Ventilação:

 Avaliar padrões respiratórios e frequência respiratória

 Promover oferta de oxigênio a 100% antes das aspirações traqueobrônquicas – impede o
aumento do CO2 – vasodilatador que aumenta a PIC
 Monitorar continuamente a oximetria de pulso e gasometria arterial
Avaliação neurológica:
 Avaliar o estado neurológico: estado mental, pupilas, função motora – alterações indicam
deterioração neurológica e necessidade de intervenção precoce
 Avaliar os sinais vitais – a pressão arterial media correlaciona-se com a PIC no paciente com
perda da autorregulação
Posicionamento:
 Manter alinhamento cefalo-caudal – usar coxins ou travesseiros
 Manter a cabeceira elevada a 30 graus do plano horizontal – se não houver contraindicação
(ex. trauma raquimedular)
 Evitar flexão do quadril – diminui a pressão intratorácica
 Evitar agrupamento de cuidados – mudança de decúbito, banho, aspiração – reduzir picos
prolongados na PIC
 Avaliar a agitação em pacientes com contenção mecânica – aumento da PIC
 Estar atento as medidas de prevenção de convulsões
Controle de temperatura:
 Verificar com frequência a temperatura – a taxa metabólica cerebral aumenta com a
temperatura elevada
 Manter temperatura corporal menor que 37, 5C – se necessário usar colchão térmico
 Resfriar o paciente gradualmente – os calafrios aumentam a PIC
Controle da glicemia:
 Monitorar a glicose sérica e glicemia capilar a cada 4 ou 6 horas – alterações na glicose
podem provocar alterações na taxa metabólica
Manutenção do cateter:
 Atenção para não deslocar/tracionar o cateter
 Realizar curativo diariamente no local da inserção do cateter utilizando antisséptico
padronizado

ENCEFALITE
Doença febril acompanhada por cefaléia, alteração de consciência e sinais e sintomas de disfunção cerebral. Esses podem ser: disfunção cognitiva (distúrbios
agudos de memória), alterações comportamentais (desorientação, alucinações, psicose,
alteração de personalidade, agitação), anormalidades focais (anomia, disfasia,
hemiparesia, hemianopia) e convulsões.
Herpética. Em idosos, pode apresentar-se apenas com sinais e sintomas de disfunção cerebral.
Diagnóstico. PCR no liquor.
EEG. 80% dos casos apresentam padrão típico – lentificação difusa e PLEDS (periodic lateralized epileptiform discharges) em foco temporal. Esse achado é
temporário; presente entre os dias 2 a 14 (mais freqüente entre o 5 a 10o dias).
TC. No início, geralmente normal; pode apresentar discreto efeito de massa em
lobos temporais e ínsula ou hemorragia (achados tardios).
 RM. Mais sensível do que a TC. Sinais iniciais incluem edema giral em T1 e aumento
da intensidade do sinal em T2, FLAIR e difusão. O envolvimento do giro cingulado
e do lobo temporal contralateral é bastante sugestivo de encefalite herpética.
Alterações hemorrágicas em lobos temporais também o são.
Tratamento. Aciclovir 10 mg/kg, IV, 8/8 h, por 14 dias (imunocompetentes). O
tratamento no início do curso da doença reduz morbimortalidade. Na ausência
de tratamento, a mortalidade é maior do que 70%, com apenas 2,5% dos pacientes retornando à sua função normal. Fatores preditivos de mau prognóstico
incluem: idade do paciente, nível de consciência e tempo de doença no início da
terapia com aciclovir. Em caso de toxicidade renal, corrigir dose pela função renal

ABSCESSO
O tratamento deve ser feito por 6 a 8 semanas com antibióticos de amplo espectro
(ceftriaxona 2 g, IV, 12/12 h; metronidazol 600 mg, IV, 6/6 h e oxacilina 2 g, IV,
4/4 h; ou vancomicina 1 g, IV, 12/12 h).
Cirurgia
◗ Efeito de massa importante;
◗ Próximo ao ventrículo ou risco de ruptura para ele;
◗ Etiologia fúngica;
◗ Refratário ao tratamento com antibiótico;
◗ Localizado na fossa posterior;
◗ Maior do que 3 cm.
Anticonvulsivante (fenitoína) e manitol (em caso de edema cerebral associado)
são recomendados. Podem ocorrer cura do abscesso e persistência da cápsula
por longo período (TC mostra imagem em anel sem conteúdo).
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NEUROLOGIA
LIQUOR
Como regra geral, o valor da glicorraquia varia da metade a dois terços da glicemia,
sendo, portanto, imprescindível a coleta de glicemia no momento da punção
lombar. O valor absoluto da glicorraquia é considerado baixo se < 40 mg/dL.
Até 50% dos pacientes com meningite bacteriana podem ter glicorraquia normal.
Não existe processo patológico que eleve a glicorraquia, que deixa de acompanhar a glicemia quando esta ultrapassa 300 mg/dL.
Oitenta e sete por cento dos pacientes com meningite bacteriana terão mais
de 1.000 leuc/mm3 no LCR, enquanto 99% têm mais de 100 leuc/mm3. Nas
meningites virais, dificilmente ultrapassa os 100 leuc/mm3. O número de leucócitos
também pode se elevar após uma crise convulsiva, hemorragia cerebral, doenças
malignas e diversas doenças inflamatórias. Uma punção lombar traumática, que
ocorre em 20% dos casos, também altera a contagem de leucócitos no liquor.
Existe um aumento de um leucócito para cada 750 a 1.000 hemácias no liquor,
desde que a contagem periférica de leucócitos não seja nem extremamente baixa nem alta. Existe uma fórmula para essa correção.
Leucócitos reais = leuc (LCR) – leuc (sangue) × hem (LCR)/hem (sangue)
Normalmente no liquor existe um predomínio de linfomonócitos (LM), sendo
70% de linfóctos e 30% de monócitos. Ás vezes, um único eosinófilo ou polimorfonuclear (PMN) pode ser encontrado. Monocitose pode ser vista na doença
de Guillain-Barré e na esclerose múltipla. Linfocitose é vista na meningite viral,
fúngica e tuberculosa, mas predomínio de PMN pode ser visto na fase inicial
dessas doenças. Nas meningites bacterianas, geralmente há predomínio de PMN,
mas predomínio de LM pode ser visto na fase inicial da doença, especialmente
quando o número de leucócitos é inferior a 1.000 leuc/mm3. Meningite eosinofílica é definida com a presença de mais de 10 eosinófilos/mm 3 ou quando
perfazem 10% do total de leucóctos. Etiologia parasitária deve ser suspeitada nesses
casos.
A bacterioscopia pode ser influenciada pelo uso de antimicrobianos antes da
realização da punção lombar. O uso de dose única de antibiótico VO geralmente
não influencia no Gram, mas sabe-se que uma dose de ceftriaxona IM torna
negativo o Gram para meningococo na maioria das vezes. Para os casos nãotratados o Gram pode ser positivo em até 80% dos casos de meningite bacteriana,
principalmente para pneumococos e estafilococos.
Observações. Ver Tabela 14.11 e Quadro 14.5.
◗ Meningite tuberculosa: aumenta-se a sensibilidade quando grandes quantidades de liquor são pesquisadas (cerca de 40 a 50 mL), solicitando pesquisa
direta de BAAR, cultura e PCR para tuberculose.
◗ Criptococose: identificados na metade das vezes pela preparação com tinta
da China e látex.
◗ Meningite fúngica: solicitar pesquisa direta, cultura para fungos
Cisticercose: solicitar Weimberg (teste de fixação do complemento).
◗ Toxoplasmose: aumento de gamaglobulina no proteinograma. O diagnóstico
de presunção é feito com IgM reagente no liquor (isso raramente ocorre nos
pacientes com AIDS), IgG no liquor maior do que no soro ou títulos crescentes
de IgG no liquor. Diagnóstico específico só é possível quando encontrado o
parasita no liquor.
Quantidade necessária de LIQUOR para exame: varia de 0,3 ml a 4 ml, dependendo do exame solicitado.
Observação: 20 gotas = 1 mL

SÍNCOPE
Definição. Perda de consciência súbita e breve, associada a perda do tônus postural,
com recuperação espontânea.
Avaliação inicial. Não há teste padrão-ouro para avaliar a etiologia do quadro
sincopal (Figura 14.4). No entanto, sabe-se que anamnese/exame físico + ECG
identificarão uma causa potencial (Quadro 14.6) de síncope em aproximadamente
50% dos casos.
Hipotensão ortostática. Reposição de volume, fludrocortisona.