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Para o feto, as patologias maternas prévias costumam ser piores porque podem afetar a embriogênese e o
desenvolvimento.
Recomenda-se, atualmente, que o recém-nascido permaneça durante 30 segundos na mesma altura da placenta para
que sua volemia aumente (Um recém-nascido tem, em média, 300 mL de volume sanguíneo)
O recém-nascido que está bem pode ir diretamente para sua mãe
O recém-nascido nasce com uma camada de gordura chamada de vérnix que serve como proteção térmica e contra
microorganismos. Dessa forma, não deve ser retirada, ou seja, o bebê só deve tomar banho um dia depois do seu
APGAR: É um índice ou uma escala que avalia cinco sinais do recém-nascido no primeiro e no quinto minuto de vida do
mesmo, conferindo uma pontuação total de 0 a 10. Os sinais avaliados são: frequência cardíaca, esforço respiratório,
tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor.
Sinais 0 1 2
Frequência cardíaca - < 100 bpm > 100 bpm
Esforço respiratório - Choro fraco Choro forte
Tônus muscular Flácido Alguma flexão Flexão boa
Irritabilidade reflexa Sem resposta Algum movimento Choro
Cor Cianótico Extremidades cianóticas, Corado
corpo corado
A avaliação do primeiro minuto só vai indicar se há necessidade de reanimação ou outro procedimento. A avaliação do
quinto minuto é um indicador de morbidade do bebê.
Sepse precoce:
Caso a mãe tenha relato de GBS+, bolsa rota > 18h ou o bebê seja prematuro
Realizar hemograma completo e PCR com 24 e 48h
ATENDIMENTO NO BERÇÁRIO
A classificação do recém-nascido pode ser baseada em seu peso, idade gestacional ou crescimento intrauterino
Classificação pelo peso:
- Muito baixo peso < 1.500 g - Alto peso > 4.000 g (Macrossômico)
Adequação peso/idade gestacional: Gráfico de Fenton – Esse gráfico é o mais utilizado e classifica o bebê como peso
pequeno (menor que p10), peso adequado (entre p10 e p90) e peso aumentado (maior do que p90)
Exemplos:
1) Peso: 510g, idade gestacional: 28 semanas
- Extremo baixo peso - PIG
- Extremo pré-termo
2) Peso: 4580 g, idade gestacional: 39 semanas
- Macrossômico - GIG
- A termo
3) Peso: 3.100 g, idade gestacional 38 semanas e 5 dias
- AIG
- A termo
Idade gestacional:
Ballard é o método mais usado para calcular a idade gestacional
O padrão ouro é a data da última menstruação e a ultrassonografia do
primeiro trimestre
O Capurro é pouco usado porque é muito subjetivo e só pode ser feito
4h depois do nascimento
Hemangioma flameus: Pode se manifestar como mancha salmão Stork Bite (Bico da Cegonha – na nuca do recém-
nascido) ou mancha salmão Angel’s kiss (beijo do anjo – na testa no recém-nascido)
Disrafismo: Mielomeningocele dimple - São defeitos congênitos de fechamento do canal medular, com gravidade
variável. O seio dérmico é pequena malformação que se apresenta como uma depressão ("dimple") e um canal fistuloso
que liga o saco dural à parte externa da pele. A lesão pode terminar em fundo cego (dimple raso) quando não há
comunicação com o saco dura
Fontanelas: A fontanela anterior ou bregmática deve se fechar entre 9 e 18 meses. A fontanela posterior ou lambdoide
costuma fechar entre um e dois meses de idade. O fechamento precoce da fontanela (craniossinostose) pode ocasionar
comprometimento do crescimento cerebral.
Cefalohematoma x Bossa:
O cefalohematoma é um acúmulo de sangue limitado a superfície de um osso craniano, podendo haver uma
pequena fratura associada. Normalmente o sangue é reabsorvido com o tempo e não é necessário nenhum
tratamento. É macio a palpação.
A bossa é uma tumefação na zona de apresentação da cabeça ao nascimento por edema do couro cabeludo. Não
respeita as suturas, como o cefalohematoma. Desaparece nas primeiras 24h de vida.
Palato: Fenda palatina (pode ser em cristal)
Dentes: A presença de dentes gera a necessidade de retirá-los uma vez que o recém-nascido pode broncoaspirar esses
dentes. Sempre esclarecer para a mãe que a dentição de leite retirada não irá nascer outra vez. O dente retirado só
nascerá novamente na dentição definitiva.
Fratura da clavícula: Pode ocorrer na macrossomia fetal ou no parto pélvico. A
crepitação local é facilmente palpada. O calo aparece algumas semanas após a
fratura e desaparece em uma semana, não precisa de tratamento, apenas de
cuidado ao mobilizar o braço do recém-nascido.
Paralisia braquial de Erb-Duchene: Paralisia de C5 e C6. O braço do recém-nascido
fica em adução e rotação interna com pronação do antebraço e flexão do punho
(‘’posição de gorjeta do garçom’’)
Frequência cardíaca: 100-160 bpm
Frequência respiratória: até 60 irpm. É essencial avaliar durante um minuto porque o recém-nascido pode ter períodos
de até 10 segundos de apneia.
O recém-nascido pode ter fígado palpável em até 1 cm do rebordo costal. O baço não deve ser palpável.
PRIMEIRA PRESCRIÇÃO
ALOJAMENTO CONJUNTO
Os primeiros casos de AIDS surgiram em pacientes homossexuais e em pacientes submetidos a transfusão sanguínea.
Em 1977 todas as bolsas sanguíneas passaram a ser testadas e, por isso, houve uma queda acentuada dos casos de
transmissão de HIV por transfusão sanguínea. O trabalho de educação sexual reduziu muito a transmissão sexual. A
transmissão vertical, no entanto, permanece ocorrendo muito;
Proporção:
- Em 1985 – 35 homens: 1 mulher - Em 2002 – 2 homens: 1 mulher - Em 2015 – Praticamente 1 homem:1 mulher
Cesárea eletiva x Parto vaginal: Protege 50% a mais em relação ao parto vaginal (e em relação à cesárea de
emergência)
Risco de transmissão de HIV de acordo com a duração da infecção materna:
Carga viral: Vírus livre no sangue.
O HIV é um vírus RNA que se multiplica no
sangue e ataca o linfócito CD4 e se torna um
vírus DNA, destruindo o linfócito, o que
compromete a resposta imunológica do
paciente.
Infecção aguda: Ocorre um pico de carga viral e
não há, ainda, uma resposta imune por parte
do paciente
Latência: A carga vira diminui e estabiliza,
enquanto a resposta imune aumenta (formação
de anticorpos) e atinge um platô.
AIDS: A resposta imune cai e o paciente adoece,
ocorrendo um pico da carga vira.
O fundo azul no gráfico mostra as taxas de transmissão de acordo com cada período de infecção. Sendo assim, o
maior risco de transmissão vertical do HIV ocorre na infecção aguda da mãe e no período de adoecimento (AIDS)
da mesma.
O principal fator de risco de transmissão do HIV é a carga viral materna!!
Amamentação:
Mãe HIV: Orientar a não amamentar!!
Enfaixe das mamas – 10 dias
Cabergolina 0,5 mg (2 comprimidos) – Inibição da lactação
Um estudo feito na África do Sul revelou que o risco de amamentação exclusiva (materna ou fórmula) é menor do
que a amamentação mista (materna e fórmula) em cerca de três vezes. Provavelmente isso se deve ao fato da
água usada na fórmula não ser potável e, portanto, causou infecções que deixaram os bebês mais suscetíveis à
infecção por HIV.
Toda gestante com carga viral desconhecida ou > 1000 no final da gestação (35-36 semanas) deve ser submetida a
cesárea eletiva. Se a mãe for muito imunossuprimida, seu risco de infecção na cesárea pode ser muito elevado,
fazendo com que o parto vaginal seja mais indicado. Sempre analisar cada caso!
35% 31,60%
30%
25%
25%
20%
15%
9,50%
10%
5% 5,30%
5%
0%
AP + IP + RN IP + RN RN < 48h RN > 48h Sem AZT
Esse estudo mostra que há uma importante redução da transmissão vertical mesmo que a única intervenção feita seja a
profilaxia realizada para o recém-nascido em menos de 48h. O esquema feito antes do parto, periparto e com o recém-
nascido, no entanto, é o ideal (apenas 5% de transmissão). A mensagem final desse estudo é que é possível intervir até 48h
após o nascimento.
O que há de novo?
Antirretroviral sempre deve ser feito na gestação (mesmo se a mãe estiver assintomática, com carga viral
indetectável etc.): deve ser feito o melhor esquema possível para a mãe (3 medicamentos)
AZT em monoterapia: Se a gestante não precisar de antirretroviral (a monoterapia não é muito utilizada
atualmente)
AZT no parto e para o recém-nascido sempre
NVP para o recém-nascido caso a mãe não tenha utilizado antirretroviral durante a gestação e durante o parto
Resumindo:
Teste anti-HIV deve ser pedido para todas as gestantes no pré-natal e teste rápido anti-HIV no parto
Cesareana eletiva caso a carga viral seja desconhecida ou maior do que 1000 próximo ao parto
Antirretroviral na gestação, no parto e para o recém-nascido
Evitar procedimentos invasivos e tempo de bolsa rota > 4h
Contraindicar o aleitamento materno
Atenção: Até 48h de vida ainda é possível agir!!
O que é consulta?
Momento no qual o paciente ou o responsável busca uma avaliação, orientação ou opinião sobre a saúde.
Para uma boa consulta é preciso:
- Comunicação – escuta qualificada - Relação – empatia - Vínculo - confiança
Na consulta pediátrica há, em geral, mais um ator em jogo, a cuidadora ou o cuidador da criança, que pode ser a
mãe, o pai, avós, tios etc.
Marcos do desenvolvimento:
Lactente de 12 a 24 meses:
- Alimentação da família - Desfralde, abandono da chupeta
- Vacinação - Temperamento e comunicação
- Crescimento e desenvolvimento - Fechamento da fontanela anterior
- Genitália - Membros inferiores
Pré escolar (3 a 6 anos):
- Alimentação - Visão e audição
-Vacinação - Crescimento e desenvolvimento
- Desempenho escolar - Pressão arterial
- Édipo (Criança passa a despertar interesse na diferença entre o sexo masculino e feminino, além da existência
de órgãos genitais. Normalmente, nessa época, se aproxima do progenitor do sexo oposto)
Escolar (7 a 9 anos):
- Alimentação - Desempenho escolar
- Vacinação - Crescimento e desenvolvimento
- Visão e audição - Pressão arterial
Prescrição: Deve ser feita em casos de necessidade, mas nem sempre é para melhorar a criança e sim para
tranquilizar o cuidador. Sempre avaliar os benefícios e os efeitos adversos dos medicamentos. O médico deve se
certificar de que o cuidador entendeu completamente como o tratamento deve ser realizado e, por isso, o médio
deve não apenas prescrever, mas também orientar
Tipos de crescimento:
O crescimento geral obedece a uma curva em forma de S
com dois momentos de maior velocidade (0-2 anos e 12-18
anos)
O crescimento neural é mais veloz nos primeiros anos de
vida, atingindo um platô por volta dos 12 anos
O crescimento linfoide tem um pico e decresce
O crescimento puberal é basal por muitos anos, até que sua
velocidade aumenta acentuadamente.
Crescimento pós-natal:
1) Fase do lactente
VC elevada com progressiva desaceleração
Crescimento compatível com o potencial genético familiar (se os pais
tiverem baixa estatura, o lactente pode apresentar desaceleração do
crescimento para ficar compatível com o potencial genético. Isso
ocorre entre 9-18 meses)
Oferta alimentar e hormônios tireoidianos
2) Fase pré puberal
Diferenças:
Meninas Meninos
Pico da VC: Estágios 2-3 (12 anos) Pico da VC: 2 anos após as meninas (Estágio 4)
Média da VC: 9 cm/ano Média da VC: 10,3 cm/ano
Ganho total de altura: 25 cm Ganho total de altura: 28 cm
Desaceleração da VC Desaceleração da VC
Estatura final: Idade óssea de 15 anos Estatura final: Idade óssea de 17 anos
Obs: Na fase puberal final, o crescimento é lento (1-1,5cm/a), dura em média 3 anos e é principalmente do
tronco.
Estirão puberal:
Monitoração do crescimento:
- Aferição das medidas antropométricas - Referenciais de normalidade
- Curvas de Crescimento - Velocidade de crescimento
Medidas antropométricas:
Peso
- Na primeira semana de vida há uma redução de até 10% do peso corporal
- Aos 4 meses, o bebê deve ter dobrado seu peso. Aos 12 meses, deve ter triplicado.
- Dos 18 aos 24 meses deve haver um ganho de 2,5 kg. Dos 2 aos 5 anos, o ganho deve ser de 2kg/ano. Dos 6
aos 11 anos, o ganho deve ser de 3-3,5 kg/ano
- Até os 2 anos a medida é feita na balança de mesa e após os dois anos usa-se a balança comum (digital ou
não)
- Peso na puberdade: Ocorre um ganho de 50% do peso adulto na puberdade. O pico do ganho de peso das
meninas ocorre 6 meses após o pico de VC, enquanto o dos meninos ocorre junto com o pico de VC. Meninas
ganham 8,5 kg/ano e meninos ganham 9kg/ano
Estatura:
- Até os dois anos, a medida é denominada comprimento, uma vez que ocorre com a criança deitada. Após os
2 anos, chama-se de altura.
Proporções corporais:
- Perímetro cefálico: O recém-nascido tem perímetro cefálico, em média, entre 34-35cm. No primeiro ano de
vida há aumento de 10 cm e até os 20 anos, de mais 10 cm.
- Relação SS/SI: Nascimento = 1,7; 12 meses = 1,5; 3 anos = 1,3; 10 anos = 1,0 (O segmento inferior é a
distância da sínfise pubiana até o pé. O superior é a estatura total menos o segmento inferior). O tronco cresce
mais durante a puberdade
- Envergadura: Distância entre os dois dedos médios da mão quando os braços estão
estendidos. É 3 nos 7 primeiros anos, 0 dos 8 nos 12 anos, +1 aos 14 anos nas meninas e
+4 aos 14 anos nos meninos
Potencial genético – Relação entre a altura da criança e a altura dos pais (marcar no gráfico)
Herança de altura poligênica (aumento da variação no tamanho da criança nascida de pais com alturas
díspares)
A contribuição da hereditariedade na EF varia com circunstâncias ambientais
Parâmetros auxológicos:
Idade estatural e idade peso: Traçar uma linha do peso/estatura da criança até o peso no percentil 50
(p50) para ver qual é a idade estatural e a idade peso.
Idade óssea: Maturação óssea mais característica para uma determinada IC. Ocorre uma maturação
progressiva dos núcleos epifisários de crescimento e desenvolvimento puberal. A maturação óssea avalia
potencial de crescimento. A avaliação é feita por radiografia do punho e mão esquerda, observando os
núcleos de ossificação. A estatura final da menina ocorre com idade óssea de 15 anos e, do menino, de 17
anos.
Desvios fisiológicos:
Mudanças Fisiológicas de Canal
- Peso e estatura ao nascer se correlacionam melhor com as condições de vida intrauterina
- 9-18 Meses de vida – alvo genético
Parada ou diminuição fisiológica do crescimento pré puberal
Crescimento deficiente:
Baixa estatura: Altura 2 ou mais DP abaixo da média. Altura abaixo do p3 na curva de crescimento.
Diminuição da velocidade de crescimento: Desvio do canal de crescimento
Crescimento em um canal inferior ao esperado: Abaixo do alvo genético
Padrões de crescimento:
Baixa estatura intrínseca: Curva de crescimento sempre
abaixo do p3
Crescimento lento: Curva abaixo do p3 e, depois,
crescimento de recuperação
Crescimento atenuado: Mudança da curva. Exemplo:
curva entre p3 e p97 desvia e passa a ser abaixo do p3
80% das crianças cujo crescimento segue um canal
próximo ao limite inferior da normalidade (percentil 3)
não têm qualquer patologia
Variantes do crescimento:
1) Baixa Estatura Familiar
- Crescimento próximo ao p3 - VC normal
- Os pais são baixos - Idade óssea = Idade cronológica
- Puberdade e estirão ocorrem na época normal - Estatura final baixa
- Pode ocorrer em crianças PIGs, por síndromes genéticas (Silver-Russel, Prader-Willi, Síndrome de Down
etc.), osteocondrodisplasias etc.
PIG: O recém-nascido com estatura e/ou peso < -2DP para a idade gestacional. Ocorre aceleração de
crescimento até os 6 meses de idade (80%), mas 10-15% não apresentam recuperação do crescimento. 40-
50% atingem baixa estatura na vida adulta.
3) Crescimento atenuado:
- Problema atual
- Afastar os diversos fatores que podem atenuar o crescimento antes de investigar causas endócrinas
- Causas: Desnutrição, privação emocional, baixa estatura associada a doenças sistêmicas (respiratória,
gastrintestinal, renal, cardiopatia congênita, hematológica, hepática etc.), tratamento com glicocorticoides,
Deficiências hormonais (hipotireoidismo, síndrome de Cushing, deficiência de Hormônio de crescimento), que
correspondem a 10% das crianças com baixa estatura (< 1% - Deficiência de GH).
Deficiência de GH: Baixa estatura, baixa VC, pode ter fenótipo característico (fáscies de querubim, voz aguda)
Aula 5 – Vacinação
Vacina atenuada x Vacina inativada:
As vacinas vivas atenuadas são obtidas a partir de cepas naturais (selvagens) do microorganismo. Essas cepas são
atenuadas por passagens em meios de cultura especiais. A vacinação com cepas atenuadas produz uma infecção
parecida com a natural, porém mais branda. Assim, a vacinação desencadeia uma forte imunidade a longo prazo,
possivelmente por toda a vida (não necessitando, nesses casos, de doses de reforço). Exemplos: Sarampo, caxumba,
rubéola, poliomielite oral, febre amarela, BCG, varicela e rotavírus (A vacina da poliomielite oral e a tríplice viral
precisam de reforço)
As vacinas inativadas podem ser produzidas de diversas formas, como por exemplo: com microorganismos inteiros
inativados, com toxinas inativadas, com fragmentos ou subunidades dos agentes, com polissacarídeos das cápsulas de
algumas bactérias etc. São exemplos de vacinas inativadas: Hepatite A e B, influenza, pneumocócicas, meningocócicas,
HPV, difteria, tétano, coqueluche.
Obs: Vacinas atenuadas conferem riscos elevados para pacientes imunossuprimidos, uma vez que eles não vão
desenvolver a forma branda da infecção
PEDIATRIA – PROVA 1 - [SELECIONAR DATA] 21
Vacinas conjugadas x vacinas combinadas:
Vacinas conjugadas são aquelas em que um antígeno pouco potente é anexado a outro de maior poder
imunogênico com a finalidade de induzir uma resposta imune T-dependente duradoura e eficaz. Os antígenos
proteicos mais utilizados são o toxoide tetânico, toxoide diftérico avirulento e proteína da membrana externa
do meningococo. Esses antígenos, no entanto, estão com concentrações muito baixas para fornecer proteção
contra tétano, difteria e meningite. Exemplos de vacinas conjugadas: Anti-pneumocócica, anti-meningocócica.
As vacinas combinadas são aquelas em que em um mesmo frasco são misturadas vacinas vivas atenuadas ou
vacinas inativadas. Nunca se combina uma vacina atenuada com uma inativada!
Obs: Vacinação simultânea - É aquela em que duas ou mais vacinas são aplicadas com seringas diferentes em locais
diferentes em um mesmo dia de atendimento. Por exemplo: Aplicação das vacinas tetra (tétano + coqueluche +
difteria + anti-hemófila) e pólio oral e tríplice viral (sarampo + rubéola + caxumba)
Mudanças:
1) Hepatite B: A oferta da vacina foi ampliada para toda a população, independentemente da idade e/ou condições de
vulnerabilidade, justificada pelo aumento da frequência de atividade sexual em idosos e do aumento de DST nesta
população.
BCG
A BCG é uma vacina composta pela cepa da Mycobacterium bovis atenuada. No Brasil, a estirpe da bactéria
utilizada é altamente imunogênica, sendo capaz de estimular a resposta humoral e a resposta celular, mas sua
eficácia não pode ser medida por meio da dosagem de anticorpos. O Ministério da Saúde não recomenda a
realização rotineira de teste tuberculínico após a vacinação com BCG.
Indicações:
A BCG deve ser dada ao nascimento, uma vez que a vacina não previne adoecimento em indivíduos já
infectados. É importante observar, 6 meses após a aplicação, se houve formação de cicatriz no braço direito.
Na ausência de cicatriz, a vacina deve ser aplicada novamente e, 6 meses depois, deve-se avaliar outra vez o
surgimento de cicatriz. Na ausência de cicatriz, não se aplica a vacina uma terceira vez e a criança é
considerada imunizada (mesmo sem formação de cicatriz)
Indicada caso haja contato intradomiciliar de portadores de hanseníase. Esquema de duas doses por via
intradérmica na inserção do músculo deltoide direito com intervalo de 6 meses entre as doses.
Administração: Dose única na inserção do músculo deltoide no braço direito via intradérmica.
Contraindicações:
Relativas (Adiar a vacinação até a resolução dessas situações):
- Recém-nascidos com peso menor do que 2 kg
- Afecções dermatológicas extensas no local da aplicação
- Uso de imunossupressores (tratamento com corticosteroides em dose elevada, quimioterapia, radioterapia):
Nesses casos, adiar a vacina até 3 meses após a suspensão da medicação.
- Neoplasias malignas
- Recém-nascidos de mães bacilíferas: Não é necessário contraindicar a amamentação, desde que a máscara
apropriada seja utilizada. A criança recebe quimioprofilaxia com Isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia. Se não for
reator aos 3 meses de idade, aplica-se a BCG. Se for reator, assintomático e com radiografia normal aos 3
meses, mantém-se a Isoniazida até a criança completar 6 meses (não aplica a BCG). Se o lactente apresentar
sinais clínicos ou radiológicos de adoecimento, usar o esquema RIP.
Absolutas: Crianças HIV positivas sintomáticas ou crianças com imunodeficiências congênitas ou adquiridas.
Efeitos adversos:
Formação de cicatriz no local de aplicação. É normal. O local deve ser lavado apenas com água e sabão.
Pode ocorrer enfartamento ganglionar em região axilar, supra ou infraclavicular durante a evolução.
Reações locais: Geralmente ocorrem devido técnica inadequada ou por aplicação com dose ou profundidade
excessiva.
HEPATITE B
A vacina deve ser aplicada nas primeiras horas de vida, idealmente nas primeiras 3 horas.
É uma vacina recombinante produzida pela inserção do plasmídeo contendo o gene para o HBsAg no interior de
leveduras. Essas células passam a produzir o antígeno recombinante de superfície, que é purificado por vários
métodos e sofre adições.
Em pessoas imunocompetentes, verifica-se títulos elevados de anticorpos protetores (Anti-HBs > 10 UL/ml) em
90% dos adultos jovens vacinados com 3 doses e em mais de 95% dos lactentes e crianças vacinados. No entanto,
com o avançar da idade, a eficácia vacinal diminui (principalmente após os 40 anos)
A sorologia após a vacinação só é recomendada de rotina para indivíduos no grupo de risco (hepatopatia crônica,
nefropatia crônica, transplantados, imunossuprimidos, politransfundidos e profissionais da saúde).
É uma vacina segura e eficaz, permitindo que a mãe amamente seu filho.
Existe eficácia na vacinação após exposição porque o vírus da hepatite B tem um longo período de incubação
Indicações e esquemas:
Indicada para todos os recém-nascidos nas primeiras 12-24h de vida.
Esquema antigo: Ao nascimento, com 1 e com 6 meses.
Esquema atual: Ao nascimento, com 2, 4 e 6 meses
Outras indicações:
- Vítimas de abuso sexual - Vítimas de acidentes com materiais biológicos
- Profissionais de saúde, bombeiros, PMs, policiais civis e rodoviários envolvidos em atividades de resgate,
carcereiros, usuários de drogas ilícitas, pacientes psiquiátricos, garis.
- Indivíduos com hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C
- Doadores de sangue - Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea
- Potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue
- Indivíduos com nefropatias crônicas, dialisados ou com síndrome nefrótica etc.
Contraindicações: Reação anafilática com dose anterior, PTI após dose administrada anteriormente.
Administração: Via intramuscular, na região deltoide ou no vasto lateral da coxa, em crianças pequenas. As vias
subcutânea e intramuscular na região glútea estão associadas a menor imunogenicidade (a via subcutânea, no
entanto, pode ser usada em pacientes com doenças hemorrágicas).
Efeitos adversos: São raros e resumem-se a reações locais (29%), febre (6%), mal-estar leve. Podem ocorrer nas
primeiras 48h após a aplicação.
Prevenção da infecção perinatal: Recém-nascidos a termo de mães com HBsAg positivo devem receber as vacinas
contra a hepatite B e a imunoglobulina de preferência dentro das primeiras 12-24h de vida. A imunoglobulina tem
prazo máximo de 7 dias. A proteção conferida é próxima de 100%. Recém-nascidos de mãe com sorologia
desconhecida ou negativa devem receber apenas a vacina
POLIOMIELITE
HEMÓFILOS (HIB)
ROTAVÍRUS
O rotavírus é um vírus RNA pertencente à família Reoviridae; possui 7 sorogrupos (A, B, C, D, E, F e O), sendo o A, B
e C os de maior importância epidemiológica por causarem doença nos humanos
É a principal causa de morbidade e mortalidade por diarreia em menores de 5 anos, produzindo doença grave
principalmente em crianças menores de 2 anos, em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A transmissão do
vírus é fecal-oral e possivelmente por via respiratória.
A vacina é destinada ao grupo de crianças menores de 6 meses de idade (entre 1 mês e 15 dias e 5 meses e 15 dias
de vida) para proteger de forma antecipada as crianças da faixa etária de 6 a 24 meses, nas quais se observa a
maior carga de complicações decorrentes da infecção pelo rotavírus. É produzida a partir de cepas atenuadas do
vírus, e possui apenas um sorotipo. A vacina deve ser mantida entre 2-8 °C, não podendo sofrer congelamento.
Quanto à eficácia, a VORH em duas doses foi eficaz em prevenir a gastrenterite por rotavírus de qualquer
gravidade tanto na prevenção de gastrenterites provocadas por rotavírus da cepa G quanto por outros sorotipos
em função da proteção cruzada.
Obs: A infecção duas vezes pelo mesmo rotavírus confere imunidade contra os outros sorotipos (proteção cruzada)
Tanto a vacina tríplice viral (SRC) quanto a dupla viral (SR) são compostas por vírus vivos atenuados. São pouco
reatogênicas, bem toleradas e eficazes.
Cerca de 95% dos pacientes apresentam soroconversão.
Os vírus do sarampo e caxumba são cultivados em células de embrião de galinha, e o vírus da rubéola em células
diploides humanas. A relevância desta informação remonta à possibilidade teórica de reação de hipersensibilidade
quando se aplica a vacina em pessoas alérgicas a ovo, provavelmente desencadeada por reação cruzada com
traços de proteínas nela contida. A vacina precisa ser conservada entre +2 e +8ºC e protegida da luz.
Indicação e Esquema de Aplicação:
Ministério da Saúde/ PNJ (2014): Esquema com duas doses: 12 meses e 15 meses. Aos 12 meses administra-se
a TRÍPLICE VIRAL e aos 15 meses, administra-se a TETRAVIRAL (sarampo, caxumba, rubéola e varicela)
A dose é de 0,5 mi que deve ser administrado por via subcutânea, preferencialmente na região do deltoide, na
face externa superior do braço, ou na face anterolateral externa do antebraço, podendo, também, ser
administrada na região glútea, no quadrante superior extem o. Após diluição, a aplicação deve ser feita em um
prazo máximo de oito horas
Eventos Adversos
Locais: São pouco frequentes. Raramente sinais de maior intensidade como edema e/ou hiperemia extensos e
limitação de movimentos. Podem ocorrer ardência, eritema, hiperestesia, enduração e linfadenopatia regional.
A formação de abscessos está associada com infecção secundária e erros na técnica de aplicação. O
aparecimento de nódulo ou pápula eritematosa está relacionada a uma reação de hipersensibilidade a algum
componente da vacina.
Contraindicações:
Adiamento da vacina:
- Doença febril moderada a grave
- Após uso de sangue, hemoderivados e imunoderivados, deve-se adiar a vacinação em até 3 meses
Contraindicações absolutas:
- Anafilaxia em dose anterior.
- Gravidez, pelo risco teórico da vacina causar dano ao feto. Se a mulher for revacinada contra a rubéola,
recomenda-se aguardar 30 dias para engravidar, mas se a vacina for aplicada inadvertidamente em mulheres
grávidas, não há indicação para o aborto
- Pessoas com imunodeficiências congênitas ou adquiridas. Na possibilidade de exposição ao vírus selvagem
avaliar risco benefício individual. Infecção assintomática pelo HIV não constitui contraindicação
- Pessoas em uso de corticosteroides em doses imunossupressoras devem ser vacinadas com intervalo de pelo
menos 1 mês após a suspensão da droga
- Pessoas em uso de quimioterapia imunossupressora só devem ser vacinadas 3 meses após a suspensão do
tratamento
- Transplantados de medula óssea recomenda-se vacinar com intervalo de 2 anos após o transplante.
Profilaxia Pós-Exposição:
Sarampo: A profilaxia pós-exposição é indicada em todos os contactantes íntimos suscetíveis de um indivíduo
com sinais/sintomas sugestivos de sarampo. São eles: pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos
próximos, creches ou, quando for o caso, pessoas da mesma sala de aula, mesmo quarto de alojamento, sala
de trabalho sem história prévia de sarampo. A profilaxia pode ser feita de duas formas:
- Vacinação de Bloqueio. É feita com a administração da vacina (Tríplice Viral) até 72 h após o contato,
podendo ser usada de 6 meses a 39 anos. Sua eficácia baseia-se no fato de imunizar o susceptível em prazo
menor que o tempo de incubação da doença. Quando for administrada em criança menor de 12 meses, não
deve ser considerada como dose válida e a criança deverá ser revacinada aos 12 meses com a tríplice viral.
- Imunização Passiva. É realizada com a administração de imunoglobulina humana até 6 dias após a exposição
em uma dose intramuscular de 0,25 ml/kg (imunocompetentes) a 0,5 mi/kg (imunodeprimidos). A imunização
passiva está indicada em contatos íntimos que tenham alguma contraindicação à vacina (< 6 meses, grávidas,
AIDS, transplantados, imunodeficiências congênitas etc.), independente de seu status de imunização, ou se
houver mais de 72 h até seis dias da exposição.
Rubéola: A profilaxia pós-exposição a casos suspeitos de rubéola encontra-se também indicada aos
contactantes íntimos susceptíveis. Faz-.se através da administração da vacina tríplice até 3 dias após o contato.
A população alvo para vacinação de bloqueio é aquela compreendida entre 6 e 39 anos. Mulheres grávidas
susceptíveis (lgG para rubéola negativo) expostas a um caso suspeito de rubéola não podem receber vacinação
de bloqueio, e a imunoglobulina não é rotineiramente recomendada pela razão de não garantir
completamente a proteção do feto
FEBRE AMARELA
A vacina contra a febre amarela é constituída de vírus vivos atenuados, e assim como na vacina contra o sarampo e
a caxumba, os vírus são cultivados em ovos embrionados de galinha. Conservação entre 2 e 8 °C. A vacina de FA é
Obs: Recomenda-se que a vacina contra a febre amarela não seja feita simultaneamente (mesmo dia) com as
vacinas tríplice virai ou tetraviral. O ideal é aguardar um intervalo mínimo de 30 dias entre elas.
Efeitos adversos:
Locais: A manifestação local mais comumente relatada é dor na região de aplicação (4% dos adultos), de
caráter leve e transitório.
Sistêmicos:
- Febre, mialgias e cefaleia surgem em média 3 dias após a vacinação contra a FA em cerca de 4% dos
indivíduos
- Reações de hipersensibilidade podem ser desencadeadas em pessoas com alergia ao ovo ou algum outro
componente da vacina. Pessoas com história pregressa de alergia ao ovo deverão receber a vacina dentro de
unidades de saúde recursos materiais e humanos para tratamento destas reações caso haja necessidade
- A manifestação mais temida associada à vacina contra a FA é a encefalite. Surge com sinais de meningismo,
convulsão, paresia iniciada 7 a 2 1 dias após a aplicação. Geralmente evolui para a cura sem sequelas. Há
contraindicação absoluta em relação a doses subsequentes.
Contraindicações:
Crianças com menos de 6 meses de idade
lmunodepressão transitória ou permanente, induzida por doenças (neoplasias, AIDS e infecção pelo HIV com
comprometimento da imunidade) ou pelo tratamento
Gestação em qualquer fase constitui contraindicação relativa (analisar em casos de surtos)
Reação anafilática a dose anterior ou a ingestão de ovo de galinha (Contraindicação relativa!)
Amamentação: Devido à identificação de 2 possíveis casos de doença neurológica em recém-nascidos ele mães
recentemente vacinadas contra a febre amarela, conforme analisado pela Coordenação do PNI (Programa Nacional
de imunizações), concluiu--se a provável transmissão do vírus vacinal pelo leite materno possivelmente durante o
período de viremia, que acontece entre o 3" e 6º d ia após a imunização. Assim, determinou-se que por medidas
de precaução:
Adiamento da vacinação de mulheres que estão amamentando até a criança completar 6 meses de idade
Na impossibilidade de adiar a vacinação, durante o aconselhamento deve-se apresentar à mãe opções para
evitar o risco de transmissão do vírus vacinal pelo aleitamento materno, tais como:
- Previamente à vacinação praticar a ordenha do leite, de preferência manualmente, e mantê-lo congelado por
15 dias em freezer ou congelador para planejamento de uso durante o período da viremia, ou seja, por 14 dias
após a vacinação, ou
PNEUMOCOCO
Existem quatro tipos de vacinas antipneumocócicas disponíveis no mercado: a polissacarídica 23 valente (Pn23), a
conjugada heptavalente (Pnc7) e a conjugada decavalente (Pn1o) e a conjugada 13 valente (Pn 13).
Esquema: Duas doses (2 e 4 meses) a decavalente (Pn10). Reforço com 12 meses
Eventos Adversos
Locais: eritema, enduração e dor no local da injeção podem ocorrer em 30% a 50% das pessoas vacinadas
Sistêmicos: Febre baixa, astenia, mialgia, dor nas articulações e cefaleia (raros: < 1%). Essas manitestações são leves
e transitórias, duram no máximo 24 horas.
Contraindicação: Reação de hiperssensibilidade a algum componente da vacina.
MENINGOCOCO
A vacina antimeningocócica tipo C conjugada deve ser a plicada a partir dos 2 meses de idade, por via IM, em dose de
0,5 mL. Em crianças com menos de l ano, na região anterolateral da coxa e em crianças maiores e adultos, na região
deltoide ou na região anterolateral da coxa.
Esquema: Primeira dose aos 3 meses, segunda dose aos 5 meses e reforço aos 12 meses.
Eventos Adversos São raros. Quanto aos efeitos locais podemos observar eritema, enduração e dor. Também podem
ocorrer febre baixa e irritabilidade.
Contraindicações Reação de hipersensibilidade a algum componente da vacina
Quimioprofilaxia: Está indicada para contatos domiciliares, contatos escolares e para os profissionais de saúde que
tiveram expostos a secreções orais sem a devida proteção (intubação, respiração boca-a-boca, aspiração de orofaringe)
durante 7 dias antes do início dos sintomas. Deve ser iniciada o mais precocemente possível após o diagnóstico do caso
índice. Os principais antibióticos usados com esta finalidade são A rifampicina, o ceftriaxone e o ciprofloxacino
INFLUENZAE
As vacinas são trivalentes e inativadas, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha. Podem ser feitas a
partir de vírus fracionados ou de subunidades. Na composição das vacinas entram antibióticos.
Indicações:
1 dose nas Campanhas anuais para todas as crianças de 6 meses a 5 anos, todas as gestantes, puérperas (até 45 dias
após o parto), todos os profissionais de saúde, índios, idosos a partir de 60 anos, pessoas privadas de liberdade,
portadores de doenças crônicas.
As crianças < 9 anos recebem duas doses na primovacinação com intervalo de 4 a 6 semanas entre elas e,
posteriormente, apenas a dose anual
A dose da vacina inativada é de 0,25 ml para < 3 anos de idade e de 0,5 ml a partir desta idade. A vacina pode ser
aplicada a partir dos 6 meses de idade, por via intramuscular.
HEPATITE A
A vacina inativada contra hepatite A é eficaz, de baixa reatogenicidade, e com taxas de soroconversão d e 94 a 100%. A
proteção é de longa duração após a aplicação de duas doses
Esquema:
Ministério da Saúde/ PNI (2014): Uma dose aos 12 meses.
Ministério da Saúde/ Calendário Vacinal das Crianças Verticalmente Expostas (2014): Esquema com duas
doses: 12 e 18 meses.
SBP (2014): Esquema com duas doses: 12 e 18 meses
Administração: São preconizadas duas doses, de 0,5 ml cada, aplicadas com intervalo de 6 meses, por via IM no
músculo deltoide ou vasto lateral da coxa, a partir de um ano. Pode ser feita por via SC em crianças com coagulopatias.
Se combinada com vacina contra hepatite B, deve ser administrada em três doses no esquema O, 1 e 6 meses.
Efeitos adversos: Raros
Contraindicações: Reação anafilática a algum componente da vacina e gestação, mesmo sendo o risco baixo para o feto
Exame:
Diagnóstico laboratorial
2) Ultrassonografia
Exame de baixo custo, operador-dependente
Principal alteração: Translucência nucal (TN).
Outras alterações: Membros encurtados, braquicefalia
3) Teste triplo
Beta-hCG maior do que o esperado no segundo trimestre de gravidez
Alfa-fetoproteína e estradiol não-conjugado diminuídos. Os níveis normais são indicadores de boa saúde
do feto.
4) Amniocentese
Coleta do líquido amniótico para análise
Mortalidade: 1%
Só fazer quando há indicação: História na família, diagnóstico suspeito etc.
5) Cordocentese: Mortalidade maior do que a da amniocentese
6) Biópsia do vilo corial
Acompanhamento clínico:
1) Acompanhamento clínico do lactente (0-2 anos)
Cariótipo: É o exame solicitado para diagnóstico laboratorial da SD. Deve ser solicitado no primeiro ano de vida.
Ecocardiograma: Sempre deve ser realizado! Cerca de 50% das crianças portadoras da Síndrome de Down
apresentam cardiopatias, que podem estar presentes mesmo que não haja nenhuma alteração de exame físico do
Metabolismo da bilirrubina:
Produção: Ocorre no ambiente reticulo-endotelial. A degradação das hemácias libera o grupamento heme
(outras cromoproteínas também liberam). O heme, então, é convertido em biliverdina pela oxigenase. A
redutase converte, então, a biliverdina em bilirrubina.
- 1g de hemoglobina = 35 mg de bilirrubina
Mecanismo fisiopatológico:
Com o nascimento, há a transição do metabolismo da bilirrubina do estágio fetal para o neonatal, ou seja, a
bilirrubina indireta, que era totalmente eliminada pela placenta, passará agora a ser conjugada no fígado
Além da sobrecarga de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado do recém-nascido, há fisiologicamente
imaturidade do sistema de captação, conjugação e excreção da bilirrubina. Geralmente, nos recém-nascidos,
a atividade enzimática é diminuída quando comparada a atividade de crianças e adultos
Alterações que propiciam o surgimento de icterícia fisiológica:
1. Diminuição da perfusão hepática por fechamento do ducto venoso
2. Maior demanda de bilirrubina indireta aos hepatócitos por maior número e menos sobrevida de
hemácias
3. Menor captação de bilirrubina indireta (proteína Y reduzida)
4. Sistema glucoronil-transferase imaturo
5. Aumento da circulação entero-hepática de bilirrubinas (beta-glucuronidase intestinal – atividade maior
do que em crianças e adultos)
Defeitos da conjugação
Icterícia familiar hereditária
Distúrbios metabólicos (filho de mãe diabética, galactosemia, hipotireoidismo, intolerância hereditária a
frutose), etc.
DIAGNÓSTICO
Os níveis de hematócrito e hemoglobina elevados (Policitemia) dificultam a visualização da coloração
amarelada da pele.
Crianças maiores e adultos: clinicamente ictéricos com níveis de bilirrubina >2 mg/dl.
Recém-nascidos: clinicamente ictéricos com níveis de bilirrubina >7 mg/dl (normalmente já é visível a partir
de 5)
Como pesquisar clinicamente? Pequena pressão sobre a pele, com a ponta dos dedos, preferencialmente com
a luz natural.
Zonas de Kramer: Zonas clínicas dérmicas que se correlacionam bem com os níveis séricos de bilirrubina
Exames laboratoriais:
Mãe: Grupo sanguíneo, Fator Rh, Coombs indireto.
Recém-nascido: Grupo sanguíneo, Fator Rh, Coombs direto, hemograma completo com contagem de
reticulócitos, bilirrubina totais e frações.
Obs: podem ser necessários outros exames para diagnóstico etiológico e tratamento adequados (por
exemplo,TORCHS – Infecções como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples e sífilis)
Patológica:
- Pode surgir nas primeiras 24 horas de vida
- Dura mais do que uma semana no recém-nascido e duas semanas no prematuro
- Pode estar associada a outros sinais clínicos ou doenças do recém-nascido como anemia,
hepatoesplenomegalia, plaquetopenia, RN que “não vai bem”.
- A progressão diária pode ultrapassar 5 mg/dl ou 0.5 mg/dl por hora
- A bilirrubina direta está maior do que 1,5 mg/dL ou 10% da bilirrubina total
Níveis de bilirrubina: Esse gráfico mostra o limite de tolerância nos níveis de bilirrubina de acordo com o
tempo de vida e com o risco que o recém-nascido tem.
Médio risco: Fatores de risco possíveis: mãe com infecção, hipotonia muscular etc.
Interpretando um gráfico: Um recém-nascido de 48 horas de vida de baixo risco com bilirrubina total de
10 mg/dL não necessita de tratamento (dentro da curva de tolerância). Se a bilirrubina estivesse acima de
15, um tratamento precisaria ser iniciado.
Recém-nascidos saudáveis com icterícia fisiológica: Tratamento domiciliar aleitamento materno e banho de
sol
Icterícia patológica:
Internação hospitalar
Aumento da excreção por via alternativa (fototerapia)
Retirada mecânica: exsanguíneotransfusão
Casos clínicos:
Conduta diagnóstica e terapêutica: Analisar no gráfico se é necessário tratamento. No caso, não é. Orientar a mãe
que essa icterícia é fisiológica e pode persistir até o décimo dia de vida, permitir o retorno para a casa.
Hipótese diagnóstica: Icterícia patológica, provavelmente por alguma doença do grupo TORCHS
Equipamentos:
Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 26 °C
Mesa de reanimação com acesso por 3 lados
Fonte de calor radiante, fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros
Aspirador a vácuo com manômetro, relógio de parede com ponteiro de segundos
Termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente
Material necessário para a reanimação do recém-nascido na sala de parto
- Material para aspiração (sondas traqueais e gástricas curtas, dispositivo para aspiração de mecônio,
seringa de 20 mL)
2) Posicionar a cabeça
Prematuros, hipotônicos
Decúbito dorsal, pescoço ligeiramente estendido
Se o occipital for proeminente usar coxim (1 a 2 cm nos
ombros)
Evitar a hiperextensão ou flexão do pescoço (obstruem a via
aérea)
4) Secar e remover os campos úmidos: Primeiro secar o colo cefálico e, depois, o dorso e o abdome
5) Reposicionar a cabeça: Posição neutra
Ventilação:
‘’The Golden Minute’’: Ventilação nos primeiros 60 segundos de vida
Ventilar os pulmões é o procedimento mais simples, importante e efetivo da reanimação na sala de parto.
A cada 10 recém-nascidos ventilados com balão e máscara, 9 melhoram (se a técnica estiver correta)
Para ventilar o recém-nascido é necessário decidir qual a concentração de oxigênio a ser ministrada
(100%, ar ambiente, concentração intermediária). Usar o oxímetro.
Ventilação com pressão positiva:
1) Balão autoinflável
- Vantagens: Baixo custo, fácil manuseio e não necessita de fonte de gás para funcionar
- Desvantagens: PIP fornecida não é constante, falta de PEEP, ativação variável da válvula de segurança,
concentração de oxigênio 21 ou 90 a 100%
- Deve estar presente em toda sala de parto
2) Balão anestésico:
Desvantagens: Manuseio difícil, necessita de fonte de gás para inflar, as pressões variam
consideravelmente
2) Ventilação manual em T:
Vantagens: Fácil manuseio, fornece PIP e PEEP constantes
Empregado de maneira crescente
Obs: A máscara deve cobrir a área da boca e nariz, mas não os olhos
Sonda orogástrica
- Inserir para diminuir a distensão gástrica durante períodos prolongados de ventilação
- Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e desta até a metade da distância do apêndice
xifoide ao coto umbilical
Questões éticas:
Não iniciar e/ou interromper manobras de reanimação neonatal é controverso e depende do contexto
nacional, social, cultural e religioso
Interrupção da reanimação: Só pode ser realizada após 10 minutos de assistolia, quando todos os
procedimentos indicados na reanimação neonatal foram conduzidos de forma apropriada
Aula 7 – Amamentação
Situação de caso-controle: A mãe ofereceu amamentação a um filho e leite de vaca a filha (irmãos gêmeos). A menina,
cuja alimentação era leite de vaca, não sobreviveu.
Observa-se que o risco de morte por diarreia em menores de um ano de idade é menor quando a amamentação é
exclusiva. A associação com suplemento não lácteo, leite em pó ou leite fluido eleva a mortalidade infantil. A alimentação
exclusiva de leite em pó confere mortalidade maior do que a alimentação exclusiva de leite fluido porque o leite em pó
não é estéril, ou seja, contém bactérias que podem causar infecções.
Um estudo analisou a proporção de mortes evitáveis de menores de 5 anos com acesso universal a intervenções
selecionadas, como: ressuscitação neonatal, antibióticos para a sepsia, controle da temperatura, parto limpo,
amamentação exclusiva etc. O resultado obtido foi que o maior responsável pela redução do número de mortes é a
amamentação exclusiva
The Lancet: Mais investimentos em aleitamento poderiam salvar a vida de 800 mil crianças por ano
Agentes e funções antimicrobianas do leite humano:
Lactoferrina: Absorção do ferro
IgA secretora: Blindagem antigênica no intestino, vias urinárias e respiratórias
Fator anti rotavírus
Único líquido que tem leucócitos, linfócitos, Interferon, citocinas etc. Nenhuma fórmula tem essas substâncias
vivas.
O leite também tem fatores antiinflamatórios. Por isso, caso a mãe tenha fissuras nos seios, recomenda-se passar
o próprio leite na região fissurada.
O leite materno não é, portanto, apenas um alimento, é também um imunomodulador, um alimento funcional e
simbiótico. Componentes:
- Água - Ferro - Sais
- Lipídios - Proteína - Lactobacilos
- Enzimas - Vitaminas - Anticorpos
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Leite humano Leite de vaca
Ferro: O leite humano e o leite de vaca têm cerca de 50-70 ug a cada 100 mL, mas a biodisponibilidade é distinta, de
forma que a absorção é diferente (o bebê absorve 50% do ferro existente no leite humano e apenas 10% do ferro
existente no leite de vaca)
Vantagens da amamentação para a mulher:
A amamentação estimula involução uterina (reduz a hemorragia pós-parto)
Prazeroso: Aumenta a liberação de ocitocina
Se associa a menor resposta neuroendócrina a fatores estressantes, melhorando a saúde física e mental
Contracepção (ajuda a retardar uma nova gravidez)
Menor risco de síndrome metabólica (diabetes, doença coronariana, IAM etc.)
Menor risco de artrite reumatoide (para mulheres que amamentaram durante 13 meses ou mais)
Perda de peso
Reduz o risco de câncer de mama e de ovário
Toda mulher é capaz de amamentar: Indução a lactação ou lactação adotiva: Sonda pelo qual o leite passa enquanto o
bebê suga o peito da mãe. Isso estimula a produção de leite pela mãe.
Causas reais para o desmame precoce:
- Falta de informação - Falta de apoio dos familiares
- Falta de apoio dos profissionais de saúde - Uso de chupeta
- Atuação da indústria de leite (mídia agressiva)
Berçário: Barreira física que impede o estabelecimento da amamentação – Bebê deve ficar com a mãe
A amamentação não é um ato instintivo ou inato a mulher. É um ato cultural
ANATO-PSICO-FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Colostro Leite maduro Leite maduro
anterior posterior
O leite maduro posterior é mais gorduroso porque a ocitocina age nas células mioepiteliais (células que contraem os
alvéolos), aumentando a contração, de forma que as células alveolares (produtoras de leite) ‘’arrebentam’’ e o leite passa
a ter o conteúdo celular, elevando o teor de gordura
10 passos para o sucesso do aleitamento materno – O hospital que cumpre esses 10 passos ganha o título de Hospital
Amigo da Criança:
Política – Norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de
saúde
Capacitação – Equipe treinada em técnica de lactação
Gestantes – Informar as gestantes e seus familiares sobre a importância do aleitamento e orientação sobre a
técnica
Sala de parto – Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia-hora após o nascimento
Manter a lactação – Mostrar as mães como manter a lactação mesmo que ela tenha que se separar do filho para
trabalhar, por exemplo
Sem complementos – Não oferecer ao recém-nascido nenhum tipo de líquido ou comida além do leite materno, a
exceção de casos com indicação clínica.
Alojamento conjunto – Permitir que as mães e os bebês permaneçam juntos 24h por dia
Livre demanda - Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda
Sem bicos – Não dar bicos artificiais ou chupetas (contaminação, cárie de mamadeira, mordida cruzada)
Apoio – Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser
encaminhadas por ocasião de alta do hospital ou do ambulatório
Alimentação complementar:
Desjejum Amamentação
Colação Água de coco, sucos
Almoço Purê de legumes
Lanche Papa de frutas + leite materno ordenhado
Jantar Papa de legumes
Ceia e madrugada Amamentação
Recomendação atual:
Amamentação exclusiva até os 6 meses de idade
Amamentação continuada até os dois anos ou mais – O aleitamento materno no segundo ano de vida não supre
todas as necessidades nutricionais e, por isso, a alimentação complementar é essencial.
No adulto, chegam cerca de 2500 mL na luz intestinal e esta quantidade é quase completamente absorvida, de forma que
apenas 100 mL são eliminados nas fezes (fezes normais)
Doenças do intestino delgado: O intestino delgado normalmente consegue compensar o aumento de líquido na luz
intestinal, mas a alteração da unidade funcional do intestino delgado impede que ocorra absorção suficiente, de forma
que 1500 mL podem ser eliminados nas fezes (diarreia)
Doenças do cólon: Nas doenças do cólon, a quantidade de líquido que chega ao intestino não está aumentada, mas ainda
assim há uma eliminação aumentada nas fezes (diarreia), seja por dificuldade de absorção ou por dificuldade de absorção
associada a aumento da secreção (diarreia mais grave)
Diarreia osmótica: Excesso de solutos. É a única diarreia que se beneficia com o jejum
Diarreia secretória
Diarreia invasora: Aquela na qual o agente entra e agride a mucosa
Obs: E. coli hemorrágica – lesão vascular – sangramento intenso. O uso de ATB nesses casos eleva em 5x o risco de
ocorrência de síndrome hemolítico-urêmica (SHU)
Cultura de fezes: Salmonella e E. coli (sem classificação). A Shigella não aparece porque morre após 20 minutos fora do
organismo
Giardia
Crypyosporidium: Dá diarreia aguda em crianças e em indivíduos imunossuprimidos
Diagnóstico laboratorial da diarreia aguda - Ajuda caso o resultado seja rápido
Fezes diarreicas
Profilaxia:
- Saneamento básico - Vacinas - Alimentação complementar adequada
- Higiene - Aleitamento materno
TRATAMENTO
Manejo adequado:
Prevenção da desidratação
Tratamento da desidratação
Hidratação:
2) Plano B
O tratamento de escolha é reidratação oral (SRO – 50 a 100ml/kg de peso em 4 a 6 horas sem
alimentação durante esse momento)
Lactentes amamentados ao seio deverão continuar recebendo leite materno + SRO, e os demais, com
outro tipo de alimentação, somente solução reidratante
Se o paciente vomitar: volume e frequência da administração
Evitar uso de antitérmicos
Esta fase termina quando desaparecem os sinais de desidratação (manter como no plano A, usando
SRO)
3) Plano C
Indicações:
- Alteração do estado de consciência
- Vômitos persistentes após o uso de SNG
Indicações de gastróclise:
Perda de peso após as primeiras duas horas de TRO
Vômitos incoercíveis
Distensão abdominal acentuada com peristalse presente
Dificuldade de ingestão do SRO - Iniciar a administração pela sonda com 20 a 30 ml/kg/h
Condutas especiais:
Hidratação venosa
Fórmulas especiais: Hidrolizados proteicos, fórmulas de aminoácidos
Antimicrobianos
Outros medicamentos: Vitamina A, Zinco, Probióticos, Racecadotril, Smectite
Sulfato de zinco a 10% (em água de hortelã): 1 gota = 5 mg de zinco (1,15 mg de zinco elementar)
Shigella - OMS/2007: Ciprofloxacin (5 dias)
- Acima de 2 meses de idade/sem desnutrição grave/sem sinais de septicemia - 15 mg/kg/dose VO 2 vezes/dia
(máximo 500 mg/dose). Ceftriaxone (5 dias)
- Abaixo de 2 meses de idade/desnutrição grave/sinais de septicemia: 100 mg/kg/dia IM 1x/dia
Uso de medicamentos:
Anti-eméticos: NÃO (diminuem a capacidade de reidratação)
Anti-térmicos: NÃO
Antidiarreicos: NÃO
Antibióticos: Giardíase, amebíase, cólera e disenteria com comprometimento sistêmico após reidratação.
Probióticos: Não há consenso. (metanálise: Lact. GG e Sb)
Zinco: Há indicação (melhora a imunidade)
Manejo da Diarreia aguda em 2014 - Guideline baseado em evidências. Avaliação de condutas de tratamento
Reidratação e dieta normal: sim
Anti-eméticos (Ondasetrona): Podem ser considerados
Probióticos (com eficácia documentada): Podem ser considerados
Racecadotril e Smectite: Podem ser considerados
Subsalicilato de bismuto e drogas antidiarreicas (loperamida): não
Zinco: não na Europa e sim em países em desenvolvimento
Tanato de gelatina; não
Antimicrobianos: excepcionalmente. “Azitromicina”
DIARREIA PERSISTENTE
Incidência de Diarreia Aguda no Brasil: em média, três episódios/criança/ano
Episódios diarreicos que evoluem por período superior a 14 dias - Aproximadamente 10%
Responsáveis por mais da metade das mortes por diarreia
AT - Acidentes de Transporte Agressões - inclui homicídios CE - Causas Externas Outras CE - inclui quedas, afogamentos, queimaduras
A violência contra crianças e adolescentes é definida como qualquer ato ou omissão dos pais, parentes,
responsáveis, instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que cause ou tenha o potencial de causar
dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas. (MS, 2001)
A OMS estabelece uma tipologia de três grandes grupos, conforme quem comete o ato violento:
Violência contra si mesmo (autoprovocada ou autoinfligida)
Violência interpessoal (intrafamiliar, doméstica e comunitária)
Violência coletiva (grupos políticos, organizações terroristas, milícias)
Notificações de violência autoprovocada e interpessoal:
CRIANÇAS
Tipo de violência:
Crianças do sexo feminino: A mais comum é a sexual (39%) e a menos comum é a psicológica (19,7%), mas pode
haver subnotificação
Crianças do sexo masculino: A mais comum é a negligência (58,8%) e a menos comum é a psicológica (15%). Em
média, para ambos os sexos, o tipo mais comum é a negligência. Uma criança pode sofrer mais de um tipo de
violência
Adolescentes do sexo feminino: O tipo mais comum é a física (56,5%) e o menos comum é a negligência (9%), mas
a mais importante atualmente é a sexual (34,1%)
Adolescentes do sexo masculino: O tipo mais comum é a física (75,6%) e o menos comum é a sexual (5,2% -
subnotificação?). Em média, para ambos os sexos, o tipo mais comum é a física.
A maior parte das violências é perpetuada por familiares ou conhecidos da criança ou do adolescente, não deixa
evidências físicas e causa efeitos a curto e/ou longo prazos
VIOLÊNCIA FÍSICA:
A violência física é o uso da força física ou atos de omissão intencionais, não acidentais, cujo objetivo é ferir, lesar,
provocar dor ou destruir a criança ou o adolescente, deixando ou não marcas evidentes
Atentar para contradições nos relatos e demora na procura de ajuda
Sinais de alerta para violência física:
Lesões ditas como “acidentais” não compatíveis com a idade ou desenvolvimento psicomotor da criança
Lesões que não podem ser explicadas pelo acidente relatado
Lesões em vários estágios de cicatrização ou cura
Marcas de violências:
Diagnósticos diferenciais:
Patologias:
- Doenças de pele: manchas mongólicas, impetigo bolhoso, fitofotodermatose
- Doenças hematológicas: coagulopatias, leucemias
- Outras doenças: Síndrome da pele escaldada, púrpura da meningococcemia, osteogênese imperfecta, lesões
decorrentes de fisioterapia, lesões auto-infligidas (distúrbios psiquiátricos, retardo mental)
Acidentes Lesões acidentais: áreas de atrito, compatíveis com desenvolvimento da criança, formas mal definidas,
procura de ajuda imediata
Punição corporal: O abuso físico quase invariavelmente ocorre num contexto de interação disciplinar/punição.
Apesar dos resultados negativos da punição física, é alta a prevalência do uso em diversos países. O castigo corporal
não favorece o desenvolvimento e expõe a criança ao risco de uma série de resultados negativos
Lei Menino Bernardo (2014): A ideia central é acabar com a disciplina associada à violência
Síndrome de Munchausen por procuração: “Doença fabricada ou induzida pelos cuidadores”. Cursa com
aparecimento de um conjunto de sintomas e sinais, em geral dificilmente explicáveis, que foram produzidos ou
simulados pela mãe (maioria) ou outra pessoa. A criança normalmente é submetida a diversos exames para elucidar
o diagnóstico
VIOLÊNCIA SEXUAL:
Definição: Todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a criança ou o adolescente, visando
utilizá-lo para obter satisfação sexual; os autores da violência estão em estágio de desenvolvimento psicossexual
mais adiantado que vítima e/ou exercem coerção.
Diagnóstico diferencial:
Lesões em genitália: traumas em geral (quedas, masturbação, esporte), infecções, dermatite de fraldas,
oxiuríase, má higienização
Lesões anais: Doença de Crohn, constipação
Lesões uretrais: hemangiomas, pólipos, prolapso de uretra
DST de transmissão por parto vaginal, direta ou auto inoculação
Obs: Condilomas acuminados – Normalmente o contexto é de transmissão vertical em crianças menores de 5 anos.
Raramente ocorre por abuso sexual. O condiloma plano, por sua vez, já indica transmissão sexual.
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA:
Definição: é toda ação que coloca em risco ou causa dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da
criança ou do adolescente. Pode se apresentar como rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, utilização da
criança para atender às necessidades psicológicas de adultos, falta de receptividade emocional (ignorar), ameaças,
isolamento
Tem caráter subjetivo e não tem marcas físicas
Tem manifestações inespecíficas, que podem ocorrer em qualquer tipo de transtorno psíquico (enurese,
constipação, dor abdominal, etc.)
Muitas formas são vistas como maneiras legítimas de cuidado
Dificuldade em determinar a intencionalidade
Geralmente está presente nos demais tipos de violência
NEGLIGÊNCIA:
Definição: Caracteriza-se pelas omissões dos adultos (pais ou outros responsáveis, inclusive institucionais), ao
deixarem de prover as necessidades básicas para o desenvolvimento físico, emocional e social de crianças e
adolescentes.
Presença de dois critérios: cronicidade e omissão
Formas: Cuidados pessoais (higiene, vestuário); atenção médica; alimentação (desnutrição, obesidade); condições
ambientais (promiscuidade, acidentes, tabagismo passivo); educação; lazer; supervisão
É o tipo de violência contra crianças mais frequente em todo o mundo
Diagnóstico diferencial: Dificuldades sócio econômicas, acidentes, patologias crônicas de difícil controle
IMPACTOS DA VIOLÊNCIA:
Notificação de violência contra crianças e adolescentes: Lei 8069/90 - ECA art. 13 – obriga a notificação de casos
suspeitos ou confirmados. Deve ser feita ao Conselho Tutelar mais próximo à residência da criança ou a outra
autoridade local (Meios para acionar o CT: telefone, Disque 100, pessoalmente, receituário, ficha de notificação)
Histórico:
1960: Os alimentos sólidos eram oferecidos as crianças a partir dos 3 meses de idade
1970: Recomendação de adiar a introdução dos alimentos sólidos (introdução precoce do glúten x doença
celíaca)
Marcos no Desenvolvimento x Aptidão a alimentação complementar: Senta-se com apoio e tem bom controle da
cabeça e pescoço
Malefícios da introdução tardia da alimentação complementar:
Diminuição do crescimento devido ao baixo consumo energético
Deficiência de ferro (déficit cognitivo) – 70-80% do ferro advém dos alimentos complementares nessa fase
Atraso da função oral motora
Aversão a alimentos sólidos
Atraso na introdução dos cereais (depois dos 7 meses) aumenta o risco do desenvolvimento de DM tipo 1 e
doença celíaca
Malefícios da introdução precoce
Diminui o tempo de amamentação
Interfere na absorção de zinco e ferro proveniente do leite materno
Reduz a eficácia da lactação da prevenção de novas gestações
Imaturidade do sistema imune para receber novos alérgenos (maior ocorrência de episódios alérgicos)
Recomendações:
A comida não deve ser liquidificada nem peneirada e não se deve misturar diferentes alimentos para que a
criança reconheça diferentes texturas, cheiros e sabores.
A introdução deve ser gradual (com todos os nutrientes), sob a forma de papas. Evitar comidas ralas e
amolecidas. Alimentos alérgenos como gema de ovo e peixe devem ser introduzidos aos 6 meses, mesmo com
história familiar de atopia. A introdução desses alimentos após os 12 meses ou antes dos 6 meses aumenta a
Evitar:
O consumo de leite de vaca não é recomendado antes dos 12 meses, pois causa sangramento intestinal, anemia
ferropriva e é responsável por 20% das alergias alimentares no primeiro ano de vida.
Alimentos duros e redondos (castanha, uva, cenoura crua e etc.) não devem ser oferecidos antes do 1º ano,
devido ao risco de asfixia.
Mel de abelhas não devem ser consumidos por bebês com menos de 12 meses, pelo risco de botulismo.
Evitar alimentos pré-preparados, refrigerantes, café, chás, embutidos, entre outros. Que o consumo de sucos
ultrapasse 240 mL (a professora corrigiu, dizendo que o ideal é no máximo 100 mL) devido a competição
nutricional com alimentos mais ricos que são ingeridos. Obs: Sempre preferir a fruta ao suco (o suco é mais
calórico – 3 laranjas para fazer um suco)
Substituir a água pelo coco, devido ao baixo teor calórico e por conter sódio e potássio
Segurança Alimentar:
Os responsáveis devem ser orientados a lavar bem as mãos antes de manusear os alimentos e também a
cozinhar bem os alimentos para evitar contaminação por germes patogênicos.
Uso de mamadeira deve ser desaconselhado devido à dificuldade de limpeza, sendo esta uma importante fonte
de infecção (além de prejudicar o desenvolvimento oral da criança)
A contaminação de alimentos é uma das principais causas de diarreia em crianças pequenas
SUPLEMENTO
Ferro:
As crianças não conseguem ingerir a quantidade adequada, pois normalmente os primeiros alimentos
introduzidos são de origem vegetal, os quais possuem um tipo de composto de ferro mais difícil de ser absorvido.
Além disso, alimento como carne vermelha e vísceras possuem maior biodisponibilidade e concentração, porém
são mais caros, restringindo o consumo por grande parte da população.
Feijão, soja e lentilha apresentam boa concentração, porém baixa biodisponibilidade.
O leite atrapalha na absorção do ferro heme e não-heme pela elevada concentração de cálcio.
Déficit cognitivo: decorre da deficiência de ferro até os 2 anos e idade
A reposição ocorre de 6 meses aos 2 anos. Os recém-nascidos prematuros iniciam a reposição no nascimento
(bebês a termo que usam fórmula podem precisar de reposição desde o nascimento e em quantidades
diferenciadas, uma vez que algumas fórmulas já contêm suplemento de ferro)
Reposição:
- 6 meses-2 anos (a termo): 1mg/kg/dia - Prematuros: 2mg/kg/dia até 1 ano e depois 1 mg/kg/dia
- Prematuros com peso < 1,5 kg: 3-4 mg/kg/dia Obs: Prematuros iniciam a reposição aos 2 meses da idade
Vitamina A:
Presente em alimentos como fígado, gema de ovo, produtos lácteos, folhas escuras e vegetais de cor laranja.
A reposição exógena é realizada somente se a criança residir em área de alta prevalência da deficiência. A
vitamina A é mais bem absorvida se for dada próximo a amamentação
Vitamina B12: Recomenda-se a suplementação para crianças em aleitamento materno cujas mães são vegetarianas
estritas. A deficiência dessa vitamina pode geral consequências neurológicas desastrosas e irreversíveis.
Vitamina D:
A absorção de vitamina D depende primariamente da exposição solar.
Conclusões:
A má realização ou a não realização da alimentação complementar predispõe a várias doenças na infância
quanto na vida adulta, como: diabetes, obesidade, susceptibilidade a infecções, aterosclerose, AVC etc.
Ainda não h evidências suficientes para o estabelecimento definitivo do melhor momento para a introdução de
alimentos sólidos e alergênicos. A maioria dos guidelines recomenda que a alimentação complementar se inicie a
partir dos 6 meses de idade, sem abandonar o aleitamento materno até os 2 anos.
Caso a criança não esteja crescendo satisfatoriamente nos primeiros 6 meses é necessário, antes de iniciar
qualquer alimentação complementar, verificar se a mãe está realizando a mamada de forma correta. Sempre
lembrar que a dieta da mãe impacta diretamente no peso do lactente pois muitas substâncias passam através do
leite materno (ex: gordura trans)
No momento em que for orientar o responsável quanto `a alimentação complementar, sempre considerar a
situação socioeconômica da família
B.S., sexo masculino, nasceu há 2 meses com 3200 g e 49 cm. Recebe exclusivamente leite materno. Atualmente
pesa 4400 g e tem 55 cm. Sua mãe é professora particular autônoma, devendo voltar ao trabalho dentro de uma
Geladeira 12 horas
Condutas complementares:
- Volume de leite requerido: aproximadamente 140 mL por mamada (capacidade gástrica: 30 ml/Kg.)
- Marcar consulta de revisão em 2 semanas
- Adaptação alimentar e psicológica imediata (o ideal é que dispuséssemos de mais tempo)
- Se na consulta de revisão, constatar-se a total impossibilidade de ordenha, introduzir água de coco na colação
(não substitui uma mamada) 100 mL na xícara ou copo e/ou - tentar papa de frutas: 140 g na colher
Comentários: É comum que a criança perca 10% do peso corporal na primeira semana de vida. Depois disso, o
emagrecimento não deve ser visto como algo normal. O leite deve ser armazenado em recipientes de vidro e não de
plástico e deve ser descongelado em banho maria, evitando a perda de nutrientes.
Caso 2:
H.G., feminina, 1 mês, está sendo alimentada com leite materno. Sua mãe recorreu ao pediatra porque o bebê
chora muito e quer mamar a cada 2h. Ela começou a dar leite “maternizado” (fórmula) uma vez ao dia. A criança
nasceu com 3100g e está pesando 3500g. Ao exame físico está normal. Não foram observadas as mamas e a
técnica usada para amamentação.
Marcando-se o peso no gráfico: crescimento suspeito – insuficiente
É importante conhecer a situação familiar e o tipo de apoio que vem recebendo, além de esclarecer e orientar a respeito
da livre demanda, digestibilidade do LM x LV e ritmo de fome do lactente. Explicar que existe um período de adaptação
Mostrar curva de crescimento e monitorizar o desenvolvimento; perguntar quantas fraldas com presença de urina são
trocadas por dia (6-8?) para avaliar a ingestão alimentar. É essencial enfatizar as vantagens e benefícios da
amamentação.
Tentar descobrir (ver por trás) da queixa da mãe, o verdadeiro motivo pelo qual está com dificuldade de amamentar: -
crenças/tabus: “leite fraco”, “pouco leite” - receio de ficar com o “peito caído” - falta de tempo - rejeição ao bebê -
opiniões desfavoráveis do companheiro e de outros familiares - erro na técnica de AM Ter bom senso e
encaminhamentos diferentes para cada “caso
Questionar uso do termo “maternizado” (que NÃO pode ser empregado) e juízo favorável ao uso de substitutos
Técnicas da lactação: - livre demanda - revezamento dos seios para início da mamada - cuidados com a mama para evitar
fissuras (mamas ingurgitadas: aréola endurecida; evitar higiene com qualquer produto antes das mamadas, usar sutiã,
fazer expressão manual do excesso, introdução do dedo para retirada do lactente da mama) - tratamento de fissuras
(reepitelização dos mamilos, evitar o uso de roupas coladas, sutiã com janela, mudar posições das mamadas, monilíase?)
– Observar a mamada (pega adequada?)
B) Qual orientação neste caso? Justifique. Orientar a mãe sobre a necessidade de amamentação exclusiva e em livre
demanda nos primeiros 6 meses de vida.
Obs: A presença de fissura não contraindica a amamentação. A recomendação é passar o leite na região da fissura para
que ocorra cicatrização.
Boa pega: Posição confortável, bebê de frente para a mama da mãe, com a boca bem aberta, lábio inferior invertido e
queixo apoiado na parte inferior da mama. As sucções realizadas pelo bebê devem ser longas e profundas.
Caso 3:
C.F., masculino, completou 4 meses ontem. Sua alimentação consta de leite materno de 3 em 3h (6x/dia) e suco de
laranja lima uma vez ao dia. O lactente está em bom estado geral. Com crescimento e desenvolvimento normais.
Sua mãe precisa voltar a trabalhar fora entre 8h e 17h, pois é funcionária de uma indústria têxtil onde trabalham
cerca de 100 mulheres. Esta fábrica fica a 1h da casa da família. Não há creche no local de trabalho da mãe.
A) Como avaliar a alimentação atual do lactente? A alimentação está incorreta. Questionar horário (rígido) das mamadas
e suco de laranja introduzido. O aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até 6 meses de vida.
B) Como deverá ser traçada a conduta dietética para a nova situação? A mãe fica um período longo fora de casa (8 - 17h
= 9 horas). Com base na legislação de proteção a mulher, discutir as alternativas. A CLT garante que toda empresa com
mais de 30 empregadas com mais de 16 anos tenha um local reservado para os bebês até 6 meses, com, no mínimo, um
berçário, uma sala de amamentação, uma cozinha dietética e uma instalação sanitária (Art. 389 e 400). Além disso, a
mulher que está amamentando, durante os 6 meses iniciais, tem direito a dois descansos de 30 minutos, além de seus
intervalos normais.
Perguntar quem vai tomar conta de lactente e avaliar possibilidade de ordenhar e estocar LM no trabalho e condições de
transporte (isopor, gelo). Atenção: Não ordenhar no banheiro.
RMC, sexo masculino, com 10 dias de vida. RN foi trazido por sua mãe com queixa de diarreia, apesar da
amamentação exclusiva. ‘’Mama e faz cocô. Está com muita cólica, não aceita água nos intervalos das mamadas’’.
Puérpera de 22 anos recebeu alta da maternidade sem nenhuma prescrição medicamentosa ou dietética especial.
HGP: Gestação sem intercorrências (G1/ P1). Parto vaginal, bolsa rota 4h antes. Apgar 8 e 10, AIG e Capurro
somático de 38 semanas. HPF: negam enfermidades infecciosas, doenças hereditárias e alérgicas. HSE: família de
baixos recursos, morando em favela, com saneamento básico. Pais jovens, trabalhadores, com cuidados higiênicos
adequados.
Exame Físico: RN ativo, hidratado, afebril, reativo, ictérico +/4+, acianótico, com reflexos primitivos presentes
e desenvolvimento adequado. Durante o exame evacuou fezes amareloesverdeadas, líquidas, explosivas.
Diurese presente com líquido claro sem odor característico. A mãe relata que até agora à tarde foram 6
episódios semelhantes. Peso igual ao do nascimento: 3.300g. Ausculta cardíaca sem alterações e ausculta
respiratória sem ruídos adventícios. Abdome plano, flácido, sem visceromegalias. SNC sem anormalidades
1) Qual a principal hipótese diagnóstica? Reflexo gastro-cólico exacerbado = Diarreia fisiológica do RN
2) Cite quatro dados que o fizeram pensar nesta hipótese: Amamentação exclusiva, bom estado geral, hidratado,
adequada recuperação ponderal e evacuações típicas
Gastroenterite: Levaria a queda do estado geral, quadro infeccioso com desidratação, vômitos e febre
Intolerância à lactose: Apresentaria diarreia aquosa explosiva, distensão abdominal, flatulência excessiva,
vômitos e não recuperação de peso
Fenilcetonúria: Urina com odor característico (bolor ou biotério), atraso no crescimento e desenvolvimento
Infecção urinária: Comprometimento do estado geral, febre, vômitos, não recuperação ponderal
4) Qual a conduta que você recomendaria? Continuar o apoio à amamentação exclusiva, marcar revisão aos 30 dias de
vida e solicitar teste do pezinho, da orelhinha e do olhinho
Obs: A criança pode ter perda ponderal de até 10% na primeira semana de vida e ela tem até 14 dias para
recuperar esse peso. A partir da recuperação, a criança passa a engordar cerca de 30g por dia.
1- A conduta médica mais adequada para um RN de mãe com tuberculose bacilífera em tratamento é:
a) Manter a amamentação, iniciar izoniazina por 3 meses e realizar PPD após esse período.
b) Manter amamentação e vacinar com BCG.
c) Suspender a amamentação e realizar PPD após 3 meses.
d) Suspender a amamentação, administrar hidrazida por 6 meses e realizar PPD após esse período
2- Para uma amamentação eficaz, são considerados sinais de “boa pega” do lactente ao seio materno, EXCETO:
a) Queixo tocando o seio
b) Lábio inferior virado para fora
3- Recém-nascido com 14 dias, em aleitamento materno exclusivo, chega ao ambulatório para revisão, sem nenhuma
intercorrência. Durante o exame, observa- se que ele está pesando 12% menos em relação ao peso de nascimento. A primeira
medida a ser tomada, é:
a) Tranquilizar a mãe e agendar retorno em 15 dias
b) Prescrever complementação com leite artificial
c) Solicitar EAS, urinocultura e antibiograma
d) Solicitar hemograma completo e glicemia
e) Avaliar a pega e posição da mamada
4- O leite materno ordenhado pode ser guardado com segurança no congelador (freezer) por um período de até:
A) 24 horas B) 72 horas C) 6 dias D) 9 dias E) 15 dias
Esquema corporal:
Esquema somatossensorial primário: Áreas 3,1 e 2 de Brodmann
Córtex motor primário: Área 4 de Brodmann
Estudos de Michael Merzenich nos anos 80: Plasticidade do mapa cortical
Teste de Gesell: Avalia motricidade grosseira, motricidade fina, linguagem, relação pessoal e social
Outros: Bailey, Brunet-Lézine, Stranford-Binet etc.
3 meses:
Controle da cabeça (Sinal de alerta: Controle ausente aos 4 meses)
Simetria corporal (Começa com a junção das mãos da linha média. É pré-requisito para sentar e andar)
Junção das duas mãos na linha média (Até os 3 meses, as mãos não fazem parte do esquema corporal da criança)
Transferência do peso corporal
Sorriso social (Inicia, em geral, com dois meses)
Vocalização e gritos
Aspectos a examinar:
- Presença do reflexo: A persistência além dos 5-6 meses de idade constitui sinal de alerta (exceção: preensão palmar
e cutâneo plantar estão presentes até um ano de idade)
- Simetria aos três meses (Exceção: RTCA)
- Intensidade: A exacerbação dos reflexos é um sinal de alerta para alguma anormalidade (Moro, RTCA etc.)
- Ausência de reflexo: Pode significar lesão no córtex
6 meses:
Permanece sentado quando é colocado nessa posição (Sinal de alerta: Ausência aos 7 meses)
Rola
Alcança e segura objetos, usando alternadamente as duas mãos (Sinal de alerta: Usar sempre a mesma mão)
Localiza sons, dirigindo o olhar em direção a fonte sonora
Balbucio
9 meses:
Passa de sentado para a postura de pé
Engatinha (Nem todas as crianças engatinham)
Permanece de pé com apoio
Duplicidade nas sílabas no balbucio
Reações de retificação:
2 meses: Não sustenta a cabeça (peso
corporal concentrado na cabeça)
3 meses: Controle da cabeça (peso se
posterioriza, se concentrando na linha
escapular)
6 meses: Peso se concentra na cintura
pélvica, de forma que a criança consegue
elevar a cabeça e o tronco
Distúrbio social: Falta de contato visual, ausência de sorriso, movimentos estereotipados, não gosta muito de colo
etc. (Espectro de autismo)
Deficiência intelectual: Atraso no contato visual, atraso no sorriso social, atraso na vocalização
Disfunção motora: A mãe dizia ‘’Acho que meu filho vai ser canhoto’’
Fatores ambientais (carência afetiva, carência de experiências)
INTERVENÇÃO DO PEDIATRA
Excesso do padrão postural extensor – Conduta do pediatra: Posturamento em flexão. Atuação na integração
sensorial e facilitação do uso das mãos, coordenação viso-motora, afeto
Falha na retificação postural (assimetria) – Conduta do pediatra: Simetria postural. Atuação na propriocepção
corporal, junção das mãos na linha média, facilitação da retificação corporal e alinhamento ocular, afeto
Falha no controle da cabeça – Conduta do pediatra: Uso de rolo debaixo da parte superior do tórax (Fortalecimento
dos paravertebrais, prevenção de retração de flexores da coxa) e afeto
Falha no controle de tronco – Conduta do pediatra: Estabilização da cintura pélvica, afeto
Déficit de função visual – Conduta do pediatra: Estimulação com uso de objetos, alto contraste (alinhamento
corporal, facilitação da fixação ocular, afeto)
Déficit de função auditiva – Conduta do pediatra: Estimulação via óssea e aérea (Posturamento, organização,
atenção e afeto)
Obs: Sempre fortalecer o afeto e o vínculo entre a criança e os responsáveis. O afeto está comprometido, muitas vezes,
pela decepção dos pais com o atraso da criança
Conclusão: O conhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor normal permite a detecção precoce dos desvios,
facilitando a elaboração das intervenções necessárias para minimizar déficits funcionais
Fontes energéticas
Açúcares:
- Simples: Glicose, frutose, galactose
- Dissacarídeos (40-50%): Maltose, sacarose, lactose
Amido: Fonte de glicose por grande encadeamento deste monômero em diversas formas espaciais
Ácido graxo: Essenciais (Alfa, ômega), com tamanho variável
- Isomeria em ácidos graxos: A dupla ligação impõe uma mudança espacial
- Ácido graxo saturado: Aterosclerose
- Para crianças: Ácidos graxos poli-insaturados (permitem uma membrana celular mais fluida) e ácidos graxos
essenciais
- Os ácidos graxos essenciais linoleico e α-linolênico são os precursores dos ácidos araquidônico (AA) e
docosahexaenóide (DHA). Várias evidências justificam o seu uso como nutrientes no lactente:
1) suas altas concentrações no cérebro e na retina
2) seus elevados teores no plasma e nas hemácias de lactentes alimentados com leite materno
3) a relação entre a concentração do DHA e o aumento da acuidade visual
4) A evolução do tamanho do crânio em função de suas concentrações
5) Suas relações com a inflamação.
Proteínas: Estruturas orgânicas, não estocáveis, formadas a partir do encadeamento de aminoácidos, forma
espacial variável. São utilizadas como capital (estrutura, ferramenta enzimas, globulinas, transportador), aplicado
a construção e ao funcionamento orgânico. Toda proteína com ferro é oxidante. Toda proteína com zinco tem
função enzimática. Composição das proteínas:
Vitaminas:
Lipossolúveis: Encontram-se na membrana fosfolipídica. Exemplos: vitaminas A, D, E, K
Hidrossolúveis: Encontram-se no citoplasma (cofatores de reações bioquímicas). Exemplos: Tiamina, riboflavina,
niacina, piridoxina, ácido fólica, cobalamina, ácido ascórbico
A importância do jejum:
- Adaptação normal à obtenção de alimentos - É utilizado frequentemente como ferramenta religiosa
- Como adaptação à exames laboratoriais - Terapêutico
- Nas cirurgias - Profissionalmente
O jejum prolongado provoca cetose
Monogênicas:
Oncogenética: BRCA 1 e 2, Neoplasias endócrinas múltiplas
Neurogenética: X-frágil, Machado-Joseph, Tay-Sachs
Displásicas ou malformativas
SÍNDROME DE EDWARDS
Trissomia do cromossomo 18
1: 5.000 nascimentos
Segunda síndrome polimalformativa mais comum
Hipotonia, deficiência intelectual, occípito proeminente, estreitamento bifrontal, micrognatia, orelhas pequenas e
displásicas, esterno curto, má-formações cardíacas, mãos em garra típica, pés com háluces em gatilho, pés em mata-
borrão
SÍNDROME DE PATAU
SÍNDROME DE WILLIAMS
- Estenose aórtica supravalvar ou outras má-formações arteriais - Hipercalcemia no primeiro ano de vida
- Déficit cognitivo, com QI verbal maior do que global (ouvido absoluto: reconhecimento de vários sons, timbres
distintos)
SÍNDROME VELOCARDIOFACIAL
Aneuploidias sexuais:
SÍNDROME DE TURNER
Monossomia do cromossomo X – ou outros rearranjos envolvendo perdas
parciais do X/Y
Maioria sofre aborto espontâneo
Baixa estatura, tórax em escudo, linfedema
Disgenesia ovariana, pescoço alado, defeitos de aorta (pp)
Síndromes Monogenéticas
ONCOGENÉTICA - BRCA
Monogênicas – Neurogenética
SÍNDROME DO X FRÁGIL:
Manifestações podem ser por ganho de função, perda de função, redução de produção
Mesmo gene – mutações diferentes – doenças diferentes? Múltiplos genes – mesma doença?
ACONDROPLASIA
SÍNDROME DE MARFAN
Investigação diagnóstica:
Radiografia de tórax:
Sistema de pontuação - Diagnóstico de TB em crianças menores que 10 anos ou adolescentes com pesquisa para
BAAR negativo. Leva em consideração a apresentação clínica, apresentação radiográfica, contato com adulto
com tuberculose, prova tuberculínica e estado nutricional.
- 40 pontos ou mais: Diagnóstico muito provável. O tratamento pode ser iniciado
- > 30 pontos: Diagnóstico possível. O tratamento fica a critério do clínico
- < 30 pontos: Diagnóstico pouco provável. Prosseguir com a investigação diagnóstica para outras doenças
pulmonares e empregar métodos complementares, como lavado gástrico, broncoscopia, escarro induzido,
punções e métodos rápidos
TB em crianças HIV +:
Maior risco de adoecimento por TB
Menor rendimento da pesquisa por BAAR no escarro
Maior prevalência de infecção por micobactérias não tuberculosas
Maior incidência de TB multirresistente.
Na suspeita diagnóstica, solicitar BAAR, cultura e teste de sensibilidade. Após o diagnóstico, priorizar o
tratamento para tuberculose e iniciar a terapia antirretroviral após 2 a 4 semanas do início do tratamento. O
esquema terapêutico é o mesmo para as crianças não infectadas pelo HIV
Tratamento:
A adesão familiar é muito importante
Informação sobre efeitos adversos dos medicamentos
Avaliação mensal com controle clínico e radiológico
Identificar, tratar e acompanhar o indivíduo bacilífero que esteve em contato com a criança para anulação do
risco de contágio
Atentar para o risco de abandono do tratamento: < 1 ano com história prévia de abandono, pais ausentes ou
usuários de drogas
Esquema terapêutico:
Rifampicina Rifampicina
Isoniazida Isoniazida
Pirazinamida Pirazinamida
Prevenção da Tuberculose: Prevenção da infecção latente, vacinação com BCG, controle de contatos
Definição:
A infecção depende do grau de exposição, da infectividade do caso índice e de fatores imunológicos individuais
Ao se infectar, as pessoas em geral permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo
São reconhecidas por testes que detectam a imunidade contra o bacilo
Indivíduos assintomáticos e que não transmitem a doença
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos após a primo-infecção
Fatores relacionados à competência do sistema imunológico podem aumentar o risco de adoecimento: Infecção pelo
HIV, ser portador de doenças ou estar sob tratamento imunossupressores, idade menor que 2 anos ou maior que 60
anos, diabetes mellitus e desnutrição.
Não há indicação de investigação indiscriminada de ILTB na população em geral, mas somente em populações que
potencialmente se beneficiarão do tratamento
Diagnóstico por prova tuberculínica:
Exame para diagnóstico de ILTB, e também pode auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças, mas não
há evidências para utilizar como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar no adulto
Inoculação intradérmica de um derivado proteico do M. tuberculosis, para medir a resposta imune celular a estes
antígenos
A PT é feita no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2 unidades
de tuberculina (2UT)
Leitura em 48-72h, podendo ser estendida até 96h: Medir o maior diâmetro transverso do endurado palpável,
registrando em milímetros.
Interpretação da prova tuberculínica:
- Especificidade de 97% - Reações falso-positivas podem ocorrer em 3% dos casos, geralmente em indivíduos
infectados por outras micobactérias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) após
o primeiro ano de vida
- Entretanto, 10 anos após a BCG, apenas 1% das PT positivas podem ser atribuídas à BCG, e isso significa que em
adolescentes e adultos não revacinados, a PT positiva pode ser considerada com infecção tuberculosa
- Reações falso-negativas podem ocorrer em até 23% (sensibilidade de 77%), principalmente nas seguintes
circunstâncias: Tuberculina mal conservada, leitor inexperiente ou com vício de leitura, tuberculose grave ou
disseminada, outras doenças infecciosas agudas virais, bacterianas ou fúngicas, imunodepressão avançada (AIDS,
uso de corticosteroides ou outros imunossupessores e quimioterápicos), vacinação com vírus vivo em período
menor que 15 dias, neoplasias, especialmente as de cabeça e pescoço e as doenças linfoproliferativas,
desnutrição, diabetes mellitus, insuficiência renal e outras condições metabólicas, gravidez, crianças com menos
de 3 meses de vida, febre durante o período da realização da PT e nas horas que a sucedem etc.
Quimioprofilaxia secundária
1) Crianças contatos de casos bacilíferos:
PT > ou = a 5mm em crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há mais de 2 anos ou qualquer condição
imunossupressora
PT = ou > 10mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos
2) Crianças que adquirem ILTB até os 5 anos – grupo prioritário de tratamento. 2) Adolescentes que façam parte de
grupo de risco
VACINAÇÃO
Vacinação com BCG:
- Prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos - Obrigatória para menores de 1 ano
- Preferencialmente, ainda na maternidade - Alta prevalência de infecção tuberculosa.
Micobacterium bovis atenuado Bacilo de Calmette e Guérin (BCG)
Protege contra as manifestações graves da primoinfecção: meningoencefalite e disseminações hematogênicas
Não evita ILTB
Proteção por 10-15 anos (Eficácia de aproximadamente 80%)
Dose única, com administração: intradérmica (local: inferior ao músculo deltoide direito). Conservar entre 2 e 8 °C
(volume: 0,1 mL)
Indicações: RN com peso ≥ 2 Kg, sem intercorrências clínicas, inclusive os RN de mães com HIV Crianças menores de
5 anos não vacinadas. Indivíduos que tiveram contato intradomiciliar com portadores de hanseníase
Contraindicações:
Relativas: RN com peso inferior a 2 Kg Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas Uso de
imunossupressores
Absolutas: Infectados por HIV: crianças sintomáticas e adultos sintomáticos ou não Imunodeficiência congênita
Obs: RN contatos de pessoas com TB bacilífera antes da vacina farão o tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia.
Efeitos adversos:
- Pouco frequentes - Abscessos no local de aplicação - Reação lupoide
- Úlceras com diâmetro maior de 1 cm - Gânglios flutuantes e fistulizados - Cicatriz queloide
Tratamento das complicações: Isoniazida 10 mg/ kg de peso diariamente até a regressão da lesão. Abscessos frios e
gânglios enfartados fistulizados podem ser puncionados
Controle de contatos:
Identificar e avaliar as pessoas que convivem com o paciente com TB pulmonar ativa (caso índice)
- Entrevista com o caso índice identificando contatos, além de anamnese e exame físico
- Contatos devem ser listados com suas idades, tipo de convívio com o caso índice e formas e localização
(telefone e/ou endereço)
- Sempre que possível, visita domiciliar
Objetivo: prevenir adoecimento e diagnosticar precocemente
Avaliação realizada fundamentalmente pela atenção básica: unidade de saúde ou visita domiciliar
Criança assintomática: realizar PT e radiografia de tórax na primeira consulta
Criança sintomática: radiografia de tórax, baciloscopia do escarro e/ou outros exames. Utilizar o quadro de
pontuação
Adolescente assintomático: PT e tratar ou não ILTB após afastada a doença ativa pela radiografia
Adolescente sintomático: radiografia de tórax, baciloscopia, escarro e outros exames de acordo com o caso
BCG Hepatite B
Rotavírus Anti-hemófilos
Varicela Anti-pneumococo
Anti-meningococo
Hepatite A
As vacinas atenuadas geram imunidade celular e humoral, enquanto as vacinas inativadas geral imunidade
apenas humoral.
Importante: As vacinas atenuadas apresentam risco para indivíduos imunossuprimidos (podem desenvolver a
doença)
Contraindicações gerais:
À vacinação: Alergia grave em dose prévia da vacina, alergia grave a um componente da vacina e/ou doença
aguda moderada/grave
Às vacinas atenuadas: Gravidez (exceto febre amarela), imunossupressão (avaliar caso a caso) e/ou transfusão
recente de produtos sanguíneos (vacina não será eficaz – o indivíduo pode adquirir anticorpos do doador e esses
anticorpos vão combater o antígeno vacinal, impedindo que o organismo crie memória imunológica)
Falsas contraindicações: Desnutrição, doenças benignas comuns, prematuridade, história de convulsão, história
de atopia, nutrizes etc.
Poliomielite: Substituição da terceira dose, antes administrada com a vacina oral da poliomielite (VOP), pela vacina
inativada da poliomielite
Pneumocócica 10-valente: Adoção do esquema básico de duas doses (aos 2 e 4 meses) e reforço preferencialmente aos
12 meses, podendo ser administrado até os 4 anos de idade.
Vacina meningocócica C (conjugada): Primeiro reforço deverá ser administrado, preferencialmente, aos 12 meses
(podendo ser feito aos 4 anos)
Caso clínico 1:
Criança com história pregressa de convulsão, mesmo que febril, tem um risco maior de apresentar crises
convulsivas após receber vacina contra:
a) Tétano b) Meningite c) Coqueluche d) Hepatite B e) Sarampo
Comentário: A vacina DPT, principalmente por conta do componente pertussis, oferece um risco aumentado para efeitos
adversos graves, como: anafilaxia, febre alta de difícil controle, síndrome hipotônica hiporreativa, convulsões e/ou
encefalopatia. Crianças com algum antecedente de doença neurológica progressiva devem ser observadas com mais
atenção.
Caso clínico 2:
Uma criança recebeu a vacina BCG intradérmica aos 7 dias de vida. Após 6 meses de idade, não se notava
nenhuma cicatriz no braço direito. Foi levada ao Posto de Saúde, onde foi revacinada e, estando a vacina em
condições ideais para uso, outra vez não se observou a cicatriz. Nesse caso, a conduta é:
a) Revacinar, utilizando a vacina BCG oral
b) Revacinar, utilizando BCG intradérmica
c) Revacinar, com BCG intradérmica, após fazer PPD
d) Não revacinar e prescrever Isoniazida durante 6 meses
e) Não revacinar e considerar essa criança imunizada
Comentário: A criança que, após a segunda aplicação da BCG, não apresentar cicatriz, pode ser considerada imunizada da
mesma forma (confirmação desse fato por estudos in vitro). Isso só pode ser considerado se a vacina for de boa
procedência, tiver sido bem conservada e aplicada com técnica correta.
Obs: A observação de cicatriz na região da administração da vacina permite considerar a criança imunizada. Assim, não é
necessária a realização de teste tuberculínico
Caso clínico 3:
Menino de 9 anos chega na emergência com escoriações nos joelhos e no cotovelo esquerdo. Há também uma
ferida contusa, profunda em região tibial anterior na perna esquerda. A tia afirma que o menino se machucou
ao saltar do pedalinho da Lagoa. Ele se feriu na mureta de proteção e provavelmente cortou a perna com
algum ferro ou prego (não tem certeza). Na queda, ele molhou a roupa na água (a tia disse não ter achado a
água muito suja). O acidente ocorreu há cerca de 1h e meia. A tia telefonou para a mãe, que acabou de chegar
com a carteira de vacinação. A criança recebeu a vacina DPT aos 2, 4, 7 e 18 meses de idade. A conduta
adequada em relação à prevenção ao tétano é:
Caso clínico 4:
A mãe de uma criança de 2 meses de idade não permitiu a aplicação da vacina tríplice (DPT) porque seu filho
havia sido internado em UTI neonatal, onde apresentara um episódio de crise convulsiva. Diante dessa
situação, o adequado é:
a) Solicitar relatório médico detalhado. No caso de relato de meningite, postergar a vacinação
b) Comunicar o fato, por escrito, à secretaria de saúde local, que certamente irá elucidar a questão
c) Diminuir a apreensão materna, reduzindo ao máximo o risco de convulsão, prescrevendo
anticonvulsivante por 7 dias
d) Explicar a mãe que qualquer das doenças preveníveis pela vacina traria risco maior para possível
convulsão
e) Vacinar a criança com a dupla (DT), uma vez que o risco de convulsão se deve ao componente pertussis
Obs: A dupla de criança (DT) é diferente da dT do adulto.
Comentário: O risco das doenças é muito maior do que o risco das vacinas.
Caso clínico 5:
Os pais de um recém-nascido pré-termo chegam ao ambulatório com seu filho e estão apreensivos pois
ouviram ‘’muitas coisas’’ sobre a aplicação de vacinas em pré termos. Eles perguntam qual é o momento ideal
para iniciar as vacinas no seu filho. A orientação deve ser:
a) Administrar as vacinas na mesma idade pós-concepcional das crianças nascidas a termo
b) Administrar as vacinas na mesma idade cronológica das crianças nascidas a termo
c) Adiar as vacinações até que a criança tenha 40 semanas de idade pós-concepcional
d) Adiar as vacinações até que a criança tenha alta completa da maternidade
e) Adiar as vacinações até que a criança esteja bem por 2 meses consecutivos
Comentário: Esperar que a criança tenha alta do hospital ou atinja um determinado peso só irá adiar
desnecessariamente a proteção que a vacina pode conferir. Se a criança chega aos 2 meses ainda internada, deve
receber a vacina pentavalente e a VIP. A rotavírus deve ser adiada para evitar o risco de transmissão para as outras
crianças internadas.
Obs: A idade pós-concepcional é uma idade corrigida pelo pediatra de forma que exista uma contagem diferenciada até
que ele atinja as 37 semanas (gestação a termo). Isso é importante para o acompanhamento do desenvolvimento dessa
criança. O calendário vacinal, no entanto, deve acompanhar a idade cronológica
Fatores de risco:
Sinusite – NÃO É UMA INFECÇÃO Tosse e secreção purulenta na Celulite facial, sinais de irritação
AGUDA! É SUBAGUDA nasofaringe por mais de 7 dias meníngea
Rinofaringite aguda (resfriado Hiperemia de orofaringe, Otite média aguda (OMA), sinusite
comum) obstrução nasal, secreção nasal
Epiglotite (Síndrome do Crupe) Tosse, rouquidão, estridor, sem Toxemia, cornagem (tiragem
sibilância extrema com estridor), salivação
RESFRIADO COMUM
LARINGITES VIRAIS
Agentes etiológicos: Parainfluenza 1,2 e 3, adenovírus, VSR, Influenza A, vírus do Sarampo, Cocxakie
São, em sua maioria, não-complicadas e de fácil resolução
Tratamento:
- Vasoconstrictor: adrenalina racêmica ou comum 1:1000 (1ml de sorofisiológico + 2ml de adrenalina) – Reduz o edema
- Corticoesteroides (dexametasona VO, IM ou EV, budesonida via inalatória, ou seja, por nebulização)
EPIGLOTITE AGUDA
PNEUMONIA
Sinais Sem tiragem e sem FR elevada (ou seja, com FR < Tiragem intercostal ou FR > 60 irpm
60 irpm)
Classificar como Não é pneumonia Pneumonia grave
Conduta Orientar as mães a respeito dos cuidados em casa Internar para tratamento
Cuidados em casa: Manter o bebê aquecido, limpar o nariz com soro fisiológico, manter o aleitamento materno e
retornar à consulta caso a criança apresente sinais de aumento do esforço respiratório.
Obs: O diagnóstico de pneumonia pode ser confirmado por radiografia de tórax – A radiografia geralmente fica
reservada para casos mais graves
Sinais de gravidade: Hipoxemia, hiporexia, cianose, batimento de asa de nariz, prostração, convulsões etc.
Causas de desidratação:
Aporte reduzido
Aumento das perdas gastrointestinais (diarreia, vômito), renais (cetoacidose diabética – diurese osmótica
acentuada), cutâneas e/ou respiratórias
Translocação de líquidos corpóreos
Sódio 125-145 20
Cloro 98-110
Uma perda aguda (< 3 dias) decorre de uma perda do líquido extracelular (em torno de 80%)
Uma perda subaguda (>3 dias) decorre de uma perda do líquido extracelular (60%) e do intracelular (40%)
Classificação da desidratação:
Quando ao grau – Relaciona-se à extensão do déficit:
- Leve: Perda ponderal de até 5% - Grave: Perda ponderal de mais de 10%
Quanto ao tipo – Relaciona-se à alteração do sódio sérico:
- Isotônica: Sódio 135-150 mEq/L - Hipotônica: Sódio < 130 mEq/L - Hipertônica: Sódio > 150 mEq/L
Estado geral Um pouco irritada, com Irritada, com muita sede, Deprimido, comatoso
sede, dorme pouco quase não dorme
Enchimento capilar Normal (até 3 segundos) Lento (> 3 segundos) Muito lento (> 10 segundos)
Tratamento:
Tipo Tratamento
Leve TRO
Moderada TRO
Grave Venosa
Obs: Em casos de vômitos incoercíveis, tratar com hidratação venosa mesmo se a desidratação for leve/moderada
1ª fase: Expansão/reparação: Visa retornar aos níveis de água e eletrólitos anteriores às perdas. É uma expansão
rápida do volume extracelular
- Volume: 80-100 mL/kg/2h (velocidade: 50 mL/kg/h), com reavaliação em 20-30 minutos (casos graves) ou 1h
- Controle rigoroso da diurese (urina concentrada – sinal de que não está reidratado: 2 urinas com coloração clara
indica hidratação) e sinais vitais Obs: A sonda de alívio pode ser necessária
- Soluções cristaloides (SF a 0,9% ou Ringer lactato) – Se o paciente estiver muito acidótico, preferir o Ringer. Caso o
paciente esteja com desidratação hipertônica, preferir o SF 0,9%
- Exames complementares após a expansão: Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, gasometria, EAS, fezes
(coprocultura, EAF, EPF, pesquisa de rotavírus)
- Holliday-Segar: Baseia-se no peso corpóreo. Para cada 100 calorias metabolizadas, 100 mL de água são
necessários. É inadequado para prematuros e RN com menos de 14 dias de vida. Cálculo da necessidade hídrica
diária:
Até 10kg: 100 mL/kg 10-20kg: 1L + 20 mL/kg para cada kg > 20 kg: 1,5 L + 20 mL/kg acima dos 20 kg
acima dos 10 kg da criança da criança, até um máximo de 2,5 L
- Eletrólitos utilizados na manutenção inicial: Sódio (2-4 mEq/kg/dia; o NaCl a 20% tem 3,4 mEq) e potássio (1-3
mEq/kg/dia; o KCl a 10% tem 1,3 mEq, sendo o máximo 100 mL – 4 mEq)
Atenção: O mais importante na hidratação é a observação rigorosa (observar diurese, sinais vitais etc.)
Evitar fazer antieméticos, principalmente em crianças em terapia de reidratação oral, uma vez que eles podem
provocar reação extrapiramidal e são depressores do SNC (os antieméticos dificultam a hidratação)
Evitar soluções hipotônicas em relação ao líquido extracelular
Caso clínico:
Lactente de 1 ano dá entrada na emergência com história de diarreia (8x, sem sangue, sem muco) e vômitos (6x). Nega
febre. Sem diurese há >12horas. Peso: 10 kg
Ao exame: prostrado, acianótico, levemente taquipneico, taquicárdico, perfusão: 4 segundos, chorando sem lágrimas,
saliva muito espessa, turgor pastoso. Exame segmentar sem alterações. FC=170bpm; FR=64irpm;
Diagnóstico: Desidratação grave
Tratamento na emergência: TR venosa
Etapas da hidratação:
- Expansão: Volume de 50 mL/kg, qualidade: SF 0,9 %, por 30 minutos-1h
- Manutenção – Até 10 kg: 1L/24h
Prescrição:
- Dieta zero
- Hidratação oral: Soro fisiológico 0,9% - 500 mL: Correr em uma hora. Medir diurese e sinais vitais (de hora em
hora). Dipirona para sintomáticos. Evitar antieméticos
- Hidratação venosa: SG 5% - 250 mL: NaCl a 20% (3,6 mL) e KCl a 10% (3,8 mL). Correr em 6h em bomba infusora
a 42,9 mL/hora. Se for em microfix: Dividir o volume por número de horas.
Fatores de risco:
Meninos (2:1) a partir dos 2 anos de idade
Condições especiais: TDAH, deficiência visual ou auditiva, déficit neuropsicomotor
Fatores de risco socioeconômicos: Criação por apenas um responsável, sendo este jovem, baixo nível de
instrução do cuidador, desemprego, habitações desfavorecidas, famílias numerosas, família com história de uso
de drogas
4-6 meses:
- Idade do despertar - Apreensão de objetos, pega objetos com a mão - Capacidade de rolar
- Principais causas de acidentes: Quedas, sufocações/asfixia, afogamentos, acidentes de trânsito
Obs: O lactente ‘’vê com a boca’’, tem um mundo para explorar e tem capacidade motora limitada. Uso muito a
boca para explorar o ambiente.
7-12 meses:
1-2 anos:
2-5 anos:
6-12 anos:
- Principais acidentes: Quedas, afogamentos, fogo/queimaduras, acidentes de trânsito, acidentes com arma de fogo
Escolar: Inicia conceitos de segurança, dimensiona mal velocidade e distância (perigo: atravessar a rua), tem
visão periférica diminuída. Além disso, é influenciado pelo grupo, é distraído, comportamento pouco previsível
Adolescentes:
- Idade da rebeldia - Necessidade de autoafirmação - Pressão dos grupos - Mais tempo sem supervisão
PEDIATRIA – PROVA 1 - [SELECIONAR DATA] 97
- Contestação - Insegurança - Onipotência - Impulsividade
- Principais acidentes: Acidentes de trânsito, abuso de drogas/álcool, DSTs, lesões relacionadas à prática de
esportes, acidentes com armas de fogo
Intervenções:
Prevenção passiva: Barreias - Redes, grades, prendedores de tampa de vaso, barreiras de quinas de móveis etc.
Quedas: São graves quando altura é três vezes maior que superfície corporal
AFOGAMENTO: É a 2ª causa geral de óbito entre 1 e 9 anos, a 3ª causa nas faixas de 10 a 19 anos
- Saídas “breves”: Atender a porta/interfone, apagar a chama do fogão, estender roupa no varal, buscar
material de higiene
- 10 segundos são suficientes para que uma criança dentro da banheira fique submersa (deixar a criança na
banheira para buscar uma toalha)
- 2 minutos são suficientes para que a criança submersa na banheira perca a consciência (Exemplo: Saída para
atender o telefone)
- Uso de coletes na piscina (bóias não conferem proteção total), natação após 2-4 anos
Acidentes de trânsito são a principal causa de morte até 14 anos de idade
- Dar as mãos à criança ao atravessar
- Bicicleta: os pés da criança devem alcançar o chão, enquanto ela estiver sentada. Usar capacete, sapatos
fechados, evitar cadarços folgados ou soltos
Transporte seguro
Acidentes com animais:
- Pequena estatura > “olhos nos olhos” > desafio para o animal - Imaturidade reflexa
- Tentativa de defesa e/ou fuga
- Cães muitas vezes não distinguem quando a criança está brincando ou provocando
Acidentes x Violência:
Estima-se que 10% das crianças atendidas em emergências por trauma sejam vítimas de injúrias físicas
intencionais
Caso essas vítimas não sejam identificadas e não haja nenhum tipo de ajuda, 5% morrerão por abusos
repetidos.
Diferenças:
- A postura da família está adequada à gravidade do ocorrido? - Houve retardo na busca de auxílio?
Intervenção:
Identificar as crianças mais vulneráveis e de risco
Fornecer orientação antecipatória de segurança, apropriada para as diversas fases do desenvolvimento
Indicar aos pais fontes de mais orientação sobre segurança e recursos práticos
Obs: Em alguns países como USA a presença de sibilância é fundamental para o diagnóstico.
Epidemiologia:
Sexo: Meninas e meninos são igualmente acometidos, mas os meninos costumam apresentar quadros mais
graves
Idade < 2 anos
Sazonalidade: No Brasil, a maioria dos casos ocorre no Outono e, em regiões com estações bem demarcadas, a
maioria dos casos no Inverno e início da Primavera
Favorecido por aglomerações (ex. creches)
Repercussões:
- É a principal causa de internação em lactentes
- Apenas 2 a 3% dos casos necessitam hospitalização
- Observa-se associação entre bronquiolite viral aguda e posterior recorrência de sibilância (ainda não há
explicação)
Etiologia:
VSR (vírus sincicial respiratório): etiologia mais frequente. Até os 2 anos (geralmente entre 2 e 6 meses) a
grande maioria das crianças já é infectada por esse vírus
Outras, em ordem decrescente: metapneumovirus humanos, parainfluenza vírus, influenza vírus, adenovírus e
rinovírus
No caso de etiologia não viral/bacteriana, devemos pensamos em Mycoplasma pneumoniae
Transmissão do VSR:
Transmissão por contato direto e por gotículas: Atentar para a lavagem de mãos!
Período de incubação: 2 a 8 dias
Prevenção:
Aleitamento materno, evitar tabagismo passivo e lavagem de mãos
Vacinação contra influenzavírus: Indicada para maiores de 6 meses. Protege apenas contra bronquiolite causada
por esse vírus
Palivizumabe: Anticorpo monoclonal IM contra proteína do VSR. Não previne a infecção, mas evita as formas
graves nas populações de alto risco – redução da internação em bebês com comorbidades. O Ministério da
Saúde libera essa medicação nas seguintes situações: Pré termos com IG < 28 semanas, até completarem 12
meses, pré termos com IG entre 28 e 30 semanas, que não tenham completado 6 meses até o início da época de
risco, crianças com displasia broncopulmonar (durante primeiro ano de vida ou durante o segundo ano de vida
se nos 6 meses anteriores à época de risco tiver havido necessidade de O2 suplementar, diuréticos,
corticosteroides ou broncodilatadores durante mais de uma semana consecutiva), cardiopatia congênita ou
adquirida hemodinamicamente significativa com idade < 2 anos e em casos particulares: alguns lactentes com
patologia pulmonar ou imunodeficiência. Não deve ser usado na profilaxia de surtos nosocomiais por VSR
Quadro clínico:
Inicial (3 a 7 dias):
- Tosse paroxística - Coriza - Rinorreia (secreção é clara!) - Diminuição do apetite
- Apneia pode ser mais proeminente do que a sibilância, principalmente em bebês mais novos
- Febre (38,5-39 °C)
Evolução:
- Piora da tosse - Sibilância/chiado
- Grau variado de dispneia, com angústia respiratória e irritabilidade → dificuldade na alimentação
- Queixas sistêmicas (raras): Náuseas e vômitos
Exame físico:
- Batimento de asa de nariz - Sibilos e estertores finos - Hiperressonância à percussão torácica na fase sibilante
Exames complementares:
Apesar de os testes de rotina não serem específicos para o diagnóstico da bronquiolite e, assim, não serem
necessários ao diagnóstico, alguns achados auxiliam na investigação
Hemograma: Leucometria normal ou apenas uma leucocitose branda (até 16.000/µL). Não há linfopenia. Não
auxilia na diferenciação entre infecção viral e bacteriana
Testes virais: Imunofluorescência rápida, ELISA ou PCR feitos a partir de secreção nasofaríngea e testes de alta
sensibilidade para detecção de infecção. Costumam ser indicados apenas para internados
Rx tórax: Sinais de hiperinsuflação pulmonar, como aumento do espaço claro esternal, hipertransparência,
retificação de cúpulas diafragmáticas e pequenas áreas bilaterais de atelectasia. Crianças com quadro clínico
típico e sem sinais de insuficiência respiratória, não internados em UTI, não necessitam de Rx de tórax para
investigação
Gasometria e Oximetria de pulso: Importantes em casos mais graves. Nem sempre o grau de hipoxemia e
hipercapnia se relaciona com o grau de taquipneia
Diagnóstico: Em crianças 0 a 2 anos o diagnóstico é exclusivamente clínico, a intervenção não deve aguardar por
exames complementares
Diagnósticos diferenciais - Outras causas de sibilância no período da infância:
Asma brônquica: Apresentação geralmente se dá após 2 anos de idade, não há febre e há história familiar
positiva para asma ou atopia
Asma cardiogênica: Sibilo decorrente de congestão pulmonar secundária a insuficiência cardíaca
Fibrose cística: Sibilo acompanhado de diarreia crônica, história familiar positiva e há déficit de crescimento
DRGE: História de vômito e sibilo crônico e recorrente
Corpo estranho: Rx de tórax evidencia área com aprisionamento de ar
Outros: Má-formações de vias respiratórias (anéis vasculares, traqueomalácia, pneumocistose), coqueluche,
pneumonia viral
Causas de sibilância crônica funcional: Asma, DRGE, aspiração recorrente, fibrose cística, imunodeficiências,
retenção de corpo estranho, bronquiolite obliterante, edema pulmonar, displasia broncopulmonar etc.
Tratamento:
A maior parte dos casos é moderada e autolimitada, podendo ser tratada em casa, atentando principalmente à
capacidade de alimentação e ao padrão respiratório
Sinais de alerta para hospitalização:
- Febre alta em < 3 meses - Hipoxemia (S02 < 92% ou PO2 < 60 mmHg) - Apneia
- Incapacidade de ingerir líquidos - Recusa de seio materno em < 3 meses -Circunstâncias locais e sociais
- Pacientes de alto risco: Lactentes < 3 meses, prematuros < 35 semanas, bebês com displasia broncopulmonar,
cardiopatias congênitas cianogênicas ou com repercussão hemodinâmica, imunodeprimidos etc.
- NBZ com agonistas B2 adrenérgicos no caso de desconforto respiratório (Poucas crianças se beneficiam. Suspender
se não houver melhora com as primeiras doses)
- Indicada: criança hipoxêmica (Sat02 < 90% se previamente hígida) - Objetivo: Sat02 > 92%
- Descontinuação: Sat02 > 90% sem esforço respiratório - Reduz tempo de internação
2) Hidratação - Objetivo: reposição e fluidificação de secreções. A 1ª opção é sempre via oral. Correção de equilíbrio
ácido-base
5) Fisioterapia respiratória após a fase aguda caso haja atelectasias ou retenção de secreções: Falta de comprovação
de benefícios clínicos na fase aguda. Diminui a resistência e esforço respiratório e aumenta a troca gasosa e
eliminação de secreções
Obs: Critérios para alta hospitalar: SO2>94% em ar ambiente >12h e ingestão por VO acima de 75% do basal
Novidades:
Nebulização com solução salina hipertônica: NaCl 3% seria alternativa terapêutica com influência sobre o curso
da doença, uma vez que reduz edema de vias aéreas, melhora propriedades reológicas do muco, melhora o
funcionamento mucociliar e reduz a obstrução. Tem poucos efeitos colaterais e é uma medida de baixo custo.
Em pacientes com bronquiolite aguda, diminui o tempo de internação e o número de internações
Corticosteroides inalatórios – não são indicados. Não foi comprovado efeito benéfico a curto prazo ou
prevenção da sibilância recorrente a longo prazo
Corticosteroides sistêmicos – não devem ser usados. Testes clínicos não comprovaram seus benefícios
Antagonistas de receptores de Leucotrienos – não devem ser usados. Há aumento de leucotrienos cisteinil nas
secreções respiratórias de crianças com bronquiolite
Drogas como Montelucast atuam nesse ponto, no entanto, não tiveram eficácia comprovada
Furosemida – não há vantagem em seu uso (Usada em diversas condições respiratórias)
Imunoglobulina – Respigam: Capaz de prevenir infecções graves, mas tem algumas desvantagens em relação ao
Palivizumabe: limitação de infusão IV, Sobrecarga hídrica, transmissão de patógenos derivados do plasma
humano, interferência com vacinas
Surfactante – seu uso ainda não é indicado. A bronquiolite viral aguda grave pode resultar em insuficiência
secundária de surfactante. Não há dados que comprovem sua eficácia
Heliox – seu uso ainda não é indicado. É uma mistura de gás Hélio e Oxigênio que melhora o fluxo de ar em vias
aéreas de alta resistência, reduzindo o esforço respiratório. Em adição à terapia de suporte pode reduzir o
desconforto respiratório. Não há comprovação de redução na taxa de intubação, necessidade de ventilação
mecânica ou tempo de permanência em unidade de terapia intensiva ainda
Combinação de epinefrina e dexametasona: Não recomendada ainda (falta comprovação)
CPAP – seu uso ainda não é indicado, mas é promissor. É bem tolerado e tem poucas complicações. São
necessários mais testes clínicos para comprovar sua capacidade de reduzir a necessidade de ventilação invasiva
Certezas:
Base do tratamento Administração de oxigênio e de fluidos: Nenhuma outra intervenção tem eficácia
comprovada no curso da doença ou prevenção de posterior sibilo residual ainda
Medidas preventivas transmissão nosocomial do VSR Precaução de contato: Lavagem de mãos, uso de luvas,
máscaras e aventais
Complicações:
Agudas:
- Insuficiência respiratória - Pneumotórax - Pneumomediastino
- Atelectasias - Infecções secundárias - Apneia
Crônicas:
- Bronquiolite obliterante - Hiperreatividade pós-viral
- Síndrome do Bebê Chiador (Síndrome do Lactente Sibilante)
Definição: Crianças com menos de 2 anos que apresentam sibilância contínua por mais de um mês, ou três ou mais
episódios em intervalo de dois meses
Sibilos são muito comuns em lactentes devido à presença de fatores predisponentes:
Anatômicos: pequeno calibre de vias respiratórias, o que indica alta resistência ao fluxo aéreo
Ambientais: poluição, tabagismo passivo, aglomerações, falta de aleitamento materno
Imunológicos: imaturidade imunológica do lactente e alta frequência de infecções virais de vias respiratórias
Outros: sexo masculino, menor idade, condição socioeconômica desfavorável, atopia
A maioria dessas crianças apresentará a remissão do quadro até a idade escolar salvo exceções (asma)
São manifestação de um grupo heterogêneo de distúrbios
Fenótipos de sibilância:
Chiadores transitórios: sibilância nos primeiros anos de vida com resolução espontânea por volta dos 3 anos de
idade. Grande associação com infecções virais de vias respiratórias. Consequências: Comprometimento do
desenvolvimento pulmonar, diminuição do calibre das vias aéreas e maior suscetibilidade de sibilância diante de
inflamações como as causadas por VSR. Com o crescimento e o desenvolvimento pulmonar, a predisposição à
sibilância tende a cessar.
Chiadores persistentes: Episódios recorrentes de sibilância associados a infecções virais de vias aéreas que
persiste até a idade escolar. Sem história familiar ou pessoal de atopia. Os sintomas podem ser associados a um
1º episódio de bronquiolite viral
Chiadores tardios: Sintomas persistem na vida adulta. Costumam apresentar outras doenças atópicas (ex.
eczema atópico) e alterações sugestivas de asma nas vias respiratórias
Asma do lactente: Determinar quais lactentes sibilantes irão desenvolver asma no futuro é um desafio aos pediatras
Grupos de risco para desenvolvimento da doença na idade escolar apresentam Sibilância 2 critérios principais
ou 1 critério principal + 2 critérios secundários
Critérios principais: Pai ou mãe com diagnóstico de asma, lactente com diagnóstico de dermatite atópica,
sensibilização a inalantes
Presunção do diagnóstico:
Anamnese + exame físico + história epidemiológica
Evidências clínicas – A maioria das parasitoses é assintomática
Sintomas inespecíficos: Dor abdominal, distensão abdominal, alteração do ritmo intestinal (constipação ou
diarreia), náuseas, vômitos, anorexia
Laboratório: Hemograma com anemia e eosinofilia (não ocorrem em todos os casos)
Outros sinais e sintomas:
- Sub-oclusão: Ascaridíase (O Ascaris forma um bolo que pode ocluir parcial ou totalmente a luz intestinal)
- Epigastralgia: Estrongiloidíase ou Ancilostomíase
- Palidez intensa (‘’Amarelão’’): Ancilostomíase
- Prurido anal ou vaginal: Enterobíase (No período da noite, as fêmeas migram do cólon para a região anal, onde
deixam ovos, provocando prurido. Esses ovos podem migrar para a região vaginal)
- Síndrome disabsortiva: Giardíase (Não invade a mucosa intestinal, mas forma uma barreira – ‘’tapete’’ - entre
a luz e as vilosidades intestinais, causando uma síndrome disabsortiva)
- Disenteria, abcessos hepáticos: Amebíase
- Anemia intensa: Ancilostomíase
- Prolapso retal: Tricuríase
- Hidrocefalia e epilepsia: Neurocisticercose
- Meningite por gram-negativo: Estrongiloidíase
Tratamento:
Princípios gerais: É polivalente, considera o tratamento de toda a família (evitando a reinfecção da criança) e
conta com a orientação e a educação sanitárias. O controle de cura é desnecessário (não existem métodos
suficientemente sensíveis)
O Albendazol cobre praticamente todas as parasitoses (Exceto: Amebíase e esquistossomose)
Ivermectina: Crianças com mais de 5 anos e 15 kg
Questões:
Criança do sexo feminino, 3 anos, vem apresentando falta de apetite e dor abdominal há um mês e, na mesma
época, eliminou vermes. Evacua 2x/dia, fezes pastosas. Reside a 20 km do posto de saúde, em um barraco de
madeira e sem saneamento básico. Qual é a conduta mais adequada?
a) Prescrever imediatamente um antiparasitário como teste terapêutico
b) Iniciar investigação radiológica para invaginação intestinal
c) Solicitar 3 amostras de fezes para análise parasitológica e solicitar retorno em um mês
d) Tratar provável amebíase, forma intestinal
e) Iniciar investigação radiológica para infecção urinária
Escolar de 7 anos é admitido na enfermaria para investigação de palidez cutâneo-mucosa (3+/4+). O
hemograma mostra: hemácias = 2,9 milhões/mm³, Hb= 7 g/dL, VCM= 60 fL, RDW= 19%, Leucócitos=
Casos clínicos:
DCB, masculino, negro, 4 anos, natural do RJ, reside em Itaboraí. QP: ‘’Dor na barriga’’
HDA: Há um mês iniciou cólica abdominal esporádica, de fraca intensidade, acompanhada de distensão
abdominal. Há 10 dias passou a apresentar diarreia pastosa, com cerca de 10 evacuações diárias, acompanhada
de sangue vivo em raias. Há 3 dias notou ‘’bola’’ na região do ânus. Nega náuseas, vômitos ou febre.
HP: Reside em área rural, sem saneamento básico. Hábitos higiênicos bastante precários.
Exame físico: Paciente em regular estado geral, hipocorado (+/4+), anictérico, acianótico, eupneico, afebril, FC=
100 bpm, FR= 20 irpm, Tax= 36,3 °C. Orofaringe e otoscopia sem anormalidades.
AR: MVUA, sem RA. ACV: Pulsos periféricos palpáveis, RCR em 2T, SS 2+/6+, pancardíaco (anemia!!)
Abdome: Atípico, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas.
Peristáltico. Traube timpânico. Presença de prolapso retal ao exame da região perianal. Membros sem
anormalidades
Diagnóstico: Tricuríase (Trichuris trichiura)
Conduta: Medicação (Albendazol, Ivermectina ou nitazoxamida), correção do prolapso retal (normalmente é manual),
tratamento da anemia (sulfato ferroso – 4-5 mg/kg/dia, por 60-90 dias). Orientar o uso de medicação antiparasitária por
toda a família.
NKS, 4 anos, branco, natural do RJ, reside em Nilópolis. QP: ‘’Barriga inchada’’
HDA: Segundo a mãe, a criança iniciou, há cerca de 4 horas, abdominal difusa, de forte intensidade, em cólicas,
acompanhada de náuseas, vômitos, distensão abdominal e parada súbita de eliminação de fezes e gases
- Sinais e sintomas: Náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada súbita de eliminação de fezes e gases
- Exame físico: Peristalse débil, abdome distendido, doloroso à palpação, massa palpável em forma de ‘’salsicha’’
Conduta:
- Tratar a sub-oclusão: Internação em dieta zero, SNG em sifonagem, hidratação venosa (IV), óleo mineral (15-20 mL de
3/3h), piperazina (75-100 mg/kg/dia após eliminação do óleo, com máximo de 3g/dia). Se não desobstruir, tentar
desobstruir via endoscópica
Lactente de 1 ano e 5 meses foi internado com sepse de foco intestinal que, após uso de ATB, evoluiu com
resolução. No entanto, após um mês apresentou novo caso de sepse que, após desfervescência com 2º
esquema de ATB, apresentou outra recaída.
Parasitose comumente associada a esse tipo de caso: Storngyloides stercoralis (Estrongiloidíase)
Há necessidade de profilaxia? Sim. Hábitos de higiene, parasitológicos seriados periodicamente (após EPF positivo,
tratar com tiabendazol por 10 dias e repetir o tratamento por 3 dias, mensalmente) e eosinofilia periférica, mesmo que
o EPF seja negativo. Fazer controle no 7º, 14º e 21º dias.
Conceitos:
Hipersensibilidade: Indivíduo tem sensibilidade exagerada a um determinado estímulo. Exemplo: Urticária em
reação a uma determinada substância. A hipersensibilidade pode ser imunológica ou não imunológica. Padrão
clínico que não necessariamente proveniente de um mecanismo imunológica.
Alergia: Hipersensibilidade imunológica. Podem ocorrer por diversos mecanismos de hipersensibilidade:
- Tipo 1: IgE – Exemplo: Alergia à penicilina - Tipo 3: Imunocomplexos
- Tipo 2: IgG e IgM - Tipo 4: Linfócitos
Atopia: Hipersensibilidade imunológica IgE mediada. São reações do tipo 1. Pacientes com doenças de
predisposição familiar que se apresentam por hiperresponsividade à antígenos do meio ambiente com
manifestações características em alguns órgãos alvo (Rinite – rinoconjuntivite -, asma, dermatite atópica). A atopia,
então, é um subtipo das alergias, mediada por IgE (antígenos do meio ambiente)
Classificação:
Atopia
IgE mediada
Hipersensibilidade
Não atópica
imunológica
não IgE mediada
Casos:
Menina com urticária e angioedema após uso de aspirina – Ela tem hipersensibilidade, mas não tem alergia.
Menino com urticária e angioedema após uso de amoxicilina – Tem alergia, mas não tem atopia. Os derivados da
penicilina dão reação alérgica (mecanismo imunológico)
Menino com rinite – Atopia
Menina com asma – Atopia
ATOPIA
Asma:
Episódios recorrentes de broncoespasmo, com secreção e hiperreatividade brônquica
Crianças com episódios recorrentes de broncoespasmo, tosse – Alergia respiratória (asma alérgica)
Lactente sibilante com episódios recorrentes de broncoespasmo, tosse etc. – Várias possibilidades:
Hiperreatividade brônquica pós-viral, DRGE, alergia respiratória, alergia alimentar, bronquiolite obliterante etc.
Obs: Hiperreatividade brônquica pós-viral: A criança tem uma infecção respiratória que causa lesão do trato respiratório,
cursando com liberação de mediadores inflamatórios. Assim, ocorrem broncoespasmos (por hiperreatividade) que podem
persistir, ocorrendo de forma recorrente (sequela temporária da infecção viral). O Micoplasma é um dos principais
responsáveis. A hiperreatividade brônquica pode ocorrer em adultos também, mas é mais comum em crianças (via aérea
menor, sistema imunológico imaturo etc.). Na criança, é sempre transitória (em adultos, principalmente idosos, pode ser
prolongada quando a causa é farmacológica – inibidores da ECA e betabloqueadores, por exemplo)
Rinite:
Prurido, espirros, coriza (‘’em clara de ovo’’ – secreção espessa, elástica), congestão, fáscies adenoideana (nariz
afunilado, boca aberta etc.)
Diagnósticos diferenciais: IRA virais recorrentes, hipertrofia de adenoides e DRGE
Comorbidades: Respiração bucal (alterações dentárias), OMS, alterações da fala ou até da alfabetização
(fonoaudiologia)
Diagnosticando a atopia
Quadros respiratórios sugestivos, com a presença de marcadores cutâneos (estigmas ou dermatite atópica),
principalmente se houver história familiar direta positiva – Pensar em atopia!
Estigmas de atopia:
- Xerose cutânea ou esteatose (pele seca) - Ictiose (pele extremamente seca)
- Ceratose pilar (aumento da queratina no folículo piloso) - Tubérculo de Kaminski (queratinização no lábio)
- Linha de Dennie-Morgan (dupla prega infraorbital) - Língua geográfica
- Ptiríase alba ou dartro volante: Manchas brancas
Dermatite atópica:
É uma dermatose inflamatória crônica e recorrente, caracterizada por lesões eczematosas bem pruriginosas,
iniciando-se geralmente na infância precoce, podendo persistir até a idade adulta, com localização típica variando
com a idade do paciente, comumente associada a outras doenças atópicas, no próprio paciente ou familiar
Localização típica em crianças menores: Bochecha e áreas extensoras (punho, dorso de pé, dorso de mão, região
cervical)
Localização típica em crianças maiores: Áreas de dobra (região poplítea, por exemplo)
Prevalência de Alergia Alimentar em crianças com dermatite atópica moderada a grave variando de 33 a 39 % em
vários estudos Sicherer & Sampson – JACI, 104 (suppl):114,1999
ALERGIA
Alergia alimentar:
Em crianças, tende a sumir
Alimentos mais envolvidos: leite de vaca, ovo, soja, trigo, peixe, amendoim (mais comum nos EUA)
Manifestações cutâneas: Urticária, angioedema, dermatite atópica
Manifestações gastrointestinais: Diarreia, esofagite eosinofílica (mais frequente – sintoma mais comum: DRGE
grave e que não responde ao tratamento convencional), gastrite, colite eosinofílica
Manifestações respiratórias: Broncoespasmo, asma, rinite
Anafilaxia (Mais de um sistema acometido pela alergia) – Exceção: Paciente que já teve reação alérgica a
determinado estímulo e, ao ser exposto novamente, cursa com hipotensão. Nesse caso, mesmo que tenha atingido
só um sistema, é anafilaxia.
Diagnóstico: Após dieta de exclusão por pelo menos 40 dias. Os exames complementares nem sempre são
necessários
Alergia medicamentosa:
Agentes mais comuns na criança:
- Penicilina e derivados, cefalosporinas - Dipirona (hipersensibilidade não imunológica), AINEs
- Sulfamídicos - Anticonvulsivantes
Obs: Farmacodermias:
- Erupções exantemáticas - Urticária e angioedema - Síndrome de Lyell (necrólise epidérmica tóxica)
- Eritema Multiforme - Síndrome de Stevens-Johnson
Tratamento da alergia
PSM, 7 anos, masculino, apresenta cefaleia há 9 meses. A dor possui localização bitemporal alternante, é pulsátil,
moderada e não possui horário preferencial. Algumas vezes já acordou o paciente no meio da noite. Melhora
parcialmente com analgésicos. Há fotofobia e náuseas associadas. Nega fonofobia. A duração da dor é de difícil
mensuração (30 minutos? 1h?). Não possui premonitórios da dor. Exame clínico normal.
Fatores preocupantes: A dor acorda o paciente durante a noite, não melhora com a medicação (medicação correta?
Dose correta?), duração incompatível com enxaqueca (o analgésico aborta a dor?)
Dor com característica de enxaqueca. Se a dor acontecesse apenas de manhã, poderíamos pensar em hipertensão
intracraniana (o decúbito reduz o retorno venoso do cérebro para o coração, elevando a pressão intracraniana)
Qual é o diagnóstico provável?
a) Enxaqueca sem aura
b) Cefaleia tensional
c) Cefaleia secundária a HIC
d) Cefaleia em cluster
MNM, 9 anos, feminina, apresenta cefaleia há 6 meses. A mesma é precedida de redução de força em MSD. A duração
da dor é de cerca de 3h e, da hemiparesia, de 1h. A dor é temporal à esquerda, com foto e fonofobia, sem náuseas e
pulsátil. A dor ocorre em qualquer horário do dia, mas majoritariamente pela manhã. A intensidade é moderada. A mãe
é portadora de enxaqueca. Exame clínico normal.
Sinais de gravidade: Hemiparesia, surge pela manhã, localização fixa
Pode ser uma cefaleia benigna, mas pode ser maligna: tumor (evolução seria mais insidiosa), aneurisma (instalação
mais abrupta) etc.
Primeira conduta: Exame de imagem para descartar malformação cerebral e acidente vascular (pouco provável pelo
tempo que a paciente já tem a dor – 6 meses)
Qual é o diagnóstico provável?
a) Acidente vascular cerebral
b) Enxaqueca hemiplégica familiar
c) Epilepsia (Não dura 1h – só se for Estado de Mal-, geralmente não cursa com sintomas negativos – perda de
força)
d) Malformação cerebral
SSL, 10 anos, masculino, apresenta quadro de vômitos recorrentes há cerca de 5 anos. Os eventos são recorrentes,
duram vários dias, estão associados à febre e ocorrem, em geram, à noite. Há intervalos livres de sintomas. Já passou
por diversos especialistas, sem que se chegasse a um diagnóstico preciso. Nega cefaleia. Pai é portador de cefaleia tipo
enxaqueca. Exame clínico normal
Qual é o diagnóstico provável?
a) Tumor de fossa posterior (provocam vômitos)
b) Hidrocefalia (hipertensão intracraniana)
c) DRGE (pouco provável por causa da idade do paciente – 10 anos)
d) Vômitos cíclicos
A síndrome dos vômitos cíclicos é, geralmente, precursora da enxaqueca
PFS, 12 anos, masculino, é levado ao pronto socorro em decorrência de cefaleia iniciada há 24h. Apresenta coriza, tosse,
anorexia e queda do estado geral há 72h. Nega patologias prévias. A cefaleia é frontal, sem fono/fotofobia ou náuseas.
Exame clínico sem sinais de gravidade
Diagnóstico provável:
a) Cefaleia tensional
b) Cefaleia em cluster
c) Enxaqueca
d) Quadro viral
Cefaleia secundária – Quadro sistêmico que causa cefaleia
Epidemiologia das cefaleias na infância:
Idade
3-7 anos 7-11 anos 15 anos
Prevalência 1,2-3,2% 4-11% 8-23%
Gênero Meninos > Meninas Meninos = Meninas Meninas > Meninos
Prevalência em meninos > em meninas até os 7 anos de idade. A partir dos 15 anos, é mais comum em meninas
Evolução da enxaqueca:
Pródromo: Mal-estar que precede a crise. Ocorre, em geral, até 1 dia antes
Crise: Dor pulsátil, unilateral alternante ou bilateral (é possível dor frontal ou occipital em crianças, embora não
seja comum), foto/fonofobia, com duração de 4-72h (em adultos) e de 1-72h (em crianças)
Pós-crise: Sensação de ‘’ressaca’’, cansaço
Auras: Surgem entre o pródromo e a dor (mais comumente, mas não necessariamente). As visuais podem ser:
Escotomas, distorção da realidade (‘’Alice no país das maravilhas’’- imagens muito grandes ou muito pequenas),
espectro de fortificação etc.
Obs: Diferenciando a aura da crise epiléptica do evento vascular: A aura tem instalação insidiosa, enquanto na epilepsia e
nos eventos vasculares, as alterações ocorrem abruptamente. Além disso, a aura tem fenômenos positivos e negativos
(‘’pontinho’’ que apaga e acende, perda de força), enquanto na epilepsia e no evento vascular não há fenômenos negativos
Classificação:
Vômitos cíclicos:
Ataques periódicos de crises inexplicáveis de vômitos que podem ocorrer a noite ou ao despertar. Duram algumas
horas ou até vários dias. Há intervalos livres de sintomas
Podem ser acompanhados de diarreia, dor abdominal, febre e cefaleia
Mais comum em meninas e em indivíduos com história familiar de enxaqueca (podem indicar ocorrência futura de
enxaqueca)
Enxaqueca abdominal:
Episódios de dor abdominal forte, associada a náuseas, vômitos e palidez, com interferência nas atividades diárias
Não há alteração do nível de consciência. Pode ter ou não a cefaleia.
Duração: 1-2h
Crescimento e desenvolvimento normais
Diagnósticos diferenciais: Doença ulcerosa, doença inflamatória
Cefaleia tensional:
Episódios infrequentes (pelo menos 10 episódios, ocorrendo < 1 dia/mês) ou episódios frequentes (pelo menos 10
episódios ocorrendo > 1 dia/mês por pelo menos 3 meses)
Duração: 30 minutos- 7dias
Deve ter pelo menos 2 das seguintes características: Localização bilateral, dor em aperto, intensidade leve-
moderada e dor não agravada por atividade física rotineira
Não é acompanhada por náuseas, vômitos e não pode ter mais de um desses dois: fotofobia e fonofobia
Causas secundárias:
- Doenças respiratórias - Trauma - Meningite
- Intoxicações - Desordens endócrinas - Abuso de substâncias
- Dieta - Hemorragia intracraniana - Problemas dentários
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Dificuldade: Relatos distintos dos responsáveis e das crianças
Criança com dor intensa: Pior desempenho escolar, sono prejudicado, desinteresse em atividades de lazer
História clínica:
- Quando e como se iniciou a dor de cabeça? - Que horas ela se inicia?
- Qual é a frequência e a duração? - Localização?
- O início é abrupto ou você percebe quando ela vai começar? - A dor vem sozinha ou sente algo junto?
- O que piora a dor? O que melhora a dor? - Há alguma situação que deflagra a dor?
- Você possui algum outro problema de saúde? - Toma alguma medicação?
- Alguém tem cefaleia na sua família? - Interfere nas suas atividades diárias?
Obs: A cefaleia tensional tende a acontecer mais a noite, enquanto a de hipertensão craniana ocorre mais pela manhã.
Obs: A enxaqueca pode ser deflagrada por determinados alimentos (queijo, cafeína, chocolate)
Obs: Neurofibromatose 1 – Glioma do nervo óptico, neurofibromatose 2 – Neurinoma do nervo acústico, esclerose tuberosa –
astrocistomas
TRATAMENTO
Princípios gerais:
Tomar a medicação na dose correta e o mais precocemente possível, evitando o excesso
Ter sempre a medicação disponível
Calendário da dor: Sintomas associados, frequência, intensidade, padrões de sono, realização de exercícios,
investigar causas de estresse, investir em técnicas de relaxamento etc.
Profilaxia: Criança que tem dor pelo menos 1x/semana
Tratamento crônico:
- Flunarizina (Flunarin, Vertix): 5-10 mg/dia - Amitriptilina (Amytril, Tryptanol): 25-50 mg/dia
- Topiramato (Topamax, amato): 5-9 mg/kg/dia - Ciproheptadina (Cobactin): 2-4 mg/dose 8-8h
- Divalproato (Depakote): 30-60 mg/kg/dia - Propranolol: 0,5-4 mg/kg/dia
VÕMITO
Definição: Expulsão forte e rápida pela boca de conteúdo gástrico, associado a contração característica de musculatura
abdominal e torácica. Em geral, é precedido por náuseas. Pode ou não estar associada a algum processo patológico
É importante diferenciar de:
Regurgitação: Sem atividade diafragmática ou muscular
Ruminação: Regurgitação forçada devido movimento voluntário
Fisiopatologia:
Envolvimento do centro de vômito – centros superiores (aferência sensitiva: cheiro, gosto, emoções),
quimiorreceptores (sensíveis a substâncias tóxicas), cerebelo (via vestibular aferente)
Como ocorre?
- Antipersistalse + distensão duodenal e estomacal
- Contração duodenal e estomacal + relaxamento do EEI
- Inspiração profunda com elevação do osso hioide e da faringe, permitindo relaxamento do EES
- Fechamento da glote e obstrução da rinofaringe
- Forte contração da musculatura abdominal e aumento da pressão intragástrica com relaxamento completo do EEI
- Expulsão do alimento pela boca
Epidemiologia:
Prematuros têm uma incidência aumentada de vômitos
Quase todos os lactentes vomitam ou golfam nos primeiros anos de vida. De 6 meses a 1 ano, cerca de 5% das
crianças podem vomitar mais ou menos 1x/semana
Etiologias:
1. Medicamentosa:
Quase qualquer medicação pode causar náuseas e vômitos
Quimioterápicos – mais conhecidos
Outros: vitaminas, antibióticos, overdose de álcool, substâncias ilícitas, toxinas
2. Infecciosas
A maioria das infecções é viral e autolimitada
Intoxicação alimentar, em geral, por Estafilococos
3. SNC
Por aumento da PIC, causando outros sinais neurológicos: Massas, infarto, infecções
Condições que afetam o labirinto: Infecções, massas, Doença de Meniere
Diagnósticos psiquiátricos: Bulimia, anorexia nervosa, depressão, ansiedade
4. Distúrbios gastrointestinais:
Inflamação, obstrução
Desordens funcionais: DRGE, Síndrome dos Vômitos Cíclicos, dispepsia funcional, doenças orgânicas
Obs: O tubo digestivo é coordenado por nervos (como o nervo vago) e hormônios
Dispepsia funcional:
o Sinais e sintomas recorrentes ou crônicos do TGI (dor ou desconforto abdominal alto) sem que uma causa
anatômica ou bioquímica seja detectada (sem lesões orgânicas na EDA)
o Etiopatogenias mais comuns: Hipersensibilidade e alodínia, alterações na motilidade do TGI, acomodação
gástrica alterada
o Sintomas não melhoram com evacuações, mas estão relacionados a alterações na frequência de evacuação
e consistência das fezes. Podem estar associados a náuseas
5. Outras:
Gravidez é a causa endócrina mais comum
Etiologias metabólicas: Acidose, uremia, hipertireoidismo
História clínica/Diagnóstico:
Agudo x Crônico:
- < 1 mês – colecistite, intoxicação alimentar, gastroenterite, pancreatite, etiologias relacionadas a drogas
- > 1 mês – DRGE, gastroparesia, medicações, desordens metabólicas, gravidez
Localizar os sintomas no tempo: antes ou depois de comer?
Quantidade, qualidade
Não existe nenhum teste diagnóstico específico
Tentar determinar causa e efeito
Teste de gravidez em mulheres em idade fértil (antes de pedir RX)
EDA e TC posteriormente, dependendo da suspeita clínica baseada em uma história completa e exame físico
Avaliação:
1º passo: Detectar emergências/sinais de alerta, como: desidratação grave, distúrbios eletrolíticos, dor no peito, dor
abdominal severa, sintomas de SNC (atentar para vômitos em jato), febre, história de imunossupressão, hipotensão
2º passo: Procurar a causa base e fornecer tratamento específico
3º passo: Se nenhuma etiologia é encontrada, o paciente deve ser tratado sintomaticamente com antieméticos e pró
cinéticos. Considerar outras etiologias (psicogênica, bulimia, ruminação)
Tratamento:
Reposição de fluidos e eletrólitos
Dieta com baixo teor de gordura e líquida: Os lipídios retardam o esvaziamento gástrico e líquidos são mais
facilmente absorvidos
Antieméticos para casos específicos:
- Cinetose, estado pós-operatório, QT, gastroparesias e em alguns casos síndrome dos vômitos cíclicos.
- Contraindicações: portadores de gastroenterite infecciosa, anormalidades estruturais do TGI e procedimentos
cirúrgicos de emergência
Atentar para etiologia do episódio → tratamento específico
Definição – Critérios de Montreal (feitos para adultos): Desordem relacionada à passagem do conteúdo gastroduodenal
para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, resultando em um espectro de sintomas com ou sem lesão tecidual
Sintomas principais: regurgitação e queimação
Outros eventos podem ser incluídos, como ruminação, vômitos, golfada e eructação
Obs: A grande dificuldade em crianças é a definição dos sintomas para que o diagnóstico seja possível
Refluxo fisiológico:
Popularmente conhecido como golfada
Lactentes até 12 meses, com pico aos 4 meses
Motivos:
- Dieta líquida - EEI imaturo - Esôfago curto e estreito
- Estômago pequeno e pouco complacente - Posição horizontal frequente
- Alimentação volumosa e frequente: A quantidade de calorias necessárias para o crescimento adequado da criança,
especialmente no 1º ano de vida, é enorme, o que leva a uma distensão do estômago. Eventualmente, o esfíncter
inferior do esôfago não resiste, deixando passar o conteúdo do estômago de volta para o esôfago
Resolução espontânea entre 1 e 2 anos de idade
Sinais de alerta: Refluxo associado a complicações esofágicas, respiratórias, nutricionais e/ou quando ocorre em
crianças > 2 anos de idade
Epidemiologia:
Aumento da prevalência relacionada com obesidade e sedentarismo nos adultos. Em crianças, depende de outros
fatores (teoria – ainda é controversa): alimentação (maior ingestão de industrializados), posicionamento
(carrinhos, cadeirinhas), fraldas descartáveis (aumento da pressão abdominal)
No Brasil, a prevalência é de 11,15% no 1º ano de vida, sendo maior durante os dois primeiros trimestres
Prevalência em pacientes com asma/rinossinusite é variável e controversa
Fisiopatologia:
Alterações do EEI: Relaxamento transitório, tônus insuficiente
Hérnia de hiato
Aumento da pressão intra-abdominal: Tosse e dispneia
Alterações da atividade peristáltica: Ondas incompletas, fracas e pouco eficientes
Sensibilização ao leite de vaca: Pode induzir disritmia e esvaziamento gástrico retardado, exacerbando o refluxo
Manifestações clínicas:
Anorexia
Disfagia/Odinofagia
Arqueamento do pescoço para trás durante as refeições
Irritabilidade
Hematêmese
Anemia ferropriva e hipoalbuminemia
Parada do crescimento
Raras: Osteoarticulares, síndrome de Sandifer, Tríade de Herbst (hérnia de hiato, refluxo e baqueteamento digital)
Tratamento:
Mudanças alimentares e posturais
Farmacoterapia:
- Drogas pró-cinéticas: Eficácia nunca comprovada
- Inibidores da Secreção Ácida Gástrica: Omeprazol e Lanzoprazol são autorizados para uso em crianças (exceto < 1
ano)
Cirurgia: Casos graves e persistente. A fundoplicatura deve ser indicada para pacientes selecionados
Obs: O uso de ranitidina em crianças aumenta a incidência de alergia alimentar, assim como o de hidróxido de alumínio
Introdução:
A alimentação permite o crescimento e desenvolvimentos adequados, além de promover a prevenção de doenças
A alimentação tem maior importância nos primeiros 1000 dias de vida
Deficiências mais prevalentes de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS): Vitamina A, ferro e iodo
Indivíduos mais suscetíveis: fetos, lactentes, pré-escolares e adolescentes no período do estirão de crescimento
Caso clínico 1:
A. S. V., masculino, 2 anos, negro, foi levado ao Pediatra por dificuldade de deambular. Mãe referiu que há 2 meses iniciou
dor nas pernas ao ficar em pé e que, progressivamente, foi tendo dificuldade para caminhar até parar totalmente. Não
relatou outras queixas no período. Vinha em acompanhamento irregular no posto de saúde, mas com vacinação adequada. A
alimentação atual era variada e havia sido amamentado ao seio até os 8 meses. Não recebeu suplementação vitamínica e de
ferro em nenhum momento.
Exame físico: REG, hidratado e hipocorado. Tinha cifose lombar e deformidades ósseas em membros, tendo nos inferiores
tornozelos varos e alargamento das metáfises e, nos superiores, alargamento dos punhos. Na inspeção do tórax via-se
alargamento das articulações costocondrais. O crânio tinha volume aumentado
Exames de imagem:
Rx de MMII: Rarefação óssea difusa, alargamento e irregularidade das metáfises, aumento da espessura da linha
epifisária e ausência das zonas de calcificação provisória, arqueamento tibial e fibular bilateral.
Rx de crânio: Rarefação óssea difusa sem lesões focais
Rx de MMSS: Aumento da concavidade e irregularidade metafisária na extremidade distal do rádio e ulna
Laboratório:
Ht: 31%, Hb: 8,8, VCM: 68, CHCM: 28 (anemia microcítica e hipocrômica)
Cálcio sérico normal (9,1), fósforo sérico diminuído (3,8) e fosfatase alcalina elevada (1500)
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Caso clínico 2:
W. S. S., 1 ano e 4 meses, trazido à consulta de rotina no posto de saúde. Mãe informa alguma inapetência e infecções respiratórias
frequentes. Mas diz que a criança “é muito tranquila e obediente”. Criança nunca fez uso de suplementos vitamínicos e aleitamento
materno foi interrompido com 3 meses devido à introdução de leite de vaca engrossado, por orientação da avó da criança.
Exame físico: Lactente hipocorado (2+/4+), hidratado, acianótico e anictérico. Apresenta alguma hipoatividade, embora responsivo
e interativo. ACV: RCR, 2T, BNF, com sopro sistólico 1+/6+. Sem outras alterações
Laboratório:
Ht 28,7% (reduzido)
Hb 9,2 g/dL (reduzido)
VCM 67,8 fL(reduzido)
HCM 21,5 pg (reduzido)
CHCM 31,8 g/dL (reduzido)
RDW 16,3 (reduzido)
Leucócitos 8.700
Plaquetas 3.200.00/mm³
Ferritina 7 ng/mL (reduzido)
DEFICIÊNCIA DE FERRO
Diagnóstico:
- Hemoglobina - Ferritina (Cuidado: também é um marcador inflamatório)
- Receptor solúvel da transferrina (sTfR – quase nunca é feito)
Tratamento: Ferro elementar - 3 a 5 mg/kg/dia dado na forma de sais de ferro (sulfato, citrato, gluconato) ou ferro
quelado (por 3 a 4 meses até normalização dos níveis teciduais)
Fontes alimentares:
Ferro HEME: Alta disponibilidade. Presente em carnes
Ferro NÃO HEME: Biodisponibilidade sujeita a inibição ou estímulo. Presente em leguminosas
Fatores inibitórios (evitar durante a reposição): Cálcio, cafeína e taninos (chás), proteínas do leite e do ovo, filatos
(deixar feijões e cereais de molho antes do cozimento)
Fatores que auxiliam: Vitamina C, vitamina A, ácidos orgânicos, fruto oligossacarídeos
Caso clínico 3
Paciente feminina, 6 anos, natural e procedente de área rural, procurou atendimento devido ao aparecimento de lesões em
conjuntiva bulbar em ambos os olhos, de crescimento lento há 3 anos HPP: Pneumonias frequentes
História alimentar: Aleitamento materno até os 2 meses. Utilização de leite de vaca diluído no 1º ano de vida. Introdução
tardia da alimentação complementar. Dieta atual baseada em raízes e grãos. Ingere alimentos de origem animal de forma
irregular.
Ao exame: Criança apresentando hiperceratose, lesões epiteliais descamativas em superfície extensora de membros inferiores
e ao redor dos folículos pilosos. Cabelos finos e com queda. IMC < p3. O exame oftalmológico, revelou boa acuidade visual,
musculatura ocular extrínseca, pressão intraocular e fundoscopia sem alterações em ambos os olhos. À biomicroscopia,
apresentava diminuição do brilho conjuntival e, em região de fenda palpebral, observava-se lesão sobrelevada, pigmentada e
com bolhas na conjuntiva bulbar temporal de ambos os olhos, medindo 1,0 X 1,5 cm
Diagnóstico: Desnutrição energética e proteica e deficiência de vitamina A
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A
Tratamento:
Lactentes até 5 meses: 50.000 UI, lactentes de 6-11 meses: 100.000 UI, acima de 1 ano: 200.000 UI
Nos casos de lesão ocular, o tratamento varia de acordo com o grau de acometimento (Manchas de Bitot,
xeroftalmia ou cegueira noturna)
Suplementação – Recomendada em áreas de risco e em crianças com infecções graves ou desnutrição (Programa
Vitamina A Mais)
Introdução: É um dos problemas mais comuns da infância. É a queixa em cerca de 3% das consultas de Pediatria e 25-
30% das de Gastroenterologia pediátricas
Epidemiologia:
Prevalência (estudos):
- EUA – 16% de lactentes de 22 meses - Brasil - 18 a 37% das crianças são constipadas
Causa mais comum: Funcional
História familiar positiva em 25-30% dos casos
Maior incidência entre 2 e 4 anos – relacionado ao desmame e ao desfralde
Mais comum em meninas (?)/incontinência fecal em meninos
Anatomia e fisiologia:
Reflexos da defecação envolvem:
- Os segmentos sacrais da medula espinhal
- Estímulos parassimpáticos que intensificam as ondas peristálticas
- Estímulo para o relaxamento do esfíncter anal interno
Defecação: Aumento da pressão intrabdominal por fechamento da glote + fixação do diafragma + contração dos
músculos abdominais e da parede do reto + relaxamento dos esfíncteres anais interno (involuntário) e externo
(voluntário)
Retenção: Contração do esfíncter anal externo e músculo puboretal
A peristalse é segmentada para gerar propulsão do bolo fecal
Definição:
Constipação intestinal (NASPGHAN): Atraso ou dificuldade em evacuar, presente mais de 2x/semana, suficiente
para causar estresse ao paciente
Incontinência fecal: Perda de controle do esfíncter anal com passagem involuntária das fezes. Substitui os termos
encoprese (evacuação de pedaços de fezes em locais inadequados) e “soiling” (bolo fecal muito endurecido e fezes
amolecidas que passavam entre o bolo fecal e a parede intestinal, sem controle do indivíduo). Esses termos
descritos não são mais usados na atualidade. É crônica se tiver duração maior do que 8 semanas
Impactação fecal: Massa fecal volumosa, podendo ser percebida no reto e/ou palpação abdominal. Forma grave de
constipação
Classificação:
Aguda – Alteração brusca do padrão de evacuações. Pode ter diversas causas, como: acometimentos clínicos ou
cirúrgicos, pós-operatórios, uso de medicamentos, mudanças alimentares, redução de atividade física, doença
febril, diminuição de ingestão hídrica e alimentos, mudanças de ambiente (viagens). Resolve com retorno aos
padrões habituais.
Crônica – Geralmente é decorrente de manejo inadequado de um quadro agudo. A crônica pode ser:
- Funcional (> 90% dos casos): Critérios de Roma III uniu a constipação funcional com e sem retenção, sendo
menos rígidos e mais abrangentes. Maioria dos casos
- Orgânica (± 10% dos casos): Distúrbios intestinais e distúrbios extraintestinais
1) Orgânicas
Etiologias:
Malformações anatômicas: Ânus imperfurado, estenose anal, ânus anteriorizado, massa pélvica (teratoma)
Condições neurológicas: Anormalidades espinhais (ex: espinha bífida), trauma espinhal, neurofibromatose,
paralisia cerebral motora
Tecido conjuntivo: Esclerodermia (mais de 50% pode ter acometimento gastrointestinal), LES, Síndrome de Ehlers-
Danlos (Síndrome que deriva de uma alteração do colágeno – criança tem frouxidão ligamentar do colágeno, do
tecido intestinal, lesões cutâneas etc.)
Neuroentérico e musculares: Doença de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal (gânglios displásicos –
comprometimento dos reflexos), miopatias viscerais, neuropatias viscerais
Obs: Na radiografia, observa-se segmento distendido. O melhor método é o enema opaco – Sinal de bico de
pássaro. A biópsia evidencia a ausência de gânglios.
Anormalidades da parede abdominal: Síndrome de Prune Belly (‘’barriga de ameixa’’ – frouxidão da parede
abdominal), gastroquise e Síndrome de Down (hipotonia)
Drogas: Opiáceos, fenobarbital, antiácidos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos e simpaticomiméticos
Metabólicas e gastrointestinais: Hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, fibrose cística, DM, doença celíaca
Outras: Ingestão de metais pesados (chumbo), intoxicação por vitamina D, botulismo, APLV
2) Funcional
Etiopatogenia:
Multifatorial: Genética, anatomia, causas funcionais do TGI, dietéticos (falta de fibra alimentar?), psicossociais
Grande parte das constipações funcionais começam no desmame - O leite materno é rico em oligossacarídeos
(fator bifidogênico) – efeito similar a fibra solúvel
Círculo vicioso:
Diagnóstico:
O mais importante é avaliar o desconforto e a dor
- ‘’Posso evacuar todo dia e doer’’ - ‘’Posso evacuar 3x/semana sem dor ou desconforto’’
A criança pode evacuar até mais de 1x/dia e apresentar características de constipação
Crianças em aleitamento materno exclusivo podem evacuar até a cada 10 dias e desde que as características fecais
sejam normais e em bom volume, diz-se que é uma pseudoconstipação do lactente
Anamnese:
Perguntar sobre as características das fezes (intervalo, quantidade, diâmetro, consistência) tanto no vaso quanto na
roupa íntima (perguntar se há escape das fazes), questionar se tem/teve retenção fecal
Idade de início
Eliminação de mecônio? Dor abdominal? Sintomas urinários (ITU, incontinência diurna e/ou noturna)?
Hábitos alimentares, incluindo idade da introdução do leite de vaca e alimentos complementares
Exame físico:
Percentil de peso e estatura
Exame abdominal (50% tem massa fecal)
Inspeção anal (posição do ânus, pregas anais, fissuras, plicomas, fístulas, assaduras)
- Plicomas é um excesso de pele no ânus que indica que a criança faz força (cronicamente) para evacuar
Exame neurológico: Avaliar perda da sensibilidade cutânea perianal – doenças neurológicas da medula espinhal
Toque retal: CIF ampola dilatada com fezes duras, DH espástico, com saída de fezes explosivas. O momento da
execução é controverso
- British pediatrician: Toque retal é desnecessário, realizar somente quando não há resposta ao tratamento
- Baker et al: Pelo menos 1 exame, mas não define o momento
- Gold et al: Na primeira consulta e nas subsequentes para avaliação da resposta ao tratamento
Escala de Bristol:
Sinais de alarme:
- Desnutrição/ má absorção - Intensa distensão abdominal
- Atraso na eliminação de mecônio - Enterocolites
- Alterações ao toque retal - Sinais de encefalopatia
- Alterações neurológicas, na região perineal e da região lombossacral
Exames complementares:
- Hormônios tireoidianos - Anticorpos para doença celíaca
- Manometria anorretal - Biópsia retal
- Radiológicos:
o RX abdome: Avaliar presença de retenção fecal (pacientes que não permitem toque retal, na incontinência
fecal sem massa fecal no exame abdominal e retal, obesos ou refratários ao tratamento)
o Rx de coluna lombo-sacra: Indicada em casos complicados para afastar anomalias de medula espinhal
o Clister opaco sem preparo: Indicado em casos complicados para excluir doença de Hirschsprung (cone de
transição), desordens neuronais (dilatação exuberante)
o Trânsito colônico
TRATAMENTO
Objetivos:
- Desimpactação das fezes - Prevenção da reimpactação - Promover hábito evacuatório regular
Fases:
1. Educação
2. Desimpactação
3. Prevenção da reimpactação (manutenção): Hábito evacuatório regular, fibras (dieta), laxantes
4. Retirada do tratamento
Desimpactação:
Desimpactação retal rápida:
- Supositório de glicerina
- Enemas de fosfato:
o < 1 ano: 60 mL
o > 1 ano: 6 mL/kg (até 135 mL 2x)
- Solução salina glicerada a 12%: 10-20 mL/kg/vez
Prevenção da reimpactação:
Modificações comportamentais para um hábito evacuatório regular
- Treino do toilete: Pós refeições para aproveitar o reflexo gastrocólico. Lembrar do redutor de assento e apoio
para os pés
- Diário da evacuação, incontinência fecal e urinária
- Reforço positivo e recompensas para o esforço e conquistas
Fibras:
- Aumentam a retenção de água
- Fornecem substrato para crescimento bacteriano, aumentando a flora colônica e a produção de gás durante
sua fermentação
- Recomendação (>2anos): idade + 5g/dia
Laxativos: As doses prescritas são ponto inicial e devem ser ajustadas para que haja 1-2 evacuações/dia,
assegurando completo esvaziamento e prevenindo incontinência e dor abdominal
Obs: Óleo mineral é praticamente proscrito pelo risco de pneumonia! Raramente é usado
Conclusões:
O hábito evacuatório pode variar entre diferentes pessoas, dependendo de diversos fatores
O diagnóstico de constipação é clínico, raramente necessitando de testes laboratoriais para confirmação
O tratamento passa por mudanças de hábitos alimentares e de vida em geral da criança e da família
O conhecimento sobre a fisiologia do ato evacuatório e da dinâmica familiar pelos profissionais de saúde são
importantes para a condução de casos mais graves
Hemoglobinas normais:
No período fetal: Hemoglobina Fetal (HbF) 99%
Na vida extra-uterina:
- HbA: 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta (+ ou - 95%)
- HbA2: 2 cadeias Alfa e 2 cadeias delta (até 3,5%)
- HbF: 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama (+ ou – 1 a 2%)
A troca total de HbF por HbA se dá até um ano. A maior parte nos primeiros 6 meses de vida
𝐻𝑏 6 𝑥 𝑅𝑒𝑡 3
Exemplo: = 𝑅𝑒𝑡 1,5%
𝐻𝑏 12
Para considerarmos que a produção eritrocitária está elevada, temos que encontrar um reticulócito corrigido ≥ 2%
SHU: Infecção prévia por cepa de E. coli (diarreia) ou Pneumococo (pneumonia), seguida por uma anemia hemolítica
(cerca de 15 dias depois). Pode gerar IR.
Anemia hemolítica autoimune: Pode ser intra ou extravascular, cursando com Coombs direto positivo
Esferocitose – Curva de fragilidade osmótica: Curva de normalidade de degradação das hemácias. Fica alterada na
esferocitose (hemácia degradada muito mais rapidamente). Outra forma de diagnosticar: PCR para proteínas mutadas
Talassemias: Microcitose, hipocromia, hemácias em alvo, pontilhado basofílico, podendo cursar com reticulocitose ou com
reticulopenia.
- Beta – A falta de beta implica na produção maior de alfa, fetal, delta
- Alfa – Diminuição de todas na mesma proporção (eletroforese normal). Diagnóstico feito por PCR
A abordagem dessas anemias requer o conhecimento da variação do VCM de acordo com a idade:
Principal hipótese: Anemia ferropriva. A prevalência é tão alta em nosso meio que as outras hipóteses diagnósticas
acabam ficando em segundo plano. Mesmo assim, é essencial lembrar das outras hipóteses (talassemia, anemia
sideroblástica)
Hematoscopia: Macrocitose, normocromia, plurisegmentação de neutrófilos, megabastões
Fluxograma de investigação das anemias:
Seminário 6 – Tratamento das meningites
Definição de meningite: Processo inflamatório das meninges, que são as membranas que envolvem o cérebro
Etiologias:
Transmissão:
Transmissão pessoa-pessoa, por gotículas respiratórias e secreções da nasofaringe – Contato íntimo (mesmo
ambiente), ou direto com secreções
Particularidades:
- Meningite tuberculosa é geralmente complicação de TB pulmonar
- Transmissão fecal-oral pode ocorrer nas meningites por Enterovírus
Obs: Dois agentes afetam o SNC sem passar pelo sangue: Vírus da raiva e herpes vírus
Epidemiologia:
Grupo etário mais vulnerável: crianças menores de 5 anos
Os neonatos são protegidos por anticorpos maternos. Essa proteção vai declinando até os 3 meses de idade, com o
consequente aumento da susceptibilidade
Quadro clínico:
< 1 mês de idade – Sinais inespecíficos: febre de início abrupto e diminuição de atividade, inapetência, irritabilidade
e sonolência
> 1 mês de idade – Febre, cefaleia, rigidez de nuca (só a partir dos 18 meses), náuseas e vômitos, fotofobia, anorexia,
irritabilidade, confusão, convulsões
Exames complementares:
Hemograma – Leucocitose com ou sem desvio
Proteína C Reativa e Procalcitonina – Marcadores inflamatórios
Hemoculturas
Análise do líquido cefalorraquidiano:
- Aspecto macroscópico - Bioquímica e celularidade
- Cultura – Meningites bacterianas - PCR – Meningites virais
Obs: Coleta do LCR – Feita entre a L4 e L5 (linha imaginária entre as cristas ilíacas póstero-superiores)
Diagnósticos diferenciais:
Deve ser feito com as doenças febris hemorrágicas, tais como: septicemias, febre purpúrica brasileira e rickettsioses
Com relação à meningite viral, o diagnóstico diferencial deve ser feito também com outras encefalites e
meningoenfelalites (febre do Nilo Ocidental)
MENINGITES VIRAIS
Complicações:
Hidrocefalia – Acúmulo de exsudato ou tuberculomas
AVE – Dano vascular pelo exsudato inflamatório. É evitado pela terapia antituberculosa (mecanismo imune?)
Hiponatremia – SIADH, síndrome perdedora de sal
Exames complementares:
- 60% tem evidência radiológica de TB pulmonar - PPD – Baixa sensibilidade, BCG e HIV
- Punção lombar - Neuroimagem: Realce da meninge e hidrocefalia
Obs: Meningite tuberculosa – Hidrocefalia na Neuroimagem e paralisia de par craniano (principalmente o NC VI)
LCR: Aspecto límpido ou ligeiramente turvo, incolor ou com coloração xantocrômica, podendo ter ou não coágulo, com
glicose diminuída, proteínas totais aumentadas, globulinas positivas (alfa e gama), leucócitos aumentados com
predomínio de linfócitos, microscopia negativa e cultura com crescimento em meio Lowestein-Jansen
Prognóstico:
Depende do estágio de intervenção na doença
Alta mortalidade no Estágio 3
Pacientes HIV+ têm maior mortalidade pós-alta
MENINGITE BACTERIANA
Epidemiologia:
Até o século XX – Alta incidência em crianças, curso fatal, potencial endêmico (quase 100% de mortalidade sem
tratamento). A partir do século XX – advento da terapia antimicrombiana e vacinação. Início do século XXI –
Diminuição drástica da doença por H. influenzae (até 99%) e aumento da proporção de meningite por outras
etiologias
Vacina para Haemophilus, Pneumococo e Meningococo – Reduziu a incidência dos casos em países desenvolvidos
Antibióticos: Emergência de cepas mais resistentes de pneumococo, com tolerância até mesmo à vancomicina
O meningococo é, atualmente, o maior responsável por epidemias de meningite bacteriana
Taxas de mortalidade: até 2% em lactentes e crianças e 20-30% em neonatos e adultos
Sequelas neurológicas permanecem em até 1/3 dos sobreviventes, sendo as principais: perda total ou parcial da
audição, amaurose e déficits cognitivos ou focais
Contágio:
Condições precárias de higiene e grandes aglomerações (creches) contribuem para a frequência da doença
Meningococos têm transmissão através de secreções nasofaríngeas e gotículas do trato respiratório, pessoa a pessoa
Nos neonatos, a infecção vertical e nosocomial têm papel importante
Fatores de risco para recém-nascidos:
- Prematuridade, baixo peso ao nascer
- Mães que tiveram bolsa rota por mais de 24 horas, corioamniorrexe, infecções urinárias ou genitais e
complicações no parto, como sofrimento fetal e trauma obstétrico
- Negligência na higiene da equipe que manipula o RN, assim como material e equipamentos contaminados
Etiologia:
Quadro clínico:
É idade-dependente
Quadro clássico:
- Tríade de cefaleia, rigidez e febre
- Calafrios, náusea, fotofobia, mialgia
- Taquicardia, hipotensão, irritabilidade, delirium, letargia, obnubilação, prostração, anorexia, coma
- Convulsão pode ser o primeiro sinal, com predomínio em crianças mais velhas
Neonatos e lactentes:
- Manifestações inespecíficas, alto grau de suspeição mesmo em apresentação sutil
- Podem ser indistinguíveis da sepse
- Irritabilidade, letargia, febre, hipotermia, icterícia, alterações respiratórias, recusa de alimento, vômitos e diarreia
- Convulsões e abaulamento da fontanela anterior são mais raros. Pode ocorrer diástase de suturas
- Sinais clássicos de irritação meníngea como rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski são menos comuns e
podem ser tardios
Meningococcemia: Artralgia, mialgia, púrpuras e petéquias (também podem estar presentes em H.influenzae e
Pneumococo em crianças asplênicas)
Síndrome de Waterhouse-Friderishsen: Adrenalite hemorrágica classicamente relacionada a meningococo. Quadro
dramático de hemorragia maciça de uma ou ambas adrenais com consequente necrose, hipotensão arterial,
choque, CIVD, púrpura rapidamente progressiva e insuficiência adrenal aguda. Pode ser fatal
Em pacientes com sinais de HIC, a punção lombar deve ser precedida de TC pelo risco de herniação tentorial
Quando pedir TC antes de PL? Coma, presença de shunt liquórico, história de hidrocefalia, história recente de
TCE/neurocirurgia, papiledema, déficit neurológico focal
TRATAMENTO
‘’Fórmula geral’’:
Internação hospitalar
Antibioticoterapia venosa (exceções: infecção por vírus e M. tuberculosis)
Suporte volêmico
Observação atenta para diagnóstico e manejo de complicações do estado geral: insuficiência respiratória,
hipoglicemia, choque, etc.
Antibioticoterapia empírica:
Ampicilina:
- < 7 dias de vida: 150 mg/kg de 12/12h - > 7 dias: 75 mg/kg de 6/6h - > 28 dias: 50-100 mg/kg de 6/6h
Aminoglicosídeo – Gentamicina:
- < 28 dias: 4 mg/kg de 12/12h - > 28 dias: 2,5 mg/kg de 8/8h
Cefalosporinas:
- Cefotaxime:
o < 7 dias de vida: 50 mg/kg de 12/12h
o 7-28 dias de vida: 50 mg/kg de 8/8h
o > 28 dias de vida: 75 mg/kg de 6/6h ou de 8/8h
- Ceftriaxone:
o > 28 dias de vida: 100 mg/kg/dia IV (dose única ou fracionada em 2)
Meningoencefalite tuberculósica:
Terapia antiinflamatória adjuvante:
- Prednisona: 2 mg/kg/dia por 1 mês (máximo de 60 mg/dia)
- Em caso de abcessos não drenáveis, associar talidomina 3-5 mg/kg/dia VO até resolução
Hiponatremia: Solução salina a 5% até corrigir. Não restringir suporte volêmico
Antibioticoterapia:
- RHZE 2 meses + RH 7 meses (E= Etionamida e não Etambutol, porque tem menos efeitos adversos e tem maior
penetrância no SNC) Obs: Nos EUA, o tratamento dura 1 ano (esquema 2 + 10 e não 2 + 7)
- Cepa resistente a Isoniazida: RZE 6 meses + R 6 meses
- Drogas secundárias: Amiacina, ácido para-aminosalicílico, Levofloxacina etc.
Hidrocefalia tuberculósica: Acetazolamida 50 mg/kg/d + Furosemida 1 mg/kg/d fracionadas em 3 doses por 4
semanas
Meningite herpética: Acometimento temporal, com queda de nível de consciência e crises convulsivas (encefalite)
PNEUMONIA
Sinais Sem tiragem e sem FR elevada (ou seja, com FR < 60 irpm) Tiragem intercostal ou FR > 60 irpm
Classificar como Não é pneumonia Pneumonia grave
Conduta Orientar as mães a respeito dos cuidados em casa Internar para tratamento
Cuidados em casa: Manter o bebê aquecido, limpar o nariz com soro fisiológico, manter o aleitamento materno e
retornar à consulta caso a criança apresente sinais de aumento do esforço respiratório.
Sinais: Tiragem Sem tiragem, mas com Sem tiragem e sem respiração rápida
> 40 irpm se tem 1-4 anos
> 50 irpm se tem menos de 1 ano
Classificar como Pneumonia grave Pneumonia Não é pneumonia
Conduta: Internar para tratamento Orientar para tratamento domiciliar Orientar para tratamento domiciliar
hospitalar com antibiótico (sem antibioticoterapia)
Tratar a sibilância, se houver. Se após o uso de broncodilatador a sibilância desaparecer ou a tiragem e/ou a FR
diminuírem consideravelmente, reclassificar o caso. Isso pode evitar a hospitalização
Sinais de gravidade: Hipoxemia, hiporexia, cianose, batimento de asa de nariz, prostração, convulsões, febre em
menores de 2 anos, gemido respiratório, vômitos incoercíveis, insuficiência ventilatória etc.
Ausculta: Crepitações fixas ou evidência de consolidação pulmonar
Principais fatores favorecedores de maior gravidade e mortalidade das IRA nos países em desenvolvimento:
- Aglomeração - Baixa cobertura vacinal
- Baixo nível socioeconômico - Baixo peso ao nascer
- Desmame precoce - Desnutrição
- Dificuldade e demora de acesso à assistência à saúde - Elevado nº de crianças < 5 anos na família
- Tabagismo domiciliar
Caso clínico 1:
HDA: Lactente do sexo masculino, com 1 mês e 12 dias de idade, em aleitamento materno exclusivo, foi trazido à emergência
porque apresenta tosse, coriza e dificuldade para respirar há dois dias. Exame Físico: encontra-se ativo, febril, com obstrução
nasal, sem tiragem subcostal. A ausculta respiratória nota-se murmúrio vesicular audível bilateralmente e alguns roncos
esparsos. Tax = 37 °C FR = 52 irpm FC = 130 bpm
1. Como deve ser classificado este caso de IRA? Resposta: NÃO é um caso de pneumonia, pois o lactente apresenta FR=
52 irpm (< 60 irpm) e NÃO apresenta tiragem
2. Qual a conduta adequada? Tratamento domiciliar sem antibioticoterapia, orientar a mãe sobre os cuidados em casa,
manter o bebê aquecido, amamentar em livre demanda, limpar o nariz e orientar quanto aos sinais de gravidade
3. Caso essa criança tivesse 2 anos de idade, qual seria a classificação e conduta adequada no caso? Neste caso, a FR
estaria elevada para uma criança de 2 anos (≥ 40 irpm) e seria classificado como Pneumonia. No entanto, não há
tiragem ou outros sinais de gravidade. Assim, pode ser tratada em domicilio com antibiótico.
Caso clínico 2:
ID: MMT, 9 meses de idade, feminino, natural de Ramos/RJ QP: “Febre” HDA: Há 2 dias apresenta-se febril e um pouco
“cansadinha”. Houve queda do estado geral e recusa parcial da alimentação. Evacuações mais frequentes. Chegou à emergência
algo apática, pálida, com sudorese na cabeça, FR=58 irpm e tiragem subcostal.
EXAME FÍSICO: Peso= 8.400 g; Altura= 67 cm; Lactente prostrada, pálida, febril (38,6°C) fontanela um pouco deprimida, olhos
encovados, mucosas secas, saliva espessa, elasticidade e turgor algo diminuídos. ACV: Ritmo regular 2T sem sopros FC: 144
bpm AR: MV audível no pulmão E., tiragem intercostal. FR: 58 irpm; Abd: levemente distendido, fígado à 3 cm do RCD e baço
impalpável; MMII: sem alterações; SNC: nuca livre, sem sinais meníngeos.
Lactente de 3 meses de idade, está sendo amamentando exclusivamente ao seio materno. É atendido no posto de
saúde com queixa de tosse e dificuldade para respirar. Ao exame, apresenta-se em REG, sem tiragem e com
frequência respiratória de 66 irpm. Segundo as Normas do Min. da Saúde, a classificação para este caso é:
A – Pneumonia grave B – Pneumonia C – Pneumonia leve D – Não é pneumonia E – Bronquiolite
Lactente de 3 meses em aleitamento materno exclusivo, apresenta febre, coriza, tosse e dificuldade para respirar
há 3 dias. Ao exame: Tax= 39ºC, FR= 48 irpm, sem tiragem, roncos e estertores bolhosos à ausculta pulmonar. O
pediatra deverá prescrever antitérmicos associado à:
A – Antiinflamatório B – Descongestionante oral C – Soro fisiológico nasal D – Antibiótico E – Mucolítico
Pré-escolar de 4 anos apresenta, há 2 dias, tosse e febre acima de 38 ºC. Ao exame clínico: FR = 50 irpm, sem
tiragem inter ou subcostal, sopro tubário na base do hemitórax direito e ausência de toxemia ou cianose. A
conduta adequada é:
A – Internação hospitalar + penicilina IV
B – Internação hospitalar + broncoscopia
C – Tratamento ambulatorial + amoxicilina
D – Tratamento ambulatorial + cefalexina
E – Observação no repouso + oxacilina IV
Atopia x Anafilaxia:
Atopia: Grupo de doenças de caráter genético mediadas por IgE. Está relacionada com antígenos ambientais e tem
predisposição familiar para doenças que afetam órgãos alvo típicos: Respiratório (rinite/asma) e pele (dermatite
atópica)
Anafilaxia: Manifestação aguda mediada por IgE (tipo I) grave e potencialmente fatal. Ocorre por liberação maciça
de mediadores por mastócitos e basófilos. É desencadeada por alimentos/medicamentos, exercício físico, venenos
etc. Pode cursar com edema de laringe (bolo na garganta), broncoespasmo grave. Pode ocorrer choque por
citocinas → histamina maciça/coagulação intravascular
RINITE
Classificação geral:
Infecciosa: Bactérias, fungos, viral etc.
Alérgica
Não alérgica: Induzida por drogas, hormonal, rinite eosinofílica não-alérgica, rinite neurogênica, idiopática,
atrófica etc.
Outras: Rinite mista, rinite ocupacional, rinite alérgica local
RINITE ALÉRGICA
Definição: Inflamação da mucosa de revestimento nasal, mediada por IgE, após exposição a alérgenos e com os
sintomas: obstrução nasal, rinorreia aquosa, espirros e prurido nasal.
Classificação etiológica: A rinite alérgica pode ser classificada como intermitente ou persistente e como leve ou
moderada-grave
1) Investigação:
Investigação diagnóstica: História clínica, história da pessoa, história familiar, exame físico, exames complementares
História da doença atual:
- Início dos sintomas - Duração - Intensidade
- Frequência - Evolução - Fatores desencadeantes/agravantes
- Medicação prévia (frequência, sucesso, efeitos adversos)
Sintomas:
- Espirros em salvas - Coriza clara e abundante
- Obstrução nasal - Prurido nasal intenso
- Prurido e lacrimejamento ocular - Prurido no conduto auditivo externo, palato, faringe
- Olheiras - Dupla linha de Dennie-Morgan (dupla prega infrapalpebral)
- Prega nasal horizontal (‘’saudação do alérgico’’) - Alterações musculoesquelético da face
Sintomas sistêmicos: Astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, anorexia, náuseas, desconforto abdominal
(secundários a deglutição de secreção nasal abundante)
Descartar possibilidade de corpo estranho
História da pessoa: Tabagismo ativo e passivo, drogas ilícitas, hobbies/lazer, ambiente, moradia, vizinhança,
creche/escola
Fatores desencadeantes:
Aeroalérgenos:
- Ácaros da poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis
- Fungos
- Baratas
- Animais (gatos, cães, cavalos, hamster)
- Pólens
- Ocupacionais
Irritantes e poluentes:
- Intradomiciliares: Fumaça de cigarro, poluentes ambientais
- Extradomiciliares: Ozônio, óxidos do nitrogênio e dióxido de enxofre
2) Imunopatogenia
A criança é inicialmente sensibilizada ao alérgeno – O contato com alérgenos faz com que a APC (célula apresentadora
de antígeno) apresente o antígeno ao linfócito, ativando o mesmo, que vai produzir IgE
Segunda fase (resposta imediata): Outro contato com o alérgeno. O mastócito reconhece o antígeno (IgEs na superfície
do mastócito) e ocorre degranulação, com liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas, o que gera os
sintomas
Terceira fase (resposta tardia): Mediada por eosinófilos. Ocorre de 12h-alguns dias após o contato.
3) Diagnóstico
É clínico
Recursos auxiliares no diagnóstico:
Etiológicos:
- Teste cutâneo por punctura: O mais realizado. É mais fácil, mais rápido e mais barato. Feito com um controle
positivo (geralmente com a histamina) e um controle negativo
- IgE sérica especifica: Indicado quando a criança tem doença dermatológica extensa, comprometendo a realização
do teste cutâneo.
- Provocação nasal: Bom para diagnosticar rinite alérgica local (apenas nasal)
- Citologia nasal
Exames “inespecíficos”: IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomanometria, rinometria acústica, exames
radiológicos e biópsia
Fluxograma:
Comorbidades associadas: Conjuntivite alérgica, respiração bucal, otites médias recorrentes (possível), rinosinusite
crônica (não infecciosa), asma, tosse
4) Tratamento
Medidas não farmacológicas – controle ambiental:
O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado
Evitar travesseiro e colchão de paina ou pena
Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões
Camas e berços não devem ser justapostos à parede
Evitar bichos de pelúcia, estantes de livros
Combater o mofo e a umidade
Evitar o uso de vassouras, espanadores
Evitar animais de pelo e pena (De preferência, animais de estimação para crianças alérgicas são peixes e
tartarugas)
Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor, mas exterminar baratas e roedores pode ser necessário
Não fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automóvel
Descongestionantes:
- Orais: Pseudoefedrina
- Tópicos: Aminas aromáticas (efedrina, fenilefrina), aminas alifáticas (tuaminoeptano) e derivados imidazólicos
(nafazolina, oximetazolina, xilometazolina, fenoxazolina, efeito rebote – ‘’rinite medicamentosa’’)
- Importante: Lactentes não podem usar descongestionantes (bradicardia, hipotonia, hipotermia, arritmia etc.)
- Não é indicado utilizar por mais de 5 dias – dependência e efeito rebote
Corticosteroides:
- Tópicos nasais: Budesonida, bedometasona, propionato de fluticasona, ciclesonida etc.
- Efeitos colaterais: Irritação local, sangramento local, perfuração septal, efeitos oculares, reabsorção óssea, efeitos
cutâneos, efeitos no crescimento, interferência no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Imunoterapia:
- Única terapêutica específica com potencial curativo. Objetiva reduzir o grau de sensibilização e
consequentemente a inflamação tecidual
- A indicação deve ser fundamentada em aspectos específicos
- Está ligada diretamente a quantidade e a qualidade dos alérgenos aplicados
Definição: Invasão e multiplicação de germes em qualquer região das vias urinárias (desde o meato uretral até o
parênquima renal). Pode ser uma ITU alta ou baixa:
Baixa: Vesical (cistite) ou uretral (uretrite)
Alta: Infecção do parênquima renal (pielonefrite)
Por que devemos ter atenção com as ITUs na infância? Pelo grande percentual de complicações agudas e crônicas
advindas com a infecção, das quais se destacam:
- Disseminação sistêmica da infecção (sepse) - Lesão irreversível ao parênquima renal
- Desenvolvimento de HAS - Insuficiência renal
Epidemiologia:
Está entre as doenças bacterianas mais frequentes na infância
Durante o primeiro ano de vida, é mais frequente em meninos
Após o primeiro ano de vida, é mais frequente nas meninas (uretra mais curta e mais próxima do ânus)
Etiologia:
Bacteriana:
- Gram negativas da flora intestinal (E. coli – principal agente), Proteus sp, Klebsiella sp, Salmonela, Serratia,
Pseudomonas
- Gram positivas Enterococcus, Staphylococcus
Viral: Adenovírus
Fúngica: Candida albicans. São raras, acometem mais imunodeficientes
Patogênese:
A via ascendente é a principal forma de contaminação. Os patógenos que colonizam a região perianal ascendem
pela uretra e colonizam as vias urinárias
Via hematogênica: Contaminação das vias urinárias em razão de uma bacteremia
Fatores de defesa:
Clearance bacteriano - Esvaziamento vesical frequente
Baixo pH urinário e alta concentração urinária de ureia e amônia: Inibem o crescimento bacteriano
Mucosa vesical: forte resistência à adesão bacteriana
Ingestão hídrica satisfatória
Fatores de risco:
Refluxo vesicoureteral
Obstrução do trato urinário
Constipação intestinal
Anormalidades anatômicas válvula de uretra posterior, ureterocele
Outros: sexo feminino, não circuncisão, bexiga neurogênica, instrumentação do trato urinário
I – Só afeta o ureter
Manifestações clínicas:
Apresentam variações de acordo com a localização (cistite, uretrite, pielonefrite) e faixa etária (recém-nascidos,
pré-escolares, escolares)
Localização:
o Cistite e uretrite: Aumento da frequência ao urinar (polaciúria), dificuldade de iniciar o jato, disúria,
incontinência urinária, alterações na cor e odor da urina. Não há febre ou lesões no parênquima renal
o Pielonefrite: Febre alta, calafrio, dor lombar ou abdominal (Giordano positivo), mal-estar, náuseas e vômitos
Faixa etária:
o Recém-nascido: Sintomas inespecíficos, como febre, ganho ponderal insuficiente, deficiência no crescimento,
sucção débil, vômitos, irritabilidade, hipoatividade, diarreia, icterícia (raro)
o Pré-escolares e escolares: Sintomas inespecíficos e polaciúria, disúria, urgência para urinar, dor lombar, febre,
calafrios, náuseas e vômitos
Diagnóstico:
História clínica + exame físico
EAS:
- Densidade urinária baixa - Hematúria (principalmente na cistite)
- Piúria: Presença de piócitos ≥ 5 piócitos/campo - Cilindros piocitários sugerem pielonefrite
- Nitrito positivo sugere presença de bactérias gram negativas (convertem nitrato em nitrito)
o Bacterioscopia: Feito diretamente na urina achado de bactérias através do método de Gram
Urinocultura: Método de certeza. Sua interpretação depende do método de coleta (cuidado com os falsos
positivos: coleta inadequada)
Solicitar o teste de sensibilidade ao ATB (TSA) – Para nortear uma possível troca do esquema terapêutico
- Atenção! Novo guideline: Interpretação da urinocultura - Crescimento > 50.000 UFC/ml confirma ITU
Todas as crianças devem ter o TU investigado por imagem após o 1° episódio de ITU febril bem documentado. O
objetivo é descobrir possíveis anomalias anatômicas e/ou funcionais que predisponham a infecções de repetição,
permitindo uma quimioprofilaxia adequada evitando novos episódios e possíveis danos ao rim
Como era a investigação: Realizava-se a US renal e a uretrocistografia miccional. Se houvesse refluxo, a criança era
submetida cintilografia com DMSA para avaliar presença de cicatrizes renais. Se houvesse hidronefrose/obstrução, a
criança era submetida a cintilografia com DTPA
Novos estudos comprovam que 40% das UCM são evitáveis. O DMSA é alterado em 85% dos casos de RVU severo. Se o
DMSA é normal, a probabilidade de RVU severo é baixa. Lembrar que a UCM utilizada radiação, é um método invasivo,
cursa com possibilidade de ITU pós-exame e falha na detecção de RVU em 20% dos casos
Como é a investigação atualmente:
Realizar USG renal e cintilografia com DMSA. Se forem anormais, realizar UCM
Tratamento:
Objetivos: Erradicar o processo infeccioso, diminuir a lesão renal (quanto mais precoce o tratamento, menor é a
chance de lesão) e prevenir recorrências que podem ocasionar perda de função renal e hipertensão arterial
Recomendações gerais:
- Estimular ingesta hídrica - Estimular micções frequentes
- Tratar a oxiuríase (se presente) - Pesquisar fimose
- Pesquisar constipação e disfunção miccional/frequência
ITU não complicada (cistite/uretrite): Tratamento ambulatorial com antibióticos por via oral: Sulfametoxazol +
Trimetoprim ou Nitrofurantoína ou Cefalosporinas durante 7-10 dias
ITU complicada (Pielonefrite): Tratamento hospitalar com ATB via IV. Usar ampicilina ou ceftriaxone por 10-14
dias. Realizar urinocultura de controle após 1 semana de tratamento. Internar se houver desidratação, queda do
estado geral, não-adesão ou intolerância. Crianças < 2 meses devem receber tratamento parenteral. Crianças > 2
meses podem iniciar o tratamento parenteral e mudar para oral após melhora do quadro (‘’switch therapy’’)
Quimioprofilaxia:
Indicações:
- ITUs febris de repetição - RVU de alto grau (IV ou V)
- Diagnóstico pré-natal de anormalidade do TU
- Após tratamento convencional até a investigação por imagem (quando houver indicação de UCM)
Opções:
- Sulfametoxazol-trimetoprim – 1/3 da dose terapêutica
- Nitrofurantoína – 1/3 da dose terapêutica
- Cefalexina – ¼ da dose terapêutica (único ATB indicado para crianças < 2 meses)
Acompanhamento:
Urinoculturas de controle: Periodicamente por 1 a 2 anos
Não melhora clínica: Resistência bacteriana à droga, concentração inadequada do ATB, obstrução e estase urinária
Prognóstico:
Cura espontânea é rara
Nas formas não complicadas o prognóstico é bom
Depende do diagnóstico precoce e da possibilidade de correção dos fatores predisponentes
Pielonefrite: Prognóstico mais reservado com possibilidade de lesão renal, HAS e insuficiência renal crônica
Caso 1:
MR, feminino, branca, 1 ano e 7 meses, natural do RJ. QP: “Não come direito”
HDA: Há cerca de 3 meses, passou a recusar parte da alimentação associado à presença de náuseas e vômitos. A mãe achava
que isto devia-se ao nascimento de dentes pré-molares e, em princípio, não se mostrou preocupada. Porém, o quadro vem
progredindo com piora da hiporexia, labilidade emocional, choro frequente e falta de ganho ponderoestatural nesses últimos
meses. Há 5 dias, surgiu febre (entre 38,5- 39,0°C), não relacionada a sintomas gripais (coriza, obstrução nasal, tosse). Nasceu
bem e foi amamentada ao seio até 11 meses. Aceitava bem a comida até 3 meses atrás. Vacinas em dia. Bom desenvolvimento
neuromotor, tendo sentado, engatinhado e andado nas épocas previstas. Não tem familiares doentes no momento.
Ao exame: Criança prostrada, febril (38,8°C), hidratada, hipocorada (++/4+), anictérica, acianótica. Orofaringe: ausência de
hiperemia ou hipertrofia amigdalianas. Otoscopia: membrana timpânica íntegra, normal. Sem adenomegalias. ACV: RCR em
2T, sem sopros. FC= 128 bpm. AR: MVUA, sem RA, sem tiragem. FR= 20irpm. Abdome plano, depressível, peristalse presente,
fígado a 1,5cm do RCD e baço impalpável. Genitália normal. SNC normal, sem irritação meníngea
Exames: EPF= negativo; EAS: Cor amarela, elementos anormais ausentes, hemácias 3-5 p/c, leucócitos = 30 piócitos por campo.
Hemograma: Hm= 3,6; Hb= 9,4; Ht= 28%; Leucócitos totais= 19.200; B-1/E-0/M-0/MM-0/NB-12/NS-49/L-29/M-9; Plq =
310.000; VHS=64mm 1ª hora
Pergunta: Qual a impressão diagnóstica e a conduta neste caso? ITU complicada (Pielonefrite). Internação hospitalar para
tratamento parenteral (antibioticoterapia – Ceftriaxone ou ampicilina por 10-14 dias)
A prevalência de infecção urinária varia com a idade e com o sexo. No menino, a maioria das infecções urinárias ocorre
durante:
Paciente de 10 anos, sexo feminino, com história de constipação intestinal, vem à consulta ambulatorial com queixa de
disúria e polaciúria há cerca de 24 h. Nega outras alterações. A conduta mais adequada, neste caso, é a realização de
urocultura e:
A) Cintilografia renal B) USG renal C) ATB oral D) ATB parenteral
Menina de 3 anos com ITU de repetição e RVU bilateral. O melhor exame complementar para confirmar a existência de
cicatrizes renais é:
A) Cintilografia renal com DMSA B) USG abdominal C) Urografia excretora D) TC abdominal
A investigação por imagem do trato urinário em uma menina de 10 meses que apresentou infecção urinária deve ser
feita inicialmente, por meio de:
A) urografia excretora e cintilografia renal
B) ultrassonografia e uretocistografia miccional
C) uretrocistografia miccional e cintilografia
D) ultrassonografia e cintilografia renal
Importância:
Grande frequência
Não se constitui muitas vezes em fato isolado (possibilidade de anomalias do trato urinário)
Dificuldade no diagnóstico (o lactente tem manifestações inespecíficas)
Alto índice de recorrências
Hipertensão arterial*
Comprometimento renal (DRC)* *Cicatrizes pielonefríticas
Fatores protetores:
- Esvaziamento periódico e completo da bexiga - Ingesta hídrica satisfatória
- Acidez urinária - IgA secretória
- Fatores bactericidas inespecíficos da mucosa
Quadro clínico:
- Febre, calafrios - Desenvolvimento pondero-estatural insatisfatório
- Prostração - Dor espontânea e/ou à palpação do flanco e/ou do ângulo costo-vertebral
- Micção imperiosa - Distúrbios gastrointestinais
- Polaciúria - Disúria
- Anorexia (os mais frequentes estão sublinhados)
Manifestações gerais mais comuns: Febre (51,4%), anorexia (14,6%), desenvolvimento ponderoestatural
insatisfatório (6,7%) – Lactentes podem apresentar só as manifestações inespecíficas, dificultando o diagnóstico
Manifestações específicas: Disúria (45%), urina fétida (21,7%), polaciúria (17,1%), oligúria (10%), hematúria
macroscópica (6,2%)
DIAGNÓSTICO
Só pode ser feito com urinocultura
Não utilizar piúria presente no EAS para selecionar os pacientes que devem realizar urinocultura
Jato médio: mais prático
Coletor: não confiável (já tem bactéria antes de ser utilizado)
Cateterismo vesical: evitar no sexo masculino
Punção suprapúbica: em casos específicos
EAS:
Teste do Nitrito – 88% de sensibilidade
Teste da leucocitoesterase – 88% de sensibilidade
- Teste do nitrito e da leucocitoesterase positivos – 96% de sensibilidade
Piúria: >5/campo em urina centrifugada (sensibilidade de 67% e especificidade de 79%)
Cilindros piocitários: >10/mm3 em urina não centrifugada (sensibilidade de 77% e especificidade de 89%)
Pesquisa de bactéria em gota de urina não centrifugada corada pelo GRAM: Sensibilidade de 93% e especificidade:
95%. A presença de bactéria (em qualquer quantidade) fecha o diagnóstico de infecção urinária
Interpretação da urinocultura na criança: Crescimento acima de 50.000 UFC/ml confirma o diagnóstico de ITU
Resultado da urinocultura:
Bactéria Número
E. coli 146
Proteus 49
Klebsiella 34
Enterobacter 11
S. aureus 10
Pseudomonas 5
Citrobacter 3
Serratia 2
Sarcina 1
Conduta na criança < 2 anos: UCM, US ou DMSA – Se o resultado for normal, não fazer mais nada. Se for
evidenciado refluxo vesicoureteral, avaliar a cura do refluxo por cintilografia radioisotópica direta. Se for
evidenciada hidronefrose, realizar cintilografia renal (DTPA) e/ou urografia excretora ou teste com furosemida
Conduta na criança > 2 anos: Realizar ultrassonografia ou DMSA. Se o resultado for normal, não fazer mais
nada. Se for anormal, realizar uretrocistografia, cintilografia renal (DTPA) e/ou urografia excretora e teste de
furosemida para pesquisar síndrome da disfunção de eliminações
O DMSA alterado indica a probabilidade de 85% de RVU severo. O DMSA normal indica baixa probabilidade de RVU.
Assim, 40% das UCM são evitáveis – A UCM tem radiação, é invasiva, pode gerar ITU pós-exame e falha em detectar
RVU em 20% das vezes.
Avaliação por imagem da ITU febril na infância – Resumindo:
Importante: Os resultados encontrados na cintilografia com DMSA raramente alteram a conduta e, portanto, não é
recomendada na rotina de avaliação de crianças com o primeiro episódio de ITU Febril. A uretrocistografia miccional
somente deverá ser realizada após o segundo episódio de ITU febril com o objetivo de identificar refluxos de alto grau.
ITU febril: US (Se houver anormalidades, fazer UCM). O problema do US é que a operador-dependente
Só a investigação por imagem de todas as crianças com ITU febril poderá levar à identificação das anomalias do TU
TRATAMENTO
ATB:
Infecção urinária sintomática não complicada:
- Sulfa-trimetoprim, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, Cefalosporinas, amoxicilina/clavulanato
- Via oral: 7-10 dias
Infecção urinária complicada:
- Internação: Em casos de desidratação, queda do estado geral, intolerância, não-adesão ao tratamento
- Criança com menos de 2 meses: Tratamento parenteral
- Criança com mais de 2 meses: Tratamento parenteral ou oral – ‘’Switch therapy’’ (Iniciar parenteral e trocar,
depois, para oral, é uma conduta possível)
- Principais drogas: Cefalosporinas, aminoglicosídeos por 10-14 dias
- Outras: Norfloxacina, ciprofloxacina – Indicadas em ITUs complicadas associadas a bactérias multirresistentes
- O risco de lesões em cartilagem de crescimento não foi evidenciado em humanos
Quimioprofilaxia da ITU:
Indicações:
-Pacientes com alto risco de desenvolvimento de cicatriz renal: PNA de repetição, RVU graus IV, V ou RVU de
qualquer grau diagnosticado após ITU
- ITU febril recorrente, mesmo na ausência de RVU
- Cistite recorrente: indicação questionável
- Bexiga neurogênica: ainda sem padronização
- RVU de alto grau (Grau lV- questionável, Grau V)
- Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário
- Depois do tratamento convencional até a investigação por imagem, quando for indicada a UCM
A profilaxia antimicrobiana parece ser ineficaz em prevenir recorrência da ITU febril/pielonefrite na maioria das
crianças – No entanto, ainda é realizada
A profilaxia é feita com 25% da dose usual à noite e pode ser feita com Cefalexina (crianças < 2 meses),
nitrofurantoína, sulfa-trimetoprim, ácido nalidíxico
Drogas com maiores efeitos na flora intestinal: Amoxicilina, sulfas (ação curta), Cefalosporinas e trimetoprim
Bacteriúria assintomática:
As E. Coli de pacientes com BA apresentam menor capacidade de aderência às células epiteliais do que as
encontradas nos pacientes sintomáticos. Estas bactérias protegem o trato urinário de colonização por outras mais
virulentas: a administração de antibióticos poderá resultar em infecção sintomática
2,8% das grávidas com bacteriúria assintomática que receberam ATB desenvolveram pielonefrite em, enquanto
28% das que recusaram o tratamento desenvolveram pielonefrite
Os pacientes com ITU de maior risco (RVU de alto grau, uropatia obstrutiva), devem ser acompanhados
A HAS e a obesidade são fatores de risco importantes para doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e doença
renal, mas sabe-se que o diagnóstico e tratamento precoces reduzem o risco destas complicações.
Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos:
Manguito um pouco maior – PA um pouco menor do valor real. Preferir o manguito maior do que o manguito menor, caso
não haja o de tamanho ideal
Técnica de mensuração:
O método de escolha é o auscultatório e deve ser feito em pelo menos 3 ocasiões diferentes
Criança sentada, tranquila, de preferência com encosto, apoio para os pés e braço direito ao nível do coração
PAS: primeiro ruído de Korotkoff (K1), PAD: quinto ruído de Korotkoff (K5)
Questões
- A pressão arterial aferida está elevada? - Esta elevação da pressão arterial é persistente?
- Nosso paciente tem hipertensão arterial do avental branco? - A hipertensão causou lesão em órgão-alvo?
- Qual a etiologia da hipertensão? Primária ou secundária? - Como deve ser conduzida a investigação?
- A hipertensão deve ser tratada? Como?
A PA se altera durante a infância e mesmo os valores normais se modificam quanto ao sexo, idade e estatura
Pré-hipertensão PAS ou PAD entre os percentis 90-95 ou se PA > 120 x 80 mmHg em adolescentes
A prevalência de hipertensão arterial na criança, relatada na literatura, é de 2 a 3%; no entanto diminui para 1% com
medidas repetidas utilizando-se técnica padronizada.
Nosso paciente tem a hipertensão arterial do avental branco?
Corresponde à elevação transitória da PA durante a consulta médica e PA normal em outras ocasiões
A prevalência em adultos é de 20 a 60% e em crianças de 28 a 88%, com utilização da MAPA (este diagnóstico
evita investigação e uso de medicamentos desnecessários)
2. Endócrinas:
- Feocromocitoma - Hiperplasia congênita de adrenal - Hiperparatireoidismo
- Hipertireoidismo (somente sistólica) - Deficiência de 17-hidroxilase - Tumores ovarianos
- Aldosteronismo primário - Neuroblastoma - Síndrome de Liddle
- Doença de Cushing
3. Sistema vascular:
- Policitemia - Anemia (somente sistólica)
- Pseudoxantoma elástico - Arterite de Takayasu
- Aortite por irradiação - Persistência do canal arterial (somente sistólica)
- Coarctação da aorta - Fístula arteriovenosa (somente sistólica)
4. Metabólicas:
- Diabetes Mellitus (envolvimento renal) - Nefropatia da Gota - Hipernatremia
- Porfiria intermitente aguda - Hipercalcemia
5. Neurológicas:
- Disautonomia (Síndrome de Ryley-Day) - Neurofibromatose - Poliomielite
- Aumento da PIC, independentemente da causa - Síndrome de Guillain-Barré
6. Relacionadas a drogas: Corticoterapia, metais pesados, overdose de reserpina e anfetamina, alfametildopa IV,
simpaticomiméticos, anticoncepcionais
7. Miscelânea: Queimaduras, síndrome de Stevens-Johnson, vômitos cíclicos com desidratação
Etiologia da HAS secundária: Doença parenquimatosa renal (78%), estenose da artéria renal (12%), coarctação da aorta
(2%), feocromocitoma (0,5%), outros (7,5%)
Etiologia da HAS por faixa etária:
1 mês- 6 anos Doenças parenquimatosas renais, coarctação da aorta, estenose da artéria renal
6-10 anos Estenose da artéria renal, doenças parenquimatosas renais, hipertensão primária
Exame físico:
Medida da PA nos 4 membros e palpação de pulsos (coarctação da aorta)
Presença de genitália ambígua (hiperplasia congênita de suprarrenal)
Sinais sugestivos de doenças genéticas (neurofibromas e manchas café com leite na neurofibromatose)
Obesidade central, fascies de lua cheia, estrias, hirsutismo, aumento da tireoide (sugestivos de causa endócrina)
Massa renal, rins aumentados de volume, edema, sopro abdominal (doença renal ou renovascular)
Fundo de olho
Investigação laboratorial:
1. Fase 1:
Hemograma completo, eletrólitos, ureia, creatinina, lipidograma
Uroanálise e urocultura
Ultrassonografia de vias urinárias, ecocardiograma
2. Fase 2:
-Cintilografia renal, UCM (em pacientes com ITU) - Dosagem de renina e aldosterona
- Catecolaminas em urina de 24 horas - Esteroides séricos e urinários
3. Fase 3:
- Arteriografia renal - Biópsia renal
-Cintilografia com meta-iodo-benzilguanidina (MIBG)
TRATAMENTO
Medidas não medicamentosas para o controle da hipertensão e dos fatores de risco cardiovascular: Dieta, exercícios
físicos (30-60 min/dia), restrição de atividades sedentárias (< 2h/dia), melhorar a qualidade do sono etc.
Conceito: Doença inflamatória, não supurativa, que pode ocorrer em indivíduos geneticamente predispostos após IVAS
pelo estreptococo beta hemolítico A
Fisiopatologia: O indivíduo com suscetibilidade poligênica (HLA, TNF, D8/17 – a suscetibilidade não é totalmente
elucidada) que entra em contato com fatores de virulência (Proteína M, cápsula, polissacarídeos) gera anticorpos
contra os antígenos estreptocócicos e também contra o próprio organismo – Autoimunidade
Epidemiologia:
Streptococcus pyogenes (β-hemolítico grupo A): 15-20% amigdalites na infância, 30-40% assintomáticas
Faixa etária mais acometida: 5 - 18 anos (< 5%: 3-5 anos)
Ocorre em 0,5-3% das amigdalites inadequadamente tratadas
História familiar positiva (30%)
DIAGNÓSTICO DA AMIGDALITE
Diagnóstico clínico:
Amigdalite bacteriana:
- Exantema escarlatiniforme - Petéquias no palato - Náuseas, vômitos, dor abdominal
- Adenomegalia cervical dolorosa - Exsudato purulento
Amigdalite viral:
- Conjuntivite, coriza - Rouquidão, estomatite, diarreia
- Enantemas, exantemas característicos - Contato com indivíduos com resfriado comum
Faringite bacteriana:
- Febre alta (> 38,5 °C) - Linfadenomegalia - Dor abdominal
- Petéquias no palato - Início súbito (< 12h)
Faringite viral:
- Febre baixa (até 38,5 °C) - Tosse - Coriza
- Espirros - Hiperemia faríngea - Mialgia
Importante: Nenhum sinal/sintoma isolado é suficientemente discriminatório! A suspeita clínica deve ser acompanhada por
testes bacteriológicos
FEBRE REUMÁTICA
Cardite:
Ocorre em 60-70% dos casos
Ocorre 1-3 semanas (máximo até 6ª semana) após a infecção
Pancardite
Valvulite – Acomete mais a valva mitral (valva mais acometida), depois a aórtica e, em terceiro lugar, a tricúspide.
Buscar, no exame físico, sopro sistólico de IM, sopro diastólico de Carey Coombs e sopro diastólico de IA
Miocardite (20%) – Taquicardia, cardiomegalia, ICC
Pericardite (5-10%) – Dor torácica, hipofonese de bulhas, atrito
Atenção: Alguns pacientes com artrite e/ou coreia não têm sopro. No ecocardiograma, no entanto, apresentam
sinais de cardite. Esse caso é denominado de cardite subclínica (silenciosa – ‘’ecocardite’’). Representam 10-20%
dos casos de cardite. Assim, o ecocardiograma é um exame muito importante.
2) Cultura de orofaringe:
- Referência para diagnóstico (Padrão Ouro) - Sensibilidade baixa (cerca de 25%)
- Problema: Existência de carreadores assintomáticos (6-50% da população)
Primeiro surto de febre reumática Paciente com 2 critérios maiores ou 1 critério maior e
2 menores
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
Artrite:
Rápida resposta aos AINEs (24-48h)
Antes da definição diagnóstica: Apenas analgesia (acetaminofeno, codeína)
AAS, Naproxeno, Ibuprofeno – por 4-6 semanas
Cardite:
Hospitalização
Repouso relativo por 2- 4 semanas
Restrição hídrica, diuréticos, iECA, digitálicos
Prednisona: 1-2 mg/Kg/dia 3 sem → ↓ 20% dose/semana
Duração:
- Leve (4-8 semanas) - Moderada-grave (12 semanas)
Coreia:
Repouso, evitar estímulos luminosos e estresse
Haloperidol 1mg/dia (máximo de 5mg/dia)
Ácido Valproico
Carbamazepina
Corticoide nas formas graves?
Prevenção:
Profilaxia secundária:
Pacientes alérgicos à penicilina Sulfadiazina < 30 kg: 500 mg/dia, VO Uso contínuo
≥ 30 kg: 1g/dia, VO
Pacientes que não tiveram cardite: Até 21 anos de idade ou até 5 anos após o último surto. Ressalvas: Serviço
militar, profissionais de saúde, trabalho com escolares
Pacientes que tiveram cardite:
- Cardite leve sem lesão residual ou IM leve devem fazer profilaxia secundária até os 25 anos ou até 10 anos depois
do último surto.
- Lesão valvar residual moderada/grave: Até 40 anos ou por toda a vida
Desafios: Equipe tem medo das reações alérgicas e pacientes têm medo da injeção
Como reduzir a dor do tratamento? Agulha 30x8 ou 25x8mm, injetar lentamente (2 a 3 min), não friccionar o local,
lidocaína 2% sem vasoconstrictor 0,5ml (reduz a dor da aplicação e nas primeiras 24 h)
Alergia à penicilina:
Anafilaxia é muito rara = 1/100.000 aplicações
Diferenciar de reações vaso-vagais, infecções virais, medicamentos concomitantes
Custo e benefício superam o risco
Observação por 1 hora após a aplicação
Equipe multidisciplinar:
Registro – notificação casos
Garantia de acesso ao atendimento
Aplicação penicilina benzatina
Ações educativas – Discussão de estratégias de adesão nos centros de referência
Aula 24 - Obesidade
Prevalência no Brasil:
5 a 9 anos: 15% obesos e 37% com sobrepeso
10 a 19 anos:
- 34,8% meninos e 32% meninas – sobrepeso - 16,6% meninos e 11,8% meninas – obesidade
Excesso de peso é a doença pediátrica mais comum e a menos curável
Classificação:
Obesidade exógena: Mais de 90% dos casos - Mais frequente. Resulta de um balanço energético positivo crônico e
de uma herança poligênica
Obesidade endógena (3 a 4 % dos casos):
- Causas genéticas: Síndrome de Bardet-Biedl, Prader Willi
- Causas hormonais: Hipotireoidismo, síndrome de Cushing, deficiência de GH
Fatores genéticos:
- Rede complexa de neurotransmissores
- Leptina: Hormônio produzido no tecido adiposo. Confere a sensação de saciedade. Age levando o estímulo ao
hipotálamo, que envia a mensagem para o centro de saciedade, no tronco encefálico. O centro de saciedade, então, envia
estímulos para que o indivíduo pare de comer. A leptina também aumenta o gasto energético.
Programação metabólica: Estímulos ou insultos em fases críticas do desenvolvimento (fase intrauterina e primeiro ano
de vida) induzem efeitos futuros na fisiologia, função, saúde e risco de doenças
Períodos críticos para desenvolvimento de obesidade: Intrauterino, primeiros dois anos de vida e adolescência
Grupos de risco:
- Filhos de pais obesos - Prematuros
- PIG, GIG - Interrupção precoce do aleitamento materno
- História familiar de diabetes
Como identificar? Anamnese, exame físico e antropometria
Anamnese:
- História da obesidade - História gestacional e perinatal
- Antecedentes familiares – DCV - Alimentação (AME, alimentação complementar)
- Hábitos alimentares (tudo que come em 24h) - Comportamento (na escola e em casa)
Circunferências:
Braquial – estima gordura periférica
Abdominal – estima gordura visceral (cintura/altura > 0,5)
EXAMES LABORATORIAIS
Avaliação inicial:
Glicemia de jejum (Normal: < 100 mg/dL)
Perfil lipídico (Pacientes > 2 anos)
- Colesterol total < 150 mg/dL - LDL < 100 mg/dL - HDL > 45 mg/dL - TGs < 100 mg/dL
ALT < 40 U/L
Ampliar a investigação na presença de comorbidades ou má evolução clínica
TRATAMENTO
Orientação nutricional, incentivo a prática de atividade física, tratamento farmacológico, tratamento cirúrgico
Abordagem geral: Esclarecer os conceitos, estimular as mudanças comportamentais (melhorar a qualidade da
alimentação, reduzir as porções) e estabelecer metas
Mudanças alimentares:
Adoçantes, alimentos diet e light
- Adoçantes: substâncias orgânicas que conferem sabor doce ao alimento Ex: aspartame, stevia, sucralose
- Diet: Presença de até 0,5g do nutriente por 100g do produto ou sua total ausência (carboidrato/ gordura)
- Light: Redução de 25% de um determinado nutriente (gordura, carboidrato, proteína, sódio) em relação ao
produto convencional. Uso não indicado em crianças e adolescentes
Atividade física:
Restringir horas de atividades sedentárias
Crianças menores: atividades lúdicas e recreativas
Crianças maiores: atividade física moderada (tempo?)
Adolescentes: associar exercícios de resistência
Importante: Respeitar preferências da criança, contar com a participação dos pais
Benefícios: Melhora da autoestima, otimização do metabolismo etc.
Tratamento farmacológico:
Indicado em crianças que apresentam comorbidades como dislipidemia, HAS, diabetes, resistência insulínica
Nos casos de depressão, compulsão alimentar (Fluoxetina e sertralina)
Indução de saciedade (sibutramina) e diminuição da absorção de gordura (Orlistat): Contraindicados
Nos casos de resistência insulínica: metformina (controverso)
Tratamento cirúrgico:
SUS antecipou idade para 16 anos (Portaria 424 de março /2013)
Indicação: IMC > 50 kg/m², IMC > 40 kg/m² com ou sem comorbidades associadas após 2 anos ou IMC > 35 kg/ m²
com comorbidades após 2 anos de tratamento
Insucesso: Metade engorda parcialmente e 5 % retoma patamar inicial
Prevenção:
Promover aleitamento materno (Reduz o risco em 30%)
Introdução adequada de alimentação complementar
Estimular conhecimento sobre alimentação saudável, atividade física, diminuir o tempo de tela
Identificar pacientes de risco
Aula 25 – Desnutrição
Desnutrição: Déficit de nutrientes
Transição nutricional: A desnutrição já foi um grande problema nacional, influenciando muito na mortalidade infantil.
Atualmente, o país enfrenta uma transição nutricional que cursa com redução da população desnutrida e aumento da
população com sobrepeso/obesidade. No entanto, ainda é um problema importante
Fatores importantes:
Causa básica: Fraco vínculo entre a mãe e o filho – Gestação, amamentação, convívio
Principais fatores atribuíveis à redução da desnutrição no Brasil: Aumento da escolaridade materna, crescimento
do poder aquisitivo das famílias, a expansão da assistência à saúde e a melhoria das condições de saneamento
Etiopatogenia da desnutrição:
Desnutrição de causa 1ª: Ingestão inadequada de energia, proteína, macro e micronutrientes (muitas vezes, essa
desnutrição envolve questões socioeconômicas)
Desnutrição de causa 2ª: Inadequado aproveitamento funcional e biológico dos nutrientes disponíveis ou alto
gasto energético na presença de doenças consumptivas. Ex: doenças intestinais disabsortivas, cardiopatias
(aumento do gasto energético) etc.
Forma oculta: Deficiência de micronutrientes (vitaminas, minerais etc.) sem clínica aparente
Fisiopatologia:
As altas taxas de óbito (20%) se devem em parte ao desconhecimento médico sobre as peculiaridades das
respostas sistêmicas do paciente desnutrido. Por exemplo, não adianta tentar repor rapidamente o déficit proteico
do paciente.
Alterações metabólicas no paciente desnutrido:
- Redução do gasto energético e da atividade física
- Redução da síntese proteica (perda de massa muscular, comprometimento imunológico)
- Falência parcial da Na/K ATPase: Aumento do sódio corporal com hiponatremia plasmática
- Redução dos estoques corporais de glicogênio e gordura e consumo de proteínas
- Redução da insulina e hormônios tiroidianos
- Aumento do GH (lipólise) e cortisol
Alterações do SNC:
- Retardo da mielinização, alterações na formação das sinapses
- Alteração da síntese de neurotransmissores e receptores
- Atraso motor e cognitivo das crianças = baixa capacidade para o trabalho na vida adulta
CLASSIFICAÇÃO
Classificação qualitativa – Formas clínicas: Dentre as crianças desnutridas, 1% apresentam sinais e sintomas mais graves
e são classificadas tradicionalmente em 3 grupos: Marasmo, Kwashiorkor, Kwashiorkor marasmático
1) Marasmo (‘’O que foi consumido’’):
Quando as alterações metabólicas ocorrem de forma insidiosa, ‘’organizada’’. O organismo recorre, por falta de
nutrientes disponíveis, ao seu estoque de gordura e, depois, ao de massa magra
Mais comum nos primeiros 2 anos de vida. Está associada a uma deficiência geral de alimentação
Menos complicações quando comparado ao Kwashiorkor
Criança tem atrofia intensa, redução intensa de tecido gorduroso, fáscies senil, perda de peso etc.
3) Kwashiorkor marasmático: Paciente com marasmo submetido a um estresse agudo superior à capacidade de se
adaptar, causando a forma mista
Normal 91-100 -
≥ Percentil 0,1 e < percentil 3 ≥ Escore z-3 e < Escore z-2 Magreza
> Percentil 85 e < Percentil 99,9 ≥ Escore z+2 e < escore z+3 Obesidade
TRATAMENTO
Equipe multidisciplinar dedicada, recuperação laborativa e de autoestima, fortalecer vínculo mãe – filho
Fases do tratamento:
Fase 1 – Inicial- estabilização (1-7 dias)
Fase 2 – Reabilitação (2-6ª semana)
Fase 3 – Acompanhamento (7-26ª semana)
Obs: Síndrome de Realimentação: Complicação que pode ocorrer após reintrodução da alimentação. O principal marcador é
a hipofosfatemia. O paciente tem fraqueza, rabdomiólise, arritmias, convulsões e pode ter hipocalemia e hipomagnesemia
2) Fase 2 – Fase de reabilitação: Tem como objetivo promover o crescimento rápido da criança e para isso, é necessária
uma alta ingestão calórica e proteica
LINGUAGEM
A linguagem é uma função cortical superior, e seu desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura
anatomofuncional geneticamente determinada e, por outro, em um estímulo verbal que depende do ambiente
Desenvolvimento da linguagem:
DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM
Distúrbios da linguagem: Acredita-se que as dificuldades de aprendizagem estejam intimamente relacionadas à história
prévia de atraso na aquisição da linguagem. As dificuldades de linguagem referem-se a alterações no processo de
desenvolvimento da expressão e recepção verbal e/ou escrita.
O hemisfério esquerdo, no geral, está mais relacionado à lógica, ciência, matemática, estratégia, ordem, nomes, ideias,
escrita. O hemisfério direito, por sua vez, está mais relacionado à imaginação, música, histórias, imagens, padrões etc.
Classificação das alterações da linguagem:
Atraso: A progressão da linguagem ocorre na sequência correta, mas em ritmo mais lento, sendo o desempenho
semelhante ao de uma criança de idade inferior
Dissociação: Existe uma grande diferença entre a evolução da linguagem e das outras áreas de desenvolvimento
Desvio: O padrão de desenvolvimento é mais alterado. Ocorre uma aquisição qualitativamente anômala da
linguagem. É um achado comum nas perturbações da comunicação do espectro do autismo.
Sinais de alerta: Criança que não fala, que não entende quando falam com ela, que não reage aos sons, que só repete as
palavras que os outros falam ou que realiza movimentos repetitivos
Etiologia:
Investigação:
- Gestação e parto - Marcos do desenvolvimento - História familiar
- Escolaridade dos pais - Atitude ao brincar - Exposição tóxica
- Relação interpessoal - Agressividade - Atitudes repetitivas
Disartria: Fala lenta e arrastada devido a alterações dos mecanismos nervosos que coordenam os órgãos responsáveis
pela fonação. A disartria de origem muscular é resultante de paresia, paralisia ou ataxia dos músculos que intervêm
nesta articulação. A disartria pode ter origem em lesões no SN, o que altera o controle dos nervos provocando uma má
articulação
Dislalia: Consiste na má pronúncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por
outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emissão das palavras pode ainda ocorrer a nível de fonemas ou de sílabas.
Assim sendo, os sintomas da dislalia consistem em omissão, substituição ou deformação os fonemas
Ecolalia: Repetição, como um eco, das últimas palavras que o paciente escuta. Em condições patológicas, observa-se
nos catatônicos. O fenômeno tem muita semelhança com a perseveração do pensamento, observada nos epilépticos. Os
enfermos repetem como um eco não as palavras que lhes são dirigidas e partes de uma frase que escutam ao acaso
É essencial avaliar se o conhecimento da criança é compatível com a idade cronológica. Uma criança de 3-4 anos, por
exemplo, já deve ser capaz de reconhecer as cores, contar até 10, reconhecer similaridades entre objetos
Intervenção:
Educação especial, através de programas individuais e em grupo
Acompanhamento por equipe multiprofissional: fonoaudióloga, pediatra, psicóloga e neurologista
Terapia da fala (onde serão abordados objetivos como desvios fonéticos e fonológicos), terapia de voz (disfonias)
Terapia de motricidade oral (distúrbios de alimentação, respiração e mobilidade de órgãos fonoarticulatórios
Terapia de linguagem oral (onde o enfoque pode estar centrado na expressão e/ou recepção de linguagem)
AUTISMO
Definição: Distúrbio do desenvolvimento que se caracteriza por alterações presentes desde idade muito precoce com
impacto múltiplo e variável em áreas nobres do desenvolvimento humano (como as áreas de comunicação, interação
social, aprendizado e capacidade de adaptação)
Espectro autista: O autismo engloba diferentes síndromes que alteram o desenvolvimento neurológico levando à tais
manifestações:
Autismo clássico: Dificuldade de comunicação, dificuldade de socialização, com interesses restritos e
comportamentos repetitivos
Síndrome de Asperger: Dificuldade de socialização e presença de interesses restritos, mas ausência de alterações
no desenvolvimento da comunicação verbal
Transtorno invasivo do desenvolvimento não especificado: Alterações típicas do espectro autista, mas sem
critérios suficientes para ser classificado nas outras síndromes.
Diagnóstico:
Critérios diagnósticos:
1. Deficiência na comunicação e interação social:
- Dificuldade na reciprocidade emocional-social - Dificuldade na comunicação não-verbal
- Dificuldade na manutenção de relações
2. Padrões de comportamento restritos e repetitivos:
- Movimentos motores estereotipados ou repetitivos
- Aderência inflexível a rotinas, insistência no “de sempre”, padrões ritualísticos de comportamentos
- Foco intenso em interesses restritos e fixos
- Hiper/Hiporreatividade à estímulos sensoriais
3. Presença de sintomas desde estágios iniciais do desenvolvimento
4. Presença de prejuízo funcional na vida do indivíduo por causa dos sintomas
5. Ausência de outras explicações para a presença dos sintomas
APRENDIZADO
O aprendizado específico da leitura e da escrita está vinculado a um conjunto de fatores que adota como princípios o
domínio da linguagem e a capacidade de simbolização, devendo haver condições internas e externas necessárias ao seu
desenvolvimento. Depende da integridade motora, sensório-perceptual e socioemocional.
Ao se investigar os fatores que antecedem as dificuldades de leitura e escrita, surgem questionamentos a respeito das
dificuldades de aprendizado da linguagem. Entre as alterações de linguagem oral existentes na infância, são as
dificuldades fonológicas, e não as articulatórias, que podem causar prejuízos no aprendizado da leitura e da escrita.
Sinais de alerta:
- Necessidade de aulas de reforço - Esquece em pouco tempo o conteúdo estudado
- Dificuldade de realizar contas - Dificuldade na leitura
- Não acompanha o ritmo da turma - É mal educado e tem um comportamento agressivo
- Baixo rendimento escolar quando comparado aos colegas de classe
Etiologia: Deficiência intelectual, dislexia, TDAH, déficits sensoriais, privação psicossocial e afetiva
Investigação: Igual a investigação da linguagem
Exame físico:
Exame neurológico: Fáscies, atitude, linguagem, motricidade, psiquismo
Exame das funções corticais superiores: Orientação, memória, equilíbrio, cálculos, desenho da figura humana
Deficiência intelectual
Diagnóstico: “Bayley Scales of Infant and Toddler Development” (Teste utilizado em crianças entre 1-42 meses) e
Wechsler Scales (teste utilizado em crianças entre 6-16 anos)
Manifestações clínicas:
Em neonatos: Dismorfismos, microcefalia, hipotonia, disfunções orgânicas generalizadas
2-4 meses: ↓ Contato visual, ↓ responsividade a estímulos auditivos
6-18 meses: ↓ Desenvolvimento motor
2-5 anos: ↓ Desenvolvimento da linguagem, do desenvolvimento comportamental e do desenvolvimento motor
≥ 5 anos: ↓ Rendimento escolar, problemas comportamentais
Diagnósticos diferenciais:
Déficits sensoriais: Da visão, da audição
Desordens da comunicação: Dislexia, disartria, discalculia
Patologias associadas à deficiência intelectual: Paralisia Cerebral, autismo
Diagnóstico etiológico:
Exames úteis: Neuroimagem, eletroencefalografia, testes metabólicos, testes genéticos
Determinantes da investigação diagnóstica: Existência de pistas diagnósticas, severidade da deficiência, desejo dos
pais em saber a etiologia, desejo dos pais em ter mais filhos
Tratamento:
Não há medicações para estimular o desenvolvimento cognitivo da criança, mas podem ser úteis no tratamento das
desordens comportamentais e psiquiátricas associadas
Terapias de suporte
- Cuidados Primários: Avaliação e identificação de possíveis comorbidades associadas (Ex: Função tireoidiana e
cardíaca em crianças com Síndrome de Down)
- Manejo Interdisciplinar
- Serviço Educacional: Estímulos ao desenvolvimento intelectual da criança realizados por profissionais treinados e
direcionados especificamente às necessidades da criança
- Lazer e recreação: Atividades que incluam interação social devem ser incentivadas, como a prática de esportes.
- Aconselhamento Familiar: Psicoterapia para a família, se necessário
Prognóstico: Em crianças com deficiência intelectual severa, o prognóstico é bem evidente pelo desenvolvimento
cognitivo durante a infância. Já crianças que preenchem critérios para deficiência intelectual moderada podem ser
diagnosticadas com outro distúrbio do desenvolvimento futuramente (Dislexia, autismo ou até inteligência boderline).
Na adolescência o diagnóstico geralmente é estabilizado. O prognóstico do desenvolvimento futuro da criança depende
da etiologia da deficiência, do grau de disfunção cognitiva, da presença de comorbidades e do suporte oferecido a ela
DISLEXIA
A dislexia tem base neurológica e existe uma incidência expressiva de fator genético em suas causas, o que favorece a
hereditariedade da doença. A presença de um indivíduo na família com dislexia aumenta o risco de desenvolvimento
do distúrbio. Contudo, os fatores ambientais podem favorecer o agravamento, ou não da mesma
Dificuldades com a linguagem e escrita, dificuldades em escrever, dificuldades com a ortografia, lentidão na
aprendizagem da leitura.
Classificação:
Diagnóstico:
Critérios A, B, C e D
Não realizar diagnóstico definitivo antes dos 7 anos
História familiar + História do desenvolvimento + Avaliação Clínica+ História Escolar
Tratamento: Intervenção direta nas habilidades de leitura e associada a atividades relacionadas ao processamento
fonológico da linguagem
DISCALCULIA
Possui base neurológica e forte influência genética. Estudos sugerem má formação de áreas como giro angular esquerdo
e sulcos intraparietais direito e esquerdo
Dificuldades de reconhecer números e símbolos, de manipular números, na utilização prática da matemática,
problemas com gráficos, mapas, tabuadas
Características:
Classificação:
Discalculia verbal - Dificuldade em nomear as quantidades matemáticas, números, termos, símbolos e as relações
Discalculia Practognóstica - Dificuldade para enumerar, comparar e manipular objetos reais ou imagens
matemáticas
Discalculia Léxica - Dificuldades na leitura de símbolos matemáticos
Discalculia Gráfica - Dificuldades na escrita de símbolos matemáticos
Discalculia Ideognóstica - Dificuldades em fazer operações mentais e na compreensão de conceitos matemáticos
Discalculia Operacional - Dificuldades na execução de operações e cálculos numéricos
Diagnóstico e tratamento:
Deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar
Deve se afastar limitações sensoriais (visão e audição), deficiências mentais, problemas sociais e pedagógicos.
Observação de erros clássicos: Repetir números em uma sequência, inversão na posição dos algoritmos, errar sinais
de operação, falha ao ‘montar contas’
Tratamento deve focar na remediação da dificuldade trabalhando na percepção de figuras e formas, conceitos de
ordem e sequência, conceito numérico, significado de operações aritméticas. Atividades lúdicas são benéficas
Professor deve saber lidar com o aluno de forma a não o constranger e/ou desmotivar
TDAH
Algumas características: Não consegue prestar muita atenção a detalhes, comete erros por descuidos, não segue
instruções até o fim, parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele, tem dificuldade para organizar
tarefas e atividades, perde objetos, distrai-se com estímulos externos, fala em excesso, é agitado, corre de um lado para
outro, mexe com as mãos ou os pés o tempo inteiro, responde perguntas de forma precipitada, antes delas terem sido
terminadas, interrompe os outros, tem dificuldade de esperar sua vez etc.
SARAMPO
Obs: As manchas de Koplik são pontilhados esbranquiçados em base eritematosa na face interna das bochechas
Antigamente, a faixa etária mais suscetível era de 5 a 10 anos. Com o programa de vacinação, o sarampo passou a
ocorrer mais em adolescentes e adultos jovens (por ausência de contato com o vírus selvagem e por não recebimento
da segunda dose – antes era só uma dose)
Manifestações:
Exantema maculopapular (morbiliforme)
- Vermelho-acastanhado - Início: Face e pescoço
- Progressão: Crânio-caudal - Generalizada: 3º dia - Esmaece: 5º dia
Obs: A febre tende a declinar quando o exantema surge e a ceder em torno do 5° ou 6° dia
de doença (após surgimento do exantema). A persistência da febre elevada sugere
complicação bacteriana secundária, como otite média aguda e pneumonia
Resumindo:
Tratamento:
Suporte: Antitérmicos para combater a febre, analgésicos. O uso de oxigênio úmido pode ser necessário nos casos
de laringite e traqueíte. É importante limpar os olhos com soro fisiológico.
Isolamento respiratório durante 4-6 dias após o início do exantema!
Profilaxia:
Prevenção: Vacina tríplice viral aos 12 meses e tetraviral aos 15 meses
Profilaxia pós-exposição: Feita até 72h após o contato, vacinando-se todos os contactantes íntimos sem história
prévia da doença
Gestantes, imunossuprimidos, menores de 6 meses: Vacinação + Imunoglobulina até 6 dias após a exposição
Patogênese:
O vírus penetra na mucosa do trato respiratório ou na conjuntiva ocular, migra para os linfonodos regionais e
replica-se, causando hiperplasia linforreticular. Em um segundo momento, o vírus se propaga para as superfícies
epiteliais e mucosas. O vírus infecta os linfócitos T CD4+, podendo causar imunodepressão da resposta Th1.
O sarampo é mais grave em crianças com menos de 2 anos de idade e desnutridas.
Complicações:
- Otite média aguda - Pneumonia - Desnutrição
- Diarreia - Panencefalite esclerosante subaguda (rara) - Sampo hemorrágico
Diagnóstico: É clínico e deve ser confirmado pela soroconversão em soros pareados por exames como o ELISA, PCR etc.
RUBÉOLA
Tratamento:
Doença muito benigna, que muitas vezes não requer tratamento nenhum
Pode ser feito tratamento sintomático: antitérmicos, analgésicos
Isolamento respiratório (Evitar, principalmente, contato com gestantes)
EXANTEMA SÚBITO
Manifestações clínicas:
Exantema maculopapular:
- Surge quando a febre cessa - Início: Pescoço e tronco
- Progressão: Face e extremidades - É fugaz, durando 1-2 dias
Bom estado geral
Adenomegalia cervical discreta
Diagnóstico: Clínico. O vírus pode ser isolado em exames sorológicos (elevação do valor dos anticorpos em 4x)
Complicações: Convulsão febril (febre alta) – Mais comum em crianças entre 4 meses e 5 anos de idade. Geralmente é
um episódio único e de curta duração (3-5 minutos)
Prevenção: Não existem vacinas
Tratamento: Sintomático. Orientar os pais quanto a benignidade da doença
ERITEMA INFECCIOSO
Tratamento: Orientar os pais quanto á benignidade da doença e sua boa evolução. Prescrição sintomática.
Prevenção: Não existe vacina
ESCARLATINA
A não detecção da infecção no período neonatal ocorre pela passagem de anticorpos maternos para o neonato.
Diagnóstico: Clínico. Existem testes laboratoriais para casos duvidosos. O método de excelência é a cultura de
orofaringe por swab. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia e eosinofilia.
Tratamento:
Penicilina V oral: 50.000 UI/kg/dia de 6/6h, por 10 dias
Penicilina G benzatina: 30.000 UI/kg via IM, dose única
Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, via oral, 8/8h, durante 10 dias
Eritromicina: 40 mg/kg/dia por 7 dias (em alérgicos à penicilina)
Complicações:
Bacteremia, infecções focais
Complicações não supurativas: Febre reumática, glomerulonefrite (GNDA), síndrome do choque séptico
DOENÇA DE KAWASAKI
VARICELA
DOENÇA MENINGOCÓCICA
Caso 1:
ID: HGC, 1ano e 3 m , feminino, branca, natural de Olaria/RJ. QP: “ febre alta e convulsão” HDA: Há 3 dias a criança vinha
apresentando febre alta que chegou a 39,9 ºC e discreta irritabilidade. Nos períodos afebris, a criança brincava normalmente
e demonstrava BEG, aceitando a alimentação e a água oferecida. Ontem apresentou convulsão tônico-clônica generalizada
de curta duração, sendo levada à emergência. Foi submetida a uma punção lombar, sendo liberada em uso de ampicilina por
“infecção”. Hoje, a criança estava afebril, porém surgiram “placas vermelhas” no tórax, na região cervical e na face.
Ex físico: BEG, afebril, eutrófica, hidratada, mucosas normocoradas, acianótica e anictérica. OF: levemente hiperemiada,
sem manchas de Koplik, amígdalas palatinas normais. Linfadenomegalia cervical discreta. Lesões de exantema
maculopapular discreto presentes no tronco, região cervical e face. ACV e AR normais, sem RA. Abdome: plano, flácido, sem
VCM. SNC: nuca flácida, sem sinais de irritação meníngea.
Caso 2:
ID: DRS, 7 anos, masculino, branco, natural de Nilópolis QP: “dor forte na barriga” HDA: Há cerca de 18 h, a criança passou a
apresentar febre alta (38,8 ºC) e dor na garganta, com dificuldade de ingerir alimentos. Passou a noite com febre, chorando,
queixando-se de dor abdominal e vomitou 1 vez. Pela manhã a mãe percebeu que a criança estava com o corpo muito
“vermelho” e continuava com dor abdominal.
Ex físico: escolar prostrado, febril (39,2 ºC), anictérico, acianótico, hidratado. OF: amígadalas palatinas aumentadas com
exsudato purulento, lesões de exantema petequial em palato superior, língua muito hiperemiada com hipertrofia de papilas (“
em morango”). Sem adenomegalias importantes. Presença de exantema puntiforme, mais evidente em tórax. Na face há uma
hiperemia acentuada que poupa a região peri-bucal. AC: sem sopros, FC = 112bpm, AR: MVUA. Abdome: flácido, fígado e baço
impalpáveis e ausência de massas. Ausência de edemas nos membros e nas articulações. SNC: sem rigidez de nuca e sem
sinais de Kernig (I e II) e Brudzinski
Caso 3:
ID: JF, 6 anos, masculino, natural de Piraí/ RJ QP: “ febre e manchas no corpo” HDA: Há 7 dias, passou a apresentar febre
seguida logo de tosse, coriza, prostração e anorexia. Estes sinais e sintomas foram aumentando progressivamente e no sexto
dia de doença a mãe notou erupção avermelhada em região superior do tórax, além de febre alta e de tosse intensa. Hoje está
com uma erupção cutânea intensa e generalizada. A avó, que trouxe a criança ao PS não sabe se o cartão de vacinas está
atualizado e nem se há outros casos desta doença na vizinhança.
Ex físico: Bastante prostrado, febril (38,8 ºC), conjuntivas hiperemiadas, coriza serosa, tosse seca frequente, hiperemia difusa
da orofaringe, amígdalas aumentadas sem exsudato purulento, lesões maculopapulares de cor vermelho escura, difusas (em
todo o corpo), não há lesões descamativas na pele no momento do exame. Linfadenomegalia cervical (de 0,5 a 1 cm de
diâmetro) e inguinal discreta. ACV: RCR em 2T, sem sopros. AR: MVUA, com alguns roncos esparsos. Abdome: Plano, flácido,
sem visceromegalias. Ausência de edemas. SNC: nuca flácida, sem sinais de irritação meníngea.
Diagnóstico Sindrômico – Possíveis síndromes: Piramidal, extrapiramidal, cerebelar, do nervo periférico, da placa
motora, do corno anterior da medula e muscular
Diagnóstico topográfico:
Encefálico (1º neurônio): Fraqueza (facio-braquio-crural, hemiparesia/plegia, única ou dupla), hipertonia e
hiperreflexia (clônus, sinal de Babinski e sucedâneos, sinal de Tromner/Hoffman)
Medular (1º neurônio): Fraqueza (disparesia/plegia, tetraparesia), hipertonia, Hiperreflexia, sensibilidade (níveis
sensitivos, sensibilidade superficial e profunda)
Corno anterior: Fraqueza (paraparesia/plegia, tetraparesia/plegia), hipotonia, arreflexia, Miofasciculações
Nervo periférico (2º neurônio motor): Fraqueza (apendicular, distal > proximal), hipotonia, hipo/arreflexia,
sensibilidade (em bota/em luta)
Placa motora: Fraqueza (facial, bulbar, proximal > distal, variabilidade), tônus variável, Hiporreflexia
Músculo: Fraqueza (proximal > distal), hipotonia, hipo/arreflexia, pseudohipertrofia, dor à palpação, caibras
Núcleos da base: Coreia, atetose, balismo, tremores – Síndrome extrapiramidal
Cerebelo: Marcha ébria, base alargada, estática alterada, disartria, dismetria, disdiadococinesia, tremor de
intenção, hipotonia – Síndrome Atáxica
Causas:
- Malformações AV - Anemia falciforme - Cardiopatias congênitas
- Cocaína/Anfetamina - SAF (trombofilia) - Mutação do fator V de Leiden
- Deficiência de proteína C e S - Deficiência de antitrombina III - Infecção pelo VVZ
2) Hemiplegia Alternante:
Idade: < 18 meses
Canalopatia
Clínica:
Ataques motores:
- Hemiplegia alternante (ora de um lado, ora de outro) em crianças mais velhas e distonia em lactentes jovens
- Duração: Minutos-semanas, desaparece no sono
- Intensidade: Varia dentro de um mesmo episódio
Atraso leve do desenvolvimento, com alguma deficiência intelectual
Nistagmo uni ou bilateral por 1-3 minutos
Diagnóstico diferencial: Epilepsia
3) Paralisia de Todd: Hemiparesia ou monoparesia flácida, que corre após crise focal ou generalizada e é transitória
(dura < 36 horas)
4) Migrânea Hemiplégica
Escotomas cintilantes, disestesias de mão e boca, hemiparesia (resolve em < 24h) e cefaleia contralateral
Náuseas e vômitos
6) Mielite transversa:
Desmielinização aguda da medula (a qualquer nível medular)
Medula + Nervo Óptico: Neuromielite óptica (Doença de Devic)
Evolução rápida (2 dias)
Nível torácico: Paraparesia assimétrica, hiperreflexia, perda sensorial, disfunção autonômica
Sequelas: 75% alterações sensoriais, 80% alterações de controle esfincteriano
Tratamento: Imunoglobulina e corticoterapia
Tétano:
Toxina tetânica entra no terminal pré-sináptico, ascende até o corpo do motoneurônio alfa da medula; entra nos
interneurônios da medula e bloqueiam a ação do GABA
Paralisia espástica dos músculos faciais (riso sardônico, dificuldade de falar), bulbares, cervicais, do tronco e
apendiculares
Poliomielite viral:]
Vírus da pólio: diferentes formas clínicas - 25% forma não-paralítica, 50% forma mielítica, 12% forma bulbar, 10%
forma bulbar + medular
Clínica:
- Sinais de IVAS - Dor muscular, cefaleia - Paralisia flácida assimétrica
- Tríade: febre, rigidez de nuca e espasmo da musculatura dorsal
Líquor: Aumento da celularidade, proteína
PCR – DNA vírus
Diagnóstico diferencial: Guillain-Barré (tem acometimento motor e sensitivo; paralisia simétrica)
Botulismo
Toxina do Clostridium botulinum – Bloqueia a liberação de acetilcolina nos terminais pré-sinápticos
Ingestão de mel ou xarope de milho
Acomete, principalmente, lactentes < 1 ano
Clínica: Paralisia flácida descendente – Ptose, fraqueza facial, de deglutição, choro fraco, e fraqueza de membros
Exames complementares:
- ENMG: doença de placa motora - Fezes: isolamento da toxina ou bactéria
Tratamento: Imunoglobulina
DOENÇA DO MÚSCULO
Miosite infecciosa:
Frequente
Etiologia: Influenza A,B e C (Outras: Coxsackie, adenovírus, parainfluenzae, sarampo, caxumba, Herpes simplex,
EBV, CMV, VSR e arbovírus)
Clínica: Após IVAS, surgem: Dor que pode incapacitar a deambulação, dor à palpação, edema, enduração
muscular, fraqueza com duração < 1 semana (condição benigna, não é necessário o tratamento)
Reflexo profundo preservado (diferente do Guillain-Barré)
Diagnóstico diferencial: Guillain-Barré (Não tem dor à palpação)
Laboratório: CPK aumentada e mioglobinúria no EAS
Exames laboratoriais:
- RNM: aumento de sinal T2 em putamen e globo pálido
- Anticorpos anti-núcleos da base no LCR
- ECO: cardite reumática associada (1/3 pacientes) – A cardite reforça o diagnóstico, mas sua ausência não exclui
- FAN, Anti-DNA: excluir coreia associada ao LES
- TSH, T4: Hipertireoidismo
Tratamento:
- Erradicação do S. pyogenes: Penicilina G Benzatina 21/21 dias até 21 anos
- Coreia: Ácido valproico, haloperidol
- TOC: inibidores da recaptação da serotonina (A coreia pode estar associada ao TOC)
DOENÇA DO CEREBELO
Exames complementares:
- RNM: realce de contraste no cerebelo
- LCR: Diagnóstico diferencial de encefalites e síndrome de Miller-Fisher
Evolução: melhora em dias, com recuperação completa 1 a 5 meses
Aula 27 – Hematúria
Hematúria: É a presença de 5 ou mais eritrócitos por campo microscópico em amostra de urina centrifugada
Substâncias que podem causar urina escura:
Fontes endógenas: Bilirrubina, mioglobina, hemoglobina, porfirinas, uratos etc.
Alimentação: Ruibarbo, beterraba, páprica, corantes etc.
Drogas: Rifampicina, sulfonamidas, metronidazol, Nitrofurantoína, metildopa, fenolftaleína, cloroquina etc.
Avaliação clínica:
Queixas associadas: Doenças concomitantes, edemas, rash, artralgia, dores em flancos, trauma, menstruação
HPP: Neoplasias, cardiopatias, anemia falciforme, doença cística renal, LES
História familiar: Hematúria, surdez, IR, doença cística renal, LES, nefrolitíase, anemia falciforme
Obs: Pesquisar, na família, a Síndrome de Alport – Síndrome autossômica recessiva que cursa com surdez, IR e problema
ocular.
Macroscopia
Microscopia
Hematúria glomerular:
Etiologia:
- Glomerulonefrite pós-infecciosa - Nefropatia por IgA - Alport - SHU
- Membrana fina - GNMC, GNM, GESF, GNMP - LES
Investigação:
- Proteinúria 24h - Ureia, creatinina - Complemento sérico, ASO
- FAN, Anti-DNA - IgA - Hepatite B e C, HIV
- Audiometria, exame oftalmológico - Biópsia renal
Atenção: A proteinúria é um importante marcador de doença renal. A progressão da doença renal é diretamente
proporcional às taxas da proteinúria
Avaliação da proteinúria:
Fita + (30 mg) + + (100 mg) +++ (500 mg) ++++ (1g)
Indicações de biópsia: Proteinúria, HAS, elevação de escórias nitrogenadas e/ou história familiar de IRC
É a glomerulopatia mais frequente em crianças. É uma glomerulonefrite causada pela deposição de depósitos imunes
contendo imunoglobulinas que são predominantemente IgA
Apresentação clínica inicial:
- Hematúria Microscópica (62%) - Hematúria Macroscópica (26%)
- Síndrome Nefrítica Aguda - Síndrome Nefrótica
- Síndrome Nefrítica/Nefrótica
Prognóstico (Estudos):
20 a 30% dos pacientes desenvolverão IRCT num período de 20 anos
IRC se desenvolveu em 5, 6 e 11% após 5, 10 e 15 anos respectivamente em 241 crianças
SÍNDROME DE ALPORT
Investigação:
- Relação cálcio/creatinina urinária - Calciúria de 24h - Uricosúria de 24h
- Coagulograma - USG, radiografia - TC, RM, cistoscopia
Hipercalciúria e Hiperuricosúria:
Hipercalciúria Hiperuricosúria
Adolescente: 9 mg/kg
HEMATÚRIA DE ESFORÇO
O exercício intenso gera desvio do sangue para musculatura, causando isquemia renal
Diagnóstico de exclusão, condição benigna
HIPERTENSÃO DA VEIA RENAL ESQUERDA (‘’FENÔMENO DE NUTCRACKER’’)
Conclusão:
Pacientes com hipercalciúria ou hiperuricosúria podem desenvolver litíase (20%)
Pacientes com microhematúria monossintomática sem proteinúria têm um bom prognóstico, porém devem ser
acompanhados
Pacientes com hematúria e proteinúria devem ser submetidos à biópsia renal.