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Mioma uterino
Ter um bom nível de conhecimento sobre o leiomioma uterino
é fundamental para todo ginecologista. Além de um
diagnóstico frequente no consultório, o mioma constitui uma
das principais indicações operatórias na prática do cirurgião
ginecológico. Com base em achados ultrassonográficos, cerca
de 50% das mulheres apresentam mioma, com predomínio
entre 35 e 50 anos de idade. Além disso, atualmente, a doença
corresponde a dois terços das indicações de histerectomia
em mulheres nessa mesma faixa etária. Mais de 70% das
histerectomias realizadas nos Estados Unidos são para
tratamento de doenças benignas do útero e, entre essas, o
leiomioma representa a principal indicação, com um número
aproximado de 200.000 cirurgias por ano. Naquele país,
estima-se uma taxa de histerectomia por leiomioma de 1,9 por
1.000 mulheres por ano, de acordo com o US National Hospital
Discharge Survey. Dessa forma, este capítulo tem como
objetivo revisar os diversos aspectos dos leiomiomas e suas
repercussões na saúde da mulher.
Conceito e classificação
O leiomioma uterino é um tumor benigno, formado por fibras
musculares lisas, entrelaçadas por tecido conectivo. Em dois
terços dos casos, os tumores são múltiplos. Podem ser
classificados, de acordo com sua localização no útero, como
corporais, em 98% dos casos, ou cervicais. Os corporais
podem ser subdivididos em subserosos, intramurais e
submucosos. Uma situação mais rara é o desprendimento de
mioma submucoso pediculado, que se exterioriza pelo colo do
útero, sendo denominado mioma parido. Existem ainda os
miomas que perdem contato com o útero e recebem fluxo
sanguíneo de outros órgãos, chamados miomas parasitas.
Útero com nódulos de miomas subserosos, intramurais e submucosos.
A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia) propôs, em 2011, uma classificação para
padronizar investigações clínicas. Lesões submucosas
pediculadas, totalmente intracavitárias, são chamadas de tipo
0.
Os tipos 1 e 2 são submucosos com componente intramural,
sendo o tipo 1 com menos de 50% e o tipo 2 com mais de 50%
de penetração no miométrio. Lesões do tipo 3 são totalmente
intramurais, mas atingem o endométrio. Lesões do tipo 4 são
intramurais e estão completamente envoltas pelo miométrio,
sem extensão à serosa ou à superfície endometrial. Miomas
subserosos do tipo 5 têm mais de 50%, enquanto miomas do
tipo 6 têm menos de 50% de componente intramural. Miomas
do tipo 7 são subserosos pediculados. Por sua vez, lesões
transmurais são classificadas de acordo com sua relação com
o endométrio e, a seguir, de acordo com sua relação com a
serosa (registram-se os dois valores, separados por hífen).
Por fim, miomas do tipo 8 são aqueles sem nenhuma relação
com o miométrio, incluindo lesões cervicais e aquelas que
acometem o ligamento largo sem conexão direta com o útero,
também chamados de miomas parasitas
Os miomas podem sofrer degenerações ao longo do tempo,
classificadas como: hialina, gordurosa, hemorrágica, cística,
necrobiose asséptica e calcificação. A necrobiose asséptica,
também conhecida como degeneração rubra ou vermelha,
corresponde ao infarto hemorrágico do leiomioma e pode ser
mais comumente observada no ciclo gravídico puerperal, na
vigência de pílula anticoncepcional ou de análogos do hormônio
liberador de gonadotrofina (GnRH). Outras variantes
histopatológicas são o leiomioma mitoticamente ativo, o
leiomioma celular ou hipercelular, o leiomioma bizarro, o
tumor de musculatura lisa de potencial maligno indeterminado
(STUMP), a leiomiomatose peritoneal e a intravascular.
Etiopatogenia e fisiopatologia
Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle
do crescimento celular, culminando com um novo fenótipo. A
transformação neoplásica e o crescimento tumoral são
graduais e progressivos e os nódulos num mesmo útero têm
origem monoclonal independente e comportamento biológico
distinto. Tratam-se de tumores hormônio dependentes, nos
quais estradiol e progesterona promovem seu crescimento
durante a menacme. Em contrapartida, a diminuição dos níveis
circulantes deles promove sua regressão. Sabe-se que a
predisposição genética e a presença dos esteroides sexuais
estão intimamente envolvidas na formação e no crescimento
dos miomas e, cada vez mais, estudos têm buscado mostrar a
relação entre mutações somáticas, hormônios sexuais,
fatores de crescimento e citocinas na fisiopatologia dos
miomas. No entanto, até o momento ainda permanece incerto
se a ação dos esteroides sexuais estaria relacionada à
iniciação neoplásica ou se somente promove o crescimento do
tumor, que tem sua oncogênese desencadeada por outros
mecanismos.
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Já se evidenciou maior expressão de receptores de estradiol
e de progesterona no tecido tumoral quando comparado ao
miométrio adjacente e, apesar de o estrogênio ser
classicamente apontado como o responsável pelo crescimento
do mioma, evidências bioquímicas, patológicas e clínicas
demonstram que a progesterona tem papel fundamental na
proliferação tumoral. Enquanto o estradiol estimula a
produção de componentes da matriz extracelular (colágeno,
proteoglicanos e fibronectina), a progesterona aumenta a
atividade mitótica e inibe a apoptose. Além disso,
demonstrou-se que mulheres com expressão anômala dos
receptores de progesterona (RP-A e RP-B), por meio do
polimorfismo Progins, podem ter redução da capacidade de
ligação e transcrição hormônio-mediada, com consequente
menor ação da progesterona no miométrio e diminuição na
incidência de miomas. Vê-se, dessa forma, o sinergismo entre
estradiol e progesterona no estímulo da proliferação celular
e do crescimento tumoral
Alguns fatores de crescimento são expressos de forma
aumentada no leiomioma, quando comparados ao miométrio
adjacente. Destacamos o EGF (fator de crescimento
epidermoide) e o VEGF (fator de crescimento endotelial
vascular), cujas expressões no tumor são mediadas pelo
estrogênio. A proteína Bcl-2, responsável pela inibição da
apoptose celular, encontra-se expressa no leiomioma, e não no
miométrio, enquanto o PCNA (antígeno nuclear de
proliferação celular) e o Ki-67 (antígeno associado à
proliferação celular) também têm sua expressão aumentada
no leiomioma e estão vinculados à presença da progesterona.
A ação local dos esteroides sexuais, mediada pela ligação aos
seus receptores, leva à ativação de proto-oncogenes, de
fatores de crescimento e de seus receptores. Alterações
estruturais e funcionais de antioncogenes e de genes
reguladores do crescimento celular também são descritas e,
ao final de toda a cadeia, tem-se a formação e o crescimento
do leiomioma. Sabe-se, também, que aproximadamente 40%
dos tumores apresentam anormalidades cromossômicas de
surgimento tardio, que são provavelmente desencadeadas
pela multiplicação celular exacerbada.
Quadro clinico
Aproximadamente metade das pacientes são assintomáticas
e, nesses casos, os leiomiomas são apenas achados de exame
ginecológico ou ultrassonográfico. Por outro lado, quando
sintomáticos, os miomas podem trazer importante impacto na
qualidade de vida. As queixas mais frequentes são
sangramento uterino anormal, dismenorreia secundária,
sintomas compressivos gerados pelo aumento do útero, dor
pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinários, sintomas
gastrointestinais, infertilidade e abortamento
Os miomas submucosos são, em sua maioria, responsáveis por
quadros de sangramento uterino irregular (metrorragia). As
erosões na superfície do nódulo, em decorrência do atrito com
a parede endometrial, e sua eventual isquemia geram tal
sangramento. Já os subserosos, em sua maioria, não geram
sintomas.
Quando volumosos, podem cursar com dor pélvica e sintomas
de compressão extrínseca, como lombossacralgia, aumento da
frequência urinária, noctúria, retenção ou incontinência
urinária e até compressão ureteral, com comprometimento da
função renal. Os miomas intramurais podem cursar com
aumento da intensidade e/ou duração do fluxo menstrual
(menorragia ou hipermenorragia). Tais achados podem ser
explicados pelo aumento da cavidade uterina, pela menor
contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela
presença do tumor, pela estase venosa endometrial e pelo
aumento das prostaciclinas no endométrio, que causam
vasodilatação e dificultam a formação de trombos.
Ocasionalmente, os miomas podem sofrer degeneração ou
torção de nódulos pediculados, gerando dor pélvica aguda. As
pacientes podem cursar com anemia, fadiga, astenia,
taquicardia, dispneia, dor e edema de membros inferiores.
Mais ainda, os miomas são causa de infertilidade em 5% dos
casos, em especial os submucosos, devido à distorção da
cavidade uterina e à condição inflamatória hostil do
endométrio. Também podem estar relacionados a
intercorrências obstétricas, com aumento da incidência de
abortamento, trabalho de parto prematuro, restrição do
crescimento intrauterino e apresentação fetal anômala
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Diagnostico
O diagnóstico inicia-se na consulta médica, com base nos
sintomas presentes. No exame físico, a palpação de tumor no
hipogástrio, bocelado, de consistência fibroelástica e com
alguma mobilidade laterolateral pode ser observada mediante
massas volumosas. No toque vaginal, pode-se palpar o útero
com volume aumentado e, no toque bimanual, comfirma-se
tratar de tumor do corpo uterino quando os movimentos
realizados no colo do útero e no fórnice vaginal são
transmitidos ao tumor abdominal. Porém, deve-se lembrar que
às vezes é difícil diferenciar leiomiomas subserosos de
tumores ovarianos junto ao corpo do útero.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras afecções
ginecológicas, tais como adenomiose, adenomioma, pólipo
endometrial, tumor anexial, endometriose, câncer de
endométrio, sarcoma do útero e até gravidez.
Quanto aos exames de imagem, é sabido que a
ultrassonografia ocupa lugar de destaque. Sua utilização tem
grande valor para esclarecimento diagnóstico, seguimento e
programação terapêutica. Ressonância nuclear magnética e
histeroscopia também podem fornecer informações valiosas
para a análise minuciosa, em especial quando se tem em mente
o tratamento conservador em suas diversas modalidades.
Ultrassonografia
A ultrassonografia transvaginal ou transabdominal é o exame
de imagem mais utilizado no estudo de miomas. Pode ser
suficiente no acompanhamento de casos com conduta
expectante, tratamento clínico ou mesmo para indicação e
programação de tratamento cirúrgico definitivo, com
histerectomia. O exame ultrassonográfico endovaginal tem
melhor acurácia para os miomas intramurais e submucosos.
Miomas subserosos, quando volumosos, podem ser melhor
observados com associação da via transabdominal.
A ultrassonografia permite avaliar a morfologia e as
dimensões do útero e do endométrio, além de caracterizar
nódulos, padrão de vascularização tecidual, pelo estudo
Doppler colorido, e análise espectral das artérias uterinas,
pelo estudo Doppler espectral
Miomas geralmente se apresentam à ultrassonografia como
nódulos hipoecogênicos e podem apresentar calcificações ou
tênues reforços acústicos, em casos de degeneração cística.
Os contornos, bem ou mal definidos, ficam na dependência da
pseudocápsula, formada pelo edema e pela compressão do
miométrio adjacente. Os miomas apresentam vascularização
predominantemente periférica, por serem compostos por
musculatura lisa, diferenciando-se dos adenomiomas
Ultrassonografia transvaginal mostrando o padrão de vascularização do leiomioma
ao Doppler.
Outra modalidade que pode ser utilizada é a ultrassonografia
tridimensional, que consiste na realização de ultrassonografia
convencional, porém com uma tecnologia que permite aquisição
multiplanar e volumétrica, possibilitando reconstruir as
imagens adquiridas em diferentes planos anatômicos (axial,
sagital e coronal). Essa tecnologia tem várias aplicações na
ginecologia, sendo um método eficaz no diagnóstico das
malformações müllerianas, avaliação de dispositivos
intrauterinos e diagnóstico de pólipos endometriais. Pode-se
lançar mão da reconstrução tridimensional para obter um
mapeamento dos miomas, bem como estudar a cavidade
uterina, com ótima sensibilidade quando comparada ao método
convencional. A histerossonografia é uma complementação
que pode ser usada para avaliação de doenças focais da
cavidade uterina, como pólipos e miomas submucosos, com
possibilidade de mensuração da sua extensão miometrial,
atingindo níveis de sensibilidade e especificidade próximos a
90%. Trata-se, entretanto, de técnica trabalhosa para o
realizador e com certo desconforto para a paciente. Por isso,
assim como pelo fato de outros exames fornecerem
informações semelhantes, tem sido pouco utilizada
Histeroscopia
É um exame que consiste na introdução de uma ótica fina pelo
canal cervical, para avaliação da cavidade uterina,
possibilitando a visão direta dos miomas submucosos, assim
como de outras lesões ali localizadas. De acordo com a
European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE), os
miomas submucosos são classificados em G0 (totalmente
intracavitário), G1 (≥ 50% intracavitário) e G2 (< 50%
intracavitário), que correspondem aos tipos 0, 1 e 2,
respectivamente, da FIGO. A histeroscopia deve ser
realizada, de preferência, na primeira fase do ciclo
menstrual, tendo elevada acurácia, com sensibilidade de 88%
a 100% e especificidade próxima a 100%. Possibilita uma
excelente avaliação endocavitária e dos nódulos submucosos,
porém não permite a avaliação completa do eventual
componente intramural e da distância entre o nódulo e a
serosa, chamada de manto miometrial externo. Por isso, seus
achados devem somar-se aos de outros exames,
principalmente ultrassonografia ou ressonância magnética,
para a programação terapêutica.
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Visão histeroscópica de um leiomioma tipo 0 (totalmente intracavitário).
Ressonância nuclear magnética
Importante salientar que, quando se planeja tratamento
cirúrgico conservador, outros exames de imagem tornam-se
úteis, em especial a ressonância nuclear magnética.
Atualmente, a ressonância é o método que possui melhor
resolução, assim como a mais detalhada discriminação
anatômica da pelve feminina. Encontra, contudo, limitação de
uso devido, principalmente, o custo para execução do exame.
Sua indicação, no momento, é para diferenciar tumores
pélvicos e para avaliação pré-miomectomia ou embolização das
artérias uterinas (EAU). Permite distinguir o mioma de outras
afecções ginecológicas que por vezes coexistem, como
adenomiose e endometriose, além de topografar, dimensionar
e mesmo sugerir informações histológicas com acurácia de
até 69%
É um método que apresenta sensibilidade de 85% a 99% e
especificidade de 91% a 94% no mapeamento e mensuração
dos miomas, comparativamente a 69% e 87%,
respectivamente, da ultrassonografia. Tem grande
importância na avaliação de úteros volumosos (maiores que
375 cm3), miomas múltiplos (cinco ou mais) ou de grandes
dimensões, que geram sombra acústica posterior, dificultando
a avaliação ultrassonográfica. Deve-se lembrar que todas
essas vantagens da ressonância só são de fato percebidas
quando se trabalha com um equipamento operando em alto
campo magnético (1,5 Tesla ou mais), que obtém imagens com
elevada resolução espacial durante um curto tempo,
reduzindo eventuais artefatos e melhorando o detalhamento
da imagem.
Em 60% dos casos, os miomas possuem extensa hialinização,
apresentando-se com baixo sinal em T2 e intensidade de sinal
semelhante ou mais baixa que o miométrio nas sequências
ponderadas em T1. Os contornos podem ser regulares ou
irregulares, variando de acordo com a rapidez de
crescimento. É possível, em alguns casos, identificar um halo
de hipersinal na periferia do nódulo, gerado pela combinação
de vasos linfáticos comprimidos, veias dilatadas e edema,
formando a chamada pseudocápsula do mioma.
Nódulos com alto grau de celularidade apresentam sinal
hiperintenso nas sequências ponderadas em T2. Tais
características são decorrentes do menor conteúdo de
colágeno e maior acúmulo de líquido, com espaços intersticiais
abundantes
Ressonância magnética com corte coronal em T2, ilustrando nódulo uterino
heterogêneo, com áreas hiperintensas no seu interior.
Já os sarcomas costumam apresentar-se na ressonância como
tumores volumosos, com limites mal definidos, áreas de tecido
hemorrágico e necrótico, com sinal heterogêneo em T1,
hipossinal em T2 e sem realce vascular após a infusão de
contraste paramagnético nas áreas necróticas, porém com
realce vascular nas áreas de expansão tumoral, geralmente
periféricas. Seu aspecto se assemelha muito a um mioma com
degeneração vermelha ou hemorrágica, podendo ter aspecto
um pouco mais grosseiro. Outro dado será o crescimento
contínuo e constantemente caracterizado durante os exames
de controle
A sequência de difusão DWI consiste numa técnica funcional
capaz de mensurar, em escalas numéricas e de cor, os
movimentos randômicos e aleatórios das moléculas de água no
tecido analisado. Diante da alta celularidade, mais frequente
em tumor maligno, essas moléculas têm movimento reduzido e
podem ser discriminadas e classificadas em diferentes
velocidades. Pode-se lançar mão dessa técnica na suspeita de
sarcoma uterino, observando-se graus mais acentuados de
restrição à difusão. Porém, a falta de sinais patognomônicos
de sarcoma e a dificuldade em diferenciá-lo do mioma
degenerado leva-nos a concluir que, no momento, não há
achados de imagem que contemplem simultaneamente alta
sensibilidade e alta especificidade no diagnóstico desse
tumor maligno.
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Tratamento
Tratamento clínico
A indicação do tratamento é individualizada e leva em
consideração inúmeros fatores, como: sintomas, idade da
paciente, número, tamanho e localização dos miomas,
expectativa em relação ao futuro reprodutivo e desejo de
preservar o útero, tratamentos prévios, além da coexistência
de outras doenças. Habitualmente, as pacientes
assintomáticas ou oligossintomáticas devem ser apenas
acompanhadas clínica e ultrassonograficamente, para
monitorar o surgimento de queixas, além do volume e
crescimento dos miomas
O tratamento clínico pode ser indicado para controle do
sangramento e da dor pélvica, como tratamento inicial ou
mesmo a longo prazo, no caso de pacientes que têm risco
cirúrgico elevado ou que não desejam ser submetidas a
procedimentos. O tratamento medicamentoso pode ser
dividido em não hormonal e hormonal. Entre a terapêutica não
hormonal, citamos os anti-inflamatórios não hormonais
(AINHs), que auxiliam no controle do sangramento menstrual,
por inibir a síntese de prostaciclinas, diminuindo em cerca de
30% o sangramento uterino e aliviando muitas pacientes.
Outro grupo a ser citado é o dos antifibrinolíticos, como o
ácido tranexâmico, que podem ser utilizados isoladamente ou
associados aos AINHs, inibindo a fibrinólise na superfície
endometrial, com consequente redução do sangramento
menstrual. Entre os hormonais, podemos citar os
anticoncepcionais combinados e os progestagênios isolados,
que também podem ser usados para controle do fluxo
menstrual, com redução significativa do sangramento em boa
parcela dos casos. O dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel (LNG-IUS) também pode ser de grande valia
no tratamento clínico do mioma, reduzindo o fluxo menstrual,
graças à ação do levonorgestrel sobre o endométrio. O LNG-
IUS pode melhorar a qualidade de vida e os parâmetros
hematológicos, mas também pode ter resultados limitados ou
ser mal posicionado ou deslocado, devido à distorção da
cavidade.
Os análogos agonistas do GnRH (a-GnRH) levam à redução dos
esteroides sexuais circulantes e podem causar amenorreia e
reduzir temporariamente o volume dos nódulos e do útero em
até 50%. São administrados uma vez a cada quatro semanas
ou em doses trimestrais. Seu resultado máximo é atingido, em
geral, entre 8 e 12 semanas. No entanto, logo após sua
suspensão, os miomas retornam aos padrões prévios. Os
efeitos adversos dos a-GnRH são provenientes do
hipoestrogenismo, com sintomas vasomotores, alteração do
humor, ressecamento vaginal e redução da densidade mineral
óssea, em especial se utilizados por mais de seis meses. Os a-
GnRH podem ser indicados no pré-operatório de
miomectomias, em geral entre dois e três meses antes do
procedimento, buscando-se melhora dos níveis de
hemoglobina e redução do volume tumoral, com diminuição do
sangramento intraoperatório.
Porém, como não mudam resultados a médio e longo prazo e
têm efeitos colaterais consideráveis, seu uso é pouco
frequente e fica reservado à avaliação caso a caso,
considerando prós e contras.
Tendo em vista o crescimento dos miomas estar relacionado
à ação da progesterona, estudos recentes analisam o uso dos
moduladores seletivos dos receptores de progesterona
(SPRMs) no tratamento clínico dessa afecção. Dentre as
substâncias estudadas, destaca-se o acetato de ulipristal,
que, além de agir nos receptores miometriais e endometriais,
inibe a ovulação, sem efeito significativo nos níveis de
estradiol. Ainda, os mecanismos relacionados à redução
volumétrica dos leiomiomas mediados por essa medicação
estão relacionados à inibição da proliferação celular, indução
da apoptose e facilitação da reorganização da matriz
extracelular
A administração oral do acetato de ulipristal, nas doses de 5
ou 10 mg por dia, causa redução significativa no volume do
mioma, bem como controle do sangramento excessivo, sem
suprimir os níveis séricos de estradiol e, portanto, reduz a
incidência dos efeitos adversos observados com os a-GnRH.
Assim, o acetato de ulipristal mostrou-se eficaz para uso pré-
operatório. Dentre os efeitos colaterais observados,
destaca-se a elevação de creatinofosfoquinase (CPK), sem
eventos cardiovasculares associados e com regressão
espontânea no seguimento. Os SPRMs foram associados a
mudanças no tecido endometrial, também com regressão
espontânea após cessado o tratamento. No entanto, alerta
recente foi lançado por agência reguladora europeia, devido a
relatos de hepatotoxicidade grave, incluindo casos com
necessidade de transplante hepático. Como tal medicação,
todavia, não se encontra disponível no Brasil, aguardamos mais
informações em relação ao seu perfil de segurança.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é dividido em conservador ou
definitivo. A miomectomia é o tratamento conservador,
enquanto o definitivo é representado pela histerectomia.
● Histerectomia
A histerectomia é o tratamento definitivo para o leiomioma
uterino, apresentando eficácia estabelecida e resultados
favoráveis à qualidade de vida. Não afeta adversamente a
função sexual e, naquelas com queixas a respeito, melhora a
satisfação sexual, por diminuição de sangramentos
inadvertidos e dispareunia. A histerectomia costuma ser
acompanhada da remoção das tubas uterinas (salpingectomia
oportuna).
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A remoção dos ovários é indicada eventualmente em situações
de doença ovariana associada ou situações claras de risco,
como histórico pessoal e familiar e/ou mutações BRCA1 e
BRCA2, com risco elevado para câncer de ovário. Portanto,
preconiza-se histerectomia com salpingectomia bilateral, o
que reduz o risco de câncer de ovário, mesmo com a
manutenção das gônadas.
Levando-se em consideração fatores como idade da paciente,
hábitos sexuais e histórico de rastreamento e/ou lesões
cervicais, pode-se decidir com a paciente pela histerectomia
total ou subtotal. Ensaios clínicos demonstram que, nas
cirurgias abertas (por laparotomia), a histerectomia subtotal
associa-se a menor tempo cirúrgico, menor sangramento
intraoperatório, menor incidência de febre no pós-operatório
e alta precoce. Porém, até 7% das mulheres podem manter
sangramento cíclico no período pós-operatório. Quanto à
capacidade de suporte do assoalho pélvico, assim como função
sexual, urinária e intestinal, não há diferenças entre a
histerectomia total e a subtotal. A incidência de câncer
cervical em colo residual pós-histerectomia subtotal situa-se
entre 0,3% e 1,9%, sendo raro naquelas que fazem exames
preventivos periódicos, devido à possibilidade de tratamento
das lesões displásicas. Por fim, a histerectomia subtotal pode
ser uma opção diante de dificuldade intraoperatória, com
importantes aderências de bexiga ou intestinais, ou em
indicações com necessidade de procedimento rápido e
resolutivo, como em pacientes com valores de hemoglobina
limítrofes ou em obesas com pelve profunda.
A histerectomia pode ser realizada por via vaginal ou
abdominal, por técnica laparotômica, laparoscópica,
laparoscópica robô-assistida ou, ainda, com associação de vias
e técnicas. As vias laparoscópica e laparoscópica robô-
assistida podem ser consideradas quando o útero é pouco
móvel ou menos acessível por via vaginal ou se há fatores de
risco, como doença inflamatória pélvica, endometriose,
aderências densas, doença anexial ou importantes distorções
anatômicas. A laparoscopia oferece vantagens nítidas em
comparação à cirurgia aberta, tais como menor perda
sanguínea, menor tempo de internação, menor tempo de
recuperação pós-operatória, menor taxa de infecção e maior
satisfação da paciente. Vale destacar que caso o útero
necessite ser fragmentado para sua extração, realizada por
via laparoscópica ou vaginal, tal fragmentação deve ser feita
dentro de sacos protetores e sem contato com a cavidade
peritoneal, a fim de proteger a paciente do risco de
disseminação e implante tumoral.
A laparotomia está indicada em casos de úteros muito
volumosos assim como quando há condições clínicas e
cardiovasculares da paciente que podem ser agravadas pelo
pneumoperitônio ou pela posição ginecológica ou de
Trendelemburg acentuado. Nesses casos, a via a céu aberto
possibilita dissecção adequada, com exploração de todo o
abdome, e remoção rápida e eficaz da peça, evitando
prolongamento do tempo cirúrgico e complicações associadas.
O índice de complicações intraoperatórias da histerectomia,
como trauma de ureter, vesical ou de alças intestinais, é
baixo, cerca de 1% a 2%, independentemente da via cirúrgica.
Deve-se destacar também a necessidade de capacitação e
treinamento da equipe cirúrgica em todas as modalidades e a
avaliação criteriosa de cada caso, buscando a melhor via
mediante particularidades eventuais de cada paciente.
Sempre que possível, a via menos invasiva deve ser indicada,
porém por vezes a laparotomia é imprescindível.
● Miomectomia
Consiste na exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do
útero, preservando a função menstrual e possibilitando,
muitas vezes, gravidez futura. A miomectomia múltipla é um
procedimento complexo e de maior tempo cirúrgico do que a
histerectomia, com maior potencial de sangramento, mais
formação de aderências e maior risco de complicações,
enquanto a retirada de nódulo único costuma ser mais simples
e tem menor chance de recidiva. Diferentes vias e técnicas
podem ser utilizadas para a realização da miomectomia. A
individualização de cada caso é fundamental, considerando-se
a localização e o tamanho do mioma. A miomectomia
histeroscópica, por exemplo, costuma ser a opção para o
tratamento do leiomioma submucoso. A miomectomia vaginal,
por sua vez, é reservada para a exérese de leiomioma parido,
pela torção do seu pedículo, assim como a retirada de nódulos
cervicais intravaginais. A laparotomia e a laparoscopia,
convencional ou robô-assistida, são as vias de acesso para o
tratamento dos miomas intramurais e/ou subserosos,
devendo-se proceder sempre com minuciosa avaliação e
mapeamento do útero, para caracterização do número,
tamanho e localização dos nódulos, além da mobilidade uterina
e das condições pélvicas eventualmente associadas, como a
presença de outras enfermidades.
Devemos ressaltar que a miomectomia, assim como outros
tratamentos conservadores, nem sempre corresponde ao
tratamento definitivo, já que a taxa de recorrência se
mantém ao redor de 25% em 10 anos, com indicação de
histerectomia em 8% das pacientes
Os índices de gestação pós-miomectomia em pacientes
previamente inférteis situam-se ao redor de 50%, com cerca
de 70% para aquelas pacientes sem outros fatores de
infertilidade e 33% a 45% para casais com outros fatores
associados, femininos ou masculinos, sendo 39% dessas
gestações com o uso de reprodução assistida. A taxa de
abortamento é de 20%, semelhante à da população geral
● Miomectomia laparoscópica
Estudo comparando a laparoscopia com a minilaparotomia
quanto à viabilidade, segurança, morbidade e chance de
gravidez, mostrou menores morbidade, perda sanguínea e
tempo de internação, com maior taxa de gravidez no grupo
submetido à laparoscopia. O índice de complicações foi
semelhante e o tempo cirúrgico foi pouco maior na
laparoscopia, comparativamente à laparotomia
O número de nódulos e a sua localização são fatores na
escolha do acesso laparoscópico.
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Tumores com maior diâmetro de até 7 a 10 cm, únicos ou
acompanhados de até quatro a seis nódulos menores,
provavelmente poderão ser tratados por laparoscopia. No
entanto, tais características e limites não constituem uma
regra, de forma que a decisão vai depender também das
condições da paciente, assim como da experiência da equipe
cirúrgica e da disponibilidade de instrumentos adequados. O
advento da cirurgia robótica (laparoscopia robô-assistida)
pode estender as indicações laparoscópicas, principalmente
pela facilitação da sutura endoscópica, com movimentos
intuitivos e articulados das pinças robóticas.
Preconiza-se restrição ao uso excessivo da eletrocoagulação,
para não prejudicar a cicatrização miometrial, preferindo-se
sempre a hemostasia com pontos de sutura, e recomenda-se
atenção reforçada à qualidade dessa sutura, com tensão
adequada em quantos planos forem necessários, a fim de
reduzir o risco de rompimento de cicatriz cirúrgica em
gravidez futura e treinamento adequados em sutura
laparoscópica se fazem fundamentais. Avanços tecnológicos,
como a plataforma cirúrgica robótica e os fios de sutura
farpados, podem auxiliar na execução dessa tarefa, que é
tecnicamente complexa e trabalhosa e, ao mesmo tempo,
crucial para o bom resultado cirúrgico. Outra questão diz
respeito ao uso do morcelador eletromecânico, que apresenta
riscos inerentes à técnica. Um deles é a disseminação
inadvertida de células malignas na eventualidade de
diagnóstico incidental de sarcoma em cirurgia para mioma,
com risco de 0,3%. A fragmentação do mioma de maneira
desprotegida na cavidade também pode levar ao surgimento
de miomas parasitas, localizados no omento, intestino ou
peritônio. Por fim, há risco de lesões viscerais e vasculares
pela lâmina cortante e giratória do instrumento. Com o
propósito de minimizar esses riscos, além do manuseio
cuidadoso do morcelador, tem-se buscado alternativas mais
seguras para a remoção de tecidos e peças cirúrgicas de
médias ou grandes dimensões. Nesse sentido, temos optado
pelo uso de sacos protetores para o morcelamento dentro
deles ou pela colpotomia
● Miomectomia laparotômica
A miomectomia por laparotomia tem sua indicação principal
nos casos de nódulos muito grandes e/ou numerosos ou ainda
quando há limitação por experiência da equipe cirúrgica ou
falta de equipamento adequado, com chance de sangramento
excessivo, sutura inadequada e tempo cirúrgico muito longo, o
que anula as vantagens da laparoscopia.
Vale destacar que em casos complexos, independentemente
da via de escolha, podemos lançar mão de técnicas para
reduzir o sangramento intra e pós-operatório, como infusão
de vasopressina intramiometrial, aplicação de misoprostol via
vaginal, garroteamento cervical, oclusão das artérias uterinas
e/ou ligamento útero-ovariano (temporária ou permanente) e
aplicação de hemostáticos.
● Miomectomia histeroscópica
Constitui a principal via de acesso para tratamento dos
nódulos submucosos. Há melhora dos sintomas em mais de
90% das pacientes, com recidiva abaixo de 5% em 36 meses.
Miomectomias incompletas podem ocorrer em casos de
sobrecarga hídrica, sangramento excessivo ou quando o
nódulo tem grandes dimensões e chega próximo à serosa, com
chance de perfuração uterina. Nessa situação, pode-se
realizar o procedimento em dois tempos, com uma nova
histeroscopia em dois a três meses, para concluir a
miomectomia.
A técnica usada para a realização da miomectomia
histeroscópica envolve o fatiamento do mioma e sua
enucleação, em que se usa o ressectoscópio com energia
monopolar ou bipolar
Como complicações, deve-se apontar em primeiro lugar
aquelas relacionadas à sobrecarga hídrica. Essa pode ocorrer
quando o meio líquido de distensão da cavidade uterina é
absorvido em grande quantidade e entra no sistema vascular
rapidamente, em especial mediante cirurgias prolongadas ou
quando se utiliza meio hipotônico, como manitol, sorbitol ou
glicina, necessários para uso da corrente monopolar. Nessas
situações, há risco aumentado de hiponatremia, hipo-
osmolaridade, insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo
de pulmão, edema cerebral e arritmia cardíaca. A distensão
da cavidade uterina com soro fisiológico e a utilização de
energia bipolar diminui o risco de sobrecarga hídrica, bem
como de complicações osmóticas e desequilíbrios
hidroeletrolíticos, mas não os elimina. O controle do balanço
hídrico durante e após o procedimento é sempre importante
e o procedimento deve ser suspenso se o déficit estiver em
1.500 mL para meio hipotônico ou 2.500 mL para soro
fisiológico. Deve-se monitorar atentamente as condições
clínicas da paciente durante todo o transoperatório. O uso de
baixos níveis de pressão para distensão da cavidade (até 100
mmHg) também é uma estratégia para diminuir o risco de
sobrecarga hídrica. Se detectada intoxicação, interrompe-se
o ato cirúrgico e inicia-se restrição hídrica, administração de
diurético de alça (furosemida), oxigenação e reversão do
distúrbio hidroeletrolítico.
Outra possível complicação é a perfuração uterina e a
passagem de corrente elétrica. Trata-se de uma complicação
grave, que pode ter repercussões sistêmicas importantes. É
mais frequente durante a ressecção de leiomioma do tipo 2.
Embora o eletrodo de corrente bipolar seja mais seguro que
o monopolar, não é isento de tal complicação e, mediante tal
evento, pode haver lesões de alças intestinais ou bexiga.
Nessa situação, deve-se realizar uma laparoscopia, para
avaliar a gravidade da lesão e repará-la adequadamente.
Também pode ocorrer sangramento excessivo durante o
procedimento. Mediante a insuficiência da coagulação
histeroscópica do leito cirúrgico, pode-se lançar mão de um
cateter de Foley na cavidade uterina, inflando-o por 6 a 12
horas. Alternativamente, uma gaze impregnada com
vasoconstritor também pode ser utilizada para controle do
sangramento
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Clínica Integrada – CI II, Palestra
Embolização das artérias uterinas (EAU)
Trata-se de técnica radiointervencionista endovascular para
tratamento conservador de leiomiomas sintomáticos e
consiste na oclusão da irrigação sanguínea para os miomas, por
meio da injeção de micropartículas (microesferas, álcool
polivinílico ou esponjas), que tem como objetivo a obstrução
do fluxo sanguíneo arterial no leito tumoral, levando à necrose
e à redução volumétrica dos tumores. Apresenta resultados
positivos, com alívio de sintomas a curto prazo em 75% a 90%
dos casos, porém apresenta 25% de reintervenções por
recorrência em até 10 anos, que é maior quanto mais nova a
paciente
Como indicações da EAU, podemos citar a falha de
tratamentos prévios, recidivas, pacientes sem condições para
tratamentos cirúrgicos, assim como aquelas que optam pelo
procedimento como primeira escolha. Em pacientes com
desejo reprodutivo, o procedimento pode ser indicado quando
não for possível a realização da miomectomia. Na seleção de
candidatas à embolização, é necessário levar em conta alguns
aspectos. Miomas submucosos são mais propensos à expulsão
pós-procedimento, causando dor abdominal intensa,
sangramento vaginal, risco de infecção na cavidade uterina e
risco de histerectomia. Miomas subserosos, por sua vez, têm
o risco de desprendimento do útero, além de provável
formação de aderências abdominopélvicas, devido à necrose
em sua superfície. Falha de tratamento parece ocorrer mais
frequentemente nos casos com adenomiose associada.
São contraindicações a presença de infecção geniturinária
ativa, a suspeita ou confirmação de neoplasia maligna
ginecológica, imunossupressão, arteriopatia grave, alergia ao
contraste iodado, doenças autoimunes ativas, nódulos
pediculados (tipos 0 e 7), doença renal crônica, coagulopatias
ou uso de anticoagulantes e gravidez. As possíveis
complicações são aquelas relacionadas à arteriografia
(hematomas, lesão e trombose arterial, reação anafilática ao
contraste) ou à embolização (dor abdominal, endometrite,
piometra, necrose séptica, febre, mialgia, amenorreia e
falência ovariana prematura).
A literatura mostra melhora significativa dos sintomas pós-
procedimento. A redução do sangramento uterino anormal
acontece em 90% a 92% das pacientes depois de 12 meses de
seguimento e os sintomas compressivos regridem em 88% a
96% nesse mesmo período. Estudos mostram taxas de
gestação de até 40% após embolização, porém sem
diferenciar casais previamente férteis de inférteis, o que
compromete a interpretação dos resultados. A paciente deve
ser esclarecida de que há risco de amenorreia e também de
falência ovariana prematura, assim como de histerectomia,
diante de complicações do procedimento. Além disso, há
aumento da taxa de abortamento em gestações pós-
embolização. Já sua utilização como técnica adjuvante prévia
à miomectomia, reduzindo volume tumoral e sangramento
intraoperatório, pode ser útil, mas apenas em casos
selecionados.
Por essas razoes, em mulheres com desejo reprodutivo, a
embolização ainda permanece motivo de controvérsia. Apesar
de reduzir o volume tumoral, com a redução da vascularização
uterina, a embolização pode, por outro lado, comprometer a
irrigação endometrial, prejudicando a nidação e o
desenvolvimento da gestação. Além disso, complicações
infecciosas e expulsão transcervical de miomas submucosos
podem levar à endometrite, inclusive com necessidade de
histerectomia, comprometendo definitivamente o futuro
reprodutivo da mulher. A migração de esferas para a
circulação ovariana, por sua vez, pode gerar perda da reserva
ovariana pós-embolização, com eventual falência gonadal em
casos extremos, embora haja autores que não encontraram
evidências de prejuízo ovariano em mulheres com menos de
40 anos
De toda forma, a miomectomia ainda é o padrão-ouro para
pacientes que desejam engravidar. A EAU pode ser uma
alternativa para casos complexos, de difícil execução, com
anatomia comprometida e risco considerável de histerectomia
diante de outros procedimentos.
Ligadura das artérias uterinas
Pode ser realizada por via vaginal, laparotômica ou
laparoscópica, associada ou não à ligadura do pedículo útero-
ovariano. Embora a ligadura das artérias uterinas, temporária
ou permanente, seja uma alternativa para reduzir o
sangramento em miomectomias, sua realização como
procedimento exclusivo para tratamento conservador de
miomas tem alguns resultados animadores mas ainda carece
de mais estudos, com populações maiores e acompanhamento
a médio e longo prazo, para que conheçamos o perfil de
segurança e os resultados, a fim de saber sua real
aplicabilidade.
Miolise por USG focalizado de alta intensidade guiado por
RM
Outra alternativa conservadora para o tratamento do mioma
uterino é a aplicação de ultrassom focalizado guiado por
ressonância magnética, método que emprega feixes
ultrassônicos de alta intensidade (500 a 700 W/cm²)
direcionados a um determinado ponto por poucos segundos,
aumentando a temperatura no tecido-alvo (de 55 a 90 °C), com
consequente necrose de coagulação. Alguns autores
demonstram melhora significativa dos sintomas em 50% até
um ano. Entretanto, há eventual necessidade de
complementação com tratamento cirúrgico em 21% das
pacientes avaliadas. Os efeitos colaterais foram leves e
giraram em torno de febre, dor abdominal, náusea, dor lombar
ou em membros inferiores, infecção urinária ou genital, além
da possibilidade de queimaduras na pele, principalmente em
cicatrizes.
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A proximidade com o intestino e a bexiga requer atenção

dobrada, pelo risco de lesão térmica. Até o momento, não se
sabe de maneira consistente se pode prejudicar o miométrio
adjacente, por isso seu uso não é indicado para mulheres com
desejo reprodutivo. Temos também que levar em conta o
tempo para a execução da miólise tumoral e a viabilidade em
tratar vários nódulos durante o mesmo procedimento sem
prolongá-lo demais, assim como a necessidade de múltiplas
sessões para o tratamento completo.

Febrasgo, . Febrasgo - Tratado de Ginecologia. Disponível em: Minha Biblioteca,

Grupo GEN, 2018.