 Amenorréias:

(aula, livro de ginecologia fundamental e internet e apresentação de congresso postada no youtube (assistam!!))

 Introdução e definições: (aula e livro)

Amenorréia pode ser definida como a ausência de menstruação, (mas apenas essa definição é insuficiente). É necessário primeiro
classificarmos a amenorréia em “Amenorréia fisiológica” e “Amenorréia patológica”

Amenorréia fisiológica: as mulheres, em condições normais, não terão menstruação na infância, após a menopausa, durante a gravidez e logo
após o parto. (é normal a menstruação não estar presente nessas épocas)

Amenorréia Patológica: (pode ser dividida em primária ou secundária)

- Amenorréia patológica PRIMÁRIA: (a mulher ainda nunca menstruou)
1) Mulheres com mais de 16 anos de idade e que ainda não menstruaram (nunca menstruou apesar de já ter idade)
2) Mulheres que já tiveram desenvolvimento das características sexuais secundárias (pelos, mamas, etc), mas que dois anos
após esse desenvolvimento ainda não tiveram menstruação
- Amenorréia patológica SECUNDÀRIA: (a mulher já apresentava menstruações, mas...) parou de menstruar por um período
igual ou maior que três ciclos menstruais. (a mulher vai relatar que não tem menstruação há três meses ou mais)
Obs: quando o período de tempo é menor que três meses damos o nome de “menstruação atrasada”

(por isso digo que definir amenorréia como apenas a ausência de menstruação é insuficiente. É necessário diferenciar amenorréia fisiológica da
patológica. Caso seja patológica devemos descobrir se é uma amenorréia primária (critérios acima) ou então secundária; caso seja secundária a
ausência de menstruação já deve existir há pelo menos três ciclos, aproximadamente uns três meses)
“Podemos definir amenorréia quando a menarca não se instala na época correta ou então quando a menstruação deixa de ocorrer por
três ciclos ou mais durante a menacme”
-Falta de menstruação é um sintoma relativamente comum, podendo atingir ate 5% da população.
(Aula:)
I * Falência de gônadas (43%); ex: sínd de Turner (afeta meninas 46,X, as gônadas são atrofiadas e sem folículos)
- Primária: I * Má formação útero-vaginal (15%); ex: síndrome de Rokitansky (ausência congênita de vagina e útero)
/ I * Atraso constitucional (14%); ex: meninas anoréxicas (anorexia nervosa)
* Causas:
\ I * Anovulação crônica (39%) ex: ovário policístico, tumores de ovário, etc.
- Secundária: I * Hipotireoidismo/hiperprolactinemia (20%)
I * Anorexia/ perda excessiva de peso (16%)

(Aula:)
 Fisiopatologia:
(para que exista a menstruação é necessário um eixo hipotálamo-hipófise-ovário funcionante, um endométrio responsivo aos
hormônios e o útero e canal vaginal devem permitir a saída do fluxo)
De modo geral podemos dizer que a amenorréia ocorre quando existe uma falha no hipotálamo, na hipófise, nos ovários ou então nos
órgãos alvos (útero, etc).
- O hipotálamo e a hipófise falham na estimulação dos ovários (falha na produção de FSH e/ou LH)
- os ovários realizam uma produção insuficiente de estradiol e teremos anovulação;
- conseqüente ausência de progesterona (não produção pelo ovário)
- Alterações anatomo-funcionais nos órgãos efetores: ex: abortamentos lesivos e curetagens agressivas que levaram a destruição da
camada basal do miométrio, etc.
(- também existem causas adrenais, tireoidianas, metabólicas e sistêmicas.)

 Causas de amenorréia
(aula e livro):
Na pesquisa diagnóstica teremos de investigar útero, ovários, hipófise e hipotálamo:

 A) Causas útero-vaginais de amenorréia:

(segundo o livro...)
- agenesia ou hipoplasia uterina ou vaginal; (quando é simultâneo a agenesia ou hipoplasia uterina e do terço superior da vagina é a
sind. de rokitanski)
- septo vaginal transverso e hímen imperfurado. (segunda causa mais comum de amenorréia primária), são causas de criptomenorréia
- Sind. de Asherman (descrito abaixo)
- atrofia endometrial

(exemplos que o professor citou em aula...)

a) Útero: (causas útero-vaginais de amenorréias)
- Hímen imperfurado (não há escoamento da menstruação, gerando acúmulo de substância na vagina, útero, tubas e ate
peritônio) Criptomenorréia (menstruação escondida):
- hipoplasia ou ausência de vagina (sem a vagina não tem como menstruar! rsrs)
- Síndrome de Morris (síndrome de insensibilidade aos andrógenos, o cariótipo é 46 XY, mas há uma alteração funcional no
receptor de andrógenos – Insensibilidade periférica oas androgenios . É uma forma de pseudo-hermafroditismo masculina.
A genitália externa é feminina mas o cariótipo masculino. Possuem hábitos femininos, mamas, ausência de pelos e vagina
geralmente em fundo cego. Apresentam amenorréia primária e muitas vezes tem dificuldade para o coito. Em geral
não possuem terço superior da vagina, útero, tubas e ovários, por isso o resumo também incluiu o Morris nas causas
ovarianas.).
- Síndrome de Asherman: também chamada de amenorréia traumática. Nessa síndrome uma determinada “causa” (adiante)
leva a uma destruição significativa da camada basal do endométrio e com isso pode-se formar aderências fibrosas no útero
_ (sinéquias), ocasionando a amenorréia. Causas principais: radioterapia, abortos, aplicação de substâncias causticas,
curetagens uterinas muito freqüentes ou agressivas, miomectomias, durante a cesárea, infecções como tuberculose
uterina, esquistossomose, etc.
- Infecções (tuberculose uterina, etc.)
- DIU (dispositivo intra-uterino )

 B) amenorréias com causas ovarianas:

(causas segundo o livro...)

- Anovulação crônica é causa de irregularidades menstruais e amenorréia (o termo anovulação crônica envolve todas as situações em
que há falha repetida no processo de ovulação. Existem muitas causas para a anovulação crônica, ex: as amenorréias hipotalâmicas
(baixa produção de FSH e LH para estimular os ovários, logo não ocorrerá ovulação, hipogonadismo hipogonadotrófico.) síndrome
ovários policísticos, Tumores funcionantes de ovário, hiperplasia congênita da adrenal, obesidade, hipotireoidismo, etc.)
- Desenvolvimento embrionário anormal dos ovários, levando a disgenesia ou agenesia gonadal (com ou sem alterações de cariótipo,
nesse caso uma disgenesia gonadal pura) (ex: mulheres com Sindrome de Turner, cujas mulheres tem as gônadas atrofiadas e sem
folículos) (disgenesia gonadal é a principal causa de amenorréia primária) (obs: disgenesia gonadal é um distúrbio do
desenvolvimento embrionária dos ovários, o paciente pode ter alterações do cariótipo – ex: Turner – ou então o
cariótipo esta normal, nesse caso uma disgenesia gonadal pura. Com a disgenesia gonadal a produção de hormmonios sexuais fica
comprometida e o paciente terá amenorréia e infantilismo sexual)
- Falência ovariana precoce: (resultado de irradiação pélvica, quimioterápicos, infecção, auto-imunidade, cirurgias, tumores, etc.
Dependendo da época podem causar amenorréias primárias (Síndrome ovários resistentes; disgenesia gonadal) ou
secundárias (menopausa prematura; resistência ovariana adquirida).)
- Menopausa precoce (antes dos 40 anos)
- Síndrome de Savage: (síndrome dos ovários resistentes), temos resistência ou ausência de receptores ovarianos para as
gonadotrofinas (LH e FSH). É raro.
- Tumores ovarianos;
- Síndrome de Morris (descrito acima, insensibilidade periférica androgênios, 46XY, “não possui ovário”)
- Síndrome dos ovários policísticos.

(exemplos que o professor falou em aula...)

b) Ovário:
- Síndrome ovários policísticos (pode gerar atraso ou ausência de menstruações, muitas mulheres não vão ovular)
- síndrome ovários resistentes (síndrome de savage)
- Falência ovariana precoce ( 1ª - síndrome dos ovários resistentes e também disgenesia gonadal (principal causa _
amenorréia primária), 2ª - menopausa prematura; resistência ovariana adquirida );
- Iatrogenia
- Causas cromossomiais (ex: sind de turner);

 C)- Amenorréias hipotalâmicas - hipofisárias:

(segundo o livro...)
C.1) Amenorréias de origem hipotalâmica (Grande parte das amenorréias secundárias é de origem hipotalâmica);
 Diversas causas:
- estresse exagerado (produz alterações que influenciam com o eixo hipotálamo-hipófise-ovário);
- anorexia nervosa (causa fortes alterações psíquicas, (não é a desnutrição))
- medo ou desejo exagerado de engravidar pode produzir amenorréia em algumas mulheres;
- exercício físico muito intenso e freqüente; (percentual de gordura muito baixo, estresse, liberação de endorfinas)
- síndrome de Kallmann (falha na produção de GnRH. Defeito na embriogenese, no qual há uma falha na migração das células
nervosas olfatórias e células nervosas produtoras de GnRH)
- Outras síndromes como: Sind. de Lawrence Moom Biedl; Sind. de Froelich e Sind de Morgane Stewart Morel
- Anticoncepcionais orais, hormônios em altas doses, algumas drogas como clorpromazina, reserpina, metildopa

C.2) Amenorréias de origem hipofisária:

- Tumores: (tem grande importância), os adenomas hipofisários são os mais comuns, principalmente o prolactinomas (secretam
prolactina). Os adenomas podem ser macro ou microadenoma, não secretores, ou então secretores (prolactina, TSH, ACTH,
GH), a compressão gerada pelo tumor e em alguns casos a secreção de substancias como prolactina é que leva à amenorréia
(hiperprolactinemia, descrita abaixo). (atenção para a compressão do quiasma óptico). Considerar também outros tumores
(benignos, malignos e metástases)
- Algumas doenças degenerativas e inflamatórias podem comprometer a hipófise; ex: meningite, esclerose múltipla, encefalite.
- Síndrome de Sheehan (descrita abaixo)
- Síndrome de Simmonds (mesma etiologia da Sheehan, porem não relacionado ao parto)
- Síndrome da sela vazia

(que o professor exemplificou em aula foram...)!!

 c) Amenorréias hipotalêmicas-hipofisárias
- Síndrome de Sheehan: (necrose hipofisária, devido a uma isquemia, após perda excessiva de sangue, durante um parto
com complicações) “necrose hipofisária pós parto devido a isquemia”
- Hiperprolactinemia (alta produção de prolactina, inibe os pulsos de GnRH do hipotálamo, produção de FSH e LH
insuficiente, comprmentendo as funções ovarianas, pode causas oligomenorréia e ate amenorréia )
- Síndrome da Sela Vazia: a hipófise não esta preenchendo corretamente a sela turca. Pode estar comprimida (pelo líquor
por exemplo), atrofiada ou removida. (logo teremos falha na secreção de FSH e LH)
- Hipogonadismo hipogonadotrópico: a gônada esta atrofiada e não funciona devido a falta de FSH e LH (hormônios
gonadotróficos). (o tratamento se baseia na administração de FSH e LH na paciente)
- Anorexia nervosa e perda de peso/ exercício físico exagerado (quase não tem massa gorda no corpo, sendo que essa é
importante para mecanismos de feed-back extra-gonadais, logo o feed-back se torna inapropriado)
- Síndrome de Kallmann (falha na produção de GnRH pelo hipotálamo. É um distúrbio embrionário...)
- Tumores: tumores hipotalâmicos-hipofisários comprometendo a produção de GnRH, FSH e LH. OS tumores podem
inclusive comprimir o quiasma óptico, assim a paciente também terá alterações de campo visual.

 Amenorréias podem ser causadas por doenças sistêmicas:

- Hipotireoidismo;
- Síndrome de Cushing;
- Hepatopatias;
- Diabetes descompensada.

 Diagnóstico / Investigação da amenorréia:

- A queixa de amenorréia é frequente no consultório ginecológico (e rara no consultório do ortopedista, ainda bem, rsrsrs); A
investigação começa no próprio consultório. Através da anamnese e do exame físico o médico pode suspeitar de atraso do desenvolvimento
das características sexuais secundárias, sinais de Sind. de Turner, alterações do campo visual, história de parto complicado, história de lesões
endometriais, anorexia, atividade física excessiva, DIU, doenças sistêmicas, medicações em uso, doenças neurológicas, história de câncer e
metástases, galactorréia, etc. Pode visualizar as estruturas genitais à procura de hímen imperfurado, septo vaginal transverso, agenesia vaginal e
uterina (sind rokitanski), sinais de infecção, etc.

1º  Teste de gravidez: (βHCG) No caso de amenorréia secundária sempre devemos excluir possibilidade de gravidez.
(afinal de contas é a principal causa de amenorréia!!)
2º  Dosagem de prolactina e TSH (são exames práticos e de baixo custo, valores alterados podem conduzir a investigação para
doenças como hipotireoidismo e hiperprolactinemia (adenoma produtor prolactina) )

(se os exames não indicarem nada o próximo passo é o teste da progesterona...)

3º  Teste da Progesterona:
Oferece-se acetato de medroxiprogesterona, 10mg/dia, oral, por 5 dias para a paciente. Pode haver sangramento (teste positivo (+))
de dois a sete dias após o fim do esquema; ou então não ocorre o sangramento (teste negativo (-)).
* Teste positivo: ocorrendo o sangramento saberemos que a mulher tem a anatomia adequada para a menstruação, o
endométrio é responsivo e também saberemos que o estrogênio endógeno da mulher é adequado para a proliferação endometrial (a
paciente é normoestrogênica). (considerando TSH e prolactina normais) podemos concluir que não ocorreu ovulação (por isso não se
formou o corpo lúteo que produz progesterona), ou seja, trata-se de anovulação. O médico então passa a investigar causas de
anovulação, inclusive causas como estresse (psicogenica), anorexia nervosa, distúrbios alimentares, etc (e outras causas como ovário
policístico, hiperplasia adrenal de manifestação tardia, obesidade, hipo/hipertireoidismo, etc. Atenção: essas causas que eu falei agora
são sem duvida as principais a serem investigadas!!). O tratamento oferecido às mulheres anovulatórias é medroxiprogesterona
10mg/dia nos últimos 12 dias do ciclo.
* Teste negativo: o médico deve suspeitar de causas que levem à produção deficiente de estrogênio, resposta inadequada do
endométrio ou obstrução da saída do sangramento.

(no caso de resultado negativo o próximo passo é o teste do estrogênio...)

 Teste do estrogênio + progesterona

Oferece-se estrogênio conjugado 1,25mg/dia ou estradiol 2mg/dia por 21 dias e depois oferece-se medroxiprogesterona mais
estrogênio por mais 5 dias. (nesse teste simula-se um ciclo com estrogênio e progesterona, é como se os fármacos assumissem o
papel do eixo hipotálamo-hipófise-ovário).
* Teste negativo (não ocorreu sangramento): deve-se pensar em alterações de órgãos alvo (endométrio, útero,vagina); nesse
caso deve-se pensar em amenorréias por causas útero-vaginais (ausência congênita de vagina e útero (Rokitanski)/hipoplasia ou
agenesia de útero ou vagina, Síndrome de Morris (insensibilidade periférica androgênica total), ginatresias (septo vaginal, himen
imprfurado), sinéquias uterinas parciais ou totais (Sindrome Asherman))Atenção: muitas dessas causas podem ser facilmente
identificadas no exame físico.
* Teste positivo (ocorreu sangramento): (nesse grupo as mulheres tem estrogênio baixo, ditas hipoestrogenicas) temos de
pensar em possíveis alterações de ovário ou hipófise ou hipotálamo

(se o resultado for positivo, devemos solicitar a dosagem de FSH e LH...)

 Dosagem de FSH (principalmente) e LH (citou na aula, mas o livro não cita):

A etapa seguinte é a dosagem de FSH; a dosagem do FSH permitirá diferenciar as causas hipogonadotróficas (FSH baixo) das causas
hipergonadotróficas (FSH alto)
 * FSH/LH baixo ou normal: se o FSH estiver baixo ou normal deve-se investigar causas hipotalâmicas e/ou hipofisárias de
_ amenorréia (anorexia nervosa pode levar a baixa de FSH). Uma conduta é a investigação do hipotálamo e hipófise através de exames
de imagem. Pode solicitar inicialmente a ressonância magnética (primeira escolha), mas também a TC e o RX da sela turca. (nesses
exames de imagem busca-se a presença de tumores – ex: adenomas – inflamações, infiltrações e alterações anatômicas da hipófise/
SNC). Mas existem mulheres que não vão apresentar nada no exame de imagem, nesse caso deve-se pesquisar Sind de Sheehan, Sind
de Kallman (amenorréia primária, terão tambm alteração do olfato; anosmia ou hiposmia), anorexia nervosa (distúrbios alimentares),
alterações psicogênicas graves, atividades físicas exageradas (atletas), drogas que ingerem com a pulsatilidade do GnRH.
* FSH / LH aumentados (causas hipergonadotróficas): com o FSH aumentado devemos buscar causas ovarianas para a _
amenorréia. (“a hipófise ta tentando fazer sua parte, o ovário que não ta ajudando”). Deve-se investigar causas como menopausa,
falência ovariana precoce/prematura  (no caso de amenorréia primária podemos citar disgenesia gonadal e síndrome ovários
resistentes e no caso da secundária podemos citar menopausa prematura e resistência ovariana adquirida) Atenção: são as principais
causas e as primeiras a serem investigadas!!, etc.

(as causas ovarianas cursam com níveis elevados de FSH e LH, por outro lado as causas hipotalâmicas/hipofisárias vão cursar com níveis
baixos ou normais de FSH e LH)

(na aula ele falou sobre esse tipo de investigação, porem ele falou bem rápido e no congresso do youtube o médico faz toda a investigação só
com o esquema acima... deixo pra opinião de cada um...)
 Investigação das amenorréias primárias:
O exame físico atento pode revelar alterações na genitália externa e interna que revelem hímen imperfurado (hematocolpo), septos
vaginais, agenesia de vagina e útero, estigmas do Turner, etc.
- deve-se lembrar que a principal causa de amenorréia primária sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é a
disgenesia gonadal.
- Existindo sinais de virilização deve-se pesquisar as supra-renais, exames de imagem dos ovários, cariótipo, etc.

(esquema da aula, “fiz no paint”)

O livro sugere a investigação das amenorréias primárias conforme a ausência ou presença de caracteres sexuais secundários :

Youtube “diagnóstico diferencial das amenorréias”:

- http://www.youtube.com/watch?v=DttOV0iAVPk (parte1)
- http://www.youtube.com/watch?v=YgrRdYBMNyo (2)
- http://www.youtube.com/watch?v=2mTLTaF1tGY (3)