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Manobras fundamentais em CTBMF

1. Atos cirrgicos bsicos:

a. DIRESE: Ato cirrgico que produz soluo de continuidade no
tecido. Pode ser realizada atravs de duas tcnicas cirrgicas:
Inciso e divulso.
i. o ato cirrgico por meio do qual o cirurgio divide ou
separa os tecidos, abrindo caminho atravs deles, para
realizar o objetivo da cirurgia.
ii. Aplicao: Tecido mole ou tecido duro
1. Inciso
2. Corte ou seco
3. Divulso
4. Exrese* para alguns autores, esta manobra
tambm considerada fundamental.
iii. Inciso: manobra cirrgica na qual os tecidos so
separados pela penetrao da lmina cortante do bisturi.
1. Lminas:
a. no 11: inciso intra-bucal e drenagem de
abscessos
b. no 12: incises localizadas distalmente aos
2o e 3o molares
c. no 15 ou 15C: incises intra-bucais e pele
2. Empunhadura:
a. Caneta
b. Arco de violino
3. Requisitos das incises
a. Respeito integridade tecidual
i. Traado incisional nico, ntido
ii. Bordos regulares, sem linhas
secundrias
b. Adequada
visualizao
do
campo
operatrio
c. Versatilidade na amplitude
i. Possibilidade de ampliao com
evoluo ps-operatria da ferida.
d. Apoio do traado em tecido sseo sadio
i. Reposicionamento do tecido sobre
osso sadio e ntegro
e. Irrigao sangnea do retalho
i. Desenho da inciso
ii. Base do retalho mais ampla
iii. A base pode ser menor quando
existir artrias calibrosas na base
pois inclui suprimento sanguneo
(Petterson et al, 2005)

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Manobras fundamentais em CTBMF

f.

A direo da lmina deve ser sempre

perpedicular superfcie do tecido cortado
(FREITAS, R, 2006, p. 31)
i. Iniciar 90o (mucosa ou pele)
ii. Obtm-se uma angulao de 45o na
medida que a inciso vai se
desenvolvendo
iii. Trmino com lmina em 90o
g. Incises extra-bucais
i. Incises
extra-bucais
devem
acompanhar as linhas de mnima
tenso da pele (Linhas de Langer)
ou
em
reas
cobertas
por
plos/cabelos
h. Correpondncia das incises:
a. A Neuman ou triangular
b. Neuman-Novak ou trapezoidal
c. Wasmund (trapezoidal acima do nvel
mucogengival)
d. Ochsenbein & Luebke ( Wasmund com
contorno da linha mucogengival)
e. Partsch ou semi-lunar
f. Portland (triangular acima do nvel
mucogengival com contorno da linha
mucogengival)
g. Incises para canino incluso: Parstch,
trapezoidal ou linear (palatina).
h. Incises para terceiro molar inferior:
Archer, envelope, triangular
Incises

i.

Inciso intrasulcular

i.

Inciso palatina Y

ii.

Inciso palatina Duplo Y

Em regio Inferior :
a. Dentes inclusos intrasseos por
lingual (exceto terceiro molar)
b. Descolamento amplo para obter
elasticidade
c. rea de difcil acesso

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iii.

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Inciso triangular

i.

Cirurgias parendodnticas
Dificuldade para incisar e suturar
Possibilidade de recesso gengival
Evitar quando houver coroas protticas

Inciso trapezoidal

ii.
i.
i.

Possibilidade de recesso gengival

Inciso Wassmund
Inciso Ochsenbein & Luebke
Inciso Portland

Cirurgias parendodnticas
Dificuldade de execuo

Opo para coroas totais

Apicetomias em reas que contenham

estruturas nobres que no podem ser
secionadas
Pouca elasticidade do retalho

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i.

i.

Manobras fundamentais em CTBMF

Inciso semi-lunar (Partsch)

Inciso Envelope

Difcil de incisar e suturar

Em reas cirrgicas reduzidas

Terceiros molares no irrompidos

"Elasticidade do retaho" = bom
descolamento
Inciso de Maurel (FREITAS, R 2006)
Inciso de preferncia para a remoo
de um terceiro molar inferior impactado
(PETERSON et al, 2005, p. 219)
"A inciso no deve continuar posteriormente em linha
reta pois a mandbula diverge lateralmente. Esse tipo
de inciso pode se desviar do osso e cair no espao
sublingual, ocasionando a leso do nervo lingual que
se encontra em proximidade com a mandbula na
regio do terceiro molar." (PETERSON et al, 2005, p.
219)
Inciso deve ser sobre tecido sseo.
Envelope pode ser LONGA ou CURTA
Inciso Triangular
a. Curta (com alvio em distal de segundo molar)
i. Terceiros molares no irrompidos, bipsia e exrese de
tumores
ii. Risco de dilacerao aumentado
iii. Menor visibilidade
b. Inciso de Mead (FREITAS, R 2006)
i. At mesial de 1o molar
c. LONGA (Archer)

I.

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i. Triangular com alvio em distal de segundo molar

d. Indicao em diversos casos, inclusive terceiros molares no
irrompidos
e. Dificuldades com a inciso relaxante
II. Acesso para canino incluso: (linear - alta)
a. Caninos retidos em posio superior a pices dos dentes
b. Coroas protticas anteriores
III. Acesso para canino incluso: (trapezoidal)
a. Acesso a dentes anteriores retidos intra-sseos
b. Boa elasticidade do retalho, boa visibilidade
c. Risco de recesso gengival dos dentes vizinhos
IV. ATENO: inciso relaxanta no deve ser realizada diretamente na papila e
tampouco na regio vestibular do dente

Imagem extrada de PETERSON LJ, ELLIS E, HUPP JR, TUCKER MR. Cirurgia
Oral e Maxilofacial. 4a Edio, 2005: p170, fig 8-4.
ii. Inciso Caldwell-Luk**

* Imagens extradas de Koerner KR. Manual of Minor Oral Surgery for the
General Dentist, Editora Blackwell Munksgaard, 2006.
* Imagens extradas de Fragiskos FD. Oral Surgery, Editora Springer, 2007.
i. Retalho
a. Demarcado por uma inciso cirrgica
i. Possui prprio suprimento sanguneo
ii. Permite acesso cirrgico aos tecidos
subjacentes
iii. Pode ser recolocada em sua posio
original
iv. Pode ser mantida por suturas
b. Parmetros do planejamento de retalhos
i. Base mais ampla que pice suprimento
saguneo
1. Evitar necrose isqumica

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ii. Tamanho adequado
1. Afastamento sem tenso - Evita
dilacerao
2. Permitir que o afastador apoie em
osso sadio
iii. Mucoperiosteal de espessura total
1. Incluir mucosa, submucosa e
peristeo
(importante
para
cicatrizao ssea)
2. Inciso e sutura sobre osso sadio
3. 6 a 8mm de distncia da perda
ssea da leso/ostectomia
4. Evita-se a deiscncia
c. Evitar leso a estruturas nobres/vitais
Mandbula: nervo lingual e nervo
mentoniano
Maxila: artria palatina maior
a. Evitar inciso relaxante/de alvio
no palato
b. FREITAS, R (2006) p. 33 aceita
inciso relaxante no palato
mantendo o suporte sanguneo
axial.

Fonte: FREITAS, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. Ed

Santos, 2006, 1a Edio. p. 33
Incises relaxantes/ de alvio s quando
necessrias
a. Maior trauma
b. Preferncia pela inciso envelope
c. Inciso oblqua e no reta
d. Evitar proeminncia sseas (pilar
canino)
e. No fazer diretamente na papila e
tampouco na regio vestibular do
dente
iv. Divulso: a manobra irrgica na qual separa-se os
tecidos, sem contudo, incis-los ou cort-los
1. Tesouras
a. rombas ou agudas
b. curvas
i. divulso dos tecidos
c. retas
i. divulso dos tecidos, cortes de fios e
tecidos
OBS: mais usada a tesoura romba, reta ou curva
(14-17 cm) denominada tesoura de Metzembaun

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v. Sindesmotomia: a separao da gengiva marginal
inserida do colo anatmico do dente
vi. Odontoseco:
1. Vertical
2. Horizontal
vii. Puno: Ato de penetrar nos tecidos com instrumento
perfurante com a finalidade de evacuar ou remover
lquidos para fins de diagnstico ou injetar medicamentos.
1. FREITAS, R 2006 p. 30 considera puno o tipo
mais simples de direse. realizado por meio de
agulhas ou trocartes, os quais penetram os tecidos
separando-os sem seccion-los.

b. Exrese: Ato de remover em bloco ou em fragmentos tecidos ou

rgos com objetivo teraputico ou para bipsia.
i. a manobra cirrgica visando a eliminao parcial ou total
de tecidos (duros ou moles), ou orgos.
1. Ostectomia: tecido sseo cortado e removido
2. Osteotomia: tecido sseo seccionado e
reposicionado
a. Vrios autores no diferenciam estas
tcnicas,
empregando
ostectomia
e
osteotomia com o mesmo significado.
3. Curetagem: a manobra cirrgica pela qual
removem-se corpos estranhos, patolgicos ou no,
presentes no campo operatrio. Freitas, R (2006)
p. 34: classifica curetagem como ato de direse.
4. Avulso: extrao propriamente dita, ou seja,
remoo do dente do alvolo
ii. Movimentos dos frceps, de acordo com outros autores:
1. Apreenso
2. Intruso ou presso apical
3. Lateralidade
4. Rotao
5. Trao
iii. Movimentos dos extratores
1. Alavanca
a. Interfixa
b. Inter-resistente
2. Sarilho
a. Movimento de roda ou eixo
3. Cunha
iv. Ostectomia do Alvolo: alveolectomia
1. Total
2. Parcial
v. Principais requisitos da Direse/Exrese dos tecidos
duros:
1. bordas regulares
2. Instrumentos cortantes adequados
3. Instrumentos
rotatrios
acompanhados
de
irrigao abundante
4. Adequada visualizao e acesso
c. Hemostasia

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i. toda manobra que tem por finalidade evitar a perda de

sangue hemorragia de uma ferida acidental ou
operatria.
ii. Classificao:
1. Temporria: executada no campo opertorio ou a
distncia do mesmo, podendo ser incruenta ou
cruenta.
a. Exemplos:
i. Presso com substncia hemostticos
ii. Pinamento
2. Definitiva: quase sempre cruenta e interrompe para
sempre a circulao do vaso
a. Exemplos
i. Ligadura: amarrao dos vasos com fios
cirrgicos
ii. Cauterizao: consiste em conter a
hemorragia,
atravs
do
calor,
eletricidade ou substncias qumicas
iii. OBS: Cruento: com derrame de sangue, com acesso
cirrgico. Incruento: sem derrame de sangue, sem acesso
cirrgico.
iv. Classificao de Hemorragia:
1. Capilar: em lenol, sangue flui de forma difusa e
contnua.
a. Freqente na cavidade oral.
2. Arterial: vermelho vivo, flui em jatos sangue
intermitentes.
3. Venosa: hemorragia contnua, sangue vermelho
escuro
v. Causas de Hemorragia:
1. Traumticas
2. Cirrgicas
3. Hipertenso
4. Neoplasias
5. Outros:
hemofilia,
leucemia,
anemia,
trombocitopenia, falta de vitaminas.
vi. Classificao das Hemorragias:
1. Classe I: at 15% de perda volemica
2. Classe II: de 15 a 30% de perda volemica
3. Classe III: de 30 a 40% de perda volemica
4. Classe IV: mais de 40% de perda volemica
d. Fatores de Coagulao
i. Maioria sintetizado no fgado
ii. Catalisam reaes essenciais na coagulao
iii. Algumas dependem de vitamina K para sntese.
e. A vitamina K
i. Vitamina lipossolvel
ii. Funes:
1. A vitamina K atua como co-fator para a
carboxilao de resduos especficos de cido
glutmico
para
formar
o
cido
gama
carboxiglutmico (Gla), aminocido presente nos
fatores de coagulao protrombina (fator II),
fator VII, fator IX e fator X.
2. A vitamina K influi, ainda, na sntese de protenas

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presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos.

3. Est envolvida tambm com metabolismo sseo e
o crescimento celular
iii. Se apresenta sob as formas de:
1. K1: filoquinona - predominante
2. dK: dihidrofiloquinona
3. K2: menaquinona sintetizada por bactrias
4. K3: menadiona composto sinttico
iv. Principais fontes de vitamina K
1. Vegetais (alimentos folhosos verde escuro)
2. leos vegetais (responsveis pelo aumento da
absoro de filoquinona)
3. Frutas (kiwi, abacate, uva, ameixa, figo)
v. Ingesto diria de aproximadamente 1ug por Kg de peso
considerada a mais segura, inclusive para utilizao de
anticoagulantes orais.
vi. A carboxilao da vitamina K est envolvida, portanto, na
homeostase, metabolismo sseo e crescimento celular.
vii. Fatores que intereferem na absoro, feita no intestino
delgado:
1. Fisiologia do indivduo
2. Doenas especficas
3. M absoro gastrintestinal
4. Secreo biliar
5. Estado nutricional
6. Ingesto suficiente de fontes desta vitamina
7. Uso de anticoagulantes cumarnicos
8. Nutrio parenteral total
9. Ingesto de megadoses de vitamia A e E
(antagonista)
viii. Drogas antivitamina K, cumarnicas ou anticoagulantes
orais:
1. Exemplo clssico a varfarina
a. Uso profiltico
b. Tratamento
de
fenmenos
tromboemblicos,
inibindo
a
enzima
heptica vitamina K epxi-redutase, os
fatores II, VII, IX e X e protenas C e S.
2. Monitorizao: medida do tempo de protrombina
expresso pela INR (ou RNI).
a. Objetivo estabelecer a faixa teraputica
do INR entre 2 e 3 (minimiza hemorragias
sem elevar os riscos trombticos).
Fonte principal do contedo tpico 19 Vitamina K: Klack, K; Carvalho, JF. Vitamina
K: Metabolismo, fontes e interao com o anticoagulante varfarina. Rev Bras
Reumatol, v. 46, p. 398-406, nov/dez 2006.
f. Preveno de episdios hemorrgicos:
Anamnese direcionada
o Histria de Sangramento anterior
o Uso de medicamentos
o Alteraes sistmicas
Exames laboratoriais
Conhecimento anatomia cirrgica
Indicao do procedimento

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! Necessidade X oportunidade
1. Exames Hematolgicos em Distrbios da Hemostasia
a. Coagulograma completo:
i. Contagem de plaquetas
ii. TS (tempo de sangramento)
iii. TC (tempo de coagulao)
iv. TAP/INR (tempo de ativao de protrombina)
v. TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada)
Fonte: Silvrio FRX et al, Mtodos de Auxlio
Diagnstico, in Marcucci G, Fundamentos de
Odontologia
ESTOMATOLOGIA,
Guanabara
Koogan, 2005

b.

c.
i.

d.
i.
ii.
iii.

vi. Obs: Alguns laboratrios no tm feito TS, TC,

Retrao do cogulo e prova de fragilidade capilar
(prova do lao ou prova de Rumpel-Leede) no
coagulograma. Para conter estes exames preciso
solicit-los.
Coagulograma uma avaliao dos valores basais
referentes ao sistema de coagulao, intrnseco e
extrnseco. parmetro hemosttico para avaliao
laboratorial inicial de pacientes com distrbios
hemorrgicos e para avaliao da hemostasia properatria.
Contagem de plaquetas: nmero total de plaquetas por
mm3 de sangue
Plaquetas:
Trombcitos
dimetro de 1 a 4 m
Formados na medula ssea (megacaricitos)
No possuem ncleo e no podem se reproduzir
Meia-vida = 8 a 12 dias
Remoo por macrfagos teciduais (Bao - 50%)
Tempo de sangramento (TS)
TS: depende da funo plaquetria e da integridade
funcional do vaso
O Tempo de Sangramento um teste que avalia as
alteraes plaquetrias, quantitativas e qualitativas, e as
vasculares.
As alteraes mais evidentes do Tempo de Sangramento
so encontradas nas plaquetopenias, tromboastenias,
insuficincias hepticas graves, afibrinogenemia.

Fonte: Silvrio FRX et al, Mtodos de Auxlio Diagnstico, in Marcucci G, Fundamentos

de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, p. 65, 2005.

O que pode prolongar o TS? Segundo KIGNEL, Sergio al.. Estomatologia - Bases do
Diagnstico para o Clnico Geral, 2 edio. Santos, 07/2013. VitalBook file.
i. O frio pode prolongar o tempo de sangramento,
ii. Uso da aspirina (cido acetilsaliclico): Tem sido
demonstrado que o TS duplica depois da ingesto
de 0,5 g desse frmaco to popular.
i. No h correlao estreita entre quantidade de
plaquetas e alargamento do tempo de sangramento

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ii. Vaso anatmico ou funcionalmente anormal
a. Na DVW: perturbao anatomofisiolgica do
vaso
e. Tempo de coagulao (TC)
i.
Mensura a capacidade de a fibrina formar o cogulo
inicial
ii.
Relativamente sensvel s deficincias de fibrinlise
iii.
Indica o estado dos fatores plasmticos ativos no
mecanismo de coagulao (No muito sensvel -s
detecta diteses hemorrgicas pronunciadas)
iv.
Aumentado em: deficincia de alguns fatores
plasmticos
(Hemofilia
A,
B,
para-hemofilia,
hipoprotrombinemia,
afibrinogenemia
hereditria),
deficincia de vit K, choque anafiltico e frente a drogas
anticoagulantes.

Fonte: Silvrio FRX et al, Mtodos de Auxlio Diagnstico, in Marcucci G, Fundamentos

de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, p. 65, 2005.

f.

Tempo de protrombina (TP ou TAP)

i. Detecta o tempo de coagulao mediante a
converso da protrombina.
ii. Avalia fatores da via extrnseca (II, V, VII e X - se
deficientes, altera.)
iii. RNI: padronizar valores TP Razo Normatizada
Internacional
iv. O valor de referncia encontra-se usualmente
elevado:
Deficincias dos fatores especficos de coagulao
Uso de anticoagulantes
Doenas hepticas.
Valores de referncia: 11 a 13 segundos
o RNI ou INR - Razo Normalizada Internacional:
o o TAP corrigido a padres mundiais: TAP da
amostra dividido pelo TAP de plasmas normais
o Avalia o uso de anticoagulantes orais
!
Nveis com anticoagulantes: 2 a 3
!
Nveis normais sem anticoagulantes: 0,9 a
1,1

LITERATURA ESPECFICA DESTE TESTE:

Tempo de protrombina usado para analisar as vias extrnseca e comum de
coagulao, avaliar a funo heptica e monitorar a resposta teraputica
anticoagulante. um "Tempo de coagulao"em condies especiais. Tratase o sangue com citrato, recalcifica-se o soro em separado e adiciona-se
tromboplastina tecidual. A coagulao depende dos ativadores da via
extrnseca: protrombina, fator V, X e VII.
Fonte: Silvrio FRX et al, Mtodos de Auxlio Diagnstico, in Marcucci G, Fundamentos
de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, p. 65, 2005

TAP avalia a via extrnseca da coagulao; este exame foi padronizado

mundialmente seguindo normas e valores preestabelecidos, passando a ser
chamado de International Normalized Ratio (INR), onde o valor normal 1.
(ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 6)

11

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TP o tempo necessrio para a formao de cogulo de fibrina aps a

adio de tromboplastina e clcio ao plasma. um teste que avalia o
sistema extrnseco da coagulao, pois sensvel aos fatores VII, X, V e II
(protrombina) e I (fibrinognio). usado na avaliao de alteraes
congnitas e adquirida dos fatores dessa via de coagulao, na monitorao
da anticoagulao oral e como teste de triagem pr-operatrio. (ARAUJO,A;
GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 11)
g. Tempo de tromboplastina parcial (TTP ou TTPA)
i. Testar fatores da via intrnseca
1. Avalia a eficincia da via intrnseca na mediao da
formao de fibrina.
2. O valor de referncia encontra-se usualmente
elevado:
Deficincias dos fatores especficos de coagulao
Hemofilia (Fator abaixo de 40%)
Hemofilia A - fator VIII
Hemofilia B - fator IX
Valores de Referncia: 25 a 45 segundos.
TTPA um teste que avalia todos os fatores de
coagulao, exceto FVII, FXIII. portanto sensvel a
redues dos fatores XII, XI, IX, X, V, II
(protrombina) e I (fibrinognio). usado para
detectar deficincias congnitas e adquiridas dos
fatores dessa via de coagulao, na monitorao da
heparina
no-fracionada,
na
triagem
de
anticoagulante lpico e como teste de triagem properatria.
(ARAUJO,A;
GABRIELLI,
MFR,
MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007,
p. 11)
h. Avaliao dos testes:
i. O indivduo com TTPa prolongado e TP Normal:
apresenta defeito na via intrnseca de coagulao,
visto que todos os componentes do teste do TTPa (
exceo do caolim) so intrnsecos ao plasma
j. O indivduo com TP prolongado e TTPa normal:
apresenta defeito na via extrnseca de coagulao,
visto que a tromboplastina extrnseca ao plasma.
k. TP e TTPA prlongados: defeito numa via comum.
Fonte: GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacolgicas da
Teraputica , Seo XI - Frmacos que atuam sobre o sangue e
a
os rgos hematopoiticos. 11 Edio, AMGH Editora, 2010, p.
1324

l.

Distrbios das plaquetas

i. Trombocitopenia
1. Induzida por drogas
2. Prpura
trombocitopnica
imunolgica
idioptica
3. Prpura trombocitopnica trombtica
4. Insuficincia da medula ssea
5. Hiperesplenismo
6. SIDA
ii. Trombocitopatia

12

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1. Alteraes hereditrias
2. Induzida por drogas
3. Uremia
4. Alteraes mieloproliferativas
m. Distrbios da coagulao
i. Alteraes congnitas
1. Hemofilia A
2. Hemofilia B (Doena de Christmans)
3. Doena de von Willebrand
ii. Alteraes adquiridas
iii. Hepatopatias
iv. Anticoagulantes orais
v. Terapia com heparina
vi. Antibiticos de amplo espectro
vii. M absoro de vitamina K
DISCUSSO SOBRE SUSPENSO OU NO DE ANTICOAGULANTES EM
CIRURGIA BUCAL
Segundo o Peterson et al 2005 (pg 20):
n. Teraputica anticoagulante
i. Suspenso: em conjunto com o mdico
1. Heparina EV: 6 horas inativada
2. Warfarin: 2 a 3 dias
ii. RNI entre 1,5 e 2 pode ser realizada a cirurgia
iii. RNI acima de 2 protelar a cirurgia
iv. Uso de hemostticos
o. Na pagina 250 Princpios de Exodontia, Preveno e
tratamento das complicaes orais, os autores referem
que:
i. Estado de anticoagulao normal para a maioria
das indicaes mdicas tem um TNI (Taxa
normalizada internacional), que o RNI, de 2 a 3.
ii. aconselhvel realizar pequenas cirurgias em
pacientes com RNI at 2,5 ou inferior.
iii. Com precaues especiais, razoavelmente
seguro realizar pequenas cirurgias em pacientes
com RNI de 3, especialmente se forem adotadas
medidas hemostticas locais.
Observe o que uma banca avaliadora afirma sobre o tema: So aceitveis para
extrao dentria os pacientes que possuem um INR de 2,5 ou menos, sem reduo
da dose de anticoagulante. Com precaues especiais, aceitvel fazer uma
quantidade menor de cirurgias em pacientes com INR prximo a 3,0, quando so
tomadas medidas hemostticas especiais. Se o INR for superior a 3,0, o mdico
dever ser contatado para determinar se poder abaixar a dose do anticoagulante
para possibilitar a queda do INR.
Ttulo: Teraputica de anticoagulantes e RNI
A teraputica com uso de anticoagulantes diz que: De maneira geral, o intervalo
teraputico do INR deve ficar entre 2.0 e 3.5, mas, dependendo do tipo de doena
apresentada pelo paciente, valores maiores de INR so considerados teraputicos.
(Kwon PH, Laskin DM, 1997; Wahl MJ, 2000; Gallardo FR, 2001; Aldous JA, Olson
CJ, 2001).

13

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Um valor de INR entre 2 e 3 usual para controle de trombose venosa; j em

pacientes portadores de vlvulas cardacas protticas passa a ser necessrio um
INR por volta de 3.5. (Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant
therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(1):57-64.)
Discusso na literatura:
Lippert e Gutschik (1994), publicaram recomendaes onde o INR no deveria ser
maior que 4.0, e preferencialmente menor que 3.0, antes do paciente anticoagulado
ser submetido a procedimentos odontolgicos com alto risco de sangramento.
As recomendaes de alguns autores (Kwon PH, Laskin DM., 1997; Gallardo FR.
2001) para vrios procedimentos cirrgicos odontolgicos indicam que:

para exodontias simples ou quando mnimo sangramento esperado, um

INR menor que 4.0 aceitvel;
para casos de sangramento moderado, cirurgias de terceiros molares ou
exodontias mltiplas, o INR dever ser reduzido;
em casos onde hemorragia maior esperada, um INR menor que 3.0
indicado;
quando o INR estiver acima de 5.0, cirurgias no devem ser realizadas.

Evans et al. (2002) concluiram, em seu estudo, que pacientes usando dicumarnicos
com INR menor que 4.1 podem ser submetidos a exodontias sem alterao na
medicao.
Scully e Wolff (2002) afirmam que exodontias a frceps no complicadas de um a
trs dentes, em pacientes com INR menor que 3.5 e sem outros fatores de risco
(como uso de AAS, lcool, outras coagulopatias), associadas a hemostticos locais
podem ser realizadas sem alterao na medicao anticoagulante.
Fonte: Dantas, Alessandra K; Deboni, Maria Cristina Z; Piratininga, Jos Luiz.
Cirurgias odontolgicas em usurios de anticoagulantes orais/ Dental surgery in
patients on oral anticoagulation therapyRev. bras. hematol. hemoter; 31(5): 337-340,
2009.
YAGELA 2011 p. 498 salienta que embora no haja uma recomendao oficial da
ADA quanto ao TP RNI em relao ao tratamento odontolgico, um trabalho
recomenda que o TP RNI igual a 4,0 deve ser utilizado como valor de corte superior
para procedimento cirurgicos orais simples e que o valor mximo de 3,0 deve ser
obtido para a realizao de procedimentos com probabilidade de resultarem em
significativa perda de sangue como extraes mltiplas com alveoloplastia.
incomum haver sangramento clinicamente significativo quanto o TP RNI se encontra
abaixo de 3,0.
ENFIM: A suspenso da medicao anticoagulante expe o paciente a risco
desnecessrio e cirurgias de exodontias podem ser realizadas sem alterao na
medicao, desque que o INR esteja dentro dos limites teraputicos recomendveis
e que se tenha recursos hemostticos locais disponveis para controle de eventual
sangramento.
A II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia de
2011 referencia que, na vigncia da terapia antitrombtica, os procedimentos
odontolgicos podero ser realizados seguindo alguns cuidados, como o controle do
INR pelo menos 24 horas antes do procedimento; se o INR for menor que 3,0 no

14

Prof Dirceu Nery

Manobras fundamentais em CTBMF

h necessidade de suspender o uso em procedimentos cirrgicos simples

(exodontia de at trs dentes).
Fonte: Stelmachuk, CFM; Milani, CM. Terapia antitrombtica versus exodontia.
Interromper ou no a medicao? ImplantNews 2012; 9(5): 713-8
Observe tambm o que vrios autores afirmam sobre o tema:
Pacientes com TP menor que 1,5 vezes o controle (por exemplo, 18 seg com
um controle de 12 seg) ou INR no maior que 2,8 podem sofrer procedimentos
cirrgicos menores com segurana sem alterao do medicamento. Pacientes com
TP de 1,5 a 2 vezes o controle tambm podem ser tratados sem interromper o
anticoagulante e se o procedimento for menor, como uma exodontia simples; neste
caso, o uso de um agente antifibrinoltico local pode ser adequado. (DYM, H.; OGLE,
OE. Atlas de cirurgia oral menor. Ed Santos 1a Edio, 2004. p. 55)
Usualmente, valores de INR de at 2,5 vezes no contraindicam pequenos
procedimentos, como exodontias convencionais. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR,
MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed.
Santos, 2007, p. 6)
Na maioria dos casos de uso de anticoagulao oral, o INR deve ser mantido
entre 2,0 e 3,0. Excees: pacientes com vlvula cardaca mecnica, pacientes com
recorrncia de tormbose quando mantidos em nvel teraputico entre 2,0 e 3,0 e
portadores de sndrome antifosfolipdica, quando podem ser consideradas faixas
teraputicas acima de 3,0. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ.
Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p.
11)
Para no correr risco de hemorragia durante o procedimento os valores devem
ser: TAP maior ou igual a 50% e INR menor que 1,5. (FREITAS, R. Tratado de
Cirurgia Bucomaxilofacial, Ed Santos, 1a Ed 2006, p. 3)
O tempo de protrombina (TP) avalia a eficcia da via extrnseca na mediao
da formao do cogulo de fibrina. Este exame feito pela medio do tempo que o
plasma leva para formar o cogulo, quando adicionados a ele o clcio e o fator
tecidual. Um TP normal indica nveis normais de fator VII e dos fatores comuns s
vias intrnsecas e extrnsecas (V, X, protrombina e fibrinognio). O TP normal ,
geralmente de cerca de 11 a 15 segundos. O valor, em geral, comparado com um
valor-controle dirio, gerado no laboratrio, usando plasma normal padronizado. O
tempo de protrombina prolongado pode estar associado a uma coagulao e a um
sangramento ps-operatrio anormais. O prolongamento de menos de um e meio do
valor-controle geralmente no est associado a desordens hemorrgicas graves, ao
passo que prolongamentos adicionais podem resultar em sangramento grave. O TP
muitas vezes utilizado pelos mdicos para controlar o tratamento anticoagulante
por via oral. Fonte: Unidade IV, Pr-clnica V DP-421, FOP/UNICAMP reas de
semiologia
e
patologia.
Disponvel
em
http://www.fop.unicamp.br/ddo/patologia/downloads/db301_un2_Aspectos_Odontolo
gicos_Disturbios_Hematologicos.pdf
Outras condies a serem observadas pelos pacientes no pr-operatrio:
Contagem das plaquetas: Os nmeros normais de plaquetas so de 190.000 a
400.000/l. A trombocitopenia, na faixa de 50.000 a 100.000 elevar o tempo de
sangramento, contudo os procedimentos cirrgicos menores como exodontias e
bipsias so, em geral, bem tolerados, sem necessidade de transfuso plaquetria.
Em caso de exodontia, a colocao de Gelfoam ou colgeno microfibrilar (Avitene)
no alvolo til, pois estas substncias aceleram a formao do tampo
plaquetrio. Os procedimentos cirrgicos orais no devem ser realizados em

15

Prof Dirceu Nery

Manobras fundamentais em CTBMF

pacientes com contagem de plaquetas menor que 50.000l. (DYM, H.; OGLE, OE.
Atlas de cirurgia oral menor. Ed Santos 1a Edio, 2004. p. 57). Uma observao se
faz aqui nesta assertiva do DYM no que tange ao quantitativo de plaquetas. Existem
exames que colocam a faixa de normalidade a partir de 150.000.
Antibiticos: O uso de antibiticos a longo prazo pode causar defeitos no
sistema de coagulao devido ao efeito sobre a produo e absoro de vitamina K;
o TP deve ser realizado. Quando o TP estiver elevado, os pacientes sero
beneficiados com a administrao de vitamina K1 (fitonadiona), uma dose inicial de
15 a 20mg EV retornar o TP ao normal dentro de 6 a 12 horas. (DYM, H.; OGLE,
OE. Atlas de cirurgia oral menor. Ed Santos 1a Edio, 2004. p. 56)
Ttulo: fatores de coagulao e alterao de exames:
Foi visto em sala que algumas coagulopatias tem alterao especfica em exames
laboratoriais. Veja a tabela abaixo e observe como o TTPA e TP so testes com
maior especificidade para deteco de alterao na coagulao

Fonte: Rezende, SM. Distrbios da hemostasia: doenas hemorrgicas. Rev Med Minas
Gerais 2010; 20(4): 534-553.

a. Conhecimento de anatomia cirrgica, dos principais vasos

usualmente lesados em procedimentos cirrgicos odontolgicos
1. Artria Facial
2. Artria Maxilar
3. Plexo pterigoideo
4. Feixe vsculo-nervoso Alveolar inferior
b. Manobras cirrgicas para exodontia pois um desafio:
i. Boca muito vascularizada
ii. Ferida de tecido mole e duro

16

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Manobras fundamentais em CTBMF

iii.
iv.
v.
vi.

Difcil tamponamento
Estimulao da lngua
Enzimas salivares
Se houver sangramento primrio:
1. Presso direta ou Pinamento ou ligadura
2. Sangramento secundrio: idem
vii. Se houver sangramento sseo primrio
1. Esmagar osso
2. Morder Gaze
c. Hemostticos:
1. Conceito: Substncias de emprego local ou
sistmico com objetivo de obter hemostasia
quando h rompimento de um vaso arterial.
2. Indicaes:
a. Hemorragia transoperatria, ps-exodontia
b. Leses hemorrgicas (leso central de
clulas gigantes, hemangioma)
c. Pacientes com discrasias sangneas e
outras doenas com impacto hematolgico
d. Trauma grave
3. Hemostasia dos alvolos: Gaze sob presso
4. Tamponamento
com
gaze
embebida
em
hemosttivos ou adrenalina
5. Esponja hemosttica de colgeno liofilizado
6. Fibrina do plasma de sangue bovino
7. Gelfoam Esponja estril
8. Surgicel
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Absorvvel
Sinttico (no h componentes orgnicos)
Pode ser suturado na regio
Fcil manejo em sangramentos importantes
No necessita preparo para uso
No desintegra durante cirurgia
14 dias para reabsoro
Aprovado pela FDA

9. Cera para osso

10. Surgicel
11. Arista
a. Aprovado pela FDA
b. Ferramenta para controle de sangramento capilar,
venoso e arterial
c. Estril
d. Hemosttico absorvvel (24-48 horas)
e. Microporous Polysaccharide Hemospheres (MPH)
f. Ao imediata
g. Sem componentes orgnicos
h. No necessita de tempo para preparo

ii. Medicao de uso sistmico ou local

1. adrenoplasma - carbazocromo
2. adrenoxil - carbazocromo
3. dicinone - etansilato
4. ergotrat - maleato de ergometrina
5. fibrinol - fibrina de boi
6. frenovex - vitamina C + rutina + vitamina K3
7. gelfoan - esponja de gelatina absorvvel
8. ipsilon - cido psilon-aminocaproco

17

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Manobras fundamentais em CTBMF

9. kanakion - vitamina k1 (fitomenadona)

10. kryobulin - concentrado de fator viii
11. prothromplex t - complexo protrombnico parcial
humano (fatores II, IX e X da coagulao)
12. stilamin - somatostatina cclica sinttica
13. styptanon - succinato de estriol
14. transamin - cido tranexmico
15. arista
micropourous
polyssaccharide
hemospheres (mph)
iii. Medicamentos
1. cido psilon amino-caprico (Ypsilon)
2. Etansilato
a. Promove
reduo
do
Tempo
de
sangramento (TS) e da permeabilidade
capilar
b. Melhora a adesividade plaquetria.
3. cido Tranexmico
a. Derivados do aminocido lisina
b. Produto sinttico, permite uso tpico
c. Impede que enzimas fibrinolticas liguem-se
aos
resduos
lisina
existentes
no
fibrinognio
d. Ex: Hemoblock
iv. Manobras cirrgicas
1. Uso do bisturi eltrico
2. Cauterizao
3. Compresso da rea incisada
4. Pinamento aps inciso
5. Tamponamento nasal
6. Infiltrao anestsica com vasoconstritor
7. Curativo compressivo
v. Para detalhes e tratamento de hemorragia: vide roteiro de
complicaes em exodontia
d. Protocolo para atendimento de episdio de hemorragia
secundria
vi. Histria mdica e familiar
vii. Uso anti-coagulante? Medicamentos?
viii. Acalmar o paciente e acompanhante
ix. Exame clnico:
1. Identificao da area sangrante e remoo do
cogulo
x. Interveno
1. Investigao do alvolo e Curetagem
xi. Tcnica:
1. Compresso com gaze
2. Sutura em massa?
3. Uso de hemosttico local?
4. Medidas locais?
xii. Aplicao de Gelo
xiii. Uso de Hemosttico sistmico em conjunto com
hematologista ou clnica mdica
xiv. Acompanhar enquanto houver hemorragia
xv. Orientaes sobre cuidados ps-operatrios
g. Leses hemorrgicas: escleroterapia utilizada com sucesso para
leses pequenas sem a necessidade de cirurgia.

18

Prof Dirceu Nery

Manobras fundamentais em CTBMF

i. Ethamolin (Oleato de Etanolamina 5%) A dose do
medicamento deve ser proporcional ao tamanho da leso.
Mesmo em leses maiores, a aplicao do agente
esclerosante deve ser realizada em sesses intercaladas
de, no mnimo, 7 dias, no ultrapassando 2 ml em cada
infiltrao.
ii. Avaliar o risco de necrose - diminiuir a dose

Fonte: Costa Filho, JG; Santos, CAIS; Costa, MC; Costa, PJC; Nobre, SMW. Oleato de
etanolamina 5% como opo ao tratamento cirrgico dos hemangiomas orais: relato de caso.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.11, n.4, p. 31-36, out./dez. 2011

a. Coagulopatias Hereditrias
i. Reposio do fator pr-operatrio e agente fibrinoltico em:
1. Hemofilia A Fator XIII
2. Hemofilia B Fator IX
3. Hemofilia C Fator XI
a. Desordem congnita da coagulao
b. Relacionado ao cromossomo X
c. Mas H>M
d. 30% dos casos sem histrico familiar: mutao
gentica espontnea
e. Hemofilia impe uma carga econmica e social
pesadas aos pacientes individualmente e
sociedade no geral.
Tabela 1

- Gravidade das hemofilias e quadro clinico

Gravidade

Concentrao do Fator

Episdios hemorrgicos

% atividade (IU/ml)
Sangramentos
espontneos,
Grave

1% (< 0,01)

predominantes em
articulaes e msculos.
Sangramentos
espontneos ocasionais.

Moderada

1-5% (0,01-0,05)

Hemorragia intensa com

trauma ou cirurgias.

Leve

5-40% (0,05-0,40)

Hemorragia grave com

trauma maior ou cirurgia.

Fonte: (CARAPEBA, 2006; FEDERACIN MUNDIAL DE HEMOFILIA, 2003)

Fonte: Carvalho, ES; Hemofilia A: Reviso Bibliogrfica. Monografia apresentada a Escola

Bahiana De Medicina e Sade Pblica da Fundao bahiana para o desenvolvimento das
Cincias,
Obteno
Ttulo De
Em Biomedicina
- Salvador
BA, 2007.
Na forma para
grave,
os nveis Do
de fatores
VIIIBacharel
so menores
que 1% (CARAPEBA,
2006),
com um tempo de coagulao em torno de 60 minutos e os sintomas hemorrgicos
Nome do produto
Nome Genrico
Descrio
so extremamente acentuados. Representa 50% dos casos e caracteriza-se por
Beriate P
concentrado de fator VIII
concentrado de substncia
hemorragias espontneas ou causadas por pequenos traumatismos desde os
liofilizada de fator VIII
primeiros anos de vida, freqentemente nas articulaes, msculos e rgos
internos (CARAPEBA, 2006).
Na forma moderada, os nveis de fatores VIII situam-se entre 1% e 5% do normal,
com o tempo de coagulao em torno de 30 minutos.

19

Prof Dirceu Nery

Beriplex P/N

Manobras fundamentais em CTBMF

concentrado de complexo

concentrado de substncia

protrombnico

liofilizada de complexo
protrombnico

Fibrogammin P

Haemate P

KyberninP

concentrado de fator XIII da

concentrado de substncia

coagulao

liofilizada de fator XIII

concentrado de fator VIII da

concentrado de subtncia

coagulao e fator de von

liofilizada de fator VIII e de Von

Willebrand

Willebrand

concentrado de antitrombina III

concentrado de substncia
liofilizada de antitrombina III

e. Outras formas de reposio

1.
Plasma fresco congelado (MS)
2.
Crioprecipitado (60-100 UI de fator VIII/ VIII e IX)
3.
Concentrados de fator VIII ou IX recombinantes
4.
Concentrados de fator VIII ativado recombinante
5.
Concentrado de fator CIII porcino
6.
Complexo protrombnico ativado ou no com fatores II, VII, IX e X
i. Atividade desejada do fator
ii. Local acometido
iii. Gravidade do sangramento
iv. Existncia de processo inflamatrio associado
v. Meia vida Fator VIII 8-12 horas e Fator IX 18-24 horas

SOBRE A HEMOFILIA:
importante observar o que traz o Manual de atendimento odontolgico com
pacientes coagulopatias hereditrias do Ministrio da Sade de 2005:
"Pacientes portadores de coagulopatias hereditrias, tais como a hemofilia e DVW,
apresentam alto risco de sangramento na cavidade bucal, principalmente aps
procedimentos cirrgicos ou traumas mucosos. At recentemente, para fins de
profilaxia e/ou tratamento dos episdios de sangramento de origem odontolgica,
vrios especialistas recomendavam o uso da terapia de reposio com fatores de
coagulao. Entretanto, devido ao maior acesso destes pacientes ao atendimento
odontolgico especializado e, com o desenvolvimento de tcnicas que propiciam
uma melhor hemostasia local, a literatura tem demonstrado que o tratamento
odontolgico dos pacientes com coagulopatias pode ser, muitas vezes, realizado
sem o tratamento de reposio com os fatores de coagulao, este sendo reservado
para o tratamento de procedimentos mais invasivos."
No Brasil, a participao de cirurgies dentistas nas equipes multidisciplinares de
atendimento aos pacientes portadores de coagulopatias hereditrias tem
possibilitado que o tratamento odontolgico destes pacientes seja ambulatorial,
diminuindo consideravelmente as necessidades de reposio de fator. Esta atuao
tem contribudo bastante para a indicao dos procedimentos bucais que realmente
necessitam de terapia de reposio, reduzindo o emprego dos fatores de
coagulao. Por outro lado, a utilizao de mtodos de hemostasia local, tais como
o uso de selantes de fibrina, suturas e splints plsticos, tem possibilitado a
realizao de procedimentos cirrgicos mais seguros para o paciente.

Veja a tabela abaixo:

20

Prof Dirceu Nery

Manobras fundamentais em CTBMF

O manual alerta ainda que "no caso de profissionais com menos experincia e/ou na
ausncia do selante de fibrina e/ou outros tratamentos locais, o tratamento de
reposio ser, possivelmente, mais utilizado. Nos casos de endodontias, por
exemplo, alguns profissionais recomendariam o uso de dose nica de fator
previamente ao procedimento (juntamente com o antifibrinoltico oral e medidas
locais) nas doses preconizadas para o tratamento periodontal. Este procedimento
pode ser utilizado tambm nas exodontias. No caso do odontlogo ser inexperiente
e/ou na ausncia de selante de fibrina e outros tratamentos locais, o tratamento de
reposio poder ser utilizado por tempo variavel (entre 1 e 4 dias de P.O.), de
acordo com avaliao clnica do hematologista e do odontlogo."

De acordo ainda com o manual, faz-se necessrio CUIDADOS ESPECFICOS

DURANTE TRATAMENTO ODONTOLGICO. Alguns cuidados devem ser seguidos
durante o tratamento odontolgico dos pacientes com coagulopatias:
Sugadores e uso de bombas a vcuo cuidado com mucosas livres e com
risco de formao de hematomas
Nas moldagens cuidado com a formao de vcuo principalmente em
palato mole
RX periapical proteger as bordas da pelcula, principalmente quando
radiografar regio mandibular
Isolamento absoluto deve ser usado, principalmente como meio de proteo
s mucosas.
Derivados do paracetamol e da dipirona so as drogas indicadas para o
controle da dor de origem odontolgica em pacientes com coagulopatias. A
aspirina e seus derivados so contra-indicados.
CLASSIFICAO DA HEMOFILIA - Divergncia da discusso feita acima:
A Classificao sugerida pelo Manual de atendimento odontolgico com
pacientes coagulopatias hereditrias do Ministrio da Sade de 2005 afirma que:
Segundo consenso recente da International Society of Thrombosis and
Haemostasis, recomenda se classificar os pacientes como:
a) graves, os que possuem FVIII:C inferior a 1% do normal ou < 0.01 IU/ml;
b) moderados, os que possuem FVIII:C entre 1%5% do normal ou 0.01 0.05 IU/ml e
c) leve, os que possuem FVIII:C > 5%<40 % do normal ou > 0.05 <0.40 IU/ml.

21

PARA PACIENTES QUE PROCURAREM A EMERGNCIA E NO POSSUIREM PESQUISA DE INIBIDOR, NOS PRAZOS
PREVISTOS, ESTE TESTE DEVER SER SOLICITADO, NA EMERGNCIA, ANTES DO INCIO DO TRATAMENTO DE
REPOSIO.
O exame radiolgico das articulaes dever ser realizado nos pacientes que fizeram hemartroses no intervalo das consultas
Prof
Dirceu
Nerymdico).
Manobras fundamentais em CTBMF
semestrais
(a critrio
ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO PACIENTE HEMOFLICO
O paciente recm -diagnosticado dever, obrigatoriamente, ter uma consulta com o mdico hematologista, fisiatra, enfermeira,
assistente social, psicloga e fisioterapeuta do grupo multidisciplinar para orientaes gerais sobre a enfermidade. A
Um
artigo
obtido na
avaliao
odontolgica
deveHEMORIO,
ser semestral. que versa sobre Sndromes hemorrgicas, classifica
OBS:
Todos
os
casos
diagnosticados
como hemoflicos devero ser notificados ao grupo de alteraes da hemostasia.
assim:
CLASSIFICAO DA HEMOFILIA
vlida tanto para hemofilia A como para a hemofilia B e considera a quantidade de atividade coagulante de FVIII (hemofilia
A) ou de FIX (hemofilia B).
CLASSIFICAO
GRAVE
MODERADA
LEVE

FATOR
<1%
1-5%
5-25%

TRATAMENTO
Fonte:
http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/protocolos/1_09.pdf

Em todas as coagulopatias hereditrias, o tratamento est baseado na reposio do fator deficiente e deve respeitar as
caractersticas biolgicas individuais de cada fator (QUADRO 1).

7. Mtodos auxiliares na hemostasia da cavidade bucal segundo

QUADRO 1: PROPRIEDADES
DOS
IN VIVO:
Ministrio
daFATORES
SadeDE- COAGULAO
Coordenao
da poltica nacional de sangue e
hemoderivados.
atendimento
odontolgico
a pacientes
Fator
Concentrao
Plasmtica Manual
Meia-Vidade
do Fator
Recuperao
no
Estabilidade
em
necessria
para a
Transfundido 2005.)sangue (% total
plasma lquido
com
coagulopatias
hereditrias.
hemostasia
transfundido)
(estocado a 4 o C)

Antifibrinolticos:
cido
-amino
caprico
(Ypsilon
) e
I
50 mg/dl
4 - 6 dias
50%
Estvel

cido
HemoblockEstvel
)
II
40 UI / dL
(40%) tranexmico
3 dias(Transamin 40ou
- 80%
15
UI
/
dL
(15%)
Agentes cauterizantes:
cido tricloroactico
(ATA)
V
12 horas
80%
Instvel
VII
15UI / dL
(15%) ou moldeiras
2 - 6 horas de silicone:
70 - 80%
Estvel
Splints
protege ferida
cirrgica
VIII
30%
8
12
horas
60
80%
Instvel
e meio de controle de hemorragia
30%
IX
18 - 24 horas
40 - 50%
Estvel
Gelo
X
15%
2 dias
50%
Materiais odontolgicos: cimento cirrgico,Estvel
agentes
XI
30%
3 dias
90 - 100%
Estvel
hemostticos
XII
Estvel
5%
Selante de fibrina
(cola de fibrina)
XIII
6 - 10 dias
5 - 100%
Estvel

8. Atividade

do

fator

ser

reposto

ser

avaliado

pelo

CLCULO DE REPOSIO
hematologista sobre os seguintes aspectos:
A terapia de reposio dependente do peso do paciente, quadro clnico e quantidade de atividade coagulante de fator que o
Local acometido
paciente possui. Obedece as seguintes frmulas:

gravidade do sagramento

Hemofilia A: Unidades Internacionais (UI) de fator VIII = peso (Kg) x /2

existncia
deIX processo
Hemofilia B: Unidades Internacionais
(UI) de fator
= peso (Kg) x inflamatiro

associado

9. Quando indicar uma transfuso:

Aumentar a capacidade de transporte de O2
Restaurar volume sangneo
Melhorar imunidade
Corrigir distrbios da coagulao
Solicitaes: Sangue total, Hemocomponentes (eritrcitos,
fatores de coagulao, plasma fresco congelado, leuccitos,
plaquetas).
10. Indicaes de reposio volmica
Cirurgias
Hemorragia transoperatria
Hemorragia ps-exodontia
Trauma grave
Leses hemorrgicas (leso central de clulas gigantes,
hemangioma)
Pacientes com discrasias sangneas, leucemia, anemia,
trombocitopenia, carncia de vitaminas.
Hipertenso
Neoplasias
Pacientes hemoflicos
11. Tpico
Extrado
do
website
http://www.malthus.com.br/mg_total.asp?id=3,
que oferece os
seguintes conceitos para leitura e entendimento:

22

Prof Dirceu Nery

Manobras fundamentais em CTBMF

gastrorragia: hemorragia gstrica

enterorragia: hemorragia intestinal (alguns conceituam enterorragia a
eliminao anal de sangue vivo)
o melena: evacuao de fezes escuras, pastosas e ftidas pela
presena de sangue alterado pelas secrees gastrintestinais
o hematmese: sangue parcialmente digerido, eliminado sob forma de
vmitos
o otorragia: hemorragia pelo conduto auditivo externo
o hemoptise: hemorragia proveniente dos pulmes ou de outras partes
do trato respiratrio
o epistaxe: hemorragia que ocorre na mucosa nasal ou atravs das
fossas nasais
o hematria: presena de sangue na urina
o menstruao: sangramento uterino peridico, fisiolgico, que ocorre
em cada ciclo menstrual
! menorragia ou hipermenorria: prolongada e/ou profusa,
porm em intervalos normais
! hipomenorria: com durao e/ou quantidade menor que a
normal, porm em intervalos normais
! polimenorria: com durao e quantidade normais, porm com
freqncia aumentada (intervalos mais curtos)
! oligomenoria: com durao e quantidade normais, porm
com freqncia diminuda (intervalos mais longos)
! polimenorragia: quando a durao e/ou a quantidade e a
freqncia esto aumentadas
! amenorria: .ausncia de menstruao
! metrorragia: hemorragia uterina anormal, acclica
Internas
o petquia: ou hemorragia petequial - hemorragia minscula na pele,
mucosas ou serosas
o equimose ou sufuso hemorrgica: hemorragia cutnea, mucosa ou
serosa de dimenses maiores
o hematoma: hemorragia maior, na qual o sangue no se difunde das
malhas do tecido e forma uma coleo
o bossa sangunea: coleo sangunea localizada sobre um plano
sseo fazendo salincia na superfcie da pele
o apoplexia (do gr. apoplexia + abater, cair): termo utilizado para indicar
hemorragia que se d na intimidade de um rgo (encfalo,
pncreas, supra-renais) com destruio parcial deste e manifestaes
gerais sbitas e graves.
Cavidades pr-formadas
o hemotrax: na cavidade pleural
o hemopericrdio: no saco pericrdico
o hemoperitnio: na cavidade peritonial
o hemorragia ventricular ou intraventricular: nos ventrculos cerebrais
o hemartrose: nas cavidades articulares
Diteses (do gr. dithesis = arranjo, condio) hemorrgicas: so condies
que favorecem hemorragias aparentemente espontneas ou aps
traumatismos, devido a defeitos na estrutura dos vasos sanguneos, a
alteraes plaquetrias ou a transtornos da coagulao do sangue.
prpuras
coagulopatias.
Fonte: http://www.malthus.com.br/mg_total.asp?id=3
o
o

1. Sntese: Manobras empregadas para aproximar ou reunir os tecidos

23

Prof Dirceu Nery

Manobras fundamentais em CTBMF

que foram divididos ou separados.

iii. manobra visando restabelecer a continuidade dos tecidos.
iv. Indicaes
1. Preveno de acidentes hemorrgicos
2. Proteo do alvolo, favorecendo a manuteno do
cogulo
Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 18-32
3.
Manuteno do retalho reposicionado
http://www.fmrp.usp.br/revista
4. Preveno de infeco
h. Tenso sobre os fios: no empregar pequena tenso e tampouco
tenso excessiva
A realizao
de sutura para o fechamento de
i. Materiais empregados:
Porta-agulhas, visa
agulhas,
fios infeco,
de sutura, obter
pnas de
incises ou de i.ferimentos
evitar
disseco
e
tesouras
resultado esttico satisfatrio e promover cicatrizaj. Composio dos ns:
o da ferida
com maior
rapidez e segurana e, as1. 1o n de conteno
o do ato operatrio.
sim, garantir o sucesso
2. 2 n de fixao
Para se realizar
uma
sutura adequada faz-se
3. 3o n
de segurana
necessrio introduzir
a agulha
perpendicularmente
4. Tecido
captado
deve ser suficiente para no
dilarecer
o retalho
(3mm).
estrutura a ser suturada
(Figura
18),
a quantidade de
k.
Sutura
adequada:
tecido englobada pela agulha deve ser semelhante em
Introduzir a agulha perpendicularmente estrutura a ser suturada
ambas asl.bordas
da ferida para assegurar uma aprom. Quantidade de tecido englobado: semelhante em ambas as Figura 19: Sutu
ximao adequada;
deve-se
atentar
para a adequada;
espessura
para evitar o e
bordas da ferida
para assegurar
aproximao
do tecido n.
a ser
suturado,
pois
quanto
mais
espessa
for,
Ateno para a espessura do tecido a ser suturado:
mais grosso deve
sermais
o fio
e maior
a quantidade
i. quanto
espessa,
mais grosso
deve ser o fio ede
maior a
Para u
quantidade
de
tecido
englobado
pela
agulha
.
tecido a ser englobada pela agulha.

turas de pel
Kraissl. Est
nor tenso d
o de incis
ponde s lin
rior do home

Fonte: Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS. Medicina (Ribeiro Preto)
2011;44(1): 18-32 Instrumental cirrgico.

f. Suturas:
Objetivos
i. Coaptar bordos/margens da ferida
ii. Facilitar a cicatrizao: Primeira inteno se possvel
iii. Hemostasia
iv. Manuteno do cogulo
v. Recobrimento do tecido sseo: evita necrose
Figura 18: (A)vi.
Forma
correta:
agulha penetrando perpendicularPreveno
de infeces
mente e a englobando a mesma quantidade de pele dos dois lab. Princpios de sutura:
dos. (B) Forma incorreta: ponto pouco profundo e conseqente
i. No deve haver tenso
retrao da pele.
ii. N cirrgico posicionado lateralmente ferida
iii. Aproximao dos bordos por planos
a.

Figura 20: Lin

do corpo huma

A tenso exercida pelo n no deve ser excessiva, pois pode causar necrose tecidual e mau resultaA cic
24
do esttico, devido a aumento do tecido cicatricial. Por
aumentada d
outro lado, se estiverem muito frouxos, deixam espauma srie de

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iv. Passar primeiro a agulha no bordo de tecido mvel

c. Classificao de agulhas de sutura:
i. Atraumticas: o fio pr-montado (encostoado) de mesma
dimenso da agulha e por essa razo causam menos trauma.
ii. Traumtica: provoca trauma tecidual maior devido diferena
de dimetro entre a agulha e o fio.
iii. Traumtica: pontas triangulares ou prismticas
iv. Atraumtica: pontas cilndricas
v. Quanto a seco (Fonte: Frangiskis, FD. Oral Surgery. Ed
Springer, 2007, p. 67):
1. Circular
2. Oval
3. Triangular (um bordo cortante)
4. Triangular (dois bordos cortantes)
vi. Tamano da agulha (Fonte: Frangiskis, FD. Oral Surgery. Ed
Springer, 2007, p. 67)
1. 1/4
2. 1/2
3. 3/8
4. 3/4
d. Tipos de Fios
i. Absorvveis
ii. No absorvveis
e. Classificao da sutura
i. Quanto a localizao
1. Superficiais
2. Profundas
ii. Quanto a forma de reunir tecidos
1. Em massa
2. Por planos
3. Mista
iii. Quanto a disposio dos fios
1. Pontos isolados
2. Ponto contnuo
f. Classificao dos fios de sutura
i. Quanto a absoro:
1. Absorvvel
a. Alguns autores classificam como reabsorvvel
2. No-absorvvel
a. Alguns autores classificam como inabsorvvel
ii. Quanto a origem
1. Mineral
2. Orgnico
3. Sinttico
4. Misto
iii. Quanto a Capilaridade: segundo FREITAS, R (2006) p. 44 a
capacidade que o material apresenta em absorver e conduzir
os lquidos.
1. O fio com esta capacidade favorece a absoro,
perpetuando a infeco da ferida e consequentemente
retardando sua cicatrizao e favorecendo a
deiscncia da sutura. Alguns fios multifilamentares so
revestidos (encapados) para reduzir sua capilaridade.
2. Esta propriedade hoje em dia tem sido menos
considerada devido s novas tcnicas de assepsia,

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antibioticoterapia e at mesmo a descoberta de novos
materiais sintticos monofilamentares.
iv. Quanto a construo (FREITAS, R 2006, p. 43)
1. Monofilamentado
2. Multifilamentado
a. Subdivide-se em:
i. Tranado
ii. Torcido
iii. Tranado-torcido
v. Classificao dos fios quanto a absoro, origem do material,
composio e capilaridade

Esquema extrado de: Silva LS, Aplicabilidade e Reao tecidual aos fios de sutura,
UFG-Goinia, 2009

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Esquema extrado de: Silva LS, Aplicabilidade e Reao tecidual aos fios de sutura,
UFG-Goinia, 2009
g. Qualidades de um fio de sutura ideal
i. Provocar uma fase inflamatria pequena e de curta durao
ii. Permitir proliferaco celular e adjacencies
h. Dimetro do fio
i. Quanto menor o dimetro do fio, maior o nmero de zeros
empregados na notao
Descrio de alguns fios:

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Fonte: Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS. Medicina (Ribeiro Preto)
2011;44(1): 18-32 Instrumental cirrgico.

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Fonte: Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS. Medicina (Ribeiro Preto)
2011;44(1): 18-32 Instrumental cirrgico.
i.

Fio Catgut simples

i. Multifilamento
ii. Preparado a partir da camada serosa do intestino delgado dos
bovinos sadios ou carneiros.
iii. Origem protica (orgnica), composto de colgeno, tratado
com soluo de gluteraldedo para aumentar a resistncia
tnsil, embalado em soluo conservante de lcool
isoproplico e esterilizado com cobalto 60.
iv. Este fio no pode ser autoclavvel, pois o calor desnatura as
protenas causando a perda da resistncia (SLATER, 1998).
v. Sua composio estimula uma reao tipo corpo estranho
significativa no tecido implantado (SLATER, 1998).
vi. Absorvido rapidamente em reas infectadas, (nveis de
digesto enzimtica so crescentes)
vii. Quando exposto pepsina cida do estmago
viii. Em tecidos altamente vascularizados
ix. Em pacientes com depleo protica.
x. Em geral a absoro deste fio ocorre depois que j perdeu a
sua resistncia (95% em 14 dias), levando at 70 dias para
ser degradado (SHAUFFERT et al., 2000).
j. Catgut cromado
i. Possui a mesma composio do catgut simples, s que
tratado com uma soluo salina de cromo, que implica:
1. Aumento da resistncia:
a. Leva at 90 dias para ser absorvido.
2. Prolonga resistncia digesto enzimtica,
3. Minimiza irritao dos tecidos.
ii. Estima-se que com 14 dias o catgut cromado j perdeu 60%
da sua resistncia tnsil e 90% em 21 dias.
k. Fio de seda
i. Multifilamento torcido ou tranado.

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ii.
iii.
iv.
v.

Filamento no absorvvel, biodegradvel

Favorece a aderncia de indutos,
Observa-se resposta inflamatria intensa
Produzido a partir do composto orgnico de uma protena
chamada fibrona. Seda crua produzida pela larva do bichoda-seda ao formar o casulo. Suas fibras so industrialmente
processadas para remover as ceras e gomas naturais, antes
do processo de entranar, permitindo um fio mais apertado e
uma trana mais compacta com menor capilaridade.
vi. Tingido de preto ou outras cores para facilitar a visibilidade no
tecido.
vii. Pode ser adicionado silicone na superfcie para aumentar sua
flexibilidade e minimizar a reatividade no tecido que recebe o
fio.
1. Aumenta a pliabilidade.
viii. Embora classificada como uma sutura inabsorvvel, a seda
perde lentamente a sua resistncia tenso e absorvida em
aproximadamente dois anos aps sua implantao no tecido.
ix. Esterilizado em cobalto 60 e indicado para cirurgias do
aparelho digestivo, cirurgias oftlmicas, odontolgicas e
laparorrafias (GOFFI & TOLOSA, 1996).
l. Fio de Poliamida (Nilon)
i. O nilon produzido a partir de poliamida
ii. Monofilamentar (isento de capilaridade).
Pode ser
multifilamentar tranado revestido (dermaflex, nurolon)
FREITAS, R 2006, p. 46.
iii. Elevada elasticidade, superfcie lisa e uniforme, boa
flexibilidade e baixo coeficiente de frico.
iv. Resistncia intermediria e similar aos fios de polipropileno.
v. Alta resistncia tnsil inicial, maleabilidade e passagem suave
pelo tecido.
vi. Embora o nilon no seja absorvido, a hidrlise progressiva
pode causar uma perda gradual de at 20% em sua
resistncia trao em cada ano.
vii. As suturas com nilon so indicadas para uso geral em
aproximao dos tecidos moles e ligadura,
viii. contra indicado em procedimentos onde haja contato
prolongado com solues salinas (tratos biliar e urinrio),
podendo resultar na formao de clculos (RAHAL et al.,
1997).
ix. Relativamente inerte quando implantado nos tecidos e uma
delgada cpsula de tecido conjuntivo produzida ao redor do
mesmo,
x. Ampla aplicao como material de sutura e causa a mnima
reao tecidual.
xi. Provoca uma reao inflamatria de pequena extenso e por
tempo limitado;
xii. Suturas profundas provoca reaes do tipo corpo estranho.
m. Fio de Poliglactina
i. Multifilamentar, tranado e bem estirado,
ii. Absorvido num perodo de 60 a 80 dias,
iii. Boa resistncia trao e de fcil manuseio,
iv. No favorecer aderncias e no desencadear reao
inflamatria significativa em seu redor.

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1. Considerado um material excelente para qualquer tipo

e plano de sutura, podendo ser empregada em suturas
mais delicadas ou que requerem maior tempo de
permanncia (SAITO, et al., 2006).
v. Ex: Vycril (empresa Ethicon)
1. Base de poliglactina 910
a. (90% de cido gliclico e
b. 10% de cido ltico,
2. Afirma-se que confeccionado a partir de polmeros
que so inertes, no-antignicos, no piognicos e
provocam somente uma leve reao tissular durante a
absoro (STEWART et al, 1990).
n. Fio de cido poligliclico (PGA)
i. Fio sinttico absorvvel
ii. Composto de um monopolmero de cido gliclico (cido
hidroxiactico) moldado em multifilamentos,
iii. Boa resistncia, bom manuseio na confeco dos ns e boa
fixao.
iv. Seu material considerado inerte, no antignico e no
piognico.
v. Sua absoro ocorre por hidrlise de forma uniforme e
previsvel.
vi. Sua esterilizao industrialmente feita com xido de etileno
(GOFFI & TOLOSA, 1996).
vii. BIMONTE (1997) citou que a velocidade de absoro est
diretamente relacionada com a vascularizao do tecido onde
aplicado e que a poliglactina 910 mais resistente
hidrlise que o cido o poligliclico.
viii. Tempo de absoro: hidrlise em 60 a 90 dias
ix. Muito usado na sutura de msculos, fscias e tecido celular
subcutneo
o. Fio de ao inoxidvel
i. o filamento metlico mais utilizado na atualidade na sntese,
principalmente ssea.
ii. O ao inoxidvel encontrado na forma mofilamentar e
multifilamentar torcido.
1. Em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial,
emprega-se o monofilamentar
iii. Trata-se de um fio inabsorvvel com material biologicamente
inerte, no capilar e facilmente esterilizvel por autoclave.
iv. O ao inoxidvel tem maior resistncia tenso em
comparao a todos os outros fios de sutura quando
implantado nos tecidos (BRASIL et al., 2001).
v. Sua composio varia ao redor de:
1. 20% de cromo,
2. 15% de nquel,
3. 2-3% de molibdnio,
4. 0,08% de carbono,
5. 0,03% de fsforo,
6. 0,75% de silcio,
7. 2,0% de mangans
8. 0,03% de enxofre.
vi. O elemento ferro considerado balano para completar 100%
(BRASIL et al., 2001).

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vii. Apesar de ser considerado no irritante para os tecidos, o

atrito das extremidades de seus ns em contato com os
rgos, provocam leses.
viii. Pode ser utilizado em ferimentos contaminados, pois no
propicia a proliferao de bactrias.
ix. Desvantagem:
1. No ter elasticidade, podendo cortar os tecidos,
2. Pouca maleabilidade na confeco dos ns
3. No suporta a repetio de sua dobragem sem se
partir.
p. Classifiao das suturas
i. Simples
1. U horizontal
2. U vertical
3. X
ii. Contnuo
1. Simples
2. Festonado
q. Remoo dos fios de sutura: trao do fio atravs do n.
i. Corta-se o fio junto ao n

Aos cirurgies-alunos: Esta apostila se presta apenas como

roteiro de estudo, com vistas a facilitar e dirigir o estudo do tema.
Faz-se necessrio a leitura de livros e artigos cientficos que
abordam o tema para ampliao do conhecimento.
Bons estudos!
Prof Dirceu Nery

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