CLINICA INTEGRADA Princípios de Cirurgia Periodontal

A periodontia não é só a fase não cirúrgica (que é a fase de raspagem e alisamento

radicular), ela tem a parte da terapia cirúrgica, que é um universo de técnicas.
TERAPIA PERIODONTAL TERAPIA CIRÚRGICA

 Terapia inicial: fase não-cirúrgica  Terapia periodontal de suporte

Nos primórdios das terapias cirúrgicas, o principal objetivo era eliminar a bolsa
periodontal, sem se importar com a exposição radicular, nem com a perda de tecidos
periodontais adjacentes.
Vamos fazer uma analogia com a dentística, nós estudamos as cavidades de
BLACK, porém hoje em dia ninguém faz mais esses preparos, hoje não fazemos
cavidades tão extensas, pois sabemos que a cárie vai recidivar de qualquer jeito se o
paciente não tiver uma boa higiene, então fazendo uma analogia a isso nos primórdios da
década de 50, que começaram a fazer as cirurgias periodontais, eles faziam uma excisão
principalmente da gengiva queratinizada (mucosa ceratinizada) e essa gengiva
queratinizada é muito importante em questões estéticas, se ela for removida ela não cresce
novamente.
Atualmente, enfatizamos a preservação da mucosa ceratinizada, a estética e a
eliminação da bolsa, sem o sacrifício dos tecidos periodontais.

PRIMEIRA CLASSIFICAÇÃO
Segundo a espessura:
 Retalho Total/mucoperiósteo: remoção completa do periósteo,
descolamos todo o tecido até ver o osso, em perio usamos o descolador de
periósteo (descolador de molt). Usamos primeiro o bisturi depois vamos
descolando.
Obs: Para remoção do tecido de granulação usamos a cureta de Goldman
fox.

 Retalho Dividido: remoção parcial fazemos a dissecação com a lâmina

de bisturi. Vamos fazendo a dissecção e “esse” tecido vermelhinho fica
em cima do periósteo.
 INDICAÇÕES
• Retalho Total/mucoperiósteo: quando precisa fazer exposição do tecido ósseo,
osteotomia, aumento de coroa clínica, raspagem em campo aberto, redução de
bolsa periodontal.
• Retalho Parcial: recobrimento radicular, cirurgias mucogengivais (enxertos).
SEGUNDA CLASSICAÇÃO
Segundo o posicionamento do retalho: o tecido gengival, principalmente quando
descolamos depois da junção mucogengival esse se torna maleável. Devido a
maleabilidade e flexibilidade do tecido mucogengival pode-se posicionar o retalho:
• Apicalmente: quando queremos maior exposição da coroa
• Coronalmente: quando queremos o recobrimento radicular ou voltar para o
mesmo lugar que ele estava também.
• Lateralmente: faz o retalho do dente vizinho e traciona ele lateralmente.
Temos um retalho que é o Retalho em envelope, quando não é feito incisão
relaxante. É amplamente utilizado em periodontia. Preferimos estender a incisão aos
dentes vizinhos para não afetar a estética, para não causar recessão. Quando formos
utilizar a incisão relaxante sempre usa em sentido oblíquo

Retalho de Widman

Na perio usamos mais o Retalho de Widman MODIFICADO. Naquela época era

feito, duas incisões relaxantes, bisel invertido (o bisel pode ser feito ao longo eixo do
dente e pode ser feito ao contrário que é o bisel invertido), remoção do Colar Gengival,
descolamento, debridamento que é a remoção de tecido de granulação, osteotomia e
suturas interrompidas.

Retalho de Neumann

É parecido com o Retalho de Widman Original, porém não remove o “colarim”.

• Incisão Intra-sulcular até o fundo da bolsa e incisões relaxantes;
• Descolamento total do retalho;
• Curetagem do tecido de granulação;
• Osteotomia;
• Retalhos aparados, quando ele rebate o retalho, ou seja, coloca o retalho no lugar e
com uma tesoura serrilhada corta o excesso da gengiva;
• Suturas interproximais;
• No nível do tecido ósseo, não há exposição. Antigamente deixava-se o osso exposto
para zerar a bolsa, porém se torna mais propenso a infecções. O resultado de deixar o
osso exposto é que o paciente ficava com raízes longas e muita sensibilidade.

Retalho Reposicionado Apicalmente

Indicação: bolsas periodontais profundas, redução das bolsas e nivelamento ósseo.

É feito o bisel interno, paralelo ao longo eixo do dente, para remoção do colarinho
utilizando a lamina 15C. Colarinho gengival: 1-2 mm de remoção da gengiva
queratinizada. Incisão intrasulcular (sindesmotomia com a lâmina), Incisão relaxante
paralelas, Remoção do colarinho (curetas de Goldman-Fox/ bisturi de Orban),
Descolamento total do retalho (descolador de Molt). Osteotomia se necessário, raspagem
e alisamento radicular, Remoção de tecido de granulação. Reposicionamento apical do
Retalho, sutura Inter proximais. Deixa um pouco de osso exposto, o osso vai sofrer
reabsorção.
Retalho Reposicionado Coronalmente e/ou Lateralmente
São indicados para cirurgias mucogengivais, recobrimento radicular (recessões
gengivais), retalho dividido (preferencialmente), incisões Relaxantes (em alguns casos).
Exemplo da figura: O tecido vizinho tem mucosa queratinizada, e o canino não tem, então
se faz um retalho da área doadora. O tecido conjuntivo tem que ficar junto com tecido
conjuntivo, porque se ficar em cima de epitélio sofre necrose. O tecido conjuntivo junto
com o outro tec. conjuntivo vai fazer com que as células proliferem e se tornem um só
tecido.
Quando faz o retalho deixa um pouquinho de periósteo no osso e um pouquinho no
retalho, é esse periósteo que vai ajudar a formar gengiva no lugar que estava precisando.
Pra isso tem que fazer um bisel e remover pra deixar o tec. conjuntivo exposto. Descola-
se o retalho todo e posiciona no local desejado, isso é possível devido a maleabilidade do
retalho (tecido).
O osso da parte doadora não vai ficar exposto devido o pouquinho de periósteo e tecido
conjuntivo que foi deixado nele.
A informação genética está no periósteo para formar epitélio. Se deixasse só epitélio no
retalho iria necrosar.
Resumindo: tem que fazer uma dissecção, deixando parte do periósteo no osso e parte no
retalho, posiciona no local desejado, sutura e espera a regeneração porque a informação
genética está no periósteo. Nessa regeneração vai formar epitélio, mas nem sempre o
mesmo tamanho desejado, geralmente tem uma recessão no pós-operatório. Exemplo de
uma recessão de 5mm, se formar 2 ou 3 mm de epitélio já é muito bom.
Vamos encontrar muitos dentes que não tem gengiva queratinizada, então esse dente por
mais que esteja saudável tem chance de ter uma periodontite futuramente.
O mais importante dessa técnica é saber por que se faz um retalho dividido? É para que o
periósteo por sua capacidade genética de formar tecido epitelial fique uma parte no retalho
e uma parte no osso para que forme novamente epitélio.
Na sutura suspensória (letra E) você consegue tracionar o retalho.
 Retalho de Kirkland (mais utilizado)
Retalho intrasulcular ou em envelope.
É uma incisão intrasulcular, é mais conservador, sendo utilizado uma lâmina de bisturi
(15 C) fazendo uma sindesmotomia, contornando o dente e a papila, descolar com o
descolador de Molt fazendo um retalho total **retalho dividido só utiliza a lâmina**. O
descolador é muito utilizado em área estética, principalmente em envelope porque não se
faz incisões oblíquas.
Reposição do retalho na área original da gengiva **nem coronal, nem apical**. Não tem
por objetivo zerar as bolsas periodontais.
Nesse tipo de retalho às vezes é necessário fazer uma osteotomia com as brocas 1012 HL
ou 1014 HL e com a lima de Schluger, é uma lima interproximal para remoção de osso.
É indicado para fazer raspagem em campo aberto em área estética, de canino à canino.
Mas, também pode ser usado para fazer aumento de coroa quando é preciso fazer uma
osteotomia **descolamento, osteotomia, reposição do retalho, sutura simples**.

Retalho de Widman Modificado (mais utilizado)

É usado para fazer gengivectomia, remover uma parte da gengiva queratinizada. Fazer
um colarinho gengival com bisel de 0,5 à 1mm da margem da gengiva paralelo ao longo
eixo longitudinal do dente, usando uma lâmina 11. É importante a retirada desse colarinho
para quando rebater o retalho ou se o paciente já tiver uma bolsa periodontal, além de
zerar a bolsa se for pequena, vai ter uma adaptação melhor daquele retalho na sutura e
com isso uma melhor cicatrização.
Faz a 1ª incisão que é o colarinho (externa). A 2ª incisão é intrasulcular até a crista do
osso alveolar (separar o colar gengival) e a 3ª incisão é feita coma lâmina
perpendicularmente à superfície radicular, separando totalmente o colarinho de tecido do
osso alveolar.
Após as 3 incisões e retirada do colarinho, faz-se outra incisão intrasulcular com uma
lâmina 15 e descola com o descolador de Molt o periósteo, faz o debridamento com as
Curetas de Goldaman-Fox, Osteoplastia e Osteotomia **para fazer um aumento de coroa
ou bolsa periodontal** com a Lima de Schluger, cinzeis de Oschbein, brocas HL 1012,
1014, Reposicionamento do Retalho (no mesmo local), e sutura Interproximal.
Quando for fazer osteoplastia tem que seguir a anatomia da gengiva em forma de arcos
parabólicos por isso estende-se a cirurgia para os dentes vizinhos.
Esse tipo de retalho é indicado por estética, mas também pode ser usado em área de não-
estética por ser muito conservador. Exemplo da prof.: se o paciente tiver uma cárie
subgengival no 21 eu vou ter que mexer nessa gengiva, mas no planejamento vou fazer
de canino à canino porque não posso deixar o paciente com apenas um dente maior.
Esse retalho não foi criado por Widman, e sim por Ramfjord.

Retalho Cunha Distal ou Mesial ou Ulectomia

Tratamento de bolsas ou pseudobolsas na face distal ou mesial de molares quando não
consegue resolver com raspagem.
Ulectomia é usada para remover o capuz que fica no 3º molar.
São Incisões verticais vestibular e lingual no tecido retromolar, formando um triângulo.
É feito com uma lâmina 15C. A cunha é dissecada do osso adjacente com o bisturi de
Kirkland e de Orban. Osteotomia, se necessário. Suturas interproximais.
Quando for cortar tem que ser obliquamente para os dois retalhos se encontrarem em
baixo pra conseguir tirar o tecido e com isso zerar a bolsa.