UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA

PACIENTES COM
DOENÇA RENAL E HEPÁTICA
CRÔNICA: CONDUTA CIRÚRGICA

ANA SARA, ELLEN DANDARA, LARYSSA RODRIGUES,

RAFAELLY MICKELLY E RAQUEL ABREU.
 PACIENTES RENAIS
CRÔNICOS
A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão
renal e perda progressiva e irreversível da função
dos rins, mantida por três meses ou mais. Em sua
fase mais avançada, denominada fase terminal
de insuficiência renal crônica - IRC, os rins não
conseguem mais manter a normalidade do meio
interno do paciente.
PRINCIPAIS CAUSAS DE DRC
Diabetes,
hipertensão,
glomerulonefrite crônica,
pielonefrite crônica,
uso crônico de medicamentos antinflamatórios,
doenças autoimunes,
doença renal policística,
doença de Alport,
malformações congênitas
doença renal aguda prolongada.
 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da doença é feito através de exames
que verificam a Taxa de Filtração Glomerular, o qual
estabelece a quantidade total de fluidos que estão
sendo filtrados por todos os néfrons em
funcionamento do rim. Os valores normais da TFG
são aproximadamente 120-130mL/min/1,73m2 e
variam de acordo com o sexo, idade e tamanho
corporal. A diminuição da TFG é geralmente
medida pela depuração da creatinina (CC), que dá
uma aproximação aceitável do valor da TFG.
Clinicamente, a depuração de creatinina (CC)
pode ser avaliada indiretamente através da
creatinina sérica (valores normais 0,5–1,4mg/dl)
usando várias fórmulas, como a equação
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ou a
Chronic Kidney Diseases Epidemiologic
Collaboration.
ESTÁGIOS DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Estágio 1
(função levemente diminuída):

TFG maior que 90 ml/min, mas já há

evidências de lesão renal, como o
aumento de excreção de albumina
em amostra de urina (>17 mg/l),
porém não há sintomas.
ESTÁGIOS DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Estágio 2
(insuficiência renal leve):

Existe dano renal (aumento da

albuminúria) e diminuição leve da
função, com TFG entre 60-89 ml/min.
Nessa fase a medida da creatinina
no sangue é normal, pois os rins
conseguem manter um controle
razoável do meio interno.
ESTÁGIOS DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Estágio 3
(insuficiência renal moderada):

A TFG está entre 30-59 ml/min,

quando sinais e sintomas são
discretos e o paciente se mantém
clinicamente bem. Nesta fase, a
creatinina do sangue está
aumentada.
ESTÁGIOS DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Estágio 4
(insuficiência renal severa):

A TFG está entre 15-29 ml/min, e os sinais e sintomas são mais

marcados (“uremia”), como fadiga e falta de energia (anemia),
falta de apetite e náuseas (digestivos), e pressão alta. Os exames
de laboratório ficam alterados, com retenção de fósforo e queda
do cálcio no sangue, alterações hormonais (deficiência de
vitamina D, aumento do paratormônio), anemia mais intensa e
retenção de ácidos produzidos no organismo (acidose).
ESTÁGIOS DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Estágio 5

A TFG é menor que 15.

Necessidade de diálise
Ou de transplante de rim
 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
ASSOCIADAS A DRC
À medida que o número de néfrons diminui, os pacientes
apresentam complicações associadas à desregulação
desses sistemas, como acidose metabólica, anemia,
distúrbio mineral ósseo (que está associado à deficiência
de vitamina D, hiperparatireoidismo, hipercalemia e
hiperfosfatemia), hipertensão arterial, uricemia e
expansão do volume de fluido circulante efetivo. Além
disso, também pode ocorrer dislipidemia, anormalidades
endócrinas e comprometimento do crescimento em
crianças. Há também alterações na produção de
leucócitos, notadamente com linfocitopenia associada,
fazendo com que esses indivíduos possuam maior risco de
infecção. Entretanto, nem todos os indivíduos apresentam
esses problemas no mesmo ponto da perda progressiva
da função renal. Ademais, nem todos os distúrbios são
sintomáticos e a gravidade dos sintomas varia entre os
indivíduos
TRATAMENTOS
Diálise peritoneal ambulatorial contínua
(DPAC)
Diálise peritoneal automatizada (DPA)
Diálise peritoneal intermitente (DPI)
Hemodiálise (HD)
Transplante renal (TX)

Esses tratamentos substituem

parcialmente a função renal, aliviam os
sintomas da doença e preservam a vida do
paciente, porém, nenhum deles é curativo
MANIFESTAÇÕES ORAIS DOS DISTÚRBIOS
RENAIS DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA

PARA A ODONTOLOGIA
Cálculo, alta concentração de uréia na saliva,
odor amoniacal, xerostomia, sangramento oral,
estomatite, gengiva pálida, hiperplasia gengival
induzida por drogas, perda da lâmina dura,
lesões radiolúcidas maxilares e mandibulares,
alterações remodelação óssea após exodontia,
hipoplasia de esmalte, padrão de erupção
dentária retardado, baixa prevalência de cárie,
erosão dentária, sensibilidade à percussão e
mastigação, mobilidade dentária e má oclusão.
Alterações radiográficas na maxila e mandíbula
- perda da lâmina dura, lesões radiolúcidas e
cicatrização óssea anormal pós-extração - são
causadas pela perda de cálcio dos tecidos
ósseos devido ao aumento da produção de
paratormônio
TRATAMENTO
CIRÚRGICO-ODONTOLÓGICO

O atendimento odontológico aos pacientes renais crônicos exige

cuidados especiais, principalmente devido às complicações decorrentes
da perda da função renal, das medicações utilizadas para o tratamento
da DRC e seus efeitos adversos. Dessa maneira, o protocolo terapêutico
odontológico e a terapêutica medicamentosa devem ser diferenciados
de acordo com estado clínico de cada paciente.
 TRATAMENTO
CIRÚRGICO-ODONTOLÓGICO

Heparina
Pacientes submetidos à diálise renal fazem uso de
anticoagulante como a heparina. Portanto, antes de
qualquer procedimento odontológico considerado
invasivo e com risco de hemorragia, testes
hematológicos devem ser avaliados pelo cirurgião-
dentista juntamente com o nefrologista, para definir
se há necessidade de reduzir ou suspender
temporariamente o anticoagulante
É preferível que o atendimento
Portanto, antes de qualquer procedimento desses pacientes seja realizado em
odontológico considerado invasivo e com risco de dias sem diálise, para garantir a
hemorragia, testes hematológicos devem ser ausência de heparina circulante, a
avaliados pelo cirurgião-dentista juntamente com o fim de evitar o risco de hemorragias
nefrologista, para definir se há necessidade de reduzir
ou suspender temporariamente o anticoagulante
TRATAMENTO
CIRÚRGICO-ODONTOLÓGICO
Profilaxia

A profilaxia antibiótica é necessária em casos de

procedimentos mais invasivos, como as exodontias.
O regime antimicrobiano deve ser estabelecido em
conjunto com o nefrologista ou seguir o protocolo
da Associação Americana do Coração (American
Heart Association - AHA) para prevenção de
endocardite: 2 g de amoxicilina, por via oral, uma
hora antes do procedimento dentário.
Se um paciente é alérgico à penicilina, a
clindamicina é o medicamento de escolha;
administrar 600 mg por via oral, uma hora antes
do procedimento.
As tetraciclinas e os aminoglicosídeos são
contraindicados pelo alto poder nefrotóxico .
Anestésico de escolha
Lidocaína (pois seu metabolismo é hepático)
Muitos pacientes com DRC também apresentam
hipertensão arterial sistêmica (HAS) como consequência
da doença, entretanto nos casos de pacientes com DRC
e com HAS compensada, a lidocaína com epinefrina na
concentração de 1:100.000 seria bem indicada, já para os
casos de HAS não compensada, a mepivacaína 3%, sem
vasoconstrictor
Importante: Utilizar os anestésicos de forma cautelosa
(utilizar a menor quantidade possível de tubetes)
 TRATAMENTO
CIRÚRGICO-ODONTOLÓGICO
Prescrição medicamentosa

Prescrição de anti-inflamatórios: Deve-se evitar o

uso dos anti-inflamatórios não esteroides (AINES),
devido a sua nefrotoxicidade e seus efeitos
adversos. Caso o uso do AINE seja inevitável, esses
medicamentos devem ser utilizados com cautela e
com ajuste de dose e intervalo de administração, de
acordo com a recomendação do nefrologista
Analgésico: o paracetamol é a droga de escolha, já
que a sua metabolização é hepática, não possuindo
efeito nefrotóxico
Caso ocorra algum episódio hemorrágico,pode-se
utilizar alguns métodos de controle do sangramento
pós-operatório, como o uso de fibras colágenas,
celulose oxidada, sutura em massa, tamponamento,
bochecho com ácido tranexâmico 10-15 mg/kg, 2-3
vezes ao dia e compressão com gaze impregnada em
ácido tranexâmico. Trombina tópica também pode ser
utilizada
 CUIDADOS AO PACIENTE
TRANSPLANTADO

Antes do transplante: Necessária uma consulta e avaliação odontológica previamente ao transplante, a fim
de evitar focos sépticos e assegurar uma boa condição bucal
Todos os focos infecciosos devem ser removidos
Dentes com mobilidade e com bolsa periodontal maior que 6mm, com lesão endo-perio, com lesão
periapical e com cáries extensas devem ser extraídos previamente ao transplante, devido ao prognóstico
duvidoso dessas condições clínicas

Profilaxia antibiótica: A decisão de administrar antibióticos antes de qualquer procedimento odontológico,

assim como a seleção de antibióticos, sempre deve ser feita em consulta com o médico do paciente. A
Associação Americana de Cardiologia (AAC) sugere o protocolo de profilaxia antibiótica nos pacientes
transplantados, devido ao uso de imunossupressores, a
fim de evitar uma rejeição renal, caso ocorra uma infecção

Anestésico:
Paciente com hipertensão associada a DRC: O anestésico indicado não deve conter vasoconstrictor
Paciente com pressão arterial controlada: Pode-se considerar o uso do vasoconstritor
 CUIDADOS AO PACIENTE
TRANSPLANTADO

Prescrição medicamentosa:
Anti-inflamatório: Evitar o uso de AINES
Analgésico: Paracetamol (Analgésico de escolha)
Pós-transplante:
Qualquer procedimento odontológico deve ser avaliado
juntamente com o nefrologista, caso seja necessário ajuste de
doses de imunossupressores e anticoagulantes

Implantes: Terapia com implantes devem ser adiadas para o pós-

transplante, quando o paciente estiver completamente
estabilizado. Caso seja necessária a instalação de implantes antes
do transplante, deve ser respeitado o período de osseointegração
 PACIENTES HEPÁTICOS
CRÔNICOS
O fígado é o órgão de maior volume do corpo
humano, com múltiplas funções que impactam
de forma direta no metabolismo como um todo.
Apresenta várias funções, com destaque para
o metabolismo de lipídios e carboidratos; síntese
de fatores de coagulação e anticoagulação. O
conhecimento acerca das condições gerais de
saúde do paciente com distúrbio hepático deve
ser levado em consideração para a realização
do tratamento odontológico, tendo em vista o
risco elevado de sangramento no trans e pós-
cirúrgico
 CARACTERÍSTICAS DAS
DOENÇAS HEPÁTICAS
As hepatopatias crônicas abrangem todas as doenças que
ocorrem no fígado. Elas podem ser:
Virais: Hepatite aguda, hepatite crônica e cirrose viral.
Alcoólica: Esteatose alcoólica, esteato-hepatite (aguda e
crônica) e cirrose alcoólica
Metabólica: Doença de Wilson, hemocromatose hereditária,
deficiência de alfa - 1, antitripsina e autoimune.
Autoimune: Hepatite autoimune e cirrose derivada de
hepatite autoimune
Colestática: Cirrose biliar primária, hepatite colestática
primária e hepatite colestática secundária
Neoplásica : Benignas, malignas e metastáticas.
Outras causas: Defeitos congênitos e alterações vasculares
Induzida por Drogas
MANIFESTAÇÕES EM CAVIDADE ORAL DOS DISTÚRBIOS
HEPÁTICOS DE INTERESSE PARA O CIRURGIÃO DENTISTA

A doença hepática pode apresentar diversas manifestações orais, que

podem ser provenientes da condição sistêmica ou em virtude dos
medicamentos utilizados para o tratamento dessa desordem, a exemplo dos
antidiuréticos. A maior parte dos estudos demonstram que as condições
bucais dos hepatopatas são insatisfatórias, bem como nos candidatos ao
transplante hepático e nos transplantados. Adicionalmente, pacientes com
doenças hepáticas crônicas podem manifestar também em cavidade oral a
icterícia, equimoses, hematomas, petéquias palatais e varizes linguais, que
são em decorrência dos distúrbios de coagulação, ou seja, são manifestações
orais da sua condição sistêmica propriamente dita.
O conhecimento de tais manifestações, são de suma importância ao profissional, pois
contribui na identificação e na elaboração de um planejamento terapêutico adequado
a esses pacientes. Assim, o cirurgião-dentista deve pedir exames laboratoriais sempre
que for realizar um procedimento mais invasivo como uma cirurgia.
EXAMES LABORATORIAIS
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS
TGP enzima que se encontra em grande quantidade
no interior do hepatócito. Quando ocorre ruptura
desta célula, é liberada para o sangue. Ou seja, seu
aumento sérico indica lesão no hepatócito.

TGO enzima que se localiza no interior do

hepatócito,Quando ocorre ruptura do hepatócito, é
liberada para a corrente sanguínea.

LH: presente em várias células do organismo, essa

enzima é liberada para o sangue quando há injúria
ou ruptura dos hepatócitos.
EXAMES LABORATORIAIS
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS
Bilirrubina: a bilirrubina é insolúvel e tóxica, sendo convertida
em solúvel pelo fígado. Após essa conversão, é incorporada à
bile ou eliminada pelas fezes. O aumento sérico da bilirrubina
indireta pode sinalizar prejuízo na incorporação dessa
bilirrubina à bile

Albumina: Produzida pelo hepatócito.

Sua diminuição no sangue indica progressão
de doença hepática

Tempo de protrombina: Indica a conversão da

protombina em trombina, a qual é dependente de
fatores de coagulação,
 MANEJO PRÉ-CIRÚRGICO
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS

Essas inúmeras alterações hepáticas conferem

modificações drásticas na hemostasia, com vistas para o
manejo adequado desses pacientes, uma vez que estão
mais predispostos a quadros hemorrágicos. A conduta
do cirurgião dentista frente a um paciente com doença
crônica no fígado requer cuidado e conhecimento.

Com relação ao tratamento odontológico nesses

pacientes, a literatura recomenda a avaliação da saúde
geral antes de qualquer procedimento odontológico que
possa causar sangramento.
 MANEJO PRÉ-CIRÚRGICO
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS

1. É indicado manter contato com a equipe médica

responsável pelo paciente. Em casos de
procedimentos cirúrgicos ou que induzam o
sangramento em cavidade oral, não há
necessidade de profilaxia com transfusão
sanguínea em pacientes com 50.000 de plaquetas
que serão submetidos ao procedimento de
exodontia, isto porque, esse procedimento não
confere um trauma cirúrgico suficientemente forte
para indicar transfusão de sangue. Além disso, a
realização de manobras hemostáticas adequadas
pode promover a redução do sangramento trans e
pós-transplante.
 MANEJO PRÉ-CIRÚRGICO
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS
2. Desta maneira, para procedimentos cirúrgicos em
pacientes cirróticos com contagem de plaquetas > 16 mil
células/mm³ e INR<3, não há necessidade de transfusão
prévia de plaquetas, pois as medidas locais são suficientes
para controlar os eventos hemorrágicos

3. Vários centros de transplantes têm como norma a

realização de tratamento odontológico prévio ao transplante
hepático, na tentativa de reduzir o potencial de
morbimortalidade causada por infecções dentárias. Durante
o período pré-transplante, devem ser realizadas orientações
de cuidados bucais, profilaxia,tratamento de cáries ativas,
remoção de focos de infecção, e quando necessário, ajustes
de próteses
 O TIPO ADEQUADO DE ANESTÉSICO
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS

Em relação a anestesia local para a realização de

procedimentos odontológicos, o uso deve ser comedido,
pois a maioria dos anestésicos locais usados na prática
clínica sofrem biotransformação no fígado.

A articaína é metabolizada parcialmente no plasma,

desta maneira, deve-se priorizar o uso desse tipo de
anestésico com doses relativamente baixas, uma vez
que dois tubetes anestésicos em um paciente adulto
com doença hepática grave pode promover o
agravamento do quadro.
 PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA PARA
PACIENTES HEPÁTICOS CRÔNICOS

O uso de qualquer medicamento em paciente com doença hepática

grave deve ser analisado previamente ou até mesmo discutido com o
médico responsável. A insuficiência hepática pode causar o fracasso
do metabolismo de muitos medicamentos, que podem resultar em
toxicidade. Em alguns casos, a redução da dose é necessária, em
outros, determinadas drogas devem ser evitadas por completo.

Exemplo de medicamento contra-indicado é o antifúngico sistêmico

fluconazol. Os antibióticos eritromicina, metronidazol e tetraciclinas
devem ser evitados. Os antiinflamatórios não esteroidais aumentam o
risco de sangramento no trato gastrintestinal e interferem no equilíbrio
hídrico. As doses de paracetamol devem ser reduzidas ou até mesmo
evitadas, uma vez que, em doses elevadas, essa droga é hepatotóxica
 REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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DUTRA, THAIS SEVERO; PARISI, MARIANA MIGLIORINI. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA RENAL
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JUNIOR, JOÃO EGIDIO ROMÃO. DOENÇA RENAL CRÔNICA: DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO. J.
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RAIMUNDO, MARIANA CARVALHO ET AL. MANEJO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE RENAL CRÔNICO: UMA REVISÃO
DE LITERATURA DENTAL MANAGEMENT OF THE CHRONIC RENAL PATIENT: A LITERATURE REVIEW. REVISTA DA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA, V. 47, N. 1, 2017.