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FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO

Hemostasia – função: manter o sangue no estado fluido e livre de

coágulos nos vasos normais e para formar rapidamente um tampão
localizado nos vasos lesados.

Trombose – estado patológico em que ocorre a ativação inapropriada

dos processos hemostáticos normais.

Distúrbios de sangramento – insuficiência da hemostasia

- Incluem hemofilia – tratada com transfusão de fator VIII –
preparado com técnicas de DNA recombinante; e deficiência de
vitamina K – tratada com suplemento desta vitamina na dieta (Cirrose
hepática)

Pacientes com alto risco de hemorragias

- Não é papel do cirurgião-dentista diagnosticar e tratar pacientes com

disfunções de hemostasia
- Cabe ao cirurgião-dentista:
- A manutenção de conduta de prevenção das hemorragias na clínica
odontológica
- O conhecimento dos recursos farmacológicos e não farmacológicos para
o controle do sangramento
- A avaliação e identificação de pacientes de alto risco, e seu
encaminhamento para tratamento especializado e assistido

Fonte: Morethson, 2015

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FISIOLOGIA DA HEMOSTASIA
1 – VASOCONSTRIÇÃO
- mecanismo neurogênico reflexo
- Secreção de vasoconstritores
derivados do endotélio (endotelina)

2 – HEMOSTASIA PRIMÁRIA
(formação do tampão hemostático primário)
- Aderência das plaquetas
- Reação de liberação dos grânulos
das plaquetas
- Agregação plaquetária e
consolidação

Fonte: Golan et al., 2014

FISIOLOGIA DA HEMOSTASIA
3 – HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (cascata de coagulação)

Fonte: Golan et al., 2014

Fármacos utilizados nos distúrbios da coagulação

Fonte: Panus et al., 2011

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Agentes antiplaquetários: Inibidores da COX

AAS – ácido acetilsalicílico (faz acetilação covalente da COX)

MECANISMO DE AÇÃO

Fonte: Golan et al., 2014; Google imagens

Agentes antiplaquetários: Inibidores da COX

AAS – ácido acetilsalicílico

-O efeito persiste por toda a vida da plaqueta anucleada – 7 a 10 dias

-Com frequência, é utilizado em associação com outros anticoagulantes

(heparina e clopidogrel)

-USOS CLÍNICOS: tto profilático da isquemia cerebral transitória, para

reduzir a incidência de IAM recorrentes e diminuir a mortalidade em
pacientes pré- e pós-infartados

-Dosagem: 50 a 325mg (dependendo dos efeitos adversos)

-Interação com ibuprofeno: AAS deve ser ingerido 30min antes ou 8 horas
depois do ibuprofeno – ibuprofeno impede a ação do AAS na COX-1

Fonte: Whalen et al., 2016

Agentes antiplaquetários: Inibidores da via do receptor do ADP

Ticlopidina (pró-fármacos), Clopidogrel, Prasugrel e ticagrelor

-Mecanismo de ação: antagonistas do receptor P2Y12 de ADP

Fonte: Golan et al., 2014

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Agentes antiplaquetários: Inibidores da via do receptor do ADP

Fonte: Whalen et al., 2016

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Agentes antiplaquetários: comparação

Fonte: Lüllmann et al., 2017

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Agentes antiplaquetários: Inibidores da fosfodiesterase

- Dipiridamol (vasodilatador) – administrado com AAS ou Warfarina

- Ineficaz quando usado sozinho
- EA: sangramento, tonturas, desconforto gastrointestinal e urticária
- Cilostazol (vasodilatador)
- Altera favoravelmente o perfil lipídico: diminui triglicerídeos e aumenta
HDL
- Contra indicado para pacientes com insuficiência cardíaca por aumentar
a mortalidade naqueles com IC avançada
- EA: cefaléia e sintomas gastrointestinal

Fonte: Golan et al., 2014

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Agentes antiplaquetários: Antagonistas da GPIIb-IIIa

- Abciximabe (anticorpo), Eptifibatida e Tirofibana (antagonista)

Fonte: Golan et al., 2014

Fonte: Whalen et al., 2016

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Como agir com pacientes em uso crônico de antiplaquetário (AAS, dipiridamol,

clopidogrel, ticlopidina)?
- O sangramento pós operatório deve ser considerado significante se os
seguintes critérios estiverem presentes:
1) Sangramento que persiste por mais de 12 horas
2) O paciente se comunica ou retorna ao consultório
3) Há presença de hematoma ou equimoses dos tecidos moles
4) Há necessidade de transfusão sanguínea

Questões importantes para a conduta do cirurgião-dentista:

1) Até que ponto a terapia antiagregante plaquetária pode interferir
negativamente no curso de qualquer procedimento odontológico que produz
sangramento?
- Dados de estudos demonstram que:
- Antiagregantes podem dobrar o tempo de sangramento (podendo estar dentro ou fora da
faixa de normalidade)
- 20-25% dos pacientes que utilizam AAS apresentam tempo de sangramento anormal
- Comparando retirada e manutenção da terapia com AAS, o tempo de sangramento foi
considerado normal para ambos; não foram observados sangramentos intra ou pós-
operatório anormal o qual foi controlado em 85% dos pacientes com compressa de gaze e
sutura.

- Conclusão: medidas simples locais de hemostasia são suficientes para controlar o

sangramento transoperatório, sem a necessidade da interrupção da terapia com AAS

- Escassez de dados com dipiridamol ou clopidogrel mas o risco não parece ser superior ao do
AAS
Fonte: Andrade, 2014

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Como agir com pacientes em uso crônico de antiplaquetário (AAS, dipiridamol,

clopidogrel, ticlopidina)?

Questões importantes para a conduta do cirurgião-dentista:

2) Será que o risco de hemorragia é maior do que o risco potencial de uma
complicação cardiovascular provocada pela retirada da medicação?

-Dados de estudos demonstram que:

- mesmo após longos períodos da implantação de stents nas artérias coronárias, a interrupção
do uso do AAS ou do clopidogrel aumenta o risco de trombose do stent e, por consequência,
de infarto do miocárdio.

- Conclusão: esses medicamentos não devem ser descontinuados antes de procedimentos

dentários que causam sangramento. Da mesma forma, pacientes fazendo uso de clopidogrel
não devem ter a dosagem da medicação alterada.

- se o paciente fizer uso de AAS e clopidogrel, o cirurgião-dentista deverá entrar em contato

com o médico, para que possam avaliar os riscos e os benefícios do atendimento ambulatorial
ou hospitalar, aos cuidados de um cirurgião bucomaxilofacial

Fonte: Andrade, 2014

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Anticoagulantes: Varfarina
MECANISMO DE AÇÃO
- Antagonista da Vitamina K
- Foi inicialmente usada como raticida

Fonte: Lüllmann et al., 2017

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Anticoagulantes: Varfarina
- Usos Terapêuticos
- Prevenção de trombose aguda de veias profundas de embolia pulmonar,
após o tto inicial com heparina
- Prevenção do tromboembolismo venoso durante cirurgias ortopédicas
ou ginecológicas
- Profilaticamente em pacientes com IAM, válvulas cardíacas prostéticas
ou fibrilação atrial crônica.

- Efeitos adversos
- Sangramentos

- Contraindicações: durante a gestação (teratogênica e abortiva)

- Interações medicamentosas
- Diminuem o efeito anticoagulante da Varfarina: colestiramina,
barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, Vitamina K
(reduzida)
- Aumentam o efeito anticoagulante da Varfarina: hidrato de cloral,
amiodarona, clopidogrel, etanol, fluconazol, fluoxetina, metronidazol,
sufametoxazol, antibióticos de amplo espectro, esteroides anabólicos
(testosterona)

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Anticoagulantes – heparina não fracionada e heparinas de baixo

peso molecular

Fonte: Lüllmann et al., 2017

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Anticoagulantes – heparina não fracionada e heparinas de baixo

peso molecular
Usos: tto de trombose aguda de veias profundas e do embolismo pulmonar,
prevenção de trombos venosos pós-cirúrgicos e em fase aguda de IAM, tto de
gestantes com válvula cardíaca protética ou tromboembolismo venoso

Fonte: Whalen et al., 2016; Lüllmann et al., 2017

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Anticoagulantes parenterais

ligam-se ao sítio catalítico da

- Bivalirudina e desirudina (análogos da hirudina)
Trombina, inibindo

- Argatrobana (sintético) – inibidor direto da trombina

- Fondaparinux – interage com a antitrombina III potencializando a inibição do fator Xa

-Usado para a tromboprofilaxia em pacientes submetidos à cirurgias de quadril, joelho, de fratura
de quadril e para terapia inicial em pacientes com embolia pulmonar
-Menor tendência que a heparina ou HBPM para desencadear a síndrome da trombocitopenia
-Contra-indicado em caso de insuficiência renal

Fonte: Whalen et al., 2016

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Anticoagulantes
- Etexilato de dabigatrana (pró-fármaco) - VO
-Mecanismo: inibidor direto de trombina
-Usos: prevenção de AVE e embolismo sistêmico em pacientes com fibrilação
atrial não valvar.
-EA: hemorragia, TGI (dispepsia, dor abdominal, esofagite, sangramento GI)

- Rivaroxabana e apixabana – VO
- Mecanismo: inibidores do fator Xa
- Usos: Rivaroxabana
(prevenção da TVP, do
tromboembolismo venoso agudo
e do acidente vascular em
fibrilação atrial não valvar).
Apixabana (prevenção do AVE
na fibrilação atrial não valvar)
-EA: sangramento

Fonte: Lüllmann et al., 2017

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Agentes trombolíticos

Fonte: Lüllmann et al., 2017;

Golan et al., 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)
- Os anticoagulantes provocam alterações no tênue equilíbrio da balança
hemostática, ou seja, entre a coagulação e a anticoagulação sanguínea.

- Fenômenos tromboembólicos X hemorragia grave

- Exames laboratorias para avaliar a coagulação:

- tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado, o
índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional
(RNI), o mesmo que INR (International Normalized Ratio) – Não fornecia uniformidade
desejada

-RNI = TAP do paciente / TAP da mistura de plasmas normais

- RNI = 1 (sangue apresenta coagulação normal)

- RNI = 3 (significa que o fármaco está exercendo uma ação anticoagulante 3
vezes maior que o normal).
- A maioria dos pacientes tratados com anticoagulantes precisa manter a RNI
entre 2 e 4 (um estado que reduz o risco de trombose sem causar uma
anticoagulação perigosa).
- acima de 5 (indicam anticoagulação exagerada) - quanto maior o valor da RNI,
maior o risco de hemorragia espontânea, inclusive de acidentes vasculares
encefálicos hemorrágicos

Fonte: Andrade, 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)

- Como obter o RNI em consultório odontológico?

Fonte: Andrade, 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)

- Cuidados na prescrição de medicamentos de uso odontológico?

- OBS: o problema costuma ser quando se retira ou introduz algum medicamento novo em
paciente que usa varfarina e não no uso concomitante destes.

- Todo paciente que usa varfarina e inicia o tratamento com um novo fármaco deve dosar a
RNI com mais frequência para identificar flutuações da mesma. Pode ser necessário reduzir
ou aumentar a dose da varfarina para que a RNI volte ao valor-alvo.

Fonte: Andrade, 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)

- Suspender ou não o uso de anticoagulantes (varfarina) para realização do

procedimento odontológico?

Fonte: Andrade, 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)

Fonte: Andrade, 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)

Fonte: Andrade, 2014

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Pacientes em uso crônico de anticoagulantes (heparinas, varfarina,

femprocumarona)

Fonte: Andrade, 2014

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REFERÊNCIAS
- Wannmacher, L. & Ferreira, M.B.C. Farmacologia Clínica para Dentistas, 3ª edição, Rio de
janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2012.
- Brunton, L.L., Parker, K., Blumenthal, C., Buxton, I. Godman & Gilman – Manual de Farmacologia e
Terapêutica. 1ª edição, Artmed, Porto Alegre, 2010.
- Morethson, P. Farmacologia para a clínica odontológica. 1ª Edição, Rio de Janeiro, Editora
Santos, 2015.
- Lüllmann, H., Mohr, K., Hein, L. Farmacologia: texto e atlas. 7ª edição. Artmed, Porto Alegre,
2017.
- Whalen, R. et al. Farmacologia Ilustrada. 6ª edição. Artmed, Porto Alegre, 2016.
- Golan, D.E. Princípios de Farmacologia: A base fisiopatológica da Farmacologia. 3ª Edição,
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2014.
- Andrade, E.D. Terapêutica medicamentosa em Odontologia. 3ª edição, São Paulo, Artes Médicas,
2014.

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