AMENORREIA

Amenorreia: ausência de menstruação

CASO A:
Amenorreia primária: amenorreia em mulher que nunca havia menstruado – investigar surgimento de caracteres sexuais
secundários, pois isso mostra que há produção de estrogênio
O que é preciso para menstruar?
Diferenciação sexual masculina e feminina:
Com 5 sem, tem se a migração das indiferenciadas para as gônadas e, na presença do TDF (contido no cromossomo Y),
os testículos são desenvolvidos. Nos testículos, ocorre a produção do hormônio anti-mulleriano pelas células de Sertoli
nos cordões espermáticos. A presença do hormônio anti-mulleriano causa a regressão dos ductos de muller.
Na oitava sem as células de Leydig começam a produzir testosterona, causando diferenciação dos órgãos genitais
internos em vesículas seminais, epidídimo e ducto deferente. Através da conversão da testosterona em di-
hidrotestosterona pela alfa 5 redutase, ocorre o desenvolvimento da genitália externa e da próstata.
A presença do TDF determina o desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos e sua ausência determina a
diferenciação feminina – desenvolvimento de ovários e, na ausência do hormônio anti-mulleriano, os ductos de muller
se diferenciam em tubas uterinas, útero e terço superior da vagina e o ductos de Wolff regridem.
Naturalmente, o organismo tende a se desenvolver diferenciando-se em gônadas femininas.

Na ausência do hormônio anti-mulleriano, tem se o desenvolvimento dos ductos de muller (em azul no esquema abaixo)
e a regressão dos ductos de Wolff e, pelo seio urogenital, há o desenvolvimento da genitália externa feminina.
Os folículos têm o seu pico de ação no início do ciclo da vida intrauterina (20 sem). Ao nascimento, a mulher tem 1 a 2
milhões de oócitos (folículos primordiais) e, mesmo não menstruando, há uma perda de oócitos durante a infância. Dessa
forma, a mulher chega na puberdade com cerca de 200 a 400 mil oócitos.

Na fase pré-pubere não há ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (sem pulsatilidade), então não há produção de
estrogênio.
Com o surgimento da puberdade, alguns marcadores dão start no gonadostato e iniciam os picos de LH no sono, através
principalmente da pulsatilidade do GnRH. Esse acontecimento desperta a foliculogênese que inicia o desenvolvimento
folicular no ovário, que passa a produzir o estradiol.
Pela ação do FSH e do LH nas células da teca e da granulosa há a produção de estradiol, que age nos seus órgãos alvos
– útero, mama, genitália interna, estirão puberal, genitália externa. O estradiol vem da testosterona – todo estrogênio
vem do androgênio, que vem da cascata da esteroidogenese.

Colesterol forma a pregnenolona (primeiro tipo de progestágeno), depois têm -se na suprarrenal a 17-hidroxi-
pregnenolona e a deidroepiandrosterona, e tem também a 17- hidroxi-progesterona. Estes androgenios possuem ação
mais fraca, mas podem ser convertidos em testosterona na periferia e no ovário. Na presença da aromatase, presente nas
células da granulosa, os androgênios formam a estrona e o estradiol.
O estradiol é o principal hormônio da mulher e é principal forma de desenvolver os caracteres sexuais secundários. É
preciso que o estrogênio atue proliferando o endométrio, para que ocorra a menstruação. Á partir do ponto que a mulher
começa a ter os ciclos ovulatórios (demora um pouco até ter uma boa conversa do hipotálamo com a hipófise e o ovário),
já começam os picos de LH, ovulação e consequente formação do corpo lúteo, que produz a progesterona, tornando o
endométrio secretor. Com a ausência do trofoblasto e da manutenção da produção da progesterona, ocorre queda dos
níveis hormonais e menstruação.

Na paciente que nunca menstruou, é preciso pensar que ou há obstrução impedindo a saída do sangue, ou o endométrio
está não está espessando, ou que está espessando, mas não está ovulando.
Classificação e conceito:
Amenorreia primária:

• Ausência de menstruação aos 13 anos de idade, não havendo caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos,
com caracteres sexuais secundários normais
o Como a paciente do caso A já tem 16 anos, deve ser investigada.
• Até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu antes dos 10 anos de idade
o Do desenvolvimento da mama até a primeira menstruação leva até 2 anos e meio – se não menstruou
deve ser investigado.
o Se a paciente já tem todos os caracteres sexuais secundários, já faz tempo que desenvolveu mama e não
desceu e tem dor sempre 1x ao mês, fala a favor de criptomenorréia – paciente está menstruando, mas
o sangue não está conseguindo exteriorizar (obstrução à saída do sangue).

• Estradiol é o principal responsável pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e indica que o eixo
HHO está funcionante – fala a favor de obstrução da saída do sangue, ausência de útero ou dificuldade na
produção da progesterona.
• Mama infantil, ausência de broto mamário (parede) sugerem que a paciente nunca teve contato com estrogênio
– ovário não está conseguindo exercer sua função.
Amenorreia secundária:

• Ausência de menstruação por 3 meses ou mais em meninas ou mulheres que apresentavam ciclos menstruais
regulares
OU

• Ausência de menstruação por 6 meses em mulheres com ciclos irregulares

Classes de amenorreia (OMS)

• Grupo I: paciente sem evidência de ação de estradiol (exemplo caso A – paciente sem mama), com FSH normal
ou diminuído, prolactina normal e sem ação do eixo HHO – problema deve ser central
• Grupo II: estrogênio presente (mamas em estadiamento de Turner N3, N4), FSH normal, prolactina normal,
provavelmente tem ação do eixo HHO – problema deve ser obstrução, ausência de pico de LH
• Grupo III: pode ter amenorréia primária ou secundária, mas tem o FSH elevado – o eixo HHO está funcionando
e o ovário não, pois deveria estar regulando a produção de FSH através da produção de estradiol e inibina pelas
células da granulosa (feedback -). A prolactina está normal e não há lesão no eixo HHO.

Causas:

• Defeitos anatômicos do trajeto:

o Agnesia mulleriana
▪ Sangue sai do endométrio, se não tem útero não tem sangramento
▪ Ductos de muller não se desenvolveram (ausência do útero, tubas uterinas e dois terços
superiores da vagina) – síndrome de Rokitansky
o Feminização testicular
▪ Insensibilidade a atuação dos hormônios masculinos - indivíduo era um XY, tinha gonada
masculina, mas o hormônio masculino não conseguiu agir
▪ Defeito no receptor do hormônio masculino – gônada masculina produziu o hormônio anti
mulleriano, que inibe a formação dos dois terços superiores da vagina, útero. Entretanto
também não houve ação da testosterona, levando a feminização testicular – completa é chamada
de síndrome de Morris.
• Hipogonadismo primário:
o Problema é na gonada
▪ Disgenesia gonadal – gonada em fita
▪ Agenesia gonadal – gonada não desenvolveu
▪ Deficiências enzimáticas
▪ Falência ovariana prematura (FOP) – funcionou e parou de funcionar (causa mais comum de
amenorreia secundária)
• Causas hipotalâmicas I:
o Problema no SNC
▪ Disfuncional
▪ Estresse, exercício físico
▪ Desnutrição/anorexia
▪ Pseudociese – falsa gravidez
• Causas hipotalâmicas II:
o Problemas no desenvolvimento do hipotálamo
▪ Deficiência isolada de gonadotrofinas (DIG) – não desenvolve GnRH (não há pulsatilidade para
FSH)
▪ Tumores, infecção, doenças crônicas debilitantes
• Causas hipofisárias:
o Tumores: prolactinomas (benignos)
o Mutações nos receptores de LH/FSH
o Doenças auto-imunes
• Outras doenças endócrinas:
o Hiperplasia adrenal congênita
▪ HAC de início muito precoce, paciente com hiperandrogenismo importante – sem condição de
menstruar
 o Condições de anovolução que acontecem na fase pré-puberal podem levar amenorreia tanto primária,
quanto secundária
o Síndrome de Cushing
o Doenças tireoidianas
o Tumores e lesões de ovário
o Lesões de hipófise e sela túrcica
▪ Aneurisma
▪ Síndrome de Sheehan
• Infarte da hipófise – sangramento importante da hipófise que está muito vascularizada
na gravidez e pode sangrar no pós-parto (amenorreia secundária)
▪ Pan-hipopituitarismo
• SOP – síndrome dos ovários policísticos (multifatorial)

Amenorréia primária
Defeito começa lá embaixo – no útero

• Malformações mullerianas
• Feminização testicular
o Forma completa
o Forma incompleta – formam genitália ambígua e são condições bem raras

1. Alterações Mullerianas

• Agenesias – não desenvolvimento

o Agenesia vaginal
▪ Ausência de vagina – sangue não consegue exteriorizar
▪ Presença de todos os caracteres sexuais secundários
o Agenesia cervical
▪ Útero vai enchendo de sangue e não consegue exteriorizar
o Agenesia do útero
 o Agenesia tubária – não causa muito problema (amenorreia?)
o Agenesia combinada
• Outras alterações mullerianas são menos relacionadas a defeitos de sangramento

• Síndrome de Mayer-Rokitansky-Huster-Hauser
o Ductos de muller não se desenvolveram (não se sabe o porquê)
▪ Ausência dos 2/3 superiores da vagina, colo, útero
o Maior incidência de malformações do trato urinário
o Ovários normais e funcionantes
o Ausência de alterações somáticas/crescimento - altura e envergadura normais
o Puberdade normal
o Cariótipo 46, XX
o Mulher é marcada pela vagina curta – cerca de 3 cm (normal é de 9 a 12 cm)
▪ Diagnóstico pela vaginometria – medir a profundade da vagina com a escovinha, cotonete
o Caracteres sexuais secundários isosexuais – pelos e mamas normais
o Amenorreia primária
o Diagnóstico diferencial com síndrome de Morris
o Diagnóstico:
▪ Clínica:
• Anamnese – amenorreia primária
• Exame físico: vagina em fundo cego e presença de características secundárias presentes
▪ Radiológico:
• Exames de imagem – ausência de trompas, útero e terço superior da vagina e presença
de ovários
• Pode cursar com anomalias renais – US e RNM
o Tratamento seria proporcionar a chance dessa mulher ter relação sexual através de uma neovagina

2.Criptomenorreia:

• Obstrução à passagem do sangue – ausência de colo, presença de septo transverso, hímen imperfurado
 • Ovários e útero funcionantes
• Puberdade normal
• Caracteres sexuais secundários isosexuais
• Ausência de alterações somáticas/crescimento
• Dor pélvica inicialmente cíclica e após a formação de hematocolpo/hematométrio/hematossalpinge (coleção de
sangue na vagina, útero e trompas) torna – se mais importante
• Endometriose/aderências/infecções com mais facilidade, pelo sangue na cavidade
• Em casos de hímen imperfurado, pode ser possível observar uma área enegrecida por transluminescência –
sangue acumulado
o Para resolução basta fazer uma cruz no hímen
• Septo transverso da vagina impede a visualização do sangue por transluminescência
o É preciso retirar toda a circunferência do septo
• Na agenesia de colo, a paciente acaba fazendo uma histerectomia
• Assim como na síndrome de Rokitansky, essas pacientes apresentam maior incidência de malformações do trato
urinário – rim pélvico único, duplicação de ureter

3. Feminilização testicular:

• Síndrome de Morrris – resistência completa à testosterona

o 46, XY (produz HAM- hormônio anti mulleriano e testosterona)
o Fenótipo de mulher – com mama e sem pelo, altura maior (diagnóstico clínico)
o Gonadotrofinas normais ou discretamente elevadas
o Resistência completa no receptor da testosterona impede a ação da testosterona e gera feminilização da
genitália externa
▪ Vagina curta (seio urogenital)
o Como houve produção do HAM, não há desenvolvimento de genitália interna, ausência de útero
o Ausência de pelos pubianos (são desenvolvidos pela testosterona)
o Desenvolvimento mamário normal (conversão da testosterona em estradiol, estrona)
o Testosterona em valores normais para o sexo masculino
 • Feminilização testicular incompleta:
o Receptores de testosterona são parcialmente bloqueados – genitália ambígua (aumento do clítoris e
vagina curta)
o Ausência dos derivados de muller – 2/3 superiores da vagina, útero e trompas
o Puberdade
o Caracteres sexuais secundários heterossexuais
o Amenorréia primária

4.Pseudo-hermafroditismo masculino

• Deficiência da 5 alfa redutase

o Cariótipo 46, XY
o Gônadas: testículos – genitália interna masculina
o Herança autossômica recessiva – deficiência de 5 alfa redutase diminui a di-hidrotestosterona
o Genitália externa ambígua (HPEPV)
o Mamas com padrão masculino
o Presença de pelos pubianos e virilização pós puberal

o Uma dessas situações é a hipospadia períneo- escrotal pseudo- vaginal

▪ Fenótipo feminino com clítoris grande

5.Hermafroditismo verdadeiro

• Coexistência de tecido ovariano e testicular

• Cariótipo 46, XX – mosaicos (XX/XY)
• Genitália interna variável
• Genitália externa ambígua
• Mamas frequentemente presentes
• Características femininas, ausência de menstruarão – podem ter sinais de virilização
Causas de Amenorréia primária sem ação nos ovários:

6. Falência ovariana precoce

• Ocorre antes do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários

• Radioterapia, quimioterapia, ooforectomia antes do período puberal ou um pouquinho depois

7.Disgenesias Gonadais

• Síndrome de Turner, 45, X0

• Disgenesia gonadal pura

o Gônada em fita – 46, XX
• Disgenesia gonadal mista
o Gônada em fita – 46, XY
• Na gônada em fita não têm as células de leydig e nem as células sertoli, dessa forma não há produção de
testosterona e HAM e o indivíduo desenvolve como mulher
 o Paciente chega com amenorreia e com ausência dos caracteres sexuais secundários, porque nunca teve
estrogênio – no lugar da gônada tem uma fibrose (não tem folículos, não tem estradiol)
o Pode ou não ter baixa estatura, mas se tiver é muito provável que seja síndrome de Turner

o Síndrome de Turner é muito marcada pela baixa estatura e pelos estigmas somáticos – palato em ogiva,
cúbito valgo, encurtamento do 4º e 5º metacarpo, implantação baixa de orelhas, cabelo em tridente,
pescoço alado, abaulamento do peito, aumento da distância entre as mamas, manchas e podem ter
alterações CV.

o Se não tem gônadas e tem hipófise e hipotálamo, FSH e LH vão estar aumentados – hipogonadismo
hipergonadotrófico
o Quando a paciente apresenta cariótipo em mosaico pode apresentar um pouco de caracteres sexuais
secundários
• Na disgenesia gonadal pura não há o estigma de Turner, a paciente apresenta cariótipo 46, XX e gônadas em
fita

o Padrão eunucóide
▪ Paciente apresenta altura maior, pois se ela não tem o estrogênio que solda as epífises então ela
continua crescendo – os braços crescem mais (não tem a pressão atmosférica para restringir a
altura)
▪ Envergadura maior que a estatura
o Infantilismo sexual – ausência de estrogênio
o FSH alto porque não tem as gônadas
o Gônada em fita que é XY tem que ser retirada – se ficar na cavidade abdominal (temperatura alterada|)
pode desenvolver doenças malignas da gônada
 • Na disgenesia gonadal mista pode haver pequena quantidade de tecido funcionante, o que forma genitália
externa ambígua
o Cariótipo: 45 X/ 46 XY (mais comum)
o Gônada: testículo + fita
o Secreção insuficiente de T e HAM
o Genitália interna: componentes mullerianos
o Genitália externa: ambígua

8.Amenorreia Primária de etiologia central

• Doenças congênitas: deficiência isolada das gonadotrofinas (DIG), síndrome de Kallman

• Doenças adquiridas: tumores, infecções de SNC, anorexia nervosa

• A DIG acontece por defeito na migração neuronal – o direcionamento axonal fica prejudicado
o Deficiência de neurônio GnRH e hipoplasia de bulbos olfatórios
o Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH baixo)
 o Infantilismo sexual
o Aspecto eunucóide
o Mutação herdada ou adquirida
o Herança ligada ao X, autossômica dominante ou recessiva
o Síndrome de Kallman – DIG associada a hiposmia/anosmia (perda olfato)
o Fenda palatina/ lábio leporino

• Tumores podem comprimir hipófise e hipotálamo

o Abaixo um meningioma

• Outras situações que bloqueiam os picos de GnRH são faladas na aula de anovulação – estresse crônico
persistente, como anorexia, inanição, desnutrição (começam como anovulação e evoluem para amenorreia)
Diagnóstico:
Anamnese:

• Sinais e sintomas puberais:

o Pilificação pubiana – estadiamento de t
o Desenvolvimento das mamas
o Desenvolvimento estatural
• Genitália externa ao nascimento (hímen imperfurado – pediatras já olham)
• “Hérnia inguinal” ao nascimento (pode indicar gônada fora do lugar – síndrome de Morris)
• Hirsutismo, acne, odor nas axilas (sinais de hiperandrogenismo – Cushing, HAC, SOP)
• Galactorreia (hiperprolactinemia – anovulação; prolactina aumenta dopamina e inibe os pulsos de GnRH)
• Dores abdominais
• Perda de peso? (atividade física extenuante, maratonista, bailarina)
• Alterações visuais (compressão do quiasma óptico – tumores de SNC)
• Cefaleia
• Alterações neurológicas
• Distúrbio olfatório (síndrome Kallman)
• Antecedentes pessoais
o Quimioterapia/ Rxt pélvica
o Ooforectomia
o “Hérnia inguinal”
o Doenças prévias
o Tratamentos clínicos
• Antecedentes familiares
 o Doenças genéticas
o Falência ovariana precoce
o Retardo mental
• Estatura dos pais
o Estatura alvo = altura do pai (cm) + altura da mãe (cm) -13 +/- 10 cm
2
Exame Físico:

• Peso/estatura/envergadura (envergadura é igual ou até 2 cm maior do que a altura)

o Pacientes eunucóides não tiveram estirão – faltou estrogênio para acelerar o crescimento (perfil de
crescimento mais lento)
o Pacientes com estaturas muito baixas, lembrar da síndrome de Turner

• Caracterização do desenvolvimento puberal – estadiamento de Tanner

• Hiperandrogenismo (estadiamento de Ferriman e Gallwey – pelo em mento, buço, mama)
• Malformações e estigmas somáticos
• Galactorréia
• Hérnia inguinal ou massa pélvica
• Genitália externa
• Vaginomentria
• Genitália interna
Dosagens Hormonais

• Frente a uma amenorreia, o hormônio mais importante a ser avaliado é o FSH

• A testosterona, dehidroepiandrosterona na forma sulfatada e a 17 alfa hidroxi progesterona devem ser avaliadas
na presença de sinais de hiperandrogenismo para descartar uma possível HAC

• O quadro clínico pode se iniciar por encurtamentos de ciclos, depois os ciclos ficam infrequentes e então entram
em amenorréia – anovulações crônicas que se tornam causas de amenorreia
o Amenoreia, aumento de pelos, saída de leite pelas mamas, dificuldade para engravidar
 • Para anovulação, temos todos esses perfis: FSH, prolactina e às vezes o TSH

• Nas amenorreias:
o Insuficiência hipotálamo-hipofisária: FSH e LH muito baixos (problema é central)
o Disfunção gonadal: FSH e LH muito alto
o Obstrução à saída do sangue: FSH e LH normais

Primeira coisa para paciente que chega com amenorreia primaria – nunca menstruou, inspecionar se ela tem todas as
características femininas ou se ela tem alguns traços masculinos. Se tiver todas as características femininas, observar
desenvolvimento das mamas e presença de pelos genitais. Se mamas e pelos desenvolvidos, olhar se ela tem o
“canalzinho” normal. Se estiver tudo normal, pensar em algum problema mais alto, mas se ela tiver a vagina curta, é
preciso avaliar o Roktansky (46, XX) ou síndrome de Morris - insensibilidade androgênica (46, XY).
Se a paciente apresenta caracteres sexuais mal desenvolvidos ou ausentes, dosa-se o FSH. Se o FSH estiver aumentado
o problema é no ovário, então avalia-se se é realmente um ovário – pensar em FOP ou insensibilidade do ovário às
gonadotrofinas (síndrome de Savage), ou se trata-se de um ovário em fita – disgenesias gonadais (XX, XY, mosaico ou
turner).
Se o FSH da paciente estiver diminuído, pensar que o problema está no SNC. Se ao avaliar a TC não vir nada, pensar
em síndrome de Kallman e investigar o olfato da paciente. No hipotálamo é possível observar mais malformações e
tumores e na hipófise mais tumores.
Caso a paciente apresente genitália ambígua, é necessário ir atras do cariótipo e identificar se é um pseudo-
hermafroditismo ou um hermafroditismo verdadeiro. Se genitália é ambígua, porém mais masculinizada e com
hirsutismo importante, avaliar SOP ou HAC (diagnóstico diferencial com tumores ovarianos produtores de androgênios
– massa no US)
Tratamento:

• Avaliação multidisciplinar (alterações de identidade sexual, impacto emocional, questão da fertilidade)

• Avaliar presença de hipoestrogenismo
• Avaliar presença de hiperandrogenismo
• Avaliar defeito de trajeto
Defeitos mullerianos: proposta de tratamento cirúrgico

• Roktansky: neovagina (usa-se muito membranas de placentas e deve ser feita quando a mulher tem intenção de
iniciar a vida sexual, pois sem estímulo acaba fechando)
• Obstrutiva alta: retirar útero
• Se a paciente tem desejo de engravidar, a proposta é o útero de substituição (barriga de aluguel) com óvulo dela,
já que ela tem ovário funcionante

Defeito no SNC:

• Repor estrogênio, pois se for dar gonadotrofinas será necessário dar em bomba de infusão (pulsátil)

• Na DIG (déficit de GnRH),

o Se a paciente tem desejo de engravidar, a ovulação pode ser induzida através da administração das
gonadotrofinas
o A terapia de reposição hormonal é feita para que haja o desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários (estrogênio) e, cerca de 2 anos depois do desenvolvimento das mamas, entra- se com a
 progesterona para que ela sangre (com isso protege o osso e faz o útero crescer – fica pronto para quando
ela expressar desejo de engravidar)

• Defeitos ovarianos - Síndrome de turner, agenesia gonadal pura

o Tratamento também é feito com reposição hormonal – estimular desenvolvimento sexual normal para
idade
• Pseudo-hermafroditismo masculino – síndrome de Morris
o Avaliar se a paciente tem mais padrão feminino (neovagina) ou masculino
o Sempre tirar as gônadas – ficam presentes até a puberdade (estrogênio importante para a questão óssea)
o Paciente não consegue engravidar com próprio óvulo – diferentemente da síndrome de Roktansky