Amenorria

Amenorria a ausncia de menstruao por no mnimo trs ciclos, ou quando a

primeira menstruao (menarca) no surge.
Classificada em:
Amenorria primria: ausncia de menstruao aos 14 anos associada
falha no desenvolvimento sexual (caractersticas secundrias) ou ausncia de
menstruao aos 16 anos, mesmo com o desenvolvimento sexual normal.
Amenorria secundria: ausncia de menstruao por seis meses ou pelo
perodo equivalente a trs ciclos.

fisiolgica na infncia, ps-menopausa, gestao ou puerprio, e no primeiro ou

segundo ms ps-aborto (aps esse perodo pode ser considerada patolgica).
Conceitos:
- Atraso menstrual a ausncia de menstruao por perodo inferior a trs meses.
- Amenorria a falta da menarca ou da menstruao por perodo superior a trs
ciclos ou seis meses.
- Hipomenorria a diminuio do fluxo menstrual ou da durao.
- Oligomenorria a diminuio na freqncia das menstruaes (>35 dias).
- Criptomenorria a menstruao que no se exterioriza (agenesia do colo, septo
transverso).

As causas so estudadas por compartimentos:

Compartimento I so desordens do trato de sada do fluxo menstrual

Compartimento II so desordens ovarianas

Compartimento III envolve desordens hipofisrias

Compartimento IV envolve desordens hipotalmicas

Investigao > Anamnese detalhada!

Investigao de Amenorria Secundria
Todo caso de amenorria secundria deve comear a ser investigado
pela excluso de gravidez!
 Depois dosagem de prolactina e TSH (simples e baixo custo).
- TSH: pode detectar hipotireoidismo subclnico (TSH e T4 normal)
- Prolactina: geralmente est associada a uso de frmacos(antagonistas da
dopamina, benzodiazepnicos, etc) ou de adenomas produtores de prolactina.
Outras: gestao, lactao, estresse, sono, coito, etc.
*Microadenomas so tumores <10cm e que o tratamento clnico para os casos
que envolvem amenorria feito com agonista dopaminrgico, pois a dopamina
inibe a sntese de prolactina. (Bromocriptina e Cabergolina)
*Macroadenomas inicialmente o tratamento clnico com os agonistas de
dopamina, e nos casos de no regresso h indicao de cirurgia transesfenoidal.
Teste da Progesterona: avalia o status estrognico e o trato genital
(compartimento I).
- Administra-se acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias OU
progesterona micronizada oral 300mg/dia por 5 dias.
*Teste de progesterona + quando h o sangramento 2 a 7 dias aps o trmino do
esquema, significando presena de estrgenos circulantes, endomtrio responsivo e
trato genital ntegro. Neste caso houve Anovulao.
*Teste de progesterona quando no h o sangramento, sendo assim suspeita-se
de obstruo do trato genital, ausncia de estrgenos circulantes(produo
deficiente) ou endomtrio no responsivo.
Teste do estrognio: baseado na administrao de estrognios combinados
1,25mg/dia ou estradiol 2mg/dia por 21 dias, com associao de progesterona nos
ltimos cinco dias.
- Este exame avalia a resposta endometrial e a viabilidade do trato de sada.
*Teste + quando ocorre o sangramento, e assim se exclui as causas uterovaginais
*Teste representa alterao do compartimento I (trato genital)
Dosagem do FSH: faz o diagnstico diferencial entre as desordens do
compartimento II, III ou IV, distinguindo causas hipergonadotrpicas (FSH) das
hipogonadotrpicas (FSH).
- Dosagens elevadas de FSH (>20U/L) indicam integridade do eixo hipotlamo-
hipofisrio e produo inadequada dos hormnios ovarianos hipogonadismo
hipergonadotrfico.
- Dosagens baixas de FSH (<5U/L) indica que no est ocorrendo produo ovariana
por ausncia de estmulo central hipogonadismo hipogonadotrfico.
- RNM e TC para rastreio de tumores do SNC (nveis baixos ou normais de
gonadotrofinas)
Teste do GnRH: Utilizado nos casos de hipogonadismo hipogonadotrfico, para
determinar origem da disfuno (hipotlamo ou hipfise)
- Coleta-se amostra de sangue para verificar os nveis de LH eFSH, e administra-se
100mg de GnRH, com posterior avaliao.
*Positivo quando h >LH e/ou FSH sugere defeito hipotalmico

Investigao de Amenorrias Primrias

So analisadas de acordo com a presena ou ausncia dos caracteres sexuais
secundrios.
Propedutica COM caracteres sexuais secundrios

1. Realiza-se o Teste da Progesterona

- Se positivo ocorreu anovulao
- Se negativo...
2. Realiza-se o Teste de Estrognio
- Se negativo, o problema se encontra no trato de sada (tero/vagina)
- Se positivo (eixo hipotlamo-hipfise-ovrio)...
3. Realiza-se a Dosagem de FSH

Amenorrias SEM caracteres sexuais secundrios

1. FSH e LH altos disgenesia gondica
2. FSH e LH baixos teste de GnRH
- Positivo fala a favor de hipotlamo
- Negativo fala a favor de hipfise

Amenorrias Hipotalmicas
Estas ocorrem quando a diminuio dos pulsos de GnRH grande.
Obs: fatores psquicos, doenas crnicas, desnutrio, exerccios apresentam
influncia sobre os pulsos de GnRH, inibindo-o e alterando o ciclo menstrual.
- Os pulsos de GnRH recebem influncia de opiides endgenos, melatonina e
GABA, com ao inibitria, e as catecolaminas, Ach e peptdeo intestinal vasoativo,
com ao estimulatria.
- A maioria das amenorrias secundrias possui origem hipotalmica, fazendo parte
do hipogonadismo hipogonadotrfico.
- Deve-se excluir causas hipofisrias
- Achados: nveis normais de prolactina, Rx de sela trcica normal, falha da terapia
de supresso com progesterona(negativo), resposta normal ao estmulo de
estrognio e progesterona (positivos).

Situaes!
 1. Estados de grande tenso o estresse acarreta alteraes cortio-
hipotalmicas que se manifestam por distrbios no mecanismo de
retroalimentao.
2. Pseudociese (gravidez psicolgica)
3. Distrbios alimentares (bulimia e anorexia nervosa) a supresso de GnRH
atribuda a alteraes pssquicas
4. Exerccios fsicos rotina exaustiva de atividade fsica leva a irregularidade
menstrual. Comum em maratonistas, bailarinas; essas mulheres apresentam
gonadotrofinas e hormnios tireoidianos em nveis reduzidos e nveis
elevados de prolactina, GH, testosterona, ACTH, esterides adrenais e
endorfinas.
- A supresso do GnRH se deve a alteraes de neurotransmissores, peso
crtico (percentual de gordura muito diminudo), gasto energtico, estresse e
liberao de endorfinas.
5. Atraso constitucional da puberdade (amenorria primria e causa mais
comum de puberdade tardia)
6. Neuropatias
- Sndrome de Kallman causada por uma falha na migrao de clulas
neuronais olfatrias e das clulas produtoras de GnRH. Na mulher consiste
em amenorria primria (secreo deficiente de GnRH), infantilismo sexual e
anosmia ou hiposmia (diminuio da olfao). Os nveis de gonadotrofinas
so baixos; os ovrios pequenos. Respondem administrao de GnRH
exgeno.
- Outras sndromes: Lawrence-Moon-Biedl (amenorria primria, retardo
mental, baixa estatura, polidactilia e braquidactilia); Morgani-Stewart-Morel e
Sndrome de Froechilich
7. Amenorria ps-plular os anticoncepcionais orais podem levam
amenorria por um feedback negativo. Geralmente no persiste por mais de
6 meses
8. Drogas andrognios etranqilizantes por exemplo so capazes de levar
amenorria tambm por feedback negativo. Outras drogas como
metoclopramida, metildopa provocam amenorria pelo aumento dos nveis
de prolactina.
9. Tumores

Amenorrias Hipofisrias
1. Tumores so os mais freqentes nas causas de amenorria hipofisria
2. Doenas degenerativas ou inflamatrias (meningite, encefalite, esclerose
mltipla, etc)
 3. Sndrome de Sheehan esta sndrome resulta de necrose hipofisria
secundria isquemia local, que pode ocorrer funo do espasmo das
artrias pituitrias, no choque hipovolmico no parto. E o setor gonadotrfico
o mais acometido, provocando assim amenorria secundria associada a
ausncia de lactao.
4. Sndrome de Simmonds mesma etiologia da sndrome de Sheehan, mas no
apresenta relao com o parto.
5. Sndrome de Sela Vazia um defeito congnito em que a hipfise encontra-
se deslocada.

Amenorrias Gonodais
Nestes casos a produo de estrognio pelos ovrios insuficiente ou ausente para
a ocorrncia da ovulao e da estimulao endometrial. Assim no ocorre o
feedback negativo, e h o aumento das concentraes de gonadotrofinas
(hipogonadismo hipogonadotrfico).
Causas:
1. Anovulao Crnica significa falhas repetidas da ovulao. causada por
uma assincronia entre a secreo de gonadotrofinas e estrognio, e neste
caso no ocorre hipogonadismo pois a produo estrognica normal. Mas
h uma alterao nos mecanismos de feedback do eixo hipotlamo-hipfise-
ovariano, que provoca insucesso na maturao folicular e ovulao
2. Disgenesia Gonodal a principal causa de amenorria primria e geralmente
est associada Sndrome de Turner ovrios em fita, caracteres sexuais
secundrios no evidenciados, tero, vagina e trompas presentes mas
infantilizados.
- Outras alteraes: retardo do crescimento; infantilismo sexual, pescoo
alado, mamilos excessivamente separados, anormalidades cardiovasculares,
rins em ferradura/alteraes renais, implantao baixa dos cabelos e das
orelhas, pernas curtas.
> Disgenesia gonodal pura - ocorre nos indivduos com fentipo feminino e
que possuem gnadas em fita, que no produzem hormnios esterides, nem
inibina. H nveis elevados de FSH.
3. Falncia ovariana precoce quando ocorre falncia ovariana antes dos 40
anos de idade, e pode ser adquirida (irradiao plvica, quimioterapia,
cirurgias, processos infecciosos, tumores) ou idioptica. Esses pacientes
apresentam risco aumentado de osteoporose.
4. Sndrome de Savage (rara) determinada pela resistncia ou ausncia dos
receptores ovarianos ao das gonadotrofinas.
5. Tumores ovarianos com atividade endcrina
 6. Deficincia de 5-alfa-redutase (XY) esta enzima converte testosterona em
diidrotestosterona que responsvel pela exteriorizao da genitlia externa

Amenorrias terovaginais
1. Hiperplasia supra-renal congnita provoca uma incapacidade de produo de
enzima totalmente funcionante, que provoca: diminuio da produo de
cortisol, aumento compensatrio dos nveis de FSH e acmulo dos
precursores da enzima afetada na corrente sangunea.
- a principal causa de genitlia ambgua nos fetos femininos.
2. Hermafroditismo verdadeiro (muito raro)
3. Malformaes dos ductos de Muller esses ductos originam a genitlia
interna feminina. Malformaes associadas amenorria podem
corresponder agenesia ou hipoplasia uterina ou a causas obstrutivas como
septo vaginal transverso e imperfurao himenal.
4. Sndrome de Morris a insensibilidade perifrica a andrognios em
indivduos 46XY.
5. Insensibilidade incompleta aos andrognios.
6. Sndrome de Asherman / Atrofia do endomtrio / Tuberculose genital.