Fraturas do calcâneo: tratamento cirúrgico
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OSNY SALOMÃO , TÚLIO DINIZ FERNANDES ,
ANTONIO EGYDIO DE CARVALHO JR. , JULIO MARQUES , MARTA IMAMURA3
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RESUMO
Os autores analisaram 32 pacientes com 38 fraturas
intra-articulates do calcâneo. Apresentam os resultados
em 32 fraturas tratadas por via de acesso lateral, com
redução aberta, fixação interna e mobilização precoce.
A indicação cirúrgica foi feita baseada na avaliação da
tomografia computadorizada. Os bons resultados ocor-
reram em 29 pacientes, que se apresentavam sem dor e com
mobilidade subtalar satisfatória.
SUMMARY
Fractures of the calcaneus: surgical treatment
The authors analyze 32 patients with 38 intra-articu-
lar fractures of the calcaneus. They present the results
of 32 fractures treated by lateral approach and open
reduction, internal fixation and early mobilization. Sur-
gical indication was based on the CT scan. Good results
free of pain and satisfactory subtalar joint motion were
observed in 29 patients.
INTRODUÇÃO
As fraturas do calcâneo permanecem como proble-
ma diagnóstico e terapêutico. A análise dos resultados
encontrados na literatura é difícil pela falta de séries com-
paráveis entre si. Os tratamentos descritos incluem imo-
bilização gessada até redução aberta e fixação ou mes-
(1-3,5-7,9-12)
mo artrodese em primeiro tempo .
O estudo criterioso do grau de comprometimento
da superfície articular talocalcaneana e o tamanho e o
número de fragmentos do calcâneo são pré-requisitos
(8)
para a escolha do tratamento adequado . A tomografia
computadorizada representa grande avanço no diagnósti-
co das fraturas do calcâneo, permitindo não só a avalia-
1. Prof. Assoc. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. da
Univ. de São Paulo.
2. Aux. de Ensino do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med.
da Univ. de São Paulo.
3. Méd. Assist. do Hosp. das Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São
Paulo, Inst. de Ortop. e Traumatol.
Rev Bras Ortop - Vol. 28. N° 7 - Julho, 1993
ção da articulação subtalar como da articulação calcâ-
(3,4,8)
neo-cubóidea .
A proposta do nosso estudo é apresentar os resulta-
dos de 32 fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas
por redução aberta e fixação interna por via de acesso
lateral.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores estudaram 38 fraturas intra-articulares
do calcâneo em 32 pacientes, seis com fraturas bilaterais,
sendo 31 do sexo masculino e um do feminino. A média
de idade dos pacientes foi de 37,6 anos, variando de 17
a 55 anos. O lado envolvido mais freqüentemente foi o
direito, com 27 casos, e 11 esquerdos.
O mecanismo de trauma principal é a queda de altu-
ra, que ocorreu em 30 pacientes. Lesões associadas ocor-
reram na coluna, com cinco fraturas de corpo vertebral,
tálus (2), punho (2), tornozelo (1) e metatarso (l).
As fraturas foram avaliadas pré e pós-operatória-
mente com radiografias nas incidências de perfil, axial
posterior de Harris e oblíquas de Bróden e com tomogra-
fia computadorizada nas incidências coronal e trans-
versal.
A indicação cirúrgica foi feita nas fraturas intra-ar-
ticulares com desvio do calcâneo, que apresentam frag-
mento sustentacular ou súpero-medial forte o suficiente
para suportar parafusos de fixação avaliado pela TC.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A abordagem da fratura é feita por uma via de aces-
so lateral. A incisão de pele é iniciada logo atrás do ma-
léolo lateral e prolonga-se distalmente ao longo do bor-
do superior dos tendões fibulares até o nível da articula-
ção calcâneo-cubóidea.
Os tendões fibulares são afastados plantarmente,
evitando-se lesar sua bainha. O seio do tarso é então ex-
posto e identifica-se a superfície articular posterior, a
cortical lateral e a articulação calcâneo-cubóidea.
A redução da fratura é feita de distal para proxi-
mal e os fragmentos são fixados temporariamente com
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O. SALOMÃO, T. D. FERNANDES, A. E. CARVALHO JR., J. MARQUES & M. IMAMURA

fios de Kirschner direcionados para O pós-operatório é feito com

o fragmento sustentacular ou súpero-
medial.
Radiografias são feitas para con-
firmar a redução e então a fixação
definitiva é feita com pequenos para-
fusos de esponjosa (fig. 1 A, B, C,
D) ou uma placa em forma de “H”
(fig. 2 A, B, C, D). Não utilizamos
enxerto ósseo para preencher a cavida-
de criada pela redução da fratura.
um compressivo gessado suropodáli-
co por duas semanas e então mobiliza-
ção precoce da articulação subtalar.
A carga é retardada por 12 semanas.
RESULTADOS
Nessa séie de 38 fraturas, 32 fo-
ram operadas por redução aberta e
fixação interna. Em três casos foi fei-
ta artrodese tripla primária, pela im-

Fig. 1 — Pré-operatório. A) Radiografia de

perfil. B) TC em corte coronal.

Fig. 2 — Pré-operatório. Radiografias de perfil (A) e axial posterior (B).

Fig. 1 — Pós-operatório. Radiografias de per-

fil (C) e axial posterior (D). Fig. 2 — Pós-operatório. Placa em forma de “H” (C e D).

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FRATURAS DO CALCÂNEO: TRATAMENTO CIRÚRGICO
possibilidade de redução dos fragmentos; em outros três,
utilizou-se a técnica de Essex-Lopresti. O seguimento va-
riou de seis a 38 meses, com média de 18,2.
A avaliação dos resultados foi baseada na qualida-
de da redução, na movimentação da articulação subtalar
e nos sinais clínicos.
As superfícies articulates subtalar e calcâneo-cubói-
dea foram restauradas em todos os casos. E não houve
desvios secundários no seguimento.
Alguns pacientes (7) apresentaram edema residual.
Nos últimos quatro pacientes, foi feita uma avaliação iso-
cinética de força muscular e movimentação subtalar pe-
la Cybex 350 com um mínimo de seis meses pós-operató-
rio, demonstrando-se bons resultados da movimentação
da articulação subtalar.
Bons resultados sem dor e movimentação articular
satisfatória foram observados em 29 pacientes.
As complicates foram seis pacientes com necrose
superficial de pele e dois que evoluíram para osteomieli-
te crônica do calcâneo, sendo que um deles tinha sido
submetido a uma artrodese tripla primaria.
DISCUSSÃO
As fraturas intra-articulates com desvio do calcâ-
neo têm sido motivo de muita controvérsia na literatu-
(1,5,6,9-11)
ra . As causas mais freqüentemente relacionadas
com maus resultados são a incongruência da articulação
subtalar e artrose, alargamento do calcâneo com impac-
to dos tendões fibulares ou do nervo sural e comprome-
(5,8)
timento da articulação calcâneo-cubóidea .
Muitos métodos têm sido utilizados no tratamento
dessas fraturas, como a manipulação e imobilização ges-
sada, redução com fio percutâneo tipo Essex-Lopresti,
(2,3,5,8-10,12)
redução aberta e fixação; e artrodese . apoio deve ser evitado por pelo menos 12 semanas.
As fraturas do calcâneo devem ser tratadas co-
mo qualquer fratura intra-articular, seguindo os prin-
cípios de redução anatómica, fixação e mobilização
precoce.
A tomografia computadorizada é fundamental no
diagnóstico dessas fraturas. Ela permite uma avaliação
completa das superfícies articulares subtalar e calcâneo-
cubóidea e a identificação do número e tamanho dos frag-
(4,8)
mentos da fratura .
As fraturas intra-articulares só podem ser reduzidas
anatomicamente pela via aberta. Assim, o tratamento
cirúrgico é indicado nas fraturas que comprometam a
superfície articular com desvio dos fragmentos alteran-
do a altura e largura do osso.
Rev Bras Ortop - Vol. 28, N° 7 - Julho, 1993
Quando avaliado pela TC, o fragmento sustentacu-
lar ou súpero-medial forma uma cortical medial forte o
suficiente para suportar a colocação de parafusos ou
fios de Kirschner.
Muitas vias de acesso têm sido utilizadas no trata-
mento das fraturas do calcâneo. McReynolds populari-
zou a via medial partindo da suposição de que o frag-
mento sustentacular estava desviado e rodado(1,5) . No en-
tanto, a partir dos trabalhos de Gilmer & col. com TC,
comprovou-se que o fragmento súpero-medial permane-
ce alinhado com o tálus e o fragmento tuberositário es-
tá desviado lateralmente .
(3,4,8)
A maioria dos autores prefere a via de acesso late-
(3,7-9)
ral . Ela permite a redução da articulação subtalar
posterior sob visão direta, a descompressão dos tendões
fibulares e do nervo sural pela correção do abaulamen-
to da cortical lateral e a abordagem da articulação calcâ-
neo-cubóidea.
Stephenson preconiza a utilização rotineira de uma
via de acesso lateral seguida da medial
(10,11)
. No nosso
estudo, a via medial é usada quando as radiografias in-
tra-operatórias mostram que não houve redução adequa-
da da cortical medial. Nessa série, não foi necessária via
medial em nenhum caso.
Nas fraturas em que o fragmento sustentacular é co-
minutivo, a dificuldade técnica para a redução aumenta.
Essas fraturas talvez devam ser tratadas de maneira não
invasiva. Na nossa casuística, em dois pacientes não foi
possível a redução da fratura pela gravidade da comi-
nuição e optou-se por uma artrodese intra-operatoria-
mente.
A utilização de enxerto ósseo e desnecessária, pois
o preenchimento da cavidade criada pela redução dos
(9)
fragmentos ocorre rapidamente . Nos nossos casos, não
houve desvios secundários no pós-operatório, mas o
As fraturas do calcâneo em geral ocorrem por que-
das de altura, levando freqüentemente a edema importan-
te e flictenas. Por isso, a cirurgia deve ser retardada em
poucos dias, para prevenir problemas com a pele. Mas
as fraturas com mais de duas semanas de evolução apre-
sentam grande dificuldade de redução e a indicação ci-
rúrgica deve ser feita com cuidado.
Nesta série, houve infecção profunda em dois ca-
sos. Atualmente, estamos fazendo antibioticoterapia pro-
filática rotineiramente.
No seguimento pós-operatório, tivemos 29 pacientes
com bons resultados. Mas edema residual e algum grau
de diminuição da movimentação subtalar são achados
clínicos freqüentes.
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O. SALOMÃO, T.D. FERNANDES, A.E. CARVALHO JR., J. MARQUES & M. lMAMURA
CONCLUSÕES
1) A redução aberta e fixação interna por uma via
de acesso lateral é um bom método de tratamento para
as fraturas intra-articulares do calcâneo.
2) A tomografia computadorizada é fundamental
para a indicação ou não do tratamento cirúrgico das fra-
turas do calcâneo.
3) Enxerto ósseo não foi necessário nesta série.
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