Você está na página 1de 86

2012

o guia
do jovem
internista

1. Doenas do aparelho respiratrio

2012
6

1.1 Pneumonia

1.2 Abordagem da agudizao da asma

12

1.3 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

16

2. Doenas do aparelho cardiovascular

19

2.1 Abordagem das taquidisritmias (excepto fibrilhao auricular)

19

2.2 Abordagem das bradiarritmias

21

2.3 Fibrilhao auricular

22

2.4 Crise hipertensiva

25

2.5 Sndromes coronrios agudos

30

2.6 Embolia pulmonar

34

2.7 Edema pulmonar agudo

38

3. Doenas metablicas

41

3.1 Critrios de diagnstico de mellitus

41

3.2 Insulinoterapia em internamento

41

3.3 Cetoacidose diabtica e coma hiperosmolar

42

3.4 Alteraes inicas

46

3.5 Desequilbrios cido-base

55

3.6 Intoxicaes medicamentosas e no medicamentosas

59

3.7 Sndrome de abstinncia a opiceos

68

3.8 Sndrome de abstinncia etanlica

o guia do jovem internista

NDICE

69

2012
72

8. Outras

126

4.1 Abordagem crise convulsiva

72

8.1 Reaco anafiltica

126

4.2 Acidente vascular cerebral isqumico

75

8.2 Teraputica anti-coagulante

129

4.3 Agitao psicomotora

78

8.3 Indicaes para produtos sanguneos

134

8.4 Avaliao pr-operatria

137

5. Doenas do aparelho gastrointestinal

80

8.5 Teraputica da dor

141

5.1 Encefalopatia porto-sistmica

80

8.6 Lupus Eritematoso Sistmico

147

5.2 Ascite e peritonite bacteriana espontnea

82

8.7 Artrite Reumatide

151

5.3 Sndrome hepato-renal

85

5.4 Pancreatite aguda

87

9. Tabelas

155

5.5 Hemorragia digestiva alta

89

9.1 Perfuso de frmacos

155

9.2 Escalas de avaliao do estado de conscincia

163

6. Doenas infecciosas

94

9.3 Marcadores tumorais

164

6.1 Endocardite infecciosa

94

9.4 Outros

164

6.2 Meningite bacteriana

98
10. Algoritmo de Suporte Avanado de Vida

166

6.3 Malria

101

6.4 Infeces urinrias

106

6.5 Profilaxia ps exposio ocupacional

108

6.6 Profilaxia ps exposio no ocupacional

112

7. Medicina Intensiva

113

7.1 Avaliao do choque

113

7.2 Spsis

118

7.3 Ventilao no invasiva e parmetros do ventilador

o guia do jovem internista

4. Doenas sistema nervoso

123

1.1 PNEUMONIA
- Pneumonia adquirida na comunidade: incio fora do meio hospitalar ou

nas primeiras 48h do internamento.
Etiologia: S. pneumoniae, H. inuenzae (especialmente se doena pulmonar crnica), vrus respiratrios (Influenza, parainfluenza, VSR), microorganismos atpicos
(Mycoplasma, Chlamydia, Legionella);
- Pneumonia nosocomial: inicio 48h aps admisso e aparentemente sem

estar em perodo de incubao na altura da admisso (precoce se at ao 4dia de
internamento, tardia aps o 5); inclui Pneumonia associada ao ventilador: incio
48-72h aps entubao endotraqueal
- Pneumonia associada aos cuidados de sade: hospitalizao durante 2

dias nos 90 dias prvios; residentes em lar; tratamento antibitico EV, quimioterapia, tratamento de ferida, tratamento em clnicas hemodilise ou em hospital
nos 30 dias prvios.
Etiologia: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, anaerbios. UCI: Pseudomonas, Acinetobacter
spp., Enterobacter spp., MRSA da comunidade
Factores de risco para multiresistncia: pneumonia tardia, AB prvio, elevada
prevalncia de microorganismos multiresistentes no meio; Factores de risco
para MRSA e Pseudomonas: alteraes estruturais graves (incluindo DPOC com
FEV1<30%) e imunossupresso (incluindo corticoterapia)
- Pneumonia de aspirao: considerar anaerbios se expectorao com chei
ro ftido, doena periodontal, cirurgia toraco-abdominal prvia, leso destrutiva
da via area.
- Imunossupresso: para alm dos restantes Pneumocystis jirovecii, CMV,
Aspergillus.

- Exame objectivo:

 intomas e sinais respiratrios =


S
tosse e 1 de: toracalgia, dispneia ou
taquipneia;

 FR, uso de msculos acessrios,

frmito toracovocal, submacicez


(condensao) ou macicez (derrame)
percusso, fervores, sopro bnquico,
atrito pleural

 anifestaes sistmicas ( 1): febre (


M
38C), sudorese, arrepios ou mialgias;
 lteraes focais identicadas, de novo,
A
por imagem (Rx trax ou outra tcnica);
 os idosos pode apresentar-se apenas
N
com alteraes inespecficas (nomeadamente confuso) e, sobretudo, por
descompensao de patologia associada

- Exames complementares:
 emograma, funo renal e heptica,
H
glicmia, PCR;
Rx trax pstero-anterior e perl;
 asimetria arterial em doentes com
G
histria de patologia crnica pulmonar,
sinais de diculdade respiratria,
confuso mental ou oximetria de pulso <
95% sob ar ambiente.

2012

- Manifestaes clnicas:

o guia do jovem internista

1.  OENAS DO APARELHO RESPIRATRIO


D

- Deciso de Internamento
Index CURB-65
Confuso mental
Ureia 20 mg/ dL
Frequncia Respiratria 30 cpm
PAS 90 ou PAD 60mmHg
Idade 65 anos
Score: 0-1 (baixo risco) ambulatrio
Score 2 Internamento
Score 3 (especialmente 4 ou 5)

UCI

Institucionalizao

10

Comorbilidades
Neoplasia
Doena heptica
Insuficincia cardaca
Insuficincia renal
Doena cerebrovascular

30
20
10
10
10

Sinais vitais
Confuso mental
Taquipneia 30
PASist 90mmHg
Temp <35 ou 40C
Taquicardia 125 bpm

20
20
20
15
10

Alteraes analticas
Ureia64mg/dL (BUN30)
Natrmia130mEq/L
Glicmia250 mg/dL
Hematcrito<30%

20
20
10
10

Gasimetria arterial
pH<7,35
pO 60mmHg ou Oxim 90%

30
10

Derrame pleural

10

Score 70 Ambulatrio
Score 71- 90 Internamento curto/ observao
Score 91 Internamento

o guia do jovem internista

Idade
Idade - 10

Critrios PAC grave


MAJOR
Necessidade de ventilao invasiva
Choque sptico

2012

Pneumonia Severity Index


Idade
Homerm
Mulher

MINOR
Taquipneia 30
PaO2/FiO2 250
Infiltrados multilobulares
Confuso mental/ desorientao
Uremia (BUN 20)
Leucopenia (leuc4000)
Trombocitopenia (plaq100.000)
Hipoglicmia no no diabtico
Hipotermia <36C
Hipotenso
1 critrio major ou 3 minor considerar UCI

-  eraputica antibitica emprica recomendada


T
para PAC em adultos
Tratamento em Ambulatrio (7-10 dias, teraputica oral )
Indivduos previamente Saudveis e sem uso de AB
nos ltimos 3 meses
1 Opo
Macrlido
- Claritromicina 500mg 12/12h
-  zitromicina 500mg seguido de 250mg/d
A

Alternativas
Doxiciclina (200mg seguido
de 100mg/d)
ou
Fluoroquinolona
- Levofloxacina 500mg /d
- Moxifloxacina 400mg/d

1 Opo
Beta-lactmico
-  moxicillina-clavul. 875/125mg 12/12h
A
- Amoxicillina 1g 8/8h
- Cefuroxime 500mg 12/12h
+  acrlido (Azitromicina ou Claritromicina)
M
ou
Fluoroquinolona (Moxifloxacina ou Levofloxacina)

Alternativas
Beta-lactmico
+ Doxiciclina

Tratamento em Internamento (10-14 dias, teraputica endovenosa inicial )


1 Opo
Beta-lactmico antipneumoccico
- Cefotaxime 1-2g 8/8h
- Ceftriaxone 2g/d
-  moxicilina+ clavulanato 1,2 g 8/8h
A
+
Macrlido
-  laritromicina 500 mg 12/12h EV
C
- Azitromicina 500mg/d
ou
Fluoroquinolona:
- Levofloxacina 500 a 750mg/d
- Moxifloxacina 400mg/d

Alternativas
Beta-lactmico antipneumoccico
(cefotaxime,ceftriaxone,amoxicilina+ clavulanato )
+
Doxiciclina 200mg no 1 dia (1 ou 2 tomas),
seguido de 100mg/ d ou 100mg 12/12h

Antes de suspender a teraputica o doente dever estar apirtico h pelo menos


48-72 h, no necessitar de O2 suplementar e no ter mais de 1 factor de instabilidade clnica (FC> 100 bpm, FR >24 cpm, PAS 90 mmHg)

Com factores de risco paraPseudomonas


Beta-lactmico/inibidor -lactamases (Piperacillina-tazobactam 4,5g 6/6h) ou Cefalosporina
3/4G (cefepime 1-2g 12/12h, ceftazidima 1g
8/8h) ou Carbapenem
(Imipenem 500mg 6/h6h ou meropenem 1g 8/8h)
+
Quinolona:
Ciprofloxacina ou Levofloxacina

Beta-lactmico/inibidor -lactamases Piperacillina-tazobactam


ou Cefalosporina 3/4G (cefepime, ceftazidime)
ou Carbapenem (imipenem ou meropenem)
+
Quinolona ou Macrlido
+
Aminoglicosdeo
- Gentamicina 2mg/kg seguido de 1,7mg/kg 8/8h
ou 5mg/kg/d
- Amicacina 15mg/kg em 2 ou 3 doses dirias

2012

Tratamento em UCI (10-14, at 21 dias)


Beta-lactmico/inibidor -lactamases (amoxicilina/clavulanato,piperacilina/tazobactam 4,5g 8/8h) ou
Cefalosporina 3 gerao (cefotaxime , ceftriaxone))
+
Fluoroquinolona (Ciprofloxacina 400mg 12/12h, Levofloxacina, Moxifloxacina) ou Macrlido (Claritromicina, Azitromicina)

o guia do jovem internista

Tratamento em Ambulatrio (7-10 dias, teraputica oral )


Comorbilidades: doena crnica (cardaca, pulmonar, renal, heptica, neoplasia, DM) alcoolismo; asplenia; imunossupresso; uso de antibiticos nos ltimos 3 meses (dever optar-se por uma classe AB diferente); a considerar em reas com elevada incidncia (>25%) de infeco com Streptococcus pneumoniae
macrlido-resistente (MIC 16 g/mL)

Se provvel infeco MRSA adquirido na comunidade:


Adicionar vancomicina (15 mg/Kg 12/12h-ajuste funo renal) ou linezolide (600 mg 12/12h)

-  eraputica antibitica emprica


T
na pneumonia nosocomial
Sem factores de risco de multi-resistncia
Amoxicilina + clavulanato
Ceftriaxone, Cefotaxime ou Fluoroquinolona (Levofloxacina)
Com factores de risco de multi-resistncia
Piperacillina-tazobactam, Cefepime, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem
+
Aminoglicosdeo: gentamicina, amicacina ou
Quinolona: ciprofloxacina ou levofloxacina
Se suspeita de MRSA
Associar vancomicina (considerar linezolide se vancomicina recente, disfuno renal ou impossibilidade
de monitorizar nveis de vancomicina)

10

11

Risco de anaerbios
Clindamicina (600 mg EV 12/12h seguido 300 PO 6/6h) ou
Amoxicilina-clavulanato (2,2g 8/8h ev) ou
Carbapenems
Piperacilina+tazobactam

(Fonte: Recomendaes de abordagem diagnstica e teraputica da PAC em adultos imunocompetentes e Documento de consenso sobre pneumonia nosocomial.
Sociedade Portuguesa de Pneumologia)

1.2 ABORDAGEM DAS AGUDIZAES DA ASMA


- Histria clnica:
Sinais de agravamento recente: utilizao + frequente dos 2-agonistas, tosse nocturna, aperto torcico matinal recorrente; controlo prvio da asma (frequncia de
utilizao de 2-agonistas de aco curta, nmero de internamentos nos 2 ltimos
anos, internamentos em UCI, melhor VEMS conhecido nos 2 ltimos anos);
Investigar factores desencadeantes (infeco, exposio a alergenos, ar frio ou
exerccio, alterao da medicao ou toma de outros frmacos)

Grave
 EMS 33-50%
V
Sat.O2 <90%
 tiliza msculos
U
acessrios
FR >30cpm
FC >120bpm
 iz palavras isoladas
D

- Exames complementares de diagnstico


Hemograma, funo renal e heptica, glicemia, PCR, teofilinmia (se indicado)
Radiografia de trax, gasimetria arterial, VEMS

12

Moderada
 EMS 50-75%
V
 at.O2 91-95%
S
 ode usar msculos
P
acessrios
FR (<30cpm)
 C 100-120bpm
F
 iz frases curtas
D

Ligeira
VEMS >75%
Sat.O2 >95%
 o usa msculos
N
acessrios
 R ligeiramente
F
 C <100bpm
F
 ispneia de esforo
D

- Risco Acrescido
Asma grave ou refractria, agudizaes prvias quase fatais, condicionantes comportamentais ou psicossociais (m adeso teraputica, patologia psiquitrica,
alcoolismo ou toxicofilia), obesidade
Critrios de Internamento em UCI
Hipoxemia refractria (PaO2 <60mmHg mesmo com FiO2 de 60%)
PaCO2 a subir ou PaCO2 >45mmHg
Exausto, prostrao ou coma
Paragem respiratria
Manuteno das queixas aps teraputica adequada

- Exame objectivo:
Sinais vitais (FR, FC, TA, temperatura), auscultao pulmonar, saturao de O2,
VEMS (antes da teraputica)

2012

Graus de Agudizao
Potencialmente fatal
VEMS <33%
 ianose, trax
C
mudo
 ovimentos torciM
cos paradoxais
Exausto
 radicardia e TA
B
 onfuso e coma
C

o guia do jovem internista

-  eraputica antibitica emprica


T
na pneumonia de aspirao

Agudizao Potencialmente Fatal


VEMS <33%
Referenciar UCI
O2 em alto dbito
Salbutamol 2,5-5mg em nebulizao (pode ser necessria perfuso contnua)
Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg em nebulizao
Hidrocortisona 200mg iv
MgSO4 2g iv (em 100cc SF, dose nica) em 20
Aminofilina 240mg iv (em 100cc SF) em 20

13

2012

Agudizao Moderada

VEMS 33-50%

VEMS 50-75%

O2 em alto dbito
Salbutamol 2,5-5mg neb
Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg neb
Prednisolona 30-60mg po / Hidrocortisona 200mg iv

Salbutamol 2,5-5mg em nebulizao


Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg em nebulizao
Prednisolona 30-60mg po / Hidrocortisona 200mg iv

Reavaliar aps 15
Melhoria clnica?

VEMS 50-75%
e doente estvel?

Repetir salbutamol
2,5-5mg neb (a cada
15-30, at haver
melhoria)
Repetir brometo
de ipratrpio
0,25-0,5mg neb
MgSO4 1,2-2g iv (em
100cc SF, dose nica)
em 20
GSA

Reavaliar aps 15

VEMS <50% ou
agravamento clnico?

Repetir salbutamol
2,5-5mg neb

Mesmo estado
ou agravamento?

INTERNAMENTO
Salbutamol
+ brometo de
ipratrpio
de 4/4 ou 6/6h neb
Prednisolona 40-50
mg po/dia

Reavaliar aps 15-30

Tratar como
Agudizao Grave

o guia do jovem internista

Agudizao Grave

Reavaliar aps 30
VEMS >50%
e doente estvel?

VEMS <50%
ou agravamento clnico?

Aguardar 2h

Tratar como
Agudizao Grave

Estabilidade
mantida?
PaCO2 normal ou
Hipoxemia grave
(PaO2 <60mmHg)
pH
Tratar como
Agudizao
Potencialmente Fatal

Melhoria clnica?

Mesmo estado ou agravamento?

INTERNAMENTO
Salbutamol
+ brometo de ipratrpio
de 2/2 ou 4/4h neb
Prednisolona 40-50mg po/dia, ou
Hidrocortisona 200mg iv de 6/6h

Aminofilina 240mg iv
(em 100cc SF) em 20
Tratar como
Agudizao
Potencialmente Fatal
Ponderar referenciao UCI

Agravamento clnico?

ALTA

Tratar como
Agudizao Grave

Agudizao Ligeira
VEMS >75%
Administrar broncodilatador habitual
Reavaliar aps 15-30
VEMS >75%
e doente estvel?

VEMS <75%
mas doente estvel?

Aguardar 2h

Tratar como
Agudizao Moderada

Estabilidade clnica mantida?


ALTA

14

15

2012

- Abordagem das agudizaes da DPOC

- Reduzir ansiedade do doente (e o seu esforo respiratrio)

Histria clnica

- Vigiar os doentes de forma apertada e avaliar a necessidade de Cuidados Intensivos

Agravamento de dispneia de esforo pr-existente, tosse produtiva ou com alterao na cor da expectorao, pieira com baixa resposta a broncodilatadores,
confuso mental ou alterao do estado de conscincia.

- Tratar a hipoxemia
- Tratar broncospasmo e inflamao; tratar causa(s) subjacente(s)

1.3 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


- Classificao por estadios e teraputica da DPOC
estvel
Aps a teraputica broncodilatadora, em todos os estadios FEV1/FVC < 0,7
Estadio I
Ligeira

Estadio II
Moderada

Estadio III
Grave

Estadio IV
Muito grave

FEV180% previsto

50FEV1<80%
previsto

30FEV1<50%
previsto

FEV1<30% previsto ou
FEV1<50% e IR crnica

Reduo dos factores de risco (tabagismo) e vacinao anti-influenza anual


Broncodilatadores aco curta se necessrio
Broncodilatador aco longa
Corticide inalado se exacerbaes frequentes
O2 longa durao se IR
crnica

Broncodilatadores aco curta: salbutamol 200-400g 3-4xd, brometo de ipratrprio 100-500g at 4xd

Quantificar a gravidade da DPOC quando estvel (metros percorridos em plano


e degraus at desencadear dispneia; n de exacerbaes; n de internamentos;
necessidade de VMI); frequncia e dose de teraputica realizada diariamente. Investigar histria de tabagismo crnico (caso no exista, pensar em asma tardia)
e co-morbilidades.
Causas
Exacerbao infecciosa / Pneumonia adquirida na comunidade (Streptococcus
pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), exposio a alergenos (DPOC e asma alrgica podem coexistir). Outros: pneumotrax, expectorao
acumulada com atelectasia lobar ou segmentar (pneumonia subjacente, sedao
excessiva, analgesia com opiides, diminuio do nvel de conscincia), descompensao cardio-respiratria (cardiopatia isqumica, EAP, TEP)
Exames complementares de diagnstico
Hemograma, funo renal e heptica, glicemia, PCR, teofilinmia (se indicado)
Radiografia de trax, gasimetria arterial
Hemoculturas (se houver histria de febre)
ECG

Broncodilatadores aco longa: brometo de tiotropium 1in/d, formoterol 12-24g


2x/d, salmeterol 50-100g 2x/d
Corticides inalados: budenosido 200-800g/d 1-2 doses, fluticasona 100-250g
2xd, beclometasona 200-800g /d em 3-4 doses

16

o guia do jovem internista

- Tratamento

Critrios de Deciso
Dispneia
Instalao do quadro
Sat.O2 <90%
Confuso mental
Nvel de conscincia
Edema perifrico
Contexto social
Estado geral prvio
Co-morbilidades
Alteraes radiogrficas
pH arterial

Tratar em ambulatrio
Ligeira
Gradual
No
No
Normal
No
Bom
Bom
No
No
>7,35

Tratar no Hospital
Grave
Rpida
Sim
Sim
Diminudo
Sim
Difcil
Mau/razovel
Sim
Sim
<7,35

17

Oxigenoterapia

- Evitar hipoxemia sem causar hipercapnia (manter Sat.O2 ~90%)

- Ajustar de acordo com GSA

Broncodilatadores nebulizados
- Salbutamol 5mg + brometo de ipratrpio 0,5mg
Corticosterides
- Prednisolona 30mg po/dia, ou
- Hidrocortisona 100mg iv de 6/6h
- Manter teraputica durante 7-14 dias
Metilxantinas
-  e broncodilatadores e corticosterides no forem bem sucedidos
S
- Dose de induo (doente previamente sem metilxantinas):
- Aminofilina 240mg iv em 100cc SF, a correr em 30
- Dose de manuteno:
- Aminofilina 480mg iv em 50cc SF, a 0,2-0,9mg/kg/h
- Monitorizar o doente
- Dosear teofilinemia diariamente (nveis teraputicos: 8-20g/ml
Ventilao mecnica no-invasiva
-  e a farmacoterapia for insuficiente (pH <7,35 e PaCO2 >45mmHg)
S
- IPAP 10-12mmH2O / EPAP 4-5mmH2O
- Melhora parmetros ventilatrios e reduz mortalidade
- Decidir, caso a caso, se h indicao para VMI
Tratamento da(s) causa(s) da exacerbao
- Antibitico se infeco provvel
- Se pneumotrax, aspirar ou colocar dreno intercostal
- No descartar hiptese de TEP subjacente

18

2012

2.1  BORDAGEM DAS TAQUIDISRITMIAS


A
(excepto fibrilhao auricular)
Histria clnica
Assintomtica ou palpitaes, fadiga, tonturas, desconforto pr-cordial, dispneia,
cansao fcil, dispneia, sncope

o guia do jovem internista

- Tratamento

2.  OENAS DO APARELHO
D
CARDIOVASCULAR

Medidas gerais
1. Oxigenioterapia
2. Correco de distrbios electrolticos (ex: Mg2+, K+, Ca2+)
3. Heparina baixo peso molecular (0.5 - 1 mg/Kg sc)

SINAIS DE GRAVIDADE:
Instabilidade hemodinmica (PAS<90mmHg);
Alterao do estado de conscincia;
Evidncia insuficincia cardaca;
Sinais isqumia cardaca.

SIM

No

Cardioverso elctrica
sincronizada
(choques de crescente
intensidade)

Teraputica farmacolgica

niciar com 100J (at 360J)


I
- Se Taquicardia supra ventricular/ Flutter auricular
niciar com 200J (at 360J)
I
- Se Fibrilhao Auricular/
Taquicrdia Ventricular

19

Tratamento:
1. Tratamento causa subjacente

Sndrome de pr-excitao com taquicardia paroxstica, taquicardia de complexos largos, intolerncia ou resistncia aos frmacos, sintomas graves (dispneia,
sncope) durante os episdios de taquicardia

2. Se sintomtico:
-bloqueante:
-  etoprolol (5mg/5ml ev lento durante 3-5 minutos; repetir em
M
intervalos de 5 minutos at 10-15mg);
-  ropranolol (1mg/1ml ev lento durante 1minuto; repetir em
P
intervalos de 2 minutos at total de 10mg)

TAQUICRDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA


Tratamento:
1. Manobras Vagais:
Massagem seio carotdeo (se ausncia de sopro carotdeo);

2.2 ABORDAGEM DAS BRADIARRITMIAS


Medidas gerais
1. Controlo causas reversveis:
Parar frmacos (ex: -bloqueantes, digitlicos, bloqueadores canais clcio)
Correco de distrbios electrolticos (ex: Mg2+, K+, Ca2+)

-bloqueante:
-  etoprolol (5mg/5ml ev lento durante 3-5minutos; repetir em
M
intervalos de 5minutos at 10-15mg);
-  ropranolol (1mg/1ml ev lento durante 1minuto; repetir em
P
intervalos de 2minutos at total de 10mg);
-  erapamil (2.5mg a 5mg ev em 2 minutos) - se adenosina
V
contra-indicada

SINAIS DE GRAVIDADE:
FC <40 bpm;
Arritmias ventriculares;
Instabilidade hemodinmica (PAS<90mm Hg);
Alterao do estado de conscincia;
Evidncia insuficincia cardaca;
Sinais isqumia cardaca

Tratamento:
1. Teraputica farmacolgica:
 miodarona (300mg/100cc D5H em 30 minutos + perfuso de
A
600mg/50cc D5H);
TV polimrfica:
1. Parar frmacos que provocam prolongamento do QT;
2. Corrigir alteraes electrolticas (K+ e Mg2+);
3. Teraputica farmacolgica:
 ulfato Magnsio (2g - 4ml de soluo a 50% ev lento em 15min;
S
repetir mais 2.5g em 30min);
Cloreto potssio (15-30mEq em 500cc SF ev).

20

SIM

No

Atropina 0,5mg ev
TAQUICRDIA VENTRICULAR

2012

2. Oxigenoterapia

Manobras Valsalva - Expirao forada com glote fechada;


2. Teraputica farmacolgica:
 denosina (6mg em blus seguido de 12mg + 12mg ev);
A
contra-indicada se histria de asma grave

o guia do jovem internista

- Referenciao para estudo electrofisiolgico


TAQUICRDIA SINUSAL

Avaliao do risco
de assistolia:

Repetir cada
3-5min at 3mg

Resposta
satisfatria

Bloqueio AV tipo

Mobitz II;

Resposta insatisfatria

Pacemaker cardaco
externo

Episdios anteriores

assistolia;

SIM

Bloqueio AV completo

com QRS largos;
Pausas ventriculares

>3seg
No
Vigilncia

21

1. Atropina 0,5mg ev ; repetir cada 3-5min at 3mg


2. Outras opes farmacolgicas:
soprenalina: diluir 2mg em 50ccD5H (40mcg/ml) iniciar com
I
1.5ml/h (1mcgg/min) e titular at 15ml/h (ampolas de 1mg/5ml)
 drenalina: diluir 3mg/50ccSF ou D5H (60mcg/ml) e infundir a 2 a
A
10ml/h (2-10mcg/min)
Aminofilina (240mg/100cc em 20-30min, seguido de infuso)
Na intoxicao por -bloqueantes ou BECs:
- Glucagon bolus 5-10mg (50-150mcg/kg) e infuso 2-5mg/h
- Gluconato Ca2+ bolus 1-2g e infuso 0,5-1g/h
Na intoxicao por digitlicos: anticorpos anti-digoxina

2012

- Abordagem teraputica
Objectivos Reduzir sintomas; prevenir complicaes
1. Teraputica antitrombtica
2. Controlo do ritmo
3. Controlo da frequncia cardaca
A gravidade dos sintomas guia a deciso de restaurar o ritmo sinusal (doente
gravemente comprometido) ou controlar a FC. Outras indicaes para controlo
do ritmo incluem idade jovem, actividade fsica ou sintomatologia presente aps
controlo da frequncia. No h diferena em relao probabilidade de eventos
cardiovasculares entre as duas abordagens.

o guia do jovem internista

TRATAMENTO
(at pacemaker ou alternativas se no indicado)

1. Teraputica antitrombtica

2.3 FIBRILHAO AURICULAR


- Manifestaes clnicas
Dispneia, toracalgia, palpitaes, ansiedade. Assintomtica (detectada em ECG
de rotina ou durante investigao de intercorrncia).
No exame fsico pulso irregular, variao na intensidade de S1 e TAS, discrepncia entre FC e pulso perifrico (+ se RVR)
- ECG: arritmia completa (Intervalos RR irregulares). Ausncia ondas P

- Classificao temporal
1.  aroxstica episdica, autolimitada, tipicamente< 48h mas podendo durar
P
at 7 dias

-  fibrilhao auricular paroxstica acarreta risco idntico persistente ou perA


mantente.
- m todos os doentes deve ser feito o clculo do risco de AVC segundo o score
E
CHADS2. Se este for baixo 1 considerar outros factores de risco, aplicando o
CHA2DS2-VASc.
Escalas de risco de AVC nos doentes com fibrilhao auricular
CHADS2

Score

CHA2DS2-VASc SCORE

Score

Insuficincia Cardaca

Insuficincia Cardaca

Hipertenso

Hipertenso

Idade (Age)75 anos

A2

Idade (Age)75 anos

2.  ersistente - durao > 7 dias ou necessidade de cardioverso elctrica /


P
qumica

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

S2

AVC (Stroke)

S2

AVC (Stroke)/AIT/TEP

3.  ersistente de longa durao durao pelo menos 1 ano at deciso de


P
controlo ritmo

Score 0.1: calcular CHA2DS2-VASc SCORE

Doena Vascular

Score 2: anticoagulante oral (INR 2-3)

Idade (Age) 65-74 anos

Sexo feminino

4.  ermanente Ritmo aceite; sem estratgia de controlo do ritmo


P

Score 0: aspirina 75-325mg/d ou nada


Score 1: anticoagulante oral ou aspirina
Score2: anticoagulante oral (INR 2-3)

22

23

HASBLED
H

Hipertenso (PAS >160mmHg)

Funo renal Anormal (HD, Tx ou creat


>2,3mg/dL) ou
funo heptica Anormal (DHC ou alteraes analticas)

Score
1

 miodarona - 300 mg em 100ccD5H, em 30 minutos (Induo); 600 mg/50


A
ccD5W (0,2 0,9 mg/Kg/h) (Manuteno)

1 ou 2 (1 ponto cada)

 ropafenona - 450-600mg PO ou 2 mg/kg ev lento (10-15 min); repetir a


P
mesma dose 2h depois; 140 mg/100 ml D5W (0.5-2 mg/min) (Manuteno)
 leicanida - 200-300mg PO ou 2 mg/kg (max.150 mg) ev lento (em 10 min);
F
150 mg/50 mlSF (3 mg/ml), a 1.5 mg/kg/h na 1 hora (0.25 mg/kg/h nas horas
seguintes)

AVC (Stroke)

Histria de hemorragia (Bleeding)

INR Lbil

Idade>65 anos (Elderly)

Drogas (antiagregantes, AINEs) ou lcool (1 cada)

1 ou 2 (1 ponto cada)

Score3: alto risco hemorrgico, requer vigilncia apertada (tanto na antiagregao como ACO)

2. Controlo do ritmo
- INSTABILIDADE HEMODINMICA

CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA (precedida por HEPARINA no
fraccionada 5000 a 10.000U ev em blus, seguida de perfuso (25.000/50 mL de
D5W, a 800 U/h se peso <80 kg, ou 1000 U/h se peso > 80 kg) para manter aPTT
1.5 a 2x o tempo controle)
- ESTABILIDADE HEMODINMICA
Sem cardiopatia e FA<24h- Propafenona/Flecainida
Cardiopatia estrutural - Amiodarona
3.  ontrolo da frequncia cardaca
C
(frequncia cardaca alvo no controlo agudo: 80-100)
 
Doente estvel- -bloqueante oral (bisoprolol, atenolol, carvedilol)

Diltiazem - bolus ev 15mg em 2 minutos (0,25mg/kg) com repetio aos 15



min se no controlada; se persistir perfuso 15mg/h (manuteno)
Verapamil - 5 mg ev durante 2- 3 min (em idosos mais lento), repetir aps 15
30 min se necessrio (mximo 20 mg de dose total - 4 ampolas de 5mg/2ml
cada)

2012

Doses

o guia do jovem internista

Escala de risco hemorrgico

Digoxina - 0.25 -0.5mg ev lento, seguidos de 0.25mg ev 6/6h at dose 1-1.5



mg/24h
 B -  etoprolol - 2.5 a 5 mg ev/ 2 min (repetir, se necessrio, at 3X)
M
Propanolol - 1 mg/10 ml SF; Dose Teste 0.25 a 0.5 mg ev lento (1 mg a
cada 5 min at efeito desejado ou at dose mxima de 0.15 mg/kg).

2.4 CRISE HIPERTENSIVA


Urgncia hipertensiva (UH)
Elevao crtica da presso arterial Sem evidncia de leso aguda ou rapidamente
progressiva de rgo alvo. Geralmente h uma elevao acentuada da PA, PAS
>180 e PAD >110 mmHg. H risco de vida potencial. A PA deve ser reduzida em
24h.
Emergncia hipertensiva (EH)
Geralmente h uma elevao acentuada da PA, PAD>130 mmHg. H evidncia de
disfuno progressiva ou aguda de rgos alvo (SNC, cardiovascular, renal),
com risco de vida eminente. A PA deve ser reduzida em minutos a horas.

 em Comorbilidades -bloqueante/ Diltiazem/ Verapamil


S
Insuficincia cardaca -bloqueante /Amiodarona/ Digoxina
 POC- Diltiazem/ Verapamil/ Digoxina/ -bloqueante cardioselectivo
D
24

25

-  ncefalopatia hipertensiva com vmitos, cefaleias, alteraes visuais e do


E
estado conscincia, convulso, coma; muito importante a realizao de fundoscopia no diagnstico de hipertenso maligna com papiledema (retinopatia
hipertensiva)
-  cidente vascular cerebral; Hemorragia sub aracnoideia;
A

- Urgncia hipertensiva:

-  nfarte agudo miocrdio; edema agudo do pulmo hipertensivo; disseco da


E
aorta;

-  e preferncia usar frmacos de administrao oral. Idealmente a reduo da


D
PA deve ser feita <24h (horas/dias) mas no h provas que demonstrem o
benefcio de tratar no SU. Manter vigilncia nas primeiras horas e assegurar
follow-up em ambulatrio.

- IRA/Hematria;
- Pr-eclampsia/eclampsia;
-  ssociada ao excesso catecolaminas (feocromocitoma, simpaticomimticos).
A
Excluso de causas secundrias de hipertenso (fcies, sopro abdominal, estrias,
diferena entre pulsos)

- Exames complementares de diagnstico


 nalticos: hemograma, funo renal, ionograma, glicose, coagulao, urina II;
A
eventualmente marcadores cardacos, funo tiroideia, catecolaminas na urina,
testes toxicolgicos (anfetaminas) se justificado
ECG
Imagiolgicos
- RX trax
- TC-CE/RMN-CE se suspeita de acidente vascular cerebral.
-  C-torcica/ecocardiograma transesofgico/angiografia artica, se suspeita de
T
disseco da aorta.

Anti-hipertensores

Dose

Incio aco

Durao

Efeitos adversos/
precaues

12,5-50mg PO

15-60min

6-8h

CI: estenose artria


renal, Gravidez

Amlodipina

5-10mg PO

1-2h

30-50h

Cefaleia, taquicardia,
edema membros
inferiores, flushing

Furosemida

20-40mg

1-2h

6-8h

Hipovolmia,
hipokalimia

Labetalol

200-400mg PO

20-120min

3-8h

Broncospasmo,
Bloqueio AV, Nauseas,
inotropismo negativo

Clonidina

0.1-0.2mg PO;
repetir em 1h
se necessrio,
max 0.6mg

30-60min

6-8h

2012

-  a emergncia hipertensiva a reduo inicial na 1h no deve ultrapassar, em


N
mdia, os 20% dos nveis prvios da PA mdia e nas seguintes 2 a 6h tentar
atingir 160/110-100mmHg. Na urgncia hipertensiva a reduo pode ser feita
em 24-48h.

o guia do jovem internista

-  anifestaes clnicas
M

Hipotenso postural,
sonolncia, boca seca

Captopril

Notas: O incio de aco mais rpido por via sublingual mas a vantagem desta via est por demonstrar; No
administrar nifedipina de aco rpida!! risco de hipotenso grave imprevisvel!!

- Tratamento
Princpios importantes
-  vitar reduo drstica da PA abaixo do limiar de auto-regulao do rim, creE
bro e/ou corao, pois pode levar a hipoperfuso grave desses rgos.

26

27

-  equer reduo da PA em minutos a horas. Geralmente vai depender da situR


ao clnica presente (ver quadro). Deve-se evitar a reduo abrupta e intensa
da PA.
Situao clnica
Sindrome coronrio agudo

Tratamento
Reduo PA em 20-30%
- Nitroglicerina; Labetalol; Nicardipina

Frmaco

Dose

Nitroprussiato de
sdio

0.25 -10mcg/kg/min;
reavaliar a cada 2min

Nitroglicerina

Incio de aco

Durao
de aco

Reaces adversas;
precaues

Imediato

1-2 min

Nuseas, vmitos,
intoxicao por
cianeto (IR, IH);
fotossensvel

5-100mcg/kg/min;
reavaliar a cada
5-10min

2-3 min

5-10 min

Cefaleias, vmitos,
taquicrdia; CI:
enfarte VD

Hidralazina

10-20mg EV ou
10-40mg IM, a cada
6horas

10-20 min ev
20-30 min im

1-4 horas ev
4-6 horas im

Cefaleias,vmitos,
taquicrdia;CI: SCA,
disseco Ao

Edema agudo do pulmo

Nitroglicerina; Nitroprussiato sdio; Furosemida;


IECAs;

Disseco aguda da aorta

Reduo imediata PA lifesaving


-Labetalol+Nitroprussiato sdio+Morfina

Hemorragia intracraniana
Tratar se PAS>180 e PAD >130 mmHg

Reduzir em 20% a PA
-Nitroprussiato sdio+Labetalol, Nicardipina

Fentolamina

5-20mg EV; repetir se


necessrio

1-2 min

10-30 min

AVC isqumico:
-Baixar a PA s se PAS > 220 ou PAD >120
mmHg. Se candidado a fibrinlise PAS>185 ou
PAD>110 mmHg

Taquicrdia,
flushing, dor abdominal, agravamento
da angina

Reduzir a PA em 10-15%
-Labetalol, Nitroprussiato sdio, Nicardipina

Labetolol

20-80mg EV, repetir


cada 10min ou infuso
0,5-2mg/min ev

5-10 min

2-4 horas

Nauseas, vmitos,
Bloqueio AV,
broncospasmo

Feocromocitoma /Overdose cocana

Fentolamina, Labetalol

Insuficincia renal aguda

Fenoldopan, Nicardipina, B-bloqueante ev

Metoprolol

5mg EV, repetir cada


10 min (mx: 20mg)

5-10 min

3-4 horas

Encefalopatia hipertensiva

Reduzir a PA em 25%
-Labetalol, Nitroprussiato sdio

Hipotenso,
nuseas, bradicrdia, broncospasmo,
bloqueio AV

Esmolol

200-500mcg/kg/4min
e depois 50-300mcg/
kg/min

1-5 min

15-30 min

Hipotenso,
nuseas, bradicrdia, broncospasmo,
bloqueio AV

Furosemida

20-60mg EV, repetir


aps 30 min

2-5 min

30-60 min

Hipocalimia,
Hipovolmia

Nicardipina

2-10mg/h

5-10mn

2-4h

Pr-eclampsia/Eclampsia

Hidralazina, Labetalol, Sulfato


magnsio,metildopa

Sulfato magnsio

28

2012

Propriedades dos frmacos usados nas emergncias hipertensivas

o guia do jovem internista

- Emergncia hipertensiva:

4g/100ml em
10-20mn. Perfuso
1-2g/h

Taquicardia, flushing
Depresso reflexos
osteotendinosos,
depresso respiratria

29

Classificao das sndromes coronrias agudas


Troponinas
EAM com supra-desnivelamento ST
(EAM ST)
EAM sem supra-desnivelamento ST
(EAM SST)

ou

(ocasionalmente )

ECG
Elevao ST
Bloqueio completo ramo esquerdo
de novo
Normal
Alteraes da repolarizao excepto
elevao ST
Inverso onda T

- Tratamento imediato (todos os SCA)


 xignio: 2-4 L/min se sinais de insuficincia cardaca ou dispneia;
O
Aspirina 160-325 mg, mastigvel, seguido de 75-160mg/dia;
Clopidogrel 300 ou 600 mg po, seguido de 75 mg/ dia;
Morfina: 4-8mg ev com doses adicionais de 2 mg a cada 5-15 min at alvio

dor;
 etoclopramida: 5 a 10mg ev, se nuseas ou teraputica com morfina.
M

EAM COM SUPRA-DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST


- Teraputica de reperfuso
-  odos os doentes com dor <12h e elevao persistente do segmento ST ou
T
BCRE de novo;
-  eve ser considerada se clnica/electrocardiograficamente existir isqumia em
D
evoluo mesmo que, de acordo com o doente, os sintomas tenham comeado
h> 12h;
-  onsiderar PTCA em doentes estveis com evoluo superior a 12-24h;
C
Estratgias de reperfuso:
- Interveno coronria percutnea primria (PTCA);
- Fibrinlise

30

O tempo que decorre desde o primeiro contacto mdico at insuflao do balo


deve ser <2h em qualquer caso e <90min nos doentes que tm queixas h menos
de 2h, com enfarte extenso e baixo risco de hemorragia.
Nos doentes em choque com enfarte h menos de 36h e naqueles com contra-indicao para teraputica fibrinolitica.
- Fibrinlise
Se PTCA no for possvel no tempo recomendado e no existirem contra-indicaes.
 lteplase (t-PA): blus ev de 15 mg, seguido de perfuso a 0.75 mg/Kg em 30
A
min e depois a 0.5 mg/Kg em 60 min (dose total <100 mg);

2012

- Interveno coronria percutnea primria (PTCA)

o guia do jovem internista

2.5 SNDROME CORONRIO AGUDO

 eteplase (r-PA): blus 10U + 10U ev, separados de 30 min (Alternativas: strepR
toquinase ou tenecteplase)
A fibrinlise tem que ser sempre acompanhada de anti-coagulao (heparina no
fraccionada, HBPM ou fondaparinaux).
Se fibrinlise mal sucedida (reduo da elevao de ST<50% aps 60-90 min ou
no resoluo da dor torcica) o doente candidato a PTCA de resgate.
Se a fibrinlise inicial for bem sucedida deve realizar angiografia coronria num
perodo entre 3-24h.
Doentes sem indicao para teraputica de reperfuso devem realizar angiografia
coronria antes da alta hospitalar, se no existirem contra-indicaes.

- Tratamento adicional reperfuso


IECA: a iniciar nas primeiras 24h, se TAS> 100 mmHg;
Estatina;
 eta-bloqueante oral (administrao ev sem benefcio comprovado);
B
 nti-agregante plaquetrio: aspirina e clopidogrel; nos doentes sujeitos a
A
PTCA pode considerar-se abciximab peri-procedimento
NOTA: Nitratos no so recomendados na fase aguda pela ausncia de eficcia na
reduo da mortalidade.

31

Frmacos anti-isqumicos
-  eta-bloqueante: titulados para atingir frequncia cardaca 50-60bpm; contraB
-indicados se alterao conduo AV ou falncia VE aguda; (Ex: atenolol 50
mg/d po ou metoprolol 25-50 mg, po 12-12h)

Urgente se dor refractria ou recorrente associada a alterao ST, arritmia, insuficincia cardaca ou instabilidade hemodinmica; precoce (<72h) nos doentes de
mdio e alto risco.
Frmacos PTCA
Aspirina

- Nitratos endovenosos ou sublinguais: para controlo da dor


-  loqueadores canais de clcio: doentes com contra-indicao para beta-bloB
queantes ou com angina sintomtica apesar de beta-bloqueantes e nitratos;
(ex: diltiazem; evitar nifedipina e outras dihidropiridinas).

Clopidogrel

- Fondaparinaux: no pode ser usado isoladamente se PTCA


Antiagregantes plaquetrios
- Aspirina: 160-325 mastigvel, seguido de 75-100mg/d;

Anti-agregantes plaquetrios

- Heparina no fraccionada

-  lopidogrel: 300 mg po (600mg se se considerar interveno percutnea),


C
seguido de 75mg/ dia, durante 12 meses;

Antagonistas
da GPIIb/
IIIa

150-325mg oral ou
250-500mg ev se via oral no disponvel
600mg oral (pelo
menos 300mg)

Heparina

Frmacos anti-trombina

Eptifibatide:bolus180mcg/
Kg (max 22.6mg); perfuso
2 mcg/

32

300mg se
idade 75
anos 75mg
se idade >75
anos

75mg

Kg/min (mximo 15mg/h)


durante 18-24h

Blus 100U/Kg (60U/kg, se


antagonista da GPIIb/IIIa),
seguido de perfuso at
final do procedimento

HBPM

Fondaparinaux

-  bciximab logo a seguir PTCA (se no fizeram pr-tratamento com inibidor


A
da GPIIb/IIIa)

Sem teraputica
revascularizao

Tirofiban:blus 0.4 cg/Kg/


min em 30 min, perfuso
0.1 mcg/Kg/min durante
12-24h

- Inibidores da GPIIb/IIIa:
-  ptifibatide ou tirofiban nos doentes de mdio e alto risco (troponinas elevaE
das, depresso de ST ou diabetes)

Fibrinlise

Abciximab: blus 0.25mg/


Kg perfuso a 0.125 mcg/
Kg/min (mximo 10mcg/
min em 12h)

Anticoagulantes: mantidos at 24h aps PTCA ou at alta se teraputica conservadora.


-  BPM: enoxaparina, dalteparina (120UI/Kg 12/12hsc), nadroparina (86UI/Kg
H
12/12hsc)

2012

- Teraputica de revascularizao

o guia do jovem internista

EAM SEM SUPRA-DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST


- Tratamento na fase aguda

Blus ev 60U/Kg (mximo 4000U),


seguido de perfuso ev a 12U/Kg,
num24-48h (aPTT alvo: 50-70s, com monitorizao
s 3,6,12 e 24h)
Enoxaparina:
75 anos, creatinina <2,5(homem) e <2(mulher):
30mg blus ev, seguido de 1 mg/Kg (max 100) sc,
15 min depois e de 12-12h at alta ou 8 dias;
>75anos:0,75mg/kg sc 12/12h (Max 75 nas 1as duas
doses) at alta ou 8 dias
Clearance creat< 30: iguais doses mas administrar
24/24h
Blus 2,5mg ev seguido de 2,5mg/d sc at alta ou 8
dias (se creat3mg/dL)

33

 -dmeros: se negativos excluem TEP (mais de 95% dos doentes sem TEP)
D

Viagens areas recentes, obesidade, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais,


gravidez, terapia hormonal de substituio, cirurgia, traumatismo, sindroma de
anticorpo antifosfolipdico, cancro, HTA e DPOC; factores genticos.

- Manifestaes clnicas
Dispneia, sncope, cianose, tosse, hemoptise, dor pleurtica (mais frequente nos
pequenos mbolos perifricos subpleurais), dor abdominal.
Taquipneia (FR> 20/min), taquicardia (FC> 100/min), sinais de TVP, hipotenso,
febre, cianose, diaforese, fervores crepitantes, galope S3 ou S4, P2 aumentado,
sopro cardaco de novo, edema dos membros inferiores (unilateral).

+1
+3
+2
+2

Sintomas
-  or unilateral membro inferior
D
- Hemoptise

+3
+2

Probabilidade clnica
-Baixa
- Moderada
- Alta

34

 x trax: normal ou atelectasia, hipotransparncia, derrame pleural, sinal de


R
Westermark, Bossa de Hampton, sinal de Palla
Angio-TC
 intigrafia pulmonar nos doentes que no tolerem contraste (se normal exclui
C
TEP)
Eco-Doppler dos MIs

Escala de Wells

Factores predisponentes
- Idade65 anos
- TEP ou TVP prvio
- Cirurgia/fractura1 ms
- Cancro activo

Sinais
- Fc 75-94bpm
- Fc 95bpm
-  or no trajecto venoso membro
D
inferior e edema unilateral

 lectrocardiograma: taquicardia sinusal, FA de novo, onda p pulmonar em DII,


E
desvio direito do eixo, bloqueio ramo direito, inverso da onda T em V1 a V4,
padro S1Q3T3

 cocardiograma: sinais de sobrecarga VD (indicao diagnstica e no progE


nstico)

- Escalas de probabilidade de TEP


Escala de Genebra
modificada

 asimetria arterial: hipoxemia e hipocapnia, alcalose respiratria (inespecfica,


G
varivel e sem utilidade diagnstica); normal em 10-15% dos casos

2012

- Exames complementares

o guia do jovem internista

2.6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


- Factores de risco

Factores predisponentes
- TEP ou TVP prvio
-  irurgia/imobilizao recente
C
- Cancro
Sintomas
- Hemoptise

+3
+5

Sinais
- Fc 100bpm
- Sinais TVP

+4

TEP diagnstico mais provvel

- Marcadores de mau prognstico


+1,5
+1,5
+1

+1

+1,5
+3

Clnicos

Disfuno ventrculo direito

Marcadores de leso cardaca

Choque
Hipotenso (PAS90mmHg ou descida40mmHg durante
+ 15min, no causada por arritmia de novo, hipovolemia
ou spsis)
Ecocardiograma:
- dilatao, hipocinsia ou presso aumentada do VD
- movimento paradoxal do septo interventricular
- regurgitao pulmonar e tricspide
TAC espiral: dilatao VD
Elevao pr-BNP
Elevao troponina

+3

Probabilidade clnica
0-3
4-10
11

-Baixa
- Alta

0-4
>4

35

Escala de probabilidade

Probabilidade
alta a moderada

Probabilidade
baixa

Angio TAC espiral

D-dmeros

Anticoagulao
- HBPM: ajuste de dose em obesos ou se IR.
- Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ou 1,5mg/kg/d
- Fraxiparina 85,5 U/Kg 12/12h

Positivo

Negativo

Elevado

Normal

- Fondaparinux: 5mg sc (peso <50kg), 7.5mg sc (peso 50-100kg), 10mg sc


(peso> 100kg) 24/24h (ajuste de dose se IR).
- Heparina endovenosa: indicada se tromblise/embolectomia cirrgica
(semi-vida curta com rpida reverso), IR (clearance <30) ou risco hemorrgico elevado.

2012

 edidas gerais
M
Oxigenoterapia, estabilizao PA com uso criterioso de fluidoterapia e inotrpicos positivos, meias de compresso vascular a longo prazo.

o guia do jovem internista

- Tratamento

- Blus ev: 5000 a 10000U (80UI/Kg)


Eco-Doppler dos
membros inferiores

-  erfuso contnua: 1000 a 1500U/h (18UI/Kg); Avaliar aPTT a cada 4-6h,


P
depois 3h aps cada ajuste, at aPTT 1,5 a 2,5 o controlo
aPTT

Angiografia pulmonar

TEP
confirmado

TEP
excludo

Perfuso

80 U/kg

4 U/kg/h

35-45s (1,2-1,5 x controle)

Negativo

Blus

<35s (1,2 x controle)

Positivo

40 U/kg

46-70s (1,5-2,3 x controle)


71-90s (2,3-3,0 x controle)

Negativo

Ecocardiograma

36

Pra 1hora

3 U/kg/h

A anticoagulao parentrica deve ser mantida pelo menos durante 5 dias.

Estratificao
risco

Normotenso

2 U/kg/h

>90s (>3 x controle)


Positivo

2 U/kg/h
Mantem

Choque

Fibrinlise
Anticoagulao

- Anticoagulantes orais: iniciar varfarina 5mg/d (7,5 ou 10mg em obesos ou


<60 anos) desde o incio da HBPM/ fondaparinoux (se HNF deve-se documentar um aPTT teraputico antes do incio); manter anticoagulao parentrica at
INR alvo 2-3 durante 2 dias consecutivos.

Discinsia VD

37

Incumprimento teraputico, infeco, anemia, hipertiroidismo, arritmias, miocardite, endocardite infecciosa, hipertenso arterial sistmica, isqumia miocrdica,
embolia pulmonar

- Choque/ hipotenso grave persistente


-  isfuno ventricular direita associada com TEP (controverso, requer indiviD
dualizar a teraputica, ponderando risco trombtico vs risco de hemorragia
caso a caso)
- Frmacos
- Alteplase rt-PA: 100mg em 2h ou 0.6 mg/kg em 15 min (dose mxima 50
mg), iniciando heparina aps a perfuso desde que aPTT> 2 normal.
- Uroquinase: 4400U/kg em 10 min, seguido de 4400U/kg/h em 12-24h.

- Exames complementares:
Exames laboratoriais de rotina, incluindo enzimologia cardaca e pr-BNP
GSA: hipoxmia
 x trax: Cefalizao da vasculatura pulmonar. Edema intersticial (linhas B e A
R
Kerley; cisurite) edema alveolar, cardiomeglia e/ou derrame pleural
ECG: isqumia, taquicrdia, hipertrofia auricular e/ou ventricular

- Estreptoquinase: 250.000U em 30 min., seguido de perfuso de 100.000U/


kg/h por 12-24h.

 cocardiograma: dimenses e funo dos ventrculos, cintica segmentar;


E
identificao de estenose/regurgitao valvular, patologia do pericrdio; FE
estimada

As contra-indicaes para tromblise so, no contexto de embolia pulmonar com


instabilidade hemodinmica, quase todas relativas. As nicas contra-indicaes
absolutas so a existncia de hemorragia interna activa e hemorragia intracraniana
recente.

2012

- Causas precipitantes

- Indicaes:

o guia do jovem internista

Tromblise

- Tratamento:
Medidas gerais
- Sentar o doente com as pernas pendentes

2.7 EDEMA PULMONAR AGUDO


- Manifestaes clnicas
Dispneia com taquicardia, hipersudorese, agitao, quadro confusional, cianose,
diaforese, dor torcica, extremidades frias, tosse e expectorao rosada, oligoanria;
Auscultao cardaca: ritmo de galope; pulmonar: fervores crepitantes, roncos,
sibilos
Se insuficincia ventricular direita tambm aumento da presso venosa central:
ingurgitamento jugular, hepatomeglia, edemas perifricos

-  ermeabilizao de via endovenosa perifrica; monitorizao cardaca e da


P
presso arterial; colocao de sonda vesical
-  2 a 60-100 % por mscara (at obter SatO2>95 % ou PaO2>60mmHg); em
O
doentes com DPOC precauo com hipercapnia
-  entilao no invasiva (CPAP ou BIPAP) nos doentes conscientes; risco de
V
agravamento da IC direita, pneumotorax, aspirao, hipercapnia ou desadaptao;
-  os doentes inconscientes ou em exausto, com hipoxmia grave mantiN
da PaO2<50mmHg), ou com acidose respiratria progressiva EOT com VM
(4<PEEP<8).
Frmacos
- Morfina: 2 a 5 mg EV (ou SC), repetidamente (10/10 min). Possveis efeitos
secundrios: hipotenso, depresso respiratria (rara; revertida
com naloxona)

38

39

3.1 CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE DIABETES


Teste

- Digitlicos:  igoxina 0,25-0,5mg em 100cc; pode ser til sobretudo nos


d
doentes com edema pulmonar e fibrilhao auricular com resposta rpida.
Se as medidas iniciais no melhorarem o edema pulmonar ou se houver hipotenso mantida (PASist<90 mmHg) e sinais de hipoperfuso (oligria, confuso
mental, acidose metablica) administrar inotrpicos:
Dobutamina:  e PAS100mmHg; 2 a 3 g/kg/min, com aumento progressivo
s
at 15g/kg/min; nos doentes tratados com -bloqueantes pode
requerer at 20 g/kg/min
Dopamina: se PAS<100mmHg <3g/kg/min efeito dopaminrgico mas ineficaz

como promotor da diurese; 3-5g/kg/min: efeito inotrpico positivo;
5g/kg/min: inotrpico positivo e vasoconstritor perifrico
Levosimendan:  olus 3-12g/kg em 10min; infuso 0,05-0,2 g/kg/min
b
durante 24h. Risco de hipotenso; no administrar bolus se
PAS<100

Risco acrescido

Diagnstico

Glicmia jejum (>8h)

100-125 mg/dL

126mg/dL

Hemoglobina A1c*

5,7-6,4%

6,5%

PTGO s 2h

- Nitratos: NTG 0.5 a 1mg SL ou DNI 2mg EV em blus de 2 min seguido



de DNI 50 mg /50cc SF em perfuso contnua 2-6mg/h (dose a
ajustar mantendo PAS>100). Diminui o preload e afterload. Efeitos
secundrios: hipotenso, cefaleias
- Aminofilina  40mg em 100cc SF EV em 30 min. Se broncospasmo acen2
tado sem taquidisritmia pode seguir-se dose de manuteno
(0.2 a 0.9mg/Kg/h)

2012

3. DOENAS METABLICAS

140-199 mg/dL2

200mg/dL

200mg/dL

Glicemia ocasional com sintomas de hiperglicmia

o guia do jovem internista

- Furosemido 20 a 40mg em blus EV (at 1-1,5mg/kg ou 100 mg);



pode continuar-se a administrao por perfuso contnua:
40mg/400cc a 1-2 cc/h; A dose total deve ser <100mg nas 1
6h e <240mg nas 24h; Nos doentes com resistncia aco
dos diurticos pode ser til associar espironolactona (2550mg PO) ou hidroclorotiazida (25mg PO);

*Critrio sugerido apenas pela ADA


PTGO: Prova de tolerncia glicose oral: ingesto de equivalente de 75 g glicose em gua
1
Glicemia alterada em jejum
2

Tolerncia diminuda glicose

3.2 INSULINOTERAPIA EM INTERNAMENTO


Esquema de insulina de aco rpida
Glicemia capilar

Dose de insulina de aco rpida (unidades)

<180

180-240

240-320

320-400

400-500

>500

10

Nos insuficientes renais: dilise/ hemofiltrao de urgncia


A maioria dos doentes mantm nveis aceitavelmente controlados com dieta hipoglucdica e esquema de insulina rpida (3 pesquisas+administrao dirias).
No entanto alguns doentes, quer por mau controlo prvio quer por agravamento
em contexto de hiperglicmia de stress ou utilizao de frmacos predisponentes
(corticides em dose elevada), necessitam de insulina de aco intermdia para o
correcto controlo metablico.

40

41

A dose de insulina intermdia dever ser administrada em duas tomas, habitualmente 2/3 do valor de manh (pequeno-almoo) e 1/3 noite (jantar).

Dor abdominal;

Poliria (com consequentes sinais de desidratao), polidipsia, polifagia;


Nuseas e vmitos (mais frequente na CA);
Respirao de Kussmaul (hiperventilao na tentativa de compensao da
acidose na CA);
Hlito frutado/cetnico (acetona) na CA;

3.3 CETOACIDOSE E COMA HIPEROSMOLAR


- Cetoacidose diabtica (CAD): coexistncia de hiperglicmia (>250mg/dL),
acidose metablica (pH< 7.2 e HCO3 < 18mEq/L) e cetose (> 5mEq/L);
-  stado hiperosmolar hiperglicmico (EHH): coexistncia de hiperglicE
mia (>600mg/dL), osmolaridade plasmtica> 320mOsm/Kg, pH> 7.3 na ausncia (ou discreta) cetose.
A CAD e o EHH representam extremos opostos do espectro de diabetes descompensada que diferem na durao de tempo de instalao (EHH >CA), no grau de
desidratao (EHH>CA) e na gravidade da cetose (CA >EHH). A CAD, embora mais
frequentemente associada diabetes tipo 2, sendo o oposto verdade para o EHH.

- Causas:
Mais frequentes: infeco, insulinoterapia em dose insuficiente ou m adeso
teraputica, diabetes de novo. Outras: doenas coexistentes (EAM, AVC, TEP,
trombose da mesentrica, pancreatite, tumores produtores de hormonas de stress,
queimaduras, tirotoxicose), frmacos imunosupressores (corticides, tacrolimus),
antipsicticos atpicos (olanzapina, clorpromazina), simpaticomimticos (dopamina, dobutamina), betabloqueantes (propranolol), diurticos (tiazidas, furosemida),
antiepilpticos (fenitona).

Alterao do estado de conscincia, convulses e coma (mais frequente na


HH);
Sintomatologia associada com possvel causa de descompensao.

2012

- Manifestaes clnicas:

o guia do jovem internista

A dose de Insulina de aco Intermdia calculada com base no somatrio das


unidades administradas diariamente de insulina de aco rpida (dose total diria
de insulina de aco rpida administrada dever ser igual dose de insulina intermdia a administrar).

- Avaliao laboratorial:
Hemograma, ureia, creatinina, ionograma, fsforo, magnsio;
Glicemia;
 esquisa de corpos cetnicos no sangue: til no diagnstico mas no na moP
nitorizao da teraputica a qual dever ser feita pela avaliao do equilbrio
cido-base em gasimetrias arteriais seriadas; a pesquisa na urina menos
correcta porque h falsos positivos;
Gasimetria arterial com anion gap aumentado;
Osmolaridade plasmtica: 2 x [Na +] + glicemia / 18 (Normal=280-290mOsm/
Kg)
 studos dirigidos causa da descompensao: hemoculturas, urocultura,
E
radiografia de trax, ECG, marcadores cardacos, amilase, lipase (amilase
elevada comum- origem salivar).

- Tratamento:
Rehidratao
 dfi ce de gua habitualmente de 100mL/Kg (4-5L na CAD e 9-10L no
O
EHH);

2-3L NaCL 0,9% nas primeiras 1-3h (ritmo 10-15mL/kg/h); aps esta reposio inicial diminuir ritmo para 200-300mL/h;

42

43

 atingir estado euvolmico, a escolha de soro deve ser guiada aps deterAo
minao da concentrao corrigida de sdio (por cada aumento de 100mg
de glicemia, o sdio desce falsamente 1.6mEq/L): Sdio srico + [1.65 x
(glicemia-100)]/100

 K+<3.3mEq/L: diluir 40-60mEq no balo de soro horrio


Se

- Se normo ou hipernatrmia - NaCl 0.45%


- Se hiponatrmia NaCl 0,9%

Quando glicemia <250 (CA) ou <300 (EHH) passar a Dx 5% H20 ou NaCl
0.45% para evitar manuteno da cetose (CA) e evitar descida rpida da osmolaridade podendo levar a edema cerebral (EHH).
Insulinoterapia

Administrao endovenosa atinge efeito mais rpido que sub-cutnea mas
no existe diferena na morbi ou mortalidade da CA;
 EEH a hidratao o passo inicial fundamental.
No
 insulinoterapia deve iniciar-se apenas quando existe evidncia do dbito
A
urinrio estar restabelecido;
- Insulina de aco rpida: 0.1U/Kg ev em blus

Manuteno: 0.1U/Kg/h ev em perfuso contnua (ajustar para descida glicemia 75 - 100mg/ hora);

Quando na CA: glicemia < 250mg/dL, HCO3 > 20 e AG < 16, ou no EHH: glicemia < 300mg/dL, reduzir dose de manuteno (habitualmente para metade,
procedendo a ajustes progressivos de descida de dose de 0.5U/h) com vista a
manter glicemias 150-200mg/dL (CA) ou 200-300mg/dL (EHH) at equilbrio
metablico atingido;

Quando o doente readquire via oral, reiniciar esquema de insulina lenta subcutnea ou antidiabticos orais consoante o caso, sobrepondo a perfuso de
insulina endovenosa at que se atinjam nveis adequados de insulina administrada por via subcutnea.

44

- Potssio
 iniciar insulina quando >3.3mEq/L risco de agravar hipocalimia e
s
consequente disrritmias (a hidratao por si s baixa a glicemia);
Se K+ <5mEq/L e diurese mantida iniciar correco: 10mEq/h no balo de
soro;
Monitorizar hora-a-hora e suspender se K+> 5mEq/L
- Bicarbonato

2012

Correco electrlitos

o guia do jovem internista


Monitorizao consoante grau de hidratao, dbito urinrio e, se disponvel,
PVCs;

 pH <6.9: balo de 100cc a 8.4%; pode ser repetido aps reavaliao a


Se
intervalos de 30 minutos;
Pode levar a hipocalimia: se K+ <3.3mEq/L iniciar imediata correco se
necessidade de HCO3.
- Fosfato
 habitualmente baixos na CA e EHH mas sem necessidade imperativa
Nveis
de correco excepto se <1mg/dL ou disfuno cardaca, depresso respiratria ou anemia: dar 1/3 a 1/2 da dose de potssio sob forma de fosfato
de potssio (cuidado com valores de calcmia); monitorizar pelo menos
cada 4horas.
- Magnsio
 <1.8mg/dL e sintomas (disrritmias, parestesias, convulses, agitao,
Se
tremor) considerar sulfato de magnsio: 2g ev em 100cc de SF em 30 minutos ou 5g em 500cc 0.45% NaCl em 5horas; monitorizar pelo menos
cada 4 horas.

45

2012

(sintomticos);
- Hipervolmia: restrio ingesto gua (ingestadiurese) e Na + Furosemida;
- A quantidade de fluido isotnico ou hipertnico guiada pelo dfice de Na:

Osmolaridade

- Hiperproteinmia
- Hiperglicmia

aumentada

- Manitol

Com

- Insuficincia cardaca

Hipervolmia

- Cirrose heptica

- Concentrao Na no NaCl hipertnico (0,3%): 513mEq/L;

- Insuficincia renal, sndrome nefrtico

- Concentrao Na no NaCl isotnico (0,9%): 155m/Eq/L;

Com
Osmolalidade

normal
Osmolaridade

Pseudohiponatrmia

- Hiperlipidmia

- SIADH

Normovolmia

- Hipotiroidismo

-  isco de desmielinizao osmtica ou mielinlise pontina se correco muito


R
rpida (paralisia flcida, disartria e disfagia).

- Insufi cincia suprarenal

plasmtica

- Hiponatrmia ps-operatria
- Diurticos tiazdicos
Com

- Perda extra-renal: [Na+] urina<10mmol/L

Hipovolmia

Dfice Na (mEq) = H20 total x (130-[Na+]plasma)


(H20 total = 50%peso no homem e 40% na mulher)

o guia do jovem internista

3.4 ALTERAES INICAS


a) HIPONATRMIA (Na134mEq/L)

- Objectivo:
- Sintomtico: Na+ 1-2mmol/L/hora nas primeiras 3h<8mmol/L/24h;
- Assintomtico: Na+ 0.5 a 1mmol/L/hora8mmol/L/24h.

- Hemorragia 3 espao
- Sudorese, vmitos, diarreia
- Perda renal: [Na+] urina>20mmol/L
- Diurticos osmticos ou de ansa

b) HIPERNATRMIA (Na146 mEq/L)


Ingesto diminuda

- Nefropatia expoliadora de sdio

Hipodipsia primria
No renal

Perdas insensveis (febre, exerccio, hipertermia, queimadura, VMI)

- Hipoaldosteronismo
Vmitos, diarreia
Renal

- Manifestaes Clnicas
-  ssintomtico ou manifestaes neurolgicas, dependendo da velocidade de
A
instalao da hiponatrmia: nuseas, cefaleias, letargia, confuso mental, obnubilao, estupor, convulso, coma (Na+<120mmol/L).

Diurese osmtica: hiperglicmia (glicosria), manitol, hiperurmia


Diurese no osmtica: diabetes inspida neurognica

Perda de gua

(destruio neurohipfise por trauma, neurocirurgia, doena


granulomatosa, neoplasia, acidente vascular ou infeco)

- Tratamento
-  ipovolmia: repor a volmia com fluidos isotnicos (doentes assintomticos)
H
ou hipertnicos, NaCl 3%, (se sintomatologia) e limitar utilizao de fluidos
hipotnicos (500-1500ml gua/dia);

Diabetes inspida nefrognica (resistncia aco vasopressina)


Ganho de sdio

Soros salinos hipertnicos, bicarbonato de sdio

- Normovolmia: furosemido+NaCl isotnico (assintomticos) ou hipertnico

46

47

2012

- Tratamento

- Quadro clnico dominado pela doena subjacente;

- Soro Fisiolgico 0,9% + KCl 40mEq (veia perifrica) ou 60mEq (veia central),
a 20mEq/h;

-  intomtico quando [Na+]plasma 158mEq/L: alterao estado mental, asteS


nia, irritabilidade neuromuscular,ce neurolgico focal, convulso e coma.

- Tratamento:

- Considerar coexistncia de hipomagnesmia na hipokalimia refractria.

d) HIPERKALIMIA (K5,0 mEq/L)

-  e instabilidade hemodinmica corrigir hipovolmia com colides ou soro


S
isotnico (NaCl 0,9%) e de seguida calcular o dfice de gua:

Pseudo-hiperkalimia

Hemlise ps-colheita, trombocitose, leucocitose

Dfice H20 = ([Na+]plasma140/ 140) x H20 total

Alterao mecanismo renal de


excreo K+

Drepanocitose, LED, ps-transplante renal, uropatia


obstrutiva, diurticos poupadores de potssio

- Correco lenta do dfice de gua (48 a 72 horas) Na+ 0,5mmol/L/h,


mximo 12mmol/L/24h;

Aumento K+ plasmtico

Exgeno

Dieta, substituto sal, dieta hipossalina

Endgeno

o guia do jovem internista

- Manifestaes Clnicas

Hemlise, hemorragia GI, estado catablico, leso


traumtica

- Quantidade de fluido = Dfice H2O x (1/ 1-concentrao Na+ no lquido de


reposio);

Leso eixo renina-aldosterona

Doena de Addinson, hipoaldosteronismo primrio


Frmacos: beta-bloqueantes, IECA, heparina, inibidores
prostaglandinas

Shift transcelular

Sndrome lise tumoral, rabdomilise, exerccio fsico


intenso
Acidose metablica (excepto anies orgnicos)
Dfice insulina e hipertonicidade (hiperglicmia)

- gua por via oral a via mais segura; alternativa NaCl 0,45% ou Dxt em H20.

c) HIPOKALIMIA (K3,4 mEq/L)


- Manifestaes Clnicas
- Neuromusculares: Fadiga, mialgia, fraqueza muscular, paralisia fl- Digestivas:
leus paraltico;
- Cardacas: arritmia, sensibilidade aumentada para os digitlicos;
- ECG: ondas U, prolongamento QT e ondas T aplanadas ou deprimidas
Redistribuio

Alcalose metablica
Insulinoterapia
Actividade beta-adrenrgica (aminas vasoactivas, isqumia coronria,

Insuficincia renal oligrica

- Manifestaes Clnicas
- Toxicidade cardaca ECG: BAV 1grau, P achatada ou inexistente, ondas T
pontiagudas, prolongamento PR e QT, depresso ST, QRS > 0,12s, TV, Bradicardia, DEM, assistolia, FV;
- Adinamia, hipereflexia tendinosa, confuso mental.

hipertiroidismo)
Ingesto insuficiente

Renais

- Tratamento

Dieta carencial

Perdas
Aumentadas

Hiperaldosteronismo 1rio
Hiperaldosteronismo 2rio associado a diurticos, HTA
maligna, S. Bartter, estenose artria renal

Se 5,5 K+ < 6

Hipercalcmia, S. Liddle, hipoMg2+,ATR tipo 1, LMA


Gastrointestinais

48

-  esina permutadora ies: 15-25g + 50ml Sorbitol 20% qid. (Ef lat: hipernaR
trmia, alt GI);

Vmitos, diarreia (aguda/crnica), laxantes

- Furosemida 1mg/Kg.

49

Blus 200mg de Clcio ev em 10:

Se K+ 6,5 ou alterao ECG: medidas prvias e

-  luconato de Clcio: 22 ml soluo 10% em SF 100cc ev 10 (1


G
ampola=10ml=90mg) ou

-  luconato (ou cloreto de clcio se compromisso hemodinmico): 10ml a


G
10% em 2-5ev ou diludo em SF 100cc em 20 se doente sob digitlicos;
repetir 2vez aps 10 se no resposta;

- loreto de Clcio: 8ml de soluo a 10% em SF 100cc ev 10


C
(1ampola=10ml=270mg)

- NaHCO3 50ml a 8,4% (50mEq/L): no administrar aps clcio;

 ps blus, infuso contnua de 0,5 a 2mg/kg/h clcio durante 6h; correco


A
sob monitorizao;

- Hemodilise

Tratar hipomagnesmia se concomitante;

e) HIPOCALCMIA (Ca4,2mEq/L ou 8,5mg/dL)


- Causas
Insuficincia renal, hipoparatiroidismo, hipomagnesmia grave, pancreatite aguda, rabdomilise, spsis, sndrome lise tumoral, dfice vit.D, pseudohipoparatiroidismo.
Na hipoalbuminmia h hipocalcmia total mas Ca ionizado

- Manifestaes Clnicas
- Aumento excitabilidade muscular: parestesias, tetania;
-  inal Trousseau (espasmo do carpo se esfingomanmetro insuflado acima da
S
TAS mais de 3);
-  inal Chvostek: espasmo msculos faciais se percusso nervo facial na arcada
S
zigomtica.
- Letargia, confuso, laringospasmo (raro), convulso;
- Hipocalcmia crnica: cataratas e calcificao gg. base;
- Hipotenso, diminuio dbito cardaco;
-  CG: Prolongamento intervalo QT, bloqueio AV, ectopia ventricular, taquicardia
E
ventricular.

 eposio oral longo prazo: 2-4d/dia, sob forma de carbonato ou gluconato


R
de clcio.

2012

- Tratamento: (s indicado se sintomas ou clcio ionizado0,65mmol/L):

- Insulina actrapid 50u + 50cc Dx 50% W

o guia do jovem internista

Se 6 K+< 6,5: medidas prvias e

f)  IPERCALCMIA (Ca12mg/dL ou Ca
H
ionizado 3,5mmol/L)
- Causas
Hiperparatiroidismo 1rio;
Neoplasia:
- ipercalcmia local osteoltica: invaso ssea pelo tumor (carcinoma
H
mama, mieloma, linfoma);
-  ipercalcmia humoral neoplsica: actuao a nvel sistmico (carcinoma
H
pavimento-celular do pulmo, cabea, pescoo ou esfago, ou carcinoma
renal, vesical ou ovrio);
 arcoidose, toxicidade vit.D, hipertiroidismo, ltio, imobilizao prolongada
S
(raros).

- Manifestaes Clnicas: (Ca2+ 12mg/dl)


Poliria, nefrolitase, anorexia, nuseas, vmitos, obstipao, leus, pancretatite;

Astenia, fadiga, confuso, estupor, coma;
Insuficincia renal e depsito ectpico de clcio (Ca2+ 13mg/dl);
ECG: Depresso ST, alargamento ondas T, encurtamento intervalo QT, bradi
cardia, PCR.

50

51

 eraputica de urgncia se calcmia>14mg/dl, sintomtico, intolerncia oral,


T
alterao funo renal;
Soro fisiolgico 0,9%: 300-500ml/h 3 a 4L nas primeiras 24h;
Furosemida 40 a 80mg cada 2h, mas risco de desidratao.
- Objectivo: Diurese 100-200ml/h (soros e furosemida);
Pamidronato 90mg/500cc SF0,9% ev 4h;
Calcitonina 4-8 IU/Kg IM ou SC q6-12h;
Glucocorticides: prednisona 20-50mg PO bid (eficcia na hipercalcmia as
sociado a mieloma, sarcoidose, insuficincia renal e intoxicao vit.D);
Hemodilise.

g) HIPOMAGNESMIA (Mg1,4mEq/L ou 1,7mg/dL)


- Causas

Insuficincia renal, ingesto excessiva magnsio (anticidos).

- Manifestaes Clnicas
 g2+>3,5mEq/L: reflexos tendinosos profundos desaparecem, fraqueza muscular;
M
Mg2+>5mEq/L: hipotenso e bloqueio AV 1grau;
Mg2+>8mEq/L: bloqueio AV 3grau, paragem respiratria.

- Tratamento
 idratao com SF 0,9% + furosemida ev (se funo renal permitir uso de
H
fluidos);
 luconato Clcio 1g ev em 2-3 ou Cloreto clcio 10% 5ml (1/2ampola) em
G
2-3;


Frmacos (diurticos, aminoglicosdeos, digitlicos), diarreia, alcoolismo, dfice nutritivo, cirrose, pancreatite.

Hemodilise.

- Manifestaes Clnicas

i) HIPOFOSFATMIA (PO42,5mg/dl ou 0,8mmol/L)


- Causas


Depresso, vertigens, ataxia, tremores, hipereflexia tendinosa, tetania, arritmias,
aumento efeito digitlico, hipotermia.

Manifestaes associadas ao dfice de outros minerais: clcio, potssio e fsforo.

 O4<1mg/dl: alcoolismo, alcalose respiratria, m-absoro, hiperalimentaP


o, alimentao aps desnutrio, queimadura severa, sepsis;

- Tratamento

 ,0<PO4<2,5mg/dl: infuso glucose, dfice ou m-absoro de vit.D, perda


1
renal fosfato (hiperparatiroidismo, transplante renal, S. Fanconi, osteomalcia
oncognica), -agonistas.

 igeira e assintomtica: formulaes orais ou 1mEq/kg em 24h e 0,5mEq/kg/


L
dia durante 3-5 dias;

-  anifestaes Clnicas:
M

Moderada (Mg1,0mEq/L): MgSO4 6g em 500cc SF em 3h, seguido de



MgSO4 5g em 500ccSF em 6h, seguido de MgSO4 5g em 500cc 12/12h
durante 5 dias;
 rave, ou alcoolismo e delirium tremens: MgSO4 2g/100cc ev em 1h, seguido
G
de 6g/500cc em 6h, seguido de MgSO4 5g em 500cc 12/12h durante 5 dias.

52

2012

h) HIPERMAGNESMIA (Mg2mEq/L)
- Causas

o guia do jovem internista

- Tratamento

(ocasionalmente sintomtico com PO4<1,0mg/dl)


Musculares: fraqueza, rabdomilise, disfuno diafragmtica, insuficincia respiratria;
Neurolgicas: parestesias, disartria, confuso, estupor, convulso e coma.
Hemlise, disfuno plaquetria e acidose metablica (raros).
53

 e 1,0<PO4<2,5mg/dl: Suplementos com fosfato oral 0,5-1,0g PO bid-tid,


S
monitorizar Ca e PO4;
 e PO4<1,0mg/dl: fosfato potssico (1,5mEq K+/mmol PO4) ou fosfato sdico
S
(1,3mEq Na+/mmol PO4): 0,08 0,16 mmol/Kg em 500cc SF 0,45% em 6h;
 oses subsequentes baseadas nos sintomas e valores de calcmia, fosfatmia
D
e calimia; Suspender quando PO4>1,5mg/dl ou quando teraputica PO
possvel;
 teno a hiperfosfatmia iatrognica: hipocalcmia, calcificao tecidular
A
ectpica, insuficincia renal, hipotenso e morte.

2012

3.5 Desiquilbrios cido-base


- Definies
Acidmia: pH 7,35 (acidose: aumento de H+)
Alcalmia: pH 7,45 (alcalose: diminuio de H+)
 ap aninico (anion gap): diferena entre o catio Na+ e os anies Cl- e
G
HCO3- Valor normal: 8-12 mEq/l. Se aumento do Gap aninico> 5mEq/L =
acidose metablica

Valores normais na gasometria

Concentraes dos ies

Sdio

142 mEq/L ou
142 mmol/L

j) HIPERFOSFATMIA (PO41,4mEq/L ou 1,7mg/dL)


- Causas

pH

7,36-7,44

Potssio

4,3 mEq/L ou 4,3 mmol/L


Insuficincia renal, hipoparatoroidismo, pseudo-hipoparatiroidismo, rabdomilise, sndrome lise tumoral, acidose metablica e respiratria.

pCO2

36-44 (40)

Clcio

2,5 mEq/L ou 1,25 mmol/L

HCO3

22-26 (24)

Magnsio

1,1 mEq/L ouo,55 mmol/L

Gap aninico [Na (HCO3 + Cl-)]

8-12

Cloro

o guia do jovem internista

- Tratamento

104 mEq/L ou 104 mmol/L

- Manifestaes Clnicas

Sintomas e sinais atribuveis a hipocalcmia aguda (tetania) e calcificao metasttica do tecido mole (vasos, crnea, pele, rim, tecido periarticular): pode
causar isqumia tecidular ou calcifilaxia.

- Tratamento
Restrio do fosfato na dieta (600-900mg/d);
Carbonato de clcio 0,5-1g tid (aumentar de 2-4semanas mximo 3g tid);
 e hiperfosfatmia persistir: Hidrxido alumnio 600mg (efeitos secundrios:
S
nusea e obstipao) ou sucralfato.

54

55

Causas
Acidose
metablica

Clnica

Com GAP aninico aumentado

Hiperventilao estado hiperadrenrgico com pele fria,


estase capilar, taquicardia,
sobrecarga direita, alterao
do estado de conscincia

Adio de cidos endgenos (acidose lctica, cetoacidose diabtica ou etanlica, insuficincia renal)
ou de cidos exgenos (ingesto de txicos, lcool)
Com GAP aninico normal
Perdas de HCO3- (diarreia, acidose tubular renal,
acetazolamida, acidose dilucional a soro fisiolgico)
Incapacidade do rim para formar HCO3- (acidose
tubular renal; insuficincia renal)

Alcalose
metablica

Perda de valncias cidas por via gastrointestinal


(vmitos, drenagem gstrica, adenoma viloso)
ou por via renal (diurticos de ansa e tiazidas, hipercalimia, hipocalimia, hipomagnesmia)

Hipoventilao, hipovolmia,
disritmias, alteraes do estado de conscincia.

- Central: drogas (morfina, sedativos), AVC, infeco


-  espiratria: obstruo via area, pneumoconiose,
R
DPOC, ARDS

-  entral: febre, ansiedade, AVC, ansiedade, meC


ningite
-  hipoxmia: pneumonia, altitude, edema pulmo2
nar, anemia grave
- Drogas: salicilatos, progesterona (gravidez)
-  utros: embolia pulmonar, IC, insuficincia hepO
tica, spsis

56

2012

HCO3- elevado: alcalose metablica

PaCO2 baixa: alcalose respiratria


2. Calcular as compensaes:
Pele quente, sudorese, taquicardia, disritmias, cefaleias,
confuso, delrio. Raro: convulses, mioclonias, asterixis,
flapping, papiledema

Compensao dos distrbios primrios


por cada aumento de 10mmHg da PaCO2 deve haver um aumento de
1mEq/L de HCO3por cada aumento de 10mmHg da PaCO2 deve haver um aumento de
3,5 mmol/L de HCO3-

Alcalose respiratria aguda


Parestesias, confuso, convulses, tonturas. Pode provocar
disritmias com aumento das
resistncias vasculares, diminuio do dbito cardaco e
hipoperfuso perifrica

Acidose respiratria aguda


Acidose respiratria crnica

- Outras: obesidade
Hiperventilao de causa:

1. Identificar o desvio primrio:

PaCO2 elevada: acidose respiratria

-  euromuscular: poliomielite, miastenia, cifolesN


coliose..

Alcalose
respiratria


PaCO2 identifica presena de hipoventilao; gradiente lveolo-arterial identifica alteraes nas trocas/alteraes de barreira; resposta ao aumento da FiO2
identifica shunts.

HCO3- diminuido: acidose metablica

Excesso de mineralocorticoides por hiperaldosteronismo primrio, Sndrome de Cushing, Sndrome


de Liddle, estenose da artria renal, tumor secretor
de renina
Hipoventilao de causa:

Oxigenao

Equilibrio cido-base:

Ganho de HCO3- por administrao de bicarbonato,


ps-hipercpnia

Acidose
respiratria


Avaliao de 3 parmetros: oxigenao, equilibrio cido-base, ionograma (Na+,
K+, Cl-)

o guia do jovem internista

- Avaliao da gasometria arterial

- Etiologia e manifestaes clnicas

por cada diminuio de 10mmHg da PaCO2 deve haver uma diminuio de 2mEq/L de HCO3-

Alcalose respiratria crnica

por cada diminuio de 10mmHg da PaCO2 deve haver uma diminuio de 4mEq/L de HCO3-

Acidose metablica

por cada diminuio de 10mEq/L de HCO3 espera-se uma diminuio


de 12mmHg da PaCO2

Alcalose metablica

por cada aumento de 10mEq/L de HCO3- espera-se um aumento de


7mmHg da PaCO2

57

Gasometrias arteriais seriadas nas primeiras horas.

3. Avaliar o GAP aninico:

 valiao no sangue: gases, ionograma, albumina, glicose, osmolaridade,


A
ureia, creatinina.

Aumento do GAP: acidose metablica

Avaliao urinria: sedimento, ionograma, osmolaridade, ureia, creatinina.


Normal GAP: pesquisar GAP aninico na urina, GAP osmtico da urina e o
seu pH

 onitorizar os doentes crticos: ritmo cardaco, oximetria, diurese, estado de


M
conscincia, balano hdrico, gasometria, parmetros vitais.

- Tratamento dos distrbios cido-bas

3.6 NTOXICAES MEDICAMENTOSAS


I
E NO MEDICAMENTOSAS
- Medidas gerais

Reconhecimento e tratamento imediato de situaes de perigo iminente:


- Choque
- PaO2 < 50mmHg
- Acidmia grave (pH < 7,1)

 valiao e monitorizao de sinais vitais, status mental, pupilas, glicemia, oxiA


metria e electrocardiograma

- Hipocalimia (K < 2,5) ou hipercalimia (K > 7)mmol/L

Assegurar via area e estabilidade hemodinmica

- Hiponatrmia (Na <115) ou hipernatrmia (Na >160) mmol/L

 arvo activado: 1g/kg; mais eficaz at 1h aps ingesto e se associado a laC


vagem gstrica prvia e/ou catrticos; Todos os agentes excepto ltio, arsnico
e ferro. Contra-indicado na ocluso ou perfurao intestinal ou em caso de
cidos no absorvveis ou alcalinos corrosivos. Complicaes: clicas, obstipao, diarreia, ocluso intestinal mecnica;

- Clcio ionizado > 1,5mmol/L


Administrao de bicarbonato:
-  cidose metablica com GAP aninico elevado: s dar HCO3- em casos de
A
acidmia extrema (pH<7,1)
-  cidose metablica com GAP aninico normal: correco do distrbio priA
mrio e administrao de HCO3-.
Administrao de HCO3- calculo do peso corporal, doses de 1mEq/Kg

Reavaliar pH aps administrao
Riscos da administrao de HCO3: sobrecarga de
volume, hipoCa2+, hipoK+, hipoglicmia, excesso
de produo de CO2.

58

2012

- Monitorizao e avaliao da resposta ao tratamento:

Distrbio misto: quando a compensao no a que seria de esperar.

o guia do jovem internista

Distrbio simples: quando os nveis de compensao so os esperados.

 avagem gstrica: no recomendada por rotina, s se ingesto1h ou 1h


L
mas elevada toxicidade e pouca ligao ao carvo activado; contra-indicada
em corrosivos ou hidrocarbonetos de baixa viscosidade, alterao estado
conscincia ou risco de hemorragia.
Se coma de causa desconhecida:
- 100 mg de tiamina EV; 25 g de dextrose (50 mL de dextrose 50%)
- Se suspeita de intoxicao por opiides: naloxona 0,4 2 mg EV
- Se suspeita de intoxicao por benzodiazepinas: flumazenil 0,5mg EV
- Proceder a investigao com meios imagiolgicos se indicado

Objectivo manter HCO3 > 20mEq/L.

59

Dose teraputica (adultos): 325 1000 mg cada 4 6h.


Dose txica: a partir de 10g (ou 150mg/kg); doses superiores a 25g causam hepatite aguda fulminante.
Doses mais baixas em alcolicos, VIH, malnutridos, malabsoro, drogas indutoras enzimticas (carbamazepina, fenitona,rifampicina)

- Manifestaes clnicas:
1fase (at s 24h): nuseas ou assintomtico; anlises sem alteraes;
 fase (24-72h): assintomtico mas subida transaminases, sobretudo AST,
2
com pico s 72-96h;
 fase(72h): evidncia clnica e laboratorial de insuficincia heptica, com
3
ou sem insuficincia renal;
4fase (3-5dia): morte por insuficincia heptica.
No h vantagem no doseamento da droga nas primeiras 4h aps ingesto. A
avaliao do risco de toxicidade faz-se de acordo com os nveis sricos s 4h-24h
aps ingesto. Nveis superiores a estes tm indicao para teraputica especfica.

- Tratamento:
Carvo activado (1g/Kg): s til nas primeiras 4h aps ingesto;
N-acetilcistena:
-  aior eficcia quando administrada at s 8h; sem eficcia comprovada aps 24h;
M
-  dministrao oral tem eficcia semelhante ev, mas difcil por sabor
A
desagradvel;
- ndicaes: valor srico10g/mL com tempo aps ingesto desconhecido
I
ou factores de risco para doena heptica; valor srico acima do nvel
txico; ingesto 7,5g (ou 150mg/kg), histria de doses excessivas de
paracetamol e evidncia analtica de leso heptica;

-  o final da infuso dosear INR, ALT e creatinina. Se doente assintomtico e


N
anlises normais pode ter alta com indicao para regressar se vmitos ou
dor abdominal.
-  oentes com mltiplas ingestes de doses txicas num curto perodo devem ser
D
considerados para teraputica. Podem ter alta aps 24h da ltima ingesto desde
que assintomticos e com ALT, creatinina e INR normais.
-  os doentes com apresentao aps as 24h avaliar INR, ALT, creatinina e
N
equilbrio cido base

2012

-  egime oral: 140mg/kg (diludo em gua); 70mg/kg cada 4h, 17 doses


R
(total 1330mg/kg em 72h).

o guia do jovem internista

a) INTOXICAES MEDICAMENTOSAS
1) PARACETAMOL (Acetaminofeno)

2.  CIDO ACETILSALICLICO

Dose txica: 10-30g; nvel srico txico40mg/dL

- Manifestaes clnicas:
useas, vmitos, febre, diarreia, hipotenso, alterao do estado de consN
cincia/coma, edema do pulmo no cardiognico, alcalose respiratria (1),
acidose metablica com anion gap aumentado (2).

- Tratamento:
Assegurar via area mas evitar entubao oro-traqueal;
Manter estabilidade hemodinmica (fluidos e vasopressores);
 arvo activado 1g/kg (at 50g) seguido de 25g por SNG cada 2h (3 doses)
C
ou 50g cada 4h (2 doses);
 aHCO3 blus 2-3mEq/kg ev, seguido de perfuso 132mEq NaCO3 em 1L
N
Dxt 5% a 250cc/h;
 emodilise: edema cerebral ou coma, edema pulmonar, insuf. renal ou soH
brecarga hemodicmica, nvel srico100mg/dL.

-  egime endovenoso: 150mg/kg em 200cc Dxt em H2O em 15; 50mg/


R
kg em 500cc Dx em H2O em 4h; 100mg/kg em 1000 Dx em H2O em 16h
(total 300mg/kg em 21h)
60

61

Carvo activado se ingesto2h;

Nveis txicos: Intoxicao leve 1,5 2,5 mEq/L

 ssegurar via area e manter PA com fluidoterapia; aminas vasopressores se


A
necessrio;

Intoxicao moderada 2,5 3,5 mEq/L


Intoxicao grave> 3,5 mEq/L

 e QRS100mseg administrar NaHCO3 23 mEq/Kg; se no regredir admiS


nistrar 132 mEq em 1 L de Dxt5% em H2O a 250cc/h (Objectivo: pH 7,5);

- Manifestaes clnicas:

 onvulses: no usar fenitona, tratar com benzodiazepinas, barbitricos ou


C
propofol.


Irritabilidade, excitabilidade neuromuscular, tremores, agitao psicomotora,
ataxia, delrio, nuseas, v leucocitose, bradicardia sinusal, coma, leses neurolgicas permanentes (10% dos casos).

- Tratamento:

5. BENZODIAZEPINAS
- Manifestaes clnicas:

2012

- Tratamento:

Nveis sricos teraputicos: 1 1,5 mEq/L

o guia do jovem internista

3. LTIO

Depresso do estado de conscincia, bradicrdia, hipotenso.

Hidratao com soros se ltio< 3mEq/L; reavaliao dos nveis cada 12h
 emodilise: indicada se ltio4 mEq/L ou ltio> 2,5 mEq/L em doentes sinH
tomticos Aps HD o nvel de ltio sobe por redistribuio do ltio intracelular,
pelo que se recomenda repetir sesses de 8-12h at estabilizar nveis em
1mEq/L aps 6-8h de HD.

- Tratamento:
 lumazenil: 0,2mg ev; repetir cada 2-5 at efeito ou dose mxima 1mg;
F
Inicio efeito 1-2, pico 6-10, durao 60;
Manter perfuso 0,3-0,4mg/h (se necessrio).

4. ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- Manifestaes clnicas:

Confuso, delrio, convulses, coma, clonus, coreoatetose, hiperreactividade
osteo-tendinosa (babinski+), efeitos anti-colinrgicos (febre, boca seca, reteno urinria, leus);
Hipotenso grave, pode ser refractria (causa de morte mais frequente);

ECG: prolongamento intervalos PR, QRS, QT; bloqueio de ramo. TV e FV em
associao com acidose, hipotenso e prolongamento extremo do QRS. Desvio
do QRS direita, ondas S profundas em I e AVL; ondas R elevadas em AVR (> 3
mm), R/S > 0,7 em AVR.

62

6. DIGITLICOS
- Manifestaes clnicas:
Sintomas inespecficos: fadiga, viso amarela, alterao na percepo das cores,
anorexia, n diarreia, dor abdominal, cefaleia, tonturas, desorientao, delrio,
alucinaes. Bradicardia, taquiarritmias (pouco frequentes), hipotenso.

ECG: ESV prematuras de morfologia varivel so o sinal mais precoce; bigeminismo, taquicardia ventricular, taquicardia auricular com bloqueio AV varivel.

Hiperkalemia: reflecte o grau de intoxicao.

Factores que predispem para intoxicao digitlica: idade avanada, hipokaliemia, hipomagnesemia, hipoxemia, hipercalcemia, isquemia miocrdio, miocardite, doena renal crnica.

63

Agente

Atropina se bradicrdia; evitar pace transvenoso ou agonistas -adrenrgicos;


Correco hiperkalimia (no usar sais de Clcio);
Anticorpos antidigoxina:

Monxido de
Carbono

- Intoxicao crnica:
Dose (nampolas) = nvel de digoxina (ng/ml) x(peso kgs/ 100)

Etanol

Isopropil

Metanol

lcoois

Etilenoglicol

64

Fontes

Clnica

Diagnstico

Fumos,
motores,
sistemas
de aquecimento
(zonas
mal ventiladas)

Cefaleias,
nuseas,
vmitos,
tonturas,
alterao
do estado
de conscincia

GSA
(COHb)

Bebidas
alcolicas
(volume
ingerido
vs
%
lcool)

Discurso
arrastado,
nistagmo,
alterao
comportamento
e estado
conscincia,
desequilbrio,
hipotenso,
hipoglicmia

Doseamento
srico
electrolitos
com clculo
de anion
gap
GSA

Depresso
estado de
conscincia,
nuseas,
vmitos, dor
abdominal,
hlito a fruta
(acetona)

Doseamento
srico
electrolitos
com anion
gap
Cetonas (S)
e (U)
GSA

Leso
retina:
hipermia
disco ptico, edema
retina,
amaurose;
viso turva,
escotomas

Doseamento
srico

Tratamento
O2 100%
(Mscara de
alto dbito)

Antdotos

Cmara
hiperbrica
(HBO)

Gases

- Intoxicao aguda:
Dose (nampolas) = mg digoxina ingerida (ng/ml) x 1,6

2012

b) INTOXICAES NO MEDICAMENTOSAS

 arvo activado 1g/kg (at 50g) seguido de 25g por SNG cada 2h(3doses) ou
C
50g cada 4h (2doses);

Desinfectantes,
anticoagulantes e
solventes

Anticongelantes,
solventes,
produtos
de
limpeza,
leos,
descongelantes

Leso renal:
oligoanria,
lombalgia,
hematria

Tiamina
100mg ev
Hidratao ev
(cristalides,
dextrose)
Monitorizao
respiratria
e glicemia
capilar

Outros
Indicaes
para HBO:
- COHb >
25% (ou
> 20% na
grvida)
- Depresso
do estado de
conscincia
-Isqumia de
orgo alvo
-pH <7,1
Ateno
possibilidade
de cointoxicao com
metanol e/ou
etilenoglicol
(acidose
metablica
grave com
anion gap )

o guia do jovem internista

- Tratamento:

Recuperao
em 24h

Electrolitos
com
anion gap,
funo renal,
osmolalidade
plasma
GSA
Acidose
metablica
com anion
gap (HCO3< 8 mEq/l

Hidratao ev
(cristalides,
dextrose)

NaHCO3
(objectivo:
ph>7.35)
. 1-2 mEq/Kg
ev bolus se
ph<7.3
. 133 mEq em
1000cc Dx5
em gua a
150-250 cc/h
c. Flico
50 mg ev
6-6h
Tiamina
100 mg ev,
Piridoxina
50 mg ev

Etanol:
1/3 da
concentrao
plasmtica
de metanol /
etilenoglicol
(100mg/
dL= 800mg/
kg de etanol
numa soluo
10%vol
Dx5H2O

Cetonmia
e cetonria
sem acidose
metablica
Recuperao
em 24h

Fomepizole:
15mg/Kg ev
+
10mg/Kg
12-12h

Hemodilise:
acidose
metablica e
leso de rgo
alvo
Administrar
antdotos at
que pH N ou
concentrao
lcool seja
< 20mg/dl
ou < 10mg/
dL se leso
retina/rim
Elevada
toxicidade e
mortalidade
(absoro
rpida apos
ingesto, com
pico s 2h)

65

Clnica
Depresso
do estado de
conscincia,

Opiides

FR, VC,
RHA
Herona

LSD
Ectasy

Alucinogneos

Mescalina

Plantas,
derivados
animais,
drogas
sintticas,
colas,
cogumelos

Fenciclidina

Cocana

66

Diagnstico
Clnico
Doseamento
opiides (U)

Tratamento

Antdotos

Outros

Vigiar via area


e frequncia
respiratria

Naloxona:
Se
ventilao
espontnea =
0,05mg
(at
FR>12)
Se apneia
= 0,2 a
1mg
Paragem
respiratria 2mg

Objectivo naloxona = ventilao


adequada
Perfuso (2/3 da
dose total inicial
necessria para
normalizar FR
/ hora)
Suspender perfuso se sintomas
de abstinncia,
se necessrio
reiniciar faz-lo
com metade
da dose

Acidificao
da urina na
intoxicao por
fenciclidina, para
aumentar a excreo, salvo se
rabdomilise ou
leso heptica/
renal

O2 por mscara
facial
Naloxona
(e.v., s.c., i.m.,
intra-TOT)

Miose

Midrase,
taquicardia,
sudorese,
palpitaes,
hipertenso,
arritmias,
tremor,
hipertermia,
ansiedade,
depresso,
parania,
alucinaes,
intensificao
da percepo,
ideias de
referncia,
despersonalizao,
sinestesia

Clnico

FC,
PA dose
dependente,
Hipervigilncia, euforia,
sensao de
bem-estar e
auto-confiana, isqumia
miocrdio,
arritmias,
ICC, agitao
psico-motora,
cefaleias,
convulses,
hipertermia,
coma,
midrase

ECG
CK, funo
renal e
heptica
Doseamento
(U)
(+ at
10 aps
consumo)

Doseamento
de CK,
funo renal
e heptica

Tratamento
de suporte,
ambiente calmo, contacto
fsico
Agitao/
Ansiedade
(BZD
lorazepam
1-2mg e.v.)
Hipertermia
(arrefecimento,
BZD)
Hipertenso
(evitar BB,
nitroprussiato
sdio)
Surto Psictico
(haloperidol)
O2
Agitao/
Ansiedade
(Diazepam
5-10mg e.v.
3/5min. ou
Lorazepam
1mg 5/10min
i.m. ou e.v.)
Hipertermia
(arrefecimento
rpido, gua
gelada)
Hipertenso
(Fentolamina 5-10mg
e.v. 5/15min;
BB contraindicados)

Agente

Organofosforados

Diagnstico

Tratamento

Outros

Insecticidas,
pesticidas,
alimentos
contaminados

Bradicardia,
miose, lacrimejo,
sialorreia,
broncorreia,
broncoespasmo,
poliria, vmito,
diarreia, diaforese, fasciculaes,
fraqueza muscular, paralisia,
convulses,
coma, arritmias,
pancreatite
aguda

Clnico
Odor a alho/
petrleo
Em caso
de dvida
atropina 1mg
e.v. (sugestivo
se ausncia de
resposta anticolinrgica)

O2 - 100% EOT
Atropina 2-5mg
e.v. (bolus) a cada
3-5min.
At cessao de
broncoespasmo e
broncorreia

Ingesto/ inalao
incio dos sintomas at
3 horas

Toxicidade local:
Ulcerao
lbios, lngua,
orofaringe, esfago, perfurao
esofgica, rash
cutneo, epistaxis, hemoptises,
lcera da crnea
Toxicidade sistmica (ingesto
oral):
4-30mL
IRA, insuficincia cardaca,
arritmias, acidose
metablica,
edema pulmonar,
ARDS, fibrose
pulmonar
>30mL
Falncia
multiorgnica
Morte

Doseamento
sanguneo
Paraquat

carbamatos

Herbicida
(Gramoxone)

Paraquat

Se alargamento
QRS - NaHCO3
1-2mEq/Kg/e.v.
(bolus)

Clnica

O2
(se intoxicao
por inalantes
volteis)

Se necessrio
EOT, no utilizar
succinilcolina

Fontes

Actividade
da acetilcolinesterase
eritrocitria
(doseamento
seriado)

Radiografia
trax
GSA

Pralidoxima - 2g
e.v. em 30 (30mg/
kG); Perfuso 8mg/
kg/h (dependendo da
resposta)

Exposio Cutnea
incio mais tardio dos
sintomas (at 12h)
TAQUICRDIA E
MIDRASE NO
CONTRAINDICAM O
USO DE ATROPINA

BZD (Diazepam
0,1-0,2 mg/kg e.v.)
Medidas de remoo:
ENG;lavagem gstrica
com 3 a 5 L de SF;
Carvo activado
(1 g/kg) ou terra de
Fuller (300 g de soluo a 30%) + sulfato
de magnsio (250
mg/kg), com remoo
ao fim de 20 a 30 min.
(de 3 em 3, ou de 4
em 4 horas, at s
48 horas)

2012

Fontes

o guia do jovem internista

Agente

Concentraes
letais sanguneas de
paraquat:
>2 mg/ml 4 h aps a
ingesto
> 1,6 mg/ml aps 12 h
> 0,6 mg/ml aps 16 h
> 0,16 mg/ml aps
24 h

Medidas de excreo:
Hemoperfuso
com filtro de carbono
(at nveis sricos
indetectveis)
Desferroxamina,
100 mg/kg em
perfuso contnua
durante 24 horas;
N-acetilcistena,
400 mg/kg/dia em
perfuso
contnua durante
48 horas, aps a
desferroxamina.
Metilprednisolona,
1 g/dia durante 3 dias;
Ciclofosfamida, 1 g/
dia durante 2 dias.

67

A intensidade do quadro dependente de factores individuais, do opiceo utilizado, da dosagem e do tempo de uso.

- Manifestaes clnicas
Entre 8 e 15
horas desde o
ltimo consumo

Entre 16 e 24
horas desde o
ltimo consumo

Lacrimejo, sudorese;
Rinorreia, obstruo
nasal;
Bocejos e espirros;
Ansiedade, inquietao;

Midriase, piloereco
Espasmo e dor muscular
Dores difusas
Anorexia
Irritabilidade
Calafrios

Primeiras horas
Craving;
Ansiedade;
Busca de droga

Posteriormente
Insnia, febrcula
Lentificao motora
Dor abdominal
Nuseas e vmitos
Diarreia;
Taquipneia;
FC PA

Sintomas causados por ausncia de estmulo directo do lcool em clulas adaptadas a antagonizar a sua aco. Inicio entre 4 a 12 horas aps ultima ingesto.
O risco para desenvolvimento de SAE est relacionado com a quantidade e frequncia da ingesto de lcool mas no existe padro de consumo considerado
seguro. Todos os dependentes apresentam sintomas em maior ou menor grau
aps a interrupo do uso de lcool.

- Manifestaes clnicas
 diagnstico depende da identificao de evidncia de consumo de lcool por
O
perodos prolongados e da clara interrupo/reduo do seu consumo juntamente com pelo menos trs dos seguintes sintomas:

2012

3.8 SNDROME DE ABSTINNCIA ETANLICA


- Definio

o guia do jovem internista

3.7 SNDROME DE ABSTINNCIA A OPICEOS

- Tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas

- Diagnstico diferencial

- Sudorese, nusea e/ou vmitos

- Abstinncia de lcool ou benzodiazepinas;

- Taquicrdia ou hipertenso

- Etiologia psicognica;

- Agitao Psicomotora, cefaleia, insnia

- Simulao de privao

- Mal estar ou fraqueza


- Alucinaes visuais, tcteis ou auditivas transitrias
- Convulses tipo grande mal

- Tratamento
Frmaco

Aco

- 0,2 mg PO 4/4h, mx 1,2 mg/dia;


-  anter a dose estabelecida PO 3 dias;
M
-  escontinuar 0,2 mg/dia at susD
penso

Alvio nos sintomas autonmicos


(lacrimejo, rinorreia, sudorese, diarreia,
calafrios, piloereco)
Efeitos adversos: sedao, hipotenso

Benzodiazepina

Clonazepam 2mg PO 8/8h


Diazepam 5-10 mg PO 8/8h
Lorazepam 1-2 mg PO 8/8h

Melhoria das dores musculares, insnia,


inquietao e craving

Metadona

68

Dose

Clonidina

-  0 mg PO cada 2/4h, de acordo


1
com os sintomas de abstinncia nas
primeiras 24h.
-  dose total nas 24h a dosagem de
A
estabilizao;
-  etirar lentamente 5mg/dia da
R
dosagem de estabilizao

- Alvio global dos sintomas de abstinncia;


Indicao:
- doentes internados;
- consumidores IV;
-  oentes com comorbilidades ms ou
d
psiquitricas;
- elevado risco de recada

  AE no complicado: presente em 90% dos dependentes, nas primeiras


S
24h. Agitao psicomotora leve a moderada, tremores das extremidades,
sudorese, nuseas, vmitos, alteraes de humor, sensorpercepo, sono e
apetite. Taquicrdia, hipertenso e hipertermia podem estar presentes. 5%
evoluem para formas graves com tremores generalizados, alucinaes auditivas e visuais (raras na fase inicial) e desorientao temporo-espacial.
 uadros tnico-clnicos: nas 1as horas aps a interrupo do consumo
Q
(pico entre as 12h e as 24h). 3-15% dos casos de SAE, so auto-limitados e
sem indicao para teraputica especfica fora das crises
 lucinose Alcolica: pode acontecer durante o consumo ou durante a absA
tinncia s 12-24h, podendo preceder o Delirium Tremens. Quadro de psicose
paranide sem tremor, confuso ou agitao psicomotora.
69

Droga

Apresentao

Dose (1dia)

Diazepam

Ampolas 10mg/2ml
Comprimidos 5mg e 10mg

1 ampola IM ou EV (4 minutos)
10mg a 20mg Oral 4-6h

Clordiazepxido

Ampola 100mg
Comprimidos 5mg e 10 mg

1 amp. 100mg EV (em 4 min.)


50 a 100mg Oral 50-100mg 4-6h

- Electrocardiograma

Lorazepam

Ampolas 2mg/ml e 4 mg/ml


Comprimido 1 e 2 mg

1 ampola 4 mg EV lento
1 a 2mg 6/6h, at 2 a 4 mg PO 4-6h

- TC-CE (apenas quando existe trauma, diminuio do estado de conscincia ou


exame neurolgico com sinais focais)

Oxazepam

Comprimido 15 e 50mg

2012

 AE GRAVE: internamento imediato em unidade diferenciada e incio de


S
altas doses de benzodiazepinas, preferencialmente por via endovenosa no
caso de doente agitado e sintomtico (ex: diazepam 5 a 10mg ev, administrao lenta, de hora em hora). Em alguns casos pode-se optar por via oral
com estabilizao do quadro (Diazepam 20mg, de hora em hora, via oral).

o guia do jovem internista

 elirium Tremens (DT): s 48-72h. uma psicose orgnica reversvel


D
e auto-limitada que se inicia com desorientao, iluses, ideaes paranides, alucinaes predominantemente visuais e febre que se acompanha de
hipertenso, taquicardia e sudorese. Sinais como TA140/90 mmHg, FC100
bpm e Temperatura37C devem funcionar como sinais de alarme. Durao
de 2-10 dias e a mortalidade 5%.

15-50mg PO 8/8h

- Exames Complementares de Diagnstico


- Hemograma completo (importncia do VGM) e coagulao (TP, aPTT, INR)
- Bioqumica: glicemia, ionograma, enzimas e funo heptica, amilase e lipase
- Telerradiografia do Trax PA.

3. Outras drogas

- Teraputica
1. Medidas gerais
- Reposio electroltica (se vmitos, diarreia ou hemorragia recentes)
-  iamina (ampola 100mg): blus 200 a 300mg ev, seguido de dose diria
T
de 300mg ev ou 300 a 600mg PO, dividido em 3 tomas, durante 7 a 15
dias (via ev preferencial por absoro errtica); objectivo a preveno de
Sindrome de Wernicke-Korsakoff (encefalopatia de Wernicke e Psicose de
Korsakoff - trade clssica de oftalmoplegia, ataxia e confuso mental)
- cido flico 1mg/d PO ou ev

- B-Bloqueantes: reduzem os sintomas autonmicos do SAE mas podem


mascarar outros sinais de gravidade. Usar sempre em conjunto com benzodiazepinas. Ex atenolol 50 mg/dia se FC 50-79ppm ou 100 mg/dia se
FC>80
- Agonistas Alfa-Adrengicos (Clonidina 0,2mg 2xd): crises leves a moderadas. Podem mascarar sinais de gravidade. Usar sempre em conjunto
com benzodiazepinas.
4. Tratamento do Delirium Tremens

- Sulfato de magnsio 1g im 6/6h num total de 4 doses

-  equer Haloperidol em associao com altas doses de benzodiazepinas


R
(haloperidol pode diminuir o limiar convulsivo).

2. Benzodiazepinas

- Uma alternativa a Clonidina ou -bloquenates associados ao Diazepam ou


Lorazepam.

-  rogas de 1 linha, reduzem a gravidade dos sintomas e melhoram o prognstico.


D
 AE LEVE: tratamento ambulatrio. Doses baixas de benzodiazepinas
S
(Diazepam 20-40mg) por dia por via oral.
 AE MODERADA: iniciar benzodiazepinas (Diazepam 10mg) de hora a hora at
S
atingir a sedao pretendida, reduzindo gradualmente at atingir dose mnima
70

Droga

Apresentao

Dose

Haloperidol

Comprimido 5 mg
Ampolas 5mg/ml

1 comp. 5 mg Via Oral 4x/dia

Clonidina

Comprimido 0,15 mg

1 comp. 0,15 mg Via Oral 1x/dia

71

4.1 ABORDAGEM DA CRISE CONVULSIVA


- Definio
Episdio de disfuno neurolgica causado por uma anormalidade da actividade
neuronal que resulta numa alterao sbita do comportamento, da percepo
sensorial ou da actividade motora.

Convulso focal ou parcial: actividade elctrica anormal numa rea ou num
hemisfrio do crebro, resultando em actividade convulsiva numa extremidade
ou num lado do corpo.
Parcial simples sem alterao do estado de conscincia; Parcial complexa
com alterao do estado de conscincia
Convulso generalizada: actividade elctrica anormal envolvendo ambos os
hemisfrios cerebrais, causando uma alterao do estado de conscincia

Estado de mal epiltico: 5 min de actividade convulsiva generalizada ou 2
ou mais episdios convulsivos sem retorno ao estado basal (Definio clssica:
30 min de actividade convulsiva ininterrupta ou vrias convulses consecutivas
sem recuperao total do estado de conscincia entre elas)

- Causas (+ frequentes)
 oentes com histria prvia de convulses: nveis subteraputicos
D
de anticonvulsivantes (m adeso teraputica, doena sistmica
ex:infeco), stress, privao de sono, cafena
Doentes sem histria prvia de convulses: doena do SNC (AVC, neoplasias,

trauma, hipoxia, malformao vascular), distrbio metablico (hipoglicmia,
hiperglicmia, hiponatrmia, hipernatrmia, hipercalcmia, encefalopatia heptica), txicos (privao alcolica, cocana, isoniazida, teofilina), infeces
(meningite, encefalite, abcesso cerebral, neurocisticercose, malria)

- Exames complementares de diagnstico


 rimeira crise convulsiva: hemograma, glicmia, ionograma, clcio, magnP
sio, funo renal, funo heptica, teste de gravidez (mulheres em idade frtil)
Histria prvia de convulses: doseamento srico de anticonvulsivantes
72

 utros exames: GSA, TAC-CE, ECG (hipoperfuso cerebral por arritmia), EEG
O
(em casos seleccionados), puno lombar (imunocomprometidos, febre persistente, cefaleia severa, alterao persistente do estado de conscincia)

- Complicaes: leucocitose, pleocitose no LCR, hipoxia, hipertenso arte-

rial, hipertermia, hipoglicmia, acidose lctica, arritmias cardacas, rabdomilise, compromisso ventilatrio, aspirao ou edema pulmonar

- Tratamento

2012

Histria de neoplasia: calcmia

o guia do jovem internista

4. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO

1. Medidas gerais:
A (Airway); B (Breathing); C (Circulation)
Oxignio, temperatura, glicmia capilar, acesso venoso
Monitorizao (vigiar depresso respiratria e cardaca)
2. Controle da crise convulsiva:
1 Linha
enzodiazepinas (endovenoso ou intramuscular se ausncia de acessos venosos)
B
At parar convulso, monitorizando depresso respiratria e cardiovascular

- Lorazepam IV: 0,1 mg/Kg (2 mg/min)

- Diazepam IV: 0,2 mg/kg (5-10 mg/min)

 prtica: 1 ampola 2 mL + 8 cc SF = 10 mg diazepam/10 cc, pelo que cada


Na
1 cc administrado corresponder a 1 mg diazepam
2 linha
Se falncia de frmacos de 1 linha (crise no cessa ou recorre):
-  enitona : 20 a 30 mg/kg EV (max 1000mg) em perfuso (<50mg/min)
F
 prtica (doente 70 Kg): 4 ampolas (1000 mg de fenitona) em 100 cc de
Na
SF a correr em nunca menos do que 30 minutos

Nunca diluir fenitona em soro com glucose e administrar em acesso diferente do diazepam
73

- Diazepam IV em blus (como descrito anteriormente) ou em perfuso (diluir


1 ampola 10 mg em 100 cc SF e correr a 25-100 cc/h)
- Fenobarbital: 20 a 30 mg/kg EV em 10 minutos
Ateno hipotenso e depresso respiratria

Territrio

Sintomas

Artria Cerebral Anterior (ACA)

Hemiparsia contralateral MI>MS, face frequente/ poupada;


Incontinncia anal e vesical; apraxia ideomotora esquerda
Abulia e outras alteraes do comportamento se leso
frontal extensa.

- cido valprico: 15 a 20 mg/kg a 20-50 mg/min


Contra-indicado na insuficincia heptica (hepatotoxico)
 seu papel no controle estado de mal epilptico no est bem definido,
O
pode ser til em doentes em que se requer uma subida rpida do seu nvel
no sangue

Artria Cerebral Mdia (ACM)

3 linha
Se falncia de frmacos de 1 e 2linha
Perfuso contnua de teraputica anti-epiltica

Artria Cerebral Posterior (ACP)

Implica entubao orotraqueal + monitorizao contnua de parmetros vitais


-  idazolam: 0.2 mg/kg em blus seguido de perfuso contnua a 0.05-0.5
M
mg/kg/h

Artria Basilar

- Propofol 2-5 mg/kg em blus seguido de perfuso contnua a 2-10 mg/kg/h


Artria Vertebral

74

Sup: hemiparsia contralateral (face e MS >MI); perda


sensorial contralateral; afasia de expresso se hemisfrio
dominante (esquerdo + freq), neglect contralateral se
hemisfrio no dominante; desvio conjugado olhar p/ lado
da leso
Inf: hemianpsia homnima contralateral; afasia de compreenso se hemisfrio dominante (esq); incapacidade p/escrita
ou desenho se hemisfrio no dominante

2012

4.2  CIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO


A
- Manifestaes clnicas (exame neurolgico)

o guia do jovem internista

Ateno a hipotenso e arritmias cardacas (bradicardia)

Hemianpsia homnima contralateral;


Perda sensorial e parestesias no hemicorpo; alterao fora
mto rara
Tetra ou hemiparsia com achados contralaterais (hiperreflexia, RCP);
disartria, disfonia, disfagia; nistagmo, ptose, miose,
alteraes dos movimentos oculares; alterao de conscincia, coma
Cerebelo: vertigens, nuseas, vmitos, nistagmo, ataxia
Outros: hiposensibilidade lgica e trmica na face homolateral e corpo contralateral; disfagia, disartria, disfonia.
Hemiparsia contralateral

75

1. Medidas gerais de suporte

 CG: prolongamentos do QTc, depresso de ST e inverso de ondas T;


E
deteco de fibrilhao auricular (FA) como causa de AVC.

NaCl 0,9% para aporte de fluidos durante as primeiras 24 horas

 C ou RMN: excluir hemorragia ou leso ocupando espao; TC menos senT


svel do que a RMN para leso isqumica precoce. RMN menos adequada
para doentes agitados ou para os que esto em risco de vomitar e aspirar.
Avaliao imagiolgica IMEDIATA se: indicao para tromblise, doente sob
anticoagulao oral ou com condio pr-hemorrgica conhecida, Glasgow<
13, sintomas flutuantes ou progressivos, papiledema, febre ou rigidez cervical, cefaleia intensa no inicio dos sintomas
Quando indicado:
 cocardiograma: suspeita de fonte cardaca embolgena (nomeadamente FA,
E
EAM ou enfartes em mltiplos territrios cerebrais ou arteriais sistmicos),
doena artica, embolismo paradoxal ou sem outra causa identificvel de AVC.
Ecodoppler dos vasos carotdeos e doppler transcraneano
Radiografia de trax, puno lombar, EEG, avaliao toxicolgica

Oxigenoterapia: se a saturao de oxignio estiver abaixo de 95%


 iminuio cautelosa da presso arterial (15% nas primeiras 24h) se TA>
D
220/120 mmHg
Glicmias< 180 mg/dl (< 10 mmol/l) com titulao de insulina
 iperpirexia: antipirticos e medidas de arrefecimento periferico e investigaH
o de foco infeccioso;
 reveno TVP: meias de compresso elstica e heparina de baixo peso moP
lecular (HBPM), excepto nas 24h aps tromblise e em leses de grandes
dimenses.

2012

- Tratamento:

 aboratrio: hemograma, coagulao, ionograma, glicmia, funo renal e


L
heptica, PCR

o guia do jovem internista

- Exames complementares de diagnstico:

2. Tromblise
At 4,5h aps o incio dos sintomas (ou hora a que o doente foi visto sem dfices
pela ltima vez), sendo que, no perodo entre as 3 e as 4,5h so critrios de
excluso: idade> 80 anos, anti-coagulao oral, NIHSS>25 ou diabetes mellitus.
Antes de iniciar tromblise manter TA< 185/110:
- Labetalol 10 a 20mg ev em 1-2; repetir 1x se necessrio

No doente jovem
Patologia

Exames a considerar

-  icardipina: iniciar perfuso com 5mg/h e subir 2,5mg/h cada 15min at


N
15mg/h; quando PA<185/110 reduzir para 3mg/h

Trombofilia

Vasculites

Ig A, IgG, IgM, C1q, C4, C3, ANCA, ENAS, ANA, Anti DNA

-  abetalol 10 mg ev em 1-2, cada 10-20min at aos 300mg ou iniciar perfuL


so 2 a 8 mg/min

Doena Infecciosa

Serologia HIV, Sfilis (TPHA, VDRL)

No iniciar antiagregao ou anticoagulao nas primeiras 24h.

Doena Metablica

Homocistena, cocana

Dose rtPA: 0,9mg/kg (maximo 90mg).

Cardiopatia

76

Anticoagulante lpico, Ac anti-cardiolipina, (def) antitrombina III, Resistncia


proteina C activada (frequente/ com factor V Leiden), (def) Proteina C e S,
(mutao) gene protrombina

Ecocardiograma TE: CIA, CIV (FOP e prolapso mitral controverso)

Administrar 10% da dose em bolus durante 1 minuto, seguida por infuso durante 60.

Durante a tromblise e nas 24h aps o procedimento

77

Intoxicao (lcool, cocana, neurolpticos, antidepressivos);

- AVC grave (NIHSS25)

- Traumatismo CE ou AVC isqumico nos ltimos 3 meses;

 ndromes de abstinncia: lcool (delirium tremens), benzodiazepinas,


S
opiceos..

-  lteraes isqumicas precoces exA


tensas em TC (enfarte multilobar com
>1/3 do hemisfrio cerebral)

- EAM nos ltimos 3 meses;

Patologia Psiquitrica subjacente

- Cirurgia major nos ltimos 14 dias;

- Se patologia mdica desencadeadora tratar em conformidade

- Convulso, se no estiver directamente relacionada com AVC

-  emorragia gastrointestinal ou
H
genitourinria nos ltimos 21 dias;
-  uno arterial em local no compressvel nos ltimos 7
P
dias;
- Hemorragia intracerebral prvia;
- Hemorragia activa ou fractura;
- Tratamento anticoagulante com INR1,7;
-  oma de heparina nas 48 horas prvias com aPTT prolonT
gado;
- Plaquetas100.000
- Glicmia50mg/dL

3. Antiagregao plaquetria
 spirina: dose inicial 300mg aps excluso de hemorragia (sempre nas priA
meiras 24h)

- Teraputica aguda
Frmaco

Administrao

Haloperidol (Haldol)

5 mg (1F) i.m. ; repetir a cada 30/40


min at conteno; dose mx adulto
100mg/dia

Diminui limiar convulsivo;


sintomas extrapiramidais; pouco
sedativo

Cloropromazina
(Largactil)

25 a 50 mg i.m.

Muito sedativos; risco de hipotenso, delirium anticolinrgico e


alteraes cardacas

0,25-0,5 mg/dia at dose-alvo


0,5-1,5 mg/dia

Menores efeitos extra-piramidais,


estes so relacionados com dose e
param com descontinuao

Levopromazina
(Nozinan)
Risperidona (Risperdal)

Efeitos Adversos

2012

Contra-indicaes absolutas para tromblise

o guia do jovem internista

Contra-indicaes para
tromblise no AVC

2,5 a 15 mg/dia

Manter 50 a 325mg/d

Olanzapina (Zyprexa)


Alternativa aspirina+dipiridamol de aco longa (mais eficaz) ou clopidogrel
(se alergia aspirina)

Lorazepam

 AVC extenso e FA manter antiagregao 2 semanas e ponderar anticoaguSe


lao

4.3 AGITAO PSICOMOTORA


Agitao psicomotora pode ser definida como actividade motora ou verbal
excessiva

Delirium tremens, abstinncia a bzd


e/ou opiceos
1 a 2 mg

-  oente Idoso: preferir risperidona a haloperidol por menores efeitos adverD


sos; comear com doses baixas (0,25-0,5 mg/dia) e ir aumentando lentamente at efeito

Ateno! Hidroxizina no tem efeito ansioltico d sonolncia sem retirar
ansiedade pelo que pode agravar agitao se esta estiver relacionada com
quadro ansiognico preferir benzodiazepinas.

- Causas
 ndrome demencial e delirum sobreposto, hipoxia, hipoglicmia, encefaloS
patia VIH, infeco (no doente idoso, no esquecer a ITU);

78

79

5.1 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA


- Manifestaes clnicas

Doena heptica aguda ou crnica associada a alteraes da conscincia/ raciocnio/
personalidade, distrbio do sono (inverso do ciclo sono/viglia), sinais neurolgicos
(asterixis, reflexos vivos, convulses), faetor hepaticus.

- Factores precipitantes:

Hemorragia digestiva (+freq), hipovolmia (diurticos, vmitos, paracentese), alteraes hidro-electrolticas (alcalose metablica, hipokalimia, hiponatrmia), infeco
aguda (PBE, pneumonia), obstipao, aumento de aporte proteico na dieta, frmacos
depressores do SNC (barbitrios, benzodiazepinas), shunts porto-sistmicos (ex:
TIPS), outros (hepatoma, trombose da veia porta ou veia heptica, hipoglicmia,
hipoxmia, cirurgia).

2012

- Classificao - Critrios de West Haven:


Estadio

Estado mental

- Euforia ou depresso
- ateno
- Hipersnia, insnia ou inverso do padro do sono

II

Asterixis

EEG

+/-

Ondas trifsicas

- Letargia ou apatia
- Desorientao
- Comportamento inapropriado

Ondas trifsicas

III

- Desorientao marcada
- Comportamento bizarro
- Semi-estupor a estupor

Ondas trifsicas

IV

- Coma

Actividade delta

o guia do jovem internista

5.  OENAS DO APARELHO
D
GASTROINTESTINAL

- Tratamento
1. Medidas gerais:
Encefalopatia profunda: entubao endotraqueal (SCG<8)/ SNG;
Correco de factores precipitantes

- Hipokalimia- aumenta a produo de amnia renal);

- Exames complementares de diagnstico:

- Hidratao: interrupo de diurticos e hidratao ev;

Avaliao laboratorial completa

- Evitar frmacos depressores do SNC

 oseamento da amnia sangunea (resulta da insuficincia heptica + atrofia


D
muscular): controverso! O doseamento arterial mais preciso.

2. Reduo das substncias nitrogenadas intestinais:

Pode ser til no diagnstico, sem utilidade na monitorizao de teraputica


 AC/ RMN CE (edema cerebral na insuficincia heptica vs excluso de outras
T
causas)

 actulose (30ml/dia ou 12/12h per os; EH grave: 30ml 4/4h ou 2/2h) at


L
evacuar: 2 a 3 dejeces/dia
 listeres de limpeza (encefalopatia grau IV): 300cc de lactulose + 1L de H20
C
seguido de Tredelenburg para reteno de lquido durante 1 h.
3. Antibiticos:
Neomicina (+ usada): EH aguda: 2-6g/dia (1-2 sem.); EH crnica: 1-2g/dia PO
Metronidazol (alternativa): 250 mg (2x/dia) PO
 ifaximina 550mg (2xdia): diminui a recorrncia da encefalopatia em doentes
R
cm mltiplos episdios prvios e diminui o risco de hospitalizao por EH.

80

81

 estrio proteica: controverso! Mx. 1-1,5g/Kg/dia protenas; Preferveis aminoR


cidos de cadeia ramificada.
Suplemento Zinco 600mg/d durante 3 meses.


Agentes mais frequentes: E. Coli; Pneumococcus; Klebsiella; outros gram
negativos entricos.

5. Frmacos que afectam os neurotransmissores:

- Tratamento

- Flumazenil (bolus 1 mg ev): Indicao na EH + ingesto BZDs.

1. Medidas gerais:

- Bromocriptina (30 mg per os 2x/dia).

Abstinncia alcolica;
Restrio Na+ (2 g/dia, 88mmol); restrio hdrica se Na+<120-125 mmol/L

5.2 ASCITE E PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA


- Manifestaes clnicas (PBE)

Febre/ hipotermia, encefalopatia, dor/ defesa abdominal, hipotenso, vmitos,
diarreia, ileus paraltico ou assintomtico (alteraes laboratoriais discretas)
Hemorragia digestiva alta na DHC risco elevado de infeco!

- Exames complementares de diagnstico:


Hemograma (leucocitose); funo renal (IRA/ IRC agudizada); gasimetria (acidose metablica)
Ecografia abdominal

PARACENTESE (em todos os doentes com ascite de novo, com agravamento rpido ou suspeita de infeco)
 xame citoqumico: contagem de clulas, albumina (albumina soro - ascite
E
1,1g/dL= HT portal), protenas totais
 xames citoqumicos adicionais (no rotina): LDH, amilase, glicose; CEA (suspeita
E
de perfurao de vscera oca)
Exame bacteriolgico cultural: inoculao directa em frascos hemocultura.

iagnstico se PMN > 250 cl/mm3 no lquido asctico e exame
D
cultural positivo;
Se cultura negativa e PMN >250: tratar como PBE;

Evitar AINEs, IECAs, ARA II, bloqueadores 1, hipokalimia

2012

tratar s se sintomtico (febre, dor abdominal ou encefalopatia) ou subida


PMN>250

o guia do jovem internista

4. Nutrio:

2. Diurticos
Espironolactona: 100 - 200mg /dia; Mx. 400mg /dia.
Furosemido 40mg/dia; Mx.160mg/dia.
(Razo: 100mg E: 40mg F para manter o K+ normal)
Objectivo: perda de peso <0,5kg/dia; <1kg/dia se edema perifrico
Suspender se: encefalopatia, Na+<120mmol/L, creatinina> 2mg/dL
3. Paracentese evacuadora

Acompanhar drenagem com infuso de albumina 8g/L drenado; uso de albumina em paracenteses <5L controverso
4. Teraputica emprica para PBE:
Cefotaxime 2g ev 8/8h durante 5 dias; outra cefalosporina de 3 gerao;

Alternativa: Ciprofloxacina (200mg 12/12h ev durante 2 dias, seguido de
500mg 12/12h per os durante 5 dias), Ofloxacina ou Amoxicilina+c. clavulnico
+
Albumina (1,5g/kg nas 1as 6h seguido de 1g/kg ao 3 dia);

 cultura positiva e PMN < 250: Bacterascite- repetir contagem celular e


Se

82

83

Se a febre/ dor abdominal persistir repetir paracentese e equacionar AB: suspender


(se PMN<250); manter por 48h (se PMN ); investigar indicao cirrgica (se
PMN ).

Disfuno renal funcional reversvel que ocorre na doena heptica avanada na


ausncia de uma causa identificvel de insuficincia renal.
Critrios Diagnsticos (International Ascites Club, 2007):

1. Presena de cirrose e ascite

- Profilaxia nos grupos de risco:

2. Cr> 1.5 mg/dL (133 mol/L)

Protenas no liq. asctico< 1,5g/dl

3. Ausncia de choque

- Norfloxacina 400mg PO/dia;

e pelo menos 1 de
Child-Pugh9 + Bilir T 3mg/dL,
Creat1,2mg/dL, BUN25mg/dL,
Na+130mEq/L

- Sulfametoxazol+Trimetoprim (960mg PO/dia)

4. Ausncia de da Cr para valores a 1.5 mg/dL aps 48h de cessao de diurticos e expanso de
volume com albumina (1g/Kg/dia, mx 100g/dia)
5. Ausncia de uso actual ou recente de frmacos nefrotxicos
-  usncia de doena parenquimatosa renal: ecografia renal normal, proteinria< 500 mg/d e microheA
matria< 50 clulas/campo

Considerar antibioterapia a longo prazo


- Ceftriaxone 1g ev/d*;
Alternativas:

- Classificao do tipo de SHR

- Norfloxacina (400mg 12/12h PO/dia);

- SHR tipo I:

- Ofloxacina 400mg/d ev

Hemorragia por varizes GE

2012

5.3 SNDROME HEPATO-RENAL

o guia do jovem internista

No usar quinolona se o doente est sob profilaxia com um destes agentes ou rea
com elevada prevalncia de estirpes resistentes ou PBE nosocomial.

IRA rapidamente progressiva com da Cr para o dobro e valor>2,5 mg/dL ou 50%


da CrCl, sendo < 20 ml/min num perodo inferior a 2 semanas. A PBE o factor
precipitante + comum

- Sulfametoxazol + Trimetoprim 960mg/d


(PO quando hemorragia controlada/ tolerncia da dieta)
Completar no total 7 dias de antibioterapia
- Norfloxacina (400mg /dia)
Alternativas:
PBE anterior (1 episdio)

- Ciprofloxacina (750mg 1xsemana)


- Sulfametoxazol+Trimetoprim (800mg+160mg/dia)
Considerar antibioterapia a longo prazo

- SHR tipo II:


IR moderada, estvel ou lentamente progressiva, com Cr srica>1.5 mg/dl (133
mol/l). Surge espontaneamente e associa-se ascite refractria. Estes doentes
podem eventualmente desenvolver SHR tipo I.

*1 escolha se cirrose avanada (2 ou mais de: ascite, malnutrio, encefalopatia ou bilirrubina>3mg/dL)


(Fonte: Management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
EASL guidelines)

- Tratamento
1. Medidas gerais (SHR tipo I)
 xcluso de infeco: hemoculturas, urocultura e cultura de lquido asctico com
E
tratamento precoce das infeces bacterianas; manter profilaxia AB caso prescrita;
 vitar sobrecarga hdrica (hiponatrmia dilucional) e espironolactona. Usar furoE
semida para manuteno do dbito urinrio e em caso de sobrecarga de volume
 aracentese de grande volume com reposio de albumina no caso de ascite
P
sob tenso

84

85

 erlipressina (anlogo da vasopressina) 1 mg/46 h ev bolus + Albumina (1


T
g/kg no 1 dia, seguido de 40 g/dia) eficaz em 40 a 50% dos doentes (at
70% no SHR II)
Objectivo no SHR I: Cr<1.5 mg/dl, de preferncia 11.2 mg/dl (resposta completa)
 ao 3 dia Cr no pelo menos 25% a dose de terlipressina (mx 2 mg/4 h)
Se

Doentes com resposta parcial ou no respondedores devem interromper ao
14 dia

Maior probabilidade de resposta: valores <de Cr e Bil<10mg/dl previamente
ao tratamento e PAM>5mmHg ao 3 dia do tratamento

Efeitos secundrios: insuficincia coronria, agravamento HTA, bradicardia,
dor abdominal, diarreia, cefaleias, acrocianose

Contra-indicaes absolutas: gravidez, choque sptico; Relativas: cardiopatia
isqumica, HTA no controlada, arritmia, asma, insuficincia respiratria, doena cerebrovascular e idade>70 anos

Dor abdominal (50% com irradiao em cinturo), nuseas, vmitos e anorexia.


Antecedentes: litase biliar, consumo alcool, frmacos, realizao recente de
CPRE, traumatismo.
EO: febre baixa, taquicrdia, dor palpao abdominal; nos casos graves defesa
e distenso abdominal, ausncia de RHA, sinais sistmicos de hipotenso e
possvel choque, ictercia, achados pulmonares, Sinal de Cullen e Grey-Turner

- Diagnstico diferencial
Clica biliar, colecistite aguda, colangite, doena ulcerosa, pptica, doenas
hepticas agudas, subocluso intestinal, pneumonia, isqumia mesentrica,
perfurao e lcera, ruptura de aneurisma artico, EAM.

- Exames complementares de diagnstico

 lternativas terlipressina: Noradrenalina (0.5 a 3mg/h perfuso contnua) +


A
octretido (10 a 200 g 8/8 h sc) + albumina

-  aboratrio: hemograma, amilase, lipase (mais especfico), PCR, glicose, ureia,


L
creatinina, AST, ALT, fosfatase alcalina, -GT, bilirrubina, clcio, triglicridos,
GSA (se dispneia);

3. Teraputica de substituio renal

-  x abdominal: ansa sentinela, calcificaes pancreticas; diagnstico diferenR


cial com leus, pneumoperitoneu;


Hemodilise e hemofiltrao venosa contnua em doentes que no melhoram
com os vasoconstritores.
K+, acidose metabolica e sobrecarga de volume no so frequentes no SHR
tipo I
4. Transplante heptico
Tratamento de escolha para ambos os tipos de SHR.
Dever tratar-se o SHR tipo I previamente (Level A1).

Doentes que necessitam de suporte renal por> 12 semanas, considerar duplo
transplante heptico e renal

86

2012

5.4 PANCREATITE AGUDA


- Manifestaes clnicas

o guia do jovem internista

2. Teraputica farmacolgica

-  cografia abdominal: diagnstico de litase biliar, coleducolitase; possveis


E
alteraes da ecoestrutura pancretica, lquido peripancretico;
-  C abdominal c/contraste: melhor mtodo: edema da cabea pncreas, heteroT
geneidade do parnquima e coleces peri-pancreticas
-  PRE: microlitase, disfuno do esfncter de Oddi, pncreas divisum, estenose
C
do canal pancretico.

- Diagnstico
Presena de dois de 3 critrios: dor abdominal + amilase e/ou lipase3 x limite
superior do normal + alteraes imagiolgicas tpicas na TAC

87

Critrios de Ranson
(1 ponto por cada)
admisso:
- Idade > 55 anos
- Leucocitose > 16.0x109/L
- Glicmia >200mg/dL
- LDH srico >350U/L
-  ST > 250 U/L
A
s 48h:
- Descida do hematcrito>10%
- Subida da ureia srica>5mg/dL
- Clcio srico <8mg/dL
- Dfi ce de bases >4mEq/L
- Sequestro de fluidos>6 L
- PaO2 <60mmHg

Escala de Imrie
(1 ponto por cada s 48h
de admisso)

Critrios de Atlanta
de Pancreatite aguda grave

- Idade >55 anos


- Leucocitose >15.0x109/L
-  licmia >180mg/dL em
G
no-diabticos
- LDH srica >600 U/L
- AST > 100U/L
- Clcio srico <8mg/dL
- PaO2 <60mmHg
- Albumina srica <3.2g/dL
- Ureia srica > 45mg/dL

Sinais precoces
- Ranson 3
- APACHE II8
Falncia rgo
- Choque/PAS<90mmHg
- PaO260mmHg
- Creat>2mg/L ps hidratao
- Hemorragia GI>500cc/24h
Complicaes locais
- Necrose
- Abcesso
- Pseudoquisto

- Classificao
Hemorragia digestiva de causa hipertensiva
Hipertenso portal (varizes esofgicas, varizes gstricas e gastropatia hipertensiva)
Hemorragia digestiva de causa no hipertensiva

- Estratificao de risco

- Tratamento

Factores de risco clnicos

Critrios de Ranson/
Imrie 0 a 2
- Pancreatite Ligeira
Moderada <5%

- Critrios de Ranson/ Imrie 3


- Pancreatite aguda grave

-  idratao ev at diurese
H
adequada;
-  lvio da dor: paracetamol,
A
tramadol, morfina;
- ENG se vmitos;
-  ieta zero at melhoria da
D
dor e anorexia (nvel de
amilase no deve condicionar
reintroduo dieta oral);
-  ieta lquida hipolipdica
D
entre 3 e 6 dia, geral ao
7 dia;
-  onitorizao dos parM
metros vitais, laboratoriais
e diurese.

88

Hemorragia com ponto de partida no tubo digestivo proximal ao ngulo de Treitz,


manifesta por hematemeses, melenas ou hematoquzias. Causas: lcera pptica,
varizes esofgicas, sndrome de Mallory Weiss, eroses gastroduodenais, esofagite, leso Dieulafoy, neoplasia

2012

5.5 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

o guia do jovem internista

- Escalas de prognstico

- Hidratao EV intensiva at diurese >30ml/h;


- Alvio da dor: paracetamol, tramadol, morfina;
- Monitorizao dos parmetros vitais e avaliao da necessidade de

suporte ventilatrio ou dilise (considerar transferncia para UCI);
- Dieta zero nas primeiras 48h; suporte nutricional (de preferncia

entrica) assim que haja estabilizao dos fluidos e parmetros
hemodinmicos;
- Considerar CPRE urgente quando suspeita de spsis biliar, obstru
o biliar, colangite ou agravamento/ persistncia de ictercia;
- TC abdominal ao 3 ou 5 dia, depois semanalmente para despiste

de complicaes (necrose, abcesso, pseudoquisto);
- No administrar antibitico profiltico;
- Se suspeita de necrose infectada: Imipenem 500mg 8/8h EV 7

dias (interromper se aspirao por agulha fina e/ou hemoculturas
excluirem infeco);
- Necrose infectada, abcesso pancretico ou pseudoquisto infectado c
 onfirmar aps aspirao por agulha fina guida por TC e complementar com drenagem percutnea/cirurgica ou desbridamento;
- Pseudoquisto (desenvolvimento 4sem) s necessrio cirurgia

se sintomtico (dor, hemorragia, infeco), tamanho >7cm ou em
crescimento rpido.

Factores de risco endoscpicos

1. Idade > 60 anos

1. Diagnstico endoscpico (varizes, lcera


pptica)

2. Estado hemodinmico
- Choque
- Instabilidade hemodinmica
- Hipotenso ortosttico
3. presentao com hematemeses de sangue vivo,
A
hematoquzias ou sangue vivo no aspirado naso
gstrico

2. Estigmas de hemorragia
a. Hemorragia activa
b. Vaso visvel
c. Cogulo aderente
d. Pigmento hemossidrico

4. Co morbilidades
5. Valor de hemoglobina
6. Hemorragia em doente hospitalizado
7. Medicao: antiagregao ou hipocoagulao

89

Parmetros/
Pontos

Hemorragia

Forrest

Estigmas
endoscpicos

Recidiva

Tratamento

Idade

59 anos

60-70 anos

80 anos

Activa

FI a

Hemorragia em jacto

55%

Ter. endoscpica

FI b

Hemorragia em
toalha

FIIa

Vaso visvel

FIIb

Cogulo aderente

FIIc

Pigmento hemossidrico

FIII

Base limpa

Choque

Comorbilidades

Diagnstico
endoscpico

No

No

Mallory
Weiss
Sem leso

FC
100bpm

Todos os
outros diagnsticos

TAS
100mmHg
Insuficincia
cardaca
Cardiopatia
isqumica

Neoplasia GI

Insuficincia
renal
Insuficincia
heptica
Neoplasia

Recente

Sem hemorragia

Perfuso inibidor bomba H+


at s 72h, depois oral
10-43%

5%

Dieta lquida s 6h

Inibidor bomba H+ oral

2012

Classificao de Forrest (lcera pptica )

o guia do jovem internista

Score Rockall

Dieta slida s 6h

Sangue
Evidncia de
hemorragia

No

Cogulo
aderente
Vaso visvel

Hemorragia
activa
Score inicial mximo 7 pontos (0 pontos mortalidade 0.2%, 7 pontos mortalidade 50%)
Score final mximo 11 pontos ( 2 pontos mortalidade desprezvel, 8 pontos mortalidade 41-46%)

Se doente com score Rockall pr-endoscopia de 0 pode ponderar-se no internamento ou alta precoce, se no se presenciar hematemese ou hematoquzia na urgncia; Doentes com mais de 70 anos, hematemese ou hematoquzia confi rmada,
doena heptica ou varizes conhecidas ou score Rockall 1 devem ser internados
e sujeitos a EDA precocemente.

90

91

2012

- Tratamentos de segunda linha


Erradicao Helicobacter pylori
Frmacos

Hemorragia Digestiva Alta


Avaliao Inicial
Histria
Exame fsico
Analises + tipagem
SNG

Estabilizao
Monitorizao
Acessos venosos ou CVC
Soros ou Coloides
Oxigenoterapia
Transfuso
Correco coagulopatia
e trombocitopenia

Dose

Durao

Teraputica tripla
2 semanas

Dose standard 12/12h

Bloqueador bomba H+

500mg 12/12h

Claritromicina

1g 12/12h (500mg 12/12h)

Amoxicilina (ou Metronidazol)

Teraputica qudrupla

Estratificao do risco pr endoscpico

2 semanas;

525mg 6/6h

Anti-cido 4

Metronidazol
DHC/HTPortal conhecida ou suspeita
Terlipressina 2mg bolus ev
Octreotido 50mcg bolus ev seguido de infuso 25-50mcg/h ev
Somatostatina 250mcg bolus ev seguida da infuso a 250 mcg/h ev

Dose standard 12/12h (150mg 12/12h)

Salicilato de bismuto

250mg 6/6h

semanas

Tetraciclina

500mg 6/h

Inibidor bomba H+ (ou ranitidina)

Varizes esofgicas (pequenas <5mm, grandes>5mm)


Dimenses

- 
Teraputica endoscpica local (se
indicado) e vigilncia 24h
- BP 80mg ev blus seguido de infuso
I
8mg/h durante 72h
-  NG nas primeiras 12-24h e dieta
S
zero 12-24h
-  emograma cada 12h nas priH
meiras 48h
- Se recidiva: 2 EDA ou cirurgia

Outro diagnstico

Varizes esofgicas
-  eraputica endoscpica local e vigilnT
cia 24h; balo esofgico se hemorragia
incontrolvel, temporrio, por perodo
mximo de 24h
-  ctreotido 50mcg ev blus seguido
O
de infuso 25-50mcg/h durante 3-5 dias
- Profilaxia antibitica durante 7 dias
-  emograma cada 6h nas primeiras 48h
H
(manter Hb prximo a 8g/dL)
-  ieta oral aps 24h, na ausncia de
D
hemorragia
- Se recidiva: 2 EDA ou cirurgia/TIPS

Hemorragia

Teraputica

Child A; sem pontos


vermelhos

No

EDA 2/2 anos

Pequenas
lcera pptica

Outros factores

Pequenas

Endoscopia digestiva alta


12- 24h

o guia do jovem internista

- Abordagem/Tratamento Imediato

Child B ou C; com pontos


vermelhos

No

-bloqueantes

No

-bloqueantes (1 linha)

Mdias/ grandes

ou -bloqueantes

Teraputica endoscpica se
intolerncia

Qualquer

Sim

Teraputica endoscpica +
-bloqueantes
-bloqueantes+ mononitrato
de isossorbido (se no elegvel
para EDA)

-  -bloqueantes: comear com dose baixa e aumentar at dose mxima tolerada ou


frequncia cardaca +-55bpm.
Doses iniciais: Propanolol 20mg 12/12h, Nadolol 40mg/d.

92

93

-  oentes com hemorragia recorrente aps optimizao teraputica devem ser


D
considerados para TIPS ou transplante

Procedimentos dentrios
Intervenes cirrgicas ao nvel da gengiva ou regio periapical do dente ou perfurao da mucosa oral
Sem alergia pencilina

6. DOENAS INFECCIOSAS
6.1 ENDOCARDITE INFECCIOSA
CLASSIFICAO de ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
Por localizao

EI vlvula nativa esquerda


EI vlvula protsica esquerda (Precoce:<1ano, Tardia>1 ano)
EI direita
EI associada a dispositivo (CDI ou Pacemaker)

Por modo de
transmisso

EI associada aos cuidados de sade (EI nosocomial: incio sintomas +48h aps internamento, EI no nosocomial: hospitalizao <90 dias, HD, QT ou outra teraputica
ev <30 dias, residente em lar)

Amoxicilina ou Ampicilina

2 g po ou ev 30-60 min antes

Alergia penicilina

Clindamicina

600 mg po ou ev 30-60 min antes

A profilaxia antibitica no est recomendada para os restantes procedimentos


dentrios, respiratrios, gastro-intestinais, gnito-urinrios, dermatolgico ou
msculo-esquelticos, excepto quando envolve manipulao de tecidos infectados em doentes de alto risco.
PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM QUE SE RECOMENDA PROFILAXIA DA EI PARA
DOENTES DE ALTO RISCO
Tipo

Respiratrio

EI adquirida na comunidade
EI associada a drogas injectveis

Gastro-intestinal
Gnito-urinrio

- Profilaxia
PROFILAXIA ANTIBITICA

Dermatolgico

Doentes com alto risco para EI

Msculo-esqueltico

1. Prtese valvular ou material protsico usado em reparao cirrgica de vlvula cardaca


2. Endocardite Infecciosa prvia
3. Doena cardaca congnita
- cardiopatia ciantica complexa congnita sem reparao cirrgica ou com defeito residual
- cardiopatia congnita com correco cirrgica com material protsico <6M

2012

PROCEDIMENTOS COM ALTO RISCO DE BACTERIMIA EM QUE SE PRECONIZA


PROFILAXIA
NOS DOENTES DE ALTO RISCO

o guia do jovem internista

-  oentes com cirrose e sem varizes no tm indicao para teraputica dirigida


D
(-bloqueantes), devendo manter vigilncia com EDA cada 3 anos

Cirurgia
cardaca ou
vascular

Procedimentos
S se realizado para tratamento de
infeco estabelecida (ex: drenagem
abcesso)

S se infeco estabelecida ou AB
administrado para preveno sepsis
ou infeco de cicatriz

S se envolver tecido infectado (ex.


abcesso)

Iniciar antes da cirurgia e prolongar


at s 48h aps a mesma

Antibioterapia
Penciilina anti-Staphylococcus ou
Cefalosporina
Vancomicina se alergia aos
-lactmicos ou suspeita de MRSA
Ampicilina, amoxicilina
Vancomicina se alergia aos
-lactmicos
Penciilina anti-Staphylococcus ou
Cefalosporina
Vancomicina se suspeita de MRSA
ou alergia aos -lactmicos (Clindamicina opo)
Amoxicilina/ampicilina ou Cefazolina/Ceftriaxone;
Vancomicina, se alergia a -lactmicos

- defeito residual persistente aps implantao de material protsico (via cirrgica ou percutnea)

94

95

Critrios Major

Spsis de etiologia desconhecida

- Diagnstico
cocardiograma a todos os doentes: transtorcico ou transesofgico
 emoculturas: pelo menos trs colheitas, cada uma com colheita para orgaH
nismos aerbios, outra para anaerbios; no necessrio ser em pico febril;
evitar colheita de acessos centrais.

Situao cardaca predisponente ou uso de


drogas injectveis

- nterococcus adquirido na comunidade, sem


E
foco primrio
MICROBIOLGICOS

 EBRE mais: material protsico intracardaco (prtese valvular, CDI, paceF


maker), histria prvia de EI ou doena cardaca ou valvular congnita,
ICC, alterao de conduo elctrica de novo, hemoculturas positivas para
agentes de EI ou serologia positiva para febre Q crnica, eventos vasculares ou imunolgicos, alteraes neurolgicas, embolia/infiltrao pulmonar,
interveno recente associada a bacterimia, doente imunocomprometido,
abcessos perifricos.

Predisposio:

- S. viridans, S. bovis, HACEK, S.aureus

Eventos emblicos de etiologia desconhecida

Critrios minor

2 Hemoculturas positivas p/ agente tpico:

Sopro de novo

ou
HC persistentemente positivas para agente compatvel com IE em:
-  elo menos 2 HC positivas colhidas com >12h
P
de inervalo
-  ou a maioria de 4 hemoculturas colhidas
3
com mais de 1h de intervalo entre a primeira
e a ltima
ou
 ma hemocultura com Coxiella burnetii ou
U
IgG fase I1:800

Febre (TT>38C)
Fenmenos vasculares
Embolia arterial major, enfarte pulmonar
sptico, aneurisma mictico, hemorragia intracraniana, leses de Janeway, hemorragia
conjuntival

2012

Critrios de Duke modificados para diagnstico

- CLINICAMENTE, suspeitar de EI se

o guia do jovem internista

-Manifestaes clnicas

Fenmenos imunolgicos
Glomerulonefrite, ndulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatide

Evidncia de envolvimento endocrdico


Ecocardiograma positivo
-  egetao, abcesso ou deiscncia de novo
V
numa prtese valvular

Microbiolgico

ou
Regurgitao valvular de novo

major ou evidncia serolgica de infeco


activa por microorganismo tpico

Diagnstico definitivo

Diagnstico possvel

- 2 Critrios Major

- 1 Critrio Major + 1 minor

- 1 Critrio Major + 3 minor

- 3 Critrios minor

Hemocultura positiva sem critrios

- 5 Critrios minor

96

97

Antibitico

Posologia

Durao

Vvulas nativas e prteses com 1 ano


Amoxicilina+c. clavulnico

12 g/d EV em 4 doses

(ou ampicilina+sulbactam)

(ou 12g/d EV em 4 doses)

4-6 semanas

Gentamicina

4-6-semanas

30mg/kg/d EV em 2 doses

4-6 semanas

3mg/kg/d EV ou IM em 2 ou 3 doses

4-6 semanas

800mg/d EV ou 1000mg/d PO em 2 doses

4-6 semanas

Hemoculturas

30mg/kg/d EV em 2 doses

6 semanas

3mg/kg/d EV ou IM em 2 ou 3 doses

2 semanas

TC-CE: antes de puno lombar, se situaes suspeitas de aumento



da presso intracraniana: alterao do estado de conscincia, sinais focais,
papiledema, histria de TCE recente, convulso; imunossupresso, >60 anos,
sinusite ou neoplasia;

+
Gentamicina
+
Ciprofloxacina
Prteses com <1 ano

+
Gentamicina
+
Rifampicina

Alterao do estado de conscincia (de sonolncia a coma) ou do comportamento,


fotofobia, nuseas, vmitos, convulses, petquias, rash purprico, papiledema
(suspeitar de abcesso cerebral)

3mg/kg/d EV ou IM em 2 ou 3 doses
Vancomicina

Vancomicina

Cefaleias, febre, rigidez da nuca

Exame objectivo: febre, rigidez da nuca, Sinal de Brudzinsky, Sinal de Kernig

Alergia aos
-lactmcicos

2012

- Manifestaes clnicas

o guia do jovem internista

- Tratamento

1200mg/d PO em 2 doses

(Fonte: Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. ESC 2009)

- Exames Complementares de Diagnstico


Hemograma com plaquetas, coagulao, PCR, glicmia, gasimetria arterial,

funo renal e heptica, ionograma

Puno lombar (PL) (contra-indicada se alteraes conhecidas da coagu


lao, teraputica anticoagulante, suspeita de distrbio da hemostase, risco de
herniao cerebral, instabilidade hemodinmica)
Parmetros LCR

Meningite Bacteriana

Meningite Viral

Meningite Tuberculosa

Presso

180 cm H20

N ou ligeiramente

N ou ligeiramente

6.2 MENINGITE BACTERIANA


- Etiologia

Leuccitos

100-10.000 cl./L
(predomnio PMN)

25-500 cl./L
(predomnio
linfcitos)

25-500 cl./L
(predomnio
linfcitos)

Streptococcus pneumoniae: 50% (pneumonia coexistente, alcoolismo, sinusite ou otite mdia, DM, esplenectomia)

Glicose

40mg/dL

40mg/dL

Glicose LCR/sangue

0,4

0,4

Neisseria meningitidis: 25% (mais frequentes se <20 anos)

Protenas

45mg/dL

N ou 20-80mg/dL

45mg/dL

Streptococcus do Grupo B (mais frequente em idosos)

Positividade Gram/cultura

60%/80%

40%

Listeria monocytogenes (mais frequente em idosos)


 acilos Gram negativos (idosos, DM, cirrose, alcoolismo, infeces urinrias
B
crnicas)

98

99

2012

6.3 MALRIA

- A (airway), B (breathing proteco das vias areas, O2 a alto dbito), C



(circulation), dois acessos venosos perifricos, monitorizao sinais vitais e
glicmia

Definio: infeco causada por protozorios do genero Plasmodium, em que


cada espcie determina aspectos clnicos diferentes; a transmisso desta doena,
nas reas endmicas, encontra-se associada a variveis humanas, como a idade, o
sexo e as condies econmicas; a variveis de lugar e varivel temporal, em que
a maior e menor intensidade das infeces encontra-se dependente dos diferentes
perodos do ano e do dia.

- Iniciar teraputica emprica IMEDIATAMENTE aps colheita de hemoculturas, mesmo que antes de PL
Situao Clnica

Agentes
potenciais

Antibitico

Dose

Durao

Crianas 3M e
Adultos 60

S. pneumoniae

Ceftriaxone

2g ev 12/12h

N. meningitidis

(ou Cefotaxime)

(3g ev 6/6h)

2g 12/12h

S. pneumoniae

Ceftriaxone

2g ev 12/12h

N. meningitidis

(ou Cefotaxime)

(3g ev 6/6h)

(3 se Listeria)

Imunodepresso

H. influenzae

+
Vancomicina

2g ev 12/12h

Ampicilina

2g ev 4/4h

Vancomicina

2g ev 12/12h

(6g ev 8/8h)

Fase i. hep 15d;

Ciclo GV: 48h;

Ciclo GV: 50h;

Ciclo GV: 72h;

Morfologia: irregular; Pigmento


acastanhado

Morfologia:
ovalada; Pontos
de Schuffners;
Pigmento castanho escuro

Morfologia:
bandas ou
trophozoites
rectangulares.

Amrica Central

frica;

Amrica do Sul,
ndia, Extremo
Oriente e Ocenia

Raramente sia e
Amrica do Sul

reas
endmicas de
malria: frica
sub-sahariana

Meropenem ou
Cefatzidima

Malariae

Fase i. hep 9d;

L. monocytogenes

Ovale

Fase i. hep 8d;

Morfologia: forma
de anel; Pigmento
preto.

2 semanas

Alcoolismo

Vivax

F.intraheptica
5.5d;
Ciclo GV: 48h;

Ciclo de
vida

Adultos 60

Ps-neurocirurgia

S. aureus

TCE

Staph. coagulase negativos

Shunt de LCR

Distribuio
geogrfica
3 semanas

2g 8/8h

(Fonte: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. IDSA guidelines 2004)
- Dexametasona: 1 dose (adulto: 10mg ev) simultnea ou 20 antes da primeira

dose de antibitico, mantendo esquema 10mg ev 6/6h durante 4 dias.
- Critrios para internamento em UCI: prpura extensa, GCS 8, sinais

focais, Status epilepticus, instabilidade hemodinmica

100

Falciparum

2 semanas

Vancomicina

H. influenzae

Espcies de Plasmodium

o guia do jovem internista

- Tratamento

frica,
Carabas;
Amrica do Sul,
ndia, Extremo
Oriente e Ocenia

Manifestaes clnicas
Aps perodo de incubao varivel (9 a 40 dias, at 6-12 meses no P.vivax e
anos no P.ovale e malariae) incio de quadro tipo sndrome gripal inespecfico
com sensao de mal estar, astenia, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal,
diarreia, mialgias, arrepios, cefaleias, taquicardia, hipotenso ortosttica, taquipneia ou tosse.
Com a destruio dos eritrcitos so libertados merozotos e restos celulares, levando aos clssicos paroxismos de febre, calafrios e tremores. (1 fase fria com
calafrio 15-60 antes, 2 fase quente com febre e sintomas acompanhantes acima
descritos e 3 fase de defervescncia com regresso da febre aps 2-6h). comum
haver anemia ligeira, esplenomeglia (aps alguns dias) e ligeira ictercia. No P.
vivax os paroxismos repetem-se cada 48h, no P. ovale em 72h.

101

 alria cerebral: coma persistente aps> 30min de uma convulso generaliM


zada.

O resultado da parasitmia dado em n eritrcitos parasitados/1000 eritrcitos


e n parasitas/microlitro.
Existem testes rpidos para deteco de anticorpos (alguns dos quais tm um
segundo Ac que permite identificar o P.falciparum), mas so mais caros, no
quantificam parasitmia e no so teis em reas endmicas (porque permanecem
positivos semanas aps a infeco aguda).

Laboratrio
Parasitemia: <5000 parasitas/microlitro de sangue; < 0,1% RBCs, anemia, trombocitopenia, elevao da LDH e bilirrubina no conjugada, elevao das transaminases, coagulopatia discreta, elevao da ureia e creatinina; proteinria e hemoglobinria.

MALRIA COMPLICADA/ GRAVE (malria a P. falciparum)


A mortalidade aumenta a partir de parasitmias> 2%. Doentes com malria severa
podem apresentar hiperparasitmia > 100.000 parasitas/L, com > 510% de
RBCs afectadas.

Manifestaes clnicas
Alteraes do estado neurolgico incluindo convulses, ARDS, colapso circulatrio, hipoglicmia grave, acidose metablica, anemia grave ou hemlise, insuficincia renal, hemoglobinria, falncia heptica, coagulopatia com ou sem CID

102

 cidmia/Acidose: pH arterial <7,25 ou HCO3 <15mmol/L; lactato venoso >


A
5mmol/L
Anemia N/N grave: Hct <15% ou Hb <5g/dL com parasitmia > 100.000/L
 alncia renal: dbito urinrio/24h< 400mL nos adultos ou < 12mL/kg nas
F
crianas, sem resposta hidratao; Creatinina srica > 3.0 mg/dL
 dema pulmonar/ARDS: edema pulmonar no-cardiognico, frequentemente
E
agravado com excesso de fluidoterapia
 ipoglicmia: glicose plasmtica< 40mg/dL
H

2012

Critrios de Malria complicada

Observao de esfregao de sangue corado com Giemsa (gota espessa mais sensvel que a fina); no P.falciparum deve obter-se o sangue logo aps o pico febril,
nos outros pode obter-se noutro perodo; entre crises pode no estar presente
parasita no sangue perifrico, pelo que pode ser necessrio examinar amostras de
sangue em 3 ou 4 dias sucessivos.

o guia do jovem internista

Diagnstico

 ipotenso/choque: PAS< 80mmHg; diferena temperatura central/perifrica>


H
10C; tempo preenchimento capilar> 2seg
Hemorragia/CID: hemorragia nasal, tracto gastrointestinal ou evidncia de CID.
 onvulses: mais de 2 convulses generalizadas em 24h; sinais de actividaC
de epilptica contnua, por vezes subtis (ex: movimentos tnico-clnicos dos
olhos)
 emoglobinuria: urina de colorao castanha, vermelha ou preta. No associaH
da a efeitos de drogas oxidantes nem dfices enzimticos (como a deficincia
G6PD).
 utros critrios no Major: incapacidade de se manter em ortostatismo ou senO
tado sem apoio, prostrao acentuada, parasitmia> 5% em no imunes (ou
>20% em qualquer doente); bilirrubina> 3mg/dL se combinada com outra evidncia de disfuno de rgo.
 utros factores de mau prognstico: agitao psico-motora, hiperventilao,
O
hipotermia, elevao das enzimas hepticas (AST/ALT 3xlimite superior do
normal); elevao de enzimas musculares (CPK, mioglobina). Leucocitose (>
12.000/uL); coagulopatia (plaq< 50.000/uL; tempo protrombina >3seg; prolongamento de aPTT; diminuio do fibrinogneo <200mg/dL). Hiperparasitmia,
>5% neutrfilos com pigmentos visveis.

103

Complicao:

Adultos

Grvidas

Crianas

Anemia

++

+++

Convulses

+++

Hipoglicmia

+++

+++

Ictercia

+++

+++

Falncia renal

+++

+++

Edema pulmonar

++

+++

Teraputica
Todo o doente deve ser tratado como tendo infeco por P. falciparum resistente
cloroquina:
Quinino 650 mg 8/8h 3 a 7 dias + doxiciclina 200mg 12/12h durante 3 dias,
depois passa a 100mg 12/12h durante 4 dias.

Zonas com estirpes cloroquino-sensveis*


Comprimidos

Cloroquina

Na malria grave:
Quinino ev (dose de carga 20mg de sal de quinino/kg em 4h, seguido de 10mg/kg
em 2h de 8/8h, durante 3 dias ou o doente ter via oral restabelecida + doxiciclina
(mesmas doses)
Se houver certeza absoluta de que se trata de uma espcie sensvel (proveniente da
Amrica Central acima do canal do Panam, Haiti e algumas zonas do Mdio Oriente),
pode usar-se Cloroquina: 600mg de base (1000mg fosfato de cloroquina), seguido 6h
depois de 300 mg de base (500 mg de fosfato), dose repetida no 2 e 3 dia. No P. vivax
e P. ovale necessrio associar Primaquina 15mg base cada 24h durante 2 semanas,
para evitar recidiva.

Posologia

Incio (pr
viagem)

Fim (aps
regress)

Ef. adversos principais

250mg fosfato/ 150mg


base

300mg base
(2cp) semana

2 semanas

4 semanas

Alt. Psiquitricas,
alt. Viso,
tonturas

Zonas com estirpes cloroquino-resistentes

Mefloquina

250mg/
228mg base

250mg/
semana

1 semana
(ideal 2-3)

4 semanas

Alt. Psiquitricas,
nuseas,
vmitos

Doxiciclina

100mg

100mg/dia

1-2 dias

4 semanas

Nuseas,
diarreia,
fotossensibilidade

100mg

100mg/d

1-2 dias

1 semana

Cefaleia, dor
abdominal,
nuseas,
diarreia

Atovaquona/

104

2012

Profilaxia

o guia do jovem internista

Malria grave

Proguanil

* Amrica Central (acima do canal do Panam), Haiti e algumas zonas do Mdio


Oriente
frica, Amrica do Sul, ndia, Extremo Oriente

105

E. coli (80%), S. saprophyticus (nas cistites), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, outros gram negativos (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia).

- Classificao
Infeces urinrias altas: pielonefrite, prostatite, abcesso renal e para-renal
Infeces urin- Diagnstico
 oente sintomtico e urocultura com 105 colnias de uma nica bactria (mas
D
por vezes bastam 102-104 colnias);
Doente assintomtico e 2 uroculturas 105 colnias de uma nica bactria;

- Suspeita clnica de pielonefrite;


- Antecedentes de cistite recorrente (3 episdios/ ano ou 2 episdios/ 6 meses);
- Falha teraputica (recorrncia 2 semanas) ou re-infeco (recorrncia 2
semanas).
Infeco

Clnica

Antibitico

Durao

Cistite em
mulher pr-menopausica,
no grvida*

Disria, poliaquiuria, urgncia


micciona

Nitrofurantona 50mg 6/6h


Ciprofloxacina 250mg 12/12h
Levofloxacina 250mg 1xd
Norfloxacina 400mg 12/12h
Ofloxacina 200mg 12/12h
Cotrimoxazol 960mg 12/12h

7 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias

Pielonefrite em
ambulatrio
(oral)

Febre, nuseas,
vmitos, lombalgia
Murphy renal

Ciprofloxacina 500-750mg 12/12h


Levofloxacina 250-500mg 1xd
Levofloxacina 750mg 1xd
Cefpodoxime 200mg 12/12h
Cotrimoxazol 960mg 12/12h
Amoxiclav 625mg 8/8h

7-10 dias
7-10 dias
5 dias
10 dias
14 dias
14 dias

Ciprofloxacina 400mg 12/12h


Levofloxacina 750mg 1xd
Ceftriaxone 2g/d
Amoxiclav 1,2g 8/8h
Tazobactam+piperacilina 2,25-4,5g 8/8h
Gentamicina 5mg/kg/d
Meropenem 1g 8/8h

Aps 72h
e melhoria
clnica passar
a via oral at
aos 14 dias

Urocultura colhida por cateterizao vesical transitria com 102 colnias de


uma nica bactria;
Urocultura positiva (qualquer valor) em aspirado supra-pbico;
Doente sintomtico e sedimento com piria ou tira reactiva com leuccitos e/
ou nitritos;
A presena de piria na ausncia de bacteriria constitui uma entidade designada
Sndrome Uretral Agudo; pode indicar infeco por C. trachomatis, U. urealyticum, Mycobacterium tuberculosis ou fungos.
Doentes algaliados cronicamente esto frequentemente colonizados, s devendo
ser tratados se desenvolverem sintomas ou se patologia debilitante associada
(controverso).

2012

- Indicaes para urocultura

o guia do jovem internista

6.4 INFECES URINRIAS


- Etiologia

103 colnias

104 colnias
Pielonefrite em
internamento
(endovenosa)

Realizar ecografia
para descartar
litase ou obstruo
tracto

Doente algaliado

NO tratar infeco assintomtica (considerar tratar apenas mulheres idosas se


bacteriria persistente 7 dias aps retirar alglia)
Candiduria: trocar alglia, no dar anti-fngico excepto se infeco sistmica
Antes de AB colher UC e HC e trocar alglia; usar AB de largo espectro segundo
padres locais e ajustar consoante TSA

Bacteriria
assintomtica

Mulher e 105 colnias


Homem e 103colnias
Algaliao e 105 colnias

Tratar s em mulheres
grvidas e em doentes
sujeitos a procedimentos
genito-urinrios com risco de
hemorragia

(Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Eur Asoc.Urology. 2006)
* Em mulheres ps menopusicas usar os mesmos AB mas regimes de 7 dias; em homens durao mnima
de 7 dias e, se infeco prosttica concomitante (frequente no doente febril, confirmado por aumento volume
prstata e PSA), 2 semanas, de preferncia com quinolona.

106

107

 ipo de exposio: picada com agulha (se oca maior risco; com/sem
T
envolvimento de vaso), ferimentos com material ou instrumentos cortantes
(leso percutnea) contacto directo de mucosas (nasal, oral ou ocular) e pele
no integra com sangue ou materiais orgnicos contaminados, mordedura com
exposio de sangue.

Anti-VIH (Elisa)
AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc
Anti-VHC
Hemograma e transaminases hepticas

Tipo de fluido biolgico:


-  levado risco: sangue, lquor, lquido pleural, pericrdico, peritoneal, sinovial,
E
e amnitico, smen e fluido vaginal;
-  aixo risco: suor, lgrimas, fezes, urina (sem sangue), vmito, secrees naB
sais, saliva e expectorao contactos com estes no requerem profilaxia

a) Vrus da Hepatite B:
 isco mdio de infeco: ps-exposio percutnea (1-6% se fonte
R
AgHBe-, 22-30% se fonte AgHBe+);

2012

Indivduo exposto:

o guia do jovem internista

6.5 PROFILAXIA PS EXPOSIO OCUPACIONAL


- Avaliao do risco:

 rofilaxia pr-exposio: mais efectiva para impedir a transmisso da


P
hepatite B ou quebrar a cadeia de transmisso da infeco;

- Medidas gerais

Profilaxia ps-exposio:

Respeito pelas normas de segurana;


Vacinao recomendada nos no imunizados com exposio a sangue/ fluidos
corporais

 s-exposio em pele ntegra ou leso percutnea lavar o local com gua e


P
sabo ou soluo antisptica; ps-exposio de mucosa lavar com SF 0.9%
ou gua corrente.
 o efectuar espresso do local lesado (aumenta rea de exposio); no usar
N
solues irritantes (ter ou hipoclorito de sdio).

-  bordagem diagnstica (aps consentimento


A
informado)


Imunoglobulina e 1 dose vacina recomendada em no imunizados com exposio a sangue/ fluidos de fonte com infeco VHB activa ou aguda
Administrao o mais precoce possvel (idealmente at 24 h); no dar imunoglobulina aps 14 dias.

Vacina anti VHB: preconizadas 3 doses (0, 1-2 e 6 meses) e quantificao Ac
anti-HBs aos 1-2 meses aps a ltima dose
Follow-up: AgHBs, antiHBs e antiHBc total no momento e ao 6 ms.

 onte: serologias virais para VHB (AgHBs), VHC (antiVHC) e VIH (teste rpido
F
e antiHIV-1); se positivos pedir carga viral; investigar histria de TARVC (Teraputica antiretroviral combinada).
 otificao da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar/Medicina do
N
Trabalho.
 anlise da fonte, se conhecida, fundamental. Se negativa a profilaxia no ,
A
obviamente necessria e pode ser interrompida.
 o caso de infeco VIH da fonte importante definir o estado imunolgico,
N
teraputica TARVc em curso, resistncias prvias.
108

109

AgHBs negativo

No vacinado

Imunoglobulina 0.06 ml/Kg


IM + 1 dose vacina (1)

Infeco VHB
prvia conhecida

AgHBs desconhecido

Iniciar vacinao com administrao 1 dose

- 12 semana: RNA VHC e transaminases


- 24 semana: anti-VHC e transaminases
-  e detectada elevao ALT dosear RNA VHC para diagnstico de infeco aguda;
S
se confirmada considerar tratamento com Interferon (eficcia at 95%)

No imunizar

c) Vrus imunodeficincia humana

Vacinado:
Anti-HBs 10 mUI/ml

No imunizar

Anti-HBs <10 mUI/ml)

1 dose de Ig + revacinao2 ou
2 doses de Ig (2 aps
1 ms)

Vacinao incompleta

1 dose de Ig + completar
doses de vacinao

Resposta Anti-HBs
desconhecida

2012

AgHBs positivo

Doseamento de antiHbs:
-  nti-HBs 10 mUI/ml:
A
no imunizar
-  nti-HBs <10 mUI/ml): 1
A
dose de Ig + 1 dose vacina
Sem doseamento disponvel: 1 dose de Ig + 1 dose
vacina

No imunizar

Se fonte com alto


risco3 tratar como
AgHBs positivo

Completar doses de vacinao

No imunizar

Doseamento de
antiHbs:
-  nti-HBs 10 mUI/
A
ml: no imunizar
-  nti-HBs <10 mUI/
A
ml): 1 dose de Ig +
1 dose vacina

A administrao da Ig + 1 dose da vacina pode ser simultnea, mas em locais diferentes.

Quando no completou a srie de vacinao (3 doses)

Fonte com alto risco: toxicodependente, promiscuidade sexual ou origem de rea com incidncia

 isco mdio de infeco: ps-exposio percutnea (0,3%; risco


R
maior se leso profunda com agulha oca contendo sangue de doente com
carga viral alta) e ps-exposio de mucosas e pele no intacta a fluidos
biolgicos (0,09%).
 ratada como emergncia mdica: incio nas primeiras 72h ps-exposio
T
(idealmente at 2h ps-exposio); a eficcia aps as 36h menos provvel.
Aps as 72h manter vigilncia estreita de sintomas e sinais de infeco VIH

aguda; considerar incio imediato de TARVC se seroconverso aguda
Profilaxia indicada em:
-  erida na pele com objecto cortante/ perfurante contaminado com sangue,
F
fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialmente infectante, ou
que tenha estado em vaso sanguneo da fonte
-  alpico de sangue, fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialS
mente infectante sobre superfcie mucosa (olhos, boca, nariz)

AgHBs2%

-  xposio de pele no intacta (ex: dermatite, pele gretada, ferida aberta, abraso) a
E
sangue, fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialmente infectante

b) Vrus da Hepatite C:

-  ordedura de fonte VIH positiva com presena de sangue na boca do mesmo


M
e da qual tenha resultado ferida no exposto

 isco mdio de infeco: ps-exposio percutnea (1,8%), princiR


palmente com agulha oca; rara na exposio de mucosas e no documentada
na exposio cutnea (mesmo na pele no ntegra);

 squema profiltico: manter durante 4 semanas


E

Sem profilaxia pr-exposio ou ps-exposio

Preferencial

Follow-up:

Zidovudina 300mg 12/12h

- Se fonte anti-VHC negativa no requer follow-up; se anti-VHC positivo, com RNA



VHC positivo ou negativo, ou fonte desconhecida, avaliar no indivduo exposto:

+ Lamivudina 150mg 12/12h

- No momento da exposio: transaminases, anti VHC (se positivo RNA VHC)


- 4 semana: RNA VHC e transaminases

110

o guia do jovem internista

Fonte
Profissional

+ Tenofovir 300mg 1xdia

Alternativo
Combivir 1cp 12/12h

Zidovudina 300mg 12/12h


+ Emtricitabina 200mg 1xd
+ Tenofovir 300mg 1xdia

Truvada 1xd

(Fonte: Recomendaes Portuguesas para o Tratamento da Infeco VIH/SIDA. Coordenao Nacional para
a Infeco VIH/SIDA. 2009)

111

-  eavaliao s 72h: reviso das serologias da fonte e exposto e avaliao da


R
adeso teraputica e efeitos adversos dos frmacos
- Anti-VIH no momento, 4-6 semanas, 3 ms e 6 ms (eventualmente 12 ms).
- Hemograma e transaminases no momento, 2 e 4-6 semana.

6.6 PROFILAXIA PS-EXPOSIO NO OCUPACIONAL


- Procedimentos
Independentemente da realizao de teraputica ps exposicional realizar serologias virais para VIH, VHC e VHB no momento, 6 semana, 3ms e 6 ms (considerar VHC ao 12ms).

Esquema teraputico:
Zidovudina 300mg 12/12h
+ Lamivudina 150mg 12/12h

Combivir 1cp 12/12h

2012

 ontra-indicaes: >72 horas ps-exposio, indivduos com comportamenC


tos de risco mantidos (eg, toxicodependentes ou relaes sexuais desprotegidas
com companheiro VIH+), indivduos com infeco VIH+ de exposio anterior,
risco de contaminao baixo/improvvel (contacto sexual com uso de preservativo que permanece intacto ou qualquer exposio a lquidos biolgicos no
infectados), fonte VIH negativo.

o guia do jovem internista

 ollow-up
F

+ Tenofovir 300mg 1xdia

Na exposio sexual considerar serologias para Chlamydia, gonorreia e sfilis;


repetir se necessrio a 12 ou 24 semana e efectuar DIG na mulher.
Os procedimentos em relao infeco VHB e VHC so semelhantes aos preconizados na exposio ocupacional.

Follow up
- Hemograma, funo renal e heptica 2 e 4-6 semanas.
- Serologia VIH ao 1, 3 e 6 ms

Vrus imunodeficincia humana


Se indicada profilaxia deve ser iniciada at 72h aps exposio, preferencialmente
nas primeiras 2h e deve ser mantida durante 4 semanas
Indicaes:
- Acto sexual sem proteco ou ruptura preservativo em parceiros sero-discordantes;
- Picada acidental com seringa infectada com sangue de fonte VIH;
- Traumatismo com exposio a sangue de fonte VIH
-  ordedura humana com ferida profunda e sangue (risco pode envolver ambos
M
os intervenientes)
- Considerar profilaxia em:
- Partilha de material de consumo ou agulhas com fonte VIH
- Picada com agulha abandonada ou agresso com agulha
-  exo oral receptivo com ejaculao de fonte VIH ou contacto ocular com esS
perma (profilaxia recomendada se violao)

112

7. MEDICINA INTENSIVA
7.1 ABORDAGEM DO CHOQUE
- Definies
Choque: estado fisiolgico caracterizado por uma reduo significativa da perfuso sistmica com insuficiente aporte de oxignio aos tecidos. Os efeitos da
privao de oxignio, inicialmente reversveis, rapidamente se tornam irreversveis
e provocam a morte, sendo, portanto, essencial identificar e tratar precocemente
esta condio.
O dbito cardaco (DC) e a resistncia vascular sistmica (RVS) determinam a perfuso tecidular. O dbito cardaco determinado pela frequncia
cardaca e o volume sistlico, sendo este relacionado com a prcarga, contractilidade miocrdica e pscarga.

113

Pr-choque (choque clinicamente compensado, choque quente): compensao rpida da hipxia tecidular, sem colapso cardio-circulatrio porque h
activao do sistema adrenrgico (taquicardia, vasoconstrio (excepto no
choque distributivo com vasodilatao), taquipneia) e do SRAA (reteno de
gua e sdio TA).
 hoque com colapso cardio-circulatrio: ultrapassa-se a capacidade
C
compensatria e surgem as manifestaes tpicas de choque com disfuno de
rgos (oligria, hipotenso, sinais de m perfuso perifrica, acidose metablica, ileus, coagulopatia, hiperbilirrubinmia, alterao do estado de conscincia).
Choque refractrio: leso de rgos irreversvel, apesar do tratamento e
fluidoterapia adequedos. Apesar da svcO2 poder normalizar com O2 suplementar, os nveis de lactato continuam a aumentar, traduzindo a incapacidade
de utilizao celular de O2 mau prognstico.

- Classificao
Hipovolmico: resulta da perda de volume intravascular, com reduo da

prcarga e do DC, resultando no aumento da RVS compensatria. A presso


capilar pulmonar baixa.

Hemorrgico
 or perdas de fluidos (diarreia, vmitos, queimaduras, perda de volume
P
para o 3 espao- pancreatite, obstruo intestinal)
 ardiognico: Resulta da falncia da bomba cardaca que diminui o DC,
C
aumentando a RVS compensatoriamente. A presso capilar pulmonar , ao
contrrio da anterior, alta.
 ardiomiopatias (EAM, depresso miocrdica por spsis, cardiomiopatias
C
dilatadas)
Arritmias (FA, Flutter auricular, TV, FV, bradiarritmias)
 nomalias mecnicas (Ruptura de corda tendinosa, ruptura de parede carA
daca, defeitos do septo, aneurisma cardaco)
 nomalias extracardacas (TEP, tamponamento, Pneumotrax hipertensivo)
A

114

Sptico e Sndrome da resposta inflamatria sistmica


Sndrome do choque txico
 utras causas: anafilaxia e reaces anafilides, crise Addisoniana, miO
xedema, choque neurognico aps leso neurolgica, sndrome psressuscitao
 ombinado: Os diferentes tipos de choque podem coexistir. Por exemplo,
C
no choque sptico h um componente distributivo (devido aos efeitos das
cascatas inflamatria e anti-inflamatria na permeabilidade vascular e vasodilatao), um componente hipovolmico (diminuio do aporte oral, diarreia,
vmitos, perdas insensveis) e um componente cardiognico (devido disfunso miocrdica relacionada com a spsis).

2012

 istributivo: Resulta de uma diminuio marcada da RVS; o DC aumenta numa


D
tentativa de compensao e a presso capilar pulmonar pode ser normal ou baixa.

o guia do jovem internista

- Fases do choque

- Manifestaes clnicas
Achados cardinais
 ipotenso: PAM <60mmHg. Absoluta (TAS <90 mmHg); Relativa ( TAS
H
>40 mmHg)
Oligria (<0,5 ml/Kg/h)
 lterao do estado mental (agitao confuso/delirium obnubilaA
o/coma)
Pele plida e fria (excepes: choque distributivo; choque terminal)
Acidose metablica
Achados sugestivos
hoque hipovolmico: Histria clnica (hematemeses, hematoquzias,
C
melenas, vmitos, diarreia, dor abdominal, trauma penetrante, pos-operatrio); Sinais (pele seca, sudorese, lngua desidratada, baixo turgor
cutneo, baixa presso venosa central)

Pode ser evidente se h hemorragia visvelter em conta que Hb e Ht
mantm-se normais inicialmente. Se as perdas forem de plasma so pode
ser menos evidente: analiticamente helevao Ht e hipernatrmia.
115

 hoque distributivo: Histria clnica (dispneia, tosse, disria, mialgias,


C
rash, cefaleias, fotofobia, dor); Sinais (taquicardia, taquipneia, febre,
alterao do estado mental, sinais menngeos)

-  valiao rpida e correco da causa: isqumia, bradiarritmia, taquidisritA


mia, tamponamento ECG e monitorizao; ecocardiograma se possvel; Rx e anlises
-  arar nitratos, -bloqueantes, IECAs
P
- Ventilao no invasiva (CIPAP, BIPAP) ou invasiva se necessrio para diminuir o trabalho cardaco, melhorar oxigenao e corrigir acidose.

- Tratamento
- Controlo da causa desencadeante
- ABC: Administrar O2 e assegurar via area (EOT se necessrio); optimizar DC
Choque hipovolmico
- Se choque hemorrgico: PARAR HEMORRAGIA!
- Rpida reposio de volume:
- Colide (Hemacel, Gelafundina): 10ml/Kg ou 1000ml em 20
- Cristalide (SF, LR): 5ml/Kg ou 500ml a perfundir em 20 fluid challenge
 colides aumentam mais rapidamente a volmia e promovem reteno
Os
de fluidos no espao intravascular mas no h estudos que demonstrem a
sua vantagem em relao aos cristalides, podendo aumentar a mortalidade
nos doentes com traumatismos graves
- Hemoderivados se h perdas hemorrgicas continuadas com diminuio progressiva da hemoglobina transfundir se Hb<10g/dL. Aps estabilizao e hemorragia controlada no transfundir se Hb7g/dL.
-Suporte aminrgico:
- Noradrenalina: iniciar perfuso como medida de suporte enquanto se es
to a repor os fluidos perdidos, de maneira a suportar a TA. No usar aps a
volmia estar reposta.
- Dobutamina, dopamina, vasopressina: no caso de hipovolmia pro
longada e grave pode ser necessrio, aps a reposio da volmia, melhorar
inotropismo.

116

-  ptimizar pr-carga: nos doentes SEM EDEMA PULMONAR AGUDO usar


O
fluid challenge cauteloso (SF 500ml em 30); se melhoria manter aporte de
fluidos mais lento

2012

Choque cardiognico

o guia do jovem internista

 hoque cardiognico: Histria clnica (dispneia, precordialgia, palpitaC


es), Sinais (fervores crepitantes, sopros cardacos, tons cardacos
diminudos, elevao da PVC)

- Optimizar inotropismo (objectivo PAM60mmHg)


-  opamina: primeira escolha em doentes com PAS<90mmHg.
D

Iniciar com 2-5 g/kg/min (dose vasopressora e cronotrpica) e
escalar cada 2-5 minutos at 20-50 g/kg/min
-  oradrenalina: se hipotenso refractria; iniciar a 2-4g/min at 15g/
N
min (no h vantagem em escalar a dose acima deste valor)
- Dobutamina: 3-15g/kg/min

Droga de escolha em doentes com PAS 90mmHg. Pode exacerbar hipotenso ou ser arritmognica pelo que se associa frequentemente a dopamina
- Levosimendan: perfuso 0,05 a 0,2 g/kg/min
 um inotrpico positivo que tal como a dobutamina pode causar hipoten
so pelo que no aconselhado o uso em monoterapia no choque (associar vasopressor)
Choque anafilctico
-  drenalina 0,3-0,5mg (3-5ml de adrenalina a 1:10.000- 0,1mg/dL) em bA
lus ev, seguido de perfuso a 2-8 g/min).
-  eposio de volume, de preferncia com Colide (10ml/Kg) em 30
R
- Dopamina (5-15 g/kg/min )ou noradrenalina (2-8 g/kg/min ) se hipotenso refractria.

117

Critrios de diagnstico

Infeco: Presena de microorganismos num local normalmente estril


Bacterimia/Fungmia : bactrias/fungos presentes no sangue, confirmado
por hemocultura
Septicmia: presena de um microorganismo ou das suas toxinas no sangue
(maior gravidade)
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica: conjunto de manifestaes
de etiologia infecciosa ou no com pelo menos 2 dos seguintes parmetros:

Infeco
documentada
ou suspeita
e alguns
dos critrios
seguintes

Ritmo cardaco > 90 bpm


Frequncia respiratria >20 cpm OU PaCO2 <32 mmHg
Leucocitos >12.000 OU < 4.000 OU >10% imaturos
Disfuno de rgo

Spsis: SRIS que de origem infecciosa (evidncia clnica de infeco)


Choque Sptico: Spsis grave com hipotenso apesar de ressuscitao com
fluidos adequada ou lactatos 4mmol/L.
Choque Sptico Refractrio: choque sptico que dura mais de 1h e no responde administrao de fluidos ou vasopressores

Perfuso tecidular

Parmetros
laboratoriais

Leuccitos> 12.000 ou <4.000


Leucograma normal com> 10% de formas imaturas
PCR> 2 vezes o valor superior da normalidade
Pr-calcitonina > 2vezes o valor superior da normalidade

Parmetros
hemodinmicos

Temperatura > 38C OU < 36C

Spsis grave: spsis acompanhada de disfuno de 1 ou + rgos vitais

Geral

Temperatura >38,3C ou <36C


Frequncia cardaca> 90bpm
Taquipneia
Alterao do estado de conscincia
Hiperglicmia (glicmia capilar>140mg/mL) em no diabtico
 dema significativo ou balao hdrico positivo (>20ml/kg
E
em 24h)

 ipotenso: PAS < 90 mmHg , PAM <70 mmHg ou diminuiH


o da PAS em mais de 40mmHg

2012

-Critrios de diagnstico de spsis

o guia do jovem internista

7.2 SPSIS
- Definies

Hipoxmia (PaO2/FiO2< 300)


 liguria (dbito urinrio <0,5mL/kg ou 45mmol/L durante
O
pelo menos 2h apesar de adequada ressuscitao com fluidos
Aumento creatinina > 0,5mg/dL (44,2mmol/L)
Anomalia da coagulao INR> 1,5 ou aPTT> 60 seg
Ileus
Trombocitopnia (plaquetas< 100.000)
Hiperbilirrubinmia (bilirrubina total>4mg/dL ou 70 mmol/L)
Elevao dos lactatos acima do limite superior do normal
Diminuio do preenchimento capilar ou livores cutneos

- Outras manifestaes
- Sistema nervoso: desorientao, confuso, sinais focais, tonturas, paralisias dos
nervos cranianos, polineuropatia/ miopatia
-  istema hematopoitico e coagulao: leucocitose (inicialmente, posteriormente
S
leucopnia), trombocitopnia, coagulopatia CID (trombocitopnia, D-Dimeros, TP, de inibidores da coagulao)

118

119

2012

Ressuscitao e suporte hemodinmico

- Sistema respiratrio: hiperventilao (alcalose respiratria inicialmente, evoluo


para acidose respiratria posteriormente), leso pulmonar aguda (hipoxmia arterial e infiltrados bilaterais), ARDS (infiltrados bilaterais, PaO2/FiO2<200mmHg)

- Repetir administrao de fluidos at atingir alvo hemodinmico ou sobrecarga

- Disfuno imune: reactivao de herpes simplex ou CMV


-  ele: reaco no local de inoculao (pstulas, escaras), gangrenas perifricas
P
simtricas (por CID, trombos fibrinticos), leses necrticas e hemorrgicas,
sinais especficos eritema difuso (TSS por S. aureus ou S. pyogenes), petquias ou prpuras cutneas (Neisseria meningitidis), celulite (Streptococcus
pyogenes), ecthyma gangrenosoum (Pseudomonas aeruginosa)

- Tratamento
INICIAR TRATAMENTO IMEDIATO, sendo os objectivos a atingir nas 1 6h:

- Administrar Cristalides> 1000 mL ou Colides> 300 500 mL em 30 min


-  e PVC atingida mas SO2venoso central ou venoso pode tentar-se associar
S
perfuso de dobutamina ou transfuso de eritrcitos para atingir Ht 30%
- Manter PAM 65mmHg com suporte aminrgico com noradrenalina ou dopamina (primeiras escolhas):
- Noradrenalina 0,2-1,3 g/kg/min
- Dopamina: 5-20 g/kg/min (no usar baixas doses para proteco renal)
-  o choque sptico refractrio dopamina e noradrenalina considerar vasoN
pressina 0,01 a 0,04 U/min.
Diagnstico e antibioterapia

PAM65mmHg

- ncio de AB aps a colheita de amostras de sangue ou qualquer outro proI


duto biolgico. Pelo menos 2 hemoculturas (ou pelo menos 1 perifrica e 1
de cada lmen do CVC se este tiver mais de 48h)

Diurese 0,5 mL/kg/h

- niciar AB endovenoso o mais precocemente possvel e sempre na 1 hora


I

 aturao de O2 venoso central 70% ou Saturao de O2 de sangue venoso


S
misto65%

- Escolha baseada no conhecimento dos agentes provveis, locais de infeco


e caractersticas dos frmacos

PVC 8-12mmHg (12-15mmHg no doente ventilado)

Origem

Diagnstico

Antibioterapia

Teraputica
adjuvante

Esquema alternativo

Meropenem 1g 8/8h ou Tazobactam/


piperacilina 4,5g 6/6h

Ciprofloxacina 400mg 12/12h ou Levofloxacina 500mg/d


+ Clindamicina 600mg 8/8h

Pulmonar

Levofloxacina 500mg/d ou
Moxifloxacina 400mg/d ou
Ceftriaxone 2g/d

Cefalosporina 2Gerao ou
Cefepime 2g 12/12h

Urosepsis

Meropenem 1g 8/8h ou Tazobactam/


piperacilina 4,5g 6/6h

Ciprofloxacina 400mg 12/12h ou Levofloxacina 750mg/d


Ou Gentamicina 240mg/d + vancomicina
1g 12/12h

Pneumonia
nosocomial

Ressuscitao e suporte
hemodinmico

Esquema preferencial

Desconhecida

Primeiras 6h

120

o guia do jovem internista

- Metabolismo: HDL e LDL, VLDL, TGA e AGs livres; hipoglicmia rara,


hiperglicmia frequente em diabticos

Meropenem 1g 8/8h ou
Pipe/tazo 4,5g 6/6h +Amicacina 1g/d

Levofloxacina 750mg/d

121

-  onsiderar pesquisa de possveis locais ocultos de infeco (pulmes,


C
tracto urinrio, infees intra-abdominais, artrite sptica, endocardite, osteomielite,)
Teraputica adjuvante
- Corticoterapia
-  ctualmente s recomendados nos doentes em choque com necessidade
A
de vasopressores: Hidrocortisona 200-300mg em 2-3 doses durante 7
dias
- Administrao de hemoderivados

nsuficincia respiratria aguda/crnica agudizada


I
- Dispneia em repouso e frequncia respiratria > 25
- PaCO2> 45mmHg, pH< 7,35
- PaO2< 55mmHg ar ambiente ou PaO2/FiO2 <250 com FiO2>50%
nsuficincia respiratria crnica: DPOC, apneia do sono, doenas neuromusI
culares

-  dministrar CE se Hb < 7,0 g/dL; manter Hb 7,0 - 9,0 g/dL, ou superior


A
em casos especiais (isqumia miocrdica, hipoxmia grave, hemorragia
aguda, acidose lctica)

A aplicao de VNI implica ainda

- No usar eritropoeitina ou teraputica antitrombnica

- Estabilidade hemodinmica

-  onsiderar administrao plaquetas se <5.000 ou <30.000 e necessidade


C
de procedimento invasivo
-  o usar plasma fresco congelado para correco das alteraes da coaN
gulao excepto se hemorragia activa
- Controlo da glicemia
- Iniciar insulina endovenosa quando glicmia180 mg/dL: objectivo mater
glicemia cerca de 150mg/dL, com monitorizao 2/2h

- Capacidade de mobilizar secrees brnquicas


- Capacidade de cooperar com o tratamento
Situaes com maior evidncia de sucesso: DPOC agudizada, edema agudo do
pulmo, pneumonia em doente imunocomprometido
Menor evidncia de sucesso em: ARDS, pneumonia da comunidade, fibrose
qustica

- Contra indicaes

- Outros: no usar bicarbonatos de pH> 7,15 por acidose lctica

Absolutas

Relativas

Profilaxia de TVP com HNF em baixa-dose ou HBPM

-  ecessidade imediata de entubao (paragem respiN


ratria)
-
Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de
vasopresores)
- Falncia de mais de dois rgos
-  uno bulbar severamente deprimida com aspirao
F
de secrees
- rauma facial extenso ou obstruo das vias reas
T
superiores
- Coma devido a traumatismo craniano

- Coma (se causa narcose CO2)


- Doente muito confuso ou no colaborante
- Enfarte miocrdio/ Angina instvel
- Insuficincia bulbar moderada
- Reflexo tosse diminudo ou ausente
- Cirurgia esofgica ou gstrica recente
- Deformao facial

Profilaxia de lcera de stress com bloqueadores de H2 ou IBP

122

2012

7.3  ENTILAO NO INVASIVA


V
E PARMETROS DO VENTILADOR
a) Ventilao No Invasiva
- Indicaes

o guia do jovem internista

-  emoo ou drenagem de uma fonte de infeco local: remoo da alglia,


R
tubo naso-traqueal, cateteres endovenosos, drenagem de abcessos, tratamento de leses ulceradas.

123

IPAP (Inspiratory positive airway pressure)- 10-14 cmH2O

Em doentes com baixa compliance e/ou patologia obstrutiva

EPAP (Expiratory positive airway pressure)- 4cmH2O


O2- 1-2L/min se PaO2<50 mmHg , se necessrio subir at SatO2>88%

Parmetros:
FiO2 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%

Tempo IPAP- 3s (no exceder 50% do ciclo respiratrio)

PEEP-5-10 cmH2O

Trigger -0.5cmH2O para Trigger inspiratrio

PC- 20-40 cmH2O

Modo S/T (spontaneous/timed: frequncia respiratria 12-14 c/min)

FR-12-16 c/min

b) Ventilao invasiva
- Indicao para entubar

Presso Assistida (PA)

 existem regras absolutas. Na insuficincia respiratria aguda ou crnica


No
agudizada h que ter em conta os sinais clnicos (fadiga, exausto, apneia ou
paragem respiratria eminente) e laboratoriais (gasometria arterial)

Suporte ventilatrio parcial e desmame, implica estimulo respiratrio intacto.

2012

Presso controlada (PC)

o guia do jovem internista

- Parmetros ventilatrios BiPAP iniciais:

Parmetros:
FiO2, 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%
PEEP- 5 cmH2O

Objectivamente:

Presso suporte (PS)- 10-30 cmH2O

- SatO2 <90% com FiO2>60%

Trigger- -1-3 cmH2O

- PaCO2>50 mmHg e pH arterial <7,30


- FR>35c/min

- Desmame ventilatrio
Critrios de desconexo do ventilador:

- Modos ventilatrios
Volume controlado (VC)
Em doentes sem patologia pulmonar e sem estmulo respiratrio.
Parmetros:
FiO2- 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%
PEEP (Positive end-expiratory pressure)-5 cmH2O
Volume corrente (Vt)- 6-8mL/Kg de peso ideal
Frequncia respiratria (FR)- 12-16 c/min
Presso Plateau deve ser <30 cmH2O sob risco de causar barotrauma

- Presena de estmulo respiratrio eficaz


- Necessidade de Presso Assistida (PA)< 12cmH2O
-  olume minuto inferior a 10L/min (12L/min se rea superfcie corporal
V
maior)
- PaO2> 60mmHg (90% saturao) com FiO2< 45%
- Frequncia respiratria inferior a 30c/min
- Shallow breathing ndex (SBI- razo entre Fr e Volume corrente)< 80
Critrios de extubao
- Estado de conscincia adequado (Glasgow> 8)
- Estmulo de tosse eficaz e quantidade de secrees adequada

124

125

8.1 Reaco anafiltica


- Definio
Reaco de hipersensibilidade grave, de instalao sbita, que traduz um episdio
de edema subcutneo ou submucoso, e que se manifesta por um ou mais dos
seguintes sintomas: urticria, rubor, prurido, angioedema, estridor, broncoconstrio, dispneia, dor abdominal, vmitos, diarreia ou choque. Mais de 90% dos
doentes com anafilaxia desenvolvem sintomas cutneos (urticria/prurido/angioedema), o que ajuda no diagnstico diferencial.

- Assegurar:
A -  ia Area: disfagia, rouquido, estridor, so indicadores para interveno
V
de desobstruo imediata. Situaes de urgncia: entubao orotraqueal. Situaes de emergncia: cricotirotomia/traqueostomia
B -  espirao: realizar gasimetria com FiO2 a 21% e optimizar O2 a 100% por
R
mscara de alto dbito. Eventual necessidade de suporte ventilatrio mecnico.
C -  irculao: prevenir e controlar a instabilidade hemodinmica (garantir 1-2
C
acessos 14-16G) e monitorizao cardaca
Adrenalina:

- Causas precipitantes:
5-20% dos casos com etiologia indeterminada
Em ambulatrio:
 rmacos: aspirina e outros AINEs (naproxeno, indometacina, ibuprofeno, piF
roxicam, diclofenac), antimicrobianos (em particular -lactmicos e sulfonamidas);
 icadas de insectos: (ex: vespes, vespas, abelhas, formigas) - apesar de na
P
primeira sensibilizao se limitarem a produzir reaces locais, numa segunda
exposio ao alergeno podem desencadear reaco rapidamente fatal (10-15
min) por colapso cardio-circulatrio;
 limentos: em particular frutos secos e mariscos traduz-se na maioria das
A
vezes por broncoconstrio, angioedema, obstruo da via area;

2012

-  onitorizar continuamente os parmetros vitais: PA, FC, FR, temperatura, saM


turao de O2;

o guia do jovem internista

8. Outras

-  e estridor/ broncospasmo/ cianose/ choque: administrao imediata de


S
0,3 - 0,5 mL de soluo a 1:1000, via IM na regio da coxa (prefervel via
SC), repetindo-se a sua administrao aps 3 min. caso- Se choque grave:
administrao imediata de 0,3 0,5 mL de soluo a 1:10.000, via EV, a
correr lentamente, sob monitorizao cardaca contnua (diluir 1 mg em 10
ml = 0,1 mg/ml);
-  dministrar com precauo nos idosos, e doentes com cardiopatia isquA
mica, HAT, arritmia, hipertiroidismo, aneurismas, DM, glaucoma, HBP; infuses EV rpidas podem causar morte por hemorragia cerebrovascular ou
arritmia cardaca;
 luidoterapia: infuso rpida de cristalide (1 a 2L) no choque refractrio
F
adrenalina.
Tratamentos subsequentes (controlo dos restantes sintomas e preveno de reaces
tardias ou prolongadas):

Em contexto hospitalar:

- Anti-Histamnicos

 rmacos: anestsicos (ex: relaxantes musculares, em particular o suxametF


nio), -bloqueantes, contrastes radiolgicos;

- Hidroxizina: 25 mg PO 8/8h;

- Tratamento
Medidas gerais:

-  lemastina (incio de aco rpido (<1h): 2mg ev ou im (ampola 2 ml = 2 mg);


C
-  anter teraputica durante 2 semanas, com eventual substituio por frmaM
cos de nova gerao (menos sedativos): cetirizina 10 mg/d, desloratadina 5
mg/d, levocetirizina 5 mg/d, ebastina 10-20 mg/d

- Afastar, se possvel, o factor precipitante;


126

127

-  idrocortisona: 100 a 400 mg EV lento ou IM (habitualmente 200mg EV,


H
com eventual repetio da dose aps 15min, e posteriormente de 6/6h ou
8/8h); numa fase ps-crtica, pode ser substituda por prednisolona oral 50
mg PO dia;
-  etilprednisolona (tem actividade 5x superior mas absorvido lentamenM
te, no sendo indicado quando se pretende um efeito imediato): 1-2 mg/Kg/
dose EV lento (habitualmente 125mg em SF, em 30 min) (ampola 2 ml = 125
mg);

Idade > 40 anos e situao aguda:

Factores de risco

- EAM

- Baseados na evidncia

- Insuficincia cardaca aguda NYHA III/IV

Antecedentes de TEV

- Cancro activo

Antecedentes de neoplasia

- Infeco aguda

Idade 75 anos

- Broncodilatadores

-  oena respiratria (insuficincia respiratria,


D
DPOC agudizada)

- Consensuais

-  albutamol inalado: 2,5 a 5 mg de soluo respiratria em 2,5 mL de SF


S

-  VC isqumico (de acordo com risco de


A
transformao hemorrrgica)

Idade > 60 anos

- Paraplegia

2012

8.2 Teraputica anti-coagulante


- Anticoagulao profiltica

o guia do jovem internista

- Costicosterides

Obesidade

-  rometo de ipratrpio inalado: 500 g de soluo respiratria em 2,5 mL de


B
SF; esta alternativa ularmente importante nos tratados com -bloqueantes;

- Doena reumtica
- Doena inflamatria com imobilidade

Imobilidade prolongada
Veias varicosas
Hormonoterapia

- Relaxantes Musculares
- Butilescopolamina: 20 mg EV (ampola 1ml = 20mg), se dor abdominal intensa.
Monitorizao
A maioria dos episdios de anafilaxia tem durao inferior a 8h, havendo risco de
recorrncia at s 24h, independentemente da resposta ao tratamento, pelo que se
recomenda vigilncia nas primeiras 24h, mesmo para reaces ligeiras, e sugere-se manuteno do doente em observao hospitalar das 8-24h se:

Enoxaparina 40mg/d sc (obesos 1 mg/kg/d sc)


Nadroparina 0,3ml/d sc
Dalteparina 5000 UI/d sc

- histria de reaces graves com incio lento por anafilaxia idioptica;


- histria de asma grave e recorreram ao SU com crise grave;
- houver risco de continuao de absoro do alergeno;
- houver histria prvia de reaco bifsica.

128

129

Indicaes

INR alvo

Durao

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

Crnica
Crnica

2,5 (2 3)

Crnica

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

Crnica
4 semanas
3 semanas
4 semanas

2,5 (2 3)

Crnica

2,5 (2 3)

At 4 anos

2,5 (2 3)

3 meses

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

3 meses
Crnica
3 meses
Crnica
At 12 meses
4 semanas

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

FIBRILHAO/FLUTTER AURICULAR
>75 anos
Histria Prvia de AVC, AIT ou Embolia Sistmia
2 dos seguintes critrios: 65 74 anos, sexo feminino, insuficincia
cardaca/disfuno sistlica, HTA, diabetes mellitus doena vascular
(EAM, DAP, placa artica)
C/ estenose mitral ou prtese biolgica
Aps Cirurgia Cardaca
Pr-Cardioverso
Ps-Cardioverso
AVC ISQUMICO / AIT
Cardioemblico
ENFARTE DO MIOCRDIO (EM)
Aps EM
Aps EM em doentes de alto risco (EM anterior, IC significativa, trombo
intracardaco, histria de tromboembolia)
TROMBOEMBOLIA
FR transitrios
1 Episdio/Sem FR Proximal/TEP
1 Episdio/Sem FR Distal
2 Episdio/Sem FR, com neoplasia ou HTAP crnica
Trombose dos seios venosos cerebrais
Trombose espontnea de veia superficial

Ajustar dose de acordo com INR alvo desejado


 ps estabilizao do INR, monitorizao com frequncia no superior a 4
A
semanas
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
-  noxaparina 1 mg/kg 2x/d ou 1,5mg/kg/d; se IR com CrCl < 30 ml/min:
E
0,5 mg/kg 2x/d
- Nadroparina 0,1ml/10kgs 12/12h
- Dalteparina 200UI/kg/d ou 100UI/Kg 12/12h (at 18.000/d)
A monitorizao por rotina do efeito teraputico no recomendada, podendo ser
til em doentes obesos ou na IRC (na qual prefervel a Heparina no fraccionada).
O controle faz-se com doseamento do factor anti-Xa, s 4h da ltima dose.
Ajuste enoxaparina
Alterao
dosagem

Repetio anti-Xa

Crnica
Crnica

<0,35

No

25%

4h aps prxima dose

0,35-0,49

No

10%

4h aps prxima dose

Crnica

0,5-1,0

No

Semanalmente 4h aps dose

1,1-1,5

No

20%

4h aps prxima dose

1,6-2,0

3 horas

30%

Antes da prxima dose e depois 4h aps

>2,0

At Xa<0,5

40%

Antes da prxima dose e se anti-Xa0,5


repetir ajuste

Mitral

2,5 (2 3)

Trombo na AE

2,5 (2 3)

Com histria prvia de embolia sistmica


FR adicionais para TE (FA, trombofilia, FEVE baixa)

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

3 meses
At desaparecer
3 meses
Crnica

2,5 (2 3)
3,5 (3 4)
3,0 (2,5 3,5)
4,0 (3,5 4,5)
3,0 (2,5 3,5)
3,0 (2,5 3,5)

Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica

PRTESE VALVULAR MECNICA

130

Avaliar INR aps 2 ou 3 toma de ACO

Interrupo de dose

PRTESE VALVULAR BIOLGICA

Artica, 2 folhetos, RS e com AE normal


Artica, aps trombose da prtese
Mitral, 2 folhetos ou disco
Mitral, aps trombose da prtese
Gaiola (artica ou mitral)
Com FR para TE (FA, EM, dilatao da AE, trombofilia, FEVE diminuda)

niciar com HBPM e sobrepor antagonista da vitamina K at atingir INR alvo


I
em duas medies com intervalo> 24 horas

Anti- Xa

DOENAS VALVULARES
Prolapso mitral com AIT recorrente sob AAS
Calcificao do anel mitral com FA
Doena mitral reumtica com FA, histria de embolia sistmica, trombo
na AE, AE > 55 cm

2012

- Esquemas teraputicos

o guia do jovem internista

- Anticoagulao teraputica

-  eparina no fraccionada (prefervel s HBPM apenas nos insuficientes reH


nais)
- Blus ev: 5000 a 10000U (80UI/Kg)
- Perfuso contnua: 25.000 UI/50cc a 18UI/Kg
-  valiar aPTT a cada 4-6h, depois 3h aps cada ajuste, at aPTT 1,5 a 2,5
A
o controlo
131

80 U/kg

4 U/kg/h

35-45s (1,2-1,5 x controle)

40 U/kg

- Ajuste da teraputica:

Perfuso

<35s (1,2 x controle)

2012

Blus

2 U/kg/h

Dia de
Teraputica

INR

Dose Varfarina
(INR 2 3)

Dose Varfarina
(INR 2,5 3,5)

<1,5

71-90s (2,3-3,0 x controle)

>90s (>3 x controle)

2 U/kg/h
Pra 1hora

Manter dose inicial

0,5 x dose inicial

0,5 1 x dose inicial

Suspender toma

0,5 x dose inicial

1,5 2 x dose inicial

2 x dose inicial

1 1,5 x dose inicial

1,5 2 x dose inicial

2,0 2,5

Manter dose inicial

Manter dose inicial

2,6 2,9

0,75 x dose inicial

Manter dose inicial

Suspender toma

Manter dose inicial

>3,5

- Antagonistas da vitamina K

0,5 1 x dose inicial

3,0 3,5

2,0 2,5

1,5 1,9

- Reverso do efeito da heparina no fraccionada: 1 mg de sulfato de protamina ev (neutraliza cerca de 100 U de heparina administrada por via ev)

Manter dose inicial

<1,5

3
3 U/kg/h

1,5 x dose inicial

Manter dose inicial

2,6 3,0

Mantem

1 1,5 x dose inicial

1,5 1,9

> 3,0

46-70s (1,5-2,3 x controle)

Suspender toma

Suspender toma
2,5 x dose inicial

- dosos, malnutrio, insuficincia cardaca, ps-operatrio de cirurgias


I
major, frmacos que potenciam a warfarina comear com dose 5 mg/d
(geralmente 2,5 mg/d)

<1,5

2 x dose inicial

1,5 1,9

1,5 2 x dose inicial

2 x dose inicial

- Doentes jovens, ausncia de comorbilidades comear com 5 a 10 mg/d

2,0 2,5

Manter dose inicial

1,5 x dose inicial

Manter dose inicial

0,5 x dose inicial

Manter dose inicial

Suspender toma

0,75 x dose inicial

<1,5

2 x dose inicial

2,5 x dose inicial

1,5 1,9

1,5 2 x dose inicial

2 x dose inicial

2,0 2,5

Manter dose inicial

1,5 x dose inicial

2,6 2,9

Manter dose inicial

Manter dose inicial

3,0 3,5

0,75 x dose inicial

Manter dose inicial

>3,5

Suspender toma

0,75 x dose inicial

<2,0

2 x dose inicial

2,5 x dose inicial

2,0 2,5

Manter dose inicial

1,5 2 x dose inicial

2,6 2,9

Manter dose inicial

Manter dose inicial

3,0 3,5

0,8 0,9 x dose inicial

Manter dose inicial

>3,5

0,75 x dose inicial

>3,5

2,6 2,9
3,0 3,5

132

o guia do jovem internista

aPTT

0,8 x dose inicial

0,8 0,9 x dose inicial

133

Hemorragia

Ajuste

INR < 5

Sem hemorragia significativa

INR

Reduo da dose ou omisso de uma toma


Monitorizao mais apertada; ajustar dose ao INR desejado

5INR< 9

INR 9
Hemorragia
grave

Qualquer

Hemorragia
potencialmente
fatal

Qualquer

Omisso de uma ou duas tomas, monitorizao mais apertada;


ajustar dose ao INR desejado
Ou, omisso de uma toma + vitamina K oral (1 a 2,5 mg)
Se necessrio correco rpida do INR: vitamina K (5 mg) PO
correco do INR em 24h; se necessrio, repetir vitamina K (1 a 2
mg PO)
Suspender varfarina + vitamina K (2,5 a 5 mg) po: reduo substancial do INR em 24 a 48h;
Monitorizao apertada e ajustar dose ao INR desejado
Suspender a varfarina + vitamina k (10 mg) ev (infuso lenta) + PFC
ou CCP ou rVIIa + vitamina K 12/12h se INR elevado
Suspender varfarina + PFC/CCP/rVIIa + vitamina K (10 mg) ev
(infuso lenta)
Repetir vitamina K de acordo com o INR

8.3 Indicaes para produtos sanguneos


- Indicaes para concentrado de eritrcitos
O valor ideal de hemoglobina para cada doente varia segundo a situao clnica.

 oente crtico com deficiente oxigenao, isqumia do miocrdio ou leso


D
cerebral aguda
Funo pulmonar insuficiente
Aumento de consumo de oxignio (febre, arrepios)
Doena das artrias coronrias/ sndromes coronrios instveis
Hemorragia no controlada/imprevisvel.
 adulto normal, cada UCE dever aumentar a hemoglobina em
No
cerca de 1g/dL e hematcrito em 3%.

2012

Deve ter-se em considerao a manuteno de um nvel de hemoglobina mais


elevado em doentes com:

o guia do jovem internista

- INR supra-teraputico

Doentes com Anemia Crnica:


- Deve determinar-se a causa da anemia, sempre que for apropriado.
-  evem administrar-se glbulos vermelhos em intervalos para aliviar os sintoD
mas da anemia e para manter a hemoglobina num nvel razovel e seguro para
compensar uma perda de sangue inesperada.
-  e uma forma geral devem ser transfundidos doentes com Hb< 6g/dL; entre 6
D
e 8 g/dL a deciso deve ser individualizada

Nota: Estes doentes so normovolmicos ou hipervolmicos, pelo
que o volume da transfuso deve ser considerado para evitar sobrecarga de volume, sobretudo em doentes com patologia cardiovascular.

Doente estvel, sem hemorragia activa ou previsvel

Doentes com Anemia Aguda


Doentes com patologia cardiovascular

Manter Hb entre 9-10 g/dl

134

Doentes sem patologia cardiovascular associada


Para alm do suporte transfusional necessrio, no doente com hemorragia
aguda, garantir o suporte ventilatrio e hemodinmico (segundo ABC) e, simultaneamente, iniciar medidas para diagnstico e controle da mesma (endoscopia,
colonoscopia, cirurgia)

Manter Hb ente 7- 8g/dl

135

Classe

Sinais Clnicos

% de perda

Taquicardia

15%

II

Hipotenso ortosttica

20-25%

III

I+II+ Oligria
Alteraes da conscincia; choque

Se planeada cirurgia devem ser transfundidos doentes com contagens <50.000,


no requerendo transfuso se >100.000; entre os 50 e 100.000 a deciso deve
ser individualizada.

30-40%

IV

>40%

No contexto de hemorragia aguda as perdas devem ser inicialmente compensadas


com fluidos, que podem ser suficientes em perdas at 40% em doentes jovens
sem comorbilidades, s sendo necessria transfuso acima desse valor. O objectivo manter Hb prxima aos 9g/dL ou aos 7g/dL nos doentes mais jovens
(nveis mais baixos de Hb em doentes jovens com hemorragia aguda associam-se
a menor mortalidade)

- Indicaes para Plasma Fresco Congelado


Indicaes

2012

Em geral procedimentos invasivos, incluindo colocao de CVC, biopsia gastrointestinal (incluindo heptica) ou outra, toracocentese, paracentese requerem contagens entre 40 e 50.000 plaquetas. Endoscopia e broncofibroscopia sem
biopsias podem ser feitas sem risco desde que plaquetas superiores a 20.000.

o guia do jovem internista

- Estimativa das perdas sanguneas

Dfices mltiplos de factores de coagulao


Coagulao Intravascular disseminada (COM hemorragia)
Reverso rpida de anticoagulao oral (em conjunto com Vit K)

Dose: 12 a 15 ml/kg

Coagulopatia dilucional

Considerar a necessidade de outros componentes sanguneos nomeadamente


plaquetas ou plasma/complexo protrombnico para reverso de coagulopatia. Doentes com INR1,4 e hemorragia activa grave, TCE ou necessidade de cirurgia
imediata devem fazer Complexo protrombnco 15UI/kg. No doente no qual a cirurgia urgente (a realizar dentro de 4h) pode fazer-se vitamina K 10mg/ev, seguido
de complexo protrombinico at INR<1,5.

- Indicaes para transfuses de plaquetas


Indicaes
Trombocitopnia <100.000/mm3

Hemorragia intracraniana

Trombocitopenia <50.000/mm3

Hemorragia activa

Trombocitopenia entre 10.000 a


50.000/mm3

Doentes pr-operatrios

Trombocitopenia <10.000/mm3

Se planeados procedimentos
invasivos

Todos os casos com trombocitopenia< 5.000/mm3, exceptuando doentes


com PTI ou PTT

136

Dose: 1U/10kg
de peso
Nota: 1U de plaquetas
aumenta a contagem
sangunea entre 7.000 a
10.000/mm3 (exceptuando
spsis, CID, hiperesplenismo por diminuio da
sobrevida mdia)

Hemorragia na doena heptica


At plasmaferese em doentes com PTT

O uso de PFC no est indicado e no deve ser utilizado para reposio da volmia, correco de alteraes da coagulao sem hemorragia concomitante ou
alteraes que podem ser tratadas com administrao de vitamina K.

8.4 AVALIAO PR-OPERATRIA


Doente com <50 anos e sem antecedentes patolgicos conhecidos histria clnica detalhada, exame fsico (especial nfase no status funcional, tolerncia ao
esforo, sintomas e sinais de doena cardiopulmonar, factores sugestivos de discrasia hemorrgica) avaliao de rotina no indicada.

- Histria Clnica
- Histria da doena actual
-  ntecedentes patolgicos (em particular doena pulmonar aguda ou crnica,
A
HTA, cardiopatia isqumica, refluxo gastro-esofgico), actividades da vida diria

137

- Medicao (lista pormenorizada, eventuais interaces com anestsicos)


- Histria social e hbitos (tabaco, drogas e lcool)
- Alergias e reaces a frmacos
- Frmacos anticoagulantes e antiagregantes
-  ntecedentes anestsicos e cirrgicos (incluindo reaces adversas, compliA
caes)
- Histria familiar (complicaes anestsicas prvias (hipertermia maligna)

Patologia cardiovascular
-  ontinuar medicao (excepes: IECA, medicao de libertao lenta ou
C
longa aco, diurticos), incluindo -bloqueantes
- Clonidina pequenas doses no pr-operatrio podem ter efeitos cardioprotectores
- Estatinas reduo da mortalidade em doentes para cirurgia vascular
- Profilaxia de endocardite quando indicada
- Considerar ansiolticos

- Exame fsico
- Sinais vitais, sistema cardiovascular, pulmonar, msculo-esqueltico
-  ia area (abertura de boca, distncia tiromentoniana, dentio, prteses,
V
mobilidade cervical, desvio da traqueia, massas cervicais, distenso venosa
jugular)

- Exames complementares de diagnstico


-  ematologia (Hb e Htc; tipagem e reserva de componentes ou derivados se
H
for prevista perda de sangue no pr e intra-operatrio; funo plaquetaria se
histria de equimoses, propenso para hemorragia, histria familiar; estudo de
coagulao se histria de ditese hemorrgica, hemorragia activa, teraputica
com anticoagulantes, AAS, doena heptica ou doena sistmica grave)

-  acemakers e CDI pode ser necessrio aplicar magneto para reduzir interP
ferncia com material elctrico cirrgico
Patologia pulmonar
-  r-medicao: reduzir ansiedade, minimizar broncoconstrio reflexa e
P
facilitar induo anestsica
-  onsiderar oxigenoterapia no pr-operatrio; manter/consolidar anticoliC
nrgicos inalados; benzodiazepinas e opiides devem ser usados com precauo
- Antecipar possibilidade de suporte ventilatrio; controlo da dor
Patologia renal

- Bioqumica (determinada pela clnica e exame fsico)

- Determinar etiologia; estimar clearence de creatinina

-  CG (doentes com factores de risco para cardiopatia isqumica; homens > 45


E
anos e mulheres > 55 anos)

- Ter em considerao farmacocintica dos anestsicos; pr-medicao administrada com precauo; fluidoterapia com precauo, avaliar PVC

-  adiografia de trax (grandes fumadores, idosos, sintomas respiratrios ou


R
doena sistmica major)
-  rovas de Funo Respiratria (avaliao da doena pulmonar; teis para
P
prever necessidade de suporte ventilatrio no ps-operatrio; avaliao de
doentes para cirurgia torcica

138

2012

-  bordagem particular em doentes com antecedentes


A
patolgicos

o guia do jovem internista

-  eviso por aparelhos e sistemas (funo cardiopulmonar, endcrina, heptiR


ca, renal, neurolgica, )

Patologia heptica
- ncluir na avaliao bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, albumina,
I
protenas totais, coagulao, serologias para vrus hepatotrpicos
- Corrigir alteraes encontradas no pr-operatrio

139

Frmaco

2012

Intervalo de tempo entre ltima toma de antiagregante/anticoagulante

- Corrigir descompensaes
- Suspender antidiabticos orais no dia da cirurgia
- Profilaxia da aspirao em doentes com gastroparsia e RGE

Colocao de
cateter epidural

Remoo de
cateter epidural

Reincio da
medicao

AAS

7 dias

24h

24h

Clopidogrel

7 dias

24 h

24 h

Ticlopidina

14 dias

14 dias

24 h

Heparina no fraccionada

2-4 h, APTT<35

2-4 h, APTT<35

1h

HBMP profilctica

12 h

12 h

2h

HBPM teraputica

24 h

24 h

2h

Varfarina

3-5 d, INR<1.3

INR<1.5

Mesmo dia

- Rastrear isqumia miocrdica silenciosa

Classificao do estado fsico ASA


Classe 1
Classe 2

Doente saudvel
Doena sistmica ligeira (sem limitaes)

Classe 3

Doena sistmica grave (algumas limitaes funcionais)

Classe 4

Doena sistmica grave que uma constante ameaa vida (funcionalmente incapacitante)

Classe 5

Doente moribundo, que no se espera que sobreviva sem cirurgia

Classe 6

Morte cerebral, para doao de rgos

Hemoglobina

10g/dL

Procedimento emergente (acrescentar letra E ao ASA)

Plaquetas

>100.000

Coagulao

o guia do jovem internista

Diabetes mellitus

INR1,4

Valores mnimos para cirurgia

Factores sugestivos de discrasia hemorrgica


Equimose no traumtica do tronco > 5 cm de dimetro
Epistxis ou gengivorragias frequentes
Menorragias com sideropenia
Hemartrose com trauma ligeiro
Histria de cirurgia com hemorragia excessiva/reinterveno por hemorragia

8.5 TERAPUTICA DA DOR


- Escalas de quantificao da intensidade da dor
Escala visual analgica

Histria familiar
Sem Dor

Doena renal ou heptica graves

Dor Mxima

Escala numrica
0
Ausncia de
Dor

140

Dor Leve
No atrapalha as
actividades

Dor Moderada

Dor Forte
ou Incapacitante

Atrapalha mas no
impede as actividades Impede as actividades

10
Dor
Insuportvel
Impede as actividades e causa
descontrolo

141

- Analgsicos Opiceos Fracos

- Escada analgsica da OMS

No esquecer as seguintes regras:


Opiceo forte + no opiceo
Adjuvantes

Opiceo fraco + no opiceo

Degrau 3

Adjuvantes

Dor Intensa (7-10)

No opiceo

Degrau 2

Adjuvantes

Dor Moderada (4-6)

Degrau 1
Dor Ligeira (0-3)

- Analgsicos No-Opiceos
Paracetamol:
1g PO/rectal/EV cada 6-8h (dose mxima: 4g/dia).
AINEs e Salicilatos:
- Ibuprofeno: 400-800 mg PO cada 8h ( o menos lesivo para o estmago)
- Diclofenac: 50 mg PO cada 8h
-  etorolac: 10-30 mg IM/EV cada 6h (risco de insuficincia renal: no adminisC
trar mais de 4 semanas)

-  m opiceo fraco deve ser adicionado a um no opiceo e no ser substitudo


U
por um destes; no adicionar dois opiceos; n opiceo fraco em opiceo fraco.
Se um opiceo fraco for inadequado deve ser substitudo por um opiceo forte.

2012

Inconvenientes: necessrio ajustar a dose em doentes idosos ou com insuficincia


renal; provocam reteno de gua e sdio, antagonizando a aco dos diurticos;
podem provocar insuficincia renal (aguda/crnica agudizada), especialmente em
doentes com hipovolmia devida a qualquer causa (ex: diurticos, febre, desidratao, vmitos, diarreia, hemorragia, cirurgia) e nefriteintersticial ( sndrome
nefrtico ou necrose papilar).

o guia do jovem internista

Escala das faces

-  rescrever um laxante desde o incio, de forma profilctica: lactulose, sene, biP


sacodilo, picossulfato de sdio. Objectivo 2 a 3 dejeces dirias. Se necessrio
aumentar laxante (sobretudo com opiceos fortes, que causam maior obstipao): lactulose 15 ml PO 2-3xdia, bisacodilo 5-10 mg PO/d ou 10 mg via rectal/
dia, sene 12-24 mg PO/dia, picossulfato de sdio: 10-20 gotas/d ao deitar.
-  odena: 15 mg PO cada 4h + 15 mg PO cada hora em caso de necessidade
C
de dose de resgate; titular posteriormente para 30 mg PO cada 6-8h (aumentos de dose >400 mg/dia raramente resulta em melhor controlo da dor)
-  ramadol: 50-100 mg da formulao de aco rpida PO/rectal/EV cada
T
4-6h ou 100-200 mg PO da formulao prolongada/controlada (retard) cada
12h.
Vantagens: eficaz em diversos tipos de dor moderada, incluindo a dor neuroptica;
provocam menos obstipao do que a codena.
Inconvenientes: reaces adversas, que so muitas vezes transitrias (ex: nuseas/vmitos: metoclopramida 10 mg PO/SC/EV cada 6-8h durante 3-5 dias;
sonolncia e tonturas: no medicar e aguardar habituao ao frmaco); tendem a
diminuir o limiar convulsivo (evitar ou utilizar com cuidado em doentes sob anti-epilpticos ou anti-parkinsnicos);

- Etoricoxib: 60-120 mg PO em toma nica diria (na dor osteoarticular)


Vantagens: particularmente benficos nas dores associadas a inflamao, infiltraes nos tecidos moles e metstases sseas.

142

143

Os opiides fortes no causam depresso respiratria assinalvel nos doentes


com dor!

- Fentanilo transdrmico (Durogesic: 12, 25, 50, 75 e 100g/h): dose inicial de


25 g/h cada 72h; caso o doente esteja medicado previamente com morfina,
consultar tabela de equivalncias (reduzir 30% da dose quando se faz rotao
de opiide).

Equianalgesia consoante a via de administrao: PO:SC ou IM1:1/2,


PO:EV1:1/3, PO: rectal1:1, infuso contnua SC:infuso contnua EV1:1.
Morfina
-  orfina de libertao imediata (Sevredol: 10 e 20 mg): dose inicial de 5-10
M
mg PO cada 4h, com uma dose de resgate de 2,5 a 5 mg PO por hora se
necessrio.
- Morfina de libertao prolongada (MST: 1 (10 mg), 3 (30 mg), 6 (60 mg) e 10
(100 mg)
 morfina no tem tecto teraputico. A dose pode ser limitada por efeitos adA
versos intolerveis: mioclonias multifocais, delirium, alucinaes, sonolncia
persistente (sedao), diaforese profusa, nuseas/vmitos persistentes. A insuficincia renal o factor de risco mais relevante para a toxicidade por morfina;
A dose de resgate corresponde a 1/10 a 1/6 da dose total diria, sob a forma

de morfina de libertao imediata, e dever ser administrada com uma periodicidade horria sempre que necessrio; se o doente estiver a necessitar de 2
doses de resgate (SOS) em 24h, recalcular a dose diria a cada 1-2 dias do
seguinte modo: somar as doses correspondentes ao esquema fixo com as
doses de resgate e depois dividir por 6 para manter administraes de morfina
de libertao imediata de 4/4h OU caso no seja possvel calcular as doses de
resgate, fazer incrementos de 33% na escalada da dose diria.
Quando a dor estiver controlada com um esquema fixo de morfina de liber
tao imediata de 4/4h, efectuar a transio para a formulao de morfina de
libertao prolongada dividindo a dose total diria por 2 e estabelecendo um
novo esquema fixo de 12/12h;

Est especialmente indicado em doentes com disfagia/odinofagia e alteraes



do trnsito intestinal (nomeadamente obstipao) uma vez que produz menos
obstipao que a morfina;
Se o doente estiver previamente medicado com morfina PO, dever haver uma

justaposio de aproximadamente 12h a contar da altura em que o adesivo
aplicado e quando o opiide anterior descontinuado; do mesmo modo, quando descontinuamos o adesivo, dever ser dado um intervalo de aproximadamente 12h antes de recomear uma dose regular de outro opiide;

2012

Fentanilo

o guia do jovem internista

- Analgsicos Opiceos Fortes

A dose de resgate pode ser administrada sob a forma de morfina de libertao



imediata (dose correspondente ao equivalente a metade da dose diria de morfina) ou sob a forma de fentanilo transmucosa oral (dose mais frequente 400 g);
Ajuste de dose: se nas primeiras 48h de aplicao do adesivo o doente tiver

necessitado de 3 doses de resgate, ento ser necessrio aumentar a dose
do prximo adesivo em 25 g; cerca de 15% dos doentes necessitam trocar de
adesivo precocemente (s 48h);
-  entanilo transmucosa oral (Actiq: 0.2 mg): dose inicial 200-400 g, podenF
do-se repetir a dose aps 5-10 minutos; especialmente indicado para a dor
irruptiva/incidental.
Buprenorfina
-  uprenorfina transdrmica (Transtec: 35, 52.5 e 70 g/h): dose inicial de a
B
1 adesivo de 35 g/h cada 72h, com dose de resgate de buprenorfi na 0.2 mg
SL; se o doente estiver previamente medicado com morfina PO, fazer justaposio de 24h a contar da altura em que o adesivo aplicado e quando o opiide
anterior uma justaposio de 12h); estes adesivos podem ser recortados.
-  uprenorfina sublingual (Buprex: 0.2 mg ; Subutex: 0.4, 2 e 8 mg): dose
B
inicial de 0.2 mg PO cada 8h; titular posteriormente para 0.4 mg PO cada 8h e
assim sucessivamente.
Vantagens: no precisa de ajuste da dose em doentes com insuficincia renal ou
heptica.

144

145

- Dexametasona: 4-8 mg PO 2-3x/dia. Aps controle da dor iniciar desmame

DOR LEVE A MODERADA (Opiide mg/24horas)


Tramadol (PO/rectal)

150 300 450 600

Tramadol (SC/IM/EV)

100 200 300 400 500

Anti-espasmdicos/Anti-secretores: recomendados para a dor visceral de


tipo clica devida obstruo intestinal ou ao envolvimento da vscera (ex: dor
heptica)

DOR MODERADA A SEVERA (Opiide mg/24horas)


Morfina (PO)

30

60

90

120 150 180 210 240 270 300 330 360 390

Morfina (IM/EV)

10

20

30

40

50

60

70

Morfina (SC)

15

30

45

60

75

90

105 120 135 150 165 180 195

80

90

-  utilescopolamina: 10 mg EV ou SC cada 4-6h; octretido: 100-200 g SC cada


B
8-12h

100 110 120 130

Fentanilo TTS (g/h)


(transdrmico)

12,5

25

50

75

100

125

150

Buprenorfina TDS
(g/h)
(transdrmico)

17,5

35

52,5

70

105

122,5

140

Analgsicos Adjuvantes:
Antidepressivos tricclicos: recomendados quando a dor tem uma qualidade
contnua de ardor, acompanhada ou no por alteraes sensoriais, ou como agentes
de 2 linha na dor do tipo neuroptica nevrlgica lancinante, tipo choque (amitriptilina, desipramina, nortriptilina); so geralmente iniciados em doses baixas, 10 a 25
mg PO e gradualmente titulados no decurso de 1-2 semanas para limitar os efeitos
secundrios; os efeitos analgsicos normalmente manifestam-se com doses mais
baixas do que aquelas administradas para o controlo da depresso; a desipramina e
a nortriptilina tendem a causar menos efeitos secundrios anticolinrgicos do que a
amitriptilina e so preferidos em doentes frgeis; um teste adequado dura entre 3-6
semanas com pelo menos 1-2 semanas na mxima dosagem tolerada);
Anticonvulsivantes, recomendados para a dor neuroptica de natureza mais
lancinante, tipo choque
- Gabapentina: 100-300 mg PO ao deitar ou 100 mg PO 3x/dia; se tolerada titular

cada 1-4 dias 100 mg a 300 mg at 900 mg/dia)

Relaxantes musculares (diazepam, baclofeno)

2012

Corticoesterides: recomendados para a dor neuroptica, visceral e ssea

o guia do jovem internista

Quadro de converso de opiides

Radioterapia externa ssea: entre 5 a 10 dias de tratamento mas pode


demorar at 4 semanas a manifestar os seus efeitos totais
Bifosfonatos: recomendados na preveno de fracturas patolgicas em doentes com mltiplas metstases sseas e, indirectamente, para o controlo da dor
ssea oncolgica.
- Pamidronato: 90 mg EV em perfuso durante 2h cada 4 semanas;
- cido zoledrnico: 4 mg EV em perfuso durante 15 minutos cada 4-6 semanas
- Clodronato: 1500 mg EV em perfuso durante 4-6h cada 2-3 semanas

8.6 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Definio: doena autoimune multissistmica crnica de etiologia desconhecida.
Clnica: o curso da doena marcado por perodos de reactivao (flares) e
remisso; factores precipitantes: exposio solar (UVB), infeces, stress, cirurgias, gravidez. Lupus nos idosos: induzido por frmacos; formas clnicas mais
moderadas
Sintomas constitucionais: fadiga (80-100%), febre (50%), mialgias, alterao peso.

- Carbamazepina: 100 mg PO 2x/dia, com doses mximas at 400 mg 3x/dia


- Outros: lamotrigina, topiramato
146

147

-  usculo esquelticos (90%): artralgias (artrite migratria, simtrica e poM


liarticular; mos (IFP, carpo) e joelhos); rigidez matinal, tenossinovites, artrite de
Jacoud (10%), necrose assptica do osso, osteoporose, envolvimento muscular
adjacente

3) Bipsia: pele e rim (casos seleccionados)

- Muco-cutneos (80%) rash malar (asa de borboleta), leses discides


(25%), fotossensibilidade, lceras cavidade oral e nasal (12-45%), Fenmeno
Raynaud (10-15%), livedo reticular, telangiectasias, leses vasculticas (pontas
dedos, faces extensoras), risco lceras MI, pitting ungueal, leses bolhosas

4) Anlises especficas:

- Renais (50-70%): nefrite lpica classificada em 6 classes (I-VI da OMS),


consoante gravidade envolvimento renal. Importante no prognstico da doena.
Glomerulonefrite proliferativa difusa (classe IV) com pior prognstico (at 50%
doentes com IR terminal em 5 anos)

-  c anti-dsDNA e anti-Sm (S: 66-95%; E: 75-100%); possivel deteco de


A
antiDNA em mdia 2.7 anos antes do diagnstico

- Gastrointestinais (25-40%): dor abdominal inespecfica (30%), gastrite/


doena pptica; pancreatite (2-8%), vasculite mesentrica; hepatite lupide, hipomotilidade esofgica, efeitos secundrios de medicao anti-lpica
-  ulmonares (18%) dor torcica pleurtica, pneumonite aguda (1-12%), doenP
a pulmonar intersticial (9%), hemorragia alveolar, hipertenso pulmonar (<1%),
Shrinking Lung Syndrome
- Cardiovasculares: Doena valvular (16-44%) regurgitao mitral e artica,
endocardite de Libman-Sacks, pericardite, alteraes ECG (onda T, prolongamento PR), EAM, estenose coronria (arterite), aterosclerose avanada, envolvimento do miocrdio raro.
- Neuro-psiquitricos (10-80%) cefaleias, alterao humor, psicoses, polineuropatia, convulses, mielite transversa, meningite
- Hematolgicos: anemia normoctica normocrmica ou hemolitica (10%), leucopnia relacionada com actividade da doena, trombocitopnia, pancitopnia
(falencia M.O), Hipocomplementmia, VS elevada, linfadenopatia (50%), esplenomegalia

Exames complementares de diagnstico:


1)Laboratrio geral: hemograma com contagem diferencial de clulas, PCR
e VS, creatinina, ureia, ionograma, TGO, TGP, GGT, FA, LDH, CK, Urina tipo II,
doseamento urinrio de creatinina e protenas, urina 24h com determinao clearance creatinina

148

- Anticorpos Antinucleares (ANA) 95%


- titulos> 1:160 (IF)

- Correlao do titulo anti-dsDNA com flare lpico

2012

2) Imagem: Rx articulaes, Ecografia abdomino-plvica e renal, ECG e ecocardiograma.

o guia do jovem internista

Sintomas orgo especficos:

- Ac anti-Ro (SS-A) e antiLa (SS-B)


- Associado a S. lpico neonatal e lupus cutneo subagudo
-  c anti-Ro mais associado a leucopenia, trombocitopenia, pneumonite
A
intersticial e vasculites
- Ac anti RNP: associado a LES de menor gravidade
- Doseamento factores do complemento diminuidos (C3, C4)
Critrios ACR diagnstico LES (4 ou mais dos seguintes):
- rash malar
- rash discoide
- fotosensibilidade
- lceras orais ou nasofaringeas
- artrite no erosiva envolvendo pelo menos duas articulaes perifricas
- serosite pericardite, pleurite
- alteraes renais: proteinria> 500 mg/24h; cilindros no sedimento urinrio.
- alteraes neurolgicas: convulses ou psicose
-  lteraes hematolgicas: anemia hemoltica, leucopenia< 4000, trombocitopa
nia<100.000
-  lteraes imunolgicas: Ac anti DNA positivo, Ac anti-Sm; Ac anti fosfolpido positivo
a
- Anticorpo antinuclear (ANA) positivo

149

Doena inflamatria crnica sistmica, autoimune, caracterizada por poliartrite


simtrica e insidiosa das pequenas articulaes, rigidez matinal, astenia...

- Evitar exposio solar; controlo peso, vitamina D, cessao tabgica; exercicio


fisico

Frequncia 3x superior no sexo feminino (pico 40-50 anos). Raro em homens <45A.

- Vacinao: gripe sazonal, vacina pneumnica


- Tratamento co-morbilidades: aterosclerose, hipertenso pulmonar, osteoporose
- Evitar engravidar durante fase activa da doena. Evitar ACO com estrogenios
em alta dose
Teraputica dirigida:
- AINESs : queixas osteoarticulares, febre, cefaleias, serosites
-  idroxicloroquina: 200 -400 mg/dia; uso nas manifestaes cutneas e osteoH
articulares. Reduz episdios de flares da doena. Vigilncia hemograma, funo
renal e heptica, oftalmolgica e fora muscular.
- Corticides: uso nos episdios agudos da doena e manifestaes graves (SNC,

renal, trombocitopenia, anemia hemoltica); isolado ou combinao com outros
imunossupressores
Terapeutica imunossupressora:
-  etotrexato: dose 7.520 mg/semana. Vigilncia toxicidade heptica e renal,
M
pneumonite, supresso medular. Administrao 5 mg cido flico semanal reduz
efeitos txicos
- Azatioprina: 1-3 mg/kg/dia
-  icofenolato de mofetil e ciclofosfamida quadros graves de LES, nomeadaM
mente envolvimento SNC, renal, pulmonar e hematolgico
- Teraputica biolgica: rituximab, infliximab, adalimumab
- Outras terapeuticas: Imunoglobulinas

Prognstico:
- 90% sobrevivencia a longo prazo
- Causas mortalidade: complicaes LES (renal, SNC, cardiovascular, pulmonar),

infeces (imunodepresso); estadio final da doena (doena coronria, linfoma
Hodgkin, cancro pulmo e mama)
150

- Manifestaes clnicas
Sintomas constituicionais: astenia, febre baixa, perda de peso, mialgias
Sintomas osteo- articulares: poliartrite simtrica envolvendo pequenas articulaes das mos e ps (2 e 3 MCF, IFP), punhos e tornozelo de modo progressivo ou abrupto. Outras articulaes: coluna cervical, cotovelos, ombros, anca,
joelhos. Menos comum: articulao temporomandibular.

2012

8.7 ARTRITE REUMATIDE

Medidas gerais:

o guia do jovem internista

Teraputica:

Articulaes com sinais inflamatrios e derrame intra-articular, membrana sinovial


palpvel (sinovite). Rigidez articular matinal >1h correlaciona-se com actividade
da doena
Envolvimento extra-articular (mais frequente em doentes com FR(+)): ndulos reumatides (superficies extensoras cotovelos; menos comum: pulmo,
pleura, pericrdio, esclertica; Sndrome de Caplan); pericardite, pleurite, fibrose
pulmonar intersticial (menos comum: hemorragia pulmonar); vasculite cutnea
(lceras e necrose); neuropatia perifrica; sndrome de Sjgren secundrio; sindrome Felty (esplenomegalia, leucopenia, infeces pulmonares frequentes); aterosclerose acelerada.
Com evoluo da doena (mesesanos): evoluo com destruio tecidos
moles-deformidade articular e tenosinovites: desvio ulnar das articulaes MCF
e subluxaes, deformidade em pescoo de cisne e em botoeira das articulaes
IFP; ruptura tendes dos msculos extensores antebrao; sndrome do tnel crpico; subluxao C1-C2 com compresso da medula cervical; ruptura de quistos
de Baker (D.D com TVP, celulite)
Evoluo clnica com episdios +/- variveis de exacerbaes mono ou poliarticulares.

- Exames complementares de diagnstico


-  actor Reumatide (FR): em 70-80% dtes com AR. Pode ser negativo no
F
incio da doena; pode ser positivo tambm LES, S. Sjgren, endocardite, sarcoidose, doenas pulmonares e hepticas (Hepatite B e C); pessoas saudveis
> 50A e fumadores; doseamento no se correlaciona com actividade da doena;
mais comum em doentes com artrite mais erosiva e doena extra-articular.
151

- Protenas de fase aguda (VS, PCR): elevadas nos perodos de exacerbao,


no especficos.
- Lquido sinovial (artrocentese): excluso de infeco ou artropatia por cristais
em casos seleccionados
- Imagiologia: Rx articulaes auxiliar no diagnstico e monitorizao da teraputica eroses e osteopenia justa-articular.

- AINE: reduo dor e sinais inflamatrios articulares. Raramente usados isoladamente.


No alteram evoluo natural da doena; risco efeitos adversos GI
- Corticides: reduo rigidez matinal, dor e inflamao. teis na fase inicial da
doena. Reduo progressiva da dose para evitar efeitos adversos. Uso de doses
mais elevadas no caso de complicaes: vasculite, anemia hemoltica, serosite,
envolvimento ocular, perodos de agudizao.
Administrao endovenosa, oral ou peri/intraarticular em casos seleccionados.
-  edicamentos modificadores do curso da doena (DMARDS) (uso
M
isolado ou associao)

- Diagnstico

Para estabelecer uniformidade para ensaios clinicos.

 etotrexato: melhoria clnica, analtica e radiolgica das leses. Pode oriM


ginar remisses parciais ou totais da doena. Dose: 7,5 20 mg/semana.
Toxicidade pulmonar e hepatica (fibrose), citopenias, mucosites, erupes
cutneas: Administrao de cido flico (5 mg/semana) previne efeitos txicos.

2 Requisitos mnimos: doente com pelo menos 1 articulao com tumefaco


articular (sinovite), no explicada por outra causa. Pontuao final> 6: Artrite Reumatoide definitiva.

2012

- Tratamento

o guia do jovem internista

- Ac anti-CCP: Especificidade 95%, sensibilidade 68-80%. Detectveis at 5


anos antes da clnica. Marcador de gravidade da doena, leso radiolgica e
de pior prognstico.

 idroxicloroquina: dose: 200-400 mg/dia p.o. Toxicidade reduzida - depoH


sio na retina avaliao peridica por oftalmologia. Reavaliao analtica
peridica (renal e heptica).

Essencialmente clnico; ausncia de exame laboratorial ou imagiolgico patgnomnico.


Critrios de classificao AR (ACR 2010)

A- Envolvimento articular

Pontuao

-- 1 grande articulao

-- 2-10 grandes articulaes

-- 1-3 pequenas articulaes ( c/ ou s/ gr artic)

-- 4-10 pequenas articulaes ( c/ ou s/ gr artic)

-- >10 articulaes (c/ 1 pequena articulao)

 alazopirina- Dose 500 mg at 2-3g/dia. Toxicidade rara: dispepsia, citoS


penias, alteraes hepticas. Reavaliao analtica peridica: funo renal e
heptica

Leflunomida 20 mg/dia. Toxicidade heptica.


Ciclosporina- dose: 2-5-5 mg/Kg/dia p.o. Toxicidade renal importante.

B Serologia
-- FR negativo e CCP negativo

-- FR ou CCP fracamente positivo

-- FR ou CCP fortemente positivo

C Reagentes de fase aguda


-- PCR e VS normal

-- alterao PCR ou VS

D Durao dos sintomas


-- < 6 semanas

152

-- > 6 semanas

153

2012

9. TABELAS

Melhoria sinais e sintomas; atrasam progresso da doena, com regresso de


leses radiolgicas

9.1 PERFUSO DE FRMACOS

Efeitos adversos
Anti-TNF alfa
- infliximab
- etanercept

Monitorizao

Reaco no local injeco;


reaces alrgicas, reactivao
tuberculose, doenas desmielinizantes

Hemograma

- abatacept
Depleo celulas B (anti- CD20)
Rituximab
Bloqueador da coestimulao
de clulas T
Abatacept
Inibidor de IL-1
Anakinra

Reaco local injeco, risco


infeco, infeces vricas,
citopenia

Funo heptica
Tuberculose (t. tuberculina no
incio) e inf fungicas
De 2-2 meses

Reaco local injeco,


infeces, hipersensibilidade,
exacerbao de DPOC

Tuberculose e outras infeces

Reaco no local injeco,


leucopenia, hipersensibilidade,
infeces

Hemograma 3-3 meses

Hemograma, bioquimica e
funo renal em cada infuso

- ituximab: tratamento de AR moderada e grave. Uso em doentes sem resposta


r
inicial aos anti-TNF alfa
- anakinra: efeitos clnicos inferiores aos anti TNF alfa. Uso na doena refractria.

Prognstico:

- Aminofilina

D. Imp: 5-6 mg / Kg em 100 ml em 30'


D. Man: 0,2 - 0,9 mg / Kg / h
Dil: 480 mg / 50 mL (9,6 mg / ml)

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

mg/Kg/hora
0,2
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5

0,3
1,1
1,3
1,4
1,6
1,7
1,9
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8

0,4
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0

0,5
1,8
2,1
2,3
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,9
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,5
5,7
6,0
6,3

0,6
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
5,9
6,3
6,6
6,9
7,2
7,5

0,7
2,6
2,9
3,3
3,6
4,0
4,4
4,7
5,1
5,5
5,8
6,2
6,6
6,9
7,3
7,7
8,0
8,4
8,8

0,8
2,9
3,3
3,9
4,2
4,6
5,0
5,4
5,8
6,3
6,7
7,1
7,5
7,9
8,3
8,8
9,2
9,6
10,0

0,9
3,3
3,8
4,2
4,7
5,6
5,6
6,0
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
8,9
9,4
9,8
10,3
10,8
11,3

o guia do jovem internista

- Teraputicas biolgicas:

- Factores de mau prognstico: n articulaes envolvidas, idade, declnio funcional precoce, envolvimento extra-articular, elevao mantida das protenas de fase
aguda, atingimento radiolgico inicial.

154

155

peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

g/min

mg/Kg/min
5
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,5
1,6
1,8
1,9
2,0
2,1
2,3
2,4
2,5
2,6
2,8
2,9
3,0

10
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0

15
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
9,0

20
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0

D. Imp: 0,3 mg D 0,6 mg / kg em blus EV


D. Man: 0,2 - 0,9 mg / Kg / hora
Dil: 500 mg / 50 mL (10 mg / mL)

peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

156

g/Kg/min
5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6

6
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,1
4,3

2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0

- Dobutamina

- Atracurium

mL/H

mL/h

2
3
4
5
6
7
8
9
10

o guia do jovem internista

Dil: 50 mg / 50 mL [1 mg / mL]

D. Imp: 300 mg / 100 ml durante 30'


D. Man: 0,2 - 0,9 mg / Kg / hora
Dil: 600 mg / 50 mL (12 mg / mL)

mL/H

2012

- Dinitrato de isossorbida

- Amiodarona

7
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0

8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8

9
1,9
2,2
2,4
2,7
3,0
3,2
3,5
3,8
4,1
4,3
4,6
4,9
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5

10
2,1
2,6
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

Dil: 500 mg / 50 mL [10 mg / mL]


g/Kg/hora

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

2,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,7
1,8

5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6

7,5
1,6
1,8
2,0
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,5
4,7
5,0
5,2
5,4

10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

12,5
2,5
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
9,0

15
3,2
3,6
4,1
4,5
5,0
5,4
5,9
6,3
6,8
7,2
7,7
8,1
8,6
9,0
9,5
9,9
10,4
10,8

20
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
12,6
13,2
13,8
14,6

25
5,3
6,0
6,8
7,5
8,25
9,0
9,8
10,5
11,2
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
15,8
16,5
17,3
18,0

30
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
18,9
19,8
20,7
21,6

35
7,4
8,4
9,5
10,5
11,6
12,6
13,7
14,7
15,8
16,8
17,9
18,9
20,0
21,0
22,1
23,1
24,2
25,2

40
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14,4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
25,2
26,4
27,6
28,8

157

Dil: 400 mg / 50 mL (8 mg / ml)

mL/H
peso
25
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
120

g/Kg/min
2,5
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,3

5
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
3,9
4,1
4,5

7,5
2,0
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,3
5,6
5,9
6,2
6,8

10
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
9,0

12,5
3,3
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
8,9
9,4
9,8
10,3
11,3

20
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,9
13,5
16,3
15,0
15,8
16,5
18,0

25
6,6
7,5
8,4
9,4
10,2
11,3
12,2
13,1
14,1
15,0
15,9
16,9
17,8
18,8
19,7
20,6
22,5

30
7,9
9,0
10,1
11,2
12,4
13,5
14,6
15,8
16,9
18,0
19,1
20,3
21,4
22,5
23,6
24,8
27,0

D. Imp: 0,02 - 0,06 mg


D. Man: 0,6 - 20 g / min
Dil: 2 mg / 50 mL [40 g / mL]

2012

- Labetolol

D. Imp: 20 mg durante 2'


D. Man: 0,5 - 2,0 mg / min
Dil: 200 mg / 40 mL [5 mg / mL]

- Heparina

D. Imp: 5.000-10.000 U
D. Man: 700 - 2.000 U / h
Dil: 25.000 U / 50 mL [500 U / mL]

g/h

U/h

mL/h

3,0

6,0

9,0

158

mL/h

12,0

700
800
900
1.000
1.100
1.200
1.300
1.400
1.500
1.600
1.700
1.800
1.900
2.000

1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0

mg/min

mL/h

0,9

0,5

6,0

1,0

1,5

0,6

7,2

2,0

3,0

0,8

9,6

3,0

4,5

1,0

12,0

4,0

6,0

1,2

14,4

5,0

7,5

1,4

16,8

6,0

9,0

1,6

19,2

8,0

12,0

1,8

21,6

10,0

15,0

2,0

24,0

12,0

18,0

14,0

21,0

16,0

24,0
27,0

20,0

D. Imp: 0,2 - 0,3 mg [Max 2 mg]


D. Man: 0,1 - 0,5 mg/hora
Dil: 5 mg / 50 mL [0,1 mg / mL]

mL/h

0,6

18,0

- Flumazenil

g/min

o guia do jovem internista

- Isoprenalina

- Dopamina

30,0

- Lidocana

D. Imp: 1 mg / Kg EV
D. Man: 1 - 4 / h
Dil: 1 g / 50 mL [20 mg / mL]
mg/h

mL/h

0,1
0,2
0,3
0,4

1,0
2,0
3,0
4,0

159

Dil: 16 mg / 50 mL
g/min

Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

0,05
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,8
1,9
2,0

0,07
0,8
0,9
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,5
2,6
2,7
2,8

0,1
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,2
3,3
3,5
3,7
3,8
4,0

0,12
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8

0,15
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0

0,18
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

0,2
2,3
2,7
3,0
3,3
3,7
4,0
4,3
4,7
5,0
5,3
5,7
6,0
6,3
6,7
7,0
7,3
7,7
8,0

- Nitroprussiato de sdio
Dil: 50 mg / 50 mL [1 mg / mL]

g/Kg/hora

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

160

0,3
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2

0,5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6

0,8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8

1
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

2
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
12,6
13,2
13,8
14,4

3
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
18,9
19,8
20,7
21,6

4
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14,4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
25,2
26,4
27,6
28,8

5
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0
31,5
33,0
34,5
36,0

6
12,6
14,4
16,2
18,0
19,8
21,6
23,4
25,2
27,0
28,8
30,6
32,4
34,2
36,0
37,8
39,6
41,4
43,2

8
16,8
19,2
21,6
24,0
26,4
28,8
31,2
33,6
36,0
38,4
40,8
43,2
45,6
48,0
50,4
52,8
55,2
57,2

10
21,0
24,0
27,0
30,0
33,0
36,0
39,0
42,0
45,0
48,0
51,0
54,0
57,0
60,0
63,0
66,0
69,0
72,0

0,4
0,8
1,2
1,5
1,9
2,4
2,8
3,3
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,4
9,4

- Propofol

D. Imp: 1-2 mg / Kg EV
D. Man: 0,5 - 4 mg / Kg / hora
Dil: 500 mg / 50 mL

mL/h

2
4
6
8
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
35
37,5
40
45
50

mg/kg/hora

2012

- Noradrenalina

Ind: 0,05 - 0,1 mg / Kg em bolus lento ou em 10 ml


D. Man: 0,03 - 0,5 mg / Kg / h
Dil: 150 mg / 50 ml (3 mg/ml)

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

mg/Kg/hora
0,5
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0

1
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0

1,5
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
15,8
16,5
17,3
18,0

2
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0

2,5
8,8
10,0
11,3
12,5
13,8
15,0
16,3
17,5
18,8
20,0
21,3
22,5
23,8
25,0
26,3
27,5
28,8
30,0

3
3,5
4
10,5 12,3 14,0
12,0 14,0 16,0
12,5 15,8 18,0
15,0 17,5 20,0
16,5 19,3 22,0
18,0 21,0 24,0
19,5 22,8 26,0
21,0 24,5 28,0
22,5 26,3 30,0
24,0 28,0 32,0
25,5 29,8 34,0
27,0 31,5 36,0
28,5 33,3 38,0
30,0 35,0 40,0
31,5 36,75 42,0
33,0 38,5 44,0
34,5 40,3 46,0
36,0 42,0 48,0

o guia do jovem internista

- Midazolam

- Salbutamol

D. Imp: 5-6 g / Kg EV durante 5'


Dil: 10 mg / 50 mL [0,2 mg / mL]
g/min

mL/h

3
4
5
6
7
8
9
10
12
14
15
16
18
20

0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,6
4,2
4,5
4,8
5,4
6,0

161

Blus 15mg/kg em 60min (at 1500mg) ou 90-120min (se 1500mg), seguida de perfuso
Doseamentos 12h aps incio da perfuso e 2 s 24h; manter entre 15-25g/
mol (at 30g/mol nas infeces do SNC); ajustar em 500mg/d segundo nveis.

Clearance creatinina

75

40-74

30-39

2g/d

1g/d

0,5/d

Escala de coma de Glasgow

20-29

Dose diria

0,25/d

Diluio
Ritmo seringa

Espontnea
Abertura
dos olhos

250 mg/50cc
16,6cc/h

8,3cc/h

4,1cc/h

2cc/h

chamada

estimulao dolorosa

Nenhuma

Resposta
verbal

- Vasopressina

D. Imp: 20 U / 100 mL EV durante 20'


Dil: 300 U / 50 mL [6 U / mL]
U/min

5,0

0,6

8,0

0,9

9,0

Fuga dor

Resposta dor em flexo

3
2
1

7,0

0,8

1
6

6,0

0,7

Nenhuma

4,0

0,5

Incompreensvel

Resposta dor em extenso

3,0

0,4

Inapropriada

Localiza a dor

2,0

0,3

Confusa

Obedece ordens

1,0

0,2

Nenhuma

mL/h

0,1

Orientada

Resposta
motora

Escala de Sedao de Ramsay


1

Diluio

Perfuso

4,5g

9g/50cc

4,2cc/h

Cefepime

2g

2g/50cc

2g

2g/50cc

2g

2g/50cc

2g

2g/50cc

8,3cc/h (at 12,5cc/h)

12.000.000U/500cc

Sem resposta aos estmulos

8,3cc/h (at 12,5cc/h)

3.000.000U

Reage mas lentamente

6,3cc/h

Cefotaxime

Reage prontamente ao estmulo auditivo e da glabela

4,2cc/h (at 6,3cc/h)

Ceftazidima

Cumpre ordens

Dose de carga

Calmo e colaborante

- Outros Antibiticos de perfuso contnua

Ansioso e agitado

43cc/h

Antibitico
Piperacilina-Tazobactam

Flucloxacilina
Penicilina G

162

2012

9.2  SCALAS DE AVALIAO DO ESTADO


E
DE CONSCINCIA

o guia do jovem internista

- Vanomicina

163

2012

c. Frmulas

Marcador tumoral

Tipo tumor

Valor normal

-fetoprotena

Carcinoma hepatocelular, tumor clulas germinais e


trofoblsticos

<10mg/mL

Clearance creatinina (ml/min):


[(140-idade)xpeso(kgs)] / (72 x creatinina srica); se mulher multiplicar por 0,85

-antitripsina

Carcinoma hepatocelular

B2-microglobulina

Linfoma, LLC, mieloma

CA125

Ovrio, endomtrio, mama

<35U/mL

CA 15.3

Mama, ovrio

<35U/mL

CA 19.9

Clon e recto, pncreas, estmago, vias biliares

<37U/mL

Superfcie corporal:

CEA

Clon, pulmo, mama, pncreas, cervix, tero, ovrio,


vias urinrias

<5,2ng/mL

0,007184 x peso(kg)0,725 x altura (cm)0,425

hCG

Trofoblstico, mama, testculo

NSE

Pulmo, melanoma

<12mg/mL

ndice de massa corporal:

PSA

Prstata

<7,5ng/mL

Protena S100

Melanoma, sarcomas (neurognico, cartilagem)

Peso (kg)/altura (m)2

Tiroglobulina

Tiride

<2,5mcg/mL

Clculo do anion gap:


Na-Cl+HCO3

<5U/mL

IMC

<10ng/mL

<18,5

Abaixo do peso ideal

18,5-24,9

Peso ideal

25-29,9

Excesso de peso

30

Obesidade

40

9.4 OUTROS
a. Distino exsudado-transudado

Obesidade mrbida

Exsudado

Transudado

Protenas lquido/sricas

>0,5

< 0,5

LDH lquido/ srica

>0,6

< 0,6

Osmolaridade plasmtica:

LDH lquido

>2/3 limite srico superior

<2/3 limite srico superior

(1,86 x Na) + glicemia/18 + ureia/5,6

b.  iagnstico diferencial insuficincia renal aguda


D
pr-renal e renal
Pr-renal
>20:1
< 20

>40

Osmolaridade urina (mosmol/L H20)

>500

< 350

Fraco de excreo de Na+


(UNa x PCre) / (PNa x UCr) x 100

<1%

>2%

Creatinina Urina/Srica

>40

Colesterol total - (HDL+Trig/5)

10-15:1

Na urinrio (mEq/L)

Clculo LDL:

Renal

Ureia/ Creat plasm

164

o guia do jovem internista

9.3 MARCADORES TUMORAIS

<20

165

-  drenalina 1mg ev cada 2 ciclos de SBV (3-5min); se ritmo desfibrilhvel iniciar


A
aps o 3 choque
-  miodarona: 300mg blus ev; durante os 2 minutos de SBV que seguem o 3
A
choque se mantiver ritmo desfibrilhvel

Paragem cardio-respiratria
Activao da equipa
de emergncia

Suporte Bsico de Vida (SBV)


30:2

-  onsiderar causas reversveis: 4H (Hipoxmia, Hipotenso, Hipotermia, Hipo/


C
Hiperkalimia) e 4T (pneumoTorax, Tamponamento cardaco, Tromboembolismo, Txicos/ iaTrogenia medicamentosa

2012

Durante a reanimao:

o guia do jovem internista

10.  LGORITMO DE SUPORTE


A
AVANADO DE VIDA

Ritmo desfibrilhvel
(Fibrilhao ventricular FV/ Taquicardia ventricular sem pulso TVsp)

Sim

No

DESFIBRILHAO (1X)
200J (se seguintes: 360J)

Ritmo no desfibrilhvel
Assistolia (Ass)/ Dissociao
electomecnica (DEM)

SBV 30:2
2 minutos

SBV 30:2
2 minutos

Verificar ritmo

FV/ TVsp

166

Ass/DEM

FV/ TVsp

Verificar ritmo

Ass/DEM

167

AUTORES
Antnio Martins Baptista (Edio)
Sofia Loureno (Coordenao Geral)
Ana Carolina Arajo, Ana Catarina Rodrigues, Ana Margarida Antunes, Ana Rafaela Alves, Andr Valente, Agostinho Monteiro, Antnio Figueiredo, rcia Chipepo,
Brgida Ferro, Carla Arajo, Carlos Pimentel, Catarina Amorim, Clia Henriques,
Filipa Loureno, Isa Agudo, Joo Figueira Coelho, Joo Rui Silva, Junior Pasini, Maria Joo Baptista, Maria Joo Oliveira, Nandi Rodrigues, Nuno Melo, Olga
Pereira, Pedro Cunha, Pedro Guedes, Renato Gondar, Ricardo Louro, rsula Marques, Vanda Jorge, Vander Sabino, Vera Bernardino, Zlia Neves.
168

Com o apoio