Relato de Caso

Reconstrução microcirúrgica de mandíbula com

retalho osteocutâneo de fíbula, com auxílio de modelo
3D, em paciente vítima de trauma: relato de caso
Mandible microsurgical reconstruction with osteocutaneous fibular flap,
with the assistance of a 3D model, in a trauma patient: case report

ALUISIO CARDOSO MARQUES1

BRUNO MEILMAN FERREIRA1
CRISTIANE TAVARES FERREIRA1
GERALDO ANDRADE CAPUCHINHO1
WAGNER OSEAS CORREA1
MARCELO MARTINS CASAGRANDE1*
DANIELA ROCHA FRANCO DRUMOND1
LIVIA GUIMARAES BANDONI1
Instituição: Hospital Risoleta Tolentino Neves,
Cirurgia Plástica, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Artigo submetido: 4/7/2019.
Artigo aceito: 21/10/2019.
Conflitos de interesse: não há.
DOI: 10.5935/2177-1235.2021RBCP0014
■ RESUMO
Trata-se de um relato de caso de reconstrução microcirúrgica de
mandíbula com retalho osteocutâneo de fíbula em um paciente
de 16 anos, vítima de agressão com projétil de arma de fogo e
trauma contuso em face, acarretando em fratura cominutiva de
mandíbula, com perda de elementos dentários e lesões extensas
de partes moles. Após tratamento da fase aguda, optou-se pela
reconstrução microcirúrgica com retalho livre de fíbula, devido
à extensão do defeito mandibular e possibilidade de reabilitação
dentária. O uso de modelos tridimensionais da mandíbula
e fíbula foram excepcionalmente úteis para tornar possível
o melhor planejamento cirúrgico das áreas de osteotomia,
com diminuição do tempo de isquemia do retalho da cirurgia.
Descritores: Reconstrução mandibular; Fíbula; Microcirurgia;
Impressão tridimensional; Mandíbula; Fraturas mandibulares.
■ ABSTRACT
This is a case report of the mandible microsurgical reconstruction
with osteocutaneous fibular flap in a 16-year-old patient. A
victim of an assault with a firearm projectile and blunt trauma
to the face, resulting in a comminuted mandible fracture,
loss of dental elements, and extensive soft tissue injuries.
After treatment of the acute phase, we chose microsurgical
reconstruction with a free fibula flap due to the mandibular
defect’s extension and the possibility of dental rehabilitation.
The use of three-dimensional models of the mandible and fibula
was exceptionally helpful in making the best surgical planning of
the osteotomy areas, decreasing the surgery flap’s ischemia time.
Keywords: Mandibular reconstruction; Fibula; Microsurgery;
Three-dimensional printing; Jaw; Mandibular fractures.

1
Hospital Risoleta Tolentino Neves, Cirurgia Plástica, Belo Horizonte, MG, Brasil.

75 Rev. Bras. Cir. Plást. 2021;36(1):76-80

 Reconstrução com auxílio de modelo 3D

INTRODUÇÃO
A mandíbula ocupa a maior porção óssea
do esqueleto facial 1, desempenha papel chave na
mastigação, deglutição, fonação, fala e sorriso, fornece
forma, contorno e altura vertical do terço inferior da
face2. É o segundo local mais comum de fratura dos ossos
da face3. A fratura de mandíbula se não identificada ou
tratada adequadamente pode levar a sequelas graves1.
Uma reconstrução de mandíbula ideal deve
ser semelhante em estrutura, geometria e tecido da
área ausente2. O retalho osteocutâneo fibular com
osteotomias para mimetizar o formato mandibular foi
descrito inicialmente em 1989. Desde então, o uso do
retalho livre de fíbula, com anastomose microcirúrgica
se tornou um grande armamento para a reconstrução
mandibular4. O uso desse retalho tem como vantagem
a reconstrução de grandes defeitos (até 30cm), pedículo
vascular longo e a aplicação de implantes dentais
osteointegrados5,6.
Com auxílio de tomografia computadorizada e
a fabricação de modelos em impressoras 3D é possível
obter um melhor resultado estético e funcional do
órgão reconstruído, diminuir o tempo cirúrgico e suas Figura 1. Tomografia de admissão evidenciando fratura cominutiva da
complicações decorrentes7. mandíbula.
Nosso objetivo é descrever uma reconstrução
microcirúrgica de mandíbula com retalho osteocutâneo
Uma nova tomografia de face evidenciou as placas
de fíbula, em paciente vítima de trauma, com o
de reconstrução unindo os corpos e ramos mandibulares,
auxílio da impressão 3D para planejamento pré e
com perda óssea com distância de estimada de 8cm
perioperatório.
entre as partes, indicando assim, uma reconstrução com
RELATO DE CASO retalho osteocutâneo microcirúrgico de fíbula (Figura 2).

Paciente, PGLO, 16 anos, tabagista, admitido no

pronto socorro do Hospital Risoleta Tolentino Neves
(HRTN), após ser encontrado em via pública, vítima de
agressão com projetil de arma de fogo e trauma contuso
em face. Foi realizada traqueostomia de urgência
devido à obstrução das vias aéreas. Apresentava
fratura exposta de mandíbula, de elementos dentários
inferiores e lacerações diversas em face. A tomografia
computadorizada de face evidenciou fratura cominutiva
de corpos e ramos mandibulares, maxila à esquerda
com obstrução de rinofaringe e orofaringe por edema Figura 2. Tomografia pré-operatória.
de partes mole (Figura 1).
O paciente foi submetido ao debridamento Um modelo tridimensional da mandíbula e placa
de tecidos desvitalizados e realizado reparo das foi feito em impressora de filamentos de ácido poliláctico.
lacerações. Realizou-se novo debridamento no 20º dia Com ele a equipe cirúrgica conseguiu determinar a
pós-operatório (DPO), com fixação das fraturas com distância a ser preenchida pelo retalho, definir o lado que
placa reta de 4 furos à esquerda e placa de reconstrução o pedículo deveria ser posicionado, identificar espículas
trans-gap com três parafusos de cada lado, do sistema ósseas a serem retiradas, e programar o posicionamento
2.0. Identificou-se e preservou-se os vasos faciais. dos furos para fixação da placa. Também foi criado, um
Ele recebeu alta hospitalar no 3º DPO da segunda modelo de fíbula, para equipe programar onde e como
abordagem cirúrgica, com boa evolução e boa aceitação seriam feitas as osteotomias no dia do procedimento.
de dieta líquida/pastosa via oral. Foi encaminhado ao Durante o planejamento cirúrgico foram definidas as
ambulatório para programar reconstrução mandibular. funções de cada membro (Figura 3 e 4).

Rev. Bras. Cir. Plást. 2021;36(1):76-80 76

Marques AC et al.
Figura 3. Reconstrução 3D: mandíbula do paciente e modelo de fibula.
Figura 4. Modelos após treinamento e planejamento cirúrgico.
A reconstrução microcirúrgica de mandíbula
com retalho osteocutâneo de fíbula aconteceu cinco
meses após o trauma. A ilha de pele de 10x5cm situou-
se a 6cm distal da cabeça da fíbula e 5cm proximal do
maléolo lateral. Identificando as perfurantes no septo
intermuscular lateral. Dissecado os músculos fibulares
longo e curto, fáscia intermuscular anterior, extensor
dos dedos e membrana interóssea, preservando 2-3mm
dessas estruturas aderidos à fíbula; não houve lesão
das perfurantes cutâneas. Dissecou-se os músculos
gastrocnêmio e sóleo, mantendo a camada muscular
aderida ao osso. Realizaram-se osteotomias proximal
e distal em plano subperiosteal, identificando e ligando
os vasos fibulares distalmente. Dissecados os músculos
tibial posterior e flexor longo do hálux, identificada e
ligada a artéria fibular em sua origem, acompanhado de
duas veias fibulares. As osteotomias foram realizadas
em plano subperiosteal usando de guia o modelo 3D
da mandíbula e fíbula. Os modelos não entraram em
contato com o paciente. Realizado fechamento da área
doadora por planos com síntese cutânea e enxertia de
pele parcial em área de retirada da ilha cutânea. Foi
realizada a cervicotomia transversal, identificadas as
veias jugular interna e carótida externa, isoladas a
artéria e veia facial direita para realizar anastomose
77
www.rbcp.org.br
microcirúrgica. Dissecou-se a placa de reconstrução
e ela foi refixada com novos parafusos. A fíbula foi
fixada na face interna da placa de reconstrução com
três parafusos monocorticais de 2.4x8.0mm. Realizada
anastomose microcirúrgica entre vasos fibulares e
vasos faciais direitos com pontos separados de prolene
8.0 com auxílio lentes de aumento. O retalho cutâneo foi
fixado na região cervical para controle pós-operatório
do retalho (Figura 5).
Figura 5. Retalho fixado.
Os tempos cirúrgicos foram simultâneos, devido
à subdivisão das equipes. A cirurgia durou oito horas e
o tempo de isquemia total do retalho foi de três horas.
Manteve-se o paciente em intubação orotraqueal
(IOT) por 48 horas, no CTI. A pressão arterial média
foi mantida acima de 70mmHg, sem uso de aminas-
vasoativas. Omeprazol 20mg, ondasentrona 8mg fixos
de 8/8 horas por três dias. Profilaxia antitrombótica com
enoxaparina 40mg, com introdução de AAS 100mg via
oral após o 3º DPO. Antibioticoterapia com amoxicilina
com clavulanato 500mg + 125mg durante dez dias. A
dieta foi iniciada por SNE no POI e progressão para
via oral (liquida/pastosa) após extubação. Deambulação
com muletas iniciada no 9º DPO e sem restrição após o
14º DPO. A perfusão do retalho foi avaliada com exame
clínico seriado da ilha cutânea além de avaliação com
Eco-doppler evidenciando bom fluxo na anastomose.
O paciente apresentou boa evolução e recebeu alta no
15º DPO.
Ele foi acompanhado ambulatoriamente,
mantendo a dieta líquido/pastosa por 45 dias. Realizou-
Rev. Bras. Cir. Plást. 2021;36(1):76-80
 Reconstrução com auxílio de modelo 3D
se tomografia de controle, no 40º DPO, evidenciando
retalho em bom aspecto e sem sinais de reabsorção
óssea (Figura 6 e 7).
Figura 6. Tomografia de controle - 40º DPO.
Figura 7. Pré e pós-operatório.
O paciente permanece em acompanhamento
ambulatorial, mas não realizou implantes dentários
devido à dificuldade financeira e lentidão do processo
no sistema público de saúde.
DISCUSSÃO
Atualmente a técnica de escolha para
reconstrução mandibular é feita com uso de retalhos
ósseos vascularizados.
O retalho livre de fíbula caracteriza-se por ser
um enxerto autógeno, segmentado e removido da área
doadora, tendo sua vascularização preservada, a fim
de nutrir esse tecido quando no leito receptor, a partir
da sua anastomose com o sistema vascular da região
receptora.
O planejamento da reconstrução com
prototipagem e impressoras tridimensionais otimiza
a reconstrução microcirúrgica com autotransplante
de fíbula8,9. A associação da tecnologia 3D apresentou
diversos ganhos para melhor resultado cirúrgico e para
o paciente. Observa-se um menor tempo cirúrgico,
aumento da eficiência perioperatória, melhor acurácia
na reconstrução em casos de maior dificuldade, melhor
osteointegração e oclusão após implantes10.
Rev. Bras. Cir. Plást. 2021;36(1):76-80
O custo do planejamento depende do tamanho
da peça, dificuldade para tratamento da imagem,
tempo de impressão e o material utilizado. Mas por
ser um modelo pré-cirúrgico (não comtempla guias
ou moldes) pode ser desenvolvido com impressoras e
softwares não específicos (não médicos) e esse tipo de
tecnologia é mais acessível, como um preço variando
entre R$900,00-R$1.500,00.
O material utilizado (PLA) necessita de uma
temperatura de 185-205 ºC para impressão, porém
ainda não foram feitos testes se o modelo sofreria
distorções durante a esterilização.
São necessários também testes de esterilidade
validados e testes de sensibilidade para permitir o
contato sem risco para o paciente. Esses estão sendo
realizados para aprimorar o modelo e permitir maior
versatilidade em seu uso.
CONCLUSÃO
O retalho osteocutâneo de fíbula continua padrão
ouro para reconstrução de defeitos complexos da mandíbula.
Em nossa experiência, percebemos a importância
do modelo 3D, principalmente na preparação cirúrgica
e o tempo cirúrgico destinado a osteotomia do retalho
foi abreviado.
Acreditamos que a impressão tridimensional
é uma arma importante nas cirurgias reparadoras
e deve ser utilizada em casos complexos tanto
no intraoperatório, quanto como ferramenta de
planejamento e discussão cirúrgica.
É importante a interação dos profissionais
médicos e indústria para popularizar e desenvolver esse
tipo de produto a fim de trazer ganhos para os pacientes.
COLABORAÇÕES
ACM Aprovação final do manuscrito,
Conceitualização, Concepção e desenho
do estudo, Gerenciamento de Recursos,
Gerenciamento do Projeto, Metodologia,
Realização das operações e/ou experimentos,
Redação - Preparação do original, Redação
- Revisão e Edição, Supervisão
BMF Coleta de Dados, Concepção e desenho
do estudo, Gerenciamento do Projeto,
Realização das operações e/ou
experimentos, Redação - Preparação
do original, Redação - Revisão e Edição,
Supervisão
CTF Realização das operações e/ou
experimentos, Redação - Preparação
do original, Redação - Revisão e Edição,
Supervisão
78
Marques AC et al.
GAC Realização das operações e/ou
experimentos, Redação - Preparação do
original, Redação - Revisão e Edição
WOC Concepção e desenho do estudo,
Gerenciamento do Projeto, Redação -
Preparação do original, Redação - Revisão
e Edição, Supervisão
MMC Análise e/ou interpretação dos dados,
Aquisição de financiamento, Coleta de
Dados, Conceitualização, Concepção e
desenho do estudo, Gerenciamento de
Recursos, Gerenciamento do Projeto,
Metodologia, Realização das operações e/
ou experimentos, Redação - Preparação
do original, Redação - Revisão e Edição
DRFD Aprovação final do manuscrito, Realização
das operações e/ou experimentos,
Redação - Preparação do original,
Redação - Revisão e Edição
LGB Investigação, Realização das operações e/
10. Merick AF, Shaverien MV, Hanasono MM, Yu P, Largo RD, Villa MT,
ou experimentos, Redação - Preparação
do original, Redação - Revisão e Edição
*Autor correspondente: Marcelo Martins Casagrande
Rua Herculano de Freitas, 905 , Apto 1402, Independência, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
CEP: 14076-300
E-mail: marcelocasagrande1@gmail.com
79
www.rbcp.org.br
REFERÊNCIAS
1. Busuito MJ, Smith Junior DJ, Robson MC. Mandibular fractures
in an urban trauma center. J Trauma. 1986 Sep;26(9):826-9.
2. Neligan PC. Plastic surgery: craniofacial, head and neck surgery
and pediatric plastic surgery. Amsterdam: Elsevier; 2013.
3. Zachariades N, Papademetriou I, Rallis G. Mandibular fractures
treated by bone plating and intraosseous wiring. Rev Stomatol
Chir Maxillofac. 1994;95(5):386-90.
4. Pellini R, Mercante G, Spriano G. Step-by-step mandibular
reconstruction with free fibula flap modelling. Acta
Otorhinolaryngol Ital. 2012 Dez;32(6):405-9.
5. Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004: an
analysis of different techniques. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2004 Ago;12(4):288-93.
6. Pereira MD, Marques AF, Brenda E, Castro M. Immediate reconstruction
of the central segment of the mandible using the masseter osteomuscular
flap. Plast Reconstr Surg. 1997 May;99(6):1749-54.
7. Jacek B, Maciej P, Tomasz P, Agata B, Kuczko W, Radoslaw W,
et al. 3D printed models in mandibular reconstruction with free
bone flaps. J Mater Sci Mater Med. 2018;29(3):23.
8. Braga-Silva J, Martins PDE, Román JA, Gehlen D. Reconstrução
do segmento ósseo mandibular: comportamento dos implantes
ósseo-integrados nos retalhos vascularizados de crista ilíaca e
fíbula. Rev Bras Cir Plást. 2005;20(3):176-81.
9. Portinho PC, Jungblut CF, Bonilha LZ, Berteli JR, Collares MVM.
Reconstrução microcirúrgica de mandíbula com retalho livre de
fíbula. Rev AMRIGS. 2015 Jan/Mar;59(1):39-54.
et al. Using a second free fibula osteocutaneous flap after repeated
mandibulectomy is associated with low complicantion rate and acceptable
functional outcomes. Plast Reconstr Surg. 2017 Aug;140(2):381-9.
Rev. Bras. Cir. Plást. 2021;36(1):76-80