Ulotomia, Ulectomia e Frenectomia

Ulotomia, Ulectomia e Frenectomia
A remoção cirúrgica dos freios dos lábios bem como da língua é chamada
frenectomia.
Frenectomia Labial
A embriogênese da face inicia-se durante a 4ª semana de vida intrauterina. O

lábio superior forma-se pela fusão dos processos maxilares e nasais mediais por
volta da 7ª semana de vida intrauterina, e, a partir do tecido remanescente de
células centrais da lâmina vestibular, tem origem o freio labial superior. O freio está
presente a partir do 3º mês de vida intrauterina e consiste em uma prega que
conecta o tubérculo do lábio superior à papila, sendo denominado freio tetolabial.
A sua constituição é de um tecido epitelial pavimentoso estratificado
superficial que contém, internamente, um tecido conjuntivo com estrutura
fibroelástica, bastante vascularizado. No adulto, o freio labial é uma prega fina,
triangular, com a base voltada para o fundo do sulco vestibular, que tem origem, de
um lado, em porções profundas do lábio e que se insere, do outro lado, na porção
mediana da vertente vestibular do processo alveolar dos maxilares - fina banda de
tecido fibroso coberto com mucosa, estendendo-se do lábio e da bochecha ao
periósteo alveolar. No recém-nascido, o freio do lábio superior estende-se até a
papila incisiva, podendo permanecer em definitivo nessa posição ou, em
decorrência da expansão do rebordo ósseo alveolar decorrente do irrompimento
dentário, vir a apresentar a sua inserção principal no vestíbulo bucal com algumas
fibras estendendo-se e inserindo-se na região da papila incisiva.
As suas funções, amplas no recém-nascido, restringem-se, no adulto, a
favorecer a limitação de movimentos exagerados do lábio, que venham permitir a
excessiva exposição ambiental da mucosa gengival.
O nível da inserção do freio pode variar da altura do vestíbulo à crista óssea
do rebordo alveolar e até à papila incisiva na região anterior da maxila. Com
exceção do freio labial da linha média em associação com a presença de diastema,
as inserções de freios geralmente não apresentam problemas quando a dentição
está presente. Contudo, a confecção de próteses pode ser complicada quando é
necessária a acomodação da prótese na área de inserção do freio. O movimento do
tecido mole adjacente à região do freio pode criar desconforto e ulceração e pode
interferir no selamento periférico e deslocar a prótese.
A exérese do freio labial é preconizada por motivos bem diversificados e
muito polêmicos, sendo as mais frequentemente citadas de ordem funcional, como:
● Dificultar a sucção de alimentos e interferir na fonação
● As que visam a favorecer o tratamento ortodôntico e o periodontal com o
fechamento de diastema
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● A dificuldade na escovação e a tensão direta do freio sobre a mucosa
gengival. Contudo, a possibilidade de formação de cicatrizes viciosas,
hipertróficas em sua maioria, tem sido aventada como um fator impeditivo à
realização da frenectomia.
● São sinais clínicos: inserção baixa, presença de diastema e isquemia da
papila quando tracionado.
Os procedimentos cirúrgicos sobre o freio labial são basicamente de dois tipos,

descritos a seguir:
Reposicionamento: é a técnica cirúrgica que possibilita colocar o freio labial em
uma nova posição anatômica, eliminando-se, assim, as suas interferências
negativas à morfofuncionalidade regional. Não tanto pela maior dificuldade de
técnica, mas, principalmente, pelo fato de que o repouso tecidual no pós-operatório
é um fator determinante do êxito terapêutico; considera-se que esse tipo de cirurgia
é restrito a alguns poucos casos e, de preferência, em pacientes adultos
Exérese: consiste na remoção da porção anatômica do freio, visível
macroscopicamente e responsável pela maioria das interferências que se pretende
corrigir. É o procedimento cirúrgico considerado de rotina para os freios labiais.
A idade ideal para a prática da exérese do freio labial superior é bastante
controversa entre os autores que, em geral, julgam:
● Imediatamente após o nascimento da criança
● Após a erupção dos incisivos centrais permanentes
● Após a erupção dos incisivos laterais permanentes
● Após a erupção dos caninos permanentes.
Pelo caráter eletivo da frenectomia e, ainda, pelo fato de que, excepcionalmente,

ocorrem sequelas mais graves advindas de pequenas variações no tempo de
permanência do freio labial, julga-se que o período correto para sua remoção seja
determinado com fundamentos diversos, como o respeito ao princípio cirúrgico da
oportunidade, quando se pode optar pelo uso de anestésico local e o paciente
colabora permitindo o desenvolvimento normal do ato operatório e observando as
orientações que favorecem o reparo tecidual no pós-operatório, o que dificulta a
formação de cicatriz anômala, que comprometa a estética regional e a exercitação
funcional normal do lábio.
A indicação da frenectomia labial está relacionada com:
● A presença de freio tetolabial persistente
● A presença de diastema interincisivo não fisiológico
● O favorecimento do desenvolvimento da oclusão e do tratamento ortodôntico
● O fato de o freio, principalmente o labial inferior, apresentar risco ao
periodonto.
Muitas técnicas cirúrgicas são efetivas para remover a inserção do freio:

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(1) a técnica da excisão simples;
(2) a técnica de plastia em Z,
(3) vestibuloplastia localizada com epitelização secundária e
(4) frenectomia a laser.
A técnica com excisão simples e de plastia em Z são efetivas quando a faixa

de tecido mucoso e fibroso é relativamente estreita. A vestibuloplastia localizada
com epitelização secundária é frequentemente preferida quando a inserção do freio
possui uma base larga. As técnicas com laser são versáteis em realizar uma
excisão local e remoção do tecido mucoso excessivo e a inserção do tecido fibroso,
permitindo epitelização secundária.
Anestesia infiltrativa local é invariavelmente suficiente para o tratamento
cirúrgico da inserção do freio. Cuidado deve ser tomado para evitar uma infiltração
excessiva de solução anestésica diretamente na área do freio, pois isso pode
dificultar a visualização da anatomia da região no momento da excisão. Em todos os
casos, deve haver a ajuda de um assistente que deve elevar e everter o lábio
durante o procedimento. Para a técnica de excisão simples, uma incisão elíptica
estreita ao redor da área inferior do freio até o periósteo deve ser realizada. O freio
fibroso é então dissecado do periósteo subjacente e do tecido mole, e as margens
do retalho são delicadamente comprimidas e reaproximadas. A localização da
primeira sutura deve ser no fundo do vestíbulo e deve envolver ambas as bordas da
mucosa e o periósteo subjacente na altura do vestíbulo abaixo da espinha nasal
anterior. Essa técnica reduz a formação de hematoma e permite a adaptação do
tecido à altura máxima do vestíbulo. O restante da incisão deve ser fechado com
suturas interrompidas. Ocasionalmente, não é possível aproximar a porção da
incisão muito próxima à região da crista do rebordo alveolar; esta cicatriza por
segunda intenção sem dificuldade.
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Na técnica de plastia em Z, a excisão do tecido conjuntivo fibroso é realizada

de maneira similar à técnica de excisão simples. Após a excisão do tecido fibroso,
duas incisões oblíquas são realizadas em forma de Z, uma em cada área de incisão
pré- via. Os dois pontos dos retalhos são delicadamente comprimidos e
rotacionados para o fechamento inicial da incisão vertical horizontalmente. As duas
pequenas extensões oblíquas também necessitam ser fechadas. Essa técnica pode
reduzir a quantidade de ablação vestibular às vezes observada após a incisão linear
do freio.
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A terceira técnica para eliminação do freio envolve a vestibuloplastia

localizada com epitelização secundária. Esse procedimento é especialmente
vantajoso quando a base da inserção do freio é extremamente larga, e em muitas
inserções de freio mandibular anterior. Anestesia local infiltrativa é realizada
primeiramente na área supraperiosteal ao longo das margens da inserção do freio.
A incisão é feita através do tecido mucoso e tecido submucoso subjacente, sem
perfuração do periósteo. A dissecção supraperiosteal é realizada pela separação do
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tecido mucoso e submucoso através do uso de tesouras ou pela pressão digital com
gaze colocada contra o periósteo. Após a camada do periósteo ser identificada, a
borda do retalho mucoso é suturada ao periósteo no fundo máximo do vestíbulo e a
exposição do periósteo é realizada e é cicatrizada por segunda intenção. Uma férula
cirúrgica ou uma prótese contendo condicionador macio é frequentemente utilizada
no período de cicatrização inicial. Essa técnica é também utilizada em inserções
musculares de base larga localizadas, que são vistas frequentemente em áreas
laterais da maxila.
A excisão da inserção do freio pode ser realizada com o uso do laser. A

inserção do freio tendinoso é removida com o laser e frequentemente não necessita
de reaproximação do tecido com suturas, pois uma reepitelização ocorre a redor das
margens. Frenectomias realizadas com laser frequentemente respondem bem, com
poucas queixas pós-operatórias de edema e dor.
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Independentemente da técnica de eleição, qualquer ato cirúrgico apresenta

uma fase preliminar à cirurgia. A fase preliminar corresponde ao preparo da boca
(campo operatório, cuidados antissépticos etc.) e anestesia. A fase cirúrgica é a
operação propriamente dita e compreende os seguintes tempos: incisão,
frenectomia e sutura.
Na frenectomia labial, a anestesia utilizada é a infiltrativa (bilateral), no fundo
do saco gengivolabial, próximo do freio, sem, contudo, deformá-lo.
Complementação intrapapilar e por palatino, ao redor da papila incisiva.
O pós-operatório, desde que fatores externos não interfiram, é dos mais
favoráveis, limitando-se os cuidados aos bochechos antissépticos frequentes e à
remoção das suturas após 5 a 7 dias. Alguns autores indicam a colocação do
cimento cirúrgico na região do rebordo alveolar nos casos de reparo por segunda
intenção, devendo o cimento permanecer por no mínimo 72 h. A reparação inicial
começa em 5 a 7 dias, quando se remove a sutura, e a nova inserção só será
visualizada em 21 dias.
Frenectomia Lingual
Uma inserção anormal do freio lingual usualmente consiste em mucosa, com

tecido conjuntivo fibroso denso, e, ocasionalmente, em fibras superiores do músculo
genioglosso (freio lingual de uma maneira mais completa: sua estrutura anatômica é
representada por epitélio pavimentoso estratificado desqueratinizado, que reveste
uma camada de tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e elásticas, bem como
células adiposas, fibras musculares e vasos sanguíneos). Essa inserção prende a
ponta da língua à parte posterior da superfície do rebordo alveolar da mandíbula.
Mesmo quando nenhuma prótese é necessária, tal inserção pode afetar a fala. Após
a perda dos dentes, essa inserção do freio interfere na estabilidade da prótese, pois
a todo momento que a língua é movimentada, a inserção do freio é tensionada e a
prótese é deslocada.
No recém nascido, o freio estende-se do ápice da língua até a base do
processo alveolar da mandíbula. Com o passar do tempo, já em poucas semanas,
com o alongamento da língua, o freio passa a ocupar a porção central da parte
anterior da língua, sua posição definitiva. Alterações funcionais do músculo
genioglosso e um freio lingual curto são os fatores desencadeantes da “língua
presa” ou anquiloglossia, que acarreta sensível interferência na dicção, na função
de autóclise da língua, bem como no crescimento evolutivo normal da mandíbula.
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O tratamento conservador da anquiloglossia consiste em exercícios
apropriados que permitem obter o alongamento da estrutura do freio lingual, com o
auxílio de fonoterapia.
O tratamento não conservador ou cirúrgico é a frenectomia lingual. Em
bebês, pode ser feita com anestésico tópico oftálmico e uma única incisão, diante da
dificuldade do recém-nascido de apreender o mamilo durante o aleitamento
materno.
Bloqueio do nervo lingual bilateral e anestesia infiltrativa local na região

anterior promovem uma adequada anestesia para a frenectomia lingual. A ponta da
língua é mais bem controlada com a tração de uma sutura. A liberação cirúrgica do
freio lingual requer a incisão da inserção do tecido conjuntivo fibroso da base da
língua em forma transversal, seguida de um fechamento de direção linear, que é
completamente concluída na região anterior da língua. Uma pinça hemostática pode
ser colocada na inserção do freio até a base língua por aproximadamente 3 minutos,
o que promoverá uma vasoconstrição, permitindo assim um campo cirúrgico sem
sangue durante o procedimento cirúrgico. Após a retirada da pinça hemostática, a
incisão é criada através da área previamente marcada com a pinça hemostática. A
língua é retraída superiormente, e as margens da ferida são cuidadosamente
aproximadas e fechadas paralelamente à linha média da língua. Especial atenção
deve ser dada à presença de vasos sanguíneos na região inferior da língua e no
assoalho da boca e na abertura dos ductos da glândula submandibular. Um
traumatismo nessas estruturas vitais durante a incisão ou fechamento pode resultar
em preocupação hemostática pós-operatória e na obstrução do fluxo salivar.
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Ocasionalmente, a cirurgia do freio lingual pode ser realizada através de um

pequeno procedimento cirúrgico do tecido mole realizado entre a abertura dos
ductos da glândula submandibular e a região lingual da mandíbula. Se o acesso for
disponível, a frenectomia pode ser feita de maneira similar, devendo ser realizada
sobre os ductos da glândula submandibular. Entretanto, se somente uma pequena
faixa de tecido existe nessa área, a dissecção localizada supraperiosteal é suficiente
para remover a inserção fibrosa da região lingual do rebordo alveolar.
Pode-se também empregar outra técnica, a qual lança mão de um
instrumental denominado tentacânula junto a tesoura cirúrgica, manobra muitas
vezes descrita como “dar um pique tecidual com uma tesoura”. Após o período de
15 dias de reparação, o paciente pode fazer fonoterapia (Figura 30.40). A atuação
cirúrgica sobre a estrutura muscular da língua, como miotomia dos músculos
genioglossos, requer recursos e habilidades afeitas a especialistas em cirurgia
bucal.
Ulectomia
Em Odontopediatria, a resolução cirúrgica do quadro clínico de cisto de

erupção é denominada, tradicionalmente, ulectomia, quando removido tecido, e
ulotomia, quando realizada apenas uma incisão.
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É o procedimento de terapêutica cirúrgica que consiste na exérese dos
tecidos que revestem a face oclusal da coroa de um dente decíduo não irrompido
para lhe permitir um caminho desimpedido para vir a ocupar a sua posição na
arcada.
Por extensão, também se denomina ulectomia a remoção cirúrgica da
mucosa gengival que permanece recobrindo a coroa de dentes parcialmente
irrompidos.
Se o quadro inflamatório não for muito intenso, fazendo-se o uso de um
bisturi, incisa-se, circunferencialmente, a mucosa gengival que deve ser removida e,
por sua divulsão, expõe-se a coroa dentária subjacente, que pode ainda se
encontrar recoberta por tecido ósseo alveolar. Nessa situação, deve-se efetuar
cuidadosamente a osteotomia, usando-se, de preferência, um cinzel reto de Black,
aplicado manualmente, seguida de raspagem óssea com um escariador visando à
regularização tecidual.
Se o quadro inflamatório for muito intenso, pode-se praticar a ulectomia em
dois tempos cirúrgicos. No primeiro tempo, após a anestesia local infiltrativa,
esvazia-se, por drenagem, o conteúdo da lesão bolhosa. Passadas 24 a 48 h,
tendo-se obtida a redução da intensidade inflamatória, procede-se ao segundo
tempo cirúrgico, aplicando-se a técnica descrita anteriormente.
Quando o quadro clínico se apresentar semelhante a um hematoma,
considera-se impositivo efetuar uma punção exploradora, para diferenciar de uma
lesão hemangiomatosa, evitando hemorragia intensa.
Para a maioria das situações clínicas, a hemostasia regional é obtida pelo
uso de compressão manual com gaze.
Operculectomia
A prevenção da pericoronite pode ser alcançada pela remoção de terceiros

molares impactados antes que eles atravessem a mucosa oral e se tornem visíveis.
Embora a excisão do tecido mole circunjacente, ou operculectomia, tenha sido
defendida como um método para a prevenção da pericoronite sem a remoção do
dente impactado, é doloroso e quase sempre ineficaz. O excesso de tecido mole
tende a voltar porque ele recobre o dente impactado e causa crescimento do
opérculo. A bolsa gengival distal também se mantém profunda depois da
operculectomia. O envolvimento da maioria dos casos de pericoronite pode ser
prevenida somente com a extração do dente.
Referência:
Livro de Odontopediatria, Guedes Pinto 9ª edição.
Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea, Hupp 5ª edição.
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Muitas técnicas cirúrgicas são efetivas para remover a inserção do freio:

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Bloqueio do nervo lingual bilateral e anestesia infiltrativa local na região

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