+
Considerar causas associadas
I
I

rI •
I
QIIS largo (><l, lOs)
I
I
l
Marca-passo transcutãneo
Repetir a cada 3 a 5 min

1 •
- Embolia pulmonar- anticoagulantes?

I
Dose total máxima 3mg

•
Marca-passo t ranscutâneo
I •
Administrar dopam i na 2 a
10118lkg/min ou administrar
epinefrina 2 a 10118lmin
I
Cirurgia?
- Acidose- oferecer oxigênio, garantir
venti laç3o adequadaj
- Pneumotórax hipertensivo-
Administrar dopamina 2 a
lO~g/kg/mín ou administrar
epinetrina 2 a lO~min
I
~
descompre.ss3o com agu lhi! ;
- Tamponamento cardíaco-
perlcardlocent f!se;
- Hipovolemia- repor volume;
- Hipóxia- oferecer oxigênio, garantir
ventilação adequada;
~ Calor/frio- medidas de resfriamento/
aquecimento;
- Hipo/hipercalemia (e outros
eletrólito.s) - corrigir anormalidades
eletroHtlcas;
- Infarto do miocárdio- fibrinolíticos?
- Superdosagem/acidentes- antídoto/
te.rapia espedflca_

Figura 19 - Tratamento das bradicardias sintomáticas

d) Complexos juncionais - Extrassístoles juncionais

O tecido de condução próximo ao nó AV pode assumir
a função de marca-passo do coração. Isso acontece em pa-
cientes com frequências cardíacas baixas (de 40 a 60bpm)
e complexos QRS invertidos, porém estreitos, e podem ser
identificadas ondas P retrógradas nas derivações Dll e Dlll.
Trata-se de impulso elétrico com origem na junção AV
que acontece antes do próximo impulso sinusal fisiológico,
determinando uma despolarização atrial retrógrada, com
onda P negativa nas derivações inferiores. Essa onda pode
coincidir com o complexo QRS, precedê-lo ou segui-lo pela

74

dependência do tempo de condução relativo entre o local
de origem na junção e os átrios e ventrículos; quando o im-
pulso é gerado em uma porção mais alta da junção AV, a
onda P retrógrada geralmente antecede o QRS ou coincide
com ele; porções mais baixas da junção podem determinar
a onda P retrógrada após o QRS. Raramente é necessário
tratamento.
• Critérios ao ECG:
• QRS: normal; pode ocorrer QRS alargado, indican-
do bloqueio de ramo;
* Ritmo: irregular;
• Ondas P: geralmente negativas nas derivações in-
feriores (aVF, Dll e Dlll), determinadas pelas des-
polarizações retrógradas; podem coincidir com o
QRS, precedê-lo ou vir depois dele;
* Intervalo PR: geralmente menor do que 0,12ms.
Pode ocorrer em bloqueio AV total.
- Escape juncional
A junção AV pode funcionar como marca-passo car-
díaco, gerando frequência de 40 a 60bpm. Em situações
normais, o marca-passo sinusal predomina sobre a junção
AV em virtude da frequência mais alta de despolarizações.
Quando não há tal predomínio, ou seja, quando não há o
estímulo do nó AV pela ordem sinusal em 1 a 1,5 segun-
do, o nó AV despolariza-se de forma autônoma, gerando o
chamado complexo de escape juncional. Quando há uma
série repetida de tais estímulos, estamos diante do ritmo de
escape juncional. Trata-se de uma situação frequentemente
associada à intoxicação digitálica.
1 -·+#~ 1
" +++ H+
aVF~ ~
Figura 20- (A) Ondas P retrógradas antes e {8) depois do QRS
- Critérios ao ECG:
• QRS: normal;
• Frequência: o ritmo de escape juncional tem fre-
quência de 40 a 60bpm;
• Ritmo: a presença de alguns complexos de escape
juncional pode causar ritmo irregular, no entanto o
ritmo de escape juncional geralmente é regular;
• Ondas P: pode haver a onda P retrógrada;
• Intervalo PR: geralmente é variável, porém menor
do que o PR da onda sinusal;
• Intervalo QRS: normal.
ARRITMIAS CARDÍACAS
Figuro 21 - Extrassístole juncional
D- 4ª pergunta: qual é a frequência cardíaca?
Um grupo final de ritmos deve ser identificado com base
na análise da frequência : a bradicardia e a taquicardia si nu-
sal e a TSV.
A frequência cardíaca do traçado eletrocardiográfico
pode ser avaliada por várias formas. Uma mais trabalhosa é
dividir o número 1.500 pelo número de quadrinhos existen-
tes entre 2 ondas R de 2 complexos QRS consecutivos (pas-
sam pela fita do traçado 1.500 quadrinhos em 1 minuto); o
resultado é a frequência cardíaca do traçado. Uma forma
mais simples de determinar a frequência cardíaca é lembrar
a regra numérica descrita na Figura 22. Ao avaliar o traçado,
encontra-se uma onda R do QRS que incide sobre o início do
intervalo de 200ms (5 quadrados menores). A partir desse
ponto, contam-se quantos intervalos de 5 quadrinhos exis-
tem, aproximadamente, até a próxima onda R do QRS. Tal
regra pré-calcula o número prévio de quadrinhos entre as
ondas R de 2 QRS consecutivos, determinando a frequên-
cia. Frequências >100bpm são consideradas taquicárdicas,
e <60bpm, bradicárdicas.
60 50 < 45
Figura 22 - Formo rápido paro cálculo do frequência cardíaca
a) Taquicardia sinusal
Definida pelo aumento da frequência de despolariza-
ções atriais, compreende uma resposta fisiológica à neces-
sidade de aumento do débito cardíaco. Pode ser determi-
nada por febre, exercício, ansiedade, hipovolemia e dor, de-
vendo ser tratada a causa que a determinou e não a própria
taquicardia.
- Critérios ao ECG:
• QRS: normal;
• Frequência: acima de 100bpm;
• Ritmo: regular;
• Ondas P: positivas em DI I, Dlll e aVF.
b) Bradicardia sinusal
Determinada pela lentidão do nó sinusal em despolari-
zar-se, pode acontecer devido ao efeito de determinadas
drogas (betabloqueador, digital e verapamil), doença do nó
sinusal ou aumento do tônus parassimpático.
75
 - Critérios ao ECG:
• QRS: normal;
• Frequência: abaixo de 60bpm;
• Ritmo: regular;
• Ondas P: positivas em DI I, Dlll e aVF.
c) TSVs
As TSVs podem ser multifocais ou uniformes e englo-
bam as seguintes arritmias:
- Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV): ocor-
re em episódios paroxísticos de taquicardia com início
abrupto e duração breve (segundos) ou prolongada (ho-
ras) e pode ser abortada por manobras vagais. O meca-
nismo mais comumente associado é a reentrada, em ge-
ral envolvendo somente o nó AV ou este juntamente com
uma via anômala acessória. Os complexos QRS são es-
treitos, porém podem ocorrer de forma alargada quando
há bloqueio de ramo frequência-dependente, bloqueios
preexistentes ou condução anterógrada aos ventrículos
por via anômala extranodal, como na SWPW (feixe de
Kent). A despolarização atrial é retrógrada (onda P ne-
gativa). Tal arritmia é bem tolerada em jovens, e o trata-
mento envolve manobra vagai, adenosina, verapamil ou
betabloqueador. Deve-se ter cuidado com pacientes com
QRS alargado, pois pode tratar-se de TV;
~~trrrr
It aVL .
V2 vs
- Flutter e FA: já discutidos;
-Taquicardia atrial não paroxística: normalmente, é se-
cundária a outros eventos, mais comumente à intoxi-
cação digitálica. Seu mecanismo envolve o surgimento
de um foco atrial ectópico com automatismo aumen-
tado. É comum associar-se ao bloqueio AV variável.
t----
76
• Critérios ao ECG:
* Frequência: a atrial, em geral, oscila entre 140 e
220bpm;
* Ritmo: o ritmo atrial é normalmente regular;
pode haver bloqueio AV, o que determinará fre-
quência ventricular menor;
* Ondas P: de difícil identificação, geralmente com
morfologia diferente da onda P sinusal;
* Intervalo PR: normal ou prolongado;
* Intervalo QRS: normal ou alargado.
4. Abordagem das taquiarritmias
As taquiarritmias caracterizam-se por frequência cardía-
ca >lOObpm e podem ser classificadas em instáveis (apre-
sentam os mesmos critérios de instabilidade das bradicar-
dias citados) ou estáveis:
A - Taquicardias com QRS estreito (todas de ori-
gem supraventricular)
Taquicardia sinusal, FA, flutter atrial, taquicardia atrial,
taquicardia por reentrada nodal, taquicardia juncional e
taquicardia AV (ortodrômica- envolvendo uma via acessó-
ria). Podem ser diferenciadas, ainda, entre as taquicardias
com intervalo QRS irregular ou regular.
Figura 25 - Taquicardias com QRS estreito
B - Taquicardias com QRS largo (na maioria das
vezes, de origem ventricular)
TV, fibrilação ventricular e TSV com aberrância de con-
dução intraventricular (com bloqueio de ramo antigo ou
funcional).
Rgura 26- Taquicardías com QRS largo
C - Taquicardias pré-excitadas (de origem supra-
ventricular)
Taquicardia antidrômica (utiliza em sentido anterógra-
do uma via acessória e, em sentido retrógrado, o nó AV) e
taquiarritmias atriais conduzidas por meio de uma via aces-
sória.
A seguir, os algoritmos para o tratamento das taquiarrit-
mias de complexo QRS largo e estreito com intervalo regu-
lar ou irregular do QRS.

Sinais/sintomas graves devidos
Três perguntas importantes :
1 · Paciente estável ou instável?
2- QRS estreito ou largo?
3 - Ritmo regular ou irregular?
r l
.
Est-A v e I
Se possível TSV com
aberração, adenosina
como para taquicardia
com QRS estreito
Se TV monomórfica ou
taquicardia com QRS largo
de origem desconhecida,
amiodarona lSOmg IV
durante 10m in. Repetir se
necessário até dose
máxima de l,lg/24h
Drogas alternativa s:
procainamida, sotalol
Figuro 2 7 - Tratamento dos toquicardios com QRS estrerto
Sinais/sintomas graves devidos ài taquicardia (frequência card(aca >lSObpm) ?
-Estado mental agudamente alterado.
Tr ês perguntas Impon an tes:
1 - Paciente estável ou
instável?
2 - QA S estreito ou largo?
3 - Ritmo regular ou irregular?
l I
Estável
-.- I
I M anobras vagais
•
Adenosina 6mg injeç:io IV
rápida
Se n~o houver reversão,
12mg IV rápida depois de
1 a 2 minutos. Pode- se
repetir dose de 12mg b :
em 1 a 2 minutos.
Seguir cada dose com
flush IV de 20m L de soro
fisiológico
•
Se n3o houver reversilo,
considerar bloqueador dos
canais de cálcio
(verapamil, diltiazem) ou
betabloqueador
Figura 28- Tratamento das taqwcordios com intervalo QRS irregular
ARRITMIAS CARDÍACAS
a taquicardia (freQuência cardfaca >150bpm)?
- Hipotensao;
-Congestão pulmonar;
-Tontura;
-ChoQue;
-Angina contínua ;
-Falta de ar;
-!CC;
- FraQueza/fadiga;
- Estado mental agudamente alterado.
I ABCs, 0 2 , acesso venoso, mon itor,
ECG de 12 derivações
+
I
I I
Est ável o u In stáv el?
r
1
Considerar causas associad as
- Embolia pulmonar- anticoagulantes?
Ci r urgia?
I .
Instável
- Acidose- oferecer oxigênio, garantir
Se houver sinais e
ven tilação adequada; sintoma s g raves, preparar
- Pneumotórax hipertensivo- cardioversã o sincronizada
d escompressão com agulha; imediata . Sedar sempre
- Tamponamento card(aco - que possível. Taquicard ia
peric-ardiocente se; ventr icular (com pulso),
- Hipovolemia- repor volume; cardioversão sincronizada
- Hipóxia- oferecer oxigênio, garantir com 100, 200, 300, 360J
ventilação adequada; (ou bifá sica equivalente)
- Calor/frio- medidas de r esfr iamento/
aq uecimen to;
- Hipo/hi p ercalemia (e outros O algoritmo a ssume que a
elet rôli tos)- corrigir anorm a lidades segura n ça da cena foi
eletrolí tica s; garantida , o equipamento
-Infarto do miocárdio- fibrinoliti cos? de prot eção individual foi
usado e a etapa anterior
- Superdosagem/acidentes- a ntídoto/
l erapia e specífica .
não obteve sucesso
I
- Hipotens.llo;
- Congestão pulmonar;
- Tontura;
-ChoQue;
- Angina contfnua;
- Falta de ar;
-ICC;
- Fraqueza/fadiga;
I
li ABC s, 0 2 , acesso venoso , m o nitor,
ECG de 12 derivações
+
I E.s'ü'vel ou lns t ôi vel?
I
l
1
Considerar causas associadas
·Embolia pulmonar- anticoagulantes? I Instável
Cirurgia ?
- Acidose - oferecer o xigênio. garantir •
ventilação adequada;
Considerar medicações
(adenosina ) ao preparar
- Pneumotó ra x hipertensivo -
descompress:io com agulha ;
- Tamponamento cardíaco -
card ioversão
N:io retardar cardiovers3o
pericardiocentese;
Se houver sinais e
- Hipovolemla- repor volume ; sintomas graves, preparar
- Hipóxia- oferecer oxigênio, garantir cardiovers ão sincron izada
ventilação adequada; Imediata com 50, 100. 200,
-Calor/frio- medidas de 300, 360J (o u bifásica
resfriamento/aquecimento ; equ iva lente)
- Hipo/hipercalemia (e outros Sedaç~o se possível
eletrólitos)- corrigir anormalidades
eletrolítlcas;
-Infarto do miocárdio- fibdnolfticos?
- Superdosagem/acidentes- antídoto/
terapia específica .
77
5. Resumo
Quadro-resumo
-A correta identificação do ritmo cardíaco é essencial na conduta terapêutica das arritmias;
-As fibrilações ventriculares/TVs devem ser sempre tratadas imediatamente com desfibrilação elétrica (choque não sincronizado);
-A TV, TSV e a FA instáveis devem ser tratadas com cardioversão elétrica imediata;
-A FA estável pode ter tratamento de 2 formas: controle do ritmo (reversão para sinusal) ou controle da frequência cardíaca (resposta
ventricular);
- Nas bradicardias sintomáticas, a aplicação do marca-passo transcutâneo está indicada; o uso de atropina pode ser empregado;
- Na falha da atropina ou do marca-passo, epinefrina ou dopam i na podem ser utilizadas para tratar a bradicardia sintomática.

78

Rodrigo Antônio Brandão Neto I José Paulo Ladeira I Fabrício Nogueira Furtado
1. Introdução e definições
A angina estável é a forma de apresentação de cerca de
50% dos casos de insuficiência coronariana crônica. É de-
finida, segundo as Diretrizes Brasileiras de Angina Estável,
como uma síndrome clínica caracterizada por dor ou des-
conforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigás-
trio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sen-
do, tipicamente, desencadeada ou agravada por atividade
física ou estresse emocional e atenuada com repouso e uso
de nitroglicerina e derivados. Com base nessas característi-
cas, pode ser classificada como típica, atípica ou de origem
não cardíaca.
A maioria apresenta estenose de ao menos 70% de uma
das principais artérias coronarianas ao manifestar sintomas
clínicos. Pode, entretanto, ocorrer naqueles com doença
cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão
não controlada. Pacientes com coronárias normais podem,
ainda, ter isquemia miocárdica relacionada a vasoespasmo
ou disfunção endotelial, apresentando-se sob a forma de
angina.
A angina precordial acontece quando a demanda de oxi-
gênio pelo miocárdio supera a oferta, e a dor é indicativa da
presença de isquemia miocárdica transitória. O diagnóstico
clínico tem capacidade de predizer a presença de doença
coronariana com 90% de acurácia.
Do ponto de vista angiográfico, a doença arterial coro-
nariana é considerada significativa quando ocorre esteno-
se de, no mínimo, 70% do lúmen do vaso, ao menos em 1
segmento de 1 das artérias epicárdicas maiores, ou este-
nose maior que 50% do diâmetro do tronco da coronária
esquerda. Apesar de lesões com menor grau de estenose
também causarem angina, estas apresentam melhor prog-
nóstico nessas situações.
CAPÍTULO 7
CARDIOLOGIA
Angina estável
2. Epidemiologia
Há dúvida quanto à real prevalência da doença corona-
riana, mas certamente são milhões de casos. Uma estatís-
tica americana mostra incidência em torno de 213:100.000
na população com idade acima de 30 anos. Segundo esti-
mativas da American Heart Association (AHA), pelo menos
6.500.000 pacientes nos Estados Unidos apresentam dor
precordial. Entretanto, também têm prognóstico relativa-
mente bom, em comparação àqueles com insuficiência co-
ronariana, que evoluem para Infarto Agudo do Miocárdio
{IAM) de 3 a 3,5% ao ano (pacientes que apresentam angina
estável crônica). Portanto, pode-se estimar que, para cada
pessoa que necessita de internação por doença coronaria-
na aguda, há um pouco mais de 30 pacientes com angina
estável.
De qualquer forma, a doença coronariana ainda é a
maior causa de mortalidade no mundo, representando a
causa de morte em 1 a cada 4,8 óbitos nos Estados Uni-
dos. No Brasil, estima-se que, para cada IAM diagnosticado,
ocorrem 30 diagnósticos de angina estável ao ano, corres-
pendendo a cerca de 20.000 casos novos ao ano.
3. Fisiopatologia
A angina acontece quando há isquemia miocárdica re-
gional, devido a perfusão coronariana inadequada, usual-
mente associada a situações em que o consumo de oxigê-
nio aumenta, como estresse emocional e atividade física.
Uma característica dessa situação é a reversibilidade dos
sintomas após a interrupção do fator estressante e/ou o
uso de nitratos (gera vasodilatação coronariana).
A angina pectoris ocorre como consequência da evolu-
ção da aterosclerose coronariana. Nesse processo, inicial-
79
mente aparecem estrias gordurosas, que são formações pla-
nas amareladas sem repercussão clínica; posteriormente,
podem aparecer placas fibrolipídicas. Estas são formações
elevadas na superfície da íntima que podem se associar a
complicações como fissuras, trombose, roturas, calcifica-
ção e necrose. As placas fibrolipídicas podem ser divididas
em estáveis e instáveis. Quando ocorrem fissuras e roturas,
pode haver instabilidade da placa, de forma que o pacien-
te evolui com síndrome coronariana instável. Por sua vez,
quando o indivíduo apresenta calcificação, com obstrução
fixa ao fluxo coronariano, há evolução para angina estável.
anifestações clínicas
Na história clínica, devem-se observar os caracteres pro-
pedêuticos da dor tipo anginosa, conforme descritos a seguir:
Caráter
• I • • I • I • • . '. .
, f I I f
Em pressão, aperto, constrição ou peso
Alguns minutos (usual - pacientes
com quadro de aparecimento repen-
Duração tino e duração fugaz, ou com várias
horas de evolução, raramente apre-
sentam angina)
Subesternal (podendo ocorrer, ainda,
Localização no ombro, no epigástrio, na região cer-
vical, no hemitórax e no dorso)
Eventualmente, para membros superio-
res (direito, esquerdo ou ambos), om-
Irradiação
bro, mandíbula, pescoço, dorso e região
epigástrica
Variada, podendo levar o indivíduo a
imobilidade por alguns minutos ou ser
Intensidade menos pronunciada, em especial em al-
guns grupos com neuropatia associada
(diabéticos, por exemplo)
Fatores desencadean- Precipitação por esforço físico e estres-
tes (e de piora) se emocional
Alívio característico com repouso ou
Fatores de melhora
uso de nitratos
Possibilidade de náuseas, vômitos e pa-
Sintomas associados
lidez mucocutânea
B- Exame físico
É quase sempre normal, entretanto a presença de 3ª ou
4ª bulha cardíaca, sopro de regurgitação mitral e estertores
pulmonares são sugestivos de doença coronariana no indi-
víduo com dor no momento do exame.
O achado de aterosclerose em outros locais costuma
ter boa correlação com a presença de doença coronariana,
assim como a presença de múltiplos fatores de risco car-
diovascular, como hipertensão arterial, tabagismo, dislipi-
demia e antecedente familiar de doença cardiovascular, os
quais aumentam a probabilidade diagnóstica.
80
5. Cla -o da dor r
De acordo com suas características clínicas, a dor toráci-
ca pode ser classificada em:
Angina típica: dor característica, provocada por esfor-
ço, com alívio por meio de nitrato ou repouso;
Angina atípica: 2 das características anteriores;
Dor torácica não cardíaca: 1 ou nenhuma das caracte-
rísticas anteriores.
Apesar de diferentes classificações terem sido criadas,
esta é a que provavelmente melhor auxilia na realização do
diagnóstico de doença coronariana.
Alguns autores dividem, ainda, a angina crônica estável
em 2 padrões de dor: angina estável de limiar fixo, em que
a dor é reproduzida pelo mesmo tipo de esforço físico, e an-
gina crônica estável de limiar variável, em que diferentes es-
forços podem causar dor, ora apenas com esforços maiores,
ora com esforços menores. Neste caso, os pacientes podem
apresentar algum componente vasoespástico de base, e em
tal situação alguns autores preconizam que poderia haver
efeito benéfico com o uso de medicações vasodilatadoras
(bloqueadores dos canais de cálcio, por exemplo).
O que caracteriza a estabilidade ou a instabilidade da
angina é o fato de ela manter ou não o mesmo padrão. Ou
seja, angina instável é qualquer angina que tenha aumenta-
do a frequência de ocorrência, a intensidade ou a duração,
ou que esteja surgindo com limiares menores de esforço.
S ia e
A dor tipo anginosa pode ser causada por outras doen-
ças, sendo nesses casos denominada angina funcional. Esta
também se relaciona à isquemia miocárdica, mas na ausên-
cia de obstrução significativa ao fluxo coronariano. Pode ser
causada, por exemplo, pelo aumento no consumo de oxi-
gênio associado a hipertermia, hipertireoidismo e uso de
cocaína.
É importante salientar que idosos podem não apresen-
tar quadro clínico típico de tireotoxicose (hipertireoidismo
apático); deste modo, deve-se considerar tal hipótese prin-
cipalmente aos que apresentam aumento da frequência
cardíaca.
A intoxicação por cocaína ou agentes catecolaminérgi-
cos (como os que existem nas fórmulas de emagrecimento)
pode levar à toxicidade simpaticomimética, aumentando o
consumo de oxigênio e levando, eventualmente, ao apare-
cimento de espasmo coronariano.
Pacientes com hipertensão não controlada podem apre-
sentar sintomas anginosos devido ao aumento da tensão
da parede ventricular esquerda e diminuição da perfusão
subendocárdica do miocárdio. Episódios de taquiarritmias
também podem aumentar o consumo de oxigênio.
As causas cardíacas de dor anginosa, como miocardio-
patia hipertrófica e estenose aórtica, também devem ser
lembradas no diagnóstico diferencial desses pacientes.
 ANGINA ESTÁVEL

Indivíduos com dissecção de aorta apresentam-se com as- Tabela 3 - Pacientes com fatores de alto risco e probabilidade
simetria de pulsos e têm, como diagnóstico diferencial, a do diagnóstico de insuficiência coronariana a partir de história
síndrome coronariana aguda. e exame ftsico
A anemia é uma situação em que se reduz a capacidade
de transporte de oxigênio do sangue, podendo cursar com
sintomas anginosos. O débito cardíaco aumenta com níveis Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
de hemoglobina inferiores a 9g/dl, e alterações do segmen- 30a lO a
35 3 a 35% la 19% 8a 59% 2a39%
to ST podem ocorrer quando o nível cai para menos de 7g/ 88% 78%
dl. Situações em que a viscosidade sanguínea está aumen- 21 a 51 a 20a
45 9a47% 2a 22% 5a43%
tada, como policitemia, leucemia e trombocitose, entre ou- 70% 92% 79%
tras situações, também podem levar à dor anginosa. 23 a 45a lO a 80a 38a
55 4a25%
O espasmo esofágico pode reproduzir dor na região 59% 79% 47% 95% 82%
retroesternal em aperto, com duração de minutos e alívio 49a 71 a 20a 93a 56 a
65 9a29%
com nitratos, de forma que pode ser um fator de confu- 69% 86% 51% 97% 84%
são.
A dor torácica pode, ainda, associar-se a afecções pul- A angina estável apresenta uma classificação clínica, da
monares como pleurite (mas, nesse caso, a dor costuma ter Sociedade Canadense de Cardiologia, adotada tanto pelo
caráter ventilatoriodependente), tromboembolismo pul- consenso da AHA quanto pelas Diretrizes Brasileiras de An-
monar, pneumotórax e outras condições que cursam com gina Estável (Tabela 4).
hipoxemia. Tabela 4 - Classificação clínica do angina estável
Por fim, na avaliação do quadro de dor anginosa, tam-
Angina com esforço físico extremo
bém devem ser lembrados, como diagnósticos diferenciais,
Angina com atividades do cotidiano, como andar mais que
quadros de distúrbios ansiosos, depressivos e somatofor- 11
2 quarteirões
mes.
111 Angina com importante restrição na atividade física
IV Inabilidade de realizar qualquer atividade física sem dor
7. Diagnóstico e exames ou dor mesmo ao repouso
complementares
Àqueles com suspeita diagnóstica de angina estável, são
necessários exames mínimos, segundo as recomendações da
A história e o exame físico apresentam ótima acurácia AHA, os quais incluem hemoglobina, glicemia de jejum, perfil
no diagnóstico de doença arterial coronariana. lipídico, raio x de tórax e eletrocardiograma de repouso.
A probabilidade dessa doença também depende da ida-
de e do sexo do paciente, além da presença de fatores de
alto risco para doença coronariana (diabetes, tabagismo e O hemograma, principalmente a dosagem de hemoglo-
dislipidemia). As Tabelas a seguir, adaptadas do Consenso bina, ajudará a descartar a presença de anemia, enquanto a
Americano de Angina Estável, mostram a probabilidade do glicemia de jejum e o perfil lipídico objetivam avaliar os fa-
diagnóstico, segundo idade, sexo, características da dor e tores de risco associados à doença coronariana. É importan-
presença de fatores de alto risco. te também a avaliação da função tireoidiana, já que o hiper-
tireoidismo pode ser um fator etiológico e agravante, assim
Tabela 2 - Pacientes sem fatores de alto risco e probabilidade como o hipotireoidismo pode contribuir para o surgimento
do diagnóstico de insuficiência coronariana a partir de história
de alterações metabólicas que predispõem à aterosclerose.
e exame físico

A radiografia de tórax pode auxiliar na diferenciação

Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher com causas de dor torácica, como fraturas de costelas e
30 a pneumotórax, sendo de grande importância em pacientes
4% 2% 34% 12% 76% 26%
39 com suspeita de doença coronariana e sinais/sintomas su-
40 a gestivos de insuficiência cardíaca, além daqueles com pos-
13% 3% 51% 22% 87% 55% sível doença pulmonar associada.
49
50 a
20% 7% 65% 31% 93% 73%
59
O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada para
60 a
27% 14% 72% 51% 94% 86% o diagnóstico de doença arterial crônica, pois alterações
69
da repolarização, observadas em alguns anginosos, tam-

81
 bém podem ocorrer em outras situações, como sobrecarga
ventricular esquerda secundária à hipertensão, distúrbios
hidroeletrolíticos, entre outras. Deve-se acrescentar ainda
que o ECG normal não exclui a presença de obstrução co-
ronariana . Ainda assim, pode auxiliar no diagnóstico. Áreas
inativas prévias, com ondas Q significativas, são bastante
sugestivas do diagnóstico, principalmente se associadas a
ondas T negativas. A presença de ondas T positivas, pon-
tiagudas e simétricas, também sugere isquemia . O exame é
considerado pela AHA como classe I (fortemente indicado)
naqueles com suspeita de dor torácica de causa cardíaca.
O teste de esforço ou ergométrico é utilizado tanto para
diagnóstico como para estratificação do risco de pacientes
com doença coronariana, sendo o método não invasivo
mais comumente empregado, tornando-se a abordagem
mais custo-eficaz nessa população. Apresenta sensibilida-
de de 68% para o diagnóstico, com especificidade de 77%,
além de ser considerado seguro, com complicações impor-
tantes, como IAM e morte em menos de 1 a cada 2.500 pro-
cedimentos.
O teste é usualmente considerado positivo quando
ocorre depressão horizontal ou descendente do segmento
ST maior que 1mm, 60 a 80ms após o final do QRS (ponto J).
Tabela 5 - lnd1cações do teste de esforço para o diagnóstico da
condição, segundo a AHA e as Diretrizes Brasileiras de Angina
Estável
Pacientes com probabilidade intermediária de
Classe I
doença arterial coronariana
Angina vasoespástica (indicação não discutida nas
Classe lia
Diretrizes Brasileiras)
- Pacientes com probabilidade baixa ou alta de
doença arterial coronariana ou hipertrofia do
Classe llb ventrículo esquerdo com depressão de ST <lmm
ou bloqueio completo do ramo esquerdo;
- Paciente com infarto prévio.
- Pacientes com alterações no ECG de repouso que
impossibilitam a interpretação do teste de esfor-
ço e pacientes com doença arterial coronariana
Classe 111 definida angiograficamente (classe llb pela Dire-
triz Brasileira);
-Pacientes sem indicação do procedimento, e este,
se realizado, pode ser potencialmente maléfico.
Caso sejam apresentados importante sobrecarga es-
querda, com alterações de repolarização ventricular signifi-
cativas, ou bloqueios de ramo, a interpretação do teste será
prejudicada, e será preferível outro método para avaliação.
Assim, pelas indicações citadas, observa-se dependên-
cia das indicações e do resultado na probabilidade pré-tes-
te. A avaliação das indicações pode ser feita com base no
julgamento clínico ou nas Tabelas apresentadas no capítulo,
mas aqueles com mais de 60 anos, do sexo masculino, com
dor típica, são, obviamente, de alta probabilidade e não
necessitam de indicações adicionais. Por outro lado, uma
1--r-~
82
mulher de 25 anos, com dor atípica e sem fatores de risco,
é, logicamente, de baixa probabilidade. O teste ergo métrico
não deve ser usado nesses cenários, pois um teste positivo
em paciente com probabilidade pré-teste baixa de doença
coronariana pode ser um falso positivo, assim como um tes-
te negativo em paciente de alta probabilidade não exclui
a doença, sendo que em ambos será preciso continuar a
investigação para a definição diagnóstica.
O teste pode ser usado, ainda, para avaliar o prognóstico.
Tabela 6 - Recomendações das Diretrizes Brasileiras de Angina
Estável para o uso do teste ergométnco na definição prognóstico
do paciente
Todos com probabilidade intermediária ou alta de
Classe I doença arterial coronariana, após avaliação inicial
ou que apresentem modificações dos sintomas
Classe lia Revascularizados com sintomas sugerindo isquemia
Portadores de pré-excitação, depressão do
segmento ST >lmm no ECG de repouso, ritmo de
Classe llb
marca-passo, bloqueio completo do ramo esquer-
do (interpretação dificultada do teste)
Os resultados do teste de esforço apresentam impli-
cação prognóstica e são considerados dados de alto risco
para eventos cardiovasculares: baixa capacidade funcional
(~4mets) e depressão ou elevação do segmento ST em car-
gas baixas. Uma forma mais objetiva de avaliar a capaci-
dade funcional é calculando o escore de Duke, obtido por
meio da seguinte fórmula:
Tempo de exercício (em minutos)- desvio máximo
segmento ST (em mm) máximo - 4x angina de esforço
(zero se sem, 1 se não limitante e 2 se limitante)
Tabela 7- Interpretação dos resultados
~5 Baixo risco
-10 a 4 Moderado risco
S-11 Alto risco
Sabe-se que os pacientes com doença coronariana crô-
nica que estejam assintomáticos, sem alteração eletrocar-
diográfica e que conseguem ultrapassar o 3º estágio do
protocolo de Bruce têm taxa de mortalidade anual inferior
a 1%.
Tabela 8 - Condições em que o teste de esforço é interrompido
- Frequência cardíaca submáxima atingida;
-Queda de lOmmHg na pressão arterial sistêmica com sinais de
isquemia;
-Angina moderada a severa;
-Tontura ou ataxia;
-Taquicardia ventricular sustentada;
- Desejo do paciente de interromper o teste;
-Sinais de má perfusão;
-Supra ST >lmm.

A ecocardiografia pode ajudar tanto no diagnóstico
quanto na definição do prognóstico de angina estável. O
exame em repouso serve para avaliar função e viabilida-
de miocárdicas, sendo sua indicação classe I naqueles com
doença coronariana com IAM prévio, ondas Q patológicas,
sintomas de insuficiência cardíaca congestiva e arritmias
ventriculares complexas.
Pode, ainda, avaliar a contratilidade segmentar. Nessa
análise, o ventrículo esquerdo é dividido ecocardiografica-
mente em 16 segmentos, aos quais serão atribuídos valores
de 1 a 4 (1 representa a normalidade da contratilidade, e
déficits contráteis são gradativamente representados de 2 a
4); posteriormente, é possível fazer um escore de motilida-
de somando os valores segmentares e dividindo-os por 16.
Valores entre 1 e 1,6 são considerados normais; entre 1,6
e 2, representam déficit discreto; e maiores de 2 represen-
tam comprometimento significativo da contratilidade mio-
cárdica. É importante ressaltar que a alteração segmentar
isoladamente não é sensível o suficiente para definir que a
etiologia da cardiopatia seja isquêmica. No entanto, a sua
presença sugere o diagnóstico de insuficiência coronariana,
assim deve-se seguir a investigação de acordo com o risco e
a probabilidade clínica de cada paciente.
A ecocardiografia de estresse tem grande utilidade. Em
regiões supridas por uma artéria com grau significativo de
estenose, o estresse cardiovascular acarreta isquemia mio-
cárdica, e esse fenômeno se manifesta por alteração transi-
tória da contração segmentar. Os métodos disponíveis para
a indução do estresse são esforço físico (esteira ou bicicle-
ta ergométrica), estimulação atrial transesofágica, uso de
drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou de es-
timulantes adrenérgicos (dobutamina). A indução de isque-
mia miocárdica por esforço físico, dobutamina e marca-pas-
so transesofágico baseia-se no aumento do duplo produto
cardíaco e, consequentemente, do consumo miocárdico de
oxigênio.
Por outro lado, os agentes vasodilatadores aumentam
o fluxo sanguíneo coronariano e podem levar a uma perfu-
são miocárdica heterogênea devido ao roubo de fluxo que,
em alguns, é suficiente para causar isquemia miocárdica. O
ecocardiograma de estresse com dobutamina é considera-
do incomum quando se verificam anormalidades de mobi-
lidade de parede ventricular. A sensibilidade do exame é de
76%, com especificidade de 88%, sendo a primeira maior
em pacientes com doença coronariana triarterial (superior
a 90%).
Os métodos de Medicina Nuclear permitem avaliar o
coração com enfoque nos aspectos de perfusão miocárdica,
integridade celular, metabolismo e contratilidade miocárdi-
cos, além da função ventricular global ou segmentar. Com
a incorporação à Cardiologia Nuclear de equipamentos de
última geração (detectores digitais duplos), novos radiofár-
ANGINA ESTÁVEL
macos e programas de computador mais sofisticados, tais
avaliações podem ser obtidas com um único exame.
Os estudos de cintilografia de perfusão miocárdica com
radioisótopos (são utilizados, principalmente, o tálio e o
tecnécio), estresse farmacológico (com dipiridamol ou ade-
nosina, por exemplo) ou de esforço apresentam excelentes
resultados (sensibilidade e especificidade de 90 e 80%, res-
pectivamente). A escolha entre os diferentes radioisótopos
leva em conta vantagens e desvantagens específicas; assim,
o tálio é um isótopo mais validado pela literatura, enquanto
o sestamibi (derivado do tecnécio) tem indicação especial-
mente a obesos.
Tabela 9 - Indicações para realização de cintilograjia segundo a
AHA
- Pacientes com probabilidade intermediária de doen-
ça coronariana com síndrome de pré-excitação ou
depressão do ST ao repouso maior que lmm;
Classe I - Pacientes com história de procedimento de revas-
cularização miocárdica prévia;
- Cintilografia com radionucleotídeos em pacientes
com marca-passo e bloqueio do ramo esquerdo.
Classe llb Mesmas condições anteriores, mas em paciente com
baixa ou alta probabilidade de doença coronariana
Deve-se preferir a cintilografia miocárdica com radionu-
cleotídeos e o ECG com estresse farmacológico ao teste de
esforço no manejo de angina estável nas seguintes situa-
ções:
Bloqueio completo do ramo esquerdo;
Ritmo ventricular com marca-passo;
Depressão maior que 1mm no ECG em repouso;
Inabilidade de realizar esforço físico;
Angina e história de revascularização.
A realização de exames para estratificação prognóstica
permite classificar tais indivíduos em grupos de risco (Ta-
bela 10).
Tabela 10- Estratificação prognóstica em grupos de risco nos pa-
cientes com angina estável
- Disfunção do ventrículo esquerdo <35%;
-Escore de Duke no teste de esforço :s:-11;
- Defeitos de perfusão importantes ou múltiplos defeitos na cin-
tilografia;
-Alterações de motilidade com ecocardiograma com dobutami-
na em pequenas doses ou com frequência cardíaca <120bpm
em mais de 2 segmentos.
- Disfunção do ventrículo esquerdo: de 35 a 49%;
- Risco intermediário no escore de Duke: de -11 a +5; defeitos
moderados em exame de imagem;
-Alterações de motilidade em ecocardiograma com dobutamina
em doses maiores em menos de 2 segmentos.
83
 .. . risco (mortalidade <1% ao ano)
A ressonância magnética cardíaca é uma técnica não in-
- Escore de Duke <5;
vasiva de imagem que vem apresentando desenvolvimen-
- Exame de cintilografia ou ecocardiograma normais ou com pe-
quenas alterações.
to tecnológico intenso, com repercussão na sua aplicação
clínica nos últimos anos. É útil na determinação tanto de
isquemia miocárdica como na avaliação de viabilidade na-
queles com infarto prévio.
A cineangiocoronariografia (ou cateterismo cardíaco)
A tomografia computadorizada de coronárias avalia a
é considerada padrão-ouro para o diagnóstico de doença
carga de placas de ateroma representada por calcificação,
coronariana. Porém, levando em conta a baixa mortalidade
além de poder analisar as obstruções coronarianas por
secundariamente à coronariopatia, o exame não é apro- meio da angiografia não invasiva . Uma meta-análise publi-
priado à grande maioria. cada recentemente mostrou o papel independente dos es-
Tabela 11 -Indicações para o diagnóstico de doença coronanono cores de cálcio coronariano na predição de eventos clínicos.
por cateterismo, segundo o AHA O exame apresenta sensibilidade alta (cerca de 95%) para
o diagnóstico de doença coronariana, com especificidade
relativamente baixa {66%}, e não é útil para pacientes com
- Pacientes sobreviventes de morte súbita;
diagnóstico fechado da doença .
- Angina estável CCS 111 e IV;
-Critério de alto risco em exame de imagem não invasivo .
8. Tratamen
- Angina CCS 111 e IV que melhoram com tratamento medicamen-
toso; A • ão farmacológi o
- Diagnóstico incerto após testes não invasivos;
- Contraindicações a testes não invasivos;
- Pacientes que, por motivos ocupacionais, necessitam do O controle de fatores de risco é importante. Também
diagnóstico; são indicações universais os tratamentos de diabetes, hi-
-Suspeita de causa não aterosclerótica . pertensão e mudança de hábitos, como cessação do taba-
gismo. Exercícios físicos, com aumento progressivo da tole-
rância ao esforço, também são benéficos.
- Angina CCS I ou li e exame não invasivo com isquemia de baixo
risco;
- Paciente assintomático e exame não invasivo com isquemia de A terapia para dislipidemia está indicada àqueles com
baixo risco;
baixo risco cardiovascular, com o objetivo de manter o coles-
- História de IAM prévio, porém assintomático, e exame não in-
terol LDL abaixo de 100mg/dl. Nos demais grupos, é neces-
vasivo com isquemia de baixo risco;
sário seguir as orientações pertinentes a cada comorbidade.
-Avaliação periódica pós-transplante cardíaco.

- Calcificação coronariana presente em qualquer método na au-

sência das indicações anteriores;
- Pós-revascularização na ausência de isquemia em testes não
invasivos;
- Pacientes com comorbidades importantes;
- Pacientes querendo fazer o exame, mas com probabilidade ex-
tremamente baixa do diagnóstico.
Entretanto, situações em que o tratamento clínico de-
monstra resultados insatisfatórios ou em que os pacientes
apresentam fatores de mau prognóstico constituem a prin-
cipal indicação de cateterismo .
As principais indicações para o exame entre os pacien-
tes com angina estável são :
Angina limitante, apesar da terapia;
Contraindicações a testes não invasivos;
Sobreviventes de morte súbita e com arritmias ventri-
culares complexas;
Angina classes funcionais I e 11, mas com disfunção
ventricular.
Devem ser combatidos fatores de hipóxia, como tireoto-
xicose, anemia e doenças pulmonares .
Pacientes com angina estável devem ser encorajados a
realizar atividade física aeróbica por 30 a 60 minutos, 7 dias
da semana (mínimo de 5 dias)- classe I. O teste ergométri-
co pode ajudar na prescrição do exercício. O treino de resis-
tência pode ser incluído na programação da atividade física
2 vezes por semana (classe llb).
B· e tcamentoso
O tratamento da angina estável implica terapia com an-
tiagregante plaquetário. Segundo um estudo mundialmen-
te reconhecido, a Aspirina® em dose de 75mg/d reduz em

84
 ANGINA ESTÁVEL

cerca de 34% os eventos cardiovasculares primários e di- do diltiazem são de 30 a 90mg VO, de 8/8h, e do verapamil
minui em 32% a recorrência destes. Àqueles com contrain- de 40 a 120mg VO, de 8/8h . Seu principal efeito é de va-
dicação ao uso, deve-se considerar o uso de ticlopidina ou sodilatação coronariana e controle de frequência cardíaca .
clopidogrel. A ação antiagregante reduz a probabilidade de,
na vigência de instabilização de uma placa aterosclerótica,
ocorrer progressão significativa do trombo, levando à oclu- Os nitratos não estão associados à diminuição de mor-
são coronariana. talidade, mas podem ser associados a outras medicações
no controle dos sintomas e determinam vasodilatação co-
ronariana. As 2 formas principais de apresentação dessas
São as drogas de 1ª linha na terapia antianginosa, em substâncias são:
especial naqueles com angina após infarto. Quanto à an- Di nitrato de isossorbida em dose de 10 a 40mg VO, de
gina estável, não há evidências concretas na literatura da 8/8h, ou Smg (SL) a cada 5 a 10 minutos até a dose
diferença entre o uso de betabloqueadores e de bloquea- máxima de 15mg ou alívio da dor;
dores dos canais de cálcio. Estudos comparando as 2 medi- Mononitrato de isossorbida em dose 10mg VO, de
cações, além de não mostrarem diferença na mortalidade 12/12h, até 40mg VO, de 8/8h.
em longo prazo, demonstram resultados similares quanto a
Alguns pacientes apresentam dor associada a vaso-
desfechos (como tempo após iniciar atividade física até ma-
espasmo, sem obstrução fixa, denominada angina de
nifestar dor e número de metros percorridos sem dor). Con-
Prinzmetal. Nesses casos, os betabloqueadores, além de
tudo, considerando o maior benefício com os betabloquea-
serem ineficazes, podem piorar o vasoespasmo. Os nitra-
dores na angina instável, essa classe se torna a 1ª linha para
tos, entretanto, podem ser benéficos devido à dilatação
terapia antianginosa . A dose dos betabloqueadores deve
dos vasos epicárdicos, com ou sem aterosclerose. Contu-
ser ajustada para manter a frequência cardíaca em torno de
do, os bloqueadores dos canais de cálcio são as drogas de
60bpm. A Tabela 12 cita a posologia e a apresentação dos
escolha no manejo em longo prazo dessa condição. Uma
principais betabloqueadores. O efeito protetor deles está
das principais questões no manejo daqueles com angina
associado à limitação da elevação da frequência cardíaca.
de Prinzmetal é verificar a indicação de intervenção com
angioplastia e revascularização do miocárdio. Pacientes
com angina limitante podem beneficiar-se de angioplastia
com stent, e aqueles com lesões triarteriais ou biarteriais
Propra- 20 a 320mg e envolvimento da artéria descendente anterior, ou com
lnderal 10, 40e 80mg disfunção ventricular esquerda, são candidatos à cirurgia
nolol (2 a 3x/d)
25 a 200mg
de revascularização miocárdica. Em geral, as recomenda-
Atenolol Atenol 25, 50 e 100mg ções para intervenção são semelhantes às das síndromes
(1 a 2x/d)
coronarianas agudas, mas há pouca evidência de superio-
5eloken,
Meto- 100mg (25, 50 e 50 a 200mg ridade dessas terapias em relação ao tratamento clínico
Lopressor e
prolol 100mg) (1 a 2x/d) de angina estável.
5elozok*
Nas Diretrizes Brasileiras de Angina Estável, sugere-se
Biso pro- 2,5 a 10mg
Concor 1,25/2,5/5/lOmg que aqueles com alto risco cardiovascular e com miocárdio
lo I (lx/d)
viável (verificado em exame de Medicina Nuclear) pode-
Coreg, Divelol, 12,5 a
Carve-
lOOmg
riam beneficiar-se de procedimentos de revascularização
Carvedilol e 3,125/6,25/12,5/25mg
dilol miocárdica, seja a angioplastia, seja a cirurgia.
Dilatrend (2x/d)
5 a 60mg
Pindolol Visken 5 e 10mg
(2x/d)
A trimetazidina faz parte de um grupo de agentes com
* Se/oken"' e Lopressor.,- tartarato de metopro/ol (comprimidos ação no metabolismo, que também apresentam a capacida-
de lOOmg); Seloken Ou rifes"'- comprimidos de 200mg; Selozok'" de de aumentar a tolerância ao exercício em pacientes com
- succinato de metopro/o/ (comprimidos de 25, 50 e lOOmg).
angina. É a 1ª de uma nova classe de agentes conhecidos
** Dose diária (número de tomadas diárias).
como 3-KAT inibidores, que ajudam a otimizar a energia do
metabolismo cardíaco e, secundariamente, inibem a oxi-
dação beta dos ácidos graxos. A ação metabólica da trime-
Os antagonistas dos canais de cálcio diidropiridínicos de tazidina não interfere no fluxo coronariano e não modifica
curta ação devem ser evitados, uma vez que aumentam a parâmetros hemodinâmicos. Acredita-se que exista um po-
ocorrência de eventos cardíacos em portadores de doença tencial benéfico, particularmente nos idosos.
isquêmica do miocárdio. Em compensação, os de longa du-
ração e os não diidropiridínicos, como o verapamil e o dil-
tiazem, são eficazes em aliviar os sintomas e não aumentam A vacinação anual para influenza deve ser recomendada
a ocorrência de eventos cardíacos . As doses recomendadas a pacientes com doença cardiovascular (classe 1).

85
9. Resumo
.. . '
-A angina estável é decorrente do desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio ao miocárdio, associada a lesão aterosclerótica
estável da coronária;
-A anamnese e o exame físico têm boa sensibilidade em identificar o quadro;
-As provas e a provocação de estresse metabólico miocárdico, como o ecocardiograma com estresse ou o teste ergométrico, são sensí-
veis em definir o diagnóstico quando o quadro clínico não é típico;
- O tratamento dos fatores de risco, como tabagismo, diabetes e dislipidemias, é essencial para a prevenção da instabilização da pro-
gressão da lesão aterosclerótica;
-A Aspirina• e o betabloqueador são essenciais na prevenção de síndrome coronariana aguda entre portadores de angina estável. Os
bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos melhoram os sintomas isquêmicos da angina, mas não alteram a ocorrência de insta-
bilizações agudas.

86
 CAPÍTULO 8
CARDIOLOGIA

Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtada

IAMSSST. A diferença crucial entre estes últimos é que a AI

I. Introdução
O reconhecimento precoce e o tratamento correto da
Síndrome Coronariana Aguda {SCA) determinam um gran-
de impacto na sua evolução. A sequência de fenômenos
patológicos associados nas várias formas de apresentação
dessa síndrome é semelhante: obstrução arterial transitó-
ria ou permanente de uma artéria coronária, determinando
alterações no músculo cardíaco que variam de isquemia e
lesão miocárdica até necrose do músculo. O espectro de
apresentação clínica, seguindo a intensidade da lesão mio-
cárdica em ordem crescente, abrange a Angina Instável (AI),
Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento de
ST (IAMSSST) e Infarto Agudo do Miocárdio Com Suprades-
nivelamento de ST (IAMCSST) .
acontece sem determinar lesão muscular miocárdica (mor-
te celular). Vale lembrar que, ao mesmo tempo em que os
mecanismos de trombose são ativados pela instabilização
da placa aterosclerótica, há ativação dos mecanismos de fi-
brinólise locais. A resultante do equilíbrio entre essas forças
determina a progressão, a estabilização ou a regressão da
obstrução coronariana .
A isquemia que resulta dessa obstrução pode provocar
diferentes graus de lesão tecidual, dependendo da porção
da artéria acometida (obstruções mais proximais tendem a
provocar maior lesão), do tamanho e do calibre da artéria,
da duração da obstrução (pode haver lise espontânea ou te-
rapêutica do trombo) e da presença de circulação colateral.
A essa variação na intensidade e na duração da isquemia
miocárdica está associada maior ou menor mortalidade.

2. Angina instávei/IAMSSST
A - Introdução
A expressão clínica da instabilização de uma placa ate-
rosclerótica coronariana é a SCA. A placa pode sofrer rotura
ou fissura ou ter o seu endotélio desnudado. Tais eventos
costumam ser mais frequentes em placas jovens, com gran-
de quantidade de lipídios (sais de colesterol e células es-
pumosas) e menor quantidade de colágeno, fibroblastos e
cálcio. Após a instabilização da placa, principal mecanismo
de descompensação da SCA, forma-se sobre ela o trombo,
a partir da agregação plaquetária. Esse trombo pode ocluir
de forma parcial ou completa a luz do vaso, o que limita a
oferta de oxigênio para o tecido miocárdico e, dessa manei-
ra, determina a síndrome clínica .
Quando a obstrução é completa, a forma de apresen- Figura 1 -Artéria coronária com obstrução estável de 70% da luz
tação clínica é o IAMCSST; quando parcial, ocorre a AI ou o do vaso por placa de ateroma

87
 Os sinais, os sintomas e o desfecho da evolução clínica A seguir, um algoritmo das possibilidades diagnósticas
dependem de vários fatores, como: da dor torácica.
- Extensão de músculo cardíaco perfundido pela artéria
obstruída;
- Gravidade e duração da isquemia miocárdica;
- Instabilidade elétrica do miocárdio isquêmico;
- Grau e duração da obstrução da artéria coronária;
- Presença ou ausência de circulação colateral.
Angin~ estlvel PeriCllrdite
B -Avaliação inicial
Angina ins!ilvel Valvular
A queixa que os pacientes geralmente trazem ao pronto-
-socorro é dor torácica. Nesse grupo, encontram-se desde Infarto agudo do miodrdio Dissecção aguda de aorta
indivíduos cuja origem da dor não é cardíaca até aqueles em
choque cardiogênico por infarto do miocárdio com poucas
horas de evolução (Tabela 1). Assim, é necessária uma abor-
dagem sistematizada daqueles com risco de evento corona-
riano agudo. Diante dessa queixa de dor torácica, há 3 pos-
sibilidades diagnósticas, a partir de 3 características básicas:
Dor retroesternal/desencadeada por esforço/aliviada
com repouso ou nitrato. Refiuxo gastroesofágico Pneumotórax
1 - Dor torácica de etiologia não cardíaca: apenas 1 ou
nenhuma das características citadas. E5pasmo esofâgico Embolia pulmonar
2- Dor torácica de possível origem cardíaca: 2 das carac-
Úlcera péptica Musculoesquelétlca
terísticas citadas.
3 - Dor torácica de origem cardíaca definida: as 3 carac- Piso emocional
terísticas citadas.
O paciente com dor torácica de possível origem cardíaca Figura 3 - Diferenciais diagnósticos de síndromes miocórdicos
deve ser observado no pronto-socorro e avaliado seriada- isquêmicas
mente, por algumas horas, com eletrocardiograma (ECG)/
enzimas cardíacas e outros exames, como teste de esforço
Tabelo 1 - Doenças cardíacas e não cardíacas que se manifestam
ou cintilografia miocárdica, para definir, com maior segu- com dor torácica
rança, a existência ou não do 1º evento isquêmico. Mesmo
que a pesquisa seja negativa, esse paciente deve ser segui- Diagnóstico diferencial de síndrome isquêmica aguda
do ambulatorialmente. Caso a pesquisa seja positiva em al- - úIcera péptica;
guns dos exames, o indivíduo deve ser internado e aguardar
- Espasmo esofágico;
o resultado de todos os exames para ser classificado em AI
(enzimas seriadas normais) ou IAMSSST. - Costocondrite;
A dor de origem isquêmica miocárdica pode ter locali- - Embolia pulmonar;
zação variada, porém segue um padrão clínico sugestivo do
- Dissecção de aorta;
quadro, conforme mostra a Figura 2.
- Pericardite;

- Herpes-zóster;

- Colecistite.

A característica da dor torácica é o dado com maior

valor preditivo da SCA, embora até 33% não apresentem
dor torácica típica, em especial diabéticos, mulheres, ido-
sos e pacientes psiquiátricos. A seguir, são descritas carac-
terísticas típicas da dor associada à isquemia miocárdica
(Tabela 2).

Tabela 2- Caracteristicas da dor precordial de origem isquêmica

- Dor em aperto, precordial ou retroesternal, com irradiação

para a mandíbula ou o membro superior esquerdo;

F1gura 2- Localização clinico da dor toracico de origem isquem1ca - Dor acompanhada de sudorese, palpitações e vômitos;

88
 SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISOUÊMICAS INSTÁVEIS

querdo (BRE) prévio, síndrome de Wolff-Parkinson-White

- Dor desencadeada por esforço físico ou emoção;
e pancreatite.
- Duração prolongada (superior a 20 minutos no IAM); A seguir, estão representados o complexo QRS normal,
- Alívio com repouso ou nitrato. o supradesnivelamento do segmento ST e o infradesnivela-
mento do segmento (Figura 4- A, B e C).
Em algumas situações, a dor pode apresentar-se como
epigástrica, associada ou não à eructação e a sintomas gás-
tricos, e é clinicamente interpretada como dispepsia quan-
do, na verdade, representa quadro coronariano.
Deve-se considerar que a manifestação clínica de doen-
ça aterosclerótica prévia por acidentes vasculares cerebrais
ou doença arterial periférica aumenta a chance de evento
coronariano. Após caracterização da dor, exame físico e
análise do ECG, é possível classificar a condição de proba-
bilidade clínica de SCA conforme as características a seguir
(Tabela 3):

Tabela 3 · Probabilidade de SCA após a avaliação clinico e o ECG

Alta
- História de insuficiência coronariana;
Figura 4 - (A) Complexo QRS normal e. seu~,intervolos; (B) supro·
- Dor torácica ou no membro superior esquerdo semelhante a
desnivelamento de ST e (C) infrodesnivelamento de ST
crise prévia;
· Hipotensão; Nos casos em que é definido o diagnóstico de IAMSSST
ou IAMCSST, a conduta terapêutica está bem estabelecida.
- Congestão pulmonar;
No entanto, em casos duvidosos, são necessários exames
- Insuficiência mitral;
subsidiários que evidenciem a existência de isquemia mio-
-Alteração de ST transitória (2:0,05mV); cárdica, pois há o risco de perda do diagnóstico, expondo
- Elevação de enzimas troponina/CK·MB; o paciente ao risco de evolução para evento isquêmico
- Dispneia. grave.
A partir da história clínica, do exame físico e dos dados
Moderada
do ECG e dos exames laboratoriais, é possível definir a pro-
-Dor/pressão torácica ou no membro superior esquerdo; babilidade clínica de o evento de dor torácica estar relacio-
- Diabetes mellitus; nado a uma SCA. Nos casos de baixa probabilidade de SCA
- >70 anos; (ECG normal, quadro clínico atípico, sem alteração enzimáti-
ca), é possível avaliar o paciente de forma segura, conforme
- Doença vascular não cardíaca;
o algoritmo a seguir (Figura 5). Quanto aos pacientes que
-Ondas Q patológicas; não podem caminhar ou têm alteração eletrocardiográfica
-Alterações fixas no ECG (ST ou onda T); que não permita adequada avaliação do traçado, há a op-
- Enzimas normais ou discretamente elevadas; ção de avaliação por meio de ecocardiograma com estresse
farmacológico {dobutamina ou dipiridamol) ou cintilografia
-Sexo masculino.
miocárdica.
Baixa
- Dor reproduzida à compressão; ·~- - ' - __J _ _._
n • -' _1_ _..._ ~ ~ - - - ... .... ..-...r-lrTV
J~-----~~~-....----vr--,... TVTVTR
- Onda T retificada;
- ECG normal;
- Enzimas normais.

As alterações eletrocardiográficas na AI e no IAMSSST

podem variar da normalidade até a presença de isque-
mia miocárdica instalada . No entanto, algumas patolo- "-

gias podem simular essas alterações, determinando erro

lll r r r ' r r ' ·r r r ~ r ' r r
diagnóstico, como pericardite, aneurisma do ventrículo Figura 5 - ECG com inversão de onda T nos derivações precordiais
esquerdo, repolarização precoce, Bloqueio do Ramo Es- (AI/IAMSSST) ~-..u..:...""""-~o.. • ....:. • .-w.... :......t-..~

89
 Média
- IAM prévio/insuficiência vascular periférica ou cerebrovascular;
- Revascularização prévia;
- Uso de ácido acetilsalicílico;
- Dor em repouso (>20 minutos) sem dor no momento;
Sem bloqueio do ramo esquerdo
Sem marca-passo -Dor em repouso (<20 minutos) que melhora com nitrato;
Sem sobrecarga do ventrículo esquerdo -Idade >70 anos;
Sem estenose aórtica
Sem arritmia -Ondas Q patológicas;
- Inversão de T >0,2mV;
- Enzimas normais ou pouco elevadas.
Baixa
- Dor com ECG normal/sem alteração;
- Enzimas normais.

A seguir, outra importante classificação da AI, analisan-

do a mortalidade associada (Tabela 5) :

Tabela 5 - Classificação clínica da ang1na (Braunwald)

M/81: cintilogrofio do miocórdio com sestamibi Classificação de Braunwald para Morte/infarto em

angina instável 1 ano(%)
Figuro 6- Avaliação de isquemia miacárdica para possível angina
- Classe 1: angina de esfor-
de baixo risco
ço de início recente ou
7,3
acelerada; sem angina ao
repouso;
C - Classificação
-Classe 11: angina de repou-
Pacientes que procuram atendimento médico por dor lntensidade
so no último mês, mas 10,3
precordial podem apresentar diferentes graus de instabili- não nas últimas 48 horas;
zação de uma placa aterosclerótica em diferentes porções - Classe 111: angina de re-
das artérias coronárias. Além disso, pode haver lesões co- pouso nas últimas 48 ho- 10,8
ronarianas únicas ou múltiplas. Essas variáveis conferem ras.
maior ou menor risco na evolução do paciente com SCA, o - A: desencadeada por con-
que vai determinar a intensidade do tratamento a ser ins- dições extracardíacas (se- 14
tituído. cundárias);
A AI pode ser classificada como de baixo, moderado ou Circunstân-
- B: na ausência de condi-
alto risco de evolução para IAMCSST, choque cardiogênico, tias 8,5
ções extracardíacas;
morte súbita e revascularização de emergência, confor- - C: até 2 semanas após in-
me descrito na Tabela 4. Há diversos marcadores clínicos 18,5
farto do miocárdio.
de gravidade, e, quando presentes, tais achados refletem
doença mais grave (lesões mais intensas, frequentemente Segundo tal classificação, são considerados pacientes
envolvendo porções proximais da artéria coronária esquer- de risco para eventos graves (morte e infarto) aqueles com
da, com outras lesões concomitantes e, muitas vezes, com angina de repouso nas últimas 48 horas, principalmente em
disfunção ventricular). se tratando de angina pós-infarto.
Outra forma de estratificação de risco, o TIMI Risk, foi
Tabela 4 - Classificação de risco de IAMSSST
desenvolvida por análise multivariada de um grande núme-
Alta ro de casos compilados em estudos multicêntricos, tendo
-Angina "em crescendo" nas últimas 48 horas; sido identificados os seguintes fatores de risco independen-
- Dor em repouso (>20 minutos); tes (a presença de zero, 1 ou 2 destes classifica o paciente
- Edema pulmonar ou congestão/galope com B3/hipotensão/so- em baixo risco, 3 ou 4 em moderado e 5 ou mais identificam
pro mitral novo ou piora/bradicardia ou taquicardia; os pacientes de alto risco em AI/IAMSSST) :
-Idade >75 anos; - Idade superior a 65 anos;
- Mais de 3 fatores de risco para doença coronariana
-Alteração de ST transitória (~0,05mV) ;
(diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia,
-Taquicardia ventricular sustentada;
tabagismo e história familiar);
-Elevação enzimática (troponina 1/T ou CK-MB) . - Doença aterosclerótica coronariana prévia;

90
 SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISOUEMICAS INSTÁ VEIS

- Uso de Aspirina® nos últimos 7 dias; -Tratamento na unidade de emergência;

- Alteração de segmento ST (elevação transitória ou de-
pressão persistente);
- Marcadores de isquemia miocárdica positivos;
- Mais de 2 episódios de angina nas últimas 24 horas.
- ECGs seriados, sendo o 1º até 10 minutos após
a admissão e repetido pelo menos 1 vez nas pri-
meiras 6 horas;
Condutas - Colher CK-MB-troponina na admissão e pelo
menos mais 1 vez entre 6 e 9 horas da admis-
são- preferencialmente entre 9 e 12 horas do
início dos sintomas;
- Investigação inicial com teste não invasivo- TE.

Tabela 7- Caracterização da angina de médio risco e tratamento

De 70 a 75 anos, IAM prev1o, revascularização
História
miocárdica prévia, em uso de ácido acetilsalicílico
Duração >20 minutos; alívio espontâneo ou com
Dor
nitrato
ECG Inversão de onda T >2mm/ondas Q patológicas
Normais ou discretamente elevados, porém sem
Marcadores
curva típica de infarto
- Antiplaquetário oral (ácido acetilsalicílico + clo-
pidogrel);
- Heparinização plena com Heparina de Baixo
Figura 7- Artéria coronária com obstrução parcial por fratura e Peso Molecular (HBPM) ou Heparina Não Fra-
formação de tromba sobre placa mstável cionada (HNF);
- Nitrato, se dor persistir;
Há ainda outros marcadores, não necessariamente in- Conduta - Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas;
- Antagonista de canal de cálcio, se houver con-
cluídos nessas escalas, que também indicam maior gravida-
traindicação ao betabloqueador;
de da doença:
- Investigação não invasiva com exames de ima-
-História:
gem (cintilografia miocárdica ou eco estresse).
• Idade >65 anos; Considerar exame invasivo com base no tipo da
• Diabetes mellitus; dor e nos fatores de risco do paciente.
• Angina pós-infarto;
• Angiografia prévia positiva para doença arterial co- Tabela 8 - Caracterização do angina de oito risco e tratamento
ronariana; História >75 anos ou diabetes
• Uso de ácido acetilsalicílico;
Duração >20 minutos em repouso; sintomas
• Presença de doença vascular periférica. nas últimas 48 horas: angina progressiva, con-
- Apresentação clínica: Dor
gestão, 83, sopro mitral e alteração da fre-
• Insuficiência cardíaca; quência cardíaca
• Hipotensão. lnfradesnivelamento do segmento ST >0,5mm/
- ECG com: alteração dinâmica de ST/bloqueio de ramo
ECG
• Elevação de ST >O,Smm; novo ou supostamente novo/taquicardia ven-
• lnfradesnivelamento de ST >0,3mm; tricular sustentada
• BRE; Positivos com curva típica de isquemia miocár-
Marcadores
• Marcadores cardíacos positivos (aumento de tropa- dica secundária a IAM
nina T ou I); - Ácido acetilsalicílico + clopidogrel - inibidor
• Presença de tromba coronariano na angiografia ca- de glicoproteína llb/llla:
rona ria na. · Tirofibana se tratamento clínico e abciximabe
se planejada angioplastia.
Seguem Tabelas com as características dos subtipos de - Heparina - heparinização plena com HBPM
risco da angina, associadas ao seu tratamento adequado: ou HNF;
- Avaliação invasiva com estudo hemodinâmi-
Tabela 6- Caracterização da AI de baixo risco e tratamento Conduta
co preferencialmente nas primeiras 48 horas;
Dor torácica não anginosa ou de possível origem - Estudo hemodinâmico imediato- indicações:
Dor · Emergência (até 6 horas): se isquemia per-
cardíaca
sistente ou instabilidade hemodinâmica ou
Duração <20 minutos
elétrica;
ECG Normal ou inalterado durante dor · Urgência (até 24 horas): isquemia recorren-
Marcadores Normais (troponina I e CK-MB) te ou extensa área em risco.

91
 O IAMSSST, quando comparado à AI, já define condição
de maior risco, sem subtipos de classificação. .
·oc:
50

·~
20 Pico A: liberação precoce de mioglobina

D - Diagnóstico ~.!! Pico 8: troponina

~g 10 Pico C: CK-MB
"t:JC:
~o Pico 0: elevação de troponina com CK-MB normill
O diagnóstico da SCA é obtido com base nos dados de ou
'i:: o
QJC. 5
história, exames laboratoriais e análise do ECG, e a presença C.:J
,~

~""
de 2 desses 3 critérios define a síndrome. A dor torácica tí- QJO
.~"C
2
pica ocorre na região precordial, com característica de aper- ~;g
to ou compressão, irradiando-se para o membro superior ..
OGI
"t:Ji::!
~
o c.
1

esquerdo, o dorso ou a mandíbula. Pode ainda ser acom- .,

panhada de sudorese fria, náuseas e vômitos e ter início ao
repouso, com duração, em geral, >20 e <40 minutos. Pode
haver modificações eletrocardiográficas com mudanças do
segmento ST e da onda T, e dos marcadores cardíacos.
As enzimas cardíacas utilizadas para a definição de lesão
muscular miocárdica e seus respectivos comportamentos
temporais em relação à injúria miocárdica (Figura 8) são:
- CPK: sua elevação ocorre de 4 a 8 horas após o infarto
e se normaliza em 2 a 3 dias, com pico ao redor de 24
horas após o início do quadro. É sensível, mas muito
pouco específica, podendo estar elevada entre porta-
dores de lesões musculares, intoxicação pelo álcool,
diabetes mellitus, síndrome do desfiladeiro torácico e
embolia pulmonar;
- CK-MB: uma das isoenzimas da CPK (além da CK-BB e
da CK-MM). A CK-MB é a isoenzima predominante no
coração, enquanto a BB está presente no cérebro e nos
rins, e a MM, nos músculos. Pequenas quantidades de
CK-MB podem ser encontradas no intestino delgado,
na língua, no útero e na próstata. Há 2 isoformas da
CK-MB: CK-MB-1 e CK-MB-2, esta última liberada mais
rapidamente no sangue após o infarto. Aproveitando-
-se disso, autores têm proposto a dosagem de CK-MB-2
(ou a relação entre CK-MB-2 e CK-MB-1 no sangue)
como maneira de tornar mais sensível o exame. A CK-
-MB começa a elevar-se de 4 a 8 horas após o infarto,
tem o pico com 24 horas e retorna aos níveis normais
em 72 horas. Vale lembrar que outras formas de injúria
miocárdica, que não a isquemia, podem elevar a CK-
-MB, como miocardite, choque, cateterismo cardíaco,
operação cardíaca e trauma;
- Mioglobina: é uma proteína do grupo heme, que se
eleva mais precocemente (de 1 a 4 horas) do que a CK-
-MB. É muito pouco específica, porém extremamente
sensível, sendo improvável a SCA quando seu resulta-
do é negativo após 4 horas do início da dor;
- Troponinas: são as mais específicas para o coração;
apesar de existirem no tecido muscular, são codifica-
das por diferentes genes, tendo, portanto, diferentes
sequências de aminoácidos. Não são detectadas no
sangue em circunstâncias normais, elevam-se nele
dentro de 6 a 8 horas após o infarto, têm o pico com
24 horas e podem persistir elevadas por 10 a 14 dias;
não são úteis, portanto, para o diagnóstico de rein-
farto. Podem estar elevadas em insuficiência cardíaca
descompensada, embolia pulmonar e choque séptico.
c.
::;
o
~ o 1 2 3 4 5 6 7 8
Dias após lnlclo do IAM
Figura 8 - Nível sérico de marcadores de necrose miocórdico e
tempo aJJ.ÓS iníciO dos sintomas
Na vigência de resultados normais dos marcadores car-
díacos, os pacientes com risco intermediário ou baixo po-
dem ser submetidos a exames não invasivos para refinar
a estratificação de risco. São exames úteis, em unidade de
dor torácica, o teste ergométrico (para pacientes de risco
clínico baixo ou intermediário com enzimas normais), a cin-
tilografia miocárdica com esforço e o ecocardiograma com
estresse farmacológico ou físico.
Para a caracterização do IAMSSST, são necessários os se-
guintes critérios: quadro clínico sugestivo com dor torácica
sustentada por mais de 20 minutos, ECG sem supradesnive-
lamento de ST persistente e elevação de enzimas cardíacas
(troponina e/ou CK-MB com valores 2 vezes acima do nor-
mal). A AI, geralmente, apresenta quadro clínico sugestivo
com dor torácica sustentada por menos de 20 minutos, ECG
sem supradesnivelamento deSTe dosagem de enzimas car-
díacas normal.
E -Tratamento
Na sala de emergência, o paciente com dor torácica
deve ser avaliado visando à rápida identificação da SCA e,
definida a presença de AI/IAMSSST, mantido em repouso
e com monitorização cardíaca, recebendo oxigênio, ácido
acetilsalicílico, nitrato e morfina para o controle da dor
(MONA). Betabloqueador deve ser adicionado pela via oral
nas primeiras 24 horas, além de clopidogrel, para maior blo-
queio da agregação plaquetária. Com o objetivo de estabi-
lizar o tromba que se desenvolveu sobre a placa ateroscle-
rótica coronariana, todos os pacientes com AI ou IAMSSST
devem receber anticoagulação plena com HNF ou HBPM,
devendo-se dar preferência a esta (enoxaparina), pois há
maior redução do risco de morte, infarto e necessidade de
revascularização de emergência.
Antes da administração de tais medicações, deve-se es-
tar atento à presença de eventuais contra indicações: reação
alérgica a salicilatos (usar clopidogrel), infarto do ventrículo
direito (pode ocorrer hipotensão com nitrato) e, para o uso
de betabloqueadores, descartar bloqueios atrioventricula-
res, broncoespasmo, hipotensão, insuficiência cardíaca des-
compensada ou bradicardia.

92

Quanto aos considerados de alto risco, podem ser as-
sociados os inibidores de glicoproteína llb/llla (tirofibana,
abciximabe) como complemento à terapia antiagregante.
Preferencialmente, esses pacientes devem ser encaminha-
dos para cateterismo cardíaco dentro de 48 a 72 horas e
mantidos com o inibi dor de glicoproteína até 12 horas após
o procedimento. O clopidogrel é contraindicado em asso-
ciação à Aspirina® a pacientes a serem submetidos a trata-
mento cirúrgico.
F -Tratamento específico
- Oxigênio: para todos com congestão pulmonar ou
Sat0 2 abaixo de 90% (classe 1). Para todas as outras
formas de SCA, deve ser mantido por 6 horas do início
do quadro (classe lia);
- Ácido acetilsalicílico: uso obrigatório na dose de 160
até 325mg, pois reduz a mortalidade e apresenta efei-
to rápido antiagregante por bloqueio quase total da
síntese de antitromboxano A2. Em caso de alergia ao
ácido acetilsalicílico, deve-se iniciar a antiagregação
apenas com clopidogrel;
- Clopidogrel: dose de ataque de 300mg (4 comprimi-
dos) a todos com AI ou IAMSSST em que o tratamento
clínico ou a abordagem precoce da lesão coronariana
com angioplastia é planejada (classe 1). Caso haja a
possibilidade de intervenção cirúrgica precoce de re-
vascularização miocárdica, o seu uso deve ser adiado
até a conclusão da indicação cirúrgica. Atuando por
bloqueio irreversível do receptor plaquetário de ADP,
via diferente do ácido acetilsalicílico (bloqueio da ciclo-
xigenase), sua associação a este não aumentou signifi-
cativamente o risco de sangramentos e reduziu o risco
de reinfarto e angina pós-infarto. Seu uso deve ser sus-
penso de 5 a 7 dias antes da abordagem cirúrgica para
revascularização do miocárdio, pelo risco elevado de
sangramento grave no pós-operatório. O ticagrelor ou
o prasugrel (outros novos antiagregantes plaquetários)
podem ser utilizados em substituição ao clopidogrel
para os casos de AI/IAMSSST em que o cateterismo
é utilizado de forma precoce no quadro agudo da in-
suficiência coronariana. Após a colocação de stent, 1
dessas drogas deve ser mantida por até 1 ano após o
procedimento;
- Nitratos: proporcionam alívio da dor e melhora da
congestão e da hipertensão. Não devem ser adminis-
trados antes do ECG, pois o IAM do ventrículo direito
está presente em 30% dos casos de IAM de parede in-
ferior, não promovem redução da mortalidade e de-
vem ser evitados na hipotensão (Pressão Arterial Sistó-
lica- PAS <90mmHg), bradicardia abaixo de 60bpm ou
em casos de uso de inibidores de fosfodiesterase para
disfunção erétil há menos de 24 horas;
- Morfina: promove melhora da congestão e da dor e
é indicada quando esta persiste mesmo após nitrato.
SÍNIJROMES MIOCÁRIJICAS ISOUÊMICAS INSTÁ VEIS
Não usar em caso de PAS <90mmHg. Pode determinar
liberação histaminérgica, causando náuseas, vômitos
e prurido;
- lnibidores de glicoproteínas llb/llla: fazem parte des-
sa classe o abciximabe, o eptifibatida e o tirofibana.
Um deles deve ser utilizado conjuntamente com ácido
acetilsalicílico, clopidogrel e heparina para todos com
AI de alto risco ou IAMSSST, associado à abordagem
precoce com angioplastia (classe 1) . Quando esta não
é possível, o tirofibana e o eptifibatida são as drogas
de escolha. O abciximabe só poderá ser oferecido se a
abordagem precoce com angioplastia for efetivamente
realizada . O uso dessas drogas no IAMCSST é contro-
verso, sem evidência de benefício até o momento;
- Betabloqueador: uso inicial com metoprolol; está in-
dicado na angina de moderado e alto risco e na vigên-
cia de dor precordial isquêmica, mas contraindicado
aos pacientes com história de broncoespasmo, hipo-
tensão, disfunção moderada a severa do ventrículo
esquerdo, intervalo PR maior do que 0,24ms ou BAV
de 2º ou 3º graus e bradicardia abaixo de 60bpm. O
betabloqueador intravenoso deve ser prescrito apenas
para o tratamento de situações específicas que não o
IAM/AI. Deve ser prescrito por via oral nas primeiras
24 horas da internação;
- Heparina: preferencialmente, HBPM (enoxaparina),
pois dispensa controle laboratorial e determina menor
incidência de plaquetopenia. A dose é de 2mg/kg/d
por pelo menos 48 horas. Pode-se utilizar a HNF por
via intravenosa contínua, principalmente quando a
abordagem cirúrgica precoce é possível. No entanto, a
heparina fracionada é superior na proteção de reinfar-
to e angina pós-IAM. Após a angioplastia, não há mais
indicação de manter heparinização plena. Recente-
mente para a AI/IAMSSST, a utilização do fondaparinux
ou da bivalirudina foi autorizada como alternativa ao
uso da enoxaparina;
- Estatinas: trata-se de terapia adjuvante, recomenda-
da se LDL acima de 100mg/dl em qualquer quadro de
SCA comprovada (AI, IAMSSST ou IAMCSST);
- Jnibidor da Enzima Conversora de Angiotensina
(JECA): não deve ser utilizado tão precocemente quan-
to o ácido acetilsalicílico, mas também tem impacto na
sobrevida dos pacientes com risco de evolução para
dilatação ventricular. Quanto àqueles com IAMCSST
e hipertensão arterial sistêmica, diabetes mel/itus,
manutenção da hipertensão e sinais ou sintomas de
disfunção do ventrículo esquerdo, o uso tem indicação
formal. Pode ser iniciado em doses baixas, com 6 a 24
horas do evento, com rápida progressão da dose tera -
pêutica, de acordo com a tolerância do paciente;
- Cateterismo: trata-se de um procedimento seguro
(mortalidade de 0,1% e morbidade de 5%), indicado
a candidatos à revascularização por falha de controle
clínico, já revascularizados, recidiva de sintomas instá-
93
 veis ou pacientes com valvopatia que serão submeti-
dos a correção cirúrgica. Na SCA, o exame deve ser fei-
to quando a dosagem de troponina é positiva, quando
ocorrem alterações dinâmicas de ST, na Insuficiência
Cardíaca Congestiva {ICC}, presença de B3, EAP (Edema
Agudo de Pulmão), novo sopro ou piora de insuficiên-
cia mitral, instabilidade hemodinâmica, revasculariza-
ção prévia, angioplastia há menos de 6 meses, taqui-
cardia ventricular sustentada, dor recorrente, fração
de ejeção abaixo de 40%, teste de isquemia miocárdi-
ca positivo ou sobreviventes de parada cardíaca súbita.
Caso contrário, pode ser realizado mais tardiamente,
como parte da estratificação/tratamento da doença
coronariana;
- Controle glicêmico: na SCA, é aconselhável nas primei-
ras 48 horas do início do quadro, porém não há, ainda,
diretriz específica sobre o tema. Serve a orientação ge-
ral de evitar/tratar hiperglicemias acima de 180mg/dl.

Dor torácica sugestiva de lsquemla I

•
Abordagem na sala de emergência:
- Checagem de sinais vitais/acesso IV/história e exame
Hslco sucintos;
• ECG em menos de 10 minutos da chegada;
· Revisão de critérios de exclusão de trombólise;
- Dosagem sérica de enzimas cardíacas, eletrólitos,
coagulograma;
- Raio x de tórax em menos de 30 minutos;
·Início de oxigênio (manter Sat >90%);
• Aspirina• 160 a 325mg;
· Nitroglicerina SL/spray/IV;
· Morfina, se não houver alívio da dor com nitrato.

I
+
ECG iniCial I

t + +
Supra-ST ou BRE
novo IAMCSST
J lnfra-ST ou inversão
dinâmica de ST
Normal ou mudanças não
diagnósticas do ST ou da onda T

.. ..
Angina instávei/IAMSSST

..
l lnociar betabloqueador/
clopidogrel/heparina
Iniciar nitroglicerina/
betabloqueador/
clopidogrel/heparina/
Sim
1--
Aparecem critérios de alto risco
ou risco intermediário OU
troponina elevada
inibidor de GP llb·llla

Tempo de inicio >12hom

!
Admitir em leito com
Não
t
Avaliar admissão na unidade de
dor torácica
dos sintomas = 12 monitorizaçao Fazer coleta seriada de enzimas
horas? Avaliar grau de risco

•
cardíacas

+ = 12 horas
Paciente de alto risco
Repetir ECG
Considerar teste de estresse
Agilizar a reperfusão
miocárdica
Tempo porta-balão <90
Dor isquêmica refratária
Alteração ST persistente/
Sim +
Surgem sinais de risco alto
recorrente
ou intermediário ou
minutos Instabilidade troponina+?
Tempo porta-agulha <30 hemodinãmica
minutos
IECA dentro de 24 horas
ICC
Continuar ácido
N3o
t
Na ausência de sinais de
Estatinas acetilsalicilico/heparina
isquemia ou infarto,
IECA
dispensar para
Estatinas
seguimento
Pacientes de risco
moderado/baixo:
encaminhar para avallaç3o
cardiológica

Figura 9- Tratamento de dar toracica sugestiva de isquemia

3.1AMCSST prolongada (>20 a 30 minutos). O diagnóstico é alcançado por

A - Introdução
Quando a ruptura da placa aterosclerótica da coronária de-
termina a formação de trombo que a obstrui na sua máxima
intensidade por tempo suficiente, ocorre o IAMCSST. A história
é semelhante à da AI, exceto pela duração da dor, que é mais
meio de história, exame físico e ECG, preenchendo os seguin-
tes critérios: elevação e queda gradual da troponina, elevação
e queda rápida da CK-MB, sintomas isquêmicos, aparecimento
de ondas Q no ECG, elevação de ST ~lmV em 2 derivações con-
tíguas ao ECG ou intervenção em coronária com angioplastia
que evolua com tais características. As alterações eletrocardio-
gráficas evolutivas estão descritas na Figura 10.

94
 SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISOUÊMICAS INSTÁ VEIS

A A localização da parede isquêmica pode ser feita por

meio da análise do ECG e permite estimar a artéria coroná-
Onda T al1a
ria acometida, conforme indica a Tabela 9.
D
Segmento Tabela 9 - Caracterização do IAMCSST e a relação parede-coro-
STelevado
FaH hlperegudll nária acometida
Onda T lnvwtld8 Localização da parede acometida no IAMCSST
Onda O
B com elevação <!:lmm em 2 derivações contíguas
FaH da evoluçio completa
OndaT alta Anterior D1, AVL, V3J artéria coronária descendente anterior
E lnferolateral D2, D3, AVF/artéria coronária circunflexa ou direita
Segmento
ST """'Ido Lateral D,, AVL/artéria coronária circunflexa
FaH ~~gudlllnlc&.J
Direito AVR; v, e V
2
, V30 e V4.Jartéria coronária direita
Onda O Posteroinferior AVF, V5 e V6 em espelho/artéria coronária direita
c FaM clcatrlclal
SeGmento
ST~

Onda T lnvel1lda

FaH ~~gudll tardia

Figora 1O- Padrão evolutivo do supradesnivelamento do segmen-

to 5T no IAM no ECG

Definida a condição clínica, o paciente deve ser levado

até a sala de emergência para receber oxigenoterapia, áci-
do acetilsalicílico, clopidogrel, nitrato e morfina (classe I) e,
após a estabilização, ser avaliado quanto à sua elegibilidade
para terapia trombolítica ou abertura mecânica da artéria
por angioplastia.

11• passo: dor precordial hâ mais de

minutos e menos de 12 horas?
151
Figura 12 - Artéria coronána com obstrução completa da sua luz
~ j_
por fratura e formação de tromba sobre a placa
Sim
I I Não

l ! J
l I
Contralndicada
Com a avaliação clínica inicial, é possível estratificar os
pacientes quanto à repercussão hemodinâmica do IAM e seu
I
21 passo: ECG com supra·ST ou novo
bloqueio do ramo esquerdo? trombóllse prognóstico, utilizando-se a classificação clínica de Killip-Kim-
j_ ball (Tabela 10). Outra forma de estratificação é a avaliação
+
Sim j l Não
i hemodinâmica invasiva, por meio do cateter de Swan-Ganz,
utilizando-se a classificação de Forrester (Tabela 11).
!
Contra indicações para fibrinólise? Esta poderá ser Tabela 10- Classificação clínica (Ki//ip-Kimba/1) do IAMCSST
contralndlcada em caso de qualquer resposta
positiva •
• PA sistólica >180mm Hg?
GUiWJ Clínica
- PA diastólica >llOmmHg? Sem B3 ou crepitações pulmonares
- Diferença de PA sistólica de membros superiores
direito e esqul!rdo >lSmm Hg? Estertores até 50% dos campos pulmonares, com ou
11
- Trauma ou cirurgia de grande porte (inclusive sem B3
drurgia ocular a laser) ou sangramento digestivo
ou urinário? 111 Estertores >50% dos campos pulmonares (EAP)
-Alteração da coagulação?
. PCR >lO minutos? IV Choque cardiogênico
- G·estaç.3o ?
-Doença sistémica grave (câncer avançado ou
lt!fmina l. lnsuflcl~nda hepática ou renal grave?) Tabela 11 - Classificação hemodinâmtca (Forrester) do IAMCSST
por meio de Swan-Ganz
31 passo: a paciente é de alta risca para
trombólls.e ? Em c:asa de resposta positiva,
considerar transporte/transferência para
lhfi141 Perfis hemodinâmicos
angiografia coronarlana . Normal
- FC >lOObpm e PA sistólica <lOOmmHg? Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)
· Edema pulmonar?
- Sinais de choque? <18mmHg e Índice Cardíaco (IC) >2,2L/min/m 2
- Cantra indicações de trambó lise?
Congestão pulmonar
11
Figura 11 - Checklist para avaliação do risco de trombólíse POAP >18mmHg e IC >2,2L/min/m 2

95
hUH4i Perfis hemodinâmicos
Má perfusão tecidual
11 1
POAP <18mmHg e IC <2,2L/min/m'
Má perfusão tecidual e congestão
IV
POAP >18mmHg e IC <2,2L/min/m'
B - Tratamento
O tratamento do IAM deve ser iniciado, de preferência,
já no transporte do paciente ao hospital. Fazem parte do
tratamento de 1ª linha oxigênio, ácido acetilsalicílico, nitro-
glicerina, betabloqueador e trombólise farmacológica ou
abertura mecânica da artéria por angiografia coronariana
com stent. Quando este é utilizado, pode-se lançar mão de
outros antiagregantes plaquetários antes do procedimento,
além do ácido acetilsalicílico, como o ticagrelor ou o prasu-
grel. Este último é contraindicado a pacientes que tiveram
evento cerebrovascular isquêmico no passado. Além desses
antiagregantes plaquetários, o uso de tirofibana, abciximabe
ou eptifibatida para o procedimento angiográfico pode ser
associado aos pacientes que recebem HNF antes do procedi-
mento angiográfico.
A utilização de HNF aos pacientes com IAMCSST está indi-
cada quando a terapia de reperfusão utilizada é a angiografia
com stent e deve ser iniciada antes do procedimento. A bi-
valirudina também pode ser iniciada neste momento. A an-
ticoagulação deve ser mantida por ao menos 48 horas após
a trombólise e preferencialmente durante toda a internação
até o Bº dia. Quando a HNF é utilizada, o tempo de trombo-
plastina parcial ativada deve ser mantido no valor de 1,5 a
2 vezes o valor normal. Vale lembrar que o fondaparinux e
a enoxaparina podem ser utilizados em substituição à HNF.
Nos centros onde a angiografia não é disponível ou o
tempo de realização do exame é maior do que 120 minutos,
deve-se realizar a trombólise farmacológica.
Outras drogas são utilizadas em situações especiais,
conforme mostram as Tabelas a seguir. O nível de recomen-
dação da atitude terapêutica também está relacionado (Ta-
bela 12).
Tabela 12 - Níveis de recomendação para medidas terapêuticas
Classe I Nível de benefício comprovado por estudos clínicos
Nível de benefício provável demonstrado em estu-
Classe lia
dos clínicos
Nível de benefício possível demonstrado em estu-
Classe llb
dos clínicos
Classe 111 Malefício comprovado com medida clínica
Tabela 13 - Drogas indicadas a situações especiais
Oxigênio
Classe I Congestão pulmonar/SatO, <90%
Todos os doentes com IAM não complicado (2 a 3
Classe lia
primeiras horas)
Todos os doentes com IAM não complicado (3 a 6
Classe llb
primeiras horas)
96
Ácido acetilsalicílico
(redução de mortalidade- 23%; quando associado à
estreptoquinase, redução de 43% na mortalidade)
Ácido acetilsalicílico, de 160 a 325mg VO, no mo-
Classe I
mento do diagnóstico; mantido indefinidamente
Na alergia verdadeira ao ácido acetilsalicílico, subs-
Classe llb
tituição por clopidogrel
Nitroglicerina
- IAM e ICC, IAM anterior extenso, isquemia ou hi-
pertensão persistente por 24 a 48 horas;
Classe I
- Congestão/isquemia persistente/recorrente >48
horas.
- IAM sem hipotensão, bradicardia ou taquicardia
Classe llb >24 a 48 horas;
- IAM complicado ou anterior extenso >48 horas.
Hipotensão (PAS <90mmHg) e bradicardia
Classe 111
(<50bpm)
Betabloqueador (metoprolol/carvedilol)
Início por via oral nas primeiras 24 horas a pa-
cientes sem sinais de insuficiência cardíaca, baixo
débito, risco aumentado para choque cardiogêni-
co ou outras contraindicações para betabloque-
Classe I adores (pacientes com contraindicação ao uso
precoce do betabloqueador devem ser reavalia-
dos quanto à indicação para prevenção secundá-
ria após estabilização. Deve ser mantido durante
toda a internação e após a alta)
Pacientes hipertensos sem sinais de insuficiência
cardíaca, baixo débito, risco aumentado para cho-
Classe lia
que cardiogênico ou outras contraindicações para
betabloqueadores; uso possível pela via intravenosa
Betabloqueador intravenoso para pacientes com
insuficiência cardíaca, baixo débito, risco aumen-
tado para choque cardiogênico ou outras contra in-
Classe 111
dicações para betabloqueadores (asma, hiper-rea-
tividade de vias aéreas, PR >0,24ms, BAV de 2º ou
de 3º grau)
Estatinas
Todos os pacientes com IAMCSST sem contra indicação ao uso de
atorvastatina, 80mg/d
IECA
Todos os pacientes com IAM anterior e disfunção ventricular
com fração de ejeção <40% (pode ser oferecido aos demais pa-
cientes; bloqueador do receptor de angiotensina pode ser subs-
tituto aos intolerantes a IECA)
Trombólise (redução de mortalidade de 18%)
Maior benefício: tempo <3 horas, IAM anterior, DM, PAS
<lOOmmHg
Menor benefício: IAM inferior (exceto com IAM do ven-
trículo direito)
- Supra-ST >0,1mV em 2 derivações contíguas, há
Classe I <12 horas e idade <75 anos;
- BRE e história compatível com IAM.
Supra-ST >0,1mV em 2 derivações contíguas, há
Classe lia
<12 horas, e idade >75 anos
 SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISOUÊMICAS INSTÁ VEIS

Trombólise (redução de mortalidade de 18%)

Maior benefício: tempo <3 horas, IAM anterior, DM, PAS
<lOOmmHg
Menor benefício: IAM inferior (exceto com IAM do ven-
"'
-~ 50
trículo direito) - Troponina sem reperfusilo
'2!
- Supra-ST >0,1mV em 2 derivações contíguas, há ~ 20 - Troponina com reperfusilo

>12 horas, e <24 horas; CK-MB sem reperfusilo

~ 10
Classe llb :s - CK-MB com reperfusilo
- PAS >180mmHg e/ou PAD >llOmmHg com IAM :g. 5
de alto risco após controle pressórico. ::;
::!; 2
- Supra-ST há >24 horas, sem dor do tipo isquêmica; Limite superior
Classe 111 da referência =
- lnfra-ST, apenas. percentil 99 do
o 2 3 4 5 6 7 8 grupo controle
Independente de qual trombolítico é utilizado, seu em- Dias após o infcio do IAMCSST

prego é fundamental para a melhora da sobrevida, assim

como prevenção da disfunção ventricular em longo prazo.
O tempo hábil de trombólise é de até 12 horas, com maior
benefício quando no início desse período. A droga mais utili- A angioplastia primária é potencialmente superior à te-
zada é a estreptoquinase, na dose de l.SOO.OOOU em 30 mi- rapia trombolítica na restauração da patência miocárdica.
nutos (Tabela 14). A existência de qualquer contraindicação Os pacientes apresentam menor isquemia recorrente e me-
absoluta para trombólise exclui essa terapia ao paciente. A nores taxas de reintervenção e reinternação hospitalar em
associação do clopidogrel ao ácido acetilsalicílico é mandatá- relação ao uso de trombolíticos. No entanto, a maior crítica
ria quando a terapêutica de trombólise é a escolha. a tal procedimento são as dificuldades em obtê-lo e a ne-
cessidade de operadores experientes.
Tabela 14 Trombolíticos disponíveis e resultoao de potência ar- O tempo porta-balão não deve exceder 120 minutos, e o
terial {TIMI 2 ou 3) após 90 m1nutos da mfusão
tempo porta-agulha, para aqueles que serão submetidos à
Antigenici- fibrinólise, deve idealmente ser de, no máximo, 30 minutos.
Fibrinolíticos Patência da artéria (%)
dade A cirurgia cardíaca na fase aguda é reservada para si-
Estreptoquinase Sim 60 a 68 tuações como complicações na angioplastia, complicações
Reteplase (rt-PA) Não 84 mecânicas, dor persistente e/ou pacientes instáveis hemo-
Tenecteplase dinamicamente e com coronárias suscetíveis de sofrerem
Não 85
(TNK-t-PA) revascularização.
Alteplase (t-PA) Não 73 a 84
~~--- --]

Caso haja contra indicações relativas ao uso do trombolíti-
co, a decisão de aplicar a droga deve ser definida caso a caso.
Os efeitos colaterais mais frequentes são hipotensão ar-
terial, reação alérgica cutânea e choque anafilático. A hipo-
tensão é tratada com diminuição do volume e da velocidade
de infusão da droga. As outras complicações determinam a
suspensão da droga e o tratamento angiográfico de resgate,
se disponível. A heparinização posterior não é necessária
após o uso de estreptoquinase. Apesar de estudos demons-
trarem benefício no seu uso associado à trombólise, ainda
não representam consenso.
Outro trombolítico utilizado é o rt-PA, cujo efeito trombo-
lítico permanece por 2 a 3 horas, sendo necessária a hepari-
nização por 24 horas. Na vigência de complicações hemor-
rágicas após a trombólise, a estabilização do sangramento
pode ser obtida com plasma fresco e crioprecipitado.
Tabela 16 - Revoscularizoção miocárdica de urgência/emergencto
Podem ser observados alguns sinais indiretos de reper-
fusão coronariana: arritmias de reperfusão (ritmo idioven-
tricular e extrassístoles ventriculares), melhora da dor, re-
dução do supra em mais de 50% da sua intensidade após 90
minutos do início da trombólise e pico precoce de enzimas
cardíacas (Figura 13). O critério mais importante e que deve
ser considerado para indicação de angioplastia de resgate é
a redução do supradesnivelamento do segmento ST.
Alternativa à trombólise, em centros capacitados,
com capacidade cirúrgica e pessoal treinado, IAM
Classe I em evolução até 36 horas, que desenvolve choque
cardiogênico, idade <75 anos; realizada até 18 horas
após o início do choque
Classe lia Candidatos a reperfusão com contra indicação à
trombólise
Classe llb IAM sem supra com TIMI <2 (critério angiográfico de
baixo fluxo) <12 horas do início do IAM
- Angioplastia de artéria não relacionada a infarto;
-Início de sintomas >12 horas e ausência de sintomas;
Classe 111 -Após trombólise sem evidências de isquemia;
- Baixa capacidade do hospital em realizar o proce-
dimento.
- Angioplastia sem sucesso com dor ou instabilidade
hemodinâmica e anatomia favorável;
- IAM + isquemia refratária/persistente em não can-
Ciasse I didatos à manipulação angiográfica com anatomia
favorável;
-Cirurgia concomitante para correção de defeito sep-
tal/insuficiência mitral pós-IAM.

97
 Classe lia Choque cardiogênico com anatomia favorável gestão pulmonar. O tratamento dessa hipotensão é a repo-
Classe llb Angioplastia sem sucesso em área pequena de infarto
sição volêmica agressiva. Uma falha comum quando ta liAM
não é reconhecido é a administração de venodilatadores
Classe Taxa de mortalidade cirúrgica ~mortalidade do trata-
111 (nitroglicerina, morfina), determinando choque intenso por
mento clínico
perda da pré-carga do ventrículo direito. O ecocardiograma
Tabela 17 - /ECA <24 horas da IAM pode identificar a discinesia ou acinesia do mesmo ventrí-
IAM anterior ou ICC com PAS>100mmHg e sem con- culo, auxiliando no diagnóstico tardio.
Classe I
traindicação conhecida
Todos os outros IAMs sem hipotensão ou outra con-
Classe lia
tra indicação conhecida DI
••
Pós-IAM com ventrículo esquerdo normal ou disfun-
Ciasse llb
ção leve

C- IAM do ventrículo direito

No IAM da parede inferior, deve-se dar atenção ao infar-
to do ventrículo direito, que ocorre em até 30% dos infartos
inferiores. Tal entidade clínica pode ser reconhecida ao ECG
nas derivações direitas (V3R e V4R) até cerca de 3 horas do
início do infarto. Após esse período, o supradesnivelamento
de ST comumente desaparece, e o IAM do ventrículo direito Figuro 14 - IAM ·tjo ventriculo'direito.com suprodesnivelamento
é comumente identificado quando o paciente desenvolve em Vl que corresporÍde a V3R; cisupro isolado de Vl associado o
choque até 12 horas do início do infarto inferior, sem con- infarto inÍerior suger~-~ infarto do ~é~t;i~i~ dir~;t~-~:_· - -~~.;.:®11

4. Resumo
Quadro-resumo

-Mastigação de 300mg de ácido acetilsalicílico (de 160 a 32Smg);

- Monitorização cardíaca e oximetria, acesso venoso e oxigenoterapia (indispensável se Sat0 2 <90%);
-Obtenção de ECG de 12 derivações com menos de 10 minutos da chegada;
- Radiografia de tórax;
- Clopidogrel, 300mg, dose de ataque (atenção à possibilidade de procedimento cirúrgico de urgência);
-Glicemia capilar e exames (eletrólitos, hemograma e enzimas cardíacas de base- CK e CK-MB);
-Enzimas cardíacas a cada 6 horas (CK, CK-MB e troponinas).

- Anticoagulação para casos de AI/IAM com suprarreperfusão coronariana a casos de IAM com supra:
• Angioplastia primária (se disponível, em até 90 minutos);
· Trombólise: estreptoquinase, rt-PA ou TNK em até 30 minutos;
· Betabloqueador: se não há contraindicação (PAS <90mmHg, BAV de 22 ou 32 grau ou história de broncoespasmo, doença pulmonar
obstrutiva crônica);
• Nitrato: controle da dor e da hipertensão;
• Morfina: controle da dor.

-Alívio dos sintomas (melhora da dor);

- Equilíbrios hemodinâmico e elétrico (ausência de arritmias);
-Diminuição de 50% do supra-ST (cerca de 60 a 90 minutos após o início da trombólise) .

- Persistência de sintomas de isquemia;

-Instabilidade hemodinâmica ou elétrica ;
-Ausência de redução do supra-ST;
- Conduta : angioplastia de resgate.

98

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado
tintroduçao
Nenhuma situação clínica supera a prioridade de aten-
dimento da parada cardiorrespiratória (PCR). A rapidez e a
eficácia das intervenções adotadas são cruciais para o bom
resultado do atendimento. Dados obtidos pelo DATASUS
apontam que 35% das mortes no Brasil são por causas cardio-
vasculares, que perfazem 300.000 casos anuais. Nos Estados
Unidos, estima-se que 250.000 mortes súbitas por ano ocor-
ram por causa coronariana. A PCR é desencadeada, na sua
grande maioria, por fibrilação ventricular associada a evento
isquêmico miocárdico ou a distúrbio elétrico primário.
O sucesso na ressuscitação cardiopulmonar depende da
rapidez com que se ativa a nova cadeia de sobrevida (Figura
1), que consiste em acesso rápido ao sistema de emergên-
cia, ressuscitação cardiopulmonar, desfibrilação precoce,
suporte avançado de vida eficaz e cuidados pós-PCR.
F1gura 1 - Cadela da sobrevido
Em 2010, foi publicado o novo consenso da American
Heart Association, que determinou algumas mudanças sig-
nificativas, descritas a seguir:
A reanimação cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada
imediatamente se a vítima não responde e não respira.
A avaliação do pulso não é mais recomendada; a RCP
deve ser iniciada imediatamente com as compressões
torácicas, em vez da abertura das vias aéreas, além da
respiração artificial; todos os socorristas, treinados ou
não, devem fornecer as compressões torácicas às víti-
mas de parada cardíaca;
CAPÍTULO 9
CARO I OGI
Parada cardiorrespiratória
· A ênfase no fornecimento de compressões torácicas
de alta qualidade continua a ser essencial: os socor-
ristas devem comprimir o tórax sobre uma superfície
rígida, determinando depressão de Sem no esterno, à
frequência mínima de 100 compressões por minuto,
permitindo o retorno do tórax à posição de repouso;
· Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação as-
sistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30
compressões torácicas;
· Para os socorristas leigos, o serviço de emergência
deve fornecer apenas instruções de compressões torá-
cicas quando o auxílio é telefônico.
2. Manobras de suporte básico de vida
O suporte básico de vida visa ao reconhecimento e ao
atendimento de situações de emergência, como obstrução
aguda de via aérea, infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral e PCR. A abordagem inicial por meio des-
sas manobras visa instituir as condições mínimas neces-
sárias para manutenção ou recuperação da oxigenação e
perfusão cerebral, já que é a viabilidade neurológica que
define, em grande parte, o prognóstico da vítima de PCR.
Disso depende o respeito às prioridades da abordagem ini-
cial: ABC (Airway/Breathing/Cardiovascular).
A seguir, enumeram-se e discutem-se os passos que
constituem o suporte básico de vida.
A- Avaliar o nível de consciência (responsividade)
A vítima de um evento agudo precisa ser abordada rapi-
damente. A checagem do nível de consciência fornece, em
pouco tempo, informações valiosas. Se o paciente responde
ao chamado, mesmo que a resposta seja incompreensível,
isso demonstra fluxo sanguíneo cerebral suficiente para
manter alguma atividade do Sistema Nervoso Central (SNC),
ou seja, a situação se afasta da condição de PCR (Figura 2).
99
 A checagem do nível de consciência deve ser feita por
meio do chamado verbal e do contato físico com a vítima. Se
não há resposta, assume-se que a função do SNC está pre-
judicada, por exemplo, por hipóxia (como na parada respi-
ratória) ou baixo fluxo sanguíneo cerebral (como no choque
hipovolêmico). A ausência de resposta da vítima demonstra
maior probabilidade de condição crítica como a PCR.
Em quaisquer das 2 condições (consciente ou incons-
ciente), o passo seguinte deve ser o desencadeamento do
sistema de emergência, chamando por ajuda e pelo Desfi-
brilador Externo Automático (DEA). Essa orientação não é
válida para atendimento de afogados e vítimas de obstru-
ção testemunhada da via aérea, em que o resgatista deve
aplicar 2 minutos de RCP antes de acionar o serviço de
emergência (recomendação llb).
B - Chamar por ajuda, p dlndo o desfibrllador
uto · ic
O chamado de emergência constitui passo crucial no
atendimento, pois não se pode definir de imediato o que
aconteceu com a vítima. O evento pode ter sido desencadea-
do por uma simples hipoglicemia até uma situação de extre-
ma gravidade, como a PCR. Nessa situação, o suporte básico
de vida é fundamental para manter as condições mínimas de
perfusão e oxigenação tecidual cerebrais e miocárdicas. No
entanto, a medida principal que permite a reversão da PCR é
o acesso rápido ao desfibrilador elétrico (Figura 3).
..
Figura 3 - Chamado de emergência e pedido de desftbrilador
100
O DEA é um aparelho eletrônico portátil que desenca-
deia um choque elétrico com corrente contínua sobre o
tórax da vítima, organizando o ritmo elétrico do coração,
quando necessário. Tal aparelho deve estar facilmente dis-
ponível nos ambientes de alto risco de evento cardiovascu-
lar, como áreas hospitalares, aeroportos ou áreas de grande
aglomeração de pessoas, pois o tempo de chegada até o
paciente determina a sua sobrevida.
A necessidade do chamado precoce de ajuda e do des-
fibrilador justifica-se pelo fato de que cerca de 80% dos
eventos de PCR extra-hospitalares são desencadeados por
2 formas de arritmias letais: a Fibrilação Ventricular (FV) e a
Taquicardia Ventricular (TV). Tais ritmos estão presentes no
início da maioria dos casos e apresentam bom índice deres-
posta à desfibrilação quando tratados em tempo hábil. No
entanto, evoluem rapidamente para assistolia ou tornam-se
progressivamente refratários ao choque se tratados tardia-
mente.
p r ftim o
A posição correta durante o atendimento é o decúbi-
to dorsal horizontal sobre superfície rígida, em virtude da
possibilidade de massagem cardíaca. Durante o posiciona-
mento, deve-se lembrar da necessidade de manter a coluna
cervical sempre alinhada com o restante do tronco durante
a mobilização. A suspeita da lesão cervical deve ser sempre
lembrada quando a perda de consciência da vítima não foi
presenciada ou quando a há trauma de crânio ou cervical
durante a queda.
O posicionamento correto do resgatista é colocar-se
à linha dos ombros do paciente, não importando o lado
(direito ou esquerdo). Essa posição permite acesso rá-
pido ao seguimento cefálico (via aérea) e ao tronco do
indivíduo (massagem cardíaca). Em caso de 2 socorristas,
ambos devem posicionar-se, um de cada lado, à linha dos
ombros.
E - Abrir as vias aéreas
r Ira
Na avaliação da respiração recomendada anteriormen-
te, era dedicado tempo muito longo ao processo de abertu-
ra das vias aéreas e da avaliação da presença de ventilação
espontânea (ver, ouvir, sentir), o que retardava o início da
RCP. A recomendação atual orienta que, após a abertura
das vias aéreas, deve ser realizada avaliação rápida e objeti-
va, por meio apenas de observação direta do paciente, para
definir a ausência de movimentos respiratórios (Figura 4). A
presença de gasping não caracteriza ventilação espontânea
e deve ser interpretada como ritmo respiratório indicativo
de PCR.
 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

A avaliação do pulso não é mais recomendada para lei- Figura 5 - Localização do ponto de compressão torácica

gos, bastando a definição de perda de consciência e ausên-

cia de respiração para definir a situação de PCR no ambien-
te extra-hospitalar. Para profissionais de saúde, a pesquisa
de pulso ainda é obrigatória por até 10 segundos. Definida
a ausência, deve-se iniciar a RCP imediatamente.

ni lo lmon
Nas novas recomendações, indica-se que a massagem
cardíaca seja iniciada antes das ventilações, após o re-
conhecimento da PCR (C-A-B, em vez de A-B-C, como era
orientado).
Definida a PCR (paciente apneico e inconsciente), são
iniciadas imediatamente as manobras de RCP, por meio das
compressões torácicas alternadas com as ventilações assis-
tidas: aplica-se a sequência de 30 compressões torácicas
para 2 ventilações assistidas, iniciando-se com as compres-
sões. Após a compressão, deve-se permitir o retorno do
tórax à posição normal. As compressões só devem ser inter-
rompidas na chegada do DEA, da equipe de suporte avan-
çado, ou quando são detectados movimentos espontâneos
da vítima . Para o leigo, quando não habilitado, orienta-se
aplicar apenas as compressões torácicas, não sendo neces-
sárias as ventilações assistidas. Para os profissionais da saú-
de, a aplicação da ventilação assistida ainda é necessária.
Quando a aplicação da abertura da via aérea ou da ventila- R
ção assistida não é possível, devem-se aplicar somente as Sabe-se que o ritmo mais frequente presente nos pri-
compressões torácicas .
meiros minutos da PCR extra-hospitalar é a FV. Quanto mais
A localização correta do ponto de compressão torácica
precoce a desfibrilação, melhores os resultados na sobrevi-
é muito importante para a boa eficiência da massagem car-
da. Estudos demonstram que a desfibrilação precoce, quan-
díaca. O ponto de compressão torácica localiza-se na meta-
do empregada nos 3 a 4 primeiros minutos da PCR, deter-
de inferior do esterno (o centro do tórax- Figura 5). Nesse
mina a reversão do evento em até 75% dos casos. Portanto,
ponto, coloca-se a região hipotênar da mão do braço mais
a colocação das pás do desfibrilador sobre a vítima deve ser
forte, que servirá de base para a compressão cardíaca. A
realizada assim que o aparelho está disponível, interrom-
outra mão deve ser colocada paralelamente sobre a primei-
ra, mantendo os cotovelos estendidos. A compressão deve pendo as manobras de RCP para identificar o ritmo elétrico
ser aplicada de forma rápida e forte, causando depressão da PCR.
de Sem no tórax, formando um ângulo de 90° com o plano O desfibrilador automático/semiautomático (Figura 7)
horizontal (Figura 6). possui um programa que lhe permite identificar e reconhe-
A frequência de compressões torácicas deve manter o cer os ritmos de FV e TV, indicando, então, o choque. Se o
objetivo de, ao menos, 100 compressões ou mais por mi- ritmo presente não for uma TV ou FV, o aparelho não indi-
nuto. cará o choque, cabendo ao resgatista manter a massagem

101
cardíaca e as ventilações até a chegada do suporte avan-
çado, mantendo ciclos de 2 ventilações e 30 compressões
torácicas, até que o DEA indique a necessidade de checar
pulso.
ou TV). Quando a desfibrilação é feita nessa fase sem a
aplicação prévia de RCP para reperfusão miocárdica, há
maior incidência de reversão do ritmo inicial para ritmo
elétrico não associado a pulso central (atividade elétri-
ca sem pulso ou assistolia). Para aumentar a chance de
sucesso do choque nesse momento, recomenda-se a
aplicação de RCP por 2 minutos antes da desfibrilação
nas vítimas que não receberam RCP até o 5º minuto da
PCR. Trata-se de uma tentativa de melhorar a resposta
do miocárdio não perfundido ao choque (recomendação
llb). Às vítimas que receberam RCP antes do 5º minuto
da PCR, a desfibrilação imediata é indicada assim que a
FV/TV sem pulso é identificada.
3- Metabólica: é a fase de evolução final do sofrimento
celular, em que a viabilidade miocárdica é terminal. Predo-
mina a acidose metabólica láctica.
Com a aplicação do suporte básico de vida, pode-se re-
tardar o tempo de instalação e evolução dessas fases.

Figuro 7 - DEA

Quando indicado, o choque inicial é de 360J (monofási-

co) ou de 150 a 200J (na energia equivalente nos aparelhos
bifásicos). O choque bifásico é preferível em relação ao mo-
nofásico para a reversão da PCR em FV. No momento do
choque, o socorrista deve certificar-se de que ninguém está
em contato com a vítima.
Em vítimas atendidas após 4 a 5 minutos do evento e Acione o Pegue o
que não receberam suporte básico de vida e apresentam serviço de emergência desfibrilador
FV ou TV sem pulso, é aceitável a aplicação de 2 minutos de
RCP antes da aplicação da desfibrilação.
Imediatamente, após o choque, retoma-se a RCP por 2
minutos, quando o aparelho reavalia a necessidade de novo
choque. Se indicado, é aplicado na mesma energia empre-
gada, seguido de mais 2 minutos de RCP e assim por diante,
até que o sistema de emergência se encarregue do atendi- ra Inicie a
~
mento ou ocorra mudança do ritmo. Quando esta ocorre,
o aparelho não indica o choque, quando se deve checar o -
o
E
o
u
RCP

pulso. Em caso de pulso presente, há reversão da PCR, e ra

deve-se manter suporte ventilatório até a chegada do sis- E
·;:
tema de emergência, checando o pulso a cada 2 minutos; a.
E
se ausente, as manobras de RCP devem ser mantidas por o
u Verifique o ritmo/choque caso indicado
mais 2 minutos até uma nova checagem de ritmo pelo des- Repita a cada 2 minutos
fibrilador.
A PCR pode ser descrita em 3 fases distintas:
1- Elétrica: é o início da PCR, quando a reversão da de- Comprima com rapidez
sorganização elétrica determina o Retorno da Circulação Figura 8 - Suporte básico de vida para adultos
Espontânea (RCE) e não houve, ainda, grande comprome-
timento metabólico miocárdico e sistêmico. Tal fase se es-
tende até o 4º ou 5º minuto da PCR. A desfibrilação é o 3. Manobras de suporte avançado de
tratamento prioritário.
2- Hemodinâmica: já ocorre comprometimento me-
vida
tabólico intenso do miocárdio, que se apresenta debili- Deve-se esclarecer que, por mais avançados que sejam
tado em manter a atividade elétrica inicial da PCR (FV os recursos disponíveis para o atendimento da PCR, o su-

102

porte básico de vida é fundamental à manutenção da per-
fusão e da oxigenação cerebral e coronariana.
O suporte avançado de vida implica a presença de pro-
fissional habilitado para a realização de procedimentos de
risco, como a abordagem invasiva de via aérea, a aplicação
de desfibrilação e o uso de medicações. Em nosso meio, tais
procedimentos só podem ser realizados por médico habili-
tado.
No suporte avançado, a identificação do ritmo cardíaco
é feita pelas pás do monitor cardíaco, com o objetivo de
poupar tempo durante o atendimento, permitindo a rápida
desfibrilação, caso seja indicada . Por meio da identificação
do ritmo cardíaco pelas pás, pode-se dividir a PCR em 2
modalidades: ritmo de FV/TV sem pulso (ritmo que merece
choque imediato) ou em ritmo de assistolia/atividade elé-
trica sem pulso (ritmo que não merece ser chocado).
p
As formas mais frequentes de atividades elétricas ini-
ciais na PCR extra-hospitalar são a FV (Figura 9) e a TV sem
pulso (Figura 10), em cerca de 80% dos casos. São as formas
de melhor prognóstico para reversão, desde que tratadas
adequadamente e em tempo hábil.
Figura 9- FV
F1gura 10- 7V sem pulsa
A FV caracteriza-se por uma atividade elétrica caótica
e desorganizada do coração, com ritmo incapaz de gerar
contração cardíaca eficiente, daí a ausência de pulso cen-
tral nesse ritmo elétrico. A TV difere da FV por tratar-se
de ritmo elétrico organizado, caracterizado por complexos
QRS alargados (~0,12ms), idênticos entre si, com frequência
elevada e sem ondas P identificáveis ao traçado. Tal ritmo
pode ou não gerar contração miocárdica efetiva (pulso). Na
ausência de pulso, a TV deve ser tratada como FV.
Identificada a FV/TV sem pulso, o tratamento inicial
depende do tempo do início do evento até a identificação
desse ritmo. Quando o paciente é atendido rapidamente
e a FV/TV sem pulso é identificada até o 4º ou Sº minuto
da PCR, a medida imediata é a desfibrilação elétrica com
choque único de 360J monofásico ou em energia equiva-
lente de choque bifásico (geralmente, entre 150 e 200J,
recomendando-se energia máxima do equipamento).
Quando o mesmo ritmo é identificado após o Sº minuto
de PCR, 2 minutos de RCP podem ser aplicados inicialmen-
. -
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
te para, posteriormente, aplicar a desfibrilação. Isso por-
que é grande a chance de evolução da FV/TV sem pulso
para assistolia ou atividade elétrica sem pulso, e esse risco
é significativamente reduzido quando se aplica um perí-
odo de RCP prévio ao choque, aumentando a chance de
reversão da FV/TV sem pulso para ritmo organizado com
pulso. Imediatamente após o choque, mais 2 minutos de
RCP devem ser aplicados. Após tal período, avalia-se no-
vamente o ritmo, aplicando-se o choque se necessário e
assim por diante.
A segurança durante a desfibrilação é de responsabi-
lidade de quem manipula o aparelho. Durante a adminis-
tração dos choques, alguns cuidados devem ser adotados,
como o correto posicionamento das pás, a aplicação de
força sobre elas e a utilização de gel condutor. Tais medi-
das contribuem para maior taxa de sucesso na desfibrila-
ção (Figura 11).
A
B
Figura 11 - (A) Posicionamento correto das pás: a corrente per-
corre maior massa de miocárdio possível; e {B) posição errada:
corte transversal
No suporte avançado de vida da FV/TV sem pulso, ache-
cagem do pulso central deve ser feita apenas quando há
mudança do ritmo visando reduzir ao máximo as interrup-
ções da RCP.
Caso persista a FV/TV sem pulso após o 1º choque, são
necessárias medidas de suporte avançado, como drogas
que melhorem a condição hemodinâmica da PCR e medi-
das de auxílio no tratamento da PCR . Neste momento, são
necessárias a instalação de um acesso venoso periférico
(IV) ou intraósseo (10), a colocação de via aérea definitiva
para melhor oxigenação (O) e a monitorização cardíaca por
meio de eletrodos. Ou seja, após o 1º choque, mantida a
PCR, deve-se proceder à aplicação de Monitor, Oxigênio e
acesso Venoso (MOV- Figura 12).
103

Após a intubação, procede-se à checagem primária da
via aérea por meio da ausculta epigástrica e pulmonar (ba-
ses e ápices); a checagem secundária deve ser realizada por
meio de equipamentos de confirmação (detector de co2,
capnógrafo ou detector esofágico ), com preferência ao
capnógrafo. Caso o acesso venoso não esteja disponível,
deve-se administrar a droga desejada por meio da via 10
ou da cânula traqueal sem demora. Recentemente, essa via
foi padronizada para uso na PCR em adultos, podendo ser
utilizada para infusão das drogas. Na impossibilidade abso-
luta de estabelecer um acesso venoso periférico ou da via
10 para a administração das drogas, é aceitável colocar um
cateter em posição central. Enquanto qualquer outro aces-
so para a aplicação de drogas não está disponível, deve ser
utilizada a cânula traqueal para a administração das drogas.
Algumas drogas podem ser utilizadas via cânula traque-
al: Vasopressina, Atropina, Naloxona (antagonista opioide),
Epinefrina e Lidocaína (VANEL). Para que tais drogas admi-
nistradas através da cânula tenham o mesmo efeito da dro-
ga IV, é necessário administrar de 2 a 2,5 vezes a dose IV (ex-
ceto a vasopressina, aplicada na mesma dose). Para melho-
rar a absorção da droga, a dose via cânula deve ser seguida
de um bolus de 10m L de soro fisiológico 0,9%. No entanto,
com a possibilidade do uso da via 10 para infusão de drogas,
a prioridade na intubação foi reduzida, não sendo incorre-
to retardá-la no início da PCR para priorizar outras medidas
terapêuticas, como a desfibrilação e a aplicação das drogas.
O uso de um vasopressor durante o atendimento da
parada é necessário, pois determina melhora do retorno
venoso e da perfusão coronariana. As drogas a serem ad-
104
ministradas inicialmente em qualquer modalidade de PCR
são a epinefrina (1mg, a cada 3 a 5 minutos IV, ou na dose
equivalente através da cânula endotraqueal - recomenda-
ção indeterminada) ou vasopressina em uma única dose de
40U. A vasopressina pode ser utilizada em substituição à 1ª
ou à 2ª dose da adrenalina ou como droga inicial.
A droga seguinte é a amiodarona, na dose de 300mg IV
em bolus, podendo ser repetida mais 1 dose de 150mg. A
manutenção após retorno de ritmo com pulso é de 1mg/
min por 6 horas e 0,5mg/min por mais 18 horas. Em um
estudo recente, essa droga se mostrou superior à lidocaí-
na na FV/TV refratária, em atendimento extra-hospitalar,
quanto à sobrevida na admissão hospitalar. No entanto, a
mortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos 2 gru-
pos.
A lidocaína é aceita como antiarrítmico na dose de 1 a
1,5mg/kg de peso do paciente, na dose máxima de 3mg/
kg. Pode-se usar o sulfato de magnésio para a reversão da
arritmia quando hipomagnesemia é documentada ou na
torsades de pointes; sua dose é de 1 a 2g IV em bo/us. A
procainamida não é mais utilizada na PCR para reversão de
FV/TV sem pulso.
Quando ocorre a reversão da arritmia, em qualquer mo-
mento durante a PCR, uma dose de manutenção do últi-
mo antiarrítmico utilizado pode ser administrada por 12 a
24 horas para evitar a recidiva da arritmia. Caso não tenha
sido administrado nenhum antiarrítmico, pode ser aplicada
dose de ataque de lidocaína (1 a 1,5mg/kg), seguida da in-
fusão da dose de manutenção (Tabela 1).
Tabela 1 - Antiorrítmicos usados na FV/TV sem pulso
300mg; 2ª dose de 1mg/min/6h e O,Smg/
Amiodarona
150mg min por mais 18 horas
1 a 1,5mg/kg; dose
Lidocaína 2 a 4mg/min
máxima de 3mg/kg
Sulfato de
1 a 2g 1 a 2g/h
magnésio*
* Em caso de hipomagnesemia.
id d 1 trtc m pulo o
Após a colocação das pás do desfibrilador no tórax da
vítima, a identificação de qualquer atividade elétrica dife-
rente das atividades de FV/TV sem pulso caracteriza PCR em
ritmo não passível de choque (Atividade Elétrica Sem Pulso
- AESP- ou assistolia).
A AESP caracteriza-se por um ritmo elétrico que usual-
mente deveria estar associado a pulso central. São várias
as atividades elétricas englobadas nessa definição (disso-
ciação eletromecânica, pseudodissociação eletromecânica,
ritmo idioventricular e outros), mas o tratamento é o mes-
mo para tais ritmos. Na verdade, o que ocorre é que existe
um fator impedindo o acoplamento entre a atividade elétri-
ca organizada do miocárdio e a contração muscular efetiva

que deveria resultar dessa atividade elétrica. Há várias cau-
sas de AESP, o que se discutirá a seguir.
O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por
meio do choque, pois já existe atividade elétrica ventricular
organizada potencialmente capaz de gerar pulso central. O
choque poderia desorganizá-la, gerando mais um problema
durante o atendimento. Como as pás do desfibrilador não
são mais utilizadas após a identificação do ritmo, deve-se
aplicar o suporte avançado de vida (RCP, monitor, intubação
e acesso venoso).
Uma atitude clínica importante com relação à AESP é a
determinação da sua causa e a aplicação do tratamento es-
pecífico. São 11 as causas reversíveis, e pode-se denominá-
-las de forma simples para memorização, como 6Hs e STs.
O tratamento das causas da AESP é o fator determinan-
te da reversão do quadro. Caso não se encontre uma dessas
causas durante o atendimento, as chances de reversão da
PCR se tornam muito reduzidas. A causa principal e mais
frequente de AESP é a hipovolemia, a ser tratada pela admi-
nistração de volume IV; o tratamento de cada uma das cau-
sas está descrito na Tabela 2. Vale lembrar que a trombólise
do infarto agudo do miocárdio e do tromboembolismo pul-
monar durante a PCR é um procedimento de benefício du-
vidoso. No infarto, a angiografia pós-PCR está relacionada a
melhor prognóstico.
Hipovolemia Volume
Hipóxia Oxigênio (intubação endotraqueal)
Hipocalemia Administração de KCI
Hipercalemia Bicarbonato de sódio lmEq/kg
H' (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio lmEq/kg
Hipoglicemia Glicose hipertônica
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan)
Tromboembolismo pulmonar Volume+ reversão da PCR*
Trombose coronariana Volume+ reversão da PCR*
Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio
Tóxicos Antagonista específico
* Trombólise a critério clínico.
Na PCR, a assistolia é a forma de pior prognóstico e con-
siste na ausência de atividade elétrica no coração, porém
algumas situações determinam o erro diagnóstico. Para
que essa seja correta, deve-se proceder ao protocolo da li-
PARADA CAADIOARESPIRATÓRIA
nha reta, que consiste em checar a conexão dos eletrodos
(artefatos podem simular assistolia), aumentar o ganho do
monitor cardíaco (a FV fina pode ser interpretada como as-
sistolia num baixo ganho sobre o sinal do monitor) e, final-
mente, checar o ritmo em 2 derivações.
Todo cuidado na identificação desse ritmo é pouco, pois,
em até 10% dos identificados como assistolia, por meio das
pás, o ritmo de base verdadeiro é a FV. Isso pode aconte-
cer em virtude de o eixo elétrico resultante da FV poder
ser, naquele momento, perpendicular à derivação da mo-
nitorização por meio das pás, gerando um ritmo isoelétrico
no monitor (assistolia), bem como por cabos ou eletrodos
desconexos.
As causas de assistolia são as mesmas da AESP, de-
vendo-se iniciar infusão de volume e procurar tratamento
adequado com base nas causas possíveis. O uso do marca-
-passo transcutâneo na assistolia não é mais indicado. A 1ª
droga a ser administrada na AESP e na assistolia também é
um vasopressor. Pode ser a ep inefrina (1mg/dose, a cada 3
a 5 minutos) ou a vasopressina (40U, dose única), que pode
ser aplicada como 1ª droga ou em substituição à 1ª ou à 2ª
dose da epinefrina. A atropina não é mais recomendada no
tratamento da AESP/assistolia por não ter benefício com-
provado.
Gritar por ajuda/acionar o serviço de emergência
Iniciar a RCP
• Fornecer oxigênio;
-Aplicar o monitor/desfibrilador.
R<l
2 minutos
Parada/paragem, cuidado p6i-PCR
r---....1....-+ Se choque FV/TV 1---- - -
Terapia medicamentosa
Acesso IV/10
Epinefrina a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona para FV/TV refratária
Considerar via aérea avançada
Capnografia quantitativa com forma de onda
Tratar causas reversíveis
~ Mon~orizar a qualidade da RCP 1+---....l
L
L.,__ _
Figura 14 -Suporte avançado de vida em adultos
Tabela 3 - Atendimento inicial ao paciente com PCR
- Comprimir com força >2pol (Sem) e rapidez (:1:100/min) e
aguardar o retorno total do tórax;
- Minimizar interrupções nas compressões;
- Evitar ventilação excessiva;
-Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos;
105
 da pós-PCR; a população de sobreviventes à PCR caracteriza
grupo específico de pacientes que apresentam as seguintes
-Se via aérea avançada, relação compressão-ventilação de 30:2;
características: lesão neurológica por anóxia/hipóxia cere-
- Capnografia quantitativa com forma de onda:
bral; isquemia generalizada sucedida por hiperperfusão te-
· Se PETC0 2 (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da
expiração) <10mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP. cidual; depressão miocárdica e a causa-base da PCR. Essa
população apresenta mortalidade elevada e deve ser tra-
-Pressão intra-arterial:
· Se pressão na fase de relaxamento (diastólica) <250mmHg, tada de forma agressiva, visando à sua proteção. A medida
tentar melhorar a qualidade da RCP. mais efetiva na redução de mortalidade, nesse grupo, é a
hipotermia induzida.
A reabordagem do ABC deve ser realizada periodica-
- Pulso e pressão arterial;
mente, principalmente ao menor sinal de deterioração
-Aumento abrupto prolongado PETC0 2 (normalmente, ~40mmHg);
clínica do doente. A checagem do correto posicionamento
- Variabilidade espontânea na pressão arterial com monitoriza-
da cânula e da adequação das ventilações assegura a sua
ção intra-arterial.
boa oxigenação. Após a reversão da PCR, o indivíduo pode
ser colocado em ventilação mecânica, e a colocação de um
Recomendação do fabricante (120 a 200J); se oxímetro de pulso permite avaliar a adequação da sua oxi-
desconhecida, usar o máximo disponível (a 2ª
Bifásica genação.
carga e as subsequentes devem ser equivalentes
A verificação do correto funcionamento do acesso veno-
e consideradas cargas mais altas)
so disponível e a checagem dos dados vitais por meio de um
Monofásica 360J
monitor de pressão arterial não invasiva, da monitorização
da frequência cardíaca e do ritmo de base permitem ava-
Dose IV/10 de epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos liar e manipular a condição hemodinâmica do paciente por
40 unidades (podem substituir meio da infusão de volume, drogas vasoativas e antiarrít-
Dose IV/10 de vasopressina
a 1ª ou a 2ª dose de epinefrina) micas quando for necessário. Após a estabilização, pode-se
1ª dose: bo/us de 300mg; 2ª providenciar o transporte para recursos mais adequados
Dose IV/10 de amiodarona
dose: 150mg (UTI, sala de hemodinâmica etc.).
Outra medida terapêutica indicada para aplicação clíni-
-Via aérea avançada supraglótica ou intubação endotraqueal; ca no período pós-PCR é a hipotermia induzida (temperatu-
- Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorizar ra central de 32 a 34°C) por 12 a 24 horas de duração nos
o posicionamento do tubo endotraqueal; casos de encefalopatia anóxica grave. Iniciada até 6 horas
- 8 a 10 ventilações por minuto, com compressões torácicas após a reversão, a hipotermia determina melhor prognósti-
contínuas. co neurológico, bem como de mortalidade. Por outro lado,
a hipertermia deve ser evitada a todo custo, assim como a
- Hipovolemia; hiperventilação.
Embora não haja estudo específico com pacientes no
- Hipóxia;
período pós-ressuscitação, a recomendação de controle
-Hidrogênio (acidose);
glicêmico a eles parece razoável, pois são grandes as evi-
- Hipo/hipercalemia;
dências do seu beneficio entre indivíduos em estado crítico.
- Hipotermia; Falta definir os melhores valores de controle glicêmico para
-Tensão do tórax por pneumotórax; essa população.
- Tamponamento cardíaco;
-Toxinas;
5. Fatores prognósticos
-Trombose pulmonar;
Não existe exame laboratorial ou diagnóstico que per-
-Trombose coronariana.
mita predição adequada da evolução do paciente após re-
O término dos esforços deve ser considerado por meio versão da PCR, principalmente entre aqueles submetidos a
da análise de diversos fatores (tempo de PCR até o lQ aten- hipotermia. No entanto, a presença de alguns sinais após
dimento, prognóstico do paciente, idade da vítima, doença 24 a 72 horas depois do evento está correlacionada a pior
de base etc.). prognóstico neurológico:
·Ausência de reflexo pupila r em 24 horas;
· Ausência de reflexo corneano em 24 horas;
4 Cuidados após a reanim ç- o · Ausência de reflexo de retirada do estímulo doloroso
Após a reversão da PCR, alguns cuidados são necessá- em 24 horas;
rios para possibilitar a melhor condição para a recuperação. · Sem resposta motora em 24 horas;
Recentemente se definiu de forma padronizada a síndrome ·· Sem resposta motora em 72 horas.

106
 PARADA CARDIORRESPIRATÔRIA

--

Tabela 4 - Pnnctpais componentes de suporte básico de vtda para adultos, crianças e bebês

Componentes Adultos aews•

Reconhecimento
Sequência da RCP
Frequência de compreensão
Profundidade da compreensão
Retorno da parede torácica
Interrupções nas compreensões
Vias aéreas
Relação compreensão-ventilação
(até a colocação da via aérea 30:2. Um ou 2 socorristas
avançada)
Ventilações: quando socorrista
não treinado e não proficiente
Ventilações com via aérea avan-
çada (profissionais de saúde)
Desfibrilação
* Excluindo-se recém-nascidos, cuja etiopotologio da PCR é quase sempre asfixia.
Fonte: Destaques das Diretrizes da Amerícon Heart Associotion 2010 para RCP e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).
Não responsivo (para todas as idades)
Sem respiração ou com respiração
Sem respiração ou apenas com gosping
anormal (isto é, apenas com gasping)
Sem pulso palpado em 10 segundos, para todas as idades (apenas para profissionais de saúde)
C-A-B
No mínimo, 100/min
No máximo 1/3 do diâme- No mínimo, 1/3 do diâmetro
No mínimo, 2 polegadas (Sem) tro anteroposterior; cerca anteroposteríor; cerca de 1,S
de 2 polegadas (Sem) polegada (4cm)
Permissão do retorno total entre as compreensões (quanto a profissionais de saúde, alternar os que
aplicam as compressões a cada 2 minutos)
Minimiza~o de Interrupções nas compreensões torácicas e tentativa de limitação das interrupções
a menos de 10 segundos
Inclinação da cabeça e elevação do queixo (profissionais de saúde que suspeitem de trauma : ante-
riorização da mandíbula)
30:2. Um socorrista; 15:2. Dois socorristas profissionais de
saúde
Apenas compressões
1 ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações/min); assíncronas com compressões to rácicas;
cerca de 1 segundo por ventilação; elevação visível do tórax
DEA/DAE assim que estiver disponível; minimização das interrupções nas compreensões torácicas
antes e depois do choque; reinício da RCP começando com compreensões imediatamente após cada
choque

S. Resumo

- A RCP deve ser iniciada imediatamente se a vítima não responde e não respira. A avaliação do pulso não é mais recomendada;
-A RCP deve ser iniciada imediatamente com as compressões torácicas em vez de serem abertas as vias aéreas e ser iniciada a respira-
ção artificial;
-Todos os socorristas, treinados ou não, devem fornecer as compressões torácicas às vítimas de parada cardíaca;
-A ênfase no fornecimento de compressões torácicas de alta qualidade continua a ser essencial, à frequência mínima de 100 compres-
sões/mio;
- Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação assistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30 compressões torácicas;
- Para os socorristas leigos, a aplicação de ventilações assistidas é dispensável. O serviço de emergência deve fornecer apenas instruções
de compressões torácicas quando o auxílio for telefônico;
- FV/TV devem ser revertidas com desfibrilação imediata;
- A epinefrina ou a vasopressina são os vasopressores aplicados em todas as formas de PCR;
- O beneficio da atropina na assisto lia ou na AESP é questionável;
• A hipotermia terapêutica reduz a mortalidade entre os sobreviventes de PCR.

107

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado
L Introdução
A Insuficiência Cardíaca (IC) é um grande problema de saú-
de pública, particularmente nos países desenvolvidos e em
alguns em desenvolvimento, como o Brasil, além de uma das
principais causas de internação e óbito em todo o mundo. Nos
últimos anos, tem havido melhor entendimento da sua fisio-
patologia, o que, associado a diversos estudos randomizados
com grande número de indivíduos, permitiu o desenvolvimen-
to de novas opções terapêuticas. O termo ICC, referente à In-
suficiência Cardíaca Congestiva, está sendo abandonado, pois
nem todos os pacientes apresentam quadro de congestão.
Nos Estados Unidos, acomete cerca de 5 milhões de
pessoas, e, a cada ano, são diagnosticados 500.000 novos
casos. É a causa principal de 12 a 15 milhões de consultas,
6,5 milhões de diárias hospitalares e 300.000 óbitos ao ano.
Acomete principalmente idosos, pois de 6 a 10% das pesso-
as acima de 65 anos têm ICe 80% dos hospitalizados por IC
têm mais de 65 anos.
No Brasil, não existem estudos epidemiológicos, porém
se estimam cerca de 6,4 milhões de portadores de IC. Em
2000, houve quase 400.000 internações e 26.000 óbitos
por ela, sendo a principal causa de internação hospitalar na
população acima dos 60 anos, números superiores aos das
pneumonias domiciliares (DATASUS). Entre 2000 e 2007,
houve redução no número de internações, com manuten-
ção da porcentagem de morte creditada à IC durante a in-
ternação- em torno de 6%.
O prognóstico é reservado. Metade falece em 4 anos, e,
em casos mais graves (classe funcional IV), metade falece
no período de 1 ano. Apesar dos avanços no tratamento de
tais casos, não tem sido observada melhora nas taxas de
mortalidade no decorrer dos anos.
2. Definições
A IC é uma síndrome complexa que resulta de qualquer
anormalidade estrutural ou funcional que prejudique o enchi-
CAPÍTULO 10
A OL GIA
Insuficiência cardíaca congestiva
menta ventricular ou a ejeção do sangue. Também se carac-
teriza pela incapacidade do coração de suprir as necessidades
metabólicas do organismo, e diferentes estruturas cardíacas
podem estar acometidas e determiná-la. É possível, ainda, que
ocorra não por mau funcionamento cardíaco, mas por exces-
siva demanda metabólica tecidual, como acontece na anemia,
na sepse, no beribéri, na doença de Paget e nas fístulas arterio-
venosas, situações em que a IC é dita de alto débito.
Por definição, para o estudo da IC, o grande marcador
é a presença de baixo débito cardíaco por disfunção mio-
cárdica ventricular, já que essa é a forma mais frequente de
apresentação. Suas principais manifestações são dispneia e
fadiga, além de intolerância aos esforços, retenção de flui-
dos com consequente congestão pulmonar e edema dos
membros inferiores.
A disfunção pode ocorrer por predomínio de dificulda-
de para relaxamento miocárdico (IC diastólica) ou de dé-
ficit contrátil (IC sistólica). São exemplos de doenças que
causam IC diastólica: isquemia miocárdica, miocardiopatia
hipertensiva, miocardiopatia hipertrófica e as doenças in-
filtrativas do miocárdio (amiloidose, sarcoidose). A última
Diretriz Brasileira de IC recomenda o uso dos termos IC com
Fração de Ejeção (FE) preservada e IC com FE reduzida para
a caracterização dos referidos tipos de IC.
Já a dilatação ventricular e a consequente disfunção sistó-
lica representam, em grande parte, a via final comum de dife-
rentes miocardiopatias, como as miocardiopatias isquêmica,
hipertensiva (fase dilatada), chagásica e dilatada idiopática.
O acometimento ventricular, muitas vezes, é heterogê-
neo, com maior prejuízo de 1 dos ventrículos, o que dá ori-
gem às denominações de IC direita ou esquerda. Na maior
parte dos casos, há acometimentos mistos diastólico e sis-
tólico, direito e esquerdo.
Por ser um quadro sindrômico, o diagnóstico não pode
basear-se em achado único de exame físico ou laboratorial.
Para o diagnóstico clínico, são necessários ao menos 2 si-
nais maiores ou 1 sinal maior associado a 2 menores, con-
forme os critérios de Framingham modificados (Tabela 1),
109
e quando esses sintomas/sinais não podem ser atribuídos
a outras causas.
Tabela 1 - Critérios de Framingham modificadas
Critérios maiores
- Dispneia paroxística noturna;
- Ortopneia;
- Elevação da pressão venosa jugular;
- Crepitações pulmonares;
- 3~ bulha;
- Cardiomegalia na radiografia de tórax;
-Edema pulmonar na radiografia de tórax;
- Perda ~4,5kg em até 5 dias após o início do tratamento para IC.
Critérios menores
- Edema dos membros inferiores bilateral;
-Tosse noturna;
- Dispneia aos médios esforços;
- Hepatomegalia;
-Derrame pleural;
- FC >120bpm.
Figura 1 - /C de alto debito por beribéri
3. Fisiopatologia
A partir de uma injúria ao coração, levando ao estado
de baixo débito cardíaco, diversos mecanismos são ativados
para compensarem a queda do débito cardíaco por aumen-
to de inotropismo e cronotropismo, mantendo a pressão
arterial à custa de vasoconstrição arterial periférica e de
retenção de sódio e água. Esses mecanismos visam garantir
as perfusões cerebral, cardíaca e renal. Os sistemas ativa-
dos foram desenvolvidos, do ponto de vista filogenético,
para proteger o organismo de estados hipovolêmicos agu-
dos (desidratação e hemorragia) e representam, no caso
da disfunção ventricular, mecanismos desadaptativos, pois,
quando mantidos em estimulação prolongada (semanas/
meses), levam ao remodelamento ventricular, perpetuando
e colaborando para a piora progressiva.
Mesmo procurando melhorar o débito cardíaco, esses
mecanismos também podem ser deletérios. A persistên-
cia de um regime de pressão cronicamente elevado nas
110
câmaras cardíacas acaba causando hipertrofia e dilatação
miocárdica, além de elevação das pressões nos átrios e nas
circulações sistêmica e pulmonar. A taquicardia e o aumen-
to da contratilidade podem desencadear isquemia do mio-
cárdio, e o aumento da pré-carga agrava a congestão pul-
monar. A vasoconstrição excessiva eleva demasiadamente
a pós-carga, dificultando o esvaziamento cardíaco, além de
prejudicar a perfusão dos demais órgãos. Há, também, ele-
vação dos níveis de vasopressina, responsável pela absor-
ção de água livre de sódio, podendo gerar hiponatremia.
Várias são as alterações neuro-hormonais associadas à
fisiopatologia da IC. Algumas promovem vasoconstrição e
retenção de sódio e água, como a hiperatividade do sistema
nervoso simpático, a estimulação do sistema renina-angio-
tensina-aldosterona e a liberação de arginina-vasopressi-
na. Outros mecanismos compensatórios promovem vasodi-
latação, natriurese e diurese por meio da ação de peptidios
natriuréticos (BNPs), de algumas prostaglandinas e da bra-
dicinina. Embora interajam continuamente, as ações vaso-
constritoras e retentoras de sódio superam as ações vaso-
dilatadoras e natriuréticas, resultando em aumento da re-
sistência vascular periférica e na retenção de sódio e água.
Há tempos é reconhecida a deficiência da vasodilatação
periférica que se manifesta ao exercício entre os pacientes com
IC. Neles foram demonstrados níveis de endotelina plasmática
de 2 a 5 vezes mais elevados do que em pacientes normais,
com significado expressivo de mau prognóstico. As endoteli-
nas determinam ação vasoconstritora potente, retenção de
sódio e água, ativação simpática e do sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, além de estímulo proliferativo sobre os
músculos lisos, miócitos cardíacos e fibroblastos. Tal conjunto
de alterações caracteriza a disfunção endotelial da IC.
Do ponto de vista macroscópico, o termo remodelação
ventricular refere-se às modificações da forma e do tama-
nho do coração, que passa a aumentar de volume e de mas-
sa e a adquirir forma esférica. Do ponto de vista tecidual,
representa a morte de cardiomiócitos por necrose e apop-
tose, sendo substituídos por fibroblastos e tecido colágeno.
Os miócitos restantes sofrem hipertrofia excêntrica.
As citocinas compõem um grupo heterogêneo de pro-
teínas com pequeno peso molecular, que se caracterizam
por exercer seus efeitos localmente por ação autócrina ou
parácrina. Duas classes de citocinas estão relacionadas na
fisiopatologia da IC: citocinas vasoconstritoras e inotrópicas
positivas (endotelinas) e citocinas pró-inflamatórias vaso-
depressoras (TNF-alfa, IL-6 e IL-lb).
4. História natural
A IC é uma doença progressiva. O que perpetua o quadro é
a contínua ativação dos sistemas citados, portanto tal progres-
são está diretamente relacionada à deterioração da função
e da estrutura cardíacas, que pode acontecer sem uma nova
agressão ao coração. Com o tempo, os sinais e as consequên-
cias funcionais tornam-se progressivamente mais intensos, e
os indivíduos podem manifestar sintomas aos mínimos esfor-
ços e mesmo ao repouso. São causas de descompensação da
IC: excesso de ingestão de líquidos e de sódio, interrupção do
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

tratamento, embolia pulmonar, arritmias, isquemia coronaria- do, o edema alveolar atinge brônquios de grande calibre,
na, infecções, trauma (acidental ou cirúrgico), anemia, hipoti- causando crepitações grosseiras inspiratórias e expirató-
reoidismo ou hipertireoidismo, entre outras. rias.
Nos casos mais graves, apresenta taxa de mortalidade O edema nos membros inferiores é outra queixa comum,
superior à da maior parte das neoplasias malignas. A morte inicialmente na região perimaleolar, depois ascendendo pela
pode acontecer por progressão da disfunção ventricular ou região pré-tibial, chegando à raiz da coxa. Tal edema é, em
por eventos súbitos (taquicardia ventricular, fibrilação ven- geral, simétrico, depressível e mole, com predomínio à tarde
tricular). São também causas de morte desses indivíduos e melhorando à noite. Isso acontece pela redistribuição do
infecções, embolia pulmonar e bradiarritmias. fluxo sanguíneo durante o sono em decúbito dorsal. Entre
acamados, acontece, principalmente, na região sacral. Even-
tualmente, pode haver ascite e derrame pleural.
5. Quadro clínico A fadiga é uma queixa frequente, mas não comple-
O diagnóstico é clínico e baseia-se em achados de histó- tamente explicável. A presença de galope com 83, íctus
ria e exame fisico. Queixa de dispneia progressiva é relata- globoso e distensão venosa jugular aumenta a chance do
da com mais frequência, em geral notada, inicialmente, aos diagnóstico em, respectivamente, 24, 16,5 e 8,5 vezes. A
grandes esforços e progredindo para pequenos esforços ou presença de quaisquer desses achados deixa a probabili-
mesmo ao repouso. dade do diagnóstico em 80%, e a presença dos 3 achados
O edema pulmonar manifesta-se, inicialmente, por virtualmente define a IC.
meio de acúmulo de líquido no compartimento intersticial, Palpitação, outra queixa comum, aparece, em especial,
progredindo para espaços alveolares e vias aéreas. O pa- aos esforços e pode tanto refletir o estado de hiperativida-
ciente passa a apresentar ortopneia, que aparece minutos de simpática que busca melhorar o débito cardíaco como
após se deitar, tipicamente quando ainda está acordado. ser consequente de taquiarritmias ou bradiarritmias.
Embora seja característico, tal sintoma é inespecífico. Alguns outros sintomas estão listados na Tabela 2. Pacien-
O paciente em evolução pode apresentar tosse em vir- tes com IC (tanto diastólica quanto sistólica) podem apresen-
tude da congestão pulmonar, sendo seca e de predomínio tar sintomas de baixo débito (pele fria, pulsos finos, tempo
noturno. Posteriormente, há dispneia paroxística noturna, de enchimento capilar prolongado, rebaixamento do nível de
que surge horas após deitar-se. Trata-se de um sintoma consciência, dor abdominal, oligúria) e congestivos (dispneia,
com boa especificidade para o diagnóstico. ortopneia, edema de membros inferiores, hepatomegalia,
A propedêutica pulmonar revela estertores crepitantes ascite e aumento da pressão venosa central). A intensidade
inspiratórios, e sibilos podem ocorrer por congestão peri- dos sintomas e de alguns sinais (persistência de estase jugu-
brônquica . Em quadros de edema pulmonar mais avança- lar e de 3ª bulha) está associada a pior prognóstico.

I Sinais e sintomas de IC Peptidlos natrluréticos I

I +
BNP >400pg/ml li
+
BNP 100 a 400pg/mL LI I
J,
BNP <lOOpg/ml I
.
NT-pró BNP >2 ooOpg/ml

l i C cr6nlc.o provável I
NT- pró BNP 400 a 2.000pg/ml

I •
IC cr6nlca lnt:e:rt a l r
NT-pró BNP <4 OOOpg/ml
...
IC crônica lmpro>n vel l
I Ecodopplerc.ordlograma
I I

I
+
FEVE~50% I
...
FEVE <50%

I •
ICFEP I I
...
IC sistólica
...
I lnv~ t fgaçlo etiológica

.
Chag obk;a
•
lsquêmica
• •
Alcoólica
...
M l ocardlt~
...
ldlop,tlca ; I
· Fatores de risco DAC; - História recente de Exclusão de outras
- Antecedente Hlpertenslva • Hl>tórla de lngesta
- História de IAM/RM/ATC; infecçJc vira!. etiologias
epidemiológico; • His tória de HA5; >90h/ d la de álcool
- ECC com AEI ou sinais de • IC df! Inicio rf!cente:
• Soro logia para • hclusJode (8 doses) >5 anos;
lsquemla miocárdka; (<2 meses !:
Chagas; o utras et lologtas. • Exclus3o de outrn s
- Ecocardiograma com ~Exclusilc de outras
• ECC: BRD/BDA5; etiologfas
alterliç3o de con traç3o et Jologlas.
& Ecoc.ardlogflillma;
segm~n t ar ou presença de
aneur-Isma aplcal .
aneurisma aplcal.
AEI. Ana ElerrlcomctU~ lnoltlti'O
ECC; noc.ordiOQramo
HA$; Ht~n~n$60 Artenol Slsrlmk.o
D.AC; Doell(o Artenol Coronoriono
ATC: ongioplostio
RM RevascuJari2oçlJo do Miocórdio
BOAS- bloqueio divisio nol onterossuperior
lJRO: Bloqueio do Roma Direito
BNP peptidio notriur~tic o tipo B
ICFEP: lnsuficiincia Cardiaca com Froçdo de Ejeçda Preservado
FfVE · Frorbo d~ C~llo de Vf!ntuculo -EJQur:rdo

Figuro 2_-5 !!gestão de diagnóstico de I

111
 A última Diretriz Brasileira para o manejo de IC, publica- Alterações cardíacas
da em 2009, sugere algumas características clínicas para a
-Taquicardia;
diferenciação entre ICs sistólica e diastólica.
- Bradicardia;
Tabela 2- Características da /C defE reduzida em comparação - Arritmias;
à de FE normal _ ·

••
- 3ª bulha;
- 4ª bulha;
Características
-Sopro de insuficiência mitral;
Sexo feminino +++ +
Epidemiologia -Outros sopros cardíacos (valvopatias).
Idade >65 anos +++ +
Dispneia +++ +++ Uma classificação muito utilizada é a do Consenso Bra-
Angina +++ + sileiro de ICe do Consenso Europeu, cujos estágios funcio-
nais apresentam boa correlação com a classificação clínica
Edema agudo pulmonar +++ +
da NYHA.
3ª bulha +++
Sintomas
4ª bulha +++
Sinais de hipervolemia
Hipertensão arterial
Fibrilação atrial
Ecocardiograma FE <45 a 50%

BNP
>l.OOOpg/ml
+++
+++
+++

+
++
+
++
+++
+++
- Descrições

Pacientes com alto ris-

co de IC pela presença
de condições clínicas
associadas ao desenvol-
Fatores etiológicos
(eKemplos)

Hipertensão sistêmica,
coronariopatia, diabetes
mellitus, histórico de car-
400 a l.OOOpg/ml +++ + vimento dessa enfermi-
A (paciente diotoxicidade, tratamen-
dade e que não apresen-
de alto to por droga ou abuso
tam nenhuma alteração
risco) de álcool, histórico pes-
funcional ou estrutural
soai de febre reumática,
do pericárdio, miocárdio
I Ausência de dispneia aos esforços habituais histórico familiar de
ou de valvas cardíacas
11 Dispneia aos esforços habituais cardiomiopatia
e nunca apresentaram
111 Dispneia aos pequenos esforços sinais ou sintomas
IV Dispneia ao repouso Hipertrofia ventricular
Pacientes que já desen-
B (dis- esquerda ou fibrose,
volveram cardiopatia
Tabela 4 - Possfveis achados clínicos função dilatação ventricular
estrutural sabidamente
ventricular esquerda ou hipocon-
Geral associada à IC, mas que
assintomá- tratilidade, valvulopatia
nunca apresentaram
- Emagrecimento; tica) ou infarto agudo do
sinais ou sintomas
miocárdio
- Alteração da consciência;
Dispneia ou fadiga por
- Dispneia; disfunção ventricular
Pacientes com sintomas
-Palidez; C (I C sinto- prévios ou presentes de esquerda sistólica, as-
mática) IC associados a cardiopa- sintomáticos sob trata-
-Cianose;
tia estrutural subjacente mento para prevenção
- Icterícia (congestão hepática); de IC
- Sudorese. Hospitalizados por IC ou
Congestão sistêmica que não podem rece-
Pacientes com cardiopa- ber alta, hospitalizados
- Estase jugular; tia estrutural e sintomas esperando por trans-
- Edema de parede; acentuados de IC em plante, pacientes em
D (IC refra-
repouso, apesar de tera- casa sob tratamento de
- Ascite; tária)
pia clínica máxima, e que suporte intravenoso ou
- Derrame pleural; requerem intervenções sob circulação assistida,
- Hepatomegalia dolorosa; especializadas pacientes em unidade
especial para o manejo
- Edema de membros inferiores. da IC
Congestão pulmonar
Do ponto de vista terapêutico, é de maior utilidade a
- Estertoração pulmonar fina;
classificação que avalia o estágio evolutivo da doença e a
- Edema agudo.
presença ou não de anormalidade estrutural do coração

112

(pericárdica, miocárdica sistólica ou diastólica, ou valvular),
pois o tratamento varia com a evolução.
Tratamentos
Controle/eliminação de
fatores de risco; introdu-
A Ausente Ausentes ção de lnibidor de Enzima
Conversora da Angioten-
sina (IECA)
Todas de A + betabloque-
B Presente Ausentes
ador
Todas de B + restrição de
c Presente Presentes sal +diurético+ digital se
disfunção sistólica
Todas de C + medidas es-
D Presente Presentes
peciais
Na classe A, estão os pacientes com alto risco de IC (Hi-
pertensão Arterial Sistêmica - HAS -, diabetes me/litus, in-
suficiência coronariana, alcoolismo, febre reumática), mas
sem alteração estrutural cardíaca ou sintomas. Na classe B,
estão aqueles com alteração estrutural cardíaca, mas sem
sintomas (hipertrofia ou dilatação ventricular esquerda).
Na classe C, estão os pacientes com alteração estrutural e
sintomas prévios ou recorrentes de IC. E, na classe D, estão
aqueles com alteração estrutural cardíaca severa e sinto-
mas intensos, a despeito da terapia clínica máxima.
A síndrome cardiorrenal é uma condição clínica em que
há interação entre a piora da função cardíaca e a redução
do clearance renal e vice-versa . Nessa condição, o trata-
mento fica limitado pela piora da função renal e as formas
de apresentação clínica variam de lesão renal aguda, pio-
ra crônica da função renal por IC, agressões renais deter-
minando descompensação cardíaca ou piora de ambos os
órgãos por agressão secundária, como sepse. Adaptações
neuro-hormonais, perfusão renal reduzida, congestão ve-
nosa renal e disfunção ventricular direita estão envolvidas
na fisiopatologia.
S. Exames complementares
A- Exames gerais
Os exames subsidiários podem identificar fatores rela-
cionados à IC ou à sua piora. Os exames iniciais na avaliação
incluem hemograma completo, eletrólitos (incluindo cálcio
e magnésio), perfil lipídico, função renal, glicemia e funções
hepática e tireoidiana. Sorologia para Chagas deve ser soli-
citada quando há epidemiologia sugestiva . A radiografia de
tórax pode revelar aumento da área cardíaca e da trama
vascular pulmonar; na IC diastólica, essa área costuma ser
normal. A presença de índice cardiotorácico >0,5 é sensí-
vel para o diagnóstico, mas, quando >0,6, a especificidade
diagnóstica é maior. Deve ser realizado na avaliação inicial
de todos os pacientes.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
O ECG pode trazer pistas tanto da etiologia da IC (áreas
de necrose e isquemia sugerem miocardiopatia isquêmica,
enquanto bloqueio do ramo direito associado a BDAS- blo-
queio divisional anterossuperior - sugere doença de Cha-
gas) quanto da causa de descompensação (taquiarritmias,
bradiarritmias, isquemia), assim como a radiografia de tó-
rax faz parte da avaliação inicial de todos os pacientes.
B - Ecocardiograma
Exame muito importante para a avaliação de IC, o eco-
cardiograma pode determinar se há ou não dilatação dos
ventrículos, avaliar tanto a função sistólica quanto a diastó-
lica, medir a espessura ventricular e oferecer informações
sobre o pericárdio e o funcionamento valvar. Os achados
ecocardiográficos não levam a diagnóstico (que é clínico),
mas oferecem informações valiosas para caracterização da
síndrome, definição etiológica, avaliação prognóstica e se-
guimento.
A principal medida da função do ventrículo esquerdo é
a FE; quando abaixo de 45 a 50%, há prejuízo da função
sistólica (alguns autores definem a disfunção quando a FE é
menor do que 55%). Entretanto, a interpretação da FE apre-
senta baixa reprodutibilidade entre diferentes observado-
res, além de estar prejudicada após um episódio de Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM) ou na presença de insuficiência
mitral.
A ecocardiografia com estresse com dobutamina é útil
na investigação de isquemia e na avaliação da viabilidade
miocárdica. A detecção de um miocárdio hibernante (mús-
culo miocárdico viável, porém não funcionante, geralmente
por isquemia relativa da região) pode influenciar a terapia e
tem implicações prognósticas. Há controvérsias na literatu-
ra quanto à necessidade da avaliação de isquemia em todos
com IC, mas, na maioria dos casos, não se recomenda ava-
liação sistemática da vitalidade miocárdica a esses mesmos
pacientes. Nos Estados Unidos, onde a porcentagem dos
casos de IC secundária à miocardiopatia isquêmica é extre-
mamente elevada, tal avaliação é recomendada da seguinte
forma :
- Pacientes com Doença Arterial Coronariana (DAC) de-
finida e angina: a intervenção cirúrgica demonstra be-
neficio de forma inequívoca, portanto se recomenda
a estratificação invasiva com cineangiocoronariografia;
- Pacientes com DAC sem angina: podem ter beneficio
com a revascularização, mas a literatura não define a
melhor estratégia de estratificação (cintilografia/eco-
cardiograma com estresse ou cateterismo cardíaco);
- Pacientes com DAC jamais avaliada: caso apresentem
dor torácica , mesmo atípica, a estratificação deve ser
realizada com cineangiocoronariografia; quanto àque-
les sem dor torácica, é recomendada a cineangiocoro-
nariografia a jovens para avaliar anormalidades congê-
nitas de coronárias; em outros grupos, a abordagem é
duvidosa.
113
 A Diretriz Brasileira de 2009 recomenda a seguinte abor-
dagem:
- Classe 1: coronariografia ao paciente com IC e angina
típica;
-Classe lia: coronariografia ao paciente com IC sem an-
gina, mas com fatores de risco para doença coronaria-
na ou IAM prévio;
- Avaliação não invasiva para isquemia a pacientes com
IC sem angina típica, mas com fatores de risco para
doença coronariana ou IAM prévio;
- Avaliação não invasiva para viabilidade a pacientes
com IC com doença coronariana e candidatos a revas-
cularização;
- Classe llb: angiotomografia de coronárias a pacien-
tes com IC sem angina, mas com fatores de risco para
doença coronariana ou IAM prévio.
C - Medicina Nuclear
A Medicina Nuclear fornece medida acurada da função
ventricular, principalmente do ventrículo esquerdo. Permi-
te, também, a investigação de isquemia, que pode ser tanto
a causa como um fator de piora da contratilidade miocár-
dica.
centração de peptídio atrial natriurético e de peptídio na-
triurético tipo B (BNP) aumenta em formas mais avançadas
ou crônicas de IC, e o uso em particular do último foi estu-
dado para diferenciar quadros cardíacos de pulmonares em
unidades de emergência.
Valores de BNP superiores a lOOpg/mL apresentam sen-
sibilidade, especificidade e valor preditivo de, respectiva-
mente, 90, 76 e 83% para a definição da IC descompensada
como causa da dispneia. O BNP revelou-se a melhor vari-
ável isolada para o diagnóstico em dados de história, exa-
me físico e exames complementares. Quanto maiores seus
valores, maior a probabilidade do diagnóstico final de IC;
quando maiores que 400pg/ml, têm grande valor preditivo
positivo e, se menores que lOOpg/mL, valor preditivo nega-
tivo. Um estudo europeu demonstrou que valores menores
que 80pg/ml têm valor preditivo negativo de 98% para o
diagnóstico de IC descompensada.
Outros exames podem ser realizados para o diagnóstico
de dispneia aguda, como marcadores de isquemia aguda
(troponina e CK-MB) e outros.

D- Ressonância nuclear magnética

A ressonância nuclear magnética permite medida mais
acurada e reprodutível dos volumes cardíacos, da espessura
da parede e da função ventricular, além de detectar espes-
samento pericárdico e necrose miocárdica. A ressonância
com espectroscopia possibilita, inclusive, a medida da re-
serva energética muscular.
Está indicada aos pacientes com suspeita clínica de car-
diomiopatias específicas (restritivas, infiltrativas, de depósi-
to, miocardite, displasia do ventrículo direito e hemocroma-
tose) e é útil na delimitação de áreas de infarto prévio com Figura 3 - /C chagasica

a técnica de realce tardio, além da possibilidade de avaliar a

presença de isquemia.
E - Teste ergométrico
O teste ergométrico é pouco útil para o diagnóstico, no
entanto o resultado de exame normal, com carga máxima
em indivíduo sem tratamento, torna-o improvável. Sua
principal indicação é a avaliação da capacidade funcional do
paciente, o que tem implicações prognósticas. Um pico de
V0 2 <lOmL/kg/min identifica indivíduos de alto risco para
má evolução da IC, enquanto valores superiores a 18ml/kg/
min definem indivíduos com baixo risco.
F - Marcadores hormonais
Com relação aos indivíduos com dispneia aguda no
pronto-socorro, marcadores hormonais têm demonstrado
utilidade para a avaliação da etiologia da dispneia. A con-
São considerados marcadores clínicos de mau prognós-
tico: hiponatremia (reflete hiperativação do sistema reni-
na-angiotensina), hiperuricemia (reflete hiperativação do
estresse oxidativo), hipoalbuminemia, hipocolesterolemia e
linfopenia (marcadores de desnutrição), anemia (geralmen-
te, com perfil de doença crônica), elevação de catecolami-
nas e, mais recentemente, elevação do BNP.
G - Biópsia endomiocárdica
Não existe recomendação de biópsia endomiocárdica a
todos com diagnóstico de IC; deve ser considerada àqueles
com doença de mais de 3 meses de evolução, dilatação ven-
tricular e arritmias ventriculares novas e bloqueio atrioven-
tricular (BAV) de 2º e 3º graus, sem resposta ao tratamento
usual. Também pode ser considerada àqueles com suspeita
clínica de doenças infiltrativas, alérgicas ou restritivas de
causa desconhecida.

114

7. Tratamento
No tratamento, os níveis de relevância das atitudes te-
rapêuticas podem ser classificados de acordo com a quali-
dade dos trabalhos científicos e a concordância clínica que
as sustentam. Assim, as atitudes terapêuticas dividem-se
conforme a classe evolutiva da doença e a relevância clínica
no seu uso.
A - Medidas não farmacológicas
- Controle dos fatores de risco: toda patologia que pos-
sa contribuir, direta ou indiretamente, para a progres-
são da cardiopatia ou para o agravamento dos sinto-
mas deve ser identificada e tratada. Incluem-se, aqui,
hipertensão, diabetes e dislipidemias, todas as pato-
logias relacionadas ao desenvolvimento de ateroscle-
rose e, portanto, geradoras potenciais de isquemia e
necrose miocárdica. A HAS e o diabetes mellitus po-
dem, ainda, causar perda de função renal, piorando os
sintomas;
- Dieta: todo cardiopata necessita de aconselhamento
dietético, a fim de evitar tanto obesidade quanto ca-
quexia. Nos casos de anorexia intensa, refeições pe-
quenas e frequentes podem ajudar a ingerir o equi-
valente às suas necessidades calóricas, evitando a
desnutrição. Uma dieta laxante contribui para a pre-
venção de obstipação intestinal e do consequente es-
forço para evacuar;
- Ingestão de sal: uma dieta com 2 a 3g é um objetivo
atingível, desde que não comprometa a ingesta hídrica
e os pacientes não estejam hiponatrêmicos. Esse nível
de ingestão é facilmente atingido, evitando a adição de
sal aos alimentos após o seu preparo e não utilizando
alimentos habitualmente salgados. A redução estrita
(menos que 2g/d) não é recomendada;
- Ingestão de líquidos: na maioria dos casos, pode ser
liberada de acordo com a vontade do paciente. Entre
sintomáticos com risco de hipervolemia, recomenda-
-se a restrição hídrica de 1.000 a 1.500ml/d;
- Ingestão de álcool: o álcool deprime a contratilidade
miocárdica e pode precipitar arritmias. Sua ingestão
deve ser minimizada. Em caso de cardiomiopatia alco-
ólica, é necessária a abstinência total;
-Tabagismo: deve ser totalmente desestimulado. Os
adesivos de nicotina podem ser utilizados com segu-
rança, assim como a abordagem multidisciplinar para
o abandono do cigarro;
- Atividade física: diferentemente do que se acreditava,
um programa de exercícios planejado e adaptado a
cada caso é de grande ajuda no controle dos sintomas
e na melhora psicológica;
- Atividade sexual: sua manutenção contribui para au-
mentar a autoestima e a qualidade de vida. Classes
funcionais 111 e IV devem evitar o uso de sildenafila por
24 horas após a utilização de nitratos;
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
- Vacinação: entre os pacientes com IC, recomenda-se a
vacinação contra gripe (anual) e pneumonia (a cada 5
anos e a cada 3 anos àqueles com IC avançada).
B - Tratamento farmacológico
a) IECAs
São inibidores específicos da Enzima Conversora da
Angiotensina 1 (ECA), responsável pela conversão da an-
giotensina 1 em angiotensina 2. O mecanismo de ação
ainda não é completamente elucidado; seu efeito bené-
fico na ICe na HAS, aparentemente, resulta da supressão
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, embora
não haja na literatura correlação consistente entre níveis
de renina e resposta à droga. A ECA é idêntica à bradici-
ninase, assim os IECAs podem aumentar os níveis séri-
cos de bradicininas e prostaglandina E2, que podem ter,
também , papel no tratamento da IC e da HAS. O uso dos
IECAs e o seu nível de evidência são indicados a todos
com disfunção sistólica sintomática ou assintomática -
classe 1/NE:A.
Tais medicamentos determinam melhora clínica, aliviam
sintomas e reduzem a mortalidade e o número de hospita-
lizações. Não há evidência clínica da superioridade de uma
droga do grupo dos IECAs sobre a outra. Devem ser prefe-
ridos quando comparados a antagonistas de receptores da
angiotensina e vasodilatadores de ação direta (hidralazina
e nitratos). Indivíduos com reações severas à droga (angio-
edema, insuficiência renal aguda anúrica), pressão arterial
sistólica <80mmHg, estenose bilateral da artéria renal e hi -
percalemia (K >5,5mEq/dL) não devem fazer uso. A intro-
dução deve ser feita em doses baixas, com aumento pro-
gressivo de acordo com a tolerância, e a dose-alvo deve ser
determinada pelos estudos clínicos em que ocorreu bene-
fício terapêutico, como 150mg/d para o captopril. Quando
há intolerância por parte do doente, a dose atingida deve
ser mantida, sem grande prejuízo da melhora em sobrevida
e morbidade. Quando há tosse, os IECAs podem ser subs-
tituídos por antagonistas de receptores da angiotensina. A
opção para quem desenvolve disfunção renal é a associação
de hidralazina a nitrato.
A dose inicial de captopril para IC, em pacientes com
pressão arterial normal ou baixa (já em uso de doses apro-
priadas de diuréticos), é de 6,25 a 12,5mg, 3x/d. Entre os
demais, o tratamento pode ser iniciado na dose de 25mg,
3x/d.
A dose-alvo é de 150mg/d, atingida em alguns dias com
monitorização cuidadosa de pressão arterial, sintomas e
função renal. Eventualmente, alguns podem necessitar de
doses maiores.
A dose inicial de enalapril recomendada pela literatura
é de Smg/d, e a dose-alvo, de 20 a 40mg/d. Outros IECAs
que podem ser usados para o tratamento da IC são ramipril
e lisinopril.
115
Tabelo 7- /ECA e uso em /C
M·Ji·!if(M Doses iniciais Doses máximas
Captopril 6,25mg, 3x/d 50mg, 3x/d
Enalapril 2,5mg, 2x/d 20mg, 2x/d
Lisinopril 2,5 a 5mg, 1x/d 20 a 40mg, 1x/d
Ramipril 1,25 a 2,5mg, 1x/d lOmg, 1x/d
Angioedema de face e ocasionalmente o de glote são
relatados em qualquer tempo da terapêutica. Na maioria
das vezes, o envolvimento restringe-se a face e lábios,
porém o envolvimento de língua, glote e laringe pode
causar a obstrução das vias aéreas. Neutropenia e até
agranulocitose são relatadas com o uso do captopril,
cerca de 3 meses após o início de seu uso, contudo não
parecem ser causadas por outros IECAs. A piora da fun-
ção renal é descrita na literatura, principalmente entre
pacientes suscetíveis (alteração renal prévia e hipovolê-
micos), e reversível após a descontinuação da medica-
ção. O uso dessa classe farmacológica entre aqueles com
creatinina >3,5mg/dl deve ser realizado com extremo
cuidado.
Cerca de 1% daqueles em estudos clínicos apresenta hi-
percalemia (K+ >5,7mg/dL), efeito observado em 3,8% dos
pacientes com IC. No entanto, na maioria dos casos, não é
necessária a interrupção da medicação.
Tosse é descrita com a medicação em 2,2 a 10% dos ca-
sos, presumivelmente, atribuída à degradação das bradici-
ninas. Em geral, resolve-se com a descontinuação da me-
dicação ou a troca do fármaco por outro da mesma classe.
Trata-se do efeito colateral mais comum observado com o
uso dessa classe de medicamentos.
b) Diuréticos
Os diuréticos formam o único grupo de medicações que
controla, efetivamente, a retenção hídrica, determinando a
melhora sintomática mais precocemente do que as outras
drogas. Deve-se utilizar, de preferência, o diurético de alça
(furosemida), pois os tiazídicos têm ação diurética pouco
potente, principalmente entre pacientes com clearance de
creatinina abaixo de 30ml/min. Não devem ser utilizados
isoladamente para controle da IC; são associados ao uso de
IECA, betabloqueadores e digoxina. Os efeitos adversos in-
cluem perda de eletrólitos (magnésio e potássio), hipoten-
são e uremia. Estão indicados apenas aos sintomáticos com
sinais e sintomas de congestão. A introdução àqueles com
disfunção ventricular, porém assintomáticos ou hipovolêmi-
cos, está contraindicada (classe 111).
Drogas Doses iniciais Doses máximas
20 a 40mg, 1 a Atingir peso seco (até
Furosemida
2x/d 200mg/d).
Bumetanida (com- 0,5 a 1mg, 1 a Atingir peso seco (até
primidos de 1mg) 2x/d lOmg/d).
116
c) Betabloqueadores
A ativação simpática e os níveis plasmáticos elevados
de noradrenalina desempenham papel primordial na pro-
gressão da disfunção ventricular e no prognóstico da IC. Há
3 betabloqueadores aprovados para uso em IC: carvedilol,
succinato de metoprolol e bisoprolol, que devem ser pres-
critos a pacientes com IC estável com disfunção sistólica.
A internação motivada por descompensação da IC não é o
melhor momento para iniciar a prescrição dessa classe far-
macológica. Entretanto, após a estabilização, tais medica-
ções podem ser iniciadas em enfermaria, de forma segura e
de fácil monitorização.
Ao iniciá-los, podem ser necessários o aumento da
dose de diuréticos e o emprego de restrição hídrica, pois
pode haver piora clínica. São iniciados em doses baixas, e,
em ambiente ambulatorial, o aumento é realizado a cada
2 semanas. Os efeitos colaterais e as interações são seme-
lhantes aos demais da classe. Bloqueiam receptores beta-
-adrenérgicos, dependendo da droga utilizada. Há redução
da mortalidade e do risco de internação naqueles com IC
classes 11, 111 e IV, aliviando os sintomas tanto de portadores
como de não portadores. Devem ser utilizados em todos
os indivíduos com IC por falência ventricular esquerda, ex-
ceto naqueles com contraindicação ou intolerância. Para o
início do tratamento, os pacientes não devem apresentar
retenção hídrica importante nem ter recebido inotrópicos
positivos intravenosos recentemente. Aqueles com hiper-
-reatividade brônquica, bradicardia sintomática ou BAV
avançado também não devem receber a droga.
Quanto aos assintomáticos, há evidência de benefício
apenas entre aqueles com disfunção ventricular pós-infarto.
A dose inicial deve ser baixa, com aumento progressi-
vo, conforme há tolerância à medicação. O peso deve ser
acompanhado, pois o betabloqueador determina retenção
hídrica, a ser tratada com diuréticos. A dose a ser atingida
é a determinada pelos estudos clínicos de cada droga, com
demora na resposta terapêutica em cerca de 8 a 12 sema-
nas.
O uso de betabloqueador pode determinar 4 tipos de
complicações: retenção hídrica (geralmente assintomática),
fadiga (geralmente, melhora em 4 a 6 semanas), bradicar-
dia/BAV e hipotensão.
bl ueai::Jores
Medicações Doses iniciais Doses máximas
Carvedilol 3,125mg, 2x/d 25mg, 2x/d
Succinato de metoprolol 6,25mg, 2x/d 200mg,lx/d
Bisoprolol 1,25mg, lx/d lOmg, lx/d
d) Digitálicos
A digoxina e a digitoxina, glicosídeos cardíacos com efei-
to inotrópico positivo, inibem a Na-K-ATPase, determinando
aumento de sódio e cálcio intracelular. A medicação reduz
a atividade simpática e estimula a ação vagai, diminuindo a
frequência cardíaca e retardando a condução do estímulo

elétrico no nó atrioventricular. Entre pacientes com falência
cardíaca leve a moderada, a digoxina reduziu os sintomas e
diminuiu a necessidade de hospitalização, sem, no entan-
to, causar qualquer impacto na sobrevida. Houve peque-
na diminuição no risco de morte por causa cardíaca, mas
também houve aumento no número de mortes por outras
causas.
As indicações de digital em IC são pacientes com disfun-
ção sistólica sintomática, atenuando sintomas, melhorando
a qualidade de vida e contribuindo para diminuir o número
de internações (evidência nível li) e para controlar a respos-
ta ventricular naqueles com ftbrilação atrial, sendo droga de
1ª escolha no subgrupo com IC.
O uso parenteral deve ser limitado a situações em que é
necessária rápida digitalização para o controle clínico, prin-
cipalmente em arritmias supraventriculares agudas.
A terapia é iniciada na dose usual de 0,125 a 0,250mg/d;
pacientes com mais de 70 anos ou alteração da função re-
nal podem utilizar menores doses. Raramente se recorre a
maiores que 0,25mg/d, e não há necessidade de dose de
ataque. Podem ser utilizados em associação a betabloque-
adores e IECA para maior alívio de sintomas ou controle
de resposta ventricular entre os portadores de ftbrilação
atrial.
A intoxicação digitálica pode manifestar-se com deso-
rientação, confusão mental, alterações visuais, diarreia,
náuseas, vômitos e arritmias cardíacas (ritmos ectópicos,
reentrada e BAV), e o seu risco é maior em algumas situ-
ações clínicas (hipocalemia, hipomagnesemia e hipotireoi-
dismo) e durante o uso de algumas medicações (quinidina,
verapamil, espironolactona e amiodarona).
Na sua presença, é importante descontinuar a medica-
ção, e a correção de hipomagnesemia e de hipocalemia é
de extrema importância. O anticorpo antidigoxina é indi-
cado a arritmias severas. Já outras medidas, como marca-
-passo temporário, são indicadas conforme cada caso.
e) Antagonistas da aldosterona
Além da retenção de sódio e água e da perda de potás-
sio e magnésio, a aldosterona estimula a produção de fi-
broblastos e aumenta as fibroses miocárdica e perivascular,
provocando disfunção ventricular e diminuição da compla-
cência arterial. Portanto, seu bloqueio apresenta efeitos he-
modinâmicos favoráveis e interfere na progressão da lesão
miocárdica. Estudos com espironolactona demonstraram
que doses entre 12,5 e SOmg melhoram a sintomatologia e
diminuem a taxa de mortalidade.
São indicadas a pacientes com IC avançada (NYHA 111 e
IV), associada ao tratamento-padrão com diurético, digital,
IECA e betabloqueador. Os níveis séricos de potássio e cre-
atinina devem ser controlados antes do tratamento e du-
rante, devendo-se reduzir a dose em 50%, caso os níveis de
potássio estejam entre 5 e S,SmEq/L, e suspender a medi-
cação se superam S,SmEq/L. Não há estudos que revelem
sua eficácia entre assintomáticos. O uso da espironolactona
é indicado para:
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
- Tratamento do hiperaldosteronismo primário: em cur-
to prazo para preparação cirúrgica ou em longo prazo
aos pacientes com hiperaldosteronismo idiopático -
nível de evidência li;
- Estados edematosos associados à cirrose hepática- ní-
vel de evidência li;
- Tratamento da hipertensão essencial em associações a
outras medicações- nível de evidência 11;
- Tratamento da IC classe funcional 3 ou 4 ou com FE
<35%- nível de evidência 11.
f) Antagonistas do receptor da angiotensina 11
Os antagonistas da angiotensina 11 (ATII} apresentam-
-se como alternativa ao uso de IECAs e realizam bloqueio
do sistema renina-angiotensina- aldosterona, porém sem
inibição das cininases, o que lhes confere menores efeitos
adversos. Quando comparados aos IECAs, são inferiores em
relação aos benefícios no manuseio da IC. No entanto, po-
dem ser utilizados como opção terapêutica na intolerância
aos IECAs.
As 2 drogas desse grupo estudadas para o tratamento
da IC são a valsartana e a losartana. A primeira, que apre-
senta melhores resultados, é iniciada na dose de 40mg,
2x/d, e deve-se dar a maior possível tolerada, até 320mg/d.
Já a dose-alvo da losartana é de 25 a lOOmg, lx/d .
Não há benefícios adicionais ao acrescentar rotineira-
mente os inibidores da ATII a doses adequadas de IECA,
sendo deletéria tal associação. E, apesar de os antagonis-
tas Z da ATII não provocarem tosse, como os IECAs, a inci-
dência de hipotensão, o prejuízo na função renal e a hiper-
calemia são semelhantes aos induzidos por esses últimos
inibi dores. Tal associação é aceitável apenas entre aqueles
que permanecem sintomáticos mesmo com terapia otimi-
zada (classe lia) .
Tabelo 10- Principais inibidores
Medicamentos Doses diárias (mg)
Losartana 50 a 100
Valsartana 80 a 320
Candesartana 8 a 32
g) Nitratos e hidralazina
O estudo Vasodi/ator-Heart Failure Trio/ (V-HeFT) de-
monstrou que a combinação de nitratos e hidralazina dimi-
nui a mortalidade, embora não diminua o número de hospi-
talizações. É indicada àqueles com contraindicações a IECA
e inibidores da ATII (classe I) e àqueles em CF 111-IV em uso
de terapia já otimizada (classe lia), principalmente afrodes-
cendentes (classe 1). A dose-alvo de hidralazina é de 200 a
300mg/d, em doses divididas em 3 a 4 doses ao longo do
dia, e Monocordil ®, 40mg, 4x/d.
Para os pacientes com descompensação aguda de IC,
os nitratos parenterais são drogas sintomáticas importan-
tes. Essas medicações diminuem a congestão pulmonar e
melhoram a perfusão coronariana, sendo seu mecanismo
117
principal a diminuição da pré-carga pelo seu efeito veno-
dilatador.
A nitroglicerina intravenosa é iniciada na dose de S1-1g/
mine pode ser titulada a cada 3 a 5 minutos até a resposta
desejada. Pode-se diluir um frasco de SOmg em SOOmL de
água destilada em frasco de vidro ou soro fisiológico a 5%
em frasco especial, o que fornece uma solução de 10011g/
ml. Pode-se iniciar com 3 a 6ml/h dessa solução em bomba
de infusão. A meia-vida sérica da nitroglicerina é de, aproxi-
madamente, 3 minutos.
h} Antagonistas de cálcio
Os antagonistas de cálcio não são recomendados ao
tratamento da IC sistólica, especialmente o diltiazem e o
verapamil, pois são depressores miocárdicos e aumentam
a probabilidade de bloqueio cardíaco quando associados a
betabloqueadores. Porém, alguns estudos demonstraram a
segurança dos antagonistas de 3!! geração, como anlodipino
e felodipino (nos pacientes), e podem ser considerados no
tratamento de hipertensão e de angina associadas à IC.
i) Antiarrítmicos
Em geral, os antiarrítmicos não são recomendados ao
tratamento da IC, e o uso crônico de sua maioria foi asso-
ciado a aumento da mortalidade. Uma exceção é a amioda-
rona, que demonstrou perfil de segurança adequado entre
os portadores de IC. A dose de manutenção desse antiarrít-
mico varia entre 100 e 200mg/d.
A monitorização eletrocardiográfica contínua revela que
90% apresentam algum tipo de arritmia, sendo frequentes
a extrassistolia ventricular multifocal e mesmo a taquicar-
dia ventricular não sustentada. Contudo, os mecanismos
predisponentes incluem a própria disfunção ventricular, a
isquemia miocárdica, a hiperatividade simpática e os níveis
elevados de catecolaminas, estando a melhora da arritmia
condicionada ao controle da IC.
Indica-se o uso de antiarrítmicos para a prevenção de
choques recorrentes em portadores de cardiodesfibrilador
implantável, aos pacientes com taquicardia supraventricu-
lar ou ventricular sustentada sintomática, e a medicação
de escolha é a amiodarona. Quando associada aos beta-
bloqueadores no manuseio da IC, seu benefício parece ser
reduzido.
Verapamil, quinidina, propafenona e sotalol estão con-
traindicados àqueles com disfunção sistólica.
j) Antitrombóticos
Indivíduos com IC têm risco aumentado de eventos
tromboembólicos devido a estase venosa, dilatação cardía-
ca e, provavelmente, aumento da atividade pró-coagulante.
Os poucos estudos existentes não mostraram que o uso de
agentes antitrombóticos no tratamento crônico da IC dimi-
nuiu a incidência de complicações. Já entre os agudamente
descompensados, com necessidade de internação e restri-
ção ao leito, estudos randomizados e controlados indicam
que o uso de heparina reduz o risco de tromboembolismo
venoso.
118
·---=~"'·
- --
·-~
---
k) Tratamento cirúrgico
A cirurgia de troca valvar mitral pode ser considerada
aos pacientes com insuficiência mitral grave secundária e
refratária ao tratamento clínico otimizado. Outros proce-
dimentos a considerar são a reconstrução do ventrículo
esquerdo na presença de grande área fibrótica durante ci-
rurgia de revascularização miocárdica. A aneurismectomia
do ventrículo esquerdo também está indicada aos sintomá-
ticos com terapia otimizada, arritmia ventricular refratária
ou tromboembolismo.
B. Insuficiência cardíaca diastólica
Poucos assuntos na Medicina são tão controversos
como o da IC diastófica. Muitos com IC sem alteração de
FE ao ecocardiograma são rotulados como portadores de IC
diastólica. No entanto, é frequente, ao longo da investiga-
ção clínica, encontrar outros diagnósticos que justifiquem
a dispneia. Cerca de 20 a 40% têm função ventricular pre-
servada, sendo sua sintomatologia secundária ao compro-
metimento da função de relaxamento ventricular. Várias
condições estão associadas à disfunção diastólica, incluindo
as miocardiopatias restritiva, hipertrófica e infiltrativa. En-
tretanto, a maioria não apresenta uma doença miocárdica
identificável.
A IC associada à função sistólica preservada é mais fre-
quente em mulheres idosas, a maioria delas com hiperten-
são arterial. O envelhecimento está associado à perda das
propriedades elásticas do coração e dos grandes vasos, o
que causa aumento da pressão sistólica e da rigidez mio-
cárdica. Além disso, os idosos apresentam, habitualmente,
doenças que podem comprometer a função diastólica de
forma adicional, como coronariopatia, diabetes, estenose
aórtica e fibrilação atrial.
A - Diagnóstico
O ecocardiograma com Doppler é o método mais utili-
zado na avaliação do relaxamento ventricular. Todavia, di-
versas condições podem torná-lo impreciso, entre elas a
volemia, a frequência cardíaca e a presença de regurgitação
mitral. A avaliação da função diastólica ecocardiográfica re-
quer exame bem mais detalhado que o habitual. Na prática,
o diagnóstico é obtido quando o paciente apresenta sinto-
mas e sinais típicos de ICe FE normal. O padrão-ouro para
o diagnóstico seria o estudo hemodinâmico, o qual não é
possível rotineiramente.
B - Tratamento
Há muito pouca evidência sobre como tratar a disfun-
ção diastólica, pois os pacientes foram excluídos de quase
todos os grandes estudos de IC. Estudos anteriores suge-
riam os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de
cálcio como as drogas de escolha, mas a metodologia falha
de tais estudos não permite conclusões. De modo geral, o
tratamento baseia-se no controle da pressão arterial, da
- - ,

frequência cardíaca e da isquemia miocárdica . Um estudo
recente sugere que a valsartana, um antagonista de ATII,
apresenta benefício adicional. A Tabela 11 apresenta os fár-
macos mais utilizados nessa condição clínica.
- túrbios hidroeletrolíticos, anemia e infecção. Marcadores
M~ditamentos Ações
Diminui a frequência cardíaca e aumenta o
Betabloqueador
tempo de diástole.
Melhora o relaxamento e diminui hiperten·
IECA
são e hipertrofia ventricular.
Idem ao betabloqueador; há possível melho-
Verapamil ra funcional em pacientes com hipertrofia
miocárdica.
Podem ser necessários em caso de retenção de
Diuréticos
fluidos, mas devem ser utilizados com cuidado.
S. Insuficiência cardíaca
descompensada
A avaliação do paciente que chega ao departamento de
emergências com dispneia e suspeita de IC deve passar por
história clínica e exame físico detalhados, além de alguns
exames laboratoriais.
A história clínica deve incluir duração dos sintomas, tipo
de dispneia, grau de limitação funcional, presença de or-
topneia e dispneia paroxística noturna, sintomas associa-
dos (febre, tosse, expectoração, dor torácica pleurítica ou
precordial, hemoptise, dor abdominal, sintomas urinários
etc.), número de internações prévias, tempo de duração da
doença, se já existe diagnóstico prévio de IC, comorbidades
(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica- DPOC - , asma, HAS,
câncer, doença cerebrovascular, insuficiência renal, cirrose,
insuficiência coronariana, outras doenças cardíacas etc.),
medicações em uso, med idas não farmacológicas, grau de
adesão ao tratamento, tabagismo, etilismo, uso de drogas e
fatores de risco para tromboembolism o pulmonar.
O exame físico deve avaliar o grau de dispneia, cianose,
palidez, perfusão periférica, pressão arterial e frequência
cardíaca, presença de estase jugular, avaliação de estridor
laríngeo, ausculta pulmonar cuidadosa (crepitações difusas
ou localizadas, sibilos, roncos, derrame pleural, pneumotó-
rax etc.), ictus e frêmitos, ausculta cardíaca (sopros, atritos,
abafamento de bulhas, B3 e B4 etc.), avaliação de conges-
tão hepática, edema de membros inferiores ou sacral no
caso de pacientes acamados e sinais de trombose venosa
profunda .
Na maioria dos casos, o diagnóstico no serviço de emer-
gência pode ser realizado apenas com história e exame físi-
co. No entanto, alguns exames complementares são impor-
tantes tanto para o diagnóstico como para a avaliação da
gravidade e do prognóstico.
A radiografia de tórax pode mostrar área cardíaca au-
mentada, sinais de congestão pulmonar, derrame pleural,
pneumotórax, condensações pulmonares localizadas e hi-
perinsuflação pulmonar. O ECG, por sua vez, pode mostrar
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
sinais de isquemia miocárdica, sobrecargas ventriculares,
arritmias e sinais de pericardite. A oximetria de pulso e a
gasometria arterial também são úteis. A avaliação da fun-
ção renal, de eletrólitos e do hemograma pode identificar
fontes de descompensação, como insuficiência rena l, dis-
de lesão miocárdica podem ser úteis se utilizados de acor-
do com a clínica. O D-dímero também pode ser utilizado
para descartar tromboembolism o pulmonar como causa
de descompensação, apesar de poder apresentar resultado
falso positivo nas classes avançadas de IC. Estase jugular e
83, embora tenham alta especificidade para identificar al-
tas pressões de enchimento ventricular, apresentam sen-
sibilidades de, respectivamente, apenas 30 e 24%, para o
diagnóstico de IC no serviço de emergência. A combinação
de crepitações pulmonares, edema de membros inferiores
e estase jugular teve 100% de especificidade, mas somente
58% de sensibilidade para diagnosticar real congestão pul-
monar identificada pela pressão encunhada de artéria pul-
monar :::!:22mmHg em 43 pacientes avaliados.
Nos últimos anos, foi avaliado o papel dos BNPs no
diagnóstico de IC. Alguns estudos mostraram a acurácia
diagnóstica de tais peptídios naqueles que chegam ao pron-
to-socorro com queixa de dispneia. Foram identificados 4
tipos desses peptidios:
1- Peptidio natriurético atrial (ANP).
2- Peptídio natriurético cerebral (ou tipo B- BNP).
3- Peptídio natriurético tipo C (CNP).
4- Peptídio natriurético tipo D.
Todos são secretados em resposta a estresse hemodi-
nâmico, particularmente ao aumento da pressão intracar-
díaca e ao estiramento das fibras miocárdicas. O mais es-
tudado e, provavelmente, mais útil no diagnóstico é o BNP.
Sua acurácia diagnóstica no principal estudo que o avaliou
(valor de corte= 100pg/ml) foi de 81,2%, com sensibilidade
de 90%, especificidade de 73%, valor preditivo positivo de
75% e valor preditivo negativo de 90%. A acurácia de uma
abordagem diagnóstica incluindo a avaliação clínica ou BNP
acima de lOOpg/ml ou ambos foi de 81,5%. Desta forma, a
adição de um BNP positivo (maior que 100pg/ml) aumenta
a acurácia diagnóstica no pronto-socorro pelo julgamento
clínico de 74 para 81,5%.
O BNP aumenta tanto na IC por disfunção sistólica
como na IC por disfunção diastólica, todavia não há como
diferenciar esses 2 tipos com base no valor do BNP. Como
diagnóstico, já foi incorporado pelo Consenso Europeu de
IC, contudo ainda não existe consenso quanto ao seu uso
para diagnóstico e prognóstico e como medida da resposta
terapêutica. Além disso, sua disponibilidade ainda se res-
tringe a poucos centros brasileiros.
A - Classificação de risco
O prognóstico dos pacientes com IC descompensada
pode ser avaliado por meio de alguns parâmetros. Recente-
mente, foi desenvolvido um modelo de predição clínica, de
fácil uso e aplicável no pronto-socorro pelo médico-assis-
119
tente. O escore de risco prediz mortalidade em 30 dias e 1
ano, e os preditores foram idade, pressão arterial sistólica,
frequência respiratória, sódio sérico, hemoglobina (apenas
para mortalidade em 1 ano), nitrogênio ureico, doença ce-
rebrovascular associada, demência, DPOC, cirrose e câncer.
O escore de risco desenvolvido a partir do estudo está des-
crito na Tabela 12.
Número de pontos
Tal escore pode ser útil na decisão quanto a internação
hospitalar em enfermaria ou UTI, observação no pronto-so-
corro, encaminhamento ambulatorial e alta do pronto-so-
corro. Entretanto, por tratar-se de um estudo recente, ain-
da não há dados sobre sua utilização para esse fim. Outro
estudo demonstrou que variáveis com PA <110x70mmHg e
creatinina >2mg/dl foram preditoras de evolução desfavo-
rável. A Tabela 14 mostra algumas indicações de internação
hospitalar sugeridas por Stevenson e Braunwald.

- Arritmias assintomáticas;
+ Idade (nº de + Idade (nº de
Idade (anos) - Múltiplas descargas de desfibrilador implantável;
anos) anos)
FR (mínimo de 20, máximo + Frequência + Frequência -Síncope;
de 45irpm)* (irpm) (irpm) - Parada cardíaca;
~180 - 60 -50 -Insuficiência coronariana aguda;
160 a 179 -55 -45 - Rápida instalação de novos sintomas de IC;
140 a 159 -50 -40 - Descompensação de IC crônica;
Pressão sis-
tólica (em 120 a 139 - Necessidade de internação imediata:
-45 -35
mmHg) · Edema pulmonar e desconforto respiratório na posição sentada;
100 a 119 -40 - 30
· Saturação arterial <90% na ausência de hipoxemia conhecida;
90 a 99 -35 -25 · FC >120bpm (exceto se em fibrilação atrial crônica);
<90 - 30 -20 · Pressão arterial sistólica <75mmHg;
+ Valor(mg/ ·Alterações de consciência atribuíveis à hipoperfusão.
Ureia (máx. 60mg/dL)* + Valor (mg/dL)
dL) - Necessidade de internação urgente:
Sódio <136mEq/L + 10 +10 · Evidência de congestão e hipoperfusão simultâneas;
· Desenvolvimento de distensão hepática, ascite tensa ou ana-
Doença cerebrovascular + 10 + 10
sarca;
Demência +2 + 15 · Descompensação na presença de piora aguda de condições
DPOC +10 + 10 não cardíacas, como DPOC;
Cirrose + 25 + 35 · Insuficiência renal.
Câncer + 15 + 15 - Considerar hospitalização:
Hemoglobina <10g/dl · Queda rápida no sódio sérico para <130mEq/L;
Não se aplica + 10
· Aumento de creatinina, pelo menos, 2 vezes o basal ou
• Deve-se considerar o limite superior ou inferior indicados, caso
>2,5mg/dl;
o valor obtido esteja acima ou abaixo desse limite.
· Sintomas persistentes de congestão em repouso, a despeito
de repetidas visitas ambulatoriais.
O escore de risco para mortalidade em 30 dias é calcula-
do somando todos os fatores (exceto hemoglobina, só adi- A internação é necessária, muitas vezes, durante os epi-
cionada para a avaliação do risco em 1 ano) e subtraindo os sódios de descompensação da IC. De modo geral, a IC des-
pontos atribuídos ao valor da pressão arterial sistólica (va- compensada pode apresentar-se de 3 formas:
lores elevados são protetores) . As categorias de risco foram 1- IC aguda.
divididas de acordo com aumentos de 30 pontos no escore, 2- IC crônica agudizada .
correspondendo a aumentos unitários no desvio-padrão, 3- IC refratária.
conforme ilustra a Tabela 13.
O 1º passo no manejo é determinar o motivo da des-
compensação.
Mortalidade Mortalidade v !fatores paro a descompensoçõo
em 30 dias* em 1 ano *
Fatores cardiovasculares
Muito baixo $60 0,64% 2,7%
- lsquemia ou infarto;
Baixo 61 a 90 4,2% 14,4%
- Hipertensão não controlada;
Intermediário 91 a 120 13,7% 30,2% - Doença valvar primária não suspeita;
121 a - Piora da insuficiência mitral secundária;
Alto 26% 55,5%
150 - Fibrilação atrial aguda ou não controlada;
Muito alto >150 50% 74,7% - Arritmias (taquiarritmias ou bradiarritmias);
• Os valores representam a mortalidade da coorte de validação. - Tromboembolismo pulmonar.

120

Fatores sistêmicos
- Medicações impróprias;
- Infecções;
-Anemia;
- Diabetes descompensado;
-Disfunção tireoidiana;
- Distúrbios hidroeletrolíticos;
-Gravidez.
Fatores relacionados ao paciente
- Não adesão ao tratamento farmacológico;
- Não adesão à dieta e a líquidos;
-Consumo de álcool;
- Abuso de drogas;
-Tabagismo.
Fatores relacionados ao sistema de saúde
- Falta de acesso à atenção primária;
- Falta de acesso às medicações efetivas para ICC;
-Tratamento farmacológico inadequado (subdoses ou negligên-
cia em prescrever intervenções terapêuticas eficazes).
A abordagem inicial depende do grau e do tipo de des-
compensação da IC. De forma geral, podem-se classificar os
pacientes que chegam ao pronto-socorro em 4 subgrupos
distintos, de acordo com o grau de congestão e o de perfu-
são tecidual. A Tabela 16 especifica esses grupos e sugere
a conduta.
Tabelo 16- Proposta terapêutico de acordo com a apresentação
Perfis de
Terapêuticas propostas
paciente
Sem congestão Há o ajuste de medicações pela via
e boa perfusão oral para objetivos de redução de
Grupo 1
periférica - mortalidade e manutenção de esta-
"seco e quente" do volêmico estável.
Necessidade de introdução ou au-
menta das doses de diuréticos, assu-
mindo que já estejam usando IECA.
Congestão, mas Em casos mais complexos, associação
boa perfusão pe- de vasodilatadores parenterais (nitro-
Grupo 2
riférica- "úmido glicerina) e/ou nesiritida. lnotrópicos
e quente" não são geralmente necessários e po-
dem ser deletérios. Observação curta
no pronto-socorro ou internação em
casos mais graves.
Geralmente, necessidade de suspen-
são de IECAs e betabloqueadores,
particularmente entre aqueles com
hipotensão sintomática. Muitas ve-
Congestão e zes, vasodilatadores parenterais sufi-
alteração da cientes, devido à elevada resistência
Grupo 3 perfusão peri- vascular periférica presente em tais
férica- "úmido pacientes. lnotrópicos parenterais
e frio" podem ser necessários por curto pe-
ríodo para estabilização, embora se
associem a taquiarritmias, hipoten-
são, isquemia, até aumento da mor-
talidade em longo prazo.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Perfis de
Terapêuticas propostas
paciente
Este pequeno subgrupo pode apre-
Aiteração da
sentar-se com poucos sintomas, e é
perfusão peri-
possível o uso isolado de vasodilata-
Grupo 4 fé rica sem con-
dores ou a associação a inotrópicos
gestão - "seco
parenterais. Reposição volêmica
e frio"
pode ser necessária.
A grande maioria dos que chegam ao pronto-socorro
por descompensação da IC o faz por falta de adesão ao
tratamento farmacológico ou às medidas dietéticas. Essas
pessoas se apresentam, na maioria das vezes, com piora da
congestão, mas mantendo boa pressão arterial e perfusão,
e nem sempre têm dispneia em repouso. Geralmente, já
apresentam o diagnóstico de IC e recebem algum tipo de
tratamento ambulatorial. Nesses casos, muitas vezes um
diurético de alça intravenoso associado a captopril oral é
medida suficiente para diminuir a congestão e melhorar a
sintomatologia.
Após um período de observação e avaliação de outras
causas potenciais de descompensação, devem receber
orientações não farmacológicas adequadas, aumento da
dose de diuréticos, reavaliação da prescrição com intro-
dução ou ajuste de outras drogas (IECA, digoxina, blo-
queadores da angiotensina, espironolactona, nitratos) e
consulta ambulatorial precoce para acompanhamento.
Entretanto, alguns se apresentam muito congestos e
dispneicos em repouso e não respondem satisfatoria-
mente às medidas iniciais, necessitando de internação
em enfermaria e, algumas vezes, UTI. Neste caso, está in-
dicado o uso de diuréticos parenterais e vasodilatadores,
de preferência, de forma parenteral. Já os inotrópicos
parenterais também podem ser úteis, levando à melhora
sintomática, apesar de o uso prolongado de tais medi-
cações se associar a aumento de mortalidade em longo
prazo.
Os pacientes que chegam com edema agudo pulmonar
necessitam de diuréticos, nitratos, morfina e, eventualmen-
te, drogas vasoativas.
B - Drogas inotrópicas parenterais
Os inotrópicos tradicionais atuam através do aumento
do AMPc intramiocárdico, permitindo maior entrada de cál-
cio nas células e aumentando o acoplamento actina-mio-
sina. Agem via ativação de receptores beta-adrenérgicos
(dopamina e dobutamina) ou via inibição da fosfodiestera-
se cardíaco-específica tipo 111 (milrinona e anrinona) e são
administrados parenteralmente.
O uso de inibidores da fosfodiesterase entre pacientes
sem hipotensão e hipoperfusão tecidual foi associado ao
aumento de complicações e à tendência a aumento de mor-
talidade. Mesmo a dobutamina está associada ao aumento
da frequência cardíaca e de arritmias.
121
 Deve-se ressaltar, no entanto, que, embora os be-
nefícios limitados das infusões de inotrópicos não justi-
fiquem os riscos na maioria dos pacientes com IC des-
compensada, os inotrópicos podem salvar pessoas com
choque cardiogênico, estando indicados àqueles com
hipoperfusão periférica e adequado volume intravascu-
lar. A dobutamina é um agonista betasseletivo e o agente
de escolha para pacientes com pressão arterial sistólica
acima de 80mmHg, podendo, entretanto, exacerbar a
hipotensão e provocar taquiarritmias. A taquicardia e o
aumento da resistência vascular periférica, ocasionados
pela dopamina, podem aumentar a isquemia miocárdica.
Em algumas situações, a associação das 2 drogas pode
ser benéfica. Em casos de hipotensão refratária, a nore-
pinefrina pode ser necessária para manter a pressão de
perfusão tecidual.
Tabela 17 · Doses das droqas ma1s usadas no IC descompo'nsoda
Drogas Doses
- Bofus: 20 a 80mg (máximo 600mg/d);
Furosemida
-Infusão contínua: ataque de 0,1.
NitrogUcetina Inicial: 5 a 10~/min
-Inicial: 0,3 a O,Silg/kg/min;
Nitr1lprusseto
- Usual: 3 a 5 i.J.g/kg/mm.
-Ataque: 2i.J.g/kg;
Nesiritida
-Manutenção: 0,01~/kg/min.
Dopamina 1 a 20i.J.g/kg/min
Dobutamina 1 a 20!lg/kg/min
-Ataque: 501-lg/kg/min;
Milrinona
-Manutenção: 0,375 a 0,750~/kg/min.
1 a 30~/min (recomendado pelo Advanced
Noradrenalina Cardiovascu/ar Life Support, mas se podem
usar doses mais altas)
-Ataque: 24~/kg em 10 minutos;
Levosimendana
- Manutenção.
A levosimendana, medicação relativamente recente no
manejo da IC aguda, apresenta vantagens em relação às
outras drogas inotrópicas por permitir melhora do relaxa-
mento diastólico, ao contrário dos inotrópicos, que agem
por via adrenérgica, comprometendo o relaxamento dias-
tólico. Causa, também, vasodilatação por meio da abertura
de canais de potássio. Por essas ações inotrópicas e vaso-
dilatadoras, a medicação aumenta o débito cardíaco sem
aumentar o consumo miocárdico de oxigênio.
Outro mecanismo associado é o melhor aproveitamento
no sarcômero do cálcio disponível para a contração miocár-
dica. A levosimendana mostrou-se superior à dobutamina
em pacientes com IC grave descompensada e, ao contrá-
rio da dobutamina, principalmente, e da nesiritida em 2º
lugar, parece não ter associação importante a aumento de
mortalidade em médio e longo prazos. A dose de ataque
122
- - ~ -~ - -- - -
recomendada é de 12 a 241J.g/ kg infund idos em 10 minu-
tos, seguida por dose de man utenção de 0,1 a 0,21J.g/ kg/
min por 24 horas. Essa dose é titulada conforme a resposta
clínica e a tolerância.
C - Outras medidas
- Balão intra-aórtico: modo de suporte circu lat ório mais
amplamente utilizado que pode aumentar o débito
cardíaco em até 30%. Está ind icado no choque car-
diogênico e no edema pulmonar que não respondem
ao tratamento-pad rão. Na IC associada à isquemia
miocárdica, atua como ponte até a coronariografia
di agnóstica e/ou tera pêutica;
- Bomba de fluxo contínuo: dispositi vo de bombea men-
to sanguíneo que trabalha em paralelo ao ventrículo,
capaz de gerar, por princípio centrífugo, débito inde-
pendente do apresentado. Pode ser utilizado de f orma
isolada ou associada ao balão intra-aórtico;
- Ventrículo artificial: utilizado, principal mente, como
ponte para transplante, na síndrome pós-cardiotomia
e, ocasionalmente, como alternati va ao transplante
cardíaco;
- Coração artificial: dispositivo implantável que tem
sido utilizado como ponte para t ranspla nte. Observa-
-se melhora importa nte da função vent ricular após pe-
ríodo prolongado de circulação assi stida, que permite,
eventualmente, a remoção do sistema;
- Tratamento cirúrgico:
• Revascularização miocárdica: a revascularização do
paciente com IC crônica pode ser útil no controle
dos sintomas, desde que a disfu nção do ventrícu-
lo esquerdo não sej a irreversível. A identificação
de miocárdio viável pode ser feita com cintilografia
com tálio ou ecocardiografia de estresse, mas é ne-
cessário critério na escolha do paciente potencial,
pois a mortalidade cirúrgica é alta e não existem es-
tudos mostrando que a ci ru rgia é melhor do que o
tratamento clínico oti mizado;
• Cirurgia para insuficiência mitral: a regurg ita ção
mitral de gra u variável no ventrículo dilatado pode
ocorrer na IC. A plastia da valva mit ral tem sido re-
alizada com baixa mortalidade e potencial de me-
lhorar sintomas, assim como as variáveis de função
ventricular;
• Transplante cardíaco: é a única abordagem cirú r-
gica efetiva no trata mento da IC refrat ária, embora
beneficie poucas pessoas a cada ano. As indicações
atuais baseia m-se na identificação de pessoas com
grave prejuízo fu ncional, como ind icado por um vol
inferior a 10mL/kg (menos de 50% do esperado) ou
pela dependência contín ua de inotrópicos. Outras
indicações menos comuns são angina e arritmias
ventriculare s graves, refratárias a out ras opções te-
rapêuticas.
-~ -"' - - - - -- - - - o - - --......-
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

10. Resumo
Quadro-resumo
-A IC é uma síndrome caracterizada pela incapacidade do coração de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos;
- Pode ocorrer por déficit contrátil (IC sistólica) ou por déficit de relaxamento ventricular (IC diastólica);
-As principais manifestações são dispneia e fadiga , além da intolerância aos esforços, retenção de fluidos com consequente congestão
pulmonar e edema de membros inferiores;
- A partir de uma injúria (hipertensão, infarto do miocárdio etc.), uma série de mecanismos fisiopatológ icos neuro-humorais é ativada,
como na ativação do eixo renina-angiotensina-ald osterona; esses mecanismos determinam a progressão da disfunção ventricular;
-O diagnóstico é clínico e baseia-se na história e nos achados do exame físico;
- O ecocardiograma não define o diagnóstico de IC, mas fornece informações significativas sobre a função ventricular e as possíveis
causas;
-A principal medida da função do ventrículo esquerdo é a FE, considerando prejuízo da função sistólica quando a FE é inferior a 55%;
- O tratamento depende da classe funcional; o controle ou a eliminação dos fatores de risco são essenciais para evitar a progressão
da IC;
-O tratamento farmacológico utiliza :
· IECA (indicado em qualquer estágio funcional da IC);
· Betabloqueador (seu uso reduz a mortalidade e o risco de internação entre naqueles com IC classes 11, 111 e IV, melhorando os sin-
tomas tanto de portadores como de não portadores de ICC. Deve ser utilizado em todos com IC por falência ventricular esquerda,
exceto entre aqueles com contra indicação ou intolerância à droga);
· Diuréticos (único grupo de medicações que controla efetivamente a retenção hídrica; determinam a melhora sintomática mais pre-
cocemente do que as outras drogas);
· Restrição de sódio;
· Digital (as indicações do uso de digital em IC são tratamento sintomático, atenuando sintomas, melhorando a qualidade de vida e
contribuindo para diminuir o número de internações, além de controle da resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial,
sendo a droga de 1ª escolha nesse subgrupo com IC).
-Os antagonistas da aldosterona são indicados àqueles com IC avançada (NYHA 111 e IV), associada ao tratamento-padrão com diurético,
digital, I ECA e betabloqueador;
- O uso das medicações inotrópicas parenterais deve ser limitado a IC grave, principalmente em caso de choque cardiogênico, pois se
associam a aumento de mortalidade em médio e em longo prazos.

123
 CAPÍTULO 11
CARDIOLO A

Edema agudo pulmonar

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado

pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo e o edema pulmonar

I. Introdução
das grandes altitudes. Nessas situações, a pressão hidrostática do capilar pulmo-
A - Etiologia nar encontra-se normal (abaixo de 18mmHg). Nesse tipo de edema, a pressão
capilar pulmonar é normal e não há hipertensão pulmonar.
O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é
No edema pulmonar cardiogênico, o mecanismo principal fisiopatológico é a
uma síndrome clínica que pode resul-
ação da pressão hidrostática capilar elevada (hipertensão pulmonar >18mmHg),
tar de diferentes condições:
que determina o aumento do edema intersticial pulmonar, como na insuficiência
- Distúrbios hemodinâmicos: in-
cardíaca descompensada e na insuficiência mitral aguda no infarto do miocárdio.
suficiência ventricular esquerda,
obstrução ao nível da valva mi-
Pulmão normal
tral, arritmias cardíacas e hiper-
volemia;
- Aumento da permeabilidade da Interstício perimicrovascular ........_
membrana alveolocapilar: sepse,
infecção pulmonar, afogamento, Capilar Filtração de fluidos
aspiração pulmonar, anafilaxia e
síndrome do desconforto respira- Barreira endotelial intacta

tório agudo; Pressão Hidrostática Normal (PHN)

- Elevação da pressão negativa in-
Edema pulmonar cardiogênico Edema pulmonar não cardiogênico
trapleural: obstrução da via aérea;
- Outras: após traumatismo cranio-
_ Drenagem linfática aumentada
encefálico, exposição a grandes
- Edema peribroncovascular
altitudes e embolia pulmonar.
Interstício cheio de fluido
' /
B - Fisiopatologia proteínas

Na gênese do edema pulmonar, é Pressão hidrostática

importante considerar a fisiopatologia aumentada Inundação alveolar devido ao
presente, a depender se de origem aumento da permeabilidade epitelial
Filtração de fluidos
cardiogênica ou não cardiogênica. Neutrófilo
aumentados
O edema pulmonar não cardiogêni- Permeabilidade aumentada

co está associado ao aumento da água Barreira endotelial intacta

intersticial pulmonar por alteração da

permeabilidade do capilar pulmonar; Figura 1 - Diferenças na fisiopatolog/0 do edema pulmonar cardiogênico e do não car-
são exemplos dessa condição o edema diogêníco

125

Figura 2 - Edema "em asa de borboleta'; típico de EAP
A causa mais comum de EAP de origem cardiogênica
é a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, associada
à etiologia isquêmica. Pode ocorrer por diferentes condi-
ções hemodinâmicas, como crise hipertensiva, isquemia
miocárdica ou miocardiopatias hipertróficas. A disfunção
diastólica representa a redução da capacidade ventricular
esquerda de receber o volume de sangue que chega pelo
átrio esquerdo e pelas veias pulmonares (redução da com-
placência ventricular), o que provoca a elevação da pressão
de enchimento do ventrículo esquerdo (pressão diastólica
final), que se transmite para o átrio esquerdo, as veias pul-
monares e os capilares pulmonares.
O aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar
determina o extravasamento de líquido para o interstício
pulmonar e, quando é excedida a capacidade de drena-
gem do sistema linfático dos pulmões, também para os
alvéolos.
Como outras causas do EAP de origem cardiogênica,
têm-se a obstrução ao fluxo pela valva mitral (estenose val-
var, mixoma e trombo), insuficiência mitral aguda (disfun-
ção do músculo papilar ou ruptura da cordoalha no infarto
agudo do miocárdio e no prolapso, endocardite), insuficiên-
cia aórtica aguda (endocardite, dissecção de aorta, disfun-
ção de prótese), arritmias cardíacas e hipervolemia; estas
2 últimas costumam ser causa de EAP entre portadores de
algum grau de disfunção cardíaca sistólica (miocardiopatias
dilatadas) ou diastólica. A seguir, estão listadas algumas
causas de EAP.
126
Tabela 1 - Causas
- lsquemia miocárdica;
- Insuficiência aórtica aguda;
-Insuficiência mitral aguda;
- Estenose mitral;
-Hipertensão arterial sistêmica;
- Hipertensão renovascular;
- Fibrilação atrial/taquiarritmias;
-Anemia;
- Febre;
- Doença tireoidiana;
- Neurogênico.
Tabela 2 - Classificação segundo a sua fisiopa tologia
Desbalanço das forças de Starling
-Aumento da pressão capilar pulmonar:
· Aumento da pressão venosa pulmonar, sem falência do ven-
trículo esquerdo (estenose mitral);
· Aumento da pressão venosa pulmonar, com falência do ven-
trículo esquerdo.
- Redução da pressão oncótica plasmática: hipoalbuminemia,
por exemplo;
-Aumento da negatividade da pressão intersticial:
· Rápida correção de pneumotórax;
· Obstrução respiratória aguda (asma).
Alteração da permeabilidade alveolocapilar
(síndrome da angústia respiratória aguda)
- Pneumonia;
- Inalação de substâncias tóxicas;
-Toxinas circulantes (bacterianas, venosas etc.);
-Aspiração do conteúdo gástrico;
- Pneumonite aguda por radiação;
- Coagulação intravascular disseminada;
-Imunologia (reações de hipersensibilidade);
-Trauma não torácico;
- Pancreatite hemorrágica aguda.
Insuficiência linfática
-Após transplante pulmonar;
- Carcinomatose linfangítica;
- Linfangite fibrosante (exemplo : silicose pulmonar).
Etiologia desconhecida
- Edema pulmonar das grandes altitudes;
- Edema pulmonar neurogênico;
- Embolia pulmonar;
- Pós-anestesia e pós-cardioversão.
2. Quadro clínico
O principal sintoma é intensa falta de ar (dispneia), ge-
ralmente súbita, mas também podem ocorrer ortopneia,
taquipneia, tosse com expectoração rósea e dor torácica,

mesmo na ausência de isquemia. O exame clínico, além dos
sintomas já citados, revela sinais proeminentes de ativação
simpática: taquicardia, palidez, sudorese fria, agitação psi-
comotora e ansiedade.
No exame pulmonar, há crepitações inspiratórias e ex-
piratórias em todo o tórax, podendo ocorrer sibilos, o que
sugere edema da parede brônquica. Tal condição pode ser
confundida com quadro de reatividade brônquica exacer-
bada, pois pode, muitas vezes, apresentar-se com quadro
de sibilância semelhante ao do broncoespasmo, por isso o
nome de asma cardíaca .
Podem estar presentes as tiragens intercostal e infra-
clavicular. O exame cardiovascular pode sugerir a etiologia
quando, por exemplo, há hipertensão arterial, 4ª bulha
(disfunção diastólica), 3ª bulha (disfunção sistólica), sopros
cardíacos ou arritmia.
3. Diagnóstico
Deve ser obtido com base em dados da história e do
exame físico. O diagnóstico diferencial entre edema pulmo-
nar cardiogênico e não cardiogênico é muitas vezes difícil,
e a radiografia de tórax é o exame complementar que pode
ajudar a diferenciar essas 2 condições, conforme a Tabela 3.
Tabela 3 - Diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardio-
génico e não cardiogênico
Não
cardiogênico
Área cardíaca Normal ou aumentada Normal
Distribuição vascular Balanceada ou inver-
pulmonar no raio x tida - cefalização de Balanceada
de tórax trama vascular
Edema Central Periférico
Geralmente
Derrame pleural Presente
ausente
Geralmente
Linhas septais Presente
ausente
Geralmente
Broncograma aéreo Geralmente ausente
presente
O eletrocardiograma, comumente, mostra taquicardia
sinusal e pode contribuir para a definição da etiologia: arrit-
mias, sinais de isquemia ou sobrecarga ventricular. O ecocar-
diograma, se possível, deve ser realizado na sala de emergên-
cia, quando a causa não é rapidamente identificada.
Quando necessária, a monitorização invasiva com ca-
teter de artéria pulmonar revela elevação da pressão de
oclusão da artéria pulmonar, auxiliando na diferenciação
entre edema pulmonar cardiogênico (pressão do capilar
pulmonar elevada) e não cardiogênico (pressão de capilar
pulmonar normal).
As enzimas cardíacas (CK-MB e troponina) devem ser
solicitadas já na sala de emergência e seriadas ao longo da
evolução do paciente. A gasometria arterial pode eviden-
ciar hipoxemia severa. Também devem ser avaliados Na•,
K•, ureia e creatinina.
EDEMA AGUDO PULMONAR
Pode ser feita, ainda, a dosagem do peptídio natriuréti-
co cerebral, em inglês, BNP (Brain Natriuretic Peptide), um
hormônio fisiologicamente produzido pelo coração que,
quando em situações de sobrecarga, eleva-se no sangue
e, portanto, auxilia a diferenciar causas cardiogênicas de
pulmonares em pacientes com insuficiência respiratória.
Valores >500pg/ml sugerem insuficiência cardíaca como
etiologia do EAP, enquanto valores <100 tornam improvável
o diagnóstico.
4. Tratamento
O paciente deve permanecer sentado durante o trata-
mento (redução da pré-carga, melhora da relação ventila-
ção-perfusão e redução do esforço respiratório) e com os
membros inferiores pendentes. Como tratamentos farma-
cológicos, têm-se :
A- Oxigênio
Deve ser administrado por máscara facial com fluxo de 5
a 10L/min para a correção da hipoxemia. Quando o método
não é eficaz, pode-se associar ao uso de pressão positiva
(CPAP de 5 a 10cmHp ou BiPAP - pressão positiva em 2
níveis em via aérea). Essas 2 opções terapêuticas reduzem
a necessidade de intubação, reservada àqueles com fadiga
muscular respiratória, acidose respiratória e hipoxemia re-
fratária.
B - Vasodilatadores
Promovem melhora clínica por redução da pré e da pós-
-carga. Inicialmente, pode ser usado nitrato SL 5mg, repeti-
do a cada 5 a 10 minutos (máximo de 15mg, dividido em 3
doses), seguido ou não por nitratos parenterais. Há prefe-
rência pelas drogas parenterais tituláveis, de meia-vida cur-
ta e pico rápido de ação. Em casos de isquemia miocárdica,
a melhor opção é a nitroglicerina, na dose de 5 a 200~g/
min, pois o nitroprussiato pode promover roubo de fluxo.
No entanto, a primeira é menos eficaz que o último na re-
dução dos níveis de pressão arterial e apresenta início de
ação entre 2 e 5 minutos e meia-vida de 5 a 10 minutos.
Caso contrário, opta-se pelo nitroprussiato de sódio (que
também pode ser usado nos casos de falha com a nitrogli-
cerina, insuficiência mitral ou aórtica severa e hipertensão
arterial sistêmica), na dose inicial de 0,3 a 0,5mg/kg/min,
que tem início de ação imediata e meia-vida de 1 a 2 mi-
nutos. Os efeitos colaterais mais comuns dessa droga são
náuseas, vômitos e cefaleia; o mais grave é a intoxicação
por cianeto e tiocianato com altas doses ou infusões pro-
longadas de nitroprussiato, principalmente entre aqueles
com insuficiência renal.
C- Diuréticos de alça (furosemida, 40 a 80mg IV)
Promovem vasodilatação venosa, reduzindo a pré-carga
(venodilatação em 5 minutos), antes de determinar diurese,
127
que ocorre cerca de 20 a 30 minutos após a dose inicial. Uma E - Outras terapêuticas
2ª dose de até 160mg pode ser usada, caso não haja melho-
A infusão de nesiritida resulta em natriurese, diminui-
ra após 20 minutos da 1ª. Deve-se salientar que, frequente-
mente, pacientes com EAP apresentam volemia total normal ção das pressões de enchimento cardíaco e aumento do ín-
dice cardíaco. Porém, ainda não há dados confiáveis sobre a
quando procuram serviço médico, e a congestão pulmonar
alteração de função renal e a mortalidade. O uso em classes
se deve, predominantemente, a distúrbios hemodinâmicos.
funcionais avançadas de insuficiência cardíaca foi associado
Nestes, o uso excessivo de diuréticos pode levar à hipovole-
a melhora da sintomatologia do quadro, porém a mortali-
mia, que, após a resolução do quadro agudo, pode manifes-
dade aumentou .
tar-se como hipotensão ou piora da função renal.

D- Morfina Edema •11 pulmonar ~

Deve ser administrada na dose de 1 a 3mg a cada 5 mi-
nutos, com o objetivo de reduzir a ansiedade determinada liDescartar slndrome coronariana agud~ I cardlogênico li Descartar causa n~o cardfaca I
pelo aumento do esforço respiratório, a pré-carga por va-
~
sodilatação (em até 40%) e os reflexos pulmonares respon-
sáveis pela dispneia; deve ser usada com cautela e em am-
biente com condições para intubação traqueal, pois pode
H Avaliar status respiratório e hemodinâmico 1
determinar a exacerbação do broncoespasmo pela libera- NitratoSl Oxigênio
Furosemida 0,5 a lmg/kg, IV CPAP- BIPAP
ção da histamina ou narcose pela diminuição do estímulo Morfina 2 a 4mg, IV Ventilação mecânica
respiratório (o antídoto específico é o naloxona, que pode
ser administrado na dose de 0,4mg a cada 3 minutos). Náu-
seas e hipotensão podem ocorrer. I
t
EAP hlpertensivo I I •
EAP associado à hlpotenQO I
A morfina, a furosemida e o nitrato são as drogas de ~ l
1ª escolha. Essas medidas conseguem tratar a maioria dos
quadros da síndrome, e, caso não haja sinais de baixo dé-
I Nitroglicerina
Nltroprussiato de sódio
I I Drogas vasopressoras _j

bito ou arritmias fatais que necessitem de cardioversão

elétrica, a intubação orotraqueal para ventilação mecânica
invasiva deve ser adiada. Máscaras de CPAP diminuem a
necessidade de ventilação invasiva e podem ser utilizadas
precocemente, sem prejuízo, promovendo tendência de re-
dução da mortalidade.
Entre pacientes com EAP e sinais de redução do débito
cardíaco (hipoperfusão periférica, hipotensão, rebaixamento
do nível de consciência), são indicados inotrópicos positivos
como a dobutamina, além de monitorização hemodinâmica.
Figura 3- Tratamento aa EAP
No tratamento do EAP, atualmente a utilização de CPAP
também se mostrou efetiva em reduzir o número de intuba-
ções e forte tendência de redução da mortalidade, poden-
do ser utilizada como medida terapêutica adjuvante. Além
disso, a utilização de CPAP ou a ventilação não invasiva em 2
níveis de pressão (BiPAP) não mostrou diferenças de resul-
tados quando comparadas.

5. Resumo
Quadro-resumo
-O aumento da pressão hidrostática no território capilar pulmonar determina o extravasamento de líquido para o interstício pulmonar
e para o alvéolo, resultando em hipóxia;
-A perda aguda da função ventricular e o aumento da pós-carga e da pré-carga são as causas mais comuns de EAP;
-O tratamento passa por vasodilatadores arteriolares e venosos, diuréticos e inotrópicos;
-O emprego do CPAP está associado à redução do número de intubações e do tempo de internação hospitalar, além de determinar
redução da mortalidade.

128
 CAPÍTULO 12
C RDIOLOG A

Hipertensão pulmonar
José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado

l.lntroduçào HP arterial
- Drogas e toxinas;
A Hipertensão Pulmonar (HP) é um estado patológico
- Doença veno-oclusiva pulmonar;
em que a pressão sistólica pulmonar é elevada ao repouso
(PAPm >25mmHg) ou ao exercício (PAPm >30mmHg). A ele- -Outras.
vação desses valores frequentemente é acompanhada de HP associada à doença ventricular esquerda
aumento da resistência vascular e diminuição do débito car- - Doença cardíaca arterial ou ventricular esquerda;
díaco. Na essência, a HP é resultado da redução do calibre - Valvulopatia.
dos vasos pulmonares e/ou do aumento do fluxo sanguíneo
HP associada à doença pulmonar e/ou hipoxemia
pulmonar. Os valores normais da pressão sistólica pulmo-
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
nar são de 20 a 30mmHg, com pressões diastólicas de 12 a
- Doença intersticial pulmonar;
16mmHg. A resistência vascular pulmonar reflete a área do
diâmetro dos vasos pulmonares e da superfície pulmonar - Hipoventilação pulmonar;

total. Vários processos de doença podem alterar o diâmetro - Exposição crônica a altas altitudes.
dos vasos e determinar a HP. HP associada à doença pulmonar trombótica e/ou em-
bélica
2. Etiologia e fisiopatologia - Tromboembolismo pulmonar de artérias proximais e/ou distais;
- Embolia pulmonar não trombótica (tumor, parasitas, corpo es-
As etiologias específicas estão descritas na Tabela 1, de tranho).
acordo com a causa-base que as determina. Doenças intrín- Miscelânea
secas pulmonares, como vasculites, constituem porção im-
Sarcoidose, linfangiomatose pulmonar, compressão ganglionar
portante das causas de HP. Também nessa categoria está a dos vasos pulmonares, tumores, mediastinite fibrosante etc.
HP primária, que acomete o dobro de mulheres em relação
aos homens, não tem causa definida e pode representar a De forma simplificada, 3 mecanismos contribuem para
via final comum de várias doenças. o surgimento da HP:
- Vasoconstrição hipóxica;
Tabela 1 - Classificações
- Diminuição da área da superfície do leito vascular pul-
HP arterial
monar;
- ldiopática; - Sobrecarga de pressão/volume no ventrículo direito.
-Familiar;
No entanto, em muitos pacientes, há mecanismos so-
-Associada a colagenose;
brepostos. Um aspecto importante é a busca por causas
- Hipertensão portal;
tratáveis. Vale lembrar que o diagnóstico de HP primária é
-Infecção por HIV;
sempre de exclusão.

129
 O grupo mais comum de patologias que determinam a HP
é o que afeta, diretamente, o parênquima pulmonar, como
a DPOC e as fibroses. Geralmente, os sintomas associados
a tais doenças são precoces e aparecem antes de HP grave,
levando ao diagnóstico também precoce. A hipóxia e a hiper-
capnia decorrentes da alteração da relação ventilação-perfu-
são causadas por obstrução e perda dos elementos vascula-
res pulmonares são as principais consequências e sustentam
a piora progressiva. A hipoxemia determina vasoconstrição e
menor resposta aos vasodilatadores endógenos. Mudanças
crônicas na arquitetura tecidual, assim como a hiperviscosi-
dade associada à poliglobulia, também contribuem. A DPOC
é a causa mais importante de HP não reversível.
As patologias do átrio esquerdo e do território venoso
pulmonar, comumente, também resultam em HP. Lesões
das válvulas aórtica ou mitral, cardiomiopatias e insuficiên-
cia coronariana podem determinar elevação das pressões
nas câmaras esquerdas. A hipertensão atrial esquerda é
transmitida aos vasos pulmonares e às câmaras direitas,
pois a pressão da artéria pulmonar deve elevar-se para
permitir o fluxo sanguíneo anterógrado por meio da árvore
vascular pulmonar. Doenças da caixa torácica, como cifoes-
coliose, doenças neuromusculares, apneia do sono e fibro-
se pleural representam pequena porção das causas de HP,
a qual é determinada pela hipóxia crônica dessas condições
clínicas associadas à hipoventilação.
Tromboembolismo pulmonar e anemia falciforme resul-
tam, em último caso, em obstrução mecânica da luz dos vasos
pulmonares, mas não em anormalidades intrínsecas per se.
De forma genérica, as diferentes categorias determinam
lesão vascular endotelial. Uma vez iniciadas, as alterações
endoteliais geram reatividade vascular diminuída, ativação
trombótica e proliferação de células musculares lisas, fibro-
blastos e perpetuação da inflamação. Ao longo do tempo,
tais alterações perpetuam-se, aumentando a pressão da ar-
téria pulmonar por diminuição da vasodilatação regional e
da formação de trombos.
3. Diagnóstico
Na história clínica, alguns dados auxiliam na elucidação
etiológica. O uso de drogas anorexígenas, intravenosas,
crack ou cocaína pode apontar a causa. A história de trom-
bose venosa profunda ou história familiar de trombofilias
aumenta o grau de suspeita para causa tromboembólica.
O acometimento paralelo do fígado, da pele ou das articu-
lações aponta para uma causa associada ao colágeno. São
critérios essenciais para o diagnóstico:
- Sobrecarga ventricular direita;
- Aumento da intensidade do componente pulmonar da
2ª bulha cardíaca;
-Onda A jugular elevada;
- Evidência eletrocardiográfica de hipertrofia ventricular
direita;
- Pressões da artéria pulmonar elevadas ao ecocardio-
grama ou à cateterização cardíaca.
130
4. Quadro clínico
A - Sinais e sintomas
Um dos maiores problemas da HP, a demora no diagnós-
tico precoce, ocorre porque os sintomas podem ser inespe-
cíficos e variam de indivíduo para indivíduo. Em geral, só
aparecem quando os valores pressóricos pulmonares estão
de 3 a 4 vezes maiores que o normal. Os sintomas mais co-
muns são dispneia aos esforços, síncope e dores torácicas
inespecíficas (musculoesqueléticas, pleuríticas ou angino-
sas). Muitas vezes, a piora dos sintomas clínicos é atribuída
à progressão da doença de base, como a DPOC, e não à da
HP, permitindo o avanço desta por meses ou anos. Sintomas
mais tardios aparecem na falência ventricular direita com
edema periférico, ascite e fadiga.
B - Exame físico
Os achados de exame físico podem ser agudos ou indi-
car a causa da HP. Aumento da intensidade do componente
pulmonar da 2ª bulha não está sempre presente. Um es-
talido de abertura pode ser ouvido como consequência da
interrupção da abertura da válvula pulmonar. Pode ocorrer,
com frequência, um sopro mesossistólico pulmonar. Em si-
tuações extremas, pode-se palpar o batimento do ventrí-
culo direito na borda esternal esquerda. Outros achados,
como insuficiência tricúspide e pulmonar, pressão venosa
jugular elevada, ascite, refluxo hepatojugular, hepatome-
galia, fígado pulsátil e edema periférico, são variáveis, e a
severidade deles se correlaciona com a gravidade da HP.
Nem sempre é fácil ouvir o sopro da insuficiência tri-
cúspide, mesmo em pacientes com insuficiência moderada
ou severa. Além disso, com o aumento da pressão do átrio
direito, a variação respiratória desse sopro pode estar au-
sente, falseando o diagnóstico de insuficiência mitral. Dife-
rentemente desta, o sopro da insuficiência tricúspide não é
audível na axila.
Achados do parênquima pulmonar ou de sopros dias-
tólicos de estenose mitral facilitam a pesquisa etiológica
por indicarem a provável causa da HP. Cianose e baquetea-
mento digital geralmente indicam cardiopatias congênitas,
na ausência de patologia pulmonar. Um sopro sistólico ou
contínuo nos campos pulmonares indica HP tromboembóli-
ca ou estenose congênita da artéria pulmonar. Artrite, rash
cutâneo ou outras alterações de pele podem indicar doen-
ças reumatológicas de base.
Rigorosamente, o mecanismo do hipocratismo digital
(baqueteamento) permanece desconhecido, porém diver-
sas teorias foram propostas para explicar a sua patogenia.
A presença de shunts intra ou extra pulmonares permitiria a
liberação para a periferia de substâncias vasodilatadoras. A
hipóxia tissular poderia explicar o hipocratismo digital em
pacientes com doenças cardíacas cianóticas, porém muitas
doenças pulmonares cursam com acentuada hipoxemia,
sem baqueteamento digital, e, inversamente, este pode
 HIPERTENSÃO PULMONAR

estar presente com pa0 2 arterial preservada. Ações neu-
rogênicas poderiam contribuir, sendo o melhor exemplo
o alívio imediato do baqueteamento após vagotomia, em
portadores de carcinoma brônquico, mesmo sem ressecção
da lesão primária. Hipocratismo hereditário não é raro, o
que levou à postulação de que fatores genéticos poderiam
atuar em casos de aparecimento mais tardio. A teoria atual-
mente mais aceita para a patogenia do hipocratismo digital
envolve a liberação de fatores de crescimento vascular, o
que resulta na neoformação de capilares nas extremidades.
A presença de hipoxemia e a estase de plaquetas potencia-
lizam a sua liberação, bem como o aumento da perfusão
periférica, o que poderia explicar a associação a diversos
dos fatores descritos.
da doença ocorrem tardiamente em seu curso. Isso é vá-
lido para sinais como a proeminência de vasos pulmona-
res proximais, assim como o preenchimento do espaço
retroesternal pelo ventrículo direito na projeção lateral.
Congestão venosa e aumento do átrio esquerdo e da área
cardíaca dirigem a pesquisa etiológica para causas de câ-
maras esquerdas. Hiperinsuflação sugere DPOC, enquanto
cifose ou escoliose podem indicar causas restritivas para
HP. Vale lembrar que a radiografia normal não afasta a
possibilidade de HP, mesmo em estágios avançados da
doença.

5. Exames diagnósticos
A - Eletrocardiografia
A eletrocardiografia (ECG) frequentemente aponta anor-
malidades que sugerem hipertrofia ventricular direita, como
o aumento das forças elétricas nas derivações precordiais e
inversão de onda T no precórdio. Os achados mais sugestivos
de sobrecarga direita crônica são desvio do eixo para a direita
e relação R-5 >1 em Vl, bloqueio do ramo direito completo
ou incompleto e onda P pu/mona/e. Os achados da ECG têm
alta especificidade, porém baixa sensibilidade, ainda menor
entre pacientes com hipertrofia biventricular. Não é inco-
mum a interpretação errônea de isquemia anterior aguda.
Geralmente, essas alterações ocorrem em casos avançados,
podendo ser a ECG normal em casos iniciais ou moderados,
assim como a radiografia de tórax.
As alterações à ECG podem ser revertidas quando há
melhora da HP.

C -Testes de função pulmonar

Os testes de função pulmonar podem ser totalmente
normais entre pacientes com doenças intrínsecas dos vasos
pulmonares ou apresentar padrões característicos de doen-
ças obstrutivas ou restritivas. O exame é necessário nas
suspeitas de doença pulmonar parenquimatosa, obstrução
de via aérea ou doença neuromuscular. A doença pulmonar
intersticial severa causa HP, que pode gerar um distúrbio
restritivo leve, confundindo o diagnóstico.

F,igura 1 - ECG demonstrando_desvio do eixo e~~tri~q po~? dihif l O - Cintilografia pulmonar

ta, ondas P_apiwladas, ondas R dominantes em V1· e5 f?.fo[unda~l
em ~6 ~inversão de onda Tem OI/, OI/I, a V/, V1 ay· dkf!1,0TJ,ftrondo -
sinais de sobrecarga ventricular. direito ·em mulher portadora de~
estenose mitral por febre ;e~m~tiça~~;l:.i..._~..:..o~~-~~ ...... .J
B - Radiografia de tórax
A radiografia de tórax pode auxiliar na suspeita
diagnóstica de HP. Infelizmente, as alterações sugestivas
O exame de ventilação-perfusão pode não apontar
a causa-base. A fase de perfusão é diagnóstica no trom-
boembolismo pulmonar. Na HP primária, a cintilografia é
normal ou mostra pequenas falhas de captação subseg-
mentar. Como o tratamento cirúrgico pode ser curativo
nas causas tromboembólicas, a cintilografia deve fazer
parte da pesquisa etiológica em todos com HP de origem
indefinida.

131
E - Ecocardiograma ças vasculares pulmonares. Quando há apenas hipertrofia
da túnica muscular média dos vasos pulmonares, a HP é
O exame bidimensional com Doppler, extremamente reversível; quando ocorrem arterite e áreas de necrose, é,
útil não só para o diagnóstico, mas também para o segui-
usualmente, irreversível.
mento da HP, avalia a pressão da artéria pulmonar valendo-
-se da insuficiência tricúspide por meio da equação de Ber-
noulli. O valor da HP tem importância prognóstica, pois seu
aumento se associa a aumento da mortalidade.
Pode demonstrar o achatamento do septo ventricular
na sístole e na diástole (em forma de D); quando presente
somente nesta última, a causa pode ser sobrecarga volêmi-
ca sem HP. A HP pura do ventrículo direito resulta em conca-
vidade do septo interventricular direcionada ao ventrículo
esquerdo. Este, em geral, é pequeno e com função sistólica
preservada . Tais alterações são reversíveis com a melhora
da HP, assim como a dilatação ventricular direita.
O exame também é essencial para evidenciar ou excluir
causas de câmaras esquerdas, como estenose mitral, insu-
ficiência ventricular esquerda e causas congênitas. A análi-
se do Doppler pode sugerir refluxo tricúspide importante,
mesmo na ausência de sopro audível.
I - Outros testes diagnósticos
F - Arteriografia pulmonar e cateterismo cardíaco
Como a etiologia é variável, outros exames, como mar-
A cateterização das câmaras cardíacas direitas é o exa-
cadores reumatológicos ou eletroforese de hemoglobina,
me padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico, quantificar
podem ser necessários. Segue um algoritmo para investiga-
e caracterizar a HP, e está indicada quando o ecocardiogra-
ção diagnóstica e etiológica da HP.
ma não oferece informações significativas. A angiografia
pulmonar confirma HP primária e diagnostica causa trom-
boembólica de grandes vasos pulmonares. As alterações I Suspeita de HP I
podem evidenciar dilatação da árvore pulmonar e paradas +
Ecocardiograma do
abruptas do enchimento vascular por contraste. Outra uti- ventrículo d~reito
lidade do cateterismo é a avaliação da resposta vascular ao dilatado e pressões
sistólicas elevadas
uso de vasodilatadores, como nitroprussiato de sódio, pros-
taciclina ou óxido nítrico. Quedas maiores de 20% do valor '"'""''~· "'"" """"'"'
~ esquerda 1--
inicial sugerem boa resposta clínica. Doença valvar

r
Doença cardlaca congênota

G - Tomografia computadorizada e ressonância Enfisema

~ Radiografia de tórax Fibrose pulmonar
r-
nuclear magnética Prova de função pulmonar Fibrose cística
.. Alteração da caixa torácica
A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância
Nuclear Magnética (RNM) do tórax podem fornecer infor- I Prova de estudo do sono
(polissonografia)
Doenças do sono I
mações úteis quanto a doenças do parênquima e de mui-
tas outras condições que causam HP. A TC do mediastino +
indica alterações características na mediastinite fibrosante I antolografia pulmonar
Angiografia pulmonar
Tromboembolismo
pulmonar ttónico
I
J
.I HP secundilrla l
por histoplasmose, em que linfonodos calcificados podem
comprimir veias e artérias pulmonares. Similarmente, a + LU pus eritematoso sistêmico
Esclerodermia
RNM pode evidenciar tumores do mediastino, alterações Pesquisa de autoantlcorpos ~ Artrite reumatoide 1--
Vasculite
de fluxo sanguíneo e tumores intra-arteriais pulmonares. ~
Pode, também, evidenciar o êmbolo na árvore pulmonar
com precisão próxima à da angiografia.
Provas de funçilo hepo!tica Hipertensão portopulmonar r
+
H- Biópsia pulmonar
Cateterismo cardlaco Doença congênota cardlaca f--
+
A biópsia pulmonar não é frequentemente necessária Pesquisa de HIV lnfecç~o pelo HIV ~
para confirmar a causa da HP. No entanto, em algumas si- +
tuações de etiologia obscura, pode evidenciar partículas
impactadas de material pulverizado na árvore arterial pul-
li HP pnmilna
I
monar pelo uso de drogas intravenosas ou de outras doen- Ftgura 4 • lnveshgação

132

G. Tratamento da hipertensão
pulmonar secundária
A HP cuja causa é identificada é mais bem tratada com o
controle da doença subjacente. Em casos como a estenose
mitral, a valvoplastia por balão ou o tratamento cirúrgico
podem reverter completamente a doença. Em outras situa-
ções, seus efeitos crônicos podem ser irreversíveis, já que,
mesmo após a correção da causa-base, pode haver HP re-
sidual. Em causas de cardiopatia congênita, o transplante
duplo (coração-pulmão) pode tratar totalmente a HP.
Aparentemente, a maior parte dos agentes utilizados
para a vasodilatação da artéria pulmonar na HP primária
não tem surtido efeito satisfatório, provavelmente por falta
de reatividade vascular, em especial quando a hipóxia é tra-
tada com oxigênio. Tal medida parece ser a mais eficaz em
reduzir a HP nesses casos. E, nas formas secundárias, tais
medicações também podem surtir efeito.
Nas causas de origem torácica ou neuromuscular, a HP
pode ser controlada completamente com a administração
de oxigênio à pressão positiva (CPAP ou BiPAP), assim como
na apneia do sono (perda de peso com efeito similar neste
último). A correção cirúrgica de obstrução da via aérea tam-
bém reverte a HP.
A revascularização miocárdica e a correção valvar determi-
nam reversão da HP por disfunção ventricular miocárdica ou
valvar, assim como a pericardiectomia para a pericardite cons-
tritiva e a ressecção tumoral para os tumores intracardíacos. A
mediastinite fibrosante, quase sempre associada à histoplas-
mose, normalmente é refratária a qualquer tratamento.
A situação clínica em que o tratamento é bem definido
é a da doença tromboembólica. A tromboendarterectom ia,
para pacientes selecionados, reverte quase totalmente a
HP, apesar de estar associada a alta mortalidade no pós-
-operatório.
A reversão da HP é acompanhada da reversão do tama-
nho e da função ventricular ao ecocardiograma. Após 1 mês
da cirurgia, há melhora da função ventricular esquerda e a
quase normalização das câmaras direitas. A normalização
da HP acontece dentro de 1 ano.
7. Tratamento da hipertensão
pulmonar primária
A- Glicosídeos cardíacos
O valor da digoxina na recuperação da função ventricular
direita não é comprovado, embora a droga seja bastante uti-
lizada. O risco de intoxicação sobrepõe-se ao seu benefício,
principalmente em se tratando de hipoxêmicos e daqueles
em uso de diuréticos, nos quais hipocalemia é frequente.
B- Oxigênio
Entre os hipoxêmicos com HP primária ou secundária,
a oxigenoterapia é mandatária, e, quanto àqueles de etio-
HIPERTENSAO PULMONAR
logia indefinida, o benefício não é estabelecido. Porém,
muitas vezes, durante o exercício, os pacientes apresentam
hipoxemia, sendo necessária, de qualquer forma, a suple-
mentação. Pessoas com insuficiência ventricular direita e
hipóxia devem receber suplementação contínua.
C - Diuréticos
O edema periférico e a congestão hepática podem acom-
panhar a HP e apresentam melhora com o uso de diuréticos,
correndo o risco de redução intensa da pré-carga ventricular
e disfunção cardíaca aguda; daí o uso criterioso dessa medi-
cação. O controle bioquímica deve ser rigoroso pelo risco de
potencialização de eventos fatais como a hipóxia.
D- Anticoagulação
A anticoagulação por período prolongado é indicada
àqueles com causa tromboembólica da HP e destinada aos
demais casos quando o seu emprego se associa a redução
de mortalidade. A HP primária predispõe a trombose in situ
na árvore pulmonar, e os pacientes com HP severa, geral-
mente, são sedentários ou restritos ao leito, o que aumenta
o risco de fenômenos trombóticos.
E - Vasodilatadores
Os vasodilatadores mais efetivos são os bloqueadores
de canais de cálcio. Nenhuma droga disponível tem ação
seletiva na árvore pulmonar, e os efeitos sistêmicos podem
levar a hipotensão severa. O objetivo do tratamento é re-
duzir a pós-carga ventricular direita e a HP, melhorando o
débito cardíaco. Cerca de 25% têm resposta com nifedipino
(de 30 a 240mg/d) ou diltiazem (de 120 a 900mg/d). Em
alguns casos, a hipertrofia ventricular direita diminui; em
outros, há melhora do débito cardíaco sem redução da HP.
A classe funcional desses pacientes melhora, porém é incer-
to o efeito na sobrevida.
Testes com prostaciclinas intravenosas têm sido eficazes
em identificar os pacientes que respondem ao tratamento
oral com bloqueadores de canais de cálcio. Outros, como
acetilcolina, óxido nítrico inalatório e adenosina, são agen-
tes úteis de curta duração para determinar a reatividade
vascular durante o cateterismo de câmaras direitas. Quan-
do é definida a resposta do paciente a vasodilatadores que
podem ser titulados, troca-se por agentes de mesma classe
de longa duração. Devem ser introduzidos gradativamente
e mantidos na dose máxima tolerada. Independente da dro-
ga, o uso deve ser feito de forma monitorizada, pois os efei-
tos colaterais do tratamento, como a hipotensão, podem
ser fatais. Com frequência, a monitorização com cateter de
Swan-Ganz é utilizada para o ajuste fino das drogas.
F - Prostaciclina
Pacientes com HP podem ser mais bem tratados com
medicações de curta duração, como a prostaciclina intra-
venosa (PGI2- epoprostenol), administrada durante a mo-
133
 nitorização com o cateter de Swan-Ganz. Esse agente é útil ação vasoconstritora dessa substância. São exemplos o bo-
devido à sua meia-vida curta (de 3 a 5 minutos), e sua infu- sentana e o sitaxentana.
são contínua tem tido resultados satisfatórios em pacientes
com HP primária, como melhora na sobrevida e na classe J - lnibidores de fosfodiesterase
funcional. Além disso, pode ser aplicada por via central em
O mais conhecido é o sildenafila, na dose de 20mg, de
infusão contínua. A apresentação farmacológica para uso
8/8h. Melhora a oxigenação arterial e a capacidade ao exer-
inalatório (iloprosta) ou subcutâneo já está disponível. Até
cício e diminui a resistência vascular pulmonar e a pressão
o momento, compreende o tratamento mais efetivo na HP
da artéria pulmonar.
de origem vascular intrínseca.

G -Transplante
Apesar de a experiência com transplante aumentar, al-
gumas causas, como a HP associada a tromboembolismo,
apresentam melhora após o tratamento cirúrgico da artéria
pulmonar. Os resultados com transplante pulmonar tam-
bém têm demonstrado benefício, com sobrevida de 95%
dos casos em 1 ano e de 50% em 5 anos, e só se aplicam
àqueles em que a causa secundária não incide sobre o novo
órgão transplantado.
H - Outras formas de tratamento
Em pacientes com forame oval patente, a sobrevida na vi-
gência de HP parece ser maior devido ao shunt direito-esquer-
do. Assim, a septostomia atrial por cateter ou cirúrgica pode
ser aplicada em alguns casos que aguardam transplante.
I - Antagonistas do receptor de endotelina
Melhoram a tolerância ao exercício e o débito cardíaco e
diminuem a pressão da artéria pulmonar por bloquearem a
8. Prognóstico
A causa-base da HP é o principal determinante da evo-
lução da doença. Quando o tratamento da causa é possível
e efetivo, a HP apresenta melhora sensível na sobrevida. O
prognóstico varia de indivíduo para indivíduo, dependen-
do do tempo de diagnóstico e da intensidade da doença. O
grau de reatividade vascular presente também determina o
prognóstico.
A sobrevida entre pacientes com HP primária depende
de vários fatores e é de difícil previsão. A causa mais fre-
quente de morte é a insuficiência ventricular direita em
2/3 dos casos, seguida de morte súbita e pneumonia, e a
sobrevida média é de 10 anos. Pacientes com pressão da
artéria pulmonar média acima de 85mmHg têm sobrevi-
da de 1 ano, contra 4 anos entre aqueles com pressão de
SOmmHg. Índice cardíaco e pressão do átrio direito tam-
bém são preditores de mortalidade. As classes funcionais
de insuficiência cardíaca congestiva I e 11 têm sobrevida de
5 anos, enquanto classes funcionais 111 e IV apresentam so·
brevida entre 6 e 30 meses.

9. Resumo
Quadro-resumo
-A elevação da pressão da arténa pulmonar determina a sobrecarga ventricular direita, geralmente por redução do calibre das arteríolas
pulmonares e/ou aumento do fluxo sanguíneo pulmonar;
-A HP é via final comum de várias patologias pulmonares primárias, assim como de doenças sistêmicas;
-O quadro clín1co não é específico, o que dificulta o diagnóstico no seu início; dor torácica, dispneia aos esforços e síncope. Nas fases
mais tardias, ocorre insuficiência cardíaca direita;
-O tratamento baseia-se em oxigenoterapia, diuréticos e vasodilatadores pulmonares como bloqueadores de canais de cálcio. Alterna-
tivas terapêuticas recentes são o sildenatila e o bosentana.

134
....---
 CAPÍTULO 13
CARDIOLOGIA

Valvulopatias
José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado

1. Estenose aórtica 8 - Quadro clínico

a) Sinais e sintomas
A - Introdução
Os sinais e os sintomas clássicos da
A Estenose Aórtica (EA) decorre de estreitamento no orifício valvar causa- EA são angina, síncope de esforço e Insu-
do pela falência dos folhetos valvares em se abrirem normalmente (Figura 1). ficiência Cardíaca Congestiva (ICC), esta
A redução desse orifício produz perda de energia na impulsão do volume sis- última a forma mais frequente de apre-
tólico, com fluxo turbulento que determina aumento do trabalho cardíaco e sentação clínica. O início desses sintomas
da pós-carga ventricular. Como consequência, surge a hipertrofia ventricular é considerado marco no seguimento do
esquerda, o principal mecanismo compensatório da estenose. O diagnóstico paciente, sendo a média de sobrevida
é confirmado por meio de história clínica e exame físico, ecocardiograma e pós-início dos sintomas de 2 a 3 anos com
cateterismo cardíaco . As causas principais de EA são válvula bicúspide con- alto risco de morte súbita. A morte súbita
gênita, EA congênita, degeneração valvar com calcificação dos folhetos sem entre indivíduos com EA assintomática é
fusão das comissuras e febre reumática . As últimas 2 causas são responsá- rara: menos de 1%.
veis por cerca de 70% dos casos. - Angina: acontece em resposta à is-
quemia miocárdica que se desen-
volve pelo aumento do consumo de
oxigênio pelo miocárdio. Em geral,
a angina associada à EA ocorre sem
doença coronariana . A hipertrofia
ventricular concêntrica, que aconte-
ce como resposta compensatória ao
aumento da pós-carga, determina
elevação da tensão transmural do
miocárdio, o que causa aumento do
Ventrículo
esquerdo consumo de oxigênio, nem sempre
aumentado acompanhado do aumento da oferta,
determinando a angina;
- Síncope de esforço: durante o exer-
cício físico, a resistência vascular
Coração normal Coração anormal
sistêmica diminui. Pela existência
Figura 1 - Válvula normal e com EA da estenose, o débito cardíaco não

135
 consegue compensar a diminuição da resistência para
manter a pressão arterial média constante, causando
hipofluxo cerebral e síncope;
- ICC: as falências ventriculares sistólica e diastólica es-
querdas acontecem na EA concomitantemente, de-
terminando sintomas de dispneia aos esforços, assim
como ortopneia e dispneia paroxística noturna. Em
alguns pacientes, podem ocorrer hipertensão pul-
monar e insuficiência cardíaca direita. A insuficiência
ventricular esquerda decorre da perda progressiva dos
elementos contráteis causada pela hipertrofia concên-
trica e pela isquemia miocárdica que acompanham o
quadro.
b) Exame físico
- Sopro sistólico de ejeção: o sopro clássico da EA é sis-
tólico rude de ejeção, mais bem percebido no foco aór-
tico e com irradiação para as carótidas. Constitui um
sinal específico, porém pouco sensível para a determi-
nação da gravidade da lesão. No começo da doença, o
sopro acontece no início da sístole, tornando-se mais
tardio com a evolução. Frêmito pode ser palpado na
área aórtica. Em fases tardias, o sopro perde força,
com tendência a ocorrer no fim da sístole, e o frêmito
pode desaparecer. Pode também ocorrer o fenômeno
de Gallavardin, que é a irradiação do sopro para a área
mitral, por vezes sendo esse o sopro predominante
do paciente, simulando insuficiência mitral. Há ainda
diminuição do sopro com a manobra de Valsalva e au-
mento com o agachamento;
- Pulso carotídeo: na EA, o pulso carotídeo é tipicamen-
te baixo e tem volume tardio quando atinge o pico de
amplitude (pulso parvus et tardus). Seu achado tem
relação com a gravidade da doença;
- 2! bulha cardíaca : o tempo de ejeção prolongado ne-
cessário para a progressão do volume sistólico através
da válvula estenosada leva à 2~ bulha única. A presen-
ça de desdobramento fisiológico de B2 praticamente
exclui a possibilidade de EA grave;
- Batimento apical: na EA, o ventrículo esquerdo hiper-
trofiado concentricamente mantém o batimento do
ápice cardíaco no mesmo loca l, porém com intensida-
de aumentada;
- Outros achados: a 3i! bulha pode ser encontrada em
casos avançados de insuficiência cardíaca.
C- Exames diagnósticos
a) Eletrocardiograma
Com a hipertrofia ventricular concêntrica, ocorrem
aumento da voltagem do QRS, sobrecarga atrial esquer-
da e alterações da onda Te do segmento ST. No entanto,
nenhum achado é sensível ou específico no diagnóstico
da EA.
- - -136
v,
Figura 2 • 8loquel() do 10/TilJ esqwrdb em padenttt com '1'1fi~&O dt
síncopes aos esforços e episódios de dor precordrol; é identifico-
da EA arove em exames subsrdiários
b) Radiografia de tórax
Geralmente, a área cardíaca é normal ao exame. Pode
haver abaulamento da borda cardíaca esquerda e dilatação
pós-estenótica da aorta. Ocasionalmente, é possível visuali-
zar calcificação da válvula aórtica na incidência lateral.
c) Ecocardiograma
Normalmente confirma o diagnóstico, além de quantifi-
car a severidade. Achados de espessamento valvar, redução
da mobilidade dos folhetos e hipertrofia ventricular con-
cêntrica fecham o diagnóstico. A determinação do gradien-
te transvalvar e da área valvar permitem graduar melhor a
severidade da doença .
-
Tabelo 1 - Severidade do EA
Gradiente
transvalvar (mmHg)
Normal $1,5 <5 3a4
Leve <3 <25 >1,5
Moderada 3a4 25 a 40 1 a l ,S
Grave >4 40 <1
d) Cateterismo cardíaco
Necessário para identificar a presença de doença coro-
nariana associada à EA, está indicado aos que serão sub-
metidos à troca valvar e com fatores de risco para doença
coronariana, e àqueles sintomáticos, em que os exames
não invasivos são inconclusivos ou quando o resultado de-
les é conflitante com a clínica do paciente; constitui, então,
o método de escolha para a determinação da real gravida-
de da lesão. Está contraindicado a assintomáticos e/ou que
não serão submetidos a procedimento cirúrgico.
O- Tratamento
O único tratamento efetivo para a EA severa é o alívio
mecânico da obstrução valvar. A sobrevida é excelente
quando o tratamento é aplicado antes do surgimento dos
sintomas clássicos. Após esse surgimento, a mortalidade
eleva-se acentuadamente. Pode ser realizado por meio de
troca valvar por prótese, valvuloplastia cirúrgica ou balão.

a) Farmacológico
Entre os pacientes com EA reumática, a profilaxia para
novos surtos de febre reumática é obrigatória. Diuréticos
e/ou digitálicos podem controlar parcialmente os sintomas
congestivos, porém a troca valvar continua necessária. Os
inibidores da enzima conversora de angiotensina são con-
traindicados na EA severa por determinarem hipotensão
algumas vezes fatal, sem compensação pelo débito cardí-
aco aumentado quando ocorre a redução da resistência
vascular sistêmica. Em casos leves e moderados, seu uso é
bem tolerado para o controle dos sintomas da insuficiên-
cia cardíaca e hipertensão. Nitratos podem ser utilizados
com cuidado na vigência de angina, até ser realizada a ci-
rurgia . Betabloqueadores devem ser evitados, pois podem
desencadear o agravamento da insuficiência ventricular. A
profilaxia para endocardite é mandatária, independente
da gravidade da lesão. Alguns estudos mostraram benefí-
cio na prevenção de piora da lesão aórtica com estatinas,
porém os resultados não conseguiram ser reproduzidos em
estudos subsequentes. Atualmente, não se indica estatina
exclusivamente para o tratamento da EA, mas para aqueles
com dislipidemia associada a tal valvulopatia.
b) Valvuloplastia aórtica por balão
Nos casos de estenose congênita, os resultados dos
procedimentos são animadores. Todavia, nas situações em
que a válvula está calcificada, os resultados são ruins. Seis
meses após o procedimento, 50% perdem qualquer benefí-
cio alcançado (reestenose e piora clínica), sendo reservado,
então, a casos em que a troca cirúrgica da válvula é con-
traindicada pelo risco cirúrgico. Em até 20% há complica-
ções, como acidente vascular cerebral, insuficiência aórtica
e infarto agudo do miocárdio. A valvuloplastia por balão é
considerada classe llb como ponte até a troca definitiva em
hemodinamicamente instáveis, que são de alto risco cirúr-
gico.
c) Troca valvar por angioarteriografia
Já está disponível a técnica de troca valvar por via intra-
vascular ou transtorácica . Esse procedimento é mais indi-
cado para aqueles com EA grave e alto risco de troca valvar
cirúrgica.
E -Tratamento cirúrgico
a) Troca de válvula aórtica
A troca de válvula aórtica é indicada quando, na EA gra-
ve associada, há sintomas clássicos da doença, pois 50%
morrem em 5 anos se não tratados com cirurgia . Quanto
aos assintomáticos, a única indicação é para aqueles com
estenose grave e disfunção ventricular (Fração de Ejeção-
FE <50%). A nova válvula pode ser biológica ou mecânica .
Os fatores mais relacionados a piores taxas de sobrevivên-
cia são ICC CF 111 e IV (New York Heart Association) e Fibrila-
ção Arterial (FA) no pré-operatório.
VALVULOPATIAS
b) Troca de válvula aórtica em doença avançada
Geralmente, há recuperação marcante da FE após a ci-
rurgia. Ocorre, progressivamente, melhora da hipertrofia,
da função contrátil e da FE.
c) Efeitos da idade
Mesmo os mais idosos podem beneficiar-se da cirurgia.
A troca valvar entre pacientes acima de 65 anos é uma das
poucas condições da cirurgia cardíaca em que o procedi-
mento cirúrgico iguala a mortalidade dos pacientes à da
população em geral. Deve-se lembrar que a idade não é um
fator que influencia os desfechos, mas a sintomatologia.
F - Prognóstico
A história natural da EA é bem conhecida. Quando os
sintomas surgem, a doença passa a ser fatal, com morta-
lidade de 75% em 3 anos. A sobrevida após o tratamento
cirúrgico em 10 anos é de 75%, com maior benefício aos
mais idosos.
Tabela 2 - Principais características da EA
-Angina;
Quadro
- Dispneia;
clínico
- Síncope de esforço.
- Sopro sistólico de ejeção com irradiação para as
carótidas;
- Pico de pulso carotídeo tardio e de amplitude re-
duzida.
Propedêu-
tica
Ecocardio- Folhetos aórticos espessados e imóveis, gradiente
grama transvalvar aumentado e área valvar diminuída
2. Insuficiência aórtica
A - Etiologia
A Insuficiência Aórtica (IA) pode ser causada por uma
variedade de alterações que afetam as cúspides ou a via de
saída aórtica (Tabela 3). A febre reumática continua a ser a
principal causa da doença . Doenças que acometem a via de
saída também são causas comuns de IA, como síndrome de
Marfan, necrose cística da túnica média, dissecção de aorta e
doenças inflamatórias. Mesmo na ausência de outra doença
clínica, a hipertensão arterial sistêmica grave pode causar IA.
Tabela 3 -Alterações que afetam a aorta au a pós-carga
Alterações da válvula aórtica
- Endocardite, febre reumática;
- Lúpus, artrite reumatoide;
-Válvula mixedematosa, calcificação;
-Trauma.
137
 Alterações da aorta
-Sífilis, síndrome de Marfan;
- Espondilite anquilosante;
-Dissecção aórtica, trauma.
Pós-carga aumentada
- Hipertensão sistêmica;
- EA supravalvar.
B - Fisiopatologia
A apresentação clínica e os achados ao exame físico dos
pacientes com IA dependem da severidade e da rapidez de ins-
talação da lesão. Os efeitos hemodinâmicos do quadro agudo
são completamente diferentes dos da apresentação crônica.
a) Insuficiência aórtica crônica
Pela sobrecarga volêmica, acontece a dilatação ventri-
cular esquerda progressiva, determinando hipertrofia que,
temporariamente, mantém o débito cardíaco adequado.
Com a lenta e progressiva piora da função diastólica e con-
trátil do ventrículo, há queda progressiva do débito cardía-
co com o surgimento da insuficiência cardíaca.
b) Insuficiência aórtica aguda
Quando ocorre insuficiência valvar aguda, não há tem-
po para a adaptação ventricular, determinando aumento da
pressão hidrostática nas câmaras esquerdas, resultando em
edema agudo de pulmão. A taquicardia e a vasoconstrição
periférica reflexas determinam piora da IA.
C - Quadro clínico
a) IA crônica
Por um período prolongado, os portadores são assinto-
máticos. Palpitações são frequentes, e angina pode ocorrer
por associação de doença coronariana. Quando acontece
a insuficiência ventricular esquerda, surgem os sintomas
de dispneia aos esforços e fadiga; nas fases mais avança-
das, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame
físico, batimentos cardíacos visíveis são comuns, e o pulso
apical está aumentado e desviado para baixo e à esquerda.
B4 pode ocorrer pela hipertrofia ventricular, e B3 pode ser
identificada na insuficiência cardíaca. O sopro característi-
co é leve, diastólico, decrescente, mais bem ouvido no 3º
espaço intercostal ao longo da borda esternal esquerda, ao
fim da expiração. Na presença de doença da via de saída da
aorta, o sopro pode ser mais bem avaliado na borda direita
esternal. Um sopro de ejeção pode estar presente na área
aórtica, devido ao estado hiperdinâmico. Ocasionalmen-
te, um sopro diastólico pode ser ouvido no ápice cardíaco,
também chamado sopro de Austin Flint. A pressão arterial
sistólica está aumentada, em virtude do alto volume sistó-
lico, e a diastólica, diminuída em razão do retorno de parte
do volume sistólico injetado na aorta de volta para o ventrí-
culo. Com a evolução da insuficiência cardíaca, estreitam-se
as diferenças pressóricas.
138
b) IA aguda
A maior parte dos pacientes é sintomática, e a apresen-
tação clínica depende da causa-base da insuficiência. Os
motivos mais frequentes são dissecção aórtica, endocardi-
te infecciosa e trauma. Fraqueza, dispneia e ortopneia são
comuns. O início dos sintomas é súbito, e o choque surge
quando a IA não é tratada. Como não há tempo para a
adaptação do ventrículo esquerdo, os sinais periféricos de
IA são ausentes. Estertores bilaterais são frequentes no exa-
me pulmonar, e o pulso apical não está desviado. B3 pode
estar presente, e o sopro diastólico típico é curto na dura-
ção e de difícil identificação, sendo habitual a não detecção.
D - Exames diagnósticos
a) Eletrocardiograma
Nenhum achado é específico; sinais de aumento do
átrio esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda e corren-
tes de lesão (inversão da onda Te depressão do segmento
ST) são encontrados nos quadros crônicos avançados. Ar-
ritmias, incluindo a taquicardia ventricular e extrassístoles
ventriculares, podem ocorrer. Na apresentação aguda, ta-
quicardia sinusal pode ser a única alteração. Nos casos de
endocardite bacteriana, a inflamação ou a formação de abs-
cesso pode acometer o nó atrioventricular, resultando em
bloqueio progressivo atrioventricular.
b) Radiografia de tórax
Os achados não são específicos e refletem o aumento
da área cardíaca e da vascularização pulmonar. No quadro
agudo, é frequente a congestão pulmonar, e pode haver
alargamento da aorta ascendente na vigência de dissecção.
c) Ecocardiograma
É o método de escolha na avaliação da IA. Além de ava-
liar a gravidade, a técnica transesofágica pode identificar a
etiologia. Ao Doppler, o fluxo anormal diastólico originado
na válvula aórtica atribui alta sensibilidade e especificidade
ao exame, mesmo na ausência de sopro audível. É de gran-
de utilidade nos quadros agudos, em que a detecção clínica
do sopro não é frequente. Alterações estruturais da válvu-
la aórtica podem ser identificadas ao exame, como espes-
samento da válvula, calcificações, alterações congênitas,
vegetações ou prolapso da válvula. Todas essas alterações
podem ser vistas no exame transtorácico, porém a via tran-
sesofágica aumenta ainda mais a sensibilidade do exame
em situações de difícil diagnóstico, como na endocardite ou
na dissecção de aorta.
d) Cateterismo cardíaco
Antes do ecocardiograma, era o exame de eleição para
a avaliação da IA. Hoje fica em plano secundário, principal-
mente para os casos com possibilidade de insuficiência co-
ronariana associada. Também é útil no planejamento cirúr-
gico para a correção de dissecção aórtica.

e) Ressonância magnética
Está indicada para a avaliação do refluxo e dos diâmetros
cavitários nos casos em que o ecocardiograma é ineficiente.
f) Outros achados laboratoriais
Podem auxiliar no diagnóstico da causa da IA. Leucoci-
tose e velocidade de hemossedimentação elevada sugerem
causas inflamatórias, como endocardite ou aortite. Fator
reumatoide positivo e anticorpos anti núcleo positivos suge-
rem doença reumatológica . A sorologia para sífilis também
pode ser útil.
E- Tratamento
O tratamento depende da causa-base, da função cardía-
ca e da presença ou não de sintomas. IA leve ou moderada
geralmente não demanda tratamento específico, enquanto
a IA aguda por dissecção de aorta é uma emergência mé-
dica .
a) Forma aguda
Quando não tratada, apresenta alta mortalidade. Geral-
mente, necessita de medidas agressivas de suporte, rápida
abordagem da causa e aplicação de tratamento definitivo.
Como o óbito por falência ventricular esquerda e choque é
frequente entre esses pacientes, a despeito do tratamen-
to intensivo, é indicada a intervenção cirúrgica imediata .
O nitroprussiato é a droga de escolha para determinar di-
minuição da pré-carga e da pós-carga. Agentes inotrópicos
positivos, como a dobutamina, podem ser utilizados na vi-
gência de ba ixo débito cardíaco e hipotensão. Quando há
instabilidade hemodinâmica, o único tratamento definitivo
é a cirurgia, cujo momento depende da causa e do grau de
repercussão hemodinâmica. Na endocardite infecciosa com
IA grave, prefere-se o uso por 7 a 10 dias de antibióticos
previamente à troca valvar, quando a condição clínica do
paciente permite a espera. As indicações para a cirurgia de
urgência, nesse cenário, são insuficiência cardíaca classes
111-IV, embolização sistêmica, bacteriemia persistente, en-
docardite por fungos ou formação de abscesso perivalvar.
b) Forma crônica
Nos quadros leves a moderados de IA em assintomáti-
cos, o tratamento não é necessário. O seguimento clínico
deve ser feito anualmente com o ecocardiograma. A pro-
filaxia com antibióticos para endocardite deve ser aplicada
àqueles com anormalidades estruturais da válvula.
Quando a febre reumática está associada, indica-se a
profilaxia secundária. Qualquer evidência de hipertensão
arterial deve ser prontamente tratada para não agravar o
grau de insuficiência. Exercícios isométricos, esportes com-
petitivos e esforço físico exacerbado devem ser evitados. Os
quadros de IA moderada a severa sintomática com função
ventricular normal devem ter a válvula substituída.
Vasodilatadores, diuréticos e nitratos atenuam os sinto-
mas enquanto se aguarda a cirurgia . É indicado o tratamen -
to medicamentoso a assintomáticos para toda IA severa
VAl VUlOPATIAS
com dilatação do ventrículo esquerdo sem disfunção sistó-
lica e IA de qualquer grau com hipertensão. Na IA sintomá-
tica moderada a severa com função ventricular diminuída,
indica-se o tratamento cirúrgico, porém o risco é maior.
Quanto aos casos para os quais a cirurgia é contraindicada
por falta de condições clínicas, o tratamento medicamento-
so deve ser mais agressivo.
As indicações para troca valvar na IA são:
- IA severa associada a quaisquer das situações a seguir:
• Sintomas;
• Disfunção ventricular (FE <50%);
• Dilatação ventricular importante;
• Paciente submetido a revascularização miocárdica
cirúrgica/cirurgia de aorta/troca de outras valvas .
- IA moderada só deverá ser submetida a tratamento
cirúrgico se já houver indicação de outra cirurgia car-
díaca ou de aorta proximal.
F - Prognóstico
Assintomáticos com IA crônica têm evolução estável ao
longo dos anos, ao passo que os sintomáticos apresentam
mortalidade acima de 10% ao ano. A taxa média de progres-
são para a cirurgia é de 4%, e o surgimento de sintomas é
a maior indicação para o procedimento. A mortalidade as-
sociada a sintomas de dispneia aos esforços (classes 11 a IV
de ICC) é de 20% ao ano. Quando ocorre a troca valvar, há
redução da mortalidade com sobrevida em 5 anos de 85%.
Tabelo 4 - Principais corocterístlcos ao IA
Quadro Após longo período sem sintomas, apresentação
clínico com insuficiência cardíaca ou angina
- Pressões sistólica elevada e diastólica reduzida,
manifestando-se pelo aumento da pressão de
pulso (pressão arterial sistólica - pressão arterial
diastólica);
- Sopro diastólico leve, decrescente, mais bem ou-
vido no 3º espaço intercostal ao longo da borda
Propedêu- esternal esquerda, ao fim da expiração.
tica
- Dilatação ventricular esquerda e hipertrofia com
Ecocardio- função preservada;
grama - Importante para o diagnóstico nos quadros agu-
dos de IA.
3. Estenose mitral
A- Introdução
A válvula mitral permite a passagem de grande quan-
tidade de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo es-
querdo. A área seccional da válvula é de 4 a 6cm 2 • Surge
139
o gradiente de pressão transvalvar assim que a área valvar nal de Ortner) por compressão do nervo laríngeo recorren-
cai para menos de 2,5cm 2 , quando, então, a pressão atrial te pelo átrio esquerdo aumentado ou pela artéria pulmonar
esquerda começa a elevar-se, determinando congestão pul- dilatada. Hemoptise pode acontecer por hipertensão veno-
monar. sa pulmonar, possivelmente de forma súbita, e também há
A principal causa de Estenose Mitral (EM) é o acometi- a hipótese de a dor torácica decorrer da hipertensão pul-
mento da válvula por febre reumática, com predomínio em monar e da hipertrofia do ventrículo direito.
mulheres (65% dos casos), apesar de 50% não apresenta-
b) Exame físico
rem história prévia da doença. Outras causas são extrema-
mente raras. O estado geral é frequentemente inalterado, no entan-
to a insuficiência ventricular direita pode determinar pulso
Tabela 5 - Diagnósticos diferencíois jugular elevado com ondas A e V proeminentes. O pulso
- Mixoma atrial; apicai é, em geral, normal ou diminuído por função ventri-
- Disfunção de prótese valvar; cular esquerda preservada e baixa pressão de enchimen-
to. Em decúbito lateral esquerdo, um murmúrio diastólico
-Tromba;
pode ser notado e exacerbado por expiração profunda, e
- Neoplasia;
sua intensidade tem relação com o gradiente transvalvar.
-Grande vegetação bacteriana ou fúngica. A 1ª bulha é hiperfonética, com estalido de abertura e so-
pro diastólico perto do ápice cardíaco. No início da doença,
A febre reumática pode produzir, na fase aguda, uma
apenas uma Bl hiperfonética pode ser percebida. Com a
pancardite. Corpos de Aschoff no pericárdio são muito es-
evolução da doença, a hiperfonese desaparece.
pecíficos dessa febre. O acometimento da válvula mitral é a
regra, podendo ocorrer, também, o espessamento das co-
C - Exames diagnósticos
missuras, cúspides e da cordoalha.
A fibrose e a calcificação dos folhetos podem estender-
a) Eletrocardiograma
-se até o anel valvar. Com a progressão da estenose, surge
o gradiente transvalvar através da válvula estenosada, asso- Na fase precoce da doença, tem pouca utilidade por ser
ciada a contração atrial. usual. Na progressão desta, surgem o aumento da onda P
(onda P larga e geralmente com entalhe no ápice- forma
B - Quadro clínico de M) e a evolução de vários pacientes para FA. Com a piora
da hipertensão pulmonar, ocorrem o desvio do eixo para a
a) Sinais e sintomas direita e onda R maior do que Sem Vl.
No início, os pacientes são, em geral, assintomáticos.
É estimado que o prognóstico piore muito quando os sin-
tomas se iniciam, pois a progressão de sintomas leves até
disfunção severa, em média, acontece apenas de 7 a 9 anos
depois.
Em condições que aumentam o débito cardíaco, há au-
mento do gradiente transvalvar, com elevação da pressão
do átrio esquerdo. A congestão pulmonar subsequente, de-
sencadeada por exercício, hipertireoidismo, gravidez, FA e
febre, determina a dispneia. Em virtude do aumento do re-
torno venoso na posição supina, podem ocorrer, a pacien-
tes com doença moderada, ortopneia e dispneia paroxística
noturna.
Com a progressão da doença, a pressão da artéria pul-
monar aumenta, elevando, proporcionalmente, a pressão
capilar pulmonar.
A inflamação reumática valvar pode também estender-
-se aos átrios, causando alterações estruturais que predis-
põem à fibrilação atrial e, portanto, a maior risco de even- b) Radiografia de tórax
tos embólicos. Entre os pacientes em ritmo sinusal, a idade,
O exame da silhueta cardíaca permite identificar o au-
a presença de trombo atrial, a área valvar mitral e a signifi-
mento do átrio esquerdo (Figura 4) por meio do sinal do
cativa IA são fatores que predizem maiores riscos de evento
duplo contorno na borda cardíaca esquerda, associado à
embólico.
elevação do brônquio principal esquerdo e à compressão
Os pacientes ainda têm risco aumentado para endocar-
esofágica na incidência posterior. O aumento do ventrículo
dite infecciosa. Rouquidão, apesar de rara, pode ocorrer (si-
direito pode ocupar o espaço retroesternal.

140
 VALVULOPATIAS

c) Ecocardiografia
Átrio esquerdo
aumentado Trata-se do principal exame na avaliação da EM, por
demonstrar alteração da movimentaç ão dos folhetos e
comissuras valvares, avaliação da área valvar e da re-
percussão hemodinâmi ca . É utilizado para determinar
o escore de Wilkins-Bioc k, que ajudará na decisão tera-
pêutica entre valvuloplasti a por balão ou necessidade de
cirurgia aberta.

Tabela 6- Severidade da EM

Normal

Leve
Gradiente trans-
valvar (mmHg)

o
<5
.- 4a6
>1,5
....
o

<30
<30
o
·
o

Moderada 5 a 10 1 a 1,5 30 a 50
Severa >10 <1 >50
Figura 4- Anatomia do coração com volvula m1trol~ anormal, .

mostrando aumento do átrio esquerdo , ~ .

A avaliação da árvore pulmonar pode evidenciar hiper-
tensão pulmonar com proeminência das artérias pulmona-
res e cefalização do fluxo pulmonar. Linhas A e B de Kerley,
por sua vez, podem acontecer por transudação.
d) Cateterização cardíaca
A avaliação indireta das pressões das câmaras esquer-
das, por meio do cateter de Swan-Ganz, permite melhor jul-
gamento da repercussão da EM e está indicada apenas aos
casos em que os exames não invasivos são inconclusivos ou
quando há discrepância entre o resultado dos exames e a
clínica apresentada.

D- Tratamento

a) Clínico
A profilaxia primária envolve o tratamento adequado
das infecções por Streptococcu s do grupo A. O tratamento
iniciado dentro de 7 a 9 dias após o evento infeccioso pode
prevenir a febre reumática. A profilaxia secundária de no-
vas crises impede a progressão da EM e deve ser realizada,
com penicilina G benzatina de 21/21 dias, de acordo com a
Tabela 7.

I
Categorias

Até 21 anos ou 5 anos

Febre reumática sem após o último surto, va- 1-C
cardite prévia lendo o que cobrir maior
período
Febre reumática com
Até 25 anos ou 10 anos
cardite prévia; insufi-
após o último surto, va-
ciência mitral leve re- 1-C
lendo o que cobrir maior
sidual ou resolução da
período
lesão valvar
Lesão valvar residual Até os 40 anos ou por 1-C
moderada a severa toda a vida
Figura 5 - (A) Aumento do átrio esquerdo evidenciado por con- Após cirurgia valvar Por toda a vida 1-C
traste e (8} calcificação da válvula mitral

141
 Pacientes com EM têm risco aumentado para endocar-
dite bacteriana, sendo indicada profilaxia para certos pro-
cedimentos, como extração dentária .
O manuseio clínico da EM entre os pacientes em rit-
mo sinusal é limitado. O uso de diuréticos e a restrição
sádica são indicados aos casos de congestão pulmonar.
Digitálicos entre pacientes com ritmo sinusal não agregam
benefício, exceto na presença de disfunção ventricular.
Betabloqueadores podem, significativamente, diminuir o
débito cardíaco e a frequência, determinando queda do
gradiente transvalvar. Apesar de lógica, a terapia com tal
grupo de drogas aponta resultados conflitantes, ficando
reservados para sintomáticos aos esforços. A anticoagula-
ção é benéfica a casos com ritmo sinusal e evento embó-
lico prévio ou portadores de átrios maiores de SSmm ao
ecocardiograma (classe llb).
Quando há a associação de EM e FA, o tratamento ofe-
rece maiores benefícios por controlar o risco de eventos
embólicos. A FA é mal tolerada nessas pessoas pela perda
do enchimento ventricular esquerdo com a sístole atrial e
o aumento da frequência cardíaca, cujo controle pode ser
atingido com betabloqueadores, digitais ou bloqueadores
dos canais de cálcio. A cardioversão elétrica ou química, por
sua vez, deve ser aplicada com anticoagulação adequada. O
uso de antiarrítmicos, como a amiodarona, após a reversão
a ritmo sinusal, previne novo evento de FA em aproximada-
mente 70% dos pacientes por ano de reversão da arritmia.
Àqueles que não mantêm ritmo sinusal é indicada a antico-
agulação.
b) Valvulotomia mitral com balão
Permite a separação e a fratura dos pontos de calcifi-
cação na válvula, além de ser recomendada aos sintomá-
ticos ou assintomáticos com hipertensão pulmonar, este-
nose moderada a severa (área valvar <l,Scm 2), anatomia
adequada determinada pelo ecocardiograma (escore de
Wilkins-Biock !>8), sem tromba atrial ou refluxo mitral mo-
derado a importante (minoria). Antes de realizar a valvoto-
mia por balão, deve-se assegurar que não existe tromba no
átrio esquerdo, que é uma contra indicação ao procedimen-
to pelo risco de embolização sistêmica.
c) Tratamento cirúrgico
Há 3 opções cirúrgicas terapêuticas para EM: comis-
surotomias fechada e aberta e troca por prótese valvar.
A substituição valvar é indicada a pacientes muito sinto-
máticos e área valvar <l,Scm 2 • Também se recomenda
intervenção a assintomáticos com EM severa (área valvar
<l,Scm 2 ), com PAPs >SOmmHg em repouso ou >60mmHg
ao exercício.
E - Prognóstico
A história natural da EM mudou em virtude das opções
terapêuticas utilizadas. A febre reumática ainda é motivo
142- - - - - - - -
de preocupação, e os pacientes se tornam sintomáticos
após 16 anos do início da doença. Entre eles, 84% morre-
ram por causa cardíaca - insuficiência ventricular direita,
edema pulmonar refratário, fenômenos tromboembó-
licos, endocardite, infarto do miocárdio e morte súbita.
Com a progressão dos sintomas moderados para severos,
o prognóstico piora rapidamente. E, com o tratamento clí-
nico angiográfico e cirúrgico, é possível a melhor evolução
da doença.
Tabela 8- Principais características da EM
Quadro Dispneia de esforço, dispneia paroxística noturna,
clínico ortopneia e cansaço em fase mais tardia
- Estalido de abertura, Bl hiperfonética, sopro dias-
tólico ruflante;
81 82 SMD 81 82 SMD
Propedêu- I ' l '
tica
- Eletrocardiograma com aumento do átrio esquer-
do ou FA; hipertrofia ventricular direita em está-
gios mais tardios;
- Radiografia de tórax com sinais de aumento do
átrio esquerdo e ventrículo esquerdo normal.
Válvulas com restrição de mobilidade, área orificial
Ecocardio- valvar reduzida demonstrada pelo ecocardiograma
grama e gradiente transmitral elevado demonstrado pelo
Doppler
4. Insuficiência mitral
A - Introdução
Qualquer alteração que cause dilatação ventricular es-
querda pode determinar o desalinhamento dos músculos
papilares, prejudicando a sua função e dilatando o anel val-
var, causando a Insuficiência Mitral (IM). O infarto miocár-
dico envolvendo o músculo papilar ou a parede ventricular
que o suporta pode determinar insuficiência pelo mesmo
mecanismo. A ruptura da cordoalha valvar pode ocorrer,
em especial, entre pacientes com hipertensão ou prolapso
valvar mitral.
As doenças mais comuns que determinam a IM são
doença reumática cardíaca e degeneração mixedematosa
do prolapso valvar. A endocardite pode destruir os folhetos
valvares, e a calcificação do anel valvar, prejudicar a con-
tração sistólica do anel, causando IM. A dilatação atrial es-
querda de qualquer causa também pode determinar a IM
(Figura 6). Alguns casos apresentam vários desses fatores
concomitantemente.
A IM pode ser dividida em causas orgânicas ou funcio-
nais, como mostra a Tabela 9. As causas orgânicas usual-
mente acometem a válvula diretamente, enquanto as fun-
cionais têm origem atrial e deixam a válvula intacta.

esquerdo Veias Aorta
pulmonares
,.
~ /
Diástole
Flgura6-/M . _ _.-_ _ . _.
Tabela 9 - Causas orgânicas e funcionais
Causas orgânicas
-Degeneração mixedematosa (Prolapso Mitral- PM);
- Febre reumática;
- Endocardite infecciosa;
- Ruptura espontânea de corda tendínea;
-Trauma cardíaco.
Causas funcionais
-Insuficiência coronariana;
- Cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada;
- Dilatação atrial esquerda.
Na IM crônica, a forma mais comum de apresentação,
a IM piora progressivamente, de acordo com a evolução da
doença de base. Nessa situação, o miocárdio é apto a adap-
tar-se ao refluxo valvar, sendo que o aumento da pressão
atrial esquerda determina a dilatação atrial, acompanhada
de hipertensão pulmonar subsequente. Como o volume de
refluxo atrial retorna para o ventrículo na diástole com o
volume sistólico normal atrial, há sobrecarga ventriculares-
querda, que evolui com miocardiopatia ventricular dilatada
hipertrófica excêntrica. Inicialmente, não há impacto clíni-
co, pois o ventrículo é capaz de compensar a sobrecarga.
Com a progressão da IM, a dilatação ventricular sofre desa-
daptação, e a insuficiência cardíaca se manifesta.
A apresentação clínica da IM aguda é diferente, pois não
há tempo para a adaptação ventricular, geralmente ocor-
rendo congestão pulmonar aguda por aumento das pres-
sões atriais e pulmonares. O ventrículo esquerdo também
não se adapta ao regime de pré-carga elevada, entrando
em falência. A descompensação aguda de IM crônica tam-
bém é possível.
B - Quadro clínico
a) Sintomas e sinais
Na IM crônica, a história em geral sugere a causa, fre-
quentemente febre reumática, insuficiência coronariana ou
VAL VULOPA TIAS
Aorta Átrio esquerdo
Folheto da
válvula
mitral
Ventrículo Sístole
esquerdo esquerdo
_____ _, ___ . ____ _
miocardiopatia. O sintoma mais comum é a dispneia pro-
gressiva, inicialmente aos esforços, progredindo para disp-
neia paroxística noturna e ortopneia. Também pode ocor-
rer edema periférico, assim como fibrilação atrial, gerando
queixa de palpitação ou outros distúrbios de ritmo. Pode
haver, ainda, dor torácica atípica e até crises de pânico. A IM
aguda geralmente é acompanhada de congestão pulmonar
exacerbada e súbita, com dispneia acentuada.
b) Exame físico
- IM crônica: nessa situação, a frequência cardíaca pode
estar aumentada por FA ou insuficiência cardíaca. O
pulso carotídeo, em geral, é curto e de baixa amplitu-
de. A avaliação da pressão arterial mostra essa pinça-
da. Sinais de insuficiência cardíaca podem estar pre-
sentes (edema periférico, ritmo de galope, congestão
pulmonar), e o aumento do ventrículo esquerdo pode
gerar intensificação do pulso apical. A 1!! e a 2!! bulhas
são normais na vigência de hipertensão pulmonar, e a
3!! bulha pode ser observada devido à sobrecarga valê-
mica, mas não necessariamente caracteriza insuficiên-
cia cardíaca. Já a 4!! bulha é rara. O sopro característico
é holossistólico e mais bem observado no ápice cardí-
aco, com irradiação para a axila. No PM, o sopro pode
ser "em crescendo" e tardio na sístole, acompanhado
de estalido mesossistólico de abertura;
- IM aguda: os achados de exame físico são mais varia-
dos. Com o aumento agudo da pressão do átrio es-
querdo, há equalização das pressões entre as câmaras,
determinando queda do gradiente de pressão trans-
valvar. Surge, então, um sopro sistólico precoce e não
mais holossistólico, característico da disfunção crônica
da IM. A congestão pulmonar, invariavelmente, acom-
panha o quadro, podendo haver sinais de insuficiência
cardíaca direita;
- Doença valvar mista: pacientes com IM de etiologia
reumática habitualmente podem apresentar um com-
ponente de insuficiência e EM (dupla lesão valvar) ou
apresentá-la acompanhada de outra lesão valvar, como
a IA. O curso clínico da dupla lesão valvar é semelhan-
143
 te ao curso da IM, e o tratamento é semelhante. A IA
pode ocorrer tanto por dilatação ventricular como por
acometimento direto da doença de base sobre a válvu-
la. Nessa situação, há piora da sobrecarga ventricular,
e a evolução para insuficiência cardíaca se acelera.
c) Exames diagnósticos
- Eletrocardiograma: a IM cron1ca pode vir acompa-
nhada de sinais de sobrecarga ventricular esquerda,
aumento do átrio esquerdo e, mais raramente, sobre-
carga ventricular direita. Pacientes com insuficiência
coronariana podem apresentar isquemia miocárdica.
O teste de esforço pode ser utilizado para definir a
classe funcional do paciente, perdendo sensibilidade
para o diagnóstico de doença coronariana em virtude
da sobrecarga ventricular já existente;
- Radiografia de tórax: em casos de IM crônica, há o
aumento do ventrículo e do átrio esquerdos. Nos qua-
dros severos, podem-se identificar o aumento do ven-
trículo direito e a hipertensão pulmonar. Além disso,
podem ocorrer sinais de congestão pulmonar e derra-
me pleural. Já na IM aguda, há poucos sinais de sobre-
carga ventricular;
- Ecocardiograma: o Doppler permite a identificação do
refluxo sistólico pela válvula mitral para o átrio esquer-
do, confirmando o diagnóstico, além de poder graduar
a severidade da lesão. Permite, também, a avaliação
anatômica da válvula para definir onde ocorre o defei-
to que possibilita o refluxo. A avaliação do tamanho do
átrio e do ventrículo esquerdos também torna possível
estimar a gravidade da lesão. Curiosamente, a IM de
intensidade leve ao ecocardiograma não está relacio-
nada ao achado de sopro ao exame tísico. Um dado
muito importante de estudos recentes mostra que
mesmo assintomáticos sem tratamento devem reali-
zar ecocardiograma. Nesses casos, um orifício valvar
>40mm 2 associa-se a maior mortalidade;
- Medicina Nuclear: a avaliação por cintilografia mostra
a estimativa da fração de ejeção que refi ui para o átrio
esquerdo, permitindo avaliar o quanto do volume sis-
tólico efetivo é atribuído ao volume que reflui para o
átrio. Tal fração do volume sistólico está relacionada
com o prognóstico. A avaliação de isquemia miocárdi-
ca por cintilografia também auxilia no manuseio da IM.
No entanto, o exame angiográfico para a confirmação
do diagnóstico de insuficiência coronariana é o indica-
do, também, para a definição desse diagnóstico;
- Cateterismo cardíaco: raramente necessário, é mais
utilizado para investigação de insuficiência coronaria-
na e avaliação do risco cirúrgico envolvido na correção
da IM. Também permite a avaliação das pressões do
sistema, identificando hipertensão pulmonar.
C- Diagnóstico diferencial
Como a manifestação clínica da IM é comum a outras
patologias, o exame tísico passa a ser de grande importân-
144
cia para o diagnóstico diferencial. O sopro da Insuficiência
Tricúspide (IT), por exemplo, pode ser percebido no ápice
cardíaco, em especial se há aumento do ventrículo direito.
O diagnóstico diferencial inclui o achado de aumento doso-
pro com a inspiração, ondas V amplas no pulso jugular, des-
vio do ventrículo direito e fígado pulsátil. Ambos os sopros,
da IT e da IM, podem coexistir se há hipertensão pulmonar
associada à IM. Nesse caso, o sopro da IT é mais bem per-
cebido nos bordos esternais direito e esquerdo, e o sopro
mitral, da IM, no ápice cardíaco.
O sopro da EA é frequentemente confundido com a IM,
em especial quando o sopro desta é atípico e se irradia para
a região aórtica. O sopro da EA, em geral, irradia-se para a re-
gião cervical, é acompanhado de B4 e não há mudança dinâ-
mica do sopro com a inspiração. Outra forma de diferenciar
os 2 sopros é a inalação de almitrina, potente vasodilatador,
que potencializa o sopro aórtico e suaviza o sopro mitral.
Um defeito no septo ventricular pode simular o sopro da
IM. O paciente com esse defeito tem aumento do ventrículo
direito, e frêmito pode ser palpado na caixa torácica. O so-
pro da Cardiomiopatia Hipertrófica (CH) pode ser confundi-
do com o da IM, e os maiores achados que diferenciam tais
sopros são a piora do sopro da CH na manobra de Valsalva
e a diminuição do sopro da IM com essa mesma manobra.
O sopro do PM pode ser de difícil diferenciação do sopro
da CH, pois ambos se comportam da mesma forma nas ma-
nobras propedêuticas de diferenciação. No PM, em geral há
estalido mesossistólico, enquanto é perceptível a hipertro-
fia ventricular esquerda na palpação do tórax e B4, na CH.
O grande diagnóstico diferencial da IM aguda é o defeito
de septo ventricular porque a maioria acontece na vigência
do infarto do miocárdio. O frêmito palpável e o aumento do
ventrículo direito são mais comuns. Outro sinal importante
é que a dispneia no defeito de septo ventricular é menor do
que na IM.
D- Tratamento
a) Farmacológico
Os vasodilatadores são úteis na IM aguda (de prefe-
rência, os parenterais) para diminuir a pressão de aorta e
a impedância, favorecendo o esvaziamento ventricular e
reduzindo o volume de refluxo para o átrio. A diminuição
do tamanho das câmaras dilatadas também favorece a me-
lhora do débito cardíaco. Podem ser utilizados a hidralazina
e o nitroprussiato de sódio. Quanto à IM crônica, o uso de
medicações tem impacto duvidoso (a pós-carga não está
aumentada nessas situações, e não há a necessidade de re-
duzi-la), e o grupo que parece ter benefício é o de pacientes
com IM secundária à disfunção do ventrículo esquerdo. Em
todo caso, terapia vasodilatadora está indicada a todo pa-
ciente sintomático ainda não candidato à cirurgia. Aqueles
com disfunção valvar leve ou moderada, por sua vez, não se
beneficiam dessas medicações em termos de mortalidade,
e, nos quadros graves, é melhor o tratamento cirúrgico.

- Digoxina: é útil na FA para o controle da frequência car-
díaca; já o benefício com IM e ritmo sinusal é incerto;
- Anticoagulação oral: é indicada a pacientes com FA e
EM concomitante. Quanto aos indivíduos com disfun-
ção valvar moderada a severa, aumento do ventrículo
e átrio esquerdos e que estejam em ritmo sinusal com
função ventricular normal, o benefício é incerto;
- Profilaxia com antibióticos: todos aqueles com IM ne-
cessitam de profilaxia para prevenir a endocardite bac-
teriana. A profilaxia secundária a pacientes com febre
reumática também está indicada.
b) Cirúrgico
Pessoas com disfunção aguda ou severa ou descompen-
sação da IM crônica severa necessitam de tratamento cirúr-
gico, caso as condições clínicas o permitam. Tais pacientes
podem ser estabilizados com vasodilatadores e diuréticos.
Na falha terapêutica das medicações, é indicado o balão
intra-aórtico, pois determina redução da pressão sistólica
do ventrículo esquerdo e reduz a pressão diastólica da aor-
ta, melhorando a contratilidade ventricular. A maioria dos
pacientes torna-se estável com tais medidas, o que permite
o tratamento cirúrgico.
Eventualmente, os indivíduos com IM aguda ou crônica
moderadamente severa necessitam de cirurgia. O momen-
to certo para a indicação cirúrgica é fundamental, pois os
que desenvolvem sintomatologia intensa, dilatação ventri-
cular, disfunção ventricular (FE <30%) e hipertensão pulmo-
nar não apresentam grande melhora após a cirurgia . Por
outro lado, caso sejam operados mais cedo, é bem provável
a recuperação para um quadro assintomático.
As indicações para troca de valva mitral são, em resumo:
- IM severa sintomática associada a um dos seguintes
fatores:
• IM aguda;
• IM crônica sem disfunção ventricular (FE >30%) ou
dilatação ventricular;
• Se FE <30%, considerar se o mecanismo da insufi-
ciência é realmente valvar e não secundário à car-
diopatia de base.
- IM severa assintomática associada a um dos seguin-
tes fatores:
• FE entre 30 e 60%;
• Função ventricular preservada e FA recente;
• Hipertensão pulmonar.
A cirurgia para a correção isolada de refluxos leves a mo-
derados não deve ser indicada (classe 111).
O início de sintomas de insuficiência cardíaca também
deve ser considerado na decisão do tratamento cirúrgico.
Alguns se tornam sintomáticos antes de desenvolverem al-
terações hemodinâmicas da IM.
Outros fatores devem ser considerados na decisão do
momento e do tipo da cirurgia (reparo da válvula ou subs-
tituição por material biológico ou metálico). Pacientes com
ruptura da cordoalha, PM ou ruptura do músculo papilar
podem ter a válvula corrigida, enquanto indivíduos com fu-
VAL VULOPATIAS
são da cordoalha, deformidades valvares acentuadas e en-
docardite infecciosa em geral necessitam de substituição da
válvula. O reparo valvar é preferível por não necessitar de
anticoagulação perene após a cirurgia, além de estar asso-
ciado a melhor recuperação da função ventricular.
Quando é necessária a troca da válvula, a função ven-
tricular pode ser preservada, deixando intacto o sistema de
cordoalhas. A escolha do material da válvula também in-
fluencia o tempo de cirurgia . As válvulas metálicas apresen-
tam maior durabilidade, porém necessitam de anticoagula-
ção perene. Já as biológicas podem ser utilizadas quando a
longevidade da prótese não é uma preocupação (duração
de cerca de 10 a 15 anos) ou quando tem de ser evitada a
anticoagulação.
E - Prognóstico
A IM crônica tem evolução semelhante à da IA e da EM
crônicas. A causa da IM influencia, também, o prognóstico;
pacientes com causa isquêmica associada têm prognóstico
pior, e a degeneração valvar mixedematosa tem o melhor
prognóstico. Já o da lesão associada à febre reumática tem
posição intermediária. A endocardite muda o prognóstico,
assim como a descompensação aguda de uma IM crônica .
E é pior o prognóstico na IM aguda com edema pulmonar e
sintomas severos.
F - Prolapso da válvula mitral
O PM é a valvulopatia mais frequente, ocorre entre 10 e
15% da população e é uma patologia associada a complica-
ções como endocardite, fenômenos embólicos, insuficiência
cardíaca e necessidade de reparo cirúrgico, além de ser cau-
sa de IM. Definido como a projeção de 1 ou mais folhetos
da válvula em direção ao átrio esquerdo durante a sístole,
manifesta-se por um click mesossistólico seguido de sopro
sistólico tardio, mais bem percebido no ápice cardíaco da
abertura. O diagnóstico definitivo é controverso, já que não
há consenso sobre os critérios ecocardiográficos no método
bidimensional. O tratamento do paciente assintomático é o
seguimento. Já considerando aqueles com fenômenos car-
dioembólicos, a anticoagulação deve ser considerada, assim
como a profilaxia da febre reumática nos portadores de PM.
Tabela 10- Principais características da IM
Quadro
Dispneia ou ortopneia
cUnico
Sopro sistólico apical; sopro protossistólico
Propedêu-
tica
Ecocardio-
Refluxo valvar mitral do ventrículo para o átrio
grama
145
5. Estenose tricúspide e insuficiência
tricúspide
A -Introdução
A frequência do acometimento valvar tricúspide (Figura
7) tem aumentado ao longo do tempo pela associação di-
reta ao uso intravenoso de drogas, cateteres de longa per-
manência, dispositivos cardíacos implantáveis e pacientes
imunossuprimidos.
Normal Regurgitação em vélvula trlcúsplde
Figura 7- Alterações na válvula tricúspide
B - Etiologia e fisiopatologia
A válvula tricúspide é composta por 3 folhetos de tama-
nho desigual (anterior >septal >posterior), e os músculos
papilares não são tão bem definidos quanto os das câmaras
esquerdas. A alteração de qualquer um dos componentes
valvares pode determinar a disfunção.
C - Insuficiência tricúspide
A IT, em geral, ocorre pela dilatação do anel valvar ou
pela disfunção da musculatura papilar, sendo comumente
uma insuficiência funcional. Na maioria das vezes, é causa-
da por doença ventricular esquerda (doença mitral), porém
alterações da vasculatura pulmonar ou do ventrículo direito
podem determinar a disfunção.
Quando a causa é reumática, quase sempre ocorre o
acometimento valvar mitral associado, e a disfunção tricús-
pide é leve. A endocardite da válvula, em geral, acontece
entre usuários de drogas intravenosas, e o Staphylococcus
aureus é o agente mais comum, seguido de subtipos de
Pseudomonas e Candida sp.
É importante lembrar-se de etiologia fúngica quando a
vegetação é grande, podendo causar obstrução do anel val-
var. A perfuração ou a ruptura da cordoalha podem deter-
minar insuficiência valvar. Tumores carcinoides são causas
das raras doenças valvares pulmonares e/ou tricúspides. O
146
prolapso de válvula tricúspide é visto, quase exclusivamen-
te, em pacientes com PM, além de ser um componente fre-
quente da anomalia de Ebstein.
A IT de intensidade moderada pode complicar-se em até
25% dos casos de lúpus eritematoso sistêmico por hiper-
tensão pulmonar. A endocardite de Libman-Sacks envolven-
do a válvula tricúspide é muito menos comum. A síndrome
antifosfolípide pode cursar com acometimento da válvula.
Também pode surgir a IT como complicação tardia da troca
de válvula mitral.
D - Estenose tricúspide
A Estenose Tricúspide (ET) é uma lesão incomum e usu-
almente acompanha a EM, tendo como principal causa a
reumática. O acometimento isolado da válvula é raro. Além
disso, pode ter etiologia congênita e surgir após tratamento
com metisergida.
E -Achados clínicos
a) Sinais e sintomas
O reconhecimento clínico da doença é difícil e, em ge-
ral, obscurecido pela doença associada. Os achados mais
frequentes são sintomas não considerados de origem car-
díaca: dor abdominal, icterícia, perda de peso e inanição.
As queixas cardiológicas, usualmente, associam-se a outras
disfunções valvares. Já a história, normalmente, é pobre, e
o exame físico fornece mais dados para o diagnóstico.
b) Exame fisico
- Pulso venoso jugular: a pressão atrial direita pode ser
estimada por meio do Pulso Venoso Jugular (PVJ). Há 3
ondas (A, C, V) ascendentes e 2 (X e Y) descendentes.
A onda A e a 1ª descendente (X) são produzidas, res-
pectivamente, por contração e relaxamento atrial. A
onda X é interrompida pela onda C, que é causada pela
contração isovolumétrica do ventrículo direito com
projeção em direção ao átrio, devido ao fechamento
da valva tricúspide (alguns autores acreditam que a
onda C se relacione à transmissão de pressão do pulso
carotídeo na sístole ventricular). A onda V representa
o enchimento atrial passivo, estando a valva tricúspide
fechada; o cume dessa onda corresponde à abertu-
ra da valva tricúspide, que acontece no momento do
fechamento da valva pulmonar (2ª bulha). A doença
valvar tricúspide é, tipicamente, associada ao aumento
da pressão venosa central, que pode ser identificado
pela análise do pulso jugular. Na IT, ocorrem onda me-
sossistólica S e onda Y proeminente (passagem rápida
de todo o sangue proveniente do retorno venoso so-
mado ao sangue que refluiu do ventrículo direito na
sístole devido à incompetência da valva tricúspide, le-
vando a queda rápida da pressão atrial). Na ET, a onda
A torna-se muito proeminente, e a Y, muito discreta (o
sangue encontra dificuldade em passar do átrio para o
ventrículo direito).
 VALVULOPATIAS

A Figura 8 demonstra as ondas do pulso venoso jugular G- Tratamento

normais e sua relação com o complexo QRS e o fonocardio-
A IT é bem tolerada na ausência de hipertensão pulmo-
grama.
nar; quando esta ocorre, surge a insuficiência ventricular
direita. A restrição de sódio e o uso de diuréticos de alça di-
minuem a pressão do átrio direito. O tratamento da doença
PVJ associada também é importante. A ET sintomática é tratada
y y cirurgicamente com reparo ou troca da válvula por prótese
81 82 biológica ou metálica, enquanto a correção cirúrgica da IT é
de indicação mais difícil. Comumente, está indicada inter-
venção quando a valva mitral tem indicação de abordagem
ou quando o paciente apresenta sintomas.
ECG
Tabela 11- Característicos da ET e da /T
Figura 8 - Registro da onda pressórica do pulso venoso jugular e
suas relações com a complexo QRS e o fonocardiograma
-Onda A proeminente e onda Y reduzida no pulso venoso jugular;
- Ausculta cardíaca da IT: quando o ventrículo direito é
-Sopro diastólico na borda esternal esquerda que aumenta com
muito dilatado, a localização do sopro pode ser deslo-
a inspiração;
cada para a esquerda, sugerindo IM. O aumento inspi-
-Achados característicos ao ecocardiograma.
ratório do sopro holossistólico no foco tricúspide é a
marca dessa disfunção valvar. Quando a insuficiência
ventricular direita é marcante, pode não ocorrer au- -Onda V proeminente no pulso venoso jugular;
mento do sopro com a inspiração. Geralmente, não se - Sopro sistólico na borda esternal esquerda que aumenta com
palpa o frêmito cardíaco; a inspiração;
-Ausculta cardíaca da ET: um estalido de abertura da
-Achados característicos ao ecocardiograma.
válvula tricúspide é de difícil diferenciação com rela-
ção ao estalido de abertura da válvula mitral. O sopro
da ET aumenta com a inspiração, pode ser mais bem 6. Insuficiência pulmonar e estenose
avaliado na borda esternal esquerda e, geralmente, é
rude. Ambas as disfunções valvares podem determinar
pulmonar
disfunção hepática pelo aumento da pressão venosa
no território da cava inferior. Normal Estenose pulmonar

F- Exames diagnósticos

a) Eletrocardiograma
Ondas P, características de aumento atrial direito sem
evidência de sobrecarga ventricular direita, sugerem ET, e
a FA é frequente.
b) Radiografia de tórax
A cardiomegalia ocorre na ET com uma borda cardíaca
direita proeminente em virtude do aumento do átrio direito
e dilatação das veias cava superior e ázigo. Na IT, podem
ocorrer derrame pleural e elevação do diafragma por ascite.
c) Ecocardiograma
Figura 9 - Válvula pulmonar estenosada
O exame de escolha permite definir se existe associação
entre outra doença, como o mixoma atrial, e a patologia pri-
mária da válvula. Na IT, o exame evidencia sobrecarga ven- A - Introdução
tricular direita e movimentação paradoxal do septo, permi-
A Insuficiência Pulmonar (IP), frequente na vigência de
tindo estimar o gradiente transvalvar. A válvula encontra-se
hipertensão pulmonar, acontece por dilatação do anel val-
espessada e com mobilidade diminuída na ET.
var pulmonar e pode ser precipitada por qualquer causa
d) Cateterismo cardíaco de hipertensão pulmonar. Também são causas a dilatação
Na IT e na ET, é possível identificar ondas características idiopática do tronco pulmonar e a síndrome de Marfan. A
que compõem o pulso venoso jugular. endocardite bacteriana pode determinar IP por obstrução

147
direta do anel valvar pela vegetação . Em geral, a repercus- direita são achados típicos . EP leve ou moderada habitual-
são cl ínica da IP é mínima, raramente necessitando de troca mente apresenta exame normal.
valvar. O acometimento reumático da válvula é raro.
b) Radiografia de tórax
A Estenose Pulmonar (EP), por sua vez, é de origem con-
gênita em 95% dos casos, e a forma adquirida tem a doença Aumento não específico do ventrículo direito e das arté-
cardíaca carcinoide como causa mais comum . rias pulmonares pode ser observado na EP.
c) Ecocardiograma
B -Sinais e sintomas
Determina a natureza, o local e a severidade da esteno-
Como na doença tricúspide, os sintomas da doença pul- se e da insuficiência. Além disso, identifica sinais de hiper-
monar podem ser súbitos e associados à doença de base. tensão pulmonar.
Pacientes com IP são frequentemente assintomáticos, ex-
d) Cateterismo cardíaco
ceto quando surge a hipertensão pulmonar, e indivíduos
com EP também não apresentam sintomas; nestes casos, Desnecessário.
ocorrem dispneia, dor torácica e fadiga quando se eleva o
gradiente transvalvar. D- Tratamento

a) Pulso venoso jugular É raro que a IP necessite de tratamento específico; é

Onda venosa jugular- a presença de EP é sugerida por
onda A proeminente na vigência de pressão venosa central
normal.
b) Ausculta cardíaca
Na IP, o componente pulmonar de B2 é usualmente
hipofonético porque a maior parte dos pacientes tem hi-
pertensão pulmonar. Ritmo de galope e B3 podem ser en-
contrados na região paraesternal esquerda . Na ausência de
hipertensão pulmonar, o sopro é de baixa frequência, dias-
tólico, com padrão crescente-decrescente, mais bem ava-
liado no 3º ou no 4º espaço intercostal esquerdo. O sopro
de Graham-Steel ocorre na região paraesternal esquerda
entre o 2º e o 3º espaços intercostais, decrescente, indi-
cando hipertensão pulmonar intensa. Na EP, a B2 desdobra-
-se proporcionalmente ao grau de estenose. O sopro pode
estar associado ao frêmito, e o pulso do ventrículo direito
pode ser palpado.
C - Exames diagnósticos
a) Eletrocardiograma
Tanto a EP quanto a IP podem demonstrar o aumento
das câmaras cardíacas direitas. O bloqueio do ramo direito,
o desvio do eixo para a direita e a hipertrofia ventricular
melhorada com o tratamento de condições predisponen-
tes, como a hipertensão pulmonar e a endocardite. A EP
tem sido resolvida, com grande sucesso, por meio da valvu-
loplastia por balão. O tratamento baseia-se na severidade
da doença, e os pacientes com doença moderada e severa
sintomática podem ser tratados por essa modalidade tera-
pêutica.
E - Prognóstico
Geralmente, é muito bom. Quanto a pacientes com IP,
pode ser influenciado por fatores como a hipertensão pul-
monar.
Tabela 12 - Características da IP e da E"'
- Sopro diastólico na borda superior esquerda esternal que au-
menta com a inspiração;
- Desdobramento da 2ª bulha hiperfonética no foco pulmonar;
-Achados ecocardiográficos característicos .
EP (Figura 9)
-Sopro sistólico no 2º espaço intercostal esquerdo precedido de
c/ick sistólico;
- Desdobramento da 2ª bulha hipofonética no foco pulmonar;
- Achados ecocardiográficos característicos .

7. Resumo
Quadro-resumo

- Sintomas de angina, dispneia aos esforços, síncope de esforço, sopro sistólico ejetivo com irradiação para as carótidas, pulso parvus
et tardus;
-Tratamento com diuréticos, digitálicos e vasodilatadores, exceto inibidores da enzima conversora de angiotensina para EA grave e troca
valvar ou valvuloplastia por cateterismo.

-Sem sintomas até palpitações e angina; evolução para insuficiência cardíaca com dispneia e ortopneia; pressão arterial diastólica mais
baixa;

148
 VALVULOPATIAS

- Sopro diastólico leve, decrescente no 3º espaço intercostal; quando percebido no ápice cardíaco, é chamado sopro de Austin Flint;
-Segmento nos quadros leves e moderados; vasodilatadores, diuréticos e nitratos para o controle dos sintomas, enquanto se aguarda a
cirurgia para os casos mais sintomáticos .

- Dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna;

-Estalido de abertura, Bl hiperfonética e sopro diastólico ruflante;
- FA frequente;
-Diuréticos e restrição de sal na congestão; valvuloplastia mitral com balão ou troca valvar;
- Dispneia progressiva, ortopneia, edema periférico;
-Sopro sistólico apical;
- Vasodilatadores, tratamento cirúrgico para descompensações de repetição.

149
 CAPÍTULO 14
CARDIOLOGIA

Miocardites
José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado

- Dano direto de miócitos pelo agente infeccioso;

1. Critérios diagnósticos
- Insuficiência cardíaca congestiva nova com história de
síndrome virótica antecedente;
- Marcadores cardíacos alterados;
- Eletrocardiograma com taquicardia sinusal, alterações
não específicas de ST, arritmias atriais ou ventriculares
ou alterações de condução;
- Ecocardiograma com aumento de câmaras, discinesias
de paredes ventriculares, deficiência sistólica ou dias-
tólica ou trombo mural;
- Biópsia de endomiocárdio com infiltrado inflamatório
associado a dano de miócitos.
A- Definição
- Dano de miócito causado por uma toxina como a da
difteria pelo Corynebacterium;
- Dano de miócito como resultado de reação imune in-
duzida pela infecção.
A hipótese de autoimunidade é a teoria mais ampla-
mente aceita. Acredita-se que a infecção viral determine
uma resposta autoimune. São predispostos imunocompro-
metidos, como mulheres grávidas e pacientes com AIDS. A
suscetibilidade para a miocardite virótica também tem rela-
ção com idade mais avançada e história familiar.
Tabela 1 - Causas infecciosas
- Virais;
- Coxsackie vírus B;

A miocardite é definida como um processo inflamatório - Citomegalovírus;

com necrose que envolve o miocárdio. Sua marca histológi- - Epstein-Barr;
ca é um infiltrado inflamatório localizado ou generalizado, - Adenovírus;
com dano ao miócito adjacente. A inflamação pode não ser -HIV;
restrita ao miocárdio, envolvendo também o endocárdio
- Hepatite C;
adjacente, o pericárdio e estruturas valvulares.
-Rubéola;

B - Etiologia -Dengue;
- Febre amarela;
Em geral, inicia-se com infecção viral, porém o começo
-Sarampo;
do processo patológico pode ser resultado de uma varieda-
de de fatores, como drogas, toxinas, reações de hipersensi- -Varicela;
bilidade, doenças vasculares do colágeno e reações autoi- - Bactérias;
munes. O agente mais comum associado à miocardite em -Sífilis;
imunocompetentes é o vírus coxsackie humano B. Outros -Tuberculose;
vírus, bactérias, rickéttsias, espiroquetas, fungos, protozoá- -Cocos Gram positivos;
rios ou metazoários também podem levar a essa condição,
- Hemófilo;
todavia de forma rara. Foram propostos vários mecanismos
- Clamídia;
de dano miocárdico:

151
 - Micoplasma; Ocasionalmente, apresentam quadro compatível com
infarto do miocárdio por dor torácica aguda, eletrocardio-
- Leptospirose;
grama com alterações, isoenzimas cardíacas elevadas ou
- Meningococo;
evidência de anormalidades de movimentos de paredes
- Micoses sistêmicas; ventriculares esquerdas. Foram implicados arterite corona-
-Protozoários; riana virótica e vasoespasmo como as causas da síndrome;
- Helmintíases; as artérias coronárias epicárdicas são, em geral, extensa-
- Rickéttsias. mente patentes.
O início abrupto de sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva em jovens ou sem doença da artéria coronária
conhecida frequentemente sugere o diagnóstico de mio-
- Cardiotoxinas;
cardite. Podem estar presentes sintomas clássicos de insu-
- Catecolaminas;
ficiência cardíaca, inclusive dispneia, cansaço e diminuição
-Cocaína; da tolerância ao exercício e palpitações. Tal constelação de
- Metais pesados; sinais e sintomas pode ser indistinguível da miocardiopatia
-Álcool; dilatada. Podem ocorrer morte súbita por arritmias ventri-
-Arsênico; culares malignas ou bloqueio atrioventricular total e trom-
boembolismo pulmonar.
- Monóxido de carbono;
- Antraciclinas;
- Reações de hipersensibilidade;
3. Exame físico
-Antibióticos; Os resultados variam bastante. As outras manifestações
-Diuréticos; de uma doença viral dominam o quadro clínico, e o envol-
vimento miocárdico pode tornar-se mais evidente no curso
- Lítio;
da doença. Doença cardíaca preexistente pode obscurecer
- Toxoide tetânico;
os resultados de miocardite em exames. Taquicardia, hipo-
- Clozapina; tensão e febre estão associadas a ela.
- Picada de insetos e cobras; A taquicardia pode ser desproporcional ao grau de
- Doenças sistêmicas; febre. Raramente é vista bradicardia, e uma pressão de
- Colagenoses; pulso pinçada é encontrada ocasionalmente. Sopros de
- Sarcoidose; insuficiência mitral ou tricúspide são comuns, mas sopros
diastólicos são raros; podem ser encontrados B3 e galopes
- Doença celíaca;
de B4. Colapso circulatório e choque podem acontecer,
- Doença de Kawasaki;
mas são raros.
- Hipereosinofilia;
- Granulomatose de Wegener;
- Tireotoxicose.
4. Exames diagnósticos
A - Eletrocardiograma
2. Sintomas e sinais As mudanças habitualmente são inespecíficas e apare-
Em geral, é assintomática, sem evidência de deficiência cem nas primeiras 2 semanas da doença. A anormalidade
orgânica ventricular esquerda. O envolvimento miocárdico mais comum é a taquicardia sinusal. Bloqueios de condução
pode ser obscurecido ou completamente mascarado pelos atrioventricular são possíveis, porém reversíveis, necessi-
sintomas constitucionais da doença ou outra deficiência or- tando de marca-passo temporário. Extrassistolia ventricular
gânica. Quando surgem os sintomas cardíacos, geralmente pode ser o único sinal sugestivo, podendo haver períodos
resultam da deficiência ventricular esquerda sistólica ou de taquicardia ventricular não sustentada. As alterações
diastólica ou de taquiarritmias ou bradiarritmias. Dias ou de repolarização geralmente ocorrem quando há acometi-
semanas após uma doença febril aguda, particularmente mento concomitante do pericárdio. Quando há bloqueio do
síndrome inf/uenza-/ike, surgem os sintomas. ramo esquerdo e onda Q nas precordiais, há também maior
No momento do diagnóstico, 60% dos pacientes com risco de necessidade de transplante e morte.
miocardite ativa descreveram uma síndrome virótica pré-
B - Radiografia de tórax
via. Sintomas constitucionais comuns incluíram febre,
mal-estar, fadiga, artralgias, mialgias e erupção cutânea Pode ser normal ou apresentar cardiomegalia modera-
da pele. Desconforto torácico é um sintoma comum (35% da com acometimento uni ou bicameral. A silhueta cardíaca
dos casos) e tipicamente pericárdico em natureza; também também pode ser "em moringa" na presença do derrame
pode haver dor isquêmica ou dor atípica. pericárdico.

152

Figura 1 - Derrame pericardico na miocardite
C- Ecocardiografia
A deficiência sistólica ventricular geralmente é vista en-
tre indivíduos com insuficiência cardíaca . Anormalidades
de movimento de paredes regionais que imitam um infarto
miocárdico são surpreendentemente comuns, porém a hi-
pocinesia global também é possível. A cavidade ventricular
esquerda pode ser normal em tamanho ou minimamente
aumentada, mas pode estar notadamente aumentada na
doença fulminante. A ecocardiografia também é útil em
demonstrar anormalidades de enchimento diastólico. São
obtidos ecocardiogramas geralmente seriados para avaliar
o curso da doença. A insuficiência mitral ou tricúspide pode
estar presente, e trombas murais acontecem em cerca de
15% dos casos.
D - Ventriculografia com radioisótopos
Esta técnica oferece estimativas precisas de volumes de
câmara, além de frações de ejeção esquerda e direita.
E- Imagem com gálio-67
Este é um método altamente sensível, por identificar
inflamação ativa do miocárdio e pericárdio. Infelizmente,
sua utilidade técnica encontra-se limitada devido à falta de
especificidade.
F- Cateterização cardíaca
Não é executada habitualmente em todos os casos,
todavia pode auxiliar no diagnóstico diferencial quando a
apresentação clínica sugere a síndrome coronariana aguda .
G - Biópsia endomiocárdica
Padrão-ouro para o diagnóstico de miocardite, é um
procedimento invasivo, embora envolva apenas morbidez
mínima e desconforto. São obtidos de 4 a 6 fragmentos de
tecido do lado direito do septo interventricular. Devido ao
caráter focal e migratório das lesões, o exame apresenta
sensibilidade de apenas 60%. Sua especificidade é de 80%.
MIOCARDITES
H - Outros testes
A elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS)
está presente em cerca de 60% dos indivíduos com miocar-
dite ativa . Se elevada, a VHS pode ser útil, monitorizando o
curso da doença e a efetividade de terapia. A precisão do
teste pode ser afetada por congestão hepática coexistente
ou hepatite; tais condições diminuem a síntese de fibrino-
gênio e reduzem o valor da VHS.
Leucocitose moderada ocorre em cerca de 25%, jun-
tamente com neutrofilia ou linfocitose e, ocasionalmente,
eosinofilia, em especial em doenças parasitárias. A porcen-
tagem de eosinófilos também pode aumentar na fase de
recuperação.
A fração CPK-MB é elevada em quase 6%, nos quais o
grau de elevação é proporcional aos danos dos miócitos.
A troponina cardíaca é um marcador sensível e específico
para o dano de miócito na miocardite. A medida dos títulos
de anticorpos de soro para vários vírus cardiotrópicos é útil
para estabelecer exposição a tais agentes. Além disso, a re-
cuperação viral só é normalmente possível durante a fase
aguda, quando acontece a replicação ativa. Como essa fase
não se associa ao dano virótico, é mínimo o rendimento
diagnóstico de culturas de amostras miocárdicas obtido por
biópsia de endomiocárdio. Sorologias para citomegalovírus,
vírus Epstein-Barr e hepatite podem ajudar no diagnósti-
co . A técnica de PCR aplicada no material da biópsia pode
ajudar a identificar um subgrupo com miocardite linfocíti-
ca ativa, que pode beneficiar-se de imunossupressão com
prednisona e azatioprina. A análise imuno-histoquímica na
biópsia também pode fornecer tal informação, desde que
se identifique aumento na expressão do antígeno HLA.
I - Ressonância nuclear magnética
Realizada com gadolínio, pode detectar edema no mio-
cárdio e dano aos miócitos.
5. Tratamento
Os pacientes com miocardite aguda suspeita devem ser
hospitalizados e monitorizados de perto para a evidência
de piora da insuficiência cardíaca, arritmias, distúrbios de
condução ou êmbolos. Repouso no leito é essencial, e de-
vem ser interrompidas atividades que aumentem carga de
trabalho cardíaco.
Não há benefício comprovado de terapia antiviral aos
casos específicos. Antipiréticos devem ser oferecidos a pa-
cientes febris, e analgésicos são úteis no controle da dor
torácica e pleuropericárdica. O consumo de cigarros e álco-
ol deve ser interrompido. Indivíduos com insuficiência car-
díaca devem ser tratados com restrição de sódio e fluidos
e administração de diuréticos, inibidores de conversão da
angiotensina, betabloqueadores e espironolactona .
Pessoas com doença fulminante que se manifesta como
choque cardiogênico necessitam de vasodilatadores intra-
153
 venosos e agentes inotrópicos, como dobutamina ou milri-
nona. Ocasionalmente, alguns casos podem ser refratários
a medidas conservadoras e requerer balão intra-aórtico ou
dispositivo de assistência ventricular esquerda. Como últi-
mo recurso, o transplante cardíaco pode ser considerado
àqueles com miocardite aguda caso todas as outras medi-
das falhem e a sua condição piore rapidamente.
A terapia de anticoagulação é indicada àqueles com
êmbolos sistêmicos ou pulmonares ou trombos murais des-
cobertos por ecocardiografia ou ventriculografia. Pacientes
com miocardite ativa e até mesmo insuficiência ventricu-
lar esquerda moderada devem receber anticoagulação em
virtude do aumento de eventos embólicos. A globulina hi-
perimune intravenosa foi sugerida como útil em alguns re-
latos, e a imunossupressão tem resultados desanimadores.
O prognóstico da miocardite de células gigantes é muito
ruim, mas o imunossupressor pode ser útil. Outra situação
para a qual a terapia imunossupressora pode ser indicada
é a miocardite associada a doenças imunes subjacentes,
como lúpus. Nas formas crônicas, bem como na miocardite
por células gigantes idiopática, o tratamento definitivo é o
transplante.
S. Prognóstico
A maioria dos pacientes com miocardite tem doen-
ça autolimitada, assintomática e sem deficiência orgânica
cardíaca residual. Os sintomáticos têm prognóstico ruim e
podem recuperar-se espontaneamente a qualquer momen-
to, e o grau de disfunção ventricular pode estabilizar-se ou
progredir para cardiomiopatia dilatada. Infelizmente, uma
porcentagem significativa desses tem morte súbita. O prog-
nóstico global é pobre, e a taxa de mortalidade cumulativa
calculada em 5 anos, de cerca de 55%.

7. Resumo
Quadro-resumo
-Insuficiência cardíaca de início recente associada a quadro vira I prévio;
- Marcadores de lesão miocárdica alterados;
- Eletrocardiograma com alterações da condução atrioventricular, repolarização ventricular e arritmias atriais ou ventriculares;
- Ecocardiograma com aumento de câmaras cardíacas e disfunção sistólica ou diastólica;
-Lesão direta do miócito e reação imunológica cruzada como explicações fisiopatológicas da miocardite;
-Biópsia do miocárdio como o exame padrão-ouro para o diagnóstico;
-Não há procedimento específico efetivo para a miocardite, sendo o tratamento da insuficiência cardíaca a estratégia mais adequa-
da, enquanto se aguarda a resolução da miocardite.

----154

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado
1. Pericardites infecciosas
A- Viral
Provavelmente, a maior parte tem como causa infecção
viral não identificada. A possibilidade de etiologia viral é
sugerida quando acontece na ausência de outros fatores .
Um quadro respiratório viral geralmente precede a pericar-
dite, e os agentes virais mais recorrentes associados a ela
incluem os vírus coxsackie B (o mais comum), coxsackie A e
HIV. Apesar de vários vírus terem sido envolvidos na gênese
da patologia, nenhum tratamento antiviral é recomendado .
B - Bacteriana
Pode ocorrer após uma cirurgia torácica ou como infec-
ção por continuidade de focos mediastinais, pleurais, pul-
monares, endocardite bacteriana ou bacteriemia sistêmica.
A extensão direta de pneumonia ou empiema por bactérias
como Staphylococcus sp., pneumococo e Streptococcus é
responsável pela maioria dos casos, e a existência prévia
de derrame pericárdico e de estados de imunossupressão é
um fator predisponente importante. As manifestações clíni-
cas mais comuns incluem febre, calafrios, suores noturnos,
dispneia, dor pleurítica e atrito pericárdico.
O desvio à esquerda no hemograma e o aumento da
área cardíaca são achados frequentes . O eletrocardiogra-
ma, embora seja habitualmente normal, pode evidenciar
alterações típicas.
Para o tratamento, é necessária a drenagem pericárdica,
apesar de a concentração intrapericárdica de antibióticos
ser efetiva . O tamponamento cardíaco pode ocorrer e evo-
luir rapidamente com instabilidade hemodinâmica, além
de possivelmente determinar retardo diagnóstico por so-
breposição do choque séptico. Devido à alta mortalidade
CAPÍTULO 15
AR lO L Gl
Doenças do pericárdio
(de 65 a 77%), a pericardite bacteriana deve ser vista como
emergência médica.
C- Por tuberculose
Entre os imunossuprimidos, a tuberculose continua a
ser causa de derrame pericárdico, principalmente quando
há associação à infecção pelo HIV, mas em geral ocorre sem
quadro pulmonar evidente relacionado.
Os sintomas podem ser não específicos ou insidiosos.
Os achados são predominantemente sistêmicos, e o atrito
pericárdico só é encontrado na minoria. Com frequência,
ocorre o tamponamento, e há grande quantidade de líquido
pericárdico. A restrição diastólica é uma complicação tardia
por pericardite constritiva.
A pesquisa direta do bacilo é positiva em apenas 1/3 dos
casos, cujo diagnóstico acaba sendo firmado com base em
reações cutâneas (PPD) e na história de exposição do porta-
dor ao bacilo. Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA)
no líquido pericárdico têm alta sensibilidade e especificidade
diagnóstica. A cultura do líquido pericárdico e a identificação
de granuloma em biópsia também confirmam o diagnóstico.
Sem tratamento, a mortalidade ultrapassa 80%.
O tratamento consiste no uso do esquema tríplice por,
ao menos, 9 meses, associado a corticoides para diminuir a
chance de pericardite constritiva. Um terço dos pacientes
necessita de pericardiectomia.
O- Síndrome da imunodeficiência adquirida
A alteração pericárdica mais comum no portador do HIV
é o derrame asséptico, que se resolve espontaneamente na
maioria das vezes. O derrame pericárdico sintomático é co-
mumente causado por uma variedade de agentes infecciosos
oportunistas e neoplasias. Os mais comuns são o Mycobac-
155
__J
terium tuberculosis e o Mycobacterium avium intracellulare.
Linfomas e sarcoma de Kaposi são neoplasias associadas.
2. Síndromes relacionadas a cirurgias
A - Tamponamento cardíaco
É possível durante a recuperação pós-operatória, prin-
cipalmente nas primeiras 24 horas. A parada súbita da
drenagem deve chamar a atenção do cirurgião para a for-
mação de coágulos. Na dúvida, o ecocardiograma é capaz
de mensurar e de avaliar a repercussão hemodinâmica do
tamponamento.
B- Síndrome pós-pericardiotomia
Ocorre em 30 a 40%, usualmente, durante as primeiras
semanas de pós-operatório, cursando com febre, pleurite
e pericardite. O diagnóstico é de exclusão, e o tratamento
consiste na administração de Anti-Inflamatórios Não Hor-
monais (AINHs).
C - Pericardite constritiva
É rara como complicação de cirurgia cardíaca, com inci-
dência abaixo de 0,3%, possivelmente entre 3 semanas e 21
anos após a cirurgia. Pode ser abordada com corticoides e
anti-inflamatórios, porém o tratamento definitivo é a peri-
cardiectomia.
D - Pericardite actínica
A intensidade da lesão está relacionada à dose, ao tem-
po de exposição e à intensidade da radiação aplicada. Ale-
são pode surgir ao longo da terapia ou um pouco mais tar-
diamente. Os sintomas podem iniciar-se em até 1 ano após
a exposição à radiação. A manifestação clínica varia desde
o derrame pericárdico assintomático até o tamponamento
cardíaco. Hoje, a radioterapia é uma causa importante des-
sa condição.
3. Outras causas de síndromes
pericárdicas
A- Trauma
O derrame pericárdico hemorrágico traumático pode
resultar de lesões penetrantes torácicas ou de uma varie-
dade de ações iatrogênicas, como cateterização cardíaca,
implantação de marca-passo e massagem cardíaca externa.
A rapidez com que o líquido se acumula pode levar rapida-
mente a instabilidade hemodinâmica e determinar a morte.
B - Doenças do tecido conectivo
a) Artrite reumatoide
A pericardite tem sido encontrada em 50% das necróp-
sias de pacientes com artrite reumatoide. A manifestação
156
clínica é bem mais rara, e pode haver o tamponamento em
alguns casos, principalmente entre aqueles com a forma
nodular da doença. Em geral, a pericardite acompanha a
pleurite e a artrite.
b) lúpus eritematoso sistêmico
A pericardite é a complicação cardíaca mais comum no
lúpus, geralmente na doença em atividade. Os achados
clínicos e eletrocardiográficos são típicos do quadro de pe-
ricardite. Embora o tamponamento ocorra, a pericardite
constritiva é rara.
c) Esclerodermia
O derrame pericárdico assintomático é encontrado em
40%. O prognóstico da pericardite é reservado, pois há pou-
ca sintomatologia clínica até que o tamponamento cardíaco
ocorra subitamente.
C- Infarto do miocárdio
Evidências clínicas de pericardite podem ser encontra-
das em 7 a 20% na 1ª semana após o infarto, principalmen-
te nos transmurais. A anticoagulação no tratamento pode
aumentar a chance de pericardite hemorrágica e tampona-
mento, enquanto a trombólise diminui o risco da pericardi-
te. No entanto, quando esta é identificada, contraindica-se
a trombólise.
A síndrome de Dressler acontece após a 1ª e até a 6ª
semanas do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). O paciente
pode apresentar febre, dor pleuropericárdica, fraqueza e
evidência de derrame pericárdico. A síndrome contra indica
a anticoagulação, pelo risco aumentado de pericardite he-
morrágica, aumentando a chance de tamponamento.
Parece haver sensibilização imune para as células mio-
cárdicas durante a fase aguda do infarto, pois o anticorpo
anti músculo cardíaco já foi isolado na síndrome de Dressler.
D - Neoplasias
Vários tumores malignos sólidos e hematológicos po-
dem cursar com metástases pericárdicas. Geralmente, o
diagnóstico oncológico já existe quando há o quadro de
derrame pericárdico maligno.
Quando não há o diagnóstico etiológico do derrame, a
apresentação com tamponamento, a ausência de resposta
a AINH e o quadro clínico incessante ou recorrente aumen-
tam a probabilidade de doença neoplásica. Raramente o
tamponamento é a 1ª manifestação da neoplasia.
O diagnóstico é definido pelo ecocardiograma e pelo
exame citológico, que é positivo para células neoplásicas
em 80%. A sobrevida depende do estadiamento da neopla-
sia associada, e o derrame pericárdico não tem muita influ-
ência sobre ela. O tratamento alivia a sintomatologia e pre-
vine a reincidência. Enquanto a pericardiocentese promove
o alívio imediato de sintomas, quimioterapia e radiação
para tumores de mama, linfomas e leucemias podem ser
usados para o controle do derrame. O uso de quimioterápi-

cos intrapericárdicos também é efetivo, mas pode desenca-
dear dor e febre. Por vezes, ainda é necessário tratamento
cirúrgico com pericardiectomia.
E- Uremia
Pacientes com insuficiência renal apresentam, com fre-
quência, alterações pericárdicas, porém a incidência de pe-
ricardite urêmica tem diminuído com o tempo. Esta ocorre
dependendo do nível de creatinina e uremia e responde
bem ao tratamento com diálise. O quadro clínico é bastante
variável e pode ser assintomático, apesar do grande volume
do derrame. O atrito pericárdico também pode associar-se
a essa condição.
F - Associação a drogas
Várias medicações têm sido associadas à pericardite.
Drogas que induzem à síndrome lúpus-/íke, como procaina-
mida, hidralazina, difenil-hidantoína, reserpina, metildopa
e isoniazida, podem cursar com pericardite. A antraciclina
pode determinar essa inflamação, e a metisergida, pericar-
dite constritiva. Já o minoxidil se associa à pericardite e ao
tamponamento.
G - Hipotireoidismo
O derrame pericárdico, presente em cerca de 30% dos
casos de mixedema, está relacionado à intensidade e à
duração do hipotireoidismo, assim como ao aumento da
pressão hidrostática e à diminuição da drenagem linfática.
O acúmulo, geralmente, é lento, e o tamponamento, raro. O
líquido pericárdico usualmente é amarelado e contém gran-
de quantidade de colesterol.
4. Pericardite aguda
A - Critérios diagnósticos
- Compreendem dor torácica central agravada por tos-
se, decúbito ou inspiração;
- Atrito pericárdico;
- Alterações sugestivas ao eletrocardiograma;
- Derrame pericárdico;
- São necessários, pelo menos, 2 desses achados para o
diagnóstico.
B - Etiologia
Com a estratégia diagnóstica padronizada, de 80 a 90%
têm como diagnóstico final etiologia vira I ou idiopática. Em
alguns centros, a porcentagem daqueles em que não se
consegue definir uma etiologia específica pode chegar a 30
a 50%.
Uma série de casos utilizando todo o arsenal diagnósti-
co disponível para a definição etiológica teve as seguintes
etiologias como mais comuns: neoplásica (35%), autoimune
DOENCAS DO PERICÁRDIO
(23%), viral (21%), bacteriana {6%), urêmica (6%), tubercu-
losa (4%) e idiopática {6%). No entanto, é importante res-
saltar que esse é um estudo isolado, conduzido em um país
com perfil distinto do do Brasil, o que influencia enorme-
mente a prevalência das etiologias da pericardite.
C - Sintomas e sinais
O sintoma primário é a dor torácica cujas localização,
duração e intensidade são variáveis. A dor pode ser descrita
como aguda ou difusa, localizada no precórdio ou na região
do trapézio (sinal quase patognomônico da doença).
Há aumento da dor com tosse, inspiração ou decúbito e
alívio com a posição ortostática e com a projeção do tórax
para frente ("em prece maometana"). Embora geralmente
aconteça em 1 a 2 horas, a dor pode ser súbita. Sintomas
virais prodrômicos são habituais.
É necessário separar os pacientes de alto risco, que pre-
cisam de internação imediata (eventualmente, em UTI), da-
queles que podem ser acompanhados em ambulatório. São
características de indivíduos com alto risco de má evolução:
- Início subagudo;
- Febre e leucocitose;
- Evidência de tamponamento;
- Derrame pericárdico >2cm que não diminui após trata-
mento com AINHs;
- lmunodeprimidos;
- Uso de anticoagulantes orais;
- Trauma agudo;
- Falência de resposta após 7 dias de AINHs.
O - Exame físico
Febre e taquicardia são comuns, assim como o atrito pe-
ricárdico (em até 85% dos casos na ausência de derrame).
Como a posição pode alterar o atrito, o paciente deve ser
examinado em várias posições.
E - Exames diagnósticos
a) Eletrocardiograma
Podem ser identificados 4 estágios de alterações (Tabela
1). No estágio I, as mudanças acompanham a dor torácica,
com elevação difusa do segmento ST com concavidade para
cima (diferentemente da isquemia miocárdica). A elevação
está presente em todos os segmentos, exceto em aVR e V1,
em que a depressão do ST está presente. As ondas T ficam
apiculadas onde há elevação do ST. Nesta fase, é difícil a
diferenciação entre pericardite e repolarização precoce. No
estágio 11, que se segue normalmente após alguns dias, há
normalização do segmento ST e achatamento das ondas T.
No estágio 111, as ondas T se invertem, e o segmento ST se
normaliza, alterações que podem ser perenes. No estágio
IV, após semanas ou meses, as ondas T se normalizam. Em
cerca de 50%, é possível a identificação de todos os está-
gios.
157
Tabela 1 -Alterações do eletrocardiograma Quando há falha terapêutica ou doença autoimune
identificada, corticoides podem ser iniciados em altas doses
ififf$ '''''flft!l (prednisona, 60mg/d) por 1 ou 2 semanas, diminuídas com
-Elevação do ST (concavidade para cima);
a redução dos sintomas. Quando utilizados como 1ª droga,
-Ondas T apiculadas; Horas/dias
estão associados a maior risco de recorrência.
- lnfradesnível de PR. Na maioria das situações, o tratamento com AINHs re-
- Normalização do ST; solve o quadro sem sequelas; na minoria, a recorrência é
li Dias
-Achatamento de T. possível dentro de semanas ou meses após o 1º episódio.
111 Inversão de T Semanas As recidivas podem ser tratadas com novo curso de AINH,
IV Normalização de T Meses e, na presença de refratariedade, é útil a terapia imunos-
supressora. Em casos raros de refratariedade sustentada, a
•v
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.\ . pericardiectomia tem sido indicada, embora seja habitual-
mente ineficaz.
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r Ii-'~ ~~ 5. Derrame pericárdico
·;!I ~ : -;r11 lll .
1111 ' A - Critérios diagnósticos
1rrr · 11111
\' v Nota-se Derrame Pericárdico (DP) ao ecocardiograma,
- 11" ,I 111 que pode desenvolver-se como resultado de pericardite ou
h-+ h!!
h-=-
de qualquer agressão ao pericárdio parietal. Além disso,
:
pode ser encontrado na ausência da 1ª situação em muitas
~ ~~-- ~ ~~ fZ ocorrências clínicas, como uremia, trauma cardíaco ou rup-
tura de câmara, malignidade, AIDS e hipotireoidismo.
,I I . . lt
Figura 1 - Alterações eletrocardiogroficas B- Achados clínicos

b) Outros testes a) Sintomas e sinais

Nos quadros virais ou idiopáticos, sinais indiretos de
inflamação, como velocidade de hemossedimentação ele-
vada e hemograma alterado, são comuns. Embora a radio-
grafia de tórax não revele frequentemente nenhuma anor-
malidade em pericardite não complicada, pode revelar a
evidência de derrame pericárdico.
Apesar de a ecocardiografia poder revelar um derrame
pericárdico, sua ausência não exclui o diagnóstico. A cin-
tilografia com gálio pode ser positiva. Ocorrem pequenas
elevações de CK-MB e troponina; essa última pode apare-
cer positiva na ausência de elevação da CK-MB. A elevação
da troponina relaciona-se à extensão de acometimento do
miocárdio (miopericardite) e ao surgimento de alterações
do segmento ST. Em geral, os pacientes são jovens, do sexo
masculino, com história recente de infecção, e apresentam
derrame pericárdico.
F - Tratamento
Está associado à causa-base. Nos casos de pericardite idio-
pática, o tratamento com AINH normalmente elimina os sinto-
mas em 24 horas, constituindo a droga de escolha. São reco-
mendados os regimes com ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno
por 3 a 4 semanas, com os quais há bom resultado em 87%.
O uso associado de colchicina por até 3 meses aponta
benefício ao reduzir, significativamente, a chance de recor-
rência do quadro e deve ser associado ao tratamento de
casos com recidiva.
As manifestações clínicas são relacionadas diretamen-
te ao volume absoluto do derrame e à velocidade do seu
acúmulo. Derrames pequenos raramente causam sintomas
ou complicações. Quando o DP se desenvolve lentamente,
mesmo grandes volumes de líquido (1 a 2L) não causam
manifestações clínicas. Eventualmente, esses longos der-
rames se manifestam com compressão de estruturas adja-
centes, determinando tosse, dispneia, soluço, rouquidão,
náusea ou sensação de plenitude gástrica. O acúmulo rápi-
do, mesmo de pequenos volumes, pode determinar grande
repercussão hemodinâmica.
b) Exame físico
Não há sinais e sintomas clínicos perceptíveis para DP
de pequeno volume sem pressão pericárdica elevada. Aba-
famento das bulhas e som maciço à percussão torácica po-
dem ser observados (líquido entre o pulmão e a caixa torá-
cica- sinal de Ewart).
C - Estudos diagnósticos
a) Eletrocardiograma
Pode ser completamente normal, e o DP de grande vo-
lume, determinar voltagem reduzida e alternância elétrica
(voltagem de QRS alternante como resultado de um movi-
mento oscilante do coração em relação ao plano frontal do
eletrocardiograma).

158

b) Radiografia de tórax
Pode demonstrar aumento na silhueta cardíaca com-
binada com áreas de oligoemia dos campos pulmonares.
Acúmulos rapidamente progressivos podem determinar
pequenas alterações ao exame. No acúmulo lento, há a di-
latação pericárdica, definindo a imagem característica de
"moringa" ao coração. O diagnóstico diferencial entre DP
e aumento da área cardíaca pode não ser possível somente
por raio x.
c) Ecocardiograma
É o exame mais sensível e preciso no diagnóstico. A efu-
são aparece como um espaço eco-livre entre o epicárdio em
movimento e o pericárdio estacionário. A ecocardiografia
pode identificar coleções tão pequenas quanto 20m L e de-
monstrar a distribuição homogênea ou loculada do DP. A
quantificação do volume do derrame por meio do método
não é totalmente precisa. DP de pequeno volume tende a
ser visível apenas em regiões posteriores.
D - Tratamento
O manejo do DP é determinado por seu tamanho, pela
presença ou pela ausência de pressão intrapericárdica ele-
vada e sua repercussão hemodinâmica e pela natureza da
doença de base. Na maioria dos casos, DP pequeno ou in-
cidental não demandam nenhuma intervenção específica.
Figura 2 -Anatomia cardíaca normal e após TC
B- Quadro clínico
a) Sintomas e sinais
Pacientes podem queixar-se de dispneia e de descon-
forto torácico. Em casos mais severos, pode haver rebaixa-
mento da consciência e sinais de débito cardíaco reduzido;
o choque também pode estar presente. A pressão arterial
sistêmica é tipicamente baixa, embora possa estar surpre-
endentemente normal. A pressão de pulso normalmente é
diminuída. O paciente é tipicamente taquicárdico e taquip-
neico, embora a bradicardia seja possível em fases termi-
nais de colapso hemodinâmico.
DOENÇAS DO PERICÁRDIO
6. Tamponamento cardíaco
A - Critérios diagnósticos
- Pressão venosa jugular aumentada com onda Y dimi-
nuída;
- Pulso paradoxal;
- Ecocardiograma mostrando colabamento atrial e ven-
tricular;
- Pressões diastólicas iguais em todas as 4 câmaras car-
díacas.
O Tamponamento Cardíaco (TC) acontece quando o
aumento da pressão intrapericárdica impede o enchimen-
to das câmaras cardíacas, determinando queda do débito
cardíaco.
Pequenos volumes, como no trauma, podem determi-
nar o TC pela rápida elevação da pressão intrapericárdica,
assim como grandes volumes podem acumular-se no pe-
ricárdio com pressões normais, como no mixedema. O TC
pode ser dividido em agudo (decorrente de trauma, rotura
cardíaca ou de aorta ou complicação de intervenção tera-
pêutica ou diagnóstica), subagudo (neoplásico, urêmico ou
pericardite idiopática), regional (em geral, hematoma pós-
-pericardiotomia ou IAM) e variante de baixa pressão (habi-
tualmente entre hipovolêmicos).
Sangue colotldo em
saco pericárdico com
tamponamento cardlaco
b) Pulso paradoxal
O termo representa certo exagero porque o pulso para-
doxal compreende excesso do declínio normal da pressão
arterial sistólica durante a inspiração. Presente na maioria
dos casos, é detectado pela avaliação cuidadosa dos sons
de Korotkoff, por meio da liberação lenta da pressão no
manguito do aparelho de pressão. É também definido como
diferença de pressão entre os batimentos sistólicos ouvidos
ao longo do ciclo respiratório (>lOmmHg).
O extremo da manifestação é a ausência de pulso arte-
rial palpável durante a inspiração. O pulso paradoxal não é
essencial para o diagnóstico do TC, mas pode estar presente
159
em situações de aumento de pressão intratorácica, como
doença pulmonar obstrutiva crônica. Entre os pacientes em
ventilação mecânica com pressão positiva, pode ser obser-
vado o pulso paradoxal invertido.
Pulso normal
151
b) Radiografia de tórax
Nenhum sinal específico é identificado, e a área cardíaca
pode ser normal. Os campos pulmonares com frequência
apresentam oligoemia. Ocasionalmente, a imagem pode
oferecer pistas de condições coexistentes importantes,
como dissecção aórtica ou neoplasia.

<10 = •t
c) Ecocardiograma
Trata-se do exame de eleição a todos com suspeita de
doença pericárdica, o qual confirma a presença de fluido
PA pericárdico e pode evidenciar pressão intrapericárdica ele-
rnrnHg vada . O sinal mais útil é o colapso diastólico do átrio e do
~r-~~--+--+--~~~--+--+--+
Segmrdos ventrículo direito. Qualquer colapso das câmaras apresenta
Pulso paradoxal ~ m.i xima sensibilidade de 90% e especificidade de 65%. O exame é
~ _ _ lneplraçio má- l _-___
>10 -··· •• ._ '• i~- .--·.. extremamente útil como guia na pericardiocentese. Quanto
àqueles sem sinais de tamponamento no 1º exame, é re-
T
... comendado um novo exame, conforme a evolução clínica .

PA
lliiiiHg

ser-~~--+--+--~~~--+--+--+
Se Idos

Figura 3 - Diferenças entre pulso no r ai e pulso paradoxal

c) Pressão venosa central

A Pressão Venosa Central (PVC), ou pressão venosa ju-
gular, é notadamente elevada, e o exame da onda de pulso
venoso jugular revela amortecimento da queda da onda Y
normal. Entre pacientes com tamponamento de baixa pres-
são, a PVC pode ser, na verdade, normal, ou apenas ligeira-
Figura 5 - DP determinando colapso parcial do átrio direito
mente elevada.

d) Cateterização cardíaca
C - Exames diagnósticos
No paciente com TC, a cateterização cardíaca revela dé-
a) Eletrocardiograma bito cardíaco reduzido e pressões de ench imento das câma-
ras cardíacas com valores de PVC, de pressão de oclusão da
Ocorrem as anormalidades descritas para TC e DP. O de-
artéria pulmonar e de pressão arterial pulmonar diastólica
senvolvimento de alternância do eixo elétrico quase sem-
equalizados. O exame da forma de onda de pressão atrial
pre indica um DP com repercussão hemodinâmica.
revela a perda da descida da onda Y normal. A apresenta-
ção inicial hemodinâmica do tamponamento pode ser alte-
I
I ~ rada por um estado concomitante de depleção de volume
intravascular, situação chamada de TC de baixa pressão.
11 Geralmente, a reposição volêmica determina o padrão he-
modinâmico compatível com TC.
!
D- Tratamento
I
A drenagem do líquido pericárdico é a principal terapia,
e o esvaziamento de pequenas quantidades (100 a 200ml)
- determina grande melhora clínica . A drenagem, em geral,
é realizada por meio de pericardiocentese percutânea ou
fY.I subxifoidiana. Esse procedimento é considerado de exce-
lência quando guiado por ecocardiograma, por ser de baixo
custo, indicar o melhor local para esvaziamento e permitir a
I l avaliação das características do líquido pericárdico. Embo-
·l ra seja efetivo e seguro, pode haver complicações. A mais
Figum 4 - Alternância de eixo elétrico ao e/etrocordiograrr10-em grave e comum é a perfuração cardíaca, tipicamente do
paciente com DP 11olumoso

160
 DOENÇAS DO PERICÁRDIO

ventrículo direito, em que o ecocardiograma pode diminuir
esse risco. A presença de, pelo menos, 1cm de espaço eco-
-livre na região anterior ao coração foi recomendada como
diretriz para o volume mínimo de fluido que deveria estar
presente antes de realizar a pericardiocentese percutânea.
A elevação do tronco também diminui o risco de acidente.
Podem ser administrados fluidos intravenosos e vasopres-
sores como medida transitória, até que o procedimento
possa ser executado.
Em alguns casos, apenas 1 pericardiocentese alivia o
DP completamente, mas, na maioria, deve-se considerar a
ideia de deixar um cateter pericárdico. A repetição do DP
pode requerer remoção cirúrgica do pericárdio ou a criação
de uma abertura entre este e pleura de esquerda (janela
pericárdica ou pericardiotomia).
Pericárdio ~
Tamponamento .._...,.,....._..,
/ card faco
- - - - - - devido a- - _
liquido
ECG
é o espessamento fibrótico com calcificação do pericárdio,
criando um envelope inelástico que impede o enchimento
diastólico do pericárdio, sendo causa de insuficiência car-
díaca com função sistólica preservada.
B - Achados clínicos
a) Sintomas e sinais
Muitos sintomas de PC são inespecíficos e estão relacio-
nados à elevação das pressões de enchimento ventricular,
determinando congestão venosa, manifestada por insufi-
ciência cardíaca direita. Sintomas de insuficiência ventricu-
lar esquerda são muito menos frequentes.
b) Exame físico
O paciente pode ter distribuição corpórea anormal, com
aumento marcante do volume abdominal. Ascite, hepato-
megalia com pulsações hepáticas proeminentes e outros
sinais de insuficiência hepática são comuns. Esses podem
apresentar a ausência do sinal de Kussmaul (diminuição da
pressão venosa jugular durante a inspiração).
A pressão de pulso arterial pode ser diminuída ou nor-
mal, e o pulso paradoxal, presente em 1/3. A avaliação car-
díaca pode revelar som diastólico precoce (batimento peri-
cárdico), que acontece ligeiramente mais cedo na diástole

~ ECG Asplraçao ---.~5'.1

que a B3.

C- Exames diagnósticos

~ L,___j
Aculha em contato
a) Eletrocardiograma
As alterações frequentes são baixa voltagem, inversão
da onda Te onda P mitral, com possível fibrilação atrial.
com a superffde cardfaca

Figura 6- Pericardiocentese b) Radiografia de tórax

A área cardíaca pode ser pequena, normal ou aumenta-
da. A presença de calcificação pericárdica é útil, confirman-
7. Pericardite constritiva do o diagnóstico e sugerindo a tuberculose como causa .

A - Critérios diagnósticos
- Pressão venosa jugular com onda X acentuada e de-
pressão de Y notadamente elevadas e sinal de Kuss-
maul;
- Batimento pericárdico;
- Espessamento pericárdico em exame de imagem.

A Pericardite Constritiva (PC) pode desenvolver-se como

o resultado de qualquer dano ou inflamação pericárdica.
Entre as principais causas, as idiopáticas ou virais respon-
dem por 42 a 49% dos casos, o pós-operatório de cirurgia
cardíaca, por 11 a 37%, e a radioterapia, por 9 a 31%. A
constrição tuberculosa é causa rara na maioria dos casos no
mundo industrializado, mas permanece significativa em pa-
íses subdesenvolvidos. Pode haver um período muito longo
entre a agressão pericárdica e o surgimento da constrição
com repercussão clínica. A base histopatológica da doença
Figura 7- Raio x de PC

161
 grafia computadorizada e a imagem de ressonância nuclear
magnética são mais precisas do que a ecocardiografia para
imagem direta do pericárdio, pois permitem suas medidas
precisas com diferenciação de miocardiopatias restritivas .

Figuro 8 - Tomografia de PC
c) Ecocardiograma
Pode demonstrar espessamento pericárdico, porém não
descarta o diagnóstico quando não ocorre o achado. Pode
ser útil elevando a suspeita de PC em paciente com insufi-
ciência cardíaca esquerda com função sistólica ventricular
preservada e tamanhos de câmaras cardíacas normais.
d) Cateterização cardíaca
Pode ajudar a estabelecer o diagnóstico correto e con-
firmar a pressão diastólica elevada e igual em ambos os
ventrículos.
e) Biópsia endomiocárdica
É útil no diagnóstico diferencial, porém deve ser realizada
apenas em casos selecionados de dúvida em que há disfun-
ção diastólica do tipo restritiva e o diagnóstico de PC perma-
nece incerto. Pode revelar doença infiltrativa endomiocárdi-
ca. O achado de amiloidose, sarcoidose ou hemocromatose
impede a necessidade de investigação adicional, porém o
achado de miocardite demanda maior investigação.
f) Ventriculografia com radioisótopos
Curvas de tempo-atividade podem demonstrar o enchi-
mento normal na diástole em PC precocemente. A tomo-
D - Diagnóstico diferencial
O principal é distinguir PC de miocardiopatia restritiva.
Com o uso combinado de ecocardiografia, ressonância ou
tomografia para imagem do pericárdio, estudo hemodinâmi-
co cuidadoso e biópsia de endomiocárdio, deveria ser pos-
sível, na maioria dos casos, a distinção entre tais causas. A
cardiomiopatia restritiva é uma condição em geral causada
por doenças que infiltram o miocárdio, como amiloidose,
sarcoidose e hemocromatose. Ambas as situações clínicas se
associam a enchimento diastólico diminuído, porém a fase
diastólica alterada é diferente nas 2 condições. Ao contrário
da PC, em que o enchimento diastólico é abruptamente in-
terrompido de forma precoce na diástole, a miocardiopatia
restritiva determina alteração do enchimento durante toda a
diástole. O diagnóstico diferencial é de grande importância,
pois a PC é tratável. Na persistência de dúvida diagnóstica, é
necessária a toracoscopia para avaliação do pericárdio.
E -Tratamento
Embora o tratamento clínico possa controlar os sinto-
mas, isso é temporário, pois a doença progride na maioria
dos casos . Pericardiectomia é o tratamento definitivo para
a PC. Na maioria, o procedimento é possível, e a taxa de
mortalidade cirúrgica em recentes séries, de até 10%.
Porém, ocasionalmente, a fibrose é muito densa, e a cal-
cificação estender-se ao epicárdio, tornando impossível a
ressecção. O miocárdio pode sofrer atrofia como resultado
da compressão existente há muito tempo, e um estado de
baixo débito pode persistir depois da pericardiectomia. A
maioria apresenta melhora dramática e contínua, embora a
recuperação seja possível somente após vários meses.

B. Resumo
Quadro-resumo

-Causa vira i (mais frequente), bacteriana, inflamatória ou traumática (cirurgia);

-Dor torácica que piora com tosse, inspiração ou decúbito e melhora com ortostase e "posição de prece maometana";
-Atrito pericárdico, derrame e alterações da repolarização difusas e redução de amplitude do QRS;
- Ecocardiograma que pode evidenciar o derrame pleural, mas não exclui o diagnóstico;
-Tratamento com anti-inflamatórios (ácido acetilsalicílico/ibuprofeno) por 3 a 4 semanas. Nas causas autoimunes, indica-se corticoide.
Denwne
-Dependente da velocidade de instalação; tosse, dispneia, soluço, náuseas; abafamento de bulhas; eletrocardiograma com redução da
amplitude dos complexos QRS;
- Raio x com aumento de área cardíaca e oligoemia pulmonar; diagnóstico pelo ecocardiograma.
~ --~-----------------------,
- PVC elevada, pulso paradoxal e ecocardiograma com colapso atrial e/ou ventricular;
- Dispneia e desconforto torácico; pode haver choque;
- Pericardiocentese como tratamento de eleição.

162
 CAPÍTULO 16
CA DI OGIA

Avaliação e abordagem perioperatória

José Paulo Ladeira I Rodrigo Antônio Brandão Neto I Fabrício Nogueira Furtado

L Introdução Tabela 1 - Risca cirúrg1co conforme o procedimento

Eventos car-
A avaliação pré-operatória engloba vanos fatores,
Riscos Tipos de cirurgia diovasculares
como risco de sangramento, desenvolvimento de trombo- (%)
se e complicações metabólicas. Contudo, provavelmente
- Cirurgia de emergência, principal-
o principal tópico envolve a avaliação do risco de eventos mente em idosos;
cardiovasculares. Existem várias classificações de risco pré- -Cirurgias arteriais de aorta e ramos;
-operatório cardiovascular, desde a simplificada, adotada Alto - Cirurgia de revascularização pe- >5
pela American Society of Anesthesio/ogists (ASA), tradicio- riférica;
nalmente usada no passado e ainda cobrada em provas de - Cirurgias com grande potencial de
Residência, até os algoritmos atuais, como o da American perda de sangue.
Heart Association (AHA) e os utilizados pelo American Co/- - Endarterectomia de carótidas;
/ege of Physicians (ACP). - Cirurgias de cabeça e pescoço,
O risco cirúrgico depende de fatores inerentes à própria otorrinolaringológicas, ortopédi-
Interme-
cirurgia, bem como à idade e às comorbidades apresenta- cas e urológicas; <5
diário
das. Deve-se salientar que todo procedimento cirúrgico im- -Cirurgia neurológica;
plica certo risco, sendo necessário pesá-lo em relação ao - Cirurgia intraperitoneal e cirurgia
benefício. intratorácica .
- Procedimentos endoscópicos;
Baixo <1
2. Risco cardiovascular inerente ao - Procedimentos superficiais.

procedimento
O risco cirúrgico inerente ao procedimento depende do
porte da cirurgia e de ser ou não realizada em situação de
emergência. Provavelmente, a principal variável é a cirur-
gia realizada nessa situação, em que tanto os trabalhos de
Goldman como os de Detsky encontraram associação im-
portante a aumento de eventos cardiovasculares, com risco
equivalente, por exemplo, a um Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM) relativamente recente. A Tabela 1 sumariza o risco
cirúrgico em relação ao procedimento a que o paciente é
submetido.
3. Risco cardiovascular inerente ao
paciente
O algoritmo da AHA leva muito em conta o estado fun-
cional do paciente, pois apresenta associação a eventos car-
diovasculares no pós-operatório. Embora a maioria dos es-
tudos utilize testes com ergometria ou ergoespirométricos,
a AHA usa a unidade de equivalente metabólico, descrita
como a quantidade de oxigênio consumida por um homem
de 40 anos, 70kg e em repouso, cujo valor é de 3,5ml/kg.
A essa unidade de medida se dá o nome de 1 equivalente

163
metabólico (1MET). Com relação ao seu equivalente meta-
bólico, os pacientes podem ser classificados quanto à capa-
cidade de realizar atividades com diferentes intensidades e
consequentes consumos de oxigênio, como:
-Excelente: maior do que 10METs (nível de atividade de
atletas);
- Bom: 7 a 10METs; o indivíduo pratica atividade física,
como natação;
- Moderado: 4 a 7METs; o indivíduo tolera atividades
como caminhadas curtas, de até 6,4km/h;
-Pobre: menor que 4METs; o indivíduo tolera caminha-
das curtas com menos de 2 quarteirões.
Apresentadas essas variáveis, podem-se considerar os
diversos algoritmos de avaliação do risco cardiovascular.
A - Classificação da ASA
A seguir, a classificação da ASA, embora sua importância
hoje seja mais histórica:
- 1: indivíduo saudável, <70 anos;
- 11: doença sistêmica leve, sem limitação funcional ou
>70 anos;
- 111: doença sistêmica grave, com limitação funcional
definida;
- IV: doença sistêmica incapacitante, que constitui ame-
aça à sobrevivência;
-V: paciente gravíssimo - sem expectativa de sobrevi-
vência por mais de 24 horas com ou sem a cirurgia.
Essa classificação, não utilizada atualmente para avalia-
ção pré-operatória, não é citada nas Diretrizes Brasileiras de
Avaliação Perioperatória .
B - Índice de risco cardíaco de Goldman
Foi o 1º modelo validado na literatura para predizer
complicações cardíacas. Devido à sua simplicidade, alguns
ainda o consideram o melhor índice de avaliação pré-ope-
ratória, mas parece falhar ao avaliar pacientes de risco in-
termediário. Além disso, a classificação não considera indi-
víduos com angina.
Tabela 2 - Índice de risco cardíaco de Goldman
-Variáveis:
· 1- Cirurgia de alto risco.
· 2- História de doença coronariana.
· 3 - História de insuficiência cardíaca.
· 4 - História de doença cerebrovascular.
· 5 - Diabetes Mellitus (DM) que requeira tratamento com in-
sulina.
· 6- Creatinina sérica no pré-operatório >2mg/dl.
- Considerando o número de variáveis encontradas, pode-se
classificar o risco cardiovascular do paciente em :
· Baixo (0,4 a 0,5%): nenhuma variável;
· Intermediário: 1 ou 2 variáveis;
·Alto (9 a 11%): 3 ou mais variáveis.
164
A realização de testes não invasivos para doença coro-
nariana é recomendada àqueles de alto risco, mas duvido-
sa quanto aos de risco intermediário e não indicada aos de
baixo risco.
C - Índice de Detsky
Bastante semelhante ao de Goldman e utilizado pelo
ACP desde 1986, foi adotado pelas Diretrizes Brasileiras de
Avaliação Periperatória.
Tabela 3 - fndice de Detsky
- 1- Avalia-se o risco cardiovascular segundo estas variáveis:
· IAM <6 meses (10 pontos);
·IAM >6 meses (5 pontos);
·Angina classe 111 (10 pontos);
· Angina classe IV (20 pontos);
· Edema agudo pulmonar na última semana (10 pontos);
· Edema agudo pulmonar alguma vez na vida (5 pontos);
· Suspeita de estenose aórtica crítica (20 pontos);
· Ritmo não sinusal ou RS com ESSV ou >SESV no eletrocardio-
grama (ECG- 5 pontos);
· p0 2 <60mmHg, pCO, >SOmmHg, K• <3mEq/L, ureia >50mg/dl,
creatinina >3mg/dl ou restrição ao leito (5 pontos);
·Idade >70 anos (5 pontos);
·Cirurgia de emergência (10 pontos).
- 2 -Somam-se os pontos. Os pacientes são classificados em:
·Classe 1: Oa 15 pontos;
· Classe 11: 20 a 30 pontos;
· Classe 111: >30 pontos.
D - Riscos complementares de Eagle e Vanzetto
Em se tratando dos pacientes da classe I de Detsky
que serão submetidos a cirurgia vascular, devem-se con-
siderar as variáveis de risco complementares de Eagle e
Vanzetto:
- Idade> 70 anos;
- História de angina;
-Diabetes;
- História de IAM;
- História de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
- Ectopia ventricular;
- Ondas Q no ECG;
-Anormalidades isquêmicas do segmento ST no ECG de
repouso;
- Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) com hipertrofia
ventricular grave.
E -Avaliação do ACP
O algoritmo de avaliação do ACP (Figura 1), recomenda-
do pelas Diretrizes Brasileiras de Avaliação Perioperatória,
usa a classificação de Detsky e as variáveis de risco de Eagle
e Vanzetto.
 AVALIAÇÀO EABORDAGEM PERIOPERATÓRIA

Variáveis cardiológicas maiores:

Pacientes classe I
- Síndromes coronarianas agudas;
(O a 15 pontos) ~ ICC descompensada;
- Arritmias significativas;

+ - Doença valvar grave.

Ana lisar variáveis

de baixo risco

I •+
Zero a 1 variável I •+
12 ou mais variáveis I
Variáveis cardiológicas Intermediárias:
• Angina estável;
-Infarto do miocárdio prévio;
- Insuficiência cardíaca compensada;
· Diabetes insulinodependente;
~ Insuficiência renal crônica

Considerar risco baixo Risco intermediário (3 a

(<3%) e proceder com 15%). Em caso de cirurgia
cirurgia não vascular, considerar
liberação; caso contrário,
recomendar teste não
invasivo para isquemia

Pacientes classes
llelll

+
Considerar, caso a caso,
risco e benefício da
cirurgia

Frgura 1 -Avaliação do ACP

EM: Equi11alente Metabólico

A AHA, por sua vez, não usa índices de risco cardíaco TE: te.ste não jnvosJvo para isquemfo (exame radJoscOplco com tóflo e d;pfridomol
ou ecocordiogrofio de estresse com dobutamina ou teste ergométrico)
específicos, mas preditores de risco para definir o risco ci-
rúrgico quanto a complicações cardiovasculares.

Tabela 4 - Preditores

Maiores
- ICC descompensada; Variáveis cardiológicas menores:
- Idade avançada;
- Arritmias significativas; • ECG normal;
- Ritmo cardíaco não sinusal;
-Doença valvar grave.
· História de AVC;
. Hipertensão arterial sistêmica descontrolada.
Intermediários
-Angina estável;

- IAM prévio;

- ICC compensada;

- DM;

- Insuficiência renal crônica.

Menores
- Idade avançada;

- ECG anormal ou ritmo não sinusal;

-Capacidade funcional reduzida;

- História de Acidente Vascular Cerebral (AVC);

- HAS não controlada.

Considerando tais preditores, o algoritmo da Figura 2 é

utilizado para a avaliação. F1gura 3- Avaliação do ACC/AHA

165
 Aqueles em ambos os grupos em que existe indicação de
teste não invasivo para avaliação de isquemia podem fazê-
-lo por meio de cintilografia miocárdica ou ecocardiograma
de estresse com dobutamina. Não é necessário teste não
invasivo em já submetidos a esse exame em menos de 2
anos, desde que os fatores de risco para doença cardiovas-
cular estejam controlados e não haja sintomas. A avaliação
também não é necessária em revascularizados há menos
de 5 anos ou assintomáticos e com cateterismo negativo e
fatores de risco controlados .
As diretrizes brasileiras consideram as seguintes indica-
ções para a realização de exames não invasivos para avalia-
ção pré-operatória:
- Grau de recomendação 1:
• Pacientes com preditores clínicos intermediários de
risco e que serão submetidos a intervenções vascu-
lares.
- Grau de recomendação lia:
• Na presença de 2 dos 3 fatores a seguir:
* Presença de angina classe funcional I ou 11, histó-
ria prévia de infarto do miocárdio ou onda Q pa-
tológica, insuficiência cardíaca prévia ou compen-
sada, DM ou insuficiência renal;
* Baixa capacidade funcional: menos de 4METs;
* Procedimento cirúrgico de alto risco: cirurgias
vasculares periféricas ou de aorta, procedimen-
tos cirúrgicos prolongados com grandes perdas
sanguíneas ou de shifts de fluidos.
- Grau de recomendação llb:
• Pacientes sem avaliação funcional nos últimos 2
anos e sabidamente coronariopatas ou com, no mí-
nimo, 2 fatores de risco para doença arterial coro-
nariana (HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, história
familiar positiva).
- Grau de recomendação 111:
• Pacientes não candidatos à revascularização mio-
cárdica, sem possibilidade de modificação do plano
cirúrgico não cardíaco de acordo com o resultado da
prova funcional.
4. Uso de drogas para diminuição do
risco cardiovascular
A- Betabloqueadores
Uma medida potencial para a diminuição do risco car-
diovascular é o uso dos betabloqueadores. Estudos tanto
com atenolol quanto com bisoprolol apontaram diminuição
de eventos cardiovasculares, e essas medicações são indi-
cadas a risco alto ou intermediário sempre que é indicado
também o procedimento cirúrgico. Recomenda-se a droga,
pelo menos, 1 semana antes (os estudos que mostraram
maior benefício utilizaram a medicação de 1 a 4 semanas
antes da cirurgia), mas se pode introduzi-la a qualquer mo-
mento. Procura-se manter a FC em torno de 60bpm. Aos
166
usuários que se submeterão à cirurgia é recomendada a
manutenção durante todo o período perioperatório.
B- Estatinas
Há estudos promissores com o uso de estatinas, as quais
devem ser consideradas em todos aqueles com doença ar-
terial coronariana submetidos a procedimentos cirúrgicos.
C - Angiografia coronariana
Há grande discussão sobre quando realizar angiografia
coronariana antes de procedimentos cirúrgicos não cardí-
acos, pois esse teste é invasivo e tem taxas de morbidade
e mortalidade que variam, respectivamente, entre 0,01 e
0,5% e 0,03 e 0,25%. A AHA sugere que o exame seja reali-
zado nas seguintes situações:
- Pacientes de alto risco em testes não invasivos;
-Angina não responsiva ao tratamento;
- Pacientes com angina instável;
- Testes não invasivos inconclusivos para isquemia, em
pacientes de alto risco e que serão submetidos a cirur-
gia também de alto risco.
5. Exames laboratoriais no
pré-operatório
A solicitação de exames complementares na avaliação
pré-operatória objetiva reduzir a morbidade e a mortali-
dade perioperatórias, e continuam a ser de maior impor-
tância a anamnese e o exame físico. Exames laboratoriais
devem ser solicitados quando podem apresentar benefício,
demonstrando riscos e realizando diagnósticos que possam
fazer diferença no manejo.
Pessoas com menos de 40 anos, assintomáticas e sem
fatores de risco para doenças não apresentam indicação de
exames adicionais, exceto quando apresentam indicações
específicas com base na cirurgia a que serão submetidas.
Em cirurgias neurológicas, por exemplo, o coagulograma é
necessário independentemente da idade do indivíduo.
Para aqueles entre 40 e 60 anos sem outros fatores de
risco, o ACP indica exames de creatinina, glicemia e eletro-
cardiograma; em indivíduos acima de 60 anos, acrescen-
tam-se hemograma e radiografia de tórax.
A seguir, estão apresentadas as indicações de exames la-
boratoriais conforme as indicações das Diretrizes Brasileiras
de Avaliação Perioperatória.
A- ECG
- Grau de recomendação 1:
• Todos com idade superior a 40 anos ou, independen-
te da idade, com história e/ou anormalidades ao exa-
me físico sugestivas de doença cardiovascular;
• Àqueles com episódio recente de dor torácica is-
quêmica ou considerados de alto risco no algoritmo
ou pelo médico assistente;
 AVALIAÇÃO EABORDAGEM PEAIOPEAATÓAIA

• Pacientes com DM. • Portadores de distúrbios de coagulação;

- Grau de recomendação lia:
• Assintomáticos obesos.
- Grau de recomendação 111:
• Rotina a assintomáticos que serão submetidos a
procedimentos cirúrgicos de baixo risco.
B- Radiografia de tórax
- Grau de recomendação 1: àqueles com anormalidades,
relacionadas ao tórax, na história e no exame físico.
• Intervenções de médio e grande porte.
E - Dosagem da creatinina sérica
- Grau de recomendação 1:
• Àqueles com idade superior a 40 anos;
• Portadores de nefropatia, DM, HAS, insuficiência
hepática, insuficiência cardíaca (se não houver um
resultado desse exame nos últimos 12 meses);
• Intervenções de médio e grande porte.

C- Hemograma completo
- Grau de recomendação 1:
• Idosos (>65 anos);
• Suspeita clínica de anemia ao exame físico ou pre -
sença de doenças crônicas associadas à anemia;
• Intervenções de médio e grande porte, com previ-
são de necessidade de transfusão.
D - Hemostasia e testes da coagulação
- Grau de recomendação 1:
• Pacientes anticoagulados;
• Pacientes com insuficiência hepática;
S. Avaliação do risco de sangramento
A história de sangramento é o melhor preditor deste
próprio no intraoperatório. Na grande maioria dos procedi-
mentos cirúrgicos, não são necessários exames para a ava-
liação da hemostasia, desde que não haja história de san-
gramentos nem fatores de risco associados ao aumento da
possibilidade deles. Presença de achados, como petéquias,
equimose, icterícia, entre outros, sugere a mesma hipótese
em submetidos a procedimentos cirúrgicos. De acordo com
a cirurgia, devem se r solicitados outros exames, especifica-
dos na Tabela 5.

Tabela 5 -Avaliação do risco de sangramento de acordo com o procedimento cirúrg1co

Métodos e exames
para avaliação
Cirurgia geral
Históna
Exame físico
Número de plaquetas
Tempo de tromboplasti-
na parcial ativada
Tempo de protrombina
Tempo de trombina
Tempo de sangramento
Nível de fibrinogênio
Fator XIII
Outros fatores de coa-
gulação
Teste de agregação pla-
quetária
.. Cirurgia prostática,
cardíaca ou neurológica
História clínica positiva para
sangramento
+
+ + + +
+ + +
+ + +
+ +
+ +
+ +
+ +
+
+

cações no pós-operatório. Aqueles com hipertensão esta-

7. Hipertensão arterial sistêmica no
pré-operatório
A HAS apresenta aumento do risco cardiovascular cro-
nicamente, mas não é um dos grandes fatores associados
a eventos agudos no perioperatório. Indivíduos com hiper-
tensão em estadias I e li não precisam de aj uste da pressão
arterial antes de procedimento eletivo. Intervenções nesses
casos, a menos de 2 semanas para cirurgia eletiva, podem
aumentar o risco de insuficiência renal e de outras compli-
dia 111, por sua vez, devem ter a p ressão arterial controlada,
em níveis menores que 170mmHg de pressão arterial sistó-
lica e 110mmHg de pressão diastólica. São recomendações
das Diretrizes Brasileiras de Avaliação Perioperatória (grau
de recomendação 1):
- Se a pressão arterial não está controlada e há tempo
hábil para o controle (cirurgia eletiva a realizar em pe-
ríodo superior a 2 semanas), deve-se otimizar a tera-
pêutica para reduzir os níveis de pressão;

167
r-----------~~----------~----------------------------------~----------------~--~~--
 - As medicações anti-hipertensivas (incluindo lnibidores
da Enzima Conversora de Angiotensina -IECAs) devem
ser mantidas no pré-operatório, inclusive no dia da
operação;
- Se o paciente está com a pressão elevada e não exis-
te tempo para controlá-la, deve-se utilizar bloqueador
adrenérgico de curta ação (esmolo!) para evitar a ele-
vação da pressão no ato da intubação; quanto àqueles
a quem o bloqueador está contraindicado, pode ser
usada a clonidina por via oral;
-A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes
da cirurgia;
- Devem-se reiniciar os anti-hipertensivos no pós-ope-
ratório, de preferência com os mesmos medicamentos
de antes da cirurgia;
- A otimização da volemia deve ser realizada durante
todo o perioperatório.
8. Controle glicêmico no perioperatório
O diabetes está associado a complicações micro e ma-
crovasculares. Alguns estudos atestaram que também há
associação a maior risco de eventos cardiovasculares. O
controle estrito de glicemia foi associado à diminuição de
eventos adversos em pessoas com IAM e naquelas com
choque séptico.
O controle glicêmico durante cirurgias eletivas é impor-
tante, e glicemia maior do que 250mg/dl não contra indica
o procedimento eletivo. Se os valores de glicemia são maio·
res do que 250mg/dl e o paciente é submetido a um proce-
dimento de urgência, este pode ser realizado com controle
glicêmico durante a cirurgia. Quando submetido a cirurgias
eletivas, deve-se considerar um período de compensação
do diabetes antes da cirurgia. O Consenso Brasileiro de Ava-
liação Perioperatória sugere que valores acima de 220mg/
dl indicam que se considere o adiamento da cirurgia ele-
tiva. A literatura, por sua vez, indica as seguintes medidas
para controle glicêmico durante o perioperatório.
A- Cirurgia de curta duração {pela manhã cedo)
Não administrar hipoglicemiante ou insulina no dia da
cirurgia. Logo após a operação, pode-se reintroduzir a dieta
e retomar o esquema habitual.
B- Cirurgia de curta duração (ao final da manhã)
- Pacientes que usam hipoglicemiantes orais: não ad-
ministrar no dia da cirurgia;
- Pacientes que usam dose única de insulina de dura-
ç~o intermediária: administrar 2/3 da dose total diária
no dia da cirurgia;
- Pacientes que usam de 2 a 3 doses de insulina de du-
raç~o intermediária: administrar 1/2 da dose total na
manhã da cirurgia;
- Pacientes que usam múltiplas doses de insulina de
duração curta: administrar 1/3 da dose total diária no
dia da cirurgia;
- Pacientes que usam bomba de insulina: manter a taxa
de infusão basal no dia da cirurgia.
C- Cirurgia de curta duração {à tarde)
- Pacientes que usam hipoglicemiantes orais: não ad-
ministrar no dia da cirurgia;
-Pacientes que usam dose única de insulina de dura-
ção intermediária: administrar 1/2 da dose total diária
no dia da cirurgia;
- Pacientes que usam de 2 a 3 doses de insulina de du-
ração intermediária: administrar 1/3 da dose total na
manhã da cirurgia;
- Pacientes que usam múltiplas doses de insulina de
duração curta: administrar 1/3 da dose pela manhã e
antes do almoço;
-Pacientes que usam bomba de insulina: manter a taxa
de infusão basal no dia da cirurgia.
D- Procedimento de grande duração e comple-
xidade
- Pacientes que usam hipoglicemiantes orais: não ad-
ministrar no dia da cirurgia;
- Pacientes que usam insulina de dura~o intermediária:
• Mantê-la no intraoperatório e no pós-operatório,
conforme a glicemia capilar. Por meio de insulina in-
travenosa, manter a glicemia entre 150 e 200mg/dl
para proteger contra hipoglicemia. Em caso de uso
de bomba de insulina, pode-se tentar controle mais
estrito, com glicemia entre 100 e 150mg/dl;
• Monitorizar glicemia capilar no início da cirurgia a
cada 1 ou 2 horas;
• Pode ser necessária a infusão de 5 a 10g de glicose/h
para evitar hipoglicemia e cetose.
-Pacientes submetidos a procedimentos complexos,
cirurgias de emergência, diabetes tipo 1 descompen-
sado e gestantes diabéticas tipo 1:
• Em caso de valores glicêmicos acima de 200mg/dl,
utilizar insulina regular intravenosa conforme glice-
mia capilar, ou insulina intravenosa contínua na taxa
de infusão de 0,5 a SU/h, para manter a glicemia
menor do que 200mg/dl;
• Realizar controle glicêmico a cada hora.
9. Cuidados perioperatórios ao
paciente nefropata
Aqueles com insuficiência renal apresentam maior chan-
ce de complicações no perioperatório. O principal fator é
o nível de creatinina que, quando maior do que l,Smg/dl
e, principalmente, se maior do que 2mg/dl, implica risco
superior de eventos cardiovasculares e de piora da função

renal durante a cirurgia. A Insuficiência Renal Aguda (IRA)
acontece em 5% das admissões hospitalares e em 1 a 30%
dos submetidos aos procedimentos cirúrgicos, dependendo
das séries estudadas, com mortalidade próxima a 50%. Ne-
nhuma medida pré-operatória demonstrou benefício.
Cirurgias cardíacas ou que envolvem a aorta apresen-
tam maior risco de insuficiência renal. Outras condições
que aumentam esse risco são presença de icterícia, diabe-
tes e idade avançada. São considerações importantes em se
tratando desses pacientes:
- Manter o volume plasmático adequado, evitando hi-
povolemia;
- Evitar agentes nefrotóxicos e corrigir doses de antibió-
ticos e outros medicamentos adequadamente, confor-
me a função renal;
- Evitar hipotensão e diminuição do débito cardíaco;
- Em procedimentos endovasculares ou radiointerven-
ção, hidratação e N-acetilcisteína devem ser realizadas
apropriadamente (pacientes com diabetes ou insufi-
ciência renal crônica).
Recomenda-se solução salina a 0,45% (100m l/h, 12 ho-
ras antes e 12 horas depois do procedimento), associada a
N-acetilcisteína (600mg, de 12/12h), 24 horas antes e de-
pois.
Um estudo recente demonstrou que o emprego de solu-
ção de hidratação 154mEq/L de bicarbonato de sódio diluí-
do em solução de dextrose a 5%, em total de 1L de solução,
infundida a 3mL/kg 1 hora antes do procedimento e 1ml/kg
durante o procedimento e 6 horas depois, apresenta resul-
tados superiores à infusão convencional de solução salina.
Trata-se, portanto, de uma opção válida para prevenção da
IRA por contraste.
Aqueles com insuficiência renal dialítica devem realizar
diálise de 12 a 24 horas antes da cirurgia para minimizar
as complicações. Medidas apropriadas para hipercalemia,
acidose e outras complicações da insuficiência renal crôni-
ca devem ser realizadas conforme a necessidade e as reco-
mendações da literatura para situações não cirúrgicas.
10. Complicações cirúrgicas ao paciente
hepatopata
O paciente hepatopata apresenta grande número de al-
terações que implicam maior risco de complicações cirúrgi-
cas. A doença hepática leva a alterações na síntese proteica
e no metabolismo de drogas e nutrientes, além de alterar
a excreção e a eliminação de toxinas. O hepatopata leve,
como o apresentando cirrose com Child A, não apresenta
risco cirúrgico muito diferente de outros, entretanto aquele
com disfunção importante, como o que apresenta Child C,
tem risco aumentado de complicações perioperatórias.
Hepatites agudas, virais ou alcoólicas são contraindica-
ções absolutas para procedimentos eletivos, com taxas de
mortalidade de 10 a 50%. Hepatopatas crônicos e cirróticos
AVALIAÇÃO EABORDAGEM PERIOPERATÓRIA
com Child C, em geral, também apresentam contra indicação
a esses procedimentos. Pacientes com Child A, por sua vez,
normalmente não têm contraindicação a procedimentos
cirúrgicos. Maiores considerações devem ser feitas quanto
àqueles com Child B, em que o benefício do procedimento
deve ser contrabalançado com o maior risco de cirurgias.
A presença de coagulopatia deve ser corrigida antes do
procedimento, assim como distúrbios hidroeletrolíticos. É
importante a reposição de vitamina K. A presença de ascite
aumenta o número de casos de deiscência de ferida cirúrgi-
ca, contudo seu manejo com diuréticos e paracenteses deve
ser cauteloso, pois pode ocasionar insuficiência renal aguda
e encefalopatia hepática. A reposição de albumina, junta-
mente com paracentese entre aqueles com ascite, parece
ser a medida mais apropriada para evitar complicações.
11. Paciente com pneumopatia
As complicações pulmonares cirúrgicas implicam au-
mento de morbidade, mas com aumento de mortalidade
muito menor do que as complicações cardíacas. A incidên-
cia estimada de complicações pulmonares varia de 17 a
25% nas diferentes séries de casos . O risco de tais complica-
ções é, em particular, maior entre aqueles com obesidade,
os quais apresentam risco de hipoxemia.
O tabagismo está associado ao risco de aparecimento
de complicações pulmonares aumentado em cerca de 4 ve-
zes, mas a sua cessação aumenta secreções pulmonares nas
primeiras semanas, elevando o risco de problemas. Tal risco
desaparece após 8 semanas de abstinência.
A asma é um fator de risco independente para compli-
cações pulmonares, mas não particularmente aumentado
naqueles fora de exacerbação e compensados clinicamen-
te. Já aqueles com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) apresentam risco até 4,7 vezes maior dessas com-
plicações. Assim, é absolutamente necessário compensá-
-los antes da cirurgia.
Indivíduos com redução da Capacidade Vital Forçada
(CVF) e Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1)
menor do que 70% apresentam maior taxa de complicações
pulmonares associadas à cirurgia, as quais estão aumenta-
das naqueles com índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) menor do
que 65%.
O risco de complicações pulmonares é, em particular,
maior entre aqueles com alterações gasométricas, sen-
do que pa0 2 <50mmHg e paC0 2 >50mmHg se associam a
eventos cardíacos no perioperatório. Um estudo demons-
trou que níveis de paC0 2 >45mmHg estavam associados a
maior taxa de complicações pulmonares em submetidos a
cirurgias cardíacas, o que é compreensível, visto que esses
níveis apontam comprometimento ventilatório importante
e apresentam correlação com hipoxemia e outros fatores
que aumentam morbidades perioperatórias.
Cirurgias com duração maior do que 3 horas, uso de
pancurônio e anestesia geral também são associados a taxa
maior de problemas pulmonares.
169
 A prova de função pulmonar pode ajudar no manejo em terapia, uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas
relação a esses problemas. São indicações para tal: (CPAP) ou outras formas de pressão positiva e controle rigo-
- Submetidos a cirurgia torácica e abdominal alta, com roso da dor podem ajudar, enquanto a corticoterapia àque-
sintomas de tosse ou dispneia ou que apresentem in- les com asma e DPOC pode ser importante.
tolerância ao exercício de causa incerta;
- Pacientes com DPOC; 12. Paciente em uso de anticoagulantes
- Aqueles que serão submetidos a cirurgia de ressecção
pulmonar; O paciente pode estar anticoagulado por diferentes ra-
zões, o que aumenta o risco de sangramento, enquanto a
- Pré-operatório de pacientes com dispneia de causa in-
interrupção da anticoagulação pode aumentar o risco de
certa;
trombose.
-Submetidos à cirurgia de revascularização do miocár-
Alguns procedimentos não se associam a aumento do
dio.
risco de sangramento, mesmo em submetidos a anticoa-
A avaliação de risco pulmonar pode ser orientada pela gulação, como cirurgias de catarata e vitreorretinal, bem
escala de Torri ngton-Henderson, que classifica os pacientes como procedimentos protéticos e dentários.
em baixo, moderado e alto risco de complicações pulmo- As Diret rizes Brasileiras de Ava li ação Perioperatória divi-
nares, utilizando vários fatores independentes de compli- dem os pacientes de acordo com o risco de eventos trom-
cações pulmonares. A classificação, apesar de importante, boembólicos:
não deve ser usada para contraindicar procedimentos cirúr- - Alto risco: tromboembolismo venoso há menos de 3
gicos, mas para indicar a necessidade de medidas preventi- meses; próteses valvares mecânicas; fibrilação atrial
vas para as complicações. A Tabela 6 sumariza a classifica- com AVC prévio ou com múltiplos fatores de risco para
ção de Torrington. AVC ou associada a valvopatias; estados de hipercoa-
gulabitidade (fator V de Leiden, deficiências de proteí-
Tabela 6 - Classificação de Torrinolon na C e S) com trombose recorrente ou recente;
: Variáveis - Risco intermediário: fibritação atrial sem AVC prévio e
com apenas 1 fator de risco para AVC (idade >65 anos,
1 · Espirometria.
DM, HAS, JCC);
a) CVF <50% do previsto l
- Baixo risco: tromboembotismo venoso há mais de 3
b) VEF1/CVF- 65 a 75% 1 meses, fibrilação atrial sem fatores de risco para AVC,
c) VEF1/CVF - 50 a 64% 2 estados de hipercoagulabilidade sem complicação
d) VEF1/CVF - <50% 3 trombótica recente, trombose recorrente.
2- Idade >65 anos. 1 As recomendações das diretrizes brasileiras, com rela-
3- Peso >150% do ideal. 1 ção à anticoagulação, são:
4 - Cirurgia abdominal alta ou torácica. 2 - Baixo risco para tromboembolismo (grau de reco-
5 - Outras cirurgias. 1 mendação lia):
6 - Tabagismo. 1 • Interromper a varfarina 4 dias antes da operação
e aguardar o INR retornar a valores quase normais
7- Sintomas pulmonares (tosse, dispneia, catarro). 1
(<1,5);
8 · História de doença pulmonar.

•
1
• No pré-operatório, se indicado, heparina profilática
Cla55i!'ícaçio Taxa de não fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular
de risco compticações I") (HBPM);
Baixo Oa3 6 2 • No pós-operatório, HNF ou HBPM profilática (se in-
Moderado 4a6 23 6 dicado pelo tipo de procedimento) e reiniciar a var-
Alto >7 35 12 farina simultaneamente.
- Alto risco para tromboembolismo (grau de recomen-
Algumas medidas podem auxiliar a diminuir o risco ci- dação lia):
rúrgico, como cessação do tabagismo, pelo menos 8 sema- • Interromper a varfarina 4 dias antes da operação e
nas antes. A compensação de doenças pulmonares, como aguardar o INR normatizar-se;
asma e DPOC, também é importante. Aqueles com infec- • Iniciar HNF ou HBPM dose plena quando INR <2;
ções respiratórias precisam ser adequadamente tratados, e • Suspender HNF intravenosa 5 horas antes do pro-
educação e manobras de expansão pulmonar podem au- cedimento e HBPM ou HNF subcutânea de 12 a 24
xiliar, em particular, os obesos. Quando possível, deve-se horas antes;
limitar a duração de procedimentos cirúrgicos, evitar o uso • No pós-operatório, reiniciar HNF ou HBPM em dose
de bloqueadores neuromusculares, entre outras medidas. plena e varfarina simultaneamente, até o INR estar
Exercícios com estímulo de respiração profunda, ftsio- dentro da faixa terapêutica.

170

- Risco intermediário de tromboembolis mo (grau de
recomendação lia):
• Depende da avaliação de cada paciente; podem ser
seguidas as orientações tanto para o alto como para
o baixo risco, a critério do médico assistente.
- Procedimentos de baixo risco de sangramento (grau
de recomendação 1):
• Realizar o procedimento com INR ao redor de 2; não
é necessária a suspensão do anticoagulante;
• Se INR >3, descontinuar o anticoagulante por 1 a 2
dias antes da cirurgia e reiniciá-lo na noite após a
cirurgia .
- Procedimentos de urgência:
• Vitamina K e plasma fresco podem ser usados para
a reversão da anticoagulação, evitando altas doses
da primeira, que podem dificultar anticoagulação
posterior.
Quanto a pacientes em uso de HNF intravenosa, esta
deve ser descontinuada 2 horas antes da cirurgia. E HNF
subcutânea ou HBPM devem ser descontinuadas 12 horas
antes da cirurgia.
13. Abordagem para diminuir o risco de
trombose venosa profunda
Procedimentos cirúrgicos são importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de eventos tromboembóli·
cos. Outros fatores incluem trombofilias, fraturas de fêmur,
entre outras condições.
As Diretrizes Brasileiras de Aval iação Perioperatória re-
comendam:
- Risco baixo (grau de recomendação 1):
• Mobilização precoce.
- Risco moderado (grau de recomendação 1):
• Heparina: S.OOOUI se, a cada 12 horas, 1 a 2 horas
antes da operação;
• Enoxaparina: 20mg se, 1 a 2 horas antes da cirurgia
e 1x/d no pós-operatório;
• Meia elástica: início imediatamente antes da cirur·
gia, até o acompanhamento ambulatorial;
• Compressão Pneumática Intermitente (CPI): início
imediatamente antes da cirurgia, até a alta hospi-
talar.
- Risco alto (grau de recomendação 1):
• Heparina: S.OOOUI Se, a cada 8 horas, 1 a 2 horas
antes da cirurgia;
• Enoxaparina: 40mg Se, 1 a 2 horas antes da cirurgia
e 1x/d no pós-operatório;
• CPI: infcio imediatamente antes da cirurgia até a
alta hospitalar.
- Risco muito alto (grau de recomendação 1):
• Heparlna: S.OOOUI se, a cada 8 horas, 1 a 2 horas
antes de cirurgia combinado com ePI/meia elástica;
• Enoxaparina: 40mg Se, 1 a 2 horas antes da cirurgia
e 1x/d no pós-operatório combinado com ePI/meia
elástica;
AVALIAÇÃO EABORDAGEM PEAIOPERATÓRIA
• Varfarina em selecionados: início com Smg/d ou no
dia após a cirurgia, ajustando a dose para manter
INR de 2 a 3 (grau de recomendação lia).
- Artroplastia de quadril eletiva (grau de recomenda-
ção 1):
• Heparina: Se, a cada 8 horas, dose inicial de 3.SOOU,
ajustando SOOU por dose para manter TIPA nos ní-
veis superiores da norma lidade (grau de recomen-
dação lia);
• Enoxaparina: 40mg Se, 12 horas antes ou 12 a 24
horas depois da cirurgia, ou 20mg se, 4 a 6 horas
depois da cirurgia mantendo 40mg/d nos dias sub-
sequentes;
• Varfarina: com ajuste da dose para manter o INR
entre 2 e 3, iniciando no pré-operatório ou imedia-
tamente após a cirurgia;
• Associação das medidas de profilaxia com ePI ou
meia elástica (grau de recomendação lia);
• Duração da profilaxia por, pelo menos, 7 dias.
- Artroplastia de joelho eletiva (grau de recomendação 1):
• Enoxaparina: 40mg se, 12 horas antes ou 12 a 24
horas depois da cirurgia, ou 20mg se, 4 a 6 horas
depois da cirurgia mantendo 40mg/d nos dias sub-
sequentes;
• Varfarina: com ajuste da dose para manter o INR
entre 2 e 3, iniciando no pré-operatório ou imedia-
tamente após a cirurgia;
• CPI: início imediatamente antes da cirurgia até a
alta hospitalar;
• Duração da profilaxia por, pelo menos, 7 a 10 dias.
- Cirurgia de fratura de quadril (grau de recomendação 1):
• Heparina: S.OOOUI se, a cada 8 horas, 1 a 2 horas
antes (grau de recomendação lia );
• Enoxaparina: 40mg SC, 12 horas antes ou 12 a 24
horas depois da cirurgia, ou 20mg se, 4 a 6 horas
depois da cirurgia mantendo 40mg/d nos dias sub-
sequentes;
• Varfarina: com ajuste da dose para manter o INR
entre 2 e 3, iniciando no pré-operatório ou imedia-
tamente após a cirurgia.
- Neurocirurgia (grau de recomendação 1):
• Heparina: S.OOOUI Se, a cada 8 horas, 1 a 2 horas
antes (grau de recomendação lia);
• Enoxaparina: 40mg SC/d no pós-operatório (grau
de recomendação lia);
• CPI: com ou sem meia elástica;
• Associação de meia elástica/ePI a enoxaparina/he-
parina profilática.
- Trauma (grau de recomendação 1):
• Enoxaparina: 30mg SC, a cada 12 horas, 12 a 36 ho-
ras após o trauma ser hemodinamicamente estável;
• CPI/meia elástica: em caso de contraindicação ao
uso de enoxaparina pelo risco de sangramento;
• Filtro de veia cava inferior: em caso de trombose
venosa profunda demonstrada e contraindicação
ao uso de anticoagulantes.
171
 - Lesão aguda da medula espinal (grau de recomenda-
14. Paciente com tireoidopatia
ção 1):
• Enoxaparina: 30mg se, a cada 12 horas; Aqueles com doença de tireoide apresentam risco au-
• CPI/meia elástica: em associação a enoxaparina ou mentado de eventos mórbidos e mortalidade no periope-
heparina profilática, ou se anticoagulantes são con- ratório. O hipotireoidismo, por exemplo, é extremamente
traindicados logo após a lesão (grau de recomenda- prevalente entre as mulheres, as quais podem apresentar
ção lia); complicações. As recomendações das Diretrizes Brasileiras
• Na fase de reabilitação, continuar terapia com eno- de Avaliação Perioperatória são (grau de recomendação I,
xaparina ou passar para anticoagulação plena com nível de evidência D):
varfarina (INR entre 2 e 3). - Não valorizar hipotireoidismo subclínico em caso de
- Cirurgias ginecológicas (grau de recomendação 1): valor de TSH <10mU/dL;
• Pequenas em doenças benignas: -Só realizar o procedimento eletivo quando o paciente
* Mobilização precoce. estiver eutireóideo;
• De grande porte em doença benigna sem fatores de -Aqueles com idade <45 anos devem receber a dose
risco: plena, que costuma ser de 1,6 a 2,21J.g/kg de L-tiroxina
* Heparina: 5.000UI Se, a cada 12 horas; ou 100 a 2001J.g/d. Os níveis de TSH só se normalizam
* Enoxaparina: 40mg se, a cada 24 horas, ou ePI após 4 a 6 semanas do início da dose adequada;
antes da cirurgia e, no mínimo, vários dias do pós- -Aqueles com mais de 45 anos devem iniciar com 25 a
-operatório. 501J.g/d, e a dose é aumentada a cada 2 semanas;
• Extensas por câncer: - eoronarianos devem receber 151J.g/d, e a dose deve
* Heparina: 5.000UI se, a cada 8 horas; ser aumentada a cada semana, até chegar a TSH nor-
* Heparina: 5.000UI se, a cada 8 horas, associada mal;
a ePI ou meia elástica na tentativa de promover - Não adiar procedimento naqueles com quadro de hi-
uma proteção adicional. potireoidismo leve, porém iniciar reposição hormonal
- Cirurgias urológicas (grau de recomendação 1): oral;
• Baixo risco ou transuretrais: mobilização precoce; - Em procedimentos cirúrgicos na vigência de hipoti-
• Grande porte ou com abertura de cavidade : reoidismo, devem-se realizar profilaxia de hipotermia
* Heparina: 5.000UI Se, a cada 8 horas, 1 a 2 horas e monitorização card iovascular e administrar hidrocor-
antes; tisona, 100mg, a cada 8 horas em 24 horas, pela chan-
* Enoxaparina: 40mg se, 1 a 2 horas antes e 1x/d ce de insuficiência adrenal.
no pós-operatório; Os pacientes com hipertireoidismo apresentam risco
* CPI: imediatamente antes e até a alta hospita- de crise tireotóxica em procedimentos cirúrgicos e devem
lar; ser submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos só em
* Meia elástica: início imediatamente antes da ci- caso de eutireoidismo. A tempestade tireoidiana já foi uma
rurgia até o acompanhamento ambulatorial. complicação relatada com relativa frequência entre pessoas
• Pacientes de alto risco: com hipertireoidismo submetidas à cirurgia, por isso devem
* Associação de ePI/meia elástica a enoxaparina/ ser pontuados alguns princípios do manejo delas:
heparina profilática. - Doses de propiltiouracil, 200 a 2501J.g, a cada 4 horas,
A Tabela 7 sumariza as recomendações das diretrizes e de TapazoJ®, 201J.g, a cada 4 horas, são apropriadas;
brasileiras. - Propiltiouracil é a 1!! escolha pela ação na inibição da
conversão periférica de T4 em T3;
Tabela 7 - Recomendação para o manejo da anticoagulação pré -O ácido iopanoico é o agente iodado de escolha (Tele-
e pós-operatória a pacientes em uso de anticoogulação oral por paque®) -1g, a cada 8 horas no 1º dia e, após, 500mg,
história de tromboembolismo venoso prévio
de 12/12h; na falta deste, usar iodeto de potássio, 4 a
Antes da 8 gotas, a cada 6 ou 8 horas;
Indicações Após a cirurgia
cirurgia - Tionamidas devem ser oferecidas antes do iodo (2 a 3
Heparina intrave- Heparina intravenosa (reiniciar horas);
Agudo- nosa 12 horas após operações de - A dose de lítio é de 300mg a cada 6 horas, quando não
mês 1 (suspender 6 ho- grande porte ou mais tarde, caso se podem utilizar tionamidas (há poucos estudos com
ras antes) haja risco de sangramento)
elas);
Heparina intravenosa (até atingir - Hemodiálise e hemoperfusão não devem ser usadas
Meses 2 e 3 Sem alteração
INR de 2 com uso de varfarina) como terapia de 1!! linha;
Após 3 -Os betabloqueadores são importantes para inibir efei-
Sem alteração HBPM subcutânea
meses tos periféricos dos hormônios tireoidianos; a dose de
Recorrente Sem alteração HBPM subcutânea propranolol é de 60 a 120mg, a cada 6 horas;

172
---
 AVALIAÇÃO EABORDAGEM PERIOPERATÓRIA

- A reposição de corticosteroides é indicada, pois os pa-
cientes são de risco para insuficiência adrenal; a dose
de hidrocortisona recomendada é de 100mg, a cada 8
horas.
15. Reposição de corticosteroides
A insuficiência adrenal pode ser precipitada por proce-
dimentos cirúrgicos em virtude do estresse causado pelo
dano tecidual. Na vigência do bloqueio do eixo adrenal pelo
uso crônico de corticosteroides, existe o risco de falência
adrenal no perioperatório. O aumento dos níveis de cortisol
sérico é uma importante resposta ao estresse cirúrgico e
representa resposta protetora do organismo, necessária no
processo adaptativo.
Cirurgias, portanto, representam estresse fisiológico
e resultam em ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-
-adrenal, provocando aumento do hormônio adrenocor-
ticotrófico (ACTH) e da secreção de cortisol. Pacientes em
uso de glicocorticoide exógeno podem não produzir ACTH
e cortisol suficiente para situações de estresse, como cirur-
gias, e podem evoluir para insuficiência adrenal com hipo-
tensão e choque, embora a evidência de que isso ocorra
seja anedótica.
Doses inferiores a Smg de prednisona, únicas pela ma-
nhã, não parecem causar qualquer espécie de supressão no
eixo. O mesmo acontece com corticoide de curta duração
em dias alternados, ou qualquer dose de corticoide usada
por menos de 3 semanas. Porém, provavelmente, apresen-
tam essa supressão aqueles que usaram dose de 20mg ou
mais de prednisona por período de tempo superior a 3 se-
manas, que pareçam clinicamente cushingoides ou em uso
de dose de 7,Smg ou mais por período de 1 mês ou mais. A
duração da supressão do eixo é discutível, mas pode ser de
até 1 ano após a interrupção do uso de glicocorticoides. Tais
pessoas podem ter o eixo testado previamente à cirurgia,
com teste da cortisona de baixa dose. Não é feito o teste
convencional, pois representa dose suprafisiológica.
Caso não seja prático testar o eixo desses indivíduos,
deve-se introduzir regime de suplementação de glicocorti-
coides previamente à cirurgia. E, caso o procedimento seja
simples ou com anestesia local, pode-se usar apenas dose
usual de reposição de glicocorticoide, como Smg de predni-
sona ou 20 a 25mg de acetato de cortisona.
Em procedimentos de estresse cirúrgico moderado,
recomenda-se dose suplementar de SOmg IV de hidrocor-
tisona antes da cirurgia e 25mg, a cada 8 horas, por 24 a 48
horas, podendo retornar à dose suplementar de glicocorti-
coide ou descontinuá-lo.
Em estresses cirúrgicos considerados maiores, a litera-
tura recomenda repor hidrocortisona na dose de lOOmg
antes da indução anestésica, mantendo SOmg IV, a cada 8
horas, por 48 a 72 horas, antes de descontinuar ou retornar
ao esquema de reposição usual.

16. Resumo
Quadro-resumo
- O risco cirúrgico depende dos riscos da própria cirurgia, da idade do paciente e das suas comorbidades;
-As cirurgias de emergência/urgência apresentam maior risco;
-O risco cardiovascular nas cirurgias eletivas pode ser avaliado por teste de esforço;
-A classificação ASA é pouco sensível em classificar adequadamente o risco perioperatório;
-As avaliações de Goldman e a de Detsky são mais sensíveis na avaliação do risco cardiovascular;
- A utilização de betabloqueadores no perioperatório para pacientes de risco cardiovascular está associada à redução de eventos no
perioperatório;
-A avaliação laboratorial pré-operatória deve ser individualizada, de acordo com as morbidades do paciente.

173

Diagnóstico diferencial da dor torácica
I. Introdução
A dor torácica, principalmente no contexto da sala de
emergência, pode ser de diagnóstico problemático, pois,
embora na maioria dos casos apresente etiologias benig-
nas, pode estar associada a patologias graves potencial-
mente fatais e de rápida evolução.
O diagnóstico diferencial das patologias que podem
evoluir com dor torácica é vasto, e torna-se quase impos-
sível realizar uma investigação complementar a todas essas
possibilidades . Assim, a avaliação inicial a partir da histó-
ria e do exame físico é importante para a triagem dos po-
tencialmente graves. De forma mais específica, também é
importante descartar as síndromes coronarianas agudas, o
tromboembolismo pulmonar (TEP) e a dissecção de aorta.
As síndromes coronarianas representam cerca de 20%
dos pacientes com dor torácica que procuram os serviços
de emergência. Embora a minoria se apresente na forma de
síndromes instáveis, esses indivíduos são os que apresen-
tam a maior dificuldade na diferenciação de outras causas
benignas.
2. Epidemiologia
Um estudo relativamente recente, com cerca de 400 pa-
cientes, descreveu as causas de dor torácica em diferentes
serviços de emergência. Os resultados estão especificados
na Tabela 1.
Tabela 1 - Resultados do estudo
Causas Prevalência (%)
Dor osteomuscular 36
Gastrintestinais 19
Cardíacas 16
CAPÍTULO 17
CARDIOLOGIA
Rodrigo Antônio Brandão Neto I José Paulo Ladeira
Causas Prevalência (%)
Angina estável 10,5
Angina instável ou Infarto Agudo do
1,5
Miocárdio (IAM)
Outras causas cardíacas 3,8
Psiquiátricas 8
Pulmonares 5
Outras 16
A dor musculoesquelética é o principal motivo de pro-
cura por dor torácica em serviços de emergência, represen-
tando 36% das causas, em que a osteocondrite é responsá-
vel por 13% dos casos. Cerca de 60% dos casos de dor torá-
cica não têm doença pulmonar, cardíaca ou mesmo gastrin-
testinal como causa-base. Considerando as gastrintestinais,
menos de 20% daqueles com dor torácica apresentam uma
causa que pode ter evolução potencialmente desfavorável.
A prevalência de doença cardíaca é relativa à idade; em
pacientes com menos de 35 anos, apenas 7% têm causas
cardíacas como motivo da dor. Porém, entre aqueles com
mais de 40 anos e em especial aqueles acima de 50 anos,
essas causas podem ter prevalência de até 50%. A Tabela 2
descreve as principais causas de dor torácica, e a Tabela 3,
de dor torácica e sua apresentação clínica.
Tabela 2 - Causas de dor torácica
Dor óssea e neuromuscular
- Lesões costais (fraturas/trauma/neurites);
- Osteocondrite (síndrome de Tietze);
- Neurite intercostal (herpes-zóster);
-Outras causas de dor osteomuscular;
- Refluxo gastroesofágico.
175
 Doenças gastroesofágicas Causas cardiovasculares
- Espasmo esofágico; - Dissecção de aorta.
- Úlcera péptica e dispepsia; Causas pulmonares
-Ruptura de esôfago.
- Pneumotórax;
Transtornos psiquiátricos
- TEP;
-Transtorno do pânico e outros distúrbios de ansiedade;
-Pneumonia e outras causas de pleurite.
-Transtornos somatoformes;
-Quadros depressivos. Outras causas

Causas cardiovasculares - Pancreatite;

- Síndromes coronarianas; - Cólica biliar;

- Pericardite; -Abscesso subfrênico.

Tabelo 3- Causas de dor torácica e carocter!stlcos clinicas da sua apresentação

Síndromes Descrição clínica Características distintas
Pressão torácica retroesternal, queimação ou
Precipitação por exercício, tempo frio ou
peso, irradiação ocasional para pescoço, man-
Angina estresse emocional; duração de 2 a 10
díbula, epigástrio, ombros ou membro superior
minutos
esquerdo
Angina em repouso ou A mesma da angina, porém possivelmente mais Geralmente <20 minutos, com menor
Cardíaco
instável intensa tolerância para o esforço
A mesma da angina, porém possivelmente mais Início súbito, ~30 minutos; associação a
IAM
intensa dispneia, fraqueza, náuseas e vômito
Dor aguda e pleurítica agravada com mudanças
Pericardite Atrito pericárdico
na posição, de duração variável
Dor muito intensa, refratária; geralmen-
Dor excruciante, lacerante, de início abrupto,
te em um contexto de hipertensão ou de
Dissecção aórtica na parte anterior do tórax frequentemente se
um distúrbio subjacente do tecido con-
irradiando para o dorso
juntivo (síndrome de Marfan)
Vascular
Início súbito de dispneia e dor, geralmente pleu- Dispneia, taquipneia, taquicardia e si-
Embolismo pulmonar
rítica, com infarto pulmonar nais de insuficiência cardíaca direita
Pressão torácica subesternal, exacerbada pelo Dor associada a dispneia e sinais de hi-
Hipertensão pulmonar
esforço pertensão pulmonar
Dor pleurítica, geralmente breve, sobre a área Dor pleurítica e lateral à linha média, as-
Pleurite/pneumonia
envolvida saciada a dispneia
Localização na linha média, associada a
Pulmonar Traqueobronquite Desconforto em queimação, na linha média
tosse
Pneumotórax espontâ- Início súbito de dor pleurítica unilateral,
Início abrupto de dispneia e dor
neo com dispneia
Desconforto em queimação subesternal e epi- Agravado por refeições pesadas e alivia-
Refluxo esofágico
gástrico, de 10 a 60 minutos do por antiácidos
Úlcera péptica Queimação epigástrica ou subesternal prolongada Aliviada por antiácidos ou por alimentos
Gastrintestinal Dor prolongada epigástrica ou no quadrante su-
Doença da vesícula biliar Não provocada ou após as refeições
perior direito
Fatores de risco que incluem álcool, hi-
Pancreatite Dor epigástrica e subesternal prolongada intensa
pertrigliceridemia e medicações
Reprodução pela pressão sobre a articu-
Costocondrite (síndro- In1c1o
, . su, b"1to d e dor .mtensa e f ugaz lação afetada; possíveis edema e infla-
Musculoesque- me de Tietze)
mação no local
lético
Possivelmente reproduzida pelo movi-
Doença do disco cervical Início súbito de dor fugaz
mento do pescoço
Dor em queimação prolongada com distribui- Rash vesicular, com distribuição para o
Infeccioso Herpes-zóster
ção em dermátomo dermátomo
Aperto torácico ou dolorimento comumente Frequentemente, outras evidências de
Psicológico Síndrome do pânico acompanhado por dispneia e durando 30 minutos distúrbios emocionais
ou mais, sem relação ao esforço ou ao movimento

176

3. Quadro clínico
Pacientes que se apresentam no serviço de emergên-
cia com quadro de dor torácica que potencialmente pode
representar causa fatal devem ser levados imediatamente
para a sala de emergência, com o desfibrilador à disposição
para uso eventual. As medidas iniciais para a estabilização
incluem monitorização cardíaca, obtenção de acesso ve-
noso e oxigênio suplementar. Durante o exame físico e a
tomada da história, deve ser realizado eletrocardiograma
(ECG) de 12 derivações com resultado em, no máximo, 10
minutos da entrada no pronto-socorro.
A - Dor torácica cardíaca por isquemia
A história e o exame físico são bons recursos para o
diagnóstico das síndromes coronarianas. As características
da dor anginosa são dor em pressão, aperto, constritiva ou
em peso, com duração usual de alguns minutos, e a localiza-
ção é usualmente retroesternal, podendo ocorrer, ainda, no
ombro, no epigástrio, na região cervical e no dorso. A dor
pode irradiar-se eventualmente para membros superiores
(direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula, pesco-
ço, dorso ou região epigástrica. Os fatores desencadeantes
mais frequentes são o esforço físico e o estresse emocional.
É aliviada, caracteristicamente, com o repouso ou o uso de
nitratos. Vale salientar que cerca de 1/3 dos pacientes com
síndrome coronariana aguda não apresenta dor anginosa
típica, particularmente idosos ou diabéticos. Em algumas
situações, podem acontecer os chamados sintomas equi-
valentes de isquemia, como desconforto torácico, dispneia,
broncoespasmo e diaforese.
A dor torácica pode ser classificada em 3 subtipos:
1 - Angina típica: dor característica, provocada por es-
forço e aliviada com nitrato ou repouso.
2 - Angina atípica: 2 das características citadas na angi-
na típica.
3- Dor torácica não cardíaca: 1 ou nenhuma das carac-
terísticas citadas.
Outros fatores que sugerem a possibilidade do diagnós-
tico são a idade e a presença de fatores de risco para doen-
ça coronariana, como diabetes, tabagismo, dislipidemia e
hipertensão arterial. As Tabelas 4 e 5 descrevem a possibi-
lidade, em porcentagem, do diagnóstico de angina estável
em pacientes com e sem fatores de alto risco de doença
cardiovascular.
Tabela 4- Pacientes sem fa tores de alto risco
Dor não
Angina atípica Angina típica
anginosa
30 a 39 4 2 34 12 76 26
40 a 49 13 3 51 22 87 55
50 a 59 20 7 65 31 93 73
60 a 69 27 14 72 51 94 86
-------------- -------------- -------------- ------------177
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA
Tabela 5 - Pactentes com fatores de alto nsco
Dor não
anginosa
35 3 a 35 1 a 19 8 a 59 2 a 39 30 a 88 10 a 78
45 9 a 47 2 a 22 21 a 70 5 a 43 51 a 92 20 a 79
55 23 a 59 4 a 25 45 a 79 10 a 47 80 a 95 38 a 82
65 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84
A dor anginosa pode ser reproduzida também pela es-
tenose aórtica, que apresenta a tríade de síncope, angina e
dispneia ou sintomas de insuficiência cardíaca. Os pacientes
podem apresentar, nas 2 situações, sopro sistólico no foco
aórtico e sobrecarga ventricular esquerda. O diagnóstico é
confirmado por ecocardiograma.
B- Pericardite
Os pacientes apresentam-se com dor de característica
pleurítica no hemitórax esquerdo, com piora durante a res-
piração, ao deitar ou ao deglutir. Há melhora quando o pa-
ciente se senta ou se inclina para a frente. A apresentação
típica engloba dor torácica respiratoriodependente, altera-
ções ao ECG como supradesnivelamento do segmento ST
ou infradesnivelamento de PR em várias derivações e pre-
sença de derrame pericárdico.
Os pacientes podem, ainda, apresentar febre, e o qua-
dro frequentemente é precedido por gripe. A dor é, em ge-
ral, mais aguda do que a da angina e tem caráter contínuo.
Indivíduos com miocardite podem apresentar, ao ECG, au-
mento da duração do intervalo QRS e sintomas de insufi-
ciência cardíaca.
C - Dissecção aguda de aorta
A dissecção aguda de aorta é relativamente rara, em-
bora apresente alto potencial de letalidade. A dissecção
sempre deve ser considerada possibilidade em pacientes
com dor torácica no serviço de emergência e surge como
dor torácica abrupta e de forte intensidade em 73%, com
característica principalmente de pontadas agudas. Pode ser
acompanhada por insuficiência cardíaca, principalmente
secundária à insuficiência aórtica aguda, ou por sangra-
menta para o saco pericárdico com tamponamento e cho-
que. Dependendo da extensão da dissecção, pode ocorrer
oclusão arterial aguda de membros ou renal e mesentérica.
Os pacientes costumam estar agitados, e é descrita a
migração da dor seguindo o trajeto da aorta. Podem apre-
sentar também assimetria de pulsos e hipertensão arterial
significativa, valorizando-se diferenças acima de lSmmHg
entre cada membro. Cerca de 90% apresentam histórico de
hipertensão arterial, doenças do tecido conectivo, como as
síndromes de Marfan e Ehiers-Danlos ou sífilis. Sintomas
autonômicos, como diaforese e palidez cutânea, também
são comuns. A confirmação do diagnóstico deve ser realiza-
da com tomografia de tórax, e, na sala de emergência, pode
ser utilizado o ecocardiograma transesofágico.
O - Tromboembolismo pulmonar
Tipicamente, há dor em 2/3 dos casos, que pode ser
pleurítica e costuma ser súbita. Dispneia e taquicardia são
sintomas comuns e podem acompanhar o quadro. O uso
de escores clínicos, como o de Wells e Geneva, ajuda na
definição de risco de doença tromboembólica e facilita a in-
vestigação. Os critérios de Wells estão citados na Tabela 6.
Tabela 6- Probabilidade de TEP (critérios de Wells)
Achados clínicos
Sintomas clínicos de doença tromboembólica 3 das articulações ou dos músculos envolvidos quase sempre
Outro diagnóstico menos provável que TEP 3
FC >100bpm 1,5
Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5
TEP ou Trombose Venosa Profunda (TVP} prévios 1,5
Hemoptise 1,5
Malignidade 1,5
- Alta probabilidade: escore >6;
- Moderada probabilidade: escore de 2 a 6;
- Baixa probabilidade: escore <2.
Outras causas de dor torácica pulmonar incluem o
pneumotórax espontâneo, que se apresenta com dor torá-
cica localizada no dorso ou nos ombros, acompanhada de
dispneia, e que pode ter evolução para pneumotórax hiper-
tensivo, em que há insuficiência respiratória e colapso car-
diovascular; a percussão torácica se encontra timpânica; o
murmúrio vesicular está abolido do lado do pneumotórax;
a traqueia pode estar desviada; e há, ainda, a hipótese de
estase jugular.
A pneumonia e outras doenças parenquimatosas, prin-
cipalmente as que se apresentam com envolvimento pleu-
ral, cursam com dor, que geralmente tem piora ventilatória.
O diagnóstico diferencial principal, nesses casos, passa pe-
las dores osteomusculares e pelas neurites intercostais, que
também apresentam tais características.
E - Dor esofágica e dispepsia
Pacientes com refluxo gastroesofágico podem apre-
sentar desconforto torácico, comumente em queimação,
algumas vezes como sensação opressiva, retroesternal ou
subesternal, podendo irradiar-se para pescoço, braços e
dorso. Frequentemente se associa a regurgitação alimentar.
O espasmo esofágico pode apresentar melhora com
o uso de nitratos, causando dificuldade na diferenciação
com síndromes coronarianas. Pacientes com úlcera péptica
apresentam dor localizada na região epigástrica ou no an-
dar superior do abdome, mas, algumas vezes, pode ser re-
ferida na região subesternal ou retroesternal. Habitualmen-
te, ocorre após uma refeição, melhorando com antiácidos.
178
A ruptura de esôfago acontece após trauma local ou
vômitos intensos, principalmente após ingestão alcoólica
aguda. A dor é intensa, retroesternal ou no andar superior
do abdome, geralmente acompanhada de um componente
pleurítico à esquerda. O diagnóstico pode ser sugerido pela
presença de pneumomediastino, e em torno de 1/3 apre-
senta enfisema subcutâneo.
F - Dor osteomuscular e psicogênica
Conforme já discutido, a dor osteomuscular, em geral,
apresenta características pleuríticas desencadeadas ou
exacerbadas pelos movimentos dos músculos e/ou articu-
lações que participam da respiração. Apalpação cuidadosa
reproduz ou desencadeia a dor referida. Geralmente, a dor
é contínua e com duração de horas a semanas. Frequente-
mente se localiza em área específica, o que facilita a dife-
renciação com outros quadros.
As dores por causas psicogênicas são comuns nos ser-
viços de emergência e podem apresentar qualquer padrão,
mas costumam ser difusas, de localização imprecisa, po-
dendo estar associadas a utilização abusiva de analgésicos
sem melhora sintomática, e representam cerca de 30% dos
casos de dor torácica em serviços de emergência, portanto,
significativamente mais frequentes do que as causas cardí-
acas.
4. Exames complementares
Dependem da hipótese diagnóstica. Em geral, a aborda-
gem visa excluir doença coronariana, sendo absolutamente
fundamental ECG em, no máximo, até 10 minutos, conta-
dos da chegada. Será normal na maioria dos casos com dor
torácica. Ainda assim, cerca de 5% dos indivíduos com ECG
normal apresentam síndrome coronariana aguda. Por isso,
outros dados de história são necessários para a exclusão
precisa desse diagnóstico.
A sensibilidade do ECG para o diagnóstico de IAM é de
pouco mais de 50%. Assim, a necessidade de exames seria-
dos e de observação com monitorização é imperiosa àque-
les com essa suspeita. Recomenda-se realizar um 2º exame
com intervalo de, no máximo, 3 horas após o 1º ou a qual-
quer momento, em caso de recorrência da dor torácica ou
de surgimento de instabilidade clínica.
Os pacientes com dor torácica suspeita de doença car-
díaca podem ser subdivididos nos seguintes grupos:
A-IAM
Pacientes em que o ECG demonstra supradesnivelamento
de ST ou aparecimento de bloqueio do ramo esquerdo novo.
B - lsquemia aguda provável
Pacientes com alta probabilidade de eventos adversos;
devem apresentar pelo menos 1 dos critérios a seguir:

- Instabilidade clínica: definida pela presença de hipo-
tensão, arritmia ou edema pulmonar;
- Dor torácica anginosa típica em repouso e com altera-
ções isquêmicas no ECG;
- Enzimas cardíacas elevadas.
C - lsquemia aguda possível
Pacientes com probabilidade média de eventos adver-
sos e dor anginosa típica com pelo menos 1 das seguintes
características:
- Dor que se iniciou em repouso, mas ausente no mo-
mento;
- Dor em esforço de início recente;
- Dor torácica com esforço "em crescendo".
O - Dor provavelmente não isquêmica
Pacientes com dor sem características de isquemia coro-
na ria na; tanto a história clínica como o ECG e os marcado-
res cardíacos não sugerem doença coronariana.
E- Dor definitivamente não isquêmica
- Paciente com forte evidência de outra etiologia para
a dor;
- O uso de nitrato sublingual e a observação da resposta
da dor a essa manobra não são suficientes para con-
firmar nem excluir a hipótese de doença coronariana.
Ainda assim, alguns autores o valorizam, pois a respos-
ta da dor torácica a ele aumenta a chance de doença
coronariana, mas não apresenta acurácia suficiente
para confirmar nem para descartar o diagnóstico, o
que torna opcional a manobra.
Em casos de suspeita diagnóstica de doença coronaria-
na, os marcadores laboratoriais são importantes; os mais
sensíveis e específicos são as troponinas (incluindo tropa-
nina T e 1), que apresentam sensibilidade acima de 95%
e especificidade em torno de 94% para o diagnóstico de
IAM. Outra vantagem desse exame é que alguns estudos
demonstraram correlação prognóstica entre a sua elevação
e a mortalidade por IAM. Sua coleta deve ser realizada já
na admissão e após 6 e 12 horas do início da dor. A tropa-
nina começa a elevar-se em 4 horas, com pico em 12 a 48
horas, e permanece aumentada por 10 a 14 dias. Portan-
to, tal marcador perde sensibilidade para o diagnóstico de
reinfarto, mas permite a identificação de infarto ocorrido
dentro do prazo descrito (7 a 10 dias). Deve-se ressaltar que
a especificidade das troponinas diminui entre aqueles com
insuficiência renal, miocardite e TEP.
A mioglobina, por sua vez, é o marcador mais precoce
disponível: altera-se em 2 a 3 horas após o infarto, com pico
entre 6 e 12 horas e normalização em 24 horas. Sua maior
utilidade é descartar precocemente necrose miocárdica, com
valor preditivo negativo, em 4 horas após o início da dor, de
quase 100%. Entretanto, o exame é inespecífico e necessita
de confirmação com dosagem de troponinas e/ou CK-MB.
A CK-MB é sensível para o diagnóstico de IAM e deve ser
utilizada para a definição de infarto quando a troponina não
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA
está disponível. Além disso, auxilia o diagnóstico de reinfarto,
pois a troponina permanece elevada por longos períodos.
Os exames de imagem, como radiografia e tomogra-
fia de tórax, são úteis para o diagnóstico de pneumonia,
pneumotórax, entre outras condições cardiopulmonares.
A tomografia de tórax apresenta boa sensibilidade para
doenças pleurais, do parênquima e da vasculatura pulmo-
nar, além de grande utilidade para o diagnóstico de embolia
pulmonar, com estudos recentes com sensibilidade próxima
a 95%, e para dissecção de aorta .
Em quem a suspeita de doença coronariana persiste,
pode-se lançar mão de testes não invasivos, como o teste
de esforço, ecocardiograma com estresse farmacológico ou
cintilografia miocárdica. O teste de esforço apresenta sensi-
bilidade de 68% para o diagnóstico, com especificidade de
77%. É, usualmente, considerado positivo quando ocorre
depressão do segmento ST maior que lmm 60 a 80ms após
o final do QRS (ponto J). Todavia, não é útil quando o ECG
de repouso apresenta alterações que dificultem a sua inter-
pretação, como bloqueios de ramo e sobrecarga ventricular
esquerda severa.
Os exames de cintilografia miocárdica apresentam sensi-
bilidade e especificidade maiores do que o teste de esforço,
sendo indicados, principalmente, a situações que dificultem
a interpretação do teste de esforço, como valvulopatia aór-
tica ou bloqueio do ramo esquerdo.
O ecocardiograma de estresse físico ou com dobutami-
na ou dipiridamol também é útil para o diagnóstico na sus-
peita de doença coronariana, com desempenho diagnóstico
semelhante ao dos exames de cintilografia miocárdica. Per-
mite, ainda, o diagnóstico de pericardite, TEP e dissecção de
aorta, principalmente na sala de emergência.
A tomografia computadorizada de coronárias avalia a car-
ga de placas de ateroma, representada pela calcificação coro-
na ria na, e pode avaliar as obstruções coronarianas por meio
da angiografia não invasiva. Uma meta-análise publicada re-
centemente mostrou o papel independente dos escores de
cálcio coronariano na predição de eventos clínicos. O exame
apresenta sensibilidade alta para o diagnóstico de doença
coronariana próxima de 95%, mas sua especificidade é re-
lativamente baixa - corresponde a apenas 66%. Além disso,
não é útil àqueles já com diagnóstico dessa doença. Recente-
mente, o uso de tomografia com multidetectores, que pode,
com menor quantidade de contraste, avaliar as vasculariza-
ções pulmonar, coronariana e aórtica, tem sido advogado em
serviços de emergência, mas ainda é discutível.
Os pacientes com dissecção de aorta representam de-
safio diagnóstico importante. A radiografia pode mostrar
aumento do mediastino, sinal do cálcio (separação da calci-
ficação da íntima de mais de 1cm da borda do arco aórtico)
e derrame pleural (em geral, à esquerda), mas, em cerca de
15%, não há qualquer alteração radiográfica. O ECG tam-
bém apenas apresenta sinais inespecíficos com hipertrofia
do ventrículo esquerdo. O diagnóstico deve ser confirmado
em situações graves e que não possam ser removidas da
sala de emergência com ecocardiograma transesofágico.
179
Nos casos em que podem ser removidos, o exame de esco-
lha é a tomografia helicoidal ou a ressonância magnética.
Raramente pode ser necessária a aortografia, principal-
mente quando existem vísceras mal perfundidas ou a ne-
cessidade de intervenção percutânea.
A dissecção de aorta pode ser classificada com relação
ao local e ao tempo de evolução.
-Quanto ao local:
• Dissecção proximal: caso acometa a aorta ascen-
dente (tipos I e li de DeBakey e tipo A de Stanford) .
Cerca de 65% têm dissecção da aorta ascendente;
• Dissecção distai: não acomete a aorta ascendente
(tipo 111 de DeBakey e tipo B de Stanford). A dissec-
ção da aorta descendente ocorre em 20%.
- Quanto à evolução:
• Aguda: menos de 2 semanas do início dos sintomas
(2/3 dos doentes);
• Crônica: mais de 2 semanas do início dos sintomas
(1/3 dos doentes).
- Dor recorrente ou persistente, apesar do tratamento;
- Expansão precoce;
-Complicações isquêmicas periféricas;
- Ruptura .
Todos devem ter pressão arterial controlada com beta-
bloqueador e vasodilatador, de preferência nitroprussiato.
Pacientes com dor torácica potencialmente associada à
doença grave devem ser tratados com prioridade nos ser-
viços de emergência. A instituição de unidades específicas
nesses serviços para o manejo tem demonstrado melhora
da sobrevida, pois permite estabelecer protocolos e acionar
rapidamente intervenções necessárias, como trombólise e
angioplastia para indivíduos com supradesnivelamento do
segmento ST e exames subsidiários de emergência para dis-
secção de aorta, entre outras medidas.
História. l!xame flslco e
eletrocardloarama

Ecocardiograma transtorácico
Com sensibilidade de 63 a 96% e especificidade de 59 a 85%,
tem melhor acurácia para as dissecções proximais.
Ecocardiograma transesofágico
1 - Enzimas seriadas.
Sensibilidade de 98 a 99%; apresenta baixa especificidade, mas 2 · ECGs seriados (3, 6 e 9
horas).
é o método de eleição a pacientes graves na sala de emergência . 3 - Monltorização cont rnua.
4 - Desfibrilador
Tomografia helicoidal
prontamente disponíveL
Com sensibilidade de 83 a 100% e especificidade de 87 a 100%,
identifica a laceração intimai e complicações como derrame
pfeural e pericárdico, entre outras.
Ressonância magnética
Tem acurácia diagnóstica de quase 100%, mas é de pouca dispo-
nibilidade no Brasil.

Essa classificação da dissecção de aorta é importante

com relação ao tratamento, pois a dissecção proximal ne-
cessita de intervenção cirúrgica imediata, enquanto indi-
víduos com dissecção de aorta abdominal são manejados
clinicamente, exceto nas seguintes condições:

5. Resumo
Quadro-resumo
- Dor torácica na sala de emergência é uma entidade clínica que exige cuidado no seu manejo, pois causas potencialmente fatais podem
ser confundidas com outras de evolução benigna;
-A dissecção de aorta, o TEP e a síndrome coronariana aguda são as patologias que cursam com dor torácica e maior risco de mortali-
dade;
- A causa mais frequente é a dor musculoesquelética;
- Idealmente, os pacientes com causa de dor torácica aguda de origem não definida devem ser avaliados em unidades de dor torácica
para esclarecimento efetivo da causa, conforme protocolos institucionais.

180
S••sc
~
 CARDIOLOGIA

c) Escreva a conduta terapêutica para a 1!! hora de atendi-

2014- FMUSP mento. Considere o quadro do paciente inalterado du-
1. Um homem de 58 anos procura o pronto-socorro de rante o período.
um hospital secundário por quadro de desconforto precor-
dial que se iniciou há 2 horas e durou cerca de 20 minu-
tos, enquanto caminhava no quarteirão de casa. Esse des-
conforto foi acompanhado de náuseas e de sudorese fria,
irradiava-se para a região da mandíbula e melhorou com
o repouso. Teve quadro similar no dia anterior, durante
partida de futebol com amigos, que melhorou assim que
se deitou em casa. Faz acompanhamento ambulatorial re-
gular por hipertensão há 10 anos (em uso de hidrocloro-
tiazida) e tem sorologia positiva para doença de Chagas há
5 anos. É tabagista (carga tabágica total de 25 anos/maço
e não faz uso de outras medicações. No momento, relata
2014- FMUSP
novo episódio de dor, nota 6 em 10, mesmo ao repouso, 2. Um paciente de 62 anos, hipertenso, diabético e obe-
há 10 minutos. No exame clrnico, apresenta-se em regu- so, é trazido ao pronto-socorro, pois há 10 minutos iniciou
lar estado geral, corado, hidratado, eupneico, com FR = intenso mal-estar e, na sequência, tornou-se arresponsi-
20irpm, FC = 82bpm, PA = 170x90mmHg, pulsos presentes vo. Foi levado à sala de emergência e monitorizado. O mo-
e simétricos bilateralmente sem alterações. Exames pul- nitor cardíaco apresentava o seguinte traçado:
monar, cardíaco e de membros sem alterações. Foi realiza-
do um eletrocardiograma, mostrado a seguir:

a) Cite a conduta terapêutica imediata para o caso.

a) Cite a conclusão do laudo do eletrocardiograma. As condutas adequadas foram realizadas. No momento, o

paciente está sedado e sob ventilação mecânica controla-
da. PA = 120x78mmHg, pulso = 72bpm e glicemia capilar =
80mg/dl. O exame clínico não mostrou outras alterações.
As curvas do ventilador e o eletrocardiograma realizado
no momento encontram-se a seguir:

b) Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso.

183
 CASOS ClÍNICOS

30
Pressão (cmH 20) 2014 - UNIFESP
25
3. Um homem de 72 anos teve parada cardiorrespira-
r- ..-- r-- r-- tória (PCR) por fibrilação ventricular, tendo sido reani-
20 mado por 10 minutos. O eletrocardiograma pós-parada
mostrava infradesnivelamento do segmento ST de V2-V6.
15
Foi encaminhado para a cineangiocoronariografia, pelos
10 antecedentes pessoais de hipertensão arterial sistêmica e
tabagismo. Na UTI, foi ocasionada hipotermia terapêutica,
5
e foi iniciada bomba de insulina mantendo glicemias entre
o 140 e 180mg/dl, já que estavam em torno de 250mg/dl.
Foram ajustados os parâmetros do ventilador, e o paciente
Fluxo (L/ s)
1,2 permaneceu com Fi0 2 = 100% e Sat0 2 = 100%. A gasome-
1 tria arterial foi: p0 2 = 180mmHg.
0,8
0,6 \ ~ Í\ a) Segundo o ACLS-2010, qual das medidas pós-PCR foi
0,4 \ \ \ \ inadequada?
0,2
o
-0,2 ~ ~ ~
-0,4 / / / /
I I 11 I
-0,6
-08

Volume (L)
0,6

0,5 A A A

0,4 I \ I I
0,3 I \ I \ \ I \
0,2 I \ I \ \ \ 2014 - UNIFESP
0,1 1/ \ I \ \
o '-1 '-1 '-1 4. Uma mulher de 58 anos, diabética, hipertensa, em uso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 de metformina, sinvastatina, captopril, ácido acetilsalicíli-
-0,1
Tempo (s) co, glibenclamida e anlodipino, tem creatinina = 1,5mg/
dl. Mantém PA adequada e bom controle glicêmico. Foi
b) Cite a conclusão do laudo do eletrocardiograma. indicada cineangiocoronariografia com ventriculografia.

a) Qual(is) medicamento(s) você suspenderia antes do

procedimento?

c) Cite o modo ventilatório.

2014 - UNIFESP
5. Um homem de 54 anos, hipertenso, diabético e ta-
bagista, chegou com dor precordial opressiva há 1 hora,
acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese. Foi reali-
zado o eletrocardiograma a seguir:

184
 CARDIOLOGIA

a) Que ajustes você faria na prescrição da paciente?

o VR V1
••

a) Qual é a conduta terapêutica indicada para o paciente
no momento?
2014 - UNIFESP
8. Uma mulher de 65 anos, de 45kg, em tratamento am-
bulatorial para insuficiência cardíaca congestiva em uso de
captopril 25mg a cada 8 horas, furosemida 40mg/d, carve-
dilol 12,Smg a cada 12 horas, espironolactona 25mg/d e
digoxina 0,25mg, chegou ao pronto-socorro com tontura,
náusea, vômitos e dispepsia. Ao exame: dispneica, acianó-
tica, anictérica, orientada, com estertores crepitantes ba-
sais, ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B3), sopro sistó-
= =
lico no foco mitral (+/4+), FC 40bpm, PA 100x70mmHg,
estase jugular, hepatomegalia, edema de membros infe-
riores (++/4+), sem sinais de TVP. Foi realizado o seguinte
exame:

c 400 UI. OZ 29 . Har . 1Z 05:27

2014 - UNIFESP
6. Um homem de 62 anos chegou ao pronto-socorro com
quadro de disúria e sonolência há 24 horas. Ao exame, FC
= 120bpm, PA = 90x60mmHg, Sat0 2 = 92% em ar ambiente,
Tax = 38,2"C e sinal de Giordano positivo. Exames iniciais:
lactato = 60mg/dl (VR = até 14), leucograma = 20.000/
mm 3 (10% de bastões). O paciente encontra-se anúrico há Aut.o ~/s 1o-1.u SAD

6 horas, mesmo após expansão volêmica adequada.

a) Qual deve ser a meta do lactato que já faria diferença

nas primeiras 6 horas de evolução da doença?

a) Qual é o diagnóstico mais provável da paciente, no mo-

mento?

2014 - UNIFESP
7. Uma mulher de 66 anos, negra, hipertensa, deprimida
e dislipidêmica, atualmente está em uso de propranolol
20mg 2x/d, sinvastatina 20mg pela manhã, anlodipino
10mg pela manhã e sertralina SOmg à noite.

185
 CASOS CLÍNICOS
2013- FMUSP
9. Uma mulher de 36 anos procura o ambulatório de Clí-
nica Geral com queixa de falta de memória e dificuldade
de concentração há 4 meses. Durante o período, refere
perda de 6kg, equivalente a 12% de seu peso, além de di-
ficuldade para dormir e palpitações. Nega dispneia, dor
torácica ou síncope no período, além de tabagismo, eti-
lismo ou uso de drogas ilícitas. Não tem doenças prévias
conhecidas e não faz uso de medicamentos. No exame
clínico, encontra-se em regular estado geral, hidratada,
corada, acianótica, eupneica, com PA = 170x60mmHg, FC =
132bpm, FR = 20irpm e Sat0 2 em ar ambiente = 99%. Aus-
culta cardíaca: bulhas taquicárdicas normofonéticas em 2
tempos, sem sopros. Semiologias pulmonar, abdominal e
de membros sem alterações. Traz eletrocardiograma, rea-
lizado na última semana.
a) Cite a conclusão do laudo do eletrocardiograma.
b) Cite o exame que confirma a principal hipótese diagnós-
tica para o caso.
186
c) Considere que a principal hipótese diagnóstica etioló-
gica foi confirmada. Cite a(s) conduta(s) terapêutica(s)
indicada(s) ao caso.
2012 - UNIFESP
1 O. Uma mulher de 58 anos, negra, procurou o ambu-
latório de Clínica Médica, pois tem se sentido mais triste.
Refere ganho de peso não quantificado, obstipação intes-
tinal, mialgia e hipersonia. Antecedentes pessoais: taba-
gista de 30 anos/maço, hipertensão arterial sistêmica em
uso de propranolol 40mg/d e captopril 75mg/d, diabetes
mellitus tipo 2 em uso de glibenclamida 10mg/d e metfor-
mina 2.550mg/d, e dislipidemia em uso de sinvastatina
20mg/d. Ao exame: peso = 80kg, altura = 1,58m, circun-
ferência abdominal = 94cm, PA = 160x100mmHg e FC =
70bpm. Encontra-se em bom estado geral, corada, anicté-
rica, acianótica, com as palmas das mãos amareladas. As
auscultas pulmonar e cardíaca e o abdome não têm alte-
rações. Além disso, edema de membros inferiores (2+/4+)
e pulsos presentes e simétricos. Exames complementares:
Hb = 10g/dl; Ht = 30%; colesterol total = 240mg/dl; HDL
= 30; LDL = 180; triglicérides = 550; TGO = 80; TGP = 100;
bilirrubinas totais= 1 (bilirrubina direta = 0,7); CPK = 200;
glicemia de jejum = 100mg/dl; glicemia pós-prandial =
205mg/dl; Hb glicada = 8%; ureia = SOmg/dL; creatinina
= 1,3mg/dl; ácido úrico= 9mg/dl e urina tipo I normal.
a) Qual é a melhor medida não farmacológica para o con-
trole da hipertensão arterial da paciente?
 CARDIOLOGIA

b) Cite a classe medicamentosa mais indicada para o con-

trole da hipertrigliceridemia da paciente.

b) Quais dos medicamentos citados no enunciado podem

contribuir para essa alteração?

c) Que exames devem ser solicitados para avaliar a lesão

de microcirculação?

2012 - UNICAMP
1 2. Uma mulher de 43 anos é admitida no pronto-so-
corro queixando-se de palpitações, mal-estar e sudore-
d) Qual é a meta de PApara a paciente? se fria há 30 minutos e refere 3 episódios autolimitados
de palpitações acompanhadas de sensação de desmaio
=
nos últimos 12 meses. Exame físico: FC 170bpm e PA =
62x44mmHg. Realizou o ECG a seguir:

a) Qual é o tratamento imediato para a paciente?

2012 - UNICAMP
11 . Um homem de 42 anos, negro, está em acompa-
nhamento por insuficiência renal crônica secundária a hi-
pertensão arterial e vem à consulta em uso de captopril
7Smg/d, hidroclorotiazida 25mg/d, furosemida 80mg/d e
espironolactona SOmg/d. Além disso, traz o seguinte ECG:

t-r-1 + -
.. -r ., ~ .,.- b) Cite 3 drogas de uso ambulatorial que podem evitar no-
1 -r' i1'1'Tl FJ-
vos episódios.

-+ - f-<
1fT' T h !'f
Ih

p ftb<!

--I++ _. -
- bel
r'
±k!
+
u .• •• ..,..
~~·---
t
~~

I
:::11
c+
- ~

a) Qual é a alteração metabólica relacionada ao ECG?

187
 CASOS CLÍNICOS

2012 - UNICAMP tivas; estase jugular móvel presente a 45" e extremidades

1 3. Uma mulher de 32 anos, com antecedente de ane-
mia falciforme, vem ao pronto-socorro queixando-se de
dor torácica, falta de ar e febre há 2 dias e dor nos mem-
bros inferiores há 4 dias. Ao exame físico, em regular es-
= =
tado geral, com FC 124bpm, PA 118x78mmHg, FR = sem sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP); articula-
32irpm, Sat0 2 = 93% (ar ambiente), esta se jugular presen-
te, bulhas "em ritmo de galope", com desdobramento fixo
da 2! bulha, murmúrio vesicular diminuído globalmente
com estertores nas bases pulmonares, abdome plano,
pouco distendido, e ruídos hidroaéreos diminuídos. Além
disso, não apresenta edema. Hemograma: Hb = 4,2g/dl,
= = =
Ht 22%, leucócitos 13.800/mm3 e plaquetas 270.000/
mm 3 •
quentes; bulhas rítmicas normofonéticas com sopro sistó-
lico (1+/6+), audível em todos os focos e com maior niti-
dez no foco aórtico acessório; murmúrio vesicular presen-
te com estertores finos nas bases; semiologia abdominal
normal; membros inferiores: edema (2+/4+), depressível e
ções: sem sinais flogísticos. Foram solicitados os seguintes
exames complementares:
- Radiografia de tórax: discreto aumento da área cardíaca
com sinais de congestão nas bases;
- ECG:

a) Cite a principal hipótese diagnóstica.

- Ecocardiograma: aumento do volume diastólico final,

b) Cite as 5 medidas terapêuticas que devem ser iniciadas. fração de ejeção de 70%, sem alteração de relaxamento,
sem inversão E:A, sem derrame pericárdico, sem sinais
de restrição diastólica;
-Endoscopia digestiva alta: gastrite enantemática mode-
rada, sem ulcerações, com teste da uréase positivo;
- Exames laboratoriais:

- Ureia: 40mg/dL;
- Creatinina: lmg/dL;
- Na•: 135mEq/L;
·-
- K•: 4mEq/L;
2011- FMUSP J· Urina tipo 1: normal;
14. Uma mulher de 40 anos é internada na enfermaria - Hb: 4g/dl;
de Clínica Geral e tem diagnóstico de Lúpus Eritematoso - Ht: 13%;
Sistêmico (LES) há 2 anos, ocasião em que o quadro clínico i--
- VCM: 95fL;
foi articular. No último ano, esteve em uso de cloroquina,
com controle total dos sintomas articulares, e, nos últimos - HCM: 30pg;
6 meses, tem sentido cansaço progressivo aos esforços -Leucócitos: 4.000mm 3 (2% de bastões, 62% de neutrófilos, 34%
e edema vespertino dos membros inferiores. Na última de linfócitos, 2% de eosinófilos);
semana, sentiu cansaço para andar 1 quarteirão. Refere - Plaquetas: 100.000/mm3 ;
ciclos menstruais irregulares, com hipermenorragia há 5
- Reticulócitos corrigidos para taxa de hemoglobina: 0,3%
anos, além de queimação epigástrica diária nos últimos (15.000/mm');
6 meses, com piora à alimentação. Nega qualquer outro I--
- Ferritina: 41J.g/dL;
sintoma e antecedente patológico relevante. Ao exame
clínico: em bom estado geral, consciente, orientada, hi- - Ferro sérico: l01J.g/dL;
dratada, afebril, descorada (3+/4+), anictérica, com FR = - Saturação de ferro: 5%;
= = =
24irpm, FC 136bpm, Tax 36,6"C e PA 120x52mmHg; -Capacidade total de ligação: 5501J.g/dL;
orofaringe: língua lisa, não se identificando papilas gusta-

188
o-o----
 CARDIOLOGIA

- DHL: 2.000UI; fundoscopia representada na Figura a seguir. FC = 56bpm,

;----- PA = 210x144mmHg, FR = 12irpm, Sat0 2 em ar ambiente =
- Bilirrubinas totais: lmg/dl;
94% e glicemia capilar= 120mg/dl. Semiologias cardíaca,
- Testes de Coombs direto e indireto: negativos; pulmonar, abdominal e de membros normais.
- Haptoglobina: 80mg/dL;
- rndice de segmentação de neutrófilos: 7%;
- Slobos: 18%; 6 ou mais lobos- 2%;
- PCR: 2mg/dl;
- Complemento total, C3 e C4: normais;
[ - Dosagem de ácido fólico e vitamina 812: em análise.

a) Cite o diagnóstico eletrocardiográfico.

b) Cite os diagnósticos da paciente. a) Descreva a imagem encontrada no exame de fundo de

olho.

c) Faça a prescrição inicial da paciente.

b) Cite a conduta na sala de emergência e inclua os exames

complementares a serem solicitados nas primeiras ho-
ras do atendimento.

2011- FMUSP
1 5. Um homem de 55 anos apresenta-se no pronto-
-socorro de um hospital secundário, com queixa de cefa-
leia e vômitos há 12 horas. É hipertenso de longa data, em
tratamento irregular com atenolol 50mg/d. Exame clínico:
em regular estado geral, corado, acianótico, eupneico, hi-
dratado, desorientado no tempo e no espaço (pontuação
2011 - UNICAMP
na escala de coma de Glasgow: 14), ausência de sinais 16. Um homem de 54 anos, hipertenso, em uso de
meníngeos, sem sinais neurológicos focais. Foi realizada a nifedipino e propranolol, chega ao pronto-socorro quei-

189
 CASOS CLÍNICOS
xando-se de falta de ar com piora progressiva há 2 dias.
O exame físico mostra paciente consciente, orientado,
dlspneico e com dificuldade para falar. FC = 112bpm, PA
= 240x130mmHg, FR = 32irpm e Sat0 2 = 95%. Apresenta,
também, galope na ausculta cardíaca e estertores nas ba-
ses pulmonares. Não apresenta edema nos membros infe-
riores, e o exame neurológico é normal.
a) Quais são os diagnósticos sindrômicos?
b) Quais condutas devem ser prontamente iniciadas?
2010- FMUSP
1 7. Um homem de 71 anos é levado ao pronto-socorro
devido a uma testemunhada perda aguda de consciên-
cia, sem evidência de trauma ou quadro convulsivo. No
momento da perda, estava fazendo exercícios físicos na
academia, havia cerca de 30 minutos, e permaneceu desa-
cordado por menos de 1 minuto, com recuperação rápida
e completa. Nega dor torácica, palpitações, tonturas, disp-
neia ou episódios prévios. Há 4 meses, iniciou tratamento
para hipertensão arterial e, desde então, está em uso de
atenolol SOmg/d e diltiazem 60mg, 8/Sh. No momento,
está assintomático. O exame clínico mostra bom estado
geral, consciente, orientado, com PA = 100x60mmHg (dei-
tado e em pé), FC = SObpm, FR = 20irpm, Sat0 2 = 96% (em
ar ambiente) e glicemia capilar= 90mg/dl. Não apresenta
outras alterações ao restante do exame clínico, incluindo
o neurológico. Na sala de emergência, foi realizada mo-
nitorização cardíaca e foi obtido acesso venoso. O ECG
também foi realizado (Figura), assim como os seguintes
exames complementares: hemograma, eletrólitos e mar-
cadores de lesão cardíaca, os quais estavam dentro dos
limites da normalidade.
190 ____~~----~~~--~------------------------------
a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico?
b) Qual é a conduta terapêutica inicial a ser adotada?
2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)
18. Um paciente de 74 anos, com antecedentes de hi-
pertensão arterial (há 23 anos) e diabetes mellitus tipo 2
(há 12 anos), dá entrada no pronto-socorro de Clínica Mé-
dica confuso, com queixa de dispneia ao falar. Familiares
relatam irregularidade do tratamento proposto para doen-
ças de base (não sabiam referir medicações utilizadas),
mas negam eventos similares anteriores. Contam, ainda,
que, há 2 anos, o paciente vem apresentando "cansaço"
no início para subir escadas e andar rápido, mas, no último
mês, não conseguia andar pela vizinhança. Há 3 dias, tinha
"falta de ar" para comer, tomar banho e até para dormir,
além das pernas muito "inchadas". Ao exame físico, en-
contrava-se em regular estado geral, descorado (1+/3+),
afebril, consciente e desorientado, com FC = 90bpm, FR
= 26irpm, PA = 160x100mmHg, ausculta cardíaca com bu-
lhas hiperfonéticas e presença de 83, murmúrios vesicula-
res reduzidos globalmente com estertores crepitantes nas
bases, abdome sem alterações, edema de membros infe-

riores (2+/3+} até a raiz das coxas, simétrico. O ECG realiza-
do no pronto-socorro mostrava onda Q patológica em 011,
0111 e aVF, e o raio x de tórax, infiltrado pulmonar difuso
nas bases. O paciente apresentou insuficiência respirató-
ria, sendo realizada intubação orotraqueal, evoluindo mal
e encaminhado para o CTI. A gasometria sob ventilação
=
mecânica, realizada no local, evidenciou pH 7I 25 I pCO 2
16mmHg, p0 2 = 90mmHg, BIC = 11 e Sat0 2 = 90%.
a) Que fatores poderiam ter desencadeado a descompen-
sação do quadro de base?
b} Indique a classe funcional do paciente na admissão.
c) Qual é o distúrbio acidobásico presente na gasometria?
d} Mencione 3 indicações para o uso de ventilação me-
cânica.
CARDIOLOGIA
MEDCEL
19. Uma paciente de 58 anos, previamente com hiper-
tensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, procurou o
pronto-socorro com queixa de palpitação há 1 dia e evo-
luiu com dispneia intensa há cerca de 3 horas. Ao exame
físico, apresenta regular estado geral, Glasgow = 15, mur-
=
múrio vesicular positivo com estertores crepitantes em
2 terços bilaterais, bulhas rítmicas normofonéticas em 2
tempos, sem sopros, FC = 170bpm, PA = 120x80mmHg e FR
= 36irpm. Foi realizado o ECG a seguir:
a) Qual é o diagnóstico sindrômico?
b) Que conduta deverá ser tomada? Por quê?
c) Quais passos devem ser seguidos no procedimento defi-
nido?
191
 CASOS ClÍNICOS

d) Caso a paciente estivesse estável e com quadro clínico - ECG:

evoluindo há 4 dias, qual seria a conduta?

MEDCEL
20. Uma mulher de 25 anos, profissional do sexo, sem
outros fatores de risco, apresenta quadro de dispneia de
início há 2 dias, durante passeio no parque, com piora pro-
gressiva. Ela refere quadro "gripal" há 1 semana, princi-
palmente quando faz inspirações profundas, com saída de
secreção hialina, e nega febre nesse período, assim como - Radiografia de tórax:
alterações urinárias, corrimento vaginal e patologias pré-
vias. Antecedentes: 10 cigarros por dia há 10 anos; uso de
anticoncepcionais orais; ao exame físico, ansiosa, taquip-
neica; ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros
taquicárdicos; FC = llObpm; murmúrio vesicular positivo
bilateralmente, sem ruídos adventícios; Sat0 2 = 91% em ar
ambiente; FR = 28irpm, rápidas e superficiais; e membros
inferiores sem edemas e sem sinais de trombose venosa
profunda.

a) Qual é a sua principal hipótese e que exames você soli-

citaria para a avaliação inicial? Justifique.

b) Esses resultados reforçam ou refutam a sua hipótese

diagnóstica? Justifique.

Os achados dos exames iniciais foram:

-Gasometria arterial:
· pH = 7,39;
· p0 2 = 62mmHg; c) Quais exames poderiam confirmar definitivamente a
· pC0 2 = 28mmHg; sua hipótese diagnóstica?
· BIC = 27;
· BE = -0,5;
· Sat0 2 = 90,5%.
- Hemograma:
· Hb = 12,8g/dl;
· Ht = 37%;
· Leucócitos = 6.300 (bastonetes = 3%, segmentados =
77%, eosinófilos = 3%, linfócitos= 14%, monócitos = 3%);
·Plaquetas= 257.000.

192
 CARDIOLOGIA

A paciente realizou tomografia de tórax, que confirmou o

quadro de falha de enchimento na artéria pulmonar direi-
ta, revelando trombo em seu tronco.

c) O que teria indicado cardioversão imediata?

d) Qual tratamento deve ser empregado?

d) Quais são as indicações de anticoagulação em fibrilação
atrial crônica?

MEDCEL
21 . Um paciente de 61 anos, com antecedente de hi- MEDCEL
pertensão arterial sistêmica e tabagismo, procura seu con-
sultório com queixa de palpitações há, aproximadamente,
22. Um paciente de 78 anos é levado ao pronto-socorro
por apresentar síncope há 1 hora. Previamente hiperten-
4 meses, sem outras queixas associadas. Ao exame físico,
so, está em uso regular de medicações. Ao exame físico,
chama a atenção FC = 120bpm. Você realiza ECG, que mos-
mostra Glasgow = 13, murmúrio vesicular positivo sem
tra fibrilação atrial. Sobre esse caso:
ruídos adventícios, bulhas rítmicas normofonéticas em 2
a) O que você pode usar para controlar a FC? tempos sem sopros, FC = 40bpm, PA = 110x80mmHg e FR =
12irpm. Foi realizado o ECG a seguir:

... ..
,..L!I L ,::,

:t~ c r
~

~. ~~ ·f' t I .l
.
t ln:i~r: f ~t"'~ ~~ ! c-<·1-- ·~
t
'
L
=
l o"'~~~

a) Qual é o diagnóstico?

b) Que critérios podem ser usados para determinar que o

controle da FC esteja efetivo?

193
 CASOS CLÍNICOS

b) Quais são as possíveis causas dessa alteração eletrocar-

diográfica?

c) Que medidas farmacológicas podem ser utilizadas nesse

caso?

a) Qual é o diagnóstico?

d) Especificamente, qual é a melhor conduta?

b) Que conduta deve ser seguida?

c) Quais são as bases do tratamento?

MEDCEL
23. Um paciente de 58 anos, portador de insuficiência
cardíaca congestiva, em uso irregular de medicações, pro-
cura o hospital com queixa de dispneia progressiva aos
esforços há 1 mês e intenso edema de membros inferio-
res. Hoje, houve considerável piora da dispneia. Ao exa-
me físico, apresenta regular estado geral, Glasgow = 15,
murmúrio vesicular positivo com estertor crepitante até o
ápice, bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, com
sopro sistólico regurgitativo em foco mitral, FC = 82bpm,
PA =170x80mmHg e FR =36irpm. Foi realizado o raio x de
tórax a seguir:

194
 CARDIOLOGIA

d) Que outra conduta pode impactar positivamente esse c) Qual é a conduta terapêutica inicial?
quadro?

d) Segundo a última diretriz brasileira de hipertensão, qual

MEDCEL é a meta pressórica para a paciente?

24. Uma mulher de 60 anos comparece a consulta de

rotina, está assintomática do ponto de vista cardiovas-
cular e refere medida ocasional de PA, previamente, de
160x100mmHg, há 6 meses. Além disso, refere tabagismo
e dislipidemia e está em uso de sinvastatina 40mg à noi-
te. Ao exame, mostra peso = 62kg, altura = l,SSm, PA =
= =
170x120mmHg, FC 76bpm e FR 12irpm. Além disso, au-
sência de estase jugular; bulhas rítmicas normofonéticas
em 2 tempos sem sopros e murmúrio vesicular positivo
sem ruídos adventícios; abdome plano, depressível, com
ruídos hidroaéreos normais, sem sopros abdominais e
A paciente retorna sem controle adequado da pressão ar-
sem edemas, mas com perfusão periférica adequada.
terial e com exames solicitados sem alterações.
a) Segundo a última diretriz brasileira de hipertensão arte-
e) Qual é o próximo passo na investigação diagnóstica?
rial, qual é o estágio da hipertensão da paciente?

b) Que exames iniciais devem ser solicitados na avaliação

da paciente? f) Cite 4 causas de hipertensão secundária.

195
 I CASOS CLÍNICOS

g) Para a paciente em questão, há necessidade de inves-

tigação para hipertensão secundária? Se houver, qual RESPOSTAS
será a hipótese mais provável e o exame indicado para a
sua investigação? Caso 1
a) Eletrocardiograma normal.
b) Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento
do segmento S.
c) Ácido acetilsalicílico/nitrato/clopidogrel/inibidor da gli-
coproteína llb/llla/enoxaparina.

Caso 2
a) Desfibrilação.
b) Hipercalemia.
Os níveis elevados de potássio (hipercalemia >S,SmEq/L)
inativam os canais de sódio, reduzindo a velocidade de
condução. A hipercalemia causa alterações na onda P,
no QRS e na repolarização ventricular.
-Onda T "em tenda": alteração mais precoce;
- Prolongamento do intervalo PR;
- Onda P achatada;
- Ritmo sinoventricular;
- Alargamento do QRS e distúrbios de condução intra-
ventricular;
-Bloqueio atrioventricular (bloqueio de 2º ou 3º grau);
- Ritmo senoide, fibrilação ventricular ou assistolia.
c) Ventilação controlada a pressão.

Caso 3
a) Hiperoxigenação.

Caso4
a) Captopril e metformina.

Caso 5
a) Angioplastia primária ou trombólise.

Caso 6
a) Diminuir o lactato em 10%/manter valor abaixo de
54mg/dl/normalizar o lactato.

Caso 7
a) -Suspender/trocar propranolol por outra classe;
- Passar sinvastatina para ser tomada à noite.

CasoS
a) Intoxicação digitálica.
A dose habitual de digoxina é de 0,25mg/d, variando
(0,125 a O,Smg/d) de acordo com a idade, a massa cor-

196

pórea e a função renal. O fracionamento pode estar in-
dicado quando as doses são maiores do que 0,25mg/d
e há necessidade de ação terapêutica mais uniforme.
A digitoxina tem meia-vida maior em idosos (de 4 a 6
dias). Nestes, a intoxicação digitálica é frequente (20%
dos casos) e deve ser suspeitada em caso de náuseas,
hiporexia, vômitos, diarreia, alucinações visuais (enxer-
ga-se em faixas verde-amarelas ou vê-se um halo), con-
fusão mental, vertigens, insônia. Toda atenção deve ser
dada aos distúrbios do potássio: a hipo e a hipercalemia
modificam os efeitos do digital no músculo cardíaco. Por
isso, a dose de digital deve ser a metade da usual, e a
posologia pode ser o seu uso em dias alternados. Os di-
gitálicos devem ser usados com cautela na presença de:
arritmias ventriculares complexas, bloqueio atrioventri-
cular, bradiarritmias, idosos, infarto agudo do miocár-
dio, hipoxêmicos.
Caso 9
a) O traçado é de fibrilação atrial. A atividade elétrica atrial
é desorganizada, com resposta ventricular variável, mas
de alta resposta ventricular no caso, em torno de 150/
min. A irregularidade da linha de base é formada pelas
ondas F, que, por definição, têm frequência entre 450 e
700 ciclos/min.
b) TSH. A principal hipótese diagnóstica é hipertireoidis-
mo. Trata-se de mulher jovem, com emagrecimento
importante, palpitações e insônia, aspectos que fazem
parte do quadro de hipertireoidismo. Não ingere álco-
ol nem faz uso de drogas ilícitas, ambas causas de fi-
brilação atrial aguda. No exame físico, o diferencial de
pressão aumentada também ajuda na caracterização do
hipertireoidismo, um quadro hiperdinâmico.
c) A conduta vai depender da etiologia do hipertireoidis-
mo, portanto as medicações, a radioiodoterapia ou a ci-
rurgia podem ter indicação. Com relação à arritmia em
si, a melhor conduta é o uso de betabloqueadores para
diminuir a resposta ventricular, já que a reversão não
teria indicação agora, visto que, se o processo de base
não está controlado, a arritmia vai recorrer.
Caso 10
a) Cessar o tabagismo, que deve ser agressivamente com-
batido e eliminado. Hipertensos podem usar, com
segurança, terapias reposicionais com nicotina para
abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso
observado com a abolição do tabaco, embora seja tran-
sitório e de pequeno impacto no risco cardiovascular,
não deve ser negligenciado.
b) No tratamento da hipertrigliceridemia isolada, são prio-
ritariamente indicados os fibratos e, em 2º lugar, o ácido
nicotínico ou a associação de ambos.
CARDIOLOGIA
c) Devem ser solicitados fundo de olho para o diagnóstico
de retinopatia diabética e proteínas totais em urina de
24 horas (valores de proteinúria 430mg/L apresentam
sensibilidade de 100% e especificidade de 80% para o
diagnóstico de nefropatia clínica). Valores de albuminú-
ria = 17mg/L são considerados diagnósticos de micro-
albuminúria (nefropatia incipiente), e valores menores
do que estes são considerados normais; a presença de
microalbuminúria deve ser confirmada em urina de 24
horas com tempo marcado.
Para o diagnóstico do pé diabético, a avaliação clínica
baseia-se em exame físico dos pés, que inclui a inspe-
ção e a palpação da pele (coloração e temperatura), das
unhas, do subcutâneo e da estrutura dos pés, a palpa-
ção dos pulsos arteriais tibial posterior e pedioso (que
pode estar ausente em 10% de indivíduos normais) e a
avaliação da sensibilidade protetora plantar. Idealmen-
te, esta deve ser feita utilizando monofilamento de 10g
em 6 regiões do pé. Medidas da pressão sistólica com
Doppler, da pressão no tornozelo e do índice tornozelo-
braço, análise das formas de onda do Doppler, análise
gráfica do volume do pulso, medidas de pressão nos de-
dos do pé e pressão transcutânea de oxigênio também
podem ser realizadas.
d) Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a va-
lores inferiores a 130x80 e a 125x75mmHg, se houver
proteinúria >1g/24h, por serem pacientes de alto risco
para eventos cardiovasculares.
Caso 11
a) Hiperpotassemia.
Os níveis elevados de potássio (hipercalemia >5,5mEq/L)
inativam os canais de sódio, reduzindo a velocidade de
condução. A hipercalemia causa alterações na onda P,
no QRS e na repolarização ventricular.
-Onda T "em tenda": alteração mais precoce;
- Prolongamento do intervalo PR;
- Onda P achatada;
- Ritmo sinoventricular;
- Alargamento do QRS e distúrbios de condução intra-
ventricular;
- Bloqueio atrioventricular (bloqueio de 2º ou 3º grau);
- Ritmo senoide, fibrilação ventricular ou assistolia.
b) Captopril e Aldactone®.
Pacientes com cardiopatia, principalmente com insufi-
ciência cardíaca e disfunção renal, em uso de inibidor da
enzima conversora de angiotensina ou bloqueador da
aldosterona associado a espironolactona, são atendidos
em unidades de emergência com bloqueios atrioventri-
culares avançados secundários a hipercalemia, com es-
capes com frequência baixa e QRS largo, com risco de
óbito.
197
 CASOS CLÍNICOS
Caso 12
a) Cardioversão elétrica sincronizada .
b) Propranolol, atenolol, metoprolol, diltiazem, verapamil.
Caso 13
a) Infarto pulmonar como complicação frequente da ane-
mia falciforme.
b) Oxigênio, analgesia, hidratação, antibioticoterapia e
transfusão sanguínea.
Caso 14
a) Eletrocardiograma com ritmo sinusal sem outras altera-
ções, mas com frequência aumentada . A resposta é,
portanto, taquicardia sinusal.
b) A paciente apresenta quadro de dispneia e edema dos
membros inferiores sugestivos de insuficiência cardía-
ca, com ecocardiograma normal e grande diferencial de
pressão arterial e níveis baixos de hemoglobina, o que
sugere quadro de insuficiência cardíaca de alto débi-
to, provavelmente por cor anêmico. Apresenta, ainda,
quadro de anemia com ferritina em níveis baixos que
são patognomônicos de anemia ferropriva; ainda as-
sim, a paciente mantém VCM normal e até próximo do
limite superior da normalidade, sugerindo outra causa
de anemia que curse com macrocitose com DHL alto.
Como está aumentada a segmentação de neutrófilos, o
diagnóstico provável é de anemia megaloblástica, lem-
brando que a paciente apresenta teste de Coombs ne-
gativo, o que descartou anemia hemolítica autoimune
associada ao LES. A paciente tem, ainda, quadro dispép-
tico com gastrite à endoscopia, caracterizando dispepsia
funcional.
c) 1- Dieta geral.
2 -Transfusão de concentrado de hemácias.
3- Bloqueador H2 ou da bomba de prótons para dispepsia.
4 - Heparina S.OOOU SC, de 12/12h, ou de baixo peso
molecular, pois se trata de paciente lúpica, de alto risco
para eventos tromboembólicos na internação.
Caso 15
a) Trata-se de paciente com papiledema caracterizando re-
tinopatia hipertensiva grau IV. Também tem hemorra-
gias retinianas e, portanto, achados de encefalopatia
grau 111; assim, tem hipertensão arterial sistêmica acele-
rada maligna .
b) A pressão arterial deve baixar cerca de 20% do valor ini-
cial durante a 1ª hora, com droga parenteral, como o
nitroprussiato de sódio. O paciente deve realizar tomo-
grafia de crânio para descartar sangramentos do siste-
198----------------------------------------------- ---------------------------------------------
ma nervoso central e, se normal, liquor para descartar
hemorragia meníngea. Outros exames necessários a
pacientes com emergências hipertensivas incluem he-
mograma completo, raio x de tórax, glicemia capilar,
eletrocardiograma, provas de hemólise, urina I e função
renal, para descartar complicações renais associadas a
hipertensão.
Caso 16
a) Emergência hipertensiva e edema agudo pulmonar. O
quadro é compatível com insuficiência cardíaca descem-
pensada (pode haver componente diastólico predomi-
nante, sugerido pela hipertensão severa).
b) Oxigênio; acesso venoso; monitorização cardíaca; apli-
cação de nitroprussiato de sódio e furosemida. Morfina
e nitrato podem ser utilizados como tratamento de 2ª
linha caso não haja melhora clínica com as medidas an-
teriores. Devem ser realizados exames subsidiários para
avaliação da função renal, isquemia miocárdica (enzi-
mas cardíacas), eletrocardiograma para investigação de
arritmias ou isquemia miocárdica. Após a administração
de nitroprussiato de sódio, está indicada a monitoriza-
ção contínua da pressão arterial.
Caso 17
a) Ritmo sinusal, eixo QRS preservado (em torno de 75•) e
bloqueio atrioventricular de 3º grau (BAVT) com escape
juncional.
b) O paciente deve permanecer em observação e ser mo-
nitorizado em leito de unidade de terapia intensiva, re-
cebendo oxigênio inalatório e com acesso venoso pun-
cionado. A necessidade de marca-passo transcutâneo
deve basear-se na presença, ou não, de estabilidade
clínica . Como o paciente não apresenta dor torácica,
hipotensão arterial, alteração do nível de consciência,
dispneia ou sinais de congestão pulmonar, devem-se co-
locar as pás do marca-passo transcutâneo, porém este
só deve ser ligado caso o paciente apresente algum sin-
toma ou sinal de instabilidade clínica.
Outra medida inicial necessária é a suspensão das dro-
gas em uso (cronotrópicos negativos, que podem estar
relacionados ao aparecimento do bloqueio). Outros
exames úteis na investigação etiológica, além daqueles
já realizados na admissão, são TSH (afastar hipotireoidis-
mo) e ecocardiograma, para avaliar a função ventricular
(afastar miocardite, cardiomiopatia dilatada, doenças
valvares). Não havendo reversão após a suspensão das
drogas e afastados diagnósticos alternativos (distúrbios
eletrolíticos, hipotireoidismo, miocardite, isquemia,
doenças inflamatórias), deve-se considerar indicação de
marca-passo definitivo por BAVT de etiologia degenera-
tiva.

Caso 18
a) O paciente apresenta fatores de risco para doença car-
diovascular e quadro sugestivo de insuficiência cardíaca
congestiva descompensada . As principais causas de des-
compensação são má adesão ao tratamento, evolução
da doença de base, isquemia (onda Q patológica- deve
exceder 25% a onda R e durar >0,04s), arritmia, anemia
e infecção (já que nem todo idoso apresenta febre).
b) Na admissão hospitalar (pronto-socorro}, o paciente
apresentava dispneia ao repouso, devendo ser classifi-
cado, segundo a New York Heart Association, como clas-
se funcional IV.
c) O paciente apresenta acidemia (pH = 7,25}. A pC02 es-
perada, no caso de acidose metabólica (BIC = 11}, seria
=
1,5 x BIC + 8 24,5. Como ele apresenta pC02 menor do
que o confiado, trata-se de distúrbio misto, com acidose
metabólica e alca lose respiratória primárias, não tendo
conseguido compensar o quadro.
d) Quaisquer das seguintes indicações poderiam ser cita-
das:
- Dispneia grave com uso de musculatura acessória e
respiração abdominal paradoxal;
- FR >35irpm;
- Hipoxemia grave (pa0 2 <40mmHg, relação pa0 2-Fi0 2
<200};
- Acidose grave (pH <7,25) e hipercapnia grave (paC02
>60mmHg);
- Parada respiratória;
- Rebaixamento do nível de consciência/coma;
-Complicações cardiovasculares;
- Falência de ventilação não invasiva ou contraindica-
ções a esta .
Caso 19
a) Taquicardia de QRS estreito, RR irregular e ausência de
onda P: fibrilação atrial.
b) A conduta a ser seguida é a cardioversão elétrica, pois a
paciente apresenta sinais de instabilidade clínica: alte-
ração do estado mental (mesmo que transitória), dor
torácica, hipotensão, choque, sinais de insuficiência car-
díaca aguda ou descompensada.
c) -Passar gel de condutância nas pás do desfibrilador;
-Administrar analgesia e sedação;
-Assegurar que a sincronização do aparelho esteja liga-
da;
- Ajustar a voltagem do aparelho (segundo a arritmia);
-Afastar a equipe e aplicar as pás sobre o tórax, exer-
cendo pressão para melhorar a eficácia da cardiover-
são (cerca de 13kg);
- Aplicar o choque, não remover as pás e ver o ritmo
após o choque.
CARDIOLOGIA
d) Entre pacientes com mais de 48 horas, em quem se de-
seja realizar cardioversão elétrica, há 2 opções:
- Realizar ecocardiograma transesofágico; caso não seja
visualizada a presença de trombas, pode-se proceder
à cardioversão;
- Iniciar anticoagulação, que deve ser realizada por 3
semanas antes da cardioversão e mantida por mais 4
semanas após sua realização.
Caso 20
a) A principal hipótese é tromboembolismo pulmonar. A
paciente tem quadro de início súbito, com característi-
cas de dor pleurítica (piora com inspirações profundas),
taquipneia, hipoxemia, sem alterações pulmonares à
ausculta, sem febre, sem secreção pulmonar indicativa
de quadro pneumônico. Há, ainda, fator de risco para
hipercoagulabilidade: uso de anticoncepciona l oral as-
sociado ao tabagismo. Vale lembrar que as tromboses
dos membros inferiores que causam tromboembolismo
pulmonar são, em sua maioria, dos vasos pélvicos, por-
tanto o exame físico inalterado não afasta a possibilida-
de de trombose venosa profunda. Os exames iniciais a
serem solicitados são os mais adequados para a avalia-
ção de quadro respiratório agudo: gasometria arterial,
hemograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax.
b) Os exames laboratoriais reforçam a hipótese diagnóstica
de tromboembolismo pulmonar: a gasometria com hipo-
xemia e hipocapnia mostra achados comuns nessa con-
dição; o hemograma revela que é improvável um quadro
infeccioso que possa explicar a dispneia e a dor torácica;
o eletrocardiograma com taquicardia sinusal e sinais de
sobrecarga de câmaras direitas é bastante sugestivo de
tromboembolismo pulmonar, assim como a radiografia
com achado de opacidade em cunha à direita.
c) Os exames que podem confirmar a hipótese diagnóstica
são:
- Cintilografia ventilação-perfusão;
-Tomografia computadorizada de tórax;
- Ressonância nuclear magnética;
- Arteriografia: permanece como o padrão-ouro para o
diagnóstico, porém é um exame com altos índices de
complicações e de difícil execução (motivo pelo qual
vem sendo raramente empregado).
d) O tratamento é a anticoagulação. A paciente deve rece-
ber, inicialmente, anticoagulante intravenoso ou subcu-
tâneo, seguido de anticoagulação oral. Após 6 meses,
a anticoagu lação pode ser descontinuada, de acordo
com a causa do tromboembolismo pulmonar. Algumas
causas de embolia pulmonar requerem tratamento por
tempo indeterminado. Não há, no caso, indicação de
fibrinolíticos, pois a "trombólise" está indicada a situ-
ações com instabilidade hemodinâmica, decorrente de
tromboembolismo pulmonar.
199
 CASOS ClÍNICOS

Caso 21 b) O paciente deve ser levado para a sala de emergência, e

deve ser instalada monitorização (PA, FC e SatOJ e ser
a) Podem ser usados betabloqueadores, bloqueadores dos fornecido oxigênio, além de acesso venoso para colher
canais de cálcio e digitálicos, porém se sabe que a eficá- exames e administrar medicações.
cia destes em manter a frequência cardíaca adequada é
c) - Morfina;
menor, sendo eficazes para pacientes em repouso, mas
-Oxigênio;
não para indivíduos realizando atividade física.
- Nitratos;
b) - FC em repouso <80bpm; - Diurético de alça.
- FC <110bpm após caminhada de 6 minutos;
d) A ventilação não invasiva, preferencialmente com CPAP,
- Holter com FC média <lOObpm.
pode ser utilizada no caso.
c) Sinais de deterioração clínica decorrente da arritmia,
como insuficiência cardíaca congestiva descompensada, Caso 24
angina, alteração de nível de consciência e hipotensão.
a) Hipertensão estágio 3: pressão arterial sistólica >180 ou
d) -Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transi-
diastólica >110.
tório prévios;
- Doença reumática; Pressão
- Insuficiência cardíaca ou fração de ejeção <45%; Pressão diastólica
Classificação sistólica
(mmHg)
- Hipertensão arterial sistêmica; (mmHg)
- Diabetes mellitus; Ótima <120 <80
-Idade ~75 anos. -
Normal <130 <85
Limítrofe 130 a 139 85 a 89
-
Caso 22 -
Hipertensão
140 a 159 90 a 99
a) Existe dissociação completa entre a onda P e o comple- estágio 1
xo QRS: bloqueio atrioventricular total ou de 3º grau. Hipertensão
160 a 179 100 a 109
estágio 2
b) As causas são: -
Hipertensão
>180 >110
Causas reversíveis estágio 3

Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de Hipertensão

Medicações >140 <90
sistólica isolada
cálcio, antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos
Intoxicação Fonte: V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2006.
Em geral, surgimento de ritmos juncionais
digitálica
b) Exames séricos: creatinina, potássio, glicemia de jejum,
Infarto BAV, em geral, decorrente de obstrução da co-
agudo do ronária direita em 90% dos casos; circunflexa
colesterol total e frações e ácido úrico, urina I e eletro-
miocárdio responsável pelos 10% restantes cardiograma convencional.

Distúrbios c) Pacientes que se apresentam com hipertensão estágio 3

eletroliticos Atenção para K, Mg, Ca e função renal
Algumas bradicardias que podem ser iniciadas
Reflexo após esforço miccional, vômitos, manobra de
vagai Valsalva etc. e que costumam responder bem
à administração de atropina
Degeneração senil, doença do nó sinusal,
doença de Chagas, alterações congênitas
c) Pode-se tentar a administração de atropina, dopamina
ou epinefrina.
d) Instalar marca-passo transcutâneo e preparar instalação
de marca-passo transvenoso.
e com 2 fatores de risco adicionais (tabagismo e disli-
pidemia) devem receber tratamento medicamentoso e
não medicamentoso já como conduta inicial do trata-
mento. O não medicamentoso deve englobar restrição
de sódio, dieta DASH e atividade física. Para pacientes
com sobrepeso, deve-se realizar controle de peso e,
para aqueles com uso abusivo de álcool, indicar sua res-
trição. O tratamento medicamentoso pode ser iniciado
com monoterapia ou 2 classes distintas de anti-hiper-
tensivos.
d) Pacientes com risco cardiovascular muito alto (hiperten-
são estágio 3 e mais 2 fatores de risco) têm meta pres-
sórica de 130x80mmHg.

Caso 23
Hipertensos estágios 1 e 2 com riscos
<140x90mmHg
a) Edema agudo pulmonar. cardiovasculares baixo e médio

200
 CARDIOLOGIA

Categorias Metas (no mínimo)

Hipertensos e limítrofes com risco
cardiovascular alto <l30xSSmmHg

I
Hipertensos e limítrofes com risco <l30xBOmmHg
cardiovascular muito alto
Hi_p~rtensos nefropatas com protei- <l 0x?SmmH
2
nuna >lg/L g

e) Como a paciente é refratária à terapia inicial, a conduta

seria adicionar outro anti-hipertensivo e iniciar investi-
gação de lesões de órgão-alvo (pesquisa de microalbu-
minúria, ecocardiograma para avaliar hipertrofia ven-
tricular esquerda e/ou disfunção diastólica). Se houver
lesão de órgão-alvo, deve-se iniciar investigação de hi-
pertensão secundária.
Caso essa investigação inicial seja negativa, a monito-
rização ambulatorial da pressão arterial ajudará a ava-
liar a variação pressórica diária, analisando o efeito do
jaleco branco, fazendo o diagnóstico diferencial entre
hipertensão deste e hipertensão resistente sem lesão
de órgão-alvo. Se esta for confirmada, estará indicada
avaliação de hipertensão secundária.

f) Podem-se citar:
- Apneia obstrutiva do sono;
- Hiperaldosteronismo primário;
- Doença renovascular;
- Insuficiência renal crônica;
- Feocromocitoma;
- Coarctação de aorta;
- Síndrome de Cushing;
- Uso de anticoncepcionais;
- Hipertireoidismo;
- Hipotireoidismo.

g) Sim. Hipertensão secundária deve ser investigada, pois

a paciente apresenta 2 indícios de hipertensão secundá-
ria (início de hipertensão após os 50 anos e hipertensão
estágio 3 e refratária à terapia inicial). A hipótese mais
provável é a hipertensão renovascular pela alta preva-
lência dessa doença e pelo fato de os exames iniciais
serem negativos, além de a paciente não apresentar
quadro clínico sugestivo de outras causas. Como apre-
senta função renal normal e não quadro de hipertensão
maligna, é classificada como de médio risco para doen-
ça renovascular. A investigação inicial pode ser feita com
Doppler de artérias renais ou angiografia por ressonân-
cia magnética. Na indisponibilidade desses exames, a
cintilografia com captopril é uma opção.

201
I
STC
 QUESTÕES
PROVAS
- ALBERT EINSTEIN- Hospital Albert Einstein
- AMP- Associação Médica do Paraná
- AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul
- CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do
Amazonas
- CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo
- EMESCAM- Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória
- FESP-RJ- Fundação Escola de Serviço Público
- FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
- FMJ- Faculdade de Medicina de Jundiaí
- FMUSP- Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo
- FMUSP - RIBEIRÃO PRETO - Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto
- FURB- Un iversidade Regional de Blumenau
- HC-ICC- Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará
- HCPA- Hospital de Clínicas de Porto Alegre
- HCV-PR - Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do
Paraná
- HECI- Hospital Evangélico de Cachoeira de ltapemirim
- H FA- Hospital das Forças Armadas- DF
- HFAG- Hospital da Força Aérea do Galeão
- HFMO-SP - Hospital Francisco Morato de Oliveira
- HIVS- Hospital Infantil Varela Santiago
- HMOB- Hospital Municipal Odilon Behrens
- HMRN- Hospital Militar do Rio Grande do Norte
- HMSJ- Hospital Municipal São José
- HNMD- Hospital Naval Marcílio Dias
- HPM-MG- Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais
- HSPE-SP* - Hospital do Servidor Público Estadual
- HSPM-SP - Hospital do Servidor Públ ico Municipal
- HUEC- Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
- IAMSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Pú-
bl ico Estadual
- IASERJ- Instituto de Assistência dos Servidores do Estado
do Rio de Janeiro
- IFF- FIOCRUZ- Instituto Fernandes Figueira
- IMPARH - Instituto Municipal de Pesquisas, Administra-
ção e Recursos Humanos de Fortaleza
- INCA-RJ- Instituto Nacional do Câncer
- IOG - Instituto de Olhos de Go iânia
- IPSEMG- Instituto de Previdência dos Servidores do Esta-
do de Minas Gerais
- PM-MG- Polícia Militar de Minas Gerais
- PUC-PR- Pontifícia Universidade Católica do Paraná
- PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul
204
- SANTA CASA DE BH - Santa Casa de Misericórdia de Belo
Horizonte
-SANTA CASA-SP- Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo
- SES-DF- Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal
- SES-GO - Secretaria de Estado da Saúde de Goiás
- SES-PE- Secretaria de Estado da Saúde do Pernambuco
- SES-RJ - Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro
- SES-SC- Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina
-SÍRIO-LIBANÊS- Hospital Sírio-Libanês
- SURCE -Seleção Unificada para Residência Médica do Es-
tado do Ceará
- SUS-BA- Sistema Único de Saúde da Bahia
- SUS-CE- Sistema Único de Saúde do Ceará
- SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo
- UCPEL- Universidade Católica de Pelotas
- U EL- Universidade Estadual de Londrina
- UERJ- Universidade Estadual do Rio de Janeiro
- UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
- UFAL- Universidade Federal do Alagoas
- UFAM - Universidade Federal do Amazonas
- UFC - Universidade Federal do Ceará
- UFCG - Universidade Federal de Campina Grande
- UFES- Universidade Federal do Espírito Santo
- UFF- Universidade Federal Fluminense
- UFG- Universidade Federal de Goiás
- UFJF- Universidade Federal de Juiz de Fora
- UFMS - Universidade Federal do Mato Grosso do Sul
- UFPE- Universidade Federal de Pernambuco
- UFPR- Universidade Federal do Paraná
-UFRJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro
- UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte
- UFSC- Universidade Federal de Santa Catarina
- UMC- Universidade de Mogi das Cruzes
- UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto
- UNCISAL- Un iversidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas
- UNESP- Universidade Estadual Paulista
- UNIAMRIGS- Universidade Corporativa AMRIGS
- UNICAMP- Universidade de Campinas
- UNIFESO- Centro Universitário Serra dos Órgãos
- UNIFESP- Universidade Federal de São Paulo
-UNI RIO- Un iversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
- UNITAU- Universidade de Taubaté
* Em 2010, 2011 e 2013, a instituição não divulgou seu ca-
derno de provas. As questões destes anos são baseadas
nos temas e nos casos abordados nas provas.

Anatomia e fisiologia cardíaca básica
2014- UFPR
1. O átrio direito é a câmara cardíaca que normalmente re-
cebe o sangue venoso sistêmico. Nessa câmara, encontra-
-se a valva de Eustáquio, que se relaciona com:
a) veia cava inferior
b) crista terminalis
c) veia cava superior
d) seio coronário
e) junção atrioventricular direita
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ 4. O risco de doença aterosclerótica é estimado com base
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UFPR
2. As doenças cardiovasculares são muito comuns e consi-
deradas a principal causa de morte em nosso meio. Com
relação à semiologia médica sobre esse assunto, é correto
afirmar que:
a) tosse produtiva com secreção amarelo-esverdeada e
achados de sibilos à ausculta pulmonar sugerem con-
gestão pulmonar
b) o exame de fundo de olho torna-se irrelevante e pou-
co acrescenta ao diagnóstico de doenças cardiovascu-
lares
c) o pulso paradoxal corresponde à irregularidade de onda
de propagação observada nas artérias carótidas durante
a inspeção tangencial
d) alterações referentes ao ventrículo esquerdo, como hi-
pertrofia ou dilatação, podem ser suspeitas pela avalia-
ção do ictus cardíaco
e) sopros cardíacos originados do lado esquerdo do cora-
ção ficam mais evidentes e mais bem audíveis durante a
inspiração
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2009- UFSC
3. Analise as alternativas a seguir e assinale a correta:
a) a 81 está relacionada ao fechamento das valvas mitral e
tricúspide
b) os componentes audíveis ao desdobramento patológico
da 82 na área pulmonar são o mitral e o tricúspide, que
estão separados na expiração
c) os componentes audíveis no desdobramento fisiológico
da 82 na área aórtica são o aórtico e o pulmonar, que
estão separados na expiração
d) o desdobramento patológico da 82 na área pulmonar
caracteriza-se pelo seu desdobramento na inspiração,
enquanto na expiração se torna único
e) o desdobramento constante da 82 na área pulmonar
caracteriza-se por apresentar desdobramento na ins-
CARDIOLOGIA
piração e na expiração, mantendo o mesmo grau de
desdobramento, ou seja, sem variabilidade, o que não
acontece com o desdobramento fixo
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Dislipidemia e fatores de risco para
doença cardiovascular
2015- HCV
na análise conjunta de características que aumentam a
chance de um indivíduo desenvolver a doença, portanto
o identificador de risco mais claro é a manifestação prévia
da própria doença. Dessa forma, o 12 passo na estratifica-
ção do risco é a identificação de manifestações clínicas da
doença aterosclerótica ou de seus equivalentes. Das alter-
nativas a seguir, assinale aquela que contém algum desses
equivalentes:
a) diabetes mellitus tipos 1 e 2
b) história familiar de doença arterial coronariana prema-
tura
c) índice tornozelo-braço <0,9
d) proteína C reativa de alta sensibilidade >2mg/dl
e) VHS <20
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- SURCE
S. Uma paciente de 58 anos, diabética, comparece em con-
sulta de seguimento com seu médico de família e comuni-
dade. Faz uso continuo de hipoglicemiante oral de forma
regular e trouxe os seguintes exames solicitados na última
consulta: glicemia de jejum = 168mg/dl, hemoglobina
= =
glicada 8,2%, triglicérides 400mg/dl, colesterol total
= 230mg/dl e HDL = 20mg/dl. Que conduta deve ser to-
mada?
a) prescrever fibrato
b) prescrever estatina
c) prescrever fibrato e estatina
d) prescrever fibrato, estatina e ácido acetilsalicílico
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
,./' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- HCV
2
6. Um senhor de 38 anos, obeso {IMC = 32kg/m e circun-
ferência abdominal = 104cm), é hipertenso com pressão
arterial controlada, em torno de 132x86mmHg, com uso
de JECA e hidroclorotiazida, sedentário, tabagista de 30 ci-
=
garros ao dia, colesterol total 186mg/dl e HDL SSmg/ =
dl, triglicérides = 150 e história familiar que mostra que o
205
~,.,~ QUESTÕES
pai faleceu aos 53 anos por infarto agudo do miocárdio. a) apenas dieta
Qual é a ação que mais contribuirá para a diminuição do b) dieta+ fibrato
risco cardiovascular desse paciente? c) dieta+ ezetimiba
a) reduzir a pressão arterial a níveis inferiores a 120x80mmHg d) dieta +terapia de reposição estrogênica
b) abandonar o hábito de fumar e) dieta + estatina
c) iniciar o uso sinvastatina
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vv-----'(-
d) iniciar atividade física regular
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
e) reduzir o peso
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vv-----'(- 2013 - SUS-BA
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
11. Trata-se do fator de risco mais temido na atualidade.
2013- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) Sua prevalência encontra-se mundialmente em patamares
de epidemia e, no Brasil, constitui problema de saúde em
7. Assinale o principal efeito colateral das estatinas:
todos os grupos etários, da criança ao adulto maduro e,
a) diarreia
em menor proporção, nos idosos. Difere entre homens e
b) obstipação
mulheres e entre regiões, sendo mais elevada nas de maior
c) hiperglicemia
pobreza, como Norte e Nordeste. Com base em informa-
d) miopatia
e) hepatotoxicidade ções autorrelatadas, a sua prevalência nas capitais brasi-
leiras está nitidamente associada a baixa escolaridade em
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vv-----'(-
13 de 16 capitais, incluindo-se entre elas todas as do Sul,
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
do Sudeste e o Distrito Federal. Apenas em Belém, Natal e
João Pessoa o problema predominou entre pessoas de es-
2013 -INCA
colaridade elevada. Ainda do ponto de vista social, é mais
8. O agente antilipêmico que pertence ao grupo das resi- frequente em homens de classe social mais elevada e em
nas quelantes de ácidos biliares é:
mulheres de classes sociais mais baixas (Almeida Filho &
a) o probucol
Barreto. Epidemiologia e saúde: fundamentos, métodos,
b) o fenofibrato
aplicações, p.495, 2012).
c) a niacina
O texto refere-se ao seguinte fator de risco cardiovascular:
d) a colestiramina
a) hipertensão
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vv-----'(- b) obesidade
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
c) diabetes
d) colesterol sérico elevado
2013 -IFF
e) tabagismo
9. Um portador de diabetes mellitus 2, hipertensão arte-
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vv-----'(-
rial sistêmica e doença arterial coronariana utiliza enala-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
pril 20mg/d, ácido acetilsalicílico 200mg/d, atorvastatina
lOmg/d e glibenclamida lOmg/d. Exames laboratoriais:
2012 - UNICAMP
glicemia de jejum =110mg/dl, HbA1c =6,5% (normal =4 a
6,2%), creatinina =1,2mg/dl, colesterol HDL =40mg/dl, co- 12. Uma mulher de 62 anos, hipertensa e tabagista, refere
lesterol LDL =80mg/dl e triglicérides =160mg/dl. Assinale a claudicação intermitente nos membros inferiores há 3 me-
alternativa que contém apenas os medicamentos capazes de ses. Está em uso de clortalidona, 12,5mg/d, e ao exame
reduzir o risco de eventos cardiovasculares desse paciente: físico apresenta pulsos pediosos, tibiais posteriores e po-
a) enalapril, ácido acetilsalicílico, atorvastatina e glibencla- plíteos não palpáveis, além de PA = 142x74mmHg. Pode-se
mida afirmar que:
b) enalapril, ácido acetilsalicílico e atorvastatina a) a paciente apresenta alto risco cardiovascular, indepen-
c) ácido acetilsalicílico e glibenclamida dentemente do escore de Framingham
d) enalapril e glibenclamida b) a paciente tem menos de 15% de chance de eventos
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ cardiovasculares nos próximos 10 anos
/ ' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder c) o diagnóstico de alto risco cardiovascular só pode ser
feito se há os valores de lipidemia e glicemia
2013- UFMS d) por ser do sexo feminino, o alto risco cardiovascular está
associado à presença ou não de tabagismo
10. A uma paciente de 60 anos, com alto risco de evento
cardiovascular, LDL = 170mg/dl e hormônios tireoidianos O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vv-----'(-
normais, a melhor conduta é: 0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

206

2012- UFF
13. A hipercolesterolemia familiar caracteriza-se por:
a) doença cardíaca com aterosclerose antes dos 60 anos e
perda da regulação da fração HDL do colesterol
b) disfunção dos receptores HDL e aumento excessivo da
fração LDL do colesterol
c) fenótipo de hipercolesterolemia autossômica dominan-
te e doença cardíaca de início precoce
d) hipercolesterolemia à custa das frações LDL e VLDL do
colesterol com xantomatose
e) resistência acentuada a insulina e síndrome metabólica
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
71 O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- HMSJ
14. Algumas condições predispõem ao aparecimento pre-
coce e ao desenvolvimento de doenças coronarianas e são
chamadas fatores de risco, sendo classificadas em tratá-
veis e não tratáveis. Assinale a alternativa que contém
apenas fatores de risco tratáveis:
a) tendência familiar, idade, sexo masculino
b) hipercolesterolemia, baixa taxa de HDL, idade
c) diabetes, baixa taxa de HDL, tendência familiar
d) sexo feminino após a menopausa, diabetes, hipertensão
arterial
e) hipertensão arterial, tabagismo, hipercolesterolemia
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ
15. Uma hipertensa obesa, de 48 anos, tinha hipertrigli-
ceridemia, fazia dieta e tomava atorvastatina. Na última
consulta, mostrou ao médico cópia manuscrita dos resul-
tados dos recentes exames: colesterol total = 220mg/dl,
=
colesterol HDL 60mg/dl e colesterol LDL 120mg/dl. Só =
então notou que se esquecera de anotar o valor dos trigli-
cérides. Sem pestanejar, seu médico fez um rápido cálculo
e afirmou que, em mg/dl, eram iguais a:
a) 160
b) 180
c) 200
d) 220
~ O Tenho dominio do assunto O Refazer essa questão ~
,J' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2009- UFPE
16. São fatores de risco para o desenvolvimento da doença
arterial coronariana, exceto:
a) níveis séricos muito reduzidos de ftbrinogênio
b) hiper-homocisteinemia
c) níveis de colesterol HOL <40mg/dl
d) infecção por Helicobacter pylori
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
2009- UFPE
17. A dislipidemia, associada ao uso de inibidores de pro-
tease, é caracterizada, predominantemente, por:
a) hipercolesterolemia com redução do colesterol HDL e
do VLDL
b) hipercolesterolemia com aumento dos colesteróis LDL e
HDL
c) hipertrigliceridemia
d) hiperbetalipoproteinemia
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa quest.'lo ~
,T I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2008- UFRN
18. Para o diagnóstico de um quadro de síndrome meta-
bólica, é necessária a presença dos seguintes sinais e/ou
sintomas clínicos:
a) hipotensão arterial, cefaleia persistente e obesidade
mórbida
b) baixos níveis de T3 e THS, obesidade visceral e episódios
de hipoglicemia
c) elevados níveis de cortisol, sonolência diurna e lipotimia
d) obesidade abdominal, hipertensão arterial e alteração
na homeostase da glicose
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---'l,.t--i'v--
O Encontrei dificuldade para responder
O Reler o comentário
2007 - CREMESP
19. Um homem de 56 anos, diabético há 10 anos, em uso
de hipoglicemiante oral, assintomático, é acompanhado
ambulatorialmente há 3 meses. O diabetes está bem con-
trolado, mas o paciente apresenta, persistentemente, PA
= =
144x92mmHg e colesterol LDL 172mg/dl. O médico
insiste nas recomendações de mudança de estilo de vida
e inicia medicações. O tratamento tem como objetivo re-
duzir os níveis pressóricos e o colesterol LDL, respectiva-
mente (em mmHg e mg/dl), abaixo de:
a) 130x80 e 100
b) 130x80 e 130
c) 140x90 e 100
d) 140x90 e 160
e) 140x80 e 130
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---'l,.t--i'v--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Hipertensão arterial sistêmica
2015 - UNICAMP
20. Um homem de 78 anos refere que não está conse-
guindo controlar a pressão arterial há 3 meses. Antece-
dentes pessoais: tabagista, hipertenso há 20 anos, em uso
de hidroclorotiazida. Exame físico: corado, hidratado, com
FC = 72bpm e PA = 168x112mmHg. Pescoço: sopro audí-
207
{l/i"'~ QUESTÕES
vel na topografia da carótida direita. Coração: ausculta
cardíaca sem alterações. Extremidades: pulsos pedioso e
radial esquerdos diminuídos. A propedêutica diagnóstica
a ser realizada é:
a) ecocardiograma
b) ultrassonografia com Doppler do membro inferior es-
querdo
c) angiotomografia de aorta
d) Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --"w-for-
O Reler o comentário O Encont rei dificuldade para responder
2015 - UNAERP
21. Um paciente de 57 anos, hipertenso, portador de glo-
merulonefrite por lgA, apesar do tratamento adequado,
vem evoluindo com proteinúria de 3,2g/24 horas e creati-
nina de 2,4mg/dl. O paciente deve ter prescrito, pelo seu
nefrologista:
a) associação de IECA e BRA para controle da proteinúria
b) dieta hipoproteica com 0,6g/kg de proteína de alto valor
biológico para retardar a progressão da doença
c) vacinação para hepatite B com 2ml (cada dose)
d) qualquer anti-hipertensivo que não seja das classes de
IECA ou BRA
e) ômega-3
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --"w-for-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UERJ
22. Uma mulher negra de 24 anos, casada há 1 ano, procu-
rou pela 1!! vez a unidade de saúde ambulatorial, para uma
consulta clínica, por atraso menstrual de 3 semanas. O
médico avaliou a paciente e, ao exame físico, verificou PA
= 140x88mmHg, utilizando-se de manguito convencional,
e IMC = 33kg/m 2 • Foi diagnosticada hipertensão arterial,
por isso o médico prescreveu captopril 25mg 3x/d. Consi-
derando o diagnóstico, é correto afirmar que ele está:
a) correto, e a conduta deveria ser orientar sobre medidas
de modificação de estilo de vida
b) incorreto, e a conduta deveria ser orientar sobre medi-
das de modificação de estilo de vida
c) correto, e deveria ser recomendado como droga de es-
colha o enalapril, pela facilidade posológica
d) incorreto, e deveria ser recomendada como droga de
escolha a hidroclorotiazida, pelo fato de a paciente ser
negra
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --"w-for-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UERJ
23. João, de 72 anos, hipertenso de longa data, em uso ir-
regular de medicação, traz seu amigo Carlos à unidade de
Saúde da Família onde é cadastrado. Carlos, de 70 anos,
apresenta náuseas, tonturas, cefaleia intensa, dificuldade
208
de fala, fraqueza no dimídio direito e PA = 170x160mmHg.
Enquanto Carlos é consultado, a enfermeira avalia João. Ela
relata ao médico que ele está assintomático, apesar da PA
= 180x110mmHg. Sobre as impressões diagnósticas e a con-
duta relacionada a esses pacientes, é correto afirmar que:
a) João apresenta elevação da pressão arterial, e Carlos
uma emergência hipertensiva : João deverá ser subme-
tido a redução rápida da PA
b) Carlos e João apresentam emergência hipertensiva e
devem ser acompanhados na própria unidade com anti-
-hipertensivos orais
c) João apresenta elevação da PA, e Carlos, emergência hi-
pertensiva, devendo ser transferido rapidamente para
Unidade de Pronto Atendimento
d) Carlos e João apresentam emergência hipertensiva e
devem ser transferidos para Unidade de Pronto Atendi-
mento, além de medicados com drogas parenterais
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --"w-for-
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015 -INCA
24. Uma idosa, de 76 anos, consultou-se há cerca de 15
dias com o seu clínico, onde foi diagnosticada hipertensão
arterial e optou-se por iniciar tratamento medicamentoso.
Retorna para consulta de controle, onde apresenta PA =
120x83mmHg, FC = 74bpm e hiponatremia com sódio =
132mEq/L. Qual dos seguintes medicamentos foi prova-
velmente receitado à paciente?
a) furosemida
b) propranolol
c) espironolactona
d) hidroclorotiazida
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --"w-for-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UFG
25. Um paciente de 50 anos, hipertenso e com antecedente
de coronariopatia, está em acompanhamento ambulatorial
na Cardiologia, em uso regular de medicamentos prescritos.
Refere, nessa consulta, dispneia aos esforços, sem limita-
ção nas atividades rotineiras, e ausência de sintomas no
repouso, sendo essa a intensidade dos sintomas referidos.
Traz ecocardiograma com fração de ejeção estimada em
40%. Ao exame físico: ritmo cardíaco regular em 2 tempos,
sem sopros, murmúrio vesicular audível, sem ruídos adven-
tícios, abdome sem visceromegalias, edema de membros in-
feriores bilateral e simétrico (++/4), com PA = 120x80mmHg
e FC = 80bpm. Qual é a melhor prescrição para o paciente?
a) metoprolol, furosemida e enalapril
b) enalapril, metoprolol e hidralazina
c) metoprolol, digoxina e enalapril
d) hidroclorotiazida, enalapril e digoxina
~ O Tenho domfnio do assunto O Refazer essa questão ---".t--'r-
,./' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
 CARDIOLOGIA

2014 - FMUSP - RIBEIRAO PRETO b) espironolactona

26. Uma mulher de 65 anos tem antecedente de câncer de c) bloqueador alfa-1-adrenérgico
mama e foi operada há 5 anos. História da moléstia atual: d) hidralazina ou minoxidil
internada e acamada em um hospital primário de sua ci- e) betabloqueador vasodilatador
dade, em uso de furosemida e digoxina por dispneia de D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
início há 1 mês, associada a edema de membros inferiores. D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
Teve piora importante dos sintomas e 1 episódio de evacu-
ação enegrecida, sendo transferida para um hospital de ní- 2014- UFF
vel terciário. Exame físico na admissão: em mau estado ge-
28. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o diabetes
ral, descorada, hidratada, com bulhas hipofonéticas sem
mellitus representam 2 dos principais fatores de risco,
sopros, estase jugular a 90°, tempo de enchimento capilar
contribuindo decisivamente para o agravamento desse
de 5 segundos, extremidades frias, PA = 80x6SmmHg e FC
cenário em nível nacional e como problema de saúde pú-
= 100bpm. Eletrocardiograma e ecocardiograma realiza-
blica. Com relação à HAS, é correto afirmar que:
dos na beira do leito são mostrados a seguir:
a) atinge cerca de 25% dos pacientes com acidente vascu-
lar encefálico
b) afeta de 11 a 20% da população adulta com mais de 20
anos
c) está associada ao infarto do miocárdio em 90% das vítimas
d) é pouco sensível ao tratamento, mesmo quando diagnos-
ticada precocemente
e) resulta raramente em invalidez parcial do indivíduo
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

2014- UFF
29. A pressão arterial de um indivíduo adulto que não es-
teja em uso de medicação anti-hipertensiva e sem comor-
bidades associadas é considerada normal quando a PAS e
a PAD são, respectivamente:
a) <lOOmmHg e <85mmHg
b) <130mmHg e <85mmHg
c) <120mmHg e <70mmHg
d) <120mmHg e <lOOmmHg
e) <lOOmmHg e <75mmHg
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

O tratamento imediato mais adequado é:

a) dobutamina 2014- UFF
b) pericardiocentese 30. De acordo com a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão,
c) nitroprussiato de sódio assinale o exame que deve ser solicitado na avaliação ini-
d) trombectomia arterial pulmonar cial de rotina de um paciente com hipertensão primária
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ (essencial) não complicada:
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder a) ureia ~I ,\L\.
b) sódio
c) ecocardiograma transtorácico
2014 - SANTA CASA-SP
d) radiografia de tórax
27. Um homem de 57 anos, com função renal preservada, e) ácido úrico
mantém pressão arterial de difícil controle, já em uso re-
gular de inibidor da enzima conversora da angiotensina, D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
associado a antagonista dos canais de cálcio diidropiridí-
nico de ação prolongada e diurético tipo tiazídico, todos
em doses otimizadas. Segundo o Primeiro Posicionamento 2014- UFPR
Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente, qual é o 31. Considerando pacientes em uso crônico de amioda-
4!! fármaco recomendado para esse tipo de hipertensão? rona, o efeito adverso mais comum relacionado ao uso da
a) alfa-2-agonista central medicação é:

209
 QUESTÕES

a) hipotireoidismo e contactante; ao exame, apresenta FC =

b) fibrose pulmonar
c) alteração de enzimas hepáticas
d) ataxia, polineuropatia
e) microcristais de córnea
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- AMP
32. Um paciente de 55 anos, com diagnóstico recente de
hipertensão arterial, o procura para tratamento. Relata
que está fazendo dieta e exercícios físicos aeróbicos, no en-
tanto permanece com níveis tensionais de 150x90mmHg
na maior parte das aferições, e você comprova isso no
MAPA de 24 horas. Ele também é submetido a rastrea-
mento sobre hipertensão secundária, o qual é negativo.
Além disso, não apresenta lesões em órgão-alvo. No en-
tanto, apresenta algumas comorbidades importantes,
como crises frequentes de gota, sendo o ácido úrico no
momento de 9,5mg/dl, e também refere crises de bron-
coespasmo severo por asma, incluindo internamento na
unidade de terapia intensiva há 2 anos. Por último, refere
que outro médico tentou realizar tratamento com lisino-
pril 20mg/d, mas teve que suspender a medicação devido
a surgimento de angioedema. Com base no contexto clí-
nico, qual é a classe de anti-hipertensivo apropriada para
este paciente?
a) inibidor da enzima conversora de angiotensina
b) bloqueador do receptor da angiotensina li
c) bloqueador do canal de cálcio
d) betabloqueador
e) diurético
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Encontrei dificuldade para responder
D Reler o comentário
2014- UFSC
33. Um paciente de 40 anos procura a unidade básica de
saúde para consulta de rotina. Nega queixas e é tabagista
e sedentário. O médico verifica a pressão arterial, na téc-
nica adequada, e, nas 3 medidas realizadas, a PA é de
138x85mmHg. Assinale a alternativa que apresenta a con-
duta mais adequada:
a) reavaliar em 1 ano
b) reavaliar em 2 meses e orientar mudanças de estilo de vida
c) reavaliar em 1 ano e orientar mudanças de estilo de vida
d) indicar MAPA
e) reavaliar em 6 meses e orientar mudanças de estilo de vida
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- UFSC
34. Um paciente de 85 anos, diabético, hipertenso, come-
çou a apresentar, há 3 dias, palpitações e tontura. Pro-
cura o serviço de emergência, onde dá entrada acordado
145bpm, PA =
110x60mmHg, ritmo cardíaco irregular e alguns estertores
crepitantes nas bases pulmonares. É realizado ECG, que evi-
dencia ausência de ondas P, irregularidade da linha de base
(ondas F) e distância R-R irregular. Assinale a alternativa
~ que apresenta a conduta mais adequada na Emergência:
a) iniciar anticoagulação + cardioversão com antiarrítmico
intravenoso
b) iniciar anticoagulação +controle de frequência cardíaca
c) controle da frequência cardíaca + cardioversão com an-
tiarrítmico intravenoso
d) iniciar anticoagulação + cardioversão elétrica
e) controle da frequência cardíaca
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014 - UFPI
35. Uma paciente de 45 anos apresenta quadro de hiper-
tensão arterial sistêmica grave e refratária ao tratamento
habitual, evoluindo com hipocalemia mantida nos exames
complementares e tumoração abdominal. O método de
investigação inicial recomendado para o caso é:
a) aldosterona plasmática e potássio sérico
b) ultrassonografia com Doppler das artérias renais
c) dosagem de catecolaminas plasmáticas
d) relação de aldosterona plasmática e atividade plasmáti-
ca de renina
e) renina plasmática e aldosterona urinária de 24 horas
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 - HSPE -SP (BASEADA NA PROVA)
~
36. Um paciente apresentou 3 medidas de PA =
170xllOmmHg. Assinale a conduta correta:
a) tiazídico, apenas
b) tiaz ídico e captopril
c) captopril, apenas
d) apenas restrição salina a 2g/d
e) apenas observação
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013- HSPE-SP (BASEADA NA PAom -
37. Na encefalopatia hipertensiva, utiliza-se nitroprussiato
de sódio intravenoso para redução da pressão arterial. A
meta de redução da pressão arterial média na 1ª hora é de:
~ a) de 2 a 5%
b) de 10 a 20%
c) de 40 a 50%
d) de 60 a 80%
e) 100%
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

210

2013 - CREMESP
38. Uma mulher de 44 anos, obesa, afrodescendente, procura
o pronto-socorro com queixa de disúria há 1 dia. Apresenta
ao exame, PA = 200x124mmHg, confirmada 2 vezes após
repouso, sem hipotensão postura!. É mantida em repouso,
e são realizados fundo de olho com cruzamentos A-V pato-
lógicos, glicemia = 122mg/dl, ureia = 28mg/dl, creatinina =
0,9mg/dl, sedimento urinário com 40.000 leucócitos/mm3,
sem hematúria, proteinúria ou cilindros, e o ECG a seguir:
Dentre as seguintes, a conduta mais adequada é:
a) repouso, furosemida oral, dose baixa de captopril oral, vi-
sando reduzir a pressão em algumas horas e observação
b) nitroglicerina intravenosa e atenolol oral visando dimi-
nuir a pressão e o trabalho cardíaco e iniciar procedi-
mentos para síndrome coronariana aguda
c) administrar nitroglicerina intravenosa, visando re-
duzir rapidamente a pressão até níveis abaixo de
140x90mmHg
d) nitroprussiato de sódio e furosemida intravenosa, visan-
do a diminuição rápida da pressão até níveis seguros e
então iniciar atenolol e Aspirina ® oral
e) manter em repouso em ambiente calmo e administrar
furosemida intravenosa e nifedipina sublingual, visando
a diminuição relativamente rápida da pressão
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - CREMESP
39. O 7º Joint National Committee (JNC 7), voltado para
diretrizes em relação a hipertensão arterial, sugere a se-
guinte definição (considerando medidas repetidas em
condições adequadas, em mmHg):
a) pré-hipertensão= sistólica >130 ou diastólica >90
b) pré-hipertensão = sistólica entre 120 e 139 e diastólica
entre 80 e 89
c) pressão arterial normal =sistólica <140 e diastólica <90
d) pressão arterial normal= sistólica <120 e diastólica <80
e) pressão arterial normal =sistólica <130 e diastólica <80
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
2013- UFES
40. Com relação ao tratamento farmacológico no idoso hi-
pertenso, não está correto afirmar que:
a) é menos efetivo que em pacientes mais jovens, gerando
menor redução de eventos cérebro e cardiovasculares
b) o controle da pressão arterial diastólica não deve ser fei-
to superior a 70mmHg, especialmente entre pacientes
com hipertensão arterial sistólica acima de 80 anos e
portadores de doença arterial coronariana
c) existe evidência científica suficiente para indicar o tra-
tamento farmacológico do idoso hipertenso com faixa
etária ~80 anos
d) a maioria dos idosos com hipertensão estágio 3 não al-
cança suas metas de pressão arterial com monoterapia
e requer 2 ou mais medicamentos de classes diferentes
e) os tiazídicos são efetivos e reduzem eventos cérebro e
cardiovasculares, porém devem ser utilizados com cau-
tela devido a comorbidades (prostatismo, insuficiência
renal, dislipidemia e hiperuricemia)
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFPR
41. Qual dos efeitos colaterais a seguir não está relacio-
nado ao uso do medicamento bloqueador do canal de cál-
cio verapamil?
a) constipação intestinal
b) edema gengiva!
c) piora da função sistólica do ventrículo esquerdo na insu-
ficiência cardíaca
d) refluxo gastroesofágico
e) taquicardia
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFSC
42. Levando em conta o manejo farmacológico de pacien-
tes com hipertensão arterial sistêmica em um ambiente de
Atenção Primária à Saúde, analise as afirmativas a seguir:
I - O enalapril 10mg/d pode ser uma boa escolha para o
tratamento anti-hipertensivo de 1! linha (monoterapia)
em uma paciente de cor branca, com 50 anos e sem co-
morbidade associada.
11 - O betabloqueador não costuma ser escolha de 1ª linha
como monoterapia ao tratamento de hipertensão, em-
bora possa ser utilizado em situações específicas.
111 - Para paciente hipertenso, sem outras comorbidades,
em uso de diurético tiazídico e inibidor de enzima conver-
sora de angiotensina, sem controle satisfatório da pressão
arterial e com indicação de acréscimo de outro anti-hiper-
tensivo, deve-se considerar como melhor opção a associa-
ção de um betabloqueador.
Está(ão) correta(s):
a) I, apenas
211
~"'~ QUESTÕES
b) I, 111 a) dizer que Jonas apresenta hipertensão arterial sistêmica
c) I, 11 estágio 2
d) 11,111 b) dizer que, se iniciarmos terapia medicamentosa, deve-
e) I, 11,111 mos dar preferência a um vasodilatador direto
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'vi------/ c) orientar Jonas a fazer o tratamento não medicamento-
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder so, dependendo do risco cardiovascular
d) dizer que devemos avaliar seu risco de evento cardio-
2013 - AMAIGS vascular e, de acordo com ele, iniciar, ou não, tratamen-
43. Sobre a pressão arterial em crianças, analise as seguin- to medicamentoso
tes assertivas: e) dentre as medidas não medicamentosas, incentivar a
1- Assim como as frequências cardíaca e respiratória, existe prática de atividade física, o consumo de álcool e de sal
variação dos valores normais de acordo com a faixa etária. na dieta
11 - Quanto menor a criança, maior é a probabilidade de a D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'vi------/
hipertensão arterial ser secundária. D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
111 - Ao contrário do que acontece no adulto, o aumento
da prevalência de crianças obesas não tem se refletido em 2013 - CEAMAM
aumento dos níveis de pressão arterial.
46. Uma menina de 5 anos, pesando 21kg (P/1 percentil
IV - Pelo aumento da atividade adrenérgica, crianças e
50), com estatura de 100cm (E/1 percentil 10), e apresen-
adolescentes tendem a apresentar hiper-reatividade car-
tando pressão arterial = 105x68mmmHg, após 3 medidas
diovascular com aumento do nível pressórico quando em
com manguito adequado, encontra-se tranquila, sem
situação de estresse físico e/ou mental.
queixas nem sintomas associados.
Estão corretas:
a) I, 11
b) I, 11, IV
c) I, 111, IV
d) 11,111, IV
e) I, 11,111, IV
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'vi------/ p 95
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
Considerando os dados e avaliando a Tabela, podemos di-
2013- UFAM zer que a criança está:
44. Com relação ao tratamento da hipertensão arterial sis- a) com pressão normal para idade, sexo e estatura
têmica, podemos afirmar que: b) hipertensa, e devem-se iniciar apenas as medidas não
a) baseia-se no tratamento medicamentoso farmacológicas
b) o consumo de álcool não deve exceder 30ml/d de eta- c) pré-hipertensa, e é recomendado iniciar com as medi-
nol para homens, e o tabagismo deve ser abandonado das não farmacológicas
c) no tratamento medicamentoso, diuréticos são a medi- d) com pressão elevada para idade, e deve-se iniciar com
cação que menos reduz o risco de eventos cardiovascu- inibidores da enzima conversora de angiotensina com
lares, renais e cerebrovasculares urgência
d) os diuréticos estão indicados a pacientes em estágio 2, e) com pressão arterial limítrofe/pré-hipertensa, e é re-
em monoterapia e que não respondam a medidas não comendado o início imediato de inibidores da enzima
medicamentosas conversora de angiotensina
e) nas modificações de estilo de vida, podemos citar re- D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'vi------/
dução de peso (principalmente da gordura periférica), D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
alimentação saudável e prática de atividade física
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'vi------/ 2012- FMJ
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
47. Uma mulher de 55 anos fumou 2 maços/dia por 20 anos e
=
parou há 6 meses. PA 160x92mmHg e FC 88bpm. Em uso =
2013- UFAM de cloridrato de metformina 1g/d e besilato de anlodipino
45. Jonas, de 62 anos, refere crises hipertensivas no último 5mg/d, refere dispneia aos médios esforços com episódios
mês, tendo sido atendido no pronto-socorro 4 vezes, e sua de chiado no peito e edema moderado de MMII. Exame físico
pressão oscilou entre 140 e 156x80mmHg. Sua mãe é hi- normal. Ecocardiograma apresenta fração de ejeção de 38% e
pertensa, e hoje sua pressão arterial é de 150x90mmHg. BNP = 700pg/ml. Assumindo não haver contra indicações nas
Você, enquanto seu médico, pode: medicações a serem prescritas, qual é a melhor associação

212

para o tratamento da paciente em questão, tentando sempre
atingir as doses plenas recomendadas?
a) 1 diurético distai, 1 bloqueador dos canais de cálcio (dil-
tiazem), 1 betabloqueador (propranolol) e 11ECA (male-
ato de enalapril)
b) 1 diurético de alça, um IECA (maleato de enalapril), 1
betabloqueador (carvedilol) e 1 inibidor da aldosterona
(espironolactona)
c) 1 diurético de alça, 1 vasodilatador (hidralazina) asso-
ciado a nitrato, 1 bloqueador do receptor da angiotensi-
na (losartana) e 1 betabloqueador (carvedilol)
d) 1 diurético distai, 1 betabloqueador (carvedilol), 1 IECA
(maleato de enalapril) e 1 digitálico (digoxina)
e) 1 diurético distai, 1 bloqueador dos canais de cálcio (ve-
rapamil), 11ECA (maleato de enalapril) e 1 digitálico (di-
goxina)
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- FMJ
48. Uma mulher de 66 anos, PA = 158x98mmHg, 52kg, nega
tabagismo ou etilismo, mas caminha 5 vezes por semana, por
30 minutos. Exame físico: sem edemas, com níveis de PA ele-
vados. Laboratório: glicemia= 98mg/dl, teste de tolerância a
glicose = normal; K = 4,5mg/dl; creatinina = 1,9mg/dl; urina
I normal; colesterol HDL = 40mg/dl, colesterol LDL = 115mg/
dl; triglicérides = 160mg/dl; ECG sem anormalidades dignas
de nota. Com relação ao caso, assinale a alternativa correta:
a) HAS estágio 1 e risco cardiovascular muito alto, pela
presença de condição clínica associada à doença renal
crônica; tem indicação precisa de um inibidor do siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona
b) HAS estágio 2 e risco cardiovascular alto, pelos fatores
de risco cardiovascular que apresenta; tem indicação
precisa de um bloqueador de cálcio, de preferência as-
sociado a diurético
c) HAS estágio 1 e risco cardiovascular baixo, pois sua
perda de função renal ainda é leve; tem indicação pre-
cisa de um inibidor do sistema renina-angiotensina-
-aldosterona
d) HAS estágio 2 e risco cardiovascular muito alto pela pre-
sença de doença renal crônica; tem indicação precisa de
um diurético de alça
e) HAS estágio 3 e risco cardiovascular muito alto pela dis-
lipidemia associada; tem indicação precisa de um beta-
bloqueador
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UERJ
49. Causou espanto a uma bióloga o fato de que seu irmão
estava com PA = 190x120mmHg, mais ainda pelo início re-
pentino e pela má resposta à medicação prescrita. Daí, ela
o encaminhou a um professor da faculdade com quem es-
tagiou. Este, ao auscultar um sopro contínuo na loja lombar
CARDIOLOGIA
direita, logo suspeitou que a hipertensão arterial decor-
resse de uma condição à qual se aplica a afirmativa a seguir:
a) vasculopatia aterosclerótica é sua causa mais comum
b) displasia fibromuscular predomina em homens de meia-
-idade
c) diurético tiazídico e lnibidor da Enzima Conversora de
Angiotensina (I ECA) são a 1ª escolha no tratamento
d) estudo ultrassonográfico com Doppler fornece poucos
subsídios ao diagnóstico
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012 - SES-SC
50. Considere os itens a seguir sobre hipertensão arterial
secundária:
I - A hipertensão secundária à apneia obstrutiva do sono
~ ocorre mesmo a pacientes não obesos.
11 - Dentre as doenças da tireoide, somente o hipertireoi-
dismo é causa de hipertensão secundária.
111 -As doenças do parênquima renal são a principal causa
de hipertensão secundária.
Está(ão) correto(s):
a) apenas!
b) apenas 11
c) apenas 111
d) I, 111
e) I, 11, 111
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- FURB
51. Em atendimento primário, o paciente com hipertensão
arterial sistêmica deverá ser submetido aos seguintes exa-
mes subsidiários:
a) dosagem de potássio, creatinina, colesterol total, LDL,
HDL, VLDL e ECG
b) creatinina e potássio séricos, eletrocardiograma e eco-
cardiograma transtorácico
c) exame de urina do tipo I; dosagem de potássio, creati-
nina sérica, glicemia de jejum; hematócrito, colesterol
total, LDH, triglicérides e ECG
d) proteinúria de 24 horas; creatinina, potássio, sódio, ureia
e glicemia séricos; ecocardiograma e ECG 12 derivações
e) parcial de urina do tipo I; dosagem de potássio, creatini-
na, colesterol total, LDL e triglicérides; ECG e ultrassono-
grafia de vias urinárias
~ D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012 - PUC-RS
52. A qual das situações clínicas citadas o teste da inclina-
ção (n/t test) é indicado?
a) taquiarritmia em paciente com hipertireoidismo
b) palpitações em paciente com insuficiência cardíaca
c) síncopes recorrentes associadas a estresse ortostático
213
 QUESTÕES

d) hipertensão arterial supostamente secundária em adul- e) os efeitos protetores sobre a mortalidade, conferidos
to jovem pelos betabloqueadores, manifestam-se já nas menores
e) parestesia de membro superior à rotação cervical doses, portanto não há obrigatoriedade de tentar titular
para as doses mais altas
---:til! O Tenho dom ínio do assunto O Refazer essa quest ão --4,~--~y--
.T I O Reler o comenta rio O Encontrei dificuldade para responder O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012 - PUC-RS
2012- HFA
53. A respeito de drogas anti-hipertensivas, são apresen-
tadas as assertivas a seguir: 56. De acordo com a participação da ingestão de sal (NaCI)
I - O uso de captopril é contraindicado na gestação. na etiologia da hipertensão arterial, os pacientes podem
11 -A anemia hemolítica é reconhecidamente um efeito ad- ser divididos em 2 grupos: sal-sensíveis e sal-insensíveis.
verso da metildopa. Os primeiros devem ter como terapia inicial um diurético
111- A indapamida de ação prolongada atua como diurético e são detectados, laboratorialmente, por:
de alça. a) sódio sérico elevado, independente da quantidade na
Está(ão) correta(s): dieta
a) I, apenas b) sódio sérico elevado após dieta hipersódica
b) 11, apenas c) sódio urinário normal ou elevado após dieta hipersódica
c) 111, apenas d) sódio urinário normal ou baixo após dieta hipersódica
d) I, 11 e) sódio urinário elevado independente do tipo de dieta
e) I, 11,111 O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --4,~--~y--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
--~----
----------~~----------~
2012- UERN
2012 - PUC-RS 57. Qual das seguintes alternativas não é considerada ade-
54. Qual é o fator de maior impacto na redução da pres- quada para a investigação de hipertensão arterial?
a) monitoramento da pressão por certo período
são sistólica em um paciente hipertenso, tabagista e com
b) avaliação de exames laboratoriais com função renal
sobrepeso?
c) eletrocardiograma
a) redução de peso de, no mínimo, lOkg
d) teste de esteira imediato após a 1ª crise
b) dieta hiperproteica
c) redução do sódio na dieta para 1,2g/d O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
d) eliminação do tabagismo O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
e) moderação no consumo de álcool
2011 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --v--ty--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder 58. Um homem de 52 anos, assintomático, realizou exame
anual de rotina que foi normal, com média da PA {3 me-
2012- UCPEL didas) = 132x86mmHg. Foi solicitado eletrocardiograma,
que evidenciou sobrecarga do ventrículo esquerdo e al-
55. Com relação ao tratamento com betabloqueadores,
terações difusas da repolarização ventricular. A seguir, foi
podemos afirmar que:
solicitada Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
a) quando os betabloqueadores aprovados para uso em IC
(MAPA), que evidenciou média das medidas em vigília de
(metoprolol succinato, carvedilol, bisoprolol e nebivo-
142x90mmHg e média das medidas durante o sono de
lol) não estão disponíveis, pode-se prescrever propra-
132x84mmHg. Diante do exposto, o diagnóstico é:
nolol ou atenolol, já que o efeito é de classe
a) normotensão
b) o esquema de titulação tradicional dos betabloqueado-
b) hipertensão do avental branco
res, com aumentos a cada 2 semanas, costuma ser lento
c) hipertensão mascarada
e trabalhoso; esquemas alternativos com titulação rápi-
d) hipertensão primária estadio I
da (em dias) devem ser preferidos
c) durante a fase de titulação, pode haver piora da classe D Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
funcional, situação na qual a dose deve ser mantida ou
trocada pela dose anterior e devem ser feitos ajustes de
volemia com emprego de diuréticos 2011 - SES-RJ INCA/FIDCRUZ
d) quando o paciente apresenta episódios de descompen- 59. Não dispondo de recursos financeiros para com-
sação, requerendo internação domiciliar, o betabloque- prar os anti-hipertensivos prescritos, um senhor de 59
ador deve ser suspenso para reintrodução após a alta anos se automedicava com chás caseiros e, certo dia,

214

chegou desorientado ao hospital, com cefaleia intensa
e PA = 210x140mmHg . Seu estado logo se agravou, e
um estudo contrastado de imagem mostrou hemorra-
gia cerebral. Como o sangramento teve relação com o
episódio hipertensivo, é mais provável que ele tenha
ocorrido em:
a) mesencéfalo
b) córtex parietal
c) região pontina
d) núcleos da base
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -"w------lr--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011- UFPR
60. A respeito do tratamento da hipertensão arterial sistê-
mica, identifique as afirmativas a seguir como Verdadeiras
(V) ou Falsas (F):
( ) Dietas deficientes em potássio, cálcio e magnésio estão
associadas ao aumento da PA e da hipertensão.
( ) A introdução da hidroclorotiazida em dosagens
>SOmg/d provou ser benéfica em reduzir a PA com baixos
índices de hipocalemia, resistência insulínica e aumento
do colesterol.
( ) Os estudos de meta-análise sobre as diferentes classes
de anti-hipertensivos sugere que as 6 maiores são equiva-
lentes, em sua eficácia, em reduzir a PA quando utilizadas
em monoterapia.
( ) A expressão "hipertensão resistente" refere-se àqueles
com PA >140x90mmHg, apesar do uso de 3 ou mais agen-
tes anti-hipertensivos, incluindo diuréticos.
Assinale a sequência correta:
a) V, V, F, V
b) V, F, V, V
c) F, F, V, F
d) F, V, F, F
e) V, V, V, F
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -"w------lr--
m_en_t_
....::0=-R_el_er_o_c_o_ = Encontrei dificuldade para responder
ár_io_ ___:D
2011- UEL
61. Analise a charge e responda à questão a seguir:
(Disponível em: <http://lahad.wordpress.com/2010/07/26/a-ob-
turacaa/> Acesso em: 31 de agasto de 2010.)
CARDIOLOGIA
A correta aferição da PA é imprescindível para uma boa con-
sulta clínica. É comum, entre os pacientes, a queixa de que
seu médico os atendeu rapidamente, mal os ouviu e deixou
de aferir sua PA. A prática de checar a PA sistólica pela apal-
pação da artéria radial, antes de aplicar o estetoscópio:
a) é particularmente útil a pacientes que apresentam o
hiato auscultatório
b) é dispensável a médicos que apresentem boa acuidade
auditiva
c) evita a subestimação da PA diastólica
d) é dispensável a médicos que apresentem boa acuidade
visual
e) tem como finalidade específica melhorar a relação mé-
dico-paciente
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -"w------lr--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011- UEL
62. Com relação à hipertensão arterial, assinale a alterna-
tiva correta:
a) o tratamento baseia-se nos níveis pressóricos e na idade
do paciente
b) no controle inicial, há preferência pela monoterapia, in-
dependentemente do estágio da hipertensão arterial
c) há preferência pela associação de medicamentos em
doses baixas, em relação à dose máxima de apenas 1
medicamento
d) os diuréticos são as drogas preferenciais na hipertensão
estágio I
e) a associação de IECAs a diuréticos é superior às demais
associações
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -"w------lr--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011- UFSC
63. Um homem de 40 anos, assintomático, procura por
atenção primária para avaliação clínica de rotina. Verifica-
-se que sua PA se encontra elevada (160x90mmHg) ao início
e ao final da consulta. O paciente retorna em 1 semana, e os
valores de PA se mantêm nos mesmos níveis da 1! consulta.
Você realiza um exame de fundo de olho que evidencia reti-
nopatia hipertensiva grau 11 na classificação de Keith e We-
gener. Qual é a conduta adequada diante dessa situação?
a) confirmar hipertensão arterial sistêmica em 6 meses
b) iniciar tratamento farmacológico para hipertensão ime-
diatamente
c) orientar dieta pobre em sal e modificações do estilo de
vida
d) investigar outras lesões de órgão-alvo para definir indi-
cação de tratamento farmacológico para hipertensão
arterial sistêmica
e) realizar MAPA
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -"w------lr--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
215
~"'§ QUESTÕES

2011- UFMS c) urgência hipertensiva

64. Um homem assintomático, de 70 anos, chega ao seu d) emergência hipertensiva
consultório por apresentar PA = 176x86mmHg em triagem O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
feita num centro de atendimento a idosos. Você constata O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
hipertensão em 2 ocasiões adicionais. A terapia inicial
deve conter: 2010 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
a) IECA
68. Uma mulher de 68 anos, tabagista há 20 anos, apre-
b) bloqueador do canal de cálcio sentou PA = 162x90mmHg em 2 consultas seguidas. Os
c) diurético exames laboratoriais mostraram colesterol total = 210mg/
d) betabloqueador dl, LDL =162mg/dl, HDL = 32mg/dl, creatinina =1,2mg/
e) vasodilatador de ação central dl, urina de rotina sem alterações e eletrocardiograma
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ com sinais de hipertrofia do ventrículo esquerdo. Assinale
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder a alternativa correta:
a) é provável que a paciente tenha hipertensão do avental
2011- UFPE branco; deve-se solicitar Monitorização Ambulatorial da
65. São fatores de risco para o surgimento de hipertensão Pressão Arterial (MAPA) e iniciar somente medidas não
arterial sistêmica, exceto: medicamentosas
b) o tratamento medicamentoso com monoterapia está in-
a) idade >40 anos
dicado e uma opção seria o uso de atenolol, 25mg/d
b) excesso de peso e obesidade
c) o perfil da paciente é mais adequado ao uso de associa-
c) ingestão excessiva de sal, açúcar e cálcio
ção de medicamentos hipotensores; a associação hidro-
d) sedentarismo
clorotiazida a IECA seria uma boa opção
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ d) deve-se preferir o uso de IECAs associados ao antagonis-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder ta de receptor ATl, como forma mais eficaz de regredir a
hipertrofia do ventrículo esquerdo
2011- UFPE
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
66. Sobre o tratamento farmacológico da hipertensão ar- O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
terial com diuréticos, analise as seguintes proposições:
I - Os tiazídicos estão indicados ao tratamento de idosos 2010 - UNICAMP
com hipertensão sistólica.
69. Uma mulher, de 26 anos, em investigação de hiper-
11 - Os tiazídicos podem não ser efetivos na presença de
tensão arterial de difícil controle, queixa-se de fraqueza
clearance de creatinina <30ml/min.
muscular. Está em uso de inibidor de canal de cálcio, IECA
111 - Os de alça têm grande atividade diurética, mas pe-
e hidroclorotiazida, e ao exame físico apresenta PA =
quena ação vasodilatadora. 160x100mmHg. Ao fundo de olho, arteríolas em fio de co-
IV - Hiponatremia e hipercalemia são alterações associa- bre e papilas nítidas e, à ausculta cardíaca, hiperfonese de
das ao uso de furosemida. A2. Exames laboratoriais: creatinina plasmática = 0,9mg/
Está(ão) correta(s): dl (VR até 0,9} e K = 2,7mEq/L (VR = 3,1 a 5,1}; exame de
a) I, 11 urina: sem alterações; ultrassonografia abdominal: rins de
b) 111, IV tamanho normal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
c) I, 11, 111 a) hipertensão arterial essencial
d) IV, apenas b) hipertensão arterial secundária ao feocromocitoma
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ c) hipertensão arterial secundária a um hiperaldosteronis-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder mo primário
d) hipertensão arterial secundária a uma doença renal
2011- UFRN O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~

67. Um paciente de 45 anos vai ao consultório médico
para uma consulta de rotina. Ao exame, apresentou-se as-
sintomático, com PA = 200x120mmHg. O exame do fundo
de olho mostrava exsudatos algodonosos na retina, ape-
sar de estar em uso de valsartana, 320mg/d, manidipino,
20mg/d e clortalidona 25mg/d. De acordo com os dados
relatados, o paciente apresenta:
a) hipertensão arterial sistêmica maligna
b) hipertensão arterial sistêmica refratária
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010 - ALBERT EINSTEIN
70. A medida da PA é recomendada para o cuidado pre-
ventivo em saúde infantil. Não é correto afirmar que:
a) o consenso atual é definir a pressão diastólica pelo 5º
som de Korotkoff
b) a hipertensão arterial do adulto não se relaciona ao apa-
recimento da hipertensão na infância e na adolescência

216
 CARDIOLOGIA

c) a hipertensão arterial na infância é indicativa de doença I - Reduzem o volume plasmático e, em longo prazo, au-
de base, enquanto na adolescência a hipertensão es- mentam a resistência vascular periférica.
sencial passa a ser mais frequente 11- Administrados isoladamente em baixas doses, apresen-
d) a medida da PA deve ser realizada a partir dos 3 anos tam ação anti-hipertensiva.
nas consultas pediátricas de rotina 111- Alterações bioquímicas e metabólicas são dose-depen-
e) o choro e o estresse podem aumentar os valores da dentes.
pressão sistólica IV - Em baixas doses, a hidroclorotiazida apresenta redu-
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ ção na ação diurética em médio e longo prazos.
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder V - Podem precipitar crise de gota.
Está(ão) correta(as):
2010 - UNITAU a) I, 11, IV
71. Um homem de 49 anos, com IMC = 35kg/mz, dia- b) 11,111, v
bético tipo 2 há 5 anos, vem para exame de checkup de c) 111, V
rotina. Trouxe exames laboratoriais de glicemia de je- d) I, apenas
jum = 98mg/dl, hemoglobina glicada = 7%, ácido úrico O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
= 9mg/dl, colesterol total = 234mg/dl, HDL = 34mg/dl, O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
triglicérides = 180mg/dl, creatinina = 1mg/dl, sódio =
130mEq/L, potássio = 3,5mEq/L e urina tipo I normal.
=
Ao exame físico, apresenta PA 195x110mmHg e FC = Síncope
60bpm, além de ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem
sopros. O eletrocardiograma revela sobrecarga do átrio
esquerdo, e o fundo de olho, retinopatia diabética leve. 2015 - UNICAMP
Qual é a opção terapêutica anti-hipertensiva mais ade-
74. Uma jovem de 14 anos, previamente hígida, vem para
quada ao caso?
avaliação após ter desmaiado em um acampamento de
a) associação medicamentosa de IECA e bloqueador dos
bandeirantes. Refere que, após 48 horas de acampamento,
canais de cálcio
por volta de 8 da manhã, quando estavam em formação
b) monoterapia com diurético tiazídico em dose elevada
c) associação tripla de betabloqueador, diurético tiazídico para hastear a bandeira, lembra-se apenas de uma leve
e bloqueador dos canais de cálcio tontura. Nega outros sinais e sintomas e, quando reco-
d) monoterapia com vasodilatador arterial direto brou a consciência, conseguiu levantar-se sem problemas.
e) associação medicamentosa de IECA e bloqueador dos Exame físico: IMC = percentil 85, FC = 60bpm, FR = 14irpm
receptores ATl da angiotensina li e PA = 100x60mmHg; sem outras alterações. A hipótese
diagnóstica é:
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder a) hipoglicemia
b) síndrome convulsiva
2010 - SES-AJ c) hipotensão postura!
d) síndrome vasovagal
72. Um paciente de 42 anos se descobriu hipertenso há 1
semana em consulta de rotina, sendo-lhe prescrito, pelo O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~

cardiologista, maleato de enalapril. Em consulta de revi- O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

são após 3 semanas, apresentava-se normotenso, porém

sua medicação foi alterada para losartana potássica. Dos 2015- UFPA
paraefeitos a seguir, aquele não condizente com essa con- 75. Durante culto em ambiente fechado, uma menina
duta é: de 14 anos sente "tonturas" e "perda de visão", segui-
a) tosse seca das de perda de consciência. A paciente tentou se agar-
b) angioedema rar nos familiares e teve uma queda lenta. O quadro foi
c) rash cutâneo acompanhado de tremor, sudorese, palidez, taquicardia
d) hiperpotassemia
e vômitos. A adolescente refere que se lembra vaga-
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ mente dos fatos e que já apresentou 8 episódios, com
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
completa recuperação após as crises. O tilt test foi posi-
tivo. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico
2010- UFPE clínico mais provável e a conduta indicada para profila-
73. Sobre o uso de diuréticos tiazídicos no tratamento da xia de outras crises:
hipertensão arterial sistêmica, analise as proposições a a) epilepsia generalizada; ácido valproico
seguir: b) crise de simulação; orientação psicológica

217
 , QUESTÕES

c) síncope vasovagal; dieta rica em sal, aumento da inges- 2011 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
tão de líquidos e uso de betabloqueador 79. Uma criança, de 8 anos, previamente hígida, é trazida
d) síncope vagai; dieta rica em sal, aumento da ingestão de ao pronto-socorro, pois há 20 minutos apresentou perda
líquidos e uso de atropina súbita da consciência por aproximadamente 1 minuto,
e) somatização (histeria); avaliação psiquiátrica quando da realização de atividade física. Ao exame físico,
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ não se observam anormalidades, e no momento a criança
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder está consciente e orientada. Relatou-se que sofreu epi-
sódio semelhante há 2 meses, quando jogava futebol. O
diagnóstico e a conduta são:
2014- UFG
a) síncope por causas cardíacas; eletrocardiografia e eco-
76. A perda súbita de consciência na síndrome de Stokes- card iografia
·Adams é devida: b) síncope vaso-vagai; ti/t teste expansão volumétrica com
a) a espasmos vasculares cerebrais decorrentes de crises baixas doses de corticoides
hipertensivas c) síncope por causas neurológicas; eletroencefalografia e
b) a acidente vascular cerebral isquêmico por liberação de administração de anticonvulsivantes
trombas de cavidades cardíacas d) síncope por intoxicação exógena; screening toxicológico
c) a baixo fluxo cerebral por presença de estenose valvar e lavagem gástrica
aórtica severa D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
d) a diminuição do débito cardíaco por bloqueio atrioven- D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
tricular total intermitente
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ 2011- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder Enunciado para as próximas 2 questões:
Uma mulher de 56 anos, previamente hígida, sofre des-
2012- UERJ maio súbito após testemunhar acidente de carro, sem pre-
77. Pela 3ª vez desde o começo do internato, uma estres- cedência de pródromos. Recobra a consciência após perí-
sada acadêmica de medicina passou mal subitamente. odo de 1 minuto, estável hemodinamicamente, com PA =
110x70mmHg e FC = 68bpm.
Ao trocar o curativo da punção venosa profunda, de
politraumatizado transferido para sua enfermaria, ela
2011 - HSPE -SP (BASEADA NA PROVA)
sentiu náuseas, teve turvação visual, empalideceu e só
80. Qual é a principal etiologia de que devemos suspeitar
não caiu ao solo por ter sido amparada por um colega
neste caso?
de turma. No mesmo dia, o teste de inclinação ortostá-
a) bloqueio atrioventricular completo
tica (tilt test) a que se submeteu foi positivo, o que leva
b) acidente vascular cerebral
a pensar em:
c) síncope neuromediada
a) síncope vasovagal
d) taquicardia ventricular
b) histeria aguda de conversão
e) hipoglicemia
c) arritmia supraventricular paroxística
~ D Tenho domínio do assunt o D Refazer essa questão ~
d) epilepsia do tipo pequeno mal acinético
:f' [ D Reler o comentário D Enmntrei dificuldade para responder
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011 - HSPE -SP (BASEADA NA PROVA)
81. Qual é o tratamento adequado?
2011- FMUSP - RIBEIRAO PRETO
a) betabloqueador
78. Um homem, de 45 anos, previamente saudável e as- b) IECA ou ARA 2
sintomático, apresentou episódio sincopal durante a mic- c) antiarrítmico
ção logo após acordar. Não houve liberação esfincteriana, d) benzodiazepínico
e recuperou-se prontamente ao cair no chão. Assinale a e) observação clínica
conduta correta: D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
a) eletrocardiograma D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
b) eletrocardiograma e teste de inclinação passiva (ti/t test)
c) eletrocardiograma e eletrocardiografia dinâmica (ho/- 2010 - HSPE -SP (BASEADA NA PROVA)
ter) de 24 horas
Enunciado para as próximas 2 questões:
d) eletrocardiograma e teste ergométrico
Um paciente, de 70 anos, hipertenso e diabético, refere
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ desmaio com duração de cerca de 30 segundos há aproxi-
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder madamente 1 hora. Nega pródromos e refere ter acordado

218
 CARDIOLOGIA

após queda com escoriações na cabeça, mas não se lem-
bra do momento precedente ao tombo. Além disso, nega
liberação esfincteriana ou confusão após desmaio e apre-
senta o eletrocardiograma a seguir:
2010- HSPE-SP [BASEADA NA PROVA)
82. Qual é o achado do eletrocardiograma?
a) bloqueio do fascículo anterossuperior do ramo es-
querdo
b) bloqueio do ramo esquerdo
c) bloqueio do ramo direito
2009 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
85. Um homem, de 55 anos, desenvolveu vermelhidão
cutânea generalizada e tontura 10 minutos após ter sido
ferroada por uma abelha. Ele chegou ao pronto-socorro
20 minutos depois, com Tax = 36,9"C, FC = llObpm e FR =
30irpm, em ritmo de galope. O eletrocardiograma mostra
taquicardia sinusal. Não usa medicações. Com relação ao
paciente descrito, pode-se afirmar que:
a) o diagnóstico mais provável é reação vasovagal
b) trata-se de caso atípico de anafilaxia, pois, nessa condi-
ção, mais de 80% dos pacientes apresentam acometi-
mento do trato respiratório
c) o tratamento inicial deve ser hidrocortisona intraveno-
sa, prometazina intramuscular e ranitidina intravascular
d) a conduta inicial deve ser solução salina intravenosa e
adrenalina (1:1.000) 0,3ml intramuscular
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------'vl---!'r
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

d) sequela do infarto agudo do miocárdio

e) supradesnivelamento do segmento ST na parede ante-
rior- infarto agudo do miocárdio em evolução Eletrofisiologia
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------'vl---!'r
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014 - AMRIGS
2010- HSPE-SP [BASEADA NA PROVA) 86. Um homem de 50 anos chega à UTI encaminhado de
outro hospital com a seguinte história clínica: 9 horas
83. Qual é a etiologia mais provável para o caso?
atrás, apresentou quadro de parada cardiorrespiratória
a) infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento
durante uma partida de futebol. Foi trazido por amigos
do segmento ST
para o departamento de emergência, onde foi submetido
b) doença arterial coronariana crônica
a manobras de ressuscitação cardiopulmonar durante 20
c) síncope neurocardiológica
d) síncope neurológica minutos. Houve reversão do ritmo de PCR. Um eletrocar-
e) idiopática diograma (ECG) foi realizado logo após a recuperação da
circulação espontânea (Figura 1), e enzimas cardíacas co-
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------'vl---!'r
letadas mostraram elevação significativa de troponina-1
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
e CK-MB. Na chegada à UTI, o paciente apresentava-se
intubado e em ventilação mecânica, sedado com fenta-
2010 - PUC-PR nila e midazolam e necessitando de baixas doses de no-
84. L.W., de 30 anos, do sexo feminino, apresenta história radrenalina. Foi realizado nesse momento um novo ECG
de crises recorrentes de perda do estado de consciência e (Figura 2):
atonia postura! precedidas por náuseas, zumbido bilateral
e diminuição da acuidade visual. As crises ocorriam no pe-
ríodo diurno, durante a sua jornada de trabalho como bal-
conista em uma loja de roupas, onde permanecia a maior
parte do tempo em pé. Há 5 dias, ocorreu o último episódio, .v
quando acordou para ir ao banheiro. Seu esposo conta que
a viu sentada com o corpo enrijecido, sofrendo abalos mus-
culares de 15 segundos. Houve recuperação espontânea da
orientação e da consciência de forma simultânea. Com base
nesses dados, qual é a principal hipótese diagnóstica?
a) síncope neurocardiogênica
b) epilepsia
c) síncope cardiogênica
d) cataplexia
e) síncope cerebrovascular
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------'vl---!'r
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder Figura 1

219
 QUESTÕES

2013 - SANTA CASA DE BH

88. Observe o seguinte eletrocardiograma:

Figura 2

Considerando os dados do quadro clínico descrito, qual é o

diagnóstico eletrocardiográfico correto?
a) a Figura 1 mostra sinais de supradesnivelamento de
segmento ST na parede anterior
b) a Figura 1 mostra sinais de bloqueio completo do ramo
direito
c) a Figura 1 mostra sinais de bloqueio completo do ramo
esquerdo
d) a Figura 2 mostra sinais de isquemia miocárdica aguda
na parede anterior
e) a Figura 2 mostra sinais de bloqueio atrioventricular
completo
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----"vv------
0 Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

Espera-se encontrar, na ausculta cardíaca de um paciente

2014- UCPEL que tem esse eletrocardiograma:
a) desdobramento amplo da 2ª bulha
87. Com relação à fisiologia cardiovascular, temos como
b) desdobramento paradoxal da 2ª bulha
correto:
c) desdobramento fixo da 2ª bulha
a) o fluxo sanguíneo através de um vaso é determinado
d) desdobramento fisiológico da 2ª bulha
pelo gradiente de pressão entre 2 extremos do vaso e
a resistência vascular e pode ser calculado pela lei de D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----"vv------
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
Ohm, em que Q =flP/R (Q =fluxo sanguíneo, flP =gra-
diente de pressão e R= resistência)
2012 - UNIT AU
b) o bombeamento atrial (também chamado sístole atrial)
representa pouco menos de 10% do débito cardíaco to- 89. Uma paciente de 50 anos, portadora de miocardio-
tal em corações normais
patia dilatada, idiopática e familiar está em tratamento
farmacológico otimizado com IECA (captopril 150mg/d),
c) a noradrenalina liberada pela medula adrenal aumenta
betabloqueador (carvedilol 50mg/d), espironolactona
a contratilidade miocárdica por estímulo nos alfarrecep-
(25mg/d) e diurético de alça (160mg/d). Queixa-se de
tores
palpitações ocasionais. Seu eletrocardiograma revela au-
d) quando a pressão ventricular esquerda aumenta para
mento do intervalo QT, depressão do segmento ST e da
cerca de 80mmHg e a direita para cerca de 8mmHg,
onda Te onda U evidente. Qual distúrbio eletrolítico pode
ocorre a abertura das válvulas semilunares e o sangue estar envolvido no caso?
começa a abandonar os ventrículos, com 20% no terço a) hipopotassemia
inicial e os outros 80% no tempo restante b) hipocalcemia
e) débito cardíaco é o produto do volume sistólico pela c) hipercalcemia
frequência cardíaca, dividido pela resistência vascular d) hiponatremia
periférica e) hipomagnesemia
~ D D Refazer essa questão ~ ~ O Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
r ID
Tenho domínio do assunto
Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder r ID Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

220
 CARDIOLOGIA

2012- UFES 2012 - HC-ICC

90. Um paciente de 4 anos é internado na enfermaria de
Pediatria com diagnóstico de pneumonia e derrame pleu-
ral à esquerda, de pequeno volume, sem indicação de dre-
nagem. Ao ser examinado, foi auscultado ritmo cardíaco
irregular. O restante do exame não demonstrou anorma-
lidades além de taquidispneia leve e crepitações em base
esquerda. No traçado eletrocardiográfico, observa-se:
93. São alterações eletrocardiográficas que podem ser en-
contradas em pacientes com hipercalemia:
a) onda T alta, apiculada, estreita e simétrica
b) onda T alta de base larga e assimétrica
c) onda P aumentada e complexo QRS estreito
d) inversão da onda T
e) onda P alta, apiculada, estreita e simétrica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2011- HSPE-SP [BASEADA NA PROVA)

Qual é o diagnóstico?
94. Um paciente de 43 anos tem antecedentes de episó-
a) se esse achado for associado à crassa da aorta posicio-
dios de palpitações com resolução espontânea, e há 3 dias
nada à direita da traqueia ao raio x de tórax, o diagnós-
está com mal-estar indefinido. O eletrocardiograma apre-
tico provável será de tetralogia de Fallot
senta:
b) se houver história pregressa de prematuridade, o
diagnóstico provável será de canal arterial persistente
c) esse achado eletrocardiográfico é compatível com situs
inversus
d) se houver história pregressa de síncope, o diagnóstico
provável será de síndrome de Wolff-Parkinson-White
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2012- UFPR
91. Um lactente, de 8 meses, com história de diarreia,
vômitos e poliúria há 3 dias, dá entrada no pronto aten- Qual é o diagnóstico provável?
dimento com mucosas secas, olhos encovados, turgor a) eletrocardiograma normal
frouxo do subcutâneo, distensão abdominal e hipotonia b) pré-excitação
generalizada. O eletrocardiograma evidencia depressão c) angina instável
do segmento ST e onda T invertida. Além da reposição de d) infarto inferior antigo
volume para a correção da desidratação, qual íon deverá
e) hipercalcemia
ser reposto, além das necessidades básicas diárias?
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
a) potássio
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
b) sódio
c) cálcio
d) fósforo 2011- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
e) magnésio 95. Qual das medicações relacionadas a seguir é associada
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ a esta alteração eletrocardiográfica?
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2012 -IOG
92. O achado de onda T positiva, em todas as derivações
precordiais, em uma criança de 45 dias de vida pode ser o
final de:
a) normalidade para a faixa etária
b) sobrecarga ventricular esquerda
c) sobrecarga atrial esquerda
d) sobrecarga biventricular
e) sobrecarga ventricular direita
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ a) quinidina
:r I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder b) procainamida

221
~itl~ QUESTÕES
c) digoxina frequentar perto de casa. Embora a caminhada não fosse
d) lidocaína longa, sentia cansaço e crescente falta de ar, motivos pelos
e) disopiramida quais procurou seu clínico particular. Ela tomava amioda-
~ D Tenho dom inlo do assunto D Refazer essa questão ~ rona por arritmia cardíaca havia longo tempo, e, após in-
r I D Reler o comentaria D Encontrei dificuldade para responder vestigação, o médico concluiu que seu problema decorria
de 2 clássicos efeitos colaterais do uso prolongado dessa
2011 - FHEMIG droga, a saber:
a) derrame pericárdico e hiperpotassemia
96. A arritmia cardíaca revelada pelo traçado eletrocardio-
b) fibrose pulmonar e hipotireoidismo
gráfico reproduzido a seguir pode acompanhar os seguin-
c) enfisema bolhoso e rabdomiólise
tes achados clínicos, exceto:
d) broncoespasmo e retenção hídrica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

Arritmias cardíacas

2015 - UNICAMP
99. Um homem, de 72 anos, queixa-se de tontura e can-
saço há 2 dias. Hoje, teve queda da própria altura ao se
levantar. Antecedente pessoal: hipertensão arterial em
uso de metoprolol e hidroclorotiazida. Realizou o ECG a
seguir:

a) desaparecimento da onda A do pulso venoso jugular

b) desaparecimento do reforço pré-sistólico do ruflar dias-
tólico em caso de estenose da valva mitral
c) 4ª bulha
d) variação da intensidade da 1ª bulha
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

2007 - SES-SC
97. Um homem de 40 anos chegou a uma unidade de diálise,
levado por familiares, com quadro de fraqueza muscular nos
membros inferiores, que dificultava a deambulação. Apre-
sentava insuficiência renal crônica e estava em programa re-
gular de hemodiálise, a última realizada há 2 dias. A PA era
de 160x90mmHg, e o eletrocardiograma evidenciou ondas T
apiculadas e ausência de onda P. Uma sessão de diálise rever-
teu o quadro. Assinale o diagnóstico mais provável:
a) hipocalemia
b) hiperfosfatemia
c) hiperpotassemia
d) neuropatia diabética
e) acidose metabólica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2006 - FESP-RJ
98. Uma aposentada, de 70 anos, observou que estava
sendo cada vez mais difícil chegar ao bingo que costumava
A conduta é:
a) realizar cateterismo cardíaco
b) suspender hidroclorotiazida e repor potássio
c) realizar estudo eletrofisiológico
d) inserir marca-passo temporário
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015- UFPR
100. Um homem de 54 anos, portador de doença arterial
coronariana crônica, apresenta, após intensa emoção, dor
~
torácica precordial e perda da consciência. Os pulsos pe-
riféricos não são perceptíveis, e a pressão arterial não foi
percebida. O mecanismo provável da parada é:
a) assistolia
b) atividade elétrica sem pulso
c) taquicardia supraventricular

222
 CARDIOLOGIA

d) fibrilação ventricular
e) fibrilação atrial
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ------\1----Ar- a)
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

2015- UFPR
101. Com relação à fibrilação atrial, assinale a alternativa b)
incorreta:
a) devido à ação inotrópica negativa dos betabloqueadores,
devem ser evitados nos pacientes com fibrilação atrial
b) hipertireoidismo e intoxicação alcoólica aguda são cau- c)
sas bem definidas de fibrilação atrial
c) idade> 75 anos é um fator de risco para acidente vascu-
lar cerebral no paciente portador de fibrilação atrial
d)
d) os bloqueadores dos canais de cálcio verapamil e diltia-
zem podem ser utilizados para o controle da frequência
cardíaca nos pacientes com fibrilação atrial
e) a incidência da fibrilação atrial aumenta com a idade
e)
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ------\1----Ar-
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ------\1----Ar-

2015- UFSC D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

102. Uma paciente feminina de 27 anos é admitida na

Emergência com queixas de palpitação e tontura. O pulso 2015- UFSC
é regular e acelerado. Sinais vitais: PA = 100x60mmHg, 104. Após o ciclo de compressões e ventilações, o caso foi
FR = 22irpm, T = 36,6•c, FC = 180bpm e Sat0 2 = 97%. O reavaliado, e a criança continuava com o mesmo perfil ele-
eletrocardiograma revela taquicardia com QRS estreito e
trocardiográfico. Assinale a alternativa correta, que apre-
confirma frequência de 180. Assinale a alternativa correta,
senta a conduta mais adequada a ser seguida:
que apresenta a principal hipótese di agnóstica e a aborda-
a) atropina 0,02mg/kg IV, máximo de O,Smg e mínimo de
gem terapêutica apropriada, respectivamente:
O,lmg
a) fibrilação atrial; cardioversão química com amiodarona
b) epinefrina O,Olmg/kg IV
oral
b) taquicardia sinusal; betabloqueador c) desfibrilação com 2J/kg
c) taquicardia ventricular; cardioversão química com amio- d) adenosina O,lmg/kg IV, máximo de 6mg
darona parenteral e) cardioversão elétrica com lJ/kg
d) fibrilação ventricular; cardioversão elétrica D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ------\1----Ar-
e) taquicardia supraventricular; adenosina D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ------\1----Ar-

D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015- UFSC
Enunciado para as próximas 2 questões:
Você foi chamado para avaliar um paciente de 4 meses,
internado por bronquiolite, com queda de saturação de
oxigênio. Ao chegar à unidade de internação, o paciente
estava em uso de cateter de 0 2 nasal com 4L/min, SatOz
= 50%, FC = 110bpm, FR = 100irpm, tiragens intercostais
e subcostais, uso de musculatura acessória e cianose.
Enquanto você pedia ajuda e preparava o material, o pa-
ciente evoluiu em parada cardiorrespiratória.
2015- UFSC
2015- UEL
105. Sobre a correlação do estímulo com a resposta reflexa
do sistema nervoso autônomo, assinale a alternativa cor-
reta:
a) aumento da pressão de enchimento do átrio direito: au-
mento da atividade parassimpática
b) aumento da pressão na parede ventricular esquerda:
aumento do tônus simpático
c) compressão do seio carotídeo: diminuição da atividade
simpática
d) distensão do reto durante colonoscopia: taquicardia
e) tração da musculatura extrínseca do olho: diminuição
do tônus parassimpático

103. Assinale a alternativa que apresenta o ritmo de pa- D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ------\1----Ar-
rada mais comum nessa situação: D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

223
 QUESTÕES

2015- SURCE 2014 - UNIRIO

106. Uma paciente de 72 anos, hipertensa, há cerca de 6 ho-
ras com palpitações intensas, dá entrada, na Emergência, so-
nolenta e pouco responsiva, após síncope. No exame físico,
chamam a atenção PA = 80x40mmHg e pulso rápido, irregu-
lar, sem pausas ou falhas, com FC = 150bpm, confirmado pela
ausculta cardíaca com as mesmas características e sem ou-
tras alterações. Considerando o diagnóstico mais provável, a
conduta mais adequada, após o ECG de 12 derivações, seria:
a) heparina subcutânea
b) digitálico intravenoso
c) antiarrítmico intravenoso
d) cardioversão transtorácica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014 - SANTA CASA-SP
107. Um homem de 35 anos, sem comorbidades prévias, vem
ao pronto-socorro com queixa de "batedeira e angústia" no
peito. O paciente nega dor, dispneia ou perda de consciência.
Ao exame físico, está estável hemodinamicamente, com aus-
culta pulmonar limpa e pulso de 160bpm. Após a realização
do eletrocardiograma (Figura), qual é a próxima conduta?
109. Um paciente de 13 anos, previamente hígido, iniciou,
há 2 dias, quadro de dor precordial que piorava com a ins-
piração. Por evoluir com ortopneia, dispneia aos esforços e
tonteira, procurou o setor de emergência, onde o clínico de-
monstrou ritmo cardíaco irregular, com bulhas normofoné-
ticas e discretos estertores crepitantes bibasais à ausculta
pulmonar. PA = 104x72mmHg, FC = 132bpm e FR = 30irpm.
Quanto aos exames complementares, o eletrocardiograma
revela ritmo sinusal, com várias extrassístoles ventriculares,
os níveis séricos de CK-MB e troponina T estão elevados,
e o ecocardiograma, por sua vez, revela aumento dos diâ-
metros e hipocinesia difusa do ventrículo esquerdo, bem
como disfunção sistólica global moderada do ventrículo es-
~
querdo, com hipocinesia mais acentuada na parede inferior.
Dentre os exames a seguir, aqueles que poderiam ser reali-
zados para melhor definição diagnóstica seriam:
a) cintilografia com gálio-67 e ressonância nuclear magné-
tica cardíaca
b) teste ergométrico e cineangiocoronariografia
c) ecocardiograma transesofágico e tomografia de tórax
d) dosagem sérica de D-dímero e arteriografia pulmonar
e) ASLO e biópsia pericárdica
O Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

2014- UFRN
110. Uma mulher de 29 anos comparece ao pronto-socorro
com queixa de palpitações taquicárdicas, sudorese e mal-
-estar de início há 20 minutos. Nega comorbidades, uso de
drogas ilícitas ou medicamentos, e ao exame físico apresenta
PA = 82x44mmHg. Realizou o eletrocardiograma a seguir:

a) adenosina 6mg em bo/us

LL.u..u~ f rnmrrrrrn'~
b) amiodarona 150mg em 20 minutos
c) cardioversão elétrica sincronizada com sedação
Ull {U I.Jll.~.,~ ttii11ttrtflJllL.Ll
d) manobra vagai
e) controle de frequência com verapamil, diltiazem ou me- t -~~-L LUl lliLLLllft'iifrti~-L
toprolol
~ O Tenho domlnio do assunto O Refazer essa questão ~ ': LLWJJ...LlUJJJlbt-U...Wllli±.l1httt.t
/:/' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

O tratamento preconizado para casos como esse é:

2014- UFF a) cardioversão elétrica sincronizada
108. Uma bradicardia de ritmo regular pode ser causada b) manobra vagai
por: c) adenosina 6mg IV
a) arritmia sinusal d) desfibrilação
b) fibrilação atrial ~ O Tenho domínio do assunto O Refa zer essa questão ~
c) extrassístoles frequentes r
ID Reler o comentário o Encontrei dificuldade para responder
d) hipotensão aguda
e) bloqueio atrioventricular de 3º grau AV 2013 - SANTA CASA-SP
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ 111. Um homem de 74 anos, em tratamento de insuficiên-
/,T I O Reler o comentaria O Encontrei dificuldade para responder cia cardíaca crônica por miocardiopatia chagásica, chega

224

ao pronto-socorro com tonturas, fraqueza, náuseas e mui-
tas cãibras. Não sabe informar sobre medicações de uso
regular. Há 4 dias, passou a sentir muita canseira e inchaço
nas pernas, motivo pelo qual aumentou por conta própria
a dose dos medicamentos. Há 1 dia, seu intestino parou
de funcionar e ficou com o abdome distendido. Tomou la-
xante, tendo diarreia, mas não melhorou a distensão ab-
dominal. Foi detectado importante distúrbio eletrolrtico,
cuja reposição foi iniciada imediatamente. O ECG mostra
traçado a seguir:
Assinale a alternativa incorreta para o desequilíbrio ele-
trolítico encontrado nesse caso:
a) trata-se de complicação decorrente de automedicação
b) as cãibras e o íleo paralítico são complicações deste dis-
túrbio eletrolítico
c) há necessidade também da reposição de gluconato de
cálcio
d) pode contribuir para arritmias cardíacas por intoxicação
digitálica
e) a hiperglicemia pode ocorrer por inibição da secreção
de insulina
----. D Tenho domínio do assunto D Re fazer essa que5t.ilo
,,r I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013- SANTA CASA-SP
Enunciado para as próximas 2 questões:
Um paciente de 22 anos, jogador profissional de futebol
com queixas recorrentes de palpitações taquicárdicas há
10 anos, durante o treino apresentou mal-estar geral as-
sociado a palpitações. Foi levado para o pronto-socorro
mais próximo e avaliado pelo clínico geral. Ao exame:
consciente e taquicárdico, com PA = 110x60mmHg. Foi re-
alizado o eletrocardiograma a seguir:
2013 - SANTA CASA-SP
112. Qual é a conduta mais adequada para o caso?
a) massagem do seio carotídeo e, na ausência de resposta,
adenosina 6mg IV em bolus
b) cardioversão elétrica sincronizada
CARDIOLOGIA
c) am iodarona intravenosa
d) controle da frequência ventricular com diltiazem e pres-
crição de ácido acetilsalicílico 32Smg/d
e) estudo eletrofisiológico em caráter de urgência
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 - SANTA CASA-SP
113. Após a conduta adotada no pronto-socorro, o pa-
ciente foi encaminhado ao cardiologista com o eletrocar-
diograma a seguir. Encontra-se muito ansioso, pois deseja
retornar às suas atividades profissionais.
~
Sobre o caso, é correto afirmar que:
a) o paciente deve ser afastado do esporte e deve ser so-
licitado estudo eletrofisiológico, pois o eletrocardiogra-
ma sugere síndrome de pré-excitação ventricular
b) na ausência de cardiopatia estrutural, as alterações do
ritmo apresentadas são benignas; não há necessidade
de tratamento, e o indivíduo pode ser liberado para prá-
tica esportiva
c) o paciente não precisa ser afastado do esporte, e deve-
-se iniciar tratamento com propranolol oral, devido à
possibilidade de taquicardia ventricular polimórfica ca-
tecolaminérgica
d) o paciente deve ser afastado do esporte até ser realiza-
do implante de cardiodesfibrilador implantável
e) deve-se afastar o paciente das atividades esportivas
pela necessidade de anticoagulação oral crônica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 - SANTA CASA-SP
114. Um homem desconhecido, aparentando 30 anos, é
trazido por policiais, tendo sido encontrado caído em via
pública. Segundo relatos, é morador de rua. Apresentava-
-se com as vestes molhadas e rebaixamento importante
do nível de consciência. Seus dados vitais mostravam PA =
80x40mmHg, FC = 36bpm e Tax <35"C, com respiração espon-
tânea. O traçado do eletrocardiograma mostrou bradicardia
sinusal com onda de Osborn. Assinale a alternativa incorreta:
225
~"'~ QUESTÕES
a) a temperatura central é inferior a 32•c
b) a retirada das vestes molhadas e a administração de tia-
mina seguida de glicose hipertônica intravenosa perifé-
rica podem recuperar o quadro clínico
c) outras alterações podem ser evidenciadas no eletrocar-
diograma, como aumento dos espaços PR, RR, QRS e QT
d) está indicada hidratação com soro fisiológico ou Ringer
lactato aquecido por meio de acesso venoso central
e) a hemodiálise a 41 ·c está indicada caso não responda às
manobras de aquecimento ativo central
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFPA
115. Considere um paciente adulto atendido no serviço
de emergência devido a quadro de taquicardia sem
evidência de comprometimento hemodinâmico. Ao
monitor, apresentava ritmo cardíaco regular com QRS
estreito e FC = 168bpm. Qual é a melhor conduta a ser
instituída?
a) desfibrilação cardíaca não sincronizada com choque bi-
fásico de lOOJ
b) desfibrilação cardíaca sincronizada com choque bifásico
de lOOJ
c) manobra vagai seguida de adenosina 6mg IV caso não
ocorra reversão ao ritmo sinusal
d) manobra vagai seguida de cardioversão elétrica sincro-
nizada com choque bifásico de 50 a lOOJ caso não ocor-
ra reversão ao ritmo sinusal
e) manter apenas monitorizado, pois o paciente está he-
modinamicamente estável
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFPA
116. Palpitação é uma sensação subjetiva de batimento
cardíaco irregular ou anormal, podendo ser causada por
qualquer arritmia. Com relação à indicação de métodos
diagnósticos a paciente com palpitação, assinale a alter-
nativa que estabelece uma correlação adequada entre as
condições deste e o método diagnóstico:
a) estudo eletrofisiológico considerando arritmia de causa
extracardíaca
b) ecocardiograma considerando palpitação sem evidência
de arritmia
c) eletrocardiograma considerando sintomas não decor-
rentes de arritmia
d) estudo eletrofisiológico considerando palpitação prece-
dendo episódio de síncope
e) ecocardiograma considerando arritmia sem evidência
de doença cardíaca
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
226
2013 - AMRIGS
117. A detecção de bradicardia em criança atendida na
unidade de Emergência Pediátrica é mais frequente de-
vido à:
a) hipovolemia
b) alteração de condução atrioventricular
c) hipoxemia
d) hipertensão intracraniana
e) hipoglicemia
-----. O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
r Io Reler o comentário o Encontrei dificuldade para responder
2013- UFRN
118. Um homem de 25 anos procura o pronto-socorro com
quadro de palpitações taquicárdicas de início há 20 minu-
tos. Alega ter exagerado um pouco na bebida nos últimos
3 dias, em comemoração da sua formatura em medicina.
Nega antecedentes e afirma ter feito exames cardiológi-
cos recentes, que estavam normais. Ao exame clínico,
apresenta bom estado geral, ritmo cardíaco irregular em
2 tempos, sem sopro, murmúrio vesicular presente sem
ruídos adventícios, extremidades bem perfundidas e PA =
110x62mmHg. Realizou o eletrocardiograma reproduzido
a seguir:
O tratamento adequado é:
a) prescrever amiodarona como dose de ataque e manu-
tenção intravenosa por, pelo menos, 24 horas
b) fazer manobra vagai e, caso não haja reversão, adminis-
trar adenosina
c) realizar cardioversão elétrica sincronizada com lOOJ (bi-
fásico)
d) realizar o controle da frequência cardíaca com betablo-
queador ou bloqueador do canal de cálcio intravenoso e
administrar propafenona oral
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012 - SANTA CASA-SP
119. Um homem, de 68 anos, com antecedente de hiper-
tensão, dá entrada na Emergência com queixa de cansaço
e edema nos membros inferiores há 3 meses, com piora há

1 semana. Nega palpitações. Ao exame físico, apresenta
= =
PA 150x100mmHg, FC 120bpm, FR 24irpm, Sat0 2 = =
96% em ar ambiente e discretos estertores nas bases pul-
monares. O eletrocardiograma é apresentado logo a se-
guir, e o ecocardiograma mostra fração de ejeção = 60% e
hipertrofia ventricular esquerda. Qual é a melhor opção
de tratamento inicial, segundo as diretrizes?
a) cardioversão elétrica após bo/us de heparina
b) amiodarona intravenosa e anticoagulação plena
c) metoprolol intravenoso e anticoagulação plena
d) diltiazem intravenoso e anticoagulação profilática
e) amiodarona intravenosa, lanatosídeo C intravenoso e
anticoagulação profilática
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012 -IFF
120. Um paciente de 34 anos apresenta quadro de síncope
durante caminhada rápida no calçadão de Copacabana.
Testemunhas do evento negaram qualquer atividade mo-
tora sugestiva de convulsão. O paciente negou a presença
de problemas emocionais e o uso de drogas ilícitas, mas
tem história familiar de morte súbita (1 irmão aos 22 anos
e seu pai aos 44 anos). Ao exame físico: ritmo cardíaco
regular em 3 tempos (B4) com sopro sistólico de ejeção
(3+/6+) que surgia apenas diante da manobra de Valsalva.
Exames complementares sem alterações: hemograma
completo, eletrólitos e eletrocardiograma. Qual é o exame
complementar mais apropriado para elucidar o caso?
a) dosagem sérica de tireotrofina e de T4 livre
b) ti/t test
c) ecodoppler de carótidas e vertebrais
d) ecocardiograma transtorácico
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UFF
121. Um paciente, de 76 anos, hipertenso e diabético,
chega à unidade de pronto atendimento com palpita-
ções e cansaço que têm ocorrido de modo intermitente
nas últimas 3 semanas. Ao exame, está lúcido, com FC =
140bpm, em ritmo cardíaco irregular, PA = 124x62mmHg,
Sat0 2 = 92% e FR = 20irpm. A equipe de saúde instala oxi-
gênio suplementar e monitorização cardíaca e obtém um
CARDIOLOGIA
acesso venoso periférico. Um eletrocardiograma é reali-
zado e mostra ritmo de FA. A 1! conduta a ser adotada
pelo médico deve ser:
a) digoxina intravenosa para o controle da FC
b) sedação e cardioversão elétrica sincronizada com 120J
bifásicos
c) infusão de amiodarona para a cardioversão química
imediata
d) desfibrilação cardíaca imediata com 200J bifásicos
e) metoprolol intravenoso para o controle da FC
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
D Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012 - FHEMIG
122. Ao admitir, na enfermaria, um paciente idoso para
propedêutica de uma síncope, você solicita um novo ele-
trocardiograma. Enquanto o aguarda ao lado do paciente,
este perde a consciência e não apresenta resposta ao co-
mando verbal, e o seguinte traçado é registrado no eletro-
cardiograma:
Assinale a alternativa que apresenta corretamente o que
deveria ser feito inicialmente, enquanto você aguardava
os equipamentos e as medicações para a reanimação:
a) abrir as vias aéreas com movimento de mandíbula ou in-
clinação da cabeça com suspensão de queixo (ti/t chín /íft)
b) iniciar compressões torácicas imediatamente a 100/min
c) realizar 2 respirações boca a boca ou com máscara com
reservatório
d) verificar respiração espontânea e retirar prótese ou
qualquer corpo estranho eventualmente presente na
cavidade oral
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012 - FHEMIG
123. Uma agente comunitária de saúde lhe pediu que visi-
tasse uma paciente diabética, de 68 anos, em domicílio. Ela
viera do hospital, onde se internara por Acidente Vascular
~ Encefálico (AVE) havia 3 meses. Sua glicemia estava ajustada,
com 132mg/dl ao acaso, e PA = 140x80mmHg, mas "seu
coração estava muito irregular". O exame revelou um ritmo
cardíaco caótico, com alteração contínua da fonese da 1! bu-
lha e FR = 92bpm, aproximadamente. Suas medicações eram
insulina, metformina, enalapril e furosemida. A conduta mais
adequada à situação clínica e sua base racional são:
a) reajustar as doses de insulina para obter um estrito con-
trole glicêmico e reduzir seu risco cardiovascular, e in-
troduzir ácido acetilsalicílico e estatinas para reduzir o
risco de um novo AVE
227
 QUESTÕES

b) realizar eletrocardiograma para diagnosticar a taquiar-
ritmia atrial paroxística pós-AVE, sugerida pela ausculta,
e iniciar amiodarona para convertê-la ao ritmo sinusal
c) realizar eletrocardiograma para diagnosticar possível FA
e considerar a anticoagulação crônica para reduzir o ris-
co de um novo evento tromboembólico
d) reinternar a paciente para fazer a conversão da arritmia
para ritmo sinusal
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UFSC
124. Uma paciente, de 34 anos, procura a Emergência por
causa de palpitações e desconforto precordial. Apresenta
o eletrocardiograma a seguir:
UTI do HUOL, com história de palpitações de início súbito,
acompanhadas de mal-estar retroesternal. Ao exame fí-
sico, apresentava ritmo cardíaco irregular, FC = 198bpm
e PA = 110x70mmHg, sem sopros cardíacos. A ausculta
pulmonar não revela anormalidades. O eletrocardiograma
mostra uma taquiarritmia irregular, com complexos estrei-
tos sem onda P. Apresentou ainda um ecocardiograma re-
cente com relaxamento anormal do ventrículo esquerdo,
sem outras anormalidades. O medicamento que apre-
senta melhor reversão dessa arritmia é:
a) procainamida
b) sotalol
c) amiodarona
d) adenosina
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e a con-
duta corretos para o caso:
a) taquicardia sinusal; administrar adenosina 12mg
b) taquicardia supraventricular; administrar adenosina
6mg seguida de 12mg, se necessário
c) taquicardia supraventricular; administrar adenosina
12mg
d) taquicardia sinusal; administrar adenosina 6mg
e) taquicardia supraventricular; administrar 1 ampola de
amiodarona
~ D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
,,r
I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011- UERJ
127. Um jovem, de 28 anos, procura o setor de emergên-
cia por quadro de palpitações iniciadas 2 horas antes. Ele
relata passado de dispneia a esforços de 6 dias de evolu-
ção, além de um episódio de lipotimia após jogo de fute-
bol entre amigos. Seu exame físico mostra ritmo cardíaco
irregular, FC = 145bpm, ictus propulsivo e sopro sistólico
no foco aórtico aumentado com a manobra de Valsalva. O
eletrocardiograma evidencia FA. A droga que não poderá
ser utilizada para o tratamento da situação descrita é:
a) digoxina
b) diltiazem
c) propranolol
d) disopiramida
~ ~ D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
r I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

2012 - SES-SC 2011- UFPE

125. Um paciente, de 62 anos, vem à Emergência com 128. FA com episódios que duram até mais de 7 dias e sem
queixa de dispneia e de dor torácica em aperto há cerca resposta à cardioversão é classificada como:
de 1 hora. Ao exame tísico, apresenta FC = 170bpm, pulso a) paroxística
radial irregular e hipotensão arterial. O eletrocardiograma b) permanente
da chegada mostra uma FA. A filha refere que o paciente c) persistente
é hipertenso e realizou exames de revisão recentemente, d) terminal
sem alterações. Assinale a conduta a ser tomada para o D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
tratamento da taquiarritmia deste paciente: D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

a) realizar cardioversão elétrica

b) administrar betabloqueadores 2010 - UNICAMP
c) administrar amiodarona 129. Um homem, de 62 anos, portador de amiloidose pri-
d) administrar adenosina mária, apresenta quadro súbito de perda da consciência.
e) iniciar heparinização Iniciou medicação anti-hipertensiva há 1 dia, e seu eletro-
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ cardiograma está demonstrado a seguir:
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder ·.;;; I!::
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2012- UFRN 1-
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r 1
126. Uma paciente de 47 anos, hipertensa, portadora de
hipotireoidismo em uso de levotiroxina, deu entrada na Este evento está provavelmente associado ao uso de:

228

a) captopril
b) verapamil
c) prazosina
d) nifedipino
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2010 - SES-AJ
130. Um paciente, de 60 anos, diabético, portador de es-
tenose aórtica, desenvolve um quadro de FA. O ecocardio-
grama mostra boa função ventricular esquerda, com átrio
esquerdo de 4,2cm. Nesse paciente, o fator de risco para
acidente vascular encefálico é:
a) idade
b) diabetes
c) estenose aórtica
d) tamanho do átrio esquerdo
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2010 - PUC-PR
131. A respeito de quadros arrítmicos agudos, é correto
afirmar que:
a) a adenosina é a droga inicial de escolha na taquicardia
ventricular estável
b) oclusões da coronária esquerda e de seus ramos têm
maior propensão a causar bloqueios atrioventriculares
do que obstruções da coronária direita e de seus ramos
c) a amiodarona é um antiarrítmico da classe 11 e deve ser
empregada como droga de escolha na FA crônica que
apresentou aumento recente da resposta ventricular
d) a presença de bloqueio atrioventricular tipo Mobitz 11,
com QRS alargado, é indicação para marca-passo
e) a anticoagulação na FA não deve ser realizada após os 65
anos, quando o risco de hemorragia passa a ser maior
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ 2014- UFPR
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
Angina estável
2014 - SANTA CASA DE BH
132. Um paciente de 56 anos é atendido no consultório
com queixa de dor torácica "em aperto", com irradiação
para a região cervical e o ombro esquerdo. A dor é sen-
tida geralmente durante a prática desportiva (spinning ou
futebol) ou atividade sexual intensa e dura cerca de 5 a 10
minutos, melhorando completamente com repouso. Ini-
ciou-se há cerca de 4 meses, tornando-se mais frequente
nos últimos 2 meses e coincidindo com o aumento da prá-
tica desportiva de 2 para 4 vezes por semana. O último
episódio aconteceu ontem. Hipertenso, em uso domici-
liar de enalapril 20mg, ao exame clínico apresenta PA =
144x80mmHg, FC = 76bpm, sem nenhuma outra anorma-
CARDIOLOGIA
lidade, e eletrocardiograma que aponta ritmo sinusal com
bloqueio do ramo esquerdo. Sobre esse quadro clínico,
assinale a alternativa correta:
a) o paciente deve ser encaminhado o mais rapidamente
possível para o pronto-socorro para início de protocolo
de síndrome coronariana aguda
b) o paciente deve fazer um teste ergométrico ambulato-
rialmente para confirmação diagnóstica da angina e ava-
liação prognóstica
c) o paciente, considerado a idade e a hipertensão arterial,
tem indicação ambulatorial da cineangiocoronariografia
para avaliações diagnóstica e prognóstica
d) o paciente tem indicação de cintilografia miocárdica de
estresse e repouso para avaliações diagnóstica e prog-
nóstica do quadro de angina
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
--- ---- -------------------
2014- UFES
133. Um homem de 56 anos procura o pronto-socorro por
dor torácica, referindo pressão retroesternal, irradiada para
a mandíbula, desencadeada por esforço, melhorando após
3 minutos em repouso, que não se altera com a posição ou
com a ventilação. O paciente é atendido 1 hora após e no
momento está assintomático. O eletrocardiograma é nor-
mal. A alternativa que melhor relaciona a hipótese mais
provável e a conduta, respectivamente, nesse momento, é:
a) angina de peito- dosagem de troponina
b) infarto agudo do miocárdio- ecocardiograma
c) infarto agudo do miocárdio- coronariografia
d) dissecção de aorta - radiografia de tórax
e) angina de peito- teste de esforço
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
134. A angina estável é considerada uma síndrome clínica
episódica decorrente de isquemia miocárdica transitória.
A farmacoterapia é projetada para reduzir a frequência
dos episódios de angina, o infarto do miocárdio e a morte.
Com relação a esse assunto, identifique como Verdadeiras
(V) ou Falsas (F) as seguintes afirmativas:
( ) Nenhum nitrato de ação longa é tão eficaz quanto a
nitroglicerina sublingual no alívio imediato da angina.
( ) Os bloqueadores beta-adrenérgicos reduzem a de-
manda de oxigênio do miocárdio, inibindo os aumentos
da frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade
miocárdica causados pela ativação adrenérgica.
( ) Os bloqueadores dos canais de cálcio são agentes vaso-
dilatadores coronarianos, que produzem reduções variáveis
e dose-dependentes na demanda miocárdica de oxigênio.
( ) O ácido acetilsalicílico é um inibidor irreversível da ci-
cloxigenase plaquetária, causando interferência na ativa-
ção plaquetária.
Assinale a sequência correta:
229
 ~QUESTÕES
a) V, F, F, V
b) F, F, V, V
c) F, V, V, F
d) v, v, v, v
e) F, V, F, F
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----"vf------
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014 - AMRIGS
135. Sobre a angina pectoris, é correto afirmar que:
a) os pacientes costumam descrever o sintoma como dor
forte, de início súbito e bem localizada
b) a localização mais comum é retroesternal
c) a angina instável geralmente se desenvolve gradual-
mente com o exercício, com as emoções ou após refei-
ções copiosas
d) o desconforto anginoso costuma iniciar-se poucos mi-
nutos após o repouso
e) a perfusão miocárdica ocorre predominantemente du-
rante a sístole cardíaca
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010 - ALBERT EINSTEIN
136. A realização de um teste ergométrico para o diagnós-
tico de doença arterial coronariana é de pouca utilidade
ou não é recomendada a paciente com as seguintes carac-
terísticas, exceto:
a) elevação ou depressão do segmento ST em repouso
b) baixa probabilidade pré-teste de doença coronária
c) síndrome de Wolff-Parkinson-White
d) assintomático, com calcificações coronárias vistas à to-
mografia computadorizada
e) alta probabilidade pré-teste de doença coronária
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2008 - FMUSP - RIBEIRAO PRETO
137. Qual é a droga mais indicada para o controle dos sin-
tomas e o impacto positivo no prognóstico de paciente
portador de coronariopatia obstrutiva aterosclerótica,
apresentando angina estável classe funcional 11 da CCS
(Canadían Cardíovascular Socíety)?
a) IECA
b) bloqueador dos receptores beta-adrenérgicos
c) bloqueador dos canais de cálcio
d) nitrato
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário 0 Encontrei dificuldade para responder
2008- UFPE
138. Os principais objetivos terapêuticos no tratamento da
angina do peito estável são o alívio da doença e a esta-
bilização dos sintomas, evitando-se eventos coronarianos
230
agudos. Qual é a melhor estratégia para o tratamento far-
macológico da angina do peito estável?
a) nitrato+ metoprolol +ácido acetilsalicílico
b) nitrato+ propranolol + nifedipino
c) telmisartana + clopidogrel + felodipino
d) triflusal + metoprolol + hidralazina
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----"vf------
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2007 - SES-SC
139. Com relação à circulação das coronárias, assinale a
alternativa incorreta:
a) a FC é o determinante mais importante do consumo
miocárdico de oxigênio
b) a perfusão coronariana do ventrículo esquerdo ocorre,
principalmente, durante a diástole
c) a resposta vasodilatadora coronariana anormal ao es-
tresse de cisalhamento e aos mediadores como a acetil-
colina é atribuída à deficiência na produção de prostaci-
clina nas artérias coronárias doentes
-----"vf------ d) a região subendocárdica do miocárdio é mais sensível à
isquemia
e) uma estenose coronariana de 50% na angiografia cor-
responde, aproximadamente, a uma redução de 75% na
área transversal
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----"vf------
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2006 - UNIFESP
140. Um paciente de 66 anos, queixando-se, há 6 meses,
de queimação precordial aos esforços, de forte intensi-
dade, irradiada para o ombro esquerdo, acompanhada
de taquicardia e dispneia, refere que o pai e um irmão
tiveram infarto do miocárdio. Ao eletrocardiograma em
-----"vf------ repouso, apresenta ritmo sinusal, FC = 86bpm, eixo QRS =
+30, ausência de bloqueios, arritmias ou sobrecargas. Os
exames necessários para o diagnóstico são:
a) ecocardiograma e teste ergométrico
b) raio x de tórax, ecocardiograma e cateterismo
c) cateterismo de urgência, cintilografia do miocárdio e
dosagem de CK-MB
d) teste ergométrico, dosagem de CK-MB e hemograma
e) raio x de tórax e dosagem de CK-MB
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----"vf------
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
-----"vf------ Síndromes miocárdicas isquêmicas
instáveis
2015 - UNICAMP
141. Um homem de 67 anos, diabético, há 6 dias em tra-
tamento por infarto agudo do miocárdio, após pesadelo

sente dor precordial intensa, em aperto, e sudorese pro-
fusa. Exame físico: FC = 96bpm. Pulmão: murmúrio vesicu-
lar sem ruídos adventícios. Coração: bulhas rítmicas norma-
fonéticas sem sopros. No momento, o eletrocardiograma
não apresenta alterações isquêmicas. Exames laboratoriais:
troponina = 20ng/L (VR <14ng/L). Qual deve ser a conduta?
a) trombólise
b) angiografia coronariana
c) bypass coronariano
d) dosagem seriada de creatinofosfoquinase fração mio-
cárdica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'l,t-/'v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015- UFPA
142. Com relação aos critérios anatômicos e clínicos, existe
indicação para a cirurgia de revascularização miocárdica
nos pacientes:
a) com lesões coronarianas acima de 70% em 3 vasos e
com disfunção ventricular (FE <50%)
b) assintomáticos e com lesão de 40% do tronco da coro-
nária esquerda
c) sintomáticos na vigência de infarto agudo do miocárdio
d) sintomáticos com lesão de 90% na coronária direita
e) assintomáticos com lesão de 80% na coronária circun-
flexa
~ D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
,r I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015- UFPA
143. Um homem de 54 anos chega ao pronto atendimento
referindo desconforto torácico descrito como sensação de
peso e a localiza colocando a mão no esterno, com irra-
diação para o ombro esquerdo. O desconforto foi desen-
cadeado após esforço físico habitual. Nega sintomatologia
semelhante. A dor aliviou 20 minutos após a chegada ao
hospital. Tem diagnóstico, há 3 anos, de dislipidemia, e
está em uso de sinvastatina 20mg/d. Nesse caso, qual é a
hipótese diagnóstica?
a) embolia de pulmão
b) esofagite
c) síndrome coronariana aguda
d) pneumotórax
e) dissecção de aorta
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
0 Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015 - UEL
144. Com relação às Síndromes lsquêmicas Agudas (SIAs),
atribua V (Verdadeiro) ou F (Falso) às afirmativas a seguir:
( ) Os marcadores independentes de pior prognóstico em
pacientes com IAMSSST ("escore de risco do grupo TIMI")
são: idade ~65 anos, elevação de marcadores bioquímicas,
depressão do segmento ST ~0,5mm, uso de ácido acetil-
CARDIOLOGIA
salicílico (AAS) nos últimos 7 dias, presença de 3 ou mais
fatores de risco tradicionais para Doença Arterial Corona-
riana (DAC) (hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus, tabagismo, história familiar), DAC conhecida e
angina grave recente (<24 horas).
( ) Todos os pacientes com SIA sem Supradesnivelamento
do Segmento ST (SIASSST) devem ser internados em uni-
dade coronariana, e o procedimento invasivo (coronario-
grafia) deve ter indicação precoce nas primeiras 24 horas.
( ) Todos os pacientes com suspeita de SIA devem realizar
eletrocardiograma (ECG) em até 10 minutos após a che-
gada no serviço médico (classe I, nível de evidência B).
( ) Todos os pacientes com SIA Com Supradesnivelamento
do Segmento ST (SIACSSST) devem ser estratificados e,
para os de alto risco, deve-se indicar reperfusão imediata
com trombolíticos ou angioplastia primária.
( ) O sangramento associa-se ao pior prognóstico nas SIAs
sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SIASSST). No
escore Can Rapid risk stratijication of Unstable angina pa-
tients Suppress Adverse outcomes with Early implemen-
tation of the American College of Cardiology (CRUSADE),
a taxa de sangramento maior aumentou com a elevação
desse escore de risco. Sua acurácia é alta para estimar o
risco de sangramento por incorporar variáveis de admis-
são e de tratamento.
Assinale a sequência correta:
a) V, V, V, F, F
~
b) V, F, V, F, V
c) F, V, F, V, F
d) F, F, V, V, F
e) F, V, F, F, V
~ D Tenho dom ínio do assunto D Refazer essa questão ----'l,t-/'v--
/' I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014 - SANTA CASA-SP
145. Uma mulher de 65 anos dá entrada no pronto-socorro
com quadro de síndrome coronariana aguda, com supra-
desnivelamento de segmento ST em 02, 03 e aVF. A cine-
angiocoronariografia mostra lesão obstrutiva grave de 90%
na coronária Descendente Anterior (DA), 90% na circunflexa
(CX), 90% na Coronária Direita (CO) e 70% no tronco da co-
ronária esquerda. A melhor indicação neste momento é:
a) angioplastia somente na CD
b) angioplastia somente na DA
----'l,t-/'v--
c) angioplastia somente na CX
d) angioplastia em todas as lesões
e) revascularização miocárdica de emergência
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'l,t-/'v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- AMP
146. Um paciente de 56 anos desenvolve dor torácica
opressiva aguda durante a relação sexual, associada a
náuseas e vômitos com mais de 30 minutos de duração.
231
 QUESTÕES
O exame físico evidencia 3ª e 4ª bulhas na ausculta car-
díaca. Na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está
presente e não se auscultam ruídos adventícios, além de
PA =130x75mmHg, FC =89bpm, FA =16irpm e Tax =37"C.
Apresenta comorbidades como hipertensão arterial, hi-
potireoidismo e disfunção erétil para as quais faz uso de
ramipril Smg, levotiroxina SO~g e um inibidor da 5-fos-
fodiesterase antes da relação sexual, respectivamente. O
eletrocardiograma é mostrado a seguir:
Considerando o contexto clínico, qual medicação deveria
ser evitada na abordagem inicial?
a) morfina
b) oxigênio
c) nitrato
d) ácido acetilsalicílico
e) betabloqueador
4111. O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
.r I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- HAC
147. Um homem de 60 anos, hipertenso e dislipidêmico
com tratamento irregular, apresenta quadro de dor retros-
ternal intensa (10/10), súbita, de início há 2 horas, asso-
ciado a sudorese e dispneia. Ao exame físico, apresentava
PA =88x52mmHg, FC =125bpm, FR =28irpm, Sat0 2 =90%,
ausculta pulmonar com MVs simétricos bilaterais, sem ru-
ídos adventícios, e turgência jugular. À ausculta cardíaca,
RCR 2T, BCRNF S/S e taquicárdicas. Realizou o eletrocar-
diograma a seguir:
232
Assinale a alternativa para a terapêutica inicial mais ade-
quada, não necessariamente nessa ordem, além do trom-
bolítico:
a) morfina, oxigênio, nitrato, Aspirina®, betabloqueador,
clopidogrel
b) morfina, oxigênio, nitrato, Aspirina®, betabloqueador,
clopidogrel, IECA, estatina e heparina
c) reposição volêmica, Aspirina®, clopidogrel, heparina e
estatina
d) morfina, oxigênio, nitrato, Aspirina®, betabloqueador,
clopidogrel e inibidor da glicoproteína llb/llla
e) morfina, oxigênio, Aspirina®, clopidogrel, heparina, ini-
bidor da glicoproteína llb/llla e diurético
4111 O Tenho domin io do assunto O Refazer essa quest~o ~
.r IO Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- UFG
148. No tratamento do infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST:
a) o ácido acetilsalicílico deve ser administrado a todos os
pacientes com IAM, tão rápido quanto possível, após o
diagnóstico ser considerado provável, na dose de 81 a
SOOmg/d (o AAS deve ser mastigado para facilitar sua
absorção)
b) a recanalização precoce da artéria responsável pelo in-
farto limita a necrose miocárdica, sem reduzir a morta-
lidade, já que a oclusão coronariana por um tromba é a
principal causa dessa dramática condição clínica
c) o maior benefício do uso dos fibrinolíticos é visto nos
pacientes tratados nas primeiras horas do evento, por-
tanto, quanto mais precoce a infusão do fibrinolítico,
maior é o benefício em relação à preservação da fun-
ção ventricular, porém sem redução da mortalidade
d) a angioplastia primária com implante de stent constitui
a melhor opção para a reperfusão coronariana, se ini-
ciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM, e sua
utilização reduziu significativamente as taxas tardias de
nova revascularização do vaso-alvo
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- UFRN
149. Um homem de 72 anos, diabético e hipertenso, com
quadro de dor precordial em opressão associada a náu-
seas, com duração aproximada de 30 minutos ocorrida
há 6 horas, chega ao serviço de emergência sem dor. Ao
exame, está em bom estado geral, corado, FC = 84bpm, PA
= 150x86mmHg e murmúrio presente sem ruídos adventí-
cios, com 2 bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
Realizou eletrocardiograma, que não mostrou alterações
significativas, e dosagem de troponina e CK-MB com 9 ho-
ras após o início da dor, com resultado dentro da normali-
dade. A hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada
são, respectivamente:

a) dor torácica a esclarecer; alta hospitalar com investiga-
ção ambulatorial precoce por meio de exames não in-
vasivos, como cintilografia de perfusão miocárdica ou
ecocardiograma sob estresse
b) angina instável; medidas para síndrome coronariana
aguda sem supradesnível do segmento ST, internação
em UTI/UCO e cateterismo cardíaco
c) dor torácica a esclarecer; teste ergométrico como exa-
me não invasivo antes das primeiras 12 horas e cinti-
lografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob
estresse antes da alta hospitalar para definir a conduta
d) angina instável; iniciar medidas para síndrome corona-
riana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST,
internação em enfermaria e cintilografia de perfusão
miocárdica ou ecocardiograma sob estresse para me-
lhor estratificação do risco cardiovascular
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - HSPE -SP (BASEADA NA PROVA)
Enunciado para as próximas 2 questões:
Com relação à interpretação de ECG, responda:
2013 - HSPE -SP (BASEADA NA PROVA)
150. Corresponde a imagem compatível com supradesni-
velamento do seguimento ST:
a) síndrome coronariana aguda
b) tamponamento cardíaco
c) pericardite
d) embolia pulmonar
e) endocardite
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
151. O tratamento medicamentoso consiste em:
a) anti-inflamatórios não esteroides
b) estreptoquinase e enoxaparina
c) t-PA, enoxaparina e ácido acetilsalicílico
d) TNK, t-PA e fondaparinux
e) enoxaparina
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFF
152. Um homem de 60 anos, hipertenso, dislipidêmico
e tabagista, apresenta angina estável, classe funcional
1, há 3 anos. No último mês, os episódios de dor vêm
ocorrendo também em situações que demandam esfor-
ços menores, como pequenas caminhadas e atividade
sexual. Faz uso regular de ácido acetilsalicílico 100mg/d,
sinvastatina 80mg/d, anlodipino 5mg/d, mononitrato
de isossorbida 80mg/d, clortalidona 12,5mg/d, atenolol
100mg/d e losartana 100mg/d. O exame físico e o eletro-
CARDIOLOGIA
cardiograma de repouso não apresentam alterações sig-
=
nificativas, mas PA 120x74mmHg e FC 60bpm. Teste =
ergométrico realizado há 1 semana detecta, no 2º mi-
nuto, angina e infradesnivelamento do segmento ST de
3mm, de padrão horizontal, em 3 derivações, o que mo-
tivou a interrupção do teste. A conduta mais apropriada
para esse paciente é:
a) aumentar ácido acetilsalicílico para 200mg/d, associar
clopidogrel 75mg/d e aumentar o nitrato para 120mg/d
(40mg, 3x/d)
b) iniciar trimetazidina 25mg/d e clopidogrel 75mg/d e
trocar sinvastatina por atorvastatina 80mg/d
c) solicitar cintilografia do miocárdio para confirmação e
avaliação da extensão da isquemia miocárdica
d) encaminhar para coronariografia e ventriculografia es-
querda
e) trocar atenolol e sinvastatina por, respectivamente, car-
vedilol e atorvastatina, associar clopidogrel 75mg/d e
solicitar ecocardiograma transtorácico
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- SANTA CASA DE BH
153. As medicações a seguir reduzem a mortalidade de pa-
cientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do
segmento ST, exceto:
a) propranolol
b) ácido acetilsalicílico
c) nitroglicerina
d) enoxaparina
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - PUC-RS
154. Uma mulher de 65 anos, que há 4 meses apresenta
angina típica aos grandes esforços, refere dor precordial
em repouso de início ha 40 minutos, sem alívio com nitrato
sublingual. Além disso, PA = 146x84mmHg, FC = 104bpm,
regulares, ritmo em 2 tempos, ausculta pulmonar e trapo-
nina I normais. Segue o eletrocardiograma realizado:
~
11
Qual é a hipótese diagnóstica e a melhor conduta?
a) angina instável; realizar cinecoronariografia
b) angina instável; realizar cintilografia miocárdica
233
 QUESTÕES

c) infarto agudo do miocárdio sem supra-ST; administrar É tabagista, dislipidêmico e hipertenso, em uso de ator-
trombolítico vastatina e atenolol. Ao exame físico, está lúcido e orien-
d) infarto agudo do miocárdio com supra-ST; realizar cine- tado, com PA = 90x60mmHg, FC = 60bpm, FR = 20irpm,
coronariografia ritmo cardíaco regular e presença de 84, pulmões limpos,
e) infarto agudo do miocárdio com supra-ST; realizar cinti- abdome sem visceromegalias e membros normais. O ele-
lografia miocárdica trocardiograma está apresentado a seguir:
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D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
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155. Qual das condições a seguir não é contraindicação r+ '
absoluta para uso de fibrinolíticos no infarto com supra- ?.t .a.V. r-h -+] t h+
-
.;.__

'T ~T 0-
desnível do segmento ST? I.J:-F . H-:- lr1 Í·J' +I p
=-
+- -'-b:::::: ; lJ I

~ ~
a) traumatismo cranioencefálico recente
~
-:-
-~ lf t.l\ ~ ~+-tt ~ ·~
b) neoplasia intracraniana
c) história de úlcera péptica
_:tj !-+--+- -'-- ~+ f- ~ f-I- -'-H I ~ :-r:
d) AVC hemorrágico Qual das medicações citadas está contraindicada a este caso?
e) suspeita de dissecção aórtica a) infusão de solução salina
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ b) trombólise
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder c) angioplastia primária
d) nitratos
2013 - AMRIGS e) salicilato
156. Um paciente de 49 anos, ex-fumante, dislipidêmico, D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
em uso regular de hipolipemiante, cujo pai faleceu por in- D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

farto agudo do miocárdio, procura atendimento por apre-

sentar dor retroesternal, com irradiação para ombros, pes- 2012 - SANTA CASA-SP
coço e dorso. Relata que houve aumento da frequência e 159. A intervenção coronariana percutânea de resgate ou
intensidade da dor no último mês, a qual é desencadeada salvamento é definida como estratégia de recanalização
por esforços e alivia ao repouso. Qual a hipótese diagnós- mecânica realizada precocemente quando a terapia fibri-
tica mais provável? nolítica falha em atingir a reperfusão miocárdica. Está in-
a) infarto agudo do miocárdio dicada em todas as alternativas a seguir, exceto:
b) angina pectoris a) presença de dor torácica importante e persistente, es-
c) doença do refluxo gastroesofágico pecialmente associada à sudorese e à dispneia
d) traumatismo torácico
b) presença de instabilidade hemodinâmica
e) pancreatite
c) presença de aumento do supra-ST
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ d) presença de persistência do supra-ST em tempo >90 mi-
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder nutos após a trombólise
e) até 120 minutos após a trombólise
2013- UFAM D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
157. Sobre o exame clínico de pacientes com suspeita D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
diagnóstica de infarto agudo do miocárdio do ventrículo
direito, assinale a alternativa incorreta: 2012- UEL
a) sinal de Kussmaul
160. O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) resulta de pro-
b) hipofonese de bulhas
longada isquemia miocárdica. O reconhecimento e o tra-
c) ausculta pulmonar sem estertores
tamento adequado alteram o prognóstico. Com relação ao
d) estase venosa jugular
IAM, assinale a alternativa correta:
e) hipotensão arterial acentuada após uso de nitrato
a) a diferenciação entre infarto com elevação ou não de ST
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
tem importância pelo prognóstico, mas não pelo trata-
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
mento
b) a dosagem de troponina tem grande utilidade quando
2012 - SANTA CASA-SP se suspeita de reinfarto até 7 dias após o 1º episódio
158. Um homem de 52 anos dá entrada na Emergência c) em um serviço onde há opção de cateterismo cardíaco
referindo dor retroesternal há 2 horas, em queimação, e trombolítico, o 1º está mais indicado por apresentar
com início após esforço físico e persistente após repouso. melhores resultados

234

d) os pacientes que serão submetidos ao cateterismo car-
díaco não deverão receber ácido acetilsalicílico e clopi-
dogrel, pelo risco aumentado de sangramento
e) o uso de trombolítico está indicado aos pacientes que
não apresentam elevação do segmento ST, enquanto o
cateterismo cardíaco, aos que têm elevação de ST
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012 - PUC-AS
161. Um homem de 50 anos apresenta angina típica quando
sobe escadas há cerca de 2 meses, com boa resposta a ni-
trato sublingual. Há 2 semanas, passou a ter episódios
anginosos aos esforços menores, também responsivos ao
mesmo tratamento. Hoje, a dor já dura mais de 20 minutos,
sem alívio com nitratos. FC = 96bpm, regular, 2 tempos, PA =
140x80mmHg, ausculta pulmonar normal e troponina I au-
mentada. O eletrocardiograma está exposto a seguir:
Qual é o provável diagnóstico?
a) infarto subepicárdico da parede anterior
b) infarto subepicárdico da parede inferior
c) infarto subendocárdico da parede anterior
d) infarto subepicárdico da parede anterosseptal
e) infarto sem supra-ST da parede inferior
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- FUAB
162. Considere as afirmativas a seguir, sobre a dor torácica
aguda com atendimento na unidade de emergência:
I - Nos pacientes com suspeita de Infarto Agudo do Mio-
cárdio (IAM), o eletrocardiograma (ECG) pode ser inespe-
cífico nas primeiras horas, sendo importante avaliar traça-
dos seriados caso o paciente permaneça sintomático.
11- Supradesnivelamento do segmento ST >1mm, bloqueio
do ramo esquerdo novo ou supradesnivelamento do
segmento ST >2mm nas derivações precordiais sugere alta
probabilidade de IAM.
111 -A CK-MB eleva-se de 1 a 3 horas após o início dos sin-
tomas, com pico em torno das 12 horas, e é muito sensível
para o diagnóstico nas primeiras 6 horas de evolução.
IV - O ácido acetilsalicílico deve ser administrado aos pa-
cientes com IAM, o mais rápido possível, na dose de 160
a 325mg/d.
CARDIOLOGIA
V- É recomendável a suplementação de Oz a 100% aos pa-
cientes com hipoxemia arterial clinicamente evidente ou
documentada (SatOz <90%).
Estão corretas:
a) I, 11, IV, V
b) 11, 111
c) li, IV, V
------"vJ---1' d) I, III,IV, V
e) I, 11,111, IV, V
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------"vJ---1'
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UCPEL
163. Com relação aos marcadores bioquímicas de dano do
miocárdio nas síndromes coronarianas agudas, não pode-
mos confirmar que:
a) são úteis tanto no diagnóstico quanto no prognóstico
b) a CK-MB massa e as troponinas apresentam sensibili-
dades semelhantes no diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio nas primeiras 24 horas, portanto são os mar-
cadores de escolha
c) troponinas, por serem marcadores mais específicos de
dano do miocárdio, não apresentam falsos positivos
d) marcadores bioquímicas de dano do miocárdio devem ser
dosados na admissão de todos os pacientes com suspeita
de síndrome coronariana aguda e repetidos, ao menos 1
vez, de 6 a 9 horas após, caso o 1º resultado seja normal
e) a CK-MB apresenta elevação, após quadro de infarto
agudo do miocárdio, em tempo semelhante ao das tro-
poninas, porém estas se mantêm elevadas por cerca de
7 a 14 dias
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------"vJ---1'
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UFPE
------"vJ---1' 164. São fatores de risco para o desenvolvimento de
Doença Arterial Coronariana (DAC), exceto:
a) níveis de pressão arterial >140x90mmHg ou inferiores,
em uso de medicamentos anti-h ipertensivos
b) história familiar de DAC prematura
c) homens com mais de 55 anos e mulheres com mais de
45 anos
d) níveis de colesterol HDL persistentemente <40mg/dl
em homens e <50mg/dl em mulheres
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------"vJ---1'
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UFPE
165. Qual é a causa mais frequente de morte súbita cardíaca?
a) miocardiopatia chagásica
b) doença cardíaca coronariana
c) miocardiopatia dilatada
d) displasia arritmogênica do ventrículo direito
O Tenho domínio do assunto O Refa zer essa questão ------"vJ---1'
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
235
 QUESTÕES
2012 - HC-ICC
166. Um homem de 57 anos, fumante e portador de hi-
pertensão arterial sistêmica, chega ao pronto-socorro com
forte dor torácica central opressiva e sudorese. Um ele-
trocardiograma mostra inversão de onda T das derivações
de V1 a V4, e avaliação laboratorial mostra troponina ele-
vada. Qual das medicações a seguir deve ser evitada nesse
caso?
a) ácido acetilsalicílico
b) clopidogrel
c) metoprolol
d) alteplase (t-PA)
e) morfina
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UERN
167. Considerando os pacientes com infarto agudo do
miocárdio, é correto afirmar que:
a) a administração precoce de betabloqueadores aumenta
consideravelmente a mortalidade
b) a administração de ácido acetilsalicílico deve ser inicia-
da imediatamente
c) a administração de IECA deverá ser sempre iniciada em
todos os pacientes na 1ª hora
d) os trombolíticos são sempre indicados
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UFPI
168. O marcador de necrose miocárdica mais apropriado
para o diagnóstico de reinfarto e o mais específico para a
confirmação de infarto agudo do miocárdio (sem supra-
desnível do segmento ST) são, respectivamente:
a) mioglobina e CPK total
b) troponina e CK-MB ultrassensível
c) mioglobina e CK-MB ultrassensível
d) CK-MB massa e mioglobina ultrassensível
e) CK-MB e troponina
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
169. Um homem, de 65 anos, queixa-se de dor precordial
de forte intensidade associada a uma sudorese profusa e
dispneia há 1 hora. Sofreu acidente vascular cerebral is-
quêmico há 1 mês e é portador de hipertensão arterial sis-
têmica e dislipidemia. O exame clínico mostra murmúrio
vesicular simétrico, sem ruídos adventícios, ritmo cardíaco
regular em 2 tempos e bulhas normofonéticas sem sopros.
= =
Além disso, PA 185x90mmHg, FC 60bpm e pulsos pe-
riféricos amplos e simétricos. O eletrocardiograma se en-
contra a seguir:
236
1 ~ ~
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~~~~ 1~-!_/\~J(fi'"
~. ~~.~ (\ "(I (\w/\~~~V\_J~~;--
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A conduta mais adequada é:
a) angioplastia coronariana transluminal percutânea
b) trombólise química com alteplase
~ c) trombólise química com estreptoquinase devido ao ris-
co de hemorragia do sistema nervoso central
d) pesquisa de dissecção da aorta, pois a alteração no ele-
trocardiograma não justifica a dor torácica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011- HSPE-SP (BASEAOA NA PROVA)
170. Quais são os 2 principais elementos para o diagnós-
tico das síndromes coronarianas agudas?
a) quadro clínico e fatores de risco
b) eletrocardiograma e enzimas
c) cintilografia miocárdica e cinecoronariografia
~ d) eletrocardiograma e cinecoronariografia
e) enzimas e cinecoronariografia
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011- UFRJ
171. Um homem de 54 anos chega à Emergência com in-
farto agudo do miocárdio da parede anterior, extenso,
com estabilidade hemodinâmica e dor de 5 horas. O tra-
tamento adequado é:
a) trombólise com tenecteplase em bo/us
b) angioplastia primária
c) trombólise com rt-PA
~ d) cirurgia de revascularização miocárdica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2010 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
172. Um paciente de 45 anos, hígido e sem eventos pré-
vios, ao final de voo de 12 horas em classe econômica
apresenta mal-estar geral, com sudorese fria, náuseas e
vômitos. A PA medida no momento foi de 90x54mmHg, e
a FC, de 120bpm. Não apresenta estase jugular, mas tem
sinal de Kussmaul, e é conduzido à sala de repouso após
o pouso da aeronave, mantendo os mesmos sinais, com
ausculta pulmonar normal. O eletrocardiograma obtido
encontra-se a seguir:
 CARDIOLOGIA

2010- HSPE-SP [BASEADA NA PROVA)

174. Vários marcadores de necrose miocárdica podem ser
utilizados na avaliação de pacientes com dor torácica. So-
bre o uso das enzimas CPK e CK-M8 nessa população:
a) têm baixa sensibilidade para o diagnóstico de infarto
agudo do miocárdio, mesmo quando dosadas de manei-
ra seriada
b) são pouco específicas para o diagnóstico de infarto agu-
do do miocárdio, sendo necessária a confirmação com
troponina
c) têm pico em torno de 24 horas após o início do quadro,
mantendo-se alteradas por cerca de 5 a 7 dias
Foram iniciadas aminas vasoativas. A conduta a seguir é: d) diferentemente da CPK, a fração CK-MB não se altera
a) punção de Marfan em situações que não envolvam isquemia miocárdica
b) oxigenoterapia hiperbárica e) a relação entre as isoformas CK-MB-2/CK-MB-1 melhora
c) rt-PA e heparina não fracionada a sensibilidade para o diagnóstico de infarto agudo do
d) marca-passo transvenoso provisório miocárdio
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Encontrei dificuldade para responder O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
O Reler o comentário

2010 - UNICAMP
173. Um homem, de 38 anos, queixa-se de dor torácica
há 4 horas, em aperto, com irradiação para os membros
superiores, associada a náusea e diaforese. Tem como
antecedentes tabagismo e hipertensão arterial sistê-
mica, em uso de metoprolol. O exame físico mostra FC
= 1ZObpm, PA = 180x110mmHg, desconforto, extremi-
dades frias e sem edema, presença de 83 e estertores
crepitantes nas bases pulmonares. Foi realizado o eletro-
cardiograma a seguir:
2010- UFCG
175. Uma paciente, de 60 anos, é atendida na Emergên-
cia com queixa de dor subesternal de início súbito, com
irradiação para o pescoço e a região dorsal persistente há
cerca de 45 minutos. É hipertensa de longa data, tabagista
(10 cigarros/d), sem antecedentes de infarto agudo do
miocárdio ou insuficiência cardíaca, e ao exame encon-
trava-se ansiosa e sudoreica. À ausculta cardíaca, ritmo
regular em Z tempos, presença de 84, PA = 150x100mmHg
e FC = 94bpm. O eletrocardiograma mostrava hipertrofia
ventricular esquerda com alteração difusa de repolari-
zação, e a radiografia de tórax mostrava cardiomegalia e
alargamento do mediastino. Qual é a conduta inicial mais
apropriada?
a) iniciar trombolítico
b) iniciar heparina intravenosa
c) aguardar resultado de enzimas
d) solicitar ecocardiograma transesofágico
e) solicitar angiografia coronariana de urgência
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2008 - FMUSP - RIBEIRAO PRETO

A conduta é: 176. Uma mulher, de 65 anos, diabética insulinodepen-

dente, apresentou queixas de fraqueza e turvação visual
a) nitroprussiato de sódio seguido por trombólise mecâ -
há Z dias, tendo sido avaliada na urgência e dispensada
nica
com o diagnóstico de hipoglicemia (SSmg/dl), e retorna
b) trombólise química imediata
ao serviço com as mesmas queixas há Z horas. Ao exame,
c) nitroprussiato de sódio e furosemida
identifica-se congestão pulmonar bibasal não detectada
d) heparina de baixo peso molecular em dose anticoagu-
previamente. Os exames laboratoriais mostram glicemia
lante e ácido acetilsalicílico
= =
65mg/dl, creatinina 1,6mg/dl, CK-M8 = Z8mg/dl (VR
----.! O Tenho domínio do assunt o O Refazer essa questão ---v--tv- <25) e troponina = 7,Zng/dl (VR <0,01). Seu eletrocardio-
,:r I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder grama está ilustrado a seguir:

237
 QUESTÕES
Pode-se afirmar que a paciente:
a) apresentou angina instável há 2 dias e, na presente in-
ternação, evolui com infarto agudo do miocárdio, com
supra-ST Killip li há 2 horas
b) apresentou infarto do miocárdio há 2 dias, sendo a
congestão provavelmente decorrente da perda ven-
tricular, embora não se possa descartar novo evento
isquêmico
c) apresentou infarto do miocárdio há 2 dias, e, na presen-
te internação, pode-se afirmar que está reinfartando
pelas alterações eletrocardiográficas documentadas
d) o quadro pode ser explicado pela condição de base (dia-
betes), e os resultados dos marcadores séricos são fal-
sos positivos decorrentes da insuficiência renal
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Parada cardiorrespiratória
2015- UFES
177. Com relação ao manejo da parada cardiorrespiratória
(PCR), assinale a alternativa incorreta:
a) quando a monitorização com desfibrilador manual reve-
la ritmo de Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricu-
lar Sem Pulso (FV/TVSP), a prioridade deve ser a desfi-
brilação o mais precoce possível
b) em qualquer ritmo de PCR, a 1ª droga a ser utilizada
deve ser um vasopressor
c) o atraso no início da administração de vasopressores
para além dos primeiros 2 minutos de PCR, bem como a
demora em instalar via área avançada, pode estar asso-
ciado a pior prognóstico
d) a monitorização do dióxido de carbono exalado
(>10mmHg) é um indicador da qualidade de reanimação
e) a atropina não é recomendada em caso de parada car-
díaca em assistolia ou atividade elétrica sem pulso
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UFSC
178. No aeroporto, à espera do seu embarque, você pre-
sencia uma criança de 5 anos cair subitamente. Ao atendê-
-la, verifica que ela está inconsciente/arresponsiva, sem
238
pulso central. Diante do ocorrido, se você estivesse sozi-
nho e dispusesse de dispositivo de proteção, qual seria o
procedimento adequado?
a) iniciar 2 ventilações boca a boca seguidas de 30 com-
pressões torácicas, avaliando após 5 ciclos
b) retificar a via aérea, iniciar 15 compressões seguidas por
2 ventilações boca a boca e avaliar após 10 ciclos
c) iniciar ventilações boca a boca até chegar o desfibrilador
externo automático
d) chamar ajuda, iniciar 2 ventilações boca a boca seguidas
de 30 compressões e avaliar após 5 ciclos
e) chamar ajuda, iniciar 30 compressões torácicas seguidas
de 2 ventilações boca a boca e avaliar após 5 ciclos
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- UFMT
179. Com relação às novas diretrizes para a ressuscitação
cardiopulmonar (RCP), pode-se afirmar que:
a) a sequência de RCP em adultos tem início com a aber-
tura da via aérea e verificação quanto à presença de
respiração normal, seguida de 2 ventilações de resgate,
acompanhadas de ciclos de 30 compressões torácicas e
2 ventilações
b) o esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo, por
2cm
c) a atropina não é recomendada para uso de rotina no
tratamento da assistolia
d) a vasopressina é superior à adrenalina e deve ser o vaso-
pressor de 1ª escolha
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa quest~o ~
:/' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para respo nder
2013- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
180. Na fibrilação ventricular, a proporção entre massa-
gem cardíaca e ventilação recomendada é de:
a) 30/2
b) 30/1
c) 15/2
d) 05/2
e) 05/1
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 -IFF
181. Um senhor de 58 anos, portador de obesidade mór-
bida, diabetes mellitus 2 e hipertensão arterial sistêmica,
~
procura atendimento na unidade de pronto atendimento
com quadro de dor precordial, evoluindo com parada
cardiorrespiratória (PCR) tipo Fibrilação Ventricular (FV).
Foi devidamente submetido a cardioversão elétrica, mas
permaneceu em FV. Recebeu, então, intubação traqueal,
mas pela dificuldade anatômica não se conseguiu acesso
venoso. Assinale a alternativa que contém apenas drogas

recomendadas para esse tipo de PCR e que podem ser ad-
ministradas por via endotraqueal:
a) bicarbonato de sódio, adrenalina e atropina
b) lidocaína, adrenalina e vasopressina
c) amiodarona, atropina e adrenalina
d) bicarbonato de sódio, atropina e vasopressina
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentáiio O Encontrei dificuldade para responder
2013 - SANTA CASA DE BH
182. Analise as seguintes afirmativas sobre o atendimento
do paciente em parada cardiorrespiratória (PCR):
I - Ao paciente em fibrilação ventricular que recebe des-
fibrilação e imediatamente apresenta ritmo sinusal ao
monitor, deve-se checar o pulso para descartar Atividade
Elétrica Sem Pulso (AESP).
11 -Após 4 minutos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP),
se houver uma linha reta no monitor durante a checagem
de ritmo, deve-se administrar epinefrina e reiniciar a RCP
de alta qualidade.
111 - Ao paciente em PCR que apresenta taquicardia ven-
tricular polimórfica durante a checagem de ritmo, deve-
-se administrar choque sincronizado (cardioversão) com a
carga máxima do aparelho.
IV- Não se recomenda atualmente o uso da atropina para
casos de PCR em assistolia ou AESP lenta.
A análise permite concluir que:
a) apenas 1 afirmativa está correta
b) apenas 2 afirmativas estão corretas
c) apenas 3 afirmativas estão corretas
d) todas as afirmativas estão corretas
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - SANTA CASA DE BH
183. O médico é chamado para avaliar um paciente ins-
tável na enfermaria. Trata-se de um senhor de 70 anos,
internado para a propedêutica de massa abdominal e en-
contrado sudorético, confuso e agitado. Os dados vitais
são PA = 60x30mmHg, FC = 34bpm, FR = 28irpm e Sp0 2
= 94%. O eletrocardiograma mostra bloqueio atrioventri-
cular (BAV) de 1!! grau, com frequência de 34bpm. Sobre
o manejo desse paciente, assinale a alternativa incorreta:
a) trata-se de um caso de bradiarritmia com instabilidade,
a ser tratada mesmo desconhecendo a sua causa
b) a 1~ opção terapêutica é a atropina, e espera-se respos-
ta pelo tipo de BAV
c) a 2ª opção terapêutica farmacológica é a noradrenalina,
que é menos eficaz na elevação da frequência cardíaca
d) o marca-passo transcutâneo deve ser uma opção tem-
porária até o implante do marca-passo transvenoso
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
2013- UFPR
184. Durante o procedimento de reanimação cardiopul-
monar, instituído suporte avançado com acesso venoso,
quais são as medicações a serem utilizadas?
a) epinefrina e amiodarona em fibrilação ventricular e ati-
vidade elétrica sem pulso
b) epinefrina e amiodarona em fibrilação ventricular, assis-
tolia e atividade elétrica sem pulso
c) epinefrina e vasopressina em fibrilação ventricular re-
fratária
d) epinefrina e atropina em assistolia e atividade elétrica
sem pulso
e) epinefrina e amiodarona em fibrilação ventricular refra-
tária
"""""'llllll O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
,:/' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - CERMAM
185. Um residente de Clínica Médica de plantão na enfer-
maria do hospital é avisado pela enfermagem de que um
paciente está passando mal no leito. Ao chegar ao quarto,
o paciente não respira e está sem pulso. É solicitado o
carro de parada com desfibrilador e imediatamente se dá
início às compressões torácicas. Três minutos depois da
chegada do médico, chega o desfibrilador (bifásico), o qual
é conectado ao paciente. O monitor mostra fibrilação ven-
tricular. As condutas seguintes a serem executadas são:
a) interromper as compressões torácicas, carregar o desfi-
brilador até 360J e intubar o paciente
b) manter as compressões torácicas, administrar epinefri-
na e desfibrilar usando 200J
c) interromper as compressões torácicas e carregar o des-
fibrilar usando 200J
d) interromper as compressões torácicas, intubar, adminis-
trar epinefrina e desfibrilar com 360J
e) interromper as compressões torácicas, administrar
amiodarona, carregar o desfibrilador e desfibrilar 3 ve-
zes usando 200J, 200J, 200J
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UEL
186. Com relação às emergências cardiovasculares, é cor-
reto afirmar que:
a) a adenosina pode ser administrada para pacientes com
taquicardias com pulso estável somente nos casos em
que os complexos QRS são estreitos e regulares
b) no atendimento da parada cardiorrespiratória em Ativi-
dade Elétrica Sem Pulso (AESP), devem ser administra-
das a atropina e a adrenalina a cada 3 a 5 minutos
c) durante a reanimação cardiopulmonar em pacientes
intubados, a capnografia quantitativa contínua não
tem nenhuma aplicabilidade, pois o paciente não tem
pulso
239
 I QUESTÕES
d) a indução de hipotermia moderada (32 a 34°C) está
indicada a pacientes submetidos à reanimação cardio-
pulmonar quando, após o retorno à circulação espon-
tânea, é constatado rebaixamento do nível de cons-
ciência
e) a terapia trombolítica no acidente vascular cerebral is-
quêmico agudo mostra benefícios apenas quando a al-
teplase é administrada nas primeiras 3 horas do início
dos sintomas
O Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
O Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UFSC
187. No atendimento a uma paciente vítima de parada car-
diorrespiratória (PCR}, segundo as normas do Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS®} 2010 [Circulation
2010; 122; S685-705], é correto afirmar que:
a) o suporte avançado e os cuidados pós-PCR integrados
fazem parte da cadeia de sobrevivência à PCR do adulto
b) a FR da ventilação deve ser de 10 a 12irpm
c) primeiramente desfibrilar está indicado a todos os casos
de PCR presenciada
d) o socorrista deve iniciar o Air Breathing Circu/ation
(ABC), isto é, primeiramente ventilar ao serem consta-
tadas apneia e ausência de pulso carotídeo
e) a massagem cardíaca deve promover uma FC de aproxi-
madamente 100bpm
O Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
O Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- FURB
188. Assinale a alternativa correta sobre a cardioversão
elétrica e a desfibrilação:
a) a cardioversão elétrica sincronizada é usada na parada
cardíaca causada por fibrilação ventricular
b) a desfibrilação é uma descarga não sincronizada de
energia durante qualquer fase do ciclo cardíaco, en-
quanto a cardioversão é a descarga de energia sincroni-
zada com as grandes ondas R ou complexos QRS
c) a cardioversão elétrica sincronizada é usada em pacien-
tes com taquicardia ventricular sem pulso
d) a cardioversão elétrica sincronizada é usada em parada
cardíaca causada por fibrilação ventricular e em pacien-
tes com taquicardia ventricular sem pulso
e) a desfibrilação é indicada a qualquer paciente estável e
com taquicardia reentrante com complexo QRS estreito
ou largo (taxa ventricular >150)
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UERN
189. Durante uma parada cardiorrespiratória, as alternati-
vas para a administração de drogas não incluem:
a) veia periférica
240
b) cateter venoso central
c) sonda gástrica
d) cânula de intubação traqueal
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011 - HSPE -SP [BASEAOA NA PROVA)
190. Sobre as medicações em PCR, podemos afirmar que:
a) o bicarbonato de sódio deve ser administrado na maio-
ria das situações
b) a principal indicação do uso da adrenalina na PCR é o
seu efeito inotrópico
c) a dose da adrenalina deve ser a mesma na via intratra-
queal, comparada à intravenosa
d) a duração das drogas administradas por via intraóssea é
menor, em comparação com a via intravenosa
e) a pacientes com PCR em AESP causada por hipercale-
mia, os sais de cálcio são as drogas de escolha na falha
da adrenalina
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
O Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011- UFF
191. Assinale a alternativa que corresponde às posições
ideais dos eletrodos para desfibrilação durante manobras
de reanimação cardiorrespiratória:
a) infraclavicular direita e inframamária esquerda
b) infraclavicular direita e infraclavicular esquerda
c) supraesternal e inframamária esquerda
d) infraclavicular direita e supraesternal
e) supraesternal e infraescapular esquerda
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
O Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011- UFPR
192. Com relação ao Suporte Básico de Vida (SBV), é incor-
reto afirmar que:
a) deve ocorrer precocemente, após a parada cardiorrespi-
ratória, pois a cada minuto de retardo diminui em 10% a
possibilidade de recuperação
b) visa manter um mínimo de oferta de oxigênio tecidual
até que seja iniciado o Suporte Avançado de Vida (SAV),
que deve ocorrer idealmente dentro de até 15 minutos
após o início do SBV
c) as massagens cardíacas devem ser realizadas à frequên-
cia de 100/min, e as ventilações, 6 a 8/min
~ d) quanto mais cedo a desfibrilação, através de um desfi-
brilador externo automático, maior a possibilidade de
recuperação da vítima
e) o treinamento para a intubação orotraqueal é funda-
mental para um ótimo SBV
~ O Tenho domfnlo do assunto O Refazer essa questão ~
r I D Reler o comentário D Encontrei dmculdade para responder

2011- UFPE
193. Um paciente foi levado à Emergência com queixas de
dor precordial há 30 minutos. Ao chegar ao hospital, você
percebeu que ele estava em PCR e o monitor mostrava um
ritmo de fibrilação ventricular. Assinale a alternativa que
apresenta manobras de reanimação em uma sequência
temporalmente correta :
a) ventilação com AMBU, intubação orotraqueal, adminis-
tração de adrenalina, desfibrilação
b) massagem cardíaca, desfibrilação, ventilação com
AMBU, adm inistração de atropina
c) massagem cardíaca, desfibrilação, intubação orotraque-
al, administração de adrenalina
d) desfibrilação, massagem cardíaca, administração de
adrenalina, intubação orotraqueal
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
/r IO Reler o com entário O Encontrei dificuldade para responder
2010- UFRN
194. Um homem hipertenso, dislipidêmico, refere que, há
90 minutos, começou a apresentar dor precordial com irra-
diação para a mandíbula, acompanhada de dispneia e suor
frio. Apresentava FC = 184bpm e PA = 70x40mmHg. O ele-
trocardiograma mostra infradesnivelamento do segmento
ST de V1 a V6, ritmo cardíaco irregular, sem onda P, com
complexo QRS estreito, e FC = 179bpm. A conduta a ser
adotada de imediato, com relação a esse paciente, é:
a) metoprolol intravenoso
b) desfibrilação
c) cardioversão elétrica
d) amiodarona intravenosa
O Tenho domínio do assunto O Refa zer essa questão ------v-ty-
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2009 - CREMESP
195. Uma mulher, de 66 anos, tabagista há 28 anos, obesa,
tossidora crônica e em uso de enalapril, anlodipino e glime-
pirida, procura o pronto-socorro com história de ter apre-
sentado, nas últimas 4 horas, 2 episódios de dor retroester-
nal em aperto, com irradiação para as costas e duração de
cerca de 30 minutos; o último foi há 1 hora. Nos últimos 6
meses, procurou atendimento de urgência 2 vezes por au-
mento da tosse e dispneia. Está eupneica, com FC e PA nor-
mais. É colocada na sala de emergência, ligado o monitor
cardíaco e obtido acesso venoso. Solicita-se eletrocardio-
grama. É recomendável que ela receba, de imediato:
a) oxigênio, ácido acetilsalicílico e betabloqueador oral
b) morfina intravenosa
c) betabloqueador intravenoso em dose baixa
d) oxigênio em dose baixa e aguardar o eletrocardiograma
antes de qualquer medicação
e) oxigênio em dose bai xa e ácido acetilsal icílico
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------v-ly--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
2009- UFRJ
196. João, de 58 anos, natural de Minas Gerais, hipertenso
há 20 anos, chega à Emergência com dor abdominal aguda
seguida por distensão e vômitos fecaloides, há 24 horas.
Há história de cirurgia para apendicite aguda há 24 anos
e doença diverticular. O exame físico mostra Tax = 36,5"C,
PA =90x60mmHg, FC =108bpm e FR =28irpm. Os exames
laboratoriais iniciais revelam hematócrito = 45%, leucóci-
tos = 10.000/mm3 , creatinina = 1,6mg/dl, ureia =78mg/
dl, K = 4,9mEq/L e Na = 140mEq/L. João evolui com insta-
bilidade hemodinâmica e oligoanúria. A creatinina sérica é
de 5,8mg/dl, com 54.000 plaquetas/mm 3 • A radiografia de
tórax mostra infiltrado pulmonar bilateral. lntubado, com
saída de sangue vivo pelo tubo e colocado em assistência
ventilatória, a seguir apresenta parada cardíaca, e o mo-
nitor mostra fibrilação ventricular. Foi iniciado protocolo
atual de reanimação cardiorrespiratória. O ritmo cardíaco
foi refratário a 2 tentativas de desfibrilação. Nesse mo-
mento, a conduta é administrar:
a) compressões torácicas (100/min)
b) adrenalina em altas doses
c) choque com 150J
d) gluconato de cálcio
- - . O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
r
< I O Re ler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Insuficiência cardíaca congestiva
2015 - UNAERP
197. Sobre a cardiopatia chagásica, assinale a alternativa
que não está relacionada com pior prognóstico:
a) tromboembolismo
b) insuficiência cardíaca classe 111 da NYHA
c) alterações eletrocardiográficas
d) reativação da infecção
e) sinal de Romana
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão --\J---1\r---
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015 - UNAERP
198. Uma mulher, de 34 anos, deu entrada no serviço de
emergência do hospital referindo dor torácica ventilato-
riodependente e dispneia que surgia aos esforços habitu-
ais, com início nos últimos 7 dias. Foi acordada durante a
noite com forte dor na face anterior do tórax e dispneia.
Ao exame físico, encontrava-se dispneica e ortopneica,
sem edema, com aumento das pressões jugulares, crepi-
tações pulmonares basais e bilaterais, taquicardia, 3!! bu-
lha e galope, sopro sistólico (+++/6) na área mitral, fígado
=
100bpm, PA =
a 3cm do rebordo costal direito, pulso
110x70mmHg e T = 37,5"C. Antecedentes: casada, 3 filhos
com idades de 5 e 4 anos, e o mais novo com 20 dias. O
diagnóstico mais provável é:
241
 ~ QUESTÕES
a) pericardite d) trata-se de doença pulmonar obstrutiva cromca não
b) infarto agudo do miocárdio controlada, que deve ser tratada com corticosteroides
c) tamponamento cardíaco em doses altas, brometo de ipratrópio e aumento na
d) pneumonia dose do formoterol
e) insuficiência cardíaca e tromboembolismo pulmonar D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015- UFPR
2015- UFES 201. Um homem de 58 anos iniciou, há 4 dias, dispneia
199. Assinale a alternativa incorreta sobre o tratamento e palpitação durante atividades físicas habituais. É dia-
farmacológico da insuficiência cardíaca crônica: bético, em uso de metformina após o jantar. Realizou
a) bisoprolol, carvedilol e metoprolol estão indicados na raio x de tórax, cujo resultado mostrou aumento da
insuficiência cardíaca com disfunção sistólica área cardíaca. Foi aventada a hipótese diagnóstica de
b) lnibidor da Enzima Conversora da Angiotensina {IECA) insuficiência cardíaca. Qual é a classe funcional desse
está indicado para disfunção assintomática e sintomáti- paciente, pela classificação da New York Heart Associa-
ca do ventrículo esquerdo tion (NYHA)?
c) a espironolactona está indicada a pacientes sintomá- a) classe 111
ticos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, b) classe I para classe 11
classes funcionais 111 e IV da New York Heart Association c) classe IV
(NYHA), associada ao tratamento-padrão d) classe 11 para classe 111
d) a hidralazina pode ser usada em afrodescendentes em e) classe 11
classe funcional 111 a IV da NYHA em terapêutica otimi-
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
zada
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
e) a digoxina deve ser usada em pacientes com Fração de
Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) <60% associada
2014 - SANTA CASA-SP
aos diuréticos para melhora dos sintomas
Enunciado para as próximas 2 questões:
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
Um paciente de 59 anos, hipertenso, diabético e com mio-
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
cardiopatia dilatada com disfunção sistólica importante
(fração de ejeção de 23%) em uso de AAS, carvedilol, ena-
2015 -IFF
lapril e furosemida em doses otimizadas, procura aten-
200. Uma mulher de 70 anos procura atendimento mé- dimento, pois apresenta dispneia aos mínimos esforços,
dico por dispneia progressiva há 4 meses, acompanha- ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame, apre-
mento de despertares noturnos por falta de ar e tosse. senta estertores crepitantes bibasais, edema de membros
Nega febre, mas tem a seguinte história patológica: hi- inferiores, PA = 90x60mmHg, ECG com ritmo sinusal, QRS
pertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica, >120mm e FC = 75bpm.
com medicações de uso habitual: enalapril 20mg/d, hi-
droclorotiazida 12,5mg/d, prednisona 5mg/d e formate- 2014- SANTA CASA-SP
=
rol inalatório. Ao exame: PA 150x70mmHg, FC 90bpm, = 202. Qual alternativa contempla o tratamento adequado
ritmo cardíaco regular em 3 tempos (84), com sopro sis-
para melhor otimização terapêutica?
tólico (2+/6+) no foco mitral e murmúrio broncovesicular
a) clopidogrel e hidralazina
universalmente audível, com estertores crepitantes em
b) anlodipino e digoxina
ambas as bases pulmonares. ECG revela ritmo sinusal e
c) espironolactona e digoxina
hipertrofia ventricular esquerda. Assinale a alternativa
d) anlodipino e monocordil
correta:
e) clopidogrel, hidralazina e monocordil
a) trata-se de insuficiência cardíaca congestiva, que deve
ser tratada com diurético de alça, IECA, betabloqueado- ~ D Tenho domínio do assunto O Refazer essa quesllo ~
res cardiosseletivos ou bloqueadores dos canais de cál- r
I o Reler o comenta rio D Encontrei dificuldade para responder
cio não diidropiridínicos
b) trata-se de insuficiência cardíaca congestiva, que deve 2014 - SANTA CASA-SP
ser tratada com diurético de alça, IECA, betabloqueado- 203. Após a otimização terapêutica, o paciente retorna em
res cardiosseletivos e digoxina 3 meses referindo pouca melhora dos sintomas. O pró-
c) trata-se de exacerbação de doença pulmonar obstrutiva ximo passo é:
crônica, que deve ser tratada com corticosteroides em a) introdução de amiodarona
doses altas, brometo de ipratrópio e antibióticos b) introdução de propafenona

242

c) transplante cardíaco
d) implante de marca-passo definitivo
e) terapia de ressincronização cardíaca
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014-FMJ
204. Quais são as manifestações clínicas da insuficiência
cardíaca diastólica e como confirmar esse diagnóstico?
a) sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita, pre-
sença da 3~ bulha na ausculta e solicitação de eletrocar-
diograma e raio x de tórax
b) dispneia relacionada aos esforços, presença da 4~ bu-
lha na ausculta e solicitação de ecocardiograma trans-
torácico
c) síncope relacionada com esforços, presença de 4~ bulha
na ausculta e solicitação de angiotomografia cardíaca
d) dor precordial atípica para insuficiência coronariana,
presença da 3~ bulha na ausculta e solicitação de eco-
cardiograma transtorácico
e) cansaço e fadiga (sem dispneia), presença de 4~ bulha
na ausculta e solicitação de raio x de tórax
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- UFES
205. Assinale o subgrupo dos vasodilatadores que, na in-
suficiência cardíaca, produz predominantemente venodi-
latação, reduzindo a pré-carga e diminuindo pressões de
enchimento ventricular, por mecanismo vasodilatador
que parece relacionado à liberação de óxido nítrico, com
consequente ativação da guanilciclase e aumento na sín-
tese de GMP cíclico na musculatura lisa:
a) inibidores da enzima conversora da angiotensina 2
b) hidralazina
c) nitroprussiato de sódio
d) antagonista de receptores da angiotensina 2
e) nitratos
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- UFPR
206. A insuficiência cardíaca é um grande problema mun-
dial, que afeta mais de 20 milhões de indivíduos. Sua pre-
valência global na população adulta dos países desenvol-
vidos é de 2%. Com relação ao tratamento da insuficiência
cardíaca crônica com fração de ejeção abaixo de 40%, é
correto afirmar que:
a) o diurético furosemida pode ser utilizado na dose máxi-
ma diária de 600mg
b) os bloqueadores dos betarreceptores aprovados para
essa condição clínica são o carvedilol, o bisoprolol e o
succinato de metoprolol
CARDIOLOGIA
c) a dose diária dos antagonistas de aldosterona indicada é
de lOOmg
d) não há indicação para os inibidores da enzima de con-
~
versão da angiotensina a pacientes assintomáticos
e) a losartana deve ser utilizada na dose inicial de 2Smg
2x/d
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 - CREMESP
207. Várias drogas são recomendadas no tratamento da
insuficiência cardíaca por disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo. O aumento da sobrevida tem sido documen-
tado com as drogas a seguir, exceto:
a) espironolactona
b) inibidores da enzima conversora de angiotensina
c) betabloqueadores
d) digoxina
e) hidralazina associada a nitrato
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 - UNIT AU
Enunciado para as próximas 4 questões:
Um homem de 75 anos, assintomático, comparece à
consulta ambulatorial para avaliação médica de ro-
tina. Hipertenso há 10 anos em uso de hidroclorotia-
zida 25mg/d + propranolol 40mg/d, nega tabagismo
e pesa 88kg. Seu IMC é de 32,3kg/m 2 • Apresenta PA =
165x115mmHg e FC = 53bpm. Além disso, bulhas car-
díacas irregulares em 2 tempos, sem sopros. Seus exa-
mes complementares revelam glicose = 165mg/dl; Hb
glicada = 6,7%; CT = 250mg/dl; HDL = SOmg/dl; triglicé-
rides = lSOmg/dl; ácido úrico = 8,5mg/dl; creatinina =
lmg/dl; TSH = 2,11UI/ml; AST = 26U/l e ALT = 23U/l.
O eletrocardiograma revelou ritmo de fibrilação atrial e
alteração difusa de repolarização ventricular. Seu eco-
cardiograma, por sua vez, revelou aumento dos diâme-
~ tros do ventrículo esquerdo e fração de ejeção = 35%,
sem trombos intracavitários.
2013 - UNITAU
208. Com base no estágio da pressão arterial e no risco
cardiovascular global, como o paciente é classificado e
qual é a terapia anti-hipertensiva mais aconselhada?
a) hipertensão arterial sistêmica estágio 2; indicada mono-
terapia, deve-se optar por dobrar a dose do betabloque-
ador
b) hipertensão arterial sistêmica estágio 2; indicada tera-
pia combinada de inibidor da enzima conversora de an-
giotensina +diurético
c) hipertensão arterial sistêmica estágio 3; indicada mono-
terapia, deve-se optar por dobrar a dose do diurético
243
 QUESTÕES
d) hipertensão arterial sistêmica estágio 3; indicada tera-
pia combinada de inibidor da enzima conversora de an-
giotensina + bloqueador dos canais de cálcio
e) hipertensão arterial sistêmica estágio 1; indicada tera-
pia combinada de inibidor da enzima conversora de an-
giotensina + bloqueador dos canais de cálcio+ diurético
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ----'vl---l'v--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - UNITAU
209. Na estratificação de risco cardiovascular (escore de
Framingham), o paciente é classificado como alto risco
para Doença Arterial Coronariana (DAC). Quanto à disli-
pidemia, quais são as medidas terapêuticas iniciais reco-
mendadas, qual é o valor calculado do LDL do paciente e
qual é a meta terapêutica preventiva quanto ao LDL, acon-
selhada para o caso?
a) recomenda-se mudança de estilo de vida apenas; o va-
lor de LDL calculado é de 150mg/dl; meta terapêutica
de LDL aconselhada <160 (opcional <130)
b) recomendam-se mudança de estilo de vida e emprego
de fármaco; o valor de LDL calculado é de 160mg/dl;
meta terapêutica de LDL aconselhada <130
c) recomendam-se mudança de estilo de vida e empre-
go de fármaco; o valor de LDL calculado é de 170mg/
dl; meta terapêutica de LDL aconselhada <100 (op-
cional <70)
d) recomendam-se mudança de estilo de vida e empre-
go de fármaco; o valor de LDL calculado é de 160mg/
dl; meta terapêutica de LDL aconselhada <130 (op-
cional <100)
e) recomenda-se mudança de estilo de vida; o valor de
LDL calculado é de 170mg/dl; meta terapêutica de LDL
aconselhada <130
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ----'vl---l'v--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - UNITAU
210. Ao ser aplicado o escore de risco para evento trom-
boembólico CHADS2, qual é a pontuação do paciente em
questão e qual decisão terapêutica quanto à anticoagu-
lação na presença de fibrilação atrial persistente é reco-
mendada?
a) 4 pontos; emprego de anticoagulação oral
b) 4 pontos; emprego de ácido acetilsalicílico pelo risco de
sangramento alto
c) 3 pontos; emprego de dupla agregação plaquetária oral
(ácido acetilsalicílico + clopidogrel)
d) 3 pontos; emprego de heparinização intravenosa con-
tínua
e) 2 pontos; não estão indicados antitrombóticos
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa quest~o ~
,r I O Reler o comentário O Encontrei dificu ldade para responder
244
2013 - UNITAU
211. Com relação à insuficiência cardíaca, qual é a sua
classe funcional atual, o estadiamento da insuficiência car-
díaca e qual betabloqueador seria o mais recomendado
para o caso?
a) li; estágio A; atenolol
b) I; estágio B; carvedilol
c) li; estágio C; bisoprolol
d) I; estágio A; propranolol
e) 111; estágio B; pindolol
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ----'vl---l'v--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UEAJ
212. Um paciente de 52 anos tem insuficiência cardíaca
congestiva, com aumento radiográfico da área cardíaca,
fração de ejeção = 30% e movimento paradoxal da pa-
rede septal. Após o tratamento otimizado com furo-
semida, espironolactona, betabloqueador, captopril
e digoxina, permanece sintomático e tem a qualidade
de vida muito prejudicada. A equipe médica opta por
tentar terapia de ressincronização cardíaca, com marca-
-passo biventricular. As condições que devem estar pre-
sentes para essa terapia proposta ser realmente bem
indicada e ter as melhores chances de ser benéfica são,
respectivamente:
a) aumento biatrial e fibrilação atrial
b) QRS de duração >120ms e ritmo sinusal
c) pressão sistólica da artéria pulmonar e função renal
normais
d) hipertrofia do ventrículo esquerdo e bloqueio atrioven-
tricular de 2º grau
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFF
213. Um homem de 56 anos, internado com suspeita de
ascite de instalação insidiosa, não tem outras queixas clí-
nicas, nega comorbidades prévias e não faz uso de me-
dicação regular. Ao exame físico, está lúcido, levemente
hipocorado, com mucosas hidratadas e turgência jugular
patológica a 45". O ritmo cardíaco é regular, em 2 tempos
e sem sopros, a ausculta pulmonar é normal, o abdome
está globoso, indolor, peristáltico e com macicez móvel
de decúbito, e não se palpam visceromegalias, mas o
exame está prejudicado pela possível ascite. Além disso,
há edema frio e simétrico nos membros inferiores, sem
sinais flogísticos, até a altura dos joelhos, e os pulsos pe-
riféricos são simétricos e de amplitude preservada. PA =
114x70mmHg, FC = 98bpm e FR = 20irpm. O médico que
o atende, para firmar um diagnóstico, solicita o seguinte
procedimento complementar:
a) tomografia computadorizada de abdome e pelve
b) ultrassonografia com Doppler da veia porta

c) ecocardiograma transtorácico
d) endoscopia digestiva alta
e) exame direto, cultura e dosagem de adenosina deami-
nase (ADA) do líquido peritoneal
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFES
214. No Brasil, a principal etiologia da insuficiência car-
díaca é:
a) cardiopatia chagásica crônica
b) doença reumática valvar
c) miocardite e miocardiopatia idiopática
d) cardiopatia isquêmica crônica
e) miocardiopatia alcoólica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFPR
215. Sobre a insuficiência cardíaca crônica, é correto afir-
mar que:
a) a classificação funcional proposta pela New York Heart
Association, baseada na intensidade dos sintomas,
apresenta correlação pobre com a melhor proposta te-
rapêutica
b) a classificação por estágios, baseada na progressão da
doença, possibilita uma compreensão evolutiva da doen-
ça, permitindo a atuação preventiva, terapêutica ou para
procedimentos especializados e cuidados paliativos
c) a definição de sua etiologia permitirá um melhor prog-
nóstico, independentemente do tratamento realizado
de acordo com a sua classificação funcional
d) a determinação dos níveis do peptídio natriurético tipo
B tornou o seu tratamento mais preciso com relação à
avaliação clínica pela classificação funcional proposta
pela New York Heart Association
e) o peptídio natriurético tipo B não tem se mostrado um
preditor prognóstico para reinternações e/ou morte nos
pacientes com insuficiência cardíaca
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFPR
216. Com relação ao tratamento farmacológico da insufi-
ciência cardíaca, é correto afirmar que:
a) os mecanismos de ação dos inibidores da enzima de
conversão da angiotensina são complexos e seus efeitos
cardiovasculares resultam na redução da bradicinina e
da angiotensina 11
b) os betabloqueadores, em decorrência de sua ação no
antagonismo da atividade simpática, permitem uma
melhora clínica e na sobrevida dos pacientes com insu-
ficiência cardíaca, apesar de não melhorarem a função
ventricular
CARDIOLOGIA
c) os bloqueadores dos receptores da angiotensina 11 apre-
sentam melhor resposta clínica, devido ao bloqueio na
via final do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
tornando esse bloqueio mais efetivo, e são preferíveis
aos inibidores da enzima de conversão da angiotensina,
cursando com maior sobrevida
d) os antagonistas da aldosterona promovem redução na
síntese e no depósito de colágeno no músculo cardíaco,
reduzindo o grau de fibrose e melhorando a função mio-
cárdica
e) o uso continuado dos diuréticos, contribuindo para um
melhor controle do estado volêmico, tem sua importân-
cia estabelecida por maior sobrevida dos pacientes com
insuficiência cardíaca
~ O Tenho domfnio do assunto O Refazer essa questão ~
,./' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFPR
217. Um paciente de 48 anos é internado para investigação
de ascite. É realizada paracentese diagnóstica, que revela
Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) de 1,2g/dl e
nível de proteínas no líquido ascítico >2,5g/dl. A principal
hipótese diagnóstica é:
a) síndrome nefrótica
b) insuficiência cardíaca congestiva
c) cirrose
d) carcinomatose peritoneal
e) fístula biliar
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o com entário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - SES-SC
218. Referente à Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC),
assinale a alternativa incorreta:
a) o peptídio natriurético cerebral é um importante marca-
dor no diagnóstico diferencial de dispneia e encontra-se
reduzido na ICC
b) o enchimento mitral reduzido é um achado de disfunção
cardíaca sistólica ao ecocardiograma
c) a doença de Chagas é uma das causas de insuficiência
do ventrículo direito
d) linhas B de Kerley podem ser identificadas na radiogra-
fia de tórax
e) digitálicos não estão associados ao aumento de sobrevi-
da nesses pacientes
~ O Tenho domfnlo do assunto O Refazer essa questão ~
,../' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013 - PUC-RS
219. Uma mulher de 68 anos é atendida por insuficiên-
cia cardiaca classe IV (NYHA), referindo que havia sido
orientada recentemente a aumentar a dose de enalapril,
por apresentar crises hipertensivas isoladas. Está inape-
tente, nauseada, com PA = 80x40mmHg e potássio sérico
245
 QUESTÕES

= 7,5mg/dl, e a creatinina sérica passou de 1,5 para 3mg/
dl. Sobre o manejo na Emergência, são apresentadas as
seguintes assertivas:
I - Suspender o inibidor da enzima conversora de angio-
tensina.
11 - Iniciar hidratação intravenosa até o restabelecimento
da pressão arterial.
111- Iniciar vasopressor para restabelecer a pressão arterial.
Está(ão) correta(s):
a) apenas I
b) apenas 11
c) apenas 111
d) 11,111
e) I, 11, 111
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 - AMRIGS
220. Com relação à Insuficiência Cardíaca (IC), é correto
afirmar que:
a) o achado, ao ecocardiograma, de fração de ejeção do
ventrículo esquerdo acima de 65% é incompatível com
o diagnóstico de IC
b) o uso de betabloqueadores em pacientes com IC está
indicado apenas quando há história prévia de infarto do
miocárdio, arritmia cardíaca ou hipertensão arterial sis-
têmica
c) a intensidade do edema em pacientes com IC não tem
boa correlação com os níveis de pressão venosa sistêmica
d) o uso de digoxina em pacientes com ICe fração de ejeção
baixa, embora associado com melhora sintomática, não
influencia as taxas de hospitalização ou a mortalidade
e) a espironolactona está indicada em pacientes com insu-
ficiência cardíaca, independentemente do grau de dis-
função sistólica e da classe funcional da New York Heart
Association (NYHA) em que se encontram
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
d) sensibilidade; muito específico; baixo
e) sensibilidade; pouco específico; alto
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012 - UNICAMP
222. Uma mulher de 36 anos refere dispneia aos esforços
há 6 meses, atualmente aos médios esforços, nega outras
queixas ou antecedentes mórbidos e teve um irmão que
falecera de morte súbita aos 19 anos. Ao exame físico, IMC
= = =
26kg/mz, PA 126x78mmHg, FC 94bpm e FR 18irpm. =
Além disso, ictus cordis na linha hemiclavicular esquerda,
propulsivo, com 2 polpas digitais, ritmo cardíaco regular
com 4ª bulha, ausência de sopros e refluxo hepatojugular.
~
À ausculta respiratória, estertores crepitantes inspirató-
rios em bases. À radiografia de tórax, área cardíaca nor-
mal, com inversão da trama vascular. Ao ecocardiograma,
septo interventricular = 21mm (normal até llmm), pa-
rede posterior do ventrículo esquerdo = 12mm (normal
até llmm) e fração de ejeção = 65% (normal até 55%). A
conduta terapêutica consiste em:
a) captopril e espironolactona
b) furosemida e atenolol
c) furosemida e anlodipino
d) losartana e diltiazem
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012 - UNICAMP
223. Um homem de 78 anos, com diagnóstico de insufi-
ciência cardíaca, vem à consulta queixando-se de tontura
e piora do cansaço há 4 dias. Há 2 semanas, apresentou
quadro de diarreia, autolimitado, com duração de 3 dias.
Realizou o eletrocardiograma a seguir:

2013- HCPA
221. O diagnóstico de insuficiência cardíaca é feito atra-
vés da combinação de achados clínicos e de exames com-
plementares. A esse respeito, assinale a alternativa que
preenche, correta e respectivamente, as lacunas da frase
a seguir:
Turgência venosa jugular e presença de 3ª bulha são sinais _ _j
com elevada . Edema periférico é achado _ __
A hipótese diagnóstica é:
para o diagnóstico de congestão por insuficiência cardíaca.
a) síndrome coronariana aguda
Resultado normal da dosagem de peptídio natriurético do
b) bloqueio atrioventricular total
tipo B (BNP) tem valor preditivo negativo ___ na sus-
c) síndrome do QT longo
peita de insuficiência cardíaca na sala de emergência.
d) intoxicação digitálica
a) especificidade; pouco específico; alto
b) especificidade; pouco específico; baixo D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~

c) sensibilidade; muito específico; alto D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

246

2012 - FHEMlli
224. Uma senhora de 74 anos, com diabetes tipo 2 con-
trolada com dieta e metformina, e hipertensão arterial
sistêmica, usando enalapril e hidroclorotiazida, vem pela
3!! vez à consulta. Queixa-se de fadiga e de dispneia aos
médios esforços que começou há 8 meses. Traz exames
laboratoriais: hemoglobina glicemia de jejum = 120mg/
dl e hemograma normal. Fez ecodopplercardiograma
que mostrou discreta lesão degenerativa valvar da aorta
e fração de ejeção = 46%, e um eletrocardiograma que
mostrava alterações difusas da repolarização ventricular.
À ausculta, você notou crepitações finas nas bases pulmo-
nares e presença de 3!! bulha na ponta. A paciente não
apresenta edemas, e a PA era de 150x94mmHg. A melhor
conduta e sua base racional deverão ser:
a) dosar o peptídio natriurético e a cadeia terminal do pro-
peptídio natriurético para diferenciar o diagnóstico da
dispneia
b) introduzir betabloqueadores e diuréticos para tratar a
provável insuficiência cardíaca diastólica
c) realizar cintilografia pulmonar inalação/perfusão para
diagnosticar tromboembolismo pulmonar crônico
d) realizar tomografia de tórax de alta resolução para diag-
nosticar lesão pulmonar difusa
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
·~~~~~~~--~~~~~
2012- HECI
225. Sobre a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção
Preservada (ICFEP), assinale a alternativa correta:
a) é uma entidade bem menos prevalente que a Insuficiên-
cia Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER)
b) sua fisiopatologia caracteriza-se apenas por alterações
na diástole, por isso também pode ser corretamente
chamada de insuficiência cardíaca diastólica
c) estudos mostraram significativa melhora e redução da
mortalidade, semelhante aos resultados obtidos na
ICFER, com o uso de betabloqueadores e antagonistas
do eixo renina-angiotensina (ex.: CHARM-preserved -
uso de candesartana)
d) a digoxina deve ser usada rotineiramente, pois, apesar
de não haver disfunção sistólica, ela prolonga a diástole
e ajuda na melhora dos sintomas da ICFEP
e) a mortalidade da ICFEP é semelhante à da ICFER
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
./ J O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UFPR
226. A insuficiência cardíaca cursa com a diminuição do
débito cardíaco, que leva à ativação dos sistemas neuro-
·hormonais. Não se relaciona(m) com a fisiopatologia da
insuficiência cardíaca:
a) a liberação de renina, o aumento de angiotensina 11 e a
redução de aldosterona em decorrência da estimulação
simpática dos rins
CARDIOLOGIA
b) a descarga dos barorreceptores de alta pressão loca-
lizados no ventrículo esquerdo, seio carotídeo e arco
aártico
c) a liberação de arginina-vasopressina ou hormônio anti-
diurético pela hipófise posterior
d) a ativação das vias eferentes do sistema nervoso sim-
pático
e) a retenção de sódio, a retenção de água e a vasoconstri-
ção periférica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UEL
227. M.R.A., 63 anos, foi atendido no pronto-socorro
do HURNP, com quadro de dispneia em repouso, ortop-
neia, sem precordialgia e sem edema. Ao exame, PA =
170x110mmHg, FC = 122bpm, ritmo cardíaco regular
de 2 tempos, taquicardia com SS ++ na área mitral, pul-
mões com estertores em bases, sem hepatomegalia e sem
edema. Ao eletrocardiograma, sobrecarga atrial e ventri-
cular esquerda. À radiografia de tórax, área cardíaca limí-
trofe, congestão pulmonar. Ao ecocardiograma com fração
de ejeção = 0,5, hipertrofia concêntrica do ventrículo es-
querdo de grau moderado e regurgitação mitral de grau
~
discreto. Sobre o caso clínico, é correto afirmar que:
a) a resposta terapêutica para este tipo de caso em geral é
lenta
b) pelos exames descritos, pode-se descartar causa isquê-
mica como fator de descompensação
c) o uso de betabloqueador é contra indicado
d) o digital é a droga de escolha
e) elevação de ureia e de creatinina, anemia, hipoalbumi-
nemia, hiperuricemia são fatores de pior prognóstico
nos pacientes com insuficiência cardíaca
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- FURB
228. Assinale a alternativa que melhor justifica a toraco-
centese diagnóstica em um paciente com insuficiência car-
díaca congestiva:
a) a toracocentese é indicada nos derrames volumosos o
suficiente para o procedimento, incluindo portadores
~ de insuficiência cardíaca congestiva
b) não é habitual derrame pleural em portadores de insu-
ficiência cardíaca, portanto mesmo um volume muito
pequeno de líquido pleural, com menos de lcm de dis-
tância da linha de líquido pleural à parede torácica em
uma radiografia de tórax em decúbito, torna mandatá-
ria a toracocentese diagnóstica àqueles com insuficiên-
cia cardíaca congestiva
c) a presença de um quadro clínico atípico deve considerar
a toracocentese diagnóstica em um paciente com insufi-
ciência cardíaca descompensada
247
~"'~ QUESTÕES
d) a toracocentese diagnóstica é contraindicada aos pa-
cientes com insuficiência cardíaca congestiva
e) a toracocentese diagnóstica considerando insuficiência
cardíaca congestiva só deve ser feita a indivíduos com
menos de 65 anos, devido ao risco aumentado de neo-
plasia nessa faixa etária
---. O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
,./' I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- HMSJ
229. A classificação proposta pela NYHA (New York Heort
Associotion) é utilizada para estimar a gravidade da ICC,
baseando-se na limitação da tolerância a esforços habi-
tuais. Assinale a alternativa que define corretamente a
classe funcional NYHA:
a) classe funcional 1: paciente assintomático em repouso;
sintomas desencadeados por atividades físicas habituais
b) classe funcional li: paciente assintomático em suas ativi-
dades físicas habituais
c) classe funcional li I: paciente assintomático em repouso;
atividades menores que as habituais causam sintomas
d) classe funcional IV: paciente assintomático em repouso;
sintomas (dispneia, palpitações, fadiga) às menores ati-
vidades físicas
e) classe funcional V: paciente sintomático em repouso
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ metoprolol)
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UFG
230. Uma mulher de 60 anos, com hipertensão arterial
de longa data em tratamento irregular, apresenta-se no
pronto-socorro com queixa de dispneia progressiva aos es-
forços, desconforto para dormir com travesseiro, tosse ao
deitar e edema nos tornozelos. Em uso de propranolol e
hidroclorotiazida, ao exame físico observam-se sobrepeso,
FC = 70bpm, FR = 20irpm e PA = 170x90mmHg. Ausculta car-
díaca com RCR em 3T com 84, sem sopros; ausculta pulmo-
nar com estertores bibasais; edema de membros inferiores
bilateral. O eletrocardiograma revela ritmo sinusal com si-
nais de sobrecarga ventricular esquerda; o raio x de tórax
tem área cardíaca normal e derrame pleural discreto bilate-
ral com leve edema intersticial; e o ecocardiograma confir-
m~u hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e fração
de ejeção estimada em 65%. Nesse caso, para o diagnóstico
da paciente, deve ser considerado o seguinte achado:
a) raio x de tórax com derrame pleural bilateral, mais acen-
tuado à esquerda
b) eletrocardiograma demonstrando índice de Morris posi-
tivo, com fase negativa da onda P em Dll ~0,04s
c) eletrocardiograma com alteração diastólica de grau dis-
creto, caracterizado pelo fluxo mitral com padrão E <A
d) dosagem plasmática de BNP (peptídio natriurético cere-
bral) <SOpg/mL
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ pêutica, será possível classificá-lo como estágio B.
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
248
2012- UFPE
231. São fatores precipitantes da insuficiência cardíaca
aguda, exceto:
a) ingestão excessiva de sal e água
b) uso de cocaína
c) tabagismo
d) consumo excessivo de álcool
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa quesUo ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011- FHEMIG
232. Um homem de 55 anos, sabidamente portador de ICC
com fração de ejeção estimada em 38%, foi hospitalizado
com relato de dispneia e edema de membros inferiores
de evolução progressiva durante os últimos 20 dias. Após
4 dias de internação, houve a compensação do quadro.
No momento, ele se encontra assintomático, com PA =
125x80mmHg e FC = 78bpm e vai receber alta hospitalar.
Níveis séricos dos íons, da ureia e da creatinina estão nor-
mais. Há cerca de 3 anos, faz uso regular de ácido acetilsa-
licílico e sinvastatina. Dentre as opções a seguir, qual é o
tratamento adicional mais adequado a ser prescrito?
a) digoxina e furosemida; a seguir, adicionar hidralazina
b) digoxina; a seguir, adicionar espironolactona
c) IECA; a seguir, adicionar betabloqueador (carvedilol ou
d) nitrato e furosemida; a seguir, adicionar betabloquea-
dor (carvedilol ou metoprolol)
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011- UEL
233. Um paciente de 54 anos procurou o pronto-socorro, com
quadro de dispneia aos mínimos esforços, e durante a ma-
drugada acordou com dispneia súbita. O paciente demorou
para melhorar, mesmo após ficar sentado, nega precordialgia
e refere edema dos membros inferiores, além de dor no hi-
pocôndrio direito, e ao exame apresenta PA = 110x60mmHg,
FC = 112bpm, estase jugular, coração com ritmo de 3 tempos
regular com sopro sistólico na área mitral e 2!! bulha hiperfo-
nética na área pulmonar. Pulmões com estertores em bases.
Ao abdome, fígado palpável a 4cm do rebordo costal direito
e membros inferiores edemaciados. Com relação ao caso clí-
nico e com base nos conhecimentos sobre a patologia apre-
sentada, considere as afirmativas a seguir:
1- O sintoma de dispneia apresentado não é característico
de ortopneia, pelo modo de apresentação e pela duração.
11- A ausculta cardíaca apresentada é um indicador de mor-
talidade e de hospitalizações por insuficiência cardíaca.
111 - Para a confirmação diagnóstica de insuficiência car-
díaca, há necessidade de exames complementares.
IV - O paciente é classificado, atualmente, como estágio C
da insuficiência cardíaca, porém, após a otimização tera-
Estão corretas:
 CARDIOLOGIA

a) I, 11 2010- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)-

b) I, IV 237. Não é efeito dos digitálicos:
c) 111, IV a) aumento da força de contração
d) I, 11,111 b) diminuição do volume sistólico residual
e) 11,111, IV c) diminuição do débito cardíaco
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ d) diminuição da FC
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder e) diminuição da pressão venosa
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~

2011-IMPARH O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

234. Uma mulher de 72 anos chega à Emergência com disp-

neia intensa. Ela nega dor precordial, febre, calafrios e tosse
e, ao exame, apresenta-se hipocorada (+/4+), com turgência
jugular a 45", ritmo cardíaco regular com bulhas hipofonéticas
e murmúrio vesicular diminuído na base do pulmão direito,
com crepitações nas bases e discreto edema dos membros
inferiores. Trouxe raio x de tórax que mostra área cardíaca no
limite máximo da normalidade e velamento no terço inferior
do hemitórax direito. Qual dos seguintes exames laborato-
riais poderia ser útil no esclarecimento do diagnóstico?
a) hemocultura
b) dosagem do NT pró-BNP
c) dosagem da proteína C reativa
d) dosagem do anticoagulante lúpico
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
235. Apresentam pior prognóstico na ICC descompensada
os pacientes com:
a) idade >65 anos, bloqueio do ramo esquerdo, FA e hipo-
natremia
b) FE <30%, FA, ventrículo esquerdo >SSmm e edema dos
membros inferiores
c) bloqueio do ramo esquerdo, FE <30%, FA e ventrículo
esquerdo >SSmm
d) bloqueio do ramo direito, hipernatremia, FA e edema
dos membros inferiores
e) bloqueio do ramo direito, FE <30%, hiponatremia e disp-
neia
- - . O Ten ho domínio do assunto O Refazer essa questão
.:T [ O Reler o comentário O Encontrei dificu ldade para responder
2010- HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
236. Quais são os principais componentes na fisiopatolo-
gia da ICC?
a) hemodinâmico e congestivo
b) hemodinâmico, congestivo, de remodelamento, pró-
-inflamatório e neuro-hormonal
c) hemodinâmico e neuro-hormonal
d) neuro-hormonal e pró-inflamatório
e) congestivo e de remodelamento
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010- UERJ
238. Em um dos Jeitos sob sua responsabilidade, na enfer-
maria do hospital em que você trabalha, está internado
um serralheiro de 47 anos com ICC. Um dos itens inclusos
na prescrição médica foi a restrição hídrica, e a conduta é
mais bem indicada quando há:
a) hiponatremia
b) derrame pleural
c) hiposmolaridade urinária
d) congestão da veia cava inferior
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010 - SES-RJ
239. Um homem de 55 anos é levado a um serviço de
emergência devido a intensa dispneia. Ao chegar, é logo
observada turgência jugular patológica. Na avaliação dos
sinais vitais, foram registradas uma PAS = 102mmHg à ex-
piração e uma PAS = 88mmHg à inspiração. Esse quadro é
mais comumente observado no(a):
a) tamponamento cardíaco
b) infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito
c) cardiomiopatia restritiva
d) pericardite constritiva
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010 - PUC-PR
240. Com relação ao tratamento da insuficiência cardíaca,
~ assinale a sequência correta de assertivas verdadeiras e/
ou falsas:
( ) As causas mais comuns são cardiomiopatias dilatada,
isquêmica e hipertensiva e doença de Chagas (Brasil).
( ) A redução de peso entre os obesos, o controle da hi-
pertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e etilismo e
a correção dos fatores de risco, como tabagismo e seden-
tarismo, constituem objetivos importantes no tratamento.
( ) Os IECAs e betabloqueadores não demonstraram me-
lhora de sobrevida e morbidade nos pacientes com insu-
ficiência cardíaca, portanto não devem ser usados pelos
pacientes com insuficiência cardíaca.
( ) O uso de diuréticos não representa boa escolha aos
~ pacientes com insuficiência cardíaca, pelo risco de deple-
ção volêmica.

249
rtJi"'~ QUESTÕES
a) V, V, F, V
b) F, V, F, V
c) F, V, F, F
d) V, V, F, F
e) V, V, V, V
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2009 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
241. Um paciente, com ICC classe 111, por cardiomiopatia
dilatada, encontra-se com edema generalizado e os se-
guintes exames séricos: creatinina =
1,1mg/dl, ureia
75mg/dl, sódio =125mEq/L e potássio =
4mEq/L. Esse
quadro é explicado pela ocorrência de:
a) hiperaldosteronismo hiper-reninêmico
b) níveis séricos elevados de hormônio antidiurético
c) níveis séricos elevados de fator natriurético atrial
d) possível uso de furosemida
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
Edema agudo pulmonar
2014 - FHEMIG
242. Uma mulher de 62 anos, hipertensa de longa data,
em uso de enalapril e hidroclorotiazida, evolui com fadiga,
dispneia aos moderados esforços e tosse noturna 1 a 3
horas após deitar-se. O ecocardiograma evidencia hipo-
cinesia difusa do ventrículo esquerdo e fração de ejeção
de 39%. Com relação aos sintomas relatados, assinale a
afirmativa incorreta:
a) a congestão pulmonar é o mecanismo mais importan-
te para o surgimento da dispneia, principalmente pelo
acúmulo de fluido intersticial ou intra-alveolar
b) a dispneia tornou-se mais frequente à medida que sur-
gem falência do ventrículo direito e regurgitação tri-
cúspide
c) a fadiga está associada a diminuição do débito cardíaco,
mas outros fatores, como anormalidades musculoes-
queléticas e anemia, devem ser considerados
d) a tosse noturna está relacionada ao aumento da pres-
são na artéria brônquica e ao edema pulmonar, que ge-
ram compressão e resistência das vias aéreas, respecti-
vamente
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- UFRN
243. Uma mulher de 63 anos, obesa, hipertensa, com
queixa de dispneia intensa há 1 hora, chega ao pronto-
-socorro taquidispneica, com estertores crepitantes até
250
ápices pulmonares, ritmo cardíaco regular com 84, bulhas
normofonéticas, sem sopro, PA =
180x120mmHg, FC =
112bpm e SatOz = 89%. O diagnóstico e o tratamento mais
adequado são, respectivamente:
a) edema agudo dos pulmões (emergência hipertensiva)-
furosemida, morfina e nitroglicerina intravenosas e ven-
tilação não invasiva com pressão positiva
b) edema agudo dos pulmões (urgência hipertensiva)- fu-
rosemida, morfina e nitroprussiato de sódio intraveno-
sos e ventilação não invasiva com pressão positiva
c) edema agudo dos pulmões (emergência hipertensi-
va) - furosemida, morfina e nitroprussiato de sódio
= intravenosos e ventilação não invasiva com pressão
positiva
d) edema agudo dos pulmões (urgência hipertensiva)- fu-
rosemida, morfina e nitroglicerina intravenosas e venti-
lação não invasiva com pressão positiva
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2011 - SES-SC
244. Um paciente de 23 anos, sem histórico de doença
prévia conhecida, trabalhador da construção civil, re-
fere ter iniciado há, aproximadamente, 10 dias, fra-
queza e vários episódios de calafrios durante o dia. Há
1 dia apresentou piora muito importante do quadro,
associado a uma dispneia intensa, e não dormiu du-
rante a noite, pois, sempre que se deitava, sentia-se
"sufocado" e apresentava muita tosse com uma secre-
ção rósea. A história foi coletada com a mãe, pois o pa-
ciente não conseguia falar frases inteiras. Ela relatou
que, quando criança, o filho ficara internado por um
quadro de reumatismo. Ao exame físico, apresentou PA
= 80x40mmHg, FC = 136bpm, TEP = 38,4, FR = 42irpm,
SatOz = 86% com marco Oz 6L, extremidades frias, pali-
dez cutâneo-mucosa, sudorese intensa, ritmo cardíaco
regular e sopro sistólico (+++/6) na área mitral. A aus-
culta pulmonar revela estertores bolhosos até o terço
médio de ambos os pulmões e lesões puntiformes ene-
grecidas na extremidade do hálux direito e no dedo in-
dicador da mão esquerda. Assinale a alternativa correta
de abordagem na sala de emergência:
a) o quadro clínico sugere quadro de edema agudo pul-
monar associado ao quadro infeccioso, com sopro e
prováveis êmbolos sépticos para extremidades; anti-
biótico empírico pensando em endocardite deve ser
iniciado de imediato; é necessário suporte ventilatório
~
e hemodinâmico com droga vasoativa
b) o quadro clínico sugere sepse grave, e a medida mais
urgente é a prescrição de antibiótico de amplo espectro
para foco indeterminado
c) como o paciente é muito jovem, tolera bem esses níveis
de PA, e o quadro clínico sugere pneumonia bacteriana,
necessitando de antibiótico e repouso

d) o quadro clínico é de edema agudo pulmonar, e a pro-
vável causa é o uso de droga ilícita - provavelmente
cocaína, que justifica a taquicardia e hipotensão; fazer
infusão rápida de soro fisiológico
e) a história é muito sugestiva de surto agudo de febre reu-
mática; suporte com drogas inotrópicas e pulsoterapia
com corticoide deve ser iniciado
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
,/ I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2007- HMRN
245. O edema pulmonar é uma entidade clínica caracte-
rizada por acúmulo súbito e anormal de líquidos nos es-
paços extravasculares do pulmão. Constitui, sem dúvida
alguma, em uma angustiante e dramática síndrome car-
diorrespiratória, de elevada frequência nas unidades de
emergência e de terapia intensiva. Qual das afirmativas
relacionadas a seguir você considera incorreta?
a) a tosse, inicialmente seca e persistente, logo se transfor-
ma em produtiva, com expectoração espumosa de cor
branca ou rósea
b) observam-se, no exame físico, batimentos da asa do na-
riz e tiragens intercostal e supraclavicular
c) a sudorese é profusa, fria e viscosa, e a pele se torna
pálida, acinzentada e cianótica, refletindo baixo débito
cardíaco e tônus simpático diminuído
d) a utilização da morfina produz vasodilatação esplâncni-
ca (sangria farmacológica), sedação e redução dos refle-
xos broncoconstritores
e) a ação principal do digital é aumentar a contratilidade
miocárdica e reduzir a FC, por isso é particularmente útil
aos casos de FA com frequência ventricular elevada e
cardiomegalias
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2003 - UNICAMP
246. Um homem, de 58 anos, fumante (40 cigarros/dia
há 35 anos), apresenta dispneia, ortopneia e tosse há
3 horas, após desavença no trabalho. O exame físico
mostra cianose (1+/4+), taquipneia (FR = 40irpm), FC =
120bpm, PA = 170x100mmHg, bulhas arrítmicas, 82 hi-
perfonética, 83 na região paraesternal esquerda baixa,
sopro sistólico em ejeção (2+/4+) no foco aórtico, tira-
gem intercostal bilateral, sibilos, estertores crepitantes
e subcrepitantes em ambas as bases; ao eletrocardio-
grama, FA e bloqueio completo do ramo esquerdo. A ra-
diografia de tórax mostra cardiomegalia com aumento
do ventrículo esquerdo, opacidades pulmonares inters-
ticiais e alveolares atingindo até os ápices. Os diagnós-
ticos prováveis são:
a) insuficiência cardíaca e estenose aórtica
b) edema agudo pulmonar e cardiopatia associada à hiper-
tensão arterial
CARDIOLOGIA
c) edema agudo pulmonar e cardiopatia isquêmica
d) insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada
e) pneumonia viral e cardiopatia associada à hipertensão
arterial
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Hipertensão pulmonar
2015- HCV
247. São causas de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP),
conforme o Sº Simpósio Mundial de Nice (França, 2013),
para a classificação de hipertensão pulmonar:
a) AIDS e esquistossomose
b) HAP idiopática e insuficiência ventricular esquerda
c) fibrose pulmonar por esclerose sistêmica e HAP idiopática
d) fibrose pulmonar idiopática e doença pulmonar obstru-
tiva crônica
e) embolia pulmonar e exposição crônica a altas altitudes
~
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
.f I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014 - HPM-MG
248. No tocante à hipertensão pulmonar, é incorreto afir-
mar que:
a) a artrite reumatoide é causa de hipertensão pulmonar
pela obliteração do leito vascular pulmonar
b) a hipertensão portal é uma das causas de hipertensão
pulmonar
c) caracteriza-se por elevação da pressão venosa pulmo-
nar e falha ventricular esquerda
d) HIV é causa rara
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- UFES
249. Quanto à hipertensão pulmonar, assinale a alterna-
tiva incorreta:
a) o teste de caminhada de 6 minutos se presta como mo-
nitorização básica diante do tratamento instituído
b) em nosso meio, a esquistossomose é uma importante
causa dessa patologia
c) distúrbio do sono, AIDS e cardiopatia congênita são con-
dições associadas a essa patologia
d) o teste com bloqueadores de canal de cálcio está indica-
do na presença de insuficiência cardíaca direita grave
e) o ecocardiograma é um exame importante e utilizado
rotineiramente na fase de diagnóstico, como método de
rastreio da hipertensão arterial pulmonar, não podendo
substituir o cateterismo cardíaco direito no diagnóstico
e na avaliação prognóstica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
251
 QUESTÕES

2013- UFF índice cardiotorácico aumentado. Ecocardiografia: pro-

250. O tratamento por vasodilatador antagonista não sele-
tivo dos receptores da endotelina I é aprovado para casos
de hipertensão:
a) arterial sistêmica
b) arterial pulmonar
c) portal
d) intracraniana
e) intraocular aguda
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----'vl---/v--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2007- UERJ
251. A presença de baqueteamento digital em um pa-
ciente com hipertensão arterial pulmonar é um achado
que deve inicialmente ser interpretado como dado contra
o diagnóstico de:
a) bronquite crônica
b) cardiopatia congênita
c) síndrome de Eisenmenger
d) hipertensão pulmonar primária
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----'vl---/v--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Valvulopatias
2015 - UNICAMP
252. Um homem, de 78 anos, há 2 meses queixa-se de falta
de ar, com piora progressiva. Aos grandes esforços, sente
queimação retroesternal e, em uma dessas ocasiões, sentiu
tonturas, escurecimento visual e quase desmaiou, melho-
rando ao se deitar. Para conseguir dormir, eleva a cabeceira
da cama e, mesmo assim, acorda com canseira todas as noi-
tes, melhorando quando se senta. Refere, ainda, inchaço
=
nas pernas. Exame físico: PA 128x88mmHg, FC 108bpm, = a) congênita
em bom estado geral, com extremidades quentes, jugula-
res túrgidas a 45" e pulsos carotideos diminuídos. Pulmões:
murmúrio vesicular presente com estertores crepitantes nas
bases. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas, com desdo-
bramento da 2ª bulha na expiração, 84 audível em mesocár-
dio e foco mitral e sopro sistólico paraesternal à direita, com
irradiação para as carótidas. A ausculta cardíaca refere-se a:
a) galope atrial e estenose aórtica
b) galope atrial e insuficiência tricúspide
c) galope ventricular e insuficiência aórtica
d) galope ventricular e estenose aórtica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----'vl---/v--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015 - UNICAMP
253. Uma mulher de 43 anos, assintomática, realizou
exame periódico da empresa, sendo auscultado sopro
diastólico em foco mitral (+++/4+). Radiograma de tórax:
lapso incontinente da valva mitral, com ruptura da cor-
doalha tendínea do folheto posterior, diâmetro diastólico
ventricular esquerdo moderadamente aumentado e fra-
ção de ejeção do ventrículo esquerdo de 45%. Assinale a
alternativa correta:
a) o reparo valvar deve ser indicado mesmo com a pacien-
te assintomática
b) o prolapso associado à ruptura de cordoalha tendínea
indica a troca valvar
c) a etiologia provável é reumática, apesar de não haver
antecedente
d) o tratamento é conservador, com reavaliação ecocardio-
gráfica anual
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----'vl---/v--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015 -IFF
254. Um senhor de 59 anos procura atendimento devido
a dispneia e dor torácica. Ao exame, FC 64bpm, PA = =
100x70mmHg, pulso carotideo tardus et parvus e ictus
cordis no 5!! espaço intercostal na linha hemiclavicular es-
querda e propulsivo. Além disso, sopro sistólico (4+/6+) no
bordo esternal esquerdo crescente-decrescente e hipofo-
nese de 2ª bulha pelo componente A2. Qual é a causa dos
seus sintomas?
a) estenose mitral
b) insuficiência mitral
c) estenose aórtica
d) insuficiência aórtica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----'vl---/v--
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UFPR
255. A principal etiologia da insuficiência mitral é:
b) reumática
c) endocardite
d) degeneração mixomatosa
e) isquêmica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão -----'vi---/v--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UFSC
256. M.S.N., de 64 anos, com história de dor lombar de forte
intensidade há 3 dias, após excesso de carga, evoluiu no dia
seguinte com desorientação, dispneia e febre não aferida.
A paciente é portadora de insuficiência renal crônica em re-
gime de hemodiálise e diabetes mellitus em uso de insulina.
Familiar referia, ainda, antecedente de trauma lombar há
34 anos, com dor lombar desde então, mas com piora na
última semana. Ao exame físico, mostrava-se confusa, disp-
neica, com Sat0 2 = 88%, FC = 120bpm, T = 37,5"C, estertores
crepitantes e roncos até o terço médio de ambos os hemi-

252

tórax. Os exames na Emergência mostraram Hb = 6,5mg/
dL, leucócitos = 12.620mm3, 70% de segmentados e 27%
de bastões, com granulações tóxicas. E, ainda: creatinina =
S,Smg/dl, parcial de urina com 2.304.000 leucócitos, 15.000
hemácias e flora bacteriana intensa, com cilindros hialinos.
Raios x de tórax revelam aumento da área cardíaca e con-
gestão pulmonar bilateral. Foram coletadas culturas, foi ini-
ciada antibioticoterapia, e a paciente foi encaminhada para
hemodiálise. Após sessão de hemodiálise, teve melhora do
quadro da dispneia, mas teve instabilidade hemodinâmica,
precisando de droga vasoativa. Evoluiu com rebaixamento
do nível de consciência, motivo por que foi admitida na UTI.
Também foi realizado ecocardiograma à beira do leito, que
mostrou vegetação de 1,7cm na valva pulmonar. Foi modifi-
cado esquema de antibiótico e, 3 dias após, teve alta da UTI
com estado geral melhorado, mas com persistência da dor
lombar. Com base nesse quadro clínico, o agente etiológico
que deve ser primeiramente aventado é:
a) Pseudomonas aeruginosa
b) Bacteroides fragilis
c) Staphylococcus aureus
d) Streptococcus beta-hemolítico
e) Candida albicans
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'W---/'v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2015- UFG
257. Um paciente de 60 anos refere episódio de síncope
há 1 semana, após esforço físico vigoroso. Relata episó-
dios de dor precordial também relacionados ao esforço,
iniciados há 2 meses, mas nega acompanhamento prévio
por qualquer patologia. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco
regular em 3 tempos (84) com 2!! bulha hipofonética e des-
dobramento paradoxal. Além disso, sopro sistólico (+++/4)
mais audível na borda paraesternal esquerda, com irradia-
ção para as carótidas. Segue o ECG do paciente:
~Tml: >.f '..r f-r f.r ~Jl
illL~ttm:
f{~ f.r N' ~fl
. l l- I · IJJJ_j "
....
T I
. ..... .. ..
~
O diagnóstico mais provável é:
a) infarto agudo do miocárdio sem supra de ST
b) insuficiência mitral isquêmica
c) estenose aórtica importante
d) comunicação interatrial
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'W---/'v--
0 Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
2014 - SMS-SP
258. Considere um paciente de 26 anos, com dispneia aos
grandes esforços e edema de membros inferiores +/4+
com bulhas rítmicas e sopro protodiastólico 3+/6+, audível
principalmente no 3º espaço intercostal, na borda esternal
esquerda. Apresenta também sopro mesotelediastólico
em ruflar 2+/6+ em Sº espaço intercostal esquerdo, linha
hemiclavicular. Os achados deste exame clínico são expli-
cados pela valvopatia de:
a) insuficiência mitral
b) estenose aórtica
c) estenose mitral
d) estenose pulmonar
e) insuficiência aórtica
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'W---/'v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- UEL
259. Com relação às próteses utilizadas no tratamento ci-
rúrgico das valvulopatias, assinale as afirmativas a seguir
como Verdadeiras (V) ou Falsas (F):
I -As próteses biológicas, em geral, têm baixa tromboge-
nicidade, boa hemodinâmica, não apresentam ruídos no
pós-operatório e, em decorrência do fluxo central, apre-
sentam-se com baixa turbulência.
11 - Os homoenxertos são os mais utilizados, por apresen-
tarem menores taxas de complicação, e podem ser utiliza-
dos em qualquer faixa etária, com alto índice de recupera-
ção da função cardíaca.
111 - A limitação ao uso das próteses biológicas está direta-
mente relacionada à sua durabilidade, calcificação e neces-
sidade de reoperações, com aumento do risco cirúrgico.
IV - As próteses mecânicas de duplo folheto têm boa he-
modinâmica, boa durabilidade, baixa incidência de fenô-
menos tromboembólicos, sendo desnecessários esque-
mas de anticoagulação em longo prazo.
V - As próteses biológicas estão indicadas a pacientes jo-
vens e àqueles impossibilitados de se submeterem a es-
quemas de anticoagulação; as próteses mecânicas estão
indicadas a idosos.
Assinale a sequência correta:
a) V, V, V, F, F
b) V, F, V, F, F
'-J . . J c) F, F, V, F, F
d) F, V, V, F, F
e) V, V, F, V, F
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão -----'W---/'v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 -INCA
260. A lesão valvar mais frequentemente associada a um
quadro de hemoptise é a:
a) estenose aórtica
b) estenose mitral
253
 QUESTÕES

c) insuficiência aórtica 2012- UFRJ

d) insuficiência tricúspide 264. No acompanhamento de um paciente com insuficiên-

. :r
~. O Tenho domfnlo do assunto O Refazer essa questão
I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2013- UFSC
261. Um paciente, de 34 anos, procura o ambulatório de
Clínica Médica com queixa de dispneia de caráter progres-
sivo de início há 3 meses. Há 1 mês, vem apresentando
episódios de dor torácica retroesternal desencadeados
por esforço físico, com duração de cerca de 5 minutos, e
ao exame físico o médico evidencia um sopro sistólico de
ejeção com irradiação para o pescoço (o paciente refere
"sopro no coração" desde a infância), a ausculta pulmo-
nar é normal, o ritmo cardíaco é regular, e o paciente não
apresenta cianose nem edemas. Assinale o diagnóstico
mais provável:
a) estenose mitral
b) estenose aórtica
c) comunicação interventricular
d) insuficiência aórtica
e) prolapso de válvula mitral
~ O Tenho domlnio do assunto O Refazer essa questão
.TI O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para respo nder
2013 - PUC-RS
262. Uma mulher, de 32 anos, refere palpitações e des-
conforto torácico sem relação com esforços físicos. Re-
~ cia aórtica crônica, a redução da divergência da pressão
arterial sugere:
a) estenose aórtica associada
b) aumento do grau da insuficiência aórtica
c) piora da função ventricular
d) estenose mitral associada
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ----'l,t-ll;---
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- UERJ
265. Os amigos íntimos de uma economista de 28 anos
não entendiam as dores torácicas nem as palpitações
que tanto a incomodavam. Ela não tinha anomalia car-
díaca congênita, e, por ser muito mimada, aquilo parecia
ser apenas um modo pouco sutil de atrair a atenção das
pessoas. Todavia, não foi essa a opinião de experiente car-
diologista que, ao avaliá-la com minudência, pensou em
prolapso valvar mitral por ter identificado:
a) c/ick mesossistólico na região apical à ausculta
b) onda delta na porção ascendente do QRS no eletrocar-
diograma
~ c) alterações da repolarização ventricular em Dl e aVL no
holter de 2 horas
d) protrusão sistólica das 3 cúspides para o interior do
átrio no ecocardiograma
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ----'l,t-ll;---
0 Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

lata ficar muito ansiosa com esses sintomas. E mais: PA

= =
110x70mmHg, FC 82bpm, pectus escavatum, ausculta 2012 - FHEMIG
cardíaca com estalido mesodiastólico e sopro telessistó- 266. Uma mulher de 23 anos, grávida, queixa-se de edema
lico audível no bordo esternal esquerdo. O eletrocardio- vespertino e dispneia aos pequenos esforços. Ao exame,
grama de repouso e a radiografia de tórax são normais. apresenta abdome gravídico (compativel com a idade ges-
Qual é a hipótese diagnóstica? tacional, de 28 semanas), edema dos membros inferiores
a) forame oval patente = =
(+/4+), PA 120x60mmHg, FC 92bpm, ausculta pulmo-
b) cardiomiopatia hipertrófica nar normal e sopro precordial mesodiastólico, com reforço
c) estenose aórtica pré-sistólico. O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal,
d) prolapso mitral =
com duração de onda P 0,12 segundo e QRS 0,09 se- =
e) comunicação interatrial gundo. Qual é o diagnóstico provável?
a) estenose mitral
~ O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
,:r IO Re ler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
b) insuficiência aórtica
c) cardiomiopatia da gravidez
d) sopro inocente em coração hipercinético
2013- UFAM
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
263. Compreende um sinal muito sugestivo de insuficiên- O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
cia aórtica grave:
a) xantelasmas
2012 - PUC-RS
b) aracnodactilia
267. Um homem de 70 anos apresentou síncope, sendo
c) sinal de Musset
então verificado sopro cardíaco. O ecocardiograma mos-
d) pulso parvus et tardus
trou gradiente transvalvar aórtico médio de 75mmHg,
e) lesões de Janeway
área valvar aórtica diminuída e FEVE = 65%. O teste er-
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ----'l,t-ll;-- gométrico provocou dispneia precoce com baixa carga de
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder esforço. Qual é a alternativa correta?

254

a) o diagnóstico é de insuficiência aórtica, e a conduta é
cirúrgica
b) o diagnóstico é de válvula aórtica bicúspide, e a conduta
é o uso de betabloqueador
c) o diagnóstico é de estenose aórtica grave, e a conduta é
cirurgia convencional com implante de prótese
d) o diagnóstico é de estenose aórtica grave, e a conduta
é aguardar o surgimento de sintomas cardiovasculares
para indicar a cirurgia
e) o diagnóstico é de estenose aórtica leve, e o paciente
não tem indicação cirúrgica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2012- HFA
268. Considere que um médico assistente tenha consta-
tado, em um paciente de 22 anos, com diagnóstico de car-
diopatia reumática, entre outros achados semiológicos, a
presença de um sopro holossistólico, mais bem audível na
área tricúspide - com intensidade grau 11, segundo classi-
ficação de Levine -, intensificado pela realização da ma-
nobra de Müller. Com base nessas informações, assinale a
alternativa correta:
a) a intensidade do sopro em análise sugere, com alta pos-
sibilidade de acerto, insuficiência mitral leve
b) a intensificação do sopro em estudo, pela manobra rea-
lizada, indica regurgitação tricúspide
c) a descrição do sopro permite inferir que há frêmito car-
díaco associado
d) a manobra realizada é utilizada para induzir incremento
na pós-carga de trabalho do coração
e) a manobra de handgrip (preensão manual) pode subs-
tituir a manobra de Müller, pois esses procedimentos
clínicos compartilham a mesma base fisiopatológica
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ
269. O laudo de radiografia simples de tórax posteroan-
terior de um paciente adolescente, com passado de febre
reumática, citava duplo contorno atrial, protrusão da auri-
culeta no bordo cardíaco esquerdo, ângulo da carina alar-
gado e deslocamento cranial do brônquio-fonte esquerdo.
Os ramos da artéria pulmonar tinham diâmetro normal.
No eletrocardiograma desse rapaz, é mais provável que a
onda P tenha o seguinte padrão:
a) bífida, com duração= 0,14 segundo, em 01 e 02
b) monofásica, com duração= 0,09 segundo, em aVF e Vl
c) arredondada, com amplitude = 2,2mm em 01 e aVL
d) pontiaguda, com amplitude= 2,8mm, em 02, 03 e aVF
""""lllll! O Tenho domínio do ilssunto O Refazer essa questão ~
,:T I O Reler o comentá rio D Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
2011- UFMS
270. Qual dos seguintes achados de exame físico tem
maior probabilidade de ser associado à insuficiência aór-
tica severa crônica?
a) sopro diastólico apical
b) click de ejeção
c) impulso apical no Sº espaço intercostal na linha média
clavicular
d) 82 persistentemente desdobrada
e) PA = 170x110mmHg
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
~
2011- UFC
271. Um paciente apresenta-se no consultório com queixa
de palpitações. No exame físico, você percebe um sopro
diastólico mais intenso no ápice e uma 1ª bulha hiperfo-
nética. Ele traz um eletrocardiograma que revela onda P
entalhada com duração = 120ms em 02 e inflexão negativa
= 2mm em Vl. O eixo do QRS está em 120°. Qual das pato-
logias a seguir é o diagnóstico mais provável?
a) hipertireoidismo com taquicardiomiopatia
b) forame oval patente
c) insuficiência aórtica
d) defeito do septo ventricular
e) estenose mitral
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
272. Um paciente de 20 anos comparece à consulta de ro-
tina para exame médico de clube esportivo. Está assinto-
mático, mas ao exame físico apresenta sopro sistólico em
foco pulmonar, ejetivo, suave, (++/6} com desdobramento
fixo da 2ª bulha cardíaca. O diagnóstico provável é:
a) Estenose Pulmonar (EP)
b) estenose aórtica
c) comunicação interatrial (CIA)
d) bloqueio do ramo direito
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010- UFRJ
273. Um homem de 38 anos apresenta sopro sistólico eje-
tivo em foco aórtico acessório que se acentua com a ma-
nobra de Valsalva, além de pulso carotídeo com 2 picos
sistólicos. O eletrocardiograma revela hipertrofia ventricu-
lar esquerda. O quadro é compatível com:
a) estenose aórtica valvar grave
b) cardiomiopatia hipertrófica
c) dupla lesão aórtica com predomínio de insuficiência
d) insuficiência aórtica com sopro de hiperfluxo
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
255
 OUESTOES
2008- UFF
274. O exame clínico do coração, em caso de estenose mi-
tral grave, revela, frequentemente:
a) reforço pré-sistólico e ruflar diastólico
b) 4ª bulha do ventrículo esquerdo e hiperfonese de B2 (P2)
c) reforço pré-sistólico e estalido de abertura mitral
d) reforço pré-sistólico e sopro holossistólico
e) 3ª bulha do ventrículo esquerdo e estalido de abertura
mitral
~ O Tenho domlnio do assunto O Refaze r essa questão
,:r I O Rele r o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2008- UFF
275. Constituem critérios maiores para o diagnóstico de
endocardite infecciosa:
a) febre, hemocultura positiva, fenômeno de Raynaud
b) febre, vegetação vista ao ecocardiograma, artralgia
c) novo sopro de regurgitação valvar, insuficiência cardía-
ca, embolia sistêmica
d) febre, hemocultura positiva, dor torácica
e) hemocultura positiva, vegetação vista ao ecocardiogra-
ma, novo sopro de regurgitação valvar
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
Miocardites
2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ
276. Durante uma partida de futebol de várzea, um jovem
de 22 anos, subitamente, caiu no campo e, mesmo aten-
dido de imediato, veio a falecer. Seus familiares sabiam
que ele sofria de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva,
diagnosticada por um estudo ecocardiográfico, porém ele
desdenhava o problema por nada sentir. A suspeita surgira
meses antes, quando um primo cardiologista o auscultava
e identificara um sopro com as seguintes características:
a) diastólico, musical, em forma de diamante e logo após a
1ª bulha
b) sistólico, rude, em forma de diamante e logo após a 1ª
bulha
c) sistólico, musical, "em decrescendo" e que se irradiava
para o pescoço
d) diastólico, rude, "em decrescendo" e que se irradiava
para o pescoço
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2011- SES-SC
277. Ondas Q em paredes inferiores, ou laterais, inversão
da onda T ou, ainda, aumento do átrio esquerdo, são alte-
rações eletrocardiográficas sugestivas de:
a) comunicação interatrial
256
b) infarto do ventrículo direito
c) isquemia aguda miocárdica
d) cardiomiopatia hipertrófica
e) insuficiência ventricular esquerda
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2010 - SUS-SP
278. Um menino de 4 anos apresenta arritmia ventricular
~
de início súbito, e é diagnosticada miocardite. A principal
etiologia, nesses casos, é:
a) idiopática
b) bacteriana
c) reação inflamatória pós-infecção bacteriana
d) viral
e) cardiomiopatia congênita progressiva
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2004- UFRJ
279. Um homem de 52 anos, negro e hipertenso, apre-
senta queixas de dispneia aos pequenos esforços. Ao
~
exame clínico, ritmo cardíaco regular em 3 tempos, galope
pré-sistólico, FC = 96bpm e PA = 180x120mmHg. E ainda:
pulmões com crepitações bibasais, raio x de tórax com
índice cardiotorácico no limite superior da normalidade,
hipertensão venocapilar pulmonar e aumento dos hilos,
e ecocardiograma demonstra hipertrofia ventricular es-
querda concêntrica, aumento do átrio esquerdo e fração
de ejeção= 60%. Nesse caso, assinale a afirmativa correta:
a) digitálicos podem ser indicados
b) betabloqueadores e diuréticos são as drogas preferenciais
c) os achados sugerem insuficiência cardíaca sistólica
d) a espironolactona está indicada
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2003 - FESP-RJ
280. Um rapaz de 25 anos, atleta, assintomático, vai ao
médico para checkup após a morte súbita e recente de sua
irmã, que ocorreu após exercício físico, e de seu pai, 15
anos antes, nas mesmas condições. O laudo de necrópsia
da irmã relatava que o coração estava espessado, sem si-
nais de infarto do miocárdio. Ao exame físico, o rapaz está
normotenso, com ritmo cardíaco regular, presença de 4!
~ bulha e ausência de sopros. O eletrocardiograma sugere
hipertrofia ventricular esquerda. O diagnóstico provável é:
a) fibrose endomiocárdica familiar
b) cardiomiopatia restritiva
c) cardiomiopatia hipertrófica
d) cardiomiopatia hereditária
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
 CARDIOLOGIA

2003 - FESP-RJ a) tamponamento cardíaco

281. O comprometimento cardíaco entre os pacientes com b) hipertireoidismo
doença de Chagas aguda se traduz, mais comumente, por: c) insuficiência aórtica
a) pericardite d) estenose aórtica
b) miocardite e) bloqueio atrioventricular total
c) endocardite O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
d) arritmias O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
,O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder 2014 - SANTA CASA DE BH
285. Sobre a pericardite aguda, assinale a alternativa in-
correta:
Doenças do pericárdio a) caracteriza-se por um processo inflamatório agudo do
pericárdio que pode ser primário ou secundário, poden-
do cursar com ou sem derrame pericárdico
2015- UFRJ b) achados eletrocardiográficos típicos são infradesnivela-
282. Um homem de 58 anos, com anasarca e dispneia, mento do segmento ST difuso acompanhado de inver-
apresenta turgência jugular patológica, com sinal de Kus- são de onda T
smaul e retração do ápice cardíaco na sístole (sinal de c) a clínica pode variar desde a ausência de dor até uma
Broadbent). A radiografia de tórax é normal, e o ECG re- dor torácica anterior ventilatoriodependente, de início
vela baixa voltagem. O diagnóstico mais provável é: súbito, podendo irradiar-se para o dorso e melhorar
a) tamponamento cardíaco com a flexão anterior do tronco
b) cardiomiopatia restritiva d) são causas de pericardite adenovírus, uremia, lúpus, ar-
c) infarto do ventrículo direito trite reumatoide, tuberculose e metástase
d) pericardite constritiva O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~

O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2015- UFPR
283. Um menino de 4 anos foi internado no serviço de
Emergência Pediátrica com diagnóstico de pneumonia e
empiema pleural. O agente etiológico isolado na hemo-
cultura foi Streptococcus pneumoniae. No 5!! dia de inter-
nação, apresentou, ao exame físico, FC = 160bpm, PA =
80xSOmmHg (PA sistólica= 60mmHg durante a inspiração)
e T = 38,7•c. As veias jugulares estavam ingurgitadas, as
bulhas cardíacas praticamente inaudíveis, com murmú-
rio vesicular audível bilateralmente, mas diminuído nas
bases, com estertores crepitantes nas bases e submaci-
cez à percussão delas. O fígado estava palpável a 6cm do
rebordo costal direita, com consistência aumentada. As
extremidades estavam frias, e a perfusão periférica era
diminuída. Qual das hipóteses a seguir explica a presença
desses dados clínicos?
a) pneumotórax hipertensivo
b) pericardite purulenta com tamponamento cardíaco
c) endocardite bacteriana
d) miocardite aguda
e) mediastinite
O O
.---...
Te nho domínio do assunto Refazer essa questão
r Io Reler o comentá rio o Encontrei dificuldade para responder
2014- SANTA CASA-SP
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2014- HECI
286. Um homem de 20 anos, que começou a apresentar,
há cerca de 30 dias de internação, quadro de febre diária,
queda do estado geral, emagrecimento de cerca de 8kg no
período e dispneia para suas atividades habituais, sem ou-
tros sintomas, havia realizado ecocardiograma com 15 dias
de sintomas, que só mostrou derrame pericárdico de mode-
rado volume. Devido à persistência da febre e dos sintomas,
foi encaminhado para internação e investigação no HECJ.
Exame clínico na chegada ao hospital: hipocorado, emagre-
cido, acianótico, anictérico, febril (38,2"C), com ritmo car-
díaco regular em 2 tempos, FC = 125bpm (mesmo depois
de controle da febre}, PA = 102x86mmHg, jugulares visíveis
com cabeça a 4s•c, sem refluxo hepatojugular, sons pulmo-
nares normais, FR = 24irpm e SatOz = 98% em ar ambiente. E
mais: abdome livre e sem visceromegalias. Exames iniciais:
raio x de tórax normal, anemia normocítica e normocrô-
mica (Hb = 10}, leucócitos= 7.000, PCR = 60 e albumina= 3.
Com relação ao caso, assinale a alternativa correta:
a) lúpus eritematoso sistêmico; pesquisa de células LE
b) pericardite constritiva tuberculosa; novo ecocardiogra-
ma e biópsia pericárdica
~ c) miocardite viral; cintilografia miocárdica
d) cardite reumática; penicilina benzatina e corticoide
e) artrite reumatoide; corticoide em dose baixa e metotre-
xato

284. Das seguintes, qual evolui mais frequentemente com O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~

pulso paradoxal? O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

257
.------ ': ""::·:--
 QUESTÕES
2014- UFSC
287. Um paciente de 62 anos, previamente hígido, apre-
sentou quadro de febre, prostração, disúria e dor lombar
há 2 dias, procurando o serviço de emergência porque
está há 12 horas sem urinar. O exame físico evidencia de-
sidratação (+/4), PA = 100x70mmHg, FC = 120bpm, jugula-
res baixas, abdome globoso e sinal de Giordano no flanco
direito. É feito o diagnóstico de sepse de foco urinário e
realizada sondagem vesical para avaliação do débito uri-
nário. Os resultados dos exames laboratoriais são: creati-
nina sérica = 2,5mg/dl, Na sérico = 148mEq/L, K sérico =
5,1mEq/L, HC0 3 sérico = 14mg/dl, Na urinário= 10mEq/L,
creatinina urinária = 45mg/dl e osmolalidade urinária =
570mOsm/kgH 20. Assinale a alternativa que apresenta a
causa da insuficiência renal e a conduta terapêutica mais
adequadas ao quadro:
a) insuficiência renal pré-renal/expansão volêmica com sa-
lina hipotônica
b) necrose tubular aguda/hemodiálise precoce
c) necrose tubular aguda/bo/us de furosemida 100mg
d) insuficiência renal pré-renal/expansão volêmica com sa-
lina isotônica
e) insuficiência renal pós-renal/manter sonda vesical de
demora
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2014- UFG
288. Os sinais clínicos sugestivos de tamponamento cardí-
aco compõem a tríade de Beck, que, além de bulhas hipo-
fonéticas, são:
a) pressão venosa alta e pressão arterial baixa
b) equimose cervical e pressão arterial baixa
c) equimose torácica e pressão arterial alta
d) taquicardia e pressão arterial baixa
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2013 -IFF
289. A tríade de Beck é encontrada na seguinte patologia:
a) pneumotórax hipertensivo
b) hemotórax
c) tamponamento cardíaco
d) pneumotórax aberto
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário_ _ D
- =_:_:::_c::.:_::__::_::_c.:_:_::c.:.:=-:_ Encontrei dificuldade para responder
2013- UFAM
290. Uma paciente de 21 anos, com história de aumento
do volume abdominal há 2 anos, associado a dispneia de
esforço, ao exame físico está em bom estado geral, corada,
anictérica, hidratada, com estase jugular a 45" e sinal de
Kussmaul, PA = 100x60mmHg, FC = 70bpm, RCR sem so-
258
pros, com som protodiastólico rude (knock), abdome ascí-
tico, fígado a Sem do rebordo costal direito doloroso, sem
edema de membros inferiores ou estigmas de insuficiên-
cia hepática. Assinale a principal hipótese diagnóstica:
a) hepatopatia crônica
b) pericardite constritiva
c) insuficiência cardíaca esquerda
d) insuficiência cardíaca congestiva
e) tromboembolismo pulmonar crônico com insuficiência
cardíaca direita
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012 - SANTA CASA-SP
291. Uma mulher de 42 anos é admitida na Emergência
com dispneia há 2 semanas, evoluindo para dispneia in-
tensa ao repouso, há 2 horas, associada a rebaixamento
da consciência. Ao exame, FC = 135bpm, hipotensão e
estase das veias jugulares, com marcado colapso inspira-
tório. Nota-se queda da PAS de 15mmHg durante a inspi-
ração. O eletrocardiograma apresenta o traçado a seguir:
~
Qual é a conduta imediata para este caso?
a) pericardiocentese
b) infusão de cristaloide, eletrocardiograma com V3R, V4R,
V7 e V8 e angioplastia primária
c) metoprolol intravenoso e ecocardiografia
d) suporte ventilatório invasivo com pressão positiva nas
vias aéreas e tomografia computadorizada de tórax para
avaliação das artérias pulmonares
e) cardioversão elétrica com lOOJ
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UFRJ
292. Um paciente submetido a cirurgia de revasculariza-
ção miocárdica apresenta, no 5º dia pós-operatório, dor
precordial, atrito pericárdico e elevação do segmento ST
em derivações precordiais ao eletrocardiograma, e man-
tém estabilidade hemodinâmica. O diagnóstico mais pro-
vável é:
a) oclusão da ponte da veia safena
b) espasmo da artéria torácica interna
~ c) tamponamento cardíaco
d) pericardite aguda
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UEL
293. Diante de um paciente com instabilidade hemodinâ-
mica e monitorização invasiva, o achado de débito cardí-
aco baixo, pressão média da artéria pulmonar ocluída ele-
 CARDIOLOGIA

vada, resistência vascular sistêmica elevada e pressão do c) a pericardite por tuberculose pode evoluir para tampo-
átrio direito elevada é compatível com o diagnóstico de: namento cardíaco e constrição pericárdica em 30 a 50%
a) tamponamento cardíaco dos casos
b) choque hipovolêmico d) as pericardites relacionadas a neoplasias são devidas
c) choque séptico somente ao implante de metástases, principalmente de
d) tromboembolismo pulmonar pulmão e mama
e) hipertireoidismo e) os derrames pericárdicos por mixedema não respondem
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
bem à terapêutica de reposição hormonal tireoidiana e
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
frequentemente evoluem para pericardite constritiva
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~

2012- HFA D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

294. Uma senhora de 32 anos procurou atendimento mé-

dico com relato de que, há 6 meses, passou a apresentar 2010 - ALBERT EINSTEIN
fadiga, dispneia aos grandes esforços, edema de mem- 296. O eletrocardiograma a seguir é de um homem de 56
bros inferiores, dor no hipocôndrio direito e sensação de anos, tabagista, hipertenso, sem tratamento, que procura
empachamento pós-prandial. Negou doenças anteriores, pelo pronto-socorro com dor torácica:
tabagismo e etilismo. Seu exame físico mostrou emagre-
= =
cimento, FC 90bpm, PA 100x80mmHg, com evidên-
cia de pulso paradoxal, turgência jugular observada com
cabeceira do leito elevada a 40", aumento da pressão
venosa jugular durante a inspiração profunda, retração
intercostal (simultânea com a sístole cardíaca) observada
no 11º e no 12º espaços intercostais esquerdos, ritmo
cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas, com
presença de knock após a 2ª bulha cardíaca em área tri-
cúspide. Aparelho respiratório sem anormalidades. Ab- O diagnóstico mais provável é:
dome: hepatomegalia dolorosa, sem ascite. Extremida- a) cardiomiopatia dilatada
des: edema de membros inferiores, mole, frio e indolor. b) infarto agudo do miocárdio, lateral extenso
O eletrocardiograma apresentou ritmo sinusal, frequên- c) pericardite
=
cia ventricular média 92spm, SÂQRS +120º, onda P = d) dissecção da aorta ascendente
entalhada em derivação 02, baixa voltagem do complexo e) infarto agudo do miocárdio originado no tronco da des-
QRS no plano frontal e alterações difusas e inespecíficas cendente anterior
da repolarização ventricular. Com base nessa situação D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
clínica hipotética, assinale a alternativa que apresenta a D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

principal hipótese diagnóstica:

a) pericardite constritiva
b) cor pu/mona/e Avaliação e abordagem perioperatória
c) mixoma atrial
d) cardiomiopatia hipertrófica
e) miocardite vira I 2014 - UNIRIO
~ D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~ 297. Assinale o fator de risco cardíaco moderado em ope-
:r I D Reler o coment ário O Encontrei dificuldade para responder rações não cardíacas no paciente idoso:
a) angina instável, insuficiência cardíaca compensada e hi-
2011 - SES-GO pertensão arterial
b) angina pectoris moderada (classe 11), diabetes mellitus e
295. As doenças pericárdicas apresentam várias etiologias
insuficiência renal crônica
e evoluem para diferentes tipos de acometimentos mor-
c) aumento da faixa etária, diabetes mel/itus e hipertensão
fológicos, enquanto as síndromes pericárdicas incluem as
arterial não controlada
pericardites agudas e as crônicas. A respeito das pericardi-
d) insuficiência cardíaca congestiva descompensada, dia-
tes, sabemos que:
betes mel/itus e insuficiência renal
a) os corticosteroides são considerados medicações de 1ª
e) insuficiência cardíaca congestiva, padrão eletrocardio-
opção nas pericardites agudas de etiologia supostamen-
gráfico alterado e doença valvular
te vira I
b) diferentemente do lúpus eritematoso e da escleroder- D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
mia, a artrite reumatoide não acomete o pericárdio D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

259
 QUESTÕES
2013- UFF
298. Um paciente, de 92 anos, é atendido em consulta de
"risco cirúrgico" para cirurgia oftalmológica de catarata.
Está assintomático, tem boa capacidade funcional e re-
aliza acompanhamento médico regular por hipertensão
arterial sistêmica e diabetes mellitus. Tem histórico de
infarto agudo do miocárdio da parede inferior ocorrido
3 anos antes, quando realizou coronariografia e colocou,
com sucesso, um stent não farmacológico na artéria coro-
nária direita. Novo exame revela que, atualmente, a coro-
nária esquerda está livre de lesões obstrutivas, e a função
ventricular esquerda, normal. Faz uso de ácido acetilsali-
cílico 100mg/d, sinvastatina 40mg/d, atenoloiSOmg/d, lo-
sartana 100mg/d e metformina 2.000mg/d. Considerada
essa situação clínica, deve-se:
a) suspender o ácido acetilsalicílico 10 dias antes do ato
cirúrgico e a metformina na noite anterior
b) solicitar teste ergométrico para decidir se o paciente
está pronto para a intervenção
c) manter, com vistas à cirurgia, o uso diário da metformi-
na, dado o baixo risco de hipoglicemia do paciente
d) descartar a necessidade de testes funcionais, como
cintilografia do miocárdio, pois o paciente está apto à
cirurgia
e) suspender o ácido acetilsalicílico 5 dias antes da inter-
venção, e a metformina e a sinvastatina, 2 dias antes
"""""tlll D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
,;f I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2012- UFRN
299. Um paciente de 70 anos, hipertenso, dislipidêmico
e portador de cardiopatia isquêmica, com disfunção sis-
tólica, fração de ejeção S35%, CATE com lesão em ADA-
78%, CX-73% e CD-79%, do ponto de vista cardiológico tem
evolução assintomática com tratamento medicamentoso.
Com relação a esse paciente e de acordo com o estudo
Surgicol Treotment for lschemic Heort Foilure (STICH), o
tratamento clínico tem a mortalidade geral:
a) maior que a do tratamento cirúrgico
b) igual à do tratamento cirúrgico
c) igual à do tratamento intervencionista
d) maior que a do tratamento intervencionista
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2008 - SUS-BA
300. Uma paciente de 45 anos, hipertensa controlada com
medicação, está programada para uma colecistectomia vi-
deolaparoscópica. De acordo com os critérios da Americon
Society of Anesthesiologists (ASA), pode-se caracterizar o
caso como:
a)
b) 11
c) 111
260
d) IV
e) V
"""""tlll D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
,f I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2007 - HSPM-SP
301. Qual é a melhor forma de avaliar o risco de sangra-
menta no pré-operatório de cirurgia eletiva?
a) coagulograma completo
b) contagem de plaquetas
c) TS
d) TP
e) história clínica
"""""tlll D Tenho domín io do assunto O Refazer essa questão ~
.f I D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
302. Um paciente de 57 anos, submetido a uma cirurgia
cardíaca para implante de prótese valvar aórtica, faz uso
de anticoagulante. Após o 15!! dia de pós-operatório, apre-
sentou dispneia aos pequenos esforços, fraqueza progres-
siva, hepatomegalia, turgência jugular, ascite, hipotensão
arterial e oligúria. Qual é o diagnóstico provável?
a) falência ventricular esquerda
b) hipertensão pulmonar decorrente de valvulopatia
~ c) tamponamento cardíaco em pós-operatório cardíaco
d) trombose da veia mesentérica
e) infarto agudo do miocárdio com disfunção da valva mi-
tral
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2004 - SUS-BA
303. Uma paciente de 30 anos, obesa, hipertensa e diabé-
tica tipo 1, será submetida a uma cirurgia de emergência por
colecistite aguda. Segundo a Americon Society of Anesthesi-
o/ogists, a paciente está classificada como ASA classe:
a) I
b) 11
c) 111
d) IV
~ e) V
O Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
Diagnóstico diferencial da dor torácica
2012 - UNIFESO
304. Um jovem dá entrada no pronto-socorro com história
de precordialgia típica após ter feito uso de cocaína em
uma festa. Qual das opções a seguir não seria indicada?
 CARDIOLOGIA

a) ácido acetilsalicílico d) lidocaína lmg/kg de peso ou vasopressina 40UI

b) nitrato sublingual e) epinefrina 3mg ou vasopressina 4UI
c) betabloqueadores O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
d) antagonista dos canais de cálcio não diidropiridínicos O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
e) clopidogrel
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ 2009 - CREMESP
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder 308. Três diferentes pacientes são atendidos no pronto-
-socorro com monitorização cardíaca:
2011- HSPE-SP [BASEADA NA PROV-A) - - 1: fraqueza intensa nas extremidades inferiores, em
305. Um homem de 60 anos, com antecedente de hiper- anasarca, deixou de comparecer às 2 últimas sessões de
tensão arterial sistêmica, começou a apresentar quadro diálise;
de dor torácica em aperto de início súbito com irradiação - 11: diabético tipo 2 descompensado, com história de in-
para o dorso, com sudorese associada. Apresenta PA me- farto do miocárdio prévio;
dida no membro superior direito de 250x130mmHg e au- - 111: hipertenso, tabagista, com dor precordial há 1 hora.
sência de pulso do membro superior esquerdo. Quais são Os registros eletrocardiográficos são:
as principais hipóteses diagnósticas?
a) tromboembolismo pulmonar
b) infarto agudo do miocárdio
c) pneumotórax espontâneo
d) pancreatite aguda
e) dissecção aguda da aorta
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2011 - SES-SC
306. Em pacientes com hipertensão diastólica que apre-
sentem sopro tipo insuficiência aórtica, deve-se suspei-
I , '" , ,, ' I

~~~r::~~~~~
tar de:
a) endocardite infecciosa
o
b) pericardite constritiva
c) dissecção aguda aórtica Assinale a associação correta:
d) cardiomiopatia hipertrófica a) 1-0, 11-N, 111-M
e) infarto agudo do miocárdio b) 1-N, 11-0, 111-M
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~ c) 1-N, 11-M, 111-0
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder d) 1-M, 11-0, 111-N
e) I-M, 11-N, 111-0
2009 - CREMESP O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
307. Um homem, de aproximadamente 60 anos, é admi- O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
tido na sala de emergência com dor precordial há 1 hora.
Durante o atendimento inicial, deixa de contatar, e não se 2009 - EMESCAM
consegue palpar o pulso carotídeo. O monitor cardíaco 309. Um paciente de 67 anos, portador de hipertensão
mostra: arterial, tem colesterol total = 280mg/dl, HDL = 32mg/
dl, triglicérides =190mg/dl e cintura =104cm, e fez uma
tomografia computadorizada slice-64 para o diagnóstico
de doença coronariana. Que parecer clinico é dado ao pa-
São iniciadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar ciente?
(RCP), e é aplicado choque de 360J monofásico, com per- a) o teste negativo para estenose coronariana permite ex-
sistência do ritmo. Prossegue-se à RCP, o paciente é intu- cluir a possibilidade de doença aterosclerótica corona-
bado, e obtém-se acesso venoso. Recomenda-se inicial- riana
mente a administração intravenosa de: b) a presença de estenose não necessita de confi rmação
a) epinefrina lmg ou vasopressina 40UI por cateterismo coronariano
b) atropina lmg ou vasopressina 4UI c) trata-se de um exame com baixa especificidade e sensi-
c) amiodarona 300mg ou epinefrina 3mg bilidade, sem aplicabilidade clínica

261
 QUESTÕES
d) o valor preditivo negativo para estenose dos segmen-
tos inicial, médio e distai das artérias coronárias é baixo,
aproximadamente de 20%
e) o teste apresenta pequena exposição à radiação, sem
risco para o paciente
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2009- UFSC
310. Um paciente de 58 anos e história de insuficiência
coronariana chega à Emergência com quadro de dor pre-
cordial, em repouso, há cerca de 15 minutos. Apresenta
sudorese e PA = 190x120mmHg. Qual é o diagnóstico mais
provável e qual é a conduta mais adequada?
a) urgência hipertensiva associada à síndrome coronaria-
na crônica; tratar com captopril + ácido acetilsalicílico +
lsordil®
b) urgência hipertensiva associada à síndrome coronaria-
na aguda; tratar com captopril +ácido acetilsalicílico +
lsordil®
c) emergência hipertensiva associada à síndrome corona-
riana aguda; tratar com captopril + ácido acetilsalicílico
+ lsordil®
d) urgência hipertensiva associada à síndrome coronariana
aguda; tratar com Morfina +Oxigênio+ Nitroglicerina +
Ácido acetilsalicílico (MONA) + captopril
e) emergência hipertensiva associada à síndrome corona-
riana aguda; tratar com MONA+ metoprolol
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
311. Um paciente, de 68 anos, hipertenso de longa data,
dislipidêmico e diabético, chegou à Emergência quei-
xando-se de dor precordial em opressão (intensidade =
7/10), com irradiação para o dorso e associada a sudo-
rese e vômitos, nas últimas 4 horas. Refere que, há 70
dias, teve um acidente vascular cerebral, com recupera-
ção completa do quadro. Ao exame físico, encontrava-se
consciente e orientado, acianótico, com sudorese e pali-
dez cutâneo-mucosa, PA = 80x60mmHg e FC = 92bpm. À
ausculta cardíaca, apresentava ritmo regular em 2 tem-
pos, sem sopros, e a ausculta respiratória era normal. O
eletrocardiograma da admissão mostrava ritmo sinusal,
com supradesnivelamento de segmento ST em 02, 03 e
aVF com cerca de 2mm. Qual, dentre as relacionadas a
seguir, é a melhor opção terapêutica no momento da ad-
missão?
a) 0 2 , nitrato sublingual, betabloqueador, ácido acetilsali-
cílico, trombolítico
b) 0 2, ácido acetilsalicílico, betabloqueador, encaminha-
mento para Angioplastia Coronariana Transluminal Per-
cutânea (ACTP) primária
262
c) ácido acetilsalicílico, betabloqueador, nitrato sublingual,
heparinização plena
d) 0 2, ácido acetilsalicílico, nitrato sublingual, meperidina,
betabloqueador, encaminhamento para ACTP primária
~ D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário
./' J D Encontrei dificuldade para responder
2008 - HSPM-SP
312. Uma mulher de 65 anos, há 3 horas com dor precor-
dial irradiada para a região dorsal, nega tabagismo, dia-
betes ou dislipidemia. Refere hipertensão arterial grave,
=
com controle irregular. PA 170x120mmHg; FC 90bpm =
(rítmico); sopro diastólico em foco aórtico. O eletrocardio-
grama é normal. É provável que essa paciente apresente,
no exame físico:
a) diminuição de murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo
b) edema e dor em uma das panturrilhas
c) assimetria na palpação dos pulsos
d) dor à palpação de gradeado costal
e) egofonia e respiração soprosa em hemitórax
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2008- UFRN
313. Um homem, de 65 anos, queixa-se de dor torácica
subesternal com aumento progressivo nos últimos 6 me-
ses. Um eletrocardiograma mostrou características consis-
tentes com doença cardíaca isquêmica, e uma angiografia
revelou um estreitamento de 75% da luz da artéria coro-
nária descendente anterior esquerda. Dentre as seguintes
complicações vasculares, a mais provável é:
a) embolia arterial sistêmica, surgida de um tromba mural
no ventrículo esquerdo
b) embolia arterial sistêmica, surgida de uma trombose em
uma veia periférica
c) embolia pulmonar, surgida em tromba mural no ventrí-
culo esquerdo
d) embolia arterial sistêmica, surgida de um tromba mural
no átrio esquerdo
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ~
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2007- HMRN
314. Uma mulher, de 85 anos, previamente hígida, vem
apresentando dor torácica anginosa iniciada há 1 mês, de-
sencadeada por pequenos esforços, melhorando com re-
pouso e nitrato sublingual, e apresenta eletrocardiograma
normal e cintilografia positiva para isquemia miocárdica
envolvendo 2 territórios. Um cateterismo cardíaco confir-
mou doença aterosclerótica coronariana com obstrução
de 90% no terço proximal da artéria circunflexa e de 90%
no terço proximal da descendente anterior, envolvendo
a origem de um grande ramo diagonal. O melhor trata-
mento, nesse caso, é:

a) tratamento clínico
b) revascularização miocárdica cirúrgica
c) intervenção coronariana percutânea com implante de
stents convencionais
d) intervenção coronariana percutânea com implante de
stents eluídos com drogas antiproliferativas
e) todas as anteriores
----. O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ~
_:,;/" I O
Reler o comentário O Encontrei dificuldade para respon der
2006 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
315. Um homem de 56 anos apresenta dor precordial tí-
pica há 8 horas, com irradiação para o dorso. À avaliação
clínica inicial, encontra-se estável, sem congestão pul-
=
monar, com pulsos simétricos, PA 155x87mmHg e FC
102bpm. O eletrocardiograma da entrada está ilustrado a
seguir, e a radiografia de tórax é normal.
Com base nesses achados, o paciente é submetido a uma
trombólise química com estreptoquinase, 1.500.000UI em
1 hora. Cerca de 15 minutos após o início da infusão, apre-
senta PA = 86x55mmHg e FC = 120bpm, sem congestão
pulmonar. O diagnóstico e a conduta, respectivamente,
são:
a) hipotensão transitória secundária à infusão do trombo-
lítico; reduzir a velocidade de infusão do trombolítico,
infundir solução salina até a normalização da pressão e
completar a infusão de trombolítico
b) infarto agudo do miocárdio com comprometimento do
ventrículo direito; interromper a infusão do trombolíti-
co e encaminhar para a angioplastia de resgate
c) dissecção aguda da aorta; interromper a infusão do
trombolítico e solicitar ecocardiograma de urgência
d) complicação hemorrágica do trombolítico; interromper
a infusão do trombolítico, solicitar o hematócrito e in-
fundir plasma para correção do distúrbio de coagulação
e) reação alérgica à estreptoquinase; suspender a infusão
do trombolítico, infundir volume e substituir o trombolí-
tico por rt-PA
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vi-/v--
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder
2006 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
316. Um homem de 52 anos, tabagista e hipertenso, com
queixa de dor torácica em opressão há 30 minutos após
exercício físico intenso, associada a sudorese e palpita-
ções, procura por um pronto-socorro de hospital secun-
CARDIOLOGIA
dário, que não dispõe de serviço de Cardiologia interven-
cionista. O serviço de referência mais próximo está a 90
minutos do pronto-socorro. Ao exame clínico, o indivíduo
encontra-se consciente, com fácies de dor, pulsos periféri-
cos presentes e simétricos, PA = 200xllOmmHg, sem ou-
tras alterações significativas para o quadro apresentado. A
seguir, o eletrocardiograma solicitado:
=
São prescritos 200mg de ácido acetilsalicílico macerado. A
próxima conduta é:
a) administrar morfina
b) administrar nitroglicerina
c) administrar rt-PA
d) encaminhar para o serviço de referência
e) solicitar ecocardiograma transesofágico
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vi-/v--
O Reler o comentário 0 Encontrei dificuldade para responder
2006 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
317. Um homem de 68 anos, hipertenso, refere dor ini-
cialmente precordial e em seguida na região dorsal. Pos-
teriormente, a dor se estendeu ao braço esquerdo. Houve
melhora da dor nesse membro, e algumas horas depois
sentiu dor e frialdade do membro inferior esquerdo. No-
tava-se ausência de pulso braquial, femoral, poplíteo e
distais à esquerda. O eletrocardiograma revelou sinais de
sobrecarga ventricular esquerda, e a radiografia de tórax
mostrava alargamento do mediastino. O diagnóstico pro-
vável é:
a) dissecção aguda da aorta
b) embolia arterial aguda
c) trombose arterial aguda
d) aneurisma torácico
e) infarto agudo do miocárdio
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ---"vi-/v--
O Reler o comentário 0 Encontrei dificuldade para responder
2006 - UNICAMP
318. Um homem de 36 anos queixa-se de dor torácica há
2 horas, de forte intensidade, com início abrupto e irra-
diação para o dorso, e sofre ainda de baixa acuidade vi-
sual secundária à subluxação do cristalino. Ao exame fí-
sico, peso = 78kg, estatura = 1,98m, PA = 180x100mmHg
no Membro Superior Esquerdo (MSE) e 150x90mmHg no
Membro Superior Direito (MSD}, FC = 102bpm, ansioso,
eupneico, pulsos presentes e pouco diminuídos no MSD,
263
 OUESTÚES

e auscultas pulmonar e cardíaca normais. A principal hi- b) infarto anterior, grupo 11

pótese diagnóstica e a conduta a ser tomada são, respec- c) infarto inferior, grupo 11
tivamente: d) infarto inferior, grupo IV
a) angina instável; cineangiocoronariografia e) para o diagnóstico de infarto, é necessária a dosagem da
b) dissecção da aorta; ecocardiograma transtorácico e con- troponina
trole pressórico com nifedipino de ação rápida D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'vi----/v--
c) dissecção da aorta; controle pressórico com betablo- D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
queador e nitroprussiato de sódio
d) infarto do miocárdio da parede anterior; cineangiocoro- 2006 - HSPE -SP
nariografia
321. Após ter recebido vasodilatadores coronários, o pa-
e) infarto do miocárdio da parede inferior; trombólise com
ciente apresentou confusão mental, piora dos níveis pres-
estreptoquinase
sóricos e o traçado do monitor cardíaco. A conduta mais
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'vi----/v-- adequada será:
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

2006 - UNICAMP
319. Um homem de 45 anos, com forte dor precordial em
aperto acompanhada de sudorese fria e ansiedade, há 6 ho-
ras, tem, como antecedentes, tabagismo (20 cigarros/d) há
23 anos e hipertensão arterial há 5 anos. Os exames mos-
tram PA = 160x100mmHg, FC = 100bpm, ansiedade e hiper-
fonese de 2ª bulha no foco aórtico e extrassístoles. O ele-
trocardiograma revela supradesnivelamento do segmento
ST em V1 a V4, troponina = 2,2ng/ml (VR <0,4), colesterol
total= 220mg/dl (VR :S200), colesterol LDL = 125mg/dl (VR
:S100), HDL = 40mg/dl (VR ~40) e triglicérides = 215mg/dl
(VR :S200). Com relação ao uso de medicamentos hipolipe-
miantes nesse caso, assinale a alternativa correta:
a) a dislipidemia deve ser controlada com dieta
b) devem-se iniciar fibratos, imediatamente
c) iniciar tratamento hipolipemiante após a resolução do
infarto
d) não há indicação de hipolipemiantes
e) deve-se iniciar estatina, imediatamente
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'vi----/v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2006- HSPE-SP
Enunciado para as próximas 2 questões:
Um paciente de 68 anos, hipertenso e diabético, chega ao
pronto-socorro com 3 horas de dor precordial de pequena
intensidade, sem irradiação, acompanhada de sudorese.
O eletrocardiograma apresentava 3mm de supradesnive-
a) levá-lo para a sala de hemodinâmica para cateterismo
de emergência
b) atropina intravenosa como recurso inicial para aumen-
tar a FC
c) drogas vasoativas, como dobutamina e dopam i na
d) nitratos intravenosos
e) marca-passo externo transcutâneo
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'vi----/v--
D Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder
2006- UERJ
322. Um atleta de 34 anos apresentou, em sua última
competição, dor precordial opressiva de forte intensidade,
palpitações e lipotimia. Não há história familiar de doen-
ças ou uso de drogas ilícitas. Ao exame fisico, apresenta-
-se normotenso, com FC = 50bpm, ictus propulsivo com
duplo impulso, 84 e sopro sistólico em foco aórtico, que
se acentua com a manobra de Valsalva. O ecocardiograma
mostrou fração de ejeção de 70%, hipertrofia de septo in-
terventricular e disfunção diastólica ventricular. Diante do
seu diagnóstico principal, a droga que deve ser evitada é:
a) verapamil
b) amiodarona
c) disopiramida
d) mononitrato de isossorbida
D Tenho domínio do assunto D Refazer essa questão ----'vl----/v--
0 Reler o comentário D Encontrei dificuldade para responder

lamento do segmento ST em 02, 03 e aVF. Ao exame, o

indivíduo estava em bom estado geral, com discreta pa-
lidez cutânea, PA = 88x52mmHg e FC = 64bpm. Auscultas
cardíaca e pulmonar sem alterações. O paciente também
nega cirurgias ou traumas recentes, mas teve infarto há
cerca de 4 meses, quando recebeu estreptoquinase.
2006- HSPE-SP
320. Qual é o diagnóstico e o grupo correto pela classifica-
ção de Killip?
a) infarto anterior, grupo I
Outros temas
2012- FMJ
323. Em uma unidade coronariana, há 3 pacientes com di-
ferentes doenças cardíacas: um homem de 52 anos com im-
portante miocardiopatia dilatada, uma mulher de 48 anos
com flutter atrial e um homem de 30 anos com endocardite
bacteriana na valva mitral. O que eles têm em comum?

264
 CARDIOLOGIA

a) diminuição da complacência ventricular

b) diminuição da contratilidade cardíaca
c) estenose de valva mitral
d) risco de tromboembolismo sistêmico
e) risco de insuficiência renal
~ O Tenho domínio do assunto O Refa1er es.sa questlo ~
,T I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2012 - HPM-MG
324. O sopro cardíaco inocente é um achado frequente ao
exame físico de crianças, sobretudo em idade escolar. É
característica desse sopro:
a) ser acompanhado de frêmito
b) apresentar a 2ª bulha com desdobramento fixo
c) apresentar irradiação bem nítida e fixa
d) ser mais facilmente audível nos estados circulatórios hi-
percinéticos
O Tenho domínio do assunto O Refazer essa questão ------ly.t-----
O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

2010- UFSC
325. Analise as afirmativas a seguir e assinale (V) para Ver-
dadeiro e (F) para Falso:
( ) Os sopros inocentes geralmente são rudes, com irra-
diação para a região axilar, e não se modificam com mano-
bras como mudanças de posição do paciente.
( ) O sopro de Still tem, como características, ser musical,
vibratório, de intensidade não maior que (3+/6+), e ser o so-
pro inocente mais comum na faixa etária pediátrica, quando
o paciente é examinado apenas em decúbito dorsal.
( ) O sopro venoso é um sopro sistodiastólico, que desapa-
rece com a compressão da veia jugular.
( ) A 83, para ser considerada fisiológica, deve apresentar
variabilidade durante a ausculta, desaparecendo em alguns
momentos, o que se evidencia ainda mais se o paciente é
colocado sentado ou em posição supina; além disso, a FC
deve estar nos limites normais para a faixa etária.
( ) O desdobramento fixo da 82 na área pulmonar (P2) se
caracteriza por não haver interferência do ciclo respirató-
rio no desdobramento, como ocorre no desdobramento
fisiológico, e deve ser considerado sempre patológico, ne-
cessitando de investigação complementar.
( ) As impulsões do ventrículo direito, quando presentes,
caracterizam-se pelo aumento do ictus cordis, bem como
pelo seu rebaixamento e deslocamento para a linha axilar
anterior.
Assinale a sequência correta:
a) V, V, V, V, V, F
b) V, V, F, V, V, V
c) F, V, V, V, V, F
d) F, V, F, V, V, F
e) F, F, F, V, V, F
~ O Tenho dom ínio do assunto O Refazer essa questão ----'>.1-tv--
,T
I O Reler o comentário O Encontrei dificuldade para responder

265
S•sc
il
"!!"

Anatomia e fisiologia cardíaca básica
Questão 1. A valva de Eustáquio é uma pequena válvula
"em crescente", que encerra parcialmente o orifício da veia
cava inferior do átrio direito.
Gabarito= A
Questão 2. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O quadro é mais sugestivo de infecção pulmo-
nar e não de congestão.
b) Incorreta. O fundo de olho é importante, principalmente
aos pacientes com hipertensão arterial.
c) Incorreta. Pulso paradoxal é aquele em que há queda
>lOmmHg na pressão sistólica à inspiração profunda e não
é possível sua avaliação apenas pela inspeção.
d) Correta . Pacientes com dilatação ventricular podem
apresentar ictus desviado para a esquerda e palpável com
as polpas digitais, e pacientes com hipertrofia têm estado
hiperdinâmico e podem apresentar pulsação evidente na
região do ictus.
e) Incorreta. Os sons direitos são exacerbados pela inspira-
ção, e os esquerdos, pela expiração.
Gabarito= D
Questão 3. Bl se relaciona ao fechamento das válvulas
atrioventriculares mitral e tricúspide, e B2 se relaciona ao
fechamento da valva aórtica e da valva pulmonar, sendo seu
desdobramento, durante a inspiração, considerado fisioló-
gico.
Gabarito= A
Dislipidemia e fatores de risco para
doença cardiovascular
Questão 4. Dentre as opções, o fator de risco de maior peso
na estimativa de probabilidade de doença aterosclerótica
é o diabetes mellitus, cuja presença é considerada equiva-
lente à de doença aterosclerótica, dada a elevada probabili-
dade de presença de evolução para doença aterosclerótica
manifesta entre os portadores.
Gabarito= A
Questão S. A paciente está com os níveis glicêmicos e sua
hemoglobina glicada ainda não plenamente compensados.
Espera-se que, após a compensação do diabetes, os níveis
de triglicérides devam ficar mais próximos da meta, sem a
necessidade da introdução de fibratos. Por outro lado, a
prescrição de estatinas nesse caso deverá trazer benefício
para a paciente porque, tratando-se de uma diabética, o co-
lesterol não HDL, que no momento está em 210mg/dl, de-
verá estar abaixo de 100mg/dl. Para atingir essa meta, há
necessidade de introdução de estatinas, já que a redução
do colesterol LDL seria mais modesta com a compensação
CARDIOLOGIA
do diabetes. A prescrição de ácido acetilsalicílico é questio-
nável, na ausência de aterosclerose manifesta.
Gabarito= B
Questão 6. O paciente tem a PA controlada com o uso de
medicamentos e CT <200mg/dl. O que lhe falta é a adesão
a mudanças no estilo de vida, como perda de peso, ativida-
de física e abandono do cigarro. Dentre estes, o que mais
contribui para a redução do risco cardiovascular é o último.
Gabarito= B
Questão 7. As estatinas são fármacos seguros e eficazes
do tratamento das dislipidemias, porém efeitos colaterais
podem surgir. São mais frequentes entre mulheres, idosos,
pacientes com menor superfície corpórea, com disfunção
hepática ou renal prévias, em períodos perioperatórios, no
hipotireoidismo, em indivíduos com doenças sistêmicas e
naqueles que ingerem álcool em maiores quantidades. Al-
terações do hábito intestinal são descritas. Porém, o efeito
colateral mais grave é a miopatia, que pode progredir para
rabdomiólise, que, por sua vez, pode levar a insuficiência
renal e morte. O aumento da creatinofosfoquinase é o me-
lhor indicador, mas não é inequívoco. Uma elevação tolerá-
vel é aquela de até 5 vezes o limite superior do normal em
2 dosagens. De 5 a 10% dos pacientes que tomam estatinas
referem mialgia sem que haja aumento da creatinofosfo-
quinase. Quanto à hepatotoxicidade, as dosagens de ala-
nina aminotransferase e de aspartato aminotransaminase
podem ser consideradas até 3 vezes o limite superior do
normal, sendo que insuficiência hepática é extremamente
rara. O aumento da glicemia é descrito, mas o pequeno au-
mento da incidência não supera os efeitos protetores. De-
ve-se ter cuidado com a associação de estatinas e fibratos,
especialmente genfibrozila, pelo aumento da incidência de
miopatia, não sendo essa associação recomendada.
Gabarito= D
Questão 8. O probucol é um agente hipolipemiante e antio-
xidante que tem mostrado efeitos benéficos na cardiotoxici-
dade induzida pela adriamicina, sem interferência no efeito
antitumor. O fenofibrato é um fibrato, que age estimulando
os receptores nucleares alfa-PPAR, aumentando a depura-
ção de lipoproteínas ricas em triglicérides, favorecendo o
transporte reverso do colesterol, diminuindo o VLDL e au-
mentando o HDL; está indicado no tratamento da hipertri-
gliceridemia endógena . A niacina, ou ácido nicotínico, au-
menta o HDL e diminui o LDL e os triglicérides; sua ação se
dá pela aumento da degradação intracelular hepática das
lipoproteínas VLDL e LDL, além de ser antioxidante e anti-
-inflamatório. A colestiramina é uma resina de troca com
ligação nos ácidos biliares, sintetizados no fígado a partir
do colesterol; o fígado, depletado de bile, sintetiza mais a
partir de estoques de colesterol. Isso leva a aumento com-
pensatório da atividade dos receptores hepáticos de LDL,
diminuindo seus níveis circulatórios.
Gabarito= D
269
 COMENTÁRIOS
Questão 9. Os inibidores da enzima conversora da angio-
tensina, as estatinas e o ácido acetilsalicílico em diabéticos
estão comprovadamente relacionados a redução de risco
de eventos cardiovasculares. O mesmo não acontece com
as sulfonilureias, como a glibenclamida. Já a metformina
demonstrou resultados positivos nessa redução.
Gabarito= B
Questão 10. Em pacientes de alto risco de eventos car-
diovasculares, a meta de níveis de colesterol seria inferior
a 100mg/dl, sendo as mudanças de estilo de vida asso-
ciadas ao uso de estatina a melhor conduta. Apenas dieta
não seria suficiente para diminuir mais de 70mg/dl. Esse
fato pode ser ilustrado pelo seguinte exemplo: a cada 10kg
de peso diminuídos, há diminuição de apenas 8mg/dl de
LDL. O fibrato tem efeito nos triglicérides apenas. A ezeti-
miba é um inibidor da absorção do colesterol pelas células
intestinais, inibindo a ação da proteína transportadora do
colesterol; quando utilizado isoladamente, diminui cerca
de 20% o LDL, portanto também não seria suficiente. A te-
rapêutica de reposição hormonal deve ser utilizada como
prevenção ou terapêutica nas doenças cardiovasculares.
Gabarito= E
Questão 11. No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica
existe acima de 30% da população, sendo mais frequente
nos homens (70%) que nas mulheres (30%). A obesidade
encaixa-se na descrição do enunciado, por ter relação com
aspectos sociais importantes, sendo mais comum em mu-
lheres. Quanto ao diabetes, de 1985 a 2002, de 30 milhões
de pessoas acometidas no mundo, os números chegaram
a 173 milhões. Também é considerada uma epidemia, que
tem relação com a obesidade, mas não tem exatamente as
características populacionais descritas. O colesterol sérico
elevado, apesar de ser um fator de risco importante para
aterosclerose, não chega a ter as características citadas. O
tabagismo é a principal causa evitável de morte, contribuin-
do diretamente para pelo menos 20% dos óbitos. No Brasil,
está relacionado a 200.000 mortes por ano. Na prevenção
secundária, tem papel mais importante que as medidas far-
macológicas.
Gabarito= B
Questão 12. Pela descrição, já existe o diagnóstico de insu-
ficiência arterial periférica.
Analisando as alternativas:
a) Correta. Todo paciente com doença aterosclerótica
diagnosticada em qualquer leito vascular deve ser conside-
rado de alto risco cardiovascular, pois já apresenta a doença
manifestada.
b) Incorreta. Este paciente apresenta alto risco de apresen-
tar eventos em 10 anos- >20%.
c) Incorreta. A 1ª etapa na determinação do risco cardiovas-
cular é a pesquisa de doença aterosclerótica significativa,
fator isolado que já classifica o paciente em alto risco, inde-
270
pendente da lipidemia e da glicemia.
d) Incorreta. Paciente do sexo feminino também deve ter
o risco estratificado pelo escore de Framingham, em que o
tabagismo é apenas um item, e não o fator determinante
de alto risco.
Gabarito= A
Questão 13. Analisando as alternativas:
a), b) e d) Incorretas. A hipercolesterolemia familiar é uma
doença genética autossômica dominante causada pela de-
ficiência ou má função do receptor do LDL, e são descritas
mais de 600 mutações envolvidas nos mecanismos de sín-
tese e expressão desses receptores.
c) Correta. Na ausência de tratamento adequado, a doença
coronariana vai se estabelecer em homens antes dos 50 e
em mulheres antes dos 60 anos.
e) Incorreta. A forma homozigótica é rara e está associada
a acometimento cardiovascular já na 1ª infância e na ado-
lescência. A resistência a insulina e síndrome metabólica é
causa frequente de dislipidemia, porém não tem relação
com a hipercolesterolemia familiar.
Gabarito= C
Questão 14. Analisando as alternativas:
a) São todos fatores não tratáveis, ou seja, não é possível
interferir nessas variáveis.
b) A idade é um fator não tratável.
c) A tendência familiar é um fator não tratável.
d) O sexo feminino é uma variável não tratável.
e) Todas as variáveis citadas são passíveis de tratamento
medicamentoso e não medicamentoso.
Gabarito= E
Questão 15. O cálculo do valor total de triglicérides pode
ser obtido pela seguinte equação: LDL = colesterol total -
HDL - triglicérides/5. Conforme os valores aplicados, temos
que: 120 =220- 60- triglicérides/5. O resultado dessa equa-
ção é 200mg/dl.
Gabarito= C
Questão 16. Os fatores de risco descritos para doença arte-
rial coronariana incluem hipertensão, diabetes, dislipidemia
(de forma grosseira: LDL >130mg/dl, colesterol total >200
e HDL <40mg/dL), tabagismo, microalbuminúria, proteína
C reativa elevada, hiper-homocisteinemia, hiperuricemia,
deficiência de estrogênio, doenças vasculares do colágeno
(artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico), e calci-
ficação de coronárias e agentes infecciosos, com destaque
para Chlamydia pneumoniae, citomegalovírus e Helicobac-
ter pylori.
Gabarito= A
Questão 17. A dislipidemia associada aos inibidores de pro-
tease caracteriza-se por hipertrigliceridemia e queda do
colesterol HDL. Em geral, os níveis de colesterol total estão
 CARDIOLOGIA

normais. A droga mais associada a esses efeitos é o ritona- Hipertensão arterial sistêmica
vir, aos quais não se associa o atazanavir.
Gabarito= C Questão 20. Trata-se de um paciente idoso, com história
de descontrole recente da hipertensão arterial, associada a
Questão 18. São critérios diagnósticos da presença de sín- sopro em topografia da carótida direita e alteração na pro-
drome metabólica por diferentes sociedades os seguintes: pedêutica arterial no membro inferior esquerdo. Portanto,
pode tratar-se de uma arteriopatia aórtica (ateromatose
OMS -1998 NCEP/ATP lll- IDF- 2004 grave ou dissecção crônica que podem explicar todos es-
2001
ses achados). O exame mais apropriado para explorar as
- Diabetes; artérias carótidas, renais e ilíacas seria a angiotomografia
- Obesidade central:
- IOT;
- 3 ou mais dos · Homens >94cm; aórtica, respeitando-se, naturalmente, eventuais contrain-
- GJA ou resistência
seguintes: · Mulheres >80cm. dicações. Os demais exames, embora sejam de alguma uti-
insulínica (defini-
· Circunferência - Mais 2 dos seguin- lidade, não teriam tanto impacto em um diagnóstico mais
da por clamp);
abdominal; tes: completo da situação do paciente.
- Mais 2 dos se-
·Homens ·Colesterol HDL;
guintes: Gabarito= C
>102cm; · Homens <40mg/dl;
· IMC >30kg/m';
·Mulheres · Mulheres <SOmg/
· RCQ; Questão 21. A associação de BRA +I ECA está proscrita pelo
>88cm. dl ou tratamento
· Homens >0,9; risco de hipercalemia. O tratamento, em casos como esse,
específico prévio.
· Mulheres >0,85. repousa na indicação de IECA ou BRA para controle pressó-
PA >130x8SmmHg ou rico. Aqui já se está considerando o tratamento adequado,
I PA >140x90mmHg PA >130x80mmHg
tratamento prévio ou seja, uma dessas classes já está prescrita, mas o paciente
Triglicérides vem evoluindo com proteinúria persistente e função renal
Triglicérides Triglicérides >lSOmg/dL alterada. A utilização de ômega-3 de rotina ainda não está
>lSOmg/dL >lSOmg/dL ou tratamento espe- estabelecido. Estudo comparativo entre losartana e anlodi-
cífico prévio
pino mostrou que o uso de losartana, apesar de ter reduzi-
Colesterol HDL
I
Glicemia de jejum do igualmente as cifras pressóricas, reduziu a proteinúria e
Colesterol HDL >lOOmg/dL ou
Homens <35mg/dl Homens <40mg/dl d. , . , . d retardou o avanço da nefropatia. Existe associação entre a
' Mulheres <39mg/dl Mulheres <SOmg /dl I :::~nostlco prev1o e
~betes tipo 2 infecção pelo vírus B da hepatite e a incidência da nefropa-
tia por lgA. Assim, evitando novas infecções, pode-se evitar
Microalbuminúria a progressão da doença.
EUA >201-lg/ml ou Glicemia de jejum
Gabarito= C
Alb. Creat. = >llOmg/dL
30mg/g
Questão 22. Não é adequado estabelecer o diagnóstico de
NCEP/ATP 111: National Cholesterol Educatfon Program/Adult Tre-
hipertensão arterial sistêmica em uma única consulta médi-
atment Pane/li/; OMS: Organização Mundial da Saúde; IOF: ln-
ternatfonal Diabetes Foundatfon; IOT: intolerância oral a glicose; ca, na ausência de lesões de órgão-alvo. Além disso, o nível
GJA: Glicemia de Jejum Alterada; IMC: Índice de Massa Corpó- pressórico obtido pode dever-se ao emprego de manguito
rea; RCQ: Relação Cintura-Quadril; HDL: High-Density Lipopro- inadequado (paciente obesa), o que pode superestimar os
tein; EUA: Excreção Urinária de Albumina; Alb. Creat.: relação valores pressóricos. Assim, pode ser precipitado iniciar te-
a/bumina-creatfnina. rapia farmacológica anti-hipertensiva à paciente. De qual-
quer forma, a paciente necessita de modificações do estilo
Os níveis de hormônios tireoidianos, cortisol e cefaleia não de vida para o controle da obesidade, além de reavaliação
têm relação com a síndrome metabólica. das medidas pressóricas em consultas ulteriores.
Gabarito= D Gabarito= B

Questão 19. O paciente está com múltiplas comorbidades
que representam risco para eventos cardiovasculares e têm,
como objetivos, controles metabólicos e pressóricos ótimos;
portanto, deve estar sempre dentro da faixa de normalidade
para parâmetros como PA e níveis glicêmicos e de lipídios.
As metas são PA <130x80mmHg e colesterol LDL <lOOmg/dL;
alguns autores já apregoam <70mg/dl e glicemia de jejum
<140, idealmente <100mg/dl, com hemoglobina glicada ou
frutosamina em níveis persistentemente normais. Tais medi-
das visam reduzir a chance de eventos cardiovasculares.
Gabarito= A
Questão 23. João é hipertenso e não está com níveis pres-
sóricos adequadamente controlados, mas está assintomáti-
co, sem evidências de lesão de órgão-alvo em progressão,
característica principal de uma urgência ou emergência
hipertensivas. Já Carlos, além dos valores pressóricos ina-
dequados, tem sintomas e sinais compatíveis com acidente
vascular encefálico, ataque isquêmico transitório ou ence-
falopatia hipertensiva, todos esses considerados lesões de
órgão-alvo em progressão, o que caracteriza urgência ou
emergência hipertensiva. Pseudocrises hipertensivas como
a de João são muito comuns e não devem ser confundidas

271
 COMENTÁRIOS
com crises hipertensivas verdadeiras, que se caracterizam
pela presença de lesões de órgão-alvo. Nestas últimas, sim,
há de ser considerada a necessidade de tratamento imedia-
to da pressão.
Gabarito= C
Questão 24. Dentre as opções, os diuréticos tiazídicos são
mais comumente associados à hiponatremia. A hidroclo-
rotiazida é um diurético inibidor do transportador Na-CI
no túbulo distai, inibindo a reabsorção de Na e Cl nesse
segmento e produzindo aumento do volume urinário. Além
disso, a hidroclorotiazida aumenta a reabsorção de água no
dueto coletor medular interno por aumentar a permeabi-
lidade da água nesse segmento. Além da hiponatremia, a
hiperuricemia é um efeito indesejável frequente. A hipona-
tremia também pode ser induzida pela furosemida no mé-
dio prazo, mas não é o distúrbio eletrolítico mais frequente-
mente associado a esse medicamento.
Gabarito= D
Questão 25. Trata-se de um paciente com insuficiência car-
díaca sistólica estadia C, classe funcional 11 da NYHA (New
York Heart Association) de etiologia isquêmica. Nesse caso,
o uso de betabloqueadores (metoprolol, carvedilol ou biso-
prolol) + IECA (enalapril, captopril ou outro) está indicado.
Como há indícios de congestão, deve-se acrescentar, ao me-
nos temporariamente, 1 diurético de alça como a furosemi-
da. A digoxina pode ser empregada caso persista com sinto-
mas a despeito do tratamento inicial com essas drogas, em-
bora seu uso entre portadores de cardiomiopatia isquêmica
seja controverso. A hidralazina associada a nitrato pode ser
utilizada caso o paciente já esteja bem medicado {I ECA, diu-
rético e betabloqueador) e ainda esteja sintomático.
Gabarito= A
Questão 26. A paciente apresenta um provável quadro de
tamponamento cardíaco. No texto da questão, pode ser
identificada a tríade de Beck (hipofonese das bulhas; estase
jugular e hipotensão arterial). Em seguida, o eletrocardio-
grama mostra complexos de baixa amplitude difusamente,
e a imagem do ecocardiograma possibilita a visualização de
líquido no espaço pericárdico.
Gabarito= B
Questão 27. A associação de anti-hipertensivos deve seguir
a lógica de não combinar medicamentos com mecanismos
de ação similares, exceto a associação de diuréticos tiazídi-
cos ou de alça a diuréticos poupadores de potássio. Indiví-
duos aderentes ao tratamento com esquema de 3 drogas
otimizadas sem controle constituem pacientes com hiper-
tensão resistente. A 4ª droga acrescentada para esses casos
deve ser espironolactona seguida de simpaticolíticos cen-
trais e betabloqueadores.
Gabarito= B
272
Questão 28. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A prevalência de HAS em pacientes com aci-
dente vascular encefálico varia de 30 a 40%.
b) Correta. A prevalência de HAS na população adulta do
Brasil é cerca de 20%.
c) Incorreta. A prevalência de HAS em pacientes que tive-
ram infarto agudo do miocárdio é de cerca de 37%.
d) Incorreta. A HAS é sensível ao tratamento. Em raros casos
de HAS secundária, pode haver maior dificuldade no con-
trole dos níveis pressóricos.
e) Incorreta. O principal impacto coletivo causado pela HAS
deve-se à ocorrência de miocardiopatias; doença renal e
acidente vascular encefálico.
Gabarito= B
Questão 29. A VI Diretriz de Hipertensão traz a classificação
da pressão arterial de acordo com a medida casual no con-
sultório. Nessa diretriz, a pressão arterial classificada como
normal é PAS <130 e PAD <85mmHg.
Gabarito= B
Questão 30. A VI Diretriz de Hipertensão descreve quais
exames podem ser solicitados na avaliação inicial de rotina
em um paciente com HAS essencial não complicada. Esses
exames são: análise de urina, potássio, creatinina, glicemia
de jejum, colesterol total, HDL, TG, ácido úrico e eletrocar-
diograma.
Gabarito= E
Questão 31. A microdeposição de amiodarona na córnea
é praticamente universal, mas só causa sintomas de barra-
mento do halo em 10% dos pacientes.
Gabarito= E
Questão 32. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O enunciado diz que o paciente teve efeito co-
lateral grave com lisinopril.
b) Incorreta. Os bloqueadores dos receptores da angioten-
sina 11 também devem ser evitados em pacientes que tive-
ram angioedema como efeito colateral com inibidor da en-
zima conversora de angiotensina.
c) Correta. Por ser uma droga eficaz e segura em pacientes
com antecedentes de gota e broncoespasmo.
d) Incorreta. Os betabloqueadores estão contraindicados a
pacientes com antecedentes de broncoespasmo.
e) Incorreta Os diuréticos, especialmente os tiazídicos, po-
dem precipitar crises de gota por elevarem o ácido úrico
sé rico.
Gabarito= C
Questão 33. Modificações de estilo de vida podem se refle-
tir no retardo do desenvolvimento da hipertensão arterial
sistêmica em indivíduos com pressão limítrofe. Têm tam-
bém impacto favorável nos fatores de risco envolvidos no
desenvolvimento ou no agravo da hipertensão e devem ser
sempre indicadas.

Segundo a IV Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010), o
período de tempo recomendado para as medidas de mo-
dificação de estilo de vida isoladamente em hipertensos e
naqueles com comportamento limítrofe da pressão arterial,
com baixo risco cardiovascular, é de, no máximo, 6 meses.
Em pacientes com riscos médio, alto ou muito alto, inde-
pendentemente da pressão arterial, a abordagem deve ser
combinada (não medicamentosa e medicamentosa) para
atingir a meta preconizada mais precocemente.
Gabarito= E
Questão 34. O enunciado descreve um quadro de fibrilação
atrial aguda, com provável início há 3 dias, ou seja, duração
maior que 48 horas e risco de trombo intracavitário. Apesar
da frequência cardíaca elevada, o enunciado não descreve
sinais ou sintomas de instabilidade hemodinâmica, como
alteração do nível de consciência, insuficiência respiratória,
dor precordial ou hipotensão. Portanto, não está indicada a
reversão imediata da arritmia.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta: não está indicada a cardioversão pelo risco de
fenômenos tromboembólicos (fibrilação atrial presente há
mais de 48 horas).
b) Correta: o controle da frequência cardíaca deve ser ini-
ciado para mantê-la próxima a 80bpm, e a anticoagulação
está indicada tanto na programação de reversão futura da
fibrilação como na decisão de manter o paciente em fibrila-
ção permanente.
c) e d) Incorretas: não está indicada a reversão da arritmia.
e) Incorreta: além do controle da frequência cardíaca, está
indicada a anticoagulação.
Gabarito= B
Questão 35. Casos de hipertensão estágio 3 e de difícil con-
trole merecem investigação de etiologias secundárias. A
presença de alteração laboratorial espontânea (hipopotas-
semia) e de massa no exame físico leva à hipótese diagnós-
tica de hiperaldosteronismo primário. A investigação inicial
dessa afecção deve ser realizada com aldosterona plasmáti-
ca e atividade plasmática da renina.
Gabarito= D
Questão 36. Pelos níveis de pressão arterial, o paciente está
no estágio 3. Mesmo sem outras informações, como fatores
de risco associados, já está caracterizado o alto risco. Dessa
forma, além das medidas não medicamentosas, fármacos
devem ser prescritos, de preferência em associação, que se
mostra mais eficaz que monoterapia.
Gabarito= B
Questão 37. A diminuição da pressão arterial nas emer-
gências hipertensivas deve ser gradativa e com cuidado,
evitando redução brusca e excessiva, não existindo consen-
so para definição da pressão arterial ideal a ser atingida. O
nitroprussiato de sódio tem início de ação rápido e pode
CARDIOLOGIA
ser titulado até a dose ideal. A redução da pressão arterial
deve ser de no máximo 25% dos níveis iniciais, e não deve
ser abrupta nem excessiva, pois pode trazer complicações,
como nos casos de acidente vascular cerebral, em que o au-
mento da pressão arterial é importante na manutenção do
fluxo sanguíneo no território afetado.
Gabarito= B
Questão 38. Urgência hipertensiva é definida quando a PAD
é igual ou superior a 120mmHg, com estabilidade clínica e
sem comprometimento de órgãos-alvo. É uma situação que
configura maior risco futuro de eventos cardiovasculares,
com indicação de tratamento com medicação oral e dimi-
nuição dos níveis pressóricos em até 24 horas. Trata-se da
conduta mais adequada no caso. Nem o quadro clínico nem
o traçado eletrocardiográfico sugerem insuficiência corona-
riana, portanto nitroglicerina e atenolol não se justificariam.
Também não há sinais de necessidade de diminuição rápida
dos níveis de PA. Mesmo se fosse o caso, a diminuição não
deve ultrapassar 25% dos níveis iniciais, pelo risco de piora
do quadro clínico e, principalmente, de isquemia cerebral.
Diurético intravenoso deve ser usado com cuidado porque
pacientes hipertensos geralmente são depletados de volu-
me pelo uso de diuréticos cronicamente, podendo haver
piora da função renal. Nifedipino sublingual não é seguro e,
pelos diversos casos de complicações graves relacionadas a
hipotensão, como acidente vascular cerebral, insuficiência
coronariana e insuficiência renal aguda, foi abolida do ar-
senal terapêutico.
Gabarito= A
Questão 39. Os níveis definidos são:
Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Normal <120 <80
Pré-H AS 120 a 139 80 a 89
HAS estágio 1 140 a 159 90 a 99
HAS estágio 2 H60 I 2:100
Gabarito= D
Questão 40. Estudos demonstraram que valores de pres-
são arterial diastólica <70mmHg foram deletérios, especial-
mente considerando pacientes com Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS) sistólica isolada, idade acima de 80 anos
e portadores de doença arterial coronariana. As evidên-
cias dos benefícios do tratamento da hipertensão nas po-
pulações octogenárias e nonagenárias são contundentes.
De maneira geral, entre pacientes acima de 80 anos com
pressão arterial sistólica acima de 160mmHg tratados com
meta de pressão arterial sistólica de 150mmHg, observa-
-se redução de até 30% em acidentes vasculares cerebrais
e de até 23% de mortes cardiovasculares após a redução
de 12 a 15mmHg na pressão sistólica. A maioria dos idosos
hipertensos não alcança suas metas pressóricas com mo-
273
/'JlJ"'~ COMENTAAIOS
noterapia e comumente requer 2 ou mais drogas de classes
diferentes. Por isso, a recomendação atual é iniciar mono-
terapia apenas àqueles com HAS estágio 1 e risco cardio-
vascular médio, além de preferir terapia combinada como
tratamento inicial dos pacientes com HAS em estágio 2 ou
3 e naqueles com risco cardiovascular alto ou muito alto.
Estudos empregando diuréticos tiazídicos evidenciaram re-
duções significativas na incidência de acidente vascular ce-
rebral, eventos coronarianos e cardiovasculares em idosos
hipertensos. Diuréticos constituem opção de escolha inicial
no tratamento da HAS em idosos, desde que não haja con-
tra indicação a eles ou situação especial que exija prescrição
de outra droga. O tratamento anti-hipertensivo nesta faixa
etária é mais efetivo que nos mais jovens, e o benefício é
maior quanto maior o risco cardiovascular. Controle ade-
quado da pressão arterial em hipertensos idosos de risco
cardiovascular muito alto é até 4 vezes mais efetivo em pre-
venir eventos do que em idosos de baixo risco. Portanto, a
assertiva incorreta é a "a".
Gabarito= A
Questão 41. O verapamil geralmente é bem tolerado,
porém alguns podem apresentar constipação intestinal,
bradicardia, depressão miocárdica, distúrbios gástricos,
vertigem, fraqueza, nervosismo, hipotensão ortostática e
cefaleia. Raramente têm ocorrido hipotensão grave e bradi-
cardia, geralmente relacionadas com a apresentação intra-
venosa. É contraindicado a pacientes em choque cardiogê-
nico, insuficiência ventricular esquerda, hipotensão arterial
grave, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome do nódu-
lo sinusal, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus, f/utter
ou fibrilação atrial, uso restrito na síndrome de Wolff-
-Parkinson-White e hipersensibilidade à droga. Taquicardia
é o efeito mais esperado para o uso do nifedipino, embora
suas apresentações Retard e Oras praticamente não apre-
sentem tal manifestação.
Gabarito= E
Questão 42. Trata-se de uma questão muito boa, que re-
flete situação corriqueira no dia a dia de quem trabalha em
atenção primária. Qualquer medicamento anti-hipertensivo,
observadas as indicações e as contraindicações específicas,
pode ser utilizado para o tratamento da hipertensão arterial.
O tratamento deve ser individualizado, e a escolha inicial do
medicamento como monoterapia, basear-se na capacidade
do agente escolhido de reduzir morbidade e mortalidade
cardiovasculares, no perfil de segurança do medicamento, no
mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a ser
tratado, em características individuais, nas doenças associa-
das e, não menos importante, nas condições socioeconômi-
cas do doente. Dessa forma, o enalapril é uma das melhores
drogas para iniciar o tratamento em monoterapia e é mais
efetivo entre caucasianos do que negros.
O uso de betabloqueadores como anti-hipertensivos em
monoterapia atualmente é aplicado como s~ ou 6~ opção
274
farmacológica, pois seus efeitos na redução da pressão me-
dida no membro é diferente daquela na raiz da aorta, sen-
do pouco efetivo na redução de eventos cardiovasculares
quando considerada apenas a redução pressórica produzida
por essas drogas. No entanto, são opções úteis entre indiví-
duos coronarianos ou aqueles que necessitam de redução
do tônus adrenérgico e de controle da f requência cardíaca.
As associações de anti-h ipertensivos devem considerar dro-
gas com efeitos sinérgicos e não combina r medicamentos
com mecanismos de ação similares, exceto a combinação
de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de potás-
sio. O emprego da combinação de betabloqueadores e diu-
réticos deve ser cauteloso em pacientes com, ou altamente
predispostos a, distúrbios metabólicos, especialmente gli-
cídicos.
Gabarito= C
Questão 43. A definição de valores normais para a pressão
arterial em crianças leva em conta idade, sexo e percentil
de estatura. Quanto menor a criança e ma is elevado o va-
lor de medida da PA, maior a chance de HAS secundária. A
relação entre obesidade e pressão arterial existe em crian-
ças maiores, da mesma forma que em adultos. A atividade
adrenérgica, o estresse e a hiper-reatividade cardiovascular
estão relacionados.
Gabarito= B
Questão 44. As medidas não medicamentosas são sempre
importantes, independentes da necessidade de fármacos
para o tratamento, que não são a base do controle dos ní-
veis pressóricos. Há relação entre o consumo de álcool e
aumento da pressão arterial, sendo que os homens não de-
vem ultrapassar 30g de etano! por dia e as mulheres lSg, de
preferência não habitualmente. O tabagismo deve ser sem-
pre abandonado. O efeito do diurético acontece na morbi-
dade e na mortalidade de forma semelhante a outros anti-
·hipertensivos, sendo o efeito atribuído à redução da pres-
são em si e não à classe de medicamento. Hipertensos em
estágio 2 devem ser tratados com associação de fármacos
de classes diferentes em baixas doses. A redução de peso é
importante quanto à gordura central.
Gabarito= B
Questão 45. As medidas feitas com o intervalo de tempo
citado não são adequadas. Como o paciente foi avaliado
em pronto-socorro, dificilmente os cuidados com o repou-
so, por exemplo, antes da medida, foram tomados. Os va-
lores não podem ser caracterizados como crise hiperten-
siva . Nada é dito sobre fatores de risco cardiovasculares
que o paciente poderia ter e que configuraria uma situ-
ação de maior valorização das medidas citadas. Medidas
domiciliares seriam interessantes. Hipertensão arterial
sistêmica estágio 2 envolveria níveis confirmados entre
160 e 179mmHg para a pressão art erial sistólica e 100 e
109mmHg para a d iastólica. Qualquer fármaco anti-h iper-

tensivo pode ser usado na fase inicial, observadas as indi-
cações e contraindicações específicas. O tratamento não
medicamentoso sempre está indicado, independente do
risco cardiovascular, desde que se configure hipertensão.
O risco de evento cardiovascular deve ser avaliado. Se não
for configurado risco adicional, o tratamento medicamen-
toso isolado deve ser indicado. Se há risco adicional baixo,
por 6 meses deve ser feito tratamento não medicamento-
so isolado e, se após esse prazo a meta não é alcançada,
deve ser associado tratamento medicamentoso. Se o risco
adicional é médio, alto ou muito alto, o tratamento me-
dicamentoso deve ser somado ao não medicamentoso já
desde o início do seguimento. O consumo de álcool nunca
deve ser incentivado, apenas tolerado em quantidades es-
pecíficas esporadicamente.
Gabarito= O
Questão 46. A partir de 1996, a pressão arterial da criança
e do adolescente não foi mais relacionada apenas à idade
e ao sexo, mas também à altura, utilizando-se os dados
antropométricos do estudo NHANES 111. O valor normal
de pressão arterial sistólica e diastólica é inferior ao valor
do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura.
Definiu-se pré-hipertensão como os valores superiores ao
percentil 90 e inferiores ao percentil 95 para idade, sexo
e percentil de estatura. Hipertensão arterial em Pediatria
é definida a partir de valores de pressão arterial iguais ou
superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de
estatura, confirmados em 3 ocasiões diferentes, pelo mé-
todo auscultatório, considerando o 5º ruído de Korotkoff
(desaparecimento das bulhas) como determinante da
pressão arterial diastólica, no braço direito, com o este-
toscópio sobre a artéria braquial, em posição proximal e
mediai à fossa cubital, com o manguito 2cm acima da pre-
ga cubital. O manguito deve ter largura próxima a 40% da
circunferência do braço. A partir de 2004, foi definido que
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) estágio I seria quan-
do os valores estivessem entre o percentil 95 e 5mmHg
acima do percentil 99, e a HAS estágio 11, quando os valo-
res estivessem acima do limite superior do estágio I. No
caso, a menina de 5 anos tem valores entre os percentis 90
e 95, caracterizando pré-HAS, e medidas não farmacológi-
cas (dieta e exercício físico) estão indicadas. Terapêutica
medicamentosa deve ser iniciada apenas quando há sin-
tomas, nos casos de HAS secundária, lesão de órgãos-alvo,
diabetes mellitus tipos 1 ou 2 e HAS persistente mesmo
após as medidas não farmacológicas.
Gabarito= C
Questão 47. Analisando as alternativas:
a) O diurético indicado é o de alça. Verapamil é contraindi-
cado na falência miocárdica.
b) A paciente apresenta ICC. São todas medicações classe
I para ICC. Com exceção do diurético, todos esses medica-
mentos demonstraram redução da mortalidade.
CARDIOLOGIA
c) A paciente não apresenta contra indicação para IECA, por-
tanto não há necessidade de substituir por hidralazina + ni-
trato ou losartana.
d) O diurético indicado é o de alça. O digital não provou ser
capaz de reduzir mortalidade na ICC.
e) O diurético indicado é o de alça. O digital não provou ser
capaz de reduzir mortalidade na ICC. Verapamil é contrain-
dicado na falência miocárdica.
Gabarito= B
Questão 48. Analisando as alternativas:
a) Sim, e, pelo quadro de insuficiência renal, tem indicação
de inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona
com o objetivo de postergar a necessidade de diálise.
b) e d) A HAS estágio 2 varia de 160 a 179, na sistólica, e na
diastólica, de 100 a 109.
c) É HAS estágio 1, entretanto apresenta lesão de órgão-
-alvo, com insuficiência renal, portanto o risco cardiovascu-
lar é elevado.
e) A HAS estágio 3 encontra-se >180, a sistólica e a diastó-
lica, ~110.
Gabarito= A
Questão 49. Todo paciente com hipertensão de difícil con-
trole e má resposta à terapia anti-hipertensiva deve ser
investigado para hipertensão secundária, cuja causa mais
comum é a hipertensão renovascular. Essa doença é suspei-
ta pela associação de hipertensão a controle inadequado,
apesar do uso dos anti-hipertensivos e da ausculta abdomi-
nal com sopro devido à estenose da artéria renal.
Analisando as alternativas:
a) Correta e b) Incorreta. Pode ser causada por aterosclero-
se, mais comumente, com prevalência em torno de 90%, ou
displasia fibromuscular, esta mais frequentemente encon-
trada em mulheres jovens de cor branca.
c) Incorreta. Como a causa mais provável da hipertensão
nessas pacientes é a ativação do sistema renina-angioten-
sina, o tratamento de escolha é I ECA ou bloqueador do re-
ceptor de angiotensina 11. Como alternativa, pode-se usar o
bloqueador de canal de cálcio.
d) Incorreta. A confirmação é feita em geral pelo exame ul-
trassonográfico com Doppler, cintilografia com captopril ou
angiotomografia.
Gabarito= A
Questão 50. Analisando as afirmativas:
I- Correta. Muitos indivíduos não obesos apresentam difi-
culdades respiratórias graves durante o sono, provocadas
somente por condições anatômicas desfavoráveis à boa
ventilação.
11- Incorreta. O hipotireoidismo também é causa de hiper-
tensão secundária, e cerca de 20% dos pacientes com essa
condição apresentam hipertensão arterial.
111- Correta. E a doença renal crônica é a principal causa de
hipertensão secundária.
Gabarito= O
275
 ~ COMENTÁRIOS
Questão 51. Analisando as alternativas:
a) e b) Os exames estão corretos, mas incompletos.
c) Todos os exames citados são sugeridos pela Organização
Mundial da saúde, Joint National Committee e Diretriz Bra-
sileira de Hipertensão.
d) Não há necessidade de proteinúria de 24 horas no início
do acompanhamento de pacientes em atendimento pri-
mário.
e) Não há necessidade de ultrassonografia de vias urinárias
na fase inicial de acompanhamento de hipertensos na rede
primária.
Gabarito= C
Questão 52. Analisando as alternativas:
a) Já que está estabelecida a causa da arritmia (hipertireoi-
dismo), não há necessidade do tilt test.
b) Não há necessidade, pois o diagnóstico de disfunção ven-
tricular já está feito e é uma causa relevante de síncopes.
c) Sim, a condição é sugestiva de síncope vasovagal, a prin-
cipal indicação para o tilt test.
d) Deve-se investigar causa da HAS, como hiperaldostero-
nismo primário, estenose de artérias renais, e deve-se pro-
ceder aos testes de acordo com a suspeita diagnóstica.
e) Não, pois é sugestivo de síndrome do desfiladeiro torá-
cico, ou se a compressão da artéria subclávia na saída do
tórax para o braço; não há indicação de tilt test.
Gabarito= C
Questão 53. Analisando as afirmativas:
I- Sim, todos os IECAs são contraindicados na gravidez de-
vido ao risco de toxicidade fetal.
li- Sim, a metildopa pode funcionar como hapteno e indu-
zir à anemia hemolítica.
111- Falso, a indapamida é um diurético que atua no túbulo
distai, inibindo a reabsorção de sódio.
Gabarito= D
Questão 54. Analisando as alternativas:
a) Sem dúvida, a redução do peso corpóreo terá um impac-
to extremamente relevante no controle da pressão arterial
de hipertensos com sobrepeso ou obesidade.
b) Não há evidência de dieta hiperproteica ser utilizada para
o controle da pressão arterial.
c) A redução do sódio na dieta é importante, mas, neste
paciente, tabagista e com sobrepeso, a redução de peso e a
cessação do tabagismo são os fatores mais relevantes para
o tratamento da sua hipertensão.
d) Sem dúvida, a cessação do tabagismo é um fator muito
importante e deverá ser realizada, mas a redução de peso
corpóreo terá o impacto mais relevante no controle da pres-
são arterial de hipertensos com sobrepeso ou obesidade.
e) Neste paciente, tabagista e com sobrepeso, a redução de
peso e a cessação do tabagismo são os fatores mais relevan-
tes para o tratamento da sua hipertensão.
Gabarito= A
276
Questão 55. Analisando as alternativas:
a) Não, devem-se empregar os bloqueadores estudados nos
grandes estudos clínicos.
b) Não, deve-se empregar a titulação em semanas em vez
de dias.
c) Alternativa correta. Devem-se controlar os edemas se-
cundários à congestão cardíaca com diuréticos.
d) Não, o betabloqueador é uma medicação que faz parte
do tratamento de ICC, reduzindo mortalidade, morbidade e
internações por descompensação da ICC.
e) Não, os efeitos benéficos sobre a mortalidade somente
são observados em doses adequadas dos betabloqueadores.
Gabarito= C
Questão 56. Analisando as alternativas:
a) e b) Na hipertensão arterial idiopática, o sódio sérico
encontra-se normal.
c) e e) Ocorre exatamente o contrário na hipertensão sal-
-sensível. Após sobrecarga de sódio, devido à retenção des-
te eletrólito, existe redução do sódio urinário.
d) Este é o mecanismo proposto, responsável pela hiper-
tensão sal-sensível. Ocorre retenção do sódio da dieta com
redução da sua excreção urinária.
Gabarito= D
Questão 57. Analisando as alternativas:
a) Adequada, a pressão arterial deve ser medida em pelo
menos 2 ocasiões isoladas.
b) Adequada, a realização de creatinina e urina tipo I é im-
portante e recomendada pelas sociedades de Cardiologia
nacional e internacional.
c) Adequada, o eletrocardiograma, com o objetivo de ava-
liar sobrecarga de câmaras esquerdas e sinais de isquemia,
é fundamental na investigação da hipertensão arterial.
d) Os consensos não incluem a realização de teste ergomé-
trico como exame inicial da investigação da hipertensão ar-
terial.
Gabarito= D
Questão 58. O paciente apresenta níveis pressóricos nor-
mais às consultas, mas já exibe lesão de órgão-alvo (so-
brecarga ventricular), e a MAPA identifica níveis pressóri-
cos que o classificam como hipertenso, o que caracteriza
a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) mascarada. A HAS
do jaleco branco apresenta comportamento inverso, além
de níveis pressóricos ambulatoriais normais e elevados nas
consultas médicas.
Gabarito= C
Questão 59. A lesão típica neurológica hemorrágica do pa-
ciente hipertenso não controlado é a de hemorragia em
núcleos da base, geralmente por microaneurismas de Char-
cot-Bouchard. Também podem ocorrer a demência vascular
associada à degeneração da microcirculação cerebral e os
fenômenos obstrutivos arteriais por trombose local.
Gabarito= D

Questão 60. As dietas ricas em sódio e as pobres em potás-
sio e magnésio estão associadas à elevação da PA, pois os
últimos se associam à vasodilatação periférica. Doses mais
elevadas de hidroclorotiazida não têm efeito adicional de
benefício, proporcionando aumento dos efeitos colaterais.
Mais importante do que a classe utilizada é a meta pressó-
rica atingida, que determina redução da mortalidade, mes-
mo quando utilizada em monoterapia; a definição de HAS
resistente engloba 3 ou mais agentes anti-hipertensivos, in-
cluindo diuréticos, com níveis pressóricos >140x90mmHg.
Gabarito= B
Questão 61. A correta técnica de aferição da PA é essencial
para o correto diagnóstico da hipertensão arterial, para a
qual é ideal o paciente estar sentado, ao menos durante
5 minutos, em um ambiente calmo, e não ter fumado ou
tomado café, pelo menos 3 horas antes da consulta, além
de não poder estar com a bexiga cheia. Na medida, a pal-
pação do pulso radial é essencial, observando o valor do
manômetro em que o pulso retorna durante a desinsufla-
ção do manguito. Achado esse valor, o manguito deve ser
insuflado até 40mmHg acima do valor encontrado e então
desinsuflado. O hiato auscultatório é um intervalo no qual
os sons de Korotkoff não são audíveis mesmo sendo a pres-
são elevada no interior da bolsa inflável, entretanto inferior
à pressão sistólica. Esse intervalo geralmente ocorre no fi-
nal da fase I ou li (podendo ter duração de até 40mmHg). A
principal causa associada ao aparecimento do hiato auscul-
tatório é a redução do fluxo sanguíneo para a região distai
à bolsa inflável, por aumento da pressão venosa ou outras
causas, e é achado principalmente em idosos hipertensos
com arteriosclerose ou estenose aórtica severa. Além disso,
pode ser responsável por medidas de pressão sistólica fal-
samente baixas ou pressão diastólica falsamente elevadas.
O erro decorre da não auscultação dos sons de Korotkoff
iniciais- para evitá-lo, é fundamental a medida da PA pela
técnica palpatória, assim, determinada a pressão sistólica
por esse método, realiza-se a técnica auscultatória, agora
insuflando a bolsa 40mmHg acima da pressão sistólica de-
terminada pelo método palpatório.
Gabarito= A
Questão 62. No tratamento da HAS, a idade do paciente
não determina os níveis pressóricos a serem atingidos. Nos
níveis pressóricos mais elevados (HAS classe li ou 111), a mo-
noterapia é ineficaz, devendo-se optar pela associação de
classes farmacológicas. Os diuréticos podem ser utilizados
em monoterapia, mas, dependendo de outras comorbida-
des, como gota ou insuficiência cardíaca, pode-se optar por
drogas mais adequadas. Não há superioridade na associa-
ção de IECA e diuréticos em relação às outras associações.
Existe preferência (não obrigatoriedade) pelas associações
em baixa dose aos esquemas de monoterapia em altas do-
ses, em que a chance de efeitos colaterais é maior.
Gabarito= C
CARDIOLOGIA
Questão 63. Trata-se de HAS classe 11 associada à lesão
de órgão-alvo. Nessa condição, não é possível aguardar a
adesão do paciente às mudanças de hábito de vida; inicia-
-se a terapia medicamentosa imediatamente. Os pacientes
com PA limítrofe devem ser reavaliados periodicamente.
As modificações no estilo de vida são necessárias e devem
ser estimuladas, mas são insuficientes de forma isolada em
controlar níveis pressóricos e lesões de órgão-alvo nessa
magnitude. A investigação de outras lesões de órgão-alvo é
necessária, mas não posterga o início da terapia farmacoló-
gica. E a MAPA auxilia o diagnóstico de hipertensão do jale-
co branco, mas a condição de HAS já está definida no caso.
Gabarito= B
Questão 64. A HAS de predomínio sistólico é característica de
pacientes idosos e responde de forma mais adequada quan-
do se utilizam diuréticos tiazídicos. Quando não telados ou
contraindicados, o uso de bloqueadores de canais de cálcio
pode ser uma opção terapêutica. As demais drogas não tra-
zem benefício adicional ao tratamento desses indivíduos.
Gabarito= C
Questão 65. A ingesta de açúcar e a dieta rica em cálcio,
isoladamente, não estão associadas à elevação dos níveis
pressóricos. A ingesta de açúcar pode determinar sobrepe-
so/obesidade e aumentar, por esse motivo, o risco de HAS.
Os demais fatores também elevam essa chance.
Gabarito= C
Questão 66. Os tiazídicos são drogas adequadas para o
controle pressórico, principalmente em idosos com hiper-
tensão sistólica, e, para exercerem a sua função diurética,
devem ser filtrados pelo glomérulo; em condições de baixo
c/earance renal, essas drogas perdem efeito. A principal ca-
racterística dos diuréticos de alça é a perda hídrica, porém
apresentam pequena ação vasodilatadora e determinam
hipocalemia com frequência.
Gabarito= C
Questão 67. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) maligna
é definida pela presença de edema da papila, níveis pres-
sóricos elevados e lesão de órgão-alvo de rápida evolução.
A HAS refratária caracteriza-se pela falha no controle dos
níveis pressóricos com 3 classes de drogas, incluindo um
diurético, como no caso. A urgência hipertensiva demons-
tra a iminência da instalação de lesão de órgão-alvo, mas o
controle pressórico pode ser obtido em horas por drogas de
uso oral. A emergência hipertensiva se caracteriza pela le-
são de órgão-alvo em curso, com risco de vida ao paciente,
como a dissecção aórtica ou a angina instável; o controle
pressórico deve ser atingido em até 1 hora, e utilizam-se
drogas vasodilatadoras intravenosas como medidas tera-
pêuticas. Sendo assim, o paciente apresenta HAS refratária,
expressa por PA >140x90mmHg, em uso de 3 ou mais clas-
ses de agentes anti-hipertensivos.
Gabarito= B
277
 , COMENTÁRIOS
Questão 68. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Deve-se suspeitar da hipertensão do aven-
tal branco em pacientes com hipertensão no consultório,
porém sem lesões de órgão-alvo. Como a paciente já tem
hipertrofia ventricular esquerda ao eletrocardiograma, o
diagnóstico de hipertensão do avental branco é improvável.
b) Incorreta. Pacientes com fatores de risco cardiovascular
associados à hipertensão estágio 11 devem receber trata-
mento medicamentoso associado ao não medicamentoso,
e pacientes com hipertensão estágios 11 e 111 comumente ne-
cessitam de tratamento com terapia combinada .
c) Correta. A escolha para a paciente deve incluir JECA e diu-
rético.
d) Incorreta. O bloqueio duplo do sistema renina-angioten-
sina não é superior ao uso de JECA isolado, não sendo uma
abordagem inicial recomendada.
Gabarito= C
Questão 69. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A presença de hipertensão antes dos 30 anos
refratária ao tratamento com 3 anti-hipertensivos é um for-
te indício de hipertensão secundária .
b) Incorreta. O feocromocitoma se associa a crises de hiper-
tensão e taquicardia, ausentes na paciente.
c) Correta. A presença de hipocalemia sugere o diagnósti-
co de hiperaldosteronismo como o mais provável dentre as
opções disponíveis.
d) Incorreta. Quando associada à doença renal, existe au-
mento de creatinina, e o exame de urina geralmente apre-
senta proteinúria, também ausentes aqui.
Gabarito= C
Questão 70. Analisando as alternativas:
a) Segundo a Última Diretriz Brasileira de HAS, oSº som de
Korotkoff (desaparecimento do som) deve ser considerado
a pressão diastólica. O 4º som (abafamento) deve ser utili-
zado nos pacientes em que o som permanece até zero .
b) Crianças e adolescentes hipertensos têm maior chance
de serem adultos hipertensos devido ao fato de a PA man-
ter sua colocação na distribuição de uma população espe-
cífica (fenômeno denominado tracking ou manutenção da
trajetória inicial da PA), sendo, portanto, preditor de hiper-
tensão na vida adulta.
c) Autoexplicativa.
d) Recomenda-se a aferição da PA a partir dos 3 anos, de-
vendo ser realizada antes dessa idade em prematuros, ne-
fropatas ou crianças com outros antecedentes ou condições
clínicas de risco.
e) O choro pode aumentar a pressão sistólica, assim como
estudos recentes demonstram o efeito do estresse psicoe-
mocional na reatividade cardiovascular e na PA, podendo
contribuir para crises hipertensivas e para a hipertensão
arterial sustentada.
Gabarito= B
278
Questão 71. As drogas de 1ª linha para o tratamento da
hipertensão são os diuréticos tiazídicos, os JECAs e os blo-
queadores de canais de cálcio. Aqui, deve-se optar por um
esquema inicial com ao menos 2 medicações, tendo em vis-
ta que o paciente apresenta níveis de PA elevados, acima de
160x100mmHg. O fato de o paciente ser diabético sugere a
necessidade do JECA, que tem efeito nefroprotetor nesse
caso, e não há contraindicação para ser usado aqui, já que
a função renal é boa e não há hipercalemia. A droga a ser
associada é o bloqueador de canal de cálcio, tendo em vista
que o paciente apresenta hiponatremia e que esta pode ser
piorada pelo uso do tiazídico.
Gabarito= A
Questão 72. Os JECAs só devem ser substituídos pelos
Bloqueadores de Receptor de Angiotensina (BRAs) no tra-
tamento da hipertensão nas situações de tosse seca ou
reação alérgica (angioedema, rash etc.), nunca por hiper-
calemia, pois esse é um efeito colateral que também acon-
tecerá com os BRAs.
Gabarito= D
Questão 73. As afirmativas incorretas são a I e a IV. Sobre a
1: em longo prazo, os diuréticos diminuem a resistência vas-
cular periférica. Sobre a IV: em baixas doses, o maior pro-
blema da hidroclorotiazida é a sua potência menor, levando
em conta que a ação diurética se perderá com o tempo.
Gabarito= B
Síncope
Questão 74. O desmaio apresentado é característico de
uma síndrome vasovagal ou síncope neurocardiogênica.
Essa síndrome ocorre tipicamente quando o paciente sus-
cetível permanece em ortostase na mesma posição por
períodos prolongados, em especial em situações de calor,
aglomerações ou locais abafados. Existem pródromos de
tonturas, às vezes com náuseas e palidez precedendo a sín-
cope. A duração é curta (segundos), mas a recuperação é
completa. A frequência cardíaca normalmente tende a bra-
dicardia no período imediatamente após a síncope, dada a
influência vagai.
Gabarito= D
Questão 75. Trata-se de um quadro clínico típico de sínco-
pe neurocardiogênica ou síndrome vasovagal. O pródromo
geralmente contém sudorese, palidez, náuseas com pro-
gressão para perda da consciência breve e recuperação
também lenta, porém completa. Os fatores precipitantes
mais comuns são locais fechados, quentes, abafados, aglo-
merações e permanência na mesma posição em ortostase
por períodos prolongados de tempo. Além disso, a paciente
tem um teste de inclinação positivo. Resta saber o padrão
desse tilt test para estabelecer o mecanismo de deflagração

da síncope (cardioinibitória, vasodepressora ou mista) . Nor-
malmente, o estímulo inicial para a resposta vagai é uma
hiperatividade simpática que pode ser inibida pelo uso de
betabloqueador. Nesse caso, a profilaxia de novos casos
pode ser feita pela modificação da ingesta de sal e líquidos
e pela administração desses medicamentos.
Gabarito= C
Questão 76. A síndrome de Stokes-Adams é definida como
a ocorrência de síncope pela redução súbita da frequência
ventricular (como ocorre nos bloqueios atrioventriculares
totais) de modo intermitente com recuperação do debito
cardíaco e do nível de consciência .
Gabarito= D
Questão 77. Analisando as alternativas:
a) Correta. A causa mais comum de síncope é a vasovagal,
que ocorre em pacientes jovens sem doença cardíaca estru-
tural, na maioria das vezes, e com pródromos que o alertam
da queda iminente. O tilt test geralmente reproduz os sinto-
mas e tem importante papel no diagnóstico.
b) Incorreta. A histeria de conversão é um quadro em que
uma crise emocional leva o paciente a teatralidades ou sin-
tomas mais duradouros, como anestesias, paralisias histéri-
cas, sensação de "bola" faríngea etc.
c) Incorreta. As síncopes cardiogênicas ocorrem de maneira
súbita. O paciente costuma não se lembrar de estar passan-
do mal, e, com isso, há traumas craniofaciais ou osteomus-
culares associados.
d) Incorreta. A epilepsia costuma cursar com período pós-
-ictal de confusão e rebaixamento do nível de consciência,
que melhora apenas após alguns minutos, e pode estar as-
sociada à liberação esfincteriana.
Gabarito= A
Questão 78. O quadro é compatível com síncope vasova-
gal, pois o evento está associado ao ato miccional, em que
o predomínio parassimpático ocorre, podendo determinar
bradicardia severa e vasodilatação sistêmica. A associação
a evento isquêmico é pouco provável, em que o eletrocar-
diograma dinâmico ou o teste ergométrico dificilmente
demonstram alterações. O teste de inclinação passo-viva
pode ajudar a afirmar o componente de disautonomia, mas
muda pouco a conduta. O eletrocardiograma simples pode
demonstrar alterações da condução atrioventricular e da
repolarização ventricular, o que desencadearia a realização
dos outros exames descritos previamente. E o eletrocardio-
grama normal reforça a ideia de componente autonômico
associado ao evento.
Gabarito= A
Questão 79. O quadro é muito sugestivo de causa cardiogê-
nica por sua associação a esforço físico, sem outros sintomas
associados; hipertensão pulmonar ou obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo podem ser causas do evento.
CARDIOLOGIA
Não são descritas alterações neurológicas prévias ou após o
evento que sugiram causa neurogênica. Causas associadas a
disautonomias não são frequentes em crianças. E a apresen-
tação clínica não sugere intoxicação exógena.
Gabarito= A
Questão 80. A paciente apresenta história de episódio de
síncope quando testemunha acidente de carro, não precedi-
da de pródromos, com recuperação rápida e sinais vitais sem
alterações. Neste caso, a principal hipótese é de síncope neu-
romediada, epidemiologicamente a causa mais frequente de
síncope; pode aparecer não precedida de pródromo e tem
como fatores precipitantes estresse, dor e situações especí-
ficas, como micção, entre outras. O bloqueio atrioventricular
completo usualmente tem quadro precedido de tontura, e o
paciente não apresentaria recuperação pronta com estabilida-
de hemodinâmica e FC normal. O acidente vascular cerebral
costuma ter episódios de síncope prolongados e associados
ou não a convulsões ou a eventos hemorrágicos. A taquicardia
ventricular não costuma ser revertida espontaneamente, e o
paciente não estaria estável após o episódio. Quanto à hipo-
glicemia, é uma causa rara de síncope e usualmente precedida
de sintomas adrenérgicos, como sudorese e taquicardia.
Gabarito= C
Questão 81. Os betabloqueadores podem, eventualmente,
ser indicados em síncopes neuromediadas, principalmente
na variante chamada de cardiodepressora, mas inicialmen-
te não seriam indicados no caso . Os IECAs ou bloqueado-
res dos receptores da angiotensina 11 são agentes anti-hi-
pertensivos sem nenhuma indicação em casos de síncope.
Agentes antiarrítmicos estariam indicados a casos de sín-
cope por arritmias cardíacas, o que não parece ser o caso.
A observação clínica é a melhor conduta nesta paciente, o
que torna a alternativa "e" correta. Se, porém, a paciente
estivesse ansiosa após o evento, um benzodiazepínico de
ação curta poderia ser utilizado.
Gabarito= E
Questão 82. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. QRS alargado com QS em Vl, V2 e V3, que ca-
racteriza bloqueio do ramo esquerdo. O BOAS deveria ter
eixo desviado para a esquerda acima de -30°.
c) Incorreta. O bloqueio do ramo direito apresenta 5 empas-
tado em V6 e DI e padrão rSR' em Vl.
d) Incorreta. Não há onda Q patológica nesse eletrocardio-
grama .
e) Incorreta. A alteração da repolarização na parede ante-
rior é decorrente do bloqueio do ramo esquerdo.
Gabarito= B
Questão 83. Analisando as alternativas :
a) Incorreta. O quadro não sugere infarto agudo do miocár-
dio com supra, já que não há relato de dor torácica, e o ele-
trocardiograma não tem supradesnivelamento do segmen-
279
 COMENTÁRIOS
to ST. O BRE pode estar associado à cardiopatia dilatada de
etiologia variada, sendo a doença coronariana crônica uma
das mais prevalentes.
c), d) e e) Incorretas. O quadro clínico é sugestivo de síncope
cardiogênica. A síncope neurocardiológica geralmente está
associada a pródromo e a situações específicas, como ficar
em pé por longos períodos, situações de estresse, calor ex-
cessivo. A síncope neurológica está associada a convulsões,
estado pós-ictal ou sinais focais no pós-síncope. O fato de o
paciente ter eletrocardiograma alterado torna improvável o
diagnóstico de síncope idiopática.
Gabarito= B
Questão 84. A paciente não apresenta histórico de doença
cardiológica, tem episódios recorrentes, a crise é precedi-
da de alteração visual (mas poderia ter relação com som,
odor ou dor), ela passa longos períodos em local fechado,
trabalhando em pé, as crises são precedidas de náuseas,
tem relação com Valsalva (episódio do banheiro), e sofre
recuperação espontânea da orientação e da consciência
após a crise (não há pós-ictal). Trata-se de um caso típico de
síncope neurocardiogênica.
Gabarito= A
Questão 85. Picadas de insetos representam cerca de 15%
das causas de anafilaxia. As manifestações clínicas podem
ser isoladas ou em diversas combinações, mas o mais im-
portante fator que implica gravidade é a rapidez com que
os sintomas ocorrem após a exposição (nesse caso, ape-
nas 10 minutos). O tratamento consiste em suporte com
oxigênio se há envolvimento respiratório, soro fisiológico
intravenoso infundido rapidamente (principalmente se
o paciente mostra sinais de choque) e a principal medi-
cação: adrenalina, que deve ser utilizada o mais preco-
cemente possível após o reconhecimento do quadro. A
aplicação deve ser preferencialmente intramuscular, por
determinar picos mais rápidos e maior absorção. Anti-his-
tamínicos podem ser usados em quadros urticariformes, e
corticoides, em broncoespasmos.
Gabarito= D
Eletrofisiologia
Questão 86. Atualmente, é utilizado o termo bloqueio de
ramo quando a duração do QRS é superior a 120ms. Peque-
nos atrasos de condução (QRS entre 100 e 120ms) são cha-
mados distúrbios de condução intraventricular. No bloqueio
do ramo esquerdo, a ativação ventricular através das vias
normais de condução é comprometida desde o seu início,
por isso o QRS é alargado desde o início de sua formação.
Isso diferencia o bloqueio do ramo esquerdo do bloqueio
do ramo direito, em que o início da despolarização é normal
e o atraso de condução ocorre na porção final do QRS.
Gabarito= C
280
Questão 87. Analisando as alternativas:
a) Correta.
b) Incorreta. A contração atrial contribui com cerca de 25 a
30% do débito cardíaco.
c) Incorreta. A ação da noradrenalina no coração se dá pelo
estímulo dos betarreceptores.
d) Incorreta. O terço inicial é chamado de fase de ejeção
rápida, e o tempo restante, fase de ejeção lenta. Na fase
inicial, é ejetada a maior quantidade de sangue.
e) Incorreta. O débito cardíaco é igual a volume sistólico x
frequência cardíaca.
Gabarito= A
Questão 88. Este é um traçado eletrocardiográfico que não
deixa dúvidas: Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE), cujos cri-
térios diagnósticos são QRS >120ms; ausência de "q" em
D1, aVL, V5 e V6; ondas R alargadas e com entalhes e/ou
empastamentos medioterminais em D1, aVL, V5 e V6; onda
"r" com crescimento lento de V1 a V3, podendo ocorrer
QS; ondas S alargadas com espessamentos e/ou entalhes
em V1 e V2; deflexão intrinsecoide em V5 e V6 ~50ms; eixo
elétrico de QRS entre -30° e + 60° e depressão de ST e T
assimétrica em oposição ao retardo medioterminal. Dado o
diagnóstico, basta relembrar que o marco auscultatório do
BRE é o desdobramento paradoxal da 2ª bulha, em função
da ativação inicial do lado direito do septo ventricular e a
ativação atrasada do ventrículo esquerdo devido à despola-
rização transeptal, da direita para a esquerda. Quando isso
ocorre, o componente P2 precede o A2, separando-se du-
rante a expiração e tornando-se único durante a inspiração.
Gabarito= B
Questão 89. Analisando as alternativas:
a) Todas as alterações descritas no caso clínico do ECG são
observadas na hipopotassemia.
b) Podem ocorrer intervalo QT alargado ou prolongado e
ondas T grandes e pontiagudas.
c) O ECG revela intervalo QT alargado ou prolongado e on-
das T grandes e pontiagudas.
d) Habitualmente, gera manifestações neurológicas.
e) As alterações incluem intervalo QT alargado ou prolonga-
do e ondas T grandes e pontiagudas.
Gabarito= A
Questão 90. Analisando as alternativas:
a) Não, pois não há sopros e cianose, por exemplo, que são
achados universais na tetralogia de Fallot.
b) Não, seria verificada sobrecarga atrial à direita.
c) Não, pois a onda P está positiva em DI I.
d) O ECG aparenta ter onda delta de pré-excitação do Wolff-
-Parkinson-White em alguns traçados.
Gabarito= D
Questão 91. Analisando as alternativas:
a) Correta. A hipopotassemia pode causar várias alterações
eletrocardiográficas. A tríade clássica compreende depres-

são do segmento ST, diminuição da amplitude da onda T
e aumento da onda U. Quando a hipopotassemia é mais
severa, podem ocorrer alargamento do QRS e infradesnive-
lamento do segmento ST com inversão da onda T.
b) e d) Incorretas. E não há alteração eletrocardiográfica
específica relacionada à hiponatremia e à hipofosfatemia.
c) Incorreta. A hipocalcemia aumenta a duração do segmen-
to ST, leva a intervalo QTc aumentado e pode estar associa-
da à redução da voltagem, achatamento e inversão de onda
T, mas não ocorre infradesnivelamento de ST.
e) Incorreta. Não há alteração eletrocardiográfica especí-
fica relacionada à hipomagnesemia. Como há associação
frequente a hipocalemia, as alterações eletrocardiográficas
decorrem da hipocalemia e não da hipomagnesemia.
Gabarito= A
Questão 92. Na alternativa "a", o normal é ter ondas T ne-
gativas nas precordiais direitas. Nas demais alternativas: o
normal é ter ondas T negativas nas precordiais direitas. Se
estão positivas, pode ser sobrecarga do ventrículo direito.
Gabarito= E
Questão 93. Analisando as alternativas:
a) Correta e b) Incorreta. A hipercalemia está associada, ini-
cialmente, a aumento da onda T, que se torna apiculada e
simétrica.
c) e e) Incorretas. Níveis mais altos de potássio levam a alar-
gamento do QRS. Não há alteração específica para hiperca-
lemia na onda P.
d} Incorreta. E a inversão da onda T pode ocorrer na hipoca-
lemia grave, não na hipercalemia.
Gabarito= A
Questão 94. O paciente apresenta onda "delta" evidente,
principalmente nas derivações V4 e VS e intervalo PR curto,
que fazem o diagnóstico de pré-excitação. Esta leva a uma
sequência anormal da repolarização ventricular com altera-
ções do segmento ST que podem simular o diagnóstico de
angina instável e infarto agudo do miocárdio. A hipercalce-
mia cursa, por sua vez, com encurtamento do intervalo QT.
Gabarito= B
Questão 95. Pode-se verificar, no eletrocardiograma, uma
arritmia com QRS alargado, caracterizando uma taquicardia
ventricular polimórfica. Uma das principais causas dessa ar-
ritmia é o uso de antiarrítmicos, principalmente da classe
la, como disopiramida, quinidina, procainamida, e também
como complicação da intoxicação digitálica. Seu tratamento
pode ser realizado com sulfato de magnésio, e a lidocaína é
uma opção terapêutica .
Gabarito= D
Questão 96. A arritmia é uma Fibrilação Atrial (FA), em que
a contração coordenada atrial desaparece. A onda A do pul-
so venoso jugular é determinada pela contração atrial e de-
CARDIOLOGIA
saparece na fibrilação. O reforço do sopro da estenose mi-
tral ao fim da diástole é determinado pela contração atrial,
que desaparece na FA. Conforme o tempo de enchimento
ventricular varia em virtude desta, o volume diastólico fi-
nal também varia, o que determina pressões intracavitárias
variadas, definindo a intensidade variável da 1ª bulha. A 4ª
bulha é relacionada a situações de disfunção ventricular di-
reita, não diretamente à FA.
Gabarito= C
Questão 97. Ondas T apiculadas são uma alteração encon-
trada em pacientes com hipercalemia, e esta deve ser sus-
peita em paciente com essa alteração de eletrocardiograma,
principalmente considerando a concomitância de insuficiên-
cia renal crônica. A neuropatia diabética não apresenta alte-
rações específicas eletrocardiográficas. A hipocalemia cursa
com aparecimento de ondas U, achatamento de onda T e
depressão do segmento ST, e os distúrbios do sódio não cos-
tumam apresentar alterações eletrocardiográficas.
Gabarito= C
Questão 98. A amiodarona pode desencadear 3 alterações
clássicas de doença intersticial pulmonar muito cobradas nas
provas de residência padrão, conhecidas como pneumopatia
por amiodarona, distúrbios tireoidianos, tanto o hipo como
o hipertireoidismo, e a última alteração clássica, a pigmen-
tação da pele em tom acinzentado, sem relação com fotos-
sensibilidade. Outros efeitos colaterais associados ao uso da
medicação são depósitos corneanos da droga, tremores das
mãos, distúrbios do sono e problemas hepáticos.
Gabarito= B
Arritmias cardíacas
Questão 99. Trata-se de bloqueio atrioventricular do 3º
grau (BAVT), com instabilidade clínica. Nesse caso, a condu-
ta inicial é garantir uma frequência adequada através de um
marca-passo temporário inicialmente transcutâneo, poste-
riormente transvenoso, até que as causas reversíveis sejam
afastadas.
Gabarito= D
Questão 100. Numa parada cardíaca testemunhada em adul-
to que não seja vítima de politrauma, os principais ritmos en-
contrados são taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação
ventricular. Em casos de chegada mais tardia, a atividade elé-
trica sem pulso e a assistolia seriam mais encontradas.
Gabarito= D
Questão 101. Os betabloqueadores estão indicados para
controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial, portan-
to a alternativa "a" está errada. Todas as demais opções es-
tão corretas.
Gabarito= A
281
 , COMENTÁRIOS
Questão 102. Trata-se de uma paciente com quadro de ta-
quicardia com QTS estreito e RR regular, além de estável he-
modinamicamente. Assim, não é obrigatória cardioversão
elétrica imediata. Trata-se de uma taquicardia supraventri-
cular, e, além de manobra vagai, deve-se tentar adenosina,
antes de pensar em cardioversão elétrica. Fibrilação atrial
teria ritmo irregular. Taquicardia sinusal com FC = 180bpm
não é frequente em repouso . Taquicardia ventricular teria
QRS largo. Fibrilação ventricular não teria QRS organizado e
regular e não teria pulso.
Gabarito= E
Questão 103. Assistolia é o ritmo de parada cardiorrespi-
ratória mais comum nessa faixa etária e é compatível com
o quadro de insuficiência respiratória que o paciente apre-
sentava no enunciado.
Gabarito= C
Questão 104. Após o ciclo de compressões e ventilações,
deve ser administrado vasopressor (epinefrina O,Olmg/kg).
Não está indicada desfibrilação a pacientes que não sejam
portadores de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricu-
lar. Adenosina não está indicada na parada cardíaca. Atropi-
na está proscrita na assistolia .
Gabarito= B
Questão 105. A compressão do seio carotídeo gera redu-
ção da atividade simpática e aumento na parassimpática .
As demais opções estão invertidas: o aumento da pressão
de enchimento do átrio direito gera aumento da atividade
simpática; o aumento da pressão na parede ventricular es-
querda aumenta o tônus parassimpático; a distensão do
reto durante colonoscopia pode causar bradicardia reflexa,
e a tração da musculatura extrínseca do olho gera aumento
do tônus parassimpático.
Gabarito= C
Questão 106. A paciente parece estar sendo vítima de uma
taquiarritmia aguda (<48 horas) instável com RR irregular.
Parece tratar-se de uma fibrilação atrial de alta resposta
com impacto hemodinâmico atribuível a esta . Pela urgência
em restabelecer o ritmo sinusal em situações como essa, a
conduta mais adequada seria a cardioversão elétrica ime-
diata. Caso a paciente estivesse estável do ponto de vista
hemodinâmico, poder-se-iam considerar as alternativas de
redução da frequência com betabloqueadores com ou sem
digital, a depender da função sistólica estimada, da anticoa-
gulação ou do controle do ritmo com antiarrítmicos.
Gabarito= D
Questão 107. O eletrocardiograma mostra taquicardia de
QRS estreito; R-R regular e sem ondas P. Portanto, trata-se
de taquicardia de reentrada nodal, também chamada TPSV
(taquicardia paroxística supraventricular). Apesar da eleva-
282
da frequência cardíaca (160bpm), o paciente encontra-se
hemodinamicamente estável e, por isso, não necessita de
cardioversão elétrica.
Esse tipo de taquicardia ocorre devido a um circuito de
reentrada no nado atrioventricular. Em um paciente jo-
vem, sem comorbidades, pode ser tentada manobra vagai
que estimula o nervo vago a liberar acetilcolina no nado
atrioventricular e interrompe o circuito responsável pela
arritmia.
Gabarito= D
Questão 108. Analisando as alternativas:
a) Incorreta . A arritmia sinusal, por definição, tem um ritmo
irregular.
b) Incorreta. A fibrilação atrial também é uma arritmia irre-
gular devido a múltiplos circuitos de reentrada nos átrios e
a passagem aleatória dos impulsos pelo nado atrioventri-
cular.
c) Incorreta . A definição de extrassístole é a ocorrência de
um batimento antecipado, que ocasiona irregularidade do
pulso e da frequência.
d) Incorreta. A hipotensão aguda não leva a bradicardia,
mas sim a taquicardia, como mecanismo compensatório.
e) Correta . No bloqueio atrioventricular de 3º grau, há dis-
sociação completa dos átrios com os ventrículos e outro
foco assume o comando do coração. Esse foco tem frequên-
cia menor que o nado sinusal, levando a bradicardia, e seu
comportamento é regular.
Gabarito= E
Questão 109. O quadro é compatível com a hipótese
diagnóstica de miocardite : sinais e sintomas de insuficiência
cardíaca; arritmias cardíacas; elevação de biomarcadores
cardíacos (CK-MB e troponina) e ecocardiograma demons-
trando disfunção global do ventrículo esquerdo. A cintilo-
grafia com gálio-67 auxilia na avaliação da presença de in-
flamação miocárdica . A ressonância nuclear magnética tem
indicação classe I nível de evidencia B para avaliação em ca-
sos agudos da função, geometria e morfologia ventricular.
Gabarito= A
Questão 110. O eletrocardiograma mostra taquicardia de
QRS estreito, R-R regular, com ondas P ausentes, compatível
com taquicardia de reentrada nodal. Entretanto, a paciente
apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica, por isso
o tratamento deve ser cardioversão elétrica sincronizada
imediata .
Gabarito= A
Questão 111. O caso apresentado é de bloqueio atrioven-
tricular (BAV) de 3º grau ou total, ocorre pela ausência de
condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos
através do nó atrioventricular. Isso ocorre porque, por algum
motivo, todos os impulsos provenientes dos átrios não são
conduzidos para os ventrículos. As causas mais comuns de

BAV total permanente são a fibrose idiopática e degenerativa
do sistema de condução ou a isquemia miocárdica, atingindo
a perfusão do sistema de condução atrioventricular. Outras
causas são a doença de Chagas, amiloidose, pós-cirurgia car-
díaca, valvopatias, BAV total congênito e outras miocardiopa-
tias. O tratamento clínico varia de acordo com a doença de
base, caso haja boa perfusão cerebral/periférica, a conduta
expectante pode ser adotada; caso contrário deve-se prepa-
rar o paciente para receber marca-passo provisório. A alter-
nativa correta é a "c", pois não há necessidade de acordo com
o caso de prescrevermos gluconato de cálcio.
Gabarito= C
Questão 112. O traçado mostra fibrilação atrial de alta
resposta ventricular, com ondas delta, caracterizadas pelo
atraso inicial nas ondas positivas em derivações precordiais,
principalmente configurando síndrome de pré-excitação
ventricular (Wolff-Parkinson-White). A conduta na fase
aguda, como o paciente está hemodinamicamente estável,
pode ser feita com antiarrítmicos que prolonguem o tempo
de condução e/ou a refratariedade do nó atrioventricular,
na via acessória ou em ambas, para prevenir frequências
rápidas. Para tal, a amiodarona seria a droga de escolha. A
adenosina prolonga o tempo de condução e a refratarieda-
de do nó atrioventricular e teria indicação, com a massa-
gem do seio carotídeo, se houvesse taquicardia reciprocan-
te, caracterizada por QRS normais, intervalos RR normais,
frequência cardíaca aproximada de 200bpm e onda P retró-
grada no segmento ST. A cardioversão elétrica não se justi-
fica porque o paciente está hemodinamicamente estável. O
diltiazem não teria efeito na via acessória e o ácido acetilsa-
licílico não teria indicação. Também não há necessidade de
estudo eletrofisiológico de urgência.
Gabarito= C
Questão 113. Revertida a fibrilação atrial, as ondas delta e
o PR curto ficam mais evidentes. Como o paciente deseja
voltar a ser atleta, e mesmo pelo aparecimento da fibrila-
ção atrial de alta resposta ventricular, que pode potencial-
mente levar a fibrilação ventricular, há indicação de ablação
do feixe anômalo. Portanto, o paciente deve ficar afastado
das atividades físicas até então. O propranolol não afeta di-
retamente a condução pela via acessória. Não há indicação
de cardiodesfibrilador implantável nem de anticoagulação
oral crônica.
Gabarito= A
Questão 114. Hipotermia é definida pela queda da tempe-
ratura central abaixo de 35°C. A onda de Osborn surge com
33°C, portanto se pode admitir que a temperatura central
está menor que 32°C. Outras alterações do eletrocardiogra-
ma são aumento do intervalo PR, alargamento do complexo
QRS e aumento do intervalo QT, as quais surgem quando a
temperatura está inferior a 35°C. Se a glicemia estiver bai-
xa, deverá ser corrigida da forma descrita. A hemodiálise
CARDIOLOGIA
a 39°C ou 41 o c pode ser necessária caso outras medidas
falhem. A hidratação com cristaloides deve ser feita com as
soluções aquecidas a 39°C ou 41 oc, por 2 acessos perifé-
ricos calibrosos e, posteriormente, usando acesso central.
Gabarito= D
Questão 115. A desfibrilação só está indicada em casos de
taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular, que
são ritmos de parada cardiorrespiratória, o que não é o caso.
A cardioversão elétrica estaria indicada na presença de ins-
tabilidade hemodinâmica ou de falha das medidas não far-
macológicas e farmacológicas. A manutenção da frequência
cardíaca elevada é deletéria em curto prazo ao paciente, com
menores volumes diastólicos, aumento do consumo miocár-
dico de oxigênio e morte celular, não sendo adequada apenas
monitorização. Na última versão do algoritmo do Advanced
Cardiovascular Life Support para taquicardias estáveis de QRS
estreito, dado que em grande parte desses casos o registro
eletrocardiográfico demonstra taquicardia supraventricular
paroxística, foi liberado o uso da adenosina intravenosa, com
dose inicial de 6mg, seguida de dose de 12mg, com possi-
bilidade de outra de 12mg. E, a pacientes de baixo risco de
doença arterial carotídea, é possível tentar a manobra vagai
antes da administração de adenosina.
Gabarito= C
Questão 116. O ecocardiograma na investigação de palpi-
tações tem valor quando há suspeita de cardiopatia estru-
tural como causa de arritmia documentada em registros
eletrocardiográficos, como miocardiopatia hipertrófica ou
displasia arritmogênica do ventrículo esquerdo, dessa for-
ma não se aplica a pacientes sem evidência de arritmia ou
suspeita de doença miocárdica . O eletrocardiograma é de
pouca valia em casos cujos sintomas têm alta probabilida-
de de outra causa que não arrítmica, como ansiedade, uso
de estimulantes e hipoglicemia. O estudo eletrofisiológico é
um método que objetiva a indução de taquicardias comple-
xas por meio da aplicação de pequenas descargas elétricas
controladas próximo ao possível foco da arritmia, e, para
isso ocorrer, é necessária a existência de substrato eletro-
fisiológico miocárdico. Desse modo, não é uma ferramenta
útil em casos de arritmias de causa extracardíaca, como ti-
reotoxicose. Pacientes com palpitação precedendo síncope
têm alta probabilidade de causa arrítmica para o sintoma,
tornando o estudo eletrofisiológico ferramenta diagnóstica
importante nesses indivíduos, caso a estratificação não in-
vasiva tenha sido inconclusiva.
Gabarito= D
Questão 117. Hipovolemia leva a taquicardia . Alterações de
condução AV podem ser causa de bradicardia, mas não são
comuns. A hipoxemia é a causa mais frequente. Quanto à
hipertensão intracraniana, pode haver bradicardia em ca-
sos avançados.
Gabarito= C
283
 COMENTÁRIOS
Questão 118. O traçado eletrocardiográfico mostra fibrilação
atrial. Como o paciente referiu exames cardiológicos recen-
tes normais, início de sintomas há 20 minutos e ingestão de
álcool em quantidade elevada nos últimos dias, trata-se de
fibrilação atrial paroxística (duração inferior a 48 horas) de-
sencadeada pela ingestão de álcool, em coração normal, sem
instabilidade hemodinâmica. Nesse caso, a preocupação com
anticoagulação não se justifica, pelo tempo de evolução. A
conduta é lentificar a resposta ventricular com betabloque-
adores ou bloqueadores dos canais de cálcio e usar propa-
fenona. Essa conduta se justifica pelo fato de esse antiarrít-
mico ter boa eficácia (até 87% de reversão ao ritmo sinusal),
ser seguro (baixo efeito proarrítmico), podendo ser inclusive
autoadministrada (pi/1 in the pocket). A amiodarona é útil
na reversão da FA quando há insuficiência cardíaca, sendo
também útil na prevenção de recorrências. A manobra vagai
pode, no máximo, lentificar a resposta ventricular, e a ade-
nosina não reverte o quadro, levando também a lentificação
de condução atrioventricular, não sendo deletéria no caso de
dificuldade de identificação do ritmo. A cardioversão elétrica
se justificaria em caso de instabilidade hemodinâmica.
Gabarito= O
Questão 119. O eletrocardiograma apresenta ritmo irregu-
lar sem onda P, caracterizando FA com alta resposta ventri-
cular. Como o paciente está estável e não há indicação de
quanto tempo ele apresenta a arritmia, não há indicação de
cardioversão ("a" incorreta). A conduta, portanto, é contro-
lar a frequência. A amiodarona pode levar à cardioversão
farmacológica da arritmia, não devendo ser usada neste
cenário ("b" e "e" incorretas). Como o paciente apresenta
apenas 1 ponto (hipertensão) no escore CHADS 2, pode ser
anticoagulado ou usar ácido acetilsalicílico. Para evitar um
fenômeno cardioembólico, a anticoagulação deve ser plena
e não profilática ("c" correta e "d" incorreta) .
Gabarito= C
Questão 120. Analisando as alternativas:
a) Não há evidência de hiper ou hipotireoidismo no caso
descrito.
b) A suspeita diagnóstica principal não é de síncope vaso-
vagai ou neurogênica, portanto não é o principal exame a
ser realizado.
c) Não há descrição de sopro carotídeo, e a idade do pacien-
te não é compatível com aterosclerose de carótidas.
d) Há suspeita diagnóstica de miocardiopatia hipertrófica,
baseada na idade (entre 30 e 40 anos), leve predominância
no sexo masculino, história familiar, sopro cardíaco e presen-
ça de 84, portanto o ecocardiograma será de grande valia.
Gabarito= D
Questão 121. Analisando as alternativas:
a) Incorreta e e) Correta. Para o controle da frequência em
pacientes com FA, o betabloqueador e o bloqueador de ca-
nal de cálcio são atualmente as drogas de escolha.
284
b), c) e d) Incorretas. Como os episódios vêm acontecendo
há mais de 48 horas e o paciente se encontra estável no
momento da avaliação, devem-se evitar medidas que pos-
sam levar à reversão do ritmo cardíaco pela possibilidade
de o paciente apresentar tromba no átrio esquerdo. Com a
cardioversão, pode haver a embolização sistêmica.
Gabarito= E
Questão 122. O eletrocardiograma mostra frequência mui-
to elevada e ritmo irregular e caótico caracterizando fibrila-
ção ventricular. Todo paciente que perde a consciência deve
ser abordado da seguinte maneira : avaliar responsividade
- chamar ajuda (carrinho de parada com desfibrilador) -
checar pulso- iniciar compressões torácicas se não houver
pulso- ventilar após 30 compressões ("b" correta).
Gabarito= B
Questão 123. O quadro sugere o diagnóstico de FA com his-
tória de embolização sistêmica prévia. Os pacientes têm alto
risco de repetir o evento cardioembólico, principalmente se
há reversão da arritmia para sinusal, por isso qualquer con-
duta que vise à cardioversão química ou farmacológica está
errada ("b" e "d" incorretas). Pacientes com escore de CHA-
DS 2 (Tabela) acima de 2 devem ser anticoagulados, pois
apresentam alto risco de embolização sistêmica quando em
vigência de FA. A paciente apresenta pontuação 4 (diabe-
tes - 1; hipertensão arterial - 1; AVC prévio - 2), devendo
ser anticoagulada, e não utilizar apenas ácido acetilsalicílico
("a" incorreta e "c" correta) .
CHADS 2 (pontuação)
Insuficiência cardíaca 1 ponto
Hipertensão arterial
>75 anos
I 1 ponto
1 ponto
---~--
1 ponto
Diabetes
AVC prévio 2 pontos
Gabarito= C
Questão 124. Analisando as alternativas :
a) e d) Incorretas. O eletrocardiograma mostra FC em torno
de 214bpm, complexos QRS estreitos e regulares e ausência
de ondas P, caracterizando taquicardia supraventricular.
b) Correta e c) Incorreta. Como medida inicial, poderia ser
tentada a manobra vagai (Valsava, por exemplo), e a droga
de escolha, em caso de falha da manobra, seria a adenosina
em flush rápido na dose inicial de 6mg, seguida de 12mg
realizada 2 a 3 minutos após a dose inicial.
e) Incorreta. A amiodarona também pode ser utilizada para
reversão das taquicardias supraventriculares regulares, po-
rém se torna uma opção apenas após a falha da manobra
vagai, adenosina, betabloqueador e bloqueador do canal
de cálcio, não sendo portanto a conduta no caso.

Se o desconforto torácico relatado na questão caracterizas-
se claramente dor torácica cardiogênica ou o paciente apre-
sentasse sinais de instabilidade como hipotensão arterial,
rebaixamento do nível de consciência ou taquipneia decor-
rente de congestão pulmonar, o tratamento seria cardiover-
são elétrica imediata.
Gabarito= B
Questão 125. Analisando as alternativas:
a) Correta. Pacientes com taquiarritmia devem ser avalia-
dos quanto à presença de sinais de instabilidade (hipoten-
são arterial, alteração do nível de consciência, dor toráci-
ca e congestão pulmonar). Se a taquiarritmia for a causa
desses sinais e sintomas, o paciente deverá ser submetido
a uma cardioversão elétrica imediata. Apesar do risco de
cardioembolismo em pacientes com FA, a cardioversão é
essencial neste momento devido às repercussões hemodi-
nâmicas associadas à taquiarritmia.
b) Incorreta. Em pacientes estáveis, pode-se optar por be-
tabloqueadores para controle da frequência e programação
posterior de cardioversão.
c) Incorreta. Em pacientes instáveis, não há tempo para ten-
tar a cardioversão farmacológica.
d) e e) Incorretas. A adenosina não reverte a FA, e a hepari-
nização deve ser feita associada à cardioversão, porém não
devemos atrasar a cardioversão para aguardar que o TIPA
atinja os níveis desejados para a anticoagulação.
Gabarito= A
Questão 126. A descrição de palpitação, taquicardia e ritmo
irregular pode ocorrer em pacientes com FA ou taquicardia
atrial multifocal. Como o eletrocardiograma não apresenta
onda P, o diagnóstico é FA com alta resposta ventricular.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A procainamida é considerada classe llb para
reversão de ritmo em pacientes sem cardiopatia estrutural;
estaria correta na ausência de amiodarona.
b) Incorreta. Uma revisão sistemática avaliando o uso do
sotalol na reversão da FA não demonstrou eficácia superior
ao placebo e à quinidina, portanto não há evidências cientí-
ficas para recomendá-lo com esse objetivo.
c) Correta. De acordo com a Diretriz Brasileira de Fibrila-
ção Atrial, a propafenona é a droga de escolha para cardio-
versão farmacológica em pacientes sem alteração cardíaca
estrutural, e a amiodarona, para pacientes com disfunção
ventricular moderada ou importante- classe I.
d) Incorreta. A adenosina também não está indicada para
reversão do ritmo.
Gabarito= C
Questão 127. Trata-se de quadro de cardiomiopatia hiper-
trófica, em que os componentes de insuficiência diastólica
e a obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo são
os principais determinantes de sintomas no paciente, além
de arritmias. O exame físico revela obstrução da via de sa-
CARDIOLOGIA
ída pelo sopro sistólico no foco aórtico, e a FA de alta res-
posta acentua a insuficiência diastólica. A compensação do
quadro passa pelo controle da resposta ventricular, mas as
drogas que pioram o déficit diastólico, como a digoxina, são
contra indicadas. As demais drogas apresentadas podem ser
utilizadas para o controle da resposta ventricular.
Gabarito= A
Questão 128. A FA paroxística caracteriza-se pela resolução
espontânea da arritmia com duração geralmente <7 dias e
frequentemente menor que 24 horas; comumente, não ne-
cessita de tratamento de manutenção, exceto anticoagula-
ção, conforme comorbidades associadas. A FA persistente
demanda tratamento específico para a reversão ao ritmo
sinusal, durando, aproximadamente, mais de 7 dias, e é
chamada de longa duração quando permanece por mais de
1 ano. A FA permanente é caracterizada pela falha nas ten-
tativas de cardioversão química ou elétrica, ou por aquela
em que se optou por não tentar a reversão da arritmia. A FA
recorrente envolve história de 2 ou mais episódios de FA.
Gabarito= B
Questão 129. O eletrocardiograma mostra um ritmo sinusal,
FC =37bpm e bloqueio atrioventricular total. O captopril e a
prazosina não interferem na condução atrioventricular, não
sendo responsáveis por bloqueios atrioventriculares ("a" e
"c" incorretas). Tanto o nifedipino como o verapamil podem
estar associados a distúrbios de condução na cardiopatia
amiloide, no entanto são antagonistas do cálcio de classes
diferentes. O nifedipino, por fazer parte da classe dos anta-
gonistas de cálcio diidropiridínicos (sem efeito cronotrópico
negativo pronunciado), leva a distúrbios de condução me-
nos frequentemente que o verapamil, uma droga de efeito
cronotrópico negativo importante.
Gabarito= B
Questão 130. Os fatores de risco para Acidente Vascular En-
cefálico (AVE) em paciente com FA são:
- Elevados: AVE isquêmico prévio, ataque isquêmico tran-
sitório prévio, embolia prévia, estenose mitral e prótese
valvar;
-Moderados: >75 anos, HAS, ICC, fração de ejeção <35%,
diabetes melfitus;
- Leves: sexo feminino, de 65 a 74 anos, doença coronaria-
na, tireotoxicose.
Assim, o único fator de risco para o paciente é o diabetes.
Gabarito= B
Questão 131. A adenosina deve ser usada em taquicardias
supraventriculares estáveis. Os bloqueios atrioventriculares
são mais comuns com infartos da coronária direita, pois
a nutrição do nó atrioventricular é mais frequentemente
oriunda dessa coronária. Quando uma FA crônica apresenta
aumento de resposta ventricular, podem-se usar medica-
ções para o controle da frequência, como betabloqueado-
285
 COMENTÁRIOS
res ou bloqueadores de canais de cálcio . A anticoagulação
na FA após os 65 anos é até mais indicada, pois essa faixa
etária apresenta maiores riscos de fenômenos embólicos.
Gabarito= D
Angina estável
Questão 132. O paciente tem uma dor torácica típica de
etiologia coronariana , portanto tem alta probabilidade pré-
-teste para insuficiência coronariana . Além disso, o ECG
mostra bloqueio do ramo esquerdo, que dificulta a análi-
se de alguns elementos prognósticos no teste ergométrico,
então a melhor alternativa é a "d"- cintilografia miocárdica
para avaliação diagnóstica e prognóstica. Caso o resultado
mostre algum elemento de pior prognóstico, está indicada
a cineangiocoronariografia, para conhecer a anatomia coro-
na ria na e determinar se existe alguma lesão aterosclerótica
extensa, colocando grande parte do miocárdio em risco .
Gabarito= D
Questão 133. O quadro é de angina aos esforços que me-
lhora com repouso. Essa característica não é sugestiva de
infarto agudo do miocárdio ou de angina instável de alto
risco, em que a dor torácica ocorre em repouso. O quadro
é mais compatível com dor coronariana crônica, entretanto
as anginas aos esforços podem ser consideradas instáveis
de baixo risco quando têm início recente. Logo, pacientes
que começam quadro de dor torácica aos esforços que me-
lhoram com repouso são compatíveis com angina instável
de baixo risco nos primeiros meses de sintomas. Depois,
caracteriza-se a angina estável. Na avaliação, o teste ergo-
métrico está indicado para verificar se existem sinais de gra-
vidade que indiquem a estratificação invasiva.
Analisando as alternativas:
a) A dosagem de troponina não está errada e pode ser feita
nesta avaliação, mas não é a melhor, porque não permite
diferenciar casos de angina instável de alto risco (troponina
negativa, mas que necessita de estratificação invasiva) com
angina instável de baixo risco (troponina negativa que não
necessita de estratificação invasiva) .
b) e c) O quadro não é característico de infarto.
d) O quadro não é compatível com dissecção aguda de aor-
ta - dor torácica em pontada dilacerante aguda, indepen-
dente de esforços e sem melhora com repouso.
Gabarito= E
Questão 134. O uso do nitrato sublingual para alívio dos sin-
tomas e diminuição do retorno venoso, com consequente
diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio, é uni-
versalmente aceito, apesar de não existirem estudos que
demonstraram efeito em desfechos clínicos de mortalida-
de . Caso não haja alívio dos sintomas com o nitrato sublin-
gual, está indicado o nitrato intravenoso.
Os betabloqueadores inibem competitivamente o efeito de
catecolaminas circulantes nos receptores beta-1, diminuin-
286
do a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilida-
de miocárdica.
Os bloqueadores do canal de cálcio devem ser divididos
em 2 classes: diidropiridínicos (nifedipino e anlodipino) e
não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem). Os primeiros
causam vasodilatação periférica mais acentuada e levam
a taquicardia reflexa. Por isso, os não diidropiridínicos são
considerados classe I em casos de contraindicação aos be-
tabloqueadores.
O antiagregante plaquetário ácido acetilsalicílico inibe a for-
mação da enzima cicloxigenase 1, interferindo no metabolis-
mo do ácido araquidônico e, com isso, na formação de trom-
boxano A2 (substância vasoconstritora e pró-trombótica).
Gabarito= D
Questão 135. Analisando as alternativas:
a) Incorreta . A dor precordial típica não tem localização pre-
cisa.
b) Correta.
c) Incorreta. A angina instável, em geral, ocorre em repouso.
d) Incorreta. O desconforto inicia-se depois do exercício.
e) Incorreta. A perfusão miocárdica ocorre predominante-
mente durante a diástole. É nessa fase do ciclo cardíaco que
ocorrem a irrigação das coronárias e a perfusão miocárdica.
Gabarito= B
Questão 136. A presença de alterações eletrocardiográficas
no eletrocardiograma de repouso diminui a especificidade
do teste ergométrico para diagnosticar insuficiência corona-
riana, sendo de pouca utilidade quando essa é a indicação
do exame ("a" incorreta) . A valorização dos achados dotes-
te ergométrico deve ser guiada pelo teorema de Bayes - a
real ocorrência de doença em um teste positivo depende da
probabilidade pré-teste. Assim, em pacientes de baixo risco
com um teste positivo, há grande chance de ser, na verda-
de, um falso positivo, sendo necessários para confirmação
outros exames diagnósticos. No entanto, um teste negati-
vo nessa população é altamente específico e, em pacien-
tes com alta probabilidade pré-teste, não afasta a doença
e pode ser um falso negativo. Assim, a melhor indicação do
teste ergométrico é feita àqueles com probabilidade inter-
mediária de doença (" b" e "e" incorretas). Pacientes com
síndrome de Wolff-Parkinson-White podem ter alterações
do segmento ST mesmo sem coronariopatia, por isso não
têm indicação para investigar coronariopatia ("c" incorreta) .
Gabarito= D
Questão 137. A melhor classe de drogas para o controle de
sintomas de portador de insuficiência coronariana estável
classe funcional li é a dos betabloqueadores, por limitarem
o aumento da FC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Os nitratos promovem melhora sintomática na crise, porém
seu efeito na prevenção da crise é menor, assim como os
bloqueadores de canais de cálcio, utilizados quando há con-
tra indicação ao uso de betabloqueadores.
Gabarito= B

Questão 138. O tratamento ambulatorial da angina estável
deve incluir, obrigatoriamente, um antiagregante plaquetá-
rio. No caso, a melhor alternativa seria ácido acetilsalicílico,
de forma a prevenir eventos coronarianos. A seguir, devemos
pensar em acrescentar medicações que melhorem a oferta
de oxigênio ao miocárdio, aliviando sintomas. As medicações
de 1ª linha para essa proposta são os nitratos (diminuem
ou previnem episódios de angina e melhoram a tolerância
a exercício). Outra classe importante de medicações são os
betabloqueadores, de preferência atenolol ou metoprolol.
Para pacientes intolerantes ou com contraindicações a eles,
ou associados a estes, opta-se por bloqueadores de canais
de cálcio, que, em ordem de preferência, são o diltiazem ou
o verapamil, seguidos de anlodipino ou felodipino. Os IECAs e
os BRAs não são considerados tratamentos usuais para angi-
na estável, e o mesmo vale para outros vasodilatadores.
Gabarito= A
Questão 139. A FC é, certamente, o determinante mais im-
portante do consumo miocárdico de oxigênio. A perfusão
coronariana do ventrículo esquerdo realmente ocorre prin-
cipalmente durante a diástole, e a região subendocárdica é
mais suscetível à isquemia. A avaliação da resposta vasodi-
latadora dependente do endotélio é um indicador da saúde
desta. A medida das mudanças do fluxo sanguíneo, após
hiperemia reativa ou injeção intra-arterial (coronariana ou
periférica - braquial ou femoral) de substâncias vasoativas,
pode ser analisada por meio de vários métodos. A adminis-
tração de acetilcolina provoca uma resposta vasodilatadora
dependente da liberação endotelial de óxido nítrico e não de
prostaciclinas. E as estenoses angiográficas de 50% corres-
pondem à diminuição de cerca de 75% da área transversal.
Gabarito= C
Questão 140. Trata-se de um paciente referindo quadro já
crônico, com 6 meses de duração de precordialgia aos es-
forços que apontam para o diagnóstico de angina estável.
A abordagem preferencial para pacientes com esse quadro
é o teste de esforço, com cateterismo reservado alto risco
ou para a estratificação do doente. O uso de cintilografia do
miocárdio deve ser reservado para casos em que a inter-
pretação do ecocardiograma esteja prejudicada como em
pacientes com grande SVE, ou com resultados equívocos no
teste de esforço. A realização de enzimas cardíacas não se
justifica, pois o paciente não apresenta quadro agudo de
coronariopatia. Ele apresenta, ainda, quadro de dispneia
que justifica a investigação de ICC com ecocardiograma.
Gabarito= A
Síndromes miocárdicas isquêmicas
instáveis
Questão 141. O paciente já tinha um diagnóstico de infarto
agudo do miocárdio há 6 dias. Portanto, não é possível afir-
CARDIOLOGIA
mar se houve um reinfarto, a menos que seja dosada nova-
mente a CK-MB de forma seriada. Isso porque, a tal altura,
os níveis de CK-MB porventura elevados no infarto de 6 dias
atrás já estariam normalizados (geralmente se normalizam
em 48 a 72 horas); já a troponina, que se encontra elevada,
não é bom marcador para reinfarto, pois esse valor pode es-
tar elevado ainda em decorrência do 1º infarto (geralmente
se normaliza em 7 a 10 dias). Pelo fato de o ECG não revelar
supra de ST, não há indicação de trombólise. A angiografia
coronariana é uma opção diagnóstica interessante, princi-
palmente se há nova elevação de CK-MB ou se o sintoma
se tornar refratário. A decisão sobre bypass coronariano só
deve ser feita a partir de um diagnóstico anatômico numa
angiografia coronariana. Assim a dosagem seriada de CK-
-MB é fundamental, e a angiografia coronariana provavel-
mente será útil.
Gabarito= D
Questão 142. Além de considerar o quadro clínico do pa-
ciente, um dos critérios anatômicos para revascularização
miocárdica é a presença de lesões triarteriais com lesão
grave de descendente anterior proximal na presença de
disfunção ventricular esquerda, ou presença de diabetes.
Pacientes uniarteriais ou biarteriais, sobretudo na ausência
de lesão proximal de descendente anterior, tem indicação
menos consensual. É cada vez menos comum a indicação
de revascularização na vigência de infarto agudo do miocár-
dio, o que aumenta muito o risco perioperatório.
Gabarito= A
Questão 143. Essa é uma dor provavelmente anginosa,
dada a característica, a localização e a relação com esfor-
ço físico. Além disso, trata-se de um homem de 54 anos,
dislipidêmico, com fatores de risco para aterosclerose,
principal causa das síndromes coronarianas agudas. Es-
perar-se-ia uma dor mais intensa, com início no seu má-
ximo de intensidade na dissecção aguda de aorta, com
irradiação para o dorso; além disso, provavelmente não
haveria redução espontânea mesmo em repouso. Na em-
bolia pulmonar e no pneumotórax, a dor é ventilatorio-
dependente. A dor da esofagite pode mimetizar a síndro-
me coronariana aguda, mas não é a principal hipótese no
caso, sobretudo porque não pode ser desencadeada por
esforços físicos.
Gabarito= C
Questão 144. As questões verdadeiras são autoexplicati-
vas. Dentre os pacientes com SIASSST, há pacientes de risco
baixo, intermediário e alto; após essa classificação é que se
deve decidir por estratificação com coronariografia (alto
risco ou risco intermediário, a depender do perfil institucio-
nal). Pacientes de baixo risco, em geral, não necessitam de
internação em unidade coronariana nem de coronariografia
em todos os casos. Todos os pacientes com SIACSSST, caso
se afaste angina de Prinzmetal (ou angina variante, que é
287
 COMENTÁRIOS
rara) devem ser submetidos a tratamento fibrinolítico ou
a angioplastia primária, a depender da disponibilidade do
serviço.
Gabarito= B
Questão 145. Um dos conceitos da terapêutica de reperfu-
são coronariana na Emergência é o tratamento da artéria
culpada pelo infarto neste 1Q momento. Nesse caso, o su-
pradesnivelamento do segmento ST está descrito em 02,
03 e aVF, o que representa que a parede inferior do miocár-
dio esteja afetada. A coronária responsável pela irrigação
desta parede é a direita, por isso a alternativa correta é "a"
(angioplastia somente da CD).
As indicações de revascularização na Emergência são revas-
cularização associada ao tratamento de complicação mecâ-
nica (ruptura da parede livre; comunicação interventricular;
rotura musculopapilar), isquemia recorrente em anatomia
não passível de angioplastia, revascularização pós-angio-
plastia sem sucesso, lesões multiarteriais e choque cardio-
gênico.
Gabarito= A
Questão 146. O quadro clínico descrito e o eletrocardiogra-
ma são compatíveis com infarto agudo do miocárdio aco-
metendo a parede anterior.
- Morfina: correta para analgesia e diminuição da descarga
adrenérgica;
- Oxigênio: indicado para todos os pacientes nas primeiras
horas e de modo contínuo somente para aqueles com
congestão pulmonar;
- Nitrato: não é indicado devido ao relato do uso prévio de
um inibidor da 5-fosfodiesterase;
-Ácido acetilsalicílico: indicado como antiagregante pla-
quetário;
- Betabloqueador: é indicado porque a frequência cardíaca
de 89bpm aumenta o consumo de oxigênio do miocárdio
e o paciente não apresenta congestão pulmonar.
Gabarito= C
Questão 147. O quadro é compatível com infarto agudo do
miocárdio que acomete o ventrículo direito- infarto agudo
do miocárdio com queda da PA, estase jugular e pulmões
limpos à ausculta. O ECG mostra supradesnivelamento nas
paredes inferior, lateral e em V4r (derivação precordial
direita). A conduta para recuperação da PA nesse tipo de
infarto é a reposição volêmica, pois o ventrículo direito en-
fraquecido por aquele necessitará de maior pressão hidros-
tática para levar o sangue a circulação pulmonar e gerar
débito adequado para o ventrículo esquerdo.
Gabarito= C
Questão 148. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O ácido acetilsalicílico não deve ser adminis-
trado a todos os pacientes com infarto agudo do miocár-
dio - com exceção dos indivíduos alérgicos à medicação e
288
aqueles com sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica
ativa. Além disso, a dose recomendada é de 160 a 325mg.
b) Incorreta. A recanalização precoce da artéria responsável
pelo infarto limita a necrose miocárdica e reduz a mortali-
dade.
c) Incorreta. O uso do fibrinolítico nas primeiras horas leva
a redução da mortalidade.
d) Correta. A angioplastia primária é a melhor opção para
reperfusão coronariana, mas deve-se ter cuidado com o
tempo que se leva para o procedimento, pois o beneficio
é atingido se realizada em até 90 minutos do diagnóstico.
Gabarito= O
Questão 149. O paciente possui vários fatores de risco
importantes para doença arterial coronariana- idade, hi-
pertensão e diabetes. O maior preditor de eventos coro-
narianos é a caracterização da dor torácica. A dor torácica
descrita é típica, iniciada em repouso >20 minutos, mas
com caráter intermitente. Esse relato, associado aos fato-
res de risco, determina que o paciente tenha o diagnósti-
co de angina instável. A estratificação de risco da última
diretriz de angina instável e IAMSST caracteriza este pa-
ciente com risco intermediário. E o risco classificado aos
pacientes com angina instável é o de evolução para infarto
do miocárdio e óbito, portanto devem ser internados em
ambiente de terapia intensiva para terem eletrocardiogra-
ma seriado/monitorizado; marcadores seriados e obser-
vação clínica enquanto recebem o tratamento para conter
angina, consumo de oxigênio miocárdico e antiagregação
plaquetária.
Gabarito= B
Questão 150. O supradesnivelamento do segmento ST
pode ocorrer na síndrome coronariana aguda, normal-
mente limitado a algumas derivações eletrocardiográfi-
cas, o que ajuda a localizar a parede acometida e até a
artéria responsável provável, mas também pode aconte-
cer na pericardite aguda, geralmente não limitada a algu-
mas derivações, ocorrendo difusamente. Outra forma de
diferenciação, é a concavidade do supradesnivelamento,
para baixo na insuficiência coronariana, para cima na pe-
ricardite aguda. No tamponamento cardíaco a alteração
no eletrocardiograma (ECG) é de diminuição difusa da am-
plitude dos complexos QRS, podendo haver alternância de
amplitude, caracterizando o "swinging heart". A embolia
pulmonar, quando de magnitude suficiente para alterar o
ECG, caracterizando cor pu/mona/e agudo, é caracterizada
pelo padrão S1-Q3-T3, isto é, onda S na derivação 01, Q
em 03 e T negativo em 03, pelo desvio do eixo elétrico
para a direita. Quanto à endocardite, as alterações no ECG
são as relacionadas à valvopatia de base, sendo que alte-
rações mais específicas, com o bloqueio atrioventricular
de 1Q grau, são indicativas de abscesso de anel, uma com-
plicação.
Gabarito= A

Questão 151. AINEs no caso de pericardite aguda são con-
traindicados na insuficiência coronariana aguda. As alterna-
tivas restantes são relacionadas a infarto agudo do miocár-
dio com supradesnivelamento do segmento ST, sendo o uso
de fibrinolítico (1 apenas), heparina e ácido acetilsalicílico a
melhor opção.
Gabarito= C
Questão 152. A característica da dor já deixa de ser consi-
derada angina estável, passando a ser caracterizada como
angina instável llb. Alto risco para eventos cardiovascula-
res maiores (TIMI 4), com prova funcional positiva para is-
quemia (teste ergométrico positivo por critérios eletrocar-
diográficos e clínicos), inclusive em carga de esforço baixa
(positivo já no 1º estágio do teste), tem alta probabilidade
de lesões coronarianas obstrutivas graves, com indicação
classe I para estratificação invasiva, além de coronariogra-
fia. A ventriculografia é parte do exame, a fim de avaliar a
existência de disfunção contrátil segmentar, desde que não
haja contraindicação, principalmente renal.
A dose de 200mg de ácido acetilsalicílico só é útil na vigên-
cia de síndrome coronariana aguda, bem como o clopido-
grel, que também será utilizado até 1 ano após um infarto
agudo do miocárdio, 1 mês após implante de stent não eluí-
do ou 1 ano após implante de stent farmacológico.
A paciente de alto risco, não deve ser protelada a estratifi-
cação invasiva em detrimento da otimização de tratamento
clinico, como a trimetazidina.
Como já há uma prova funcional indubitavelmente positi-
va para isquemia, não há sentido em solicitar outra prova
funcional em detrimento da estratificação invasiva. A quan-
tificação da isquemia teria valor se o quadro pudesse ser
entendido como angina estável, uma vez que o braço de
medicina nuclear do estudo COURAGE mostrou que, em pa-
cientes com carga isquêmica menor que 10% na cintilogra-
fia de perfusão miocárdica, tratamento com medicamentos
ou angioplastia percutânea não teve diferença em termos
de desfechos duros, com alguma vantagem do segundo em
relação ao controle da dor.
Trocar atenolol por carvedilol só faria sentido na presença
de disfunção ventricular esquerda, o que não foi citado . A
troca de sinvastatina por atorvastatina só teria sentido se o
paciente permanecesse com colesterol LDL >70mg/dl após
dose máxima de sinvastatina, o que também não é citado.
O ecocardiograma é útil para avaliar a função global do ven-
trículo esquerdo e a presença de déficit contrátil segmen-
tar, mas nesse caso não tem precedência sobre o estudo
invasivo.
Trata-se de uma questão que reflete bem a prática cardioló-
gica diária. A alternativa correta é a "d".
Gabarito= D
Questão 153. Todas as drogas citadas são úteis na síndrome
coronariana aguda sem elevação do segmento ST, porém
os nitratos têm apenas função anti-isquêmica, para contra-
CARDIOLOGIA
le da dor, sem implicar redução da mortalidade. Seu maior
beneficio clínico está relacionado ao efeito venodilatador,
levando a diminuição da pré-carga e do volume diastólico
final do ventrículo esquerdo, resultando em diminuição do
consumo miocárdico de oxigênio. Além disso, os nitratos
dilatam as coronárias e aumentam o fluxo nos colaterais
coronarianos.
Gabarito= C
Questão 154. Há supradesnivelamento do segmento ST em
011, 0111 e aVF, com um esboço de imagem "em espelho" em
DI e aVL. Trata-se de infarto agudo do miocárdio com supra-
-ST e necessidade de cinecoronariografia ou de trombólise,
caso não haja contraindicação.
Gabarito= D
Questão 155. Mesmo úlcera péptica ativa é contraindicação
relativa, portanto história de úlcera péptica não é contrain-
dicação. Todas as outras possibilidades são contraindica-
ções absolutas, pelo importante risco de sangramento.
Gabarito= C
Questão 156. Paciente com muitos fatores de risco cardiovas-
cular que, pela descrição, tem angina pectoris. Faltam dados
em relação à intensidade e duração da dor que pudessem
sugerir IAM, necessitando de confirmação com dosagem de
marcadores de necrose miocárdica. DRGE em geral tem rela-
ção com alimentos e pode acontecer à noite, com o pacien-
te em decúbito supino, mas não tem relação com esforços.
Trauma de tórax não é referido pelo paciente, portanto não
pode ser a causa da dor; além disso não teria caráter progres-
sivo e relação com esforços. Pancreatite pode ser causa de
dor torácica, mas normalmente a dor fica localizada em re-
gião epigástrica e terço inferior de esterno, além de haver dor
em hipocôndrios; também não tem relação com esforços.
Gabarito= B
Questão 157. O infarto agudo do miocárdio do ventrículo
direito cursa com a tríade clássica de hipotensão, campos
pulmonares limpos e elevação da pressão venosa jugular na
presença de infarto da parede inferior. Esses sinais são mui-
to específicos, mas pouco sensíveis. O sinal de Kussmaul,
que é a distensão das veias jugulares durante a inspiração,
pode ser observado. A hipofonese de bulhas não é obser-
vada. O uso de nitratos é contraindicado porque reduz a
pré-carga, piorando o débito do ventrículo direito e as con-
dições hemodinâmicas.
Gabarito= B
Questão 158. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O paciente em questão apresenta PA limítrofe
e não há sinais de congestão, sendo a solução salina reco-
mendada para a melhora da PA.
b), c) e e) Incorretas. O eletrocardiograma apresenta supra-
desnivelamento do segmento ST em derivações inferolate-
289
 COMENTÁRIOS
rais caracterizando, associado ao quadro clínico, o infarto
agudo do miocárdio com supra-ST. O paciente deve receber
ácido acetilsalicílico, clopidogrel e terapia de reperfusão.
d) Correta. Os nitratos estão contraindicados a hipotensos,
além disso todo paciente com supra-ST em derivações infe-
riores deve realizar um eletrocardiograma com derivações
direitas para excluir infarto agudo do miocárdio do ventrí-
culo direito, antes de utilizar nitroglicerina.
Gabarito= D
Questão 159. Analisando as alternativas:
e) Incorreta. Não existe tempo máximo de indicação de an-
gioplastia de resgate.
a), b), c) e d) Corretas. Todas as condições que sugiram is-
quemia miocárdica residual após trombólise (dor persisten-
te, instabilidade hemodinâmica, manutenção ou aumento
do supradesnivelamento do segmento ST após trombólise)
têm indicação de angioplastia de resgate.
Gabarito= E
Questão 160. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Pacientes com IAM sem supra-ST recebem
terapia antiplaquetária, sendo que a trombólise e a angio-
plastia primária de urgência não se mostraram superiores
ao tratamento-padrão. O estudo hemodinâmico pode ser
realizado nas primeiras 48 horas pós-infarto, já o tratamen-
to do IAM com supra-ST deve considerar terapia de reperfu-
são imediata- trombolítico ou angioplastia primária.
b) Incorreta. Como a troponina permanece elevada por
cerca de 7 dias após o infarto, não pode ser utilizada como
marcador de reinfarto; para esse fim, a CK-MB deveria ser
utilizada, já que, neste período, um novo aumento decorre-
ria de nova isquemia e não do evento anterior.
c) Correta. O benefício do cateterismo em relação ao trom-
bolítico é mais claro em quem se apresenta após 3 horas do
início dos sintomas e, independente do tempo de apresen-
tação, é o tratamento de escolha àqueles com infarto com
supra-ST.
d) Incorreta. Independente do tipo de infarto, os pacientes
sem sangramento ativo ou alergia deverão estar em vigên-
cia de ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Não há evidência
de aumento de sangramentos maiores com o uso prévio
dessas medicações e do cateterismo.
e) Incorreta. O trombolítico é uma terapia de reperfusão
restrita a pacientes com elevação do segmento ST, sem de-
monstrar benefício àqueles sem supradesnível de ST.
Gabarito= C
Questão 161. Analisando as alternativas:
a) e c) O supradesnivelamento do segmento ST em DI I, Dlll
e AVF sugere infarto agudo do miocárdio da parede inferior,
e não anterior.
b) O supradesnivelamento do segmento ST em Dll, Dlll e
AVF sugere IAM da parede inferior.
290
d) O supradesnivelamento do segmento ST em Dll, Dlll e
AVF sugere IAM da parede inferior, e não anterosseptal.
e) Existe um supradesnivelamento do segmento ST em DI I,
Dlll e AVF, e não infradesnivelamento.
Gabarito= B
Questão 162. Analisando as afirmativas:
I- Sim, na suspeita de IAM, o ECG deve ser repetido caso o
1º se apresentar normal.
11- Sim, é autoexplicativa.
111- Não, a CK-MB eleva-se de 3 a 12 horas e tem um pico
em 24 horas, retornando ao normal em 48 a 72 horas.
IV- Sim, o ácido acetilsalicílico deve ser administrado a to-
dos os pacientes na suspeita de infarto agudo do miocárdio.
Trata-se de uma medicação que reduz a mortalidade.
V - Sim, é recomendada a administração de 0 2 puro, ou
seja, a 100% através de cateter nasal ou máscara quando
documentada Sat0 2 <90%.
Gabarito= A
Questão 163. Analisando as alternativas:
a) Sim, os marcadores de lesão miocárdica são úteis para o
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, bem como po-
dem demonstrar o tamanho do dano ao ventrículo e com-
plicações.
b) Sim, a CK-MB e a troponina têm sensibilidades semelhan-
tes para a detecção do infarto agudo do miocárdio.
c) Os ensaios mais modernos de troponina aumentaram
significativamente a sua especificidade, entretanto podem
existir falsos positivos para lesão de musculatura estriada
cardíaca.
d) Sim, a dosagem repetitiva permitirá detectar pacientes
em que uma única dosagem tenha sido normal.
e) Sim, a troponina mantém-se elevada por 7 a 14 dias pós-
-infarto agudo do miocárdio, auxiliando na detecção tardia
deste.
Gabarito= C
Questão 164. Analisando as alternativas:
a), b) e d) Este é um fator de risco cardiovascular tradicio-
nal, detectado pelos estudos de Framingham.
c) O correto seria: mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 45 anos apresentam aumento de risco para DAC.
Gabarito= C
Questão 165. Analisando as alternativas:
a) Não, esta condição só está presente em países subdesen-
volvidos da América.
b) Como a coronariopatia é uma condição muito frequen-
te, é a responsável pelo maior número de casos de morte
súbita.
c) Pode ser responsável por casos de morte súbita, entre-
tanto, por ser uma condição muito menos frequente que
a coronariopatia, não é a condição mais comum causadora
de morte súbita.

d) Esta é uma condição rara; na maior casuística, sua fre-
quência é de 0,6% numa região de agregação familiar da
Itália.
Gabarito= B
Questão 166. Analisando as alternativas:
a), b) e e) Este paciente apresenta síndrome coronariana
aguda sem supra-ST. Como a troponina está elevada e há
um quadro sugestivo de isquemia coronariana, o diagnósti-
co é infarto agudo do miocárdio sem supra-ST. Os pacientes
devem receber antiagregação plena com ácido acetilsalicíli-
co e clopidogrel, e, se houver dor refratária a nitrato, haverá
indicação de morfina.
c) O betabloqueador deverá ser iniciado por via oral nas pri-
meiras 24 horas de admissão, se não houver contraindica-
ção. E o trombolítico está recomendado apenas quando há
trombose coronariana, representada pelo supra-ST.
Gabarito= o prognóstico. A trombólise poderia ser aplicada, porém o ín-
Questão 167. Analisando as alternativas :
a) Incorreta . Foi demonstrado que o uso de betabloquea-
dores no infarto agudo do miocárdio reduz a mortalidade.
b) Sim, o uso de ácido acetilsalicílico deve ser a droga de 1ª
escolha no infarto agudo do miocárdio.
c) Não, deve ser iniciada nos casos que apresentem conco-
mitante HAS, ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva,
redução da fração de ejeção ao ecocardiograma.
d) Não, os trombolíticos são indicados aos casos de infarto
agudo do miocárdio com supradesnivelamento ou de blo-
queio do ramo esquerdo ao eletrocard iograma .
Gabarito= B
Questão 168. Analisando as alternativas:
a) A mioglobina é pouco específica, presente em condições
que acometem a musculatura estriada esquelética. A CPK
total está aumentada em diversas condições, incluindo car-
díacas e hepáticas e em lesões do intestino e do cérebro .
b) A troponina não sobe no reinfarto .
c) A mioglobina é pouco específica e está presente em con-
dições que acometem a musculatura estriada esquelética .
d) Sim, a CK-MB é excelente para a avaliação do reinfarto,
e a troponina, para a confirmação de infarto agudo do mio-
cárdio agudo.
Gabarito= E
Questão 169. O paciente apresenta infarto agudo do mio-
cárdio com supra-ST da parede anterior extenso associado
ao quadro clínico compatível com o diagnóstico. Em virtude
do acidente vascular cerebral recente, a trombólise sistê-
mica está contraindicada, e resta a opção de angioplastia
primária percutânea . O diagnóstico diferencial de dissecção
da aorta deve ser sempre levado em conta, mas o quadro
apresentado efetivamente justifica a queixa de dor torácica
e o eletrocardiograma encontrado.
Gabarito= A
CARDIOLOGIA
Questão 170. O diagnóstico de síndrome coronariana agu-
da depende de 3 fatores : apresentação clínica, eletrocar-
diograma e alterações de enzimas cardíacas, assim a alter-
nativa "b" é correta. Os fatores de risco aumentam a pro-
babilidade do diagnóstico, mas esse não é um dos critérios
diagnósticos de síndrome coronariana aguda; a cintilografia
é um ótimo exame não invasivo para diagnóstico em casos
duvidosos e estratificação, e a cineangiocoronariografia ser-
ve tanto para diagnóstico como para estratificação de risco
e tratamento .
Gabarito= B
Questão 171. Para o infarto agudo do miocárdio com su-
pra-ST, a abertura da artéria acometida é mandatária . Me-
lhores resultados são obtidos com angioplastia primária,
principalmente quando ocorre na parede anterior, onde a
patência da artéria coronária está associada a um melhor
dice de patência arterial é menor. E a revascularização de
emergência seria indicada caso não fosse alcançada a pa-
tência arterial pela angioplastia .
Gabarito= B
Questão 172. A história traz um quadro clínico inespecífico
associado ao sinal de Kussmaul, o aumento inspiratório da
pressão venosa notada no pulso venoso jugular, associado
à disfunção do ventrículo direito, entre outras situações
(pericardite constritiva, tamponamento cardíaco). O ele-
trocardiograma mostra ritmo sinusal, bloqueio do 1º grau,
bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e bloqueio do
ramo direito, este último um achado presente em parte dos
pacientes com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
Longos períodos de repouso podem levar à trombose ve-
nosa profunda e, subsequentemente, tromboembolismo
pulmonar, o diagnóstico mais provável para o caso. Como
o paciente apresenta sinais de insuficiência do ventrículo
direito, estariam indicadas trombólise e manutenção de he-
parina não fracionada . As demais opções não fazem parte
do tratamento do tromboembolismo pulmonar e não têm
indicação nesse caso .
Gabarito= C
Questão 173. O paciente apresenta fatores de risco para
doença cardiovascular (tabagismo e hipertensão arterial) e
quadro clínico típico de isquemia miocárdica.
Analisando as alternativas:
a) Correta. Foi apresentado um eletrocardiograma com blo-
queio do ramo esquerdo, e o paciente deve ser conduzido
da mesma maneira que um infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST, assim irá receber
ácido acetilsalicílico, heparina, clopidogrel e, preferencial-
mente, ser submetido à angioplastia primária.
c) e d) Incorretas. Se não houver hemodinâmica disponível,
estará indicado controle pressórico, além de trombólise
química se não houver contraindicação. A resposta deve
291
 COMENTÁRIOS
obrigatoriamente incluir um meio de reperfusão (químico
ou mecânico).
b) Incorreta. A PA limítrofe limita o uso de trombólise quí-
mica imediata, sendo necessário um nível pressórico menor
para seu início.
Gabarito= A
Questão 174. Analisando as alternativas:
a) e b) Incorretas. Segundo as últimas diretrizes de infarto
agudo do miocárdio sem supra e angina instável, a CPK e
CK-MB têm sensibilidade de 97% e especificidade de 90%
para o diagnóstico.
c) Incorreta. O pico se dá em 24 horas, mantendo-se alte-
radas por 2 a 3 dias, por isso são úteis no diagnóstico de
reinfarto.
d) Incorreta. A fração CK-MB pode alterar-se em pacientes
com insuficiência cardíaca descompensada, miocardite,
miopericardite e choque, entre outras causas.
e) Correta. E a relação CK-MB-2/CK-MB-1 melhora a sensi-
bilidade do método.
Gabarito= E
Questão 175. O diagnóstico diferencial deve incluir, como
causas mais prováveis, o infarto agudo do miocárdio e a dis-
secção aguda da aorta. A dor torácica irradiada para o dorso
e o aumento do mediastino no raio x de tórax associados a
um eletrocardiograma não diagnóstico fazem da dissecção
a análise mais provável.
Analisando as alternativas:
a) e b) Incorretas. Trombólise - que já não tem indicação
por não haver supra-ST ao eletrocardiograma -e heparina
estão contraindicadas até a exclusão desse diagnóstico.
c) Incorreta. Pacientes com suspeita de dissecção devem
ser investigados rapidamente, pois a mortalidade aumenta
exponencialmente com a demora do diagnóstico e trata-
mento, não devendo aguardar enzimas para tal.
d) Correta e e) Incorreta. A angiografia de urgência deveria
ser indicada caso o eletrocardiograma mostrasse supra-ST,
com objetivo de angioplastia primária, e pode ser útil no
diagnóstico de dissecção, porém a angiotomografia de tó-
rax e o ecocardiograma transesofágico são exames que con-
seguem definir o diagnóstico com ótima acurácia, além de
serem mais rápidos e terem menos riscos associados.
Gabarito= D
Questão 176. É comum a apresentação sem dor de isque-
mia miocárdica no paciente diabético. A descompensação do
diabetes mellitus (hipo ou hiperglicemia), sem causa aparen-
te, demanda a investigação de síndrome coronariana aguda.
Trata-se de quadros clínico e eletrocardiográfico de infarto
agudo do miocárdio em evolução (a parede acometida deve
ser a inferior por apresentar área eletricamente inativa em
Dlll - aVF), complicado por insuficiência cardíaca leve. O in-
farto ocorreu, como comprovam as enzimas cardíacas e o
quadro clínico sugestivo. O eletrocardiograma apresentado
292
não permite classificar o evento em IAM com ou sem supra-
-ST, no entanto não demonstra alterações isquêmicas agudas
(infra ou supra-ST), não sugerindo isquemia recorrente.
Gabarito= B
Parada cardiorrespiratória
Questão 177. Nos algoritmos atuais de atendimento à para-
da cardiorrespiratória em adultos que não sejam vítimas de
politrauma, as intervenções mais importantes são massagem
cardíaca de qualidade e desfibrilação precoce. Ainda não
foram demonstrados benefícios claros com vasopressores,
nem com a intubação orotraqueal. Por isso, não se deve pro-
crastinar ou interromper massagem cardíaca ou desfibrilação
em prol de manobras de intubação ou da administração de
vasopressores. As demais alternativas estão corretas.
Gabarito= C
Questão 178. Após testemunharmos uma perda da cons-
ciência, devemos avaliar a responsividade do paciente; caso
não esteja responsivo, o próximo passo é chamar ajuda com
desfibrilador, retornar ao paciente e iniciar compressões to-
rácicas na ausência de pulso ou sinais de circulação, alter-
nando com ventilações à razão de 30:2.
Gabarito= E
Questão 179. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O atendimento primário do ACLS agora se ini-
cia com a letra C e prioriza as contrações torácicas em rela-
ção à abertura das vias aéreas e à ventilação.
b) Incorreta. O esterno deve ser comprimido, no mínimo,
Sem, ou 2 polegadas.
c) Correta. A atropina saiu do algoritmo de assistolia e ativi-
dade elétrica sem pulso.
d) Incorreta. A vasopressina não é superior à adrenalina.
Gabarito= C
Questão 180. Segundo as diretrizes de 2010 da American
Heart Association para conduta em ressuscitação cardiopul-
monar, a proporção entre massagem cardíaca e ventilação
é de 30/2. A prioridade de abordagem é com compressões
torácicas, devendo-se evitar a hiperventilação.
Gabarito= A
Questão 181. O uso de medicações via cânula vem sendo re-
vista, sendo a via intraóssea mais eficaz, porém demandando
maior treinamento da equipe. As doses devem ser maiores
que as intravenosas. O bicarbonato de sódio deve ser utili-
zado apenas quando se demonstra acidose metabólica e in-
travenoso. A atropina tem tido uso mais restrito, não tendo
mais indicação na atividade elétrica sem pulso. A amiodaro-
na poderia ser usada nesse caso, mas não pela cânula. Os
fármacos vasoativos podem ser utilizados por essa via.
Gabarito= B

Questão 182. Analisando as afirmativas:
1- A paciente em fibrilação ventricular, e tão logo seja apli-
cado o choque devem ser reiniciadas as compressões to-
rácicas, com checagem de ritmo e pulso somente ao final
desse ciclo de compressões.
11- Sempre ao final de cada ciclo, que deve durar 2 minutos,
deve ser feita a checagem de ritmo e pulso, em não me-
nos que 5 segundos, porém em não mais que 10 segundos.
Além disso, na presença de linha reta no monitor, é neces-
sário checar cabos, ganho e derivação do monitor, para não
considerar erroneamente o caso como assistolia.
111 - Paciente parado em ritmo de TV deve receber desfi-
brilação (choque assíncrono) e não cardioversão (choque
sincronizado com o QRS), com 200J no sistema bifásico ou
360J no monofásico.
IV - O uso de atropina nos ritmos não chocáveis era reco-
mendado pelo algoritmo do Advanced Cardíovascular Life
Support de 2005. A partir de 2010, a droga foi abolida no
manejo da parada cardiorrespiratória de qualquer ritmo.
Gabarito= A
Questão 183. O algoritmo do Advanced Cardíovascular Life
Support (ACLS®) é bem claro: para casos de bradicardia ins-
tável, independente da causa, está indicada estimulação
cardíaca artificial com marca-passo temporário. A atropina
pode ser utilizada em bolus de 0,25mg, mesmo assim seu
uso é questionável. A noradrenalina tem efeito predomi-
nantemente alfa-adrenérgico, sendo pouco útil nesses ca-
sos, por isso está fora do algoritmo do ACLS® para bradicar-
dia instável. A alternativa mais incorreta é a "c".
Gabarito= C
Questão 184. Epinefrina e vasopressina são drogas que
devem ser usadas no suporte à parada cardiorrespirató-
ria, independente do ritmo. A amiodarona pode ser usada
quando a parada ocorre em ritmos chocáveis - fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular - em ciclos alterna-
dos com epinefrina ou vasopressina, em bolus de 300mg
na 1ª dose e 150mg nas demais. Não deve ser utilizada na
atividade elétrica sem pulso ou na assistolia. A atropina foi
abolida dos algoritmos de atividade elétrica sem pulso e as-
sistolia em 2010.
Gabarito= E
Questão 185. Com relação às diretrizes de 2005, as de 2010
da Amerícan Heart Association para ressuscitação cardio-
pulmonar alteraram a sequência do suporte básico de vida .
O procedimento de "ver, ouvir e sentir se há respiração",
seguido de 2 ventilações de resgate, foi substituído pelo iní-
cio precoce das compressões torácicas, que só devem ser
interrompidas para a desfibrilação. No caso do desfibrilador
citado, bifásico, a carga deve ser de 200J. Se fosse mono-
fásico, seria de 360J. A via aérea avançada vem depois, o
mesmo acontecendo com a medicação.
Gabarito= C
CARDIOLOGIA
Questão 186. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. De acordo com a Diretriz 2010 da Amerícan
Heart Assocíation, a adenosina pode ser administrada ini-
cialmente a pacientes com complexos QRS largos e regula-
res, desde que estejam estáveis e com PA normal.
b) Incorreta. A atropina não está mais no protocolo de aten-
dimento de parada cardiorrespiratória em atividade elétrica
sem pulso ou assistolia.
c) Incorreta. A capnografia teve grande ênfase nesta di-
retriz não apenas para certificação da posição correta do
tubo orotraqueal, mas também para avaliação da eficácia
das compressões e como marcador de retorno à circulação
espontânea.
d) Correta. A hipotermia induzida é parte importante dos
cuidados pós-parada e deve ser realizada, conforme descri-
to na questão, em centros com protocolo estabelecido.
e) Incorreta. Já foi demonstrado benefício da terapia trom-
bolítica para o acidente vascular cerebral isquêmico se utili-
zada até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que respei-
tados alguns critérios específicos.
Gabarito= D
Questão 187. Analisando as alternativas:
a) Correta. A incorporação dos cuidados pós-PCR na cadeia
de sobrevivência foi uma das alterações da diretriz de 2010.
Como destaque, a hipotermia induzida e a investigação in-
vasiva de isquemia são as principais ações a serem cogita-
das neste período.
b) Incorreta. A frequência correta de ventilação para pa-
cientes em PCR é de 8 a 10 ventilações/min ou 1 ventilação
a cada 6 a 8 segundos. De 10 a 12 ventilações por minuto
devem ser realizadas a pacientes em parada respiratória e
com pulso presente.
c) Incorreta. Pacientes em PCR por assistolia ou atividade
elétrica sem pulso não se beneficiam de desfibrilação.
d) Incorreta. O ABC foi substituído na Diretriz 2010 pelo CAB
(C - Círculation, A - Airways e B - Breathíng), iniciando a
compressão torácica imediatamente após a constatação de
ausência de pulso.
e) Incorreta. A frequência mínima de compressão é de 100/
min, podendo ser mais rápida desde que respeitados a pro-
fundidade mínima de Sem e o retorno completo do tórax
entre as compressões.
Gabarito= A
Questão 188. Analisando as alternativas:
a) Não, é utilizada a desfibrilação, e não a cardioversão elé-
trica sincronizada.
b) Sim, a questão é autoexplicativa.
c) Não, é utilizada a desfibrilação e não a cardioversão elé-
trica sincronizada em casos de taquicardia ventricular sem
pulso.
d) Não, é utilizada a desfibrilação e não a cardioversão elé-
trica sincronizada em casos de fibrilação ventricular ou ta-
quicardia ventricular sem pulso.
293
[}li"'~ COMENTÁRIOS
e) Não, é utilizada a cardioversão elétrica sincronizada nes-
ses casos. A desfibrilação poderia gerar arritmias e instabi-
lidade.
Gabarito= B
Questão 189. Analisando as alternativas:
a) Sim, existe a necessidade de uma via de acesso venoso
na parada cardíaca, e esta, geralmente, inclui uma veia pe-
riférica.
b) Sim, existe a necessidade de uma via de acesso venoso
na parada cardíaca, e, caso o paciente já esteja com acesso
venoso central, essa via pode ser prontamente utilizada.
c) Não há necessidade de sonda gástrica durante o suporte
avançado de vida da parada cardíaca.
d) Sim, durante a parada cardíaca é necessário garantir as
vias aéreas com a cânula endotraqueal.
Gabarito= C
Questão 190. Na PCR, bicarbonato de sódio deve ser admi-
nistrado na acidose metabólica, e também pode ser indicado
na parada de pacientes com hipercalemia, sendo a 2ª opção
após os sais de cálcio, e na intoxicação por antidepressivos
tricíclicos. A adrenalina é indicada na PCR por sua ação vaso-
pressora, sendo seu efeito inotrópico de menor beneficio. A
duração da ação das drogas infundidas por via intraóssea é
similar à da via intravenosa. A adrenalina, junto com a atro-
pina e a lidocaína, pode ser oferecida por via endotraqueal,
mas essa dose é usualmente 2 vezes maior que na via intra-
venosa; durante a PCR por AESP, após o uso da adrenalina,
é importante reverter as possíveis causas; a pacientes com
hipercalemia, os sais de cálcio são a droga de escolha.
Gabarito= E
Questão 191. O correto posicionamento das pás durante a
desfibrilação é um dos determinantes da reversão das ar-
ritmias. A posição correta de aplicação de choque é a co-
locação das pás na região infraclavicular direita e na linha
inframamária esquerda, fazendo que o choque atravesse o
coração.
Gabarito= A
Questão 192. A quebra da cadeia de sobrevida compromete
o melhor resultado no atendimento da parada cardiorrespi-
ratória. A falta da massagem cardíaca externa e da ventilação
assistida determina o aumento da mortalidade, assim como o
retardo na desfibrilação, quando indicada. O SAV é acionado
logo no início do suporte básico, ao chamar pelo sistema de
emergência, e deve ser utilizado o quanto antes, idealmente
em menos de 15 minutos do início do evento. A aplicação da
via aérea avançada não faz parte do SBV e não é essencial nes-
se momento do suporte de vida. A frequência de compressões
torácicas deve ser <:100 compressões/min; as ventilações de-
vem ter a frequência de 10 a 12/min com o paciente não intu-
bado, e de 6 a 8/min com o paciente intubado.
Gabarito= E
294
Questão 193. Na PCR por fibrilação ventricular, o trata-
mento de escolha é a desfibrilação imediata. Enquan-
to se prepara o desfibrilador, o suporte básico de vida
com massagem cardíaca externa e ventilação assistida é
mandatário. Após o choque, recomenda-se a aplicação
de medidas de suporte avançado de vida como a moni-
torização, a ventilação assistida com intubação traqueal
e a administração intravenosa de adrenalina ou de vaso-
pressina.
Gabarito= C
Questão 194. O paciente está apresentando uma taqui-
cardia de QRS estreito, sem onda P e com ritmo irregu-
lar, o que faz pensar no diagnóstico de FA. A pergunta a
seguir é: está instável? Neste caso, apresenta 2 sinais de
instabilidade, a hipotensão e o quadro clínico de síndro-
me coronariana, o que leva à conduta de cardioversão
elétrica imediata.
Gabarito= C
Questão 195. Esta paciente apresenta um quadro típico an-
ginoso, na vigência de fatores de risco típicos (tabagismo,
hipertensão, diabetes mellitus - evidenciados pelas medi-
cações tomadas - e idade mais avançada). Além disso, é
provável que venha desenvolvendo uma bronquite crônica
ou ICC - 2 episódios de aumento de tosse e dispneia nos
últimos 6 meses. Nesse momento, devemos levar a pacien-
te para a sala de emergência e, levando em conta a regra
mnemônica MONAB, considerar as melhores condutas.
1- Morfina- paciente sem dor no momento, portanto sem
indicação.
2- Oxigênio- sempre deve ser administrado em baixas do-
ses, mesmo no paciente eupneico e com saturação de oxi-
gênio normal, para aumentar a oferta de 0 2 •
3 - Nitrato - paciente sem dor e com PA normal, portanto
sem indicação no momento.
4 - Ácido acetilsalicílico - por diminuir mortalidade deve
sempre ser dada a todo paciente com SCA, na dose de 162
a 325mg mastigados para rápida absorção, exceto em pa-
ciente alérgico ou com sangramento ativo.
5 - Betabloqueador- paciente sem dor, com FC e PA nor-
mais, portanto sem indicação de uso no momento.
Gabarito= E
Questão 196. Quando estamos diante de uma parada car-
diorrespiratória em fibrilação ventricular ou uma taqui-
cardia ventricular sem pulso, as medidas que impactam
em melhor sucesso na reanimação cardiopulmonar são a
desfibrilação, caso seja feita dentro dos primeiros 5 minu-
tos, e, depois disso, as compressões torácicas. Como após 2
choques o paciente não retornou à circulação espontânea,
a melhor conduta que pode impactar no sucesso da rea-
nimação é a aplicação imediata de massagem cardíaca, à
frequência de no mínimo 100/min.
Gabarito= A

Insuficiência cardíaca congestiva
Questão 197. O sinal de Romana está associado ao diagnós-
tico de infestação aguda pelo Trypanosoma cruzi, mas não
ao seu prognóstico. Todos os demais achados guardam re-
lação com prognóstico.
Gabarito= E
Questão 198. O quadro é bastante sugestivo de tromboem-
bolismo venoso, não só pelo quadro de dor torácica ventila-
toriodependente e insuficiência cardíaca direita, mas tam-
bém pelo contexto de puerpério, uma situação altamente
protrombótica (estado de hipercoagulabilidade). Ainda
nesse contexto, o desenvolvimento de um quadro clínico
de insuficiência cardíaca gera a hipótese principal de car-
diomiopatia periparto. A paciente não tem comemorativos,
fatores de risco para infarto agudo do miocárdio, achados
compatíveis com pericardite nem pneumonia. O estado
subfebril pode ser explicado pela embolia pulmonar.
Gabarito= E
Questão 199. A digoxina deve ser utilizada em pacientes
com insuficiência cardíaca sistólica com FEVE <50% para
melhora dos sintomas. Os diuréticos podem ser utilizados
também desde que haja sintomatologia e sinais compatí-
veis com congestão. As demais opções estão corretas.
Gabarito= E
Questão 200. A paciente preenche critérios de Framingham
para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Porém, o qua-
dro clínico remete a uma insuficiência cardíaca diastólica
dada a presença de B4 (marcador de alteração de relaxa~
mento ventricular durante a sístole atrial) e hipertensão. O
tratamento desse tipo de insuficiência cardíaca se baseia
no controle da congestão com diuréticos de alça, contro-
le da pressão com vasodilatadores, controle da frequência
cardíaca (normalmente com betabloqueadores ou bloque-
adores dos canais de cálcio não diidropiridínicos- diltiazem
ou verapamil) e tratamento de isquemia, quando presente.
Nesse caso, pela presença de DPOC concomitante, é reco-
mendável que os betabloqueadores sejam cardiosseletivos,
para minimizar a incidência de broncoespasmo. A digoxina
não está recomendada a pacientes com insuficiência car-
díaca diastólica, mas sim na sistólica.
Gabarito= A
Questão 201. A classificação da New York Heart Association
para insuficiência cardíaca caracteriza-se por:
Classe I j Dispneia para atividades extra-habituais
Classe 11 ~ pneia para atividades habituais
Classe 111 JD1spneia para pequenos esforços
Classe IV Dispneia para mínimos esforços e repouso
Gabarito= E
CARDIOLOGIA
Questão 202. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Não há motivo para a troca do ácido acetilsali-
cílico pelo clopidogrel nesta situação.
b) e d) Incorretas. O anlodipino é um bloqueador de canal
de cálcio diidropiridínico que leva a intensa vasodilatação
e taquicardia reflexa, podendo agravar o quadro descrito.
c) Correta. A associação do antagonista da aldosterona (es-
pironolactona) está indicada a pacientes com insuficiência
cardíaca classes 111 ou IV e FE <35%, com eficácia comprova-
da na redução de mortalidade. Nesse caso, ainda está indi-
cada a digoxina para o controle dos sintomas.
e) Incorreta. Não existe indicação de troca do ácido acetilsa-
licílico pelo clopidogrel, e a introdução do nitrato+ hidrala-
zina é feita quando há contraindicação de inibidor da enzi-
ma conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor
de angiotensina.
Gabarito= C
Questão 203. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A amiodarona é um antiarrítmico da classe 111
de Vaughan Williams (bloqueadores dos canais de potás-
sio) e não tem indicação nesse caso, pois o paciente não
apresenta arritmia atrial ou ventricular contribuindo para a
piora dos sintomas.
b) Incorreta. A propafenona é um antiarrítmico da classe IC
de Vaughan Williams {bloqueadores dos canais de sódio),
indicado para o controle das arritmias atriais, e neste caso
não há evidências de arritmias atriais piorando o quadro.
c) Incorreta. O transplante cardíaco é cogitado na falha te-
rapêutica completa e IC classe IV refratária.
d) Incorreta. O marca -passo definitivo somente atuaria se
houvesse bloqueio atrioventricular ou bradicardia impor-
tante piorando os sintomas ou impedindo a progressão das
medicações como o betabloqueador, não no dissincronis-
mo.
e) Correta. Pacientes com disfunção ventricular grave (FE
<35%), sintomas refratários ao tratamento clínico e de-
monstração de dissincronismo interventricular podem se
beneficiar de ressincronização cardíaca obtida pelo im-
plante de marca-passo biventricular. O paciente apresen-
ta eletrocardiograma em ritmo sinusal com QRS alargado
{120ms), o que sugere dissincronia interventricular.
Gabarito= E
Questão 204. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. As manifestações clínicas da insuficiência car-
díaca diastólica são sintomas de insuficiência do ventrículo
esquerdo; pode estar presente a B4, que surge pela dimi-
nuição de complacência (frequente nas insuficiências car-
díacas diastólicas); o eletrocardiograma e o raio x de tórax
não permitem a distinção entre insuficiência cardíaca sistó-
lica e insuficiência cardíaca diastólica.
b) Correta. A insuficiência cardíaca diastólica se manifesta
com dispneia aos esforços, da mesma forma que a insufi-
ciência cardíaca sistólica; pode ocorrer o aparecimento da
295
~"'~COMENTÁRIOS
84 (também chamada bulha atrial), e o diagnóstico é fecha-
do pela avaliação ecocardiográfica.
c) Incorreta. Pode estar presente síncope aos esforços e 84,
mas o diagnóstico não é feito com uma angiotomografia
cardíaca.
d) Incorreta. Na insuficiência cardíaca diastólica, não ocorre
o aparecimento da 83.
e) Incorreta. O diagnóstico não pode ser confirmado com
raio x de tórax.
Gabarito= B
Questão 205. Os nitratos atuam como venodilatadores por
meio do mecanismo descrito e apresentam os benefícios de
redução da pré-carga.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Os inibidores da enzima conversora de angio-
tensina atuam diminuindo os níveis de angiotensina 11, que
atua como vasoconstritora, e diminuem a produção de al-
dosterona, que retém sódio e água.
b) Incorreta. A hidralazina é um vasodilatador arteriolar, di-
minuindo a resistência vascular periférica (pós-carga).
c) Incorreta. O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador
balanceado arterial e venoso.
d) Incorreta. Os bloqueadores dos receptores da angioten-
sina li promovem diminuição da resistência vascular perifé-
rica e da aldosterona.
Gabarito= E
Questão 206. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Apesar de a dose máxima de furosemida na
bula do medicamento ser de 600mg, na 111 Diretriz de Insufi-
ciência Cardíaca, a dose máxima deve ser de 240mg.
b) Correta. Carvedilol, bisoprolol e metoprolol são betablo-
queadores aprovados para insuficiência cardíaca crônica.
c) Incorreta: O tratamento com espironolactona deve ser
iniciado com 12,5 a 25mg/d e ter como alvo 50mg/d.
d) Incorreta. Os inibidores da enzima conversora de angio-
tensina constituem um grupo de fármacos com benefícios
comprovados, além de redução de morbidade e mortalida-
de inclusive em pacientes assintomáticos.
e) Incorreta. A losartana deve ser usada na dose inicial de
25mg 1x/d.
Gabarito= B
Questão 207. Todos os fármacos têm efeito favorável na so-
brevida do paciente com insuficiência cardíaca, a não ser
a digoxina. Seu uso está indicado àqueles com disfunção
sistólica com frequência ventricular elevada quando há fi-
brilação atrial, com efeito na redução das internações, sem
impacto na mortalidade.
Gabarito= D
Questão 208. O paciente tem 75 anos, o que, no sexo mas-
culino, configura risco cardiovascular adicional para hiper-
tensão (homens >55 anos, mulheres >65 anos). O esquema
296
anti-hipertensivo que está tomando é inadequado. Os tia-
zídicos podem levar a diminuição do magnésio no sangue,
que pode propiciar arritmias (paciente já com fibrilação
atrial), aumento de ácido úrico (que o paciente apresenta),
levar a intolerância a glicose ou diabetes mellitus (que opa-
ciente já tem, pelos níveis de glicemia e de hemoglobina
glicada) e aumento de triglicérides (que o paciente também
já tem). Com relação ao propranolol, estudos recentes mos-
traram que ele não tem efeito em desfechos relevantes,
principalmente acidente vascular encefálico, em pacientes
com idade superior a 60 anos, devendo nesse caso seu uso
ficar restrito àqueles com insuficiência coronariana, com
disfunção sistólica (mas nesse caso não o propranolol) e
arritmias. Betabloqueadores de 1ª e 2ª gerações também
podem levar a intolerância a glicose, aumento de triglicé-
rides, aumento de LDL e diminuição de HDL. Além disso,
esses efeitos podem ser potencializados quando o uso se
associa a diuréticos. Neste paciente, como as alterações nos
lipídios já existem, também está contra indicado proprano-
lol. Como já tem disfunção ventricular e fibrilação atrial,
poderia ser usado carvedilol. Os níveis de LDL podem ser
calculados a partir da fórmula de Friedewald: LDL = coles-
terol total - (HDL + TG/5). Quanto aos níveis pressóricos,
estaria no estágio 3 (PAS >180mmHg, não nesse caso, mas
PAD >110mmHg). Portanto, seria hipertensão estágio 3 com
risco adicional muito alto. Com relação ao peso, está no ní-
vel de obesidade grau I e será beneficiado pela perda de
peso. A associação a inibidores da enzima conversora de an-
giotensina, favoráveis no controle da insuficiência cardíaca,
com bloqueadores dos canais de cálcio, que não estão con-
traindicados na disfunção ventricular, é ideal, já que nesses
níveis de pressão arterial a associação está indicada, sendo
mais eficaz que a monoterapia em doses mais elevadas.
Gabarito= D
Questão 209. Segundo a fórmula de Friedewald, LDL = co-
lesterol total - (HDL + TG/5), portanto LDL = 170mg/dl.
Conforme as diretrizes da ESC de 2011, a meta de LDL a um
paciente de muito alto risco cardiovascular seria inferior a
70mg/dl, com o uso de fármaco, além de mudança do es-
tilo de vida.
Gabarito= C
Questão 210. O escore CHADS2 considera os seguintes as-
pectos: história de insuficiência cardíaca e hipertensão ar-
terial sistêmica, idade ~75 anos, diabetes mellitus, 1 ponto
cada; acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico
transitório prévio, 2 pontos. Neste paciente, o total é 4. Es-
cores ~2 indicam a necessidade de anticoagulação, segundo
as Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial de 2009.
Gabarito= A
Questão 211. Segundo a classificação da New York Heart As-
sociation, o paciente, sendo assintomático, está em classe
funcional I. Na classe funcional li, há dispneia relacionada às

atividades cotidianas, na 111 há dispneia às atividades meno-
res que as cotidianas, e na IV há sintomas em repouso. Com
relação à classificação por estágios, o paciente estaria no B,
com doença estrutural, mas assintomático. O estágio A en-
globa pacientes de alto risco de desenvolver insuficiência car-
díaca, como hipertensos, o C engloba pacientes com doença
estrutural sintomática, e o D, pacientes com quadro refratá-
rio. O betabloqueador mais indicado seria o carvedilol; pode-
ria ser usado também o bisoprolol, exceto os demais.
Gabarito= B
Questão 212. A terapia de ressincronização cardíaca é uma
modalidade de estimulação cardíaca artificial que visa cor-
rigir disfunções eletromecânicas em pacientes com insufi-
ciência cardíaca avançada. A modalidade consiste no im-
plante de um cabo-eletrodo na parede lateral do ventrículo
esquerdo, adicional à técnica convencional utilizada para
marca-passo atrioventricular, ou seja, é feita a estimulação
átrio direito-biventricular, que representa uma alternativa
terapêutica aos pacientes com insuficiência cardíaca avan-
çada. Sua base fisiopatológica é o remodelamento reverso
do ventrículo esquerdo e suas diretas implicações, como a
redução da insuficiência mitral e a melhora dos controles
autonômicos cardiovascular e periférico e dos fatores neu-
ro-humorais. Seguem as indicações das Diretrizes Brasilei-
ras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis para
o implante de ressincronizadores:
-Classe 1:
· Pacientes com fração de ejeção :535%, ritmo sinusal, IC
com CF 111 ou IV, apesar do tratamento farmacológico oti-
mizado e com QRS >150ms (NE A);
· Pacientes com fração de ejeção :535%, ritmo sinusal, IC
com CF 111 ou IV, apesar do tratamento farmacológico
otimizado, com QRS de 120 a 150ms e comprovação de
dissincronismo por método de imagem (NE A).
-Classe lia:
· Pacientes com ICem CF 111 ou IV, sob tratamento medi-
camentoso otimizado, com FE :535%, dependentes de
marca-passo convencional, quando a duração do QRS
é superior a 150ms ou quando há dissincronismo docu-
mentado por método de imagem (NE B);
· Pacientes com fração de ejeção :535%, FA permanente,
IC com CF 111 ou IV, apesar do tratamento farmacológico
otimizado e com QRS >150ms (NE C);
· Pacientes com fração de ejeção :535%, FA permanente,
IC com CF 111 ou IV, apesar do tratamento farmacológico
otimizado e com QRS de 120 a 150ms e comprovação de
dissincronismo por método de imagem (NE C).
-Classe llb:
· Pacientes com fração de ejeção :535%, ritmo sinusal, IC
com CF 111 ou IV, apesar do tratamento farmacológico oti-
mizado e com QRS <120ms e comprovação de dissincro-
nismo por método de imagem (NE C);
· Pacientes com indicação de marca-passo quando a esti-
mulação ventricular é imprescindível, FE :535% e IC CF 111
ou IV (NE C).
CARDIOLOGIA
-Classe 111:
· Pacientes com cardiomiopatia dilatada e IC sob trata-
mento farmacológico não otimizado ou com boa res-
posta terapêutica, independentemente da presença de
distúrbio de condução (NE A).
A tendência atual, conforme o resultado dos novos estudos
randomizados, é recomendar ressincronizadores apenas a
casos com duração do QRS ~150ms. No entanto, essas evi-
dências ainda não foram incorporadas às novas diretrizes
internacionais. A alternativa mais plausível é a "b".
Gabarito= B
Questão 213. Trata-se de um homem de 56 anos, com as-
cite de moderado a grande volume (abdome globoso, com
macicez móvel de decúbito). Em caso de urgência jugular
com edema frio bilateral dos membros inferiores, deveria
haver um fígado "minimamente palpável", mas o examina-
dor justifica a dificuldade do achado por conta da ascite. O
paciente é aparentemente bem perfundido, normotenso e
taquipneico - em parte pela limitação da expansão respi-
ratória causada pela ascite - com frequência cardíaca no
limite superior da normalidade, além de reflexo do tônus
adrenérgico aumentado como resposta compensatória
para manter débito cardíaco adequado. A ausculta pul-
monar normal afasta insuficiência cardíaca esquerda. Não
são descritos sinais de hepatopatia, como telangiectasias,
rarefação de pelos, icterícia ou ginecomastia. Ausência de
febre ou sinais flogísticos afasta a hipótese de infecção. O
diagnóstico sindrômico é de ascite pós-sinusoidal, mais es-
pecificamente de insuficiência cardíaca direita, a ser confir-
mada pelo ecocardiograma transtorácico.
Gabarito= C
Questão 214. Imaginando que o examinador está se refe-
rindo à etiologia da insuficiência cardíaca crônica, trata-se
de uma questão direta, sem rodeios. De maneira objetiva, a
etiologia dos casos de insuficiência cardíaca crônica no Bra-
sil é isquêmica em 29,7%; hipertensiva em 20,8%; valvular
em 15%; chagásica em 14, 7%; idiopática em 8% e outras
em 11,8%.
Gabarito= O
Questão 215. Ao contrário do afirmado na alternativa "a",
um dos parâmetros utilizados para avaliar a melhora de um
paciente em resposta ao tratamento empregado é, justa-
mente, a melhora da sua capacidade funcional, bem como
seu perfil hemodinâmico.
A etiologia da insuficiência cardíaca não figura entre os prin-
cipais fatores prognósticos quando consideramos pacientes
com mesma capacidade funcional e mesmo grau de depres-
são miocárdica. Além da capacidade funcional, o grau de
disfunção ventricular é que vai determinar o prognóstico do
paciente, em curto, médio e longo prazos, com as principais
causas de morte variando de falência miocárdica ou morte
súbita por arritmias ventriculares graves.
297
~"'~ COMENTÁRIOS
A dosagem do peptídio natriurético tipo B é útil para o
diagnóstico diferencial de dispneia na Emergência e na
estratificação prognóstica dos casos de insuficiência car-
díaca agudizada, porém não deve ser utilizada para guiar
a terapêutica. É útil na avaliação da eficácia das medidas
implementadas, com valor clínico inferior à avaliação da ca-
pacidade funcional. Além disso, pacientes com níveis mais
elevados desse peptídio por ocasião da alta hospitalar cos-
tumam ter mais reinternações por descompensação aguda
da função miocárdica. A classificação por estágios se dá em
4 categorias:
- Paciente em risco de insuficiência cardíaca, sem lesão es-
trutural;
- Paciente com lesão estrutural cardíaca, porém assintomá-
tico;
- Paciente com lesão estrutural cardíaca, sintomático;
- Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico.
Essa classificação é útil em cuidados primários, secundários
e terciários a esses doentes, de fato permitindo planeja-
mento terapêutico mais adequado às necessidades em mé-
dio e longo prazo.
Gabarito= B
Questão 216. Os mecanismos de ação dos lnibidores da
Enzima Conversora de Angiotensina {IECAs) consistem no
seu efeito vasodilatador associado à inibição neuro-humo-
ral, mais especificamente no sistema renina-angiotensina-
-aldosterona. Ao contrário do descrito na alternativa "a",
os IECAs têm efeito no aumento da bradicinina, e não na
redução. É esse aumento de bradicinina o responsável pela
tosse, queixa frequente entre os pacientes, que já não ocor-
re com os Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina
(BRAs), uma vez que estes não atuam na via da bradicinina.
Os BRAs constituem opção aos IECAs em caso de intolerân-
cia (exceto disfunção renal), não tendo precedência sobre
eles, pois atuam apenas em um dos mecanismos de ação
da angiotensina por meio do bloqueio dos seus receptores,
ao passo que os IECAs inibem a formação de várias vias,
como a da bradicinina. Os BRAs têm indicação lia na dis-
função ventricular sistólica, enquanto os IECAs têm grau de
recomendação I.
Os betabloqueadores associados a IECAs ou BRAs determi-
nam beneficios clínicos na mortalidade global, na morte por
insuficiência cardíaca e na morte súbita, além de melhora
dos sintomas e redução de reinternações. Sua ação na me-
lhora da disfunção ventricular esquerda foi comprovada nos
clássicos estudos COPERNICUS, CAPRICORN, COMETe CIBIS
11 e 111. Que fique claro, não se trata de um efeito de classe,
pois para esse fim foram testados carvedilol, bisoprolol e
metoprolol. Nebivolol também foi testado e está hoje re-
comendado para o tratamento da disfunção ventriculares-
querda.
Dentre os antagonistas da aldosterona- espironolactona e
eplerenona -, somente a espironolactona está disponível
no Brasil. Ambas as drogas têm o efeito na mediação de re-
298
dução de apoptose de miócito por hormônio. O estudo EM-
PHASIS-HF, realizado com quase 3.000 pacientes com insu-
ficiência cardíaca leve, classe funcional 11 e FEVE :5;30%103,
mostrou que 2Smg/d de eplerenona, adicionados ao trata-
mento clínico otimizado, proporcionaram redução de 24%
na mortalidade geral e 37% de redução nos eventos combi-
nados, óbito cardiovascular e hospitalizações, mesmo entre
pouco sintomáticos.
O emprego de diuréticos está associado a tendência de
maior redução de sintomas. Entretanto, maior perda de
peso de líquidos e melhora da falta de ar foram balan-
ceadas por maior proporção de pacientes com piora de
função renal, o que não afetou a mortalidade. Subanálise
do estudo BEST demonstrou que o uso de altas doses de
diuréticos em pacientes com níveis de ureia acima da mé-
dia foi associado a maior mortalidade e, em pacientes com
níveis de ureia abaixo da média, não foi associado a maior
mortalidade. De qualquer forma, nenhum beneficio clíni-
co foi registrado em termos de redução de mortalidade na
insuficiência cardíaca.
Gabarito= D
Questão 217. GASA >1,1 é indicativo de hipertensão portal,
o que já exclui síndrome nefrótica (hipertensão portal) e
fistula biliar (importante lembrar que a causa mais comum
no Brasil e no mundo de ascite com líquido de aspecto tran-
sudativo é a insuficiência cardíaca). A causa mais comum
de ascite é a cirrose hepática, não a insuficiência cardíaca
congestiva. A alternativa "b" é a correta, pois o nível de
proteínas no líquido ascítico >2,5g/dl é mais comum em
congestão hepática causada por insuficiência cardíaca ou
síndrome de Budd-Chiari.
Gabarito= B
Questão 218. Havendo disfunção sistólica importante do
ventrículo esquerdo, o fluxo mitral fica reduzido. A doença
de Chagas pode acometer preferencialmente o ventrículo
direito, mas em geral provoca disfunção biventricular. As li-
nhas B de Kerley são identificadas no raio x de tórax e são
expressão de congestão pulmonar. Os digitálicos, nos estu-
dos multicêntricos, não mostraram melhora na mortalida-
de, mas na redução do número das internações. O peptídio
natriurético cerebral tipo B tem importância no diagnóstico
da insuficiência cardíaca aguda, e, quando está em níveis
normais ou pouco aumentados, o diagnóstico de insuficiên-
cia cardíaca deve ser reavaliado; na insuficiência cardíaca,
está aumentado.
Gabarito= A
Questão 219. A hiperpotassemia e o aumento da creatinina
sérica, além da hipotensão, justificam a suspensão do ini-
bidor da enzima conversora de angiotensina. A hidratação
intravenosa cuidadosa deve ser feita, além das medidas de
diminuição do potássio, até porque existe a possibilidade
do aumento da creatinina ser por insuficiência renal pré-

-renal, não havendo informações sobre o uso de diuréticos.
O vasopressor pode ser necessário após a hidratação, mas
isso só pode ser definido pela evolução.
Gabarito= E
Questão 220. Fração de ejeção acima de 65% pode ser
compatível com o diagnóstico de insuficiência cardíaca, já
que comprometimentos diastólicos da função ventricular,
como no caso da cardiomiopatia hipertrófica e das síndro-
mes restritivas apresentam-se dessa forma. O uso de beta-
bloqueadores no tratamento da insuficiência cardíaca está
indicado nos comprometimentos sistólicos e em alguns
diastólicos, devendo haver cuidado nos casos de insuficiên-
cia aórtica. A intensidade do edema pode ter relação com
outras variáveis que não a pressão venosa sistêmica, como
no caso da hipoproteinemia associada . A digoxina não tem
efeito na diminuição da mortalidade, mas diminui as taxas
de internação. A espironolactona tem eficácia comprovada
na diminuição da mortalidade em pacientes com fração de
ejeção menor que 35% e em classe funcionallll e IV.
Gabarito= C
Questão 221. A estase jugular e a 3ª bulha são sinais mui-
to específicos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca,
já que outras situações de hipervolemia não os provocam.
Pelos critérios de Framingham, são considerados critérios
maiores. O edema é critério menor, sendo pouco específi-
co e podendo aparecer em insuficiência de outros órgãos,
como fígado e rim . Quanto ao BNP, tem bom valor preditivo
negativo para excluir insuficiência cardíaca, sendo que valo-
res menores que lOOpg/mL têm sido usados para excluir o
diagnóstico em quadros agudos. Já valores acima de 400pg/
ml tornam provável o diagnóstico.
Gabarito= A
Questão 222. Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica se
beneficiam da redução da volemia com diuréticos e contro-
le da FC para aumento da diástole (" b" correta e "d" incor-
reta) . Espironolactona está indicada à disfunção ventricular
esquerda ("a" incorreta). E o anlodipino tem efeito mais va-
sodilatador que cronotrópico negativo, não tendo benefício
neste caso ("c" incorreta) .
Gabarito= B
Questão 223. O eletrocardiograma apresenta uma bradiar-
ritmia com alteração na repolarização típica de ação digitá-
lica- onda T "em colher" ("d" correta). O ritmo é irregular,
e não é possível determinar claramente uma onda P no ele-
trocardiograma, sugerindo o diagnóstico de FA com baixa
resposta . Para o diagnóstico de bloqueio atrioventricular
total (BAVT), é preciso identificar dissociação atrioventri-
cular (ondas P e QRS sem relação) . O ritmo de escape no
BAVT é regular ("b" incorreta) . A alteração causada pela
ação digitálica poder ser confundida com isquemia infere-
lateral; neste caso, no entanto, não há infra-ST ou inversão
CARDIOLOGIA
simétrica de onda T, e o quadro clínico não é sugestivo de
síndrome coronariana aguda ("a" incorreta). E o intervalo
QT corrigido para FC está normal ("c" incorreta).
Gabarito= D
Questão 224. O caso descreve uma paciente com insufi-
ciência cardíaca descompensada com perfil úmido e quente
(congestão - crepitação, 3ª bulha - e perfusão periférica
preservada). Os pacientes respondem de maneira rápida ao
tratamento com diuréticos de alça . O betabloqueador tam -
bém é importante para controlar a PA e aumentar o tempo
diastólico, levando a melhora dos sintomas ("b" correta).
O peptídio natriurético deve ser dosado apenas em casos
de dúvida diagnóstica. Se a paciente apresentasse hemo-
grama infeccioso, quadro febril ou fatores de risco para
doença pulmonar intersticial, o peptídio natriurético e a to-
mografia de tórax seriam úteis para diferenciação ("a" e "d"
incorretas). O tromboembolismo pulmonar crônico pode
ser considerado diagnóstico diferencial em pacientes com
insuficiência cardíaca direita. Neste caso, não há relato de
edema dos membros inferiores ou de congestão sistêmica
que justifiquem sua investigação ("c" incorreta).
Gabarito= B
Questão 225. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Há prevalência da ICFEP em cerca de 40 a 50%
dos pacientes com insuficiência cardíaca.
b) Incorreta . A fisiopatologia da doença está relacionada à
alteração nas propriedades de relaxamento do ventrículo
esquerdo, por isso foi chamada por algum tempo de insu-
ficiência cardíaca diastólica - o termo foi substituído pela
ICFEP.
c) Incorreta. Após seguimento de 3,5 anos, o estudo
CHARM-preserved não apresentou redução de mortalidade
com uso do candesartana .
d) Incorreta. A digoxina está indicada a pacientes com dis-
função ventricular e sintomáticos mesmo após uso otimiza-
do de medicamentos, ou para pacientes com função preser-
vada e necessidade de controle de frequência de FA.
e) Correta .
Gabarito= E
Questão 226. Na insuficiência cardíaca, a angiotensina 11
estimula a liberação de aldosterona no córtex suprarrenal,
que por sua vez também aumenta a retenção de sal e de
água no rim. Assim, não há redução da aldosterona ("a"
correta) . As demais alternativas estão incorretas e são au-
toexplicativas.
Gabarito= A
Questão 227. O caso descreve paciente com pico hiperten-
sivo associado a congestão pulmonar, podendo estar asso-
ciado a quadro crônico de insuficiência cardíaca com fração
de ejeção preservada.
Analisando as alternativas :
299
[IlJ"'§ COMENTÁRIOS
a) Incorreta. Os sintomas apresentam rápida melhora após
o controle dos níveis pressóricos, vasodilatação e uso de
diurético.
b) Incorreta. A disfunção diastólica associada ao pico hiper-
tensivo parece compor os fatores mais importante associa-
dos a essa descompensação, no entanto os exames descri-
tos não permitem afastar a etiologia isquêmica como causa
da descompensação.
c) Incorreta. O betabloqueador atua reduzindo a PA e au-
mentando o tempo diastólico, contribuindo para melhora
clínica do paciente e melhor prognóstico em longo prazo, e
estaria contra indicado a broncoespasmo vigente, bloqueios
atrioventriculares avançados ou situação de choque cardio-
gênico.
d) Incorreta. Há indicação de digoxina para quem apresenta
débito cardíaco reduzido associado à disfunção ventricular
esquerda moderada/importante e permaneça sintomático
mesmo após terapia otimizada para insuficiência cardíaca
ou casos de FA com alta frequência e que pode ser utilizada
como medicação alternativa para controle de frequência.
Gabarito= E
Questão 228. O derrame pleural é o acúmulo de líquido no
espaço pleural e na insuficiência cardíaca e se forma pela fa-
lência do ventrículo esquerdo com insuficiência para bom-
bear o sangue para a circulação sistêmica. Assim, ocorre o
acúmulo de líquido retrogradamente, ou seja, nos pulmões.
Com o aumento da pressão hidrostática e maior permea-
bilidade capilar, tem-se extravasamento do líquido para o
espaço pleural, formando um transudato. Desta forma, a
cardiomegalia e os sinais e sintomas de descompensação
da insuficiência cardíaca são suficientes para o diagnóstico,
e não é necessária uma toracocentese diagnóstica nesta si-
tuação. Além disso, na maioria dos casos, o tratamento do
derrame pleural da insuficiência cardíaca é feito por meio
de diuréticos e, às vezes, inotrópicos positivos, sendo a to-
racocentese reservada para ser empregada como toraco-
centese de alívio em situações graves de congestão pulmo-
nar e fadiga respiratória.
Gabarito= C
Questão 229. Analisando as alternativas:
a) O paciente é assintomático, em repouso ou durante ati-
vidade física.
b) O paciente apresenta sintomas clínicos, em geral, repre-
sentados por dispneia aos esforços habituais maiores.
c) Sim, o paciente apresenta sintomas clínicos, em geral, re-
presentados por dispneia aos esforços habituais menores.
d) O paciente apresenta sintomas clínicos, em geral, repre-
sentados por dispneia ao repouso.
e) Esta classe é inexistente.
Gabarito= C
Questão 230. Analisando as alternativas:
a) O derrame pleural da insuficiência cardíaca costuma ser
mais acentuado à direita do que à esquerda.
300
b) O índice de Morris caracteriza-se por aumento da fase
negativa da onda P em Vl <:0,04s.
c) A paciente apresenta insuficiência cardíaca diastólica, ca-
racterizada por congestão e área cardíaca normal ao raio
x, além de hipertrofia concêntrica no eletrocardiograma;
nesse caso, a onda atrial A será maior que a fase inicial de
enchimento do ventrículo esquerdo.
d) A paciente deve apresentar níveis de BNP elevados de-
vido a congestão e a quadro de insuficiência cardíaca con-
gestiva.
Gabarito= C
Questão 231. Analisando as alternativas:
a) Sim, devido à sobrecarga de volume pode levar à insufi-
ciência cardíaca aguda.
b) Sim, a cocaína pode induzir insuficiência cardíaca aguda
por vasoespasmo, por exemplo.
c) Não leva à falência cardíaca aguda, mas o uso crônico
do cigarro favorece o surgimento de aterosclerose e doença
cardíaca isquêmica.
d) Sim, pode gerar miocardite alcoólica aguda.
Gabarito= C
Questão 232. O paciente com ICC compensada demanda o
uso de drogas que efetivamente retardam a evolução da sín-
drome. IECA e betabloqueadores cardiosseletivos são as dro-
gas indicadas nessa condição. A digoxina pode ser adicionada
se, após o ajuste do IECA e do betabloqueador, o paciente
ainda tenha limitação funcional significativa. A furosemida
é mais indicada nas fases de descompensação e pode ser
trocada por outros diuréticos no quadro já compensado. O
nitrato também é indicado basicamente durante a descom-
pensação, podendo ser retirado posteriormente.
Gabarito= C
Questão 233. A ortopneia ocorre pelo aumento do retorno
venoso no decúbito dorsal. A dispneia paroxística noturna
caracteriza-se pela dispneia súbita que acorda o paciente
durante o sono, como descrito. A presença de B3 é indicati-
va de insuficiência cardíaca esquerda e é marcador de mau
prognóstico da insuficiência cardíaca, cujo diagnóstico é
basicamente clínico, sendo utilizados exames complemen-
tares para esclarecimento das causas associadas e acom-
panhamento terapêutico. A dispneia aos mínimos esforços
associada à alteração estrutural do coração (dilatação+ so-
pro) permite classificar o paciente como classe C, em que
diuréticos, IECA, vasodilatadores, restrição de sal e digitá-
licos são utilizados para compensação, e, mesmo que haja
melhora sintomática, a classificação é mantida.
Gabarito= A
Questão 234. O BNP é um peptídio de origem miocárdica,
liberado na vigência de distensão das fibras miocárdicas na
sobrecarga volêmica, e determina natriurese, buscando a
redução da volemia. Seu emprego, ou do seu precursor, o
 CARDIOLOGIA

pró-BNP, é útil em diferenciar componente cardiogênico por
sobrecarga volêmica como causa de dispneia. Tal diferencia-
ção comumente é difícil na prática clínica, pois a avaliação
nem sempre evidencia o principal componente da dispneia.
O quadro poderia ser determinado por componente inflama-
tório ou infeccioso. Proteína C reativa elevada não exclui so-
brecarga volêmica, como a hemocultura, e a síndrome de an-
ticorpo antifosfolípide pode ser causa de tromboembolismo
pulmonar, que poderia justificar o quadro, mas não definiria
o diagnóstico primário da insuficiência respiratória.
Gabarito= B
Questão 235. Pacientes com sódio baixo e aumento de ureia
e creatinina têm pior prognóstico ("d" incorreta). Entre os pa-
râmetros clínicos, poucos se associam a prognóstico quando
avaliados de maneira isolada, sendo B3 o mais importante.
Dispneia e edema dos membros inferiores podem ocorrer em
estágios menos avançados da doença e devem ser valorizados
quando persistentes, mesmo após tratamento otimizado, não
caracterizando pior prognóstico quando em avaliações isola-
das ("b", "d" e "e" incorretas). O que diferencia as alternativas
"a" e "c" é a idade como fator prognóstico na alternativa "a" e
critérios ecocardiográficos na "c". Apesar de a idade acima de
65 anos estar reconhecidamente associada a pior prognóstico,
a última diretriz de insuficiência cardíaca aguda do GEIC não a
recomenda como indicador de pior prognóstico (Tabela), por
isso a alternativa correta é a "c". Já a diretriz de ICC traz a idade
acima de 65 anos como fator de pior prognóstico e o aumen-
to progressivo do ventrículo esquerdo, e não a medida isolada
como fatores prognósticos. Por isso, se a pergunta se referisse
à ICC, a resposta seria a letra "a".
Recomendações para marcadores prognósticos na ICA
Questão 236. A fisiopatologia da insuficiência cardíaca é
bastante complexa. A partir de um comprometimento he-
modinâmico (disfunção ventricular e baixo débito), há a
ativação neuro-hormonal que tenta compensar a perda de
miócitos e baixo débito com a liberação de hormônios va-
soconstritores (sistema renina-angiotensina-aldosterona).
Esses hormônios estão relacionados ao início do processo
de remodelamento cardíaco presente na ICC. Assim, o com-
ponente que desencadeia toda a síndrome é o hemodinâ-
mico associado à ativação neuro-hormonal, podendo estes
ser considerados os principais componentes.
Gabarito= C
Questão 237. Os digitálicos agem por inibição reversível da
sódio-potássio-ATPase, aumentando o sódio intracelular re-
tirado da célula mediante entrada de cálcio através de um
canal de Na/Ca. Disponibilizando maior cálcio intracelular,
há maior velocidade de encurtamento da fibra, aumentan-
do a força de contração ("a" incorreta), diminuindo o volu-
me sistólico residual ("b" incorreta), aumentando também
o débito cardíaco ("c" correta) e aliviando o sistema venoso
e diminuindo a pressão venosa ("e" incorreta). A digoxina
reduz a frequência de disparo do nó sinusal através da ação
direta nas células do sistema de condução e da modulação
do sistema nervoso autônomo, levando à bradicardia ("d"
incorreta).
Gabarito= C
Questão 238. Dentre as situações descritas, e todas podem
surgir na vigência de ICC descompensada, a de maior bene-
fício da restrição hídrica é a hiponatremia, pois, no caso, é
dilucional, assim o controle da ingesta hídrica é a base para
a correção dos níveis séricos de sódio. Nenhuma das outras

. -v • • •• _,...<-,.~.• ~~ situações tem benefício extra em relação à restrição hídrica,

1 - Choque cardiogênico, hipo-
tensão arterial importante, baixa
pressão de pulso, insuficiência
Classe I renal (síndrome cardiorrenal),
anemia e hiponatremia.
1---
2 - Parâmetros de ecocardiogra-
fia (FE, DOVE, RAP).
) 1 - Dosagem inicial de BNP ou I
NT-pró-BNP como auxiliares na
estratificação de risco.
2 - Dosagem de troponina para
Classe lia estratificação de risco.
3 - Dosagem de BNP ou NT-pró-
-BNP na alta hospitalar como au-
xiliares na avaliação de mudan-
ças de perfil de risco.
1 - Dosagens rotineiras de bio-
marcadores como a única pro-
Classe 111
posta de estratificação de risco
em insuficiência cardíaca aguda.
Gabarito= C
além do preconizado para a ICC de forma geral.
Gabarito= A
B
Questão 239. O paciente apresenta o clássico achado de
pulso paradoxal, que consiste numa exacerbação da redu-
ção fisiológica da PA sistólica durante a inspiração. Durante
c o tamponamento cardíaco, em razão da elevação da pres-
são intrapericárdica, verifica-se aumento do retorno veno-
A so e, portanto, do volume do ventrículo direito. Isso ocorre
porque ainda há transmissão da pressão negativa intratorá-
cica durante a inspiração, diferentemente do que acontece
A
na pericardite constritiva, em que não há alteração na pres-
são cardíaca com a variação do ciclo respiratório. O aumen-
to do volume ventricular direito acarreta desvio do septo
B
intraventricular para a esquerda, pois ambos os ventrículos
estão contidos pelo aumento da pressão intrapericárdica.
Isso leva à redução da cavidade ventricular esquerda e a seu
enchimento, produzindo, portanto, diminuição importante
B
do volume sistólico, explicando o pulso paradoxal. Na peri-
cardite constritiva, não existe transmissão da negatividade
da pressão intratorácica para o coração em razão do au-

301
 COMENTÁRIOS
mente da espessura e consequente obliteração do espaço
pericárdio. Assim, a inspiração provoca aumento do fluxo
sanguíneo para as cavidades direitas, e observa-se aumento
da distensão jugular, que é o sinal de Kussmaul.
Gabarito= A
Questão 240. As 2 primeiras afirmativas estão corretas. A
3ª está incorreta, pois tanto os IECAs quanto os betablo-
queadores têm impacto em morbimortalidade em pacien-
tes com insuficiência cardíaca. A 4ª alternativa também está
incorreta, pois os diuréticos (principalmente os de alça) são
as drogas de escolha para diminuir o volume circulante em
pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.
Gabarito= D
Questão 241. Este é um caso de paciente com ICC apre-
sentando hiponatremia. A hiponatremia em pacientes
com insuficiência cardíaca resulta da inabilidade de ex-
cretarem a água ingerida, problema associado à queda
do débito cardíaco e da PA, o que estimula a secreção de
renina, norepinefrina e hormônio antidiurético (ADH). Es-
sas mudanças hormonais levam a uma excreção limitada
de água e sódio a fim de melhorar a pressão de perfusão.
Particularmente, o ADH aumenta a reabsorção de água
nos túbulos coletores. O resultado é o desenvolvimento
da hiponatremia.
Gabarito= B
Edema agudo pulmonar
Questão 242. Analisando as alternativas:
a) Correta. O principal componente da dispneia é o acúmu-
lo de líquido no território pulmonar (interstício e alvéolo).
b) Incorreta. A dispneia é um sintoma relacionado a déficit
contrátil do ventrículo esquerdo.
c) Correta. Entre os pacientes com insuficiência cardíaca, a
fadiga deve ser atribuída a diminuição do débito cardíaco,
mas outros fatores devem ser pesquisados como anemia,
hipotireoidismo etc.
d) Correta. A tosse aparece como um sintoma relacionado a
insuficiência cardíaca, devido a edema pulmonar e aumen-
to da pressão no território vascular.
Gabarito= B
Questão 243. O quadro é de emergência hipertensiva com
edema agudo de pulmões.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Indica a nitroglicerina intravenosa como anti-
-hipertensivo titulável em bomba de infusão contínua, mas
a droga de escolha é o nitroprussiato de sódio.
b) Incorreta : não se trata de uma urgência hipertensiva,
mas sim de emergência hipertensiva.
c) Correta. Descreve corretamente o quadro como emer-
gência hipertensiva e coloca o correto arsenal
302
d) Incorreta. Não se trata de urgência hipertensiva, e a ni-
troglicerina não é a medicação de escolha.
Gabarito= C
Questão 244. O quadro permite supor os diagnósticos de
endocardite na válvula mitral insuficiente de origem reumá-
tica, associada ao quadro de congestão pulmonar e choque
cardiogênico. Nessas condições, o uso de antibioticotera-
pia empírica e suportes ventilatório e hemodinâmico com
drogas vasoativas se faz necessário. A utilização precoce
de antibioticoterapia é necessária, mas a instabilidade he-
modinâmica parece ter causa cardiogênica. O quadro não
é compatível com pneumonia, e a hipotensão deve ser
agressivamente revertida independentemente da idade do
paciente. A cocaína é associada à síndrome adrenérgica, ca-
racterizada por taquicardia e hipertensão arterial. A história
não sugere surto reumático, mas o antecedente de FR justi-
fica a valvulopatia e a provável endocardite que se instalou
sobre válvula previamente alterada.
Gabarito= A
Questão 245. Os pacientes com edema pulmonar inicial-
mente apresentam tosse e dispneia, que pioram progres-
sivamente. A tosse passa a ser produtiva, com expectora-
ção rósea nos casos mais graves. Apesar de serem carac-
terísticos da asma, batimentos da asa do nariz e tiragens
intercostal e supraclavicular podem ocorrer na presença
de edema agudo pulmonar. A morfina faz parte do tra-
tamento, principalmente por sua rápida ação vasodilata-
dora, e melhora sintomas por diminuir os reflexos bron-
coconstritores. Alguns podem apresentar sinais de baixo
débito com edema agudo pulmonar - o chamado perfil
do paciente "frio e úmido". Apresentam-se com sudorese
profusa, palidez, cianose, baixo débito cardíaco, mas com
elevada resistência periférica pelo aumento importante
do tônus simpático.
Gabarito= C
Questão 246. Analisemos cada detalhe da história clínica
e exame físico. A presença de sopro sistólico de ejeção no
foco aórtico pode dever-se à esclerose do anel aórtico co-
mum em idosos e hipertensos; não há restrição à abertura
dos folhetos valvares, portanto não é uma estenose aórti-
ca típica. Por outro lado, na estenose aórtica, a FA produz
grave descompensação cardíaca (é descrita no enunciado a
presença de FA). A dúvida, nesse caso, é se o paciente tem
ou não estenose aórtica. O exame que poderia confirmar
a hipótese seria o ecocardiograma (com visualização das
válvulas cardíacas). Como não há descrição desse exame
no caso clínico, não podemos anotar esse item. A presen-
ça de FA levando ao quadro de descompensação de uma
insuficiência cardíaca em um paciente com cardiomiopatia
hipertensiva em fase dilatada (dado extraído da radiografia
de tórax) seria a resposta mais plausível.
Gabarito= B

Hipertensão pulmonar
Questão 247. De acordo com o 5º Simpósio Mundial de
Nice, a classificação se dá em 5 grupos, quais sejam:
- Grupo 1: HAP;
- Grupo 2: hipertensão pulmonar devida a doença cardíaca
esquerda;
-Grupo 3: hipertensão pulmonar devida a doença pulmo-
nar e/ou hipoxemia;
- Grupo 4: hipertensão pulmonar tromboembólica crônica;
- Grupo 5: hipertensão pulmonar por mecanismo multifato-
rial desconhecido.
Dentre as causas do grupo 1, mencionado na questão indi-
retamente por meio da sigla HAP, estão:
1.1-ldiopática
1.2- Hereditária
1.3 -Induzida por drogas e toxinas
1.4- Associada a:
1.4.1- Doenças do tecido conjuntivo
1.4.2 -Infecção por HIV
1.4.3- Hipertensão portal
1.4.4- Doenças cardíacas congênitas
1.4.5- Esquistossomose
Interpretamos que o examinador queria apenas as etiolo-
gias classificadas no grupo 1 (HAP), embora todas as causas
das demais alternativas estejam enquadradas em outros
subgrupos.
Gabarito= A
Questão 248. A hipertensão pulmonar é caracterizada pela
elevação da pressão arterial pulmonar e pela falência do
ventrículo direito.
Gabarito= C
Questão 249. Analisando as alternativas:
a) Correta. O teste de caminhada de 6 minutos é um bom
preditor de prognóstico e fácil de ser realizado - consiste
na caminhada do paciente durante 6 minutos em um corre-
dor de 30 metros para avaliar sua tolerância a esforço físico.
Após a caminhada, é feita uma avaliação subjetiva do can-
saço e são aferidos os sinais vitais.
b) Correta. No Brasil, a esquistossomose é responsável por
cerca de 1/3 de todos os casos de hipertensão pulmonar.
c) Correta. As afecções descritas podem estar relacionadas
a hipertensão portal.
d) Incorreta. Os bloqueadores de canal de cálcio não devem
ser usados em pacientes em classe funcional IV decorrentes
de falência do ventrículo direito.
e) Correta. O ecocardiograma transtorácico é o 1º exame
utilizado no algoritmo diagnóstico.
Gabarito= D
Questão 250. No tratamento da Hipertensão Arterial Pul-
monar (HAP), a utilização de drogas com ação sobre a cir-
culação pulmonar é a base do tratamento antirremodela-
CARDIOLOGIA
mento vascular pulmonar. Vários estudos sugerem que a
vasoconstrição pulmonar é um dos mecanismos envolvidos
na patogenia da HAP, com hipertrofia da camada média,
diminuição da produção de vasodilatadores pelo endotélio
pulmonar (prostaciclinas e óxido nítrico) e aumento da pro-
dução de vasoconstritores (endotelina).
A endotelina é um potente vasoconstritor, ativando-se ao
se ligar aos seus receptores (ET-A e ET-B) encontrados nas
células endoteliais e células musculares lisas vasculares. Os
receptores ET-A são predominantemente encontrados nas
células musculares lisas dos vasos e induzem à vasocons-
trição pelo aumento intracelular de cálcio. Já os receptores
ET-B são encontrados nas células endoteliais e estimulam a
liberação de vasodilatadores como a prostaciclina e o óxido
nítrico. No entanto, os receptores ET-B também estão pre-
sentes nas células musculares lisas vasculares, estimulando
a vasoconstrição e a hiperplasia celular. Em condições fisio-
lógicas, o efeito predominante da endotelina no receptor
ET-B é o de vasodilatação, mas em situações patológicas
predomina o efeito vasoconstritor mediado pelo receptor
ET-B nas células musculares lisas.
No Brasil, os inibidores de endotelina, mais especificamen-
te bosentana, são considerados 1ª linha de tratamento a
ser utilizada aos pacientes sem contraindicação ao seu uso.
Os que evoluem com piora clínica ou efeitos colaterais em
vigência do tratamento são considerados candidatos ao uso
da 2ª linha, com inibidores da 5-difosfodiesterase.
Quanto às demais alternativas, além de lúdicas são autoex-
cludentes.
Gabarito= B
Questão 251. O baqueteamento digital, apesar de muitos
acreditarem que se deva à hipoxemia, está muito mais asso-
ciado a shunts, o que explica a sua ocorrência em cirrose he-
pática e o hipertireoidismo. Ocorre em quase 100% dos pa-
cientes com cardiopatia congênita cianogênica, assim como
na maioria dos pacientes com síndrome de Eisenmenger, e
pode acontecer em bronquite crônica, embora sua presen-
ça faça pensar no diagnóstico de carcinoma broncogênico.
A hipertensão pulmonar primária não costuma ocorrer com
baqueteamento digital por não se associar comumente aos
shunts.
Gabarito= D
Valvulopatias
Questão 252. O paciente tem síndrome de insuficiência
cardíaca. Pelas características do exame físico, trata-se de
uma valvopatia aórtica do tipo estenose que está gerando
tal síndrome. A presença de B4 denota um ritmo de galope
atrial; é uma bulha extra originada na telediástole, por meio
da geração de um som quando do encontro de massa de
sangue oriunda da sístole atrial com um ventrículo esquer-
do pouco complacente, típico de sobrecargas de pressão,
303
~"'~ COMENTÁRIOS
como na estenose aórtica. Galope ventricular seria a pre-
sença de B3. A insuficiência aórtica geraria sopro diastólico
aspirativo com irradiação para o foco aórtico acessório e
para o ápice.
Gabarito= A
Questão 253. Trata-se de uma valvopatia primária com
sopro diastólico em foco mitral associado a insuficiência e
ruptura da valva mitral. Caso se trate de um prolapso da
valva mitral com degeneração mixomatosa ou ruptura de
cordoalha, espera-se um sopro sistólico pela insuficiência
mitral, não um sopro diastólico. Sopros diastólicos mitrais
geralmente denotam estenose mitral, cuja etiologia prin-
cipal é a febre reumática. Apesar dessas observações, a
afirmação mais adequada seria a indicação de reparo val-
var (não troca) mesmo em assintomáticos, dada a evolução
ecocardiográfica desfavorável dessa insuficiência mitral pri-
mária (elevação do diâmetro diastólico ventricular e que-
da da fração de ejeção). O reparo tem sido preferido em
relação à troca valvar pela melhor evolução clínica em geral
obtida com a preservação da valva nativa.
Gabarito= A
Questão 254. Os sintomas mais comuns na estenose aórti-
ca são dispneia, angina ou síncope. Os achados típicos do
exame físico de uma estenose aórtica grave estão demons-
trados no enunciado: pulso parvus et tardus, ictus propulsi-
vo mas na localização habitual, denotando hipertrofia ven-
tricular esquerda, e sopro sistólico ejetivo "em diamante".
Além disso, a estenose mitral e a insuficiência aórtica gera-
riam sopros diastólicos, e a insuficiência mitral, sopro sistó-
lico com outras características (regurgitativo), sem interferir
na característica do pulso carotídeo.
Gabarito =C
Questão 255. No Brasil, afastando-se as insuficiências mi-
trais secundárias à dilatação do ventrículo esquerdo, ainda
são prevalentes as insuficiências mitrais por etiologia reu-
mática. Em países da Europa Ocidental ou da América do
Norte, no entanto, as valvopatias reumáticas são infrequen-
tes, e etiologias como isquêmica e degeneração mixomato-
sa ganham espaço nessa epidemiologia.
Gabarito= B
Questão 256. A evolução do quadro infeccioso foi rápida, a
partir de lesão em urina e dor lombar. Também faz hemodi-
álise, o que aumenta a chance de infecção por Gram positi-
vos. Como a evolução foi rápida, a endocardite em questão
é aguda, muito característica de Staphylococcus aureus.
Gabarito= C
Questão 257. Os achados de anamnese, exame físico e ele-
trocardiograma são típicos de estenose aórtica. A síncope
aos esforços e a angina são manifestações importantes de
estenose aórtica e indicam intervenção cirúrgica até prova
304
em contrário por serem sinais de prognóstico ominoso. O
sopro sistólico ejetivo na borda esternal esquerda, asso-
ciado a desdobramento paradoxal de 2ª bulha (atraso no
fechamento da valva aórtica), é outro achado típico de es-
tenose aórtica. Por fim, a sobrecarga de câmaras esquerdas
com padrão de strain em parede lateral é característica.
Gabarito= C
Questão 258. Na apresentação clínica desse paciente
observa-se um sopro em ruflar mesotelediastólico 2+/6+
decorrente do fechamento funcional da valva mitral, no-
meado de sopro de Austin Flint e um sopro protodiastólico
3+/6+ formado pelo fluxo regurgitante através das valvas
semilunares incompetentes. Quando a regurgitação de san-
gue é grave, o ventrículo esquerdo recebe um refluxo de
sangue cada vez maior, o que conduz a um aumento do seu
tamanho e, finalmente, provoca uma insuficiência cardíaca.
Esta, por sua vez, causa dispneia aos esforços, ortopneia e
edema de membros inferiores, caracterizando assim o qua-
dro de insuficiência da válvula aórtica.
Gabarito= E
Questão 259. Analisando as afirmativas:
I -Verdadeira. São vantagens das próteses biológicas, mas
sua durabilidade é limitada.
11 - Falsa. Os homoenxertos são pouco utilizados, além de
a técnica ser difícil e os resultados serem pouco reprodu-
tíveis.
111- Verdadeira. São descritas as principais desvantagens da
prótese valvar biológica.
IV- Falsa. As valvas mecânicas têm elevada incidência de
fenômenos tromboembólicos e necessitam de anticoagu-
lação.
V - Falsa. As próteses mecânicas são as mais indicadas a
pacientes jovens, para evitar a necessidade de múltiplas in-
tervenções.
Gabarito= B
Questão 260. As valvopatias aórticas não provocam hemop-
tise, já que o ventrículo esquerdo consegue lidar melhor
com sobrecarga de volume ou de pressão. Quando há insu-
ficiência tricúspide, o pulmão não é afetado, as pressões se
mantêm. Porém, quando há estenose mitral, a pressão no
átrio esquerdo aumenta de forma importante e se transmi-
te para o pulmão, que, por sua vez, a partir do aumento da
pressão capilar pulmonar, tem hemácias extravasando para
os alvéolos, causando hemoptise.
Gabarito= B
Questão 261. Estamos diante da tríade da estenose aórti-
ca, que tem como 1ª manifestação a dispneia, seguida de
dor anginosa, para por fim evoluir com síncope, o que ain-
da não ocorreu com o paciente em questão. Além disso, a
configuração do sopro descrita não deixa dúvidas quanto
ao diagnóstico. Por vezes, esse tipo de sopro pode gerar ai-

guma confusão com o apresentado nos casos de CIV, porém
nessa condição temos o chamado sopro "em faixa" ou "em
barra", holossistólico.
Gabarito= B
Questão 262. O forame oval patente normalmente não for-
nece sintomas nem alteração da ausculta cardíaca. A cardio-
miopatia hipertrófica obstrutiva produz sopro sistólico na
borda esternal esquerda baixa, destacado da 1ª bulha, com
aumento da intensidade à manobra de Valsalva, com pouca
ou nenhuma irradiação para o pescoço. A estenose aórtica
produz sopro semelhante, porém mais localizado nas áreas
da base, na área aórtica e na área aórtica acessória, com
irradiação para pescoço, sendo que o eletrocardiograma
pode ser normal se o comprometimento não for intenso. O
prolapso da valva mitral é o responsável pela ausculta des-
crita, sendo o click e o sopro telessistólico critérios maiores
para a sua definição; o quadro clínico inespecífico também
ajuda no diagnóstico. A comunicação interatrial pode levar
a ausculta de sopro sistólico em área pulmonar, com desdo-
bramento constante da 2ª bulha.
Gabarito= D
Questão 263. Xantelasmas são lesões de pele das pálpebras
secundárias a depósitos de lipídios intracelulares, formadas
quando há aumento dos níveis de triglicérides e diminuição
de HDL; são marcadores fortes de dislipidemia. Aracnodactilia
é característica da síndrome de Marfan e pode ser verificada,
além do aspecto dos dedos das mãos finos e longos, quando
o polegar aposto ultrapassa a região ulnar da mão. O sinal de
Musset pode ser observado na insuficiência aórtica impor-
tante e consiste no movimento da cabeça a cada batimento
cardíaco. O pulso parvus et tardus acontece na estenose aór-
tica importante e se caracteriza por ascenso lento e amplitude
diminuída. As lesões de Janeway são hemorrágicas levemente
elevadas, indolores, localizadas nas palmas das mãos e nas so-
las dos pés em caso de endocardite infecciosa.
Gabarito= C
Questão 264. Analisando as alternativas :
a) Não, a redução da divergência indica piora da função ven-
tricular esquerda.
b) A piora da insuficiência aórtica seria caracterizada pelo
aumento da divergência da pressão arterial.
c) A piora da função ventricular pode reduzir a pressão sis-
tólica, levando a divergência da pressão arterial.
d) Não haveria alteração de divergência de pressão arterial
nessa condição, se concomitante .
Gabarito= C
Questão 265. O c/ick associado ao sopro telessistólico é a
ausculta clássica do prolapso de valva mitral ("a" correta).
Onda delta está relacionada a síndrome de pré-excitação
ventricular e não tem relação com prolapso. Alterações de
repolarização são alterações inespecíficas não associadas
CARDIOLOGIA
ao prolapso. A valva mitral possui 2 cúspides (anterior e
posterior) e não 3, como está na alternativa "d".
Gabarito= A
Questão 266. Analisando as alternativas:
a) Correta. A estenose mitral dificulta o esvaziamento do
átrio esquerdo, fazendo que estados de hipervolemia,
como a gestação, sejam mal suportados, e está associada a
sopro mesodiastólico em foco mitral.
b) Incorreta . O sopro da insuficiência aórtica é holodiastóli-
co, e a PA, divergente.
c) Incorreta. A cardiomiopatia da gravidez (periparto) ocor-
re, conceitualmente, no último mês da gestação ou até 5
meses após o parto, e apresenta dilatação ventricular es-
querda e QRS alargado ao eletrocardiograma.
d) Incorreta. O estado gravídico cursa com aumento da vale-
mia e pode, no final da gestação, estar associado a dispneia de
leve intensidade e a sopro sistólico devido ao estado hiperdi-
nâmico. A paciente apresenta dispneia aos pequenos esforços
e sopro mesodiastólico, sugerindo valvulopatia, e não apenas
um sopro devido ao estado hiperdinâmico da gestação.
Gabarito= A
Questão 267. Analisando as alternativas:
a) A presença de gradiente transvalvar e a área valvar aór-
tica diminuída indicam estenose, não insuficiência aórtica.
b) A causa de estenose aórtica em idosos não é válvula bi-
cúspide.
c) O paciente apresentou sintomas (síncope), e o teste er-
gométrico provocou dispneia, portanto tem indicação de
correção da válvula aórtica .
d) O paciente já apresentou sintoma (síncope) e tem teste
ergométrico com dispneia.
e) O paciente apresentou sintomas (síncope), e o teste ergo-
métrico provocou dispneia, portanto tem indicação de corre-
ção da válvula aórtica, logo não é estenose aórtica leve.
Gabarito= C
Questão 268. Analisando as alternativas:
a) Na manobra de Müller, o paciente inspira com a boca e
o nariz fechados, criando pressão negativa intratorácica e
exacerbando os sopros do lado direito do coração. Portan-
to, não exagera o sopro de insuficiência mitral, e o sopro
audível nesse paciente é tricúspide.
b) Sim, a manobra irá exagerar o sopro da área tricúspide, e
o meso foi audível na mesma área.
c) Não, somente os sopros graus 111 e IV apresentam frêmito.
d) Existe aumento da pré-carga à direita na manobra de
Müller.
e) Esta manobra visa aumentar a pós-carga esquerda do co-
ração, tendo, portanto, funções diferentes.
Gabarito= B
Questão 269. A descrição radiológica é compatível com o
aumento do átrio esquerdo, que apresenta todas as carac-
305
 COMENTÁRIOS
terísticas citadas, e, em paciente jovem, com antecedente
de FR, a etiologia mais provável é a estenose mitral. Essa
valvulopatia determina sobrecarga atrial severa; e o surgi-
mento da onda P bífida, com duração aumentada nas deri-
vações que melhor avaliam a massa atrial (Dl/D2).
Gabarito= A
Questão 270. A presença de PA diastólica preservada ocor-
re no início da insuficiência aórtica, com queda progressiva
dos valores com a piora valvar. O c/ick de ejeção é carac-
terístico do início da valvulopatia, desaparecendo com sua
progressão. Com a piora da dilatação ventricular determi-
nada pela insuficiência aórtica, há rebaixamento mais acen-
tuado do ictus cardíaco, abaixo do Sº espaço intercostal. O
sopro diastólico apical persiste durante toda a evolução da
disfunção valvar, portanto a alternativa correta é a "a".
Gabarito= A
Questão 271. Trata-se de um quadro de estenose mitral,
em que a apresentação clínica mais clássica é a de dispneia
aos esforços, síndrome de baixo débito, tosse com hemop-
tise e dor torácica em pacientes com hipertensão pulmonar.
Rouquidão e disfagia por aumento do átrio esquerdo são
mais raras (síndrome de Ortner). Hiperfonese de Bl e de
sopro diastólico no foco mitral é característica da valvulopa-
tia. O sopro diminui com a inspiração e manobra de Valsalva
e aumenta com o exercício físico. O eletrocardiograma re-
presenta sobrecarga atrial esquerda. O sopro presente no
hipertireoidismo é funcional e não associado a alterações
ao eletrocardiograma. O forame oval patente geralmente
não determina sopro e cursa com hipertensão pulmonar
secundária. A insuficiência aórtica tem sopro diastólico ca-
racterístico sem hiperfonese de Bl. E o sopro do septo in-
terventricular é contínuo, lembrando som de locomotiva.
Gabarito= E
Questão 272. A estenose aórtica está associada ao sopro sis-
tólico ejetivo no foco aórtico e não mitral ("b" incorreta), e o
bloqueio do ramo direito isolado não está associado ao sopro
cardíaco ("d" incorreta). Tanto a EP como a CIA estão associa-
das ao sopro ejetivo em foco pulmonar- na EP, este ocorre
pelo turbilhonamento do fluxo na valva pulmonar e, na CIA,
pelo aumento do fluxo na via de saída do ventrículo direito.
Ambas as lesões podem estar associadas ao desdobramento
fixo da 2ª bulha. Pacientes com EP leve e CIA com relação en-
tre o fluxo pulmonar e sistêmico baixo podem ser assintomá-
ticos aos 20 anos. O sopro da CIA, diferente do sopro da EP,
é classificado como rude e está associado a ruflar diastólico
tricúspide pelo aumento do fluxo pela valva tricúspide.
Gabarito= A
Questão 273. A apresentação clínica da cardiomiopatia hi-
pertrófica é muito semelhante à dos quadros de estenose
aórtica, caracterizada por dispneia (disfunção diastólica),
angina, síncope (obstrução da via de saída), palpitações
e morte súbita por arritmias. A faixa etária predominante
306
está entre 20 e 40 anos. O exame físico pode ser bem pró-
ximo ao normal. lctus discretamente proeminente, presen-
ça de B4 (dificuldade de enchimento diastólico na fase de
contração atrial) e sopro ejetivo aórtico nos casos da forma
obstrutiva; pode haver sopro de insuficiência mitral (sobre-
carga sobre a válvula). Os sopros aumentam de intensidade
com manobras que aumentam o volume cardíaco ou a pres-
são torácica, como a de Valsalva e persistência em pé após
agachamento. A estenose valvar grave é rara nesta faixa
etária. E o sopro diastólico predomina na dupla lesão aórti-
ca quando o principal componente é a insuficiência.
Gabarito= B
Questão 274. O sopro clássico da estenose mitral é des-
crito como diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico
e hiperfonese de Bl. A 3ª (B3) e a 4ª bulhas (B4) são sons
diastólicos originados no ventrículo, com relação com
a diminuição da complacência ventricular no momento
da sístole atrial (no caso de B4), precedendo a 1ª bulha,
ou durante a fase de enchimento rápido ventricular (B3)
logo após a 2ª bulha. A hiperfonese de B2 pode ocorrer
por componente aórtico (na hipertensão sistêmica e em
doenças da valva aórtica ou da aorta) ou componente pul-
monar (na hipertensão pulmonar). O estalido de abertura
mitral é ouvido no prolapso da valva mitral. Sopros halos-
sistólicos podem ser decorrentes de uma insuficiência de
valva mitral ou tricúspide ou estenose de valva aórtica ou
pulmonar.
Gabarito= A
Questão 275. O diagnóstico de endocardite é baseado nos
critérios de Duke modificados:
Critérios maiores
1
- Micro-organismo típico em pelo menos 2
hemoculturas separadas; i
- 2 hemoculturas positivas com intervalo 1
Hemoculturas
>12 horas; 1
positivas
- 3 hemoculturas ou a maioria de pelo me- i
-l
nos 4 com intervalo entre a 1ª e a última i
>1 hora. !
--+-_- V
- egetação; ''
- Abscesso perivalvar;
Ecocardiograma
- Nova deiscência parcial de prótese;
- Regurgitação valvar nova.
Critérios menores
Predisposição: Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos [
cardiopatia/droga- de Osler, manchas de Roth, fator reumatoi- '
dição de positivo
Microbiológicos: hemocultura com amos-
Febre: ~38"C tra positiva, sorologia de infecção ativa por
germe compatível com EI
Ecocardiograma: Vasculares: embolia séptica, infarto pulmo-
achados que não na r, aneurisma micótico, acidade vascular
preenchem os cerebral hemorrágico, hemorragia conjun-
critérios tival, lesões de Janeway
-----~

Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O fenômeno de Raynaud não é critério
diagnóstico.
b) Incorreta. Artralgia também não entra nos critérios
diagnósticos.
c) Incorreta. A embolia e a insuficiência cardíaca são crité-
rios menores.
d) Incorreta. Febre é um critério menor; a dor torácica não
entra como critério.
e) Correta.
Gabarito= E
Miocardites
Questão 276. A cardiomiopatia hipertrófica pode ocorrer
de forma a não determinar alteração da ausculta cardía-
ca . No entanto, quando a hipertrofia determina obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo, pode ocorrer um
sopro semelhante ao da estenose aórtica . Também pode
ocorrer insuficiência mitral, geralmente funcional. A alte-
ração da ausculta cardíaca da cardiomiopatia hipertrófica
é comumente de um sopro sistólico "em diamante" (cres-
cendo e decrescendo) em foco aórtico. Pode ser percebi-
do também em ápex cardíaco. O sopro sistólico rude, em
decrescendo, que se irradia para o pescoço, é o da este-
nose aórtica.
Gabarito= B
Questão 277. A comunicação interatrial cursa com bloqueio
do ramo direito. O infarto do ventrículo direito apresenta
supra-ST em V3r/V4r e se associa ao infarto da parede infe-
rior; as ondas Q não são características de isquemia miocár-
dica aguda; a insuficiência ventricular esquerda se associa
ao desvio do eixo para a esquerda, não obrigatoriamente
à inversão de onda T ou ondas Q em derivações inferiores.
A cardiomiopatia hipertrófica se associada ao aumento do
átrio esquerdo (geralmente por obstrução da via de saída
do ventrículo esquerdo), alterações difusas de repolariza-
ção ventricular e ondas Q em parede inferior.
Gabarito= D
Questão 278. Apesar de grande parte das miocardites aca-
bar sem diagnóstico etiológico específico, acredita-se que
a etiologia viral (citomegalovírus, Epstein-Barr, vírus da
dengue, influenza, hepatite, parvovírus, rubéola, varicela-
-zóster) seja a mais prevalente, seguida pela bacteriana.
Gabarito= O
Questão 279. O quadro descrito é de ICC associada à car-
diomiopatia hipertrófica, caracterizada por restrição dias-
tólica. Nessa situação, betabloqueadores e diuréticos são a
terapia de escolha. Esses pacientes manipulam muito mal a
carga volêmica, então a terapia com diuréticos é bem-vinda.
Precisam de tempo de enchimento, pois apresentam déficit
CARDIOLOGIA
de relaxamento ventricular, por isso os betabloqueadores são
eficazes. Outra terapia aplicável é o uso de vasodilatadores
por aumentar a capacitância vascular e diminuir a pós-carga.
Gabarito= B
Questão 280. Este quadro clínico mostra uma grande pre-
ocupação dos dias atuais, a morte súbita entre atletas. A
presença de história familiar de morte súbita associada à
4ª bulha (sinal típico de hipertrofia ventricular esquerda) e
eletrocardiograma com evidências de hipertrofia ventricu-
lar esquerda faz pensar no diagnóstico de cardiomiopatia
hipertrófica. A confirmação é feita pelo ecocardiograma.
Todos os atletas com essa condição têm contraindicação de
continuarem a exercer atividade física, sob risco de morte
súbita. As demais alternativas não são compatíveis com o
quadro clínico.
Gabarito= C
Questão 281. A doença de Chagas aguda se manifesta
como uma síndrome febril associada à miocardite parasi-
tária, tendo como consequências a cardiomegalia e a insu-
ficiência cardíaca. Podem estar relacionados, também, com
o quadro de meningoencefalite, segundo algumas descri-
ções. Além disso, o tratamento deve ser realizado com ben-
zimidazol ou nifurtimox.
Gabarito= B
Doenças do pericárdio
Questão 282. O quadro clínico é fortemente sugestivo de
pericardite constritiva. A presença de anasarca pressupõe
cronicidade ao quadro, o que ajuda a diferenciar do tam-
ponamento cardíaco. O infarto do ventrículo direito traria
outros comemorativos no ECG, além de quadro clínico su-
gestivo de síndrome isquêmica aguda. Na cardiomiopatia
restritiva, não há sinal de Kussmaul nem de Broadbent,
além de não alterar o ECG da forma relatada.
Gabarito= O
Questão 283. O Streptococcus pneumoniae tem comporta-
mento muitas vezes agressivo, com alta virulência e disse-
minação por contiguidade por vários tecidos. Esse paciente
já tinha acometimento pulmonar e pleural com esse pató-
geno, quando evoluiu com quadro típico de tamponamento
cardíaco (pulso paradoxal, hipotensão, taquicardia, disten-
são jugular, insuficiência cardíaca direita). Nesse caso, o
diagnóstico mais provável seria pericardite purulenta com
tamponamento cardíaco. A macicez na propedêutica pul-
monar diferencia o derrame pleural do pneumotórax. Não
há sinais de endocardite nem indícios de disfunção sistólica
ventricular, mas sim de restrição ao seu enchimento, o que
torna improvável o diagnóstico de miocardite aguda.
Gabarito= B
307
~~~ COMENTÁRIOS
Questão 284. Em um indivíduo normal, durante a inspiração
em que ocorre pressão negativa intratorácica, o coração se-
ria comprimido se não houvesse o efeito protetor do peri-
cárdio. Ainda assim, fisiologicamente, durante a inspiração
o pulso arterial sofre pequena redução de sua intensidade.
Nas afecções do pericárdio, o efeito da pressão intratoráci-
ca no coração não é amenizada pelo pericárdio, e a pressão
transmitida leva a diminuição mais significativa do débito
cardíaco e, portanto, do pulso arterial durante a inspiração.
Gabarito= A
Questão 285. A inversão da onda T pode ocorrer em alguns
casos de pericardite, mas após o 3º dia de evolução do qua-
dro.
Gabarito= B
Questão 286. O quadro clínico sugere pericardite e inclusi-
ve cita um ecocardiograma com acúmulo moderado de vo-
lume. A suspeita da etiologia tuberculosa pode ser devida
ao fato de o paciente apresentar uma anemia de doença
crônica. O exame complementar mais indicado é um novo
ecocardiograma, para avaliar o aumento de líquido e a bi-
ópsia pericárdica.
Gabarito= B
Questão 287. Para paciente com quadro de sepse de foco
urinário que evoluiu para insuficiência renal aguda, a prin-
cipal causa é insuficiência renal pré-renal por diminuição de
fluxo vascular renal. Alguns parâmetros laboratoriais refor-
çam a condição pré-renal como causa da insuficiência renal,
como Na urinário <20mEq/L (o rim interpreta a condição
como hipovolemia e aumenta a reabsorção de Na) e osmo-
lalidade urinária >SOOmOsm/kg (o rim diminui a excreção
de água livre).
Gabarito= O
Questão 288. A tríade de Beck é composta por bulhas hi-
pofonéticas (devido ao líquido acumulado no espaço peri-
cárdico); hipotensão arterial e elevação da pressão venosa
central (muitas vezes clinicamente manifestada com estase
jugular).
Gabarito= A
Questão 289. A tríade de Beck é característica do tampona-
mento cardíaco e envolve abafamento de bulhas, hipoten-
são arterial e presença de estase jugular. O pneumotórax
hipertensivo pode causar hipotensão, mas não os outros
sinais. Hemotórax, pela hemorragia, também, mas sem es-
tase jugular. O pneumotórax aberto não causa hipotensão,
nem os outros sinais.
Gabarito= C
Questão 290. O quadro clínico é típico de pericardite cons-
tritiva. A hepatopatia crônica não causa estase jugular nem
308
knock à ausculta, sendo também que nessa fase da evolução
não se esperaria bom estado geral. Insuficiência cardíaca es-
querda ocasionaria ausculta pulmonar com estertores crepi-
tantes e não justificaria a ausculta nem o sinal de Kussmaul,
mantendo-se a diminuição da estase jugular à inspiração
profunda, se for admitido que a intensidade é tal que já
haveria comprometimento do coração direito. Insuficiência
cardíaca congestiva é um termo muito genérico, não deve
ser considerado. Tromboembolismo pulmonar crônico com
insuficiência cardíaca direita também não justificaria o knock
e o sinal de Kussmaul e dificilmente chegaria a tal evolução
mantendo o bom estado geral.
Gabarito= B
Questão 291. Analisando as alternativas:
a) Correta. O quadro clínico de dispneia, turgência jugular
e pulso paradoxal já sugere o diagnóstico de tamponamen-
to cardíaco. O eletrocardiograma com alternância elétrica
(complexos QRS alternando a amplitude entre um batimen-
to e o outro) reforça essa hipótese diagnóstica. O tratamen-
to para o tamponamento cardíaco é a pericardiocentese.
b), c), d) e e) Descrevem condutas para diagnósticos alter-
nativos que não se enquadram no caso.
Gabarito= A
Questão 292. Analisando as alternativas:
a) Esta oclusão é muito grave e seria caracterizada por rein-
farto miocárdico.
b) Esta oclusão é muito grave e seria caracterizada por rein-
farto miocárdico, já que é um vaso utilizado para realizar
ponte para as coronárias.
c) Faltam sinais do tamponamento, tais como hipotensão
arterial grave e instabilidade hemodinâmica.
d) Sim, a pericardite aguda ou síndrome de Dressler ocorre
exatamente nesse período pós-infarto agudo do miocárdio.
Gabarito= O
Questão 293. Para a resolução da questão, é importante co-
nhecer os parâmetros a serem analisados. Débito cardíaco
-volume de sangue ejetado por minuto pelo coração. Pres-
são média da artéria pulmonar ocluída- estimativa da pres-
são atrial esquerda. Resistência vascular sistêmica - rela-
cionada à pós-carga, aumentada em situações que levam a
vasoconstrição e diminuída em situações de vasodilatação.
Analisando as alternativas:
a) Correta. Já o tamponamento cardíaco leva a condição de
restrição diastólica externa das câmaras cardíacas elevando
as pressões dos átrios direito e esquerdo. Pelo aumento nas
pressões intracavitárias direitas, há redução da pré-carga
com consequente queda no débito cardíaco associada a
aumento compensatório da resistência vascular sistêmica.
b) Incorreta. O choque hipovolêmico está associado à redu-
ção não só do débito, também das pressões intracardíacas.
c) e e) Incorretas. O choque séptico e hipertireoidismo são
condições em que há um estado hiperdinâmico que leva a

aumento do débito cardíaco. No choque séptico, há tam-
bém intensa vasodilatação levando a queda da resistência
vascular sistêmica.
d) Incorreta. No tromboembolismo pulmonar maciço, o
débito cardíaco está reduzido por prejuízo na entrada do
sangue à artéria pulmonar e consequente enchimento ven-
tricular esquerdo, não estando relacionado às alterações
nas pressões atriais esquerdas (pressão de artéria pulmo-
nar ocluída estaria reduzida ou normal).
Gabarito= A
Questão 294. Analisando as alternativas:
a) Os achados de pulso paradoxal, hipofonese de bulhas,
turgência de jugulares e baixa voltagem do complexo QRS
fazem o diagnóstico de envolvimento pericárdico grave.
b) Habitualmente, causado por doença pulmonar obstruti-
va crônica, portanto faltam achados pulmonares e história
de envolvimento respiratório, bem como história prévia de
tabagismo. Além disso, não são comuns achados de tampo-
namento pericárdico na doença pulmonar obstrutiva crôni-
ca, como apresentados pela paciente.
c) Em geral, o paciente apresenta insuficiência cardíaca à
esquerda, pois 86% desses tumores se localizam do lado
esquerdo.
d) Apresenta-se, geralmente, assintomática, podendo haver
dor torácica. Ao exame físico, pode haver sopro, no entanto
pulso paradoxal e abafamento de bulhas não são encontra-
dos nessa afecção.
e) Habitualmente, caracteriza-se por clínica predominante
de falência ventricular esquerda, não direita, como apre-
sentado pela paciente.
Gabarito= A
Questão 295. As pericardites de origem vira! são bem con-
troladas com ácido acetilsalicílico e, se necessário, anti-in-
flamatórios não hormonais. A artrite reumatoide pode aco-
meter qualquer órgão; no pericárdio, é descrita a presença
de nódulos reumatoides. A pericardite por tuberculose é
um quadro de evolução potencialmente grave, pois deter-
mina fibrose intensa, o que justifica a utilização de corticoi-
de associado ao esquema tríplice para reduzir a chance de
tamponamento e de pericardite constritiva. As pericardites
neoplásicas estão relacionadas a tumores de mediastino,
pulmão e mama, em que o implante por contiguidade é o
mecanismo mais frequente. O derrame pericárdico por mi-
xedema tem boa resposta à reposição hormonal e evolui
para cura sem sequelas.
Gabarito= C
Questão 296. Analisando as alternativas:
c) Correta. O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal, FC
= lSObpm e supradesnivelamento ascendente difuso do
segmento ST associado a infradesnivelamento do segmento
PR, sugerindo o diagnóstico de pericardite.
a) Incorreta. A cardiomiopatia dilatada está associada ao
distúrbio de condução- principalmente bloqueio do ramo
CARDIOLOGIA
esquerdo - e a sinais de sobrecarga ventricular esquerda
que estão ausentes nesse traçado.
b) e e) Incorretas. O infarto agudo é um importante diagnós-
tico diferencial nesse caso, no entanto pacientes com infar-
to agudo do miocárdio apresentam supradesnivelamento
descendente de ST regional e não difuso, como no caso.
d) Incorreta. A dissecção da aorta ascendente apresenta
eletrocardiograma normal ou, nos casos em que há dissec-
ção retrógrada de coronária, alteração eletrocardiográfica
semelhante à do infarto agudo com supradesnivelamento
do segmento ST que, como discutido, não é o caso.
Gabarito= C
Avaliação e abordagem perioperatória
Questão 297. Na avaliação de risco perioperatório, o pa-
ciente classificado com moderado risco pode ter as carac-
terísticas descritas na alternativa "b".
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A angina instável caracteriza pacientes de alto
risco.
c) Incorreta. O aumento da faixa etária, principalmente aci-
ma de 70 anos, presença de diabetes mellitus e hipertensão
arterial sistêmica caracterizam alto risco.
d) Incorreta. A insuficiência cardíaca descompensada carac-
teriza pacientes de alto risco.
e) Incorreta. As características classificariam o paciente
como de alto risco.
Gabarito= B
Questão 298. A avaliação perioperatória não depende da
aplicação de escore de risco A ou 8, mas de uma avaliação
clínica sistematizada, observando as condições clínicas do
doente, sua capacidade funcional, o risco intrínseco ao pro-
cedimento, a necessidade ou não de exames complementa-
res e a adequação das medicações de uso contínuo. Neste
caso, temos um paciente nonagenário, diabético, hiperten-
so, com doença arterial coronariana estável, sem disfunção
ventricular esquerda, sem lesões coronarianas significativas
(artérias avaliadas com angiografia ou angiotomografia?) e
assintomático, que faz uso de antiagregante plaquetário,
estatina, betabloqueador, bloqueadores do receptor da an-
giotensina e hipoglicemiante oral.
Com relação aos medicamentos de uso contínuo, os anti-
-hipertensivos não devem ser suspensos para a cirurgia; in-
clusive, devem ser tomados no dia (grau de recomendação
1). Se a pressão arterial não está controlada, devem ser ajus-
tados antes do procedimento. Os betabloqueadores devem
ser mantidos entre aqueles que já fazem uso crônico (grau
de recomendação I}. Estatinas devem ser mantidas entre
os sabidamente coronariopatas (grau de recomendação I}.
Coronariopatas com programação de cirurgia não cardíaca
devem manter o uso de ácido acetilsalicílico em dose bai-
xa, de 75 a lOOmg/d, exceto para neurocirurgia e ressec-
309
 ~ltl~ COMENTÁRIOS
ção transuretral da próstata (grau de recomendação 1). As
biguanidas (metformina) devem ser suspensas de 24 a 48
horas para procedimentos de porte intermediário a mode-
rado, em função do risco de acidose láctica (grau de reco-
mendação I)
Em função das comorbidades, a aplicação da maioria dos
escores de risco pré-operatório (Lee, ACP etc.) classificaria o
indivíduo como de risco intermediário para eventos cardio-
vasculares perioperatórios. Para doentes com risco inter-
mediário, é interessante uma prova funcional provocativa
de isquemia para procedimentos de alto a moderado risco
intrínseco. Como se trata de um procedimento de baixo ris-
co (cirurgia oftalmológica), a prova funcional é dispensável.
Portanto, a alternativa correta é a "d".
Gabarito= O
Questão 299. Analisando as alternativas:
a) Incorreta e b) Correta. O estudo STICH randomizou 1.212
pacientes com disfunção ventricular esquerda e anatomia
coronariana passível de revascularização para tratamento
cirúrgico ou clínico. Após seguimento médio de 56 meses,
41% dos pacientes em tratamento clínico e 36% dos revas-
cularizados apresentaram evento. No entanto, não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
c) e d) Incorretas. Quando foi avaliado o desfecho combina-
do de mortalidade e hospitalização por causa cardiovascu-
lar, a cirurgia mostrou menor taxa de eventos. O tratamento
intervencionista não foi alvo de pesquisa neste estudo.
Gabarito= B
Questão 300. A paciente apresenta doença crônica que
pode afetar o prognóstico cirúrgico, mas com bom controle,
o que caracteriza a classificação ASA 11, a seguir:
-ASA 1: sem distúrbios fisiológicos, bioquímicas ou psiquiá-
tricos;
-ASA 11 : de leve a moderado distúrbio fisiológico, controla-
do. Sem comprometimento da atividade normal. A condi-
ção pode afetar a cirurgia ou anestesia;
- ASA 111 : distúrbio sistêmico importante, de difícil controle,
com comprometimento da atividade normal e impacto so-
bre a anestesia e a cirurgia;
-ASA IV: desordem sistêmica severa, potencialmente letal,
com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia;
-ASA V: moribundo. A cirurgia é absolutamente necessária
para manter a vida.
Gabarito= B
Questão 301. A história clínica é a melhor forma de avaliar
os possíveis riscos cirúrgicos do paciente. Histórico de ane-
mias recorrentes, episódios de sangramentos de repetição
gengivais e epistaxe são dados relevantes, além dos exa-
mes pré-operatórios. A anamnese e o exame físico são os
mais efetivos meios de identificação de risco associado a
doenças coexistentes. A história é 3 vezes mais produtiva
que o exame físico e 11 vezes mais efetiva que os exames
310
r----
de laboratório; combinados com o exame físico, a histó-
ria é diagnóstica em 75 a 90% dos pacientes. Informações
sobre a doença crônica ou qualquer outra condição pa-
tológica ajudam a guiar o médico nos testes laboratoriais
durante a análise inicial.
Gabarito= E
Questão 302. O paciente apresenta, no 152 dia pós-cirurgia,
quadro de insuficiência cardíaca bicameral, com sinais clí-
nicos de tamponamento cardíaco, a complicação mais fre-
quente a tal altura do pós-operatório. A insuficiência car-
díaca do ventrículo esquerdo ocorre precocemente, nos
primeiros dias do pós-operatório. Hipertensão pulmonar e
trombose mesentérica não explicam todas as alterações en-
contradas no exame físico. E o infarto agudo do miocárdio
com disfunção valvar mitral causaria um quadro muito mais
dramático.
Gabarito= C
Questão 303. A paciente apresenta diabetes do tipo 1, que
necessita de insulina. O diabetes insulinodependente é
uma condição que classifica a paciente como ASA 111.
Gabarito= C
Diagnóstico diferencial da dor torácica
Questão 304. Analisando as alternativas:
a) O oxigên io, o nitrato e o ácido acetilsalicílico ainda se
constituem medidas de 1ª linha para pacientes com infar-
to agudo do miocárdio, e o diagnóstico diferencial é feito
posteriormente.
b) O oxigênio, o nitrato e o ácido acetilsalicílico ainda se
constituem medidas de 1ª linha para pacientes com infar-
to agudo do miocárdio, e o diagnóstico diferencial é feito
posteriormente.
c) Apresentam contraindicação na presença de cocaína,
pela da hiperestimulação dos alfarreceptores adrenérgicos
quando do bloqueio exclusivo dos betarreceptores.
d) Se necessário, esta classe de medicação pode ser utiliza-
da na intoxicação por cocaína .
e) Não apresenta contraindicação, apesar de não ser uma
droga de 1ª linha aos indivíduos com suspeita de intoxica-
ção por cocaína.
Gabarito= C
Questão 305. Trata-se de paciente com antecedente de HAS
evoluindo com quadro de dor torácica irradiada para o dor-
so e PA elevada com ausência de pulso no membro contra-
lateral, o que torna a dissecção aguda da aorta a principal
hipótese diagnóstica. O tromboembolismo pulmonar pode
ocasionar dor torácica de início súbito, mas usualmente é
associado a fatores predisponentes e não cursa com níveis
pressóricos elevados. O pneumotórax espontâneo costuma

ter dor com piora ventilatoriodependente e não cursa com
assimetria de pulsos. E a pancreatite aguda pode ter dor
com irradiação para o dorso, mas também não costuma
cursar com hipertensão e assimetria de pulso.
Gabarito= E
Questão 306. Na insuficiência aórtica aguda por dissecção,
é comum a elevação da PA diastólica determinada por va-
soconstrição periférica e pela redução da complacência da
aorta. A disfunção valvar na endocardite infecciosa é asso-
ciada à hipotensão diastólica. A pericardite constritiva não
tem associação à insuficiência aórtica. A cardiomiopatia hi-
pertrófica está associada ao sopro sistólico por obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo. E a insuficiência mi-
tral é mais comum no infarto agudo do miocárdio.
Gabarito= C
Questão 307. Este paciente está em parada cardiorrespi-
ratória evidenciada pela ausência de pulso. Foi identifi-
cada uma taquicardia ventricular no traçado do monitor,
portanto estamos diante de uma taquicardia ventricular
sem pulso. Tanto para esse ritmo quanto para a fibrilação
ventricular, segue-se a mesma conduta durante a ressus-
citação cardiopulmonar. O uso de um vasopressor durante
toda parada cardiorrespiratória é necessário, pois melhora
o retorno venoso e a perfusão coronariana. Segundo a úl-
tima revisão das diretrizes do ACLS em 2005, a droga a ser
administrada nesses casos pode ser a epinefrina (adrenali-
na) na dose de 1mg IV em bolus a cada 3 a 5 minutos, ou a
vasopressina, na dose de 40UIIV que pode ser feita no lugar
da 1ª ou 2ª dose de adrenalina. A atropina é reservada para
AESPs com ritmo bradicárdico de atividade elétrica (<60),
e a amiodarona deve ser feita em fibrilação ventricular/ta-
quicardia ventricular sem pulso após um vasopressor, como
droga antiarrítmica. A lidocaína pode ser feita como antiar-
rítmica após o uso das doses de amiodarona.
Gabarito= A
Questão 308. Analisaremos cada paciente e pensaremos
em um possível traçado eletrocardiográfico :
1 - O paciente I é, provavelmente, renal crônico dialítico e
não foi às últimas 2 sessões de diálise. Clinicamente apre-
senta uma complicação da não adesão ao tratamento, que
é a anasarca, mostrando hipervolemia. As outras compli-
cações possíveis por faltar às sessões de diálise são uremia
elevada, acidose metabólica e hipercalemia. A fraqueza dos
membros inferiores é favorável ao distúrbio de potássio, as-
sim devemos procurar sinais de hipercalemia no eletrocar-
diograma, que de forma progressiva são onda T apiculada,
onda P achatada, PR alargado, QRS alargado, ritmo idioven-
tricular, fibrilação ventricular/taquicardia ventricular. O ele-
trocardiograma é o N que mostra onda T apiculada.
2- O paciente li é um diabético descompensado que já teve
infarto agudo do miocárdio, nesse caso seu eletrocardiogra-
ma deve mostrar sequela nas derivações que representam
CARDIOLOGIA
a área infartada, o que pode ser evidenciado pelas ondas
Q patológicas, cuja característica é exceder 25% do R e du-
ração >0,04 segundo. O eletrocardiograma em que vemos
isso é o O, em que aparecem ondas Q na parede inferior
(dll, dlll e aVF).
3 -O 3º paciente está apresentando dor torácica prolonga-
da na vigência de fatores de risco para síndrome coronaria-
na aguda. Devemos nos atentar para achados compatíveis
com essa hipótese diagnóstica : inversão de onda T, infra-ST
ou supra-ST. Vemos supradesnivelamento na parede infe-
rior (dll, dlll e aVF) do eletrocardiograma de letra M (o pa-
ciente tem indicação de realizar V3R e V4R). Sendo assim, a
associação fica sendo 1-N, 11-0, 111-M.
Gabarito= B
Questão 309. Comparativamente à angiografia coronariana
ou à ultrassonografia intravascular, a tomografia multislice
64 para coronárias tem sensibilidade de 88 a 100% e espe-
cificidade de 59 a 100% para detecção de estenose signifi-
cativa (2:50%). O Valor Preditivo Positivo (VPP) e o Valor Pre-
ditivo Negativo (VPN) variam com a prevalência da doença
na população estudada -quanto a estenoses significativas
(2:50%), estudos mostram VPP e VPN, ambos de 93% para
os pacientes, para os vasos VPP de 80% e VPN de 97%, e
para segmentos VPP de 66% e VPN de 98%. Esse cenário
aponta que esse exame pode ser usado numa estratégia em
que se busque descartar lesão coronariana, mas que deve
ser feita complementação com cateterismo cardíaco para
os casos em que há lesão suspeita . O exame expõe o pa-
ciente a grande quantidade de radiação, principalmente a
tomografia multislice de 64.
Gabarito= A
Questão 310. Trata-se de uma síndrome coronariana aguda,
portanto necessariamente uma emergência hipertensiva, o
que exclui as alternativas "a", "b" e "d". O tratamento inicial
na sala de emergência para toda síndrome coronariana agu-
da envolve os itens do método mnemônico MONAS: Morfi-
na, Oxigênio, Nitrato, Ácido acetilsalicílico, Betabloqueador.
Gabarito= E
Questão 311. Para analisar a questão, primeiramente de-
vemos chegar ao diagnóstico. Trata-se de um paciente com
diversos fatores de risco para doença arterial coronariana
(HAS, DLP, DM, AVC prévio) que chega à Emergência com
dor precordial típica. Neste ponto, já podemos pensar na
hipótese de síndrome coronariana aguda, cujo tratamento,
na sala de emergência, deve incluir as seguintes medica-
ções (MONABCH): Morfina, Oxigênio, Nitrato, Ácido acetil-
salicílico, Betabloqueador, Clopidogrel e Heparina. A oxige-
noterapia deve ser feita, não há contra indicação. Como não
há história de alergia a ácido acetilsalicílico, deve-se admi-
nistrá-lo também (diminui a mortalidade). Tanto a morfi-
na como o nitrato estão contraindicados, pois o paciente
apresenta PAS <90mmHg (o que exclui "a", "c" e "d"). Como
311
~ltl§ COMENTÁRIOS
no eletrocardiograma aparece supra-ST (no caso de pare-
de inferior), deve-se cogitar trombólise. Se houver serviço
de hemodinâmica disponível, a preferência será sempre a
angioplastia em vez do trombolítico. Lembrar que pacien-
tes com infarto da parede inferior devem fazer eletrocar-
diograma procurando infarto do ventrículo direito (V3R e
V4R). O clopidogrel e a heparina podem ser feitos na sala
de hemodinâmica .
Gabarito= B
Questão 312. Trata-se de um quadro característico de dis-
secção aguda de aorta, que pode cursar com diferença de
pressão e pulso entre os membros superiores.
Gabarito= C
Questão 313. A questão diz respeito a um paciente com
angina instável submetida ao estudo invasivo que mostrou
uma lesão crítica (> 70%) da artéria descendente anterior.
Essa artéria é o principal ramo coronariano que irriga a pa-
rede anterior do ventrículo esquerdo, e esse é o dado mais
importante para chegar à resposta, referente às complica-
ções vasculares pós-infarto.
Analisando as alternativas:
b) Incorreta. Pensando em embolia arterial sistêmica, não
poderia surgir no território venoso .
c) Incorreta . Começando pela embolia pulmonar, de fato, os
pacientes com doença coronariana têm fator de risco para
desenvolver TEP (tromboembolismo pulmonar), entretanto
a origem mais comum da embolia é a trombose venosa pro-
funda dos membros inferiores.
d) Incorreta. A formação de trombo mural pós-infarto
pode ocorrer e ser causa de embolia arterial sistêmica,
porém está intimamente relacionada ao surgimento de
aneurisma do ventrículo esquerdo, que acontece em 8 a
15% dos casos de infarto agudo do miocárdio, com rela-
ção direta com a parede anterior. Trombo mural ocorre
em mais de 50% dos casos que apresentam aneurisma de
ventrículo direito.
Gabarito= A
Questão 314. É indicada intervenção cirúrgica a pacientes
com: 3 artérias envolvidas, envolvimento de tronco de coro-
nárias, 2 artérias envolvidas, ramos da artéria descendente
anterior associados a uma fração de ejeção <50%. Pacientes
de baixo risco devem fazer tratamento clínico, e a utiliza-
ção de stents deve ser considerada àqueles de risco maior
sem indicação de revascularização cirúrgica, em que consi-
derações, como anatomia e resposta a tratamento clínico,
devem ser ponderadas. Este é um caso que não apresenta
indicação formal de intervenção cirúrgica, mas, com doen-
ça de 2 vasos incluindo descendente anterior, sem menção
de alteração de fração de ejeção, todas as intervenções são
apropriadas, e não existe claramente diferença na literatura
entre as diferentes terapias nesse caso . Não parece haver
grande diferença em relação a prognósticos mais relevantes
312
entre stent convencional e farmacológico, apesar de menor
necessidade de revascularização . Um estudo recente, en-
tretanto, demonstrou maior incidência de novos infartos
agudos miocárdicos com stent farmacológico.
Gabarito= E
Questão 315. O paciente, apesar de ter dor irradiada para
o dorso, não apresenta outras características que sugiram
dissecção da aorta, e sua pressão não estava muito aumen-
tada na apresentação. A hipotensão ocorre frequentemen-
te após o início de infusão de trombolíticos e se resolve
com diminuição da velocidade de infusão, porém, caso
esta persista, deve-se considerar o diagnóstico de infarto
do ventrículo direito (paciente apresenta supra-ST em Dll,
Dlll e aVF que sugerem infarto inferior) e, nesse momento,
encaminhar ao serviço de angioplastia. A 1ª conduta a ser
realizada, nesse caso, é diminuir a velocidade de infusão e
oferecer volume ao paciente.
Gabarito= A
Questão 316. Como o paciente sente dor e tem PA elevada,
precisará diminuir a pressão para realizar terapia trombolí-
tica, a medida principal a ser realizada no caso. Já a morfina
é reservada para os casos em que não há resposta da dor
ao nitrato.
Gabarito= B
Questão 317. O quadro clínico de dor torácica súbita e ir-
radiação para membro superior esquerdo e dorso é ines-
pecífico, pois pode corresponder a inúmeras doenças, mas,
quando associado ao alargamento de mediastino e à lesão
de órgão-alvo (perda de pulsos membro inferior esquerdo)
é bastante sugestivo de dissecção aguda da aorta. A dis-
secção causa dor, e a oclusão posterior, a diminuição dos
pulsos. Raramente a embolia ou a trombose arterial atingiu
vários ramos arteriais simultaneamente ou causou dor to-
rácica . No aneurisma torácico, o quadro é mais crônico, mas
num caso de ruptura, poderia simular o citado . No infarto
agudo do miocárdio, o paciente poderia ter o quadro dolo-
roso, mas não a alteração dos pulsos.
Gabarito= A
Questão 318. Trata-se de um paciente com quadro de dor
torácica irradiando para o dorso, associada à hipertensão
arterial com grande diferença de pressão entre os membros
e alguns achados, como subluxação de cristalino e propor-
ção de altura e peso que sugere síndrome de Marfan, que
é associada à dissecção aguda da aorta. O diagnóstico é de
dissecção aguda da aorta, e as 2 drogas de escolha para o
tratamento são o betabloqueador e o nitroprussiato de só-
dio. Deve-se evitar o nifedipino de ação rápida em quadros
de urgências e emergências hipertensivas, e o ecocardio-
grama transesofágico apresenta performance superior ao
ecocardiograma transtorácico nesses pacientes.
Gabarito= C
 CARDIOLOGIA

Questão 319. Este é um paciente com quadro provável de
síndrome coronariana aguda. Nesse caso, o tratamento com
estatinas será indicado quando o colesterol LDL for maior que
lOOmg/dL, com alguns estudos sugerindo benefício com seu
uso agudo.
Gabarito= E
Questão 320. O infarto é inferior, mas esse é um pacien-
te hipotenso, em uma situação em que os pacientes geral-
mente chegam hipertensos no pronto-socorro. Nesse caso,
o paciente está em grupo IV de Killip e deve ser considerado
como um choque cardiogênico.
Gabarito= D
des atriais simplesmente tremulam, impedindo que o san-
gue seja bombeado de modo eficaz para o interior dos ven-
trículos. Estudos mostram que as taxas de tromboembolis-
mo neste caso são baixas se comparadas à fibrilação atrial,
pois os mecanismos de contração e as altas velocidades de
contração de esvaziamento do apêndice atrial esquerdo es-
tão relativamente preservados.
A endocardite bacteriana caracteriza-se por infecção bacte-
riana ou fúngica, que predispõem ao acometimento do en-
docárdio e das válvulas cardíacas. O tromboembolismo nes-
te caso pode ser causado tanto por um mau funcionamento
valvular quanto pelo desprendimento de trombas sépticos.
Gabarito= D

Questão 321. O paciente apresentou infarto agudo do mio- Questão 324. Analisando as alternativas:
cárdio inferior com alto risco de desenvolver bradiarritmias a) Incorreta. O frêmito é a sensação tátil do sopro e o carac-
e, quando recebe vasodilatadores, pode desenvolver hipo- teriza como importante.
tensão, principalmente se há infarto agudo do miocárdio b) Incorreta. O desdobramento da 2ª bulha pode ser con-
direito associado (em 20 a 30% dos inferiores). O eletrocar- siderado fisiológico quando ocorre apenas na inspiração e
diograma mostra uma dissociação entre as ondas P e com- se deve ao atraso no componente pulmonar da B2. Desdo-
plexo QRS demonstrando bloqueio atrioventricular total, bramentos fixos sugerem cardiopatia como comunicação
sendo indicação de marca-passo. interatrial na criança, por exemplo.
c) Incorreta. Sopros com irradiação bem definida e fixa su-
Gabarito= E
gerem valvulopatia. O fluxo através das valvas cardíacas
pode dar origem a sopro sistólico de leve intensidade que
Questão 322. Trata-se de um paciente com quadro de dor
pode ser considerado fisiológico.
precordial com achado de B4 ao exame físico, que ocorre
d) Correta. Como há aumento do fluxo em estados hiperci-
em alterações de complacência ventricular como no infarto
néticos, o sopro pode ser mais bem audível.
e outras condições. O ecocardiograma revela hipertrofia de
Gabarito= D
septo ventricular que ocorre na cardiomiopatia hipertrófica,
e os achados de sopro sistólico no foco aórtico, disfunção
Questão 325. Analisando as afirmativas:
diastólica e a presença de B4 também sugerem diagnóstico
I, 11 e VI- Incorretas.
de cardiomiopatia hipertrófica. O verapamil pode melhorar a
I -Sopros inocentes em geral são curtos, suaves, sem irra-
função diastólica por melhorar o relaxamento diastólico, em-
diações ou alterações de bulhas, sem alterações de ictus e
bora seja preferível usar diltiazem para essa condição. E o mo-
sem evidência de anormalidade hemodinâmica associada.
nonitrato de isossorbida diminui o retorno venoso, o que em
111 - Sopro venoso aparece com a compressão da jugular,
um paciente com alteração do enchimento ventricular pode
em geral na rotação do pescoço.
piorar muito a função cardíaca.
VI -As alterações relacionadas ao ictus cordis são correla-
Gabarito= D cionadas ao ventrículo esquerdo.
Gabarito= D
Outros temas
Questão 323. A miocardiopatia dilatada é uma doença
miocárdica primária, progressiva, de causa idiopática, que
se caracteriza por diminuição da contratilidade do ventrí-
culo esquerdo ou de ambos os ventrículos. A presença de
trombas intraventriculares ou atriais, em geral, associados
à fibrilação atrial e/ou à baixa velocidade do sangue nestas
cavidades, assim como o baixo fluxo sanguíneo pelos mem-
bros inferiores, é um fator que predispõe ao desenvolvi-
mento do tromboembolismo.
O f/utter atrial caracteriza-se por uma taquiarritmia supra-
ventricular, e, dentre as suas causas, podemos citar a car-
diopatia reumática, a coronariopatia e a doença miocárdica
primária. As contrações atriais são tão rápidas que as pare-

313

Referências bibliográficas
ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing. Circulation.
2002;106:1883.
ACC/AHA Guideline update for coronary artery bypass graft surgery. In:
Circulation. 2004:110:1168-1176.
ACC/AHA Guideline update for the management of patients with un-
stable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. In: Cir-
culation. 2002;106:1893.
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines: Guidelines for the evalua-
tion and management of heart failure. In: Circulation. 92:2764-2784,1995.
ACC/AHA. Guideline update for the management of patients with
chronic stable angina. In: Circulation. 2003;107:149.
ALPERT, J.S.; DALEN, J.E.; RAHIMTOOLA, S.H. Valvular heart disease.
3. ed. 2000.
ANTMAN, et ai. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non ST elevation
myocardial infarction. In: JAMA. 284(7): 835-842 2000.
APPEL, G.B. Cecil textbook of medicine. 22. ed. Filadélfia: Saunders,
2003.
BRAUNWALD, et ai. Heart disease. In: A textbook of cardiovascular
medicine. Filadélfia/Londres/Toronto/Montreal/Sydney/Tóquio: W.B.
Saunders, 2002.
BRAUNWALD, Eugene; ZIPES, Douglas P.; LIBBY, Peter; BONOW, Robert
O. Hypotension and syncope. In: Braunwald's heart disease: A textbook of
cardiovascular medicine. 7. ed. Saunders, 2005. cap. 34.
CURRENT medicai diagnosis and treatment. 43. ed. 2004.
DIRETRIZ DE ANGINA ESTÁVEL - SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIO-
LOGIA. Arq. Bras. Cardiol. v. 83, Suplemento 11, set/2004.
DIRETRIZ DE FIBRILAÇÃO ATRIAL- SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIO-
LOGIA. Arq. Bras. Cardiol. v. 83. Suplemento VI, nov/2003.
DIRETRIZ DE INDICAÇÕES E UTILIZAÇÕES DAS INTERVENÇÕES PERCU-
TÂNEAS E STENT INTRACORONARIANO NA PRÁTICA CLÍNICA- SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. In: Arq. Bras. Cardiol. v. 80. Suplemento I,
2003.
DIRETRIZ PARA A CONDUTA NOS PACIENTES COM DOENÇAS DAS VAL-
VAS CARDÍACAS- SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Arq. Bras. Car-
diol. v. 82. Suplemento V, 2002.
DIRETRIZ PARA DIAGNÓSTICO, AVALIAÇÃO E TERAPÊUTICA DA HIPER-
TENSÃO PULMONAR - SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Arq.
Bras. Cardiol. v. 81. Suplemento VIII, dez/2003.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DIRETRIZ PARA INDICAÇÕES E UTILIZAÇÃO DA ECOCARDIOGRAFIA NA
PRÁTICA CLÍNICA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Arq. Bras.
Cardiol. v. 82, Suplemento li, jan/2004.
DIRETRIZ PARA MANUSEIOS DAS ARRITMIAS CARDÍACAS - SOCIEDA-
DE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Arq. Bras. Cardiol. v. 79. Suplemento V,
2002.
DIRETRIZES DE CIRURGIA NAS VALVOPATIAS - SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA. Arq. Bras. cardiol. v. 82. Suplemento V, 2004.
GUIDELINES ON MANAGEMENT OF SYNCOPE. In: Eur Heart J. Aug 22
(15):1256-1306: 2001.
HARRISON'S internai medicine. 16. ed. 2003.
HO, K.K.; PINSKY, J.L.; KANNEL, W.B.; LEVY, D. The epidemiology of
heart failure: The Framingham Study. J Am. Coll. Cardiol. 22:6A, 1993.
I DIRETRIZ LATINO-AMERICANA PARA AVALIAÇÃO E CONDUTA NA IN-
SUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA, em publicação. Disponível em:
<http://www.cardiol.br>.
111 DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁR-
DIO -SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia. v. 83, Suplemento IV, setembro 2004.
IRWIN and Rippe's lntensive Care Medicine S. ed. 2003.
JOINT EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY/AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY COMMITIEE. Myocardial infarction redefined- a consensus.
J Am Coll Cardiol 36: 959-969, 2000.
KAPOOR, W, et ai. Syncope. New England J of Medicine. v. 343, dec.
21, 1856-1861: 2000.
KAPOOR, W., et ai. Current Evaluation and Management of Syncope.
Circulation. v. 106 (13): sep. 24, 2002.
PACKER, M.; COHN, J.N. Concencus recommendations for the manage-
ment of chronic heart failure. Am J. Cardioi83(2A):1A-38A, 1999.
PARDELL, H, et ai. Pharmacoeconomic considerations in the manage-
ment of hypertension. Drugs. 59:13-20; 2000.
RYAN, T.J., et ai. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the manage-
ment of patients with acute myocardial infarction: executivesummary and
recomendations: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guide-
lines. Circulation. 100:1016-1030, 1999.
THE 2004 ACC/AHA guideline for the management of patients with st-
elevation myocardial infarction. Circulation. 2004; 110:588-636.
THE AMERICAN HEART ASSOCIATION IN COLLABORATION WITH THE
INTERNATIONAL LIAISON COMMITIEE ON RESUSCITATION (ILCOR). [Guide-
315
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

lines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascu-

lar Care: lnternational Consensus on Science] Circulation. v. 102{8). Supple-
ment august 22, 2000.

TINTINALLI"S emergency medicine: a comprehensive study guide. 6.

ed., 2003.

UPTODATE" online 16.1. Disponível em: <http://www.uptodate.com>,

software 16.1. Acesso em: 2008.

V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. SOCIEDADE

BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Arq. Bras. Cardiol. v. 82, Suplemento IV,
2004.

Leituras sugeridas

1. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose

- www.cardiol.br.

2. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão- www.cardiol.br.

316