Capitulo 1- Avaliação e conduta

Anamnese sugerida
A anamnese sugerida pode ser dividida em três partes principais: a história patológica
pregressa- esclarece itens como doença prévias ou existentes, cirurgia previas,
internações hospitalares e tratamentos médicos recentes ou atuais; o questionamento
sobre o uso regular de medicamentos e a ocorrência prévia de fenômenos alérgicos.
Soluções Anestésicas a serem utilizadas
O vasoconstritor mais utilizado é a adrenalina com a concentração de 1:100.000, o que
corresponde a 1 ml por tubete anestésico. A felipressina pode ser utilizada em
cardiopatas apenas em procedimentos clínicos não-cirúrgicos. As soluções sem
vasoconstritores devem ser reservadas apenas para os pacientes portadores de doenças
sistêmicas graves que causam instabilidade cardiovascular, e para os casos de expressa
contraindicação médica.
As substancias anestésicas mais utilizadas são do grupo amida- lidocaína, mepvacaína,
prilocaína e a articaína. A mepivacaína é preferível quando utilizada sem vasoconstritor,
em função de permitir um tempo de trabalho maior. A bupivacaína não tem indicação
para cirurgia dos dentes inclusos por promover analgesia por 2 ou mais horas.
Doenças e Condições Sistêmicas de Interesse Especial
Cardiopatas que requerem cuidado com os vasoconstritores: no atendimento de
pacientes com insuficiência coronária ou cardíaca, medidas básicas de redução do
estresse devem ser adotadas. Caso o paciente utilize medicação vasodilatadora coronária
de aplicação sublingual, ele sempre deve levá-lo ao consultório; no caso de angina, esse
medicamento deve ser ministrado. Pacientes pós-infarto do miocárdio não devem ser
atendidos nos primeiros 6 meses, em função do risco de reinfarto. Até que complete um
ano do infarto, o atendimento deve ser realizado sob estrita orientação do cardiologista.
Cardiopatas que requerem profilaxia antibiótica: os cardiopatas que oferecem risco para
o desenvolvimento de endocardite infecciosa são as que se seguem: válvula protética;
endocardite bacteriana prévia; doenças e malformações congênitas; prolapso mitral com
regurgitação; cardiomiopatia hipertrófica. No entanto, a profilaxia é contraindicada em
casos de prolapso mitral sem regurgitação; sopro cardíaco funcional; enxertos
coronários autógenos; marca-passos.
Hipertensão Arterial: pacientes com hipertensão controlada devem ser aferida antes do
procedimento. A contraindicação absoluta, é quando a pressão arterial ultrapassa 180
mmHg/110mmHg. O paciente não deve receber mais de 10 ml de adrenalina por
sessão, mesmo estando sob controle.
Hipertireoideanos: o uso de vasoconstritores à base de aminas simpaticomiméticas sta
contraindicada nos hipertireodeanos graves; já nos moderados e sob contole a dose
máxima é de 4 ml.
Epilépticos: apesar desses pacientes estiverem sob medicação regular, ele pode
apresentar um quadro convulsivo, por esse motivo, o profissional deve estar preparado
para proteger o paciente e evitar que ele se machuque.
Diabéticos: de preferência para o atendimento no período da manhã pois nesse horário o
nível de glicemia é mais estável. Recomenda-se que as doses de insulina e a ingestão de
alimentos sejam feitas como de rotina. Em virtude do maior risco de infecção, esses
pacientes devem receber profilaxia antibiótica.
Gravidez: procedimentos eletivos, como a cirurgia dos dentes inclusos, devem ser
realizados no quarto, quinto ou sexto mês da gravidez.
Uso de medicação anticoagulante: sugere-se a interrupção desses medicamentos na fase
perioperatória. A decisão de quando interromper e de quando reiniciar é
responsabilidade do medico atendente. Comumente, a interrupção é de 24 a 48 horas
antes e a reiniciação de 24 a 48 horas após. Em alguns casos, esse período pode ser mais
longo.
Discrasia sanguíneas: sob suspeita de discrasia sanguíneas exames laboratoriais pré-
operatórios estão indicados. Esses exames são: tempo e atividade de protombina (TAP)-
para a avaliação extrínseca e da via comum da coagulação; tempo parcial de
tromboplastina (TPT)- para a avaliação intrínseca e da via comum da coagulação; tempo
de sangramento- para avaliação qualitativa as plaquetas; contagem plaquetária- para a
avaliação quantitativa das plaquetas.
Os principais distúrbios que interferem no processo de hemostasia, como as hemofilias
A e B, a doença de von Willerbrand, as púrpuras e a cirrose hepática, dentre outras,
manifestarão alguma alteração nos exames laboratoriais indicados. Ao notar alguma
anormalidade nos exames, deve-se orientar o paciente a procurar um hematologista;
caso os exames estiverem dentro da normalidade, o procedimento cirúrgico deve ser
realizado.
Nas anomalias hemorrágicas mais brandas, o paciente pode ser compensado
ambulatorialmente e liberado para tratamento no consultório. Nas discrasias severas, o
procedimento deve ser feito em ambiente hospitalar. Essa decisão é tomada pelo
hematologista e discutida com o cirurgião dentista. O profissional deve ter disponível,
para fins de hemostasia, um bisturi elétrico, esponjas de gelatina reabsorvíveis e cera
para osso.
Capitulo 2- Terapêutica medicamentosa

Medicações usadas em cirurgia oral podem ser divididas em: analgésicos e anti-
inflamatórios; antimicrobianos (antibióticos e colutórios); sedativos.
Analgésicos e Antiinflamatórios
Os analgésicos podem ser divididos em opioides-narcóticos ou entorpecentes e não-
opióides não-narcóticos. O termo opioide significa que tal droga possui efeito
semelhante ao da morfina. Os opioide podem causar euforia e levar á depend~encia e à
depressão respiratória. Os analgésicos de ação periférica, ou não-opióides, constituem
um grupo de drogas que apresentam, além de propriedades analgésicas e
antiinflamatórias, a vantagem de não causar a depressão dos sistemas respiratório e
nervoso central em doses terapêuticas.
Os antiinflamatoórios podem ser classificados em esteroóides-hormonais ou
corticosteróides, e não-esteróides.Muitas drogas antiinflamatórias não-esteróides
apresentam ação analgésica periférica importante- diferentes drogas atuam na mesma
enzima, a ciclooxigenase. Dessa forma é difícil separar os efeitos analgésicos e
antiinflamatorios.
Os analgésicos de ação periférica e os antiinflamatórios não-esteróides podem ser
distribuídos em quatro grandes grupos: 1- Derivados dos ácidos carboxílicos: a)
derivados dos ácidos salicílicos: ácido acetilsalicílico e diflunisal; b) derivados do ácido
propiônico: ibuprofeno; naproxeno; cetoprofeno; c) derivados do ácido fenilacético:
diclofenaco. 2-Derivados de pirazol: dipirona e fenilbutazona. 3- Derivados do
paraminofenol: acetoaminofeno/paracetamol. 4- Antiflogísticos diversos: oxicans e
benzidamida.
Os corticoesteróides são antiinflamatórios hormanois utilizados para reduzir sinais e
sintomas de rações inflamatórias indesejadas; obter alívio dos sintomas e abreviações do
curso clínico; tratamento dos distúrbios das articulações temporomandibulares e no
conforto pós-operatório para minimizar o aparecimento de edema. Como o uso
preconizado na cirurgia dos dentes inclusos é de uma única dose pré-operatória, as
chances de supressão adrenal são desprezíveis.
Antimicrobianos
O uso profilático de antimicrobianos requer um período e dose total menores do que seu
uso terapêutico, diminuindo as chances de resistência bacteriana. Existem desvantagens
no uso profilático de antimicrobianos. De uma forma gera, pode haver alteração na flora
do hospedeiro, permitindo o surgimento de bactérias resistentes aos antibióticos e,
talvez, mais patogênicas. Além disso, a utilização desses fármacos pode não
proporcionar nenhum benefício, o que significa que em certas situações o risco de
infecção e tão baixa que não justifica o seu uso. As penicilinas e a clindamicina são os
antibióticos que mais se adaptam a flora da cavidade oral, logo, são as mais utilizadas.
Ansiolíticos
A utilização das drogas ansiolíticas na clínica odontológica está primariamente na pré-
medicação do paciente nervoso e apreensivo. Várias drogas com diversas estruturas
químicas possuem propriedades sedativos-hipnóticas, tais como, os derivados do cloral
(hidrato de cloral), os barbitúricos (tiopental, fenobarbital e pentobarbital) e os
benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam, flurazepam e bromazepam). É prudente que
ao executar qualquer procedimento sob sedação, deverão estar disponíveis
equipamentos de aspiração e monitorização, drogas de emergências, oxigênio, além de
um médico-anestesista.
Medicação pré-operatória
Antimicrobianos: a utilização de antibióticos profilaticamente para cirurgia dos dentes
inclusos obedecerá às indicações da Associação Americana de Cardiologia para
prevenção da endocardite bacteriana- logo, não se recomenda o uso de antibióticos
prévio à cirurgia. É recomendado o bochecho com clorexidina a 0,12%, durante um
minuto antes da cirurgia, pois reduz consideravelmente a população bacteriana.
Anti-inflamatórios e Analgésicos: o uso de corticosteróides no pré-operatório, além de
diminuir o edema pós-cirúrgico, também auxilia na diminuição do trismo, facilitando a
higienização da região operada. Indica-se o uso de 8 mg de dexametasona por via oral,
para pacientes adultos e saudáveis, 1 hora antes da intervenção cirúrgica. Além disso,
associam-se fármacos com propriedades analgésicas e anti-inflamatórias, como a
dipirona de 500 mg ou o ibuprofeno na dose de 400 a 600 mg.
Medicação pós-operatória
Antimicrobianos: não se prescreve antibióticos no pós-operatório de dentes inclusos. A
clorexidina é útil para a limpeza do sítio operado, além de suavizar o mau hálito
causado pelos coágulos.
Anti-inflamatórios e analgésicos: a dor provocada pela cirurgia de dentes inclusos tem
caráter agudo, sendo aconselhável a administração de analgésicos ou anti-inflamatórios
em intervalos de tempo certos. Dentre as substâncias mais comumente utilizadas no
pós-operatório, destacam-se o ibiprofeno (600 mg de 4/4 horas no 1 dia e de 6/6 no dia
seguinte), o naproxeno (500 mg de 6/6 horas no 1 dia e de 8/8 horas no dia seguinte), a
dipirona (1g associada ao diclofenaco 50mg 4/4 horas no dia e de 6/6 horas no dia
seguinte), o acetoaminofeno (750 mg associado ao diclofenaco 50 mg de 4/4 horas no
dia e de 6/6 horas no dia seguinte). No terceiro dia em diante, os pacientes são
orientados a fazer o uso dos medicamentos apenas em caso de dor.
Capitulo 3- Seleção e preparo do material
Matérial cirúrgico
Conjunto cirúrgico básico: cuba metálica, borracha de silicone para aspiração, aspirador
de frazier 4.0, afastador de Minnesota duflex, seringa do tipo carpule com refluxo ou
aspiração, cabo de bisturi n3, descolador de perióteo do tipo Molt, alavanca H77R Hu-
Friedy ou Apexo Quinelato, cureta de Lucas, pinça hemostática curva de 15 cm, lima
pra osso, porta-agulhas do tipo Mayo-Hegar de 15 cm, pinça Atraumática do tipo
Adson-Brown e tesoura reta de ponta romba.
As alavancas recomendadas facilitam a remoção do dente incluso, pois a sua angulação
possibilita o acesso ao dente em questão.
A seringa carpule deve dispor dos recursos de aspiração ou de refluxo para evitarmos a
infusão de anestésico no leito vascular.
O afastador de Minnesota deve ser arrendondado nas suas bordas para evitar
traumatismo à comissura labial.
Material de consumo: deve ser utilizado durante o ato operatório e descartado após o
seu uso, tais como, o anestésico tópico, agulhas para anestesia local, agulha para
irrigação, gaze, cotonete para aplicação do anestésico tópico, lâmina de bisturi n15 e fio
agulhado de seda com agulha cortante de 2 cm.
Caneta de alta rotação e peça reta: são utilizadas durante as etapas de osteotomia e de
odontossecção. Comumente usa-se canetas de alta rotação convencionais e apenas em
casos mais profundos, usa-se a de alta rotação angulada ou da peça reta.
Brocas cirúrgicas: são utilizadas para osteotomia e exposição do dente incluso, sendo
mais usada as de número 4, 6 e 8. Durante a etapa de odontossecção usa-se a broca
número 702 (produz uma linha de secção mais espessa, mas é comumente usada pelo
seu custo mais baixo e é utilizada nos dentes localizados em regiões de difícil acesso) e
zekrya (odontossecção mais delicada por sua secção ser mais fina e precisa, e possibilita
um alcance maior).
Alavancas de Pott: são utilizadas principalmente durante exodontia de terceiros molares
superiores localizados acima dos ápices dos segundos molares, por facilitar o acesso ao
dente em uma região limitada. Outra aplicação, são nos casos de terceiros molares
superiores em que a raiz ainda não tenha se formado, a alavanca possibilita que este seja
deslocado para vestibular com maior facilidade.
Mesa de Mayo: superfície na qual o material será disposto. Ela possui altura regulável, o
que possibilita ao cirurgião trabalhar sentado ou em pé.
Aspiração: deve ser potente, a fim de possibilitar um campo cirúrgico limpo. Deve-se
utilizar um pote intermediário para evitar o acúmulo de detritos na tabulação do
equipamento, o que poderia comprometer o fluxo do material aspirado.
Preparo do material
Anestésico e agulhas: devem ser limpos com álcool 70% e acondicionados em um
recipiente fechado com pastilhas de formalina.
Canetas de alta e baixa rotação e brocas: são submetidas à esterilização por autoclave
em carga leve, empacotadas em envelope individual.
Conjunto cirúrgico básico: embalado e condicionado em uma bandeja cirúrgica junto
com o material de consumo a ser utilizado, como gaze, cotonete e capôs cirúrgicos.
Montagem da mesa: deve ser montada com o auxílio de uma pinça porta-instrumentos e
o material deve ser disposto na sequencia correta de uso durante a cirurgia.
Esterilização e desinfecção
Autoclave: utiliza-se do calor úmido para o processo de esterilização em vez do calor
seco usado em estufas e fornos odontológicos. A autoclave permite que se esterilize
material de consumo como gaze, cotonete dentre outros, o que não seria possível com o
uso de calor seco.
Álcool 70% e formalina: utilizados para a desinfecção de ampolas de nestésicos e do
envoltório das agulhas. Inicialmente é feita a desinfecção com uma gaze embebida em
álcool 70%, em seguida, a ampola e a agulha encapada são dispostas em um ambiente
hermeticamente fechado com pastilhas de formalina no mínimo por 24 horas. Antes do
uso, remove-se os resíduos de formalina existentes no envoltório da agulha e nas
ampolas.
Capitulo 4- Indicações e contra-indicações para
remoção de dente inclusos
Indicações
Doença periodontal: dentes inclusos próximos a dentes erupcionados leva à formação de
um nicho bacteriano adequado para a formação da doença periodontal- isso ocorre
devido ao difícil acesso para limpeza, ocasionando acumulo de biofilme resultando na
formação de uma bolsa periodontal. A remoção preventiva do dente incluso evita a
formação de doença periodontal e leva à formação de osso alveolar, o que recupera a
anatomia da região.
Cárie dentária: o difícil acesso para uma boa higienização entre os dentes inclusos
próximos a dentes erupcionados, resulta no acumulo de biofilme e consequente mente
no desenvolvimento de cárie dentária. Quando a cárie afeta o terceiro molar usualmente
envolve o esmalte, em contrapartida, quando compromete o segundo molar leva a uma
cárie de cemento com evolução rápida e de difícil tratamento. Logo, a remoção
preventiva evitaria o tratamento restaurador neste segundo molar, ou até mesmo sua
exodontia.
Pericoronite: é um processo inflamatório que ocorre no tecido mole, recobrindo a coroa
de um dente incluso ou parcialmente erupcionado,0 em geral o terceiro molar inferior.
O desenvolvimento dessa condição ocorre devido ao acúmulo de biofilme entre o tecido
mole e a coroa dentária. Essa associação forma um processo infeccioso local em que o
dente inferior não é o agente etiológico, e sim um dos fatores locais que facilitam o
processo. Além disso, o traumatismo gerado pelo terceiro molar superior na mucosa
gengival que recobre o dente inferior é determinante, como iniciador do processo e
perpetuador da condição. Sendo assim, é feito o desgaste das cúspides vestibulares com
brocas e alta rotação, através da confecção de uma placa para desoclusão dentária. A
exodontia do terceiro molar inferior deve ser postergada até a resolução do quadro
infeccioso local.
A pericoronite pode se apresentar om vários aspectos clínicos que vão merecer
tratamentos distintos:
Pericoronite leve: discreto aumento local, usualmente doloroso á palpação. O tratamento
deve ser feito pelo cirurgião dentista sob anestesia local, realizando irrigação com
peróxido de hidrogênio ou gluconato de clorexidina a 0,12%, associada com
desbridamento local. Após o tratamento inicial, o paciente deve higienizar a região e
continuar a irrigação em casa; após cinco dias, o quadro é reavaliado e o dente inferior é
removido, caso o processo inflamatório tenha involuído.
Pericoronite moderada: o tecido mole está bastante traumatizado, com aumento de
volume intraoral e a região se apresenta dolorosa durante a mastigação. Inicialmente,
segue-se o mesmo tratamento para pericoronite leve. Após esse tratamento, o paciente
deve higienizar cuidadosamente a região e continuar a irrigação e casa; após cinco dias,
o quadro é reavaliado e o dente inferior é removido sob profilaxia antibiótica.
Pericoronite grave: aumento de volume local associado a dor, trismo, hipertermia e o
aumento de volume extraoral. O tratamento primário deve ser realizado da maneira
convencional, além de ser iniciada antibioticoterapia. O paciente deve higienizar
cuidadosamente a região e continuar a irrigação em casa; o paciente é reavaliado a cada
dois dias. A pós a melhora do quadro clínico, o que geralmente ocorre entre cinco e sete
dias, o dente inferior é removido. A exodontia deve ser feita sob antibioticoterapia
mantida pelo menos por 48 horas. Desse modo, a exodontia preventiva evita o
aparecimento de pericoronite.
Cistos e tumores odontogênicos: a presença de dentes inclusos representa um risco
maior para o desenvolvimento de cistos e tumores odontogênicos. Entretanto, não existe
correlação entre essas lesões e os dentes inclusos, dessa forma, não é correto indicar a
remoção de tais dentes como forma de prevenir o desenvolvimento dos cistos ou
tumores odontogênicos como é indicado para as outras lesões.
Reabsorção Radicular: é uma complicação rara relacionada a dentes inclusos, que pode
ocorrer devido a pressão radicular do elemento adjacente. O tratamento pode variar
desde a exodontia do elemento incluso, com tratamento endodôntico ou não do dente
erupcionado, até remoção do dente erupcionado e o tracionamento do dente incluso.
Fratura de mandíbula: a presença de um dente incluso no interior do osso mandibular
tona essa região mais suscetível à fratura, devido a menor quantidade de tecido ósseo
naquela região. A remoção preventiva do dente incluso leva à formação e osso no local,
o que aumenta a resistência da mandíbula à fraturas.
Dor de origem desconhecida: dores orofaciais sem etiologia definida e alguns desses
pacientes possuem dentes inclusos onde a exodontia desse elemento dentário põe fim à
dor- o paciente deve ser informado que é uma tentativa com baixo índice de sucesso.
Mal oclusão: em alguns casos, a remoção de dentes inclusos é imprescindível para o
sucesso do tratamento ortodôntico- a presença de dentes supranumerários pode impedir
a erupção de dentes permanentes. Além disso, vários ortodontistas indicam a remoção
de terceiros molares inferiores no início ou no termino do tratamento temendo a perda
do resultado oclusal- postergar essa exodontia aumenta o grau de dificuldade de
extração devido à erupção desse dente e à incidência de forças mastigatórias sobre ele, o
que aumenta a sua fixação ao osso alveolar.
Contraindicações
A idade do paciente: o grau de dificuldade da exodontia e a ocorrência de complicações
aumentam sobremaneira com o envelhecimento do indivíduo. Outro aspecto importante
é a capacidade de recuperação pós-operatória fica prejudicada com o passar dos anos, e
os danos à saúde bucal podem aumentar consideravelmente. Além disso, quanto mais
avançada a idade do paciente maior a complexidade do ato cirúrgico, pois nesses
indivíduos o osso alveolar é altamente compacto e com diminuída capacidade de
dilatação do osso, consequentemente aumentando o trauma operatório.
Condição médica comprometida: em indivíduos com a condição médica comprometida,
a exodontia preventiva está contraindicada, apenas quando o caso demonstrar real
necessidade da remoção do dente, a possibilidade de realizar esse procedimento deve
ser avaliada.
Proximidade com estruturas nobres: em casos que a remoção dos elementos dentários
representarem um risco a estruturas- como o nervo alveolar inferior, o nervo
mentoniano, o seio maxilar, a fosssa nasal, a fossa pterigomandibular, dentre outras-,
opta-se pelo acompanhamento clínico-radiográfico ou pela odontectomia parcial
intencional.
Conduta
O cirurgião dentista deve avaliar se existe espaço para o dente incluso na arcada
dentária, se ele tem posicionamento favorável e remove-lo até os 18 anos. Após os 30
anos está contraindicada a remoção preventiva, sendo mais oportuno o
acompanhamento clinico e radiográfico, logo, nesses casos a exodontia é apenas
indicada ao surgir algum problema com o dente incluso.
Capitulo 5- Classificação dos dentes inclusos

Existe diversos sistemas de classificação para dentes inclusos. O dente impactado pode
estar intra-ósseo, semi-incluso ou submucoso. O dente intra-ósseo é o que se apresenta
totalmente circundado por osso. Quando esse elemento perfura a cortical óssea, ainda
permanece incluso e com a mucosa suprajacente integra, denominamos de submucoso,
E quando esse dente se comunica com a cavidade oral, porém devido à sua inclinação,
não atinge a erupção completa, recebe a denominação de semi-incluso.
Em relação à angulação, os dentes inclusos podem se apresentar das seguintes maneiras:
mesioangulado, distoangulado, vertical ou horizontal. O dente mesioangulado é o que
apresenta o menor grau de dificuldade para ser removido, e é também o mais comum. A
sua inclinação permite a utilização de um ponto de apoio com a alavanca na sua posição
mesial, propiciando a sua saída em direção distal. A impacção vertical é a segunda mais
comum, apresentando a inclinação do dente incluso seguindo a mesma direção do longo
eixo do segundo molar. A impacção horizontal é a menos frequente e, ao contrário do
que muitos pensam não é a mais difícil para extração. O dente incluso nessa angulação,
pela proximidade com a raiz do segundo molar, frequentemente causa problemas
periodontais no dente adjacente. O dente com impacção distoangular é o mais difícil de
ser removido. Nesse tipo de impacção, o terceiro molar está inclinado distalmente ao
segundo molar, e em direção ao ramo mandibular. Essa inclinação para posterior, torna
a cirurgia um procedimento mais complexo, devido a o eixo de saída do dente ser em
direção ao ramo da mandíbula, e ao acesso dificultado para osteotomia.
O sistema de classificação para terceiros molares superiores é similar ao descrito para
inferiores. Porém, em relação ao grau de dificuldade, as inclusões verticais e
distoangular são mais fáceis, enquanto a mesioangular é a mais difícil.
Outro método de classificar os terceiros molares inferiores inclusos é relacioná-los com
o plano oclusal e a borda anterior do ramo mandibular.
Em relação a plano oclusal, o dente impactado pode estar no mesmo nível do plano
oclusal do segundo molar, sendo o mais fácil de ser removido e denominado de
CLASSE A; pode estar entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar,
apresentando nível intermediário de dificuldade ou CLASSE B; pode estar abaixo da
linha cervical do segundo molar, sendo considerado o mais difícil de ser removido,
denominado CLASSE C.
Em relação à borda anterior do ramo mandibular, o dente impactado pode estar
totalmente anterior a esta e ser do tipo CLASSE 1; pode estar metade coberto pela
porção anterior do ramo, o chamado CLASSE 2; ou pode estar totalmente coberto pela
borda anterior do ramo, o denominado CLASSE 3. O grau de dificuldade para
exodontia aumenta de acordo com o número de classificação.
Alguns aspectos devem ser observados, como o comprimento e largura das raízes (ideal
para exodontia de 1/3 a 2/3 das raízes, pois quando totalmente formadas aumenta-se o
risco índice de fraturas radiculares); a presença de hipercementoses; as dilacerações
( raízes fusionadas são mais fáceis de serem removidas do que os que possuem raízes
divergentes); e a relação com o feixe alveolar inferior ( quando o dente incluso está
próximo do feixe alveolar inferior deve-se ter o máximo de cuidado a fim de evitar
algum dano que causaria alteração sensorial do lábio inferior esquerdo).
Capitulo 6- Localização radiográfica
A avaliação radiográfica é fundamental para a execução de uma cirurgia segura e
rápida. Para que as radiografias possam ser bem exploradas, deverão ter exposição
correta, penetração e angulação adequadas e bom contraste. As radiografias,
obviamente, deverão estar disponíveis durante o ato operatório.
As radiografias periapical e panorâmica dos maxilares são suficientes para a exodontia
de um elemento incluso. A relação do dente incluso com os dentes adjacentes e as
estruturas nobres como feixe vasculonervoso, seio maxilares, fossas nasais e a região
basilar da mandíbula deverão ser observadas.
A radiografia periapical fornece informações mais precisas e detalhadas do dente, de
sua morfologia radicular e da área circunvizinha, além de ser uma técnica prática e mais
econômica. No entanto, quando executada de forma incorreta, ela poderá influenciar no
procedimento, isto é, inclinações verticais e horizontais durante a tomada radiográfica
deverão estar corretas para evitar erro na sua leitura. Além do paciente não suportar o
incomodo do filme radiográfico, como ocorre nos terceiros molares.
Através dos filmes periapicais, pode-se definir a localização vestibulopalatina ou
vestibulolingual dos dentes inclusos, realizando-se três tomadas radiográficas em três
planos horizontais diferentes (ortogonal, mesial e distal). Caso a movimentação do
dente incluso acompanhar a movimentação da incidência radiográfica, o dente encontra-
se por palatolingual. Caso o dente “se movimente” em sentido oposto ao do cone do
aparelho, o dente incluso encontra-se por vestibular.
A radiografia panorâmica é comumente a primeira radiografia solicitada, pois permite
avaliar a quantidade de elementos inclusos, o grau de impacção desses dentes, eventuais
patologias associadas e estruturas nobres adjacentes. Prada avaliação dos terceiros
molares inclusos, acredita-se que apenas a panorâmica seja suficiente. Pra outros
elementos inclusos, é comum que se associe outras tomadas radiográficas.
A radiografia oclusal frequentemente é solicitada em associação com as radiografias
periapical ou panorâmica. O filme oclusal fornece informações adicionais quanto à
extensão e à posição vestibulolingual dos dentes inclusos. As incidências radiográficas
para o filme oclusal são ortogonais e oblíquas- na ortogonal o raio deve incidir no longo
eixo dos dentes, evitando inclinações e superposições.
A radiografia oclusal ortogonal da mandíbula substitui a contendo os filmes periapicais
para a localização vestibulolingual dos dentes não erupcionados. Esse tipo de
radiografia na arcada superior será útil quando nas radiografias de rotina observarmos
dentes inclusos acima dos ápices dos dentes anteriores- tal imagem sugere a presença
desse elemento em uma posição mais posterior ao palato.
A rotina radiográfica para cirurgia dos dentes inclusos não inclui tomografias
computadorizadas por não serem econômicas e rápidas, além de não acrescentarem
informações relevantes aos casos de rotina.
Deve-se considerar a necessidade de radiografias pós-operatórias imediatas em três
situações: fraturas ósseas e/ou dentarias transoperatórias, suspeita de deslocamento do
dente incluso durante a extração e extração de dentes inclusos associados a odontomas.
Capitulo 13- Cuidados pós-operatórios

Dieta
Os alimentos nas primeiras 48 horas devem ser líquidos ou pastosos e frios. A
alimentação macia e gelada ajuda a manter a área operada confortável e evita a
deposição d restos alimentares, além de contribuir para a hemostasia. O paciente deverá
se alimentar varias vezes ao dia, sem a ajuda de canudos ou qualquer artificio que possa
facilitar o deslocamento do coágulo; após o segundo dia o paciente deverá retomar a
alimentação regular de maneira gradativa.
Higiene oral
A higiene oral deve ser realizada com escovas de cerdas macias e pasta dental, além de
antisséptico bucais à base de clorexidina. Esta deve ser utilizada duas vezes ao dia por
um período de no máximo sete dias para evitar o escurecimento dentário e alteração do
paladar.
Controle do sangramento pós-operatório
Hábitos como tabagismo e alimentação através de canudos devem ser evitados nas
primeiras 24 horas. Atividades físicas vigorosas deverão ser retomadas após o quinto
dia pós-operatório.
A manobra inicial para controlar o sangramento é instruir ao paciente que morda
firmemente um pequeno rolo de gaze umedecida sobre o local operado pelo menos 30
minutos. Caso ocorra sangramento a partir do terceiro dia de pós-operatório, pode
indicar ao cirurgião dentista alguma discrasia sanguínea. Diante de uma hemorragia
pós-operatória branda, a simples limpeza e compressão da região deve ser capaz de
controlar o sangramento na cavidade bucal.
Edema e equimose
O edema pós-operatório começa a regredir gradativamente a partir do terceiro dia. A
aplicação de bolsas de gelo nas primeiras 24 horas pode ajudar a minimizar o edema e
fazer com que o paciente se sinta mais confortável. A utilização de anti-inflamatórios
esteroides pré-operatoriamente tende a minimizar o edema cirúrgico.
A equimose representa o sangramento ou subcutâneo pós-cirúrgico, e é frequentemente
associada com algum edema. O paciente deve ser informado que esse quadro não é
perigoso e não influencia na dor ou infecção. Comumente em pacientes de pele clara e
em idosos pela fragilidade capilar.
Trismo
A limitação da abertura bucal é uma particularidade nas extrações dos terceiros molares
inferiores, em função da resposta inflamatória ao procedimento cirúrgico que se difunde
para alguns músculos da mastigação. O trismo também pode resultar de múltiplas
injeções anestésicas, principalmente intramusculares. A limitação da abertura bucal não
é uma situação grave e sua resolução é gradativa e espontânea, na maioria dos casos.