ACESSOS CIRÚRGICOS AO ESQUELETO DA FACE

INTRODUÇÃO

A maximização do sucesso na cirurgia de esqueleto depende do acesso

adequado e da sua exposição. A cirurgia do esqueleto é simplificada e executada
prontamente quando as partes envolvidas são suficientemente expostas.

Nas cirurgias em face o primeiro fator na escolha do local da incisão não é a

conveniência cirúrgica, mas a estética facial. A face é visível a todos e uma cicatriz
exacerbada pode criar uma deformidade estética, que pode tornar-se um problema para o
indivíduo, tanto quanto a razão pela qual cirurgia fora realizada.

Considerações cosméticas são críticas, considerando a ênfase que muitas

sociedades vêem na aparência facial. Portanto, como veremos, todas as incisões
realizadas na face devem ser feitas em áreas escondidas, às vezes distantes do esqueleto
ósseo subjacente no qual a cirurgia está sendo realizada.

Por exemplo, incisões na cavidade bucal permitem exposições excelentes da

maioria do esqueleto facial, com uma cicatriz completamente oculta.

O segundo fator que diferencia a escolha do local de incisão na face das

incisões feitas e outros lugares diferentes do corpo é a presença de músculos e nervos da
expressão facial (VII) par de nervos cranianos).

Os músculos são estruturas subcutâneas e os ramos do nervo facial que os

inervam podem ser traumatizados se as incisões forem feitas no seu trajeto. Isso pode
resultar em uma face "paralisada", que não é somente uma grave deformidade cosmética,
mas também pode ter ramificações funcionais importantes. Por exemplo, se a capacidade
de fechar os olhos estiver perdida, o dano à córnea poderá surgir, afetando a visão.

Portanto, a escolha da colocação das incisões e a dissecação para expor o

esqueleto da face podem garantir que danos ao nervo facial sejam minimizados. Muitas
dissecações para expor o esqueleto necessitam de cuidados, inclusive com estimulação
elétrica do nervo para identificá-lo e protegê-lo. Acessos usando incisões na pele da face
devem também levar em consideração os músculos da expressão facial. Isso é
especialmente importante para acessos à órbita, onde o músculo orbicular do olho deve
ser atravessado. O fechamento de algumas incisões também afeta os músculos da
expressão facial. Assim, se a incisão vestibular na maxila for fechada sem reorientação
adequada os músculos perinasais, a base nasal irá se alargar.

O terceiro fator na escolha do local para incisão facial é a presença de muitos

nervos sensoriais importantes existentes em múltiplas localizações do crânio. Os tecidos
moles da face têm muitas entradas sensoriais por unidade de área, quando comparados
com outros tecidos moles do corpo. A perda dessa entrada sensorial pode ser um grande
inconveniente para o indivíduo. Dessa maneira, as incisões e os acessos usados podem
evitar lesões nos nervos sensitivos. Um exemplo é a dissecação do nervo supra-orbitário
do seu forame/sulco durante o acesso coronal.

Outros importantes fatores são a idade do paciente, as variações anatômicas

e as expectativas individuais. A idade do paciente é importante por causa da possível
presença de rugas que aparecem com o tempo. Rugas da pele servem como guias e
oferecem ao cirurgião a chance de colocar as incisões dentro ou paralela a elas. Traços
anatômicos únicos do indivíduo podem também facilitar ou prejudicar o local da incisão.

Por exemplo, lacerações preexistentes podem ser usadas ou estendidas para

melhorar a exposição cirúrgica do esqueleto subjacente. A posição, a direção e a
profundidade da laceração são variáveis importantes na determinação de seu uso. A
presença de cicatrizes antigas também pode indicar a localização da incisão; a cicatriz
antiga pode ser aberta e usada para o acesso ao esqueleto.

Às vezes, uma cicatriz antiga pode não se adequar a este uso e, até mesmo,
motivar uma nova incisão, anulando-a. A distribuição do cabelo pode também direcionar
a posição das incisões. Por exemplo, a incisão para o acesso coronal é determinada,
principalmente, pela linha de contorno do couro cabeludo do paciente. Características
étnicas também têm importância fundamental, se uma incisão será colocada em uma área
bem visível. História ou propensão à cicatriz hipertrófica, formação de quelóide e hiper
ou hipopigmentação podem alterar a decisão de como ou onde incisar.

Os desejos e as expectativas do paciente devem sempre ser considerados na

decisão sobre o local da incisão. Por exemplo, pacientes que necessitam repetidamente
de tratamentos de ferimentos faciais podem não se preocupar com acessos cutâneos locais
para a região nasorbito- etmoidal, enquanto outros indivíduos podem ficar muito
apreensivos sobre a localização das incisões. Portanto, a escolha do acesso cirúrgico
depende, parcialmente, do paciente.
 Incisões em áreas que não são prontamente visíveis, como as localizadas
dentro da cavidade bucal ou bem atrás da linha de contorno do couro cabeludo, não se
tornam preocupações estéticas. Incisões localizadas em superfícies expostas da face,
entretanto, devem seguir alguns princípios básicos para que a cicatriz seja a menos visível.

Tais princípios são resumidos no texto que se segue. Evitar Importantes

Estruturas Neurovasculares Embora seja uma consideração óbvia, evitar riscos
anatômicos durante a localização das incisões- é somente uma consideração secundária
na face. Pelo contrário, realizar incisões em uma localização cosmeticamente aceitável
supõe prioridades. Importantes estruturas neurovasculares, encontradas durante a
dissecação, devem ser isoladas pela dissecação ao seu redor ou por através de retracões.

ACESSOS PERIORBITAIS

ACESSO SUPRA-ORBITAL

A incisão "no supercílio" oferece um acesso camuflado simples e rápido à

borda supra-orbital lateral, a linha de sutura frontozigomática e, ocasionalmente, a região
ligeiramente abaixo dela.

Nenhuma estrutura neurovascular importante está envolvida nesse acesso. Se

incisão é feita continuada ao longo da órbita lateral para maior exposição inferior, ela
cruza as linhas de tensão da pele em repouso ou "pés-de-galinha" perpendicularmente e,
por isso, essa opção deve ser evitada.

Adicionalmente, a remoção superciliar cosmética restringe essa incisão às

mulheres. Por essas razões, o acesso superciliar supra-orbital não é recomendado, exceto,
possivelmente, para homens, nos quais a linha de fratura está alta na borda lateral da
órbita. As principais desvantagens dessa técnica são o acesso extremamente limitado que
ela oferece e uma cicatriz que é perceptível no supercílio ou, se estendido inferiormente,
abaixo dele.

Uma incisão anteriormente popularizada usada para se obter acesso à margem

súpero-lateral da órbita é a incisão superciliar. Salva a vantagem que esse acesso não
envolve nenhuma importante estrutura neurovascular, ele oferece acesso rápido e simples
à área frontozigomática.

Se a incisão é realizada quase completamente dentro dos limites do supercílio,

a cicatriz é praticamente imperceptível. Infelizmente, esse acesso é indesejável em
indivíduos nos quais os supercílios não são estendidos lateral e inferiormente ao longo da
margem orbital. Incisões realizadas ao longo da margem lateral da órbita, fora do
supercílio, são muito evidentes em tais indivíduos, para os Vquais outro tipo de incisão
deverá ser indicada. A principal desvantagem dessa técnica é seu acesso extremamente
limitado.

ACESSO CORONAL

A incisão coronal ou bitemporal é uma abordagem cirúrgica versátil para as

regiões superior e média do esqueleto facial, incluindo o arco zigomático. Ela fornece
excelente acesso para essas áreas com mínimas complicações. A principal vantagem
dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cirúrgicas são escondidas por pêlos do
couro cabeludo. Quando a incisão é estendida dentro da área pré auricular, a cicatriz
cirúrgica é discreta.

ACESSO MAXILAR

A maxila pode ser acessada por meio de uma variedade de incisões, porém, a
maior parte dela pode ser exposta com uma incisão escondida dentro da cavidade bucal.
O acesso vestibular maxilar é um dos mais úteis quando se realiza uma grande variedade
de procedimentos no terço médio da face. Este permite um acesso relativamente seguro a
toda a superfície facial do esqueleto do terço médio da face, arco zigomático, borda infra-
orbital e processo frontal da maxila. A maior vantagem dessa abordagem é a cicatriz
oculta intrabucal que é produzida. A abordagem também é relativamente rápida e simples.
e suas complicações são poucas. Lesão nos ramos do nervo facial é inexistente enquanto
permanece dentro do plano subperiosteal e o dano ao nervo infra- orbital é raro com o uso
adequado da técnica.

ACESSO VESTIBULAR MAXILAR

A superfície facial da face média pode ser exposta usando um acesso

vestibular maxilar. O comprimento da incisão e a quantidade da dissecação subperiosteal
dependem da área de interesse cirúrgico e da extensão da intervenção cirúrgica. Se a área
de interesse envolve somente metade da face média, por exemplo, em uma fratura
zigomaticomaxilar unilateral, a incisão pode ser feita de um único lado, deixando o outro
lado intacto.
 ACESSO DE "DESENLUVAMENTO" DO TERÇO MÉDIO DA FACE

O acesso de "desenluvamento" para o esqueleto do terço médio da face pode

ser usado para melhorar a exposição conseguida pelo acesso vestibular, por meio da
exposição do esqueleto nasal externo. O acesso de "desenluvamento" combina as incisões
vestibulares maxilar com incisões endonasais. A principal vantagem desse acesso é que
as cicatrizes são ocultas.

ACESSO DE WEBER-FERGUSSON PARA O ESESQUELETO

MEDIO DA FACE

Acessos transbucais para a maxila e o nariz podem ser adequados para uma
variedade de processos traumáticos, inflamatórios ou neoplásicos limitados. Grandes
exposições têm sido historicamente obtidas através de uma incisão do tipo Weber-
Fergusson ou uma modificação desta. As incisões de Weber-Fergusson podem ser usadas
em partes ou estendidas quando necessário, com incisões e dissecações adicionais. A
cicatriz externa dessa abordagem é mínima, já que ela está localizada entre as subunidades
estéticas faciais, enquanto sugestões preestabelecidas forem seguidas.
 ACESSO VESTIBULAR MANDIBULAR

O acesso vestibular mandibular é útil em uma ampla variedade de

procedimentos. Este permite a abordagem relativamente segura para toda a superfície
facial do esqueleto mandibular, do côndilo até a sínfise. Uma vantagem deste acesso é a
capacidade em avaliar constantemente a oclusão dentária durante a cirurgia.

O maior beneficio para o paciente é que a cicatriz fica oculta dentro da boca.
A abordagem é também relativamente rápida e simples, embora o acesso é limitado em
algumas regiões, tais como no ângulo da borda inferior da mandíbula e em partes do ramo.
As complicações são poucas, porém incluem lesão no nervo mentual e mau
posicionamento do lábio e ambas são minimizados com o uso de uma técnica adequada

ACESSOS TRANSORIAIS PARA A MANDÍBULA

A mandíbula pode ser exposta por abordagens cirúrgicas usando incisões

dispostas na pele da face. A posição das incisões e a anatomia variam, dependendo da
região da mandíbula que está sendo acessada. Já que não há quase nenhum marco
anatômico na exposição transfacial da sinfise mandibular, esta abordagem não será
apresentada. O foco desta seção está nos acessos submandibular, retromandibular e na
ritidectomia. Todos estes são usados para expor as regiões posteriores da mandíbula e
todos terão as estruturas anatômicas importantes discutidas.

ACESSO SUBMANDIBULAR

O acesso submandibular é uma das mais úteis abordagens para o ramo

mandibular e a região de corpo posterior e é ocasionalmente referido como acesso de
Risdon. Esta abordagem pode ser usada para a obtenção de acesso para uma infinidade
de osteotomias mandibulares, fraturas de corpo ângulo e até mesmo de fraturas
condilares, além de anquilose da articulação temporo- mandibular (ATM). As descrições
do acesso diferem em alguns pontos, mas em todos a incisão é feita abaixo da borda
inferior da mandíbula.

ABORDAGENS SUBMANDIBULARES ESTENDIDAS PARA A

INFERIOR DA MANDIBULA

Diversas escolhas estão disponíveis se maior exposição da mandíbula for

necessária. Para aumentar a exposição ipsilateral, a incisão submandibular pode ser
estendida posteriormente em direção à região mastóidea, e anteriormente de um modo
arqueado em direção à região submentual. Uma vez que a incisão deixa a direção das
linhas de tensão de pele em repouso, a cicatriz resultante será mais aparente. Para eliminar
algumas das cicatrizes indesejáveis que podem acompanhar a mudança na direção da
incisão em direção à área submentual, degraus na parte anterior da incisão podem ser
realizados. Divisão cirúrgica do lábio inferior é outra manobra usada ocasionalmente em
combinação com incisões na área submandibular para aumentar a exposição de um lado
da mandíbula. É possível dividir o lábio inferior em muitas direções. Cada método usa o
princípio de quebra das linhas de incisão para minimizar a contratura cicatricial durante

o reparo
 ACESSO RETROMANDIBULAR

O acesso retromandibular expõe todo o ramo por detrás da borda posterior.

Por isto, ele pode ser útil para os procedimentos que envolvem a área da cabeça pescoço
condilar ou próxima desta ou seu ramo. Nesta abordagem, a distância da incisão da pele
até a área de interesse é reduzida quando comparada ao acesso submandibular.

ACESSO A RITIDECTOMIA

A ritidectomia ou o acesso para o levantamento da face (facelift) para o ramo

mandibular é uma variante do acesso retromandibular. A única diferença é que a incisão
cutânea é colocada em uma localização mais oculta, como no levantamento da face. A
principal vantagem do acesso da ritidectomia para o ramo é a cicatriz facial menos
notável. A desvantagem é o tempo adicional requerido para o fechamento.

ACESSOS PARA A ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR

-ACESSO PRÉ AURICULAR

A articulação temporomandibular (ATM) está situada em uma área

relativamente fácil de se acessar cirurgicamente, embora a extensão da exposição obtida
seja restrita. A estrutura que limita a extensão da exposição é a ramificação do nervo
facial.
 REFERÊNCIAS:

- ELLIS, E.; ZIDE M. F. Acessos cirúrgicos ao esqueleto facial. 2º Edição.

Editora Santos,. 2008.

- NETTER, F.H Netter-Atlas de Anatomia Humana. Elsevier Brasil.2008

ALUNA:

Monique de Paula – R2