CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINORTE

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

DISCIPLINA: BCII

SEPSE
Aline Câmara
Clínica Médica – UFAC
Médica – Universidade Nilton Lins/AM
(camaraline@Hotmail.com)
2022.2
SEPSE

Disfunção orgânica com

risco de morte devido a uma
resposta desregulada do
organismo a uma infecção.
 CHOQUE SÉPTICO

Subgrupo de sepse com disfunção cardiovascular e celular

associada com risco aumentado de óbito.
Na prática, choque séptico:

Necessidade de
Lactato > 2 mmol/l (>18
vasopressor para manter
mg/dl) após ressuscitação
Pressão Arterial Média
volêmica adequada.
(PAM) >= 65 mmHg
• O diagnóstico de sepse ou choque séptico pode ser difícil em
muitos casos.

• Os sinais e sintomas são muitas vezes inespecíficos e

semelhantes aos de outras condições que podem
potencialmente ser tão graves quanto um quadro infeccioso.
Epidemiologia

 Aumento da incidência e gravidade nos últimos 30 anos.

 Principal foco: pulmões.

 Estudos recentes indicam prevalência semelhante entre

Gram-positivos e negativos.
Patogênese

Resposta Disfunção
Infecção Desregulada orgânica
 Patogênese

 Nos vasos: lesão endotelial vasodilatação, com diminuição

da resistência vascular sistêmica e perda de controle do fluxo
sanguíneo.

 No coração: inicialmente, aumento do DC. Em fases avançadas,

surge disfunção miocárdica, com diminuição do DC.
 Patogênese

 Nos pulmões: lesão do endotélio vascular pulmonar, produzindo

um progressivo edema intersticial, o qual acarreta um
desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pulmonar, com
hipoxemia refratária, diminuição da complacência pulmonar.
 Patogênese

 Nos Rins: dano isquêmico ao túbulo, seja por lesão direta ou por
baixa perfusão local.

 Neurológica: também denominada de encefalopatia associada à

sepse. Estudos recentes tem demonstrado que a presença de
delirium em pacientes críticos em geral (não apenas nos sépticos)
relaciona-se a uma pior evolução.
 Manifestações clínicas

 Inicialmente inespecíficas: febre, taquicardia, taquipneia (fase do

pré-choque/choque compensado).

 Seguida de: disfunção orgânica propriamente dita (choque), com

dispneia, insuficiência respiratória, necessidade de VM, hipotensão,
oligúria, indicação de terapia substitutiva renal, encefalopatia.

 Por último: falência de múltiplos órgãos – estado comatoso,

oligoanúria e acidose.
Exames complementares

ELETRÓLITOS
HEMOGRAMA
FUNÇÃO RENAL E
COAGULOGRAMA
HEPÁTICA
ALBUMINA SÉRICA

PROTEÍNA C-
REATIVA
GLICEMIA
GASOMETRIA
ARTERIAL
LACTATO
Exames complementares

 Exames microbiológicos: duas hemoculturas de sítios

diferentes + culturas dos possíveis focos.

 Radiografia de tórax: essencial para todos os casos

(identificar SDRA)
 Não existe algo mais simples?

 A beira leito, podemos usar a versão mais “enxuta” do SOFA, o

qSOFA.

 Capaz de identificar, dentre os pacientes infectados, quais tem o

pior prognóstico.

 Esses pacientes de maior risco devem ser tratados como

sépticos, até o resultado dos exames do SOFA.
 Um qSOFA positivo (quando dois dos três itens estão
presentes) não significa automaticamente que seu paciente
tenha sepse, mas sim que aquele paciente específico terá um
pior prognóstico quando comparado a outro com qSOFA
menor.

 Não existe evidência suficiente para o mesmo ser utilizado

como rastreio. Nem mesmo a SIRS (síndrome da resposta
inflamatória sistêmica).
Tratamento

1. Sepse e choque séptico são emergências médicas! Inicie o

tratamento e a ressuscitação de forma imediata;

2. Expansão volêmica de, no mínimo, 30 ml/kg de cristaloides

nas primeiras 3 horas de ressuscitação, em pacientes com
evidência de hipoperfusão pela sepse ou choque séptico;
Tratamento

3. Visando guiar a ressuscitação volêmica, dê preferência ao

uso de medidas dinâmicas de fluidorresponsividade em
detrimento à somente exame físico ou parâmetros estáticos;

4. Utilize a redução do lactato como meta para guiar a

ressuscitação em pacientes com lactato elevado (não deixe
de considerar o contexto clínico e outras causas para
elevação do lactato);
Tratamento

5. E, por último, a novidade da guideline. Utilize o tempo de

enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como
adjuvante a outras medidas de perfusão
 3. Administre ATB 5. Vassopressores se
de amplo hipotensão durante
espectro ou após expansão
“Tempo zero” volêmica
4. Expansão
volêmica

1. Meça o nível de
lactato

2. Colete
hemoculturas
 Fluidoterapia

 Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos o uso

de cristaloides como fluido de primeira linha para ressuscitação.

 O grande questionamento dos últimos anos recaí sobre qual o

melhor cristaloide a ser usado e as evidências parecem convergir
para uso das chamadas soluções balanceadas (Ringer, Plasmalyte).
 Fluidoterapia

 Apresentam potencial benéfico em termos de mortalidade e

redução de lesão renal aguda.

 Tal benefício carece de comprovação absoluta em ensaios clínicos

randomizados.
 Fluidoterapia

 A solução salina a 0,9% em largos volumes por sua elevada

concentração de cloro tem sido demonstrada em diversos estudos
observacionais como estando associada a acidose hiperclorêmica,
piores desfechos renais e aumento da mortalidade.

 Favorecendo o uso das soluções balanceadas como o fluido de

escolha na ressuscitação dos pacientes sépticos.
 Fluidoterapia

 O uso da albumina não se mostrou associado à menor

mortalidade em nenhum estudo clínico, exceto em análises de
subgrupo.

 O seu uso, em especial se considerarmos o alto custo, deve ser

evitado na prática clínica.
 Terapia antimicrobiana na sepse

 A recomendação em pacientes com sepse confirmada é início

imediato de antibióticos.

 Para os sem confirmação de infecção, com possível sepse,

sem choque, devem ser avaliados para causas infecciosas e não
infecciosas, para determinar em até 3h se antibióticos devem
ser administrados ou não.
 Terapia antimicrobiana na sepse

 Para os com potencial choque séptico, antibióticos devem ser

administrados em até 1h.
Escolha de antimicrobianos

Para adultos com sepse ou

choque séptico e alto risco Para indivíduos com
para MRSA, recomenda-se baixo risco de
o uso empírico de organismos
antibióticos com resistentes, sugere-se
cobertura contra MRSA o uso de
monoterapia.
Escolha de antimicrobianos

No geral, a sugestão é
uso de dois agentes com
cobertura para Gram-
negativos em pacientes Terapia combinada
de alto risco para empírica é mais
infecções por bactérias importante em indivíduos
resistentes. com doença grave,
especialmente choque
séptico.
Pacientes com fatores de risco para MRSA

 História prévia de infecção ou colonização por MRSA

 Uso de ATB endovenoso

 História de infecção de pele

Pacientes com fatores de risco para MRSA

 Presença de dispositivos invasivos

 Hemodiálise

 História de internação hospitalar recente com doença

grave.
Uso de biomarcadores para iniciar antibióticos

 A revisão das evidências na literatura não encontrou

diferença em mortalidade, duração de internação em UTI
ou dias de hospitalização entre o uso de protocolos guiados
por procalcitonina e cuidado padrão.
Uso de biomarcadores para iniciar antibióticos

 Para pacientes adultos com suspeita de sepse ou choque

séptico, sugere-se contra o uso de procalcitonina em
conjunto com avaliação clínica para decidir quando iniciar
antibióticos quando comparado com avaliação clínica
somente.
Administração de antibióticos e aspectos de farmacocinética e farmacodinâmica

Para adultos com sepse ou choque séptico, recomenda-se

otimizar a posologia dos antimicrobianos baseado em
princípios de PK/PD e propriedades específicas das drogas.
 Drogas vasoativas

1. Pacientes que dentro da 1ª hora não atingiram uma PAM acima

de 65mmHg.

2. Pacientes que apresentam grave instabilidade hemodinâmica e

que não podem esperar o término da expansão volêmica.

3. O uso precoce de drogas vasoativas deve ser encorajado, com o

objetivo de interromper a má perfusão de órgãos o mais
precoce possível.
Drogas vasoativas

É a droga de
Noradrenalina primeira
escolha!
 Drogas vasoativas

Em ambientes onde a noradrenalina não está disponível, a

epinefrina ou a dopamina podem ser usadas como alternativa,
mas encorajamos que haja esforços para melhorar a
disponibilidade de noradrenalina.

Atenção especial deve ser dada aos pacientes com risco de

arritmias ao usar dopamina e epinefrina. 
 NORADRENALINA: é uma
catecolamina, atua
aumentando o tônus vascular DOBUTAMINA: tem ação nos
pela ativação dos receptores receptores beta 1. efeito direto
alfa e beta adrenérgicos. na contratilidade do miocárdio.
O principal objetivo é melhorar
o índice cardíaco.
O Surviving Sepsis Campaign recomenda a
associação da Vasopressina (0,01 a 0,03 U/min) à
noradrenalina, como segundo vasopressor, no
cenário do choque séptico refratário a
catecolaminas.
Corticoide

• O uso de corticoide continua sendo indicado nos pacientes

com choque séptico em uso progressivo de droga vasoativa.

• Tipicamente, utiliza-se hidrocortisona na dose de 200 mg/dia

(50 mg a cada 6h ou em infusão contínua, sem superioridade
de uma em relação à outra).
 Ventilação mecânica

• Em relação aos casos de síndrome do desconforto respiratório

agudo (SDRA) induzida pela sepse, as recomendações da
atual guideline refletem as recomendações já bem estabelecidas
no manejo da SDRA:
1. Ventilação protetora
2. Utilização de volumes correntes baixos
3. Posição prona entre outros.
Homem, 60 anos, 70kg, admitido na urgência desorientado, quadro
sugestivo de pneumonia com os seguintes sinais vitais: PA = 89 x 55
mmHg; FC = 120 bpm; SatO2 = 89%, taquipneico, taquicardico.
Realizada ressuscitação volêmica com 1500 ml de cristaloide,
coletados exames laboratoriais, culturas e iniciada
antibioticoterapia de amplo espectro. Após 1 hora, apresenta os
seguintes sinais vitais: PA 87 x 50 mmHg; FC = 118 bpm; FR = 25
irpm; SatO2 = 90%, o lactato arterial coletado na admissão
apresentava valor de 5,5 mmol/L e após 1 hora o valor foi 7,3
mmol/L.

Essa alteração nos valores do lactato sugere que:

a) De acordo com os dados clínicos e laboratoriais, ocorreu
compensação do quadro hemodinâmico, e deve-se internar
na enfermaria.
b) De acordo com os dados clínicos e laboratoriais, o paciente
está apresentando um quadro de sepses e deve-se internar
em UTI.
c) De acordo com os dados laboratoriais, ocorreu depuração
do lactato secundária a melhoria da perfusão e o paciente
deve permanecer recebendo solução de Ringer.
d) De acordo com os dados clínicos e laboratoriais, o paciente
está apresentando um quadro de choque séptico e deve-se
começar droga vasoativa.
 O terceiro consenso internacional para sepse e choque séptico:

a) Excluiu utilização do qSOFA como critério para caracterização de sepse.

b) Excluiu a definição de sepse grave.

c) Manteve a orientação de utilizar dois sinais de SIRS para suspeita de sepse.

d) Modificou os critérios para caracterização de choque séptico

e) Define que não há relação entre mortalidade e a pontuação do SOFA.

Na sepse, tempo é vida!