Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

SESPECIALTTÉCNICOAARTIGO

Reconstrução do ligamento colateral tibial com túneis

ósseos e dupla vertente do tendão semitendíneo
Sergio Marinho Gusmão Canuto, MD,* David Sadigursky, MSc,†
Thiago Alvim do Amaral, MD,†Vitor Barion de Pádua, MD,‡
Cleber Barbosa Barros, MD,* e Bertrand Sonnery-Cottet, MD§

Resumo:Diferentes técnicas cirúrgicas para reconstrução do ligamento colateral
medial (LCM) foram desenvolvidas. Apesar dos avanços no entendimento e no
aprimoramento das técnicas de reconstrução do LCM, ainda não há consenso
quanto ao procedimento padrão-ouro, principalmente pela falta de evidências
clínicas sobre os resultados desses procedimentos. Estudos têm demonstrado
que a reconstrução do LCM baseada em suas inserções anatômicas tem levado a
menor variação biomecânica e a bons resultados funcionais. Descrevemos uma
técnica cirúrgica de reconstrução anatômica com banda dupla do LCM superficial
por meio de abordagem minimamente invasiva com autoenxerto de
semitendíneo. Essa técnica tem a vantagem de restaurar o valgo e a estabilidade
rotacional do joelho com baixa morbidade cirúrgica.
Palavras-chave:ligamento colateral tibial – técnica de reconstrução
anatômica de banda dupla.
(Tecnologia Ortop2019;00:000–000)
TÉCNICA OPERATÓRIA
O procedimento é iniciado com um exame físico sob anestesia
para confirmar a lesão do LCM. A investigação diagnóstica é realizada
por artroscopia, em busca de lesões intra-articulares associadas.
Geralmente é observado um aumento do espaço articular no
compartimento medial durante o estresse em valgo. Além da lesão
do LCM, lesões do ligamento cruzado anterior ou posterior também
podem estar presentes. Estes devem ser reconstruídos na primeira
etapa cirúrgica. Concluída esta etapa, procedemos à reconstrução do
LCM. Neste caso, utilizamos preferencialmente o tendão
semitendíneo contralateral como fonte, para não aumentar a
frouxidão medial do lado lesionado.
O tendão semitendíneo do lado contralateral é inicialmente
identificado e ressecado. Em seguida, no lado lesionado, é feita uma
incisão ântero-medial (4 cm de comprimento) ao longo da tíbia proximal,
entre o ponto de inserção dos isquiotibiais e o LCM, começando de
proximal para distal, a 6 cm de distância da linha articular.

M Lesões do ligamento colateral medial (LCM) do joelho são

extremamente comuns. Fisiologicamente, são o principal estabilizador
estático da face medial do joelho, atuando como elemento restritivo contra o
estresse em valgo e as forças de rotação externa da tíbia.1,2
A maioria das lesões isoladas do LCM tem apresentado excelentes
resultados através do tratamento conservador devido ao seu grande
potencial intrínseco de cura.3Entretanto, casos de lesão grave isolada
(grau III) com instabilidade crônica e lesões multiligamentares complexas
podem evoluir com maior risco de osteoartrite pós-traumática e limitações
funcionais.4,5Para evitar tais resultados clínicos desfavoráveis, o
tratamento cirúrgico de reconstrução do LCM deve ser considerado.
Diferentes técnicas cirúrgicas reconstrutivas do LCM foram
desenvolvidas. Técnicas cirúrgicas não anatômicas podem não ter
sucesso na restauração da função dos componentes de suporte
medial.6,7Estudos têm demonstrado que a reconstrução do LCM
baseada em suas inserções anatômicas tem levado a menor variação
biomecânica e a bons resultados funcionais.8–10Assim, consideramos
agora a reconstrução anatômica como a melhor abordagem.
Neste estudo, descrevemos uma técnica cirúrgica para
reconstrução anatômica com dupla banda do LCM superficial
por meio de abordagem minimamente invasiva. Essa técnica
tem a vantagem de restaurar o valgo e a estabilidade rotacional
do joelho com baixa morbidade cirúrgica.
Uma segunda incisão é feita ao longo do epicôndilo medial do
fêmur, com aproximadamente 3 cm de comprimento. As estruturas são
identificadas inicialmente em suas inserções em planos profundos. O LCM
é identificado em suas origens femoral e tibial e demarcado com 2 fios-
guia separados. O fio-guia femoral é posicionado 3 a 5 mm proximal e
posterior ao epicôndilo medial do fêmur.
Na tíbia são perfurados 2 túneis convergentes, utilizando um
Broca de 4,5 mm, no nível da inserção do LCM superficial,
distante 6 cm da interlinha articular. O primeiro túnel é
perfurado, de ântero-posterior, na crista posterior da tíbia; a
segunda, é perfurada póstero-anteriormente, imediatamente
posterior à borda póstero-medial da tíbia. Os túneis são
perfurados num ângulo de 90 graus entre eles; a distância entre
os túneis é de cerca de 1,5 cm (Figs. 1, 2). Uma lançadeira de
sutura é então passada através dos túneis e a isometria é
testada no fêmur ao longo da amplitude de movimento (Fig. 3).
O posicionamento satisfatório dos túneis é verificado.

Do *Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maceió;†Hospital Manoel

Victorino, Salvador;‡Clínica Hilário Maldonado, Marília; e §The Centre
Orthoped́ique Santy, Lyon, França.
BS-C. é consultor remunerado e recebe royalties da Arthrex. Os
demais autores declaram não ter nada a divulgar.
Para solicitações de reimpressão, ou informações adicionais e orientações
sobre as técnicas descritas no artigo, entre em contato com Sergio Marinho
Gusmão Canuto, MD, pelo e- mail drsergiocanuto@gmail.com ou pelo correio
para Avenida Ademar de Barros, 8, Salvador, 40170-110, Brasil. Você pode
perguntar se o(s) autor(es) concordarão com conferências telefônicas e/ou FIGURA 1.Perfuração do primeiro túnel ósseo tibial, distante 6
visitas sobre essas técnicas. cm da linha articular, 1,5 cm anterior à crista póstero-medial da
Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. tíbia.

Técnicas em Ortopedia$-Volume 00, Número 00, 2019 www.techortho.com|1

direito autoralR2019 Wolters Kluwer Health, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
 Canuto e cols.
FIGURA 2.Perfuração do segundo túnel ósseo tibial, posterior à
borda posteromedial da tíbia, distante 1,5 cm do primeiro túnel.
A seguir é feita a perfuração do túnel femoral, com broca
canulada de 7 mm, passada através do fio-guia previamente
posicionado, a uma profundidade de 50 mm.
O enxerto de semitendíneo é então passado pelos 2 túneis
tibiais com auxílio da lançadeira de sutura utilizando a ponta não
cortante da agulha (fig. 4). Em seguida são canalizados para a incisão
femoral, sob a fáscia sartória (fig. 5). As duas extremidades dos
enxertos são então passadas pelo túnel femoral e fixadas em uma
angulação de 20 a 30 graus de flexão do joelho em rotação neutra,
aplicando-se uma força em varo. Em seguida, sob tensão, o enxerto é
fixado com parafuso de interferência bioabsorvível, que deve ter o
mesmo diâmetro do túnel femoral (Figs. 6, 7).
Após a fixação completa do LCM, os fechamentos teciduais são
realizados por camadas, preservando a camada adequada na qual o
LCM deve ser posicionado.
As vantagens e desvantagens desta técnica cirúrgica são
mostradas na Tabela 1.
PROTOCOLO PÓS-OPERATÓRIO
No pós-operatório, os pacientes ficam restritos ao uso parcial
de peso com uma cinta de extensão de joelho restrita. O principal
objetivo às 6 semanas é obter uma amplitude de movimento passiva
de 0 a 90 graus e extensão total com boa ativação do quadríceps. De
6 a 12 semanas, a sustentação total de peso e a amplitude de
movimento são permitidas sem a cinta. Aos 3 meses, os pacientes
podem correr em linha reta. O retorno gradual às atividades
esportivas é permitido aos 5 meses para esportes não pivotantes; no
FIGURA 3.Passagem do fio de sutura pelos túneis tibiais.
2 |www.techortho.com
direito autoralR2019 Wolters Kluwer Health, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
Técnicas em Ortopedia$-Volume 00, Número 00, 2019
FIGURA 4.Movimentação do enxerto pelos túneis da tíbia com
auxílio do fio de sutura previamente passado.
9 meses para esportes pivotantes e sem contato; e com 1 ano para pivotamento,
esportes de contato.
DISCUSSÃO
Devido ao alto potencial de cura do LCM, a necessidade de
intervenção cirúrgica é incomum.3O tratamento cirúrgico deve ser
considerado nas lesões crônicas que apresentam instabilidade
residual sintomática.11,12Na clínica, a lesão isolada do LCM grau III é
muito rara e o risco de lesão ligamentar concomitante é de 78%. Dos
casos com lesões ligamentares concomitantes, 95% envolvem o
ligamento cruzado anterior.13Nossa técnica é destinada a pacientes
com LCM grau III e lesões concomitantes do ligamento cruzado
anterior. Apesar dos avanços no entendimento e no aprimoramento
das técnicas de reconstrução do LCM, ainda não há consenso quanto
ao procedimento padrão-ouro, principalmente pela ausência de
evidências clínicas sobre os resultados desses procedimentos.14
A reconstrução anatômica do LCM em banda dupla com
autoenxerto de semitendíneo é o método de escolha e a técnica descrita
neste artigo. Como o LCM superficial é o principal estabilizador estático
medial do joelho, o tratamento deve visar o correto posicionamento do
ligamento em sua inserção anatômica para uma reconstrução mais
isométrica. Assim, devem ser evitadas alterações no comprimento do
enxerto, pois podem limitar o intervalo
FIGURA 5.Enxerto duplo de tendão semitendíneo passado da
incisão tibial para femoral sob a fáscia de Sartorius.
Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.
 Técnicas em Ortopedia$-Volume 00, Número 00, 2019 Técnica de banda dupla para reconstrução do LCM

TABELA 1.Pontos-chave, vantagens e desvantagens da técnica de

reconstrução do ligamento colateral medial (LCM) com túneis ósseos

Pontos chave

1. Produção de túneis ósseos na tíbia.

Vantagens
Não é necessário implante
Consolidação direta tendão-osso
Incisões individuais menores no fêmur e na
tíbia Técnica fácil e reprodutível
Desvantagens
Possível fratura de fragmento tibial entre os túneis
2. Vantagens do tendão
semitendíneo duplo
FIGURA 6.Fixação final do enxerto no túnel femoral com parafuso de Ampla cobertura do enxerto
interferência bioabsorvível em 20 a 30 graus de flexão do joelho em tibial Desvantagens
rotação neutra, aplicando força lateral em varo. Ressecção de enxerto contralateral
Uso de aloenxerto
Sem reconstrução do ligamento oblíquo posterior
de movimento e aumentar a tensão do enxerto, levando ao fracasso
da reconstrução em longo prazo e ao aumento da carga de
compressão no compartimento medial.10,15 a resistência às forças em valgo está em causa. Eles também limitam a
As técnicas de pacote duplo apresentam vantagens sobre as rotação externa a 30 e 0 graus de flexão.
técnicas de pacote único. As reconstruções com feixe duplo restauram A técnica aqui apresentada traz outra vantagem: é uma
uma maior quantidade de tecido na face medial do joelho. Estudos abordagem cirúrgica menos invasiva, sem descolamento
anteriores demonstraram que a resistência do enxerto é proporcional à significativo de partes moles, que permite uma recuperação
sua largura transversal e que enxertos com áreas transversais menores mais rápida e apresenta menor risco de rigidez pós-operatória,
tendem a ser mais fracos e podem sofrer rerrupturas.16Feeley e outros10 ocorrência bastante comum na cirurgia medial do joelho.4,8,17
mostraram que as reconstruções com feixe único são menos eficazes Optamos por utilizar o enxerto autólogo do contralateral

FIGURA 7.A, Reconstrução do ligamento colateral tibial com túneis ósseos, vista anteroposterior. B, Vista lateral.

Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. www.techortho.com|3

direito autoralR2019 Wolters Kluwer Health, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
 Canuto e cols.
tendão semitendíneo para reduzir qualquer dano tecidual adicional
ao lado medial do joelho, e a morbidade do local doador, e o
potencial enfraquecimento dos estabilizadores dinâmicos sempre
que os tendões ipsilaterais são usados como enxerto.18Outro
benefício da técnica é a não utilização de implantes para fixação do
enxerto no lado tibial da reconstrução, o que reduz o tempo cirúrgico
e os custos do procedimento, principalmente nos casos de lesões
multiligamentares.
Uma desvantagem desse procedimento é a possibilidade de não
reconstrução do ligamento oblíquo posterior, o que pode resultar em
restauração funcional incompleta das estruturas póstero-mediais do
joelho, principalmente em lesões multiligamentares que apresentam
instabilidade rotacional ântero-medial. No entanto, Feeley e cols.10
sugeriram que uma reconstrução de duplo feixe do LCM pode ser capaz
de restaurar a frouxidão e a rotação externa, mesmo na presença de um
ligamento oblíquo posterior rompido. Deve-se ter em mente que a
reconstrução combinada dessas estruturas pode tornar-se mais forte e
rígida que a anatomia do ligamento nativo e, consequentemente, alterar a
cinemática do joelho. Além disso, a dissecção excessiva de tecidos moles já
traumatizados pode resultar tanto no aumento da fibrose cicatricial
quanto na dificuldade de obter amplitude de movimento pós-operatória.6
Estudos clínicos são necessários para determinar se essas reconstruções
combinadas realmente melhoram os resultados em longo prazo,
especialmente quando se trata de instabilidade rotacional, não resultando
em alterações degenerativas no compartimento medial. Sugerimos
avaliação individualizada; nos casos em que a estabilidade rotacional não é
completamente restaurada após este procedimento, uma reconstrução do
ligamento oblíquo posterior deve ser considerada. No entanto, deve-se
notar que a reconstrução do ligamento oblíquo posterior não é
necessariamente necessária para todos os casos de lesão do LCM.6
Acreditamos que a técnica descrita neste artigo para
reconstrução do LCM é capaz de restaurar a estabilidade medial do
joelho através de uma abordagem menos invasiva, facilmente
reprodutível e tecnicamente menos desafiadora, apresentando uma
curva de aprendizado mais rápida do que as atualmente disponíveis.
REFERÊNCIAS
1. Grood ES, Noyes FR, Butler DL, et al. Restrições ligamentares e capsulares
prevenindo frouxidão reta medial e lateral em joelhos intactos de cadáveres
humanos.J Bone Joint Surg Am.1981;63:1257–1269.
2. Haimes JL, Wroble RR, Grood ES, et al. Papel das estruturas mediais no joelho
intacto e com deficiência do ligamento cruzado anterior. Limites de
movimento no joelho humano.Sou J Sports Med.1994;22:402–409.
3. Miyamoto RG, Bosco JA, Sherman OH. Tratamento das lesões do ligamento
colateral medial.J Am Acad Orthop Surg.2009;17:152–161.
4 |www.techortho.com
direito autoralR2019 Wolters Kluwer Health, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
Técnicas em Ortopedia$-Volume 00, Número 00, 2019
4. Lind M, Jakobsen BW, Lund B, et al. Reconstrução anatômica do
ligamento colateral medial e canto póstero-medial do joelho em
pacientes com instabilidade crônica do ligamento colateral medial.Sou
J Sports Med.2009;37:1116–1122.
5. Kannus P. Resultados de longo prazo de lesões do ligamento colateral medial da articulação
do joelho tratadas de forma conservadora.Clin Ortop.1988;226:103–112.
6. Lonergan K, Taylor D. Lesões do ligamento colateral medial do joelho: uma
evolução da reconstrução cirúrgica.Cirurgia Técnica do Joelho.2002; 1:137–
145.
7. Umansky AL. Fasciodese de Milch para reconstrução do ligamento
colateral tibial.J Bone Joint Surg Am.1952;34-A:202–206.
8. Yoshiya S, Kuroda R, Mizuno K, et al. Reconstrução do ligamento
colateral medial com tendões isquiotibiais autógenos: técnica e
resultados em casos iniciais.Sou J Sports Med.2005;33:1380–1385.
9. Liu X, Feng H, Zhang H, et al. Tratamento cirúrgico da instabilidade valgizante
subaguda e crônica em joelhos com lesão multiligamentar com reconstrução do
ligamento colateral medial superficial usando aloenxertos de Aquiles: uma análise
quantitativa com acompanhamento mínimo de 2 anos.Sou J Sports Med.
2013;41:1044–1050.
10.Feeley BT, Muller MS, Allen AA, et al. Isometria da reconstrução do ligamento
colateral medial.Joelho Surg Esporte Traumatol Arthrosc.2009; 17:1078–
1082.
11. DeGrace DM, Iv TJG, Iii TJG. Análise das lesões do ligamento colateral
medial do joelho.J Harvard Orto.2013;15:12.
12. Chen L, Kim PD, Ahmad CS, et al. Lesões do ligamento colateral medial do
joelho: conceitos atuais de tratamento.Curr Rev Musculoskelet Med.
2008;1:108–113.
13. Kovachevich R, Shah JP, Arens AM, et al. Manejo operatório do
ligamento colateral medial no joelho lesionado multiligamentar: uma
revisão sistemática baseada em evidências.Joelho Surg Esporte
Traumatol Arthrosc.2009;17:823–829.
14. DeLong JM, Waterman BR. Técnicas cirúrgicas para reconstrução do
ligamento colateral medial e lesões do canto posteromedial do joelho:
uma revisão sistemática.Artroscopia.2015;31:2258.e1–2272.e1.
15. Frank CB, Jackson DW. A ciência da reconstrução do ligamento
cruzado anterior.J Bone Joint Surg Am.1997;79:1556–1576.
16. Pagnani MJ, Warner JJ, O'Brien SJ, et al. Considerações anatômicas na
colheita dos tendões semitendíneo e grácil e uma técnica de colheita.
Sou J Sports Med.1993;21:565–571.
17. Laprade RF, Wijdicks CA. Técnica cirúrgica: desenvolvimento de
reconstrução anatômica medial do joelho.Clin Ortop.2012;470:
806–814.
18. Creighton R, Spang J, Dahners L. Ciência básica da cura ligamentar.
Sports Med Artrosc Rev.2005;13:145–150.
Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.