SEPSE E CHOQUE SEPTICO

DEFINIÇÃO
 Sepse é uma síndrome clinica caracterizada por disfunção orgânica a partir de um foco
infeccioso (no qual há uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à infecção).
 O foco de infecção pode estar localizado em apenas um órgão, como o pulmão; no entanto, é a
resposta do organismo para combater o agente infeccioso que provoca uma resposta inflamatória
sistêmica responsável pelas disfunções orgânicas atribuídas à sepse.
 Presença de uma infecção suspeita ou confirmada associada com uma alteração aguda no escore
SOFA de 2 pontos ou mais (SINGER, 2016).

Fatores de risco: extremos de idade, doenças imunossupressoras (p. ex., AIDS), câncer, medicamentos
imunossupressores, diabetes, abuso de álcool, cateteres venosos ou outras condições que envolvam
integridade cutânea, além de comorbidades e fatores genéticos.

ETIOPATOGENIA

 A sepse pode ter origem de infecções advindas da comunidade ou nasocomial (associada a

cuidados de saúde, procedimentos e internações hospitalares).
 Os principais focos são: pulmão (64% dos casos), seguido por abdome (20%), corrente
sanguínea (15%) e tratos renais e geniturinários (14%), pele e partes moles e SNC.
 A grande prevalência de bactérias gram-positivas e gram-negativas; Staphylococcus aureus
(Gram-positivo) e espécies de Pseudomonas e Escherichia coli (Gram-negativas) sendo os
organismos mais frequentemente identificados.
 A desregulação da inflamação, que ocorre após uma infecção, na sepse ocorre quando a liberação
de mediadores inflamatórios excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta
generalizada.
 Essa resposta generalizada se deve a diversos fatores como o efeito direto dos microrganismos
invasores ou de seus produtos tóxicos (endotoxinas e produtos da parede bacteriana), liberação
de grande quantidade de mediadores pró-inflamatórios, além da suscetibilidade do indivíduo
hospedeiro (idade, imunossupressão, comorbidades, predisposição genética e demais fatores de
risco).
  Dessa forma, na sepse, há uma inflamação intravascular descontrolada, não regulada e
autossustentável que pode levar a lesão celular. A lesão celular é mecanismo precursor da
disfunção orgânica na sepse; inclui, isquemia tecidual, lesão celular direta com disfunção
mitocondrial, aumento da apoptose, coagulopatias que podem ser disseminadas (CIVD).
 Lesão endotelial -> Os vasos perdem líquido para o terceiro espaço -> perda de volume
(hipotensão); coração aumenta a frequência cardíaca para compensar (taquicardia); não chega
oxigênio suficiente para os tecidos (redução da perfusão – tempo de preenchimento capilar
prolongado), pulmão aumenta a frequência respiratória para compensar (taquipneia).

ASPECTOS CLÍNICOS

 Principais achados: febre, hipotensão, taquicardia, taquipneia, tempo de preenchimento

capilar alargado, cianose, extremidades frias, pulsos fracos, agitação, confusão mental,
oligúria.

Sinais vitais:

 Temperatura > 38ºC ou < 36ºC

 FC > 90 bpm
 FR > 20 irpm
 TEC > 3s
 Glasgow ≤ 14
 PAs < 90mmHg ; PAM < 65mmHg

O paciente também pode apresentar sinais e sintomas característicos do foco infeccioso:

DIAGNÓSTICO

Exames complementares:

 Hemograma completo
 Glicemia
 Eletrólitos
 Ureia e creatinina
 Gasometria arterial e lactato sérico
 PCR
 Bilirrubina total
 TP (tempo de protrombina) e TPPa (tempo de tromboplastina parcial ativada)

Hemograma Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas imaturas.
Plaquetas < 100.000/ml
Glicemia > 140 mg/dl na ausência de diabetes.
Indicada intervenção com insulina se valores > 180 mg/dl
Creatinina >2x valor basal (>1,5 mg/dL indica IRA)
PCR >2 desvios padrão do normal
Lactato >2 mmol/L ou > 18 mg/dL
Gasometria arterial Pa0/F i0 2 < 300
Bilirrubina >4,0 mg/dL (>2mg/dL sepse grave)
TP INR > 1,5
TPPa >60 segundos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
 Escore SOFA: 2 ou mais pontos.

 Escore SIRS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica): pontuação ≥ 2.

 O SIRS é mais sensível do que o quickSOFA.

Não se utiliza o SOFA e o SIRS em gestantes, logo, usa os critérios da tabela abaixo:
CHOQUE SÉPTICO

- Sepse grave com hipotensão (PAM < 65mmhg) refratária à reposição volêmica.
- Necessário uso de Drogas vasoativas.
- Lactato Elevado.

TRATAMENTO

1. Internação: monitorização, acesso venoso e oxigenioterapia se necessário.

- Dieta suspensa; iniciar após 48h (oral ou enteral).
- Cabeceira elevada; aspiração e cuidados com tubo (em pacientes com ventilação mecânica).
2. Reposição volêmica: é recomendada a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de peso de
solução cristaloide nas primeiras 3 horas, com preferência para Ringer lactato.
- Deve ser administrada rapidamente em bolus, infusão rápida.
- Avaliar mudanças hemodinâmica e edema pulmonar.

*Corrigir acidose metabólica se Ph < 7,1 ou BIC < 7mEq/l

3.Antibioticoterapia: antibióticos intravenosos devem ser administrados precocemente (dentro de 1h)

 A escolha deve levar em conta o foco infeccioso, cobrir gram-positivos e gram-negativos,

padrão de resistência local, comorbidades (nefrotoxicidade). Além dos protocolos locais de
cada instituição.
 Deve ser reavaliado após resultado de cultura e diariamente para possível descalonamento.
Foco infeccioso Opções
Não identificado vancomicina 25 - 30mg /kg (dose de ataque); 15 - 20 mg/kg/dose de 12/12h
(dose de manutenção);
+ meropenem 2g (ataque); 1 ou 2g 8/8h (manutenção);
Pulmonar 1-Pneumonia comunitária: - Ceftarolina fosamila 600mg de 12/12h +
Azitromicina 500-1000 1x/dia
OU ceftriaxona + claritromicina OU moxifloxacina
2-SEM fatores de risco para Infecção Associada à Assistência de Saúde:
Ceftriaxona 1-2g de 12/12h + Azitromicina 500 – 1000 mg 1x/dia
OU Ceftriaxona 1-2g de 12/12h + Claritromicina 500- 1000 mg 1x/dia
OU Ceftriaxona 1-2g de 12/12 + Moxifloxacina 400 mg 1x/dia
Abdominal 1-Piperacilina com tazobactam ou ciprofloxacino + metronidazol
2-Imipenem 1g de 8/8h OU Cipro 400mg EV de 12/12h + Metronidazol 500mg
de 8/8h (suspeita de foco pélvico)
Geniturinário 1-fatores de risco para “Pseudomonas aeruginosa”: ertapenem 1g 1x/dia (se
fatores de risco +)
OU ceftriaxona 1-2g de 12/12h (se fatores de risco -);
2-fatores de risco para “Beta Lactamases de Espectro Estendido – ESBL”: Se
Choque: Cefepima 1g de 8/8h ou 2g de 12/12h
OU Tazocin (piperacilina e tazobactam) 4,5g de 8/8h
OU Imipenem 1g de 8/8h + Amicacina 5mg/kg de 12/12h ou 15mg/kg/dia
3-Se pielonefrite: ceftriaxona ou ciprofloxacino
Pele e partes 1-Vancomicina 25-30mg/Kg - dose de ataque (dose máxima 2g) - dose de
moles manutenção 15-20mg/Kg/ dose de 12/12 OU Linezolida 600mg de 12/12h OU
Daptomicina de 6 a 10mg/ kg dose única OU Ceftarolina fosamila 600mg de
12/12h OU Teicoplanina 12 mg/kg de 12/12h 3 doses
2-Oxacilina + ceftriaxona OU vancomicina
Meningite Ceftriaxona ou meropenem + vancomicina
 4. Agentes vasoativos: recomendado em casos de paciente com choque séptico, em que a PAM
não atinge sua meta, inclusive após reposição volêmica.

*Meta da PAM > 65mmHg (considerar monitorização invasiva da PA).

*Paciente HAS crônico: PAM 80-85mmHg

 Uso da norepinefrina/noradrenalina como agente de escolha.

 A adição de um segundo ou terceiro agente à norepinefrina pode ser necessária.
-Primeira linha: vasopressina
-Segunda linha: epinefrina
 Em caso de disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar do status volêmico e
pressão arterial adequados: recomendado adicionar dobutamina à norepinefrina ou usar
epinefrina isoladamente. Foi correlacionado com menor mortalidade.
5.Corticoterapia: ainda é controverso e não há dados consistentes. Mas há recomendação fraca e
evidência moderada: indicada para adultos com choque séptico e necessidade contínua de vasopressores
ou choque refratário.

 Hidrocortisona IV (200 mg/dia) administrada na dose de 50 mg, IV, a cada 6 horas ou em

infusão contínua.
*Melhor opção: Fludrocortisona 500mg/dia (porém, baixa disponibilidade).
 Sugere-se que isso seja iniciado com uma dose de norepinefrina ou epinefrina ≥ 0,25
mcg/kg/min pelo menos 4 h após o início.

6.Hemoderivados

 Concentrado de hemácias: Indicado se Hb < 7,0 g/dl, na ausência de IAM, hipoxemia severa,
hemorragia aguda. Objetivo é um Hb entre 7,0 e 9,0.
 Transfusão de plaquetas:
< 50.000 – se sangramento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo.
< 20.000 – se risco de sangramento.
< 10.000 – profilático.
 Plasma: - INR > 1,5 – considerar 10mL/Kg se CIVD e sangramento ou se procedimento
invasivo

7.Controle da glicemia: Manter glicemia < 180mg/dL e evitar hipoglicemia.

 Se necessário, uso de insulina rápida.

 Deve ser monitorizada a cada 1 ou 2 horas até os valores ficarem estáveis, então passar para 4
em 4 horas.

8.Profilaxia de úlcera de estresse: Omeprazol, 40mg, IV, 1x ao dia.

9.Profilaxia de TVP: enoxaparina é a droga de escolha, caso haja contraindicações utilizar HNF. Se
houver contraindicação ao uso de heparinas, utilizar dispositivos de compressão pneumática.
Enoxaparina: 40 mg subcutânea uma vez ao dia.

 HNF: 5000UI subcutânea 12/12h (preferir em lesão renal aguda).

*Paciente em ventilação mecânica: evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como o
midazolam, o fentanil e o propofol para indução em sequência rápida. Quetamina e etomidato são boas
opções.

METAS
PAM >65 mmHg
Saturação venosa central >70%
Diurese >0,5 mk/Kg/h
Glicemia < 180 mg/dL
Gap CO2 (CO2 arterial – CO2 venoso) <6
Clearance lactato 10%

GUEDILINE: https://www.sccm.org/sccm/media/PDFs/Surviving-Sepsis-Campaign-2021-Portuguese-
Translation.pdf